Sportovně plavecký příměstský tábor

Sportovněplaveckýpříměstskýtábor-plaveckáškolaBubbleTrouble25.-29.7.2016a
22.-26-30.8.2016
Evidenčnílist
Jménoapříjmenídítěte(jakmuříkáte)……………………………………………………………………………………….……….
Adresa………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
PSČ…………………………………………………………..
Datumnarození………………………………..Rod.číslo……………………………….Stát.obč……………………………………
Zdravotnípojišťovna……………………………………………………..Mateřskýjazyk…………….……………………………….
MATKAOTEC
Jménoapříjmení……………………………………………Jménoapříjmení………………………………………………..
Kontaktníúdaje:TEL……………………………………..Kontaktníúdaje:TEL……………………………………………
Adresaatelefonpřináhlémonemocnění……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zdravotnístav………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alergie(pyl,potraviny,zvířata…)…………………………………………………………………………………………………..
Dítěvyžadujespeciálnípéčivoblasti(zdravotní,tělesné,smyslové,jiné….)………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Další sdělení o dítěti (nosí plínky-spaní, co ho utiší, co má rádo...): ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dítě předáváte v dobrém zdravotním stavu , ne akutně nemocné
DATUM…………………………………………………….
Podpis rodiče ……………………………………………..