Fulltext PDF

www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Neobvyklé reakce po hmyzím bodnutí
Robert E. Reisman
Význam přehledu
V časové souvislosti s hmyzím bodnutím dochází
k výskytu různých neobvyklých a neočekávaných reakcí.
V tomto přehledu se pokusíme shrnout kasuistiky, které
byly uveřejněny v posledních letech. Protože jsou tyto
reakce velmi vzácné, budou do sdělení zahrnuty také
dříve hlášené neobvyklé reakce, přisuzované hmyzímu
bodnutí.
Aktuální výsledky
Za osm dní po vosím bodnutí došlo k rozvoji akutní
encefalopatie bez jakékoli jiné zjevné příčiny. Dříve se
objevily zprávy o dalších neurologických reakcích, jako
myasthenia gravis, periferní neuritida nebo syndrom
Guillain−Barré, vzniklých v souvislosti s hmyzím bodnutím.
Akutní renální selhání s tubulární nekrózou se objevilo po
masivním pobodání afrikanizovanými včelami. Nefrotický
syndrom byl v minulosti uváděn po jednotlivých bodnutích.
Ke vzniku němého infarktu myokardu došlo
pravděpodobně v souvislosti s akutními anafylaktickými
příznaky, bezprostředně následujícími po hmyzím bodnutí.
Nejnověji máme zprávy o další patologii – difuzním
alveolárním krvácení a rhabdomyolýze a z dřívějška údaje
o trombocytopenické purpuře a vaskulitidě. V důsledku
bodnutí do oka se objevily místní reakce s postižením
rohovky, které vedly ke vzniku katarakty. Mezi další dříve
hlášené reakce na bodnutí do oka patří konjunktivitida,
infiltrace rohovky, subluxace čočky a optická neuropatie.
Nemáme téměř žádné informace o patogenezi většiny
neobvyklých reakcí a následných alergických stavů, ani
o riziku rozvoje anafylaxe po bodnutí u lidí, u kterých se již
v minulosti tyto neobvyklé reakce objevily.
Souhrn
Do tohoto sdělení jsou zahrnuty různé reakce na hmyzí
bodnutí, projevující se převážně neurologickými, renálními
nebo kardiovaskulárními příznaky. Je důležité, aby si
kliničtí lékaři, když vyšetřují pacienty s podobnými
reakcemi a rozhodují o jejich budoucí profylaxi, byli tohoto
vztahu vědomi.
Klíčová slova
hmyzí bodnutí, reakce na jed
Unusual reactions to insect stings
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:355–358.
© 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
School of Medicine, State University of New York at Buffalo, Buffalo, New
York, USA
Adresa pro korespondenci: Robert E. Reisman, Buffalo Medical Group, PC,
295 Essjay Road, Williamsville, NY 14221, USA
E−mail: [email protected]
Úvod
V časové souvislosti s bodnutím hmyzem může dojít
k rozvoji neobvyklých nebo neočekávaných reakcí. Tyto
reakce jsou velmi vzácné a obvykle se popisují v izolovaných kasuistikách. Odlišují se od typické alergické symptomatologie a často nemají zjevnou příčinu. Z klinického
pohledu je můžeme charakterizovat podle postiženého
orgánového systému (kardiální, renální nebo neurologické), lokální nebo systémové manifestace, nebo časového
vztahu objevení se příznaků a bodnutí. V tomto přehledu
se budeme konkrétně věnovat nedávno popsaným neobvyklým reakcím přisuzovaným expozici hmyzímu jedu
a rozebírat je na základě s nimi souvisejících zpráv
z minulosti, citovaných v současných článcích nebo dřívějších přehledech [1].
