Celé číslo 1/2004 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Komentáře

Transkript

Celé číslo 1/2004 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Zdravotnictví
v České republice
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů ¤ Bývalé okresní nemocnice
Výzva k diskusi ¤ Povodně v České republice 2002 ¤ Reklama na léčivé
přípravky ¤ Legislativní činnost MZ ČR ¤ Koncepční činnost MZ ČR
září ¤ 2004
Zdravotnictvi v CR_titul.indd 1
14.9.2004 19:37:53
Kvalita života
Konference organizovaná ve spolupráci Jihočeského kraje, Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Zdravotně-sociální fakulty Jihočeské univerzity a lázní Třeboň,
pod záštitou MUDr. Vladimíra Pavelky, náměstka hejtmana Jihočeského kraje
Třeboň - lázeňský dům Aurora, hlavní sál
25. 10. 2004
PROGRAM
09:00 – 09:30 Registrace účastníků
09:30 – 10:00 Zahájení – MUDr. Vladimír Pavelka (Jihočeský kraj), MUDr. Zdeněk Hejduk (Jihočeský kraj),
Prof. MUDr. Miloš Velemínský (Jihočeská univerzita), MUDr. Petr Háva, CSc. (IZPE)
TEORETICKÁ ČÁST:
10:00 – 10:45 JUDr. Ondřej Dostál: Základní lidská práva, jejich ústavní garance a kvalita života
Vývoj v mezinárodním kontextu i u nás
10:45 – 11:30 Doc. PhDr. Jaro Křivohlavý, CSc.: Kvalita života – vymezení pojmu a jeho aplikace v různých
vědních disciplínách s důrazem na medicínu a zdravotnictví
11:30 – 12:15 PhDr. Vladimír Kebza, CSc. PhDr. Iva Šolcová, CSc.: Kvalita života v psychologii: Osobní pohoda
(well being) jako psychologicky i mezioborově chápaný pojem, determinanty
a prediktory osobní pohody
12:15 – 13:00 Doc. PhDr. Magdalena Kotynková, CSc.: Sociální začleňování a zmírňování chudoby jako
předpoklad zvyšování kvality života
13:00 – 14:00 Oběd
EMPIRICKÁ ČÁST:
14:00 – 14:30 PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.: Dopad společenských změn po roce 1989 na kvalitu života lidí v ČR
14:30 – 15:00 MUDr. Petr Háva, CSc., MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc: Důsledky povodní na zdravotní stav
obyvatel v okrese Český Krumlov
15:15 – 15:45 Doc. PhDr. Božena Šmajzová-Buchtová, CSc: Kvalita života u dlouhodobě nezaměstnaných
15:30 – 16:00 PhDr. Eva Dragomirecká: Kvalita života u seniorů – některé výsledky mezinárodního výzkumu
16:00 – 16:30 Přestávka na kávu
REGIONÁLNÍ, „POLITICKO-PRAKTICKÁ“ ČÁST:
16:30 – 17:15 Doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D.: Zdravím ovlivněná kvalita života u vybrané populace v jihočeském
kraji – výsledky šetření dotazníkem SF 36
17:15 – 18:15 PhDr. Zdeněk Kučera, CSc.: Podpora zdraví a kvalita života
Představitelé Jihočeského kraje: Zdravá města v Jihočeském kraji: „Zdravé město“ v Třeboni
a Českých Budějovicích – informace o strategických i aktuálních cílech projektu na místní úrovni,
zkušenosti, úspěchy, problémy
18:15 – 18:45 MUDr. Zdeněk Hejduk: Zvyšování kvality života občanů jako strategický cíl plánu rozvoje
Jihočeského kraje
18:30 – 19:00 Závěr
POŘADATEL SI VYHRAZUJE PRÁVO ZMĚNY PROGRAMU
Kontakt: Zdravotně-sociální fakulta Jihočeské univerzity, k rukám pí. Benešové
Jírovcova 24, 370 04 České Budějovice, Tel.: 387 872 974, Fax: 387 438 389, e-mail: [email protected]
inzerce 2.indd 1
14.9.2004 19:32:14
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 3
Zdravotnictví
v České republice
září ¤ 2004
¤ Vydává
Asociace pro rozvoj
sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví
ve spolupráci
s Institutem zdravotní
politiky a ekonomiky
Obsah
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Petr Háva
¤ Výzva k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR . . . . 5
Věra Vorlíčková, Barbora Staňková
¤ Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Barbora Staňková, Jan Kliner
¤ Legislativní činnost MZ ČR v letech 2002–2004 . . . . . . . . . . . . . . . 19
Pavla Hanušová
¤ Bývalé okresní nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Karolína Dobiášová, Olga Vyskočilová
¤ Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Libuše Nesvadbová, Petr Háva
¤ Povodně v ČR 2002 – Implikace zdravotních
důsledků povodní pro veřejnou politiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Státní ústav pro kontrolu léčiv
¤ Reklama na léčivé přípravky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
¤ Pokyny pro autory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
¤ Program seminářů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
¤ Redakční rada
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.
¤ Adresa redakce a administrace
Institut zdravotní politiky
a ekonomiky
Kutnohorská 1102
281 63 Kostelec nad Černými lesy
¤ Vedoucí redakce
Mgr. Vít Černý
Tel.: 321 613 043; 224 222 441
Fax: 321 679 062; 224 222 441
e-mail: [email protected];
[email protected]
¤ Indexace a Excerpce
Bibliographia Medica Čechoslovana
¤ Design
Studio Krilin – Linda Kriegerbeck
Grafika a zlom: V.I.T. – Vít Šmejkal
¤ Registrováno Ministerstvem kultury
ČR pod číslem E 7600
ISSN 1213-6050
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 4
Editorial
Vážení čtenáři,
první letošní číslo časopisu Zdravotnictví
v České republice v nové, modernější grafické
úpravě zpracoval Institut zdravotní politiky
a ekonomiky. Vydavatelem ale zůstává
i nadále Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví. Ve funkci výkonného redaktora vystřídal Doc.Ing. Zdeňka
Papeše, CSc. redaktor Mgr. Vít Černý. Na přípravě tohoto čísla spolupracoval okruh pracovníků IZPE.
Číslo 1/2004 vychází z technických důvodů
bohužel se značným zpožděním. Do konce
roku 2004 vyjdou v rychlém sledu ještě další
tři čísla. V příštím roce budeme časopis vydávat již v pravidelných čtvrtletních intervalech, tak jak to má u čtvrtletníku být. Po obsahové stránce se zaměření časopisu nemění
a i nadále budou otiskovány původní práce
pouze po proběhlém recenzním řízení. Budeme publikovat především výsledky výzkumů,
které vznikly v rámci Zákona o podpoře výzkumu a vývoje (zákon č.130/2002 Sb.). a další
výsledky výzkumu, tak aby byly přístupné co
nejširšímu okruhu čtenářů.
Se změnou redakce, kromě změny grafiky
rozšíříme i okruh příspěvků. Kromě původních a přehledových prací hodláme v následujících číslech publikovat novinky týkající se
oboru, recenze na nově vydané odborné publikace, zprávy ze seminářů a konferencí,
dopisy a reakce čtenářů. S ohledem na tyto
změny a na široké multidisciplinární zastoupení přijímaných textů uvažujeme o rozšíření
počtu členů redakční rady.
U původních článků jsme přidali požadavek na jednotně strukturovaný souhrn v angličtině a také struktura samotného článku je
4
Editorial
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
podobně jako v zahraničních časopisech stanovena jednotně (úvod, cíle, otázky, metodologie, teoretická východiska, zjištění, diskuse, závěry a literatura). Inspirací pro tyto
kroky jsou nám prestižní časopisy jako British
Medical Journal, New England Journal of
Medicine, Journal of American Medical Association.
Rozhodnutí o přípravě tohoto čísla přišlo
v průběhu prázdnin, kdy bychom jen s velkými obtížemi získávali příspěvky od širšího
okruhu autorů. Proto jsme zvolili náhradní
řešení a požádali jsme pouze úzký okruh pracovníků IZPE o příspěvky a spolupráci na přípravě čísla. V dalších číslech předpokládáme
rozšíření okruhu přispěvatelů.
Obsahově je toto číslo orientováno k několika tématicky blízkým okruhům: koncepční
a legislativní činnosti MZ ČR a velmi aktuálnímu tématu bývalých okresních nemocnic.
Další témata se zabývají potřebou a spotřebou péče u imigrantů a implikacemi zdravotních důsledků povodní. Úvodní text, rovněž
velmi aktuální, vyzývá k diskusi nad Základními tezemi koncepce zdravotnictví v ČR.
K tomuto tématu bychom rádi vyvolali odbornou diskusi v následujících číslech.
Další novinkou v koncepci časopisu je
jeho částečná elektronizace na adrese
www.zcr.cz. Zde budou postupně uveřejňovány starší čísla časopisu. Také rozsáhlejší
texty, lze pohodlně a bez krácení publikovat
na webových stránkách, po předchozím upozornění v časopise, nebo po vytištění zkrácené verze textu.
Redakce
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
THE OBJECTIVE is to openly discuss approaches, methodologies and the contents of the
Fundamental thesis of healthcare reform in
the context of the international development
of knowledge and attempts to modernise the
methodological and content approach to work
with the conceptual bases of healthcare policy making in the Czech Republic.
METHODICALLY, the work is bases on an
analysis of public policy documents, involved observation, interviews with healthcare
policy actors, an international comparison
and a comparison with the author’s own proposal of the main points of the concept of
Czech healthcare.
FINDINGS: The basic thesis of the healthcare
reform have been drafted in the form of a proposed liberal model of the healthcare system,
offering variety modifications depending on
the momentarily prevailing ideology of the
governing party. There is no initial objectification of existing problems and their causes; orientation on broader social, humane and legal
bases of healthcare policy; setting of goals,
expected results and criteria for the evaluation of the level of objective achievement. The
theses are focused primarily only on selected
and narrowly conceived aspects of financing
and payments for healthcare services and broadly focus on the sphere of using information
systems and technology in healthcare.
CONCLUSIONS: The approaches to healthcare
policy making in the Czech Republic go around
in a vicious circle of ideas about how to shift
costs and responsibility on to patients and
grossly neglect to consider the responsible
actions of all participating actors, primarily of
those who make decisions about curative processes and the formulation of rules and allocation of resources. On the contrary, solutions
should be seen in further developments in the
modernisation of society and democracy, development of research and human resources,
further education, greater objective availability of foreign knowledge and experience, elimination of particular interests and in the favouring of the public interests of the society in
the sphere of healthcare. Health policy making
and implementation must be continuously
connected to public interests and public control. This is conditioned on a further development of the participation of civil society in
democratic processes.
KEY WORDS: health care policy, goals, targets, strategy of reform
www.zcr.cz
StrÆnka 5
Výzva k diskusi
nad Základními tezemi koncepce
zdravotnictví ČR.
Petr Háva
1. Úvod, vymezení předmětu
Veřejnosti byly v červenci 2004 předloženy k diskusi Základní teze reformy zdravotnictví (Základní teze, 2004). V modernizující se společnosti vědění a rozvoje demokracie je nepochybně nutné veřejně diskutovat
a reflektovat domácí a mezinárodní vývoj
teoretických poznatků, hodnotových orientací, přístupů a nástrojů a jejich aplikaci
v procesech tvorby zdravotní politiky. Péče
o zdraví je věcí veřejnou a zásadní přístupy
k jejímu koncepčnímu, strategickému
a reformnímu pojetí by měly být předmětem
pozorného celospolečenského zájmu. V případě Základních tezí reformy zdravotnictví
(dále jen ZT) by nemělo jít jen o dokument,
zpracovaný úzkým „kabinetním“ okruhem
pracovníků MZ nebo několika málo externistů v „režimu utajení“. Nejde také jen
o záležitost aktérů na straně státu, tj. ministerstev, vlády a Parlamentu. Rozhodující vliv
by v takovéto věci naopak neměly mít jednotlivé politické strany či jejich koaliční a jiná
uskupení. Dostatečným poučením mohlo
být působení „zdravotnické koaliční devítky“ v průběhu působení Špidlovi vlády. Při
jednání stranickopolitických představitelů
totiž snadno dochází k převaze zjednodušujících ideologických a zájmových pohledů
nad dalšími východisky.
Autoři ZT pracovali v podmínkách časového limitu, v kterém odevzdali pouze teze
a nikoliv koncepci nebo strategii. Označení
samotného dokumentu je zřejmě omylem
uvedeno na titulní stránce jako Základní teze
reformy zdravotnictví, zatímco uvnitř je na
str. 3 uveden odchylný nadpis: „Základní
teze koncepce systému zdravotnictví ČR
(verze 1.5–20. červenec 2004). V obou případech je ale uvedeno, že jde o teze, tedy jen
určité základní myšlenky či tvrzení, která je
zapotřebí teprve zdůvodnit a obhájit.
Předmětem veřejné politiky (včetně zdravotní) jsou existující společenské problémy
a rozvojové příležitosti (Parsons, 1995; Howlett, Ramesh, 1995). V rozvíjejících se demokraciích se na diskusi společenských problémů, jejich příčin a způsobů řešení podílí
obvykle větší množství aktérů. To vede
k určitým obtížím při strukturaci a formulaci
skupinových zájmů ve vztahu k zájmu veřejnému (Brokl, 1997). Při narůstající komplexnosti společenského vývoje jsou nepochybně
kladeny stále větší nároky na tvůrce veřejných politik pokud jde o rozsah využitých
poznatků, rychlou dostupnost a zpracování
potřebných údajů (Potůček, 2004; Rycroft,
R., 2003; Veselý, 2001, 1999). Ideologická
zjednodušení nebo mnohdy i záměrně existující dezinformace je vhodné posoudit z hlediska vědecky podložených postupů. V diskusi s pracovníky MZ či v některých materiálech se lze setkat s tvrzením, že pracovníci
MZ potřebují politické zadání, aby mohli
zpracovat vhodnou koncepci. Jde o přetrvávající slabé místo doplněné navíc značně
negativním postojem k analýzám existujících potíží a k dostupným teoretickým
poznatkům či mezinárodnímu srovnání. Kritická reflexe činnosti samotného MZ způsobuje mnohdy překvapivou nevoli a uzavřenost některých vedoucích pracovníků. To
vedlo po roce 1998 k tvorbě koncepcí, které
se postupně začaly vzdalovat od společenské
reality a naopak přibližovat partikulárním
zájmům z oblasti financování, podnikání
a informatiky.
Tvorba zdravotní politiky v ČR je dlouhodobě poznamenána řadou deficitů, jejichž
důsledkem je přetrvávající nízká efektivnost
při řešení existujících problémů našeho zdravotnictví (Drbal, 1998; Žáček, 1997). Výsledky
takové zdravotní politiky vedou k evidentním
společenským ztrátám. V konkrétní rovině se
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
5
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
s nimi společnost seznamuje v podobě četných medializovaných kauz (Diag Human,
Sevac/Baxter, Homolka v roce 2002, investiční programy v oblasti výstavby a nákupu přístrojové techniky, značné nejasnosti v připravovaném nástroji úhrad nemocniční péče
v podobě DRG) nebo návrhů zákonů, které
v legislativním procesu ani po 10 letech nedospěly do cílového stavu své účinnosti. Společenské ztráty se pohybují ve zdravotnictví po
roce 1990 v desítkách miliard, ale také vedou
k otázce nakolik využíváme možností zlepšit
vývoj zdravotního stavu obyvatelstva či efektivně využívat disponibilní zdroje.
Nadnárodní organizace
s vlivem na zdravotní politiku
jednotlivých států
¤ Evropská unie (EU)
¤ Světová banka (WB)
¤ Mezinárodní asociace ekonomiky
zdraví (i HEA)
¤ Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD)
¤ Světová zdravotnická organizace
(WHO)
¤ European Observatory on Health on
Health Systems and Policies
¤ European Health Management Association (EHMA)
¤ Mezinárodní asociace farmaceutických společností (MAFS)
Předmětem dlouhodobé veřejné kritiky je
míra korupce v české společnosti (Frič,
1999). Ve zdravotnictví jsme navíc ještě svědky určité dehumanizace medicíny, narůstající
převahy ekonomických aspektů nad ostatními hodnotami v této oblasti (Žáček, 1997).
Vznikají pochybnosti nad kvalitou právních
norem, jejich vymahatelností a nad skutečným stavem morálních pravidel. V oblasti
péče o zdraví dominuje orientace na zdravotnické služby a jejich financování, konkurenci a organizační uspořádání založené na
obchodním charakteru poskytovatelů zdravotnických služeb i zdravotních pojišťoven
(Chawla 2004). Zcela opomenuty jsou přitom
známé poznatky o selhání trhu ve zdravotnictví a tedy o existenci veřejných zdravotnických služeb, financovaných z veřejných zdravotnických prostředků a o důvodech takového uspořádání (Arrow, 1963, Flood, 2003).
„V posledních dekádách se svět otevřel volnému obchodu jako nikdy v minulosti. Celosvětovým receptem na ekonomický růst je deregulace a privatizace. Velké nadnárodní korporace získávají stále více vlivu a moci na
6
StrÆnka 6
úkor národních vlád. Britská ekonomka
N. Hertzová nazvala tento proces plíživým
převratem, vyvolávajícím frustraci a apatii
velké části populace. Lidé se cítí zrazeni politiky, přestávají věřit demokratickým institucím a uchylují se k radikálním protestům. Zdá
se, že ekonomická globalizace ohrožuje
samotné demokratické základny moderní
společnosti“ (Hertzová, 2003).
Zdravotnictví v ČR je zmítáno jakousi „zlatou horečkou“, jejíž někteří aktéři nejsou
příznivě nakloněni rozvoji transparentního,
demokratického prostředí, veřejné kontroly,
výzkumu, analýz, rozvoje poznání kritické
reflexe. V praxi samotného Ministerstva zdravotnictví se tento stav projevuje již mnoho let
propojením aktivit MZ s četnými vnějšími
obchodními zájmy bez odpovídající protiváhy
demokratické diskuse na úrovni samotných
občanů, pacientů, decentralizované veřejné
správy, výzkumu – tedy ze strany té části
občanské společnosti, jejímž hlavním předmětem činnosti a cílem není obchod a zisk.
V procesu tvorby zdravotní politiky (programových prohlášení vlády, koncepcí, legislativního procesu, četných investičních a rozvojových programů) se objevují snahy
o popření veřejného charakteru zdravotnických služeb, nedostatečně formulovaná
a v praxi mnohdy i nedodržovaná role a odpovědnost státu, nejasné pseudokoncepce bez
konkrétního vztahu k legislativnímu procesu,
prostor pro voluntarismus malých zájmových
skupin či jedinců, nevyjasněné a šokující
veřejné zakázky. Dochází ke vzniku společensky nevýhodných způsobů alokace zdrojů
uvnitř systému veřejného zdravotního pojištění, neurčitého právního stavu postavení
bývalých okresních nemocnic. Rozhodovací
procesy výkonu státní správy nerespektují ani
platné právní normy (Háva, Goulli, 2003;
Hanušová 2004 v tomto čísle).
Ve výrazném kontrastu s tímto vývojem
v ČR jsou výstupy rozvoje poznání a jejich
diskuse v rámci OECD, WHO, iHEA,či poznatky publikované v četných odborných časopisech (British Medical Journal, New England
J.Medicine, Health Affairs, eurohealth,
Health Economics, J.Health Economics).
Zajímavé jsou také podrobnější diskuse
o rozvoji demokracie ve vztahu ke zdravotní
politice (Bandelow 2003; Hoffritz, 2003). Pro
některé odpovědné tvůrce české zdravotní
politiky na MZ jakoby tento svět a vývoj
poznatků neexistoval. Tito pracovníci vynakládají od roku 2000 značné úsilí, aby přestal
existovat výzkum v oblasti sociálního lékařství, organizace zdravotnictví. V roce 2003
došlo prakticky ke zrušení komise IGA MZ ČR,
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
zabývající se problematikou organizace
a financování zdravotnických služeb a její
substitucí komisí, která klade prioritu pouze
do oblasti ošetřovatelství. Odbor vzdělávání
a vědy MZ ČR byl asimilován odborem ošetřovatelství a ředitelkou celého takto sloučeného odboru se stala pracovnice s kvalifikací
pro oblast ošetřovatelství. Nejen ministryně
zdravotnictví Marie Součková podnikla
celou řadu rozhodnutí a kroků, jejichž cílem
bylo zrušení Institutu zdravotní politiky
a ekonomiky. Jde tedy o soubor kroků,
jejichž cílem se stalo umlčování výzkumu
v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky,
sociálního lékařství.
Kontext tvorby české zdravotní politiky je
na ústřední úrovni poznamenán celou řadou
rozporuplných skutečností, jejichž příčiny je
potřebné kriticky reflektovat a otevřeně diskutovat. Vstupní analýza koncepční a legislativní činnosti MZ ČR po roce 1998 je předmětem dalších dvou článků v tomto čísle
ZČR. Předmětem tohoto příspěvku je výzva
k diskusi základních tezí reformy zdravotnictví, vedená ve dvou základních rovinách.
První rovinou jsou metodologické aspekty
koncepční tvorby (struktura koncepce, její
předmětné vymezení, principiální, teoretická, hodnotová a analytická východiska,
potřeba hodnocení očekávaných důsledků
navrhovaných opatření). Druhou rovinou je
samotné obsahové zaměření koncepce ve
vztahu k výchozím problémům jejich příčinám, volba priorit, volba konkrétních způsobů řešení problémů.
Sledované otázky
¤ proč dochází v ČR k dlouhodobé stagnaci deficitů koncepční činnosti jako
východiska legislativního procesu
a dalších rozhodovacích procesů při
výkonu státní správy
¤ jakými způsoby lze nalézt řešení tohoto problému
¤ jak lze dosáhnout zvýšení a zlepšení
kapacity MZ pro výkon státní správy
zejména v oblasti tvorby zdravotní
politiky
2. Cíle, otázky:
Předmětem této práce je otevřená diskuse
přístupů, metodologie a obsahu Základních
tezí reformy zdravotnictví (ZT, 2004) v mezinárodním kontextu poznatků a zkušeností.
Cílem práce je snaha o otevření širší diskuse
o možnostech modernizace metodologického i obsahového přístupu ke zpracování kon-
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 7
Pracovní model osnovy koncepce českého zdravotnictví, zpracoval: P.Háva 24.7.2004 s použitím materiálu P. Fialy z dubna 2004
1. Úvod
2. Exekutivní souhrn
3. Výchozí principy koncepce. Základní principy evropského zdravotnictví (solidarita, dostupnost, subsidiarita, ek. únosnost atd.), role
státu, neziskovost, veřejnoprávnost atd. (např. viz. Rakousko, Německo). Při koncipování této části vyjít také z materiálů WHO (Ljublanská
charta 1997, Report WHO 2000), materiálů OECD – výsledky Ad Hoc
Group on Health (dostupné na www.oecd.org), zejména pak publikace „Towards High-Performing Health Systems“, OECD 2004. Je nutné
také zohlednit aspekty modernizace společnosti, konceptu sociálního
začleňování. Zdrojem poznatků jsou publikace European Observatory.
4. Polistopadový vývoj a jeho důsledky na dnešní situaci ve zdravotnictví – klady a zápory, náklady. Tato část musí vycházet z publikovaných analýz a výzkumů (časopis Zdravotnictví v ČR, výsledky IGA MZ,
IZPE, data ÚZIS, SZÚ, SÚKL, v zahraniční publikované analýzy, studie
a analýzy zabývající se širším společenským kontextem: sociální, ekonomické aspekty, vývoj sociálního státu, problémy sociálního vyloučení, analýza vývoje neziskového nestátního sektoru v oblasti zdravotnictví, strategie reforem)
5. Analýza současného stavu založená na důkazech
Objektivizace klíčových problémů českého zdravotnictví a jejich příčin. Problémy je zapotřebí klasifikovat podle jednotlivých oblastí.
Využít modelování, statistických dat, výsledků realizovaných výzkumů
pro analýzy příčin problémů a vzájemných vztahů mezi problémy.
Vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, podpora zdraví, analýza
politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990. Platná právní úprava a její
aplikace, tj. stávající systém zdravotnického práva v ČR. Systém financování a úhrad, problémy zdravotního pojištění, nemocnice a výsledky jejich hospodaření, ambulantní specialisté, systém primární zdravotní péče, léčiva, vzdělávání, výzkum práv pacientů.
Metody: analýza vývoje právního rámce, SWOT analýza současné situace (vycházející ovšem z empiricky podložených fakt), stromy problémů a jejich příčin, influenční diagramy. Objektivizace problémů
a jejich příčin musí v souladu s § 22 zákona č. 2/196í Sb. vycházet
z dostupných a v ČR realizovaných výzkumů a analýz. Součástí analýzy musí být srovnání trendů vývoje v oblastech zdravotního stavu
(nemocnost, úmrtnost, celkové výdaje na zdravotnictví a jejich skladba, organizace zdravotnických služeb, ukazatele spotřeby).
6. Vlastní koncepce
(včetně hodnocení jejích očekávaných důsledků)
Tato část musí obsahovat jasně formulované a veřejnosti srozumitelné cíle a úkoly, které jsou odvozeny od existujících problémů a reagují kauzálně na jejich příčiny. Formulace cílů se musí opírat o zkušenosti shrnuté na konferenci vyspělých evropských států v Paříži
v roce 1999 (Risatakis, 200, Gunning – Schepers 2003). Vedle cílů
obecných je zapotřebí formulovat i cíle dílčí a promítnout je do konkrétních úkolů. Zkušenosti s formulací úkolů (targets) a s jejich strukturou v návaznosti na cíle je vhodné převzít z dokumentů WHO (Zdraví pro všechny do roku 2000 a Zdraví 21).
Cílové stavy a zejména pak výsledky konkrétních úkolů musí být hod-
www.zcr.cz
notitelné s použitím předem definovaných základních kvantitativních
a kvalitativních kritérii (možnost využít celou řadu kritérií WHO, OECD
a existujících výsledků výzkumu). Metody: strom cílů, hodnocení vztahů mezi cíli, potřeba vyloučit zásadní rozpory mezi cíli. Je nutné uvést
cestu k dosažení cílů s využitím standardních nástrojů zdravotní politiky, tj. především změny v právním rámci, příprava a realizace různých
programů, zvýšení kapacity pro implementaci politiky v praxi, otázka
lidských zdrojů a jejich vývoje, vývoj nových poznatků a jejich aplikace, potřebné komunikativní jednání s odpovědnými aktéry.
Návrhy na způsoby řešení problémů musí využívat také poznatky získané z mezinárodního srovnání. Tyto informace jsou důležité zejména
z hlediska odůvodnění volby určitých alternativ a jsou vhodné jako
podklad pro rozhodovací proces. Metodicky využít modely, scénáře
nebo odkázat na publikované práce tohoto zaměření a diskutovat
jejich výsledky. Využít výsledky publikované v oblasti ekonomiky zdraví, moderní multifaktoriální analýzy vlivu jednotlivých typů organizačního uspořádání a typů financování a úhrad ve vztahu k vývoji celkových výdajů na zdravotnictví. Zohlednit které typy organizačního
uspořádání, financování a úhrad jsou z tohoto hlediska pro ČR efektivní ve vztahu k realitě ekonomického vývoje a možnostem v rámci
probíhající reformy veřejných financí, která vytváří pro resort zdravotnictví silná omezení. Vyhodnotit rizika, která vyplývají z možného
tlaku reformy veřejných financí na celkový vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR v rozmezí 5-10-15 let.
Při zpracování reformy je zapotřebí dosáhnout objektivity (evidence
based health policy making), je nutné zamezit nekontrolovanému
a netransparentnímu vlivu jednotlivých zájmových skupin nebo vlivných jednotlivců.
Součástí koncepce musí být také návrh kritérií pro hodnocení očekávaných a dosažených výsledků zdravotní politiky, vymezené koncepcí.
Je zapotřebí kombinovat kvantitativní a kvalitativní kritéria, měla by
respektovat očekávání občanů. Hodnocení důsledků koncepce musí
být na empirickém základě. Kritéria musí korespondovat s formulovanými cíli. Cíle by měly být formulovány tak, aby je bylo možné následně hodnotit z hlediska stupně jejich realizace. Kritéria je zapotřebí
klasifikovat podle jejich vztahu k cílům a důsledkům (ekonomická,
sociální, vývoj zdravotního stavu a jeho determinant, sociální epidemiologie, sociální přijatelnost reformních kroků, pro vztah pacient
lékař, koordinaci a kooperaci, z hlediska problému násilí v oblasti
zdravotnických služeb, vazby na sociálně zdravotnické služby, kritéria
z hlediska širšího konceptu kvality zdravotnických služeb: cenová
a geografická dostupnost, medicínská účelnost, ekonomická efektivita, mikro-, makro, alokační efektivita, řízení rizika výskytu
nemoci/zdravotní pojištění, ekvita/spravedlnost.
Důležité je celkové členění této části. Je několik možností. Jednou
z nich je struktura členění podle Zdraví 21, inspirovat se lze také
zahraničními koncepcemi (Kanada 2002, UK 1998 – NHS, zajímavými
dokumenty v tomto směru jsou národní varianty Zdraví 21 a samotný
materiál Zdraví 21 WHO 1999).
7. Závěry. Diskuse o smyslu a zdůvodnění navrhovaných kroků reformy, jejím vztahu k programovému prohlášení vlády, k dlouhodobějším
vývojovým scénářům české společnosti.
8. Přílohy: tabulky, doplňky, použitá literatura
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
7
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
cepčních východisek tvorby zdravotní politiky. Autor analyzuje příčiny dosavadních problémů koncepční činnosti MZ.
3. Metodologie
Obsahová a mezinárodně srovnávací analýza dokumentů zdravotní politiky (koncepční materiály) ve vztahu k objektivizovaným problémům a jejich příčinám v kontextu
požadavků na analýzu předpokládaných
ekonomických a sociálních důsledků navrhovaných opatření. Širším metodologickým
východiskem jsou používané metody a teoretická východiska v oblasti analýzy a tvorby
veřejných politik (Patton, Sawicki, 1993;
Miles, Huberman, 1994; John 1998, Bowling;
May, 1997; Purkrábek, 1994; Petrusek, 1993)
zúčastněné pozorování, rozhovory s různými
aktéry zdravotní politiky, analýzy vybraných
událostí zdravotní politiky. Z metodického
hlediska jde v této práci o diskusi předložených ZT v porovnání s níže uvedeným pracovním modelem osnovy koncepce českého
zdravotnictví.
K pojmu politika
Pojmy zdravotní politika, veřejná politika,
politika nemají v českém jazyce ještě
ustálené významy, které by jejich uživatelům v potřebné míře umožnily rozlišovat v první rovině mezi veřejnou (zdravotní) politikou jako (1) vědní disciplínou a (2) politickou praxí. V případě
samotného pojmu politika pak rozlišení
ve významech: policy – věcný obsah
a výsledky politiky, cíle, konkrétní rozhodnutí, zákony, programy polity – normativní a ústavní aspekty a politics –
procesuální dimenze, střety zájmů, koaliční zájmy a strany, vyjádření politických ideí (Fiala, 2000).
4. Teoretická východiska
a jejich diskuse ve vztahu
k tvorbě zdravotní politiky
Rozvoj našeho poznání a chápání základních kauzálních vztahů v oblasti péče o zdraví a zdravotnických služeb je realizován
v rámci multidiciplinárně a multiparadigmaticky strukturovaného přístupu (Detels,
1997; Palfrey, 2000). Pro jednotlivé části
zkoumané reality jsou používány různé
modely, které zachycují či zdůrazňují jen
některé aspekty (viz např. přehled modelů
financování zdravotnických služeb v Háva,
Goulli, 2003). Modely jsou obvykle zjedno-
8
StrÆnka 8
dušením a je tedy nutné počítat s tím, že
často nezachycují i důležité součásti. Na
oblast veřejných zdravotnických služeb
nemůžeme např. aplikovat jednoduchý ekonomický model poptávky a nabídky s cenovou konkurencí. Oblast zdravotnictví je zatížena značnou mírou neurčitosti (Arrow,
1963). Nevystačíme čistě jen z pozitivním
metodickým přístupem, který je nutné doplňovat o normativní hlediska. Stejně tak
nelze oblast péče o zdraví redukovat jen na
zdravotnické služby a jejich financování.
Zdravotní politika a ekonomika zdraví
představují již několik desítek let vědní disciplíny základního a aplikovaného výzkumu a od nich odvozené realizační kroky ve
všech vyspělých zemích. Společným jmenovatelem těchto výzkumných aktivit ve zdravotnictví je rozvoj poznatků a jejich využití
pro vyšší kvalitu poskytovaných služeb
a péče o zdraví. Výzvou k rozvoji disciplín
zdravotní politiky a ekonomiky je narůstající objem problémů vyplývající z celé řady
procesů uvnitř samotné péče o zdraví a také
v celospolečenském či hospodářsko-politickém kontextu (WHO–HFA 2000; World
Bank, 1993; Williams, 1986; Fuchs, 2000;
Culyer, Newhouse, 2001). Výzkum politiky
(policy) nemá jen charakter výzkumu pro
tvorbu politiky, ale také jde o nezávislé analýzy procesu tvorby a realizace politik (Patton, Sawicki, 1993; Parsons 1995; Weimer,
Vining, 1989). Koncepty politiky (ve významu anglického pojmu policy) nám umožňují porozumět procesům řešení společenských problémů, správy.
Ve vybraných příkladech národních přístupů k politice vědy a výzkumu v oblasti zdravotnictví jsme svědky formulace priorit
zaměřených na objektivizaci přístupů
v oblasti poskytování zdravotní péče i tvorby
zdravotní politiky (evidence-based medicine, evidence-based health policy). V jednotlivých segmentech zdravotnických služeb
a péče o zdraví je pozornost věnována faktorům kvality (dostupnost, cena, výsledky,
účinnost a účelnost, řídící procesy, veřejná
správa). Narůstající problémem je zdůrazňovaný rozpor mezi rozvojem medicínských
technologií a finančními možnostmi. Za
významný problém je považována neschopnost systémů zdravotnických služeb přehodnotit jejich dosavadní rozhodovací postupy
při přerozdělování omezených zdrojů
a dosáhnout větší efektivnosti rozhodnutí.
Narůstající složitost léčebných postupů, rozvoje nových poznatků a potřeby jejich zpracování a využití staví všechny zúčastněné
aktéry do stále náročnějších rolí. Proto jsou
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
hledány nové cesty a nástroje k jejich zvládnutí (Mossialos, 1999; Drummond, 1999;
McKee 2002, Starfiled 1998, Saltman, Figueras, 1997).
Ve zdravotnictví jsme svědky společenských procesů, pro jejichž pochopení je zapotřebí rozlišovat mezi hodnotami, zájmy
a názory či veřejným míněním (Canada,
Health Action, 1997). Z dlouhodobého hlediska je dostupnost péče o zdraví hodnocena
z hlediska ekvity, kolektivní odpovědnosti,
individuální odpovědnosti, účinnosti a účelnosti. Ve vývoji společnosti, zejména na
evropském kontinentě, převládly hodnoty
solidarity různých společenských skupin,
důraz na dostupnost zdravotnických služeb
v závislosti na jejich potřebě a nikoliv podle
schopnosti jejich přímé úhrady (Ljbulanská
charta 1997, Návrh ústavy EU). Zájmy reprezentované samotnými poskytovateli zdravotnických služeb nebo i nositeli soukromého zdravotního pojištění zdůrazňují nemožnost financování zdravotnických služeb
pouze z veřejných zdrojů a tedy na nutnost
rozšíření nebo i výrazný přechod na financování ze soukromých zdrojů. Veřejné mínění
se pak v závislosti na informacích tohoto
typu může měnit a dostávat se do rozporu
s původně akceptovanými hodnotami.
Otázkou je, nakolik jsou informace
vycházející z úzkých zájmů objektivně podloženy a nakolik jsou přitom ze strany jejich
propagátorů doplněny také existujícími
alternativami řešení problému rozporu mezi
potřebami, možnostmi péče o zdraví a jejich
úhradou: tyto aspekty a problémy jsou
v posledních letech předmětem zajímavých
veřejných diskusí a obsahem koncepčních
dokumentů zdravotní politiky např.
v Kanadě nebo Velké Británii (Canada
Health Action, 1997; The NHS Plan, 2000)
nebo na nadnárodní úrovni (OECD 2004;
WHO 2000). Je zřejmé, že hodnoty, zájmy
a veřejné mínění či názory je zapotřebí pečlivě zvažovat z hlediska dlouhodobé perspektivy a veřejného zájmu. To znamená, že
mají-li rozhodovací procesy v průběhu tvorby zdravotní politiky reflektovat svoji celospolečenskou odpovědnost, vzniká potřeba
většího důrazu na rozhodnutí, podložená
objektivními důkazy. Větší porozumění
a pochopení podstaty problémů a jejich příčin je dalším předpokladem úspěšné a efektivní zdravotní politiky.
5. Analýza předloženého
dokumentu a jeho diskuse
Dokument Základní teze reformy systému
zdravotnictví ČR je diskutován ve dvou
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 9
Tabulka č. 1: Model politického cyklu a příklady konkrétních kroků v praxi
Teorie, modely
Praxe
Fáze řešení problému
Kroky politického cyklu
(podle Howlett, Ramesh, 1995)
Příklady konkrétních kroků
1.
Rozpoznání problému
a jeho formulace
Uznání existence problému
a potřeby jeho řešení
Analýzy a výzkum společenských problémů, jejich
objektivizace a stanovení příčin
Volební programy stran
Programové prohlášení vlády
2.
Návrh řešení
Tvorba politik
Koncepce jednotlivých politik
Legislativní plán vlády a jednotlivých ministerstev
Návrhy právních norem
Návrhy veřejných programů (investice, …..)
3.
Výběr řešení
Věcná a politická rozhodnutí
Projednávání návrhů právních norem
Připomínková řízení na ministerstvu a mezi ministerstvy,
Parlament (politické rozhodnutí)
4.
Realizace řešení
Implementace politiky
Praktická realizace politiky na úrovni poskytovatelů služeb,
veřejné správy, zdravotních pojišťoven, podpory zdraví
5.
Vyhodnocení efektů
Vyhodnocení politiky
Běžné statistiky, výzkum, analýzy, veřejné mínění, důsledky
zdravotní politiky pro občana
základních rovinách: (1) metodologický přístup z hlediska požadavku PSP ČR na zpracování koncepčního materiálu, (2) konkrétní
obsahové aspekty navrhovaných reformních
kroků. Metodologie: hodnotové a ústavní
principy, analytická a teoretická východiska
Z metodického hlediska není předložený
materiál zpracován tak, aby obsahoval jasně
vymezené cíle a to z hlediska celé společnosti, tj. jakých cílů péče o zdraví hodlají předkladatelé dosáhnout, co nabízí společnosti,
co nabízí občanům? Obecné dlouholeté zkušenosti s formulací cílů v koncepčních a strategických materiálech pro oblast péče o zdraví nám nabízí jejich podrobnější charakteristiku a otevírají nám tak možnost efektivnějšího postupu Gunning-Schepers 2000; Ritsatakis 2000). Předložené teze si kladou za cíl
vytvoření obecného modelu systému zdravotnictví. Tvorba takových modelů je však
obecně obvykle obsahem teoretických prací
a nikoliv koncepčního dokumentu. Model,
který je v tezích předložen, je vyjádřením
představy autorů o budoucím uspořádání
systému zdravotnictví v ČR a nelze jej považovat v žádném případě za nějaký obecný
model. Tento model se navíc zabývá jenom
některými dílčími aspekty financování,
úhrad a informatiky.
Neinformovaný čtenář by mohl snadno
nabýt dojmu, že v tezích je skutečně předložen obecně uznávaný model zdravotnictví,
v kterém lze jen měnit určité parametry
podle momentální převahy vlivu určité stra-
www.zcr.cz
nicko politické ideologie. Neinformovaný
čtenář by se takto mohl dostat do stavu dezinformace.
Z hlediska použité terminologie lze vnést
námitku pokud jde o potřebné nerozlišení
významu pojmů reforma a koncepce. Pojem
koncepce je vztažen v oblasti tvorby jakékoliv
veřejné (např. zdravotní) politiky k tvorbě
cílů, cest jejich dosažení, hodnocení očekáCo vše by mělo být obsahem cílů
a úkolů koncepce péče o zdraví
¤
¤
¤
¤
¤
¤
¤
¤
¤
¤
vztah k problému
důvěryhodný návrh řešení problému
jednoduché a srozumitelné vyjádření
možnost měřitelného hodnocení společenských důsledků
jsou v relevantním vztahu k HFA,
WHO 21
jsou politicky přijatelné
jsou srozumitelné a přijatelné pro
veřejnost, politiky, exekutivu a profesionály
jsou zřejmá východiska pro vymezení
cílů
závažnost problému, předchozí trendy
jeho vývoje, předpoklad dalšího vývoje, pokud nebude problém řešen, očekávaný přínos navržených opatření
při řešení problému
situace v cílovém stavu, jestliže se
podaří realizovat navržená opatření
vaných důsledků, specifikaci kritérií pro hodnocení dosažených cílů. Východiska koncepcí
veřejné politiky zahrnují celou řadu hodnot
a obecných principů (lidská práva, spravedlnost, solidarita), při dnešním stupně společenského vývoje jsou koncepční materiály
propojeny úzce s existujícími ústavními principy a právními rámci, v případě integrace ČR
do EU je to pak také Ústava EU.
Koncepce je standardní součástí politického procesu. Jde o krok, který by měl v rámci
procedury politického procesu předcházet
legislativnímu procesu a navazovat na programové prohlášení vlády (tab č. 1).
Naproti tomu pojem reforma lze chápat
jako změnu či nápravu, tedy jen technické
aspekty nějaké změny. Pojem reforma
nepředstavuje standardní dokument politického procesu, ale koresponduje s určitou
společenskou praxí. Z hlediska tvorby a realizace zdravotní politiky by se dalo říci, že jde
již také o praktické realizační kroky. Autoři
tezí systematicky nerozlišují významy pojmů
koncepce a reforma a z jejich celkového pojetí předložených tezí lze usuzovat, že celý svůj
přístup chápou v převažující míře v technické
či technokratické rovině. To je ale z hlediska
závažnosti daného předmětu nepřijatelné.
V této souvislosti je zapotřebí uvést, že
i v průběhu diskuse nad usnesením PSP ČR
v prosinci 2002, když byla projednávána kritická situace hospodaření nemocnic, převáděných státem na kraje, byly formulovány
