docVyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
download 
Stížnost Transkript
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola 5. května 51, Praha 4 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE DUBEN 2007 Pavel Burda Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola 5. května 51, Praha 4 Kardiopulmonální resuscitace ZPRACOVAL: Pavel Burda student 3. ročníku OBOR: Diplomovaný zdravotnický záchranář VEDOUCÍ PRÁCE: Mgr. Daniela Branišová Praha duben 2007 Prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl v seznamu literatury. Zároveň uvádím, že nemám námitek k použití mé práce pro studijní účely dalších studentů a zájemců o tuto problematiku. ……………………………………. V Praze 30. dubna 2007 Poděkování Děkuji své vedoucí práce Mgr. Daniele Branišové za trpělivost, podnětné připomínky, návrhy a korekce mé absolventské práce a čas, který mi věnovala. Dále děkuji mému odbornému konzultantovi MUDr. Sylvě Strádalové z ARO Pelhřimov za její odborné rady a korekce tvořícího se textu. Velmi si cením jejich pomoci. ………………………….. V Praze dne 30. dubna 2007 Souhlas Souhlasím, aby moje absolventská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována podle platných norem. ……………………………… V Praze dne 30. dubna 2007 Obsah Obsah 6 1 Úvod 8 2 Z historie neodkladné resuscitace 9 3 Pojem neodkladná resuscitace (NR) 9 4 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace 10 4.1 Obecné zásady 10 4.2 Indikace k zahájení neodkladné resuscitace 11 4.2.1 Poruchy vědomí 12 4.2.2 Náhlá zástava oběhu 12 4.2.3 Náhlá zástava dýchání 12 5 Základní neodkladná resuscitace (BLS) 13 5.1 Obecně o základní neodkladné resuscitaci 13 5.2 Doporučené postupy 14 5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace 18 5.4 Defibrilace 21 5.4.1 Automatické externí defibrilátory 21 6 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 24 6.1 Obecně o rozšířené neodkladné resuscitaci 24 6.2 Doporučené postupy 25 6.3 Defibrilace a její bezpečnost 31 6.4 Metoda chlazení 34 7 Speciální problematika neodkladné resuscitace 35 7.1 Děti a novorozenci 35 7.2 Těhotné 41 7.3 Úraz elektrickým proudem 44 7.4 Tonutí 46 7.5 Úrazy 47 7.6 Tekutinová resuscitace 48 8 Výuka a výchova 53 9 Etika a legislativa 54 10 Kazuistiky 55 11 Závěr 56 12 Resume 58 12.1 Resume v českém jazyku 58 12.2 Resume v ruském jazyku 58 13 Seznam použité literatury 59 14 Seznam použitých zkratek 60 15 Přílohy 62 1 Úvod Protože pracuji jako řidič zdravotnické záchranné služby a často se setkávám se život zachraňujícími úkony, za téma své absolventské práce jsem si zvolil kardiopulmonální resuscitaci a problematiku s ní související. Resuscitace je definovaná jako snaha o náhradu a obnovení základních životních funkcí v situaci, kdy došlo z jakéhokoliv důvodu k náhlému selhání nebo zástavě jedné či více z těchto funkcí. Během doby bylo dosaženo významného pokroku především v profesionální nemocniční péči u takto ohrožených osob. Přesto zůstává klíčovým prvkem laická první pomoc, na kterou navazuje rozšířená resuscitace na místě vzniku příhody. Právě tato pomoc tvoří často onen tenký most mezi životem a smrtí. Metodikou resuscitace se zabývá několik mezinárodních organizací. Tyto organizace mají snahu o vytvoření celosvětových standardních resuscitačních postupů. Jejich práce ovšem paradoxně vede k jisté těžkopádnosti systému. V posledních letech byla provedena řada studií, jejichž výsledky se v některých směrech dostávají do rozporu s oficiálními doporučeními. Proto se stává, že nové poznatky se do praxe dostávají zdlouhavou cestou. V této práci si kladu za cíl seznámit laiky se správnými postupy při resuscitaci. Dále poskytnout novinky, které se týkají rozšířené resuscitace, protože mnoho zdravotnického personálu je nedostatečně a včasně informováno o jejich vzniku. Byl bych velice rád, kdyby se podařilo tento cíl splnit. 2 Z historie neodkladné resuscitace Historie neodkladné resuscitace (dále jen NR) se datuje asi od padesátých let dvacátého století, kdy Elam podal důkazy o účinnosti umělého dýchání způsobem z plic do plic. V roce 1958 Safar jednoznačně prokázal vyšší účinnost umělého dýchání tímto způsobem ve srovnání s jinými, dříve doporučovanými a používanými způsoby. Safar též vysvětlil možnost vzniku náhlé neprůchodnosti dýchacích cest (dále jen DC) u bezvědomých a navrhl jednoduchá a účinná opatření, jak toto nebezpečí odstranit či jak mu předejít. V šedesátých letech znovu objevili a propracovali Kouwenhoven, Jude a Knickerbocker nepřímou masáž srdce jakožto postup obnovující krevní oběh. Při obnovení spontánního oběhu hraje důležitou roli i využití Gurvičova objevu o možnosti zrušení fibrilace srdce výbojem stejnosměrného proudu. Byl to opět Safar, který prokázal, že kombinace umělého dýchání z plic do plic s nepřímou srdeční masáží představuje účinnou, univerzálně využitelnou metodu, kterou je možné odvrátit náhlou smrt. První příručka kardiopulmonální resuscitace (dále jen KPR) byla vydána r. 1968. Objem vědomostí týkajících se patofyziologie a kliniky stavů selhání základních životních funkcí a problematiky oživování od té doby nesmírně vzrostl. Od 70. let je současně zaměřována pozornost na přežívání mozku během náhlé zástavy oběhu (dále jen NZO) a bezprostředně po ní, neboť plnohodnotná funkce mozku znamená obnovu lidského bytí, umožňují vést život člověka schopného vnímat okolní svět a zasahovat do něj. V roce 1974 vyšel v nakladatelství Avicenum překlad Safarovy příručky o KPR. Během doby, která uplynula od jejího vydání, praxe potvrdila jak odbornou správnost příručky, tak její didaktickou úroveň. Poslední zahraniční vydání této příručky z roku 1988 je již skutečným úvodem do resuscitologie. (1) 3 Pojem neodkladná resuscitace (NR) Neodkladná resuscitace je souborem na sebe navazujících léčebných postupů sloužících k obnovení základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh). Cílem NR je co nejrychlejší obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené NZO a tím zabránění poškození orgánů v důsledku ischémie. Podle rozsahu prováděných úkonů rozlišujeme NR základní a rozšířenou (viz kapitola 5 a 6). V literatuře bývá NR také někdy označována jako kardiopulmonální resuscitace. (10) 4 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace 4.1 Obecné zásady NR zahajujeme při podezření na selhání jedné či více základních životních funkcí. NR nezahajujeme: - při nálezu jistých známek smrti (mrtvolné skvrny a posmrtná ztuhlost) na těle postiženého - nastalo-li selhání jedné či více základních životních funkcí při terminálním stavu dále neléčitelného onemocnění. Ukončit NR lze: - při obnovení základních životních funkcí - nevede-li resuscitační úsilí (trvající nejméně 30 minut) k obnovení základních životních funkcí - jsou-li zachránci (či zachránce) natolik vyčerpáni, že v oživovacím úsilí nemohou nadále pokračovat. (1) NR považujeme za úspěšnou v případě, že postižený dosáhne kdykoliv Glasgow Outcome Score (GOS) 4 – 5 (tj. soběstačnost, přežití s lehkými následky nebo bez neurologických následků). (viz příloha 2) Jako primárně úspěšnou hodnotíme resuscitaci, když je pacient dopraven a předán ve zdravotnickém zařízení. (10) S ohledem na předepsané postupy je nezbytné připojit k obecným zásadám zahájení a ukončení resuscitace několik poznámek. Je jistě správné postupovat při pochybnostech v zájmu nemocného, a proto je NR zahajovaná již při podezření na náhlé selhání základních životních funkcí. Konstatování, že se jedná o terminální stav onemocnění, kde léčebné možnosti jsou již vyčerpány, je problém, který musí rozhodnout lékař. Vždy se musí řídit shora uvedeným obecným pravidlem a při pochybnostech resuscitaci neodkladně zahájit. Hranice 30 minut, která nevede-li úsilí zachránců k úspěchu opravňuje k ukončení NR, je stanovena arbitrážně. Představuje nutně pouze rámcové vodítko. V drtivé většině případů nelze očekávat úspěch oživovacího úsilí po půlhodinovém období, kdy nebylo možné základní životní funkce obnovit. Na druhé straně, ale existuje řada dokladů, že za příznivých okolností je možné očekávat dobrý výsledek i v situacích, které vyžadovaly několikanásobně delší resuscitační úsilí zachránců. (1) 4.2 Indikace k zahájení NR Indikací k zahájení NR je selhání jedné nebo více základních životních funkcí – vědomí, oběhu, dýchání. Selhání jedné základní životní funkce vede v různě dlouhém časovém intervalu k selhání ostatních životních funkcí. Nejvýrazněji se tato zákonitost projevuje při NZO. Zástava krevního oběhu vede k bezvědomí do 15 sekund, terminální dechy přetrvávají maximálně 60 – 90 sekund. Bezvědomí z různé příčiny může vést k obstrukci DC (zvratky, zapadlý jazyk) s následnou hypoxickou bradykardií až zástavou oběhu. Osoba postižená NZO se nachází ve stavu bezvědomí, tedy bez dechu, bez pulzu. V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na hlasité oslovení či alogický podnět. Stav popisujeme pomocí skorovacího schématu: Glasgow Coma Scale (GCS) (viz příloha 1). (6) 4.2.1 Poruchy vědomí Porucha vědomí může vyvolat neprůchodnost DC, zástavu dýchání a posléze i oběhu. Sled dějů je velice rychlý, popsané události proběhnou během několika minut. U každého bezvědomého je třeba se přesvědčit, zda dýchá. Primární zástava dýchání u člověka, jehož vědomí není primárně postiženo, je mimořádně vzácná příhoda. Asfyxie vede během několika málo minut ke ztrátě vědomí a posléze k zástavě oběhu. Už beztak rychlý sled může být dále uspíšen. Často je vyvolávací inzult natolik vážný, že porucha vědomí a zástava dechu nastanou současně. Čas potřebný k tomu, aby situace vyvrcholila zástavou oběhu, je pak ještě kratší. Při NR je sled dějů v podstatě opačný. Včas zahájené a účinné oživovací úsilí buď přímo vede k návratu vědomí, nebo vytváří předpoklady k pozdějšímu zlepšení jeho stavu. (1) 4.2.2 Náhlá zástava oběhu Při NZO dochází k přerušení dodávky okysličené krve k jednotlivým orgánům. Nejcitlivějším orgánem na nedostatek kyslíku je mozek. Po 15 vteřinách od NZO dochází ke ztrátě vědomí, po pěti minutách je pravděpodobnost přežití postiženého bez následkůvelmi malá. Srdeční příčiny zástavy oběhu jsou: asystolie, fibrilace komor, elektromechanická disociace a srdeční ruptura. Pro zástavu oběhu svědčí: bezvědomí, nepřítomnost tepu (krkavice), apnoe (bezdeší), mrtvolný vzhled. Obnovit oběh lze pomocí nepřímé srdeční masáže. Vedle srdeční masáže je nutná vždy umělá plicní ventilace (dále jen UPV). (4) 4.2.3 Náhlá zástava dýchání Základní úlohou dýchání je výměna plynů v tkáních – příjem kyslíku a výdej oxidu uhličitého. Při zástavě dýchání je organismus ohrožen asfyxií (tj. hypoxií a hyperkapnií). Naprostý nebo déletrvající nedostatek kyslíku v tkáních poškozuje funkci buněk a vede k jejich nezvratnému poškození. Z praktických důvodů klademe na roveň zástavu dechu a náhlou hrozivou dechovou nedostatečnost. Tímto termínem označujeme rozvíjející se dechovou tíseň, která signalizuje rychlou ztrátu účinnosti výměny plynů v plicích a nastupující asfyxii. Příčiny náhlé zástavy dechu jsou: - neprůchodnost dýchacích cest (zánět či otok sliznice, hematom apod.) - poškození centrálního nervového systému (úraz, krvácení, intoxikace, ischémie, hypoxie apod.) - porucha periferního nervového systému (intoxikace, účinek svalových relaxancií, záněty, botulismus, myastenie, apod.) - poškození vlastního dýchacího ústrojí (devastující poranění dutiny ústní, pneumothorax, ruptura průdušnice, apod.) Ať je příčina náhlé zástavy dýchání jakákoliv, je znemožněna výměna plynů v plicích postiženého. Obnovení této výměny je podstatou oživovacího úsilí. Proto požadavek na obnovení dostatečného dýchání je na prvém místě ve sledu výkonu NR. (1) 5 Základní neodkladná resuscitace (BLS) 5.1 Obecně o základní neodkladné resuscitaci Všichni občané by měli být schopni poskytovat základní NR bez speciálního vybavení a pomůcek podle zásady: „ vše , co je potřeba, jsou dvě ruce“. Poskytují jí i vycvičení lékaři a zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených k poskytování základní NR (např. resuscitační rouška) neopravňuje k nezahájení resuscitace. Základní resuscitace zahrnuje tyto úkony: A – arway – zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti DC B – breathing – zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání C – circulation – zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu Poskytování základní NR vyžaduje výcvik laiků, potenciálních záchranářů, který musí být celospolečenský. Tento výcvik musí zahrnovat proškolení v diagnóze bezvědomí, bezdeší, zajištění průchodnosti DC, zajištění umělého dýchání z plic do plic, diagnózu NZO a nácvik nepřímé srdeční masáže. Díky automatickým externím defibrilátorům (dále jen AED) je v případě jejich dostupnosti do základní resuscitace zařazen i výkon defibrilace. D – defibrillation – provedení defibrilace proškoleným laikem. 