docABS FINISH se 4 úrovni nadpisu2
download 
Stížnost Transkript
ABS FINISH se 4 úrovni nadpisu2
Vliv kouření na dutinu ústní z pohledu dentální hygienistky Absolventská práce Kateřina Charvátová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Alšovo nábřeží 6, Praha1 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Datum odevzdání práce: 20. 4. 2012 Datum obhajoby: Praha 2012 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval(a) samostatně, jen za pomoci vedoucího práce a že všechny použité prameny jsem uvedl(a) podle platného zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. V Praze, 20. 4. 2012 Podpis ……………………… Chtěla bych poděkovat všem, kteří jakkoliv přispěli při zpracování mé absolventské práce. Mé největší poděkování patří Aleně Kralevičové, DiS. vedoucí absolventské práce za její trpělivost, ochotu, užitečné rady a připomínky. Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší zdravotnické školy a střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis …………………… ABSTRAKT Kateřina Charvátová Vliv kouření na dutinu ústní z pohledu dentální hygienistky Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Alena Kralevičová, DiS. Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 95 stran Tato práce se zabývá účinky kouření na tvrdé zubní tkáně a ostatní struktury v dutině ústní. Seznámí Vás s problematikou vlivu kouření na dutinu ústní a s možností zmírnění jeho negativního dopadu na orální zdraví působením a motivací dentální hygienistky. V teoretické části práce je popsána anatomie dutiny ústní, fyziologie vztahující se k dané problematice a nejčastější patologické stavy, které jsou kouřením zapříčiněné či přímo ovlivněné. Praktická část práce obsahuje grafické vyhodnocení dotazníkového šetření, kterého se zúčastnilo 208 respondentů a z něhož vyplývá nízká informovanost o účincích kouření na dutinu ústní. Dále je zde zhodnocení indexu PBI, u kterého se potvrdila neprůkaznost u kouřících pacientů. V neposlední řadě tato část zahrnuje motivace zhotovené na míru kuřákům a tipy, jak může dentální hygienistka poznat, zda je pacient kuřák i bez toho, že by to pacient sdělil. Klíčová slova: dutina ústní, kouření, motivace, dentální hygienistka, index PBI ABSTRACT Kateřina Charvátová Vliv kouření na dutinu ústní z pohledu dentální hygienistky The Influence of Smoking on the Oral Cavity in the Dental Hygienist´s View Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Supervisor: Alena Kralevičová, DiS. Graduate thesis, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2012, 95 pages This paper deals with the effects of smoking on dental hard tissue and other structures in the mouth. You become familiar with the issue of the impact of smoking on the oral cavity and possibility of moderation of its negative impact on the oral health by the dental hygienist work and motivation. The theoretical part describes the anatomy of the oral cavity, physiology related to the issue, the most common pathological conditions caused or directly affected by smoking. The practical part of this work includes the graphic evaluation of answered by 208 people questionnaire, which is implying a low awareness of the effects of smoking on the oral cavity. Then there is the PBI index evaluation that confirmed its inconclusiveness in smoking patients. Finally, this section includes tailormade motivation of smokers and dental hygienist useful tips on how to recognize whether a patient is a smoker even without the patient has said it. Key words: oral cavity, smoking, motivation, dental hygienists, index PBI Obsah: Úvod..................................................................................................................................... 11 1 Teoretická část ............................................................................................................. 12 1.1 Anatomie dutiny ústní ........................................................................................... 12 1.1.1 Dutina ústní = cavum oris .............................................................................. 12 1.1.2 Předsíň dutiny ústní = vestibulum oris .......................................................... 12 1.1.3 Rty = labia oris ............................................................................................... 12 1.1.4 Tvář = bucca .................................................................................................. 13 1.1.5 Zuby = dentes................................................................................................. 13 1.1.6 Závěsný aparát zubu = parodont .................................................................... 15 1.1.7 Dáseň = gingiva ............................................................................................. 15 1.1.8 Ozubice = periodoncium ................................................................................ 17 1.1.9 Zubní cement = cementum ............................................................................ 17 1.1.10 Alveolární kost = os alveolaris ...................................................................... 18 1.1.11 Jazyk = lingua ................................................................................................ 18 1.1.12 Patro = palatum .............................................................................................. 19 1.1.13 Slinné žlázy = glandulae salivariae ................................................................ 19 1.2 Fyziologie vybraných pojmů................................................................................. 21 1.2.1 Princip pH slin ............................................................................................... 21 1.2.2 Princip demineralizace a remineralizace ....................................................... 21 1.2.3 Chuť ............................................................................................................... 22 1.2.4 Krevní srážlivost ............................................................................................ 23 1.2.5 Nadledviny = glandulae suprarenales ............................................................ 23 1.2.6 Funkce sympatiku a parasympatiku ............................................................... 24 1.3 Kouření tabáku ...................................................................................................... 25 1.3.1 Tabák ............................................................................................................. 26 1.3.2 Složení tabákového kouře .............................................................................. 26 1.3.2.1 Pyrimidinové alkaloidy .............................................................................. 27 1.3.2.2 Toxické plyny............................................................................................. 27 1.3.2.3 Nitrosaminy ................................................................................................ 28 1.3.2.4 Polycyklické aromatické uhlovodíky ......................................................... 29 1.3.2.5 Těžké kovy ................................................................................................. 29 1.3.2.6 Pevné částice .............................................................................................. 29 1.3.3 Účinky tabákového kouře .............................................................................. 30 1.3.4 Krátkodobé účinky kouření v organismu....................................................... 30 1.3.5 Dlouhodobé účinky kouření v organismu ...................................................... 30 1.3.6 Účinky kouření v dutině ústní ........................................................................ 31 1.4 Prevence ................................................................................................................ 31 1.5 Patologie dutiny ústní typická pro kuřáky ............................................................ 32 1.5.1 Změny tvrdých zubních tkání ........................................................................ 32 1.5.1.1 Zubní kaz .................................................................................................... 32 1.5.1.2 Pigmentace ................................................................................................. 33 1.5.1.3 Zubní kámen............................................................................................... 33 1.5.2 Parodontopatie a jejich etiologie.................................................................... 34 1.5.2.1 Gingivitis .................................................................................................... 35 1.5.2.2 Plakem podmíněná gingivitis ..................................................................... 36 1.5.2.3 Akutní nekrotizující gingivitis ................................................................... 37 1.5.2.4 Kuřácká melanóza gingivy ......................................................................... 37 1.5.2.5 Parodontitis ................................................................................................ 38 1.5.3 Progresívní změny na měkkých tkáních DÚ ................................................. 39 1.5.3.1 Hyperkeratózy a prekancerózy ................................................................... 39 1.5.3.2 Orální leukoplakie ...................................................................................... 40 1.5.3.3 Orální kandidóza ........................................................................................ 41 1.5.3.4 Kuřácká leukokeratóza ............................................................................... 42 1.5.4 Postižení slinných žláz ................................................................................... 42 1.5.4.1 Xerostomie ................................................................................................. 42 1.5.4.2 Sialodenitis ................................................................................................. 43 1.5.5 Karcinomy ústní sliznice ............................................................................... 43 1.5.5.1 Karcinom rtu .............................................................................................. 43 1.5.5.2 Karcinom spodiny dutiny ústní .................................................................. 44 1.5.5.3 Karcinom gingivy....................................................................................... 44 1.5.5.4 Karcinom jazyka ........................................................................................ 45 1.5.5.5 Karcinom tvářové sliznice.......................................................................... 45 1.5.5.6 Karcinom patra ........................................................................................... 46 1.6 Marihuana ............................................................................................................. 46 1.6.1 Chemické složení marihuany ......................................................................... 47 1.6.2 Účinky marihuany v organismu ..................................................................... 47 1.6.3 Kouření marihuany ........................................................................................ 47 1.6.4 Účinky marihuany v dutině ústní ................................................................... 48 1.6.4.1 Xerostomie ................................................................................................. 48 1.6.4.2 Maligní nádory dutiny ústní ....................................................................... 48 1.6.4.3 Zubní kaz a parodontopatie ........................................................................ 48 1.6.4.4 Candida albicans ........................................................................................ 49 2 Praktická část ............................................................................................................... 50 2.1 Cíl práce ................................................................................................................ 50 2.2 Hypotézy ............................................................................................................... 50 2.3 Metodika výzkumu................................................................................................ 50 2.4 Šetření pomocí dotazníků ...................................................................................... 51 2.4.1 Analýza výzkumu .......................................................................................... 52 2.4.1.1 Kuřáci ......................................................................................................... 52 2.4.1.2 Bývalí kuřáci .............................................................................................. 54 2.4.1.3 Nekuřáci ..................................................................................................... 56 2.4.2 2.5 Průkaznost PBI ...................................................................................................... 58 2.5.1 2.6 Shrnutí k PBI ................................................................................................. 59 Pacient s kouřením v anamnéze ............................................................................ 60 2.6.1 2.7 Shrnutí k dotazníkovému šetření ................................................................... 58 Znaky v dutině ústní, typické pro kuřáky ...................................................... 60 Pacient u dentální hygienistky .............................................................................. 61 2.7.1 Anamnéza ...................................................................................................... 61 2.7.2 Vyšetření pacienta.......................................................................................... 62 2.7.3 Diferenciální diagnostika ............................................................................... 64 2.8 Motivace ................................................................................................................ 65 2.8.1 Pacient s plakem indukovanou gingivitis a parodontitis ............................... 67 2.8.1.1 Popis vzniku plakem indukované gingivitis a parodontitis laikovi ........... 67 2.8.2 Pacient se zvýšenou kazivostí zubů ............................................................... 68 2.8.2.1 Popis vzniku zubního kazu laikovi ............................................................ 69 2.8.3 2.9 Shrnutí k motivaci .......................................................................................... 