Neurologické reakce
Jedna kasuistika [2] popisuje případ 46leté ženy, u níž se
za osm dnů po dvou vosích bodnutích vyvinuly příznaky
akutní diseminované encefalomyelitidy charakterizované
bolestí hlavy, poruchami paměti a psychomotorickou dysfunkcí. Lokální reakce se v místech bodnutí objevily ihned
a přetrvávaly po dobu tří dnů. Neobjevily se žádné systémové alergické příznaky. Rozsáhlé vyšetření neodhalilo
jakoukoli jinou zjevnou příčinu těchto potíží. Pacientka
nereagovala na léčbu steroidy a neurologické poruchy
ustoupily asi během tří měsíců. Autoři zprávy považují za
možný mechanismus reakce eventuální zkříženou reaktivitu mezi složkami jedu a myelinem centrálního nervového systému. Domníváme se však, že tento mechanismus
se nezdá být pravděpodobný vzhledem k pouhým dvěma hmyzím bodnutím, a tudíž minimální expozici jedu.
Uvedena není žádná zmínka o testování jedem ani doporučeních ohledně případné expozice hmyzímu jedu
v budoucnosti.
Existuje řada dalších kasuistik popisujících neurologické
reakce v časové souvislosti s hmyzím bodnutím, obvykle
bez okamžitých systémových reakcí. Mezi tyto reakce,
shrnuté v tomto i v dalších článcích, patří syndrom Guillain-Barré, myasthenia gravis, periferní neuritida, demyelinizační onemocnění a cévní mozková příhoda [1–9].
Výzkumy na našem pracovišti, publikované v minulosti,
zahrnovaly případy tří osob s neurologickými reakcemi
[1]. Prvním je sedmatřicetiletý muž se syndromem Guillain-Barré. Měl vysoké titry specifických IgE protilátek
proti jedu včely medonosné a vosy a specifických IgG
proti včelímu jedu. Druhým případem je devítiletý chlapec, který prodělal po hmyzím bodnutí bezprostřední
anafylaktickou reakci. O osmačtyřicet hodin později se
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3:45−48
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
45
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Neobvyklé reakce po hmyzím bodnutí – Reisman
u něj objevila horečka a bolesti hlavy, takže se lékaři domnívali, že má encefalopatii. Příznaky pomalu odezněly
během jednoho týdne. Za tři měsíce po bodnutí byly zjištěny hraniční titry specifických IgE proti vosímu jedu.
S ohledem na okamžitou alergickou reakci se tento výsledek dal očekávat. Třetím případem je osmiletý chlapec,
u kterého se vyvinula ataxie, areflexie a oftalmoplegie asi
za 72 hodin po čtyřech včelích bodnutích. Nález se po
několika měsících pomalu zlepšil. Lékaři zjistili, že chlapec
má protilátky proti myelinu.
nou. Došlo k renálnímu selhání, které vyžadovalo dialýzu.
Nalezeny byly zvýšené titry specifických IgE protilátek
proti jedu vosy a včely medonosné. U dvouleté holčičky
se vyvinul otok, proteinurie a došlo ke snížení komplementu za 48 hodin po hmyzím bodnutí. Tyto příznaky po týdnu
odezněly. Při analýze séra provedené o čtyři měsíce později
nebyly zjištěny žádné známky přítomnosti specifických
IgE protilátek proti hmyzímu jedu. Publikováno bylo ještě
několik dalších podobných kasuistik [13,14].
Srdeční reakce
Renální reakce
Renální onemocnění, především renální selhání, byly
uváděny po mnohočetném, často masivním pobodání,
zejména afrikanizovanými včelami a méně často po jednotlivých bodnutích.