5.2 Doporučené postupy Doporučená technika k provádění základní NR podle ERC (Evropská rada pro resuscitaci) z roku 2005 zahrnuje tento postup: (viz příloha 3) Zkontrolujte reakci postiženého. Jemně zatřeste jeho rameny nebo poplácejte po tváři a hlasitě se zeptejte: „ CO JE VÁM?“ Jestliže odpovídá: - Nechte postiženého v poloze, ve které jste ho nalezli, za předpokladu, že nehrozí další nebezpečí, a zavolejte 155! - Pokuste se odhalit problém a poskytněte pomoc, jestliže je třeba. Jestliže neodpovídá: - Volejte 155! - Otočte postiženého na záda a potom uvolněte DC záklonem hlavy a přizvednutím brady. - Položte svou ruku na čelo postiženého a jemně mu zaklánějte hlavu dozadu; ponechte svůj palec a ukazováček volný abyste mohli v případě potřeby umělého dechu uzavřít jeho nos. - Špičkami svých prstů pod vrcholem brady postiženého přizvedněte bradu, aby se otevřely DC. - Za udržování uvolněných dýchacích cest vyšetřujte pohledem, poslechem a pocitem přítomnosti spontánního dýchání. - Sledujte pohyby hrudníku. - Poslouchejte u úst postiženého zvuky při dýchání. - Vnímejte proud vydechovaného vzduchu na své tváři. V prvních několika minutách po srdeční zástavě může postižený dýchat slabě nebo mít nepravidelné hlučné vdechy (lapavé dechy). Nepleťte si je s normálním dýcháním. Přítomnost spontánního dýchání nevyšetřujte déle než 10 sekund. Máte-li jakékoliv pochybnosti, jestli je dýchání normální, jednejte jako kdyby normální nebylo. Jestliže je dýchání normální: - Otočte postiženého do zotavovací polohy (dříve stabilizovaná poloha). Umístěte ruku, která je blíže k vám, od těla v pravém úhlu, loket ohnutý a dlaní ruky nahoru. Přitáhněte vzdálenější ruku přes hrudník a zasuňte hřbet ruky proti tváři postiženého blíže k vám. Svojí druhou rukou uchopte vzdálenější nohu nad kolenem a zatáhnutím jí pokrčte, chodidlo je ponecháno na zemi. - Pošlete nebo jděte pro pomoc – zavolejte 155! - Kontrolujte trvale dýchání. Jestliže dýchání není normální: - Pošlete někoho pro pomoc nebo, jestliže jste sami, opusťte postiženého a volejte 155! Vraťte se a zahajte stlačování hrudníku následujícím způsobem. - Klekněte si po straně postiženého. - Umístěte dlaň jedné ruky do středu hrudníku postiženého. - Položte dlaň druhé ruky na hřbet první ruky. - Propleťte prsty obou rukou a ujistěte se , že vyvíjíte tlak na hrudní kost, nikoliv na žebra či břicho. - Nakloňte se nad hrudník postiženého a svými nataženými horními končetinami zatlačte na hrudní kost, aby došlo ke stlačení o 4 – 5 cm. - Po každém stlačení uvolněte tlak na hrudník bez ztráty kontaktu vašich rukou s hrudní kostí. Opakujte frekvencí 100 stlačení za minutu (o něco málo více než 2 stlačení za sekundu). Kombinujte stlačování hrudníku s umělým dýcháním: - Po 30 stlačeních znovu uvolněte DC záklonem hlavy a zvednutím brady. - Stiskněte nosní křídla ukazovákem a palcem vaší ruky ležící na čele postiženého. - Otevřete postiženému ústa, ale udržujte zvednutou bradu. - Normálně se nadechněte a svými rty obemkněte těsně ústa postiženého. - Vydechněte normální dechový objem do úst postiženého. - Sledujte, zda se hrudník zvedá jako při normálním dýchání. Vdech trvá okolo 1 sekundy, výdech rovněž (poměr 1:1). - Udržujte záklon hlavy a zvednutou bradu, oddalte svá ústa od postiženého a podívejte se, zda hrudník klesá. - Znovu se normálně nadechněte a vydechněte ještě jednou do úst postiženého, abyste provedli celkem dva umělé dechy. Potom bez otálení vraťte své ruce do správné polohy na hrudní kosti a proveďte dalších 30 stlačení hrudníku. - Pokračujte stlačováním hrudníku a umělými dechy v poměru 30:2. - Nepřerušujte KPR, dokud postižený nezačne normálně dýchat. - Jestliže váš úvodní umělý dech nevedl ke zdvihnutí hrudníku jako při normálním dýchání, pak před dalším umělým dechem zkontrolujte ústa postiženého a odstraňte jakoukoliv překážku. - Znovu zkontrolujte, že je dostatečný záklon hlavy a zvednutí brady. - Neprovádějte více než dva dechy. Jestliže je přítomen více než jeden zachránce, střídejte se každé 1 – 2 minuty, aby se předešlo únavě. Během výměny zachránců zajistěte minimální prodlevu. BLS jen stlačováním hrudníku - Jestliže nejste schopen nebo ochoten provádět umělé dýchání, provádějte jen stlačování hrudníku. - Jestliže je prováděno stlačování hrudníku, mělo by být nepřetržité, frekvencí 100 za minutu. - Nepřerušujte stlačování hrudníku, dokud postižený nezačne normálně dýchat. V resuscitaci pokračujte do té doby, než: - dorazí kvalifikovaná pomoc a převezme KPR - postižený začne normálně dýchat - jste se vyčerpali Riziko pro zachránce Při jakémkoliv kontaktu s biologickým materiálem – tedy i při BLS – hrozí vždy určité riziko přenosu infekce. Nicméně jsou doloženy zprávy pouze o několika izolovaných případech přenosů infekce během KPR, jako je tuberkulóza (dále jen TBC) a závažný syndrom dechové tísně dospělých (dále jen SARS). Nikdy nebyl hlášen přenos HIV infekce v průběhu resuscitace. Přesto by měl zachránce, pokud je to možné, dodržovat určitá bezpečnostní opatření. Jedním z nich je použití bariérových pomůcek během resuscitace. Bohužel nejsou k dispozici žádné humánní studie, zabývající se efektivitou těchto pomůcek; nicméně laboratorní studie ukázaly, že některé filtry nebo bariérové pomůcky s jednocestnými chlopněmi zabraňují orálnímu bakteriálnímu přenosu z postiženého na zachránce během dýchání z úst do úst. Kromě možného přenosu infekce by měl zachránce eliminovat i jiná nebezpečí – např. místa po dopravní nehodě by měl zajistit místo, po úrazu elektrickým proudem se postarat o jeho vypnutí a odstranit vše co by mohlo ohrozit jeho samotného i zachraňovaného, atd. (3) 5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace Jedním z nejobtížnějších úkolů při telefonicky asistované resuscitaci je vůbec poznat, že u pacienta došlo k NZO. Mezi klasické známky zástavy patří bezvědomí a bezdeší, až 50% pacientů v bezvědomí pro NZO nemá v době volání na tísňovou linku úplnou zástavu dechu, ale jen některou z patologických forem dýchání. Právě nerozpoznání zástavy z důvodu údajné normální dechové aktivity postiženého je nejčastější příčinou toho, že TANR není vůbec zahájena, ačkoliv ve skutečnosti k zástavě oběhu došlo. O tom, že údaje volajících nejsou spolehlivé, svědčí i studie, publikovaná v lednové Resuscitation. Tým z univerzity v Birminghamu pod vedením G.D. Perkinse promítl studentům 2. ročníku medicíny videozáznamy pacientů se závažnými poruchami dýchání (povrchní dýchání, tachypnoe, lapavé dechy, bezdeší) resp. dýchající normálně. Úspěšnost rozlišení normálního a patologického dýchání byla i u toho relativně výběrového vzorku populace pouze 60%! (12) TANR v kostce aneb 10 Praktických postřehů 1. Poznej a potvrď zástavu Nečekaný KOLAPS nebo KŘEČE + žádné projevy života, nedýchá nebo dýchá nenormálně (nepravidelné, ojedinělé dechy, nezvedá se hrudník, promodralá barva). Pokud není do 30 sekund jasno, považuj stav za zástavu! 2. Pojďme do toho! JE POTŘEBA mu pomoci – budeme spolu oživovat. Nebojte se, poradíme vám. 3. Pomocníci Jen jeden člověk na místě – zkuste sehnat někoho dalšího! Pokud to nejde, předej instrukce a ukonči hovor. Víc lidí – telefon CO NEJBLÍŽ k pacientovi. Jeden komunikuje, další provádějí! 4. Příčina zástavy? Co je pravděpodobná příčina náhlé příhody: selhání srdce, nebo dušení? 5. Předej instrukce! Příčina = náhlá srdeční arytmie (typicky starší osoby, náhle vzniklé bezvědomí) -Položte pacienta na záda, nic pod hlavou -Uvolnit DC - 1 zachránce: pouze masáž 100x/minutu - 2 a více zachránců: masáž: dýchání = 100:2 Příčina = hypoxie (typicky děti, úrazy, kritické dechové potíže předcházejí bezvědomí) - Pokud je pravděpodobné cizí těleso, proveď vypuzovací manévr (u dětí je to vždy první krok!) - Položit pacienta na záda, nic pod hlavu - Uvolnit DC, dále masáž: dýchání = 30:2 Technika masáže: Poloha dlaní: uprostřed hrudníku mezi prsy, natažené ruce propnuté v loktech Frekvence: 2x za sekundu (PětaDvacet), co nejméně přerušovat! Hloubka stlačení: cca 5-6cm u dospělého 6. Přístup k pacientovi! Je třeba zajistit bezproblémový přístup k pacientovi – otevřít dveře, přivolat výtah atd. – pověřte někoho volného! 7. Pokračuj až do příjezdu posádky! Poslouchej, Pozoruj, Povzbuzuj, Pochval, Pomáhej, Počítej! 8. Poděkuj! Když je posádka na místě a je čas, poděkuj zachráncům. Zaslouží si aspoň takové ocenění a navíc – možná příště pomohou Tobě nebo Tvým blízkým… 9. Pozor na chyby! Nejčastější chyby: Nepoznaná zástava: pacient zdánlivě dýchá, ale jde o lapavé dechy – TANR, není zahájena. Obdobně při záchvatu křečí – je nutné zajistit stav poté, co křeče odezní (vydržet na lince, nebo zpětným voláním). Technika resuscitace: Příliš velké prodlevy a přerušení masáže (např. kvůli hmatání pulzu). Málo intenzivní masáž. Pokud se během masáže pacient rozdýchá, může jít opět o lapavé dechy, které sice svědčí o účinnosti masáže, ale ne o obnově spontánního oběhu. Zjišťování tepu na karotidách je neefektivní a zdržuje. 10. Pátrej po osudu pacienta! Zajímej se o osud svých pacientů. Přežití klinické smrti je malý zázrak, na kterém máš svůj podíl! (viz příloha 4) (11) 5.4 Defibrilace Ačkoliv se do BLS většinou zahrnují pouze body A, B, C, díky snadné dostupnosti a ovladatelnosti některých defibrilátorů můžeme k BLS řadit i defibrilaci prováděnou pomocí automatických externích defibrilátorů (dále jen AED). Národní konference z roku 1992 rozhodně podpořila zásadu časné defibrilace, podle níž veškerý personál, jehož práce vyžaduje provádění základní KPR, má mít výcvik a povolení k použití defibrilátorů, zvláště pak AED. Pro případ zástavy oběhu a dechu by mělo být snadno dostupné vybavení pro zajištění průchodnosti dýchacích cest a ventilace. V případě srdeční zástavy je potřeba časné defibrilace zřejmá a má mít nejvyšší prioritu. Při dnešní dostupnosti AED lze defibrilaci považovat za součást BLS. Odhlédneme-li od defibrilace, nemělo by pomocné vybavení odvracet pozornost ani úsilí od základních resuscitačních opatření. Personál by měl znát techniku použití pomocného vybavení stejně jako indikace k jeho použití. Toto vybavení by mělo být v pravidelných intervalech testováno ve shodě s příslušnými předpisy a o tomto testování by měly být vedeny odpovídající záznamy. ( 2) 5.4.1 Automatizované externí defibrilátory AED jsou počítačové, bezpečné a uživatelsky přívětivé přístroje, které analyzují srdeční rytmus a určí, zda je přítomen rytmus vhodný k defibrilaci. Jestliže AED detekuje rytmus vhodný k defibrilaci, nabije se a vyzve zachránce, aby zmáčknutím knoflíku vyslal defibrilační výboj. Pokud je přístrojem detekován srdeční rytmus, kde není defibrilace indikována, je zachránce vyzván k další kontrole pacienta či k provádění KPR – plně automatizované AED vyšlou výboj i bez zmáčknutí knoflíku. Jedná se o vysoce sensitivní i specifické přístroje, které mohou významně redukovat čas potřebný k defibrilaci v přednemocničních i nemocničních podmínkách. O technologické vyspělosti současných AED přístrojů svědčí fakt, že sensitivita činí 96-98 % a specificita je 100 %. Zkušenost s automatizovanou externí defibrilací u osob mladších 8 let (přibližně 25 kg tělesné hmotnosti) je limitovaná. Postup při použití AED 1. Ujistěte se, že jste vy, pacient a další okolostojící v bezpečí. 2. Jestliže postižený nereaguje a nedýchá normálně: - pošlete někoho pro AED a zavolejte 155! 3. Zahajte KPR podle doporučených postupů pro BLS 4. Jakmile je k dispozici defibrilátor: - Zapněte defibrilátor a připojte elektrody. - Je-li přítomno více zachránců, jeden připravuje AED, druhý pokračuje v KPR. - Následujte hlasové nebo psané pokyny. - Ujistěte se, že se nikdo nedotýká postiženého, když AED analyzuje srdeční rytmus. 5A. Je-li indikován výboj: - Ujistěte se, že se nikdo nedotýká pacienta - Zmáčkněte tlačítko výboje podle instrukcí AED (plně automatické AED provedou výboj automaticky). - Pokračujte podle hlasových nebo psaných povelů. 5B. Není-li indikován výboj: - Okamžitě pokračujte v KPR, použijte poměr 30:2. - Pokračujte podle hlasových nebo psaných povelů. 