ROZSÁHLÁ GASTROSCHÍZA OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA
Transkript
ROZSÁHLÁ GASTROSCHÍZA OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA
ROZSÁHLÁ GASTROSCHÍZA OŠETŘOVATELSKÁ KAZUISTIKA Věra Šibravová Simona Šilbertová Fakultní nemocnice Olomouc Novorozenecká JIRP Rozštěpové vady břišní stěny OMFALOKÉLA 1:6000-10000 ventrální defekt přední břišní stěny s herniací intraabdominálních orgánů do baze pupečníku, můţe obsahovat i játra vznik omfalokély- narušený vývoj břišní stěny a porušená rotace prvního období, kdy se fyziologická kýla spontánně nereponuje a klička středního střeva zůstává zadrţena v pupečním stvolu aţ do porodu herniované orgány jsou kryty amnioperitoneální membránou. můţe být provázena extrofií močového měchýře, defektem sterna či srdeční ektopií Th.- primární či postupný uzávěr defektu, repozice orgánů a uzavření břiční stěny Komplikace- 10 aţ 50 % srdeční vada či plicním postiţením, téměř 40 % VV urogenitálního traktu, časté jsou VV GIT nebo defekty neurální trubice, nezralost Prognóza bez kompl.- 70% pravděpodobnost přeţití, s komplikacemi- 20% Rozštěpové vady břišní stěny GASTROSCHÍZA 1:20000-30000 paraumbilikální defekt břišní stěny s herniací (na rozdíl od omfalokély) nekrytých intraabdominálních orgánů příčina vzniku- ischémie při involuci umbilikální vény či omfalomezenterické arterie přibliţně ve 25 % je současně přítomna další porucha gastrointestinálního traktu - malrotace, atrézie či stenóza, v 15 % bývá součástí BeckwitWiedemann syndrom (organomegalie, makroglosie a hypoglykémie) vţdy patrný normální úpon pupečníku, přítomny volné střevní kličky, defekt nejčastěji vpravo od úponu pupečníku, střevní stěna často ztluštělá, edematózní, kličky slepené- působení amniální tekutiny a moče plodu Th.- výhradně chirurgická, primárním či postupným uzavíráním defektu s repozicí eventrovaných střev 2-3 hod. po porodu Komplikace- vţdy vznik peritonitis, pooper. někdy syndrom krátkého střeva Prognóza- přeţití novorozenců 90-95% GASTROSCHÍZA X OMFALOKÉLA Kazuistika Chlapec J.N., narozen 5.1.2012 Anamnéza+ porod: 2.gravidita/1.porod-t.g.36+6, plánovaně SC pro prenatálně zjištěnou gastroschízu v t.g. 20+5 (skrining v I. trimestru negativní, ve 20+5 UZV středně velká gastroschisis, amniocent.46,XY, m. Down, m. Edwards, m. Patau vyloučeny, genet. 35+3 růst odpovídá t.g., potvrzení dg. Gastroschisis) Po porodu: šetrné vybavení, nedýchá, AS 50/min, z DÚ a ţaludku odsáto velké mnoţství PV a ţaludeč. obsahu, zahájena NSM, IPPV ambuvakem, růţoví, AS 150/min, nedostat. spont. ventilace—OTI ETC č.3,5, UPV, sterilní krytí vlhčené ohřátým fyziolog. Roztokem, transport na JIRP Por. hmotnost 3030g, délka 50cm, Apgarová 5-7-8, pup. pH 7,22 Gastroschíza rozsáhlá, defekt břišní stěny 5 cm, vpravo od pupku, mimo břišní dutinu jen střevní kličky, třevo růţové, kličky místy dilatované, rigidní, bez zjevných známek peritonitis 1. den: UPV SIPPV, termoneutrální prostředí, krevní odběry, analgosedaceSufenta+Dormicum, NGS, 2xPŢK, perifer. arterie-IBP, Operač. výkon 12.30-15.45-postupná repozice kliček tenkého a tlustého střeva v anatomické pozici+ všití „Sila“ ze sterilního PVC+ závěs k zajištění extenze s cílem postupné redukce útrob do DB 1. den: stav po návratu ze sálu: tlakově nestabilní- katecholaminy+ opak. Albumin, ATB, analgosedace, nekrmený, parenterální výţiva NGS-odvádí stagnač. tekutinu (60ml), PMK-diuréza 2,6 ml/kg/hod, stolice odchází zelenohnědá oper. rána- okolí klidné, steril.krytí, ošetř.: Betadine, Silo v tahu, střevní kličky růţové, lehce edematózní, patrná peristaltická aktivita 2.