Zajištění průchodnosti dýchacích cest

Lékařská fakulta v Plzni
Univerzita Karlova v Praze
PROBLEMATIKA ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI
DÝCHACÍCH CEST A KYSLÍKOVÁ LÉČBA
doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc.
ARK FN Plzeň
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |2
Úvod
Pomůckykzajištěníprůchodnostidýchacíchcestakyslíkovéléčbysepoužívajíunemocných
sporuchouvědomí,přikardiopulmonálníresuscitaci,uanestezovanýchnemocnýchau
nemocnýchsporuchamiprůchodnostidýchacíchcestvurgentnímedicíněavintenzivnípéči.
Invazivitazajištěníprůchodnostidýchacíchcestzávisínařaděokolností.Záležínatypu
neprůchodnostidýchacíchcest,napotřebnédobězajištěníprůchodnostidýchacíchcest,typu
postiženínemocného,potřeběuměléplicníventilacearizikuaspiracekrvenebokyselého
žaludečníhoobsahu.Unemocných,ukterýchjsoupoužitypomůckykinvazivnímuzajištění
průchodnostidýchacíchcest,jenutnákomplexnípéčeavybavenísterilnímipomůckami,
protožeotevřenédýchacícestyjsouzbavenyochrannéčinnostihorníchdýchacíchcest,které
sloužíjakofiltr.Sliznicedutinynosnímánejenčistícíafiltračnífunkci,alejepřirozenou
přípravnouvdechovanéhovzduchu,kterýsezdeohříváazvlhčuje.Vyřazeníčinnostinosua
vyvedenídolníchdýchacíchcestpředústanemocnéhovyžadujeprotoaseptickýpřístup
kdýchacímcestámjakokchirurgickéráněazajištěníohřátíazvlhčenívdechovanésměsi.
Typy pomůcek k zajištění průchodnosti dýchacích cest
Supraglotické pomůcky
Vzduchovody
Přiobtížíchsudrženímprůchodnostidýchacíchcestmezinejjednoduššípomůckypatříústní
a nosní vzduchovody. Je třeba zvolit vzduchovod přiměřené velikosti. Krátký vzduchovod
dýchací cesty neuvolní, dlouhý naopak dráždí vokolí vchodu do hrtanu a může tím vyvolat
zvracenínebovzniklaryngospasmu,kterývedekezhoršeníprůchodnostidýchacíchcestnebo
kjejichúplnéobstrukci.
Ústní vzduchovod se zavádí ústy vnitřní stranou ohybu směrem nahoru a po zavedení ke
kořenijazykaserotujeo180stupňůatímseusadídosprávnépolohy(vizobr.1).
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |3
Obr.1‐Ústnívzduchovody
Náležitou délku ústního vzduchovodu lze odhadnout podle vzdálenosti od ušního lalůčku
kústnímukoutku.Přijehoužitímusíbýthlavaudržovánavzáklonu.
Nosní vzduchovod (viz obr. 2) se zavádí průchodnějším nosním průduchem. Pro
atraumatickézavedeníseužíválubrikačnígel.Náležitádélkanosníhovzduchovoduodpovídá
vzdálenostiodušníholalůčkusestředu(špičce)nosu.Jakoústnívzduchovodlzeužíttéžtzv.
„Stubus“,cožjekombinaceústníhovzduchovoduabariérovépomůcky.Jehovnějšíčásttvoří
trubička vyvedená před ústa nemocného. Používá se jako bariérová ochranná pomůcka při
dýchání zplic do plic, kdy zachránce vydechuje do „Stubusu“ a tím nepřichází do přímého
kontaktusústyzachraňovaného(vizobr.3)
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |4
Obr.2‐Nosnívzduchovody
Laryngeální maska (LM)
Používásevanesteziologiiavneodkladnémedicíně.ModernítypLMProSeal(vizobr.5a)má
dvě lumina. Jedno pro dýchání, druhé dovolí odsávání regurgitovaného žaludečního obsahu
zhltanunebozavedenížaludečnísondy.Laryngeálnímaskajedostupnávpětivelikostechpro
celévěkovéspektrum.Zavádísevcelkovéanesteziinaslepoústy(vizobr.4).Jetřebavybrat
odpovídající velikost. Pro snazší zavedení se užívá lubrikační gel. Před zaváděním se odsaje
vzduch ztěsnící manžety, po zavedení do náležité polohy se odpovídajícím množstvím
vzduchunaplnítěsnícímanžetaatakLMobemknevchoddohrtanu.PřipoužitíLMjemožno
vpřípadě potřeby nemocného intubovat naslepo skrze lumen tracheální rourky. U dětí se
uvádípřiužitíLMAvyššívýskytkomplikací.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |5
Obr.3‐Stubus
LMnemůžezabránitvdechnutíregurgitovanéhožaludečníhoobsahu,zvratkůakrvedoplic.
LMA‐Fastrach je kontruována pro usnadnění intubace, skrze lumen se zavádí tracheální
rourka(vizobr.5b).