6. Pokračujte v resuscitaci podle pokynů AED dokud: - Nepřijede kvalifikovaná pomoc a nepřevezme KPR. - Pacient nezačne normálně dýchat. - Nedošlo již k vyčerpání. (viz příloha 5) (3) Rozmístnění AED AED by měli být k dispozici v nákupních centrech, na úřadech, ve školách, na nádražích, na letištích, stadionech a jiných veřejných budovách. U nás v republice jsou umístněny např.: Praha, Tábor, Karlovy Vary, Františkovy Lázně, Mariánské Lázně, Třeboň, Olomouc, Prostějov, Ostrava atd. AED mohou být umístněny na fixních místech (statická alokace) nebo na mobilních prostředcích (dynamická alokace) Statická alokace (umístění AED na fixních místech) je velmi náročná na počet přístrojů a jejich údržbu a také na zprostředkování rychlého kontaktu mezi zachránci a postiženými, pokud ovšem k zástavě shodou okolností nedošlo v bezprostřední blízkosti přístroje. Druhou cestou je dynamická alokace, tedy umístění AED na mobilním prostředku, kdy jeden AED pokryje podstatně větší území, byť s určitou latencí danou nezbytným transportem na větší vzdálenost. Jako first responders jsou v takovém případě typicky využívány všechny tísňové služby, zejména policisté a hasiči, jejichž síť stanovišť (u hasičů) či počet hlídek v terénu (policie) je zpravidla podstatně hustší, než u zdravotnických záchranářů. Studie AED Jejich účinnost je prokázána řadou studií jako téměř srovnatelná s konvenční defibrilací zdravotníkem. Jednou z mála publikovaných prací, která se pokusila objektivizovat vliv dynamické alokace AED, je prospektivní kontrolovaná studie autorů van Alema a spol. z nizozemského Amsterodamu, publikovaná začátkem prosince 2003 v British Medical Journalu. Z hlediska přežití pacientů studie nepotvrdila výhodu alokace AED u first responderů, nicméně v experimentální skupině bylo dosaženo lepších výsledku v ROSC (Restore of Spontaneous Circulation = obnovení spontánní akce srdeční na dobu delší než 1 minuta) a přijetí do nemocnice. Vysvětlení výsledků studie spočívá zřejmě především v překvapivě malém rozdílu mezi defibrilačními časy v experimentální a v kontrolní skupině (101 sekund): při přípravě studie byl tento rozdíl odhadován na 5 minut. Pro dosažení průkaznosti by při tak malém rozdílu muselo být ve studii zahrnuto 2400 – 4000 pacientů v každé skupině, což je z řady důvodů nereálné. Velký vliv na výsledek měl také fakt, že v překvapivě velkém počtu byly oběti laicky resuscitovány. I to snížilo hodnotu výsledků studie. Nemohu si odpustit poznámku člověka z dispečinku, který osobně nehodnotí výsledky studie ani tak jako selhání AED nebo systému first responderů, ale spíše jako selhání organizátorů emergenční péče na území, kde studie probíhala: doba od začátku hovoru do vyslání posádky v průměru přes dvě minuty a do vyslání first respondera další minutu a půl je v případě NZO zbytečně dlouhá. Rozdíl necelých dvou minut mezi průměrným příjezdem first responndera a posádky zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS) při mediánu defibrilačního času 11 – 12 minut svědčí pravděpodobně o nedostatcích v koordinaci tísňových složek. Tento výsledek v podstatě neguje princip first responderství. Při tak malém časovém rozdílu skutečně nelze očekávat dramatický přínos AED a je více než pravděpodobné, že za těchto okolností by byla částka vynaložená na nákup a provozování AED zřejmě účelněji použita např. na školení populace v základech první pomoci (dále jen PP) nebo na zlepšení koordinace při předávání výzev spolupracujícím policistům a hasičům. Studie je poučením i pro nás: samotný nákup AED nic neřeší a pouze odčerpává již tak deficitní zdroje. Nezbytnou podmínkou kvalitního fungování systému PNP je především precizní organizace záchranného systému jako celku. V opačném případě můžeme mít AED kolik chceme a kde chceme a vždy půjde přinejmenším z větší části o marnou a zbytečnou investici. (14) 6 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 6.1 Obecně o rozšířené neodkladné resuscitaci Vycvičený a sehraný tým zdravotníků ZZS působí na místě selhání základních životních funkcí. Vedoucím týmu je lékař – odborník oboru urgentní medicína (dále jen UM), či lékař proškolený v postupech resuscitace. Úkolem týmu na místě je navázat na BLS poskytovanou svědky kolapsu pacienta, poskytnout rozšířenou resuscitaci s cílem obnovy spontánní cirkulace, stabilizovat základní životní funkce a transportovat pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout adekvátní intenzivní péči. K poskytování rozšířené NR v přednemocniční neodkladné péči (dále jen PNP) nejsou komplexně vybaveni ani vycvičeni praktičtí lékaři, ambulantní specialisté či další lékaři prvního kontaktu v terénu. Tito lékaři by však měli být schopni kromě postupů BLS zajistit žilní vstup spojený s podáváním léku a prováděním umělého dýchání pomocí ručního křísícího přístroje (dále jen RKP), případně provést defibrilaci pomocí AED či jiného defibrilátoru, pokud jsou tyto pomůcky dostupné. Rozšířená resuscitace zahrnuje: D – defibrillation – elektrická defibrilace E – EKG – monitorace elektrické aktivity myokardu F – fluids and drugs – podání léků a infůzních roztoků Adekvátní následná intenzivní péče po úspěšné resuscitaci zahrnuje: G – gauging – rozvaha, stanovení příčiny NZO H – human mentation – zachování mozkových funkcí I – intensive care – šetrný transport včetně zajištění dlouhodobé intenzivní péče Rozšířená kardiálně zaměřená podpora životních funkcí – Advanced Life Support (dále jen ALS) zahrnuje znalosti a dovednosti potřebné pro poskytnutí náležité časné léčby srdeční a dechové zástavy. Další důležitou oblastí je správné řešení situací, které s vysokou pravděpodobností vedou k srdeční zástavě. ALS zahrnuje základní podporu životních funkcí – Basic Life Support (dále jen BLS). Použití pomocného vybavení a speciálních postupů pro zajištění a udržení účinné ventilace a oběhu, elektrokardiografické (dále jen EKG) monitorování a rozpoznání poruch rytmu. Zajištění a udržení intravenózního (dále jen i.v.) vstupu. Postupy při neodkladné léčbě pacientů se srdeční nebo dechovou zástavou (včetně stabilizace v období po zástavě), léčbu pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu (dále jen AIM). ALS zahrnuje schopnost provádět tyto postupy stejně jako znalosti, výcvik a schopnost správně rozhodnout o tom, kdy a jak jich použít (viz příloha 6). (2) 6.2 Doporučené postupy V ERC Guidelines 2005 se ALS drží stejných obecných principů jako předchozí guidelines, došlo ale k některým důležitým změnám, zejména ve vztahu k defibrilaci, načasování defibrilace ve vztahu k zevní srdeční masáži, počtu prováděných výbojů a k doporučené defibrilační energii. Vzhledem ke špatným výsledkům resuscitace je větší důraz kladen na rozpoznávání a prevenci srdeční zástavy. Pro pacienty, u kterých se resuscitací podařilo obnovit spontánní krevní oběh, jsou předložena podrobnější doporučení pro poresuscitační péči. (3) Prekordiální úder Prekordiální úder by měl být proveden okamžitě po potvrzení srdeční zástavy a pouze profesionálními zdravotníky, cvičenými v této technice. Za použití ulnárního okraje pevně sevřené pěsti proveďte rázný náraz na dolní polovinu sterna z výšky okolo 20 cm, poté ihned oddalte svou pěst, abyste vytvořili impulzu podobný podnět. Prekordiální úder má největší naději na úspěch při konverzi ventrikulární tachykardie (dále jen VT) na sinusový rytmus. Úspěšné ošetření ventrikulární fibrilace (dále jen VF) prekordiálním úderem je mnohem méně pravděpodobné, ve všech referovaných úspěšných případech byl prekordiální úder proveden během prvních 10 sekund VF. Existují velmi ojedinělé reference o konverzi perfúzního rytmu na neperfúzní. (3) Zajištění dýchacích cest a jejich ventilace Záklon hlavy a zvednutí brady – ruka zachránce je umístěna na čelo pacienta a hlavu jemně zaklání, špičky prstů druhé ruky jsou umístěny pod vrcholem pacientovy brady, která je zlehka zvedána, aby se napnuly přední krční struktury. Předsunutí dolní čelisti – ukazováček zachránce a ostatní prsty jsou umístěny nad úhlem mandibuly a je vykonáván tlak nahoru a vpřed. Použitím palců a posunováním brady dolů jsou lehce otevírána ústa. Toto je manévr volby u pacientů s podezřením na poranění míchy. Vyčištění dutiny ústní - Vytření úst prsty je indikováno pouze v případech, kdy je viditelné solidní těleso, které v ústní dutině tvoří překážku umělému dýchání. - Dále je možné pomocí odsávacího přístroje odsát z dutiny ústní tekutiny (krev, sliny) nebo žaludeční obsah, který by mohl pacient později aspirovat.(3) Pomůcky pro zajištění dýchacích cest - Nosní vzduchovod – při zavádění nevyžaduje velkou zručnost, je vhodný při odsávání sekretu, ale nevýhodou je možnost poranění nosohltanu a následné krvácení. Jeho použití nedoporučuje u dětí a při traumatech obličejové části. - Ústní vzduchovod – vyžaduje při zavádění jistou zručnost. Nevýhodou je dráždění, které může způsobit laryngospasmus nebo zvracení. (1) - Samorozpínací dýchací vak (RKP) – může být připojen k obličejové masce, tracheální rource nebo k alternativní pomůcce k zajištění dýchacích cest. Je-li připojen rezervoárový systém a je-li průtok kyslíku zvýšen na přibližně 10 l za minutu, může být dosaženo inspirační koncentrace kyslíku přibližně 85%. Technika ventilace dvěma zachránci je vhodnější, jeden drží obličejovou masku přitisknutou na předsunuté čelisti a druhý mačká dýchací vak. Alternativní pomůcky - Laryngální maska (dále jen LMA) – se relativně lehce zavádí a ventilace za použití LMA, je účinnější a snadnější než dýchacím vakem s maskou. Aspirace do plic při použití LMA během resuscitace je vzácná. - Combitubus – se jeví stejně bezpečně pro dýchací cesty během srdeční zástavy jako tracheální intubace, ale velká pozornost se musí věnovat tomu, aby se zabránilo ventilaci plic špatným portem Combitubusu.(3) - Tracheální intubace – zajišťuje dokonalou průchodnost horních i dolních DC. Jde o zavedení plastikové rourky ústy nebo nosem do průdušnice postiženého. Rourka s těsnící manžetou dokonale zabrání aspiraci tekutého obsahu a je možné odsátí patologického obsahu z průdušnice. Základní pomůcky k intubaci: - svítící laryngoskop s rovnou nebo zahnutou lžící - tracheální rourky různé velikosti - zavaděč - Magillovy kleště - Stříkačka k naplnění obturační manžety, náplast nebo obvaz k fixaci rourky Nebezpečí tracheální intubace: - poranění zubů, rtů měkkého patra - chybné zavedení rourky do jednoho z hlavních bronchů (nejčastěji do pravého) - chybné zavedení rourky do jícnu V případech, kde intubace není možná, je posledním pokusem o obnovení dýchání koniopunkce, koniotomie nebo tracheostomie. - Koniopunkce – provádí se probodnutím krikothyreoideální membrány několika jehlami o velikosti G20. Jehly nesmí poranit zadní stěnu průdušnice. - Koniotomie – je provedena příčným řezem nad krikothyreoideální membránou, otvor do průdušnice je zapotřebí zajistit rourkou s dostatečným průměrem. - Tracheostomie – tato technika se provádí v nemocniční péči. Je to vyústění trachey na povrch krku. V PNP se nepraktikuje. Umělá plicní ventilace Při rozšířené NR používá zdravotnický personál pomůcky a přístroje, které usnadňují UPV . Používá se buď RKP nebo automatický přístroj - ventilátor, který je připojen na zdroj kyslíku. Nepřímá srdeční masáž Provádí se stejným postupem, jako u BLS. Lze též masírovat pomocí kardiopumpy, která je efektivnější tím, že umožňuje zachránci obohatit tuto proceduru po každé kompresi aktivní expanzí hrudi, což snižuje vnitřně hrudní tlak a tak zlepšuje znovu naplnění pacientova srdce. Přímá srdeční masáž Jedná se o přímé stlačování srdce, při otevřené dutině hrudní. Provádí se během operací srdce, výjimečně při jiné operaci, kdy je možnost neodkladně otevřít hrudník. Laik se s přímou srdeční masáží nesetkává. (3) Potencionálně reverzibilní příčiny Během každé srdeční zástavy musí být brány v úvahu potenciální příčiny nebo přitěžující faktory, pro které existuje specifické léčení. Pro snadnější zapamatování byly rozděleny do dvou skupin na skupinu 4H a skupinu 4T.: - hypoxie: riziko minimalizujeme ventilací plic pacienta 100% kyslíkem - hypovolémie: je způsobena nadměrnou ztrátou tekutin, nejčastěji při silném krvácení, je zapotřebí ihned doplnit objem náhradními roztoky. - Hyperkalémie, hypokalémie, hypokalcémie, acidóza: patří mezi metabolické poruchy, které mohou být buď odhaleny biochemickými testy nebo jsou patrné z dokumentace postiženého, např. selhání ledvin. Také 12 – svodové EKG může mít diagnostický význam. Intravenózní kalcium chlorátum je indikováno při