Africká včela byla do Jižní Ameriky přivezena před
mnoha lety, aby se zlepšilo opylování rostlin. Zkřížila se
s poddajnější domorodou evropskou včelou medonosnou
a postupně se rozšířila na sever, koncem 90. letech minulého století až do jihozápadních Spojených států amerických. Afrikanizované včely jsou vysoce agresivní, bez provokace bodají ve velkém až masivním počtu a obvykle
vyvolávají reakce vzhledem k toxickým účinkům včelího
jedu. V poslední době se objevily tři zprávy o akutním
renálním selhání po mnohočetném pobodání těmito včelami. Daher a spol. [10] informovali o akutním renálním
selhání dvou dětí ve věku 4 a 17 let, které dostaly odhadem 1 700, resp. 600 žihadel. Bezprostřední příznaky byly
charakterizovány hypotenzí s následnou hemolýzou, rhabdomyolýzou a koagulačními poruchami. Autoři tvrdí –
a domníváme se, že správně – že tyto reakce byly vyvolány
toxickými účinky složek jedu, jako jsou hyaluronidáza,
fosfolipáza, melitin nebo apamin. Renální selhání bylo
způsobeno v důsledku hypotenze a vazoaktivního účinku
těchto složek jedu. Oba pacienti se po delší době uzdravili.
Druhou zprávu publikovali Zhang a spol. [11] a popisuje se v ní případ 61letého muže, u něhož se po mnohočetném pobodání vosou vyvinulo akutní renální selhání.
Renální biopsie ukázala intersticiální edém a destrukci
tubulů. Tento článek obsahuje četné odkazy na předchozí
podobné zprávy.
V jiné kasuistice Chao a spol. [12•] popisovali akutní
renální selhání, k němuž došlo u 46letého muže odhadem
po 40–50 bodnutích. Rovněž byla provedena renální
biopsie a opět ukázala akutní tubulointersticiální nefritidu
a akutní tubulární nefropatii.
V žádné z těchto zpráv není naznačeno, zda byl hodnocen stav pacientů vzhledem ke vztahu k alergii, pokud jde
o možnou pozdější senzitivitu a alergické reakce po jednotlivých bodnutích.
Před časem jsme informovali o případu dvou osob,
u nichž se v časové souvislosti s hmyzím bodnutím vyvinulo onemocnění ledvin [1]. U 33letého muže se rozvinul
nefrotický syndrom po dvou bodnutích včelou medonos46
Němý infarkt myokardu, který vznikl po hmyzím bodnutí,
byl popsán u 67letého muže [15]. Byl několikrát bodnut
vosami do hlavy a do rukou a měl krátkou epizodu synkopy, následovanou periorbitálním otokem a glosofaryngeální parestézií s respiračními obtížemi. Pacient trpěl
chronickou obstrukční plicní nemocí. Léčba probíhala na
oddělení neodkladné péče a elektrokardiografické vyšetření ukázalo známky infarktu myokardu, který však byl
bez jakýchkoli klinických příznaků. Autoři tvrdili, že složky
jedu mohou způsobit uvolnění endogenních aminů a vazodilataci, vedoucí k dysfunkci endotelu. Tvrdili také, že je
možné, že za tuto reakci mohou být zodpovědné nežádoucí účinky terapeutických dávek adrenalinu.
Dle údajů uvedených v této kasuistice se nabízí, že
hlavním faktorem v patogenezi infarktu myokardu mohla
být epizoda hypotenze (synkopa). Článek neobsahuje
žádnou zmínku o pozdějším testování nebo imunoterapii
vosím jedem. Existují i další kasuistiky, v nichž se v této
souvislosti vyskytuje infarkt myokardu. Některé z nich jsou
uvedeny v tomto sdělení, případně v souhrnných článcích [1,15–21].
Plicní reakce
U dvacetiletého muže se po hmyzím bodnutí objevilo difuzní alveolární krvácení [22]. Pacient měl v anamnéze
dvě předchozí reakce na bodnutí s výsevem urtikarie.
Bezprostředně po tomto bodnutí se i tentokrát vyvinula
urtikarie, po které však následovaly hypotenze, hvízdání,
dýchací obtíže a hemoptýza. Byla nasazena léčba steroidy, adrenalinem a antihistaminiky. Přítomna byla lehká
hypoxie. Rentgenové vyšetření plic ukázalo infiltráty, jež
se asi během týdne vyjasnily. Jeden podobný případ je
zmíněn i v tomto článku [23]. Mechanismus vzniku alveolárního krvácení není znám.