Kombi - rourka
Kombi‐rourka (combi‐tube) je biluminární rourka (viz. obr. 6) opatřená dvěma těsnícími
manžetami. Zavádí se naslepo ústy černou značkou k úrovni řezáků. Většinou bývá špičkou
zavedenadojícnu(obr.7),pouzezřídkaješpičkazavedenadotrachey(obr.7a).Pozavedení
rourky a naplnění těsnících manžet je nutno insuflacívzduchu do jednotlivých lumen ověřit
způsob jejího uložení a zahájit ventilaci luminem směřujícím k dýchacím cestám. Druhým
luminemmůžebýtodsávánžaludečníobsah.Kombirourkasevyrábívedvouvelikostech,pro
dětido120cmvýškynenídostupná.Užívásehlavněvurgentnímedicíně.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |6
Obr.5‐Laryngeálnímaska
Obr.5a‐LaryngálnímaskaProSealsmožnostíodsávánízjícnuahltanu
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |7
Obr.5b‐LaryngeálnímaskaLMA‐Fastrach
Obr.6‐Kombi‐rourka
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |8
Obr.7‐Kombi‐rourkazavedenádojícnu(časté)
Obr.7a‐Kombirourkazavedenádoprůdušnice(vzácné)
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
Stránka |9
Laryngeální rourka je novější pomůckou, která se zavádí do klinického užití. Jedná se
podobnějakoukombirourkyobiluminárnírourku,kterásezavádínaslepoústy(vizobr.8).
Obr.8‐Laryngeálnírourka
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 10
Invazivní způsoby zajištění průchodnosti dýchacích cest
Tracheální intubace
Tracheální intubace je nejčastějším způsobem bezpečného zajištění průchodnosti dýchacích
cest,kterýseužívánejenvanesteziologii,aletéžvurgentnímedicíněaintenzivnípéči.Často
bývá definitivním zajištěním průchodnosti dýchacích cest. Jedná se o zavedení tracheální
rourky ústy nebo nosem přes hrtan do průdušnice. Špička tracheální rourky je umístěna
vprůdušnici nad jejím větvením (bifurkací). Podle způsobu zavedení dělíme intubaci na
orotracheální a nazotracheální. Tracheální intubace je při anestezii indikována u všech
rizikovýchnemocných,unemocných,kteřínejsoulační,uúrazů,přináhlépříhoděbřišní,při
operacíchnahlavě,obličejiakrku,přihrudníchoperacích,přivelkýchadlouhýchoperacích.I
vpřípadě menšího operačního výkonu u mladého zdravého člověka je intubace indikována
tam, kde poloha nemocného nedovolí bezpečný přístup kdýchacím cestám. Vurgentní
medicíně se užívá u nemocných vbezvědomí při GCS ≤ 8, při úrazech obličeje a krku a u
nemocných,kteřívyžadujíumělouplicníventilaci(UPV).Přiintubacisezavádídodýchacích
cest tracheální rourka vhodného průsvitu. Rourky jsou vyrobené zplastických materiálů,
které nedráždí dýchací cesty. Tracheální rourky (TR) pro dospělé jsou ve své distální části
opatřeny prsténčitou těsnící manžetou, která po naplnění vzduchem utěsní rourku
vdýchacích cestách a tím zabrání úniku vzduchu při umělé plicní ventilaci a chrání
nemocného před aspirací (viz obr. 9). Distální konec tracheální rourky je opatřen šikmým
úkosem pod úhlem 45˚. U dětí do věku 8 ‐ 12 let se používají tracheální rourky bez těsnící
manžety, protože sliznice dýchacích cest je vdětském věku snáze zranitelná a má vyšší
tendencikotoku.Tracheálníintubaceseprovádí:

vcelkovéanestezii

vmístnímznecitlivění

vmístnímznecitlivěnívkombinacislékovouanalgosedací

bezanestezieunemocnýchvhlubokémkomatu
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 11
Obr.9‐Tracheálnírourkastěsnícímanžetou
Tracheální rourka se zavádí vpřímé laryngoskopii za přímé zrakové kontroly. Při
laryngoskopiisepoužíválaryngoskop,kterýseskládázrukojetialžíce.Lžícejeopatřenave
svédolníčástimaloužárovkou(vizobr.10).Laryngoskopjekonstruovánprouchopenílevou
rukou.Zavádísepravýmústnímkoutkemajazykjeodsunutdolevéčástidutinyústní.Špička
laryngoskopu se zavádí do valekuly před hrtanovou příklopku (epiglotis), kde je menší
reflexní odpověď než při podráždění zadní strany epiglotis. Pod zrakovou kontrolou se
tracheálnírourkasvýmúkosemzavedemezihlasivkyadálepřeshrtandotrachey.Jejíšpička
by měla být umístěna asi 3 – 4 cm nad větvením průdušnice (karinou). Tomu odpovídá u
dospělého zavedení rourky do hloubky 20 – 24 cm od řezáků. Při odlišných anatomických
podmínkách je někdy nutné užít tuhý zavaděč, který se zavádí na celou délku tracheální