přítomnosti hyperkalémie, hypokalcémie a předávkování blokátorů kalciových kanálů. - hypotermie: může vzniknout u tonoucích nebo u osob vystavených nepříznivým povětrnostním vlivům - Tenzní pneumotorax: může být primární příčinou bezpulzové elektroaktivitě (dále jen PEA) nebo po pokusech zavedení centrálního žilního katetru - Tamponáda myokardu: je obtížně diagnostikovatelná, protože typické známky přeplněných krčních žil a hypotenze jsou obvykle u srdeční zástavy zastřeny. - Toxická dávka jedu nebo léku: léčba je buď pouze symptomatická nebo podáváme antidota - Tromboembolie nebo mechanická obstrukce oběhu: nejčastější příčinou je plicní embolie, léčba spočívá v podání trombolytik. (3) Alternativní přístupy pro podání farmak Pokud nelze zajistit intravenózní přístup, lze podat látky intraoseálně (dále jen i.o.), nebo tracheálně (dále jen i.t.). Do centrálního žilního katétru podáme přípravek bez proplachu. Při periferním i.v. podání malých objemů propláchneme žílu 20 ml izotonického roztoku natriumchloridu - fyziologického roztoku - a na 10 – 20 sekund končetinu uvedeme do zvýšené polohy. Dávkování i.t. je 3 – 10x vyšší; adrenalin se podá v úvodu v dávce 3 mg v 10 ml aq. pro inj., popř. z předplněné stříkačky. Při nezajištěných dýchacích cestách je možno jej podat v malém objemu i koniopunkčně tenkou a krátkou jehlou. Farmakoterapie při KPR Vazopresory: Jejich užití je nadále rutinně indikováno, totéž se vztahuje na adrenalin a jeho dávkování. Vazopresin byl poměrně úspěšně testován v dávce 40j, eventuelně opakovaně i.v. je na individuálním rozhodnutí, zda bude podán adrenalin nebo vazopresin. Adrenalin u dospělých v úvodní dávce po 1 mg i.v., opakované ve stejné výši po 3 - 5 minutách při perzistujíci VT nebo VF. Při podání tracheálně je nutno zvážit, že v plicním řečišti vytvoří depot, protože průtok krve plícemi klesá na 10 - 30%. Adrenalin má indikaci i při jemnovlnné VF (voltáž < 4 mm), která je značně rezistentní k defibrilaci - algoritmus střídá KPR a podávání adrenalinu do dosažení úspěšné defibrilace nebo terminální asystolie, která nereaguje na kardiostimulaci. Adrenalin je jako první volba indikován při anafylaktickém šoku a jako druhá volba při kardiogenním šoku. Po úvodní dávce je při následné hypotenzi indikován v dávkování po 50 - 100 mcg. Velmi opatrně se podává i.v. při předávkování kokainem, při otravě TCAD, po dávkách centrálních psychomimetik ze skupiny aminů (extáze a její deriváty). Antiarytmika: Žádné se neosvědčilo, pokud posuzujeme dlouhodobé přežití a propuštění z nemocnice. Amiodaron je indikován při refrakterní VT, VF u hemodynamicky stabilní VT v dávce 300 mg = 5 mg / kg t.hm. rozředěn ve 20 ml G5% pomalu i.v. úvodem a nadále opakovaně eventuelně po 150 mg + infuze 900 mg / 24 hodin.Zlepšuje krátkodobé přežití KPR a jeho užití se i nadále doporučuje. Lidokain se podává pouze v tísni v dávce 1 mg / kg t.hm. i.v., není-li amiodaron dostupný. V první hodině nemá dávkování překročit 3 mg / kg t.hm. Nepodává se po podání amiodaronu. Indikace infuzního podání může být profylaxe intermitentních běhů VT v následné poresuscitační péči, zejména v prvních 24 hodin. Aminofylin nezkracuje dobu do obnovení spontánního oběhu, je-li podán při bradyasystolické srdeční zástavě. Je indikován jako druhá volba, pokud není reakce na atropin při nestabilní bradyarytmii v dávce 250 - 500 mg / 5 mg / kg t.hm. pomalu i.v. Atropin: dávka 3 mg i.v. je plně vagolytická. Indikace při PEA s algoritmem: - diferenciální diagnostika a vyšetření příčiny - KPR 30:2 po dobu 2 minut a kontrole stavu - Adrenalin 1 mg i.v. - Atropin 3 mg i.v. při spontánním rytmu < 60 / min. a trvajícím nehmatném tepu Bikarbonát se rutinně nedoporučuje. Výjimku, kdy je vhodné jej podat v dávce 50 mmol = 50 ml 8,4% roztoku i.v. tvoří:0 - hyperkalemie - již předchozí závažná metabolická acidóza – úprava k pHa 7,1 – 7,2 - otrava tricyklickými antidepresivy – úprava pH k hodnotě 7,45 – 7,55 Magnezium v dávce 2 g i.v., popř. opakovaně po 10 – 15 minutách je indikováno při hypomagnezemii po chronickém podávání diuretik a při torsades de pointes, při refrakterní VF. Je málo přesvědčivých údajů o úspěchu. Zvyšuje toxicitu dioxinu a to i u osob bez nedostatečnosti ledvin. Kalciumchlorid je indikován při hyperkalemii, hypokalcemii, při předávkování blokátory kalciových kanálů. Dávka 1 g – 10 ml 10% roztoku. Nesmí se podat společně s bikarbonátem neboť by se vysrážel jako sádrovec. Fibrinolytika při KPR jsou indikovány při reálné nebo suspektní tromboembolii plicnice, při ostatních příčinách zástavy není úspěšný výsledek prokázán. Při trombolýze pokračuje KPR po dobu 60 – 90 minut. Tekutiny: U normovolemických zástav nejsou studie o vlivu tekutin. Současná volumoterapie je indikována při hypovolemické zástavě. Tracheálně podávané léky se ředí aq. pro inj., nikoli izotonickým roztokem natriumchloridu – rychleji se vstřebávají a dosáhnou vyšších hladin v centrálním intravazálním kompartmentu. 6.3 Defibrilace a její bezpečnost Defibrilátor je lékařský přístroj užívaný k defibrilaci. Obvykle obsahuje EKG monitor dále dvě pádla označená Apex a Sternum a lze ho také použít k zevní stimulaci srdečního rytmu. Výboj se provádí pomocí pádel. První pádlo (sternum) se přikládá pod pravou klíční kost a druhé (apex) se přiloží do oblasti srdečního hrotu na levé straně hrudníku. Přístroj smí používat pouze vyškolený zdravotnický personál. Hlavním rozdílem mezi AED a klasickým defibrilátorem je to, že AED vše vyhodnotí a provede za nás, kdežto u klasického musíme vyhodnotit situaci sami a ovládat přístroj, tak jak je potřeba v dané situaci. Včasná defibrilace Hlavní rozdíl ve srovnání s doporučeními roku 2000 je v začlenění časového faktoru od vzniku náhlé srdeční zástavy do aplikace výboje. Prokázalo se, že jestliže výboj je možný až po 4 – 5 minutách, což je nejčastější interval do příjezdu zdravotnické posádky, je prognosticky příznivější předsunout KPR po dobu 1,5 – 3 minut před prvním výbojem. AED podle analýzy křivky EKG ve zdokonaleném programu také tuto výhodnější strategii doporučí. AED nejnovější generace posoudí i nutnou energii podle impedance hrudníku a doporučí umístění elektrod. Další inovace jsou spíše technického rázu Nové defibrilátory pracují s bifazickou vlnou výboje; vlna výboje má navíc různý tvar s označením: Rectilinear biphasic (dále jen RLB) a Biphasic truncated exponential (dále jen BTE); optimální tvar se teprve hledá a prokazuje na základě většího počtu informací. Stále jsou ještě používány defibrilátory s monofazickou vlnou výboje, i když se již přestaly vyrábět. Nicméně bifazickým výbojem se dosáhne při aplikaci nižší energie častěji úspěchu v konverzi rytmu již na první pokus. Byla opuštěna předchozí taktika, která doporučovala tři výboje v nejkratším možném intervalu za sebou i bez vsunutého umělého dýchání, a to se stupňující se energií výbojů. Nyní je účinná strategie jednoho úvodního výboje s okamžitým pokračováním v KPR, aniž bychom čekali na znovuobjevení křivky EKG na monitoru. Nekontrolujeme ani EKG, ani nehledáme tep na a. carotis. V průběhu pokračující KPR se obě známky manifestují. Důraz se klade na zachování optimálně velké plochy elektrod, volba úvodní energie je doporučována podle typu defibrilátoru – charakteru vlny výboje. (8) Důvody k indikaci defibrilace lze rozdělit na dvě skupiny: Defibrilovatelné rytmy: u dospělých je nejobvyklejším rytmem v době srdeční zástavy VF, která může být předcházena periodou VT nebo dokonce supraventrikulární tachykardií. Je-li potvrzena VF/VT, provádí se výboj (150 - 200 J bifázický nebo 360 mofázický. Aniž by se hodnotil rytmus nebo hledal pulz, je zapotřebí pokračovat v KPR 30 : 2 ihned po výboji. Jestliže nedošlo k obnovení srdečního rytmu, tak po 2 minutách proveďte druhý výboj (150 – 360 J bifázický nebo 360 J monofázický a opět pokračujte v KPR. Tento postup opakujte a i za pomocí farmak dokud nedojde k obnově perfúze srdečního rytmu nebo do nedefibrilovatelného rytmu. Nedefibrilovatelné rytmy: PEA - je elektrická aktivita v nepřítomnosti jakéhokoliv hmatného pulzu. Pacienti často mají nějaké mechanické kontrakce myokardu, ale ty jsou příliš slabé, aby vedly k detekovatelnému pulzu nebo krevnímu tlaku. PEA je často zapříčiněna reverzibilními podmínkami a může být léčena za předpokladu, že tyto podmínky jsou korigovány. Přežití následující srdeční zástavy s asystolou nebo PEA je nepravděpodobné, pokud není nalezena a účinně léčena reverzibilní příčina. V těchto případech se doporučuje pouze KPR 30 : 2 a podání farmak, ale nikdy nedefibrilovat, protože se jen poškozuje srdeční sval výbojem a nemá žádný efekt.(3) Bezpečnost při defibrilaci Kyslík a riziko zážehu během defibrilace: Jsou popsány kazuistiky zahoření jak postiženého,ale i zachránce.; atmosféra s vyšším procentem kyslíku je asi do 50 cm kolem zdroje (maska, hadicový systém ventilátoru s trvalým příkonem a proudem kyslíku). Koncentrace se rychle zředí po zastavení proudu kyslíku. Obličejová hořlavá maska může vzplanout. Připojení tracheální rourkou je bezpečné i při příkonu kyslíku 15 l / min. Doporučení: Při manipulaci s defibrilátorem je nutné dávat pozor na jiskření, oddálit zdroj kyslíku na vzdálenost 1 m od elektrod, zastavit proud kyslíku, eventuelně vypnout ventilátor, který při tlakově řízené ventilaci po rozpojení je zdrojem trvalého a mohutného proudu kyslíku z pacientova dýchacího systému. (8) 6.4 Metoda chlazení Je to metoda postupného snižování tělesné teploty postiženého, jejímž cílem je ochrana mozkových buněk během srdeční zástavy před nebezpečím hypoxie. Při nižší tělesné teplotě se zpomaluje aktivita mozkových buněk, snižuje se spotřeba energie a potřeba kyslíku. Řízené hypotermie (řízeného podchlazení) lze docílit několika metodami. Lze použít infuze s chlazeným roztokem nebo obložení pacienta ledem. Po této ranné fázi pak následuje řízená nemocniční hypotermie obvykle trvající 24 – 48 hodin a následné ohřívání o přibližně 0,5 stupně za hodinu. Největším problémem je to, že mozkové buňky začínají odumírat již po několika minutách od počátku srdeční zástavy, což vede k rychlému poškození mozku, souvisejících orgánů a následné smrti. Nejčastější příčinou srdeční zástavy je akutní ischémie myokardu. Naší snahou během resuscitace je maximální oddálení odumírání mozkových buněk nebo alespoň maximální zpomalení celého procesu. V současnosti jsou metody invazivní kardiologie již na takové úrovni, že dokáží pomoci i v případech, ve kterých to bylo v minulosti nemožné. Proto musíme za každou cenu získat co nejvíce času a tak dát invazivní kardiologii prostor pro odstranění příčin zástavy. Toho lze dosáhnout: - Zvýšením přísunu kyslíku. - Snížením spotřeby kyslíku. - Kombinací obou metod. Zvýšený přísun kyslíku zajistí dýchací přístroje a umělé dýchání. Snížení spotřeby kyslíku a celkového metabolizmu mozku lze docílit snížením teploty těla. Tímto způsobem lze zachránit život pacienta i v případech, kdy to v minulosti nebylo možné a dát tak prostor lékařům pro odstranění příčiny zástavy. (5) 7 Speciální problematika neodkladné resuscitace 7.1 Děti a novorozenci Odborná skupina, která doporučené postupy zpracovávala, angažovala pro tuto činnost odborníky Evropy, Austrálie, Afriky, Asie, ze Severní a Jižní Ameriky. Posoudila 45 ústředních témat. Jedná se o nejdůležitější novinky od roku 2000. Doporučené postupy resuscitace dětí - KPR se zjednodušila a přirovnala se k postupům u dospělých. - Masáž se provádí jednou nebo oběma rukama rázně, rychle a s minimálním přerušením. Musí umožnit , aby se hrudník mohl znovu plně rozvinout. - Hyperventilace je škodlivá. - Doporučený poměr pro laiky je 30:2, pokud provádí NR dva zdravotníci, tak 15:2. - Při nutnosti elektrokonverze rytmu je vhodný jeden úvodní výboj, okamžitě následovaný dále prováděnou KPR. - Bifázický výboj s použitím AED je přijatelný již pro děti ve věku > 1 rok. - Tracheální rourky by měly být hladké, tedy bez manžety, ale i s manžetou jsou možné - Pro potvrzení správného umístnění rourky v trachee a její průchodnosti je velmi významný parametr ETCO2. - Laici by neměli hmatat tep, jedná se o ztrátu času. Diagnostika se odvíjí od náhlého bezvědomí, pádu se ztrátou vědomí, neoslovitelnosti, bezdeší a nehybnosti. Zdravotníci se mohou palpačně orientovat o tepu po dobu kratší než 10 sekund u dětí > 1 rok na a. carotis, u dětí < 1 rok na vnitřní straně paže. - Kompletní KPR je výhodnější než top-less masáž (bez umělého dýchání), a to i z toho důvodu, že až 85% kardiálních zástav u dětí je asfyktických, tj. sekundárních. Technika resuscitace u dětí - Ústa nevytíráme, vyjmeme pouze viditelné těleso. Při aspiraci pevného tělesa se řeší vše podobně jako u dospělých, Heimlichův manévr není u dětí vhodný, jsou indikovány rázné údery mezi lopatky a údery zpředu do dolní poloviny sterna. Poloha dítěte závisí na jeho věku, velikosti a vědomí. - Při umělém dýchání je nutné těsné obemknutí vstupu do dýchacích cest. Nezáleží na tom , zda se jedná o ústa, nos či současně o tyto oba vstupy dítěte. - U nejmenších dětí se považuje masáž dvěma palci s obemknutím hrudníčku jako podložky za podstatně účinnější a výhodnější než masáž dvěma prsty. U větších dětí se užívá jedna ruka nebo obě, úkolem je stlačit sternum asi do třetiny hloubky hrudníku. - Poměr umělého dýchání k počtu kompresí; při sekundární asfyktické srdeční zástavě je dostupný kyslík v organizmu vyčerpán již při zahájení KPR, a proto je úvodní umělé dýchání významné. Při náhlé synkopě bez předchozího dušení je rezerva kyslíku v úvodu KPR ještě relativně zachována a umělé dýchání může být časově pozdrženo. - Laici jsou instruováni, že KPR s dýcháním a masáží je vhodnější než komprese bez umělého dýchání, ale že je v každém případě pro dítě přínosnější jakákoli KPR než žádná. Zajištění dýchacích cest Maska + samorozpínací vak jsou pro první chvíle nejvhodnější, zajištění DC se může při těsné obličejové masce vyrovnat i tracheální intubaci. Dále lze zajistit dýchací cesty LMA nebo kombirourkou. Pokud je transportní čas do nemocnice krátký, je nutno posoudit obtížnější tracheální intubaci u dětí a její rizika. Čím je dítě mladší, tím je intubace obtížnější. Polohu rourky a její průchodnost je třeba pravidelně kontrolovat. Zajištění vstupu I.v. vstup je optimální, ne vždy jej lze pohotově zajistit. Dalším vstupem je i.o. a teprve na posledním místě je i.t. podání. Tracheální podání je možné u atropinu, adrenalinu, naloxonu, lidokainu, vazopresinu. Musí být podány ve vyšších dávkách, ale přesto dosáhnou intravaskulárně nižších hladin v plazmě a mají pozdější nástup účinku s protrahovanějším trváním. Farmaka: Adrenalin: vysoké dávky se nedoporučují, nejsou příznivější, mají vyšší nežádoucí účinky, dokonce zhoršují přežití do 24 hodin, zejména při asfyktické srdeční zástavě. Mají selektivní indikaci pouze při předávkování nebo otravě beta-blokátory. Dávkování: 0,1 mg / kg t.hm. Lidokain 2 – 3 mg / kg, Atropin 0,03 mg / kg – všechny v 5 ml fyziologického roztoku Dávkování ostatních přípravků nebylo stanoveno. Vazopresin lze zvolit i po podání adrenalinu, jsou údaje o úspěchu i po déletrvající KPR s obnovením ROSC. Magnezium podání je indikováno pouze při hypomagnezemii a při torsades de pointes komorové tachykardii, jinak nepatří k rutinním přípravkům. Defibrilace u dětí Údaje o přesné energii a účinné defibrilaci u dětí jsou podloženy jen nedostatečným množstvím zpráv. Extrapolace zkušeností u dospělých a výsledky experimentálních studií svědčí o následujících skutečnostech: Bifázický výboj je stejně účinný jako monofázický, vede k menšímu poškození myokardu. Energie se udává různě: 2 J / kg pro bifázický i monofázický, ale ani výboje s energií 4 J / kg monofázického výboje nepoškodili myokard. Poškození myokardu u dětí je zřetelně menší oproti dospělým. V poresuscitační péči je myokardiální dysfunkce u dětí méně vyznačena než u dospělých. Poresuscitační péče Období po úspěšné KPR má zásadní význam nejen pro přežití, ale pro kvalitu dalšího života, zejména Glasgow Outcome Score a činnost centrální nervové soustavy (dále jen CNS). Hyperventilace má nepříznivý vliv na žilní návrat, vede k ischemii mozku. Jediná indikace je hrozící herniace mozku. Léčebná hypotermie: Děti mají tendenci ke značnému podchlazení při a po KPR, je vhodné udržet centrální teplotu 32 – 34 ºC po dobu 12 – 24 hodin a zabránit následné hypertermii podobně agresivním způsobem jako u dospělých. Podpora oběhu vazoaktivními látkami: Po KPR je častá myokardiální dysfunkce. Vazoaktivní látky se indikují individuálně a účinek se soustavně kontroluje. Hyper i hypoglykemie je u dětí stejně nebezpečná. Děti potřebují k prevenci katabolismu glukózu v dávce 6 – 8 mg / kg / min. K prevenci nepříznivého vlivu na CNS je třeba pravidelně kontrolovat glykemii a podávat roztoky s glukózou jen při tendenci k hypoglykemii. Prognóza U dětí je méně informací než u dospělých o čase, jak dlouho by se měla provádět KPR, aby měla smysl. Je nutná podstatně větší individualizace než u dospělých.Výsledky KPR v nemocnici se řádově zlepší, je-li k dispozici mimotělní podpora do 30 – 90 minut. Nejhorší výsledky v terénu mají tupá poranění, v nemocnici septický šok. ( 7) Resuscitace novorozenců Asi 10% novorozenců vyžaduje podporu začátku dostatečného dýchání a 1% vyžaduje komplexní KPR. Ta se skládá se z více individuálně indikovaných a prováděných složek: - Úvodní základní stabilizace - Ventilace - Komprese hrudníčku - Medikace a volumoexpanze Indikace především závisí na základních známkách, tj. dýchání, srdeční frekvenci a barvě kůže. Diagnostika a rozhodnutí k zahájení resuscitace by neměla trvat déle než 30 sekund. Novinky od roku 2000 se vztahují na FIO2, obsah mekonia, strategii umělé ventilace a zajištění DC, farmak, udržení tělesné teploty, na poresuscitační péči, na rozhodnutí o zahájení nebo ukončení NR, na porod v domácnosti, na přítomnost rodičů při resuscitaci a na jejich rozhodování o KPR. Úvodní resuscitace Kyslík versus vzduch: Výsledky studií jsou kontroverzní, záleží na porodní hmotnosti, známkách života, na přítomnosti srdeční vady. Zatím pro krátkodobou KPR nejsou jednoznačné výsledky, déletrvající podání kyslíku vede k poškození bílé hmoty mozku. Hlavním požadavkem je rozepnout plíce, pokud přetrvává bradykardie < 100/minutu, je indikováno zvýšení inspirační frakce kyslíku, ventilace a při nezlepšení frekvence podpora srdeční akce kompresemi. Na zjištěnou hodnotu SpO2 nelze spoléhat, většinou se zvýší, ale nezabrání hypoxii tkání. Mekonium: Doporučuje se po porodu hlavičky odsát z dýchacích cest před prvním vdechem a po porodu novorozence odsát z trachey. Ani odsátí při porodu hlavičky nezabrání mekoniové pneumonii. Ventilační strategie: Úvodní umělá ventilace zvýší FRC a postačuje, pokud se zvýší srdeční frekvence. U zralých novorozenců je úvodní inspirační tlak optimální 20-25 cm H2O, poté frekvence 30-60 dechů/min.bez hyperventilace. Sledujeme pouze zřejmé zvednutí a pokles hrudníčku ve fyziologické míře, popř. lze měřit inspirační tlak - IP. Nelze doporučit držet inspirační plató 30 cm H2O po dobu 5 sekund. Pomůcky: Novorozenecký samorozpínací vak s maskou. LMA je vhodná pouze pro zralé novorozence, a to při obtížné tracheální intubaci. LMA není vhodná u nezralých novorozenců při srdeční masáži a při tracheální aplikaci léků. Rizika: Nezralý novorozenec snadno utrpí volutraumem plic. PEEP (pozitivní tlak na konci výdechu) má protektivní ráz, ale zvyšuje výdechovou práci. Vysoce nezralí a patologičtí novorozenci jsou často indikováni k nasazení CPAP (kontinuální pozitivní tlak vzduchu) režimu ke stabilizaci až po bezprostřední poporodní resuscitaci. O výšce CPAP/PEEP, ale není dostatek informací. ETCO2 je indikováno ke kontrole uložení tracheální rourky a její průchodnosti, je-li krevní oběh dostatečný. Detektory poskytují pohotovější markery než klinické změny. V tísni - při zástavě oběhu je nutná přímá laryngoskopie. Farmaka: Adrenalin: Nebyl studován systematicky, nicméně se prokázalo, že vysoké i.v. dávky nemají lepší efekt. Tracheální dávky je nutno podávat vyšší - v klinických studiích byly při neúspěchu i.v. podávány tracheálně i dávky 7-25x vyšší než i.v. dávka. Postup: Adrenalin je indikován, jestliže při umělé ventilaci vč. kyslíku nevystoupí srdeční akce při masáži nad 60/min. I.v. dávka je 0,01-0,03 mg/kg; vysoké dávky se nedoporučují. Výška tracheální dávky je nejistá – podle extrapolace od dospělých by mohla být asi 5 – 7x vyšší. Volumoexpanze: 1. volba je krystaloid v dávce 20 ml/kg t.hm., nikoli albumin nebo náhradní koloid, různorodost roztoků nebyla studována. Naloxon: Přípravek nebyl studován systematicky, není bez rizika. U asfyktických pokusných zvířat vede k poškození bílé hmoty, u matek závislých na heroinu vede jeho podání ke křečím u novorozence. Postup: Přípravek se podává i.v., popř. i.m. v dávce 0,1 mg/kg t.hm. Nepodává se s.c. ani tracheálně. Před jeho podáním se již provádí umělá ventilace. Podání naloxonu nepatří do bezprostřední resuscitace novorozence. Poresuscitační péče Tělesná teplota Hypertermie: Novorozenci, porození rodičkou s horečkou = zvýšené riziko smrti, křečí, apnoe a neurologického deficitu. Zásada: udržovat normotermii. Léčebná hypotermie: Metoda znamená pokles rektální tělesné teploty o 2-3 °C do mírné hypotermie 34-35 °C. Má pravděpodobně příznivý vliv na mírnou encefalopatii. Selektivní chlazení hlavičky se užívá u asfyktických novorozenců po KPR, s poklesem pH, při časných známkách encefalopatie. Při křečích, při závažných EEG změnách nemá hypotermie příznivý účinek. V mírné hypotermii je často přítomna lehká hypertenze a bradykardie, při poklesu teploty pod 33 °C vzniknou arytmie, krvácení, trombotické a septické komplikace. Náhlé zvýšení teploty k hypertermním hodnotám vede k hypotenzi. Metodu zatím nelze doporučit k rutinnímu používání. Nezahájení nebo ukončení resuscitace novorozence Současná doba je doba diskuzí o větších právech rodičů na rozhodování, o právech nenarozeného plodu. Rodiče a lékaři jsou velmi často poměrně rozdílných názorů. Nezahájení: KPR není indikována v případech: Extrémní nezralost < 23 gestačních týdnů, por.hm. < 400 g; kongenitální anomálie, které s určitostí svědčí o časné smrti, popř. o rozvoji nepřijatelně vysoké morbidity – anencefalie, trizomie 13. nebo 18. chromozomu. Ukončení: ≥ 10 minut zcela neúspěšné KPR po porodu – rozhodnutí o ukončení je rozhodnutím individuálním. KPR je indikována i při neurčité prognóze, při hraničním bezprostředním přežití. (7) 7.2 Těhotné Srdeční zástava a NR má v těhotenství a za porodu nejen své specifické příčiny a následky, ale částečně se liší i algoritmy postupu. Navíc jsou postupy u příhod, které vznikly v těhotenství, odlišné od postupů u příhod vzniklých za porodu. Obdobné rozdíly se týkají prostředí, kde zástava vznikla, tj. v terénu nebo ve zdravotnickém zařízení či dokonce na porodním sále. Příčiny srdeční zástavy podle časového rozdělení: - v těhotenství: trombembolická nemoc s embolizací do řečiště a. pulmonalis, vzácně eklampsie a porodnické krvácení - akutní příhody: nesouvisející s průběhem těhotenství, traumata při dopravních nehodách, násilné činy, předávkování drogou - při porodu: vzduchová embolie, porodnické krvácení, rozšíření subarachnoidální anestezie do oblasti IV. komory mozkové, obtížná tracheální intubace při akutním císařském řezu, vzácněji spojená s aspirací. BLS u těhotných Obecně platí postupy uvedené v ERC vydané ve světově konsenzuálním znění v roce 2000. Rozdíly v algoritmu provádění KPR v časném těhotenství nejsou. Pokud je NR úspěšná, je třeba rozhodnout, zda seznámit ženu, popř. členy rodiny, s jejím výsledkem, průběhem a předpokládanou prognózou pro další vývoj plodu. K těmto problémům nemáme mnoho zdrojů v literatuře, o něž by bylo možno se opřít. Záleží nejen na příčině zástavy, ale především na intervalu mezi náhlou srdeční zástavou a obnovením spontánního krevního oběhu. Pokud trvá tento interval déle než 5 minut, nelze při normotermii zaručit další fyziologický vývoj plodu. Rozdíly v pokročilém těhotenství, před porodem a v průběhu porodu: přemístěním dělohy doleva, popř. podložením pravé kyčle improvizovanými prostředky se uvolní aortokavální komprese, poté zahájíme nepřímou srdeční masáž. Pokud to nelze učinit pohotově, zahájíme nepřímou srdeční masáž proti pevné podložce i v poloze celého trupu jen na poloboku. Sternum se stlačuje rytmicky výše než u netěhotných resuscitovaných žen. Objemná děloha vytlačuje totiž bránici, játra, ale i myokard výše. Významný je okamžitý kauzální postup. Má za cíl vyloučit příčinu vzniku srdeční zástavy. Sníží se tím propagace hypoperfúze a případného následného vývoje multiorgánové dysfunkce a multiorgánového selhání, diseminované intravaskulární koagulace ap. Heimlichův manévr je kontraindikován. Při náhlé aspiraci cizího tělesa se provádí pouze úder mezi lopatky, popř. opakované rázné stlačení dolní poloviny hrudního koše. Může být proveden i opakovaně – opakování vede často k úspěchu. ALS u těhotných Důležitou zásadou je co nejčasnější defibrilace při komorové fibrilaci, která je přítomna asi v 60 % všech případů náhlé srdeční zástavy. Čím pohotovější je obnovení spontánního a účinného krevního oběhu, tím je prognóza výsledku příznivější. Defibrilace, a to ani 3x za sebou po 10 vteřinách rychle opakovaná, neinterferuje se srdeční akcí plodu. Je možno ji provést při anterolaterálním i anteroposteriorním umístění elektrod. Prognóza resuscitace Prognóza je poměrně příznivá, jestliže se obnoví srdeční akce nejen na křivce EKG monitoru, ale především s hmatným tepem na a. carotis s frekvencí nad 50/min. Optimální časový interval je do 60 vteřin, přijatelný do 4-5 minut. Po 10 minutách i při prováděné nepřímé srdeční masáži je plod již v kritickém stavu. Vědomí ženy se při úspěchu obnoví vzácně, i v příznivých případech je možný návrat vědomí až po 24 hodinách. Zlepšování stavu hodnotíme na místě podle ústupu mydriázy a vymizení cyanózy. Rozhodnutí o provedení císařského řezu v době smrti rodičky Hraniční časový interval mezi srdeční zástavou těhotné/rodičky a významným prognostickým zhoršením vývoje plodu je 4-5 minut. Tuto skutečnost příliš nemění ani okamžitá BLS laiky, kteří jsou svědky příhody. Průtok krve dělohou je během KPR velmi nízký. Při nepříliš úspěšné nepřímé masáži je na okamžitém rozhodnutí, zda přejít na přímou srdeční masáž z torakotomie, která zajišťuje perfúzi orgánu kvalitněji. Na porodním sále a na operačním sále jsou k tomu podmínky často splněny. Interval 4 - 5 minut je nejen obdobím provádění NR, ale i obdobím zásadního rozhodnutí, zda provést císařský řez okamžitě. Indikace závisí na délce těhotenství, na velikosti dělohy s jejím obsahem, na životaschopnosti a stavu plodu.Vybavení plodu je významné nejen z hlediska plodu, který může být jako novorozenec převzat k pokračující resuscitaci neonatologem,ale je významné i pro ženu, protože podmínky pro účinnost resuscitace nepřímou srdeční masáží se ihned výrazně zlepší. Zájem plodu postupuje významně do popředí, je-li prognóza přežití matky beznadějná. Výsledky jsou optimální jestliže: - k srdeční zástavě došlo náhle z dobrého stavu na porodním sále - příčina zástavy je pohotově řešitelná - defibrilace je při VF okamžitá a úspěšná - plod lze vybavit do 5 minut - prostředí, personální a další vybavení jsou na odpovídající úrovni Rozhodnutí je třeba učinit i při nepříznivé až beznadějné prognóze obnovy spontánního krevního oběhu matky. To se vztahuje na životaschopný plod při traumatu těhotné neslučitelném se životem, které těhotná utrpěla např. při dopravní nehodě. Nakolik je reálné přenést tyto postupy i do PNP, se diskutuje prakticky ve všech zemích s vyspělým zdravotnictvím a s hustou osobní silniční automobilovou dopravou. Rozhodnutí je nutné i v případě, kdy je plod v posledním trimestru těhotenství mrtvý. Jeho okamžité vybavení významně zlepší anatomické podmínky pro NR a tím i prognózu přežití matky. Pro rozhodnutí je důležitá příčina náhlé srdeční zástavy a prognóza úspěšnosti resuscitace i v situaci, kdy ji nebude ovlivňovat objemnost dělohy, aortokavální kompresivní syndrom a břišní kompartmentový syndrom. Etické problémy se zvýrazní především v situacích, kdy těhotná ve vysokém stupni těhotenství či rodička splňuje kritéria smrti mozku. To se vztahuje na časté přání členů rodiny udržovat těhotnou resuscitační péčí natolik dlouho, až bude plod plně životaschopný, a teprve poté provést císařský řez. Druhým problémem, eticky spojeným s KPR těhotné/rodičky, je úvaha zařadit při neúspěšnosti NR ženu, popř. plod, do dárcovského programu mrtvých dárců. Současné zákony u nás ani v zahraničí uvedené problémy zatím právně specificky neformulují.( 9) 7.3 Úraz elektrickým proudem Zasažení elektrickým proudem způsobuje celou řadu projevů poranění, od přechodných nepříjemných pocitů, způsobených elektrickým proudem o nízké intenzitě, až po zástavu oběhu. Poranění elektrickým proudem je způsobeno jednak přímým účinkem na buněčné membrány a vaskulární systém hladkého svalstva, jednak změnou elektrické energie v energii tepelnou, která způsobuje tkáňové poškození. Faktory, které určují závažnost poškození organismu elektrickým proudem, jsou následující: množství elektrické energie, napětí, odpor průchodu elektrického proudu, typ elektrického proudu, trvání expozice a místo vstupu proudu. Elektrický proud o vysokém napětí způsobuje všeobecná těžká poškození, ačkoli smrtelným se může stát i zasažení proudem o napětí 110 V. Nejdůležitějším faktorem usměrňujícím průchod proudu je kožní odpor, který se však může výrazně zredukovat vlhkostí. Tím může dojít k podstatně horším až život ohrožujícím následkům. Zasažení střídavým proudem může vyvolat tetanické záškuby kosterních svalů. Opakované zásahy střídavým proudem zvyšují pravděpodobnost účinku proudu na myokard a mohou vyvolat VF. Průchod proudu hrudníkem (např. cestou z ruky do ruky) je mnohem nebezpečnější než průchod vertikální (z ruky do nohy) nebo rozkročmo (z nohy do nohy). Přesto je vertikální průchod elektrickým proudem často příčinou poškození myokardu, a to přímým účinkem proudu a spasmem koronárních arterií. Zástava srdce a dechu při úrazech elektrickým proudem bývá příčinou náhlé smrti. VF či komorová asystolie je přímým důsledkem zásahu elektrickým proudem. Ostatní závažné srdeční arytmie, včetně VT, která může vyústit ve VF mohou nastat působením proudu o nízkém i vysokém napětí. Zástava dechu při zasažení elektrickým proudem je druhotná a je způsobena: - poškozením funkce dýchacího centra v prodloužené míše - křečemi bránice a svalstva hrudníku - ochrnutím dýchacích svalů, které může přetrvávat určitou dobu po zasažení proudem. Jestliže přetrvává zástava dechu, dochází k zástavě oběhu z hypoxie. BLS po úrazu elektrickým proudem Pro zachránce platí, že postižený musí být co nejdříve vyproštěn z dosahu elektrického proudu. Teprve když je proud skutečně vypnut, může zachránce ihned zahájit zhodnocení kardiopulmonálního postižení oběti. Jestliže nejsou přítomny známky oběhu a dechu, je třeba neprodleně zahájit KPR dle obvyklých postupů. Jestliže je podezření, že došlo k poranění hlavy a krku, mělo by být provedeno jeho znehybnění. Ohořelé oděvy by měly být včas odstraněny, aby nedošlo k dalšímu popálení. ALS po úrazu elektrickým proudem VF, asystolie a další závažné arytmie by měly být léčeny obvyklými postupy kardiálně zaměřené podpory životních funkcí. Zajištění dýchacích cest může být u pacientů zasažených elektrickým proudem velmi obtížné pro případné popálení obličeje, úst či přední strany krku. Otok měkkých tkání se rozvíjí velice rychle a může být příčinou komplikací při tracheální intubaci. U zraněných, kde došlo k rozsáhlé tkáňové destrukci nebo hypovolemii, je nutné rychlé doplnění oběhu k odvrácení šokového stavu, korigování ztráty tekutin a udržování patřičné diurézy v průběhu myoglobinurie. Mnohdy je nutná konzultace chirurga, neboť elektrotermický úraz často vyžaduje chirurgické ošetření. Zasažení bleskem Primární příčinou smrti při zasažení bleskem je zástava oběhu, ať již jde o VF, nebo asystolii. Blesk svým přímým a masivním výbojem způsobuje depolarizaci myokardu s následnou asystolií. V mnoha případech srdeční automaticita obnoví svoji činnost a spontánně dojde k obnovení sinusového rytmu. Je ovšem možné, že zástava dechu, způsobená svalovou křečí a potlačením činnosti dýchacího centra, může přetrvávat i po spontánní obnově cirkulace. Nedojde-li v tuto chvíli k podpoře ventilace, může nastat zástava oběhu z hypoxie. Zasažení bleskem, u kterých došlo k srdeční zástavě, nemají naději na přežití, pokud pomoc není okamžitá. Nenastane-li zástava oběhu ihned po zasažení bleskem, mají postižení relativní naději na úplné uzdravení. Jestliže došlo k zasažení více osob najednou, měly by se třídit dle závažnosti. Jednoznačnou přednost mají osoby se srdeční a dechovou zástavou. U postižených s oběhovým i respiračním selháním se okamžitě zahajuje BLS a ALS. Snahou je dosažení adekvátní oxygenace srdce a mozku do doby, než dojde k obnovení srdeční činnosti. Pokud se jedná pouze o zástavu dechu, pak adekvátní UPV a oxygenace odvrátí zástavu srdce z hypoxie. NR u zasažených bleskem bývá úspěšnější než u pacientů, kde k zástavě došlo z jiných příčin. KPR může být u těchto zranění úspěšná dokonce i tehdy, je-li zahájena později.(2) Prognóza tohoto úrazu je velmi obtížná, poněvadž obvykle není známa intenzita a trvání výboje. Vzhledem k tomu, že většina obětí jsou mladí lidé bez předchozího kardiopulmonálního onemocnění, mají výraznou naději na přežití. Resuscitační postupy musí, ale být včasné a dostatečně razantní. 7.4 Tonutí Nejzávažnějším důsledkem při tonutí je hypoxie, jejíž délka trvání je limitujícím faktorem pro přežití postiženého. To znamená, že KPR by měla být zahájena co nejdříve. Zachránce by se měl dostat k tonoucímu co nejrychleji s pomocí nějakého plavebního dopravního prostředku (člun, skútr, loďka, vor apod.), dále musí ovšem dbát na svoji vlastní bezpečnost a postupovat tak, aby nepoškodil sám sebe. Při zástavě dechu by měla být podpora ventilace zahájena ihned. Postup uvolnění DC a podpora dýchání se řídí stejnými pravidly jako u nemocných se zástavou dechu a oběhu. Stejný postup platí při odstraňování cizích těles z dýchacích cest (zvratky, bahno apod.). O odstranění vody z DC není třeba se pokoušet. Pokud dojde k aspiraci vody, je velmi rychle vstřebána do oběhu. U 10 – 12% tonoucích nedojde v důsledku laryngospasmu k aspiraci vody vůbec. Nedoporučuje se odstranění vody odsátím, protože může vyvolat regurgitaci žaludečního obsahu, který může být posléze aspirován. Provádění Heimlichova manévru zdržuje v zahájení umělého dýchání. Lze ho provést pouze tehdy, jde-li evidentně o pevné těleso v DC nebo když není patřičná odezva z úst do úst. Při úrazech ve vodě bývá naléhavé podezření na úraz krční páteře. Proto by v takovém případě měla být krční páteř udržována v neutrální poloze (bez flexe a extenze) a vyprošťování z vody by mělo probíhat v poloze na zádech. Jestliže je nutné tonoucího na záda otáčet, tak se musí provést způsobem, kdy je zachována poloha hlavy, krku, hrudníku a těla v jedné rovině. Pokud jde o podporu dýchání, nesmí se provádět se záklonem hlavy. Pouze zvednutím brady nebo předsunutím čelisti. Nepřímá srdeční masáž Komprese hrudníku by ve vodě neměla být zahajována, pokud zachránce neprodělal speciální výcvik KPR v podmínkách záchrany tonoucích v hluboké vodě. Perfúze mozku totiž není dostatečná, pokud postižený neleží v horizontální poloze s podepřenými zády. Po vyproštění tonoucího z vody musí být neprodleně zahájena podpora oběhu. Tep postiženého může být velmi špatně hmatný, což je dáno periferní vazokonstrikcí a nízkým srdečním výdejem. Při nehmatném tepu, musí být neprodleně zahájena nepřímá srdeční masáž. Všichni tonoucí, i když podpora vitálních funkcí byla zcela minimální a oni nabyli vědomí již na místě zásahu, by měli být dopraveni do zdravotnického zařízení k dalšímu sledování. Monitorování tonoucího je naprostou nutností, neboť poškození plic se může projevit až za několik hodin po inzultu. Ačkoliv přežití tonoucích, kteří byli delší dobu ve vodě, je málo pravděpodobné, je nutné KPR prodloužit, i takovýchto případech (především ve studené vodě) jsou známy příklady úspěšné KPR s plnou reparací mozkových funkcí. Protože je velmi obtížné odhadnout dobu pobytu postiženého ve vodě, je nutné zahájit KPR vždy, pokud nejsou přítomny neklamné známky smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost nebo počínající rozklad). Tonoucí musí být neprodleně převezen na příslušné oddělení, kde lékaři rozhodnou o pokračování nebo ukončení resuscitačních pokusů. (2) 7.5 Úrazy Srdeční zástava, která vznikla v souvislosti s úrazem, má své specifické zvláštnosti, které ji odlišují od primární zástavy oběhu a dechu. Zástava oběhu a dechu vzniká v souvislosti s traumatem, v některých případech mění prognostický a léčebný plán. Takové případy zahrnují: - Těžké kraniocerebrální poranění s následnou kardiovaskulární nedostatečností. - Hypoxie u zástavy dechu jako následek poranění CNS, neprůchodnost dýchacích cest, velkého otevřeného pneumothoraxu, těžké poškození tracheo – bronchiálního stromu, crush syndromu. - Přímé poranění životně důležitých orgánů (srdce, aorta atd.). - Problém defibrilace, který nastane při vzniku náhlé VF v důsledku úrazu. - Výrazné omezení srdečního výdaje při tenzím pneumotoraxu nebo při srdeční tamponádě - Úrazy v chladném prostředí komplikované těžkým podchlazením. U pacientů s úrazem bez hmatného tepu je nutné okamžitě zahájit KPR. Veškeré resuscitační úsilí by mělo být zahájeno tehdy, pokud má zraněný naději na přežití, byť jen minimální. Na druhé straně by se KPR neměla zahajovat, jestliže se jedná o rozsáhlé tupé poranění bez šance úspěšného udržení vitálních funkcí. U postižených, kde je KPR úspěšná, je nutné rychlého transportu do příslušného zdravotnického zařízení. Monitorování srdečního rytmu by mělo být zahájeno co nejdříve. Lze tak včas zachytit poruchy rytmu nebo VF. Dále je nezbytné zajištění dýchacích cest ETI. Úspěšnost KPR a naděje na přežití souvisí také s trváním zástavy oběhu do zahájení NR. Během zajišťování průchodnosti DC je nezbytné se vyvarovat pohybů hlavy. K tomu je nutné použití speciálních pomůcek anebo druhého zachránce, aby nedošlo ke zhoršení dosud nepoznaného poranění krční páteře. Význam kompresí hrudníku je nejasný u pacientů posttraumatické srdeční zástavy. Komprese hrudníku by měla být zahajována u postižených traumatem bez přítomnosti tepu, ale jen poté co byla provedena defibrilace a zabezpečeny DC. U pacientů s polytraumatem je nutné stanovit ihned na místě nehody priority v dalším postupu léčby. Rovněž tak v případě většího počtu vážně zraněných je třeba provést roztřídění a zahájit léčbu především u těch, kde jsou bezprostředně ohroženy vitální funkce.