Svalové reakce
U 41letého muže se po hmyzím bodnutí rozvinula rhabdomyolýza [24]. Muž byl bodnut sršněm a o osm hodin
později se u něj vyvinul generalizovaný erytematózní
exantém. Byla nasazena léčba antihistaminiky. Exantém
nejprve vymizel, ale po 24 hodinách se znovu objevil, provázen otokem pravé paže a „necitlivostí“ v končetinách.
V této době byl zjištěn generalizovaný otok sahající od
místa bodnutí až k distální části pravé paže a zasahující
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3:45−48
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Neobvyklé reakce po hmyzím bodnutí – Reisman
také pravou stranu těla a nohu. Patrná byla rovněž malá
bulka na pravém zápěstí. Kreatinin, kreatinkináza a myoglobin byly zvýšeny a objevila se tmavá moč. Byla stanovena diagnóza rhabdomyolýzy. Nemocný byl za hospitalizace léčen steroidy, furosemidem a bikarbonátem, přičemž příznaky postupně ustoupily. Po týdnu byl pacient
propuštěn. Uvedeny nejsou žádné informace o dalším sledování.
Tab. 1 Neobvyklé reakce na hmyzí bodnutí
Orgánový systém
Reakce
Nervový
Akutní diseminovaná encefalomyelitida
Myasthenia gratis
Periferní neuritida
Demyelinizační onemocnění
Cévní mozková příhoda
Renální
Akutní renální selhání
Akutní intersticiální nefritida
Akutní tubulární nekróza
Oční reakce
Arcieri a spol. [25] referovali o pěti pacientech, u nichž se
po včelím a vosím bodnutí vyvinuly oční léze, dekompenzace rohovky či katarakta. Tyto reakce byly přisuzovány
vlivu přímého traumatu a potenciální toxicitě složek jedu.
Příznaky se obecně objevily bezprostředně po bodnutí
a postupně docházelo k jejich zhoršování. Situace si nakonec vyžádala chirurgický zákrok v rámci léčby katarakty.
Ostatní zprávy zmiňované v tomto článku popisují další
reakce způsobené bodnutím do oka. Patří sem konjunktivitida, infiltráty rohovky, subluxace čočky, absces čočky
a optická neuropatie. Typičtější alergické reakce se neobjevily u žádného z těchto pacientů. Neobjevily se žádné
informace ohledně reakcí na další bodnutí.
Ostatní reakce
Dříve uváděné další reakce, k nimž došlo v časové souvislosti s hmyzím bodnutím, zahrnují trombocytopenickou purpuru, Henochovu-Schönleinovu purpuru nebo
vaskulitidu [26–28].
Závěr
K obvyklým alergickým reakcím po hmyzím bodnutí patří rozsáhlý lokální otok šířící se z místa bodnutí, jenž obvykle přetrvává maximálně jeden týden, a okamžité typické příznaky anafylaxe. Tyto reakce obvykle mívají alergický základ a jejich patogeneze a následná léčebná doporučení jsou dobře známy. V tomto sdělení jsou popisovány různé neočekávané a neobvyklé reakce, k nimž došlo v časové souvislosti s hmyzím bodnutím a které neměly jakoukoli jinou zjevnou příčinu (viz tab. 1). Tyto reakce jsou zcela odlišné a často nemají žádný známý patogenetický podklad.
Obtížně pochopitelné jsou zvláště neurologické reakce.
Tyto reakce, např. akutní encefalomyelitida a syndrom
Guillain-Barré, se popisují po jednom či dvou bodnutích
hmyzem. Mechanismy jejich vzniku nejsou zřejmé. V několika případech byly detekovány protilátky proti myelinu, ale jejich význam je nejasný.