rourky, ale jeho špička nesmí vyčnívat, protože by mohla poranit dýchací cesty. Po průniku
rourkydovchoduhrtanujenutnézavaděčzestejnéhodůvoduběhemzaváděnívytahovatz
rourky.Pointubacianaplněnítěsnícímanžetypřiměřenýmmnožstvím(několikml)vzduchu
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 12
speciálním manometrem nebo stříkačkou je nutné poslechem fonendoskopem ověřit, zda je
dýchání na obou plících symetrické. Při hlubším zavedení tracheální rourky hrozí riziko
endobronchiální intubace, u dospělých do pravé hlavní průdušky, která je téměř přímým
pokračováním trachey. Malé děti mají symetrické větvení průdušnice, proto u nich je stejná
pravděpodobnostintubacedolevaidoprava.Těsnícímanžetamusíbýtnaplněnapřipojenou
hadičkou (opatřenou pilotním balónkem) jen takovým množstvím vzduchu, které zabrání
únikuvzduchupřiUPV.Pilotníbalóneknaplnícíhadičcesloužíkorientačnímuověřenítlaku
vtěsnící manžetě pohmatem. Přeplnění manžety může způsobit poškození sliznice
průdušnice tlakem a následným zhoršením kapilárního prokrvení. Objem manžety se může
zvětšittělesnouteplotouadifúzíplynůpřianestezii,protojenutnékontrolovattlakvtěsnící
manžetě speciálním manometrem. Po ověření polohy tracheální rourky poslechem
fonendoskopem je třeba náležitě rourku fixovat pomocí náplasti a tkanice nebo speciální
fixační pásky. Skousnutí tracheální rourky lze zabránit vložením mezičelistní vložky.
Laryngoskopy(vizobr.10)jsouopatřenyrůznýmitvarylžíce,kterásevolípodlekonfigurace
obličeje nemocného. Zuby, struma, zhoršená pohyblivost hlavy, úraz krční páteře, poranění
obličeje a zánětlivá onemocnění krku a spodiny dutiny ústní mohou být vážnou překážkou
intubace.Vtakovýchpřípadechsepoužíváintubačníflexibilnífibro‐laryngoskopneborigidní
retromolární fibro‐laryngoskop. Při hrudních operacích se používají speciální tracheální
rourky se dvěma luminy (viz obr. 11), které umožní oddělenou intubaci každé plíce,
nezávislouventilacineboventilacipouzejednéplíceacílenéodsávání.
Tracheálnírourkapodobnějakolaryngeálnímaska,kombirourkaadalšípomůckykzajištění
průchodnostidýchacíchcestjsoupodleISOnoremopatřenykónusemsjednotnýmrozměrem
15mm, kterým se napojují na anesteziologický přístroj, na ventilátor nebo dýchací (např.
samorozpínací)vak.
Tracheální intubace vyžaduje zkušenost, nejčastěji ji provádí lékař. Při obtížné intubaci
pomůže někdy zavaděč, který po vložení do lumina tracheální rourky se vytvaruje do
potřebnéhozakřivení.Vneodkladnémedicínějepřednostněužívánaorotracheálníintubace.
Podle současných doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci (KPR) může vprůběhu KPR
intubaci provádět pouze zkušený záchranář, který dokáže intubovat během několika vteřin
tak,abynedošlokdlouhémupřerušenísrdečnímasáže.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 13
Obr.10‐Laryngoskopsesadoulžic
Vybavení k intubaci ústy








tracheálnírourka
laryngoskop
fonendoskop
injekčnístříkačkaknaplněnítěsnícímanžety
mezičelistnívložka
pomůckykfixacitracheálnírourky
manometrkměřenítlakuvtěsnícímanžetě
zavaděčtracheálnírourky
Glide Scope (viz obr. 10 a) je unikátní video‐laryngoskop používaný při obtížných
intubačníchpodmínkách.Velkézakřivenílaryngoskopickélžíceaspeciálnětvarovanýzavaděč
umožňují intubaci vpodmínkách, kdy je pod zrakovou kontrolou vpřímé laryngoskopii
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 14
intubacenemožná.Tatopomůckapomáhářešitsituace,vekterýchvšechnyostatnítechniky
zajištěnídýchacíchcestselhávají.
Obr.10a‐Glide‐scope(fotozprezentačníchmateriálůfirmyKendal)
Obr.11‐Tracheálnírourkasedvěmaluminy
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 15
Typy tracheálních rourek
Klasickétracheálnírourkyjsouplastovérourkysezakřivenímsledujícímpřirozené
zakřivenídýchacíchcest.Těsnícímanžetanaplněnánaminimálnítlak,kterýutěsnírourku
vdýchacíchcestách,bráníúnikuvzduchupřiuměléplicníventilaciazároveňchrání
nemocnéhoprotiaspiracidodýchacíchcest.Těsnícímanžetyjsoudvojíhotypu:

manžetasmenšímobjemem,tzv.nízkoobjemovávysokotlaká,kterádoléhánasliznici
dýchacíchcestmenšíplochouaprotokjejímuutěsněnívdýchacíchcestáchjetřeba
náplněvzduchempodvětšímtlakem.