odlišné představy požadavku vůči MZ ČR
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
9
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 10
Odůvodnění postupu pro formulaci cílů pro zdraví v návaznosti na WHO 21
¤ požadavek hodnocení situace na základě vědeckého přístupu (objektivnost) –
výzkumná a analytická podpora
¤ formulace cílů a průběžný monitoring vývoje
¤ cíle představují mocný komunikační prostředek v průběhu tvorby zdravotní politiky
(vystoupení z omezujícího kruhu byrokratického rámce)
¤ cíle působí jako body na mapě, které umožní zúčastněným lépe pochopit zaměření
zdravotní politiky
¤ cíle ve spojení s monitoringem vedou k rozvoji potřebné odpovědnosti
zúčastněných aktérů
¤ v krátkodobém horizontu představují opěrné body pro operativní činnost
¤ motivují aktéry k aktivní činnosti (např. rozvoj občanské participace)
resp. ministryni zdravotnictví. Také poslanci
se nemohli jednoznačně dohodnout má-li být
zpracována koncepce péče o zdraví nebo jen
návrh určitých technických změn (reforma)
nebo dokonce jen operativní opatření.
I v následujících letech 2003-4 nebyl přístup
všech zúčastněných aktérů jednoznačný.
Počátkem roku 2004 předložila ministryně
zdravotnictví vládě a koaliční devítce pro
zdravotnictví dva dokumenty. Jeden byl
pojat jako koncepce, druhý jako reformní
kroky charakteru operativních opatření.
Tehdy došlo na doporučení koaliční devítky
ke sloučení obou materiálů do jednoho
dokumentu, což lze považovat jistě za
nesystémový a zbytečně matoucí krok.
Některým čtenářům by se mohlo zdát, že
diskuse významu pojmů koncepce a reforma
a přístupů ke zpracování jednotlivých kroků
tvorby zdravotní politiky je nepodstatná
Struktura dokumentu Základní
teze reformy zdravotnictví
1) Úvod
2) Problémy současného stavu
3) Návrh řešení
a) Model financování zdravotní péče
a institucionální zabezpečení
b) Síť zdravotnických zařízení
c) Záchranná zdravotnická služba
d) Zdravotní péče včetně regionálních a zdravotnických ukazatelů
a indikátorů kvality
e) Rezortní a evropský informační
systém
f) Veřejné zdraví
g) Posílení role pacienta
4) Reformní kroky
5) Závěr
6) Příloha
7) Rozdíly mezi navrhovaným systémem a „Modrou šancí“ od ODS
10
a nevýznamná. Řada našich občanů se
domnívá, že stačí jen sepsat potřebné zákony a je hotovo. Je to zásadní omyl, neboť
cesty k tvorbě takových nových právních
norem jsou značně komplikované a musí
jim předcházet mnoho přípravných a zásadních aktivit, ať již v rovině analytické nebo
koncepční práce či komunikativního jednání s množstvím zúčastněných aktérů. Na
základě dlouhodobého a mnohdy i zúčastněného pozorování a analýz kladu důraz na
přesné vymezení diskutovaných pojmů
a pracovních postupů při tvorbě zdravotní
politiky a s ní spojených rozhodovacích procesů. Stávající metodické nejasnosti,
nepřesnosti a chybné používání pojmů jsou
příčinami neefektivnosti a dlouhodobě přetrvávajících selhání.
V dokumentu Základní teze je uvedeno na
str. 6 celkem 11 problémů českého zdravotnictví. Tyto problémy nejsou dostatečně klasifikovány a hlavně pak nejsou objektivizovány. Jde o nedostatečně metodicky a systematicky uspořádaný až příliš subjektivní
náhled autorů. Není provedena analýza příčin problémů ani nejsou uvedeny odkazy na
zpracované analýzy. To vše je nutné považovat za zásadní nedostatek, neboť teprve od
existujících a analyticky objektivizovaných
problémů a jejich příčin lze přistoupit k formulaci cílů, cílových stavů, k nimž hodlá
koncepce dospět. Cíle v předloženém dokumentu nejsou formulovány vůbec.
Některé uvedené problémové okruhy jsou
velmi komplexní povahy, jiné jsou naopak
tradovány bez ohledu na dostupné teoretické poznatky z této oblasti a nelze je tedy
podkládat za relevantní. Problémový okruh
č. 1 je velice nesourodý a vznikl asi důsledkem velice rychlé snahy bez následné kontroly či oponentury jeho formulace. Celkově
je tedy zapotřebí této části věnovat maximální pozornost, aby byla rozpracována způsobem odpovídajícím jejímu významu. Způsob
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
zpracování této části je však místem, kde
vznikla řada výchozích nedorozumění a od
nich pak následně odvozených velmi diskutabilních cest k formulaci návrhu celých tezí
reformy. Jedině systematickým a písemným
rozborem těchto otázek lze přispět k potřebnému rozvoji otevřené diskuse nad existujícími problémy našeho zdravotnictví.
5.2 Konkrétní věcné návrhy,
jejich propojenost s problémy
Základní teze trpí dvěma závažnými věcnými nedostatky. Nezabývají se klíčovými
aspekty, jimiž jsou: (1) lidské zdroje a (2)
výzkum/rozvoj poznání. Společným jmenovatelem všeho se naopak stávají informační
systémy a informační technologie (IS/IT).
V tomto ohledu jsou ZT pojaty příliš jednostranně. Je všeobecně známo, že podcenění
lidských zdrojů a výzkumu bylo jednou
z hlavních příčin neúspěchů mnoha reforem
zahraničních zdravotnických systémů
v posledních deseti letech (WHO, 2000).
Z věcného hlediska je přístup ZT v úvodu
založen na myšlence zavedení principu spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní
solidarity. Tento princip autoři zřejmě považují za obecný cíl, ale explicitně jej takto
neformulují. Podle autorů by měla zůstat
zachována vysoká úroveň a dostupnost péče
v pružně regulovaném a finančně stabilním
systému. Pojem pružné regulace by však
vyžadoval přesné vymezení ve vztahu k technologickému rozvoji péče o zdraví a k dalším
procesům.
Za zásadní problém ZT lze považovat jejich
strukturu, která nekoresponduje s realitou
organizace, produkce, financování a úhrad
ve zdravotnictví a je jen velmi redukovaným
pohledem na tuto problematiku, která je ve
skutečnosti podstatně složitější a vyžaduje
tedy použít také mnohem komplexnější
poznatková východiska. To však není možné
bez multiparadigmatického a multidisciplinárního přístupu, který výrazným způsobem
využívá poznatků různých společenských věd
(sociologie, právo, filozofie práva, politická
filozofie, ekonomie, veřejná ekonomika,
etika, atd.). Propracovanější východisko pro
diskusi problémů zdravotní péče a pro formulaci cílů zdravotní politiky např. nabízí dokumenty WHO Zdraví pro všechny nebo Zdraví
21. Tento dokument však v ČR není využíván
pro koncepční práci, neboť po roce 1998 bylo
zpracování Národní verze Zdraví 21 na MZ
svěřeno pracovníkům hygienické služby a ti
jej začali zúženě chápat jako „vlastní dítě“,
které žárlivě střeží, aby nedošlo ke zpochyb-
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 11
Styly zdravotní politiky a jejich důsledky
Zájmy
Formulace zájmů,
analýzy problémů
Cíle politiky
Tvorba a realizace politiky
Společenské důsledky
Veřejné
Lidská práva, etické principy
Volební programy
Analýzy, výzkum, participace
občanské společnosti
Zlepšení zdravotního
stavu obyvatelstva,
stabilní a dostupné
zdravotnické služby
Politika založená na
důkazech, odvozená od
veřejných zájmů
Veřejně dostupné služby
a informace, zlepšení
zdravotního stavu
obyvatelstva
Nerespektování daných
pravidel
Média
Osobní a
skupinové
Převaha úzkých zájmů nad
věcnými a normativními
přístupy
nění od něj odvozených programových aktivit. Toto chybné rozhodnutí za působení
ministra B. Fišera brzdí v ČR již několik let
svými důsledky využití struktury cílů Zdraví
21 pro otevřenou diskusi koncepčních přístupů zdravotní politiky. Podrobnější diskusi
věcných aspektů ZT nebylo možné uvést
v tomto článku a je proto k dispozici v elektronické verzi na adrese www.zcr.cz.
6. Diskuse
Tvorba zdravotní politiky na úrovni koncepčních materiálů představuje v ČR již
několik let značné úskalí. V této oblasti
dochází k řadě nedorozumění nejen díky
komplikovanosti struktury samotného předmětu péče o zdraví, ale také v důsledku existence četných zájmových skupin a ke střetům mnoha zájmů. Nedaří se nám rozvíjet
komunikativní jednání, demokracii a modernizaci našeho poznání takovým způsobem,
který by umožnil vyvážit a zachytit klíčové
systémové dimenze z hlediska zúčastněných
aktérů a procesů, diskutovaných cílů a cest
k jejich realizaci či hodnocení dosažených
výsledků. Je zřejmé, že vedle aspektů medicíny, podpory zdraví a vývoje jejích technologií, finančních zdrojů, organizace a řízení
služeb potřebujeme více při naší komunikaci
nad koncepčními přístupy využívat poznatků souvisejících společenských věd (sociologie, psychologie, právo, ekonomie, veřejná
politika, atd.), které nám umožní lépe porozumět a zvládat procesy, s kterými si tak
často nevíme rady nebo se nám je prostě
nedaří zvládat – viz tab. 2 (Drbal, 2004; Háva
a kol. 2002a; Háva a kol., 2003 a,b). Koncepční dokumenty zdravotní politiky nelze
pojímat jenom jako „formální slohová cvičení“ bez konkrétního vztahu k dalším úkolům
a krokům politického procesu (legislativní
www.zcr.cz
Zisk, obrat, vysoká
autonomie, co
nejméně pravidel,
informační uzavřenost
Snížená míra odpovědnosti
Klientelismus
Prokorupční prostředí
aktivity, tvorba veřejných programů a projektů, implementace zdravotní politiky
v praxi, hodnocení dosažených výsledků).
Odpovědná tvorba koncepčních dokumentů a dalších navazujících a souvisejících činností musí aktivně využívat existující komplexy poznatků, analytických/výzkumných
a hodnotových východisek a tvůrčím způsobem s nimi pracovat v průběhu celého procesu tvorby a realizace zdravotní politiky.
Z tohoto vyplývá zásadní rozdíl mezi přístupem respektujícím existenci objektivizovaných veřejných zájmů, společenských problémů a rozvojových příležitostí na rozdíl od
tvorby zdravotní politiky, založené na
úzkých osobních a skupinových zájmech či
podnikatelských aktivitách. Pracovníci
veřejné správy jsou v tomto smyslu služebníky (stewardship) společnosti, která hradí
náklady na jejich činnost. To však znamená,
že „služebníci veřejné správy“ se nemohou
dostat do střetu s veřejnými zájmy a nemohou svými aktivitami způsobit významné
společenské ztráty. Korupce není vymezena
pouze vztahem mezi korumpujícím a zkorumpovaným, ale především společenským
důsledkem takového vztahu. Společenské
ztráty korupčního vztahu obvykle významně
převyšují mnohanásobně částku, za které je
ochoten zkorumpovaný subjekt podílet se na
tomto vztahu. Investice do korupce je tedy
vysoce výnosná pro korumpujícího, ale za
vzniku velkých společenských ztrát.
Medicínu a podporu zdraví tedy musíme
mnohem citlivěji než dosud vnímat z hlediska jejich společenských vazeb a nikoliv jen
samotných technologií, postupů či problémů
s jejich řízením a financováním. Jak na straně pacientů, různých populačních skupin,
tak na straně zdravotníků jsou opomíjeni
lidé a jejich vztahy, faktory, které tyto vzta-
Aféry, hospodářské ztráty,
narůstající nestability,
nezájem na veřejně
dostupném poznání,
informační asymetrie
hy zásadním způsobem determinují, kvalita
života. Naše debaty o péči o zdraví se kriticky zúžily na finanční zdroje či počty nemocničních lůžek, „zadluženost“ nemocnic
a deficity pojišťoven. I v tomto zjednodušeném světě problémů jsme se však stali předmětem neuvěřitelného stupně dezinformací
a nepochopení. Další zjednodušení jsou nám
nabízena cestou nekritické víry ve všemocnost tržního uspořádání zdravotnictví či
informačních technologií. Jsme vtahováni
do stylu tvorby zdravotní politiky, která je
v převažující míře založena na osobních či
skupinových zájmech s cílem obchodu
a zisku s doprovodnými efekty četných společenských ztrát a dlouhodobě přetrvávajících a nezvládaných stavů kritických nestabilit. Stojíme tak před výzvou vážného přehodnocení našich současných přístupů z hlediska tradičních humánních hodnot medicíny, lidských práv, rozvoje demokracie, rozvoje poznání, odpovědného jednání a jejich
podstatně významnějšího uplatnění při
našich přístupech ke koncepční či strategické diskusi cílů a cest rozvoje péče o zdraví.
I přes nedávné připomenutí osobnosti Josefa
Charváta jakoby pro nás přestaly existovat
odkazy jednání schopného tak citlivě vnímat
a diskutovat na jedné straně rozvoj molekulární medicíny a na druhé straně jeho
humánní důsledky.
7. Závěry
Stagnace deficitů koncepční činnosti MZ ČR
je způsobena nevyváženostmi v rovině reprezentace zájmů, poznatkových, analytických
a principiálních východisek. Nejsou využity
mezinárodní zkušenosti a existující teoretické
poznatky. Koncepční aktivity nejsou provázány s legislativním procesem a nevedou k formulaci cílů a úkolů zdravotní politiky v rámci
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
11
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
otevřené diskuse představitelů státu a občanské společnosti. Další příčiny lze spatřovat
v kvalifikaci a podmínkách pro personální
řízení pracovníků MZ, podílu vlivu celkového
hodnotového posunu ve společnosti v oblasti
morálních norem a nedodržování platných
právních ustanovení, vztahujících se k odpovědnosti MZ (§ 22 zákona č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů
státní správy ČR; §§ 69 a 70 zákona č. 20/1966
Sb., o péči o zdraví lidu; zákon č. 130/2002
Sb., o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných
prostředků).
Kapacita koncepční činnosti je snížena
dlouhodobě negativním přístupem k rozvoji
výzkumu v oblasti zdravotní politiky a ekonomiky, neodpovídajícím výkonem státní správy
v této oblasti. Souběh působení těchto faktorů vede ke snížené společenské odpovědnosti
a k deficitům demokratických procesů. Odpovědní pracovníci jsou mnohdy přímo zainteresováni v dalších vztazích a aktivitách v oblasti realizace zdravotní politiky či dílčích podnikatelských zájmech. Snadno tak může dochá-
StrÆnka 12
zet ke střetům zájmů. Přitom pro působení
potřebných nezávislých kontrolních mechanismů či nezávislé reflexe tohoto vývoje
nejsou vytvářeny odpovídající podmínky.
Východiska řešení stávajících problémů
a cesty ke zvýšení kapacity státní správy
v oblasti tvorby zdravotní politiky lze spatřovat v rovině personálního řízení, možnostech
dalšího vzdělávání pracovníků, v rozvoji
vztahů mezi výzkumem, výkonem státní
správy a tvorbou politiky, využití rozvoje
poznatků, v rozvoji mezinárodního srovnání.
Střety zájmů a korupční jednání je zapotřebí
důsledně postihovat, vytvářet transparentní
prostředí, nezatajovat údaje, týkající se
veřejných zdravotnických služeb a rozvíjet
platnou právní úpravu v této oblasti naopak
směrem ke zvýšení transparentnosti a veřejné dostupnosti údajů. Se zlepšením veřejné
dostupnosti dokumentů zdravotní politiky
včetně jejich starších verzí souvisí požadavek na zlepšení prezentace těchto dokumentů na internetových stránkách MZ ČR, včetně
veřejné dostupnosti výsledků výzkumných
úkolů financovaných z veřejných prostředků
(publikace závěrečných zpráv výzkumu
v plnotextové verzi).
Zásadní změny stávajícího stavu nelze
dosáhnout bez dílčích a pečlivě zvážených
a diskutovaných personálních změn. Jinak se
nutně bude opakovat situace předchozích
nejméně tří ministrů zdravotnictví, kteří se
dostali do bezvýchodné situace. Potřebnou
podmínkou větší objektivizace a demokratizace tvorby zdravotní politiky samotného MZ ČR
je existence skupiny oficiálních a veřejnosti
známých nezávislých poradců, kteří budou
pravidelně projednávat s ministrem zdravotnictví důležité aktivity z oblasti tvorby zdravotní politiky (tvorbu koncepčních a legislativních materiálů, programových dokumentů,
zprávy o hospodaření zdravotních pojišťoven,
nemocnic). Navržené zpětné vazby by měly
eliminovat vznik převažujícího „kabinetního
typu práce“ ve vedení MZ ČR.
o autorovi viz str. 45
literatura
ARROW, K.J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. Amer. Econ. Rev. 1963;
53(5): 941-973
BANDELOW, N.C. Cahncen einer Gesundheitsreform in der Verhandlungsdemokratie. Aus Politik
und Zeitgeschichte, B 33-34/2003, S.14-20
BROKL, L. a kol. Reprezentace zájmů v politickém systému České republiky. Slon, Praha 1997
BUILDING ON VALUES. The Future of Health Care
in Canada – Final Report. Commission on the
Future of Health Care in Canada. Edit. Roy
J.Romanow. November 2002
FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis.
Barrister a Principal 2000.
FLOOD, C.M. International Health Care Reform.
A legal, economic and political analysis. Routledge, London 2003
FRIČ, P. a kol. Korupce na český způsob. GG,
Praha 1999
CHAWLA, M. Fiscal Optimization of the Health
Systém – Is there a light at the end of the tunnel? Konference „Reforma systému zdravotnictví
– je opravdu krokem do neznáma? Praha, hotel
Pyramida 21.6.2004
FUCHS, V.R. The Future of Health Economics, J.
Health Economics, 2000, č. 19:141-157.
CULYER, A.J., NEWHOUSE, J.P. (edit.). Handbook
of Health Economics. Elsevier, Amsterdam, 2001
GREEN, J., THOROIGOOD, N.: Analysing Health Policy. A Sociological Approach. Longman, Essex 1998
DETELS, R., HOLLAND, W.W., et al. Oxford Textbook of Public Health. 3rd edit. Vol. I-III.
Oxford Medical Publications, Oxford University
Press 1997.
GUNNING-SCHEPERS, L.J., VAN HERTEN, L.M. Targets in health policy. European Journal of Public
Health 2000; 10(4), Supplementum, 2-6 (český
překlad tohoto článku je k dispozici ve sborníku
IZPE č. 1/2003, str. 49-54 v příloze příspěvku
Bodláková, L., Durda, L. Scénáře vývoje systému
zdravotní péče v ČR se zaměřením na oblast
financování (střednědobý výhled)
DRBAL, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví. IPVZ, Praha 2001
DRBAL, C. Posttransformační stav a možnosti
jeho řešení. Škola veřejného zdravotnictví IPVZ,
Praha 1998
DRBAL, C. Naše zdraví a jeho otazníky. Studie
1/2004. Studie Národohospodářského ústavu
Josefa Hlávky. Hlávkovo nadání, Praha 2004
12
DRUMMOND, M.F. et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd
edit. Oxford Medical Publications, Oxford University Press 1999
FUCHS, V.R. The Future of Health Policy. Harvard
University Press, Cambdridge 1993.
HÁVA, P. a kol. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I. Sborník
č. 1/2002. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2002a
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
HÁVA, P. a kol. Akční plán rozvoje Jihočeského
kraje. Analýza zdravotního stavu obyvatelstva
Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle
okresů v porovnání s ČR a EU. Sborník č. 2/2002.
Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Kostelec
n. Č. lesy 2002b
HÁVA, P. a kol. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky II. Sborník
č. 1/2003. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2003a
HÁVA, P., GOULLI, R.(edit.) Financování českého
zdravotnictví v kontextu úhrad. Sborník
č. 8/2003. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2003
HÁVA, P., STRNAD, L., ŽÁČEK, A. Vyjadřování ekonomické efektivity zdravotnických služeb a možnosti uplatnění ekonomických nástrojů při jejím
zvyšování. Závěrečná zpráva o řešení výzkumného
úkolu IGA MZ ČR, Praha 1995
HERTZOVÁ, N. Plíživý převrat. Globální kapitalismus a smrt demokracie. Dokořán, Praha 2003
Hodnocení politiky a infrastruktury pro podporu
zdraví v České republice. WHO European Office,
Kopenhagen 2004 (v tisku)
HOFFRITZ, J. GESUNDHEIT – kein Produkt wie
jades andere. Aus Politik und Zeitgeschichte, B
33-34/2003, S. 3-5
HOWLETT, M., RAMESH, M. Studying Public Policy:
Policy Cycles and Policy Subsystems. Oxford University Press 1995.
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
JOHN, P. Analysing Public Policy. Pinter, London
1998.
MCKEE, M., HEALY, J. Hospitals in a changing
Europe. Open University Press, Buckingham 2002
MCKEE, M. Epidemiology in the 21st century. The
challenges ahead. Eur.J.Public Health 2001; 11:
241-242
MILES, M.B., HUBERMAN, A.M. Qualitative Data
Analysis. Sage, London 1994
MOSSIALOS, E., LE GRAND, J. Health Care and
Cost Containment in the European Union. Ashgate, Aldershot 1999.
Národní politika výzkumu a vývoje České republiky.
Příloha k usnesení vlády ze dne 5. ledna 2000 č. 16
OECD (2004) Towards High-Performing Health
systems. The OECD Health Project. OECD, Paris
2004
PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy
and Planning. Macmillan, Basingstoke 1994.
PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy
and Planning. Macmillan Press, Houndmills 2000
PARSONS, W. Public policy. An Introduction to the
Theory and Practice of Policy Analysis. Edward
Elgar, Cheltenham 1995.
PATON, C. The Impact of Market Forces on Health
Systems. A Review of Evidence in the 15 European Union Member States. European Health Management Association. Dublin 2000
PATTON, C.V., SAWICKI, D.S. Basic Methods of
Policy Analysis and Planning, New Jersey, Prentice Hall 1993.
PETRUSEK, M. Teorie a metoda v moderní sociologii. Univerzita Karlova, Karolinum, Praha 1993
StrÆnka 13
POTŮČEK, M. (edit.) The Capacity to Govern in
Central and Eastern Europe. High Level Meeting.
Bratislava, NISPAcee, 2004
PURKRÁBEK, M. Analýza událostí – pokus
o poznání kvalitativních rysů veřejné politiky. In:
Potůček, M., Purkrábek, M., Háva, P. a kol. Analýza událostí veřejné politiky v ČR. I. díl. Soubor
analýz událostí veřejné politiky po roce 1989.
Fakulta sociálních věd Univerzity Karlovy, Praha.
Řada veřejné a sociální politiky 2/1994
RITSATAKIS, A. Experience in setting targets for
health in Europe. European Journal of Public
Health 2000; 10(4) Supplementum 7-10 (český
překlad je k dispozici ve sborniku IZPE č. 1/2003
na str. 55-60)
RYCROFT, R. Innovation Network and Komplex
Technologies: Policy Implications of the Unknown, and the Unknowable. Occasional Paper
Series Oct. 24, 2003. The GW Center for the Study
of Globalization. (www.gwu.edu/~gwsg)
SALTMAN, R.B., Figueras, J. European Health Care
Reform. Analysis of Current Strategies. WHO,
Regional Office for Europe, Copenhagen 1997
STARFIELD, B. Primary Care. Balancing Health
Needs, Services, and Technology. Oxford University Press, New York, Oxford 1998
Střednědobá koncepce sociálního a ekonomického
rozvoje. Rada vlády České republiky pro sociální
a ekonomickou strategii. Leden 2002
The NHS Plan. A plan for investment. A plan for
reform. Presented to Parliament by the Secretary
of State for Health By Command of Her Majesty,
July 2000 (http://www.nhs.uk/nationalplan/)
VESELÝ, A. Knowledge-Driven Development. Doctoral Thesis. Charles University, Faculty of Social Sciences, Dept. Public and Social Policy, Prague 2003
VESELÝ. A. Vědění, expertiza a veřejná politika.
Proměna vztahu vědy a politiky a její důsledky
pro veřejnou politiku. Diplomová práce, Fakulta
sociálních věd UK, Praha 1999
WALT, G.: Health Policy. An Introduction to Process and Power. People, governments and international agencies – who drives policy and how it
is made. Witwatersrand University Press, Johanesburg 1994.
WEIMER, D.L., Vining, A.D. Policy Analysis. Concepts and Practice. Prentice Hall, Englewood
Cliffs, 1989
WHO´s Global Health Wokrforce Strategy Meeting
in Annecy. France, December 2000.
[http://www.who.int/health-services-delivery/
human/workforce/index.htm]
WILLIAMS, A. Health and Economics, Houndmills,
Macmillan Press 1986.
WITTER, S., ENSOR, T. An Introduction to Health
Economics. For Eastern Europe and the Former
Soviet Union. Wiley, Chichester 1997
World Development Report 1993. Investing in
Health. Oxford University Press, Oxford 1993
ŽÁČEK, A. Nezdary, problémy a naděje transformace zdravotnictví. Část 1. Některé příčiny chybných
rozhodnutí a počáteční fázi transformace. Časopis
lékařů českých 1997, 136(4), 103-105; Část 2.
Dilema rozvoje zdravotní péče. Časopis lékařů českých 1997, 136(5), 135-137; Část 3. Nové paradigma péče o zdraví a jeho nezbytnost. Časopis
lékařů českých 1997, 136(6), 167-169
Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR
(verze 1.5, 20. července 2004). Ministerstvo zdravotnictví ČR, červenec 2004
Publikace Ctibora Drbala je syntézou jeho
několika předcházejících prací a je tak koncentrovanou formou výzvy všem aktérům
zdravotní politiky a zejména pak jejím
odpovědným tvůrcům na centrální, regionální a komunitní úrovni. Předmětem práce
jsou determinanty zdraví z dlouhodobého
pohledu vývoje zdravotního stavu. Jde
o pohled, který v reálné a nikoliv jen proklamativní rovině všech vznikajících koncepcí péče o zdraví, v České republice chybí.
Minulé století a počátek tohoto století
jsou ve znamení zásadních změn vývoje
zdravotního stavu obyvatelstva. Prodlužuje
se střední délka života, klesá plodnost a přibývají chronické nemoci zejména pak
v podobě polymorbidity. Vývoj našeho
poznání v průběhu posledních padesáti let
nám umožnil pochopit celou řadu kauzálních
www.zcr.cz
vztahů jak na úrovni molekulární tak i epidemiologické, avšak tyto poznatky ještě
nejsme schopni využít k řešení problémů
před nimiž se ocitáme. Z dostupných poznatků začínáme diskutovat a zvažovat možnosti budoucího rozvoje molekulární medicíny
včetně genetického inženýrství a tedy možností získat výraznou a efektivní kontrolu
nad chronickými nemocnicemi, ale také délkou věku. Zatím se však bohužel nacházíme
stále ještě jenom v převažujícím kontextu
klasických medicínských technologií v kombinaci s poznatky z oblasti determinant
zdraví a technologií podpory zdraví. Naše
současná zdravotní politika v ČR však nedokáže dostatečně efektivně využít ani tyto
stávající omezené poznatky a technologie.
Ne všichni tvůrci zdravotní politiky se
snaží hledat cesty ke zvyšování efektivity
péče o zdraví jak z hlediska jejího organizačního uspořádání a řízení, tak i nových
technologií se zohledněním vývoje zdravotního stavu a potřeby péče. Velmi intenzívně až agresivně jsme jako občané pod
mediálním tlakem jakoby jediného možného rozhodnutí o reformě péče o zdraví,
která je založena na redukci veřejných
finančních zdrojů s odůvodněním nutného
vývoje směrem k diferencovanému přístupu
k léčebným technologiím v závislosti na
individuální schopnosti jejich úhrady.
Z pohledu podnikatele zaměřeného na zisk
je to pochopitelné, avšak je otázkou nakolik je tato strategie dlouhodobě udržitelnou
a společensky přínosnou alternativou.
V rámci těchto diskusí ustupuje do pozadí
a až se takřka vytrácí předmět vývoje zdravotního stavu, potřeby péče, rozvoje
Výzva k diskusi nad základními tezemi koncepce zdravotnictví ČR
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
pokračování na str. 45
Recenze na knihu: Naše zdraví a jeho otazníky, Ctibor Drbal; vydal jako studii 1/2004 Národohospodářský Ústav Josefa Hlávky
13
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
OBJECTIVES: Analysis of the Ministry of
Health conceptual work in 1998–2004
focused on discussion development of
the conceptual documents, discussion
of problems over conceptual activities
in health care area and establishing
knowledge support for further development in this field.
METHODS: Secondary analysis of the
documents and public policy analysis
FINDINGS: Conceptual documents of
the Ministry of Health do not focus on
all areas of health care system, documents are not based on clearly identified health care system problems. For the
conceptual making process disunited
methodology, non-system approach and
low utilization of international knowledge from this field are significant.
Many of these documents were insufficiently discussed on the Parliament level.
CONCLUSION: Conceptual effort of the
Ministry of Health significantly changed after 1998 as far as long – term
oriented work in this area is concerned. However none of the analyzed
conceptual documents has been approved as an official health policy document. Therefore the basic document for
future stabilization and development
of health care system in the Czech
Republic is still missing.
14
18:55
StrÆnka 14
Koncepční
činnost MZ ČR
v letech 1998–2004
Barbora Staňková, Věra Vorlíčková
1. Úvod
2. Cíle,otázky, metodologie
Koncepční práce patří dlouhodobě ke slabým místům české zdravotní politiky. I přes
veškeré úsilí všech ministrů zdravotnictví
zůstává nadále tento resort bez základního
koncepčního dokumentu. Na klíčový dokument čekáme už přes deset let, ale zatím se
neobjevil žádný hodnotný dokument, který
by zároveň získal politickou podporu i důvěru širší odborné a laické veřejnosti. Systém
zdravotní péče a veřejného zdravotního
pojištění postrádá od svého počátku jasně
definovaný koncepční dokument.1 Tento
fakt, kterým byl systém poznamenán již na
samém počátku, ovlivnil do jisté míry i jeho
celý další vývoj.2
Pojem koncepce v naší politické praxi nemá
ustálený obsah, neboť zde existují různé typy
koncepčních dokumentů a v posledních
letech prodělávají vývoj svých forem a obsahů. Pohled na obsahovou i formální podobu
koncepce se liší rovněž mezi jednotlivými
aktéry systému zdravotní péče. Mezi koncepční přístupy lze řadit programová prohlášení vlády na počátku jejího funkčního období, koncepce politik na úrovni jednotlivých
ministerstev. V koncepčním dokumentu MZ
ČR by měla být soustředěna pozornost na jasnou formulaci cílů zdravotní politiky a způsobů dosažení těchto cílů. Vyvážená a objektivně odůvodněná struktura cílů koncepce péče
o zdraví může významně přispět ke zlepšení
komunikace mezi zúčastněnými aktéry (Háva
2001, str. 57). Nejobecnější cíl zdravotní politiky, kterým je zlepšení zdravotního stavu
obyvatel, by měly sledovat všechny koncepce
péče o zdraví.
Cílem práce je: 1) analýza vývoje v oblasti
koncepčních prací Ministerstva zdravotnictví ČR letech 1998–2004 spojená s analýzou
komunikace a jednání nad koncepčními
dokumenty MZ ČR 2) vytvoření poznatkové
podpory pro další vývoj a poznání v oblasti
práce nad resortní koncepcí, diskuse příčin
neexistence zásadního dokumentu pro
oblast zdravotnictví a poskytování zdravotnických služeb.
Autoři si kladou otázky jaké jsou příčiny
problémů koncepčních prací v oblasti zdravotní péče ČR, jak aktéři zdravotního systému chápou koncepce a koncepční činnost.
Předmětem analýzy je rovněž otázka, jak
jsou v ČR formulována zadání koncepcí
a jaká metodika je v nich používána.
Pro analýzu koncepcí zdravotní péče ČR
byla zvolena metoda sekundární analýzy
dokumentů a dále byl použit koncept událostí veřejných politik (Purkrábek, 1994).
Analyzovány byly samotné návrhy koncepcí zveřejněné Ministerstvem zdravotnictví ČR
v období srpen 1998–duben 2004. V daném
časovém období se jednalo o základní koncepční dokumenty zveřejněné třemi ministry
zdravotnictví (I. David. B. Fišer, M. Součková). Dále jsou předmětem analýzy rovněž programová prohlášení a usnesení Vlády ČR pro
oblast zdravotnictví, stenozáznamy z rozpravy ke koncepčním dokumentům na půdě Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR, přijatá
usnesení Poslanecké sněmovny vztahující se
k dané problematice a rovněž stanoviska
vybraných aktérů zdravotního systému ČR –
analýza postojů aktérů a jejich komunikace.
1) Určité pokusy o nápravu učinil v roce 1995 ministr zdravotnictví J.Stráský, který za velmi napjaté finanční situace v českém zdravotnictví zveřejnil
krátkodobý a dlouhodobý program resortu. (Krátkodobý program Ministerstva zdravotnictví, MZ ČR, Praha 1995. Dlouhodobý program Ministerstva
zdravotnictví, MZ ČR, Praha 1995). V březnu 1997 dokonce tento ministr vypracoval Koncepci zdravotnictví (Koncepce zdravotnictví, MZ ČR, Praha 1997).
Detailnější rozbor některých koncepčních materiálů z tohoto období viz práce D. Veverky (Komparační analýza vybraných koncepčních dokumentů vytvořených
v průběhu transformace zdravotnictví, FSV UK, Praha 2000).
2) Autoři se v této práci nezabývají situací v první polovině devadesátých let. Je ale nutné upozornit, že již od svého počátku se systém veřejného
zdravotního pojištění v ČR ubírá bezkoncepčně!
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
3. Východiska pro tvorbu koncepcí
Principy a strategiemi koncepčních přístupů ke zdraví a zdravotní péči se zabývají
mnohé mezinárodní instituce (především
WHO, OECD, European Observatory on Health
Care aj.). Z nich se krátce zmíníme o studii
OECD a programu WHO.
OECD iniciovala v roce 2001 „Projekt
o zdraví“ zaměřený na klíčové problémy
a výzvy, jimž tvůrci zdravotní politiky v členských zemích čelí, s cílem zprostředkovat
mezinárodní zkušenost a nové podněty ke
zlepšení jejich zdravotnických systémů.
Výsledná zpráva se opírá o škálu získaných
dat i analýzy jednotlivých politik. Vyplývají
z ní následující hlavní úkoly pro zdravotní
politiku: poskytovat dostupnou a kvalitní
zdravotní péči v systému, který je vnímavý
k potřebám obyvatel, efektivní (tj. též efektivně zhodnocuje vložené prostředky)
a dlouhodobě udržitelný. Pozornost se obrací zejména na oblast poskytování zdravotní
péče veřejným sektorem, a na výdaje z veřejných rozpočtů, a strategie prevence nemocí
a invalidity, ekvitu, pozici pacientů a hodnocení technologií. Důraz klade i na rozvoj
dlouhodobé péče a lidské zdroje. Z doporučení mj. vyplývá, že průběžné sledování
a hodnocení výsledků a dopadů opatření na
základě spolehlivých indikátorů a kritérií je
obecně vedle stanovování cílů stále důležitějším prvkem při rozhodování (OECD,
2004b). Na rostoucí roli výzkumu a znalostí
pro zdravotní politiku poukazuje i strategie
WHO Zdraví 21 ve svých cílech 19 – „Výzkum
a znalosti v zájmu zdraví“, 20 – „Mobilizace
partnerů pro zdraví“ a 21 – „Politika a strategie v zájmu zdraví pro všechny“. Aktivity
v péči o zdraví se mají opírat o spolehlivé
vědecké poznatky. Jak do přípravy, tak realizace je třeba zapojit co nejširší okruh zúčastněných aktérů veřejného i soukromého sektoru, aby probíhala otevřená komunikace
a veřejná diskuse (Háva, 2003). Strategie
„Zdraví 21“ pro ČR byla rozpracována
v „Dlouhodobém program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro
všechny v 21. století“, který projednala vláda
v říjnu 2002.
Zákonnou oporu pro vypracovávání koncepčních dokumentů resortní politiky Ministerstva zdravotnictví lze najít v platném
znění zákona č. 2/1969 Sb., kde na základě
§ 22 tohoto zákona „ministerstva zpracovávají koncepce rozvoje svěřených odvětví
a řešení stěžejních otázek, které předkládají
vládě České republiky“. Dále má koncepční
činnost MZ ČR oporu rovněž v zákoně
č. 20/1966 Sb. v platném znění, kde je v § 69
www.zcr.cz
StrÆnka 15
řečeno, že: „ ministerstvo zdravotnictví řeší
v souladu s výsledky vědeckého poznání
a s potřebami společnosti zásadní otázky
zdravotnické politiky, stanoví koncepci
a vytyčuje hlavní směry rozvoje zdravotnictví a dbá o jejich zabezpečování“. Významným zadáním pro koncepční práci Ministerstva zdravotnictví se stala po roce 1998 také
usnesení Vlády ČR vyzývající k vypracování
koncepční resortní politiky MZ a dále usnesení Poslanecké sněmovny k dané tematice.
Jednotlivé koncepční dokumenty měly rovněž navazovat a vycházet z Programového
prohlášení vlády ČR (srpen 1998, srpen
2002) pro daný resort.
4. Analýza důležitých
koncepčních materiálů MZ ČR
v období 1998–2004
Tři po sobě jdoucí ministři zdravotnictví
zveřejnili v daném časovém období své koncepce. Nutno podotknout, že koncepční
materiál ministra Fišera nebyl nikdy oficiální
dokument a existoval pouze v pracovní verzi.
I.David zahájil sérii snah o dosažení koncepce
již v roce 1998, kdy byl vytvořen materiál Koncepce práce Ministerstva zdravotnictví 19981999, samotnou koncepci zdravotnictví představil v březnu 1999 – „Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády“. Tento materiál následně projednala vláda v dubnu 1999,
kdy přijala usnesení č. 322, kterým vzala koncepci na vědomí a uložila ministrovi zdravotnictví vycházet při přípravě legislativy z navrženého materiálu. K pracovní verzi ministra
Fišera vláda nepřijala žádné usnesení. Střednědobou koncepce resortní politiky v letech
2000–2003 zveřejnil v pracovní verzi ministr
Fišer v červnu 2001. Teze střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví v letech 2003–2006, vypracované
ministryní zdravotnictví M. Součkovou, přijala vláda svým usnesením č. 190 z února téhož
roku a uložila M.Součkové předložit tento
materiál Poslanecké sněmovně a následně
vypracovat novou verzi v návaznosti na probíhající reformu veřejných financí. Svoji verzi
koncepce pak ministryně zveřejnila v lednu,
později v únoru roku 2004. Stalo se tak i na
základě přijetí usnesení Poslanecké sněmovny z února roku 2002, dubna roku 2003 a října
2003, kdy byla ministryně zdravotnictví opětovně vyzvána k předložení koncepčního
materiálu. Poslaneckou sněmovnou. Jednotlivé koncepční dokumenty z dílny Ministerstva zdravotnictví často vznikaly pod určitým
tlakem. Zejména poslední dokumenty ministryně Součkové vznikaly za vyhrocení nestability v českém zdravotnictví.
¤ Davidova koncepce zdravotnictví
- březen 1999
Koncepce předložená ministrem Davidem
se jasně přihlásila k přístupu ke zdravotnictví
dříve formulovanému v dokumentech ČSSD.
Vychází z pojetí zdravotnictví důsledně jako
veřejné služby, role státu jako garanta
dostupnosti i kvality péče, důrazu na oblast
prevence a poukazuje zejména na nutnost
vyšší ekonomické efektivnosti a důsledné
veřejné kontroly a to především zdravotních
pojišťoven. Tento nedostatek mělo odstranit
zřízení nové instituce – Správy zdravotního
pojištění. Mezi hlavními cíli zdravotní politiky
MZ bylo kromě kontrolní činnosti, převod
kompetencí na VÚSC a zaměření na koncepční
činnost, za jejíž absenci ministr kritizoval své
předchůdce. V samotné koncepci jsou cíle rozlišeny na krátkodobé, s realizací v řádu měsíců
a dlouhodobé, uskutečňované postupně do
roku 2005, na „fázi konsolidace“ a „fázi rozvoje“ (Koncepce zdravotnictví…, 1999). V první
z nich připouští i operativní, „nekoncepční“
zásahy, napomáhající odvrácení bezprostředně hrozících problémů. Úkolem druhé má být
celkové přebudování institucí systému zdravotní péče. Z textu lze vysledovat, že příčiny
problémů celkově tkví v příliš rozvolněném
a nedokonalém institucionálním rámci
a absenci koncepčnosti. Avšak spíše intuitivně, nevychází z důkladné analýzy příčin problémů zdravotnictví v ČR. Obecným cílům
v koncepci schází přesnější navázání cílů konkrétních. V porovnání tohoto dokumentu
s následujícími, je však možné tvrdit, že se
jednalo o text z hlediska struktury nejpropracovanější, byť jednotlivým oblastem nebyla
věnována vyvážená pozornost.
¤ Fišerova střednědobá koncepce resortní
politiky – červen 2001
Co se týká výchozích zásad a principů nepřinesla tato koncepce zásadní změny. S vytyčením strategických cílů:…“dosažení zlepšení
zdravotního stavu obyvatel tak, aby bylo dosaženo v průběhu 15-20 let kompatibility s průměrem států EU (…) optimalizace funkce
a struktury zdravotnické soustavy z hlediska
zajištění dostupnosti a kvality zdravotní péče
v závislosti na rozvoji lékařských věd.“ Nelze
než souhlasit (Střednědobá koncepce…2001,
str. 16). Koncepce se ale v podstatě omezuje
jen na vymezení úkolů Ministerstva zdravotnictví pro dané období bez širších souvislostí.
Ústřední problémem bylo financování zdravotní péče (nerovnovážná bilance příjmů a výdajů). Financování, změnám ve zdravotním pojištění spolu s optimalizací zdravotnické soustavy
a investiční politice státu bylo také věnováno
Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
15
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
nejvíce prostoru. Stanovila dílčí cíle v ochraně
a podpoře zdraví a upozornila také na nutnost
zohlednit stárnutí populace ve zdravotní
a sociální oblasti. Formulace cílů je zde nejasná
a střednědobým opatřením chybí přesnější
strukturace a časové rozvržení. Ministerstvo
zdravotnictví staví spíše do role prostého „realizátora“ koncepčních záměrů a úkolů.
¤ Teze střednědobé koncepce ministryně
Součkové – únor 2003
Ve svých východiscích odkazují Teze na Programové prohlášení vlády z roku 2002. V souvislosti s napjatým stavem v nemocničním