Akutní renální selhání po masivním pobodání hmyzem
vzniká v důsledku toxických vlastností složek jedu. Naopak reakce, jako nefrotický syndrom, vyvolané jediným
bodnutím, vysvětlit nelze. Podobně neznámá je příčina
vaskulitidy a purpury.
Němý infarkt myokardu či srdeční arytmie vznikají
nejspíše v důsledku hypotenze a dalších biochemických
Nefrotický syndrom
Srdeční
Infarkt myokardu (němý)
Srdeční arytmie
Plicní
Alveolární krvácení
Oční
Dekompenzace rohovky: katarakta
Konjunktivitida
Infiltráty rohovky
Absces čočky
Optická neuropatie
Další
Trombocytopenická purpura
Henochova−Schönleinova purpura
Vaskulitida
a fyziologických změn, k nimž dochází při akutní
anafylaxi. Domníváme se, že je nepravděpodobné, aby
obvyklá dávka adrenalinu, jaká se užívá při léčbě akutní
anafylaxe, vyvolala tyto reakce. Oční příznaky spojené
s rozvojem katarakty jsou důsledkem přímého traumatu
oka a účinku jedu na jeho tkáně.
Jak už bylo zmíněno v souhrnu v úvodu sdělení, obecně
se neobjevují žádné zprávy o sledování pacientů s těmito
neobvyklými reakcemi, konkrétně zprávy o reakcích při
pozdějších bodnutích či doporučeních ohledně nějakého
druhu imunoterapie. Domníváme se, že je rozumné provádět kožní testaci hmyzím jedem, aby se zjistilo, zda pacientům s těmito neobvyklými reakcemi hrozí potenciální riziko anafylaxe při dalším (jednotlivém) bodnutí. V případě,
že jsou kožní testy pozitivní, neměli by být pacienti, kteří
prodělali neurologické reakce, léčeni imunoterapií hmyzím jedem, neboť mechanismus této reakce je neznámý
a je možné, že by expozice jedu mohla tyto příznaky znovu
vyvolat. Tito pacienti by měli být poučeni o způsobech,
jak se vyvarovat bodnutí a měli by mít u sebe pro případ
bodnutí adrenalin.
Lidé, u nichž se vyvinulo renální onemocnění v důsledku masivního pobodání, mohou být senzibilizováni. Jed
je totiž vysoce senzibilizující protein. Jsou-li kožní testy
pozitivní, měli by tito lidé být léčeni imunoterapií jedem.
Naopak lidé, kteří prodělali reakci po jediném bodnutí
(např. nefrotický syndrom), by imunoterapii neměli podstoupit.
Lidé, u nichž se vyskytla srdeční patologie, podle všeho
v rámci anafylaxe, a lidé, kteří prodělali reakce vyvolané
přímými účinky jedu (např. katarakta), jsou samozřejmě,
v případě pozitivity kožních testů, kandidáty na imunoterapii.
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3:45−48
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
47
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Neobvyklé reakce po hmyzím bodnutí – Reisman
Odkazy a doporučená literatura
Práce zvláštního významu, publikované v období časově blízkém naší zprávě,
byly zvýrazněny:
• = důležitý význam
• • = mimořádný význam
1. Reisman RE. Unusual reactions to insect venoms. Allergy Proc 1991;6:395–399.
2. Boz C, Velioglu S, Ozmenoglu M. Acute disseminated encephalomyelitis
after bee sting. Neurol Sci 2003;23:313–315.
3. BachmanDS, PaulsonGW,Mendell JR. Acute inflammatory polyradiculo−
neuropathy following Hymenoptera stings. JAMA 1982;247:1443–1445.
4. Gale AN. Insect−sting encephalopathy. Br Med J 1982; 284:20–21.
5. Ashworth B. Encephalopathy following a sting. J Neurol Neurosurg Psychiat−
ry 1964;27:542–546.