manžetasvelkýmobjemem,tzv.velkoobjemovánízkotlaká,kteránaléhánasliznici
dýchacíchvětšímpovrchem.Přijejímplněnívětšímobjememvzduchustačínižšítlak
vmanžetě,kterýutěsnírourkuvdýchacíchcestách.Tentotypmanžetydnespřevažuje.
Použitívysokoobjemovénízkotlakémanžetymánižšírizikotlakovýchzměnzpůsobených
vysokýmtlakemvmanžetě,sminimálnímomezenímprokrvenísliznicedýchacíchcest.U
nemocnýchsporuchamitrofiky,kteřímajísoučasnězavedenusilnoužaludeční
(nasogastrickou)sondu,hrozínebezpečívznikuproleženinymeziprůdušnicíajícnem
(tracheoezofageálnípíštěl)vmístě,kdenasebenaléhámanžetatracheálnírourkysžaludeční
sondou.Tatokomplikacepatříknejzávažnějšímkomplikacímvintenzivnípéči,protoužíváme
sondynáležitésílyamateriál,zekteréhojsouvyrobeny,musíbýtměkký.
Tracheálnírourkybeztěsnícímanžety(vizobr.12)jsoupřednostněužíványpřitracheální
intubaciudětípřibližnědověku8‐12let.Křehkásliznicedýchacíchcestumalýchdětímůže
býtpoškozenatěsnícímanžetouapoextubacimůžedojítkslizničnímuotokuvmístě,kde
bylatěsnícímanžeta.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 16
Velikostahloubkazavedenítracheálníchrourekudětí
Věk/hmotnost
PrůměrTC
(mm)
Hloubkazavedeníorální(cm)
Hloubkazavedení
nasální(cm)
do1kg
2,5
6– 7
do2kg
3,0
8
3kg–3měsíce
3,5
9
10,5
3–6měsíců
4,0
12
14
6–12měsíců
4,5
12,5
15
1–3roky
5,0
13
16
4–5let
5,5
14
17
6–7let
6,0
15
18
7–9let
6,5
16
19
10–12let
7,0
17
20
Obr.12‐Tracheálnírourkabeztěsnícímanžetyužívanáudětí
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 17
Tracheálnírourkysevyrábějívširokéškálevelikostí,kteráseoznačujevelikostívnitřního
průměru(ID)vmm.JsoudostupnéodvelikostiID2,5mmdo10mmbeztěsnícímanžetyi
stěsnícímanžetou.Iumalýchdětímůžebýtvýjimečněpoužitarourkastěsnícímanžetou.
Tracheálnírourkyarmovanémajívestěněvýztuhuarmovacíkovovouspirálou,kterábrání
stištěnínebozalomenírourky.Používajísepřioperacíchvkrkunebovdutiněústní.Jsoutéž
vybavenytěsnícímanžetou.Protoženemajítvarovoupaměťajsouohebné,musísepři
intubacipoužítzavaděč,kterýsenatvarujedopotřebnéhozakřivení.
Biluminárnítracheálnírourky(vizobr.9)jsourourkysedvěmaluminy,kteréjsou
opatřenydvěmatěsnícímimanžetami.Používajíseprooddělenouintubaciobouplicvhrudní
chirurgiiavintenzivnípéči.Vyrábějísejakprolevostrannou(rourkadleCarlense),takpro
pravostrannou(rourkadleRobert‐Shawa)intubaci.Pravostrannárourkajeopatřena
okénkemvtěsnícímanžetěpropravýhorníbronchus,kterýodstupujevevzdálenosti15–20
mmzaodstupempravéhohorníhobronchuztrachey.
Rourkysochranouprotilaserovémuzářenísepoužívajípřilaserovýchoperacích
vdýchacíchcestách.
Tracheostomie
Tracheostomiejevyústěníprůdušnicenakrku(tracheotomiejevlastnívýkon).Nejednáseo
běžný způsob zajištění dýchacích cest pro anestezii, pokud tracheotomii nemocný neměl
provedenou již vobdobí před operací. Používá se zejména pro zajištění průchodnosti
dýchacích cest vdlouhodobé intenzivní péči, při dlouho trvajícím bezvědomí, při
dlouhotrvající umělé plicní ventilaci, při úrazech obličeje a krku a vORL medicíně. Po
operačním odstranění hrtanu je průdušnice vyústěna tracheostomií trvale. Provádí se
vcelkovénebomístníanesteziipřizajištěníprůchodnostidýchacíchcesttracheálníintubací.
Tracheotomiejeplánovanýoperačnívýkon,kterýseprovádívnásledujícíchindikacích:
Udlouhotrvajícíchporuchvědomí,hlavněproudržovánítoaletydýchacíchcest.
VindikacíchORL(nádory,stenózyaúrazyvoblastihrtanu,obrnarekurentníchnervů…).