(2) 7.6 Tekutinová resuscitace Doplnění intravaskulárního objemu je základním úkolem resuscitační péče o kriticky nemocné s hypovolémií, vedoucím k obnově makro a mikrocirkulace, udržení dostatečné orgánové perfúze, diurézy a zabránění multiorgánového selhání. Extenzivní ztráta kolujícího objemu, vzniklá traumatickými i netraumatickými mechanismy (sepse), nemůže být kompenzována fyziologickými kompenzačními mechanismy a vede k maldistribuci nutričního krevního oběhu a generalizované tkáňové hypoxii. Patofyziologie Hlavní determinantou efektivního krevního oběhu je rovnováha mezi srdečním výdejem, periferní rezistencí, intravaskulárním objemem, distribucí krevního průtoku a transvaskulární výměnou tekutin. Celková tělesná tekutina je v organizmu rozdělena do několika kompartmentů – intracelulárního a extracelulárního prostoru, který zahrnuje tekutinu intravaskulární (plazma), extravaskulární (tkáňový mok) a transcelulární (tekutiny GIT, žluč, mozkomíšní mok, tekutina peritoneální a perikardiální, synoviální a nitrooční). Celková bilance tekutin je závislá na jejich přívodu, ztrátách a distribuci v jednotlivých kompartmentech. Jejich homeostáza je závislá na těsné spolupráci mnoha fyziologických mechanismů, jako je transmembránový filtrační tlak, onkotický tlak, lymfatický transport, sympatoadrenergní a renin-angiotenzinový systém. Efektivní krevní oběh je tedy podmíněn rovnováhou mezi srdečním výdejem, periferní cévní rezistencí, intravaskulárním objemem, distribucí krevního průtoku a transvaskulární výměnou tekutin. Diagnóza hypovolemie Univerzální parametr, který by umožňoval definovat přítomnost hypovolemie, neexistuje. Normální hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence a centrálního žilního tlaku nevylučují hypovolemii. Proto bychom na ni měli v indikovaných případech vždy pomýšlet. Diagnostika se opírá o tyto snadno rozpoznatelné a měřitelné znaky: Vědomí - jeho kvantita a kvalita, měnící se od anxiety, přes zmatenost a agresivitu k závažným kvantitativním poruchám. Vzhled pacienta – bledá, chladná a opocená kůže je známkou rozvoje hypovolemického šoku. Krevní tlak - Je nezbytné udržet hodnoty středního arteriálního tlaku nad minimální hodnotou 60-70 mmHg Kapilární návrat – po kompresi nehtového lůžka po dobu pěti sekund zrůžoví do 2 sekund. Prodloužení intervalu svědčí pro hypoperfuzi. Nález není validní při hypotermii a periferních vaskulárních onemocněních. Odhad krevní ztráty – na velikost krevní ztráty má vliv druh a mechanismus poranění a povaha onemocnění zlomenina žebra: 150 ml zavřená zlomenina kosti stehenní: 1 – 3 litry zlomenina pánve: 3 – 5 litrů hemothorax: 2 litry každý hemithorax Závažnost hypovolemie lze rozdělit podle objemu krevní ztráty do 4 skupin : ( údaje vztahující se na zdravou osobu vážící 70 kg ) 1. do 750 ml tj. méně než 15% kolujícího objemu – ztráta je kompenzována redistribucí, mírná tachykardie. 2. 750-1500 ml tj. 15 – 30 % - kompenzace periferní vasokonstrikcí, centralizace krevního oběhu. Ztráta tohoto rozsahu vyžaduje bezpodmínečně zahájení volumoterapie. 3. 1500 – 2000 ml tj. 30 – 40 % - periferní vasokonstrikce a centralizace oběhu již nedostačují ke kompenzaci. Manifestace symptomů šoku, pokles krevního tlaku pod 100 mmHg MAP, tachykardie nad 100 tepů za minutu, oslabení pulzové vlny, tachypnoe nad 30 dechů za minutu, obleněný kapilární návrat, kvalitativní změny vědomí.. 4. více než 2000 ml tj. nad 40% - hypovolémie bezprostředně ohrožující život. Cíle tekutinové resuscitace Zajištění dostatečného perfuzního tlaku (střední arteriální tlak) na hodnotách nejméně 60-70 mmHg u osob s komplikující komorbiditou, nebo vyššího věku nad 80 mmHg. Zajištění dostatečného orgánového průtoku krve – dodávky kyslíku a nutrietů do metabolicky aktivních tkání. Hodnota srdečního výdeje vyjádřená srdečním indexem větším než 2,4 ml / min / m2 pro kardiogenní, hypovolemický a obstrukční šok a nad 3,5 ml / min / m2 pro šok distribuční a traumatický. Dosažení diurézy nad 1 ml / hod., normalizace laktátu pod 2 mmol / l, úprava metabolické acidosy, normalizace saturace smíšené venozní krve nad 65% a minimalizace rozdílu mez centrální a periferní teplotou. Náhradní roztoky Krystaloidy Roztoky krystaloidů procházejí volně cévní stěnou, jsou distribuovány jak intravaskulárně, tak intersticiálně. Mají malý a krátkodobý plazmaexpanzní efekt. Podání 1000 ml roztoku zvýší plazmatický objem pouze o 200 ml a plazmatický poločas je kolem 20 – 25 minut. Podání velkého objemu fyziologického roztoku vede vedle riziky hyperchloremické acidozy k diluci plazmatických proteinů s následným snížením koloidně osmotického tlaku plazmy, která zvyšuje riziko tvorby tkáňového edému zvláště v plicích a gastrointestinálním traktu. V experimentu také nebyla prokázána schopnost krystaloidů obnovit poruchu mikrocirkulace, diskutována je také schopnost ovlivnit farmakologickým způsobem systémovou zánětlivou odpověď. Některé studie naznačují, že masivní převody krystaloidních roztoků mohou mít protizánětlivý efekt aktivací neutrofilů, endoteliálních buněk, zvýšením produkce protizánětlivých mediátorů. Výhodou krystaloidů je jejich fyziologické složení, absence riziky anafylaxe, nízká cena ve srovnání s koloidy a dávkování bez limitace. Výrazná hypovolemie a stavy se zvýšenou kapilární permeabilitou však nejsou ideální indikací pro použití krystaloidů, protože neumožňují rychlou, dostatečnou a trvalou plazmaexpanzi a nevedou k reparaci porušené mikrocirkulace. Koloidy Přirozené koloidy (albumin a plazma) nejsou z pohledu PNP o kriticky nemocné vhodné. Jejich místo je spíše v nemocniční fázi při úpravě albuminemie, normalizace parametrů krevní srážlivosti a přípravě na operační výkon. Dextrany Jsou v současné době na ústupu z klinického užívání pro zvýšené riziko možných nežádoucích účinků, jako je porucha hemostázy, interference s určením krevní skupiny (riziko anafylaxe) na druhou stranu mohou dextrany výrazně zlepšit nutritivní krevní zásobení na úrovni mikrocirkulace, zejména u ischemicko – reperfůzních inzultů. Želatina Roztoky želatiny mají vzhledem k malé molekulární váze (okolo 35 kDa) krátký intravaskulární poločas (2 – 3 hod.). Urealinked želatiny mají vyšší obsah K a Ca (Haemacel) oproti sukcinylovaným želatinám (Gelofusin). Výhodou těchto roztoků je skutečnost, že nemají limitované dávkování. K nevýhodám patří podobně jako u dextranů interference s koagulací a riziko anafylaxe. Hydroxyetylškrob (HES) Umožňují v případě těžké hypovolemie a v situacích s porušenou kapilární permeabilitou rychlou a efektivní plazmaexpanzi při zachování koloidně osmotického tlaku. Roztoky HES jsou klasifikovány podle molekulární hmotnosti (dále jen MW) na HES s vysokou MW (400 – 480 kDa), střední MW (200 kDa) a s nízkou MW (70 kDa). Dalším parametrem je stupeň hydroxyetylové substituce a poměr C2 / C6 hydroxyetylace. Vysoký stupeň substituce a poměr C2 / C6 jsou zodpovědné za pomalé odbourávání HES, vedoucí k akumulaci molekul HES. Ta je příčinou eventuálních nežádoucích účinků: Krvácivé komplikace způsobené snížením von Willebrandova VIII. Faktoru, inkorporací do fibrinové zátky a zhoršením theologických poměrů. Akutní hyperonkotické selhání ledvin popisované u příjemců transplantovaných ledvin. Zhoršení gastrické mukozní acidozy u hypovolemických septických nemocných. Z těchto důvodů jsou používány moderní roztoky HES s nízkou nebo střední MW a nízkým stupněm substituce. Roztoky HES jsou dodávány v 6% a 10% koncentraci, které jsou s výhodou používány při hrazení krevní ztráty nad 30% kolujícího objemu. 1. litr HES expanduje intravaskulární objem o 700 – 1000 ml. Jejich farmakologicko reologické vlastnosti vedou ke zlepšení mikrocirkulace. Doporučená denní dávka je do 33 ml / kg t.hm. Specifika PNP neumožňují výše popsané metody monitorace a hodnocení stupně hypovolemie, je třeba spolehnout se na relativně jednoduché a dobře dostupné hodnoty a kvality, které lze u pacienta monitorovat. Prioritou je rychlé rozpoznání hypovolemie a neodkladná objemová terapie. Stabilizace cirkulace a dosažení adekvátního perfúzního tlaku se zatím jeví jako důležitější než druh roztoku použitého k jeho dosažení. Roztoky volíme podle patofyziologie a rozsahu hypovolemie. (13) 8 Výuka a výchova Výuka KPR Při výuce je vhodné využít simultánně více didaktických forem včetně videa, praktických ukázek, interaktivních metod („watch-while-you-practice"). Přímé pokyny jednotlivých kroků postupu, chronometr pro rytmus a frekvenci nejsou při tréninku dovedností vhodné. Pro upevnění postupu v trvalé paměti je třeba opakovat nácvik bez návodu. Široká kampaň pro laiky a opakování jsou nutné např. při zavedení AED - teprve poté je možno očekávat zlepšení výsledků. Výrobci AED musí však jejich použití maximálně zjednodušit. Výuka je finančně náročná, provoz AED rovněž. Doporučuje se selektivní výuka v rodinách rizikových pacientů - u dětí s bronchiálním astmatem a potravinovou alergií, s kardiomyopatiemi, u dospělých po infarktech myokardu. Širší výuka má svůj polevýznam v masových a stresových akcích na stadionech, při sportovních akcích a přeborech, při tanečních akcích pod širým nebem apod. Ke zjednodušení a tudíž snadnějšímu nácviku nepřímé srdeční masáže vedlo doporučení provádět stlačení ve středu sterna bez anatomického hledání správného bodu; to totiž znamenalo zdržení již při zahájení KPR. Základní důraz se klade: na frekvenci - rychlost, nepřerušení a hloubku kompresí. Za 6 týdnů až za 2 roky vymizí zcela stereotyp, takže nelze zorganizovat pouze opakovací kurz, ale znovu vše prakticky procvičit. Interval 3 - 6 měsíců mezi praktickým tréninkem vede k udržení stereotypu. Jednou z možností, jak zhodnotit efektivitu výuky KPR jsou testy. Testy - psané i MCQ dotazník s více možnostmi - neodráží dovednosti, maximálně znalosti a nemá být jediným posuzovaným kritériem. Výchova ke KPR Váhání, nechuť, odepření zácviku se nejčastěji týká dýchání z úst do úst, zejména u neznámých dospělých. Důvodem může být strach z infekce, nesprávné provedení, poškození zachraňovaného, estetická zábrana. Určitou pomocí jsou ochranné obličejové roušky např. v klíčenkách. S výchovou by se mělo začít už u dětí – např. ve školkách a školách, protože touto časnou výchovou by se mohlo dosáhnout větší ochoty k pomoci. 9 Etika a legislativa Etika odpovídá danému místu, kulturnímu zázemí, úrovni obyvatelstva, zvykům, legislativě. Optimální je přesně stanovit a v životní vůli sdělit písemně svá rozhodnutí pro budoucnost, nebo alespoň slovně sdělit rodině svá přání ohledně KPR. To se vztahuje zejména na osoby s chronickými chorobami osoby v terminální fází maligního nebo i benigního, ale limitujícího chronického onemocnění, s vysoce nepříznivou a beznadějnou prognózou. Často je však diskuse na dané téma citlivým údajem a může vést až k psychickému traumatu. Postup tedy většinou musí být řešen individuálně. Rozhodnutí musí formálně odpovídat místní legislativě. Přítomnost členů rodiny při KPR jejich nejbližšího, zejména dítěte, je kontroverzní. Není zásadní kontraindikací, zdravotnický personál většinou nemá námitky. Celé prostředí musí působit odborně, lege artis, pohotově, zachovávat důstojnost resuscitovaného, udržovat profesionální jistotu v prostředí s možným neúspěšným zakončením. Po ukončení neúspěšné KPR a po konstatování smrti je nutný pohovor s blízkými a obdobná psychická emocionální relaxace zdravotnického personálu. Rodiče si často přejí být přítomni při KPR svých dětí. Musí být přesvědčeni, že se vykonalo vše pro záchranu jejich života a jeho další kvalitu, ať končí KPR s úspěchem, neúspěšně, nebo lze předpokládat následky různé závažnosti. U dospělých je třeba zohlednit, zda resuscitovaný s přítomností svých blízkých předem nevyslovil určitý platný nesouhlas, který je třeba respektovat. Doporučuje se vyčlenit jednoho zkušeného člena týmu, který se v průběhu KPR věnuje psychologické podpoře rodiny. K rozhovoru po ukončení KPR je většinou určen starší lékař/ka, s dostatkem komunikačních zkušeností, profesionálním charismatem a empatií pro lidské osudy. Věnuje rozhovoru čas, který rodina potřebuje ke zvládnutí zejména náhlé smrti svého blízkého, který měl do té doby v jejich očích ještě dlouhou životní perspektivu. (7) 10 Kazuistiky Chlapec 8 let, zavalený sněhem spadlým ze střechy rodinného domku. Při příjezdu ZZS dítě položené v osobním automobilu nejevící známky života. Od rodičů nelze zjistit jak dlouho bylo dítě pod sněhem a jak dlouho je v bezvědomí. Obj. nález: bezvědomí, dítě je bledé, podchlazené, zornice mydriatické bez foto reakce, celková areflexie, nehmatný pulz, bezdeší, asystolie. Proto ihned zahájena KPR, dýchání RKP 100% O2 a nepřímá srdeční masáž. Provedena ETI kanylou 6,5, aplikace 2 amp. Adrenalinu v 5ml. F 1/1 i.t., dále pokračováno v KPR během ní zaveden vstup cestou v.j.e.s. po 5 minutách podány 2 amp. Adrenalinu i.v., po dalších asi 3 minutách obnova spontánní srdeční akce rychlostí 46 pulzů. Postupně dochází k prodlužování QRS komplexů a snižování voltáže na EKG, proto zavedena zevní stimulace 60 mA/80 tepová frekvence / minutu. Po dalších 10 minutách dochází ke stabilizaci srdeční akce. Srdeční oběh je výkonný i po vypnutí zevní stimulace. Pulzace hmatná na periférii, přetrvává mydriáza a areflexie zornic. Pacient na UPV oběhově stabilní předán na ARO. Muž 30 let: 2 dny si stěžoval na bolesti břicha, trpěl průjmy a zvracel černou tekutinu charakteru kávové sedliny, která nalezena i v kbelíku u postele, návštěvu lékaře odmítal. Dnes kolem 4. hodiny se probudil bledý, třásl se. okamžitě upadl do bezvědomí, přítomná družka zahájila oživování. Při příjezdu ZZS ležící na podlaze, bez dechu a bez pulzu, areflexie, bledost , prochladlý, široké nereagující zornice. Ihned zahájena KPR, ETI kanylou 8,5 Adrenalin 5x, NaHCO3 8,4%, Defibrilace 200 - 360J opakovaně. KPR bez úspěchu, ukončena po více než 30 min. v 5:15 hodin. Indikována zdravotní pitva, list o prohlídce mrtvého, průvodní list ke klinické pitvě dospělých a příkaz k transportu ponechán na místě. Muž 77let: Před 6 dny propuštěn z interního odd. na vlastní žádost podepsal neg. reverz., kde byl hospitalizován pro plicní embolii, dnes kolem 4. hodiny prudké zhoršení zdravotního stavu, dušnost, setřelé vědomí , reaguje jen na bolestivé podněty. Při příjezdu ZZS na lůžku, chrčivě dýchá, vlhké chropy na plicích, reakce setřelé. stav lze hodnotit za těžký pro polymorbidního pacienta, s několika bypassy a po plicní embolii. S Dg. kardiopulmonální nedostatečnosti a susp. recidivy embolie indikován transport na interní odd. Havl.Brod, kde byl před týdnem hospitalizován. Aplikace: Furosemid, Perloinganit. Stav se při transportu zhoršil dochází k zástavě srdce. Přes infaustní prognózu, provedena ETI kanylou 8,5, nepřimá srdeční masáž a řízená ventilace 100 O2 , Adrenalin i.v., opakovaně defibrilace. Po neúspěšné resuscitaci ukončujeme po 30 min. List o prohlídce mrtvého sepsán a ponechán u těla, které předáno s dokumentací do márnice na LTRN v Humpolci za pomoci sanitáře LTRN. Rodina informována. 11 Závěr Resuscitace je známa přibližně 50 let. Zajímavým faktem je, že její základy se nemění. Pouze dochází ke zdokonalování techniky a integrace nových technických prostředků. Pozitivně působí skutečnost, že procento zachráněných se s léty zvyšuje. Celková snaha směřuje k maximálnímu zlepšení záchranného řetězce. Základní úkoly tohoto řetězce jsou: - zlepšení organizace pomoci - zajištění kvalitní KPR s důrazem na substituci krevního oběhu - včasná defibrilace - kvalitní následná péče a odstranění příčin zástavy Široká veřejnost by měla být schopna poskytnout základní resuscitaci. Problém je, že i v dnešní době je vysoké procento veřejnosti nevhodně informováno a nemá odpovídající znalosti co v které situaci dělat. Obecně záchranný řetězec funguje takto: Laická veřejnost + operátor – záchranář – lékař. Počty lékařů jsou omezené, a tak se často stává, že výsledky resuscitace závisí na prvních dvou článcích. Proto je nutné maximálně informovat a vyškolit oba tyto zmíněné články. Je důležité, aby veřejnost byla správné informována a dostatečně procvičena v postupech vedoucích k časné stabilizaci pacienta. Dále je nutné maximálně zlepšit komunikaci mezi operátory a laiky. Operátor je vlastně první profesionál na místě, i když pouze prostřednictvím telefonu. Další článek jsou záchranáři. V mnoha zemích tento nelékařský personál absolvuje největší procento zásahů a přitom absolvoval pouze několik týdnů nebo měsíců odborných školení a kurzů. Posledním článkem je lékařská péče, která má za cíl odstranit příčiny zástavy a předejít příštím podobným stavům. Přesto se domnívám, že zažitý fakt, v němž normy pro resuscitaci stanovují pouze lékaři, je mylný. Včasná a hlavně efektivní resuscitace je nejdůležitější krok k záchraně života pacienta, a proto je nutné ji co nejvíce zrychlit a zkvalitnit. Každý článek, který se tohoto procesu účastní, je schopný navrhnout nové postupy a optimalizovat stávající. Tak může přispět k záchraně života pacienta takovým způsobem, který byl dříve nemožný. Proto je nutné přijímat a vyhodnocovat informace ode všech článků a tím optimalizovat metologii resuscitace bez ohledu na náklady s tím spojené. Jedná se přece o životy nás všech! 12 Resume 12.1 Resume v českém jazyku Na začátku mé práce se můžete seznámit se stručnou historií KPR. Dále se základním vysvětlením pojmů, které neodmyslitelně k této problematice patří. Následně navazuji na popis a vysvětlení příčiny zahájení resuscitace v důsledku selhání základních životních funkcí (zástava dechu a zástava oběhu). Poté pokračuji podrobným popisem základní a rozšířené neodkladné resuscitace. Na konci své práce se zabývám speciální problematikou KPR, do které např. patří resuscitace novorozenců a dětí, těhotných a utonulých atd. 12.2 Resume v ruském jazyku Резюме В начале моей работы вы можете познакомиться с краткой историей кардиопульмональной реанимации (KПР). Далее с основным объяснением понятий, которые безусловно к этой проблематике относятся. В этой части также кратко намечено основное распределение КПP. Затем я описываю и объясняю причины начала реанимации в следствии отказа основных жизненных функций (прекращение дыхания и прекращение кровообращения). Затем я продолжаю работу подробным описанием основной и расширенной неотложной реанимации. В конце своей работы я занимаюсь специальной проблематикой КПP, к которой относится например реанимация новорожденных и детей, беременных и утонувших. 13 Seznam použité literatury 1. Cvachovec K., Cvachovcová M. Neodkladná resuscitace Institut pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů Praha, 1992 2. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Kardiopulmonální resuscitace a neodkladná kardiální péče, I: Úvod. JAMA – CS. 1993;1: 797 – 801 3. Baskett P., Nolan J. Kapesní vydaní doporučených postupů v resuscitaci 2005 4. Kolář J. a kolektiv. Kardiologie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny Praha, 2003 5. Pokorná M., Franěk O. Kongres Evropské rady pro resuscitaci. Urgentní medicína, 2005; 1:10 – 12. 6. Pokorný J., hlavní autor a pořadatel. Lékařská první pomoc, IPVZ Praha, Katedra urgentní medicíny a katastrof 7. www. nlk.cz/nlkcz/uvod.php?id_m=482 8. www. pmfhk.cz/BATLS1/NOVINKY/6.htm 9. www.porodnice.cz/default.asp?rubrika=3&podrubrika=594 10. www.urgmed.cz/postupy/postupy.htm 11. www.zachranasluzba.cz/odborna/kpcr/tanr.v.kosce.pdf 12. www.zachrannasluzba.cz/aktuality_2005.htm 13. www.zachrannasluzba.cz/oborna/tekutinova_resuscitace.htm 14. www.zachrannasluzba.cz/odborna/0312_pad_first_resp.htm 14 Seznam použitých zkratek AED Automatický externí defibrilátor AIM Akutní infarkt myokardu ALS Advanced life support – Rozšířená neodkladná resuscitace BLS Basic life support – Základní neodkladná resuscitace BTE Biphasic truncated exponential CNS Centrální nervový systém DC Dýchací cesty EEG Elektroencefalograf EKG Elektrokardiograf ERC Evropská rada pro resuscitaci ETI Endotracheální inkubace GCS Glasgow Coma Scale GOS Glasgow Outcome Score HIV Human Immunodeficiency Virus – ztráta obrany schopnosti i.m. intramuskulární vstup i.o. intraoseální vstup i.t. intratracheální vstup i.v. intravenózní vstup KPR Kardiopulmonální resuscitace LMA Laryngální maska MW Molekulární hmotnost NR Neodkladná resuscitace NZO Náhlá zástava oběhu PEA Bezpulzová elektrická aktivita PNP Přednemocniční neodkladná péče PP První pomoc RKP Ruční křísící přístroj RLB Rectilinear biphasic ROSC Restore of Spontaneous Ccirculation – obnovení spontánní srd. akce SARS Syndrom dechové tísně dospělých TANR Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace TBC Tuberkulóza UM Urgentní medicína UPV Umělá plicní ventilace VF Ventrikulární fibrilace VT Ventrikulární tachykardie ZZS Zdravotnická záchranná služba 15 Přílohy 1. Glasgow Coma Scale 2. Glasgow Outcome Score 3. Správný postup BLS 4. Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace 5. Algoritmus a postup při použití AED 6. Pomůcky a přístroje používané při ALS Příloha 1. Glasgow Coma Scale Otevření očí Dospělí a větší děti Malé děti 1 neotevírá neotevírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně 1 žádný žádný 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo Nejlepší hlasový projev pláče 4 neadekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná žádná 2 na algický podnět na algický podnět nespecifická extenze nespecifická extenze na algický podnět na algický podnět nespecifická flexe nespecifická flexe na algický podnět úniková na algický podnět úniková reakce reakce na algický podnět cílená na algický podnět cílená obraná reakce obraná reakce na výzvu adekvátní motorická normální spontánní reakce pohyblivost 3 4 5 6 Vyhodnocení nad 13 žádná nebo lehká porucha 9 - 12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha Příloha 2. Glasgow Outcome Score Score Hodnocení Popis 5 Dobrý stav Návrat k normálnímu životu,případně nevýznamný deficit fyziologických funkcí 4 3 Střední Neurologický deficit, ale soběstačný. Schopen práce za postižení speciálních podmínek Závažné Při vědomí, ale nesoběstačný. Závisí na cizí pomoci. postižení 2 Vegetativní Bezvědomí resp. coma vigile stádium 1 Smrt Zemřel Příloha 3. Správný postup při BLS Zkontrolujte reakci postiženého. Volejte o pomoc! Položte svou ruku na čelo postiženého, zakloňte mu hlavu a přizvedněte bradu. Jemně zaklánějte hlavu. Dýchání vyšetřujte pohledem, poslechem a pocitem. Umístněte basi dlaně jedné ruky do středu hrudníku postiženého. Položte basi dlaně své druhé ruky na vršek první ruky. Propleťte prsty obou rukou a vyviňte tlak na hrudní kost. Stlačte hrudní kost o 4 – 5 cm. Uvolněte dýchací cesty. Pevně vydechněte do úst a sledujte, zda se zvedá hrudník. Oddalte svá ústa a sledujte zda hrudník klesá. Příloha 4. Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace Příloha 5. Algoritmus a postup při použití AED Zapněte defibrilátor. Nalepte elektrody. Ujistěte se, že se nikdo nedotýká postiženého. Příloha 6. Pomůcky a přístroje používané při ALS Zajištění dýchacích cest Ústní vzduchovody Nosní vzduchovod Ruční křísící vak Quicktrach Laryngoskop Laryngální maska Ruční křísící vak dětský ETI rourky dospělí PEEP ETI rourky novorozenci a děti Malá láhev O2 Zajištění vstupu pro podání farmak Kanyla pro i.v. vstup Set pro centrální vstup Set pro i.o. vstup pro dospělé Set pro i.o. vstup pro děti Přístroje používané při ALS Odsávací přístroj AED Dýchací přístroj Defibrilátor Kardiopumpa Pulzní oxymetr