69 Preventivní opatření u pacienta s kouřením v anamnéze ...................................... 69 2.10 Kazuistiky ............................................................................................................. 70 2.10.1 Pacient s plakem podmíněnou gingivitis ....................................................... 70 2.10.2 Pacient s parodontitis ..................................................................................... 72 2.10.3 Pacient se zvýšenou tvorbou zubního kazu ................................................... 73 2.10.4 Shrnutí ke kazuistikám................................................................................... 75 2.11 Řešení problému.................................................................................................... 75 Závěr .................................................................................................................................... 76 Zdroje ................................................................................................................................... 77 Seznam obrázků ................................................................................................................... 79 Seznam tabulek .................................................................................................................... 80 Seznam příloh ...................................................................................................................... 81 Přílohy.................................................................................................................................. 82 Úvod Kouření i navzdory svým známým škodlivým účinkům na organismus je jedním z nejrozšířenějších návyků na celém světě. Jeho škodlivé působení v organismu je široké veřejnosti poměrně známo, avšak negativní působení v oblasti úst je dosti opomíjeno. Tento fakt byl impulsem k vytvoření této absolventské práce, která se zabývá účinky kouření na dutinu ústní. Jejím účelem je seznámit Vás s touto problematikou, neboť není předmětem zkoumání dlouho a prací zabývajících se vlivem kouření na dutinu ústní v současnosti není mnoho. V teoretické části bude popsána základní anatomie dutiny ústní, fyziologie vztahující se k dané problematice a nejčastější patologické stavy objevující se v dutině ústní, které jsou kouřením zapříčiněné či přímo ovlivněné. Praktická část práce bude obsahovat grafické vyhodnocení dotazníkového šetření, které bylo prováděno v zubní ordinaci i prostřednictvím internetu. Předmětem zkoumání byla především míra informovanosti pacientů o zdravotních rizicích souvisejících s kouřením a další informace o návštěvách zubního lékaře a dentální hygienistky. Práce bude obsahovat vypsané změny v dutině ústní, díky kterým lze poznat, že se jedná o kouřícího pacienta. Dále se bude zabývat výpovědní hodnotou indexu krvácivosti dásní a motivacemi, které jsou zhotovené na míru kuřákům. V neposlední řadě jsou v práci uvedeny kazuistiky pacientů s diagnózami, které jsou velmi časté u kouřících jedinců. Podklady pro praktickou část této práce jsem získala během působení v zubní ordinaci u MUDr. Zory Muzikantové Vesecké a během působení na praktických hodinách parodontologie a preventivního zubního lékařství na Vyšší odborné škole zdravotnické a Střední zdravotnické škole na Praze 1, Alšově nábřeží. 11 1 Teoretická část 1.1 Anatomie dutiny ústní 1.1.1 Dutina ústní = cavum oris Dutina ústní je vstupním oddílem trávicího a dýchacího ústrojí. Slouží k příjmu a zpracování potravy a je místem artikulace. Začíná jako štěrbina ústní = rima oris a sahá až k úžině hltanové = istmus faucium. Vpředu dutinu ústní ohraničují rty = labia oris, laterálně tváře = buccae, nahoře patro = palatum, dole její spodina. Ústní dutina je zubními oblouky rozdělena na předsíň = vestibulum oris a vlastní dutinu ústní = cavum oris proprium. 1.1.2 Předsíň dutiny ústní = vestibulum oris Předsíň dutiny ústní je štěrbina podkovovitého tvaru, která je zevně ohraničena rty a tvářemi, zevnitř alveolárními výběžky se zuby. Při odtažení rtů je ve vestibulu patrná vertikální slizniční řasa, která se nachází ve střední čáře, nazývá se uzdička horního a dolního rtu = frenulum labii superioris et inferioris. Jsou zde také další menší slizniční a vazivové řasy. Do vestibula se v oblasti tváře otevírá na úrovni druhé horní stoličky vývod příušní žlázy = ductus parotideus. 1.1.3 Rty = labia oris Rty jsou dvě silné frontální řasy, které jsou zvenčí kryté kůží a zevnitř sliznicí. Horní ret = labium superius a dolní ret = labium inferius uzavírají štěrbinu ústní. Na zevních okrajích se rty stýkají jako ústní koutky = anguli oris. Rty se skládají z kůže, podkožního vaziva, retní červeně, svaloviny, sliznice a podslizničního vaziva. Kůže rtů je tuhá, ale citlivá. Podkožní vazivo obsahuje chloupky, potní a mazové žlázy. Retní červeň je červeně zbarvený úsek na okraji rtu, neobsahuje chloupky ani potní 12 žlázky, může však obsahovat žlázky mazové. Červené zabarvení je dáno bohatým prokrvením. Povrch retní červeně tvoří kůže, která je tenká a nemá pigment. Svalová vrstva je tvořena silným kruhovým ústním svalem = msculus orbicularis oris a dalšími mimickými svaly. Sliznice rtů je růžová, méně citlivá. Podslizniční vazivo obsahuje shluky drobných slinných žlázek = glandulae labiales. 1.1.4 Tvář = bucca Tvář sahá od jařmového oblouku = arcus zygomaticus až k dolnímu okraji dolní čelisti = mandibula. Vepředu tvář sahá ke koutku ústnímu a nosoretnímu žlábku, vzadu sahá k přednímu okraji žvýkacího svalu = musculus masseter a k příušní slinné žláze = glandula parotis. Tváře mají obdobnou stavbu jako rty a jsou obvykle růžové. Obsahují tukové těleso = corpus adiposum buccae, které formuje tvář. Kůže tváří je tenká a bohatá na cévy. 1.1.5 Zuby = dentes Zuby jsou tvrdé bílé orgány připomínající kost. Vyčnívají z alveolárních výběžků horní a dolní čelisti, které tvoří horní a dolní zubní oblouk = arcus dentalis superior et inferior. Zuby slouží ke kousání, žvýkání, uchopování a rozmělňování potravy. Během života se člověku vytváří dvě populace zubů: zuby dočasné = dentes decidui, zuby stálé = dentes permanentes. Zuby stálé tvoří soubor 32 zubů. Soubor všech zubů se nazývá chrup = dentice. V každém kvadrantu jsou dva řezáky = dentes incisivi, jeden špičák = dnes caninus, dva zuby třenové = dentes premolares a tři stoličky = dentes molares. Zuby mléčné tvoří soubor 20 zubů a liší se od stálého chrupu, absencí třenových zubů a třetích molárů. Zuby se skládají ze tří částí: korunka = corona dentis, krček = cervix dentis, kořen = radix dentis. Uvnitř zubů se nachází dřeňová dutina = cavitas dentis. Korunka zubu je obvykle nejobjemnější částí zubu, která vyčnívá do dutiny ústní. Podílí se na kousání a žvýkání. 13 Krček zubu je úsek na přechodu mezi korunkou a kořenem zubu. Ve zdravém chrupu jsou krčky zubů překryty dásní. Dáseň se ke krčku připojuje dentogingiválním uzávěrem. Kořen zubu je zasazen do alveolárního výběžku čelisti. Podle počtu kořenů rozlišujeme zuby jednokořenové, dvoukořenové a tříkořenové. Kořeny zubů jsou zakončeny hrotem = apex radicis dentis. Dřeňová dutina je uvnitř každého zubu. V oblasti korunky je nejširší a zužuje se krčkem do kořenového kanálku = canalis radicis dentis, který postupuje kořenem až na jeho hrot, kde je jeho ústí = foramen apicis dentis. Tkáně, ze kterých se zub skládá, se nazývají zubovina, sklovina a cement. Zubovina (dentin) = dentinum je hlavní stavební hmotou zubu. Dentin je nažloutlá, pružná hmota zubu určující jeho tvar. Je produkován odontoblasty, které vysílají do dentinu své výběžky (Tomesova vlákna). Odontoblasty jsou uloženy kolem dřeňové dutiny. Kolem Tomesových vláken jsou kanálky dentinu, které sahají až k hranici se sklovinou a cementem. Do kanálků podél Tomesových vláken vybíhají také senzitivní nervová vlákna. Základní hmota dentinu je mineralizovaná převážně hydroxyapatitem. Dentin obsahuje 20% organických látek a 70% látek anorganických. Sklovina = enamelum pokrývá povrch korunky zubu a je nejtvrdší tkání lidského těla. Její tloušťka je 1,5 mm a má bílou barvu. Skládá se ze zvápenatělých hranolů, tzv. prismat. Obsahuje 97% anorganických látek. Je produkována vnitřními ameloblasty orgánu skloviny. Cement = cementum je tvořen vláknitou kostní tkání = substantia ossea dentis. Pokrývá povrch zubního kořene a oblast zubního krčku, může nepatrně přesahovat na sklovinu. Je spojen kolagenními vlákny s povrchem dentinu. Cement je spojen s kostí zubního alveolu četnými Sharpeyovými vlákny. Rozlišujeme tři typy cementu: Acelulární afibrilární cement, acelulární fibrilární cement, celulární fibrilární cement. 14 Acelulární afibrilárnní cement neobsahuje buňky ani kolagenní vlákna. Nachází se pouze v izolovaných okrscích na sklovině a kořenovém dentinu. Neúčastní se na připojení periodontálních vazů. Acelulární fibrilární cement = primární cement, nachází se převážně v cervikální a střední třetině kořene. Podílí se na vzniku periodontálních vazů. Celulární fibrilární cement = sekundární cementse nachází v oblasti hrotu kořene a v místech, kde chybí cement primární, a vyrovnává nerovnosti. Nemá přímý vztah ke spojení zubu s okolím. Zubní dřeň = pulpa dentis je měkká růžová tkáň tvořená řídkým vazivem. Obsahuje nervy a cévy, které do pulpy vstupují skrze foramen apicis dentis. 1.1.6 Závěsný aparát zubu = parodont Parodont se skládá z dásně, ozubice, zubního cementu a alveolární kosti. Má dva oddíly, jimiž jsou krycí tkáně a podpůrné tkáně. Mezi krycí tkáně patří gingiva a spojovací epitel. Mezi podpůrné tkáně patří ozubice, cement a kost alveolárního výběžku. 1.1.7 Dáseň = gingiva Dáseň je součástí mastikační sliznice, pokrývá alveolární výběžky čelistí a zčásti zuby. Přiléhá ke sklovině na povrchu zubní korunky a paralelně sleduje cementosklovinnou hranici, kterou na jednotlivých ploškách zubů přesahuje asi o 2 mm. Apikálně přechází ve sliznici alveolárního výběžku. Rozhraní mezi dásní a sliznicí alveolárního výběžku tvoří mukogingivální hranice = linea girlandiformis. Mukogingivální hranice není patrná na patrové straně horního alveolu, protože epitel gingivy a tvrdého patra je makroskopicky i histologicky identický. Gingiva je růžovobílá, nemá cévní kresbu, je tužší konzistence a proti kostnímu podkladu nepohyblivá. Povrch gingivy může být jemně dolíčkován, tomuto jevu se říká stippling, který bývá patrný hlavně na tzv. připojené gingivě. 15 Povrch gingivy je krytý vrstevnatým dlaždicobuněčným rohovějícím epitelem. Gingiva se z anatomického hlediska dělí na gingivu připojenou a volnou. Připojená gingiva = alveolární, lpí pevně k periostu alveolu. Sahá od mukogingivální hranice do úrovně dna fyziologického dásňového žlábku = sulcus gingivalis fyziologicum a kryje zhruba cervikální oblast zubního kořene. V úrovni dásňového žlábku připojená gingiva přechází v gingivu volnou. Přechod mezi připojenou a volnou gingivou bývá u některých jedinců naznačen tzv. paramarginální rýhou. Šíře připojené gingivy by měla být 0 – 9 mm, přičemž minimální šíře ve frontálním úseku dosahuje 2 mm a v laterálním úseku 1 mm. Volná gingiva = marginální, sahá od okraje naléhajícího na povrch zubu v oblasti krčku do úrovně dna fyziologického dásňového žlábku. Přiléhá k zubnímu povrchu, je však pohyblivá a lze ji mechanicky odtlačit. Fyziologický dásňový žlábek = sulcus gingivalis fyziologicum je úzký štěrbinovitý prostor, jehož stěny tvoří povrch zubu a volná gingiva. Žlábek cirkulárně obklopuje zub. Hloubka u zdravého parodontu činí 0,5 – 3 mm s průměrnou hloubkou 1,8 mm. Dno fyziologického dásňového žlábku se nachází v úrovni spojovacího epitelu. Fyziologickým obsahem je gingivální tekutina. Gingivodentální spojení = attachment. Vrstevnatý dlaždicobuněčný nerohovějící epitel vnitřní stěny volné gingivy přechází v úrovni zubního krčku ve spojovací či těsnící epitel. Tento epitel zajišťuje spojení gingivy s povrchem zubu a odděluje vnitřní prostředí lidského organismu od vnějšího prostředí dutiny ústní. Je sice velmi křehký, ale trvale se obnovuje, protože má velkou regenerační schopnost. Tvoří ho 12 – 28 vrstev buněk, jeho šíře je asi 2 mm vertikálně a 0,15 mm horizontálně. Spojovací epitel má 2 vrstvy: stratum basale a suprabasale. Stratum basale je jediná vrstva buněk, které jsou schopny reprodukce a produkují materiál 05 – 1,0 µm silné bazální membrány, k níž jsou tyto buňky připojeny pomocí hemidesmozomů (upevňují buňky k basální membráně). Stratum suprabasale je tvořena několika vrstvami buněk, které nejsou schopny dělení a navzájem jsou spojeny desmozomy. Buňky spojovacího epitelu se během svého života oplošťují a postupují směrem k vrcholu na dně dásňového žlábku, kde se odlučují. 16 Těsnící epitel může přiléhat ke sklovině, dentinu či afibrilárnímu cementu. Attachment je propustný pro tzv. gingivální tekutinu, která je výpotkem nitrocévní tekutiny, může se však při zánětlivých změnách změnit v exsudát. 1.1.8 Ozubice = periodoncium Ozubice zajišťuje pevné a pružné vazivové spojení zubu s kostním alveolem. Toto spojení je tvořeno systémem periodontálních vazů, složených ze svazků kolagenních fibril. Dle lokalizace je dělíme na 2 oddíly vazů: intraalveolární a supraalveolární. Supraalveolární vazy zajišťují spojení mezi mezizubními papilami a vrcholky alveolárních kostních sept. Průběh supraalevolárních vazů je: horizontální, vertikální a šikmý. Podle míst úponů se rozdělují na vazy dentoalveolární, alveologingivální, dentogingivální, intrapapilární, transseptální a cirkulární. Intraalveolárními vazy rozumíme periodontální ligamenta, vazy alveolodentální, Sharpeyovy vazy. V periodontální štěrbině probíhají od kostní stěny šikmo dolů k povrchu zubního kořene, kdy je zub v nich jakoby zavěšen (vlákna alveolární). V oblasti kořenového hrotu jsou vazy uspořádány radiálně (vlákna apikální). Oblast větvení kořenů spojují vazy s vrcholky intraalveolárních sept. Intraalveolární vazy se rozdělují na vlákna hřebenová, horizontální, šikmá, apikální a interradikulární. Periodontální štěrbina je široká asi 0,25 mm. Ve střední třetině štěrbiny se kříží vazy a vytvářejí tzv. plexus intermedius, probíhají zde cévy a nervy. Prostor mezi periodontálními vazy ve štěrbině je vyplněn řídkou pojivovou tkání. 1.1.9 Zubní cement = cementum Na jeho existenci je vázána přítomnost intraalveolárních periodontálních vazů. Celou vrstvou zubního cementu prostupují svazky kolagenních fibril, které vytvářejí periodontální vazy. Na 1 mm2 kořene připadá asi 30 000 – 50 000 periodontálních vazů. 17 1.1.10 Alveolární kost = os alveolaris Povrch alveolárního výběžku je tvořen trámčinou kompaktní kostí = lamina compacta (lamina corticalis). V oblasti kořenového hrotu je kompaktní kost perforována řadou drobných otvůrků, kterými prostupují do periodontální štěrbiny cévy a nervy. Tato perforovaná kost se nazývá lamina cribrosa. Pod kompaktou se nachází kost spongiózní s kostní dření. Zubní lůžka = alveoly, jsou od sebe odděleny interdentálními (interalveolárními) septy. Kořeny vícekořenových zubů jsou od sebe uvnitř lůžka odděleny interradikulárními (intraalveolárními) septy. 1.1.11 Jazyk = lingua Jazyk je svalový orgán na spodině dutiny ústní, který je krytý sliznicí. Přední dvě třetiny směřují do dutiny ústní, zadní jedna třetina směřuje do hltanu. Zadní část jazyka je přirostlá ke spodině dutiny ústní, přední část je volná. Jazyk se podílí na zpracování potravy a fonaci. Slouží také jako hmatový a chuťový orgán. Skládá se z kořene = radix linguae, těla = corpus linguae, hrotu = apex linguae. Sliznice jazyka vybíhá v četné papily = papillae linguales. Podle tvaru rozlišujeme: nitkovité papily, houbovité papily, listovité papily a papily hrazené. Hrazené, listové a houbovité papily obsahují chuťové receptory, které jsou lokalizovány v chuťových pohárcích. Chuťové pohárky jsou chemoreceptory, jejichž prostřednictvím je vnímána chuť, mají tvar soudečku prostupujícího epitelem. Na povrchu epitelu je malý chuťový pór, do kterého vybíhají chuťové vlásky chuťových buněk s rozličnými receptory chuti. Pro určitý chuťový vjem je potřeba určité prahové koncentrace chuťově aktivní látky v pohárcích. Svaly jazyka = musculi linguae, vytvářejí celou hmotu jazyka a jsou tvořeny příčně pruhovanou svalovinou. 18 Jazyk zdravého jedince by měl být vlhký a měla by ho pokrývat tenká vrstva fyziologického povlaku. Fyziologický povlak je pevně spojený s povrchem jazyka, nelze jej seškrábnout nebo setřít. Nejtenčí vrstva povlaku je na bočních okrajích a špičce jazyka, mírně tlustší je ve středu a ještě silnější na kořeni. Povlak je tvořen zejména nitkovitými papilami jazyka a deskvamací epitelu. 1.1.12 Patro = palatum Patro odděluje dutinu ústní od dutiny nosní. V přední části je tvrdé patro = palatum durum, což je horizontální přepážka, jejímž podkladem je kostěné patro = palatum osseum. Na tvrdé patro navazuje patro měkké = palatum molle, které je pohyblivé. 1.1.13 Slinné žlázy = glandulae salivariae Slinné žlázy úst jsou četné a mají vývody do dutiny ústní. Jejich produktem je slina = saliva. Slina je bezbarvá až bělavě zakalená tekutina. Je vyměšována reflektoricky a její funkce je lubrikační, trávicí a zvlhčující. Produkce slinných žláz za 24h je asi 1500ml slin. Slina se skládá z 99% z vody, mimo vody sliny také obsahují organické a anorganické látky (elektrolyty, hlen, antiseptické látky, enzymy a buňky bakteriální flóry). Mezi anorganické látky patří sodík, draslík, vápník, chloridové ionty, hořčík, fluor, jód, hydrogenuhličitany a fosforečnany. K organickým látkám sliny patří hlen, který se skládá především z mukopolysacharidů a glykoproteinů. Dalšími organickými látkami jsou albuminy, globuliny a cukry. Slinné enzymy: amyláza (ptyalin) – štěpící škrob, lipáza – štěpící tuky, fosfatáza (odštěpuje fosfátovou skupinu od proteinů), peroxidáza a laktoperoxidáza. Slina také obsahuje antibakteriální látky, mezi něž se řadí lysozym, který ničí buněčnou stěnu bakterií. 19 Pufrovací schopnost slin – jedná se o schopnost slin vyrovnávat pH. Sekret slinných žláz je buď řídký, nebo hlenovitý. Řídká neboli serózní složka obsahuje enzym ptyalin. Hlenovitá neboli mucinózní složka připravuje sousto pro polknutí. Rozlišujeme 2 typy slinných žláz: malé slinné žlázy a velké slinné žlázy. Malé slinné žlázy = glandulae salivariae minores. Malé slinné žlázy jsou četné a roztroušené ve sliznici dutiny ústní. Jejich úkolem je udržovat sliznici stále vlhkou, a proto nepřetržitě produkují sliny. Podle polohy v dutině ústní se označují jako glandulae labiales (rty), buccals (tváře), molares (molárová oblast), palatinae (patro), linguales (jazyk). Velké slinné žlázy = glandulae salivariae majores Velké slinné žlázy produkují slinu pouze na nervový podnět. K velkým slinným žlázám patří tyto žlázy: příušní, podčelistní, podjazyková. Žláza příušní = glandula parotis je největší, čistě serózní slinnou žlázou. Je uložena před ušním boltcem na zevním povrchu m. masseter. Vývod = ductus parotideus, ústí na papilla parotidea, jež je uložena ve výši druhé horní stoličky. Žláza podčelistní = glandula submandibularis, je oválná a oploštělá. Její sekrece je smíšená, tedy seromucinózní. Je uložená v tzv. trigonum submandibularis.Vývod podčelistní žlázy = ductus submandibularis, vyúsťuje na caruncula sublingualis. Žláza podjazyková = glandula sublingualis, je protáhlého, oploštělého tvaru. Leží na spodině dutiny ústní mezi jazykem a tělem dolní čelisti. Ze všech velkých žláz je tou nejmenší. Představuje skupinu 10 – 12 žláz. Tato žláza má 2 části a dva vývody. Přední část produkuje seromucinózní sekret a její vývod = ductus sublingualis major ústí na caruncula sublingualis. Zadní část produkuje sekret čistě mucinózní a její vývody = ductus sublinguales minores ústí v řadě za sebou na slizniční řase spodiny jazyka. 20 1.2 Fyziologie vybraných pojmů V této kapitole jsou uvedeny pojmy, související s tématem, které jsou ovlivňovány kouřením. 1.2.1 Princip pH slin Fyziologické pH slin je neutrální (7 – 8). Slina je rezervoárem kalcia (Ca) a fosfátových minerálů pro remineralizační procesy ve sklovině. Obsahuje nárazníky – bikarbonát, fosfát a proteiny, které stabilizují výkyvy pH v ústech. Pufrovací systém, tzv. nárazníkový, je systém schopný neutralizovat kyseliny a zásady. Neutralizace pH spočívá v uvolňování a vyvazování vodíkových iontů (H+). Při zásaditém pH v dutině ústní dochází k uvolnění H+ iontů, a tím dochází ke snížení pH. Jakmile je v dutině ústní prostředí kyselé, dochází k navázání H+ iontů a tím ke zvýšení pH. Nejvýznamnějším je bikarbonátový systém, který je ve stimulované slině nejvíce zastoupený. Chemický vzorec funkce bikarbonátového systému: HCO3- + H+ ↔ H2CO3 1.2.2 Princip demineralizace a remineralizace Zubní sklovina a slina jsou v dynamické rovnováze. Tato rovnováha je dána střídáním demineralizačních a remineralizačních procesů. K patologickým jevům dochází, pakliže odběr iontů ze skloviny převládá nad jejich zpětnou integrací. Demineralizace zubní skloviny je jev, ke kterému dojde, poklesne-li pH v dutině ústní pod 5,5. Produkci kyselin mají na svědomí mikroorganismy plaku, které fermentují cukry přijaté potravou. V důsledku poklesu pH dochází k uvolňování iontů vápníku (Ca) a fosfátů (PO4) ze skloviny. Tyto ionty přecházejí do sliny a plaku. Remineralizace zubní skloviny je stav, kdy po vzestupu pH dochází ke zpětné vazbě minerálů vápníku, fosfátů a také fluoru (F) ze slin zpět do zubní skloviny. Pokud jsou ve slině 21 fluoridové ionty, dochází ke vzniku odolnějších krystalů skloviny (na místo hydroxyapatitu vzniká fluorapatit). Fluorapatit zvyšuje odolnost skloviny vůči působení kyselin. Dynamickou rovnováhu skloviny, tedy střídání demineralizačních a remineralizačních procesů, ovlivňuje negativně kouření. To zapříčiňuje pokles pH v ústech po užití cigarety. Čím silnější je kuřák, tím více převažují procesy demineralizace a zvyšuje se riziko vzniku zubního kazu. 1.2.3 Chuť Chuť je smysl, který nám dovoluje vnímat rozpuštěné chemické látky ve slinách nebo ve vodě. Vnímání chuti zajišťují chuťové receptory, které nám umožňují rozlišit hořkou, sladkou, slanou a kyselou chuť. Receptory vnímání chuti jsou nerovnoměrně rozmístěné na jazyku, patře a také v krku. Centrum pro vnímání chuti se nachází v temenním laloku mozkové kůry. Chuť je ovlivněná nejenom složením jídla, ale i jeho teplotou, konzistencí, vzhledem a především vůní, jelikož chuť je velmi úzce spjata s čichem. Rozeznání chutí je omezeno na určitý úsek sliznice. Sladkou chuť vnímáme na špičce jazyka, hořkou na jeho kořeni a slanou a kyselou nejlépe rozlišujeme po stranách – viz obrázek 1. U kuřáků jsou chuťové pohárky opakovaně termicky poškozovány. Dehet obsažený v cigaretovém kouři blokuje činnost chuťových pohárků a kvůli vysoké teplotě vdechovaného kouře dochází k odlučování papil. Papily jsou oploštělé a je jich málo. Vnímání chuti je ovlivněné také poškozením nosní sliznice. Obrázek 1 Rozložení vnímání chutí 22 1.2.4 Krevní srážlivost Srážení krve = hemokoagulace je srážlivý řetězec enzymatických reakcí, na kterém se podílí látky obsažené v trombocytech, krevní plazmě a cévní stěně. Přeměna fibrinogenu na vláknitý fibrin, který se začne proplétat mezi trombocyty v provizorní hemostatické zátce, a utvoří se definitivní hemostatická zátka = trombus (krevní sraženina). Zástava krvácení = hemostáza. Jde o proces skládající se ze tří částí. 1. Reakce cév: dojde k vasokonstrikci v místě poranění, tím dojde ke zmenšení průtoku krve a sníží se tlak 2. Reakce trombocytů: v místě poranění (poškození endotelu cévní stěny)dojde k obnažení endotelového vaziva (kolagenní vlákna), následkem je porušení nesmáčenlivosti cévní stěny. Dotyk trombocytů s porušenou stěnou vyvolá elektrochemické změny v membráně trombocytů, což vede ke zvýšení lepivosti a uvolnění látek z trombocytů. Ty adherují ke stěně cévy. Nastává agregace (shlukování trombocytů) a uvolňování látek z trombocytů. Tím je zahájeno srážení krve a zvýšena vazokonstrikce cév. Vzniká rosolovitá hmota = tzv. provizorní hemostatická zátka 3. Hemokoagulace neboli krevní srážlivost je třetí fáze zástavy krvácení – vznik trombu. Kouření ovlivňuje krevní srážlivost. Nikotin vyvolává srážení krevních destiček a snižuje fybrinolytickou aktivitu. Vlivem těchto procesů je krevní srážlivost zvýšená. 1.2.5 Nadledviny = glandulae suprarenales Jsou párovou endokrinní žlázou, pyramidovitého tvaru, uloženy na horním pólu ledvin. Cévní zásobení je bohaté s vysokým průtokem krve. Řezem je lze rozdělit na kůru a dřeň. Kůra nadledvin produkuje hormony – mineralokortikoidy, glukokortikoidy a androgeny. K mineralokortikoidům patří hormon aldosteron, který zajišťuje stálý objem tělesných tekutin a balanci sodíku (Na) a draslíku (K) v krvi. Mezi glukokortikoidy se řadí kortizol, což je 23 stresový hormon. Kortizol ovlivňuje metabolismus cukrů, tuků i bílkovin, ovlivňuje distribuci vody a elektrolytů, má vliv na resorpci vápníku (Ca) ve střevě a potlačuje zánětlivé procesy. Androgenní hormony se v periferních tkáních přeměňují na testosteron. Dřeň nadledvin je jedinou endokrinní tkání mající přímou sekretomotorickou inervaci. Při podráždění sympatiku je dřeň aktivována a uvolňuje do krve své hormony, jimiž jsou adrenalin s noradrenalinem. Podmínkou pro sekreci těchto hormonů u člověka je hypoxie, hypoglykemie, námaha, tělesné i psychické trauma a stres. Funkce adrenalinu: - Zúžení periferních cév, tím dochází k centralizaci krevního oběhu, kdy se krev soustřeďuje v životně důležitých orgánech (srdce, plíce, mozek) - Urychluje srdeční činnost, zvyšuje krevní tlak - Působí bronchodilatačně na průdušky a tím zlepšuje ventilaci plic - Rozšiřuje zornice - Aktivuje potní žlázy - Zvyšuje hladinu glukózy v krvi Funkce noradrenalinu: - Zrychluje srdeční tep - Zvyšuje rozklad glykogenu na jednodušší cukry - Působí vasodilatačně v kosterních svalech – tím se zvyšuje prokrvení svalů 1.2.6 Funkce sympatiku a parasympatiku Nervy sympatické a parasympatické patří do skupiny vegetativního (autonomního) nervstva, jejichž funkce nepodléhá naší vůli. Sympatické a parasympatické nervstvo navzájem pracuje antagonisticky, ale nejedná se o přísně antagonistickou práci, neboť se navzájem doplňují. Sympatikus a parasympatikus jsou systémy, které regulují životní funkce jednotlivých orgánů za účelem dosáhnutí stálého vnitřního prostředí = homeostázy. 24 Sympatikus je odpovědný za okamžité reakce organismu na hrozící nebezpečí. Tedy mobilizuje zásoby energie a inhibuje trávicí proces. Dále působí vazokonstrikčně, zvyšuje průtok krve plícemi a srdeční svalovinou, zvyšuje výměnu plynů v plicích, zvyšuje srdeční akci a rozšiřuje zornice. Parasympatikus zajišťuje zklidnění celkové činnosti organismu. Stimuluje proces trávení, snižuje výměnu plynů v plicích, stimuluje sekreci slin a zrychluje peristaltiku. U kuřáků se vlivem cirkulace nikotinu v krevním řečišti zvyšuje produkce adrenalinu, tudíž dochází k patologickému, chronickému dráždění sympatiku. Z letitých studií vyplývá, že toto má vliv na zvýšený výskyt kardiovaskulárních onemocnění v populaci. Jak je již výše uvedeno nikotin zvyšuje produkci adrenalinu, a tím je drážděn sympatikus. Díky jeho vazokonstrikčnímu účinku, který může být umocněn obsahem adrenalinu v lokální anestezii, se u kouřících pacientů zvyšuje riziko vzniku suchého lůžka = alveolitis sicca. U anxiózních pacientů vlivem vazokonstrikce cév se do místa určení dostane anestetikum obtížněji, nebo dochází ke ztíženému odbourávání anestezie, což vede k protrahovanému anestetickému účinku. U kuřáka je buněčné dýchání ovlivněno toxicitou oxidu uhelnatého (CO) a kyanovodíku. Dochází tak k časté hypoxii, což vede ke zvýšené produkci adrenalinu, následně se zvyšuje hladina cukru v krvi. Tento stav přímo ovlivňuje patogenitu anaerobních bakterií, čímž dochází k progresi parodontitis. 1.3 Kouření tabáku Kouření je činnost, při které je skrze spalování tabáku uvolňován a následně vdechován či ochutnáván kouř. Tabák může být kouřen v cigaretách, existují ale i jiné způsoby, mezi které patří např. kouření dýmky, doutníku, či vodní dýmky. Při spalování tabáku se uvolňují karcinogenní látky a nikotin, na který si organismus vytváří závislost. 25 Cigaretový kouř obsahuje nejméně 3000 různých chemických sloučenin. Značná část z nich má toxické a karcirogenní účinky pro lidský organismus a lokálně působí v dutině ústní. 1.3.1 Tabák Tabák je rostlina pocházející z Ameriky a je rodem rostlin z čeledi lilkovitých – viz obrázek 2. Tabák je také pojmenování známého produktu z listů rostliny. Listy tabáku obsahují nikotin, kvůli kterému se tabák užívá ve formě cigaret, doutníků Obrázek 2 Tabák 1.3.2 Složení tabákového kouře Tabákový kouř se skládá z plynné fáze a pevných s částic. Plynná fáze obsahuje látky plynného skupenství a tekutiny, které se odpařují při různě vysokých teplotách spojených s hořením tabáku. Oxid uhličitý činí 65% vdechovaného tabákového kouře. Pevná fáze tabákového kouře obsahuje tekuté neodpařené a tuhé látky. Podrobnější složení tabákového kouře je uvedeno v tabulce 1. 26 Tabulka 1 Složení tabákového kouře Skupina: Pyridinové alkaloidy Látky: Nikotin, anatabin, anabasin a anatallin Toxické plyny Oxid uhelnatý, oxid dusičitý, oxid siřičitý, formaldehyd, akrolein, kyanovodík N-nitrosonornikotin(NNN), 4-(methyl-N-nitrosamino)-1-(3pyridyl)-1-butanon (NNK), N-nitrosoanatabin (NAT), Nnitrosoanabasin (NAB), 4-(methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1butanol (NNAL), 4-(methyl-N-nitrosamino)-4-(3-pyridyl)-1butanol (isoNNAL) a 4-(methyl-N-nitrosamino)-4-(3-pyridyl) máselná kyselina (isoNNAC) Nitrosaminy Těžké kovy benzoapyren ,benzoepyren, chrysen, 5-methylchrysen, dibenzohantracen, benzobfluorantren, benzojfluorantren, indeno(3cd)pyren Kadmiun, nikl, radioaktivní polonium Pevné částice Dehet Polycyklické aromatické uhlovodíky 1.3.2.1 Pyrimidinové alkaloidy Nejvýznamnějším pyrimidinovým alkaloidem je nikotin. Nikotin je vysoce návyková psychoaktivní látka. Během kouření cigaret se již do několika sekund dostává krevním řečištěm do mozku a tam obsazuje specifické nikotinové receptory. Obsazuje i receptory v periferním a vegetativním nervovém systému, jenž řídí vnitřní orgány. Zprvu působí nikotin stimulačně, později působí určitý útlum. 1.3.2.2 Toxické plyny Oxid uhelnatý je toxikologicky nejvýznamnější plynnou zplodinou tabákového kouře. Jedná se o bezbarvý plyn bez chuti a zápachu. Jeho nebezpečí spočívá v tom, že má vysokou afinitu k hemoglobinu a je značně jedovatý. Tento plyn znemožňuje přenos kyslíku z plic do tkání, a tím dochází k tzv. tkáňovému dušení. Tento jev je charakteristický třešňovým zabarvením sliznic a kůže. 27 Dalším významným plynem, který má velký vliv na zdraví je, oxid dusičitý. Tento plyn velmi snadno proniká z plic do tkání, dráždí sliznice a představuje velké riziko pro děti a osoby s astmatem. Pro lidský organismus jsou nebezpečné již malé koncentrace, které působí déle než 30 minut, což je zrovna případ kuřáků. Vlivem tohoto působení dochází k otravě, která se zpočátku projevuje pálením očí, bolestmi hlavy, poklesem krevního tlaku a respiračními obtížemi. Chronická otrava oxidem dusičitým může zapříčinit vyšší kazivost zubů, záněty spojivek, a představuje velké riziko vyššího výskytu onemocnění dýchacího traktu. Formaldehyd je další významnou toxickou látkou tabákového kouře. Jedná se o bezbarvý plyn s pronikavým zápachem. Je to látka s pravděpodobným karcinogenním účinkem. Vystavení malým dávkám formaldehydu vyvolává bolesti hlavy a zánět sliznice nosu. Vysoké dávky vážně dráždí sliznice a způsobuje respirační problémy, jako je zánět průdušek nebo plic. Akrolein je aldehydem kyseliny akrylové. Tato toxická látka dráždí sliznice respiračního traktu, oči, kůži atd. Kyanovodík, který je obsažen v cigaretovém kouři, je jedovatý plyn. Řadí se mezi nejrychleji působící a nejprudší jedy. Za II. světové války byl používán v plynových komorách koncentračních táborů k usmrcování vězňů. Jeho účinek spočívá v blokádě buněčného dýchání. 1.3.2.3 Nitrosaminy Nitrosaminy představují z pohledu rizika ohrožení lidského zdraví nejvýznamnější skupinu škodlivých látek tabákového kouře. Tyto látky jsou obsaženy nejen v cigaretách, ale i v potravinách, kde jsou přísně kontrolovány státními orgány. Nitrosaminy jsou nejpravděpodobnější příčinou vzniku rakoviny plic. 28 1.3.2.4 Polycyklické aromatické uhlovodíky Polycyklické aromatické uhlovodíky představují další riziko pro vznik rakoviny. Tyto látky jsou v lidském organismu metabolizovány na reaktivní substance, které mají tzv. „prokancerogenní vliv“. Cigareta je významným zdrojem benzo(a)pyrenu, který je jedním z nejnebezpečnějších představitelů této skupiny. 1.3.2.5 Těžké kovy V cigaretovém kouři je přítomna řada těžkých kovů. Tyto kovy se dostávají do rostlin tabáku z půdy. Do půdy se kovy dostávají kvůli umělým hnojivům a zemědělským postřikům. Například nikl, kadmium a jejich sloučeniny jsou prokázanými lidskými karcinogeny. Nejcitlivějším orgánem, který reaguje na dlouhodobou expozici nízkých koncentrací kadmia, jsou ledviny. Ty reagují porušením metabolismu vápníku, hyperkalciurií a tvorbou ledvinových kamenů. Dále se v tabákovém kouři objevuje radioaktivní polonium. V případě radioaktivního polonia není přesně známo, jak se do tabáku dostává. Jeho přítomnost v tabákovém kouři zřejmě souvisí také s umělým přihnojováním rostlin. 1.3.2.6 Pevné částice Pevné částice jsou označovány jako dehet. Dehtové částice jsou při vdechování kouře kvůli svým malým rozměrům zanášeny až do plicních sklípků. Ty jsou pak zanesené černým lepkavým materiálnem, jehož část se vykašle a zbytek se usazuje natrvalo. V dutině ústní se dehet usazuje na tvrdých zubních tkáních a tvoří pigmentace. 29 Obrázek 3 Škodliviny v cigaretě 1.3.3 Účinky tabákového kouře Účinky tabákového kouře na lidský organismus jsou velmi rozmanité. Tabákový kouř působí jak negativně, tak ale i pozitivně, krátkodobě i dlouhodobě. Mezi pozitivní účinky patří například lepší zvládání stresu, vyšší soustředění, potlačení pocitu únavy. Bohužel toto pozitivní působení výrazně převyšují účinky škodlivé. 1.3.4 Krátkodobé účinky kouření v organismu Mezi krátkodobé účinky patří: zvýšená aktivita trávicího traktu, zvýšená produkce slin, vzestup produkce trávících šťáv a zvýšený krevní tlak. Krátkodobě se zrychluje činnost srdce, stahují se cévy a stoupá produkce potu a uvolňování glukózy do krevního řečiště. Dále se objevuje pokles kožní teploty. Tyto účinky jsou zapříčiněné tím, že nikotin obsažený v cigaretách vyvolává vyšší sekreci hormonů nadledvin. 1.3.5 Dlouhodobé účinky kouření v organismu Látky obsažené v tabákovém kouři, zejména nikotin, mění vnímání chuti jídla. Vlivem kouření se zvyšuje množství fibrinogenu v krvi, a tím se zvyšuje riziko vzniku trombu. Zvyšuje se také hladina krevních tuků, zejména cholesterolu. Dalšími neblahými účinky kouření je výskyt impotence u mužů a sterilita u žen. Objevuje se předčasné stárnutí pleti, 30 plešatění a mnoho dalších účinků. Mezi nejzávažnější dlouhodobé účinky patří onemocnění, která způsobují 1/3 úmrtí v produktivním věku. Těmto onemocněním se říká „Major killers“, mezi něž patří rakovina plic, ischemická choroba srdeční a obstrukční bronchopulmonární nemoc a další nádorová onemocnění jako: karcinom hltanu, hrtanu, jícnu, ledvin, močového měchýře, slinivky, a některé leukemie. 1.3.6 Účinky kouření v dutině ústní Kouření působí na tvrdé i měkké tkáně dutiny ústní. Vezmeme – li v úvahu teplotu oharku při potáhnutí, která činní 900 – 1100°C, a škodlivé složení tabákového kouře, není vůbec překvapující, že dochází k poškozování buněk orálního epitelu či jejich odumírání. Do dutiny ústní při vdechnutí kouře přechází 80°C. Již při 60°C dochází ke srážení bílkovin. Jelikož měkké tkáně dutiny ústní jsou převážně bílkovinného charakteru, má opakované působení vysoké teploty silné destruktivní účinky. Gingiva ztrácí pružnost, ochabuje dentogingivální uzávěr a otevírá se vstupní brána pro patogenní bakterie. Kvůli vazokonstrikčním účinkům nikotinu a poškození nervů měkké tkáně často nereagují na parodontální patogeny, což vede při vyšetření k nerozpoznání, či podcenění závažnosti takto podmíněné parodontopatie jak ze strany poškozeného, tak často i ze strany ošetřujícího. Častý pokles pH v dutině ústní vede k vyšší kazivosti zubů a vratným i nevratným diskoloracím skloviny. Dále se objevuje vyšší kazivost zubů vzhledem k častému poklesu pH v dutině ústní. 1.4 Prevence Prevenci lze rozdělit do tří základních skupin: primární, sekundární a terciární. Primární prevence je souborem metod a opatření, které mají předejít patologickému procesu. 31 Cílem sekundární prevence je zastavit již vzniklý patologický proces, nebo jeho progresi aspoň zpomalit. Terciární prevencí rozumíme soubor metod a opatření, které mají odstranit již vzniklé komplikace a zabránit jejich další možné progresi. Preventivní prohlídky u zubního lékaře by měly sestávat z rentgenového vyšetření a vyšetření tvrdých a měkkých zubních tkání dutiny ústní. Pravidelné návštěvy dentální hygienistky po ukončení iniciální terapie sestávají z profesionálního čištění zubů, systematické kontroly ústní hygieny, případné remotivace, reinstruktáže a dalších preventivních opatření, jako jsou aplikace fluoridových přípravků. 1.5 Patologie dutiny ústní typická pro kuřáky 1.5.1 Změny tvrdých zubních tkání 1.5.1.1 Zubní kaz Zubní kaz je mikrobiální proces narušující a destruující tvrdé zubní tkáně. Pro vznik zubního kazu je nutná přítomnost tvrdé zubní tkáně, kariogenních bakterií a zkvasitelných sacharidů. Dalším faktorem uplatňujícím se při vzniku zubního kazu je čas, který je nutný k vytvoření zralého plaku. V prvních fázích mikroorganismy přítomné v plaku metabolizují sacharidy za vzniku organických kyselin, tím dochází ke snížení pH a k demineralizaci skloviny. Později nastupují účinky proteolytických bakterií, které porušují organickou složku skloviny a dochází ke vzniku kariézních dutin. Pokud kyselé pH přetrvává, kaz postupuje dále do dentinu, případně až do dřeňové dutiny. 32 Střídání remineralizačních a demineralizačních procesů je fyziologické, patologickým se stává, převažuje-li demineralizace nad remineralizací. K poklesu pH a tím k demineralizaci zubní skloviny dochází také vlivem kouření. Vlivem dráždění sympatiku nikotinem kouření snižuje slinění, tudíž je omezená samoočišťovací schopnost slin. Vlivem obou těchto faktorů může docházet k vyššímu výskytu zubního kazu. Existují studie zabývající se vztahem osob se závislostmi na návykových látkách k osobní hygieně. Z nich vyplývá i vyšší výskyt malhygieny u kuřáků. 1.5.1.2 Pigmentace Zabarvení zubů je jev zapříčiněný poklesem pH v dutině ústní. Při poklesu pH dochází k uvolňování minerálních látek ze skloviny do slin. U kuřáků vlivem stravy a kouření, v kontextu s úrovní ústní hygieny, je slina nasycená vyšší koncentrací exogenních pigmentací. Ty se naváží do skloviny namísto minerálů, které nejsou schopny se v kyselém prostředí do skloviny integrovat. Predilekčními místy pro pigmentace jsou sklovinné defekty jako infrakce a fissury. Dále se pigment usazuje na cementu a dentinu obnažených zubních kořenů, i na povrchu supragingiválního zubního kamene i na umělých površích. Intenzita zabarvení tvrdých zubních tkání u kuřáků závisí hlavně na počtu vykouřených cigaret, ale také na stravě a úrovni ústní hygieny. Dá se obecně říci, že čím více cigaret kuřák vykouří, tím déle je zubní povrch vystaven kyselému pH a většímu množství exogenních pigmentací. Pokud se pH v dutině ústní dále snižuje a vznikají demineralizační léze, dochází po remineralizaci k nezvratné mineralizaci pigmentových částic ve sklovině. Takovýto pigment nelze mechanicky odstranit. 1.5.1.3 Zubní kámen Zubní kámen je mineralizovaná vrstva zubního mikrobiálního povlaku na povrchu zubu. Rozdělujeme jej na dva typy: supragingivální a subgingivální. 33 Supragingivální (naddásňový) zubní kámen je lokalizovaný nad gingivou. Vzniká mineralizací zubního povlaku. Jeho tvorba je tedy závislá na úrovni mechanického odstraňování plaku z povrchu zubů. Supragingivální kámen je složen ze 70 – 80% anorganickými látkami: vápníkem (Ca), fosforem (P), hořčíkem (Mg), sodíkem (Na) a fluorem (F). Převažuje především fosforečnan vápenatý, jehož modifikací je oktakalcium fosfát (tzv. bruslit). Zbylých 20 – 30% je tvořeno organickou částí: proteiny, sacharidy a bakteriemi. Tento typ zubního kamene je bílo - žluté barvy, která může být modifikována pigmentacemi z kouření, kávy, čaje atd. Predilekčními místy pro supragingivální zubní kámen jsou především zuby v oblasti vývodů velkých slinných žláz (první moláry vestibulárně a dolní řezáky linguálně). Zubní kámen se tvoří také v oblastech, kde jsou ztížené podmínky pro řádně prováděnou hygienu (stěsnání zubů, ortodontické vady). Jelikož po užití cigarety v ústech kuřáka převládá kyselé prostředí, dochází k uvolňování iontů ze skloviny, které se chemicky nemohou navázat zpět, proto dochází k mineralizaci plaku na povrchu zubu. U kuřáků může být vyšší tvorba zubního kamene zapříčiněná také neadekvátní ústní hygienou a nezájmem o celkové zdraví. Subgingivální (poddásňový) zubní kámen je lokalizovaný pod gingivou v pravých či nepravých parodontálních chobotech. Je složen ze 70 – 80% anorganickými látkami: vápníkem (Ca), fosforem (P), hořčíkem (Mg), sodíkem (Na) a fluorem (F). Převažuje především fosforečnan vápenatý, jehož modifikací je hydroxyapatit (tzv. whitlockit) Zbylých 20 – 30% je tvořeno organickou částí: proteiny, sacharidy, a převažují anaerobní bakterie. Tento typ zubního kamene je tmavě hnědě až černě pigmentován na základě hemoglobinu z rozložených erytrocytů. Nemá predilekční místa a může se vyskytovat kdekoli v chrupu. Subgingivální zubní kámen u kuřáků vzniká ve větším množství vlivem vysokého dráždění chemickými noxami cigaretového kouře. 1.5.2 Parodontopatie a jejich etiologie Hlavním etiologickým faktorem pro vznik parodontopatií je zubní mikrobiální povlak v dutině ústní. Ze studií vyplývá, že vznik gingivitis (zánětu dásní) je podmíněn pouhou přítomností plaku. Vedle toho na vzniku parodontitidy se podílejí především tyto druhy 34 bakterií: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteriodes forsythus, Prevotella intermedia, Treponema denticola a Tanerella forsythia. K sekundárním etiologickým faktorům patří zubní kámen, slina, ústní dýchání, ortodontické anomálie, traumatická artikulace, anatomické odchylky v uspořádání měkkých tkání parodontu, sklovinné atypie a fissury. V etiologii parodontitidy se uplatňují i iatrogenně vzniklé faktory jako: převislé a neupravené výplně, nesprávně zhotovené stomatologické náhrady a traumatická artikulace jako následek stomatologického ošetření. Mezi další etiologické faktory patří věk, kouření, systémová onemocnění a genetika. Věk hraje roli v etiologii parodontopatií především kvůli fyziologické atrofii parodontu a nižším regeneračním schopnostem. Ze systémových onemocnění má vliv zejména diabetes mellitus a HIV infekce. Kouření má jednoznačný vliv na zdraví parodontu. Do spojitostí s ním klademe především parodontitidu a akutní nekrotizující gingivitidu. Zkresluje objektivní příznaky onemocnění a může způsobovat rychlejší progresi onemocnění, hlavně u parodontitidy. Dále je s kouřením spojená kuřácká melanóza gingivy. Tímto zlozvykem je také ovlivněna plakem podmíněná gingivitida. 1.5.2.1 Gingivitis Gingivitis různé etiologie je parodontopatie postihující pouze dáseň. Jde o zánětlivé onemocnění, u kterého nenacházíme pravé parodontální choboty, způsobené destrukcí alveolární kosti a posunem gingivodentálního spojení směrem apikálním. Klinicky mezi projevy gingivitidy patří zarudnutí, zduření, krvácení a tvorba nepravých parodontálních chobotů, které jsou podmíněné edémem gingivy. 35 U kuřáků je klinicky krvácení gingivy po iritaci výrazně menší. Nižší krvácivost gingivy u kuřáků je dána změněnou vaskularizací gingivy a potlačením imunitní odpovědi organismu na přítomnost plaku. Průběh gingivitidy může být buď akutní, nebo chronický. Chronický průběh bývá nebolestivý, gingiva krvácí při podráždění, nebo při čištění zubů. Periodicky se střídá období exacerbace (vzplanutí) a stagnace. Akutní průběh bývá obvykle doprovázený silnou bolestivostí a krvácením, které může být i spontánní. U kuřáků může být gingivitida navíc způsobena podrážděním vysoce abrazivními pastami, které často kouřící osoby používají, aby se zbavily nežádoucího zabarvení zubů. 1.5.2.2 Plakem podmíněná gingivitis V současné době je gingivitida jednou z nejčastěji se vyskytujících chronických bakteriálních infekcí v populaci. Plakem podmíněnou gingivitidu prokazujeme přibližně u 90% vyšetřených jedinců. Příčinou jejího vzniku je přítomnost zubního mikrobiálního povlaku v dutině ústní. Celkově i lokálně působícím podpůrným faktorem vzniku a přetrvávání gingivitidy je kouření. Zanícená gingiva je zarudlá až červenofialová, edematózní, vyhlazená, u nekuřáků při mírné provokaci snadno krvácí. Při akutní exacerbaci zánětu dochází ke vzniku bolestivosti i stupňování ostatních příznaků. K akutnímu vzplanutí dochází zejména při akutních bakteriálních a virových respiračních infektech. Rozsah zánětu je různý, pohybuje se v rozmezí od jedné mezizubní papily až po celý chrup. Zánětlivé změny se nešíří na ústní sliznici a jsou vázány na místo kumulace a perzistence zubního mikrobiálního povlaku (mezizubní prostory, převislé zubní výplně a korunky, kariesní dutiny a další). Léčba plakem podmíněné gingivitidy spočívá v úpravě a udržení adekvátní ústní hygieny, spojené s odstraněním faktorů podporujících retenci plaku v dutině ústní včetně eliminace kouření. 36 1.5.2.3 Akutní nekrotizující gingivitis Tento typ gingivitidy je vyvolán zmnožením fusospirochetové mikroflóry a nejčastěji postihuje mladé jedince ve věku 17 – 25 let. Vzniká náhle výrazným zarudnutím marginální gingivy. Následně dochází k nekrotizaci mezizubních papil, jež jsou kryty šedobílými pablánami, které mohou chybět, pokud postižený jedinec provádí adekvátní hygienu i přes velkou bolestivost. Typickým doprovodným projevem je výrazný zápach z úst, zvýšená teplota až horečka a zvětšené mízní uzliny v oblasti krku, které mohou působit polykací obtíže. Terapie je založená na eliminaci vyvolávajících faktorů a na podávání antiseptik, případně i antibiotik. V rámci takto provedené terapie dochází ke zhojení gingivitidy během jednoho týdne. U neléčených jedinců se může nekróza gingivy šířit na ústní sliznici a dochází tak ke vzniku gingivostomatitis ulcerosa. Dále může dojít k postižení alveolární kosti s neobvykle rychlou destrukcí tzv. nekrotizující ulcerózní parodontitis. Kouření v tomto případě usnadňuje a urychluje vznik choroby a potlačuje imunitní odpověď organismu na zmoženou fusospirochetovou mikrobiální flóru. 1.5.2.4 Kuřácká melanóza gingivy Synonymem pro kuřáckou melanózu gingivy je smoker´s gingivitis. Jako kuřáckou melanózu označujeme hnědé až hnědočerné zabarvení vestibulární gingivy, někdy také bukální sliznice a retní červeně, jež se vyskytuje u některých silných kuřáků. Tyto diskolorace sliznice či spíše hyperpigmentace se objevují u mužů i žen, nezávisle na věku. Ohraničení je neostré. Často je jejich nález zcela náhodný, neboť nejsou zdrojem žádných subjektivních obtíží. Smoker´s gingivitis je podmíněna nakupením melaninu v daném okrsku slizničního epitelu. Co se týče mechanismu vzniku kuřácké melanózy, není doposud znám. Může být vyvolána mechanickými či termickými vlivy atd. K vymizení zabarvení po ukončení kouření obvykle nedochází. Terapie není nutná. 37 1.5.2.5 Parodontitis Parodontitis je parodontopatie postihující celý závěsný aparát zubu. Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění s přítomností pravých parodontálních chobotů. Hlavní příčinou vzniku parodontitidy jsou bakterie a jejich metabolity, které jsou obsaženy v zubním mikrobiálním povlaku. Rozvoj choroby nastává až po určité době trvání plakem podmíněné gingivitidy. Toto onemocnění, postihující značnou část dnešní populace ve středním a vyšším věku, je nejčastější příčinou předčasných ztrát stálých zubů. Výjimečně může postihovat i zuby dočasné. U kuřáků oproti nekuřákům je progrese choroby rychlejší a možnost hojení tkání při terapii omezenější. Projevy parodontitidy můžeme rozdělit do tří kategorií: trias, příznaky v počátcích choroby a příznaky pokročilé destrukce parodontu. Trias zahrnuje plakem podmíněnou gingivitidu, pravé parodontální choboty a resorpci kosti alveolárního výběžku. Zápach z úst, krvácení a parestézie gingivy se objevují v počátcích choroby. Mezi příznaky pokročilé destrukce parodontu patří obnažování povrchu zubního kořene, zvýšená pohyblivost zubů, změna polohy zubů, hnisavá exsudace z pravých parodontálních chobotů, parodontální absces, pulpoparodontální postižení až eliminace zubu. Destrukce tkání parodontu končí ztrátou zubu a zánikem jeho podpůrných tkání. Subjektivní potíže, které může pacient prožívat, bývají dlouhodobě nevýrazné. Obtíže sestávají z občasné, mírné bolestivosti zubů a dásní, kterou nelze lokalizovat. Dále se objevují parestézie a zvýšená pohyblivost zubů a jejich obnažování. Náhlé bolestivé příznaky jsou obvykle projevem pokročilejší destrukce parodontu. Onemocnění má několik klinických forem, které se liší prognózou, věkem postižených jedinců, mikrobiálními a imunologickými nálezy. Nejčastější je parodontitida v podobě chronické, méně často v podobě agresívní. Obě tyto podoby mají formu lokalizovanou a generalizovanou. Parodontitida je choroba léčitelná (ne ad integrum, neboť ztracená kost se neobnoví), výjimkou jsou postižení spojená s extrémní ztrátou alveolární kosti a postižení jedinců nemajících zájem o zachování chrupu. Základem terapie je zavedení řádné a dlouhodobé ústní 38 hygieny, ošetření parodontálních chobotů, jakožto hlavních rezervoárů subgingiválního plaku. Ošetření parodontálních chobotů směřuje k jejich zhojení či odstranění. K dosažení tohoto cíle používáme metody konzervativní i chirurgické. Tyto metody nejčastěji kombinujeme. Klinický obraz parodontitidy se u kuřáků liší. Patrné jsou méně výrazné známky zánětu, rychlejší úbytek alveolární kosti, vystupňovaný v oblasti horních středních řezáků a horních laterálních zubů, zejména molárů na jejich orálních ploškách. Objevuje se prokazatelný úbytek alveolární kosti i při vyhovující úrovni hygieny dutiny ústní. Naměříme hlubší parodontální choboty a větší ztráty úponu. Častěji se vyskytují mezikořenové defekty. Pozorujeme vyšší průměrný počet chybějících zubů, zejména molárů. Závažnost parodontopatií bývá u kuřáků často podceňována, protože kouření zkresluje příznaky svědčící o aktivitě choroby. Hlavním problémem kuřáků v terapii parodontitidy je výrazně nižší schopnost hojení parodontálních tkání. Omezené reparační schopnosti kouřících jedinců lze přirovnat k reparačním schopnostem nekuřáků průměrně o 30 – 40 let starších. 1.5.3 Progresívní změny na měkkých tkáních DÚ: Řada chorob ústní sliznice je spojována s přímými či nepřímými vlivy kouření. Tato onemocnění jsou odlišného původu i závažnosti. Kouření způsobuje chronické slizniční změny, zejména poruchy rohovění dlaždicobuněčného epitelu, přičemž tyto změny mají za určitých podmínek sklon k maligní transformaci. 1.5.3.1 Hyperkeratózy a prekancerózy Hyperkeratóza je typem hyperplasie dlaždicovitého epitelu. Fyziologicky dochází k rohovění epitelu podobně jako na kůži na sliznici retní červeně, sliznici tvrdého patra, někdy na nitkovitých papilách sliznice hřbetu jazyka, či na sliznici gingivy. Pro ostatní části ústní sliznice není rohovění fyziologické, neboť se buňky odlučují slinami a vzduchem – buňky mají parakeratoidní uspořádání. 39 Za patologických podmínek může dojít k zmnožení rohové vrstvy epitelu = hyperkeratóza. Na úsecích sliznice, kde se rohová vrstva obvykle netvoří, dochází ke kvalitativní přeměně epitelu. Klinicky se změna epitelizace projeví jako zakalení, či zbělení – tzv. leukoplakie, bílá plocha. Na základě principu vzniku leukoplakií a následnému patologicko – genetickému vztahu ke vzniku karcinomu, byly zařazeny mezi prekancerózy. 1.5.3.2 Orální leukoplakie „Orální leukoplakie je označením slizničních změn bělavé barvy v dutině ústní. Definice WHO z r. 1978 charakterizuje orální leukoplakii jako bílou skvrnu či plochu, kterou nelze klinicky ani histopatologicky klasifikovat jako jinou chorobu [6]“. Leukoplakie se vyskytují na sliznicích a slizničních přechodech. Mohou přejít ve spinocelulární karcinom, v tomto případě jsou pravými prekancerózami. Objevují se zejména u kuřáků. Nejčastěji se vyskytují u mužů středního a vyššího věku, nevyskytují se pouze u dětí a dospívajících. Vznikají exogenním chronickým drážděním fyzikálními nebo chemickými noxami. Mechanické dráždění je způsobeno kariézními zuby s ostrými hranami, nebo špatně nasedající zubní náhradou. Mezi chemické dráždění řadíme zejména kuřácký, žvýkací nebo šňupací tabák. Orální leukoplakie se objevují hlavně solitárně, a to v oblasti za koutky rtů, na postranních úsecích ústní sliznice a na spodině dutiny ústní. Formy leukoplakií: Leucoplakia simplex = ploché, ostře ohraničené bílé ložisko. Leucoplakia verrucosa = ložisko s drsným, zbrázděním povrchem. 40 Skvrnitá leukoplakie = charakteristická jemnými skvrnami s nepravidelným povrchem, šedočervené barvy. Subjektivní symptomy většinou chybí. Terapií je zejména excize do zdravé tkáně, dále lze užít kryoterapii, možné je i ozáření měkkými rentgenovými paprsky. V rámci klinické diferenciální diagnostiky je třeba při zjištění „bílé plochy“ na sliznici pacienta pomýšlet na možnost, že se jedná také polékové enantémy lichenoidního typu, lichen ruber planus, psoriázu, chronický erythematodes, morbus Darier či leptotrichózu. Nejčastěji se však může jednat o mykotickou infekci.Leukoplakie způsobují plošné změny, chybí síťovitá kresba, a bílé zkalení epitelu nelze setřít. Z tohoto plyne odlišení od kvasinkové infekce. 1.5.3.3 Orální kandidóza Orální kandidóza je mykotická infekce vyvolaná kvasinkami rodu Candida. Mykotické infekce mohou mít různý klinický obraz s rozdílnou závažností a průběhem, který je buď akutní, nebo chronický. Původcem všech orálních kandidóz bývá zejména candida albicans, méně častými původci bývají druhy kvasinek označované jako „non – albicans“. V dutině ústní slouží zubní povlak jako rezervoár kvasinek. Klinický obraz kvasinkové infekce je typický, ale může být i netypický. Typickým obrazem je tvorba bělavých pseudomembrán lpících na zarudlé sliznici. Netypický obraz se projevuje pouze jako erytém ústní sliznice. Z výzkumů vyplývá, že častější výskyt orální kandidózy u kuřáků může být kouřením podmíněn jen nepřímo. Nejčastěji se vyskytuje u osob s horší úrovní ústní hygieny a obecně i orálního zdraví v porovnání s nekuřáky, nebo v důsledku častého výplachu dutiny ústní různými desinfekčními prostředky, s cílem eliminovat foetor ex ore. Následně vzniká dysmikrobie a přemnožení kvasinek. 41 1.5.3.4 Kuřácká leukokeratóza Kuřácká leukokeratóza (angl. Nicotine stomatitis, smoker´s palate) je označením chronických změn sliznice patra. Tyto změny palatinální sliznice jsou důsledkem chronického termického a chemického dráždění. To vede k nadměrnému rohovění sliznice a ke chronickému zánětu drobných slinných žlázek. Nejčastěji se tyto změny vyskytují u kuřáků dýmek. Toto postižení má zcela benigní vlastnosti a nepůsobí subjektivní obtíže. Kuřácká leukokeratóza se projevuje jako bělavé zabarvení sliznice s tečkovitými červenými body, jimiž jsou ústí jednotlivých patrových slinných žlázek v části i celém rozsahu tvrdého a měkkého patra. Jediné účinné léčebné opatření je eliminace či úplná redukce kouření. 1.5.4 Postižení slinných žláz 1.5.4.1 Xerostomie Xerostomie je postižení charakteristické sníženou produkcí slin. Projevuje se pocitem suchosti v ústech. Charakteristická je nutnost zapíjení suššího jídla. Dále se mohou objevovat poruchy vnímání chuti, obtíže s mluvením a polykáním a palčivé pocity na jazyku a v krku. V důsledku nedostatku sliny se zmenšuje samoočišťovací schopnost tvrdých zubních tkání, což vede ke vzniku zubního kazu a onemocnění měkkých tkání. Mezi etiologické faktory ovlivňující vznik xerostomie patří kouření, stres, dehydratace, hladovění, stárnutí, systémová onemocnění a mnoho dalších. Ačkoli kouření způsobuje krátkodobě vyšší produkci slin, vlivem dlouhodobého abúzu cigaret dochází ke snížení slinné sekrece. 42 1.5.4.2 Sialodenitis Sialodenitis je označení pro zánětlivé onemocnění slinných žláz. Etiologie je dvojího typu. Může se jednat o autoimunní chorobu, jež se vyskytuje jako součást Sjögrenova syndromu. Ale také se vyskytuje jako infekční bakteriální či virové onemocnění. U kuřáků se může objevovat chronická parotitida (zánět příušní žlázy), která je kladená do souvislostí se sníženou produkcí sliny. 1.5.5 Karcinomy ústní sliznice: Nejzávažnějšími chorobami dutiny ústní jsou dlaždicobuněčné karcinomy ústní sliznice. Jejich vznik je spojený především s abuzem tabáku. Klinicky se většina dlaždicobuněčných karcinomů projevuje ve formě nebolestivého, nehojícího se vředu, který je v úrovni epitelu či je zanořený pod jeho úroveň (endofytická forma). Nebo karcinom roste navenek v podobě výrůstku květákovitého vzhledu (exofytická forma). Kvůli atypickému klinickému obrazu či asymptomatickému průběhu onemocnění jsou tyto karcinomy často pozdě diagnostikovány, což velmi ovlivní prognózu onemocnění. 1.5.5.1 Karcinom rtu Dlaždicobuněčný karcinom rtu patří mezi nejčastější zhoubné nádory v orofaciální oblasti. Vychází z retní červeně a nejčastěji postihuje muže ve věku mezi 50 a 80 lety. Obvyklá lokalizace tohoto typu nádoru je ve střední třetině rtu, méně často pak v ústních koutcích. Rizikovými faktory vzniku jsou leukoplakie, kouření, chronické opary a okusování rtu. Klinicky se projevuje jako nehojící se vřídek či tuhý útvar vzhledu bradavice nebo senilního keratomu, trvající týdny až měsíce. Spodina nádoru rtu je tuhá. Velikost těchto karcinomů většinou nepřesahuje 2 cm. Metastázy jsou jednostranné v podčelistních a krčních mízních 43 uzlinách. Terapie je ovlivněna rozsahem a lokalizací nádoru, vždy je však součástí chirurgický zákrok. 1.5.5.2 Karcinom spodiny dutiny ústní Dlaždicobuněčný karcinom spodiny dutiny ústní patří k nejagresívnějším maligním nádorům v dutině ústní. Výskyt tohoto nádoru je nejčastější u mužů nad 60 let a vychází ve většině případů z leukoplakií. Nejčastěji bývá lokalizován v přední třetině ústní spodiny. Klinicky se projevuje jako nehojící se vřed se zatvrdlou spodinou, někdy i se zatuhnutím v okolí. Subjektivní obtíže pacientů jsou nevýrazné, zpočátku nejsou žádné, v pokročilých stadiích se mohou objevovat bolesti a polykací obtíže. Základní terapií je chirurgický zákrok. Tento typ karcinomu metastazuje do regionálních mízních krčních uzlin. 1.5.5.3 Karcinom gingivy Dlaždicobuněčné karcinomy gingivy postihují gingivu horní i dolní čelisti. Vyskytují se nejčastěji u mužů nad 60 let, prevalence (výskyt) u žen je nižší, ale stále narůstá. Vyšší procento karcinomů gingivy připadá na oblast dolního alveolárního výběžku. Nejčastěji vycházejí z připojené gingivy, dále mohou vycházet ze sliznice bezzubého dásňového výběžku. Klinicky se tyto nádory jeví jako asymptomatické eroze až ulcerace, zarudlé plochy či plochy a vyvýšeniny se zrnitým povrchem. Mohou růst až exofyticky s hladkým, zbrázděným či verukózním povrchem. U většiny postižených jedinců gingivální karcinom prorůstá do okolních tkání. V dolním alveolárním výběžku prorůstá do kosti dolní čelisti, spodiny dutiny ústní, jazyka a dolního rtu. V oblasti horního alveolárního výběžku prorůstá do tvrdého patra, čelistní dutiny, sliznice tváře, rtu a kůže. Metastazuje do krčních a podčelistních mízních uzlin. Terapií je u operabilních nádorů radikální chirurgický zákrok. 44 1.5.5.4 Karcinom jazyka Dlaždicobuněčné karcinomy postihují tělo i kořen jazyka. Tyto nádory se vyskytují častěji na těle jazyka, a to asi ze 75%. Vyskytují se převážně ve věku mezi 50. – 80. rokem, a to častěji u mužů, nežli u žen. Rizikovými faktory pro vznik tohoto nádoru je kouření, tvrdý alkohol, horká a dráždivá strava, malhygiena a leukoplakie. Klinicky se karcinom jeví jako téměř nebolestivý vřed různého rozsahu a hloubky, lokalizovaný na hraně těla jazyka, méně často pak na jeho hrotu, hřbetu a spodní ploše. V pokročilejších stadiích může být jazyk nádorem deformován, též může být omezená jeho hybnost. Subjektivně pacient pociťuje jakoby „nešikovný jazyk“, často se do něj kouše, a může mít potíže s vyslovováním hlásek L, T a D. Dále se objevuje zvýšená citlivost jazyka, pálení a hnilobný zápach z úst. Nádor metastazuje do subgingiválních a submandibulárních mízních uzlin. Léčba je závislá na rozsahu nádoru, operabilní nádory se řeší radikálně chirurgicky. 1.5.5.5 Karcinom tvářové sliznice Dlaždicobuněčný karcinom tvářové sliznice je nejčastěji lokalizován v zadní třetině tvářové oblasti, může vycházet z retromolárové oblasti a v přední třetině tváře se vyskytuje jen vzácně. Vyskytuje se u osob nad 40 let, častěji u mužů než u žen. Ve většině případů vzniká na podkladě leukoplakie. Klinicky se projevuje jako zvředovatělé okrsky ústní sliznice, jejichž spodina a okolní sliznice je zatvrdlá. Sliznice v okolí nádoru může být zarudlá, někdy bělavé až hnědavé barvy. Subjektivní obtíže často nepůsobí. Jestliže nádor není včas diagnostikován, roste lokálně destruktivně a prorůstá do tvářové stěny, hltanu a kostí. Léčba je ovlivněna lokalizací a velikostí nádoru, vždy je nutná radikální chirurgická terapie. Tento karcinom metastazuje do podčelistních a krčních mízních uzlin. 45 1.5.5.6 Karcinom patra Dlaždicobuněčný karcinom patra je nejméně se vyskytujícím nádorem v dutině ústní. Výskyt tohoto nádoru je zejména u mužů mezi 60 a 70 lety. Klinickým obrazem tohoto onemocnění jsou různě rozsáhlé nehojící se ulcerace. Intenzita subjektivních obtíží je většinou nízká, neúměrná rozsahu nádoru. Díky nevýrazným obtížím je diagnostikován často ve fázi, kdy nádor zasahuje již do okolních tkání, například do gingivy, měkkého patra, skeletu horního patra a alveolárního výběžku, dutiny nosní a čelistní dutiny. Metastázy se objevují v podčelistních a krčních mízních uzlinách. Terapie závisí na rozsahu nádoru a postižení uzlin, vždy je součástí chirurgický zákrok. 1.6 Marihuana Marihuana je druhou nejčastěji kouřenou návykovou látkou. Zařadila jsem ji do této práce kvůli účinkům na dutinu ústní. Marihuana je droga, která se vyrábí ze samičích rostlin s obsahem THC vyšším než 0,3% usušením jejich květenství. Obrázek 4 Marihuana 46 1.6.1 Chemické složení marihuany Nejpodstatnější chemickou složkou marihuany jsou kanabioidy, které konopí produkuje jako jediná rostlina na světě. Hlavní psychoaktivní látkou je THC (tetrahydrocannabinol), pod tuto látku se řadí delta-8-trans-tetrahydrocannabinol, který má podobné účinky jako THC. Další významnou látkou je cannabidiol (CBD), jehož aktivní účinky jsou analgetické a sedativní. Další chemické látky: kanabinol (CBN), tetrahydrocannabivarin (THCV), cannabichromen (CBC). 1.6.2 Účinky marihuany v organismu Studie, která byla publikována v časopise Cancer Epidemiology Biomarker and Prevention z roku 1999 dokazuje, že kuřáci marihuany se vystavují vyššímu riziku vzniku rakoviny v oblasti hlavy a krku. 1.6.3 Kouření marihuany Marihuana se kouří čistá nebo smíchaná s tabákem a dá se kouřit několika způsoby. Její užití je možné i žvýkáním, a rovněž se může i jíst. Kouří se nejčastěji ve formě jointů. Joint je ubalená cigareta, obsahující buď čistou marihuanu, nebo její směs s tabákem. Další formou kouření marihuany je blunt – lze jej také nazvat jako marihuanovým doutníkem, kdy se místo cigaretového papírku používají na balení listy tabáku. Ke kouření marihuany lze použít jiné pomůcky. Může se kouřit pomocí bongu, což je přenosná vodní dýmka, kdy je marihuana vložena do kotlíku a je sána skrze vodní lázeň. Kouření pomocí skleněnky: Skleněnka je skleněná trubička s jedním širším koncem, kam se marihuana vkládá a následně se kouří. Šlukovka je malá dřevěná dýmka, skrze kterou lze marihuanu také kouřit. 47 Pro tuto práci má největší význam kouření marihuany pomocí jointů, bluntů, šlukovek a skleněnek. Mým názorem, je, že teplota vdechovaného kouře a množství škodlivých látek dostávajících se do těla ze všech výše uvedených forem kouření kromě užití bongu, je vyšší než u cigarety. Vyvozuji to z faktu, že kouř u šlukovky, skleněnky a bluntu neprochází skrze žádný filtr, tudíž kouř je vdechován rovnou do úst a následně do plic. Jointy sice mají filtr, ten je ale zhotoven z malého kousku smotaného tvrdého papíru, který už podle vzhledu a struktury neplní takovou funkci, jako filtr cigaret. 1.6.4 Účinky marihuany v dutině ústní 1.6.4.1 Xerostomie Výskyt xerostomie u kuřáků marihuany je podstatně vyšší kvůli parasypmpatolytickým účinkům konopí. Vzhledem k této skutečnosti se u uživatelů konopí může objevovat vyšší výskyt zubního kazu a paradontopatií. 1.6.4.2 Maligní nádory dutiny ústní Kouření marihuany působí jako výrazný karcinogen. To souvisí s přítomností aromatických sloučenin (hydrokarbonů), benzopyrenu a nitrosaminů, které se vyskytují v množství o 50% vyšším, než je obsaženo v tabákovém kouři. Z toho vyplývá, že riziko vzniku karcinomu v dutině ústní je u uživatelů konopí vyšší než u uživatelů tabáku, a také se může objevit u výrazně mladších jedinců v agresívnější formě. 1.6.4.3 Zubní kaz a parodontopatie Vyšší výskyt zubního kazu a parodontopatií u kuřáků konopí je zapříčiněn menší produkcí slin, ale také celkovým životním stylem uživatelů, kdy zdraví bývá zanedbáváno obecně. 48 1.6.4.4 Candida albicans Infekce candidou albicans u kuřáků marihuany je vyvolána nejčastěji nižší úrovní péče o dutinu ústní a také možnou pomalejší imunitní odpovědí imunitního systému. 49 2 Praktická část Praktická část této práce se bude zabývat indexem PBI, informovaností laické veřejnosti o zdravotních rizicích souvisejících s tabakismem a kouřením marihuany. V neposlední řadě se bude zajímat o motivovatelnost pacientů s kouřením v anamnéze. Na základě výsledků výzkumu jsem do této části práce rozpracovala, jak by měla probíhat návštěva dentální hygienistky, jak by měla vypadat cílená motivace zaměřená na kuřáky a jaká jsou preventivní opatření u pacienta s kouřením v anamnéze. Dále jsou zde kazuistiky pacientů s vybranými diagnózami a obecné řešení problému. 2.1 Cíl práce Cílem této práce je zhodnotit informovanost laické veřejnosti o účincích kouření a žvýkání tabáku na dutinu ústní, zjistit průkaznost indexu PBI u kuřáků a získat informace o motivovatelnosti kouřícího pacienta. 2.2 Hypotézy Před zpracováním samotné absolventské práce jsem si stanovila 3 hypotézy. V první řadě předpokládám, že informovanost laické veřejnosti o účincích kouření a žvýkání tabáku na dutinu ústní bude nízká. Dále předpokládám, že gingivální indexy krvácivosti (v tomto případě PBI), které byly u pacientů vyšetřované, nebudou průkazné. A v neposlední řadě předpokládám, že motivovatelnost kuřáka ke správné péči o orální zdraví bude obtížnější než u nekuřáka. 2.3 Metodika výzkumu Do práce jsem zahrnula vzorek 35 zkoumaných pacientů, kteří se účastnili dotazníkového šetření, byl jim proveden index PBI a v rámci dentální hygieny byli namotivováni. Z toho 50 bylo 15 nekuřáků, 15 kuřáků tabáku a 5 kuřáků marihuany. Celkový počet respondentů, účastnících se výzkumu informovanosti laické veřejnosti byl 208. Pro vlastní výzkumné účely jsem vytvořila dokumentaci – viz příloha 1. Do dokumentace jsem kromě základních osobních údajů a zubního kříže zaznamenávala stav gingivy pomocí indexů, zároveň jsem poznamenávala objektivní změny tkání dutiny ústní. V neposlední řadě jsem se zajímala o používání dentálních pomůcek, neboť tato informace vypovídá o míře zájmu klienta o jeho ústní zdraví. Získané informace byly poté konfrontovány praktickým zhodnocením úrovně ústní hygieny. Dále jsem se zajímala o zubní pastu, zejména zda klienti používají Parodontax, Lacalut a Colgate herbal. Tyto pasty díky svým výrazným vazokonstrikčním účinkům by mohly zkreslovat šetření, proto jsem tyto pacienty vyřadila ze zkoumání. Whitening pasty mě zajímaly především pro svou často vysokou abrazivitu. Pasty s označením whitening používají kuřáci poměrně běžně, zejména proto, aby odstranili nežádoucí pigmentace ze zubů. V tomto případě je zde riziko vzniku gingivitidy mechanickým podrážděním abrazivními částicemi. Pokud pacienti měli k dispozici rentgenovou dokumentaci, nahlédla jsem do ní, zhodnotila jsem ji a zapsala jsem si informace o resorpci alveolární kosti, nálezech odpovídajících zubnímu kazu a kamene. 2.4 Šetření pomocí dotazníků Dotazníky byly zhotoveny ve dvou formách. Jednou formou byl klasický dotazník v papírové formě, který vyplňovali klienti v ordinaci, viz příloha 3. A druhou formou byla trojice online dotazníků, jejichž odkazy jsem rozesílala prostřednictvím e – mailu a facebooku. Trojí typ dotazníků byl určen jednotlivě pro kuřáky – viz příloha 5, nekuřáky – viz příloha 4, a bývalé kuřáky – viz příloha 6. Později jsem do těchto online dotazníků zadala i údaje uvedené v jejich papírové verzi. Na dotazníky mi odpovědělo k 8. 3. 2012 celkem 208 respondentů. Z toho bylo 99 kuřáků, 35 bývalých kuřáků a 74 nekuřáků. 51 Dotazníky kromě cílených otázek ohledně informovanosti a zájmu o prevenci zahrnovaly základní doplňující údaje a to od věku a pohlaví až po množství vykouřených cigaret a dobu jejich užívání. Hlavním cílem dotazníku bylo zhodnotit informovanost o zdravotních rizicích v oblasti dutiny ústní, souvisejících s užíváním tabáku, ale i marihuany. Dále jsem se zajímala především o to, zdali respondenti navštěvují zubního lékaře a dentální hygienistku. Zhodnocení klíčových otázek dotazníku je uvedeno v níže uvedených grafech. 2.4.1 Analýza výzkumu Analýza výzkumu obsahuje v úvodu jednotlivých skupin respondentů procentuální zastoupení pohlaví. Dále jsou přítomny údaje – uvedené v procentech – o prevencích u zubního lékaře alespoň 1x ročně a návštěvě u dentální hygienistky 1x v roce. Potom následuje grafické znázornění informovanosti o zdravotních rizicích, souvisejících s užíváním tabáku a marihuany. Součet procentuálních výsledků u jednotlivých skupin nemusí vždy dosahovat 100%, neboť u některých otázek bylo možné zaškrtnout 1 i více odpovědí. 2.4.1.1 Kuřáci Šetření se zúčastnilo celkem 51% žen a 49% mužů, z toho bylo 91% kuřáků cigaret, 7% kuřáků dýmek a 29% kuřáků marihuany. Z toho aspoň 1x ročně navštíví 55% zubního lékaře a 35% se 1x v roce obrátí na dentální hygienistku. V následujících grafech je znázorněna jejich informovanost o jednotlivých zdravotních rizicích. 52 Známáá zdravotní rizika kouření tabáku: 100 90 Rakovina - 92% 80 Parodontitida - 23% 70 Vyšší kazivost zubů - 41% 60 Prekancerózy - 31% 50 Zánět dásní - 38% 40 Zabarvení zubů - 79% 30 Rozedma plic - 53% 20 Kardiovaskulární onemocnění - 69% 10 Nižší produkce slin - 18% 0 Obrázek 5 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích kouření tabáku Známáá zdravotní rizika žvýkání tabáku: 100 90 Rakovina - 43% 80 70 Parodontitida - 28% 60 Vyšší kazivost zubů - 35% 50 40 Zabarvení zubů - 54% 30 Vysoký krevní tlak - 21% 20 10 Zánět dásní - 38% 0 Obrázek 6 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích žvýkání tabáku 53 Známáá zdravotní rizika kouření marihuany: 100 90 Vyšší kazivost zubů - 15% 80 Menší produkce slin - 30% 70 Kvasinková onemocnění - 11% 60 50 Rakovina - 35% 40 Prekancerózy - 14% 30 Zánět dásní - 15% 20 Psychózy - 50 % 10 Poruchy paměti - 63% 0 Obrázek 7 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích kouření marihuany 2.4.1.2 Bývalí kuřáci Šetření se zúčastnilo 74% žen a 26% mužů. 97% respondentů kouřilo cigarety, 6% respondentů kouřilo dýmky a 23% respondentů kouřilo marihuanu marihuanu.. Na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři 1x ročně chodí 54% a dentální hygienistku 1x v roce navštíví 40%. Grafy, které následují, znázorňují informovanost bývalých kuřáků o jednotlivých zdravotních rizicích. 54 Známá zdravotní rizika kouření tabáku: 100 90 Rakovina - 94% 80 Parodontitida - 25% 70 Vyšší kazivost zubů - 25% 60 Zabarvení zubů - 86% 50 Zánět dásní - 42% 40 Rozedma plic - 67% 30 Kardiovaskulární onemocnění 78% Prekancerózy - 39% 20 10 Nižší produkce slin - 14% 0 Obrázek 8 Zobrazuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích kouření tabáku á zdravotní rizika žvýkání tabáku: Známá 100 90 80 Rakovina - 44% 70 Parodontitida - 22% 60 Vyšší kazivost zubů - 31% 50 40 Zabarvení zubů - 58% 30 Vysoký krevní tlak - 17% 20 10 Zánět dásní - 42% 0 Obrázek 9 Znázorňuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích žvýkání tabáku 55 Známáá zdravotní rizika kouření marihuany: 100 90 Vyšší kazivost zubů - 17% 80 Menší produkce slin - 34% 70 Kvasinková onemocnění - 9% 60 50 Rakovina - 29% 40 Prekancerózy - 23% 30 Zánět dásní - 17% 20 Psychózy - 63 % 10 Poruchy paměti - 63% 0 Obrázek 10 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích kouření marihuany 2.4.1.3 Nekuřáci Z řad nekuřáků se účastnilo 72% žen a 28% mužů. Z tohoto počtu alespoň 1x v roce navštíví zubního lékaře 48% a 1x ročně se k dentální hygienistce dostaví 15%. V následujících ledujících grafech je znázorněna informovanost nekuřáků. 56 Známáá zdravotní rizika kouření tabáku: 100 Rakovina - 97% 90 Parodontitida - 18% 80 Vyšší kazivost zubů - 50% 70 60 Prekancerózy - 34% 50 Zánět dásní - 28% 40 Zabarvení zubů - 88% 30 Rozedma plic - 42% 20 Kardiovaskulární onemocnění 83% Nižší produkce slin - 16% 10 0 Obrázek 11 Znázorňuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích kouření tabáku Známáá zdravotní rizika žvýkání tabáku: 100 90 Rakovina - 45% 80 70 Parodontitida - 24% 60 50 Vyšší kazivost zubů - 51% 40 Zabarvení zubů - 79% 30 Vysoký krevní tlak - 25% 20 10 Zánět dásní - 45% 0 Obrázek 12 Znázorňuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích žvýkání tabáku 57 Známáá zdravotní rizika kouření marihuany: 100 90 Vyšší kazivost zubů - 13% 80 Menší produkce slin - 17% 70 Kvasinková onemocnění - 13% 60 Rakovina - 24% 50 40 Prekancerózy - 20% 30 Zánět dásní - 9% 20 Psychózy - 67 % 10 Poruchy paměti - 74% 0 Obrázek 13 Znázorňuje známá zdravotní rizika kouření marihuany 2.4.2 Shrnutí k dotazníkovému šetření Výsledky dotazníkového vého šetření vypovídají o nízké informovanosti a zájmu laické veřejnosti o vlastní zdraví. Ačkoli informace o následcích kouření na zdraví jsou poměrně dobře dostupné, jejich závažnost je dosti často zlehčována. 2.5 Průkaznost PBI PBI (papillary bleeding index) je index, který se provádí v chrupu rozděleném ném na kvadranty a hodnotí stav gingivy podle jejího krvácení. Krvácení se hodnotí po vysušení dásní a následném objetí parodontologickou sondou podél krčku zubu v gingiválním sulcu (v horní čelisti – vpravo orálně, vlevo vestibulárně, v dolní čelisti – vpravo vestibulárně, vlevo orálně) u 7 mezizubních papil. Hodnoty se odečítají s odstupem 20s. Výsledkem je nejčastěji sumární hodnota daná součtem jednotlivýc jednotlivých stupňů hodnocení viz tabulka 2. 58 Tabulka 2 PBI Hodnocení PBI 0 Gingiva nekrvácí 1 Bodovité krvácení gingivy 2 Tenká linie, nebo více krvácejících bodů 3 Krev vyplňuje interdentální prostor 4 Spontánní krvácení, krev stéká Pacientům, které jsem pro účely absolventské práce vyšetřovala, jsem vytvořila speciální dokumentaci – viz příloha 1. Do šetření jsem použila vzorek 35 zkoumaných pacientů. Z toho bylo 15 nekuřáků, 15 kuřáků tabáku a 5 kuřáků marihuany. 2.5.1 Shrnutí k PBI Všem pacientům bylo provedeno PBI vyšetření. Výsledkem tohoto šetření je potvrzení mé hypotézy, že PBI u kuřáků není průkazné, neboť jeho hodnoty byly neúměrně malé vzhledem k objektivním zánětlivým změnám oproti nekuřákům. Ve srovnání s nekuřáky se hodnoty PBI lišily v průměru o 10 bodů a více. Více průkazné se jeví krvácení při kalibraci mezizubních kartáčků, kdy se nehodnotí intenzita, ale počet krvácejících míst. Tato metoda se zdá více průkazná, neboť bylo dosaženo podobných výsledků u nekuřáků i u kuřáků. Je nutné brát v potaz rozdíly mezi časnými kuřáky (kteří kouří již od puberty) a kuřáky kouřícími až v období dospělosti, neboť časní kuřáci často nekrvácejí ani při kalibraci mezizubních kartáčků. 59 2.6 Pacient s kouřením v anamnéze Po kouření v anamnéze pátráme zejména proto, že rozsah poškození měkkých a tvrdých tkání bývá u kuřáků podmíněn tím, že organismus poškozovaný během vývoje vykazuje menší odolnost vůči noxám. Tkáně jsou totiž prostupnější a v pubertě bývá hygiena slabší. U pacientů, kteří se dostavili na recall jsem měla možnost znovu zaznamenat údaje o množství tvrdých i měkkých zubních povlaků, vypovídajících o nižší úrovni ústní hygieny, než při recallech nekuřáků. Na základě záznamů a vyšetření jsem dospěla k závěru, že motivovatelnost k provádění řádné ústní hygieny kuřáků je mnohem obtížnější. Hlavně u mužů velkou roli hraje zpětná vazba. Vhodná je důrazná, srozumitelná a opakovaná motivace. K horší motivovatelnosti přispívají také opětovně a rychle se tvořící pigmentace, povlaky, zubní kámen a krvácení po ošetření. Toto zjištění mne u pacientů s kouřením v anamnéze vedlo k zaměření se na efektivnější motivaci a důslednější instruktáž čištění pacientů s kouřením v anamnéze. 2.6.1 Znaky v dutině ústní, typické pro kuřáky K lepší orientaci v praxi jsem si vypracovala přehled nejčastěji se vyskytujících znaků, kterých je vhodné si při klinickém vyšetření pacienta všímat. - Pigmentace tvrdých zubních tkání, orálně a vestibulárně zejména s maximy pigmentu ve frontální oblasti - Difúzní změna zbarvení skloviny ve formě zežloutnutí zubů - Foetor ex ore (zápach z úst) - Lividní (nafialovělé) zabarvení gingivy - Zabarvení povlaku jazyka 60 - Nižší úroveň ústní hygieny - Sucho v ústech - Slina spíše mucinózního charakteru - Při horizontální technice čištění – horizontální rýhy ve změklé sklovině - Častější známky sebepoškození nevhodnou technikou čištění a pomůckami, protože není zpětná vazba v krvácení a bolestivosti - Časné postižení parodontu u lidí kouřících od útlého věku 2.7 Pacient u dentální hygienistky Ošetření dentální hygienistkou by mělo být rozděleno do několika funkčních bloků. Na anamnestické údaje, zápis do dokumentace a klinické vyšetření by měla vždy navázat cílená a efektivní motivace pacienta, která pokračuje vlastním ošetřením a výběrem dentálních pomůcek. 2.7.1 Anamnéza Anamnéza je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta, a je důležitá jako prevence závažných komplikací plynoucích z ošetření. Rozsah anamnézy závisí na akutnosti situace a řídí se i potřebami a zvyklostmi oboru. Sbíráme ji buď pomocí dotazníku, či pomocí přímého rozhovoru s pacientem, a alespoň jednou ročně bychom měli anamnézu aktualizovat. Anamnéza by měla být součástí dokumentace pacienta, ke které máme v ordinaci přístup. Pakliže v dokumentaci chybí, anamnestické údaje, můžeme je doplnit sami. 61 Obecně se skládá z rodinné, osobní, gynekologické, farmakologické, alergologické, pracovní anamnézy, na niž navazují údaje o abúzu a nynějším onemocnění. Ve stomatologii nás zajímají především údaje o poslední návštěvě zubního lékaře, úrazech a operacích v orofaciální oblasti, protetických pracích, hygieně dutiny ústní, a vlastní důvod proč pacient přichází. V rámci stomatologické praxe nás zajímají především tyto údaje:jestli má pacient kardiostimulátor, alergie na stomatologické materiály (latex, kovy, anestetika, antibiotika, léky atd.), onemocnění (astma, nádorová onemocnění, endokrinní poruchy, srdeční choroby atd.), těhotenství, léky (antikoagulancia, antiagregancia, antiepileptika, hormonální antikoncepce atd.) 2.7.2 Vyšetření pacienta Vyšetření pacienta ve stomatologii se rozděluje na extraorální a intraorální. Extraorální vyšetření dentální hygienistkou začíná v okamžiku, kdy pacient přichází do ordinace. Všímáme si celkového vzhledu (osobní čistota), barvy kůže (např. žloutenka), symetričnosti obličeje a poranění či afekcí v obličeji (hematomy, popraskané rty, opary atd.). Z chování pacienta (verbálního i neverbálního) lze usoudit na jeho potenciální přístup k léčbě, což by mělo mít vliv na přístup hygienistky při následné motivaci. Při intraorálním vyšetření nás zajímá celkový stav dutiny ústní. Všímáme si barvy, vlhkosti sliznic a případně přítomných afekcí. Na gingivě nás zajímá především její zabarvení, stippling, zduření a krvácení. Na tvrdých zubních tkáních si všímáme množství tvrdých a měkkých povlaků. U vybraných pacientů je vhodné pátrat po pearcingu, protože někteří ho vyndávají. V rámci vyšetření zhotovujeme základní indexy podle zvyklostí pracoviště či individuálních potřeb. Při vyšetření je vhodná např. vizualizace povlaku pomocí detekčních činidel. Nejčastěji zhotovujeme indexy CPITN a PBI, které je však u kuřáků téměř neprůkazné. 62 Oba tyto indexy se provádějí pomocí parodontologické sondy, nejčastěji WHO sondou. Tato sonda je opatřena 0,5 mm velkou kuličkou a kalibrací (0,5 mm, 3,5 mm, 5,5 mm, 8,5 mm a 11,5 mm) – viz obrázek 14. Obrázek 14 Parodontologická sonda CPITN se provádí v chrupu rozděleném na sextanty. Sledujeme přítomnost krvácení, zubního kamene, hloubku parodontálních chobotů a iatrogenní dráždění. Vyšetření provádíme sondováním kolem každého zubu, a hodnota se zaznamenává v každém sextantu. Hodnocení je uvedeno níže – viz tabulka 3. Aby byl sextant hodnotitelný, musí být přítomny alespoň 2 funkční zuby v sextantu frontálním. Pakliže je v sextantu pouze jediný funkční zub, naměřený údaj přiřazujeme k sousednímu hodnotitelnému sextantu. Laterální sextant lze hodnotit, je – li funkčním zubem 1. či 2. molár. Tabulka 3 CPITN CPI TN 0 … zdravý parodont 1 … krvácení při sondáži I. = motivace a instruktáž ústní hygieny 2 … zubní kámen sub – nebo supragingiválně, popř. iatrogenní dráždění, choboty do 3 mm 3 … choboty do 5 mm II. = I + odstranění zubního kamene, iatrogenního dráždění 4 … choboty 6 mm a více III. = I+ II + komplexní terapie 63 Nedílnou součástí pacientovy dokumentace by měl být rentgenový snímek, který by měl mít pacient zapůjčený od ošetřujícího lékaře, stejně tak by měla být v dokumentaci od lékaře zapsána diagnóza. V diagnostice je třeba zohlednit i možnost působení jiných etiologických faktorů, působících na vznik parodontitis, jako jsou například: tah retní uzdičky a slizničních řas, ortodontické anomálie, používání nevhodných pomůcek a prostředků, v neposlední řadě i iatrogenní poškození. Na základě vyšetření a anamnézy se stanoví léčebný plán, podle kterého postupujeme při ošetření a následně i při motivaci, instruktáži a doporučení typu dentálních pomůcek. Je nutné individuálně a důsledně zohledňovat potřeby každého pacienta. Generalizací problémů dochází často k nerozpoznání příčiny poškození, což může vést k neúspěchu léčby a demotivaci klienta. 2.7.3 Diferenciální diagnostika V rámci základní diferenciální diagnostiky je nutné rozlišení mezi gingivitis a parodontitis. Diagnostika je závislá na rentgenové dokumentaci a na patrných změnách v dutině ústní. Rozlišení gingivitis od parodontitis pomocí rentgenové diagnostiky je závislé na resorpci kosti alveolárního výběžku, která je typická pro parodontitis. Pokud není k dispozici rentgen, je vhodné si všímat parodontálních chobotů či odhalujících se zubních kořenů, a kontrolovat, zdali nedochází k vytékání exsudátu z parodontálních chobotů. Pro parodontitis je typická tvorba subgingiválního zubního kamene, který je hnědočerné až černé barvy a velmi pevně ulpívá na povrchu zubního kořene. Může prosvítat přes gingivu, lze jej sondovat, nebo ho vidíme při ofouknutí zubu vzduchem, kdy nastane jemné odchlípení gingivy. V praxi se můžeme setkat také s akutní nekrotizující gingivitidou. Jedná se o smíšenou fusospirochetovou infekci, která se od plakem podmíněné gingivitis liší klinickými příznaky. 64 Akutní ulcerózní nekrotizující gingivitis (dále jen ANUG) je typická tvorbou „seříznutých“ papil krytých šedobílým nekrotickým povlakem. Nekrotickou gingivu od relativně zdravé odděluje zarudlý lem tzv. lineární erytém. Charakteristický pro ANUG je také výrazný zápach z úst a špinavý povlak jazyka. Dále je pro ANUG typický věk, toto onemocnění se prakticky neobjevuje před pubertou a po 30 letech věku. U kuřáků může být diferenciální diagnostika obtížnější, protože parodontopatie často probíhají asymptomaticky. O to důležitější je správně odebraná anamnéza a pozorné vyšetření. 2.8 Motivace Motivace dentální hygienistkou je vnějším faktorem či souborem faktorů, vedoucích pacienta k řádně prováděné ústní hygieně. Usměrňuje pacientovo chování a jednání pro dosažení určitého cíle v našem případě orálního zdraví. Dentální hygienistka je povinna v rámci motivace řádně a srozumitelně seznámit pacienta coby laika s příčinnými souvislostmi ovlivňujícími stav jeho dutiny ústní. Je důležité motivaci uzpůsobit konkrétnímu problému konkrétního jedince. Pouhým shrnutím obecných faktů ztrácí motivace na efektivitě. Je velmi důležité vždy motivaci uzpůsobovat věku a intelektovým schopnostem klienta. U pacientů, kteří v anamnéze udávají kouření, je vhodné se na motivaci více zaměřit, zejména popsat vliv kouření na dutinu ústní. Součástí každé motivace kuřáka by měly být údaje o vlivu teploty vdechovaného kouře a jedovatých látek, které cigareta obsahuje. Při motivaci pacienta je dobré vždy použít dentální atlas či obrázky pro ilustraci. Vhodné je nejdříve popsat pacientovi stručně anatomii a fyziologii zubu. Nejlépe tak, že použijeme obrázek zubu a popíšeme mu zub a jeho závěsný aparát. Dále pacientovi řekneme, co je to zubní povlak a jak vzniká. Následně navážeme popisem zubního kamene a jeho vzniku. Těmito údaji začínáme každou motivaci, a dále popisujeme již konkrétní problém, který má pacient. Když motivujeme kouřícího pacienta, vždy sdělujeme informace o teplotě vdechovaného kouře, která je 80°C. Tento údaj je důležitý zejména proto, že již při 60°C dochází 65 k denaturaci bílkovin v buňkách měkkých tkání dutiny ústní, což má destruktivní účinky. Dochází ke zhoršení reparativních schopností tkání parodontu, rozvolnění gingivodentálního spojení a poruchám rohovění ústní sliznice. Musíme také zmínit údaje o imunitních reakcích v dutině ústní, vazokonstrikčních účincích nikotinu a o vlivu na tvrdé zubní tkáně. Kouřícímu pacientovi je nutné vysvětlit, že používání zubního kartáčku 2x denně je účinnou prevencí vzniku zubního kazu. A používání interdentálních kartáčků 1x denně je účinnou prevencí vzniku plakem podmíněných parodontopatií. Různí autoři udávají různé údaje o četnosti každodenního čištění zubů. Například MUDr. Jiří Sedelamyer uvádí, že zuby stačí čistit jednou denně, protože plak plně dozrává až po 24 – 48 hodinách. Mým názorem je, že povlak během jednoho vyčištění zubů běžným zubním kartáčkem není dokonale odstraněn, a i když máme pocit, že jsme pro ústní hygienu udělali maximum, drobná depozita plaku mohou na zubech ulpívat. Proto doporučuji užívání běžného zubního kartáčku 2x denně a mezizubních kartáčků 1x denně. V následujících 3 kapitolách jsou popsána specifika motivace kouřících pacientů s nejčastěji se klinicky vyskytujícími onemocněními dutiny ústní. Obrázek 15 Motivace pacienta 66 2.8.1 Pacient s plakem indukovanou gingivitis a parodontitis Po úvodu s ilustračními pomůckami přistupujeme k popisu zdravé dásně a navazujeme popisem příznaků plakem podmíněné gingivitis. Kuřákům zdůrazňujeme, že klinický obraz bývá pozměněn, a to ve smyslu nižší intenzity krvácení až její absence. Podotkneme, že je to zapříčiněno vazokonstrikcí cév, kterou způsobuje nikotin v tabákovém kouři. A zmíníme i informace o nižší aktivitě imunitního systému vůči bakteriálním metabolitům neboť imunitní systém je zaměstnám likvidací karcinogenních látek cigaretového kouře. Důležité je, že kvůli těmto účinkům kouření dochází k zastírání příznaků onemocnění, které potom snadno přechází v parodontitis, jejíž podstatou je resorpce kosti alveolárního výběžku. 