Vintenzivnípéčipřiuměléplicníventilaci:

přidlouhodobéUPV

prozvýšeníkomfortunemocnéhosmožnostíperorálníhopříjmu

přiobtížném,dlouhotrvajícímodvykánízventilátoru
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 18

indikace tracheotomie u popálení dýchacích cest bývá často nahrazena pouze
tracheálníintubací
Unemocnýchstracheostomiíjetřebazajistitnáležitézvlhčenívdechovanésměsi,protožeje
vyřazen nos, kde je za normálních podmínek vzduch zvlhčen a ohřát. Přístup kotevřeným
dýchacímcestámmusíbýtpřísněaseptický.
Propodmínkyintenzivnípéčebylavyvinutametodaperkutánnídilatačnítracheotomie,
kterouprovádějísamilékařipracujícívintenzivnípéči.Jezaloženanapodobnémprincipu
jakokanylacedleSeldingera,kdypozavaděčisedilatujeotvorvtracheyprozavedení
tracheostomickékanyly.Jednáseometoduménětraumatizující.Tracheotomickésetyod
různýchvýrobcůselišívezpůsobudilatacekanáluvprůdušnici.Buďsepoužíváspeciálnítyp
peánu,kterýsezavádípozavaděčidoprůdušnice,nebosepoužívajísadydilatačníchbužií,
dilatačního„rohu“nebodilatacejeprováděnaspeciálnímšroubovýmdilatátorem.Zdůvodů
bezpečnostisevýkonprovádípřisoučasnétracheoskopickékontrole(viz
http://www.medicalmedia.eu/detail.aspx?lang=cz&ID=410).
Typy tracheostomických kanyl
Tracheostomickékanylysevyrábějízplastickýchhmotnebokovové.Majírůznétvarya
velikosti,některéplastovékanylymajínastavitelnouhloubkuzavedenípomocíposuvného
terče.Podobnějakotracheálnírourkymohoubýtopatřenytěsnícímanžetou,vyrábějísealei
beztěsnícímanžety.Dostupnéjsoutéžkanylyskovovýmarmovánímvestěně(viz.obr.14),
podobnějakotracheálnírourky.Perforované(fenestrované)tracheálnírourkyumožňují
výdechpřirozenýmidýchacímicestamipřeshrtan.Vpřípadězachovanéhohrtanuumožňují
fonacinemocného,protosetytokanylynazývají„mluvícími“.Těsnícímanžetaplnístejnou
funkcijakoutracheálnírourkyaprojejíplněníplatístejnápravidla,jakábylauvedenau
tracheálnírourky.Dostupnájeceláškálavelikostítracheotomickýchkanyloznačovanýchjako
utracheálníchrourekpodlevelikostivnitřníhoprůměru(ID)vmm.
Plastovétracheostomickékanyly
Přizpůsobujísnázesvůjtvarpřirozenémuzakřivenídýchacíchcest,jsoušetrnější.Využívajíse
hlavněvintenzivnípéčiavanesteziologii(vizobr.13,14,14a).Jsouvhodnéiunemocných
léčenýchaktinoterapií,protoženejsouzdrojemsekundárníhozáření.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 19
Kovovétracheostomickékanyly
Vminulostipatřilyknejčastějipoužívaným,postupněbylyvřaděpřípadůnahrazeny
kanylamiplastovými.Jejichvýhodoujepevnost,snadnásterilizovatelnostasnadnéčištění.
Vyrábějísebeztěsnícímanžetyvrůznýchvelikostech(vizobr.15).Hlavnínebezpečíjejich
použitíjemožnývznikdekubitůvprůdušnici.
Pomůckypronemocnéstracheostomií
Pronemocnéstracheostomíexistujeřadapomůcekapříslušenství.Kčištění
tracheotomickýchkanylsepoužívajíčistícíkartáčky,kanylysepodkládajípodložkami,fixují
sefixačnímipáskami(vizobr.16).Kzabezpečenízvlhčenívdechovanésměsisepoužívají
zvlhčovače,kpodávánílékůdodýchacíchcestveforměaerosolusepoužívajíinhalátory.
Obr.13‐Tracheostomickákanylastěsnícímanžetou
Kodsávánísepoužívajísterilníodsávacíkanyly.Odsáváníseprovádímechanickounebo
elektrickouodsávačkou.Ktracheostomatujenutnopřistupovataseptickyjakokoperační
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 20
ráně,jinakhrozínebezpečízaneseníinfekce,kterámůžebýtpříčinouinfekčníchkomplikací
dýchacíchcestaplic.
Chirurgické invazivní metody zajištění průchodnosti dýchacích cest
Jednáseovzácněpoužívanémetodyzprůchodněnídýchacíchcestužívanéjakoposlední
možnostunemocnýchspříznakytěžkéhodušenízobstrukcevoblastikrkunebohrtanu,kde
selžouvšechnyvýšepopsanémetody(např.přiúrazu,otokupřitěžkéalergickéreakci…).
Dřívejedináchirurgickámetodakoniotomiejevsoučasnédoběnahraženakoniopunkčními
Obr.14‐Tracheostomickákanylabeztěsnícímanžety
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 21
Obr.15‐Kovovátracheotomickákanyla
Obr.14a‐Tracheostomickákanylasvyztuženoustěnousposuvnýmterčem
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 22
Obr.16‐Fixačnípáskanatracheotomickoukanylu
metodamisvyužitímspeciálníchsetů,kdysetenkákanyla(4mmprodospěléa2mmpro
děti)zavádípřespunkčníjehlunebopřesdrátovýzavaděčdomístamezištítnoua
prsténcovouchrupavkou(vizobr.17).Improvizovanělzeužítširokoužilníkanylu/y.
Obr.17‐QuickTrachfirmyRüschazpůsobzavedení(zfiremníchmateriálůfirmyRüsch)
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 23
Odsávání z dýchacích cest
Unemocných,kteřínejsouschopnikašlat,docházíkhromaděnísekretuvdýchacíchcestách.
Tomůževéstkzávažnýmkomplikacímzbronchostázysezahuštěnímsekretuamožností
obstrukcebronchůsnásledkemnevzdušnostiokrskůplíce,kterámůževéstkzánětlivým
komplikacímtypubronchitidyabronchopneumonie.Přiinvazivnímzajištěníprůchodnosti
dýchacíchcesttracheálníintubacínebotracheostomiíjenutnopřiodsávánídodržetpřísně
aseptickýpřístup.Protomusíbýtprotentoúčeldostupnésterilníodsávacíkatétry
přiměřenéhoprůměru,kterýbynemělpřesáhnoutpolovinuvelikostiprůsvitutracheální
rourkynebotracheostomickékanyly,abynedošlokodsátívzduchuzplic.Jemožno
nemocnéhoodsávattzv.otevřenýmzpůsobem(viz.obr.18),kdysedouvedenýchpomůcek
zavádísterilnímnástrojemneborukouopatřenousterilnírukavicípřímosterilníodsávací
katétr,kterýsmíbýtpoužitpouzejednou.Unemocnýchohroženýchzavlečeníminfekce
zokolídodýchacíchcestnebonaopakunemocných,kteříohrožujíostatnínemocnézávažnou
infekcízdýchacíchcest,sepoužívajítzv.zavřenéodsávacísystémy,kteréjsouvtomtoohledu
bezpečnější(vizobr.19).Dobapoužitítohotosystémujeomezenadobouněkolikadnů.
Odsávacíkatétrjeumístěnvesterilnímplastovémpouzdřecharakterurukávu,kteréje
součástítrvalenapojenéspojkynatracheálnírourcenebotracheostomickékanyle.Přestoto
pouzdrojemožnokatétruchopitrukouazavéstjejdodýchacíchcest.Poodsátísekatétr
propláchnepřipojenouhadičkousterilnívodou.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 24
Obr.18‐Otevřenýodsávacísystém
Kyslíková léčba
Podmínky aplikace
Kyslík je nutno podávat zvlhčený a zahřátý na tělesnou tepotu, musí být zajištěna možnost
regulacekoncentracekyslíku(FiO2).
Zvlhčení kyslíku je zajištěno buď aktivně (nebulizátory, zvlhčovače), kdy se vlhkost dodává,
nebopasivně(odpařovánímvodykondenzovanénafoliiběhemvýdechu–umělýnos),kdyse
vlhkost z vydechovaného vzduchu šetří zachycením vporézním materiálu, ze kterého se při
následujícímvdechuopětvracídovdechovanésměsi.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 25
Obr.19‐Zavřenýodsávacísystém
Způsoby podání kyslíkové léčby
Nazofaryngeálníkatetr
jezavedenýdovýšeměkkéhopatra(vzdálenostodšpičkynosukušnímulalůčku‐minus2‐
3cm).Příkonkyslíkuje3–4L/min.Vzávislostinadechovémobjemuposkytujekoncentraci
30–40%.Jenevhodnýprodlouhodobéužití,podávanásměssemusízvlhčovat.
Poulsenůvkatetr
Se zavádí do ústí nosního průduchu. Konec katétru je zasazen do molitanové vložky, která
bráníotlakunosníhokřídlaautěsňujevstupdonosníhoprůduchu.Příkonkyslíkuje4‐5L/
min.Jevhodnýpouzeprokrátkodobouléčbu,téměřsenepoužívá.
Kyslíkovébrýle
jsouopatřenykrátkýmikatétry(1‐1,5cm),kterézasahujídoústínosníchprůduchů(vizobr.
20). Příkon kyslíku je kolem 2 L/min. Jsou rutinně užívány pro domácí oxygenoterapii u
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 26
nemocných schronickou dechovou nedostatečností ve spojení s oxygenátorem (vyvíječ
kyslíkuzatmosférickéhovzduchu).Inhalovanýkyslíkjeohřívánazvlhčovánnosnísliznicí.Při
vysokýchprůtocíchsenosnísliznicevysušíaztrácísvojifunkci.
Obr.20‐Kyslíkovébrýle
Polomaska
Kyslíkoznámémprůtokujepřiváděndopolomasky,kteráotvorypostranáchumožňujepři
vdechování vzduchu zokolní atmosféry. Koncentrace kyslíku vevdechované směsi závisí na
přívodu kyslíku (obvykle 5‐10 L/min.) a na velikosti dechového objemu nemocného.
Nejčastějisekoncentracekyslíkupohybujemezi30–50%(vizobr.21).
Obr.č.21‐Polomaska
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 27
Ventimaska
Liší se od polomasky tím, že přiváděný kyslík při vstupu do ventimasky prochází Venturiho
trubicí, takže vzduch není otvory ve ventimasce přivdechován, ale přisáván. Umožňuje
přesnějšínastaveníhodnotyFiO2.
Obličejovánebonosnímaskasventilemprotizpětnémuvdechování
Umožňuje dosáhnout vysokých koncentrací vdechovaného kyslíku (téměř FiO2 = 1,0).
Nepříjemnýjepocittlakumaskynaobličejpřiupnutípomocígumovýchpopruhů.Umožňuje
kromě spontánní ventilace strvalým přetlakem (CPAP) i užití při neinvazivní umělé plicní
ventilaci(vizobr.22),můžebýtpoužitaijakobariérováochrannápomůckapřidýchánízplic
doplic.
Obr.22‐Obličejovámaskasventilemprotizpětnémuvdechování
Kyslíkovákrabice
Hlavanemocnéhojeuloženavnetěsnícíkrabicizplexisklasestavitelnýmpřívodemkyslíku.
VýměnaaoběhplynůstejnějakoFiO2vkrabicizávisínavelikostipřívodukyslíkuadechové
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 28
aktivitěnemocného.Přinízkéúrovniventilace(hypoventilace)amalémpřívodukyslíkuvede
khromaděníCO2.Užívalasevminulostivpediatrii,dnessepraktickynepoužívá.
Kyslíkovýstan
Principjepodobnýjakoukyslíkovékrabice,téměřseneužívá.
Inkubátory
zajišťují klimatizované prostředí sudržovanou teplotou, vlhkostí a koncentrací kyslíku. Mají
nucenouvýměnuplynů.Jsouvhodnéprodlouhodobéužití.
Podáníkyslíkutracheostomickoukanylou
je realizováno pomocí spojky tvaru Y (Ayre T, T‐kus). Na jedno zramen je připojen příkon
zvlhčených plynů (6‐12L/min) o známé koncentraci kyslíku, druhé slouží pro výdech a
umožňuje vzávislosti na velikosti objemu raménka, na dechovém objemu nemocného a na
příkonuplynůpřivdechovánívzduchuzokolníatmosféry(vizobr.23).
Obr.č.23‐AyreTsystémnapojenývuspořádáníknapojenínatracheostomickoukanylu
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 29
Obr.24‐Podáváníkyslíkudouměléhonosu
Další možností je přívod kyslíku do „umělého nosu“ (viz obr. 24) nasazeného na
tracheostomickou kanylu (1‐3 L/min). Málo užívanými nouzovými („rescue“) způsoby je
podáníkyslíkupomocíkoniopunkcenebokoniotomie.
Zvlhčení vdechované směsi
Sproblematikou zajištění průchodnosti dýchacích cest, kyslíkové léčby a umělé plicní
ventilaceúzcesouvisíproblematikazvlhčenívdechovanésměsi.Zapřirozenýchpodmínekse
vdechovaný vzduch ohřívá a zvlhčuje při průchodu dutinou nosní, kde zdrojem tepla a
vlhkostijenosnísliznice.Uvnitřbronchůjsou„tropicképodmínky“,vzduchjezdeohřátýna
37stupňůCelsiaa100%nasycenvodnímiparami.Slizniceprůdušniceaprůdušekjevystlána
řasinkovým epitelem, který posouvá hlen zdýchacích cest směrem ven, jehož činnost je
vázána na vlhkost. Je‐li vyřazena činnost nosní sliznice, např. při dýchání tracheostomickou
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 30
kanylounebopřidýcháníústy,docházírychlekeztrátěvlhkostisliznice,čímžsevýznamným
způsobem snižuje samočisticí schopnost dýchacích cest. Při poklesu vlhkosti slizničního
povrchuna50%sezastavuječinnostřasinekza10minut,připoklesupod30%seřasinky
zastavují již za 5 minut. Ztráta samočisticí funkce řasinkového epitelu se projeví tvorbou
příškvarů, které jsou predispozicí rozvoje infekce a bronchopneumonie. Ztráty vlhkosti jsou
větší při horečce a zvýšení ventilace. Lze jim zabránit buď nahrazením nosní dutiny
výměníkemvlhkostiatepla(„umělýmnosem“),neboaktivnímzvlhčenímvdechovanésměsi.
Pasivní zvlhčení - výměník vlhkosti a tepla
Výměníkvlhkostiatepla‐umělýnos‐jeplastovépouzdrovyplněnéporéznímmatriálem(udříve
používanýchtypůkovovoufolií)ovelképloše,vněmžsepřivýdechuzachytíčástteplaavlhkosti,
kterésepřinásledujícímvdechuohřejíazvlhčívdechovanousměs(vizobr.25).Účinnostzvlhčení
se pohybuje mezi 60‐80%, závisí na typu umělého nosu a na velikosti dechového objemu. Do
umělého nosu lze přivádět hadičkou zvlhčený kyslík spříkonem 1 – 3 litry/minutu. Vyšší příkon
kyslíkuvysoušístromauměléhonosuatímsnižujeneboúplněrušíjehofunkci.
Obr.25‐Různétypyumělýchnosů
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 31
Aktivní zvlhčení
Kaktivnímu zvlhčení vdechovaného vzduchu nebo směsi vzduchu s kyslíkem jsou užívány buď
nebulizátory, vytvářející malé částečky vody – aerosol, nebo zvlhčovače, které sytí vdechovaný
vzduchvodouveforměpáry.

Nebulizátory vytvářejí aerosol rozbitím vody mechanicky tryskou na povrchu
destičky nebo kuličky, nebo ultrazvukem. Podle typu nebulizátoru je vytvářena
různá velikost kapének. Nejvhodnější velikost nebulizovaných částic je 3 – 5
mikrometrů (mí). Částice větší (desítky mí) sedimentují ve velkých dýchacích
cestách. Malé částice (kolem 1 – 2 mí) se dostanou až do plicních sklípků, kde jich
částsedimentujeapronikáalveolokapilárnímembránoudovlásečnic,ačástjeopět
exhalována do okolního prostředí. U malých dětí se výkonný ultrazvukový
nebulizátor může stát příčinou převodnění (pozitivní bilance tekutin) dítěte. Velké
aerosolovénebulizátory (o objemu tekutinykolem 500ml) se mohou stát zdrojem
infekce s rizikem přenesení infekce do dolních dýchacích cest, proto se od jejich
používání ustupuje. Malé tryskové mikronebulizátory jsou často užívány kaplikaci
lékůkrozšířeníprůdušek(bronchodilatancia)akezkapalněnísekretu(mukolytika)
uastmatikůatěžkýchbronchitiků.

Vyhřívané zvlhčovače jsou schopny dosáhnout téměř 100% relativní vlhkosti
vdechovanésměsisteplotoublízkouteplotětěla.Základnímtypemzvlhčovačůjsou
vyhřívané povrchové odpařovače, které bývají modifikovány jako kaskádové nebo
knotové. Vdechovaný vzduch spříměsí kyslíku buď prochází vlhkým knotem nebo
speciálním sítkem je jeho proud rozbíjen pod hladinou vody na kvanta malých
bublinek. Při jejich užití je nezbytné monitorovat teplotu vdechovaného vzduchu,
abysezabránilomožnémupřehřátíaporaněnídýchacíchcest.Teplotazvlhčovačůje
většinou kontrolována zpětnou vazbou. Teplota vody v rezervoáru je vyšší než
teplotaplynudodávanánemocnému.Ochlazeníplynuvhadicíchokruhu(pokudnení
vyhříván) vede ke kondenzaci vody, která může být závažným zdrojem infekce.
Proto jsou hadice dýchacího systému opatřeny kondenzačními nádobkami, ze
kterýchmusíbýtkondenzovanávodavpravidelnýchintervalechodstraňována.
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198
S t r á n k a | 32
Závěr
Vhodnýzpůsobzajištěníprůchodnostidýchacíchcestjezákladnímpředpokladem
zabezpečeníventilace.Každýzdravotníkbymělzvládnoutudrženíprůchodnostidýchacích
cestzáklonemhlavyazvednutímbradyadýchánípomocíobličejovémasky.Tracheální
intubacevyžadujenácvikazkušenost,protopřiKPRjimajíprovádětpouzezkušenízachránci.
Použitísupraglotickýchpomůcekjeméněinvazivní,použitíněkterýchznichjesnazšía
nacházejíuplatněníivpodmínkáchobtížnéintubacenebojejíhoselhání.Každýlékařbyměl
zvládnoutprovedeníkoniopunkcejakoposlednímožnostikobnoveníprůchodnostidýchacích
cestvsituacích,kdyvšechnyostatnízpůsobyselhaly,anemocnémuhrozísmrtzudušení.
Zvládnutíproblematikyvyžadujetréninknaresuscitačníchmodelech,simulátorechnebona
mrtvolách.
Seznampoužitýchzkratek
FiO2
koncentracekyslíkuvevdechovanésměsi
ID
vnitřníprůměr(internaldiameter)
LM
laryngálnímaska
TR
tracheálnírourka
UPV
uměláplicníventilace
KPR
kardiopulmonálníresuscitace
Použitá literatura
Uautora
Fotoaobrázky:autor,firemnímateriály
„Modernizace didaktických metod cestou podpory systému elektronického vzdělávání“, reg.č.
CZ.1.07/2.2.00/28.0198