-8. den: UPV, sniţována analgosedace, ATB, katecholaminy sniţovány, odpad z NGS postupně aţ nulový, proplach 5 %G, stolice odchází, peristaltika slyšitelná, diuréza dostatečná, bilance vyrovnané operační rána: střevní kličky zpočátku aţ lividní, po třech dnech začínají růţovět, okolí rány klidné, závěs funkční, rána ošetřována Betadine, v SILU se začíná objevovat ţlutohnědá tekutina 9.-12. den: UPV, analgosedace, ATB, zhoršení klinického stavu, elevace CRP, z NGS opět stagnační tekutina, okolí SILA zarudlé s malými okrsky nekróz, střevní kličky se částečně zanořují, uvnitř SILA nahnědlá tekutina - z mikrobiologie hlášena multirezistentní Klebsiella-změna ATB 13. den: zhoršený klinický stav, více prosáklý, z NGS 32 ml stagnač. tekutiny, peristaltika neslyšná chirurgická revize-pokus o zanoření zbylých střevních kliček, rozproszřena Vicrylová síťka 8,5 x 10cm fixována k fascii- ošetř. Betadine+ Inadine -hlášena pozitivní fenylketonurie- v.s. secundární při závaţném klinic. stavu a plné parenterální výţivě- změna AMK i.v. -po operaci katecholaminy, myorelaxace 14.-24. den: UPV, analgosedace, myorelaxace, parenterální výţiva, bilance tekutin vyrovnaná, stolice po klyzmatu ATB+ Amikin, TRF Erymasy, Albumin - oper. rána : ve středu nekróza, navalité, zarudlé okraje, postupný rozpad rány- ošetřována Melgisorbem a krytá Mepilexem Ag 25. -28. den: UPV, sniţována analgosedace, pokles zánětlivých markerů, celkové otoky- Furosemid, ATB, cyklování parenterální výţivy,do NGS 5%Gnepostupuje, peristaltika +-, stolice neodchází ani po klyzmatu - vyš: hepatopatie, pasáţ GIT-stenóza v oblasti jejunoileálního přechodu -operační rána: dehiscence rány, ve středu aţ 4cm, okraje zarudlé, místy nekrózy, sekrece z rány minimální- ošetřována: Inadine, krytá Mepilex Ag 29. den: 2. reoperace po vyšetření IRRIGOGRAFIE a RTG pasáţi: protahovaný ileozní stav, k.l. i po týdnu jen náplň sigmatu - provedena subtotální kolektomie, exprimace tuhé smolky, nález zúţeného tlustého střeva-mikrocolon a zúţení distálního ilea RESEKÁT: 20cm terminálního ilea a celé tlusté střevo, vyjma distálního sigmatu-rektosigmoideální pahýl (zůstalo 120cm tenkého střeva ze 140cm a 10cm distálního sigmatu - oper. rána: Redonův drén a drén z Inadiny, ošetř.- Betedine+ steril. krytí 30-34.den: UPV, analgosedace sniţována, cyklovaná parenterální výţiva, celkově prosáklý, ATB, tlakově stabilní, diuréza dostatečná, stolice neodchází, do NGS 5%G-netoleruje, peristaltika obleněná - oper. rána: odstraněn Redonův drén později i drén z Inadine, tmavěhnědá sekrece později sanguinolentní, lehce zarudlé okraje, ošetřováno- Betadine, Inadine Překlad na DK JIP Shrnutí kazuistiky Hospitalizace: 34 dnů Operační výkon: 3 Hmotnost: při přijetí: 3030g, při překladu: 3630g ERD: 3, Albumin 12x, 3x ČMP CŢK: v.subcl.dx. 1-5 den, v.jugular.dx. 6-17 den, v.subcl.dx 22-34den PMK: 23 dnů z 34 ATB: Augmentin,Meronem, Vancomicin, Gentamicin,Amikin,Mycomax Krytí rány: Betadine, Inadine, NU gel, Melgisorb, Mepilex Ag Děkujeme za pozornost Použitá literatura ANON. Historie a současnost registrace vrozených vad v České republice. [on-line] [cit. 2012-04-20] Dostupný z: http://www.vrozenevady.cz/historie.php DORT J. et al. Neonatologie-vybrané kapitoly pro studenty LF. 1. vyd. Praha: Karolinium, 2004. 101 s. ISBN 80-246-0790-5. ČECH E. Porodnictví. 2.přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1313-9. Fotografie: archiv autorek