sektoru se zaměřily na problémy zdravotnických služeb. A to i vzhledem k tomu, že hlavní příčina problémů byla spatřována v přílišné
liberalizaci úhradových mechanismů a organizačně-právního postavení poskytovatelů
vedoucí k růstu spotřeby péče s důsledky na
kvalitu, dostupnost i zdravotní stav. (Teze
střednědobé koncepce …2003, str.3).
Zachován je zde systém zdravotního pojištění jako veřejného a jeho oddělení od péče
poskytované v soukromém sektoru ze soukromých zdrojů, prosazuje posílení vlivu
státu v oblasti kontroly. Dalšími okruhy je
koordinace sítě zdravotnických zařízení
s kraji, role pacienta v systému, EU. Determinant zdraví a stárnutí populace se jen dotýká. Proklamované potřeby využití teoretických poznatků sám dokument příliš nevyužívá, struktura byla pojata skutečně jako souhrn tezí k jednotlivým okruhům.
¤ Střednědobá koncepce ministryně
Součkové – únor 2004
„Koncepce střednědobé resortní politiky
Ministerstva zdravotnictví v letech 2003 až
2006 – koncepce reformy zdravotnictví“
identifikovala hlavní problémy zdravotnictví
V ČR stejně jako předešlé Teze. Zdůrazňuje
roli státu jako garanta práva na zdravotní
péči (vyplývajícího z Ústavy). Reforma by
měla mj. dát k tomu jednak dostatečné
nástroje, jednak se orientovat na pacienta.
Více cílů a otázek věnovala zlepšování zdravotního stavu, prevenci a stárnutí populace,
těžiště zůstalo ve zdravotnických službách.
Reformní část je ekonomická, jejím cílem je
vyrovnaná bilance systému zdravotního
pojištění. Navrhovaná opatření se týkají příjmů, výdajů, přerozdělení, regulace (redukce
rozsahu plně hrazené péče a kapacit ambulantní a lůžkové péče ad.). Ze tří vytyčených
„pilířů“ zdravotní péče – ochrana zdraví (prevence), zdravotní péče (poskytované služby
v nemoci) a zdravotní pojištění (financování
obou složek) se tak zabývá hlavně třetím
16
Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 16
a z části druhým bodem (Koncepce střednědobé resortní politiky… 2004, str.2). Časově
je reforma členěna na „stabilizaci systému“
a samotnou reformu, členění cílů tomu ale
příliš neodpovídá. Snaha spojit v dokumentu
původně oddělené texty koncepce a reformy
se zdá celkově spíše nevhodná.
5. Připomínky ostatních
aktérů ve zdravotnictví,
porovnání koncepcí
Všechny předkládané koncepční dokumenty následovala vlna kritiky ze strany většiny dotčených aktérů. Pro ilustraci postojů
jsme v této analýze vybraly Odborový svaz
zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP),
Svaz zdravotních pojišťoven (SZP) a Českou
lékařskou komoru (ČLK).
Odborový svaz vyjádřil souhlas se směřováním koncepce ministra Davida na prosazování zásad veřejného zdravotnictví. Mezi připomínkami figuruje malý důraz na zdraví populace nejasná podoba převodu kompetencí na
samosprávné celky (v souvislosti s chystanou
reformou veřejné správy) a změn vztahů mezi
subjekty ve zdravotní péči. Tuto koncepci kritizoval zejména za technokratický přístup
a neschopnost jasně vyjádřit priority zdravotní politiky státu a návazné nástroje řešení.
V podobném duchu reagoval i na následující
dvě koncepce ministryně Součkové vytýkající
nízkou úroveň zpracování takto důležitých
dokumentů. Znepokojivým je neřešení narůstajících rozdílů v územní dostupnosti a kvalitě péče. Podpořil potřebu reformy oblasti
veřejného zdravotního pojištění, přičemž
vyzdvihuje jeho dobrou tradici v českých
zemích. Postupně však narůstá neshoda
s dalšími zásahy státu do systému veřejného
zdravotního pojištění a jeho byrokratizací,
OSZSP se přiklání k zachování určité míry
autonomie systému pojištění.
Naopak Svaz zdravotních pojišťoven se
principiálně hlásí k autonomii systému veřejného zdravotního pojištění a jeho námitky
pochopitelně sledují více zájmy zdravotních
pojišťoven. Vystupoval proti zvyšování regulace systému ze strany státu, dosavadní
a navrhovaná opatření považuje za nesystémová a destabilizující. Úplné přerozdělení
pojistného jako součást reformy z roku 2004
podle něj povede k platební neschopnosti
zdravotních pojišťoven. Kritizoval též kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven
a další centralizaci kontroly a sběru dat, kterou považuje již za dostatečnou. Upozorňuje
na nepřipravenost koncepcí na rizika otevření trhu práce v EU a úhrad zdravotní péče do
zahraničí. Cíle zlepšení pozice pacienta
a zvýšení jeho odpovědnosti za své zdraví
navrhuje dosáhnout mj. ekonomickou motivací pacienta s využitím spoluúčasti.
Česká lékařská komora, zastávající spíše
liberální přístup k organizaci zdravotní péče,
směřovala své připomínky hlavně k ekonomické oblasti. Koncepci z roku 1999 kritizovala za to, že nedostatečně reaguje na klesající
podíl prostředků z HDP na zdravotnictví, což
zapříčiní zhoršení úrovně péče a nespokojenost zdravotníků. Požadovala rozšíření zdrojů
zvýšením pojistného, vyšší mírou spoluúčasti,
vytvořením připojištění a definováním standardní péče hrazené z veřejného zdravotního
pojištění. Podpořila naopak větší kontrolu
nemocnic a změny úhrad. Zatímco v této koncepci postrádala radikální opatření, reformě
ministryně Součkové vytýkala naopak chybějící „vizi“. Pozitivně hodnotila naopak navýšení příjmů systému, i když jen dílčí, a důraz na
prevenci. Negativně pak nejasnosti v roli zdravotních pojišťoven, nedostatečné změny
v lékové a investiční politice a zavádění systému DRG. Jeho dopady hodnotí nepříznivě pro
pacienty, stejně jako navržené omezení volby
lékaře formou tzv. gate-keepingu.
Opakujícími se připomínkami a nedostatky
ze strany aktérů zdravotnictví jsou chybějící
návaznost na vývoj veřejných rozpočtů, chybějící vymezení kritérií komerčního připojištění, oblast zdravotně sociálních služeb, stále
slabé postavení pacientů a podcenění vlivu
členství v EU na české zdravotnictví.
Analyzované dokumenty se vyznačují
nejednotnou strukturou a metodikou, liší se
na první pohled rozsahem a formou a působí
dojmem neuspořádanosti. Koncepcím je společný nesystémový přístup, jež nevychází
z objektivizace skutečných problémů našeho
zdravotnictví. Převažuje v nich orientace na
ekonomické stránky poskytování zdravotní
péče a některé dílčí oblasti zdravotnických
služeb. Častým neduhem je záměna cílů za
problémy, technokratický přístup ke zpracování celého dokumentu (pouhý výčet práce
ministerstva neříkající nic o tom, jakým způsobem bude vytyčeného cíle dosaženo). Skutečná zdravotní politika Ministerstva zdravotnictví a jím realizovaná opatření se značně od koncepcí odchylovaly, koncepční
dokumenty se nestaly skutečným východiskem pro implementaci zdravotní politiky.
Pro koncepce je charakteristické, že nereflektují doporučení a poznatky mezinárodních organizací, jak je běžné u podobných
dokumentů v zemích Evropského společenství (WHO Reports, studie a zprávy OECD ad.).
Neodkazují rovněž na žádné jiné dokumenty
mapující dosavadní vývoj a výsledky zdra-
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 17
Porovnání obsahu koncepcí z pohledu hlavních aktérů zdravotního systému ČR
Aktéři
Stát/ MZ
Pacienti/
pojištěnci
Poskytovatelé
Pojišťovny
Zdravotníci
Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý program vlády (březen 1999)
Střednědobá koncepce resortní MZ
2000-2003 (červen 2001)
Teze střednědobé koncepce
resortní politiky 2003-2006
(únor 2003)
Koncepce střednědobé resortní
politiky MZ – koncepce reformy
zdravotnictví (únor 2004)
- Definování rozsahu (dolní i horní
meze) a kritérií sítě ZZ, restrukturalizace sítě
- Vymezení rozsahu hrazené péče
- Společný výběr a správa pojistného
- Propojení zdravotního pojištění
s nemocenským
- Komplexní právní úprava zdravotního pojištění
- Kontrola kvality poskytované péče
- Rozšíření regulace léčiv
- Kontrola pojišťoven
- Jednotná resortní informační síť
- Národní preventivní programy
- Transformace hygienické služby
- Převod kompetencí na VÚSC
- Úprava sítě ZZ (kritéria tvorby sítě,
minimální dostupnost, dolní i horní
meze), určení pravomoci MZ a krajů
- Sloučení sociálního a zdravotního
pojištění
- Sběr dat – kontrola hospodaření
zdravotních pojišťoven a ZZ
- Systém sledování a hodnocení kvality péče (standardy péče, akreditace, certifikace, informační systém
na MZ)
- Změny v cenotvorbě léčiv
- Systém národních zdravotních
registrů
- Rozpracování české verze
Zdraví 21
- Lepší komunikace mezi účastníky
systému zdrav. péče
- Definování veřejných služeb ve zdravotnictví a minimálních parametrů
sítě ZZ, přenos tvorby sítě na kraje
- Účinná kontrola hospodaření zdravotních pojišťoven a ZZ
- Lepší regulace léčiv
- Zavedení systému hodnocení kvality
péče (systémy certifikace a akreditace)
- Změny ve zdravotním pojištění ke
slučitelnosti s EU
- Realizace Zdraví 21
- Zdravotně sociální a komunitní
péče
- Rozvoj Národního zdravotnického
informačního systému
- Komunikace mezi institucemi
a občanem
- Garance dostupnosti péče (standardy dostupnosti a kvality,výběrová
řízení na zajištění veřejné služby)
- Rozšíření kontrolní činnosti
- Sledování kvality péče (systém
akreditace ZZ)
- Vymezení rozsahu hrazené péče
- Společný výběr zdravotního
a nemocenského pojištění
- Sběr dat (databáze zdravotního
pojištění)
- Integrovaná komunitní péče
o seniory
- Vyrovnávání rozdílů regionálních
zdravotních ukazatelů (fond EU)
- Koordinace realizace Zdraví 21
- Realizace změn po přistoupení k EU
- Zachování veřejného zdravotního
pojištění
- Dobrovolné komerční připojištění
- Lepší prosazování zájmů
pacientů,více veřejné kontroly
(občanská společnost)
- Nezvyšování spoluúčasti
- Větší podíl na rozhodování, posílení - Posílení role v systému, lepší
práv pacientů (vymahatelnost infor- dostupnost informací o léčbě
a poskytnuté péči
mací, stížností…)
- Více odpovědnosti za vlastní
- Nezvyšování spoluúčasti
zdraví
- Změny v platbách pojistného
(OSVČ)
- Nezvyšování spoluúčasti
- Standardy péče
- Nové způsoby úhrad (pro ambulantní, lůžková ZZ)
- Možnost čistě soukromého sektoru
poskytování péče (vedle veřejného)
- Změna způsobů úhrad (DRG, léčiva),
- Změny v DŘ (roční změny úhrad)
- Posílení primární péče
- Elektronický záznam o zdravotním
stavu
- 100 % přerozdělení pojistného
- 100 % přerozdělení pojistného
- Změny ve volbě zástupců státu do
- Zrovnoprávnění pojišťoven,
orgánů zdravotních pojišťoven
zdravotní pojišťovny jako veřejno- Oslabení role v dostupnosti péče
právní instituce
- Zvýšení účinnosti výběru pojistného (pouze správa a distribuce prostředků, smlouvy v rámci určené
- Kontraktační povinnost k ZZ
- Soukromoprávní pojištění (odděleně sítě)
od povinných fondů)
- Koncepce oborů
- Standardy kvalifikace a odměňování, zvýšení mezd
- Stipendia pro absolventy LF
votní politiky, postrádají seriozní analýzy
ekonomických a sociálních dopadů navrhovaných opatření. Deklarované vnímání problémů stárnutí populace a pokroku v medicínských technologiích se v navrhovaných
opatřeních významně neodráží.
Jedním ze společných bodů všech předložených textů je snaha o technickou změnu
v systému přerozdělování pojistného v procentní částce přerozdělování pojistného
z dnešních 60 na cílových 100 procent. Společná je také snaha o reprofilizaci sítě zdravotnických zařízení a stanovení kritérií pro tvorbu
sítě. Důraz je kladen na zlepšení vymahatelnosti práv pojištěnců a značné zvýšení kontrolních
www.zcr.cz
- Zajištěná minimální dostupnost
péče
- Omezení volby lékaře –
gate-keeping
- Čipová karta pojištěnce
- Větší informovanost, motivace
k péči o vlastní zdraví
- Změny v platbách pojistného (OSVČ)
- Změna způsobů úhrad (DRG),
- Rozvoj řízené péče v ambulantním
sektoru
- Změny v DŘ (roční změny úhrad)
- Vznik Fondu rozvoje medicíny
- Zavedení sociálně zdravotního lůžka
- Nový způsob úhrad – realizace DRG
- Změny v DŘ (roční změny úhrad)
- Revize přerozdělení pojistného
- Objektivizace úhrad
- Změna fondového hospodaření
pojišťoven
- Pojišťovny jako veřejnoprávní instituce
- Větší vliv státu na fungování pojišťoven
- 100 % přerozdělení pojistného
- Jednotné legislativní a ekonomické
podmínky pro pojišťovny
- Kontraktační povinnost zdravotních
pojišťoven
- Navýšení úhrad za státní pojištěnce
- Nová právní úprava výkonu zdravot- - Aktualizace koncepcí oborů
nických povolání a vzdělávání
- Změny v systému vzdělávání všech
- Úprava odměňování (16 platových
stupňů
tříd)
- Rozvoj medicíny založené na
důkazech
- Podpora telemedicíny
mechanismů uvnitř systému ze strany státu.
Všechny koncepce se shodují v tom, že
zvolený model veřejného zdravotního pojištění je třeba zachovat a změny činit pouze
v jeho rámci. Zajímavé v této souvislosti je,
že předložené dokumenty nemají velké
ambice na změnu v organizační struktuře
veřejného zdravotního pojištění. Zejména
otázce budoucího postavení zdravotních
pojišťoven není věnován dostatečný prostor.
Zdá se, že každý z ministrů se stávající situací v postavení zdravotních pojišťoven souhlasí nebo nemá politickou odvahu navrhnout zásadní změnu. Jediné téma, kterým se
koncepce v tomto směru zabývají, je veřejná
- Sytém vzdělávání kompatibilní s EU
- Reforma ošetřovatelství
- Možné zvyšování mezd
kontrola nad zdravotními pojišťovnami
a celým systémem zdravotního pojištění.
Jednou ze zásadních oblastí, kterou koncepce téměř opomíjejí, je personální rozvoj a lidské zdroje ve zdravotnictví.
Významným nedostatkem se stala i otázka
časové realizace navržených kroků. Navrhované legislativní změny neměly reálnou šanci na
schválení v předpokládaném časovém harmonogramu s ohledem na délku a pravidla legislativního procesu.
Analyzované období je charakteristické
nízkou komunikační otevřeností Ministerstva
zdravotnictví ČR nad koncepčními dokumenty, avizovaná diskuse nad koncepcí s ostatní-
Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
17
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
mi aktéry se stala spíše zbožným přáním než
realitou. Tato skutečnost rovněž zapříčinila,
že Ministerstvo zdravotnictví pod tlakem kritiky ze strany ostatních aktérů zdravotního
systému nedokázalo své záměry obhájit.
Navrhované koncepce byly tak předem
odsouzeny k nezdaru. Pouze materiály ministryně Součkové byly oficiálně projednávány
na půdě celé Poslanecké sněmovny. Ministryni k veřejnému projednávání tohoto dokumentu opakovaně vyzvali poslanci svými
usneseními v roce 2002 a 2003.
Při projednávání koncepcí v Parlamentu
ČR vyplynul obecný problém vnímání smyslu
koncepčního dokumentu. Z požadavků,
které zazněly z úst jednotlivých diskutujících, spíše vyplývá požadavek na předložení
reformy resortu pro nejbližší období, nikoliv
StrÆnka 18
předložení dlouhodobě orientované resortní
politiky MZ ČR. Takový koncepční dokument
by pochopitelně ve své časové orientaci překračoval volební období, což pro mnohé politiky je nereálný časový záběr.
6. Závěry
Koncepční snaha MZ ČR po roce 1998 znamenala sice změnu ve vnímání dlouhodobé orientace práce tohoto resortu, žádná z analyzovaných koncepcí však nebyla přijata jako oficiální dokument pro další směřování zdravotní
politiky ani akceptována jednotlivými aktéry
zdravotního systému ČR. Způsob projednávání
koncepcí, obsahová nevyváženost, absence
seriozní analýzy příčin problémů v našem zdravotnictví a další nedostatky odsoudily dané
dokumenty již v počátcích k nezdaru.
Svou formou a zpracováním jsou dokumenty jen obtížně srozumitelné širší veřejnosti. Struktura předložených koncepcí sleduje
spíše úkoly jednotlivých organizačních složek
ministerstva zdravotnictví. Pro potřeby zdravotní politiky by bylo účelnější strukturovat
koncepce například podle klíčových aktérů
systému nebo podle důležitosti identifikovaných problémů systému zdravotní péče.
Další koncepční snahy ministerstva zdravotnictví by měly důsledně vycházet z analýzy problémů českého zdravotnictví a soustředit se na jasnou formulaci cílů. Časový
záběr koncepce by měl být dvojího druhu –
krátkodobý (stabilizační) a dlouhodobý
(fáze rozvoje). Zároveň by měla být koncepce
projednávána širokou veřejností a za účasti
všech aktérů zdravotního systému.
o autorech
Mgr. Barbora Staňková
absolvovala magisterské studium na Fakultě sociálních věd UK
a magisterské studium na Právnické fakultě. V současné době je
vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se
sídlem v Kostelci nad Černými lesy a externí odbornou poradkyní
ve Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR.
Věra Vorlíčková
studuje Fakultu sociálních věd UK v Praze – bakalářské studium
programu sociologie a sociální politika. Je pomocnou vědeckou
pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem
v Kostelci nad Černými lesy.
literatura
DURDA, L. BODLÁKOVÁ, L. Scénáře
vývoje systému zdravotní péče v ČR
se zaměřením na oblast financování
(střednědobý výhled). In Zdravotní
politika a ekonomika 1/2002. Kostelec nad Černými lesy : IZPE, 2002,
s. 10-54.
Koncepce zdravotnictví. Dlouhodobý
program vlády. Praha : Ministerstvo
zdravotnictví ČR, 16.3.1999.
HÁVA, P. Analýza návrhu zákona
o veřejném zdravotním pojištění
v roce 2000. In Zdravotní politika
a ekonomika 4/2001. Kostelec nad
Černými lesy : IZPE, 2001, s. 31-70.
Návrh koncepce reformy zdravotnictví (tisková zpráva). Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, únor 2004.
HÁVA, P. Zdraví 21: Úvod k osnově
politiky zdraví pro všechny. Kostelec
nad Černými lesy: IZPE, 2003.
HÁVA, P., KRUŽÍK, L. Základní vývojové tendence zdravotní politiky po
roce 1990. In Zdravotní politika
a ekonomika 1/2002. Kostelec nad
Černými lesy: IZPE, 2002, s.66-80.
K návrhu střednědobé koncepce
resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR v letech 2002-2006.
Svaz
zdravotních
pojišťoven.
Dostupné z: www.szp.cz [6.2.2003].
Koncepce střednědobé resortní politiky Ministerstva zdravotnictví
v letech 2003 až 2006 – koncepce
reformy zdravotnictví. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, únor 2004.
18
KUBEK, M. Krititka ministryně Součkové. Dostupné z:
www.zdrav.cz [18.11.2003].
Návrh přístupu ke koncepci zdravotnictví. Unie zaměstnavatelských
svazů. Dostupné z:
www.uniezs.cz [10.2.2003].
Návrh střednědobé koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví
ČR v letech 2002-2006. Odborový
svaz pracovníků ve zdravotnictví.
Dostupné z: www.osz.cmkos.cz.
OECD (a). Towards High- performing
Health Systems. Paris: OECD publications, 2004. Dostupné z:
www.oecd.org [15.5.2004].
OECD (b) Towards High-performing
Health Systems. Summary report.
Paris : OECD publications, 2004.
Programová prohlášení vlády ČR
(srpen 1998 a srpen 2002).
Koncepční činnost MZ ČR v letech 1998–2004
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
Protesty lékařů a připomínky ČLK ke
koncepci ministryně Součkové.
Dostupné z:
www.lkcr.cz. [23.3.2004].
Připomínky ke koncepci zdravotnictví ministryně Součkové. Česká lékařská komora. Dostupné z:
www.lkcr.cz [5.2.2004].
Stenografický zápis z jednání 14.
schůze PSP ČR 17.4. 2003 (bod
č.87).
Usnesení Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR č. 224. PS PČR, 10.12.
2002.
Usnesení Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR č. 410. PS PČR, 17.4.
2003.
Usnesení Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR č. 678. PS PČR, 17.10.
2003.
Stenografický zápis z jednání 30.
schůze PSP ČR 6.4. 2004 (bod
č. 129).
VEVERKA, D. Komparační analýza
vybraných koncepčních dokumentů
vytvořených v průběhu transformace
zdravotnictví. Diplomová práce.
Praha : FSV UK, 2000.
Stenografický zápis z jednání 8.
schůze PSP ČR 3.12. 2002 (bod
č. 53) a 10.12. 2002.
Základní principy změn v českém
zdravotnictví. Dostupné z:
www.zdn.cz [12.4.1999].
Stenografický zápis z jednání
22.schůze PSP ČR 17.10. 2003 (bod
č. 188).
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Střednědobá koncepce resortní politiky Ministerstva zdravotnictví ČR
v letech 2001-2003. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 29.6.2001.
Teze střednědobé koncepce resortní
politiky Ministerstva zdravotnictví
ČR v letech 2003-2006. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR, 14.2.2003.
Zákon č.2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných orgánů státní správy
České republiky
Zdravotnická tripartita jednala
o koncepci resortu a dopadech vstupu do EU. Odborový svaz pracovníků
ve zdravotnictví. Dostupné z:
www.osz.cmkos.cz.
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
OBJECTIVES: The aim of the article is
an analysis of the legislative activities
of the Ministry of Health in the period
of August 2002-2004 in the context of
its conceptional activity and the real
need of the health care.
METHODS: secondary analysis of documents, analysis of events of the public
policy
FINDINGS: the given period was a period of further approximation of the
regulation of the Act No. 551/1991
Coll., on the General Health Insurance
Fund and Act No. 280/1992 Coll., on
Department, Field, Company, and Other
Sickness funds. No significant bills forming the legal relations in the health
care area were passed. The Ministry of
Health of the Czech Republic does not
follow any conceptual procedings in
drafting bills, neither it creates a clear
structure of the legal framework of the
health care.
CONCLUSIONS: Although some significant legal regulations were passed
during this period, the basic requirements of the health care system for the
change and passing of key legal regulations were not carried out. In this
case, the quality of the discussed legal
regulations had the major impact,
since several of them were never discussed by the Parliament of the Czech
Republic. The legal regulation of the
system of public health insurance
remains scattered within several legal
norms, it is not united for many participants and many key issues are not
regulated by a legal norm at all.
18:55
StrÆnka 19
Legislativní
činnost MZ ČR
v letech 2002–2004
Barbora Staňková, Jan Kliner
1. Úvod
Legislativní činnost Ministerstva zdravotnictví patří k dlouhodobě kritizovaným místům práce této instituce. Absence významných právních úprav, jež zdravotnický systém
potřebuje k řádnému a stabilnímu fungování,
vyvolává v praxi časté komplikace. Již od
počátku devadesátých let je zdravotnické
právo v systému veřejného zdravotního pojištění nekoncepčně roztříštěné a snahy po
nové kodexové právní úpravě se objevily jen
v proklamacích některých ministrů zdravotnictví, v podobě návrhu klíčového rezortního
zákona realizovány nikdy nebyly.1
Právní rámec zdravotnického práva v ČR
má své ústavní základy v Listině základních
práv a svobod (zejména čl. 31 a jiné-čl. 6, čl.
10) a v Úmluvě o lidských právech a biomedicině 96/2001 Sb.m.s. Dále je zdravotnické
právo upraveno v těchto klíčových právních
normách:
MZ ČR, respektive vláda ČR svoji nezastupitelnou roli.2 I když není jediným subjektem
s právem zákonodárné iniciativy, očekává
se, že právě MZ prostřednictvím vládních
návrhů zákonů bude formovat právní rámec
a předkládat klíčové návrhy zákonů. To
nelze očekávat například od poslaneckých
návrhů zákonů.
Mezi významné právní normy, jež zdravotnické právo postrádá patří především
zákon o zdravotní péči, č. 20/1966 Sb., jež
byl po roce 1990 mnohokrát novelizován
a rovněž zákon o zdravotnických zařízeních, který by nahradil zákon č. 160/1992
Sb. vztahující se pouze na nestátní zdravotnická zařízení. Další právní úpravou jež
chybí je právní úprava podmínek činnosti
zdravotnických zařízení. Přijetí této právní
normy se stalo dokonce jedním z cílů, jež si
vláda vytýčila ve svém Programové prohlá-
Tabulka č. 1: Základní zákony upravující vztahy ve zdravotnictví
Zákon
Zákon
Zákon
Zákon
Zákon
Zákon
č.
č.
č.
č.
č.
č.
20/1966 Sb.,
551/1991 Sb.,
280/1992 Sb.,
592/92 Sb.,
160/1992 Sb.,
48/1997 Sb.,
o
o
o
o
o
o
péči o zdraví lidu v platném znění
Všeobecné zdravotní pojišťovně
tzv. zaměstnaneckých pojišťovnách
pojistném na všeobecné zdravotní pojištění
zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních
veřejném zdravotním pojištění
Legislativní činnost MZ ČR by měla reagovat a vycházet z dlouhodobých cílů zdravotní politiky MZ ČR obsažených především
v koncepčních dokumentech ministerstva,
Programových prohlášeních vlády, Plánu
legislativních činností pro daný resort, zároveň by měla reagovat na aktuální potřeby
praxe. V rámci legislativního procesu hraje
šení v srpnu roku 2002. Další klíčovou normou, na kterou zdravotnictví čeká od roku
19973 je nový zákon o zdravotním pojištění,
jenž by nahradil zákon č. 48/1997 Sb.
2. Cíle, otázky,metodologie
Cílem tohoto příspěvku je analýza příčin
nepřijetí některých zákonných úprav v našem
1) Určitý pokus bylo možno zaznamenat v roce 1997, kdy byly předloženy PS PČR dva návrhy zákonů o zdravotní péči (Parlamentní tisk č. 333) a o veřejném
zdravotním pojištění (PT 334).
2) Ministerstvo zdravotnictví formálně podle pravidel legislativního procesu nepředkládá návrhy zákonů Parlamentu ČR. Předkladatelem je po schválení návrhu
zákona vláda jako celek. Příslušné ministerstvo plní roli zástupce předkladatele. Ministerstvo ovšem hraje v legislativním procesu klíčovou roli!
3) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění byl přijat v roce 1997 jako provizorní norma s omezenou časovou platností. Později bylo časové
omezení platnosti zákona několikrát prodlouženo a nakonec zrušeno.
19
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
zdravotnictví, analýza přijatých významných
zákonných úprav. Autoři se ve svých analýzách zaměřují především na právní rozměr
přijatých či nepřijatých klíčových návrhů,
analyzují legislativní proces a úlohu Ministerstva zdravotnictví v tomto procesu. Pozornost je soustředěna na návrhy zákonů v paragrafovaném znění, jež projednala vláda ČR.
Autoři analyzují poslední volební období
legislativní práce Ministerstva zdravotnictví
– tj. období od srpna 2002 až dosud. Práce je
rozdělena na dvě části. První se zabývá
významnými návrhy zákonů, schválenými
Parlamentem ČR. Druhá část se zabývá klíčovými nepřijatými návrhy zákonů v tomto
období. Předmětem analýzy nejsou tedy
všechny návrhy zákonů MZ ČR projednávané
vládou ČR, ale pouze vybrané klíčové normy.
Autoři si kladou otázky jaké právní nedostatky vedly k nepřijetí dvou významných
návrhů zákonů – návrhu zákona o zdravotní
péči a návrhu zákona o zdravotnickém zařízení, okolnostmi a následky legislativního
procesu při schvalování zákonných norem.
Předmětem analýzy je rovněž otázka dopadu
přijatých i nepřijatých právních norem na
právní rámec zdravotnického práva.
Jako metoda byla zvolena sekundární
analýza dokumentů. Jedná se především
o vybrané návrhy zákonů v paragrafovaném
znění, důvodové zprávy k těmto návrhům
zákonů, stenozáznamy z projednávání návrhů zákonů v Poslanecké sněmovně a Senátu
Parlamentu ČR, Programová prohlášení vlády
a záznamy z jednání Legislativní rady vlády
ČR. Dále autoři analyzují legislativní proces
z pohledu událostí veřejné politiky a procedurálních pravidel legislativního procesu
a úlohu MZ v tomto procesu.
3. Legislativní činnost
ministerstva zdravotnictví
srpen 2002–červenec 2004
Přehled zákonů týkajících se zdravotnictví
přijatých od počátku tohoto legislativního
období (tj. doposud dva roky) vypadá na
první pohled poměrně obsáhle. Částečně se
ovšem jedná o drobné novely stávajících
zákonů a ze zákonů, které by měly přinést
změny v organizaci zdravotnictví a poskytování zdravotní péče byla přijata jen část.
V tomto období byla přijaty právní normy
z nichž klíčové jsou především schválený
transplantační zákon, tento zákon byl předložen v druhé polovině předchozího volebního období a schválen na počátku tohoto.
Nelze jej tedy přičítat k legislativním úspěchům MZ ČR v tomto období. Pro toto období
je charakteristické přijetí zákonných úprav
20
StrÆnka 20
Tabulka č. 2: Styly zdravotní politiky a jejich důsledky
V PS PČR od/
Číslo tisku
Zkrácený název
Typ
výsledek projednávání/
účinnost
21.9.2001
1053
Vládní návrh transplantační
zákona
Vládní návrh zákona
Schváleno, 285/2002 Sb.
1.1.2003
14.11.2002
127
Vládní návrh zákona o
zdravotnických prostředcích
Vládní návrh zákona
Schváleno, 130/2003 Sb.
7.9.2003 / 1.5.20044
5.2.2003
215
Vládní návrh zákona ochrana
veřejného zdraví
Vládní návrh zákona
Schváleno, 274/2003 Sb.
1.10.2003 / 1.5.2004
9.7.2003
399
Novela z. o pojistném na
všeob. zdrav. Pojištění
Vládní návrh zákona
Schváleno, 455/2003 Sb.
1.1.2004
10.9.2003
445
V.n.z. o podm. získávání
a uznávání odb. zp. lékařů
Vládní návrh zákona
Schváleno, 95/2004 Sb.
3.4.2004 / 1.5.2004
14.11.2002
128
V. n. zák. o nelékařských
zdravotnických povoláních
Vládní návrh zákona
Schváleno, 96/2004 Sb.
1.4.2004 / 1.5.2004
10.9.2003
447
Novela z. o péči o zdraví lidu
Vládní návrh zákona
Schváleno, 121/2004 Sb.
19.4.2004
31.7.2003
419
Novela z. o péči o zdraví lidu
Poslanecký návrh zákona
Schváleno, 156/2004 Sb.
9.4.2004
8.9.2003
444
Novela z. o Všeob. zdrav.
pojišťovně České republiky
Vládní návrh zákona
Schváleno, 438/2004 Sb.
1.8.2004
souvisejících se vstupem ČR k EU, kdy bylo
nutné přijmout harmonizační právní úpravu.
Mezi významné přijaté zákonné normy lze
řadit přijetí zákona č. 438/2004 Sb., jež bude
mít významný dopad na stabilitu a další
vývoj zdravotního systému.
Analýza přijatých
vládních návrhů zákonů
Mezi významné zákonné úpravy přijaté
v tomto období patří dvě úpravy související
se vstupem ČR k EU upravující podmínky
výkonu lékařských a nelékařských povolání
– zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře
a farmaceuta a zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti
k výkonu nelékařských zdravotnických
povolání a k výkonu činností souvisejících
s poskytováním zdravotní péče a o změně
některých souvisejících zákonů. Oba zákony
představují novou komplexní právní úpravu
podmínek získávání a uznávání odborné
a specializované kvalifikace lékařských
povolání a získávání a uznávání některých
nelékařských povolání. Byly přijaty pod
časovým tlakem vstupu do EU,5 rovněž také
pod tlakem představitelů vzdělávacích institucí, jež musely přizpůsobit své programy
požadavkům zákona.6 Důvodem pro přijetí
obou zákonů byla zastaralá právní úprava
obsažená především v zákoně č. 20/1966
Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších
právních předpisů a ve vyhlášce č. 77/1981
Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných
odborných pracovnících ve zdravotnictví
a nekompatibilita právní úpravy s právními
předpisy Evropského společenství. Oba zákony tak představují již další lex specialis, jež
nahradil část zákona č. 20/1966 Sb. Pro oba
schválené návrhy zákonů platí, že vycházejí
ze zásady volného přístupu ke vzdělávání,
zásady volného přístupu k poskytování vzdělání a zásady volného pohybu osob. V souvislosti s přijetím obou zákonů byly odstartovány debaty související s možným odlivem
lékařů a zdravotnických pracovníků do
jiných zemí Evropské unie. Možné obavy
z nedostatku lékařů a zdravotních sester se
zatím neprokázaly.
Projednávání obou návrhů zákonů v Parlamentu ČR ukazuje na některé zajímavé
okolnosti legislativního procesu. Návrhy
zákonů o lékařských a tzv. nelékařských
povoláních byly předloženy Poslanecké sněmovně na podzim roku 2002. Návrh zákona
o lékařských povoláních (PT 53) schválený
Poslaneckou sněmovnou Senát zamítl
a Sněmovna při opětovném hlasování zákon
nepřijala. Návrh zákona o lékařských povoláních byl projednáván ve svých různých
podobách v PS PČR v předchozí době několi-
4) Přijaté zákony související se vstupem ČR k EU z větší části vstoupily v účinnost ke dni vstupu tj. k 1.5. 2004.
5) Neexistenci právní úpravy pro uznávání a výkon lékařských a nelékařských povolání byla jednou z výtek Evr. komise směrem k České republice před vstupem do EU.
6) Jednalo se zejména o změny ve vzdělávání středoškolských zdravotnických pracovníků na základě zákona č. 96/2004 Sb.
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
krát, Sněmovna žádný z předložených návrhů neschválila.7 Nový návrh zákona tak byl
opětovně předložen Poslanecké sněmovně
o rok později – v září 2003 a schválen těsně
před vstupem k EU. Návrh zákon o tzv. nelékařských povoláních byl schvalován na
půdě Parlamentu ČR více jak rok a půl
a v poslední fázi legislativního procesu
v podobné časové tísni. Při projednávání
obou návrhů zákonů došlo v obou případech
k přijetí mnoha pozměňovacích návrhů při
třetím čtení v PS PČR. Tento fakt byl také
jedním z důvodů, proč byl v roce 2003 zákon
o lékařských povoláních Senátem zamítnut
a následně i neschválen Poslaneckou sněmovnou. Vyvolává to také hlubší zamyšlení
nad kvalitou předkládaných návrhů zákonů
z dílny Ministerstva zdravotnictví a zároveň
nad kvalitou předkládaných pozměňovacích
návrhů v Poslanecké sněmovně při projednávání klíčových návrhů zákonů.
Novela zákona o VZP
Přijatý zákon č. 438/2004 Sb., jež je novelou čtyř zákonů (zákona o Všeobecné zdravotní pojišťovně, zákona o tzv. zaměstnaneckých pojišťovnách, zákona o veřejném zdravotním pojištění a zákona o pojistném na
všeobecné zdravotní pojištění) bude jistě
považován za jednu z významných právních
norem, jež ovlivní další vývoj zdravotního
systému ČR.
Cílem původního návrhu mělo být podle
důvodové zprávy řešení otázky tvorby
a používání finančních prostředků některých fondů zdravotních pojišťoven – konkrétně rezervního fondu a dále fondu prevence. Návrh zákona obsahoval i zpřesnění
činnosti správních rad zdravotních pojišťoven – zejména posílení postavení zástupců
státu, zaměstnavatelů a pojištěnců ve
správních radách. Návrh obsahoval i změny
týkající se organizační struktury VZP
s návazností na předchozí reformu veřejné
správy s cílem zvýšení účinnosti řízení VZP.
Navržena byla rovněž změna týkající se
upuštění od každoročního navyšování prostředků zajišťovacího fondu, který byl zřízen na základě zákona č. 48/1997 Sb.
s cílem uspokojit finanční pohledávky zdravotnických zařízení vůči zaměstnaneckým
pojišťovnám v likvidaci, v platební neschopnosti nebo v situaci předlužení.
V rámci legislativního procesu došlo v projednávaném návrhu zákona k řadě změn,
které budou mít zásadní dopad na finanční
rovnováhu v celém systému veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o přijetí změny
v zákoně o pojistném na všeobecné zdravot-
StrÆnka 21
ní pojištění, kdy v rámci projednávání návrhu zákona v Poslanecké sněmovně byl předložen pozdějším ministrem zdravotnictví
J.Kubinyim návrh na 100 % přerozdělení prostředků na pojistné na všeobecné zdravotní
pojištění. Později v rámci legislativního procesu byl tento návrh upraven na půdě Senátu tak, že do roku 2007 bude celý systém
postupně přecházet na 100 % přerozdělení.
Dochází tak k narovnání stavu, jež byl nastaven v první polovině devadesátých let, kdy
bylo přerozdělováno pojistné ve výši 60 %.
Zajímavé v této souvislosti je, že původní
návrh novely zákona o VZP a ZZP předložený
MZ ČR v připomínkovém řízení obsahoval
návrh na úpravu přerozdělení pojistného ve
výši 80 %. Přijetí změny v procentní výši přerozdělení bylo jedním z cílů, jež si Vláda ČR
vytýčila ve svém Programovém prohlášení
v srpnu 2002.
V rámci přijatých změn v PS PČR došlo
například ke sladění projednávání zdravotně-pojistných plánů pro všechny zdravotní
pojišťovny Poslaneckou sněmovnou. Stávající právní úprava stanovila projednávání
a schvalování zdravotně-pojistného plánu
VZP Poslanecké sněmovně, pojistné plány
ostatních ZZP projednávala a schvalovala
vláda. Mezi významné změny přijaté v tomto
zákoně patří i nová úprava pro účely uplatňování dlužného pojistného a penále ze strany zdravotních pojišťoven, kdy bylo upraveno řízení o vydání výkazu nedoplatků, který
je vykonatelný dnem doručení.
Přijaté změny na půdě Poslanecké sněmovny a Senátu PČR ukazují na zásadní
dopad projednávání návrhu zákona na
samotný účel a podstatu návrhu. Z novely
zákona o VZP a ZZP se během legislativního
procesu na půdě Parlamentu stal zákon
s významnými dopady na celý systém. Analýza vývoje návrhu zákona až k jeho schválení
tak jasně prokazuje význam legislativního
procesu a jeho možné dopady.
Přijatým zákonem č. 438/2004 Sb. dochází k dalšímu opětovnému přiblížení zákonů
o VZP a ZZP. Tento trend lze pozorovat
v rámci legislativního procesu již od roku
1995, kdy dochází k postupnému sladění
obou zákonných úprav. Původní změny,
které nastaly v první polovině devadesátých
let měly spíše charakter stabilizačních kroků
v úpravě zaměstnaneckých pojišťoven, druhou polovinu devadesátých let, zejména pak
vývoj po roce 1997 charakterizuje spíše snaha
o stabilizaci situace ve Všeobecné zdravotní
pojišťovně. Na základě zákona č. 438/2004
Sb. dochází k posílení postavení zástupců
státu, zaměstnavatelů a pojištěnců ve správ-
ních radách všech zdravotních pojišťoven při
rozhodování, jež by mohlo ohrozit finanční
rovnováhu systému veřejného zdravotního
pojištění. Od roku 1997, kdy je trend ve sbližování právní úpravy velmi signifikantní
nebyl předložen zatím žádný návrh ze strany
Ministerstva zdravotnictví na sloučení obou
právních úprav.
Analýza nepřijatých
návrhů zákonů
Zákon o zdravotnickém zařízení a zákon
o zdravotní péči jsou dvě klíčové právní
normy, které by měly být základem pro fungování zdravotnictví v ČR. Potřeba těchto
zákonů se však nijak výrazně neodrazila
v textech programových prohlášení z let
1998 a 2002 (v programovém prohlášení
z roku 2002 se příprava návrhu zákona
o zdravotnických zařízení stala dokonce
jedním z cílů, ovšem bez bližšího upřesnění). Od roku 1998 byly uskutečněny dva
pokusy o přípravu a přijetí těchto norem
(2001 a 2003), návrhy obou zákonů prošly
několika verzemi. Dodnes nebyly připraveny do podoby, ve které by mohly být schváleny Parlamentem. Předložení návrhů
zákona o zdravotní péči a o zdravotnickém
zařízení sněmovně v roce 2001 skončilo
neúspěchem (Vládní návrh zákona o zdravotní péči – ve sněmovně od 27. 9. 2001 –
č. tisku 1073, zamítnut 29.11. 2001 usnesením č. 1884; Vládní návrh zákona o zdravotnických zařízeních – ve sněmovně od
21.9. 2001 – č. tisku 1054, zamítnut 29.11.
2001 usnesením č. 1886). Návrhy obsahovaly množství věcných chyb, veřejnost
o nich nebyla dostatečně informována
a návrhy nezískaly podporu opozičních
stran. Nová vláda vzešlá z voleb v roce 2002
se o přípravu těchto zákonů pokusila znovu
a připravovala je jako součást čtyř vzájemně souvisejících návrhů zákonů upravujících skutečnosti související s poskytováním zdravotní péče (návrhy zákonů o zdravotnických zařízení, o zdravotní péči
a o tzv. lékařských a nelékařských zdravotnických povoláních). Podle legislativního
plánu prací vlády pro rok 2003 měly být oba
zákony předloženy vládě 6. 3. 2003 a nabýt
účinnosti 1. 4. 2004. Zpráva o plnění programového prohlášení z května 2003 (publikována 11. 9. 2003) k tomu říká: „Připravovaný zákon o zdravotní péči při poskytování zdravotnických služeb, který bude
vládě předložen do konce června 2003 …
Ke stejnému termínu se pracuje na návrhu
zákona o zdravotnických zařízeních a jejich
provozování…“
7) V Poslanecké sněmovně se v jednom čase sešly dva návrhy zákonů na úpravu zdravotnických povolání – vládní a poslanecký. Ani jeden z nich nebyl později přijat.
21
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Návrh zákona o zdravotní péči
Zákon o zdravotní péči by se měl stát
základní normou všech osob poskytujících
zdravotní péči. Tento zákon by měl být základním kodexem, který bude odpovídajícím způsobem formovat právní vztahy v oblasti výkonu zdravotní péče.
Problematika zdravotní péče je obsažena
v celé řadě právních předpisů různé právní
síly. Jedná se o předpisy obsahově neprovázané, po odborné stránce často překonané
Základ právní úpravy zdravotní péče je vymezen zejména ve třetí části zákona č. 20/1966
Sb., o péči o zdraví lidu, který však byl již více
než 20krát novelizován a rovněž dotčen rozhodnutím ústavního soudu č. 206/1996 Sb.
Do připomínkového řízení Ministerstvo
zdravotnictví poskytlo přepracovanou verzi