6. Goldstein NP, Rucker W, Klass DW. Encephalopathy and papilledema after
bee sting. JAMA 1964;188:1083–1084.
7. Brumlik J. Myasthenia gravis associated with wasp sting. JAMA
1976;235:2120–2121.
8. Ross AT. Peripheral neuritis: allergy to honeybee stings. J Allergy 1939;
10:382–384.
9. Means ED, Barron K, Van Dyne BJ. Nervous system lesions after sting by
yellow jacket. Neurology 1973;23:881–890.
10. Daher Ede F, da Silva Junior GB, Bezerra GP. Acute renal failure after
massive honeybee stings. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2003;45:45–50.
11. Zhang R, Meleg−Smith S, Batuman V. Acute tubulointerstitial nephritis after
wasp stings. Am J Kidney Dis 2001;38:E33.
12. ChaoYW,YangAH,NgYY,YangWC.Acute interstitialnephritisandpigmented
tubulopathy in a patient after wasp stings. Am J Kidney Dis 2004;43:5–9.
• Zajímavá kasuistika s provedenou renální biopsií ukazující léze charakteru
akutní tubulointersticiální nefritidy a akutní tubulární nefropatie. Je zde také
vynikající diskuse ohledně patologie, významu renální biopsie a časné léčby
steroidy.
48
13. Rytand DA. Onset of nephrotic syndrome during a reaction to bee sting.
Stanford Med Bull 1955;13:224–233.
14. Venters HD, Vernier RL, Worthen HG, Good RA. Bee sting nephrosis: a study
of the immunopathologic mechanisms. Am J Dis Child 1961;102:688–689.
15. Lombardi A, Vandelli R, Cere E, Di Pasquale G. Silent acute myocardial
infarction following a wasp sting. Ital Heart J 2003;4:638–641.
16. Freye HB, Ehrlich B. Acute myocardial infarction following Hymenopter enve−
nomation. Allergy Proc 1989;10:119–126.
17. Durie BGM, Peters GA. Cardiac arrhythmia following a hornet sting. Ann
Allergy 1970;28:569–572.
18. Levine HD. Acute myocardial infarction following a wasp sting. Report of two
cases and critical survey of the literature. Am Heart J 1976; 91:365–374.
19. Jones E, Joy M. Acute myocardial infarction after a wasp sting. Br Heart J
1988;59:506–508.
20. Wagdi P, Mehan VK, Burgi H, Salzmann C. Acute myocardial infarction
after wasp stings in a patient with normal coronary arteries. Am Heart J
1994;28:820–823.
21. Ceyhan C, Ercan E, Tekten T, et al. Myocardial infarction following a bee
sting. Int J Cardiol 2001;80:251–253.
22. Mukhopadhyay A, Fong KF, Lim TK. Diffuse alveolar hemorrhage: a rare
reaction to insect sting. Respirology 2002;7:157–159.
23. Lam SM. Acute pulmonary hemorrhage following a honeybee sting: A case
report. J Microbiol Immunol Infect 1998;31:133–136.
24. Lin CC, Chang MY, Lin JL. Hornet sting induced systemic allergic reaction
and large local reaction with bulle formation and rhabdomyolysis. J Toxicol
Clin Toxicol 2003;41:1009–1011.
25. Arcieri ES, Franca ET, de Oliveria HB, et al. Ocular lesions arising after
stings by hymenopteran insects. Cornea 2002;21:328–330.
26. Tanphaichitr VS, Tuchinda M. Severe thrombocytopenic purpura following
a bee sting. Ann Allergy 1982;49:229–231.
27. Burke DM, Jellinek HL. Nearly fatal case of Schoenlein−Henoch syndrome
following insect bite. Am J Dis Child 1954;88:772–774.
28. Fogel BJ, Weinberg T, Markowitz M. A fatal connective tissues disease
following a wasp sting. Am J Dis Child 1967;114:325–329.
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2006;3:45−48
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni