Folie 1

MEOS - Multimodální stimulace
pacientů v kómatu
Multimodal - Early - Onset – Stimulation
M. Lippertová-Grünerová
Deficity
1. Input
neuroreha-web.de
Deficity
2. Output
neuroreha-web.de
Deficity
3. Vegetativum
neuroreha-web.de
Deficity
4. Kognice
neuroreha-web.de
Terapeutické okno
Fázový model
příkladem pro kvalitní organizaci rehabilitačního procesu
praktikován již po řadu let v Německé spolkové republice
dopomohl optimalizovat strukturu rehabilitačních zařízení
umožnil transparenci rehabilitačního procesu nejen pro lékaře a
pacienty ale také pro zdravotní pojištovny
definice fází jsou pevně stanovené, jak i doba a intenzita terapie,
podle které se řídí také výška denních nákladů
Fázový model
Hlavní přínos
možnost
včasného
započetí
rehabilitace (mnohdy již během
akutní fáze onemocnění)
možnost zajištění kontinuity a
kvality rehabilitačního procesu ve
smyslu rehabilitačního řetězce.
Fázový model rehabilitace
Akutní onemocnění
Fázový model
Fáze A
Fáze akutního onemocnění
Fáze B
Fáze včasné rehabilitace
Ošetřovatelská
péče
Fáze C
Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen
v terapii spolupracovat
Ošetřovatelská
péče
Fáze D
Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace
Fáze F
Fáze
podporující
aktivity
Fáze E
terapeutické
Fáze pracovní rehabilitace
Fázový model
A Fáze akutního onemocnění
B Fáze včasné rehabilitace, během které musí být ještě
v případě nutnosti zajištěna intenzivní péče.
C Fáze rehabilitace ve které pacient je schopen již v terapii
spolupracovat
D Fáze rehabilitace po ukončení ranné mobilizace
E Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné
rehabilitace, a rehabilitace pracovní
F Fáze rehabilitace ve které jsou nutné dlouhodobé
podporující, u stav pacienta zachovávající výkony.
Fázový model rehabilitace
Akutní onemocnění
Fáze A
Fáze akutního onemocnění
Fáze B
Fáze včasné rehabilitace
Ošetřovatelská
péče
Fáze C
Fáze rehabilitace, ve které je pacient již schopen
v terapii spolupracovat
Ošetřovatelská
péče
Fáze D
Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace
Fáze F
Fáze
podporující
aktivity
Fáze E
terapeutické
Fáze pracovní rehabilitace
B. Fáze včasné rehabilitace, během které musí
být ještě v případě nutnosti zajištěna intenzivní
péče.
(Barthel-Index 0 – 30 bodů)
Do fáze B jsou přijímáni pacienti s těžkými poruchami vědomí
následkem těžkého poškození centrálního nervového systému.
•
•
•
•
•
•
•
trauma mozku
porušení mozkového prokrvení
mozkové krvácení
Hypoxie (stavy po kardiopulmonální reanimaci)
záněty centrálního nervového systému
tumory
otrávení
Fáze B
Příjmací kriteria
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Primární akutní terapie je ukončena
Aktuelně nejsou nutné žádné operativní intervence
Žádná sepsis
Žádná floridní osteomyelitida
Intrakranielní tlak je stabilní
Kardiopulmonální funkce jsou alespon v lehu stabilizovány
Chybějicí schopnost aktivní spolupráce
Pacient je plně odkázán na ošetřovatelskou péči
Ve většině případů nutnost výživy pacienta s pomocí sondy
Ve většině případů chybějící kontinence.
Fáze B
Terapeutické cíle
• Zlepšení vědomí a navázání komunikace a kooperace
• Začínající mobilizace
• Zmenšení stupně poškození centrálního a periférního nervového
systému.
• Zamezení sekundárním komplikacím
• Posouzení rehabilitačního potenciálu
• Plánování dalšího zabezpečení
Fáze B
Rehabilitační úkoly
• Funkční a průběžná diagnostika
• Aktivující ošetřovatelská péče a cílená funkční terapie k zamezení
sekundárních komplikací
• Podpora motoriky a senzoriky
• Kontrolovaně stimulující terapie MEOS
• Facio-Orální-Terapie FOTT
• Základní trénink aktivit denního života ADL
Fáze B
Doba terapie
Ve většině případů až po dobu 6ti měsíců, při zvláštní indikaci a
prognoze i déle.
Pokud při nenarušeném průběhu terapie není znatelné žádné funkční
zlepšení, musí být fáze B ukončena.
Po propuštění z fáze B je podle průběhu onemocnění bud indikováno
pokračování rehabilitace ve fázi C nebo ve fázi F.
Někdy je také opětné přijetí pacienta ve smyslu terapie v intervalu
plánováno, do fáze B nebo C.
Fáze B
Intenzita terapie
• 4-6 hodin denně cílené rehabiltační ošetřující péče
• několikrát denně lékařská visita
• funkční terapie 3-4 hodiny denně, často i několika terapeuty
dohromady.
Poruchy vědomí
Jasnost vědomí se ukazuje na schopnosti adekvátní reakce na
okolní podněty.
K základním procesům vnímání patří jak schopnost příjmu
informací a jejich zpracování, tak i odpověď – reakce.
Chování je nejdůležitějším výrazem vědomí
Pro klinickou praxi platí, že není-li aplikací bolestivých stimulů na
intaktních částech těla možno s pacientem vstoupit do kontaktu,
jedná se o omezení vědomí.
Pokud pacient ani při nejsilnějších bolestivých podnětech neotevře
oči a nereaguje motoricky ani verbálně, jde o diagnózu kómatu.
Poruchy vědomí
Musíme-li použít neobvykle silné stimuly nebo probíhá-li reakce na
ně zpomaleně, slaběji či neúplně, jedná se o omezení vědomí
různého stupně:
1. spavost (somnolence) – lehké omezení
2. sopor – těžké omezení
3. kóma – ztráta vědomí
Doba poruchy vědomí má vysokou korelaci s rozsahem mozkového
poškození a je jedním z nejdůležitějších prognostických kritérií.
Poruchy vědomí
Diagnóza bezvědomí:
Mezinárodně nejrozšířenějším skórem je Glasgow Coma Scale.
Koma = pacient má hodnocení 8 nebo méně bodů.
Rozlišujeme tři stupně kómatu:
1. lehké kóma (GCS > 7 bodů)
2. středně těžké kóma (GCS 6–7 bodů)
3. hluboké kóma (GCS< 6 bodů)
Poruchy vědomí
Normální vědomí je vázáno na intaktnost jednotlivých struktur
mozkového kmene.
K těmto patří:
kraniální části mozkového kmene
substantia reticularis se svým aktivačním systémem, který se
rozkládá od kraniálního pontu směrem rostrálním až k hypotalamu
a senzorickým jádrům talamu.
Retikulární aktivační systém mozkového kmene (ascending reticular
activating system (ARAS) má projekce do celé kůry mozkové a
určuje stupeň vědomí člověka
Poruchy vědomí
Nejdůležitější příčiny ztráty vědomí jsou:
* exogenní a endogenní intoxikace
* vaskulární mozkové inzulty
* difúzní mozkové ischémie
* intrakraniální krvácení
* traumatické poškození mozku
* zánětlivé procesy centrálního nervového systému
* intrakraniální tumory
* epileptické záchvaty
* interní onemocnění
Poruchy vědomí
Diferenciálně diagnosticky musíme oddělit:
* psychogenní kóma
* syndrom locked-in
* apalický syndrom
* akinetický mutismus
* hypersomnii
Poruchy vědomí
Využívání GCS k posouzení stavu vědomí v neurorehabilitaci je
často kritizováno, protože opomíjí důležité neurobehaviorální
nálezy.
Pro doplnění se užívá řada dalších skóre. Zejména u pacientů s
poruchami vědomí je oblíbeno skóre Koma-Remissions-Skala
(KRS), ale i to se orientuje podle reakcí pacienta.
Poruchy vědomí
Rozšíření možností přístrojové diagnostiky umožnilo získat větší
množství informací o procesu vnímání a centrálního zpracování
informací.
Těchto informací dosahujeme použitím tzv. vlny P 300, která platí
jako endogenní komponenta akusticky indukovaného potenciálu
P3. Úspěšné provedení tohoto vyšetření je velice náročné.
Pro použití v klinické praxi proto doporučujeme jak standardizované
pozorování chování pacienta a jeho reakcí na multimodální stimuly,
tak průběžnou registraci vegetativních a neurofyziologických
projevů v rámci 24hodinového monitorování.
Poruchy vědomí
Standardizované pozorování reakcí pacienta, jak jej provádí např.
univerzitní klinika v Kolíně nad Rýnem, se skládá ze sedmi
kategorií:
1. otvírání očí
2. pohyb očí a fixace
3. pohyb hlavy
4. mimika
5. motorika
6. schopnost vytvářet zvuky
7. vegetativní změny
Rehabilitace pacientů v kómatu
O schopnosti rehabilitace pacientů s těžkým omezením vědomí se
po řadu let jen diskutovalo a teprve před několika lety se prokázal
její účinek a následně byla zavedena do praxe.
Ještě v 80. letech 20. století panoval názor, že tito pacienti nejsou
rehabilitace schopni, a čekalo se s ní až po nástupu spontánní
remise, dokud pacienti nebyli schopni spolupráce.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Dnes je zřejmé, že převážná část těchto pacientů bez možnosti
rehabilitace požadované formy kooperace nikdy nedosáhne.
K zásluhám moderní časné rehabilitace patří, že prokázala vysokou
účinnost už během akutní fáze ošetření u pacientů v bezvědomí,
kteří nebyli schopni spolupráce.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Možnosti vnímání v kómatu
Pacient, který následkem těžkého poškození mozku leží v kómatu,
není schopen navázat kontakt se svým okolím. Jen velmi omezeně
můžeme zjistit, kolik smyslových kanálů je schopno příjmu
informací.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Možnosti vnímání v kómatu
Oči jsou zavřené a s výjimkou světelných rozdílů nemohou vnímat
vizuální informace. Při endotracheální intubaci a kontrolovaném
dýchání a při výživě probíhající pomocí sondy jsou čich a chuť
velmi omezeny. Pacient, jenž může mít i poruchu řeči nebo jiné
neuropsychologické deficity, nám vůbec není schopen porozumět,
ačkoli jeho sluch možná porušen není.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Možnosti vnímání v kómatu
Zejména během iniciálního kontaktu se na většinu smyslových
kanálů nemůžeme spolehnout. Naše zkušenosti ukázaly, že pro
získání kontaktu je nejlépe postupovat kombinovaným způsobem.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Rituál pozdravení
Etablování konstantního rituálu pozdravení pacienta, který probíhá
stále podle stejného vzoru a je založen na akustickém a taktilním
vnímání.
Nejlepší zkušenosti jsme získali s iniciálním oslovením pacienta
jeho jménem a současným dotekem na obou ramenou.
Použití rituálu dovoluje pacientovi ztratit strach před zvuky z okolí,
strach, že se s ním bude něco dít, kterému je skoro po celou dobu
vystaven, protože není schopen zvuky rozlišit.
Rituál pomáhá pacientovi poznat, kdy je osloven a bude se s ním
něco dít.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Etablování rituálu slouží také k získání první orientace v cizím okolí,
často pociťovaném jako nebezpečné.
Klinické studie v intenzivní péči prokázaly, že pacienti jsou přes den
nesčetněkrát vystaveni dotyku druhých.
Množství těchto dotyků je spojeno s bolestí, jako např. injekce,
odsávání sekretů, atd. Proto může pacient již na zvuk ze svého
okolí reagovat strachem.
Podaří-li se před každým kontaktem zavést rituál pozdravení, vede
to ke značné redukci pacientova stresu.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Je důležité, aby oslovení bylo stále stejné a zřetelné a abychom se
pacientova těla dotýkali centrálně.
Ideální možnost pro tento taktilní stimulus nabízejí ramena, protože
jsou k pozdravu používána i v normálním životě. Poplácat někoho
po ramenech znamená pozdrav i povzbuzení – v našem vnímání
těla je takový dotyk pociťován jednoznačně pozitivně.
Rehabilitace pacientů v kómatu
Na základě poznatků, jichž jsme dosáhli během naší práce
s komatózními pacienty při časné rehabilitaci, se nám podařilo
vyvinout multimodální stimulaci, která je jako jedna z prvních
terapeutických forem používána v časné rehabilitaci u pacientů v
kómatu následkem těžkého mozkového poškození.
Multimodální stimulace
Jedním z prvních terapeutických kroků včasné rehabilitace je
provádění multisenzorické stimulace.
I když se o tomto terapeutickém konceptu, v literatuře často
nazývaném »kómastimulace«, často kontroverzně diskutuje kvůli
dosud chybějícímu vědeckému podkladu, mnohé studie už
prokázaly značné zlepšení vědomí a možnosti vnímání v souvislosti
s touto terapií
Multimodální stimulace
Přes zlepšení terapeutických možností u pacientů v kómatu, které v
posledních letech nastalo, je jejich terapie pořád velmi
problematická.
Stále je nutné vyvíjet nové terapeutické strategie ve smyslu
optimálního využití regenerace a mozkové plasticity.
Právě proto se časná rehabilitace nemůže omezit pouze na terapii s
cílem profylaxe, ale musí obsahovat i terapeutické koncepty ve
smyslu rané stimulace, které usilují o zlepšení vnímání, čímž
podporují první krok na cestě pacienta ke komunikaci s okolím.
Multimodální stimulace
Možnosti terapeutické stimulace pacienta v kómatu:
* farmakologické
* elektrické (deep brain stimulation)
* magnetická stimulace
* senzorická stimulace: unimodální nebo multimodální
* bazální stimulace
* navázání dialogu
Multimodální stimulace
Stimulace je prováděna v oblasti:
* orofaciální
* gustatorické
* olfaktorické
* vizuální
* auditivní
* taktilní
* proprioceptivní
* kinestetické
* vestibulární
Multimodální stimulace
Cílem této terapie, která tvoří základ pro rozvoj dalších
terapeutických oblastí, je zlepšení vědomí a docílení první
reprodukovatelné reakce.
První známky reakce se v této fázi mohou odehrát skrytou formou –
»covert behaviour«.
Including criteria:
-severe brain injury with coma for at least 48 hours (GCS < 8)
-cardiopulmonal stability
-normal intracranial pressure
-no mechanical ventilation
-no sedation
-no severe infections
Maximal values of the GCS:
-reaction to painful stimuli: undirected defending movements ( 4 out of 6
points)
-verbal reaction: unrecognizable sounds (2 out of 5 points)
-eye-opening: until spontaneous eye opening (4 out of 4 points)
BLOCK 1
Baseline (10 min. before beginning)
Orofacial Stim.
Finger
(10 min.)
Brush
Disturbances:
Pause (10 min.)
Acoustics (10 min.)
Disturbances:
Pause (10 min.)
Visual (10 min.)
Disturbances:
Pause (10 min.)
Smell (5 min.)
Disturbances:
Pause (10 min.)
Taste (5 min.)
Disturbances:
Baseline (10 min. later)
facial play
verbal
eye
head
motor activity
BLOCK 2
Baseline (10 min before beginning)
Tactile Stim.
Manual
(10 min.)
Brush
Disturbances:
Pause (10 min.)
Proprioceptive and (10 min.) kinaesthetic
Stim.
Disturbances:
Pause (10 min.)
Thermic Stimuli
Cold
(10 min.)
Heat
Disturbances:
Baseline (10 min. later)
facial play
verbal
eye
head
motor activity
Multimodální stimulace
Jako přínosné se ukázalo využití tzv. neuromonitorování, při němž
pomocí počítače registrujeme vegetativní parametry (frekvenci
srdce, dýchání, hydrogalvanický kožní odpor), ale i změny v rámci
elektroencefalografie.
Neuromonitorování je pro další plánování terapie velmi důležité,
protože podle jeho výsledků se vybírají stimulační prostředky.
Multimodální stimulace
Výzkum na více než 100 pacientech po těžkém poškození mozku,
prokázal, že ve stadiích hlubokého bezvědomí (GCS 3–4) vedou
zejména akustické a taktilní stimuly nejčastěji k první
reprodukovatelné reakci, hlavně v oblasti vegetativních projevů.
Multimodální stimulace
Ve stadiu ubývající hloubky kómatu je potom důležité během
stimulace zahájit standardizované pozorování chování pacienta,
protože reakce na stimuly je v této době už vysoce individuální.
Z tohoto důvodu bylo vyvinuto nové, speciální skóre, tzv. Coma
Observation Scale.
Multimodální stimulace
Prostředky, které jsou ke stimulaci používány, musejí být jen
příjemné a pokud možno známé pacientovi z doby zdraví.
V žádném případě nesmějí způsobovat bolest.
V okamžiku, kdy se podaří dosáhnout první reprodukovatelné
reakce, nejčastěji ve formě vizuální fixace, pracujeme na vývinu
prvního komunikačního kódu, který se v největším množství
případů podaří etablovat v oblasti očí, nebo ve formě jednoduché
motorické reakce.
V tomto stadiu můžeme na základě úspěchu rané stimulace
rozvinout celou paletu různých terapeutických postupů
Multimodální stimulace
Terapeutická stimulace pacienta v kómatu může být započata v
případě:
* dostatečné stability kardiálních a cirkulatorických funkcí
* normalizace mozkového tlaku
* není nutná stálá kontrolovaná ventilace
* pacient netrpí žádnou floridní infekcí
* není již nutná kompletní sedace
Multimodální stimulace
Denně jsou prováděny dva bloky stimulace: A a B.
Každý z nich trvá přibližně 1 hodinu.
Stimulace je prováděna v pořadí A–B–A, aby bylo možné rozpoznat
reakce na stimulaci od spontánních změn chování pacienta a změn
vegetativních funkcí.
Při stimulaci musíme zejména dávat pozor na časové omezení
stimulačních impulsů, abychom intenzitou terapie nepřetěžovali
omezené schopnosti zpracovávání poškozeného mozku.
Multimodální stimulace
Je známo, že přehnaná stimulace může na mozkovou regeneraci
působit i negativně a namísto zlepšení vědomí a pozornosti
pacienta dezorientuje.
U pacientů v bezvědomí, kteří nejsou schopni verbální ani
nonverbální komunikace, jsou však známky přetížení jen těžko
rozpoznatelné, a proto musíme během stimulace vždy pozorovat
nepřímé známky přetížení: zrychlení srdeční frekvence, které trvá
déle než stimulační intervaly, nárůst spasticity, profúzní pocení, aj.
Při výskytu křečí extenzorů nebo flexorů musí být stimulace
okamžitě přerušena.
Multimodální stimulace
Kontrolovaná stimulační terapie také usiluje o nízkou úroveň
hlasitosti v okolí pacienta a redukci dalších nežádoucích stimulů.
Mezi dobou stimulace a intervencemi lékařské a ošetřovatelské
péče musejí být udržovány intervaly klidu, které dopomáhají i k
zlepšení vnímání času.
Formy stimulace nejsou prováděny podle pevného schématu, ale
podle reakcí a funkční úrovně, které pacient dosáhl.
Při stimulaci používáme výhradně příjemné nebo neutrální impulsy.
Stimulační prostředky mají být pacientovi důvěrně známé.
Multimodální stimulace
Stimulační terapie se nikdy nesmí abruptně ukončit, ale přechází do
dalších terapeutických oblastí včasné rehabilitace.
Jsou-li pozorovány reprodukovatelné reakce pacienta na stimuly,
které mohou být využity k nácviku jednoduchých motorických prvků.
Po umožnění začínajícího kontaktu s okolím, je indikováno
postupné ukončení stimulace.
Multimodální stimulace
V bazální stimulaci podle Fröhlicha se často používají pojmy
somatické vnímání a stimulace a je jim přiznávána centrální role
při získávání informací o vlastnostech svého těla.
Tato oblast obsahuje kvality vnímání, které jsou umožněny
receptory kůže a vnitřní dutiny těla.
Jedná se v první řadě o registraci tlaku až po vyvolání bolesti,
teploty, pozice kloubů, jakož i vnímání pohybu.
Multimodální stimulace
Také v multimodální stimulaci má somatické vnímání centrální roli
a je součástí prvního stimulačního bloku.
Právě v oblasti taktilní stimulace nacházíme i v hlubokých stadiích
kómatu první reakce, nejvíce ve formě změny vegetativních
parametrů, a proto zařazujeme tuto stimulační formu vždy na
začátek terapie.
Vedle zlepšení vnímání vlastností a ohraničení svého těla obsahuje
první blok stimulací také různé formy fyzioterapie a fyzikální
medicíny, usilující o prevenci sekundárních komplikací.
Multimodální stimulace
Jak stimulace, tak i ostatní terapeutické a ošetřovatelské kroky mají
být integrovány do denního režimu.
Zvláštní pozornost je věnována vytvoření individuálního prostředí
kolem pacienta podle jeho zálib a zvyklostí.
Vnímání znamená orientaci – ta je však u pacientů na JIP jen těžko
docílitelná.
Ve většině případů jsou ale menší úpravy pacientova okolí i tam
možné, např. umístěním rodinných fotografií nebo oblíbených
obrazů, použitím osobního parfému, aj.
Multimodální stimulace
První stimulační blok
* taktilní stimulace;
•proprioceptivní, kinestetická a vestibulární stimulace.
Multimodální stimulace
Taktilní stimulace
Taktilní stimulace zahrnuje aplikaci stimulů jak taktilních, tak tlaku
a teploty.
Z největší části se provádí v rámci fyzikální medicíny a fyzioterapie,
které používají různé typy masáží, kartáčování končetin a také
tepelné aplikace: ledové, horké bahenní nebo jen horké zábaly, aj.
Vedle stimulace slouží tento terapeutický postup také např. k
prevenci dekubitů, pneumonie, k dosažení zlepšení prokrvení.
Multimodální stimulace
Taktilní stimulace
Tato stimulace se hodí k tomu, aby byla prováděna s pomocí
rodinných příslušníků, kteří jsou předem zaškoleni.
Snažíme se rodinné příslušníky motivovat, aby dodržovali rituál
pozdravení a poté opakovaně vstoupili do tělesného kontaktu s
pacientem ve formě pohlazení rukou, obličeje aj.
Taktilní stimulace může mít uklidňující (hlazení) i aktivující (klepání)
vliv.
Multimodální stimulace
Taktilní stimulace
Velmi důležitá je také vibrační stimulace, protože napomáhá k
poznání pocitu hloubky těla.
Vibrace aplikujeme zejména na patách, pánevních kostech a nad
dlouhými kostmi končetin.
Ztráta fyziologických vibračních impulsů, které vznikají například při
chůzi nebo při mluvení, přispívá k urychlenému vývinu senzorické
deprivace a jejích následných komplikací.
Multimodální stimulace
Proprioceptivní, vestibulární a kinestetická stimulace
Proprioceptivní, vestibulární a kinestetická stimulace jsou
spolu během terapeutické intervence vždy pevně spjaty.
Zatímco při taktilní stimulaci jsou pacientovi nabízeny informace o
povrchu jeho těla, v tomto terapeutickém kroku nabízíme informace
o hmotnosti těla, např. ve formě pasivního polohování končetin.
Multimodální stimulace
Proprioceptivní, vestibulární a kinestetická stimulace
Při vestibulární stimulaci potom např. vertikalizací podporujeme
vnímání pohybu, rovnováhy a orientace v prostoru.
Návyk na změnu pozice těla, která v denním životě neustále
nastává, je velmi důležitý, protože jinak většina pacientů často
reaguje na změnu polohy těla pocitem nevolnosti nebo zvracením.