návrhu, který za ministra Bohumila Fišera
sněmovna odmítla. Novým zákonem ministerstvo hodlalo zároveň (společně s dalšími
zákony) nahradit stávající zákon o péči
o zdraví lidu. Vytvoření takového zákona je
úkol velmi náročný vzhledem k tomu , že se
v něm promítají jak otázky medicínské, tak
otázky právní a zároveň se tu střetává oblast
veřejnoprávní a oblast soukromoprávní.
Návrh zákona vedle vymezených druhů
a forem zdravotní péče stanovil práva
a povinnosti osob poskytujících zdravotní
péči zdravotnických pracovníků a pacientů, včetně problematiky výzkumu prováděného na lidech.
Kromě výhrad vůči rozsáhlosti a nepřehlednosti návrhu a požadavkům, aby část
problematiky řešené v této normě byla raději
zařazena do zákona o zdravotnických zařízeních, se v připomínkovém řízení se objevila
řada námitek mířících zejména na věcnou
problematiku návrhu.
Požadavky se vztahovaly k tomu, aby se
namísto dřívějšího paternalistického přístupu v návrhu ještě více prohloubilo partnerské pojetí vztahu mezi lékařem a pacientem,
kde pacient je v tomto vztahu slabší stranou
bez odborných znalostí, které je třeba
poskytnout v tomto systému prioritu. Nejzásadnější výtky však přišly ke vztahu k mezinárodním konvencím a ochraně práv zejména snadno zranitelných osob (seniorů,
duševně nemocných). Jako potřebné se ukázalo rozšíření práv pacientů a zakotvení
práva pacienta na sebeurčení. Neřešeno rovněž zůstalo zastoupení občanů na všech
úrovních rozhodování o zdravotnických
službách a neexistence nezávislého orgánu
posuzujícího stížnosti pacientů, jak je
v některých zahraničních úpravách běžné
(vládní zmocněnec pro lidská práva Jan
22
StrÆnka 22
Jařab). Veřejný ochránce práv Otakar Motejl
mezi zásadní připomínky řadil například
řešení sterilizace či kastrace nesvéprávných
osob a možnost poskytovat péči dětem bez
souhlasu rodičů, ač by vždy nešlo o urgentní,
bezprostředně život zachraňující výkony.
V této oblasti se do návrhu nedostatečně
promítly principy Úmluvy o lidských právech
a biomedicíně8 a požadavky Rady Evropy
zejména s ohledem na nevyléčitelně nemocné osoby či umírající. Některá použitá terminologie byla v rozporu s definicemi WHO.
Rovněž úprava nakládání se zdravotní dokumentací v různých situacích a přístupu k citlivým údajům o pacientech či řešení stížností
v souvislosti s poskytováním zdravotní péče
byla formulována příliš vágně. Naopak
některé podružné detaily jsou v návrhu komplikovaně řešeny. Na některých místech
návrhu jsou uváděny poměrně detailní úpravy určitých lékařských postupů a indikací,
které by vzhledem k požadované obecnosti
zákona měly zůstat spíše v podzákonných
právních předpisech.
Problematická se ukázala rovněž v návrhu zákona uvedená negativní definice zdravotní péče, kde se ministerstvo pokusilo
definovat, co vše nemá být chápáno jako
výkon zdravotní péče, přičemž hlavní prvek
takovéto činnosti, tedy soustavnost, zůstal
opominut.
Celkově byl návrh značně obsáhlý a nepřehledný a některá jeho ustanovení nebyla
vždy jasná a srozumitelná, měla často spíše
povahu podrobného návodu a neobsahovala
formulaci normativních ustanovení.
Návrh zákona
o zdravotnických zařízeních
Zákon o zdravotnickém zařízení by měl
vymezit zdravotnické zařízení ve smyslu
teoretického pojetí tohoto pojmu, tedy jako
„určitý celek tvořený hmotnými, osobními
i nehmotnými složkami, který je podle
právních předpisů způsobilý k výkonu zdravotní péče.“9
Navrhovaným zákonem měla být nahrazena stávající právní úprava zdravotnických
zařízeních, obsažená zejména v zákoně
č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a v zákoně č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních. Cílem navrhované právní úpravy bylo mimo jiné právně
vymezit zdravotnické zařízení a stanovit
podmínky pro jeho provozování a dále stanovit podmínky pro zajištění poskytování zdravotní péče jako veřejné služby. Kladem návrhu bylo sjednocení právní úpravy státního
a nestátního zdravotnického zařízení a pokus
(byť nedokonalý) o úpravu dosud neřešených
situací jako je pokračování v provozování
zdravotnického zařízení.
Vzhledem k tomu, že české právo neupravuje právnickou osobu založenou za účelem
poskytování zdravotní péče, je nutné, aby
právní úprava důsledně odlišovala zdravotnické zařízení jakožto předmět a jeho provozovatele (fyzická nebo právnická osoba), přičemž zákon by dále měl stanovit režim a specifika provozu zdravotnického zařízení
(zejména zvláštní povahu takovéto činnosti
ve vztahu k podnikání. V tomto směru návrh
oproti pokusu z roku 2001 výrazně pokročil.
Z tohoto pohledu je nepochopitelná neprovázanost se souběžně předkládaným návrhem zákona o zdravotní péči, který nadále
zdravotnická zařízení v rozsáhlé míře personifikuje (např. § 99 a n. návrhu – Povinnosti
a práva zdravotnického zařízení).
Také návrh zákona o zdravotnických zařízeních a jejich provozování byl v připomínkovém řízení provázen značným množstvím
nesouhlasných stanovisek různých subjektů.
Mezi zásadní připomínky se řadilo zejména to,
že návrh zakládá či posiluje nerovnost mezi
poskytovateli péče – fyzickými osobami
a zdravotnickými zařízeními jako právnickými osobami, ale zvláště ekonomickou nerovnost mezi zařízeními s příspěvkem od státu
a subjekty, které se bez něj budou muset při
hospodaření obejít. Nepříliš srozumitelně
byla formulována koncepce poskytování
zdravotní péče jako veřejné služby a nejasné
bylo i rozdělení pravomocí kraje, státu a zdravotních pojišťoven. Napadána byla rovněž
tvorba sítě smluvních zdravotnických subjektů, která věcně přísluší do zákona o veřejném
zdravotním pojištění. Výběrová řízení podle
návrhu zákona o zdravotnických zařízeních
by vytvářela vysoce korupční prostředí.
V návrhu byly rovněž vytvářeny orgány zdravotnických zařízení zřízených jako příspěvkové organizace státu, kraje nebo obce. Tyto
orgány (správní rada a dozorčí rada) se částečně překrývaly a svým obsazením zřetelně
neodrážely pojetí správní rady jako orgánu
řízení a dozorčí rady jako kontrolního orgánu.
Oba návrhy zákonů byly rovněž kritizovány za nedokonalou vzájemnou provázanost.
Nedůsledně byly řešeny vztahy k obecným
právním předpisům (Občanský zákoník,
Zákon o rodině) a tvůrci návrhů se v terminologii odchylovali od platných předpisů, čímž
se problematizuje celé legislativní prostředí.
Meziresortní připomínkové řízení k návrhům nových zákonů o zdravotnických zařízeních a zdravotní péči bylo nakonec ministerstvem zdravotnictví prodlouženo. Přesto
8) Zejména Kapitola II a Kapitola III Úmluvy (Souhlas; Ochrana soukromí a právo na informace)
9) CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha : Orac, 2000. 189 s. ISBN 80-86199-09-6
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
většina změn, jež se během připomínkového
řízení objevily v různých verzích právní úpravy, měla v podstatě jen kosmetickou povahu.
Některé zásadní námitky vzešlé z připomínkového řízení zůstaly nevypořádané.
Došlo k přesunu některých částí návrhu
zákona o zdravotnických zařízeních do návrhu zákona o zdravotní péči. Jednalo se zejména o převod definicí typů zdravotnických služeb, respektive druhů péče do druhé normy.
MZ se na základě podnětů od různých subjektů snažilo rovněž zpřesnit některá ustanovení
nebo pojmy. Ministerstvo se pokusilo nově
definovat pojem veřejná služba, čímž je míněno poskytování zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění. Dále byl
více specifikován obsah tzv. plánu veřejných
služeb se vztahem k hodnocení zdravotního
stavu populace, dopravní situace v kraji
a potřebě změn v počtu či struktuře zdravotnických služeb. MZ se dále pokusilo o novou
dikci ustanovení týkajících se rozhodnutí
o výsledku výběrového řízení před vstupem do
sítě smluvních partnerů zdravotních pojišťoven. Formálně pozměněno bylo také ustanovení o povinnosti pojišťoven navázat smlouvu
se zdravotnickým zařízením „zařazeným do
sítě“ po výběrovém řízení, nicméně obsahově
nedošlo k žádné zásadnější změně oproti
minulým verzím.
Převážně jen k některým formálním změnám došlo také v návrhu zákona o zdravotní
péči. Opět došlo k pokusu zpřesnit různá ustanovení bez podstatných obsahových změn.
Byť MZ přece jen začalo více naslouchat
oponentům a v nových verzích návrhů zákonů se objevila některá opravná ustanovení,
kritizována byla určitá netransparentnost
vypořádávání připomínek a mnohé zásadní
námitky ministerstvo neakceptovalo.
Konečnou verzi návrhů zákonů předložilo
ministerstvo zdravotnictví vládě s tím, že by
tyto normy měly začít platit v polovině roku
2004. To se však ukázalo jako nereálné, protože legislativní rada vlády oba návrhy projednala 4. 12. 2003 a vrátila k přepracování.
Ministryně zdravotnictví nakonec oba návrhy v souvislosti s přípravou nové koncepce
zdravotnictví stáhla.
StrÆnka 23
Závěr
Z uvedeného je zřejmé, že ministerstvo
zdravotnictví neprojevuje dostatečnou
snahu komplexně dotvořit základní strukturu norem upravujících právní vztahy
v oblasti zdravotnictví. Jednotlivé návrhy
jsou připravovány bez ohledu na vzájemnou
provázanost a s nedostatečně si uvědomovanou souvislostí s obecnými právními
předpisy a mezinárodními závazky. Místo
základního kodexu zdravotnického práva
existují pouze dílčí návrhy zákonů. Vzhledem k tomu, že z několika souběžně připravených zákonů bývají Parlamentem přijaty
pouze některé, není stávající právní úprava
vztahů ve zdravotnictví celkově nahrazena
úpravou novou, ale pouze dílčími zákony
a právní rámec zdravotnictví se tak stává
stále více roztříštěným. Vlastní úkoly
a předsevzetí vlády nejsou dodržovány
a samotný legislativní proces na úrovni
vlády není dostatečně koncepční a koordinovaný.
Úroveň celého legislativního procesu se
odráží i v neúměrně dlouhé době, po kterou
některé návrhy v Parlamentu zůstávají. Přijaté zákony jsou pak často poznamenány
schválenými pozměňovacími návrhy, které
mnohdy setřou původní smysl některých
jeho ustanovení. Takováto poslanecká iniciativa je ovšem leckdy vyvolána i samou
„kvalitou“ přijímaných návrhů.
Ačkoliv v tomto volebním období došlo
k přijetí některých významných právních
úprav, lze říci, že základní požadavky zdravotního systému na změnu a přijetí klíčových právních úprav nebyly uskutečněny.
Významnou roli v tomto směru sehrála kvalita projednávaných návrhů právních
norem, z nichž se celá řada ani nedostala
k projednávání na půdě Parlamentu ČR.
Právní úprava systému veřejného zdravotního pojištění zůstává tak nadále roztříštěná do několika zákonných norem, je pro
mnohé aktéry nejednotná a mnohé klíčové
otázky nejsou v zákonné podobě upraveny
vůbec.
literatura
Programové prohlášení vlády ČR, srpen 2002,
www.vlada.cz
PT 444, PS PČR, 4. volební období
Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře
a farmaceuta
Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu
činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů
Zákon č. 438/2004 Sb.,kterým se mění zákon
č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní
pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb.,
o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění
pozdějších předpisů, zákon č. 592/1992 Sb.,
o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a zákon
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění a o změně a doplnění některých
souvisejících zákonů, ve znění pozdějších
předpisů
CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo
a zdravotnictví. Praha : Orac, 2000. 189
s. ISBN 80-86199-09-6
Návrh zákona o zdravotní péči (20.10 2003
www.mzcr.cz)
Návrh zákona o zdravotnických zařízeních
(20.10. 2003 www.mzcr.cz)
Legislativní plán prací vlády na rok 2003
(www.vlada.cz)
Programové prohlášení vlády ČR 1998
(www.vlada.cz)
Zpráva o plnění programového prohlášení
(publikováno 11.9. 2003 www.vlada.cz)
Úmluva o lidských právech a biomedicíně
96/2001 Sb.m.s.
Parlamentní tisk 1054 (Vládní návrh zákona
o zdravotnických zařízeních), PSP ČR, volební období 1998–2002
Parlamentní tisk 1073 (Vládní návrh zákona
o zdravotní péči), PSP ČR, volební období
1998–2002
o autorech
Mgr. Barbora Staňková
absolvovala magisterské studium na Fakultě sociálních věd UK a
magisterské studium na Právnické fakultě. V současné době je
vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se
sídlem v Kostelci nad Černými lesy a externí odbornou poradkyní
ve Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR.
www.zcr.cz
Mgr. Jan Kliner
bakalářský titul získal na Fakultě sociálních věd UK v oboru politologie. Studium dokončil na Právnické fakultě UK. Je vědeckým
pracovníkem Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v
Kostelci nad Černými lesy.
Legislativní činnost MZ ČR
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
23
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
THE AIM of this work is to analyse the
organizational and legal status of (former) district hospitals in years
1989–2003 and to discuss the possible
ways of future development in the status of this hospitals. In this work were
used METHODS of analysis of legal
regulations, international comparative
analysis, modelling and analysis of
actors and their interests.
FINDING: The analytical part of this
work points out the main changes,
effects and problems of the development in organizational legal status of
hospitals since 1989 till 2003. This time
include few stages of czech hospitals
development: transformation, privatization and restructuring of health care
and lastly the reform of public administration, which was connected with
important change of hospital founder
and owner. In this article are introdukce three models of future development
of hospitals care on region level. Private, inter-level and public model of organizational legal status of hospitals is
discussed and evaluated. Certain solution of this problem could be in implementation of new legal modification of
hospital status in the form of non-profit hospitals with public right.
24
Bývalé okresní nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 24
Bývalé okresní
nemocnice
Organizačně právní postavení – problémy,
otázky a možnosti přístupů k jejich řešení
Pavla Hanušová
Vývoj v letech 1989–2000
Podstatné změny pro postavení českých
nemocnic přinesly na počátku 90. let celospolečenská transformace odstartovaná
rokem 1989. V důsledku těchto změn společenských poměrů došlo podobně jako v dalších státech střední a východní Evropy
k zásadní transformaci zdravotnictví. Transformační změny (1989–1991) probíhaly
velmi rychle a hlavní důraz byl kladen na
transformaci od státního k soukromému
zdravotnictví, přičemž byla opomenuta skutečnost, že zdravotnické služby mají charakter služeb veřejných, financovaných z veřejných prostředků. Vývoj právního rámce zdravotnického práva byl charakteristický provizorními řešeními, která však dlouhodobě
přetrvávala. Podceněna byla role státu
a veřejného sektoru jako zřizovatele nemocnic, a to i ve vztahu k hospodaření a řízení
nemocnic.
Výsledkem procesu privatizace (1992–
1996) českých nemocnic zahájené v roce
1992 měly být nemocnice v organizačně
právní formě obchodních společností. V této
době existoval právní rámec pro privatizace
nemocnic do formy obchodních společností,
ale neexistovala právní úprava pro odstátnění nemocnic na formu obecně prospěšných
společností. Prostor pro jejich existenci
vznikl až přijetím zákona č.248/1995 Sb.,
o obecně prospěšných společnostech v roce
1995. Zákon je však příliš obecný a bylo by
třeba přijmout speciální zákonnou úpravu
pro odstátnění nemocnic. Privatizace
nemocnic byla v roce 1996 zastavena z důvodu rizika vzniku závažných důsledků. Několik desítek malých nemocnic, které byly převedeny do formy společností s ručením ome-
zeným, nastoluje otázku, zda je možné, aby
takovéto subjekty byly financovány z veřejných prostředků a zároveň z nich jejich majitelé jako z obchodních společností mohli
čerpat případný dosažený zisk. Aby privatizace nevedla k podrývání postupů zdravotní
politiky a veřejné správy, musí být doprovázena zesílenou centrální regulatorní kontrolou (Saltman, Figueras 1997).
Ve druhé polovině 90. let došlo k částečné
restrukturalizaci (1997–1999) lůžkové péče,
která měla řešit naddimenzovanost systému
lůžkové péče. V zemích západní Evropy
docházelo již v průběhu osmdesátých let ke
snižování počtu nemocničních lůžek. Důvodem byly změny technologií, metod léčení,
politika řízení nákladů a posouvání hranic
mezi primární, nemocniční, domácí a sociální péčí. V zemích střední a východní Evropy,
které měly ve srovnání se západní Evropou
více nemocničních lůžek, což bylo dáno
zejména vyšší mírou hospitalizace, došlo ke
snižování počtu lůžek až v reflexi na politické změny po roce 1990 (Saltman, Figueras
1997). Proces restrukturalizace lůžkové péče
v ČR však nebyl dostatečně vyvážený pokud
jde o rozdíly mezi základní a specializovanou
akutní nemocniční péči a hlavně pak rozdílnou situaci mezi velkými nemocnicemi, zřizovanými MZ ČR a nemocnicemi zřizovanými
okresy. Předmětem restrukturalizace se staly
pouze lůžka. Takto pojatý proces restrukturalizace se zastavil v roce 1999 na ukazateli
6,5 akutního lůžka na 1000 obyvatel, přičemž v tomto počtu je vykazováno zhruba asi
5000 lůžek tzv. následné péče. Přestože průměr EU před rozšířením byl 7,3 lůžka na 1000
obyvatel, přetrvává v ČR dojem, že máme příliš mnoho nemocničních lůžek a jejich sníže-
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
ním se uspoří. Problémem je spíše podcenění
principu subsidiarity a nekoncepční přístup
k budování sítě nemocnic.
Vývoj v letech 2000–2003
Neodpovědný přístup ze strany státu
k segmentu nemocniční péče pokračoval
procesem
reformy
veřejné
správy
(2000–2003) ve vztahu k postavení nemocnic. V rámci druhé fáze územní reformy
veřejné správy převzaly krajské samosprávy
k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů
do správy bývalé okresní nemocnice a staly
se jejich zřizovateli a vlastníky. Převod zřizovatelské funkce a vlastnictví bývalých okresních nemocnic nebyl nijak speciálně právně
upraven a znamenal otevření různých variant vývoje postavení nemocnic. Jedním
z možných směrů vývoje postavení bývalých
okresních nemocnic je zvyšování jejich autonomie převodem nemocnic do právní formy
obchodních společností. Takové posílení
autonomie nemocnic by znamenalo omezení
či ztrátu vazby na veřejný sektor a s tím spojenou nemožnost státu ovlivňovat další
vývoj nemocniční péče. Celý vývoj se navíc
odehrává za nedostatečně propracované či
dlouhodobě vůbec neexistující koncepce
zdravotní politiky v ČR.
Příčiny tohoto omezeně orientovaného
vývoje zdravotní politiky obecně, a tedy i segmentu nemocniční péče, s podceňováním širšího přístupu k péči o zdraví, ke vztahům
mezi poskytovateli nemocničních služeb
a pacienty a ke vztahům mezi státem a poskytovateli nemocničních služeb lze spatřovat
ve dvou základních rovinách: (1) na mezinárodní úrovni jsou to celosvětové trendy ve
vývoji zdravotní politiky, které se projevují
jako snahy o snížení role státu a veřejného
sektoru ve zdravotnictví, snahy o zvýšení
autonomie zdravotnických zařízení, snahy
o maximální liberalizaci např. trhu s léčivy
apod., (2) na národní úrovni jde pak o úzké
skupinové zájmy, kde často převažují ekonomické motivy nad etikou a společenským
cítěním, a to v kombinaci se zanedbáváním
rozvoje vlastního výzkumu a využití mezinárodních poznatků. Tyto dvě roviny vývojových směrů ve zdravotnictví jsou ovlivňovány
změnami faktorů v oblasti nemocniční péče
(McKee, Healy 2002, Vetter 1995).
Významným mezinárodním trendem je
snaha o zvýšení autonomie nemocnic, jejíhož
nejvyššího stupně je možno dosáhnout formou nemocnic jako obchodních společností.
Tento trend je podporován nejen Světovou
bankou, která se snaží ovlivnit regulaci právního postavení nemocnic (Taylor, Blair
StrÆnka 25
Faktory ovlivňující vývoj
v oblasti nemocniční péče
¤ Faktory na straně pacientů (stárnutí
populace, změna skladby nemocí,
změny očekávání veřejnosti v důsledku její větší informovanosti)
¤ Faktory na straně poskytovatelů služeb (rozvoj technologií, změny v kvalifikační struktuře pracovníků)
¤ Širší společenské faktory (mezinárodní spolupráce, globalizace, internacionalizace zdravotních systémů)
2002), ale i výrobci a dodavateli zdravotnických technologií. Růst autonomie nemocnic
ale často není spojován s patřičným zvýšením
odpovědnosti zřizovatelů nemocnic. Ve svém
důsledku vede situace k tomu, že stát ztrácí
nad takovými nemocnicemi kontrolu a dozor,
zatímco nemocnice stále čerpají finance
z veřejných rozpočtů. Nemocnice se mohou
stát součástí investorských řetězců a jejich
činnost pak podléhá plně podnikatelským
zájmům. V souladu s celosvětovými trendy
omezování role státu dochází i v České
republice k decentralizaci. V rámci reformy
veřejné správy byla svěřena pravomoc správy
nemocniční péče krajským samosprávám.
Platná právní úprava organizačně právního
uspořádání akutní nemocniční péče v krajích
je do značné míry neurčitá a umožňuje v dalším vývoji několik možností. Zde dochází
k rozporu daného stavu s ustanovením § 70
zákona č. 20/1966 Sb., který stanovuje podmínku jednotného poskytování veřejných
zdravotnických služeb. Zákon č. 290/2002
Sb., v § 3 sice zavedl blokační mechanismus,
tj. že s převodem nemocnic na kraje existuje
povinnost minimálně deset let provozovat
zdravotní péči v daném zařízení a zároveň
kraj musí při disponování, odprodání, resp.
privatizaci zdravotnického zařízení před
touto zákonnou lhůtou přednostně nabídnout toto zařízení bezúplatně státu. Tento
postup byl však považován za zásah do práv
samosprávy, proto v této věci rozhodl Ústavní soud, který svým nálezem z 9. července
2003 zrušil část zákona 290/2002 Sb., která
zaváděla tento blokační mechanismus
a omezovala kraje v možnosti disponovat
majetkem od státu.
Ministerstvo zdravotnictví se zpětně snažilo o určité stabilizační kroky formou návrhů novelizace zákona o krajích a obcích,
které měly těmto samosprávným jednotkám
zakazovat změnu právní formy nemocnic.
Takové zásahy do práv samosprávy byly ale
vnímány jako ústavně právně nepřípustné.
V říjnu 2003 předložilo ministerstvo zdravotnictví k projednání vládě návrh zákona
o zdravotnických zařízeních. Tento zákon je
ale v řadě ohledů nevyhovující1 (neřeší
dostatečně jasně problematiku rozhodovacích postupů v oblasti tvorby a rozvoje sítě
veřejných služeb, nevymezuje dostatečně
zřetelně odpovědnost za řízení a správu
nemocnic ve vztahu k zřizovateli, nezabývá
se problematikou sběru a zpracování údajů
potřebných pro hodnocení činnosti a hospodaření nemocnic). Návrh tohoto zákona
o zdravotnických zařízeních byl stažen
z dalších jednání vlády, když nastoupil do
funkce ministra zdravotnictví v dubnu 2004
J. Kubinyi a další osud tohoto zákona byl
spojen s tvorbou koncepce zdravotnictví
a novou ministryní zdravotnictví. Alternativní návrh speciálního zákona o síti zdravotnických zařízení zpracovává i Česká
lékařská komora.
Změna zřizovatele bývalých okresních
nemocnic spojená se změnou vlastníka
majetku nemocnic přinesla krajským samosprávám široké možnosti nakládání s tímto
majetkem. Po zrušení paragrafu 19 zákona
o krajích, který omezoval nakládání s majetkem převedeným na kraje má kraj neomezené právo vlastníka. Tím se naskytla příležitost případné privatizace majetku nemocnic
spojené s omezením dispozic kraje jako
veřejnoprávní korporace k tomuto majetku.
Stát tímto krokem ztrácí možnost zasahovat
do dalšího vývoje v oblasti majetku krajů
v podobě nemocnic, což nekoresponduje
s odpovědností státu za správu veřejných
prostředků vstupujících do systému platbou
zdravotního pojištění. Dochází tak k určité
nevyváženosti v souvislosti s článkem 11 Listiny základních práv a svobod, kde je formulována pojistka ochrany veřejného zájmu ve
vztahu k vlastnictví. V této souvislosti by
bylo potřebné zavést právní normu, která by
upravovala výkon vlastnických práv kraje,
podobně jako je tomu ve státní sféře v zákoně 219/2000 Sb., o majetku ČR.
Změna zřizovatele nemocnic znamenala
změnu právní formy nemocnic ze státní příspěvkové organizace okresního úřadu na
nestátní příspěvkovou organizaci kraje. Tím
došlo také ke změněné úpravě daňového
odepisování hmotného investičního majetku
nemocnic, a to nevýhodně pro vlastníky
majetku – kraje. Nestátní neziskové organizace nemohou uplatňovat daňové odpisy do
nákladů (viz. § 28 zákona č.586/1992
Sb.,o daních z příjmů), což zvyšuje základ
daně z příjmů nemocnic.
1) Přepis magnetofinového záznamu ze 122. zasedání legislativní rady vlády. 4.12.2003. Přepis byl zpracován v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky s využitím
magnetofonového záznamu z jednání, zapůjčeného z Legislativní rady vlády ČR
25
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Faktory vynucující standardizaci
Vnější
¤ Rostoucí celkové výdaje bez odpovídajících výsledků
¤ Tlak na veřejný sektor redukovat
výdaje
¤ Plýtvání ve zdravotnictví, alokované
zdroje nejsou optimálně využívány
¤ Demografické změny (poměrně rychlé!)
¤ Vývoj technologií
¤ Roste prevalence nádorových onemocnění, přičemž se zvyšuje šance
na přežití
¤ Roste frekvence výskytu nových
chronických nemocí
¤ Roste očekávání na straně pacientů
Vnitřní
¤ Potřeba kontroly kvality ze strany
plátců, ze strany veřejné správy
¤ Komplikovanost řízených procesů
vyžaduje vnitřní standardy použitelné pro manažery na úrovni organizace a jejích složek
¤ Standardy pro účely udělení licence,
registrace, bezpečnosti práce, požárních předpisů, energetický audit,
odpady, atd.
Dostupnost nemocniční péče
jako veřejné služby
Odstartováním druhé fáze územní reformy
veřejné správy přešla na územní krajskou
samosprávu spolu s zřizovatelskou a vlastnickou funkcí bývalých okresních nemocnic
také zodpovědnost za dostupnost veřejné
služby – nemocniční zdravotní péče. Jako
problematická se v této souvislosti ukázala
situace, kdy vláda nemá podle české ústavy
(čl. 101 odstavec 4) možnost zasahovat do
činnosti územně samosprávných celků a při
uplatnění spojeného modelu výkonu státní
správy a samosprávy a po zrušení okresních
úřadů není v území krajů státní úřad se všeobecnou působností.
Takový stav je řešitelný nepřímým řízení
v oblasti dostupnosti zdravotnických služeb
pomocí standardizace veřejných služeb.
K potřebě standardizace veřejných zdravotnických služeb vede reálný vývoj celé řady
vnějších a vnitřních faktorů. Společným jmenovatelem působnosti těchto faktorů je hledání cest k dosažení větší účinnosti a účelnosti služeb. Jde o poměrně komplikované
postupy a procesy, k jejichž realizaci nedochází samovolně a vyžadují značné úsilí, roz-
26
Bývalé okresní nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 26
voj poznání a četné zpětné vazby. Standardizace je vymezena jako souhrn vzájemně podmíněných činností a opatření, která vedou
k účelnému sjednocování opakujících se
řešení, a to jak používaných, tak připravovaných k realizaci.
Předmětem standardizace by měly být dva
hlavní obory veřejného sektoru – školství
a zdravotnictví. Standardizace zdravotnických služeb vystupuje v úzké souvislosti
s kvalitou těchto služeb. Měla by zahrnovat
konkrétní měřitelné parametry poskytovaných zdravotnických služeb jako je cenová
a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska
samotného pacienta, účinnost a účelnost služeb projevená především ve výsledcích (Maxwell, 1984). Faktory, které ovlivňují tyto měřitelné parametry kvality jsou členěny z hlediska procesu zdravotní péče na (1) vstupní
(vzdělání pracovníků, přístrojové vybavení,
prostory), (2) samotné diagnostické, léčebné
či rehabilitační postupy/technologie (vztah
pacienta s lékařem, řízení celého procesu)
a (3) výsledkové (Donabedian, 1978).
Další řešení představuje tvorba speciální
právní úpravy poskytování lůžkové zdravotní péče, takové která neruší ústavní pořádek
země, a přitom chrání veřejný zájem –
dostupnost nemocniční zdravotní péče v ČR
však byla legislativní příprava na reformu
veřejné správy v oblasti nemocniční péče
značně podceněna a decentralizační reformní kroky tak způsobily nejistý a nejednotný
budoucí vývoj organizačně právního postavení bývalých okresních nemocnic a tím celé
nemocniční péče na úrovni krajů, spojený
s rizikem snížení kvality péče především
v parametrech dostupnosti a ekvity poskytované lůžkové zdravotní péče.
Problémy hospodaření nemocnic
Veškeré proběhlé změny ale nepřinesly
pozitivní výsledek v podobě zvýšení efektivity hospodaření nemocnic. Vývoj organizačně
právního postavení nemocnic v ČR je dlouhodobě doprovázen téměř cyklickými problémy
ve výsledcích jejich hospodaření částečně
způsobenými ze strany pojištění a částečně
pak manažersky neodpovědnými jednáním
v nedostačujícím institucionálním rámci
(především formální, ale i neformální pravidla). V minulosti pak již opakovaně došlo
k vynucenému „oddlužení“ nemocnic bez
dostatečné objektivizace situace. V roce 2003
byly provedeny pouze rychlé audity pro zmapování ekonomické situace nemocnic. Posuzování hospodářských výsledků nemocnic by
se však mělo opírat o preciznější analytický
proces, který zahrnuje jak makroanalýzy,
založené na zkoumání nákladů, výnosů,
pohledávek a závazků, tak mikroanalýzy hospodaření nemocnic (analýza vývoje jednotlivých složek nákladů, a jejich vliv na celkové
náklady, finanční analýza, analýza nákladové
a investiční politiky nemocnice apod.). Problémem takových podrobných analýz je veřejná nedostupnost údajů o hospodaření jednotlivých nemocnic, což obecně představuje
vážný společenský problém, který staví bariéry v cestě analýzy, vyhodnocení a srovnání
hospodaření nemocnic pro potřeby veřejné
správy. Pokud by existovala určitá povinnost
sběru a zveřejnění údajů o hospodaření
nemocnic, mohly by být prováděny hodnotící
a srovnávací mikro i makro analýzy hospodaření nemocnic a vyvozovány tak jisté důsledky ze strany představitelů veřejné správy.
Možnosti budoucího vývoje
postavení nemocnic – modely
Výše uvedené důsledky reformy veřejné
správy na organizačně právní postavení bývalých okresních nemocnic umožňují krajům
volbu různých právních forem nemocnic. Tyto
eventuality budoucího vývoje organizačně
právního postavení bývalých okresních
nemocnic lze zachytit třemi základními modely – soukromým, mezistupňovým a veřejným.
Soukromý model představuje nemocnice
v podobě soukromé obchodní společnosti
(společnosti s ručením omezeným nebo akciové společnosti), v mezistupňovém modelu
jde sice o nemocnici jako obchodní společnost, ale se stoprocentním veřejným vlastnictvím, čímž je vyjádřen jakýsi mezistupeň mezi
Metoda modelování
¤ Předmětem modelování je organizačně právní postavení nemocnic, zájmy
a jednání aktérů zdravotní politiky,
vnitřní a vnější faktory působící na
postavení nemocnic
¤ Cílem modelování je zachytit v teoretické rovině jednotlivé faktory, které
mohou ovlivnit vývoj a fungování
základních typů organizačně právního
postavení a hospodaření nemocnic
¤ Součástí modelování je analýza aktérů a jejich zájmů. Předmětem této
analýzy jsou postoje a zájmy jednotlivých aktérů zdravotní politiky. Cílem
analýzy je identifikace politických
i odborných aktérů působících
v oblasti nemocniční péče a zjištění
jejich zájmů, cílů, funkčních vazeb
a kvality procesu jejich rozhodování.
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 27
Strukturální (vnější) faktory
Individuální (vnitřní) faktory
Spouštěcí mechanismy
Neurčitost právního rámce v oblasti
organizačně právního postavení
a hospodaření nemocnic v souvislosti
s reformou veřejné správy
Dosažení zisku, dělba zisku
Názorová převaha o změně organizačně právního
postavení nemocnice v orgánech kraje
Daňové zákony – z nich vyplývající
zvýhodnění nemocnic, jejichž
zřizovatelem je kraj v podobě obchodní
společnosti
Snaha o zvýšení mezd
managementu nemocnice,
vymanění se ze mzdových
předpisů
Výměna ředitele nemocnice
Snaha o dosažení soukromého
vlastnictví
Existence a objektivizace rizika změny právní
formy krajské nemocnice
Snaha o zlepšení úrovně
řídících procesů nemocnic
Přijetí celostátní nebo krajské koncepce
založené na změně organizačně právního
postavení nemocnic v obchodní společnosti
Celospolečenské prostředí
(hodnota nemocnice pro obyvatelstvo
kraje – společenská nebo ekonomická,
korupce a klientelismus – uplatňuje se
nebo se neuplatňuje)
Výchozí stav výsledků hospodaření
nemocnice – hospodářský výsledek nemocnice
je kladný nebo záporný
Ochrana veřejného zájmu
Přijetí speciálního zákona o veřejných nemocnicích
Monitoring ukazatelů o výsledcích poskytované péče, možnost
benchmarkingu
Přijetí rozhodnutí o změně úhradového mechanismu v nemocniční péči – přijetí metody DRG
Zajištění dlouhodobě udržitelného hospodaření nemocnic (řízení
nákladů, kontrola investic)
Předvolební atmosféra v krajích – projevuje se,
pak jde o snahu o opatrnost nebo se neprojevuje
Zajištění dostupnosti služeb v oblasti nemocniční péče
Výsledek krajských voleb na podzim 2004 –
zvítězí levicově nebo pravicově orientovaná
politická strana
Chybějící informace o finančním řízení, finanční kontrole, řízení nákladů
Vznik koncepce zdravotnictví z dílny Světové banky
Koncový stav = výsledek modelové hry
Aktéři = hráči modelové hry
Klasifikace faktorů působících v modelech vývoje organizačně právního postavení nemocnic na úrovni krajů
Ideologická zjednodušení promítající se do rozhodování o organizačně
právním postavení krajských nemocnic
Zahraniční zkušenosti, mezinárodní srovnání
soukromým a veřejným modelem, i když
v platném právním prostředí ČR je tento mezistupeň zřejmě blížší soukromému modelu,
čemuž nasvědčuje i neexistence právní pojistky zachování mezistupňového modelu a tudíž
reálná možnost snadné transformace do soukromého modelu. Veřejný model počítá se
zavedením nové alternativní speciální právní
úpravy postavení nemocnic s právem veřejnosti jako neziskových nemocnic.
Na tyto modely lze nahlížet jako na hry
o budoucí organizačně právní postavení
nemocnic, v nichž vystupují jednotliví aktéři
jako hráči hry a jejich zájmy a motivace tvoří
vstupy modelu hry. Aktéry představují především kraje a ministerstvo zdravotnictví, ale
také managementy nemocnic, odborové
organizace, Česká lékařská komora, pacienti
a politické strany. Významnými aktéry jsou
také perspektivní podnikatelé s nemocniční
www.zcr.cz
péčí a dodavatelé technologií a materiálů pro
nemocniční péči, jejichž motivací je zvyšování zisku a obratu. V procesu modelové hry
pak působí falší prvky, a to vnitřní a vnější
faktory a spouštěcí mechanismy. Strukturálními (vnějšími) faktory je myšleno nastavení
vnějších podmínek modelové hry, tedy celospolečenské prostředí, veřejná správa, právní
rámec, veřejný zájem v kraji apod. Individuální (vnitřní) faktory představují zájmy nemocnic, tedy zájmy managementu nemocnic,
vlastníků (akcionářů). Spouštěcí mechanismy jsou pak náhlé změny, kritické stavy.
Představují poslední prvek v modelové hře,
který určuje výsledek hry. Spouštěcí mechanismus odstartuje skutečnou změnu organizačně právního postavení nemocnice, která
se do té doby vyvíjela jen v latentní podobě.
Výsledné stavy těchto modelů jsou pak dány
interakcí všech prvků modelu. V soukromém
modelu, který podporuje větší autonomii,
decentralizaci a privatizaci nemocnic jde
aktérům (například některým představitelům
krajů, managementů nemocnic, dodavatelům technologií či perspektivním podnikatelům) o získání co největšího prostoru pro
podnikatelské aktivity. Argumenty ve prospěch zvýšení autonomie nemocnic se opírají
podobně jako na začátku devadesátých let
o koncepty laissez faire a konkurence. Hlavním cílem veřejných zdravotnických služeb
ve veřejném modelu není zisk jednotlivce
nebo skupiny aktérů, ale společenský užitek
celé společnosti (Mishan 1994). Je jasné, že
tyto dva zcela odlišně cílově zaměřené přístupy se dostávají do střetu zájmů a konfliktů. Reálné naplnění modelů bude záležet především na vstupech – uplatňování protichůdných zájmů aktérů a dále na síle působení
jednotlivých faktorů modelů.
Bývalé okresní nemocnice
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
27
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Diskuse společenských důsledků
výsledných stavů modelů
Výsledné stavy jednotlivých výše popsaných modelů se pohybují ve spektru od ryze
soukromého vlastnictví a ziskového režimu
hospodaření nemocnice po veřejné vlastnictví, spojené s neziskovým režimem. V Evropě je většina modelů organizačně právního
postavení nemocnic uvažována v široce
definovaném veřejném sektoru, který ale
také zahrnuje nestátní neziskové organizace, jednající jako substituent státu, od kterého často získávají značné množství
finančních prostředků na svou činnost.
Plně privatizované nemocnice jsou v Evropě
výjimkou, ale také se stále v menší míře
vyskytují čistě veřejné nemocnice. Často
dochází k různým mixům vlastnictví nemocnic (McKee, Healy 2002).
Kenneth Arrow vysvětlil již v roce 1963
dominantní roli neziskového sektoru jako
odpověď na nejistotu a riziko spojené
s trhem se zdravotní péčí (Arrow 1963).
Arrow dokonce tvrdí, že neziskové instituce
mohou zvyšovat efektivitu systému zdravotní péče. Tvrdí, že pokud selže trh, společnost si vytvoří netržní instituce k napravení výsledků neefektivnosti, nevýkonnosti. Konkurence a trh v nemocničním sektoru
jsou omezeny z několika důvodů. Důvody
pro zvláštní povahu segmentu zdravotnictví, kde je nutný spíše neziskový než laissez
faire přístup uvádí Arrow následující: Poptávka ve zdravotnictví není konstantní,
nýbrž nepravidelná a nepředvídatelná, je
spojena s osobním ohrožením života, zdraví. Trh hraje ve zdravotnictví sice stejnou
roli jako v jiných ekonomických aktivitách –
trh s jídlem, trh s bydlením, ale ve zdravotnictví nelze nerovnosti zmírňovat tím, že
bude garantována minimální hranice příjmů. Nelze garantovat určitou minimální
hranici zdraví pro každého. Takto se nedá
vyhýbat nemoci. Dalším důvodem je skutečnost, že zákazník (pacient) nemůže testovat produkt předtím než ho bude spotřebovávat, musí mít jen důvěru. Ve zdravotnictví je tedy větší nejistota o kvalitě produktu,
protože existuje informační asymetrie mezi
pacientem a lékařem. Ve zdravotnictví musí
být omezený a licencovaný vstup na trh, což
slouží k ochraně a garanci minimální kvality služeb. V tržním systému v oblasti poskytování zdravotní péče může snadno dojít
k cenové diskriminaci díky nedostatečnému
příjmu pacienta (Arrow 1963, Savedoff
2004). Od roku 1963 medicína radikálně
pokročila jak ve znalostech, tak v technologickém vývoji, rostoucí příjmy stimulovaly
28
Bývalé okresní nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 28
vysoký a narůstající stupeň výdajů. Málokterá země je spokojená se svým systémem
zdravotnictví. Debaty nad hranicí mezi
individuálním rozhodováním v tržním prostředí a kolektivním rozhodování v netržním prostředí budou stále pokračovat
a motivovat k polemikám a studiím. Ale
hlavní myšlenka a principy Arrowova přístupu k chápání sektoru zdravotnických
služeb budou zůstávat jako velmi významné
(Savedoff 2004).
Dnes dochází v řadě zemí, které dávají
přednost veřejnému systému, k pronikání
tržních elementů. Jako zdůvodnění bývá
uváděna snaha o zmírnění tlaků na veřejné
služby a povzbuzení větší produktivity
a alokační efektivnosti. Snaha o dosažení
větší autonomie nemocnic je často podporována názory, že centrální správa není tak
operativní a flexibilní pro řešení konkrétních problémů, jako management na úrovni
nemocnic (Preker, Jakab, Harding 2002).
Tyto názory jsou prezentovány např. aktivitami Světové banky. Obecně se předpokládá, že manažeři, kteří jsou zainteresovaní
na vlastnictví nemocnic, lépe kontrolují
efektivitu těchto nemocnic. Případná neefektivita by pro ně totiž znamenala snížení
zisku. Ale na druhou stranu konkurence
mezi nemocnicemi produkuje (např. v USA)
nadměrnou nabídku zdravotní péče s její
marginální hodnotou menší než sociální
náklady. Konkurence mezi nemocnicemi
není jednoznačně prospěšná vůči sociálnímu smíru. Určitý stupeň konkurence je sice
prospěšný, ale různé druhy tržního chování
vedou k potřebě vymezit rozsah konkurence
vhodnou regulací, což je velmi obtížné.
V této souvislosti ukazuje zkušenost USA,
že častým problémem tržního prostředí ve
zdravotnictví bývají různé aliance, fúze
a integrace. Konsolidace v oblasti trhu ve
zdravotnictví často nemohou být sociálně
optimální, i když generují přírůstek ekonomické efektivity (OECD Working papers
ECO/WKP(2003)4 No. 350).
Zvyšování autonomie nemocnic a odmítání vnějších zásahů státu do správy nemocniční péče vede ke komplikovanosti vztahu
mezi pacienty a poskytovateli zdravotnických služeb. Jejich vztah je pak charakterizován neurčitostí, informační asymetrií,
volnou soutěží mezi lidskými hodnotami.
Je velmi riskantní svěřit nemocniční péči
jenom manažerům a zdravotnickým profesionálům. Přístup samotných nemocnic je
převážně orientován na krátkodobé problémy obvykle v časovém horizontu jednoho
roku (v rámci daných finančních podmí-
nek). Což vede k určitému podcenění dlouhodobého hodnocení zdravotních potřeb
populace a odpovídajících potřeb v oblasti
investic, vzdělávání, hodnocení širší sociální role nemocnic a efektivity poskytovaných služeb (McKee, Healy 2002).
Diskusi a hodnocení společenských
důsledků výsledných stavů modelů (konkrétního organizačně právního postavení
nemocnice) je nutné vést také v rovině širšího přístupu ke zdraví a kvality péče v širším smyslu. Teoretický koncept kvality péče
podle Maxwella uvádí jako parametry kvality zdravotní péče – dostupnost, relevanci
k potřebám, účinnost z hlediska pacienta,
spravedlnost, společenskou přijatelnost
a ekonomickou účinnost (Maxwell 1992).
V soukromém modelu by mohl být oslaben
především parametr dostupnosti (cenové
i geografické) zdravotní péče, relevance
k potřebám a spravedlnost. Sám Maxwell
vyjmenovává výhody a nevýhody autonomie, přičemž mezi pozitiva klade zvýšení
morálky a motivace, růst příjmů (v důsledku
využívání místních zdrojů), růst místní flexibility a odpovědnosti, technické efektivity, alokační efektivity. Jako nevýhody
uvádí růst rizik, redukci ekvity a zvýšení
roztříštěnosti systému (Maxwell 1997, Vyskočilová 2002).
Ani problematika ekonomické účinnosti
jako parametru kvality péče ve vztahu
k veřejnému a soukromému modelu není
jednoznačná. Obecně přijímaný názor
o větší ekonomické efektivitě spojené se
soukromým vlastnictvím není v řadě studií
potvrzený (např. Ozcan, Luke, Haksaver
1992; Valdmanis 1990, Goldsmith 1989).
Duckett uvádí, že veřejné neziskové nemocnice mohou být efektivnější než soukromé
na zisk orientované nemocnice a že vlastnictví nemocnice nerozhoduje o ekonomické efektivitě. Vlastnictví je až druhořadé.
Důležité je zajistit, aby vztah mezi pacientem a poskytovatelem péče (ať je soukromý
nebo veřejný) povzbuzoval efektivnost.
A druhým krokem by mělo být zajištění
odpovědnosti veřejného poskytovatele za
tyto stimuly efektivnosti (Duckett 2001).
Odpověď na otázku, zda může být v nemocničním sektoru jiná forma vlastnictví než
for – profit forma efektivnější závisí na
mnohem více než na technické efektivitě
a alokační efektivitě na výběru vstupu (lidské zdroje, vzdělání pracovníků, přístrojové
vybavení, prostředí). Odpověď také závisí
na tom, zda nemocnice v soukromém vlastnictví produkuje sociálně optimální kombinace výstupu (Sloan 2000).
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Při hodnocení modelů ve smyslu ekonomickém je pak důležité nepodceňovat
veřejnou povahu zdravotnických služeb
(Arrow 1963). Nemocniční péče představuje
veřejný statek (veřejnou službu), a jeho
poskytování soukromým sektorem představuje riziko, že soukromý sektor nezajistí
tyto statky v dostatečné míře jejich geografické a cenové dostupnosti. Proto k jejich
zabezpečení přistupuje stát a veřejný sektor. Nemocniční péče je dělitelným veřejným statkem – tj. veřejným statkem smíšeným a je tak teoreticky a technicky možné,
aby byla také předmětem tržního způsobu
poskytování. Z teoretického a praktického
hlediska však hraje v oblasti zdravotnických
služeb výraznou roli informační asymetrie
na straně pacientů. Na straně poskytovatelů zdravotních služeb jsou informace úplnější, kdežto na straně spotřebitelů převažují informace neúplné a ti jsou tímto na
trhu zdravotních služeb znevýhodněni. Existence informační asymetrie vedla v průběhu historického vývoje k jasné převaze
poskytování zdravotnických služeb prostřednictvím veřejného sektoru.
Součástí charakteristiky smíšených veřejných statků, tedy i zdravotní (nemocniční)
péče je existence dvou složek tohoto statku
– složky kolektivní a soukromé. Soukromá
složka takového statku odpovídá charakteristikám soukromého statku, je dělitelná,
vylučitelná ze spotřeby a o alokaci může být
rozhodováno na základě tržních procesů.
Ale přítomnost kolektivní složky smíšeného
statku v podobě nemocniční péče, kdy není
jednoznačně umožněna dělitelnost statku
a statek může přinášet celospolečenské
pozitivní či negativní externality vede
k alokaci netržním procesem. Tato tržní
selhání (asymetrická informace, veřejná
povaha statku, existence externalit) vedou
v oblasti nemocniční péče k alokaci nemocniční péče spíše netržním procesem.
Teoretická dělitelnost zdravotnických
služeb je však v praxi silně omezena a rozdělování těchto statků je velice komplikované. Rozhodování v medicíně je zatíženo
značnou dávkou neurčitosti, existuje obvykle více léčebných postupů. Navíc spotřeba
jednoho subjektu ve veřejném zdravotnictví
nepochybně teoreticky snižuje spotřebu
dalších. Dochází tak k rozporu mezi dostupnými zdroji a velice rozsáhlými technologickými možnostmi zdravotnictví. Tento rozpor může být řešen různými způsoby. Jedním z nich je snaha efektivně využít dostupných zdrojů a služeb jak technicky, tak
z hlediska medicínské efektivity. Druhý
StrÆnka 29
způsob se pak soustřeďuje na podporu zdraví, prevenci a vzdělávání a snaží se tak snížit rozsah potřeb léčit zdravotní problémy.
Zároveň jsou prosazovány snahy některých
aktérů (poskytovatelů zdravotnických služeb a dodavatelů technologií) zdůrazňující
poskytování jen základního rozsahu zdravotnických služeb v rámci systému veřejných služeb a zbytek formou přímé úhrady
nebo či alespoň spoluplateb. Tento přístup
zdůrazňující potřebu přímých plateb či spoluplateb však nejde cestou hledání vyšší
technické a medicínské efektivity, ani cestou podpory zdraví. Je zaměřen především
na dosažení vyššího obratu a zisku. Takový
postoj k systému veřejných služeb je přijatelný jen pro některé jedince (pacienty)
společnosti, kteří si ho finančně mohou
dovolit. Z hlediska celkových výdajů na
zdravotnictví se tak jeví efektivnější, ale
i celospolečensky přijatelnější cesta hledání
vyšší efektivity v systému veřejných (zdravotnických) služeb.
Návrh řešení
V České republice došlo v kontextu reformy veřejné správy ke značné nejednotnosti
a neurčitosti organizačně právních forem
nemocnic. Možné varianty vývoje zachycené třemi modely mohou způsobit různorodé
společenské důsledky. Na základě výše uvedených argumentů lze uzavřít diskusi hodnocení společenských důsledků jednotlivých modelů v ČR: Soukromý a mezistupňový model představují společensky méně přijatelnou cestu vývoje organizačně právního
postavení bývalých okresních nemocnic.
Vlastnictví nemocnic nehraje primární roli
při rozhodování o ekonomické efektivitě.
Není tedy jednoznačně potvrzeno, že soukromé vlastnictví (v soukromém modelu)
a ziskový režim (v soukromém i mezistupňovém modelu) povedou k vyšší ekonomické efektivitě. Naopak více autonomní
postavení nemocnic může vést, díky značné
informační asymetrii a dalším atributům,
které jsou spojené s poskytováním zdravotní péče jako veřejné služby (statku), k riziku omezení ekvity, cenové i geografické
dostupnosti zdravotní péče a roztříštěnosti
systému. Veřejný model vedoucí k výslednému stavu nemocnice jako veřejné neziskové
organizace je společensky lépe hodnocen.
Přijetí speciálního zákona o veřejných
nemocnicích by vedlo k vyšší kvalitě poskytovaných zdravotnických služeb v širším
smyslu. Komise expertů WHO definovala
kriteria kvality zdravotní péče v širším pojetí jako vysokou míru profesionality, hospo-
dárnost vynaložených prostředků, minimalizaci rizik pro pacienty, vysokou míru spokojenosti pacientů a medicínsky dobrý
výsledek (WHO 1989). Pojem kvality v sobě
zahrnuje i konkrétní měřitelné parametry
poskytovaných zdravotnických služeb
a zdravotní péče, vztahující se především
k osobě pacienta samotného. Jsou to cenová a územní dostupnost, přijatelnost z hlediska samotného pacienty, účinnost a účelnost služeb promítající se do výsledků
(Maxwell, 1984). Zvýšení kvality péče by se
projevilo především vyšší ekonomickou
efektivitou a rovným a jednotným přístupem v poskytování lůžkových zdravotnických služeb.
Jak již bylo uvedeno, snahy o vymanění
nemocnic zpod veřejné kontroly a zvyšování
jejich autonomie jsou patrné i v zahraničí
(McKee, Healy 2002; WHO Report 2000).
Obecně jde o problém optimalizace vztahů
mezi veřejným a soukromým sektorem.
V zemích západní Evropy však přetrvává
názor, že efektivní regulace podnikatelského jednání státem je nezbytná pro zachování dostupnosti veřejných zdravotnických
služeb. Cílem takovýchto regulací podnikatelského jednání je zachování společenského užitku, tlumení rychlého růstu nákladů
a objektivní hodnocení nových technologií.
Jedním z nástrojů regulace jsou právní
normy. V tomto smyslu by se ČR mohla
v rámci veřejného modelu organizačně
právního postavení nemocnic inspirovat
například rakouským zdravotnickým právem a vyplnit legislativní mezeru v nemocničním právu novou právní úpravou organizačně právního postavení nemocnic v podobě neziskových nemocnic s právem veřejnosti. Takovým legislativním opatřením by
se dalo předejít případným často nevratným
negativním společenským důsledkům způsobeným realizací soukromého modelu –
neregulovaným zvyšováním autonomie
nemocnic.
Rakouský zákon o zdravotnických zařízeních2 představuje lex specialis, založený na
neziskovosti zdravotnických zařízení.
Podle této právní úpravy jsou rozlišovány
tři režimy nemocnic. (1) obligatorně veřejný režim v případě, že zřizovatelem nemocnice je územní veřejnoprávní korporace
(stát, kraj, obec); (2) fakultativně veřejný
režim, pokud zřizovatelem nemocnice je
soukromoprávní subjekt, který chce čerpat
veřejné finance; (3) soukromý režim pro
soukromá i na zisk orientovaná zařízení,
která nemají uděleno právo veřejnosti.
První dva režimy znamenají předpoklad
2) V rakouské právní úpravě je používán pojem zdravotnické zařízení, který zahrnuje nejen všeobecné a specializované nemocnice, ale také domovy pro
rekonvalescenty, pečovatelské ústavy, porodnice, sanatoria i organizačně samostatné ambulance – viz. §2 Krankenanstaltengesetz. V této práci je používán užší
pojem nemocnice z důvodu celkového zaměření práce na organizačně právní postavení nemocnic.
29
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
udělení práva veřejnosti nemocnicím, čímž
se tyto nemocnice přihlásí do sítě zdravotnických služeb. O udělení práva veřejnosti
rozhoduje vláda spolkové země. Právo
veřejnosti lze rakouskému zdravotnickému
zařízení (nemocnici) propůjčit, jestliže
odpovídá záměrům zemského plánu zdravotnických zařízení, je obecně prospěšné
(definice je zákonem také dána), je zabez-
StrÆnka 30
pečeno plnění povinností daných zákonem
a je zajištěna jeho existence a účelný provoz. Část zákona pak upravuje postavení
jak soukromých tak veřejných zdravotnických zařízení, část je věnována jen veřejným zařízením, které mají přísnější právní
režim díky uplatnění práva veřejnosti a tím
možnosti čerpání veřejných finančních prostředků na investice, techniku apod. Tento
jednoduchý a logický systém ve zdravotnickém právu, kdy právo veřejnosti plní funkci
regulátora veřejnoprávního režimu nemocnic a zároveň sítě zdravotnických zařízení,
byl společný pro Rakousko a Československo do roku 1918 a fungoval u nás i za první
republiky.
o autorovi
Ing. Pavla Hanušová
absolvovala Vysokou školu ekonomickou v Praze fakultu národohospodářskou obor veřejná správa a regionální ekonomika. Je vědeckou
pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v Kostelci nad Černými lesy.
literatura
Právní předpisy:
Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích
HÁVA, P.: Restrukturalizace lůžkové zdravotní
péče v ČR In: Purkrábek, M. a kol.: Centrální rozhodování v ČR 1. díl. ISS FSV UK, Praha 1998
Zákon č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Zákon č. 219/2000 Sb., o majetku ČR a jejím
vystupováním v právních vztazích
Zákon č.250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech
územních rozpočtů
Zákon č. 157/2000 Sb., o přechodu některých
věcí, práv a závazků z majetku ČR do majetku
krajů
Zákon č. 290/2002 Sb., o přechodu některých
dalších věcí, práv a závazků ČR na kraje a obce
Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů
Ústava ČR – ústavní zákon č.1/1993 Sb., Listina
základních práv a svobod – ústavní zákon
č.2/1993 Sb.
Nález Ústavního soudu ČR č. 211/2003 Sb. ze dne
9.7.2003
Rakousko – Spolkový zákon o zdravotnických zařízeních – Krankenanstalltengesetz z 18. prosince
1956
Odborná literatura:
ARROW, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care. The american economic
rewieuw. Number 3. 1963
DONABEDIAN, A.: The Quality of Medical Care.
Science, 1978
DUBEN, R.: Ekonomie veřejného sektoru, VŠE,
Praha 2000
DUCKETT, S.: Does it matter who owns health facilities? J Health Serv Res Policy, Jan 2001, vol.6
no.1, p, 59-62
HAMERNÍKOVÁ, B., KUBÁTOVÁ, K.: Veřejné finance – učebnice. Praha: EUROLEX Bohemia, 2000.
30
Bývalé okresní nemocnice
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
HÁVA, P., Kružík, L.: Základní vývojové tendence
české zdravotní politiky po roce 1990 In: Zdravotní politika a ekonomika. Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I.
IZPE Kostelec nad Černými lesy 2002
HENDRYCH, D.: Správní věda – Teorie veřejné
správy. Praha: ASPI Publishing, 2003
IGLEHART, J.K.: The american health care system.
Expenditures. The New England Journal of Medicine. Volume 340, Number 1, 1999.
KAMAL R. DESAI, CAROL VANDEUSEN LUKAS, GARY
J. YOUNG: Public Hospitals: Privatization And
Uncompensated Care. Health Affairs. March/April
2000
Komplexní modelování. Kolektiv autorů. Institut
pro výchovu vedoucích pracovníků ministerstva
průmyslu ČSR. 1978
MAXWELL, R.J.: Quality assessment in health. British Med. Journal, 1984, Vol.288, č. 6428, str.
1470-72
MAXWELL, R.J.: Dimensions of quality revisited:
from thought to action. Qual.Hlth Care, 1992,
Vol.1, str. 171-177
MAXWELL, R.J.: Decentralizing Autority to health
Facilities: A Framework for Descriptive Analysis
and Assessment of Hospitál Autonomy. WHO
August 1997.
MCKEE, M. , HEALY, J. : Hospitals in a changing
Europe. Open University Press, Buckingham 2002
Mishan, E.J.: Cost – benefit analysis. An informal
introduction. Routledge London and New York.
1994
OZCAN, Y.A., LUKE, R.D., HAKSEVER, C.: Ownership and Organizational Performance: A Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types,
Medical Care, 30(9): 781-794
Reforma veřejné správy v ČR. Kolektiv autorů.
Ministerstvo vnitra ČR. Praha 2003
SALTMAN, R.B., Figueras, J.: European health care
reform. Analysis of current strategies. WHO regional publications, 1997
SALTMAN, R.B., Bankauskait V.,Vrangbaek, K.:
Dezentralization in health care: strategies and
outcomes. Ueropean Observatory on Health Care
Systems, 2002
SAVEDOFF, W.D.: Kenneth Arrow and the birth of
health economics. Bulletin of the WHO. February
2004, 82 (2)
SLOAN, F.A.: Not-for-profit ownership and hospital behaviour. In: Newhouse J.P., Culyer, A.J.:
Handbook of health economics. Elsevier Science
B.V. 2000
SOUKUPOVÁ, J., HOŘEJŠÍ, B., MACÁKOVÁ,L., SOUKUP, J.: Mikroekonomie. 2. vydání. Management
Press. Praha 1999.
TAILOR, R., BLAIR, S.: Public hospitals. Public
policy for private sector. Note Nr. 241, World
Bank Group (www.worldbank.org )
The World Health Report 2000. Health Systeme:
Improving Performance. WHO 2000
TONDL ,L., BERKA, K.: Teorie modelů a modelování. Praha 1967
VETTER, N.: The hospital from centre of excellence to community support. Chapman and Hall,
London 1995
OECD working papers ECO/WKP(2003)4 No. 350:
Docteur, E., Suppanz, H., Woo, J.: The US health
system: An assesment and prospective directions
for reform economics department. 27.2.2003.
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 31
Spor o privatizaci nemocnic se neustále vyhrocuje – vybráno z tisku
04. 10. 2002
… „optimalizace sítě zdravotnických zařízení“ se bude podle prohlášení (3.10.2002) Rostislava Čevely (ČSSD), náměstka MZ ČR odehrávat především v režii krajských hejtmanů, respektive jejich úřadů…
Zdroj: www.zdrav.cz
21. 04. 2004
… zdravotnictví musí utratit jenom to co vydělá, uvedl středočeský
hejtman Petr Bendl na setkání Sdružení středního podnikatelského
stavu. Řešení vidí v převodu nemocnic na akciové společnosti,
v legalizaci zpoplatnění zdravotní péče. V neziskových organizacích
podle hejtmana schází pro zlepšování služeb motiv. Zdravotnictví je
byznys a nemá cenu předstírat, že tomu tak není, uvedl Bendl.
Zdroj: www.zdrav.cz
04. 05. 2004
Petiční akci proti Bendlově koncepci zdravotnictví odstartovali
středočeští sociální demokraté v druhé polovině dubna. Koncepci
středočeského zdravotnictví, která připouští transformaci nemocnic na akciové společnosti a jejich pronájem, kritizují sociální
demokraté od samého počátku. Obávají se, že může zcela rozvrátit
systém zdravotní péče v regionu.
Zdroj: ČTK
12. 08. 2004
Petr Bendl: … my máme koncepci zdravotnictví a byť je to možná
bolestivé, hledáme přijatelný kompromis, jak zreformovat zdravotnictví. Pan premiér bývalý ani současný a Sociální demokracie
svoji koncepci zdravotnictví nemá dodneška, přestože jsou u vlády
víc jak sedm let…
zdroj: Český rozhlas 6
07. 09. 2004
Rozpad sítě, rozkrádání nemocnic a vykořisťování zdravotníků
jsou podle lékařského odborového klubu hlavní rizika plánované
privatizace středočeských nemocnic. Na včerejší tiskové konferenci na to upozornil předseda Lékařského odborového klubu Milan
Kubek. „Síť základních nemocnic by měla zůstat v rukou státu. Ani
v Evropě není obvyklé, aby kmenové nemocnice fungovaly jako
obchodní společnosti,“ tvrdí Kubek.
Podle prezidenta České lékařské komory Davida Ratha představují jakékoli experimenty s privatizováním nemocnic hazardování se
životy lidí. „Kdo se do tohoto hazardu pouští, neví do čeho jde.
Následky mohou být tragické,“ řekl.
Zdroj: Společná tisková konference LOK a ČLK
www.zcr.cz
08.09.2004
Ředitelé čtyř středočeských nemocnic odmítli útoky představitelů ČSSD na krajskou koncepci zdravotnictví a hejtmana Petra
Bendla (ODS). „Využívat zdravotnictví a útoky na něj jako součást
volebního boje považujeme za nemravné a necivilizované,“ uvedli v prohlášení. Text podepsal ředitel Oblastní nemocnice Příbram
Roman Boček, ředitel kladenské nemocnice Otakar Mareš, ředitel
kolínské nemocnice Luděk Rubáš a zastupující ředitel Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi Raduan Nwelati.
Zdroj: Příbramský deník
09. 09. 2004
Petici proti privatizaci středočeských nemocnic s více než 77 tisíci
podpisy přinesli včera zástupci ČSSD středočeskému hejtmanovi
Petru Bendlovi (ODS). Ten si pro ni nepřišel, byl zaneprázdněn.
Poslal proto svého náměstka. Bendl označil celou akci za „tyjátr“.
Zdroj: Právo
10. 09. 2004
… Prvotním cílem nemocnice jakožto akciové společnosti je zisk.
V takových nemocnicích by zdravotnické služby nebyly poskytovány podle potřeb, ale podle schopnosti platit. Zájmová skupina
možných budoucích vlastníků těchto nemocnic v propojení
s některými volenými představiteli se snaží u občanů vytvořit
nepodloženou představu o výhodnosti zdravotnictví v ziskové
obchodní formě. Převod nemocnic a zdravotních pojišťoven do
soukromé ziskové podoby by přitom byl již prakticky nevratný…
Autor: Petr Háva – ředitele Institutu zdravotní politiky a ekonomiky
Zdroj:Právo
11. 09. 2004
… Na ministerstvu zdravotnictví – v té době řízeném ministrem
Fišerem – se mu (Hávovi, pozn red.) podařilo prosadit založení
vlastního „výzkumáku“ v době, kdy se podobné relikty komunistické éry po desítkách rušily. A co víc, sídlem se stalo rehabilitační
zařízení v Kostelci nad Černými lesy, které do té doby sloužilo
nemocným dětem…
Autor: Petr Bendl, hejtman Středočeského kraje
Zdroj: Právo
Z tisku vybral: Čý
Bývalé okresní nemocnice
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
31
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
BACKGROUND: Increasing number of
immigrants induced the society to find
ways of integration of immigrants. The
project „Support of integration of immigrants in Czech health care system“ project is target on advice foreign nationals about the Czech healthcare system
and help them with inclusion into the
Czech society.
METHODS: The project includes qualitative and quantitative researches. There
was made comparative analysis on
health care systems, two quantitative
research (standardized face-to-face
interviews in 2002 and 2003) on health
status of immigrants and their health
care utilization in comparison with
Czech population (the sample of Czech
respondents matched the sample of
migrants on age and gender).
RESULTS: Despite worse work, accommodation and other social and economical conditions, immigrants self-reported
better health status than Czech citizens. This situation can be caused by
„health immigrant status“. The research
also showed that foreign nationals with
long-term residence in the Czech
Republic had insufficient information
about the Czech healthcare system.
CONCLUSIONS: The creation of long
term integration policy in the field of
healthcare should take into account
necessity of better information about
the Czech healthcare system especially
concerning a must to be health insured, certain determinants with negative impact on health.
KEYWORDS: integration of immigrants,
health care utilization, health status
32
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 32
Potřeba a spotřeba
zdravotní péče
imigrantů
Kvalitativní a kvantitativní výzkumy
v rámci projektu Podpora integrace
cizinců v oblasti zdravotní péče
Karolína Dobiášová, Olga Vyskočilová
Počet imigrantů do ČR se od poloviny
devadesátých let každoročně zvyšuje.
K 31.12.2003 pobývalo v České republice
dlouhodobě legálně více než 240 000 cizinců. Vývoj imigrační situace v ČR v devadesátých letech vyústil k potřebě zpracovat vládní dokument Koncepce integrace cizinců na
území ČR (Koncepce 2001, dále jen Koncepce). Tento dokument definuje cílovou skupinu cizinců i obsah integrace. Za cílovou skupinu jsou dle tohoto dokumentu považováni
zejména dlouhodobě legálně usazení cizinci,
kteří žijí na území ČR nejméně po dobu jednoho roku. Integrace je v něm vymezena jako
důsledek migrace a komplexní proces
postupného začleňování nově příchozích do
stávajících vazeb a struktur společnosti,
který má své ekonomické, sociální, kulturní,
právní a politické aspekty. Odpovědnost
státních orgánů z pohledu Koncepce spočívá, kromě mnoha jiných úkolů, i v tom, aby
byly nastaveny vhodné podmínky pro zapojení imigrantů do systému zdravotní a sociální péče, zlepšení přístupu k bydlení, zaměstnávání a vzdělávání. Nezbytné je proto i
zajištění přístupu imigrantů k informacím,
umožnění uchovat si vlastní náboženství,
jazyk, kulturu i nastavení podmínek jejich
účasti politickém životě. Jako platforma pro
společný dialog a spolupráci všech zainteresovaných ministerstev i zástupců nevládního sektoru a akademické obce, zástupců
odborů i územní samosprávy při vytváření
společné strategie a přípravě realizace integrační politiky byla v roce 2000 zřízena
Komise ministra vnitra pro přípravu a realizaci politiky vlády ČR v oblasti integrace cizinců a rozvoje vztahů mezi komunitami (dále
Komise). V souladu s výše zmíněnou Koncepcí a za finanční podpory Komise ministra
vnitra ČR pro integraci se podílel Institut
zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE) na
řešení řady na sebe navazujících projektů
zaměřených na integraci cizinců v oblasti
zdravotní péče.
V roce 2001 IZPE realizoval projekt jehož
výstupem byl komplexní analytický materiál
o poskytování zdravotní péče cizincům na
území ČR, který analyzoval platný právní
rámec poskytování zdravotní péče imigrantům v ČR a dostupné statistické údaje o cílové populaci ve vztahu k systému zdravotní
péče. Zároveň byl realizován kvalitativní
výzkum zaměřený na zjištění informovanosti cizinců v oblasti poskytování zdravotní
péče v ČR a na problémy, které cizinci při
kontaktu se systémem zdravotní péče v ČR
pociťují (26 polostandardizovaných rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří při své práci
přicházejí s cizinci do styku). Z tohoto empirického šetření vyplynulo, že cizinci, kteří
dlouhodobě pobývají na území České republiky, jsou nedostatečně informováni o systému zdravotní péče v ČR.
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Plánovaná délka pobytu v ČR
StrÆnka 33
¤ N = 645, údaje v %
60
58
50
40
30
20
20
22
10
0
chce zůstat, ale ne trvale
neví
chce zůstat trvale
Důvody pobytu v ČR (možnost označit více odpovědí)
¤ N = 645, počet odpovědí 715
100
90
78
80
70
60
50
40
30
16
20
10
6
4
3
studium
vyslán od
zaměstnavatele
z Ukrajiny
3
0
turistika
sloučení rodiny
Informační příručka pro cizince
Průvodce systémem zdravotní
péče České republiky
Na základě všech zjištěných poznatků
z projektu z roku 2001 byla následně vytvořena informační příručka pro cizince s názvem
Průvodce systémem zdravotní péče České
republiky (Dobiášová a kol.2002). Cílem této
brožury bylo informovat cizince, ať již trvale
nebo přechodně žijící v České republice (dále
ČR), o systému péče o zdraví v ČR, aby se v pří-
www.zcr.cz
padě potřeby mohli v tomto systému snadno
a rychle orientovat a využít možností, jež jsou
dány příslušnými právními normami a existující sítí zdravotnických služeb. Tato příručka
byla poté přeložena do pěti cizích jazyků
a v roce 2002 vytištěna v počtu 6 000 výtisků.
Dalších 500 výtisků bylo vytištěno v českém
jazyce a bylo určeno pro odborníky, kteří při
své práci přicházejí s imigranty do styku. Brožura byla distribuována na předem vytypovaných distribučních místech, kde byla cizin-
práce
jiné
cům zdarma k dispozici. Jednalo se zejména
o konzuláty vybraných zemí, úřadovny cizinecké policie, krajanské spolky, cizinecká
oddělení velkých nemocnic, úřady práce, živnostenské úřady, neziskové organizace, které
pomáhají cizincům, etc. Tato brožura byla
zároveň ve všech jazykových verzích umístěna na www stránky Institutu zdravotní politiky a ekonomiky a odkazy na ní umístila na své
www stránky i řada dalších institucí. Potřebnost brožury a to, nakolik tento informační
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
33
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 34
Zajištění pobytu v ČR (možnost označit více odpovědí)
50
¤ N = 645, počet odpovědí 733
47
45
40
34
35
30
25
20
15
11
11
9
10
5
1
0
sám
pomohl někdo z
rodiny, přátel či
známých
zprostředkovatelská zprostředkovatelská zaměstnavatel na
firma v ČR
firma na Ukrajině Ukrajině nebo škola
jinak
Povědomí o falešném zdravotním pojištění – Slyšeli jste o falešném zdravotním pojištění? (možnost označit více odpovědí)
¤ N = 645, počet odpovědí 672
50
41
40
27
30
20
17
19
ano, na Ukrajině
ano, v ČR
10
0
materiál oslovil své uživatele bylo zjišťováno
zpětnou vazbou pomocí anketních lístků vložených uvnitř brožury. Zájem o brožuru byl
rovněž zjišťován pomocí rozhovorů se
zaměstnanci z distribučních míst. Vzhledem
k tomu, že se ukázalo, že poptávka po takto
koncipovaném informačním materiálu vysoce
převýšila nabídku, bylo v roce 2003 vydáno
další aktualizované vydání Průvodce systémem zdravotní péče v ČR v počtu 7 000 výtisků (v ukrajinském, ruském, vietnamském,
anglickém, německém a českém jazyce). Při
aktualizaci byly zapracovány změny právního
rámce, změny kontaktních adres a telefonních čísel a byly zohledněny připomínky imigrantů z anketního šetření. I v roce 2003 byla
brožura distribuována zdarma pomocí osvědčených distribučních míst.
V roce 2002 a 2003 byly v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky řešeny kromě
34
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
neslyšel/a
praktického projektu vytvoření a distribuce
informační příručky pro cizince také projekty
zaměřené na kvantitativní výzkum spotřeby
a potřeby zdravotní péče a zdravotního
stavu imigrantů.
Kvantitativní výzkum spotřeby
a potřeby zdravotní péče
a zdravotního stavu imigrantů I.
Vzhledem k tomu, že z hlediska čerpání
zdravotní péče v ČR jsou jednou z nejvíce
problematických skupin ukrajinští imigranti,
byl v roce 2002 realizován kvantitativní
výzkum mezi imigranty z Ukrajiny zaměřený
na důvody jejich příjezdu a pobytu v ČR
a podmínky života a práce zde, ale také na
subjektivní hodnocení jejich zdravotního
stavu a na možné faktory, které na zdravotní
stav těchto osob mohou mít vliv. Dále se
výzkumné aktivity zaměřily na znalost systé-
nevzpomíná si
mu českého zdravotnictví a na zkušenosti při
čerpání zdravotní péče v ČR. Pozornost byla
věnována také falešnému zdravotnímu
pojištění, jehož existence vyplynula již z kvalitativního výzkumu realizovaného v roce
2001. Cíle výzkumu byli následující: popsat
hlavní důvody pobytu Ukrajinců v ČR, popsat
životní podmínky Ukrajinců v ČR, popsat
zkušenosti Ukrajinců se zdravotním pojištěním a s čerpáním zdravotní péče v ČR, zmapovat spotřebu a potřebu zdravotní péče
u Ukrajinců žijících v ČR, zjistit úroveň informovanosti Ukrajinců žijících v ČR. Cílovou
skupinou výzkumu byli imigranti ukrajinské
národnosti, kteří pobývají na území ČR déle
než rok legálně (640 respondentů).
Z metodologického hlediska byla použita
technika standardizovaného rozhovoru
tazatele s respondentem, rozhovor byl veden
v ukrajinštině, ruštině nebo češtině nad
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 35
Počet pracovních dnů v týdnu
¤ NCizinci = 645 ¤ NČeši = 538
Cizinci
Češi
70 %
61
60
50
37
40
39
30
19
20
12
9
10
0
0
1
1 den
1
1
1
2 dny
Místa úrazu dle občanství
2
1
3 dny
10
2
3
4 dny
5 dnů
6 dnů
7 dnů
neví /
neodpověděl
¤ N = 103 ¤ NCizinci = 38 ¤ NČeši = 65
Cizinci
Češi
%
40
35
35
37
32
28
30
25
20
15
13 14
11
11
10
6
5
3
5
3
3
0
0
doma,v
domácím
prostředí
na pracovišti
tazatelským archem v příslušném jazyce (dle
preferencí a možností respondenta), metodika byla ověřena v předvýzkumu, pro zpracování matematicko-statistické analýzy bylo
využito SPSS verze 12.0.
Z hlediska tvorby integrační politiky
v oblasti zdravotní péče byly nejvýznamnější
tyto výsledky realizovaného šetření:
¤ Nezanedbatelná část (více než pětina
dotázaných) ukrajinských migrantů chce
zůstat v ČR trvale. Osoby, které v ČR
nechtějí zůstat trvale, ale přesto mají
představu o délce pobytu, chtějí v ČR
zůstat v průměru ještě 3,2 roku.
www.zcr.cz
při sportu,
při hře
na chodníku
jinak
¤ Nejčastější důvod pobytu Ukrajinců v ČR je
práce často trvající i několik let, více než tři
čtvrtiny dotázaných uvádějí jako důvod příjezdu do ČR zlepšení finanční situace. Nezanedbatelná pětina Ukrajinců však do ČR přijíždí proto, že se zde chce usadit natrvalo
a desetina v touze najít si zde partnera. Mezi
odpověďmi na tuto otázku patří i některé
výroky, které byly zařazeny do kategorie
„jiné“, například dvě osoby, které odpověděly, že v ČR pobývají proto, že chtějí později
vycestovat do Anglie nebo čtyři osoby, které
v ČR hledají novou vlast a chtějí zde žádat
o azyl. Jeden člověk zde pobývá dle vlast-
na silnici
neví/ neodp.
ních slov z politických důvodů.
¤ Ukrajinským imigrantům zprostředkovávají pobyt v ČR často zprostředkovatelské
firmy (u více než pětiny dotázaných), což
je jedním z důvodů, že jsou tito v oblasti
zdravotního pojištění a zdravotní péče
v ČR nedostatečně informováni.
¤ Významná část ukrajinských migrantů v ČR
pracuje bez řádné pracovní smlouvy a není
v ČR zdravotně pojištěna.
¤ Ukrajinci často pracují v odvětvích s vyšším
výskytem pracovních úrazů (stavebnictví,
zemědělství) a bývají neúměrně pracovně
zatěžováni.
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
35
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 36
Zdravotní potíže podle občanství
¤ N = 1062 ¤ NCizinci = 524 ¤ NČeši = 538
potíže s ušima nebo sluchem
2
1
srdeční potíže nebo dušnost
2
jiné potíže
8
6
3
4
5
potíže s rukama
slabost nebo závratě
8
4
ledvinové nebo močové potíže
5
zácpa
5
potíže s menstruací či přechodem
5
7
8
9
časté pocity smutku či deprese
7
6
časté pocity úzkosti nebo obav
7
7
senná rýma (alergická)
10
6
potíže s nohama
7
oční - zrakové potíže
9
12
6
pretrvávající kašel
8
žaludeční a zažívací potíže
12
16
20
nachlazení a chřipka
62
52
neví/ neodp.
%
¤ Přestože často pracují v rizikových odvětvích nebývají dodržovány předpisy týkající
se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.
¤ Ukrajinští migranti žijí často v nedůstojných
podmínkách (bydlení) a ve strachu, že přijdou o prostředky, které si v ČR vydělali, což
představuje zvýšená zdravotní rizika.
¤ Vyskytují se i případy, kdy se Ukrajinci stávají obětí falešných zdravotních pojišťoven (o falešných pojišťovnách slyšela nebo
se s nimi setkala více než třetina dotázaných), čímž při čerpání zdravotní péče
způsobují velké ztráty zdravotnickým zařízením v ČR.
Doporučení, která z výzkumu vyplynula, byla
následující: vytvářet nástroje pro zvyšování
informovanosti Ukrajinců v ČR v oblasti
zdravotní péče a zdravotního pojištění v ČR;
změny v oblasti pojištění cizinců, kteří dlou-
36
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
Češi
4
0
zanět čelních a čelistních dutin
Cizinci
83
73
0
10
20
30
40
50
hodobě pobývají na území ČR, důsledné
uplatňování zákonem stanoveného kontrolního mechanizmu mezi orgány státní správy
a zdravotními pojišťovnami; nadále sledovat
skupinu migrantů z Ukrajiny s důrazem na
zdravotní stav, determinanty zdraví a spotřebu zdravotní péče v porovnání s českou
populací a ve srovnání s ostatními skupinami migrantů.
Kvantitativní výzkum spotřeby
a potřeby zdravotní péče
a zdravotního stavu imigrantů II.
V roce 2003 bylo realizováno opět kvantitativní šetření zaměřené na výzkum subjektivního hodnocení zdravotního stavu, spotřeby a potřeby zdravotní péče imigrantů ve
srovnání s českou populací. Cílovou skupinou výzkumu byli imigranti ze zemí bývalé-
60
70
80
90
ho Sovětského svazu, kteří pobývají na
území ČR déle než rok legálně (524 respondentů) a občané ČR (538 respondentů).
Z metodologického hlediska byla pro potřeby sběru dat aplikována technika standardizovaného rozhovoru tazatele s respondentem. Rozhovor byl veden v ukrajinštině, ruštině nebo češtině nad tazatelským archem v příslušném jazyce. Před realizací vlastního terénního šetření byla metodika ověřena v červenci a srpnu v předvýzkumu. Tazatelský arch byl
zpracován tak, aby z něj bylo patrné, že jde
o výzkum přísně anonymní. Tazatelé respondentům zdůraznili, že výsledky výzkumu
budou zpracovány souhrnně. Ruský a ukrajinský tazatelský arch obsahoval 38 otázek,
český o 5 otázek méně (nebyla zjišťována
délka, typ a důvod pobytu v ČR, národnost).
Arch byl rozdělen do tří základních částí –
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 37
Průměrný počet návštěv za posledních 12 měsíců
3
¤ NCizinci = 524 ¤ NČeši = 538
Cizinci
Češi
2,6
počet návštěv
2,5
2
1,7
1,5
1,3
1,5
1
0,9
1
0,6
0,4
0,5
0,4
0
0
Praktický lékař
Odborný specialista
Důvody obav z návštěvy lékaře
Stomatolog
Gynekolog (pouze ženy)
Pobyt v nemocnici
¤ NCizinci = 176 ¤ NČeši = 143
Nevěřím, že mi zdravotníci pomohou
1%
Bojím se, že bych mohl(a) být vážně nemocen(a)
Bojím se, že bych se musel(a) vrátit do země původu
Cizinci
3%
0%
6%
8%
Bojím se, že bych přišel (přišla) o práci
1%
0%
21%
8%
7%
7%
Mám obecně strach z lékařů nebo lékařského prostředí
Zdravotní pojištění cizinců pro pobyt v ČR
pojištěn
nepojištěn
neví
10%
5%
Nevím, z čeho bych zdravotní péči zaplatil(a)
Češi
5%
10%
15%
20%
25%
¤ N = 524 ¤ Nmuži = 296 ¤ Nženy = 228
%
90
77
77
77
80
70
60
50
40
30
20
10
14
15
9
8
13
10
0
zdravotní stav respondenta, čerpání zdravotní péče a sociodemografické ukazatele. Výběrový soubor byl konstruován kvótně na základě určených parametrů (pohlaví, národnost)
tak, aby byl tvořen vybranými občany států
www.zcr.cz
bývalého Sovětského svazu, kteří v České
republice pobývají legálně a déle než jeden
rok. Vzorek českých respondentů byl konstruován tak, aby byl shodný se vzorkem imigrantů z hlediska věku a pohlaví.
Z hlediska tvorby integrační politiky
v oblasti zdravotní péče uvádíme dále nejvýznamnější výsledky realizovaného šetření:
Z hlediska pracovních aktivit jako jedné
z determinant zdraví se ukázalo, že soubor
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
37
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 38
Kouřil/la jste dříve nebo kouříte v současnosti?
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
41
Cizinci
Češi
43
36
26
14
13
10
5
4
Ještě nikdy jsem
nekouřil/la až na
výjmečné pokusy
Kouřím v současnosti
denně
cizinců oproti souboru Čechů vykazuje podstatně vyšší pracovní nasazení. Zatímco ve
vzorku české populace pracuje více než polovina dotázaných 5 dnů v týdnu do 10 hodin
denně, více než třetina cizinců pracuje šest
dnů v týdnu (z toho téměř polovina 11–12
hodin denně). Nezanedbatelných 7 % cizinců
pracuje bez nároku na den odpočinku, tj. 7
dnů v týdnu.
Imigranti vykazují oproti Čechům také
výrazně vyšší úrazovost na pracovišti, což je
pravděpodobně důsledek toho, že cizinci častěji pracují v rizikovějším pracovním prostředí,
kde více hrozí pracovní úrazy. Druhým
významným rozdílem jsou úrazy při sportu a na
hřišti, které uvádí přes čtvrtinu Čechů oproti
pěti procentům cizinců. Důvodem je pravděpodobně jiný životní styl, ať už plyne z jiných kulturních kořenů nebo rozdílné sociální situace.
V případě subjektivního hodnocení zdravotního stavu se ukázalo, že cizinci se cítí
lépe než Češi. Důvodem může být tzv. „efekt
zdravého imigranta“. I z řady dalších výzkumů vyplývá, že imigranti, muži i ženy, jsou
často v lepším zdravotním stavu, než původní obyvatelé v té které zemi. Tento „efekt
zdravého imigranta“ je výsledkem „samovýběrového“ procesu, v němž se v zásadě pro
migraci rozhodují lidé, kteří jsou zdatní
a motivovaní. Obecně platí, že se pro emigraci do cizí země rozhodují lidé zdraví, tj. bez
chronických onemocnění. Imigrační procedury cílových zemí pak vytvářejí podmínky
pro další výběr na bázi vzdělání, jazykových
znalostí a pracovních dovedností. Důležité
však je, že během let, kdy imigranti pobývají
v cílové zemi, se tento efekt u nich vytrácí.
Hlavní důvody jsou v zásadě dva. Za prvé –
migrace představuje stresovou zátěž a pokud
se tento stres ve spojení s neadekvátní sociál-
38
¤ NCizinci = 524 ¤ NČeši = 538
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
7
Kouřím v současnosti Dříve jsem kouřil/la, Přestal/la jsem kouřit
v posledních 12
příležitostně
déle než rok nekouřím
měsících
ní podporou představuje pro zdraví imigranta rizikový faktor. Za druhé – imigranti často
během času mění své chování a návyky a přebírají řadu „nezdravých“ návyků majoritní
populace, jako je kouření, pití alkoholu nebo
nezdravé stravovací návyky.
Také v oblasti spotřeby zdravotní péče bylo
u cizinců ve srovnání se vzorkem Čechů zjištěno podstatně nižší využívání jednotlivých
zdravotnických služeb (praktický lékař,
odborný specialista, gynekolog (u žen) a stomatolog). Je nutno brát v úvahu, že průměrný
počet návštěv lékaře u dotazovaných Čechů
se pohybuje pod celostátním průměrem České
republiky, protože ve vzorku byli zastoupeni
zejména ekonomicky aktivní občané z důvodů
komparability skupin respondentů. Pokud
bychom srovnávali odpovědi cizinců s celostátním průměrem bez ohledu na srovnatelnost dle věku a pohlaví, pak by rozdíl
v návštěvnosti lékaře byl ještě výraznější.
Příčinou může být lepší zdravotní stav
migrantů (který vyplývá ze subjektivního
hodnocení respondentů), ale nezanedbatelnou roli mohou sehrávat i výzkumem prokázané větší obavy cizinců z návštěvy lékaře či
zdravotnického zařízení (obavy o práci,
obavy z nuceného návratu do země původu
a obavy z čeho by péči zaplatili), případně
kulturní rozdíly.
Z hlediska koncepce zdravotní politiky
v oblasti problematiky imigrantů je alarmující, že i cizinci legálně pobývající na území ČR
jsou nepojištěni (14 % respondentů).
V oblasti budoucího dlouhodobého vývoje
je při tvorbě integrační politiky v oblasti péče
o zdraví nutné zohlednit i některé zdravotní
determinanty negativně ovlivňující zdravotní stav. Výsledky výzkumu ukázaly, že na
rozdíl od vzorku české populace, imigranti
ze států bývalého Sovětského svazu jsou ve
větší míře zvyklí konzumovat tvrdý alkohol
a více kouří.
Závěry
Z hlediska koncepce zdravotní politiky
v oblasti problematiky imigrantů je alarmující, že i cizinci legálně pobývající na území ČR
jsou nepojištěni. V případě čerpání zdravotní
péče pak představují zátěž pro financování
českého zdravotnického systému. Druhé riziko, které by měli tvůrci zdravotní politiky
zohlednit, je, že imigranti svou výhodu „efektu zdravého imigranta“ v průběhu let strávených v nové zemi ztrácejí. Zahraniční výzkumy ze zemí s dlouhodobou zkušeností s imigrací ukazují, že pak dochází nejen k vyrovnání míry čerpání zdravotní péče imigranty
s občany dané země, ale v mnoha případech
i k čerpání zdravotní péče ve větší míře.
V oblasti budoucího dlouhodobého vývoje
je nutné zohlednit i některé zdravotní determinanty jako je kouření, konzumace alkoholických nápojů a stravovací návyky. Výsledky
výzkumu ukazují, že na rozdíl od vzorku
majoritní populace, cizinci jsou ve větší míře
zvyklí konzumovat tvrdý alkohol a více
kouří.
o autorech
Mgr. Karolína Dobiášová
absolvovala FSV UK a je vědeckou pracovnicí IZPE
Ing. Mgr. Olga Vyskočilová
absolvovala na VSE a FSV UK a je vědeckou pracovnicí IZPE
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 39
literatura
BAILIS, D. S., SEGALL, A., CHIPPERFIELD, J. G.
Two views of self-rated general health status.
Social Science & Medicine. 2003, 56, 203-217.
CARRASQUILLO, O., FERRY, D. H., EDWARDS, J.,
GLIED, S. Eligibility for government insurance if
immigrant provisions of welfare reform are repealed. American Journal of Public Health. 2003, 93,
10, 1680-1682.
DOBIÁŠOVÁ, K., VYSKOČILOVÁ, O. Zdravotní stav
a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR.. In Zdravotní
politika a ekonomika. Sborník č.1/2004. IZPE.
Kostelec nad Černými lesy 2004.
DOBIÁŠOVÁ, K., ČABANOVÁ, B., VYSKOČILOVÁ, O.,
MUHIČ-DIZDAREVIČ, S., KODADOVÁ, K.,
KŘEČKOVÁ, N. Srovnávací analýza poskytování
zdravotní péče cizincům ve vybraných zemích, In
Zdravotní politika a ekonomika. Sborník 3/2003.
IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2003. s.19-80.
DOBIÁŠOVÁ, K., KŘEČKOVÁ, N., HÁVA, P.,
NESVADBOVÁ, L. Potřeba a spotřeba zdravotní
péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale
v ČR, In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník
3/2003. IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2003.
s. 81-162.
DOBIÁŠOVÁ, K., KŘEČKOVÁ, N., KNAJFLOVÁ, A.,
KRUŽÍK, L. Průvodce systémem zdravotní péče ČR
- informační příručka pro cizince, Kostelec nad
Černými lesy, IZPE 2002.
GILMORE, A. B. C., MC KEE, M., ROSE, R. Determinants of and inequalities in self - perceived
health in Ukraine. Social Science & Medicine.
2002, 55, 2177-2188.
HAGAN, J., RODRIGUEZ, N., CAPPS, R., KABIRI,
N. The effects of recent welfare and immigration
reforms on immigrants’ access to health care. The
International Migration Review. 2003, 37,2, 444.
HÁVA, P., KŘEČKOVÁ-TŮMOVÁ, N. (edit.). Analýza
zdravotní péče o cizince v České republice. Projekt Ministerstva vnitra ČR 2001. Podpora integrace cizinců v ČR. In Zdravotní politika a ekonomika. Sborník č. 3/2001. IZPE. Kostelec nad Černými lesy 2001.
HILLIER, S. The Health and Health Care of Ethnic
Minority Groups. In SCAMBLER, G. (ed). Sociology
as applied to Medicine. London: W. B. Saunders
Company Ltd., 1997, s. 121-135. ISBN 0-70202275-6.
KAMATH, C. C., O´FALLON, W. M., OFFORD, K. P.,
YAWN, B. P., BOWEN, J. M. Provider Satisfaction
in Clinical Encounters With Ethnic Immigrant
Patients. Mayo Clinic Proceedings. 2003, 78, 11,
1353-1360.
Koncepce integrace cizinců na území České
republiky. Odbor azylové a migrační politiky MV.
Praha 2001.
McKINLEY, B., World Migration Report 2000,
International Organization for Migration and United Nations, 2000.
ROMMEL, A.,POTTHOFF, P. a kol.: Gesundheit und
Krankheit in Nordrhein-Westfalen. Ministerium für
Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Lendes Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2002.
STRONKS, K., RAVELLI, A.C.J., REIJNEVELD, S.A.
Immigrants in the Netherlands: Equal access for
equal needs? Epidemiol Community Health. 2001,
55, 701-707.
TARAN, A.P.: Migration, health and human rights,
Migration and health newsletter No 2/2002.
WEILANDT, C. a kol: Gesundheit von Zuwanderern
in Nordrhein-Westfalen. Ministerium für Frauen,
Jugend, Familie und Gesundheit des Lendes
Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2000.
WOLFFERS, I., VERGHIS, S., MARIN, M. Migration,
human rights, and health. The Lancet. 2003, 362,
9400, 2019-2020.
KULLGREN, J. T. Restrictions on undocumented
immigrants’ access to health services: The public
health implications of welfare reform. American
Journal of Public Health. 2003, 93, 10, 16301633.
LUCAS, J. W., BARR-ANDERSON, D., KINGTON,
R. S. Health status, health insurance, and health
care utilization patterns of immigrant black men.
American Journal of Public Health. 2003, 93, 10,
1740-1747.
Recenze na knihu: Management ve zdravotnictví, Ivan Gladkij a kolektiv; Computer Press, Brno 2003
Jedním z vážných deficitů probíhajících
změn českého zdravotnictví a jeho vývoje je
nedostatek rozvoje poznání a dalšího vzdělávání ve vztahu k organizaci a řízení zdravotnických služeb. Potřeba vzdělání v této oblasti byla v průběhu 90. let naplňována cestou
zahraniční pomoci. V oblasti zdravotnického
managementu to byl několik let trvající projekt, organizovaný americkou nadací HOPE.
Desítky a možná stovky pracovníků českého
zdravotnictví měli možnost získat užitečné
poznatky a cesty k jejich dalšímu rozvoji
s pomocí zkušených odborníků z USA. Byly
realizovány také dílčí projekty v rámci bilaterální spolupráce s Velkou Británií a Nizozemskem. Tato pomoc však již skončila a dlouho
se nedařilo českým čtenářům zpřístupnit ve
formě učebnice text z oblasti zdravotnického
managementu. Nyní se dostává českému čtenáři publikace I.Gladkého a jeho spolupracovníků jako výsledek mnoha let trvající systematické práce v této oblasti. Z celé množiny
www.zcr.cz
potencionálních uživatelů této publikace,
kterým v současné době může přinést možnost rychlého rozvoje poznatků, bych vyzvedl
pracovníky veřejné správy a zastupitele. Tito
aktéři zdravotní politiky byli nově postaveni
při úkoly řešit problémy zdravotní politiky
a to konkrétně v roli zřizovatelů nemocnic
a dále pak ve vztahu k tvorbě zdravotních
plánů krajů.
Nová česká učebnice zdravotnického managementu se od srovnatelných zahraničních
publikací vyznačuje jedním významným
aspektem, kterým je jeho první kapitola Zdraví a péče o zdraví jako individuální a společenské hodnoty. Tuto kapitolu lze doporučit
co nejširšímu okruhu čtenářů. Hodnotové
aspekty péče o zdraví se totiž v České republice jakoby vytratily, přestává se o nich hovořit a dominující optikou všech debat o zdravotnictví se stala jenom a pouze ekonomie
zúžená na peníze. Podobně je malý význam
přisuzován lidským zdrojům ve zdravotnictví
a plánování. Řídící procesy ve zdravotnictví
byly redukovány do značně deformované
komerční podoby. Mnozí naši spoluobčané se
domnívají, že zdravotnictví bude zachráněno
zkušenými manažery z podnikatelské oblasti.
Je to hluboký omyl, neboť zdravotnický management je specializovanou samostatnou disciplínou, vyžadující podstatně širší okruh
poznatků. Proto lze vítat na našem knižním
trhu publikaci, ve které se nás snaží její zkušení autoři upozornit také na vytrácející se
humánní aspekty péče o zdraví. Vysokou užitnou hodnotu uvedené publikace spatřuji ve
vztahu k další skupině uživatelů, kterou je
mladá generace, tj. vedle studentů medicíny
také studenti různých magisterských a doktorských programů, jimž umožní rychlý vhled do
problematiky zdravotnického managementu
v potřebném kontextu zdravotnických systémů, ekonomiky zdraví, informatiky, rozhodování a aspektů kvality péče.
(Petr Háva)
Potřeba a spotřeba zdravotní péče imigrantů
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
39
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
THE OBJECTIVE of the work is to analyse short and mid-term impact of the
2002 flood on health in a pre-defined
regional unit of the former district of
Český Krumlov.
METHODS. An assessment of health
status and its determinants was conducted using personal questionnaires
in combination with an excerpt from
their medical documentation kept by
their GPs, conditioned on the informed
consent of each respondent (n=779,
i.e., approximately 2% of the population aged over 18).
FINDINGS. 41 % of respondents (314
persons) were affected by the floods.
9 % of them were struck tragically (loss
of housing) and 31 % suffered a limited
loss of property. Subjectively, the health
status worsened in the case of 42 % of
the people affected by the flood (133
persons). Of that, 46 % directly during
the flood, for 39 % problems started within 6 weeks of the flood, and within six
months, they occurred in 13 %. Out of
the 133 persons whose state of health
worsened in connection with the flood,
problems persisted a year later in 73 %.
Objective data (excerpts from medical
documentation) shows that the most
frequently reported groups of disease
were: (1) mental disorders: post-traumatic stress disorder (21 %), somatoform
disorders (16 %), anxiously-depressive
problems (16 %); (2) hypertension disease (10,6 %), (3) back-ache (8,7 %).
CONCLUSIONS. The survey shows that
in the case of a flood, significant midand long-term health problems must be
expected, including that they do not
have to arise or become clinically manifest immediately after the flood events.
40
Povodně v ČR 2002
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 40
Povodně
v ČR 2002
Implikace zdravotních důsledků
povodní v r. 2002
Pilotní studie prováděná v r. 2003 na
území bývalého okresu Český Krumlov
Libuše Nesvadbová, Petr Háva
1. ÚVOD
Povodně v letech 1997, 1998 a 2002 v ČR
představují události s poměrně širokým
spektrem společenských důsledků, promítajících se i do zdravotního stavu obyvatelstva, potřeby a spotřeby zdravotnických služeb. Vývoj české platné právní úpravy na
základě zkušeností z let 1997 a 98 řeší komplexně akutní problémy související s povodněmi standardně v základním rámci existujícího systému integrované pomoci. V oblasti
ochrany zdraví je věnována pozornost
zejména možnosti ohrožení infekčními
nemocemi hygienickým a protiepidemickým
opatřením (voda, očkování) a sledování
škodlivin ohrožujících životní prostředí. Tato
problematika je z hlediska jejího vývoje
vyhodnocována existujícím systémem monitorování. Předmětem rutinního hodnocení
však dosud nebyl vývoj nemocnosti obyvatelstva v ostatních skupinách nemocí, ani
následná spotřeba zdravotnických služeb ve
vztahu ke změnám ve struktuře determinant
zdraví a jejich důsledkům pro vývoj zdraví.
V ČR tak nemáme vlastní teoretické a empirické poznatky, jež by mohly být východiskem pro dlouhodobý a analyticky objektivizovaný koncepční přístup k tvorbě a realizaci zdravotní politiky včetně jejích vazeb na
ostatní související veřejné politiky.
Pro hodnocení zdravotních důsledků
povodní jsou výchozím krokem údaje o vývoji výchozího zdravotního stavu před povodněmi. Vliv místních povodní na celkový
a dlouhodobě působící soubor determinant
zdraví představuje dílčí událost, která je
významná v rámci postiženého území, avšak
v celkových ukazatelích vývoje zdravotního
stavu na celonárodní nebo i krajské úrovni
již není tak významný. Nepochybně se však
tyto vlivy spolupodílejí na zjištěných rozdílech vývoje zdravotního stavu a jeho determinant na úrovni menších geografických
celků (okresů, měst a obcí). V České republice bylo v létech 1997, 1998 a zvláště v r.2002
zasaženo velké území státu. Volba našeho
předmětného přístupu ke zkoumání vlivů
a vzájemných vztahů dlouhodobě působících
determinant zdraví a katastrofické situace
na zdravotní stav populace vychází z následujících okruhů poznatků:
¤ z dostupných teoretických konceptů
determinant zdraví, podpory zdraví a existujících modelů v rámci těchto konceptů
(Detels 2002, Drbal 2000, 2001, Katz
a Peberdy 2000, Murray 1994)
¤ ze zahraničních poznatků zdravotních
důsledků povodní, které jsou k dispozici
na pomezí několika oborů (veřejné zdraví,
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 41
Schéma č. 1: Kauzální model zdravotních důsledků povodní
Poškození nebo
ztráta památek
Zkušenosti
z předchozích
povodní, účinnost
provedených
povodňových
opatření
Typy obydlí
(bydlení)
Povodňové události:
• délka trvání,
• předchozí historie,
• kontaminace,
• varování,
• informovanost
Poškozené
obydlí
Ztráta pocitu bezpečí
v místě bydliště
Předchozí
zdravotní stav
Rozsah škod
a ztrát
Obnova:
opuštění domu,
podpora, pomoc,
délka obnovy,
finanční problémy
a obavy
Sociálně-ekonomické a kulturní faktory
Důsledky pro
fyzické zdraví
Stres: ztráty
duševní a sociální
podpory
Problémy s bydlením
Vnímání přístupu
veřejné správy
Vnímání příčin
povodní
Strach z dalších
dešťů a možných
budoucích
povodní
Ztráta důvěry ve vztahu k veřejné správě
Ztráta pocitu osobního bezpečí
Celkové důsledky
na zdravotní stav
a kvalitu života
environmentální zdraví, medicína katastrof, veřejná správa). Souhrn teoretických poznatků této oblasti je dostupný
v rovině výzkumu (The National Hazard
Center Colorado/USA; Flood Hazard Research Center/UK – kauzální model vztahů
zdravotních důsledků povodní – viz příloha tohoto návrhu projektu; Centers for
Disease Control and Prevention/USA; Noji t
al. 1997; Zebrowsky 1997) nebo jejich
následného využití při výuce a v praxi
(School of Publice Health of Columbia University, Division of Epidemiology: Public
Health Management of Disasters – Novick
et al. 2001; Auf der Heide 1996; WHO 1996,
Phifer et al. 1988, Logue et al. 1981,WHO
1989, Greg et al. 1989,
Autoři této studie sledovali a hodnotili vývoj
zdravotního stavu obyvatelstva v Jihočeském kraji (AZSJC) v posledních deseti letech
s využitím dostupných demografických
a zdravotně statistických údajů (Háva a spol,
2002). Předmětem AZSJC byl vývoj celkové
a specifické úmrtnosti, střední délky života
a vybraných ukazatelů nemocnosti na úrovni okresů v porovnání s kraje, ČR a EU. Další
roviny AZSJC se zabývaly agregovanými statistickými ukazateli z oblasti sociálních
a ekonomických determinant zdraví (např.
www.zcr.cz
nezaměstnanost, příjmy obyvatelstva, vzdělání) a přehled realizovaných preventivních
programů v členění podle primární, sekundární a terciární prevence. Získané výsledky
umožnily zejména srovnání vývoje zdravotního stavu a vybraných determinant zdraví
mezi okresy. Byly zjištěny významné rozdíly
ve vývoji nemocnosti a úmrtnosti jednotlivých typů zhoubných nádorových onemocnění. Zajímavé bylo také potvrzení korelace
nezaměstnanosti a střední délky života
u mužů. Z četných zahraničních údajů vyplývá nutnost objektivizace významných nejen
krátkodobých, ale i dlouhodobých zdravotních důsledků, které jsou současně také
ukazatelem efektivnosti řešení a dosažených
výsledků při řešení rizik a následků povodní.
2. Cíl projektu
Cílem projektu byla analýza krátkodobých
a střednědobých zdravotních důsledků
povodně, k níž došlo v ČR v r. 2002 se zaměřením na celkové změny fyzických, sociálních a duševních aspektů zdraví (kvality
života) v definovaném územním celku bývalého okresu Český Krumlov. Ve spektru
důsledků byla pozornost vlastního výzkumu
zaměřena na oblasti sociálních a psychosociálních aspektů a jejich determinant (např.
duševní poruchy – především neurotické
poruchy a posttraumatické stresové stavy,
dále somatická onemocnění, jejichž vznik
nebo klinická manifestace souvisí se stresovými událostmi, dále rozdíly ve vývoji chronických onemocnění). Analýza bere v úvahu
předchozí zdravotní stav obyvatelstva sledovaných geografických celků a vývoj jeho
základních (dostupných) ukazatelů.
3. Metody:
1. Strukturovaný dotazník pro respondenty byl zaměřen na sociální a osobní anamnézu a životní historii jedince včetně
závažných životních událostí, kvalitu života a její porovnání před a po události, na
jeho postavení a roli při povodni, subjektivně vnímaný odhad postižení, subjektivně vnímané potíže bezprostředně po události, s odstupem 2, 6 a 12 měsíců (Dean,
1993; Bowling, 1994, 1997) Součástí dotazníku byla žádost o informovaný souhlas
k výpisu z dokumentace praktického lékaře
každého člena souboru sledující vývoj
zdravotního stavu respondenta. Souhlas
byl nezbytným předpokladem pro další šetření.Tím byla umožněna objektivizace zdravotního stavu sledovaných osob v průběhu
jejich života.
Povodně v ČR 2002
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
41
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 42
Tabulka č. 1: Rozdělení souboru podle věkových skupin
Věkové skupiny
4. Zjištění
Počet respondentů
%
18 - 30
124
15,9
31 - 40
101
13,0
41 - 50
173
22,2
51 - 60
191
24,5
61 - 70
107
13,7
71 +
81
10,4
Chybí
2
0,3
779
100,0
Počet respondentů
%
Ano
82
10,5
Nedokážu posoudit
119
5,3
Ne
568
72,9
Chybí
10
1,3
Celkem
779
100,0
Celkem
Tabulka č. 2: Životní úroveň a postižení povodněmi
Zhoršila se Vaše životní úroveň po povodních?
2. Strukturovaný dotazník pro praktického
lékaře obsahující objektivizující sociální
anamnézu respondenta, důležitá data
v osobní anamnéze, vývoj jeho zdravotního
stavu včetně pracovní neschopnosti, aktuální zdravotní stav. Podrobně byla sledována
nemocnost a pracovní neschopnost po
povodni až po dobu šetření. Dále to, jestli dle
lékaře byl respondent postižen osobně
povodní.
¤ Výběr souboru:
Výběrem souboru byli pověření praktičtí
lékaři, kteří šetření po instruktáži prováděli.
Soubor respondentů každého praktického
lékaře obsahuje:
¤ reprezentativní vzorek jednotlivých věkových skupin dospělých osob, které jsou
v evidenci ordinace (tj. osob starších 18
let)
¤ soubor osob postižených povodněmi podle
stupně zdravotního postižení:
¤ těžce zdravotně postižení (např. byla
nutná hospitalizace, dlouhodobá pracovní
neschopnost ať již bezprostředně po události nebo v následujícím roce, případně
následky trvají nadále)
¤ středně zdravotně postiženi – byla nutná
pracovní neschopnost (do 1 měsíce) ať již
bezprostředně po události nebo v následujícím roce a stav se upravuje
¤ málo zdravotně postiženi – nebyla nutná
pracovní neschopnost, šlo například
42
Povodně v ČR 2002
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
o krátkodobou reakci na stres s nutností
lékařského zásahu a případné medikamentózní léčby
¤ ač postiženi povodní, nezhoršil se jejich
zdravotní stav vůbec
Při výběru jsme předpokládali, že budeme
mít možnost zdokumentovat a analyzovat
vliv závažné životní události na zdravotní
stav postižených osob porovnáním s těmi,
kteří ve sledované oblasti žijí a nebyli povodní postiženi.
¤ Charakteristika výzkumného
souboru osob:
¤ reprezentativní sociologický výzkum
populace v předem zadané oblasti České
republiky realizovaný s využitím dotazníků. Výzkum byl realizován ve spolupráci
s praktickými lékaři a jejich sestrami.
Velikost souboru: 779 respondentů. Strukturace souboru zohlednila diferenciaci jednotlivých skupin obyvatel podle věkových
skupin a stupně zdravotního postižení
povodní. Z původně oslovených 15 lékařů se
jich šetření účastnilo 12, z rozeslaných 1000
dotazníků jich bylo kompletováno ke zpracování 779. Všichni respondenti vyplnili
informovaný souhlas ke zpracování jejich
zdravotní dokumentace.
Data byla zpracována pomocí logistické
regresní analýzy. Šetření probíhalo od 1.7. do
15.9. 2003.
4.1 Analýza údajů z dotazníku
pro respondenty
¤ Demografická stratifikace souboru:
Celý soubor sestává z 779 respondentů.
Převažují ženy, které jsou oproti mužům
zastoupeny 55, 3%.
Nejčastěji zastoupenými jsou věkové skupiny 41-60 let, nejméně je zastoupena věková skupina osob starších 71 let. Věkový průměr je 49,38 se st.odchylkou 16,014 (k 31.
8.2003). Většina členů souboru žije v partnerském svazku – 68,2% osob, následují svobodní -13,8%, ovdovělí 9,2% a rozvedení
7,0%. 55,9% má dvě děti, s dětmi ve společné
domácnosti žije 46,9% osob a ekonomicky
závislé děti má 36,1%. Skoro polovina členů
souboru žije v obcích do 4999 obyvatel
(49,9%) a bydlí v rodinném domě (43,8%),
v nájemném bytě bydlí 31,6%.
¤ Vzdělání a současné ekonomické
postavení
Při dělení souboru dle vzdělanostních kriterií jsme zjistili, že převažují osoby vyučené
a ukončeným středoškolským vzděláním bez
maturity (45,8%). Následují ti, kteří dosáhli
maturitou ukončeného středoškolského
vzdělání (25,6%), osoby se základním vzděláním (17,6%) a vysokoškoláci a ti, kteří
absolvovali pomaturitní studia (11%). Osoby
v zaměstnaneckém postavení představují
většinu členů souboru (51,9%), následují
osoby,které pobírají důchod 28,6%z (5,8%
plný invalidní důchod a 4,9% částečný invalidní důchod), 3,3% osob je nezaměstnaných, ženy v domácnosti představují 2,3%
a studující nebo učni 3% sledovaného souboru. Při rozboru této kategorie jsme se
zabývali vztahem k věku a ekonomickému
postavení a zjistili jsme, že převážná většina
těch, kteří absolvovali pouze základní školu
jsou lidé vyšších věkových kategorií ve starobním důchodu, žijící na vesnicích.
¤ Subjektivní hodnocení
materiální situace
Bezmála polovina respondentů hodnotí
svou materiální situaci tak, že příjem rodiny
stačí na základní potřeby a musí šetřit, aby si
mohli dopřát více (45,9%), na krajních
pólech se ocitají ti, kteří si mohou dovolit vše
bez omezení, kteří představují 4 % osob a ti,
kteří jsou odkázáni na soustavnou pomoc
0,4%. Pro další zkoumání jsme soubor rozdělili podle toho, zda byly osoby postiženy
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 43
Graf č. 1: Vztah mezi spokojeností s vlastním životem a postižením povodní: Byl/la jste Vy osobně postižen/a srpnovými povodněmi?
4,30
Spokojenost se životem
4,20
4,10
4,00
3,90
3,80
ano, povodně pro
mne znamenaly tragické
ztráty (dům atp.)
ano, určité omezené
škody (zatopená
zahrada, sklep apod.)
osobně sice ne,
ale byli postiženi
mí velmi blízcí
Tabulka č. 3: Rozdělení souboru podle věkových skupin a postižení povodní
ne, žádné
postižení
Kolmogorov–Smirnovův test KD = 0,70; p = 0,316.
Povodně
Věkové
kategorie
Ano
Ne
18 – 30
37
11,8 %
86
18,8 %
31 – 40
43
13,7 %
58
12,7 %
41 – 50
74
23,6 %
99
21,7 %
51 – 60
79
25,2 %
109
23,9 %
61 – 70
43
13,7 %
64
14,0 %
71 +
38
12,1 %
41
9,0 %
povodní Pouze 19,8% zažilo před r. 2002
povodňovou situaci, většinou šlo o respondenty ve věku nad 6l let, další si buď nevzpomínali, nebo podobný zážitek neměli. 29, 5%
respondentů udává, že bydlelo v rizikové
oblasti povodňové situace, ale pouze 8,9%
respondentů uvádí, že bylo upozorněno na
možnost povodně v místě, kde stojí dům, ve
kterém bydleli. Dále jsme zjišťovali, zda byli
respondenti osobně postiženi povodněmi
a jaký byl dle jejich názoru stupeň postižení.
Postiženo bylo 40,8% členů souboru,
o zaměstnání přišlo 2% respondentů. 52%
osob se aktivně účastnilo na práci při odklízení následků povodně, 4,3% aktivně jako
členové záchranných systémů. Analýza
objektivizovala následky postižení povodní
v oblasti v materiálních podmínek života
(tab. č. 2), negativní vliv na zdravotní stav
www.zcr.cz
a na subjektivně vnímanou celkovou kvalitu
života (graf. č. 1).
Životní úroveň se zhoršila v souvislosti
s povodněmi u 10,7% osob. Šlo o osoby většinou starší 65 let, které musely opustit své
domovy a žijí buď u příbuzných nebo
v náhradním ubytování ještě po roce po
povodni.
¤ Spokojenost s vlastním životem
a postižení povodní
Spokojenost se životem je subjektivní prožitek, který je závislý na celé řadě skutečností a věk je jednou z proměnných, s níž úzce
koreluje. Proto jsme rozdělili sledovaný soubor podle kriteria osobního postižení povodní a věku. Nálezy ilustruje graf č. 1. Z tabulky
č. 3 vyplývá, že sledovaná populace byla
v jednotlivých věkových skupinách postiže-
na povodněmi rovnoměrně, což vylučuje vliv
věku v tomto souboru na spokojenost se
životem.
K měření celkové spokojenosti se životem
coby komponenty kvality života jsme použili
Škálu spokojenosti se životem (SWLS).
Výsledky objektivizují předpokládanou skutečnost, že čím výraznější postižení povodněmi, tím méně jsou respondenti ve sledovaném období spokojeni se svými životy.
¤ Zdravotní stav souboru
dle subjektivního názoru
jednotlivých respondentů
Zjistili jsme, že více než polovina souboru je
se svým zdravotním stavem celkem spokojena, hodnotí jej minimálně jako dobrý (59,5%),
špatně se cítí 7,2%, pro chronické onemocnění se dlouhodobě léčí 22% členů souboru.
Povodně v ČR 2002
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
43
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 44
Tabulka č. 4: Subjektivní pocit zdraví a postižení povodní
Zhoršil se po povodních Váš zdravotní stav?
Počet respondentů
%
Ano
133
17,1
Ne
622
79,8
Celkem
755
96,9
Chybí
24
3,1
Celkem
779
100,0
Tabulka č. 5: Byl pacient(ka) postižen povodní podle vašeho názoru
Závěry:
Počet respondentů
%
Ano
222
28,5
Nevím
104
13,4
Ne
448
57,5
Celkem
774
99,4
5
0,6
779
100,0
Chybí
Celkem
Tabulka č. 6: Pokud byl postižen(a), zhoršil se jeho nebo její zdravotní stav
Počet respondentů
%
ano
95
42,8
nevím
19
8,6
Ne
107
48,2
celkem
221
99,5
Chybí
1
0,5
222
100,0
Celkem
Zhoršení zdravotního stavu v souvislosti
s povodní udává 133 osob (tab. č. 4),
u 45,9% došlo ke zhoršení bezprostředně po
povodňové situaci, do 6 týdnů se potíže
objevily u 39,1% a do 6 měsíců nastaly potíže u 12,8% osob. V popředí subjektivních
potíží byly především stížnosti na úzkost,
strach a deprese, výrazné snížení výkonnosti, které omezuje běžný denní život, nesoustředěnost, poruchy spánku. 97 osob uvádí,
že jejich potíže trvají i nadále (tj. v době
šetření po roce po povodňové situaci), lékaře navštívilo a pro své zdravotní potíže,
které kladou do souvislosti s povodněmi se
léčilo 80 ze 133 osob. Při hodnocení lékařské péče o zdravotní stav po povodni jsou
skoro tři čtvrtiny dotázaných přesvědčeny,
že péče jim věnovaná odpovídala jejich
zdravotnímu stavu, pouze 3,6% je přesvědčeno o opaku.
4.2 Analýza údajů z dotazníků
pro praktického lékaře
Dalším zdrojem informací byl dotazník pro
praktického lékaře. S využitím dokumentace
44
Povodně v ČR 2002
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
interakci povodní a výskytu onemocnění
před nimi. Na základě provedené analýzy byl
zjištěn významný vliv povodní na manifestaci onemocnění u čtyř skupin onemocnění:
(1) neurotická onemocnění ze skupiny F4048, (2) vertebrogenní syndromy algické M5054, (3) závažná onemocnění urogenitální
N00-99 a (4) závažné úrazy S00-T98 (kódy
skupin nemocí jsou uvedeny podle Mezinárodní klasifikace nemocí).
praktického lékaře byl objektivizován vývoj
zdravotního stavu respondentů. Touto cestou byla sledována incidence a prevalence
onemocnění a poruch zdraví podle Mezinárodní klasifikace nemocí včetně vývoje pracovní neschopnosti, případně vzniku některého z invalidních důchodů a změny v tomto
směru po dekádách od r. 1961. Období čtyř
desetiletí umožnilo v souvislosti s výzkumem
vlivu povodní na zdravotní stav potřebný
základ pro hodnocení předchozího zdravotního stavu. Zvláštní pozornost byla věnována období od 1.1. 2002 do 14.8tr. 2002 a od
tohoto data do 30.6. 2003 tj. prakticky roku
po povodňové události. Zjišťovali jsme, zda
byl respondent dle poznatků lékaře postižen
povodní a jak se to projevilo na jeho zdravotním stavu. Povodní bylo dle lékařů prokazatelně postiženo 222 osob, u 104 osob si nebyli jisti, zbytek nebyl povodněmi postižen
(tabulka č. 5)
Analýza, kterou jsme provedli, umožňuje
testovat vliv povodní na výskyt jednotlivých
onemocnění po povodních při kontrole jejich
výskytu před nimi. Současně jsme testovali
Povodeň, která postihla v r. 2002 velkou
část České republiky byla bezesporu zátěžovou situací. Krátkodobé a dlouhodobé zdravotní důsledky povodňových událostí nebyly
v České republice dosud komplexně objektivizovány. Při minulých povodních v r. 1997
a 1998 byla věnována pozornost monitoringu infekčních a parazitárních onemocnění
a byla učiněna komplexní opatření včetně
vakcinací tak, aby nebyla veřejnost ohrožena
těmito onemocněními.
Autoři této studie, která se věnuje změnám zdravotního stavu v souvislosti se zátěžovou situací povodně sledovali vývoj zdravotního stavu u souboru osob obývajících
území bývalého okresu Český Krumlov.
Vycházeli z poznatků mezinárodních studií,
které jsou této problematice věnovány.
K šetření samotnému bylo použito řízených rozhovorů s praktickými lékaři oblasti,
dotazníkového šetření u občanů v kombinaci s výpisem z jejich lékařské dokumentace
za předpokladu informovaného souhlasu
každého respondenta, souhlas byl bezpodmínečně nutný pro zařazení respondenta do
sledovaného souboru. Celkově bylo do šetření zahrnuto 779 respondentů, tj. 1,8% populace ve věku nad 18 let bývalého okresu
Český Krumlov.
Z výsledků vyplývá, že povodňovými událostmi bylo určitým způsobem dotčeno 41%
dotázaných. Ztrátou obydlí, bylo postiženo
skoro 9% osob, a v případě 32% se jednalo
o omezené škody na majetku. Zhoršení zdravotního stavu v souvislosti s povodní udává
133 osob, u 45,9% došlo ke zhoršení bezprostředně po povodňové situaci, do 6 týdnů se
potíže objevily u 39,1% a do 6 měsíců nastaly potíže u 12,8% osob. 97 osob uvádí, že
jejich potíže trvají i nadále (tj. v době šetření
po roce po povodňové situaci), lékaře navštívilo a pro své zdravotní potíže, které kladou do souvislosti s povodněmi se léčilo 80
ze 133 osob. Dá se předpokládat, že se zdravotní potíže vzniklé jako následek povodní
budou podílet na zvýšené spotřebě zdravotní
péče dlouhodobě. Analýza ukázala, že u čtyř
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
skupin onemocnění (neurotické poruchy,
onemocnění pohybového aparátu, onemocnění močového a pohlavního ústrojí a výskytu závažných úrazů) se povodňová situace
podílela významně na jejich klinické manifestaci.
Jedním z důležitých zjištění, která vyplynula jak z rozhovorů s lékaři, tak ze zpracovaných dat dotazníků pro občany je fakt, že
došlo k problémům v informovanosti jak
veřejnosti, tak lékařů zvláště před a na začátku povodně. Pouze 8,6% respondentů
udává, že byli upozorněni na riziko povodně.
Byly zjištěny i problémy v komunikaci jednotlivých složek, zvláště na počátku povodňové situace a došlo tedy k problémům v jejich
vzájemné spolupráci (informovanost lékařů
o sjízdnosti silnic, aktuálním stavu jejich
obvodu co do postižení, dostupnost lékaře
pro pacienty se zhoršila).
Ze šetření vyplývá, že v souvislosti
s povodněmi je nutno počítat:
1) S významnými střednědobými a dlouhodobými zdravotními postiženími včetně
toho, že jejich vznik nebo jejich klinická
manifestace nemusí začít bezprostředně
po povodňové události a mohou dlouhodobě přetrvávat.
2) Je nutno zlepšit spolupráci jednotlivých
složek integrovaného záchranného systému s ostatními složkami a obyvatelstvem.
3) Je nutno se zabývat vytvářením modelů
dlouhodobé aktivní spolupráce všech složek státní správy včetně zdravotníků
s obyvatelstvem potenciálně ohrožených
oblastí.
StrÆnka 45
literatura
ATCHISON, C.G. et al. Public Health Consequences
of a Flood Disaster - Iowa, 1993. Morbidity and
Mortality Weekly Report 1993; 42(34): 653-656
Auf der Heide, E. Community Medical Disaster
Planning and Evaluation Guide. American College of Emergency Physicians. Dallas (www.coedmha.org/dr/flash.htm)
BOWLING, A. Measuring Health. A review of quality of life measurements scales. Open University Press, Milton Kenyes 1994
BOWLING, A. Research Methods in Health.
Investigating Health and Health Services. Open
University Press, Buckingham 1997
Centers for Disease Control (1993). „Morbidity
surveillance following the Midwest Flood - Missouri, 1993. Journal of American Medical Association 1993, 270(18): 2164
DE BOER, J. Tools for evaluating disasters: preliminary results of some hundreds of disasters.
European Journal of Emergency Medicine. 1997;
4: 107-110
DEAN, K. Population Health Research. Linking
Theory and Methods. Sage, London 1993
DETELS, R., MCEWEN, J., BEAGLEHOLE, R:, TANAKA, H. Oxford Textbook of Public Health. The
Scope of Public Health. Fourth Edition. Oxford
University Press, Oxford 2002
DRBAL, C. Nová zdravotní politika. Škola veřejného zdravotnictví, Praha 2000
DRBAL, C. Podmínky vymezující povahu a efekt
zásahů do determinant zdraví. 2001
(www.izpe.cz)
DRBAL, C.: Zdravotní politika a její vliv na determinanty zdraví. 2001 (www.izpe.cz)
GREGG, M,B., et.al.: The Public Health Consequenses of Disasters, Centrers of Disease Control,1989, 127pp,
Flood Hazard Research Center in: The Health
Effects of Floods: The Easter 1998 Floods in England. FHRC Article Series No. 3/99. Middlesex
University, Enfield 1999
HÁVA, P. a spol. Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje a jeho vývoje v členění podle okresů v porovnání s ČR a EU. Zdravotní politika a ekonomika 2002, 2(2): 1-252.
Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec
n. Černými lesy. (Výzkumný záměr zdravotní
politika a ekonomika 2002-6, MZ ČR a Akční plán
rozvoje Jihočeského kraje)
KATZ, J., PEBERDY, A. Promoting Health. Knowledge and Practice. . The Open University.1997,
2000
LOGUE, J.,et al.: Some Indicatioens of the Longterm Health Effects of a Natural Disaster, Public
Health Reports,1981, 96, (1), 67-69,
MURRAY, C.J.L., LOPEZ, A.D. Global COmparative
Assessments in the Health Sector. Disease Burden, Expenditures and Intervention Packages.
WHO, Geneva 1994
PHIFER, J.F., et al.: The Impact of Natural Disaster on the health of Older Adults:A Multiwave
Prospective Study .Journal of Helath and Social
Behavior, 1988,29 (1) pp.65-78
The Health Effest of Floods: The Easter 1998 Floods in England. (No 3/1999). Enfield: Flood
Hazard Research Centre: Middlesex University.
DRBAL, C. Změny ve vývoji determinant zdraví.
Zdravotnictví v ČR, 2000, 1-2:6-12.
o autorech
pokračování ze str. 13
MUDr. Petr Háva, CSc.
je ředitelem Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se sídlem v
Kostelci nad Černými lesy. Je vedoucím katedry veřejné a sociální
politiky na Fakultě sociálních věd UK v Praze.
MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc.
odborná asistentka Centra preventivního lékařství UK 3.LF je
vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky se
sídlem v Kostelci nad Černými lesy.
Recenze na knihu: Naše zdraví a jeho otazníky, Ctibor Drbal; vydal jako studii 1/2004 Národohospodářský Ústav Josefa Hlávky
výzkumu a poznatků, ale také
nových technologií. Publikace Ctibora
Drbala je určitým vyplněním této mezery
v naší současné komunikaci nad problémy
či otazníky zdraví, které je zvláštní kategorií veřejného zájmu. Společně s autorem
si tak musíme klást otázky o možnostech
racionálního a dlouhodobého řešení rozporů mezi ekonomickými omezeními a potřebami dostupnosti zdravotnických služeb,
www.zcr.cz
práva na zdraví, práva na dostupnost zdravotní péče. Hlavními proměnnými takových úvah jsou ve vztahu k vývoji zdraví
obyvatelstva hodnoty, veřejný zájem, stav
současného poznání a jeho další vývoj,
sociální a ekonomické aspekty, demografický vývoj, organizace a fungování péče
o zdraví. Jde tedy o pohled zaměřený
nikoliv jen na individuální medicínské
aspekty zdravotní péče, ale celostní pří-
stup, zabývající se vývojem zdraví obyvatelstva v kontextu jeho determinant.
Kniha je zatím omezeně dostupná v podobě několika výtisků Hlávkovy nadace,
avšak lze doufat, že se ji podaří zpřístupnit našim čtenářům cestou klasické knižní
formy. Mohla by se tak stát přírůstkem
četných soukromých i veřejných knihoven
a obohatit naše myšlení o otázkách či
(Petr Háva)
otaznících zdraví.
Povodně v ČR 2002
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
45
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 46
Reklama
na léčivé přípravky
Dopad zákona o regulaci reklamy na lékaře a lékárníky
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha
Oddělení pro publicistiku, informace a dozor nad reklamou
Úvod
Tento článek byl napsán pro lékaře i lékárníky ve snaze ochránit je před někdy příliš agresivními reklamními aktivitami farmaceutických firem. I když odborníci z řad lékařů
a lékárníků za porušení zákona o regulaci
reklamy doposud nebyli sankcionováni, přesto
by si měli uvědomit, že se mohou v konkrétních případech spoluprací s farmaceutickou
firmou podílet na porušování tohoto zákona.
Porušit zákon mohou dokonce i bez vlastního
aktivního zapojení a z nevědomosti. Reklama
v ČR i v EU je regulována proto, aby odborníci
(lékaři, lékárníci, farmaceutičtí laboranti)
nebyli ovlivněni při předepisování či výdeji
léčiv komerčními zájmy farmaceutických společností a při farmakoterapii se řídili pouze
racionální úvahou založenou na vědecky ověřených skutečnostech. V červnu 2004 již byla
v platnosti po dva roky novela zákona
č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy (dále jen
zákon) a skončila i platnost přechodných ustanovení tohoto zákona. Zákon, který zohledňuje příslušnou směrnici EU, se vztahuje na veškeré reklamní aktivity pro humánní léčivé přípravky a umožňuje i udělit vysoké pokuty za
jeho porušení (úplné znění zákona můžete
nalézt např. na http: //www.sbcr.cz/ nebo
http://portal.gov.cz/wps/portal/_s.155/699).
Zákon upravuje nejen reklamu v komunikačních médiích (tiskoviny, elektronické nosiče), ale i sponzorování setkání navštěvovaných odborníky a vědeckých kongresů
a poskytování reklamních vzorků léčivých
přípravků.
Pro lékaře a lékárníky je významné, že
zákon se vztahuje i k značným podrobnostem,
jako jsou např. reklamní materiály přítomné
v ordinacích, čekárnách lékařů a v lékárnách.
Dále se zákon vztahuje na návštěvy firemních
reprezentantů a na oblast sponzorování,
46
Reklama na léčivé přípravky
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
která zahrnuje i přijímání a poskytování darů
a různých výhod (zájezdy, soutěže, předplatné, pohoštění).
Reklama šířená v rozhlasovém a televizním
vysílání je dozorována Radou pro rozhlasové
a televizní vysílání. Pro reklamu na HLP provedenou jinak než prostřednictvím televize nebo
rozhlasu je dozorovým orgánem Státní ústav
pro kontrolu léčiv (SÚKL). Po dvouleté zkušenosti dozoru nad reklamou v SÚKL jsme vybrali pro odborníky důležitá ustanovení zákona
o regulaci reklamy a upozorňujeme na jejich
dopady, se kterými se mohou běžně setkávat
ve své odborné praxi.
Obecné požadavky na
reklamu na léčivé přípravky
Reklama obecně (§ 2 zákona) „nesmí být
v rozporu s dobrými mravy, zejména nesmí
obsahovat jakoukoliv diskriminaci z důvodů
rasy, pohlaví nebo národnosti nebo napadat
náboženské nebo národnostní cítění, ohrožovat obecně nepřijatelným způsobem mravnost,
snižovat lidskou důstojnost, obsahovat prvky
pornografie, násilí nebo prvky využívající
motivu strachu. Reklama nesmí napadat politické přesvědčení.“
„Reklama uvádějící zvláštní nabídku musí
jasně a jednoznačně uvádět datum, ke kterému
nabídka končí, případně musí uvést údaj
o tom, že zvláštní nabídka platí až do vyčerpání zásob nabízeného zboží. Jestliže zvláštní
nabídka nezačala ještě působit, musí být
v reklamě také uvedeno datum začátku období, během kterého zvláštní cena nebo jiné
zvláštní podmínky budou platit.“
Reklama v komunikačních médiích musí
splňovat všechny požadavky stanovené zákonem, ale zejména nesmí být klamavá a skrytá.
Jak klamavá, tak skrytá reklama jsou schopny
vážně ovlivnit běžného spotřebitele a zvláště
v případě reklamy na léčivé přípravky může mít
nesprávné pochopení informace pacientem
zásadní negativní dopad na jeho zdraví. V žádném případě reklama na HLP nemůže obsahovat údaje, které nejsou podloženy aktuální
verzí Souhrnu údajů o přípravku (SPC - souhrn
všech informací o léčivém přípravku, které jsou
podstatné pro jeho správné používání zdravotnickými pracovníky). Soulad s SPC je zárukou
toho, že informace jsou doloženy, protože
dokument je schvalován v rámci registračního
řízení. SPC k většině registrovaných přípravků
jsou dostupné na webové stránce SÚKL
(www.sukl.cz, Léčiva/Registrace/Registr HVLP).
Reklama rovněž nesmí předstírat, že jde
o jiné způsoby šíření informací (odborné
pojednání, reportáž apod.), než je reklama.
Skrytou reklamou se rozumí např. reklama,
která je prezentována ve formě žurnalistické
reportáže, rozhovoru, odborného článku atd.,
přičemž z označení, zařazení či uspořádání
žurnalistického materiálu není zcela zřejmé, že
jde o reklamu. Skrytá reklama u čtenáře (spotřebitele - pacienta či odborníka) navozuje
pocit, že se jedná např. o odborný článek,
osobní příběh apod. Odborník, který zpracuje
na objednávku reklamu ve formě článku určeného odborné veřejnosti a uveřejněného pod
jeho jménem, by se měl ujistit, že článek bude
označen jako reklama. Zvolený způsob odlišení
reklamy od ostatních redakčních sdělení je
v působnosti vydavatele tiskoviny a měl by být
pro danou tiskovinu obvyklý a pro adresáta
reklamy dostatečně zřejmý.
Předmětem reklamy může být vždy pouze
registrovaný léčivý přípravek (podle zákona
č. 79/1997 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších
předpisů). Za registrované léčivé přípravky se
od 1.5.2004 považují také léčivé přípravky
registrované rozhodnutím Evropské komise
(centralizovanou procedurou).
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Reklama na HLP musí podporovat jeho racionální používání objektivním představením
tohoto přípravku bez přehánění jeho vlastností. V reklamě by tedy měly být obsaženy alespoň základní údaje pro používání léčivého přípravku.
Reklama zaměřená
na širokou veřejnost
Reklama určená pro širokou veřejnost je
regulována zejména proto, aby spotřebitelé pacienti nebyli vystaveni jednostranným informacím o přípravcích, jejichž pravdivost si
nemají možnost ověřit či odborně posoudit
a které by mohly vést např. k nadužívání léku.
Široká veřejnost má samozřejmě ústavou zaručeno právo na informace, ale toto právo lze
omezit zákonem, jde-li o opatření nezbytná
pro ochranu veřejného zdraví.
Předmětem reklamy zaměřené na širokou
veřejnost (rozumí se osoby, které nejsou
odborníky) mohou být vždy pouze ty přípravky, jejichž výdej není vázán pouze na lékařský
předpis. To, jestli je přípravek vázán na předpis nebo není, je určeno registračním rozhodnutím. Seznam všech registrovaných léčivých
přípravků i seznam přípravků volně prodejných lze nalézt na webové stránce SÚKL
(www.sukl.cz, Léčiva/Registrace/Registr HVLP).
Je-li přípravek registrován ve více lékových formách nebo velikostech balení a jen některé
z těchto lékových forem či velikostí balení jsou
volně prodejné, je možné na takový léčivý přípravek provádět reklamu zaměřenou na širokou veřejnost pouze za předpokladu, že je přesně identifikována léková forma či velikost
balení, které jsou volně prodejné. Tzn. že
v takové reklamě bude např. uveden název HLP
včetně lékové formy nebo reklama bude propagovat pouze volně prodejné balení HLP.
Předmětem reklamy zaměřené na širokou
veřejnost tudíž nesmí být HLP, jejichž výdej je
vázán pouze na lékařský předpis. To platí i pro
materiály distribuované reprezentanty firem
při návštěvách lékařů ve zdravotnických zařízeních. Za porušení zákona je například považováno:
a) pokud lékař poskytne pacientovi reklamní
materiál na léčivé přípravky, jejichž výdej
je vázán na lékařský předpis,
b) výskyt reklamních materiálů na HLP,
jejichž výdej je vázán pouze na lékařský
předpis ve volně přístupných prostorách
zdravotnických zařízení nebo ordinacích
lékařů (letáky, plakáty, stojánky s letáky
apod.),
c) pokud z povahy či textu reklamního materiálu na HLP, jejichž výdej je vázán pouze
na lékařský předpis vyplývá, že je určen
www.zcr.cz
StrÆnka 47
veřejnosti (např. text oslovuje pacienta
a vybízí ho k dotazu na lékaře apod.),
ačkoliv je oficiálně opatřen dovětkem
„určeno pouze odborníkům“.
Je na místě upozornit na možné dopady zdánlivě nevinných situací. Pokud lékař předal
pacientovi reklamní leták na preskripčně vázaný přípravek nebo se u něj v čekárně či přímo
v ordinaci (na místě viditelném pro pacienta)
takové reklamní materiály vyskytují, je lékař
považován za šiřitele reklamy (pokud nedokáže, že materiály mu do čekárny umístila bez
jeho souhlasu cizí osoba, např. reprezentant
farmaceutické společnost) a za své jednání šíření reklamy - by lékař mohl být sankcionován. Stejně je chápáno i šíření reklamních
materiálů na preskripčně vázaný přípravek
v lékárnách.
Za dostatečnou informaci o léčivém přípravku a jeho užívání pro pacienta považuje SÚKL
příbalovou informaci, která je součástí každého balení léčivého přípravku. Pacientům je
v případě zvláštní potřeby možné poskytovat
pouze materiály nereklamního charakteru.
Může to být například obecná informace o lidském zdraví. Edukační a informační údaje
o lidském zdraví nebo onemocněních nejsou
považovány za reklamu, pokud neobsahují
žádný odkaz, a to ani nepřímý, na konkrétní
HLP. Nepřímým odkazem může být např. i unikátní léčivá látka či jedinečná léková forma
(včetně barvy a tvaru). Nepřímým odkazem je
také uvedení držitele rozhodnutí o registraci
léčivého přípravku, které je v přímé souvislosti
se zmiňovaným onemocněním způsobilé identifikovat léčivý přípravek.
Zákaz reklamy zaměřené na širokou veřejnost na HLP, jejichž výdej je vázán pouze na
lékařský předpis se nevztahuje na vakcinační
akce schválené Ministerstvem zdravotnictví
(MZ), pro které MZ vydalo souhlas.
Reklama na HLP nesmí být zaměřena
výhradně na osoby mladší 15 let. Osoby mladší
15 let nejsou schopny samy zodpovědně užívat
léčivé přípravky bez dozoru odpovědných osob
a reklama nesmí směřovat k tomu, aby léčivé
přípravky vyhledávaly a užívaly. Za reklamu
zaměřenou na osoby mladší 15 let lze považovat reklamu v časopisech určených dětem,
reklamu prováděnou v rámci akcí určených pro
mládež i reklamu v ordinacích dětských lékařů,
pokud oslovuje přímo děti (např. omalovánky,
vystřihovánky apod.).
Reklama na HLP určená široké veřejnosti
nesmí používat doporučení vědců, zdravotnických odborníků nebo osob, které jimi nejsou,
ale za odborníky se vydávají nebo je představují (například herci) a které by díky svému skutečnému nebo předpokládanému společenské-
mu postavení mohly podpořit spotřebu léků.
V reklamě na léčivý přípravek nesmí tedy ani
vystupovat lékaři, uznávaní odborníci, prezidenti odborných komor či zástupci odborných
společností.
Reklama zaměřená na širokou veřejnost
může obsahovat pouze název HLP jen v případě, že se jedná výhradně o reklamu připomínkovou. Připomínkou se rozumí pouze uvedení
názvu léčivého přípravku bez obrázků
a jakýchkoli doprovodných informací, jako je
název držitele rozhodnutí o registraci, výrobce,
distributora apod. Název musí být uveden tak,
jak je schválen v registračním rozhodnutí.
Reklama jako připomínka je možným prostředkem propagace léčivého přípravku na různých
reklamních předmětech jako jsou tužky, bloky,
trička apod.
Za reklamu se považuje také podpora předepisování, výdeje a prodeje HLP, která je prováděna pomocí daru, spotřebitelské soutěže
a nabídkou nebo příslibem jakéhokoliv prospěchu nebo finanční či věcné odměny. V tomto
případě dar, výhra v soutěži, prospěch nebo
odměna pro širokou veřejnost nejsou finančně
omezeny, nesmí však mít podobu HLP. Obdobně nelze společně s balením jednoho léčivého
přípravku poskytovat jiný léčivý přípravek
jako zvláštní odměnu. Zároveň však reklama
formou podpory výdeje nebo prodeje nesmí
vybízet k neracionálnímu používání HLP (např.
spotřebitelská soutěž nesmí být postavena na
podpoře neracionální spotřeby HLP).
Reklama v komunikačních médiích
zaměřená na odborníky
Reklama na HLP zaměřená na odborníky
(osoby oprávněné předepisovat či vydávat léčivé přípravky anebo poskytovat zdravotní péči)
může být šířena pouze prostřednictvím komunikačních prostředků určených převážně pro tyto
odborníky (např. odborných neperiodických
publikací, odborného periodického tisku, odborných audiovizuálních pořadů). Vždy musí být
splněna podmínka, že zvolené médium je určeno
zejména odborníkům, je nejlépe dostupné právě
jim a z jeho povahy je to zřejmé. Z reklamních
letáků musí být jasné, že nejsou určeny široké
veřejnosti, internetové stránky musí být řádně
označeny jako určené odborníkům.
Reklama zaměřená na
odborníky musí obsahovat:
a) přesné, aktuální, prokazatelné a dostatečně úplné údaje, umožňující odborníkům
vytvořit si vlastní názor o terapeutické
hodnotě HLP; tyto informace mají sloužit
ke správnému rozhodnutí o použití léčivého přípravku,
Reklama na léčivé přípravky
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
47
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
b) základní informace podle schváleného
souhrnu údajů o přípravku, včetně data
schválení nebo poslední revize,
c) informaci o způsobu výdeje HLP podle rozhodnutí o registraci; odborník musí být
informován o tom, zda je výdej léčivého
přípravku vázán na lékařský předpis nebo
zda jde o volně prodejný přípravek,
d) informaci o způsobu hrazení z prostředků
veřejného zdravotního pojištění; zde se
jedná zejména o sdělení, zda a případně do
jaké míry je přípravek hrazen z veřejného
pojištění zdravotními pojišťovnami.
Uvedené požadavky na reklamu zaměřenou
na odborníky platí jak pro reklamu na volně
prodejné HLP, tak na HLP, jejichž výdej je vázán
na lékařský předpis.
Reklama zaměřená na odbornou veřejnost
může obsahovat pouze název HLP (pro tento
případ platí stejné podmínky jako v případě
připomínkové reklamy zaměřené na širokou
veřejnost).
Reklamou, která může být směřována pouze
na odborníky, jsou návštěvy obchodních
zástupců. Obchodní zástupce musí při každé
návštěvě provedené za účelem reklamy HLP
předat navštívenému odborníkovi souhrn
údajů o přípravku ke každému HLP, který je
předmětem reklamy, a také informaci o způsobu hrazení těchto HLP. Zároveň je možné
odborníkovi poskytnout další vhodné materiály a předat ústní informaci o HLP, případně
zodpovědět dotazy. Návštěva obchodního
zástupce je chápána jako forma reklamy, která
spočívá v osobní prezentaci léčivého přípravku, jako produktu určitých vlastností a kvality.
Subjekty odpovědné za reklamu
Zákon uvádí jako subjekty odpovědné za
reklamu zadavatele, zpracovatele a šiřitele
reklamy, přičemž se nemusí vždy jednat o tři
rozdílné subjekty. Odpovědnost zadavatele,
zpracovatele a šiřitele za konkrétní reklamu je
různá. Zákon stanoví odpovědnost za obsah
(zpracovatel i zadavatel) a za způsob šíření
reklamy, za který odpovídá pouze šiřitel. Šiřitel reklamy je plně odpovědný za její šíření
i v případě, kdy zadavatel je se způsobem či
formou šíření, které jsou v rozporu se zákonem, srozuměn a tento způsob či forma je
smluvně zakotven.
Pod pojem šiřitele se řadí všichni ti, kdo
uveřejňují nebo předávají reklamu. Jsou jimi
zejména subjekty vydávající pravidelný
i nepravidelný tisk (časopisy, noviny apod.)
a obchodní zástupci farmaceutických společností; dále rovněž lékaři, pokud jde o reklamu uveřejněnou v prostorách čekárny a ordinace a pokud jde o poskytování reklamních
48
Reklama na léčivé přípravky
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
StrÆnka 48
materiálů přímo pacientovi a lékárníci,
pokud se jedná o reklamu uveřejněnou v prostorách lékárny.
Veřejným šířením je rozšiřování reklamy na
veřejných místech jako jsou čekárny, dopravní
prostředky, místa určená k propagaci výrobků billboardy, citylight vitríny a jiné reklamní plochy, tiskoviny všeho druhu - reklamní letáky,
periodické i neperiodické publikace apod.
Poskytování reklamních vzorků
humánních léčivých přípravků
Dodávání vzorků humánních léčivých přípravků lékařům a lékárníkům se podle zákona
č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění
pozdějších předpisů (dále jen zákon) považuje
za reklamu. „Vzorky humánních léčivých přípravků mohou být poskytnuty pouze osobám
oprávněným je předepisovat nebo vydávat“, je
zakázáno poskytování vzorků široké veřejnosti, kterou lze rozumět všechny laiky. Jako
reklamní vzorky mohou být podle tohoto zákona poskytovány pouze registrované léčivé přípravky. Neregistrované léčivé přípravky, a to
ani přípravky používané v rámci specifických
léčebných programů, není možno distribuovat
jako reklamní vzorky.
Jak ze zákona vyplývá, vzorky mohou být
poskytovány pouze lékařům (osoby oprávněné
předepisovat), lékárníkům a farmaceutickým
laborantům (osoby oprávněné vydávat). Vzorky léčivých přípravků jsou poskytovány proto,
aby se osoby oprávněné léčiva předepisovat
nebo vydávat seznámily s novými výrobky
a získaly zkušenosti se zacházením s nimi. Za
seznámení se s přípravkem lze u lékařů považovat obeznámení se vzhledem, vlastnostmi
aplikační formy a použitím při poskytování
zdravotní péče. V případě lékárníků a farmaceutických laborantů jde zejména o seznámení se
vzhledem a obsahem léčivého přípravku.
Podle zákona mohou být poskytnuty vzorky
v omezeném množství nejmenšího registrovaného balení (jedná se o nejmenší balení léčivého přípravku registrovaného pod samostatným registračním číslem) dostupného na
trhu. Protože nelze stanovit jednotnou hranici počtu vzorků pro jednoho odborníka (omezené množství), bude z pohledu Státního
ústavu pro kontrolu léčiv odpovídající množství posuzováno případ od případu. Orientačně lze za omezené množství považovat množství postačující podle doporučeného dávkování u krátkodobých onemocnění k léčbě pěti
pacientů během jednoho roku, v případě chronických onemocnění k léčbě pěti pacientů po
dobu tří měsíců.
Každý vzorek musí být označen nápisem
„Neprodejný vzorek“ nebo „Bezplatný vzorek“.
Označení by mělo být dobře viditelné, snadno
čitelné, náležitě odolné a trvanlivé; nesmí
zakrývat žádný z údajů označení na obalu léčivého přípravku. V praxi lze za dostatečné
považovat označení na vnějším obalu i v případě, že přípravek je vybaven vnějším a vnitřním
obalem.
Přípravky obsahující omamné a psychotropní látky se nesmí jako vzorky poskytovat. Skutečnost, zda přípravky takové látky obsahují,
je uvedena v rozhodnutí o registraci.
Vzorky mohou být poskytnuty držitelem rozhodnutí o registraci (prostřednictvím obchodního zástupce) pouze na písemnou žádost.
Osoby oprávněné předepisovat nebo vydávat
léčiva musí samy o vzorky písemně požádat.
Součástí žádostí musí být datované podpisy
žadatelů. Státní ústav pro kontrolu léčiv doporučuje v žádostech s ohledem na ustanovení
zákona o léčivech uvádět následující údaje:
a) název poskytovatele vzorku,
b) identifikaci žadatele (název, sídlo, IČO),
c) identifikaci vzorku (název, síla, léková
forma a velikost balení léčivého přípravku),
d) počet požadovaných vzorků,
e) datum a podpis žadatele; výhodné je i použití razítka, které obsahuje identifikační
údaje.
Držitelům rozhodnutí o registraci Státní
ústav pro kontrolu léčiv doporučuje, aby si
nechali od žadatelů při převzetí vzorků potvrdit počet a další identifikaci převzatých vzorků
(název, léková forma, síla, číslo šarže a velikost
balení). Tyto údaje na žádosti a potvrzení
doporučujeme uvádět proto, aby byla zajištěna
pro případ potřeby dohledatelnost vzorku
k lékaři, lékárníkovi, případně ke konkrétnímu
pacientovi.
Ke každému vzorku musí být obchodním
zástupcem předán odborníkovi souhrn údajů
o přípravku, včetně data jeho schválení nebo
poslední revize a aktuální informace o způsobu
hrazení přípravku.
Vzhledem k tomu, že poskytování vzorků
jakýchkoliv léčivých přípravků široké veřejnosti je zákonem zakázáno, není možný ani
výdej reklamních vzorků v lékárně. Tuto skutečnost potvrzuje i ustanovení zákona o léčivech, neboť v tomto případě by nebylo možné
zavést a udržovat systém zaručující evidenci
každého reklamního vzorku a jeho dohledatelnost. Nelze tedy připustit ani situace, kdy
jsou v lékárně vzorky léčivých přípravků nabízeny pacientům přímo zástupci jednotlivých
firem či jako součást balení jiného léčivého
přípravku.
Průzkum mezi lékaři. Koncem roku 2003 si
SÚKL zadal několik otázek do průzkumu prováděného Lékařským informačním centrem
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
a agenturou INRES - SONES mezi lékaři. Cílem
bylo mimo jiné zjistit, zda farmaceutické firmy
nabízejí lékařům reklamní vzorky léčivých přípravků nepodložené žádostí či zda lékaři o tyto
vzorky sami žádají. Šetření spočívalo ve vyžádání odpovědi na předem stanovené otázky
a proběhlo u 1186 lékařů regionálně rovnoměrně po území ČR. Z analýzy odpovědí vyplynulo,
že téměř 4/5 oslovených lékařů (79,2 %) obdrželo v roce 2003 reklamní vzorek nějakého léčivého přípravku, avšak pouze necelá 1 lékařů
(23,3 %) si písemně farmaceutickou firmu
o reklamní vzorek požádala. Je tedy patrné, že
farmaceutické firmy jsou často příliš aktivní
v této oblasti reklamy a ne vždy dodržují
zákon. Na zlepšení této praxe by se jistě mohli
podílet i lékaři a lékárníci důsledným odmítáním nevyžádaných vzorků.
Sponzorování podle zákona
o regulaci reklamy
Právní úprava v této oblasti zakotvená
v zákoně o regulaci reklamy vychází ze směrnice EU 2001/83/ES, jejímž cílem bylo mimo
jiné, aby odborníci (lékaři, lékárníci, farmaceutičtí laboranti) své funkce vykonávali
objektivně, aniž by byli při předepisování či
výdeji léčiv ovlivněni přímými nebo nepřímými finančními stimuly. Zákon výslovně za
reklamu považuje:
¤ sponzorování setkání navštěvovaných
odborníky
¤ sponzorování vědeckých kongresů s účastí
odborníků a úhradu nákladů na cestovné
a ubytování související s jejich účastí.
Sponzor (např. farmaceutická firma) tedy
může sponzorovat vědecký kongres, setkání
odborníků nebo účast odborníka na těchto
akcích. Cíle sponzorování podle zákona mohou
být různé, sponzorování však podléhá podmínkám stanoveným zákonem. V souvislosti se
sponzorováním je třeba odlišovat vědecké
kongresy od ostatních setkání odborníků. Rozdíl spočívá v tom, že cílem vědeckého kongresu je zejména poskytování odborných informací a odborné vzdělávání účastníků; v průběhu
vědeckého kongresu nemusí docházet k podpoře prodeje a spotřeby humánních léčivých
přípravků; zveřejňování informací o konkrétních léčivých přípravcích se děje převážně
z vědeckých a vzdělávacích důvodů.
Zákon nevymezuje blíže povahu „setkání
navštěvovaných odborníky“ a tato setkání
tedy mohou mít různou povahu, například
společenskou, sportovní, odbornou atd.
V tomto ohledu zákon ne zcela důsledně aplikuje odpovídající ustanovení směrnice
2001/83/ES, které pojednává o „promotional
meetings“. Z pohledu SÚKL proto bude při
www.zcr.cz
StrÆnka 49
dozorové činnosti kladen důraz na taková setkání odborníků, v průběhu kterých bude
docházet k podpoře předepisování, dodávání,
prodeje, výdeje nebo spotřeby humánních léčivých přípravků.
Ve vztahu k odborníkům je reklama na
humánní léčivé přípravky, a tím i sponzorování, značně omezena zákonem. V souvislosti
s reklamou na HLP je zakázáno odborníkům
nabízet, slibovat nebo poskytovat dary nebo
jiný prospěch, ledaže jsou nepatrné hodnoty
a mají vztah k jimi vykonávané odborné činnosti. Obě podmínky musí být splněny současně. Protože pojem „nepatrné hodnoty“ může
být vnímán ve velmi širokém rozmezí, opírá se
SÚKL při bližším určení této částky o ustanovení § 28 vyhlášky č. 247/2002 Sb. a považuje za nepatrnou hodnotu takové dary nebo
jiný prospěch poskytnuté v průběhu období
jednoho kalendářního roku jednou firmou
jednomu odborníkovi, které odpovídají částce 1500,- Kč. Při posuzování „nepatrnosti“
hodnoty daru však bude kromě uvedeného
orientačního finančního ukazatele přihlíženo
k tomu, zda hodnota daru je takovým stimulem, který v dané konkrétní situaci může
ovlivnit objektivitu odborníka při předepisování či výdeji léčiv.
Zákon dále omezuje rozsah bezplatného
pohoštění při podpoře prodeje. Rozsah bezplatně poskytovaného pohoštění při podpoře
prodeje musí být přiměřený, tj. nesmí zastínit
hlavní účel setkání (např. na vědeckém kongresu výměnu odborných informací) a nesmí
být rozšířen na jiné osoby než odborníky, tzn.
že se nevztahuje například na rodinné příslušníky odborníků. Podmínkou takového pohoštění je, aby bylo poskytnuto v rámci akce.
Sponzorování setkání navštěvovaných
odborníky. Výše sponzorského příspěvku
poskytnutého pořadateli není zákonem omezena. Avšak odborníkovi je v této souvislosti
umožněno poskytnout dar nebo jiný prospěch
pouze nepatrné hodnoty a související s jeho
odbornou činností. Dále může být odborníkovi
na takovém setkání poskytnuto pouze přiměřené pohoštění (viz výše).
Do rozporu se zákonem se sponzor dostane,
pokud ve svém sponzorském příspěvku uhradí
odborníkovi nad rámec „nepatrné hodnoty“
například náklady na cestovné, ubytování,
fakultativní výlety, návštěvy koncertů, divadel,
nepřiměřené
pohoštění,
pobyt
manžela/ky atd., neboť tato plnění jsou již
„jiným prospěchem“.
Sponzorování vědeckých kongresů a úhrada
nákladů na cestovné a ubytování. Výše sponzorského příspěvku poskytnutého pořadateli
není zákonem omezena. Odborníkům je v této
souvislosti zakázáno poskytovat dary a jiný
prospěch v hodnotě vyšší než nepatrné
a nesouvisející s jejich odbornou činností.
V návaznosti na text příslušné směrnice EU,
který uvádí „úhradu nákladů na cestovné
a ubytování“ jako příkladný výčet, lze z pohledu SÚKL při sponzorování vědeckých kongresů
účastníkům uhradit nezbytné náklady související s jejich účastí - například účastnický poplatek, cestovné a ubytování.
Vše, co by bylo odborníkovi poskytnuto nad
nezbytné náklady navíc (např. zaplacení ubytování a cesty odborníkovy manželky či manžela, nadstandardní služby v hotelech, kapesné, fakultativní výlety, návštěvy koncertů,
divadel, nepřiměřené pohoštění atd.) by bylo
„jiným prospěchem“, který nelze v souladu se
zákonem poskytnout.
Průzkum mezi lékaři. V již zmíněném průzkumu prováděném mezi lékaři byla rovněž
položena otázka týkající se účasti na odborných akcích (kongres, konference, seminář)
v ČR nebo v zahraničí, podporovaných farmaceutickým průmyslem. Téměř 3 lékařů se v roce
2003 zúčastnily některé odborné akce podporované farmaceutickým průmyslem; cca 5 %
uvedlo, že šlo o zahraniční akci, necelých 70 %
se takové akce zúčastnilo na území ČR. Větší
účast na mezinárodních akcích byla statisticky
významná u lékařů zaměstnaných ve velkých,
zpravidla fakultních nemocnicích v Praze.
Sankce za porušení zákona
Pro ilustraci citujeme jen část § 8 zákona
(odst. 1a), kde je uvedena výše pokuty, která
může být udělena při porušení zákona:
1) Orgán dozoru uloží, nestanoví-li zvláštní
zákon jinak,
a) zadavateli, zpracovateli nebo šiřiteli
reklamy, která je v rozporu s tímto zákonem, pokutu až do výše 2 000 000 Kč
podle závažnosti porušení povinnosti,
a to i opakovaně,“
Podrobnější informace vysvětlující pojmy,
které se vztahují k reklamě v komunikačních
médiích, poskytování reklamních vzorků HLP
a sponzorování odborníků včetně postoje
SÚKL k této problematice jsou shrnuty v pokynech SÚKL UST-16, UST-23 a UST-27, které
jsou dostupné na webové stránce SÚKL
(www.sukl.cz, Léčiva / Reklama), kde lze
nalézt i časté otázky a odpovědi z oblasti reklamy na HLP.
Oddělení pro publicitu,
informace a dozor nad reklamou
Státní ústav pro kontrolu léčiv, Praha
Reklama na léčivé přípravky
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
49
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
StrÆnka 50
Pokyny autorům
Souhrny a klíčová slova
Typy článků vhodné pro časopis
¤ Vyžádaný článek – Přehledová či původní práce významného odborníka, která zpravidla odpovídá dominantnímu zaměření daného čísla. Článek v dohodnutém rozsahu je
vyžádán redakcí.
¤ Původní práce – Přináší originální výsledky vědecké nebo výzkumné práce autorů. Rozsah do 10 normostran s maximálním počtem 6 obrázků (tabulek, grafů atp.).
¤ Přehledová práce /referát – Podává přehled o stavu řešení daného problému získaný
studiem odborné literatury, příp. i vlastní prací autora. Je zpravidla doplněn rozsáhlým seznamem použité literatury, přičemž autocitace autora jsou ve výrazné menšině.
Rozsah do 10 normostran, včetně obrázků, grafů a tabulek. s maximálním počtem 6
obrázků (tabulek, grafů atp.).
¤ Krátká sdělení – Oznámení o předběžných výsledcích, o výsledcích jednotlivých etap
rozsáhlejší práce nebo výzkumu 2 normostrany
¤ Dopisy redakci – Krátké reakce na dříve zveřejněné práce, rozsah do 2 normostran.
¤ Zprávy, recenze – Stručné informace o uskutečněných konferencích, seminářích z
oboru, příp. informace o vydaných knihách, rozsah do 2 normostran. Knihy k recenzi
se zasílají na adresu redakce.
Rukopisy
Rukopis článku a jedna kopie + disketa (3,5“
text ve formátu Word (.doc).) s textem článku se zasílají na adresu redakce: Institut
zdravotní politiky a ekonomiky, redakce
časopisu, Kutnohorská 1102, 281 63 Kostelec
nad Černými lesy.
Rukopis musí doprovázet průvodní dopis
podepsaný hlavním autorem článku, jímž
potvrzuje souhlas s uveřejněním práce
v časopise Zdravotnictví v České republice
a souhlas s uveřejněním jeho internetové
verze. Hlavní autor rovněž uvede svou kontaktní adresu, telefonní a faxové číslo a emailovou adresu. K rukopisu také musí být
připojeno potvrzení, že článek nebyl a nebude otištěn v jiném časopise.
Elektronická forma rukopisu
Redakce preferuje elektronické rukopisy,
které přijímá formou e-mail jako připojený
dokument ve formátu Word (.doc) na adresu
[email protected] a [email protected]
Rukopis musí doprovázet průvodní text
podepsaný hlavním autorem článku, jímž
potvrzuje souhlas s uveřejněním práce
v časopise Zdravotnictví v České republice
a souhlas s uveřejněním jeho internetové
verze. Hlavní autor rovněž uvede svou kontaktní adresu, telefonní a faxové číslo a emailovou adresu. K rukopisu také musí být
připojeno potvrzení, že článek nebyl
a nebude otištěn v jiném časopise.
50
Pokyny autorům
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
Elektronická obrazová
dokumentace
Obrázky pojmenujte logicky (např. Jesenius.jpg). V případě většího množství obrazového materiálu řaďte obrázky do složek, tak
aby vše bylo přehledné. Dbejte na kvalitu
a velikost reprodukce! Optimální kvalita je
300 dpi při 100% velikosti. Používejte běžné
grafické formáty: tif, jpg (co nejmenší kompresi!), eps, bmp, ai a cdr.
Úvodem článku autor zařadí český a anglický
souhrn a česká a anglická klíčová slova u slovenského textu budou souhrn a klíčová slova
ve slovenštině. Souhrn by měl být v rozsahu
250–300 slov (tj. 2400 znaků včetně mezer).
Před anglickým souhrnem musí být také uveden název článku v angličtině. Klíčová slova
se zařazují v počtu 4–7, dle uvážení autora.
Zkratky
Všeobecně známé zkratky nemusí být vysvětlovány. Zkratky pro symboly a výrazy pro termíny by měly být hláskovány a v závorce srozumitelně vysvětleny. Toto vysvětlení postačí u prvního výrazu, v další části textu není
nutno již opakovat.
Grafy a tabulky
Grafy dodávejte vždy ve zdrojovém souboru
s daty, např. Excel (xls), tak aby se veškerá
data dala zkopírovat. Dbejte na jejich čitelnost! Grafy obsahující mnoho údajů jsou
často nečitelné a nepřehledné, proto uvažte
zda je lepší použít graf či tabulku. Tabulky
a boxy dodávejte standardně v MS Word, nejlépe v samostatném souboru, logicky označené např. „tabulka č. 3“. Nezapomeňte na
vyznačení ve vlastním textu, ke kterému se
tabulka vztahuje např. „viz tabulka č. 3“.
Literatura
Rozsah článku
Přijímáme články – původní práce a přehledové referáty s maximálním rozsahem 10
normostran (tj. 30 řádků na stránku, 1 řádka
= 60 znaků) s maximálním počtem 6 obrázků
(tabulek, grafů atp.). Krátká sdělení, dopisy
redakci, zprávy a recenze atp v rozsahu nejvíce dvou normostran.
Typografická forma rukopisu
První (titulní) strana má obsahovat název
článku a výstižný – maximálně 3 – 4 slova,
ostatní důležitá vymezení a upřesnění názvu
lze uvést v podtitulku, který může být rozsáhlejší (max 60 znaků včetně mezer), jména a příjmení všech autorů (bez titulů) a názvy jejich
pracovišť. Kontaktní adresa na jednoho z autorů se uvádí na konci článku za oddílem Literatura. Pokud se v materiálu objeví poděkování
za spolupráci při tvorbě článku, umisťuje se
před knižními referencemi. Text možno na
závěr doplnit stručnou informací o autorech.
V textu citovanou literaturu uvádějte
podle abecedního pořadí v úpravě dle následujícího vzoru:
HANUŠOVÁ, P. Bývalé okresní nemocnice. Viz článek
v tomto čísle ZČR
HÁVA, P. Restrukturalizace lůžkové zdravotní péče. In:
Nemocnice. Sborník IZPE 7/2003, str. Institut zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec n. Č. lesy 2003
KOONTZ, H., WEIHRICH, H. Management. Victoria
Publishing 1993
National Standards, Local Action. Health and Social
Care Standards and Planning Framework. Department
of Health, July 2004 (www.dh.gov.uk/publications)
Návrh koncepce zdravotnictví ve Středočeském kraji.
Středočeský kraj, 13. ledna 2004
Návrh zákona o ZZ, MZ říjen 2003 (www.mzcr.cz)
www.zcr.cz
Zdravotnictvi Final.qxd
14. 9. 2004
18:55
Obsah a metodika „Zpráv o stavu zdraví“ v Rakousku. In: Rakousko I. Zdravotní politika a ekonomika
6/2003. Sborník Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, Kostelec nad Černými lesy 2003
PALFREY, C. Key Concepts in Health Care Policy and
Planning. An Introductory Text. Macmillan Press,
Houndmills, 2000
Redakční procedura
Každý rukopis veškeré vyžádané články,
původní práce, krátká sdělení, přehledové
práce (referáty) projdou standardním
recenzním řízením. Po tomto hodnocení
bude autor seznámen s výsledkem. V případě
zásadnějších připomínek recenzenta bude
rukopis vrácen autorovi k provedení změn.
Veškeré korektury musí být provedeny ve
všech elektronických a tištěných kopiích.
Korektury
Každý autor dostane ke kontrole první
korekturu. Používejte, prosím, platné korektorské značky. Opravovány jsou pouze chyby
vzniklé tiskem, žádné další změny v rukopise
nejsou přípustné!!!
StrÆnka 51
Základní náležitosti původních prací zasílaných redakci k uveřejnění
Rozsah – maximálně 10 normostran (tj.
30 řádků na stránku, 1 řádka = 60 znaků)
a nejvíce 6 obrázků (tabulek).
Abstrakt – česky (max. 200 – 300 slov tj.
2400 znaků včetně mezer)
Klíčová slova – anglicky (4–7 slov)
Název – stručný a výstižný, maximálně
3–4 slova, ostatní důležitá vymezení
a upřesnění názvu lze uvést v podtitulku,
který může být rozsáhlejší (max 60 znaků
včetně mezer)
Informace o autorovi (autorech)
- jméno a příjmení bez titulů
- instituce, kterou autor(ři) reprezentuje(í)
- plná adresa hlavního autora (včetně
PSČ, telefonu, faxu, e-mailu
Klíčová slova – česky (4–7 slov)
- Úvod /shrnutí předpokladů (Co je
hlavní otázkou diskuse či řešení)
- Použité prostředky a metody
- Diskuse
- Závěry
- Literatura
- Uvést zdroj financování výzkumu –
grant, výzkumný úkol atp., pokud to
není uvedeno v textu
Abstrakt – anglicky (max. 200 – 300 slov
tj. 2400 znaků včetně mezer) ve členění:
- Background
- Methods
- Results
- Conclusions
Objednávka časopisu – předplatné na rok 2005
Cena jednotlivého čísla 70,- Kč, roční předplatné na rok 200,- Kč (čtyři čísla)
Časopis je určen vedoucím pracovníkům zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce
a sociálních věcí, zdravotních úřadů, lékařských fakult, středních zdravotnických škol, pracovníkům výzkumu, ústavů a kateder sociálního lékařství, řízené péče o zdraví, managementu a ekonomiky.
Tématicky je časopis zaměřen především na veřejné zdravotnictví, na řízení zdravotnictví, ekonomiku a financování zdravotnictví,
nemocenské a zdravotní pojištění, zdravotnickou legislativu, na podporu zdraví, zdravotnické a správní právo, veřejnou ekonomii a ekonomiku zdraví, sociologii medicíny a lékařskou etiku.
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2005 (roční předplatné 200,- Kč):
Titul: . . . . . . . . . . . . . Jméno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa pro zasílání časopisu:
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
www.zcr.cz
Pokyny autorům
1/4/2004 ¤ Zdravotnictví v České republice
51
52
Kostelec n.Č.lesy
Kalendárium
Zdravotnictví v České republice ¤ 1/4/2004
15. 12. 2004
1. 12. 2004
9:30 – 13:00
NHÚ AV ČR, Politických vězňů 7
Lékařský dům
Praha
Praha
Seminář z ekonomiky zdravotnictví – aktuální téma
Seminář odborné společnosti – aktuální téma
Léčební lázně Jáchymov XV. konference společnosti
X. vědecký celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma
Seminář z ekonomiky zdravotnictví – aktuální téma
26. 11. 2004
Praha
24. 11. 2004
Luboš Kotík
Pavel Vepřek
Jana Havelková
Lenka Švábová
Goulli Rochdi
M.Bubáková
Bohumil Turek
Lubomír Kružík
Barbora Staňková
Vlasta Mazánková
Pavel Vepřek
Jan Calta
Jiří Kotlář
Jana Havelková
Doc. MUDr. Jana Hercogová
Mgr.
Ing.
Prof. MUDr. Jan Černý
Doc. MUDr. Ctibor Drbal
MUDr.
Doc. MUDr. Tonko Mardešič
Prof. MUDr Ivan Gladkij
MUDr.
MUDr.
Ing.
Ing.
MUDr.
Ing.
Mgr.
Mgr.
MUDr.
Garant
Pavel Vepřek
Hana Hornátová
MUDr.
Pavel Vepřek
Prof. MUDr. Jan Holčík
MUDr.
Prof. MUDr. Zdeněk Zadák
MUDr.
Národní kongres 2004 a 26.sympozium Ortopedické kliniky IPVZ a 1. LF UK FN Na Bulovce
Hradec Králové
Praha
18. 11. 2004
Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology
10th Prague Dermatology Symposium Pre-Congress of the 13th
8. Kongres nemocničních lékárníků
dvou okresech Jihočeského kraje
Kolorektální karcinom – výsledky výzkumu prevence ve vybraných
I. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie
Zdravotní politika – seminář odborné společnosti
Sympozium odborné společnosti revizního lékařsatví
Mezinárodní veletrh zdravotnické techniky a farmacie + doprovodný kongres
Mezinárodní symposium Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP
Kvalita zdravotní péče – seminář odborné společnosti
XI. Kongres interní medicíny
Seminář z ekonomiky zdravotnictví – aktuální téma
Kontrola tabáku v ČR v oblasti zdravotní péče – seminář
Seminář Drogového informačního centra
25. 11. 2004
Praha
14. 11. 2004
NHÚ AV ČR, Politických vězňů 7
Hradec Králové
Kostelec n.Č.lesy
12. 11. 2004
13. 11. 2004
Brno
Praha
11. 11. 2004
IZPE
Lékařský dům
10. 11. 2004
10:00 – 12:00
Kongresu MEFA
5. 11. 2004
9:30 – 13:00
Brno
Výstaviště
2. 11. 2004
Brno
Praha
22. 10. 2004
Lékařský dům
Praha
9:30 – 13:00
20. 10. 2004
Praha
Brno
NHÚ AV ČR, Politických vězňů 7
Kostelec n.Č.lesy
Praha 10
20. 10. 2004
20. 10. 2004
IZPE
15. 10. 2004
10:00 – 12:00
SZÚ, bud. č. 11, velká posluchárna
Veřejné zdravotnictví v prostředí asymetrie informace seminář
9. konference Monitoringu a konference hygieny životního prostředí
Současná problematika kontaminujících látek v potravinách
mezinárodní srovnání SRN, Rakousko, ČR a Francie
Rozsah poskytovaných veřejných zdravotnických služeb –
Analýza smluvních vztahů mezi plátci a poskytovateli v ČR – seminář
Zdravotnická statistika – seminář odborné společnosti
Seminář z ekonomiky zdravotnictví – aktuální téma
Akce
CSc.
CSc.
CSc.
DrSc.
CSc.
CSc.
CSc.
CSc.
CSc.
CSc.
CSc.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
E-mail
18:55
13. 10. 2004
Kostelec n.Č.lesy
8. 10. 2004
IZPE
Milovy
SZU, bud. č. 1, malý konferenční sál Praha 10
IZPE
Kostelec n.Č.lesy
Praha
Praha
Město
14. 9. 2004
5. 10. 2004
10:00 – 12:00
10:00 – 12:00
1. 10. 2004
5. 10. 2004
10:00 – 12:00
24. 9. 2004
IZPE
Lékařský dům
9:30 – 13:00
22. 9. 2004
Místo konání
NHÚ AV ČR, Politických vězňů 7
Čas
22. 9. 2004
Datum
Kalendárium
Zdravotnictvi Final.qxd
StrÆnka 52
www.zcr.cz
7.–8.10.2004
Lázně Sedmihorky, Český Ráj
ODBORNÝ SEMINÁŘ ŘÍDÍCÍCH
PRACOVNÍKŮ A EKONOMŮ
NEMOCNIC SDRUŽENÝCH
V AČMN SEDMIHORKY 2004
ASOCIACE ČESKÝCH A MORAVSKÝCH NEMOCNIC (AČMN) VE SPOLUPRÁCI S MĚSTSKOU NEMOCNICÍ TURNOV POŘÁDAJÍ
ODBORNÝ SEMINÁŘ URČENÝ ZEJMÉNA PRO ŘÍDÍCÍ PRACOVNÍKY A EKONOMY ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ.
PROGRAM:
Čtvrtek 7. 10. 2004
Pátek 8. 10. 2004
08.00–09.45
10.00–11.30
Snídaně
08.30–09.45
11.30–13.00
13.00–14.30
15.00
Registrace
Ing. Lumír Šubert, AUDITEX s.r.o,
Příspěvkové organizace – daňové a účetní souvislosti
Oběd
Ing. Pavel Brůna, Nemocnice na Homolce
Controlling jako moderní způsob řízení nemocnice
a služba managementu
Výlet
(dle počasí – Valdštejn, Hrubá Skála, Skalní město)
Večeře
Společenský večer
09.45–10.00
10.00–11.00
11.00–11.15
11.15–12.15
11.45–13.00
13.00–14.30
14.30
MUDr. Petr Háva, CSc. a kolektiv, IZPE
Současné organizačně právní postavení nemocnic.
Společenské determinanty cest odstátnění nemocnic.
Diskuse koncepčních přístupů zdravotní politiky.
Přestávka (káva)
MUDr. Pavel Hroboň, VZP ČR – poradce
Úhrady nemocnicím v období zavádění klasifikace
systému DRG
Přestávka (káva)
MUDr. Tomáš Julínek, senát ČR
Reforma zdravotního systému ČR
Oběd
RNDr. Rössler, nemocnice Uherské Hradiště
Řízení nákladů v nemocnici
Ukončení semináře
SOUČÁSTÍ KAŽDÉ PŘEDNÁŠKY JE DISKUSE. POŘADATEL SI VYHRAZUJE PRÁVO ZMĚNY PROGRAMU.
Účastnický poplatek : 500,- Kč (bez DPH) pro účastníka ze ZZ, člena AČMN
3.500,- Kč (bez DPH) pro ostatní účastníky
V ceně je zahrnuto : účast na odborném programu, ubytování v Hotelu Lázně – Sedmihorky případně zámek Hrubá Skála, celodenní
strava, účast na společenském večeru 7. 10.
Účast je limitována na max. 2 účastníky z jednoho ZZ do výše kapacity zařízení. Rezervace bude zajištěna dle termínu došlých plateb.
Pozn.: Případné ubytování na víkend 9.–10. 10. možno individuálně doobjednat.
Kontakty:
Organizační záležitosti: Zdena Drobníková, tel. 481 446 710, e-mail: [email protected]
Ostatní dotazy: Jana Ježková, tel.: 481 446 101, e-mail: [email protected], fax.: 481 446 164
Přihláška ke stažení na www.mnturnov.cz.
inzerce 3.indd 1
14.9.2004 19:37:24
Podklady pro zdravotní
plány krajů
Demografický vývoj
Zdravotní stav populace
Geografická dostupnost lékařské péče
Analýza lidských zdrojů
Síť veřejných zdravotnických zařízení
pro Vás zpracuje
IZPE
Institut zdravotní politiky a ekonomiky
KONTAKT:
Institut zdravotní politiky a ekonomiky
Kutnohorská 1102
281 63 Kostelec nad Černými lesy
Tel: 321 679 061
Fax: 321 679 062
e-mail: [email protected]
www.izpe.cz
inzerce 4.indd 1
14.9.2004 19:36:56

Podobné dokumenty

Celé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Celé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Do...

Více

Duben - Časopis Život v Kristu

Duben - Časopis Život v Kristu Věda dnes již proniká do mikro i mak- plantaci srdce. U jevů s duchovní pod- choroby, ale rodina či okolí pacienta vám rosvěta. Jak do úrovně elementárních statou je to běžné. Na telekinezi (pohy- ...

Více

Zdravotní politika

Zdravotní politika Otevírá tak diskusi o překladu tohoto pojmu. Praktické aktivity public health jdou totiž mimo rámec samotných zdravotnických služeb.

Více

1.číslo - NADACE Academia Medica Pragensis

1.číslo - NADACE Academia Medica Pragensis jak na kvalitě (nebudeme podporu rozmělňovat, nýbrž podpoříme to, co přinese další rozvoj), tak na prostředcích, které budeme mít k dispozici, což nedovedu v této chvíli odhadnout, nebo to do znač...

Více

Klinické doporučené postupy I - Výukový portál LF UP Olomouc

Klinické doporučené postupy I - Výukový portál LF UP Olomouc problematiku KDP v 6. ročníku oboru všeobecného lékařství LF UP v Olomouci se rozrost z jednoho na tři. V akademickém roce 2012/2013 se ke mně přidali někdejší studenti zapojení do studentské vědec...

Více

Vietnamská menšina v ČR

Vietnamská menšina v ČR ve vašich rukou se právě nalézá nové číslo časopisu PŘES. Od tohoto čísla nastává několik změn. Především bych rád přivítal naše nové čtenáře a čtenářky z řad žáků základních a středních škol, kteř...

Více

kybersocialismus - School of Computing Science

kybersocialismus - School of Computing Science Tato kniha byla napsána koncem 80. let a poprvé vydána v angličtině roku 1993 pod titulem Směrem k novému socialismu. Je poznamenána tehdejší situací, obdobím Gorbačova. Sovětský systém ještě exist...

Více

Hájek GATE

Hájek GATE 2012. Každopádně na výboru byli zúčastněni zástupci ekologických hnutí nebo organizací, byli tam zástupci taky profesních skupin, kterých se tento zákon dotýká, a víceméně jsme se sjednotili na tom...

Více