Multimodální stimulace
Druhý stimulační blok
* orofaciální stimulace
* gustatorické stimulace
* olfaktorické stimulace
* akustické stimulace
* optické stimulace
Multimodální stimulace
Orofaciální stimulace
Orofaciální stimulace sice patří do oblasti taktilní stimulace, ale
jelikož se hodí velmi dobře jako příprava na gustatorickou a
olfaktorickou stimulaci, nachází se na začátku druhého
terapeutického bloku.
Multimodální stimulace
Orofaciální stimulace
Tato stimulace využívá kvality povrchové senzitivity, vibrace a
tepelné stimulace a usiluje o zlepšení vnímání v orofaciální oblasti.
Během intenzivní péče tato oblast nedostává až na ústní hygienu
žádné senzorické impulsy a je velmi náchylná na vznik senzorické
deprivace a následné dysregulace periorálních reflexů a pohybů.
Zvláště obávaný je vznik tzv. kousacího reflexu, který může průběh
včasné rehabilitace značně ztěžovat.
Multimodální stimulace
Gustatorická stimulace
Gustatorická stimulace by měla být prováděna s návazností na
stimulaci orofaciální.
Pacientovi jsou nabízeny různé druhy chuťových esencí, které jsou
nanášeny na předem navlhčený jazyk.
U pacientů s omezením vědomí nesmějí být nikdy do úst aplikovány
žádné poživatiny – hrozí nebezpečí, že budou aspirovány.
Multimodální stimulace
Olfaktorická stimulace
Během olfaktorické stimulace jsou pacientovi nabízeny různé
příjemné vůně ve formě voňavých esencí v malých skleněných
lahvičkách.
Jedná se o stimulaci velmi lehce aplikovatelnou, a proto může být
prováděna s podporou rodinných příslušníků. Ti také znají
individuální oblibu pacienta v této oblasti.
Multimodální stimulace
Akustická stimulace
Při akustické stimulaci jsou pacientovi přehrávány různé druhy
hudby, např. známé písně z dětství aj. Využívá se i formy oslovení.
S pomocí rodinných příslušníků jsou pacientovi předčítány oblíbené
texty, noviny nebo mu jsou vyprávěny různé aktuální zážitky z
domácího prostředí.
Akustická stimulace se spolu s taktilní stimulací ukázala jako účinná
už u pacientů v hlubokém kómatu. Zejména na začátku každé
stimulační terapie proto používáme oba druhy stimulace.
Multimodální stimulace
Optická stimulace
Při optické stimulaci mohou být stimuly aplikovány buď přes
zavřené oči, nebo můžeme víčka manuálně nadzvednout a
provádět stimulaci např. různobarevným světlem přímo; nesmíme
však pacienta oslepovat.
Pokud se stav pacienta postupně zlepšuje a oči jsou spontánně
otevřené, můžeme před jeho očima pohybovat různými barevnými
předměty a do jeho okolí umístit barevně zajímavé, nejlépe
pohyblivé předměty.
K vizuální stimulaci může významně přispět i polohování, s lehce
nadzvednutou horní polovinou těla, protože je tak jednoduchým
fyziologickým způsobem umožněno rozšíření zorného pole
pacienta.
Pravidla průběhu stimulace
* omezení doby stimulace
* dostatečné přerušení stimulačních intervalů pauzami
* plánování terapie s ohledem na denní dobu
* stimulace jen v dobách co nejlepší vigility
* dostatečná obměna stimulačních materiálů
* pozorování známek příliš vysoké zátěže
* pravidelná dokumentace stavu pacienta
* na začátku terapie použití taktilních a akustických stimulů
* postupné rozšíření stimulačních forem
Pravidla průběhu stimulace
* postupné prodloužení stimulačních intervalů
* individuálně zaměřený výběr stimulačního materiálu
* pokud možno integrace rodinných příslušníků v terapii
* žádný stimul nesmí vyvolat strach nebo bolest
* žádná stimulace při křečích flexorů nebo extenzorů
* žádná stimulace při velké vegetativní nestabilitě
* žádná stimulace při floridních infekcích
* žádná stimulace při vysoké teplotě
* žádná stimulace při nestabilitě intrakraniálního tlaku
* žádné zvýšení patologických reflexů a reakcí během stimulace
Děkuji za pozornost!