2.8.1.1 Popis vzniku plakem indukované gingivitis a parodontitis laikovi Zánět dásní vzniká na základě nedokonalého odstraňování zubního povlaku. Zubní povlak, který ulpívá na površích zubů i dentálních náhrad, obsahuje bakterie. Bakterie plaku se živí cukry z potravin. Tyto cukry se metabolizují na kyseliny, které chemicky dráždí měkké, ale i tvrdé zubní tkáně. Pakliže povlak není dlouhodobě dokonale odstraňován, vzniká z něj zubní kámen. Ten se tvoří vychytáváním iontů vápníku ze slin. Povrch zubního kamene je hrubý a zjednodušuje další ulpívání povlaku na hrubém povrchu kamene. A tak dochází k chemické a mechanické iritaci gingivy plakem a zubním kamenem. Vlivem těchto dráždění vzniká zánět dásní. Ten se projevuje otokem. V akutní fázi je gingiva zarudlá a krvácení bývá spontánní. U chronické formy bývá gingiva specificky nafialovělá, tzv. lividní, a krvácení se objevuje po podráždění, nejčastěji při čištění zubů. Dále se může objevovat i bolestivost. U kuřáků jsou tyto příznaky velmi často zastřené, takže dochází k nerozpoznání nebo podcenění onemocnění. Zánět dásní postihuje pouze povrchové struktury měkkých tkání. Pakliže přetrvává, zánět se šíří směrem k hrotu kořene zubu a ze zubu na zub. V této fázi již zánět dásní přešel v parodontitidu. Poškozuje se kostěné lůžko, ve kterém je zub ukotven. 67 Ubývá závěsných vazů, které se nemají kam uchytit, a zub se může začít pohybovat. Tato fáze není plně vyléčitelná, pouze zastavitelná, protože resorbovaná kost se již nedokáže obnovit. K stabilizaci zánětu je nutno odstranit poddásňový zubní kámen, který je produktem chronického zánětu. Jedná se o směs bakterií, krvinek a tkání, jež byly zánětem napadeny. Z této hmoty se časem vysráží tekutina a tuhý obsah se nalepí ve formě krystalů na povrch kořene, čímž vzniká tvrdý ostrohranný poddásňový zubní kámen, lokalizovaný v parodontálním chobotu. Další rozvoj onemocnění je závislý na intenzitě a způsobu ústní hygieny. Pakliže je gingiva drážděna přes ostré hrany poddásňového zubního kamene, dochází k destrukci okrajové části dásně, čímž se otevírá nová vstupní brána pro infekci. Pokud se dotyčný vyhýbá postižené oblasti z důvodu bolesti, narůstá vrstva povlaku a kamene, zánět dále progreduje. Léčbou je vždy odstranění plaku, supragingiválního a subgingiválního zubního kamene, a leštění zubního povrchu. Pokud jsou přítomna retenční místa plaku, jako jsou převislé výplně nebo nevyhovující protetické práce, musí být odstraněna. Úspěšnost terapie je také závislá na anatomických poměrech tvrdých i měkkých tkání například přítomností ortodontických anomálií, hloubce vestibula, pozitivního tahu retní uzdičky či slizničních řasatd. V neposlední řadě závisí na stupni destrukce závěsného aparátu a hloubce parodontálních chobotů V těchto případech bývá součástí terapie chirurgické řešení, které indikuje parodontolog. Ošetření je také závislé na finančních možnostech pacienta. 2.8.2 Pacient se zvýšenou kazivostí zubů Po úvodním slovu s ilustračními pomůckami přistupujeme ke konkrétnímu problému. U tohoto pacienta se zaměřujeme na účinky zubního povlaku na tvrdé zubní tkáně. Vysvětlíme podstatu vzniku zubního kazu, ale neopomene upozornit pacienta, že povlak nepůsobí jen na tvrdé zubní tkáně, nýbrž také na ostatní tkáně obklopující zub. Stručně a jednoduše pacientovi popíšeme vliv pH na tvrdé zubní tkáně a účinek bakterií, které se podílejí na vzniku zubního kazu. 68 Kuřákům zdůrazníme, že kvůli vdechovanému kouři dochází k výkyvům pH, a tím jsou zuby neustále vystavovány kyselému prostředí, které podporuje demineralizaci zubní skloviny. 2.8.2.1 Popis vzniku zubního kazu laikovi Zubní kaz vzniká na základě působení bakterií v zubním povlaku. Bakterie zubního povlaku se živí cukry, které jsou přítomny v potravinách a vylučují kyseliny, jež snižují pH v dutině ústní. Dochází k rozleptávání zubní skloviny, a tím ke vzniku zubního kazu. Vlivem kouření dochází k častému poklesu pH a k vyššímu riziku vzniku zubního kazu. 2.8.3 Shrnutí k motivaci Během motivace je nutné kouřícího pacienta upozornit, na možnost „rozkrvácení“ mezizubních prostor při čištění zubů mezizubními kartáčky. Toto trvá až do doby, kdy je zánět vyléčený. Musíme kuřáka také upozornit, že pigmentace na zubech se nepřestanou tvořit úplně. Tvorba může být sice při adekvátní hygieně pomalejší, ale ne úplně redukovaná. Nezapomene se zmínit i o 6x vyšším riziku infarktu myokardu mužů z důvodu fokální infekce dentálního původu (dále jen FIDP) a o vyšší prevalenci mrtvice kvůli FIDP u žen. Motivace je obtížnější, protože mnoho kuřáků nepociťuje subjektivní problémy. Často jsou odesláni na dentální hygienu zubním lékařem, který podle rentgenu zjistí přítomnost parodontitis. Krom toho dosažené výsledky nejsou tak markantní jako u většiny plakem podmíněných parodontopatií u nekuřáků. 2.9 Preventivní opatření u pacienta s kouřením v anamnéze Kouřící pacienty můžeme považovat za rizikovou skupinu, která je ohrožena vyšší kazivostí zubů, časnými formami parodontitis a vznikem karcinomů v dutině ústní, i jinými 69 zdravotními obtížemi. Proto bychom měli těmto pacientům poskytnout intenzivní preventivní péči, která sestává z pravidelných kontrol u zubního i praktického lékaře, a navíc pravidelné profesionální ošetření dentální hygienistkou. U kuřáků se zejména zaměřujeme na prevenci vzniku zubního kazu, parodontopatií a slizničních afekcí, které s kouřením přímo souvisejí, nebo jsou jím přímo ovlivněny. Z hlediska vzniku zubního kazu a vzniku parodontopatií je nejdůležitějším preventivním opatřením výchova pacienta k pravidelné, správné a systematické péči o ústní hygienu. Co se týče nádorových onemocnění, snažíme se vést pacienta k tomu, aby svůj návyk opustil, nebo jej při nejmenším omezil. 2.10 Kazuistiky 2.10.1 Pacient s plakem podmíněnou gingivitis Pacient T.K., muž, věk 49 let, vzdělání – středoškolské. Sanován, 1. 11. 2011 byl odeslán ošetřujícím lékařem na dentální hygienu s diagnózou gingivitis chronica. Pacient je celkově zdráv, bez trvalé medikace. Kouří 15 cigaret denně po dobu 10 let. CPI ve všech sextantech 3, TN 2. 14. 11. 2011 se pacient dostavil na dentální hygienu. PBI 0. Supragingivální zubní kámen a pigmentace, zejména v dolní frontě – viz obrázek 16. Plak byl přítomen zejména orálně při okraji gingivy. 70 Obrázek 16 Pacient s gingivitis před ošetřením Po vstupním vyšetření, anamnéze a motivaci bylo provedeno supragingivální odstranění zubního kamene ultrazvukem a depurace. Následovala kalibrace mezizubních kartáčků, při níž krvácely všechny mezizubní prostory. Vzhledem k tomu, že pacient dosud čistil zuby nevhodnými pomůckami a nevyhovující technikou (Fone), rozhodla jsem se pro názornou instruktáž zubním kartáčkem TePe Xtra soft, zvolila jsem modifikovanou Stillmanovu metodu. Doporučeny byly mezizubní kartáčky Solo stix. K eliminaci patogenní mikroflóry byl doporučen Curasept 0,12% zubní pasta a ústní voda po dobu 14 dní. Kontrola za 14 dní. 28. 11. 2012 se pacient dostavil na plánovaný recall. Stav dutiny ústní se jevil jako vyhovující, tvrdé zubní tkáně bez plaku, gingiva bledá, vymasírovaná – viz obrázek 17. Byla provedena rekalibrace mezizubních kartáčků, při níž již pacient nekrvácel. Techniku čištění dobře zvládl. Další kontrola je naplánována za půl roku. Obrázek 17 Pacient s gingivitis po ošetření 71 2.10.2 Pacient s parodontitis Pacient J.L., muž, věk 36 let, vzdělání – střední odborné učiliště, nesanován. Ošetřujícím zubním lékařem byl odeslán na parodontologii. Z parodontologie byl 23. 11. 2011 odeslán na dentální hygienu s diagnózou parodontitis chronica a malhygiena. Pacient celkově zdráv, bez trvalé medikace. Kouří 20 cigaret denně od 18 let. CPI ve všech sextantech 4, TN 3. Rentgen k dispozici. Alveolární kost na rentgenu jeví známky resorpce. 2. 1. 2012 se pacient dostavil na dentální hygienu. Během vyšetření byla zjištěna přítomnost velkého množství supragingivální a subgingivální zubního kamene – viz obrázek 18. Zuby horní fronty byly postiženy viklavostí 1. stupně. PBI 30. Obrázek 18 Parodontitis před subgingiválním ošetření Pacient byl namotivován zejména k pravidelnému používání dentálních pomůcek. Následně bylo provedeno odstranění zubního kamene supragingiválně a depurace pigmentací. Během ošetření gingiva na podnět silně krvácela, pacient si stěžoval na hypersenzitivitu spojenou se studenou vodou. Během kalibrace mezizubními kartáčky TePe (dále jen MZK) pacient také masívně krvácel. Byla mu tedy doporučena vyšší koncentrace chlorhexidinového přípravku Curasept 0,5% gel a 0,2% ústní voda k užívání 2x denně 1 minutu po dobu 14 dní Techniku čištění jsem zvolila Stillmanovu zubním kartáčkem Curaprox 5460. Objednán za 14 dní na subgingivální ošetření. 72 23. 1. 2012 bylo provedeno subgingivální ošetření horní a dolní čelisti – viz obrázek 19 – při němž stále masívně krvácel. Pacient byl remotivován a reinstruován. Subjektivně se cítí lépe, objektivně techniku čištění zvládl a řídí se pokyny. Objednán za 2 týdny na dočištění. Obrázek 19 Po subgingivální ošetření 1. 2. 2012 provedeno dočištění ultrazvukem a depurace pigmentací. Pacient byl znovu namotivován. Horní fronta nejevila známky mobility. Další kontrola za 14 dní. 15. 2. 2012 kontrola, při níž byla již gingiva bledá, vymasírovaná, pacient se velmi snažil. Pro hypersenzitivitu levého horního prvního premoláru byl na demineralizovanou lézi skloviny aplikován fluoridový lak. K remineralizaci tvrdých zubních tkání byla pacientovi doporučena ústní voda Biorepair a zubní pasta Biorepair sensitive. Další kontrola byla stanovena za 6 týdnů. 2.10.3 Pacient se zvýšenou tvorbou zubního kazu Pacient F. P., muž, věk 28, vzdělání středoškolské, celkově zdráv. Kuřák – 15 cigaret denně od 15 let. Po ošetření zubním lékařem odeslán na dentální hygienu s diagnózou gingivitis chronica a četná kazivost zubů. 2. 3. 2012 navštívil dentální hygienistku, CPI v horní čelisti všechny sextanty 1, v dolní čelisti 5. sextant 2, TN 2. Z anamnézy vyplývá, že si čistí zuby několikrát denně, protože chce mít bělejší úsměv. Klinickým vyšetřením byla zjištěna orálně a vestibulárně sebedestrukce měkkých i tvrdých tkání nevhodným zubním kartáčkem a vysoce abrazívní pastou. Vestibulárně jsou patrné četné cervikální demineralizace, destrukce skloviny 73 a zubní kazy viz obrázek 20. V dolní frontě orálně byla ložiska supragingiválního zubního kamene. PBI 10. Obrázek 20 Zvýšená kazivost zubů Motivace pacienta byla zaměřena na eliminaci pomůcek a prostředků dentální hygieny vedoucích k poškozování měkkých i tvrdých tkání. Byly mu podrobně vysvětleny následky plynoucí z nedodržování těchto zásad. V rámci ošetření byl odstraněn supragingivální zubní kámen z dolní fronty scalerem,dále provedeno zprůchodnění mezizubních prostor a depurace pigmentací. Při kalibraci MZK TePe gingiva nevýrazně krvácela. K nácviku šetrné Stillmanovy techniky čištění zubů byl zvolen zubní kartáček Curaprox 3960 (5460 se pacientovi zdál až moc měkký). Klient si zároveň vynutil kompromis při výběru zubní pasty, vzhledem k jeho potřebám mu byla doporučena zubní pasta s nízkou abrazivitou a jemnými bělícími účinky Rembrandt senzitive a ústní voda Bioxtra. K remineralizaci skloviny doporučena GC MI pasta. Kontrola za měsíc. 16. 3. 2012 při recallu dentální hygieny byl stav dutiny ústní velmi uspokojivý. Opětovně se odstraňovala drobná depozita zubního kamene scalerem. Dále následovalo air– flow soft a aplikace fluoridového laku na krčkové destrukce skloviny. Na mírně zmnožený povlak na jazyku byla doporučena pasta BrethX a škrabka na jazyk, o jejímž používání byl poučen. Na fluoridace byl objednán ještě 2x v rozmezí 2 týdnů a následně po 6 týdnech v rámci plánovaného recallu. 74 2.10.4 Shrnutí ke kazuistikám Celkem jsem vyšetřila 35 pacientů, z toho se po prvním ošetření na další nedostavilo 10. Po subgingivální ošetření se na další recall nedostavilo dalších 15, což mě vedlo k zamyšlení se nad efektivitou mého motivačního působení. Tyto 3 respondenty uvedené v kazuistikách jsem motivovala již propracovaněji. Všichni dodrželi terapeutický plán a zatím pravidelně docházejí na plánované kontroly. Zda mé působení bude mít dlouhodobý charakter účinku, ukáže čas a větší množství klientů. 2.11 Řešení problému Jak se již zmiňují v úvodu, obecná rizika kouření jsou poměrně známá, ale vliv na dutinu ústní je často opomíjen. Řešení problému spočívá v osvětě pacientů. Je důležité, aby laická veřejnost byla více informována o škodlivých účincích kouření na dutinu ústní. Mým názorem je, že tyto informace by měly být především dostupné v zubních ordinacích, ale i v ordinacích praktických lékařů. Když se zaměřím na zubní ordinace, je důležité, aby anamnéza byla cílená a její údaje byly pravidelně aktualizovány. Vyšetření pacienta by mělo být pečlivé, neměli bychom si všímat pouze tvrdých zubních tkání, ale i okolních struktur v dutině ústní. Chceme, aby diferenciální diagnostika byla přesná a aby nedocházelo k omylům. V neposlední řadě je velmi důležitá motivace pacienta. Častou chybou je, že mnohdy bývá pro pacienty zahlcující a generalizovaná. Proto, když motivujeme pacienta, musíme informace přizpůsobit konkrétnímu jedinci, jeho potřebám, věku a intelektovým schopnostem, neboť motivace je velmi důležitým faktorem pro úspěšné dosažení a udržení orálního zdraví. 75 Závěr Cílem této práce bylo zhodnotit stav dutiny ústní u kuřáků v porovnání s nekuřáky. Dále jsem chtěla potvrdit hypotézu, že kuřáci při vyšetření pomocí gingiválních indexů krvácejí méně. Mým cílem bylo také potvrdit, že kuřáci si plně neuvědomují rizika kouření, spojená s dutinou ústní. V teoretické části jsem se věnovala anatomii, dále fyziologii související s kouřením. Nedílnou součástí bylo popsání zplodin tabákového kouře a jeho účinků nejen v dutině ústní, ale i v celém organismu. Velmi důležitá byla patologie dutiny ústní typická pro kuřáky, kde jsem rozebrala změny tvrdých zubních tkání, parodontopatie a progresívní změny měkkých tkání dutiny ústní. Jelikož na dutinu ústní nemá vliv pouze kouření tabáku, zahrnula jsem do své teoretické části také zmínku o kouření marihuany a jejích škodlivých účincích v dutině ústní. V praktické části jsem se věnovala kazuistikám, vyhodnocení dotazníků a vlastní dokumentace. Z vyhodnocených dotazníků vyplývá, že informovanost o zdravotních rizicích se nijak výrazně neliší mezi jednotlivými skupinami respondentů. Nicméně informovanost laické veřejnosti není dostatečně efektivní, proto by v zubních ordinacích měli být zejména kuřáci informováni o vlivu kouření na dutinu ústní. Z vyhodnocení vlastní dokumentace vyplývá, že gingivální indexy krvácivosti jsou u kuřáků značně zkreslené a často svou hodnotou neodpovídají objektivním změnám na gingivě. Dále z šetření v praktické části vyplývá, že nejdůležitějším prostředkem vedoucím k efektivní eliminaci onemocnění dutiny ústní je motivace. V praxi se mi potvrdilo, že kouřící pacienti, kteří nebyli dobře namotivováni, se často po prvním ošetření nedostavili na další. Právě toto bylo pro mne impulsem k vytvoření cílené motivace pro kuřáky. Všechny stanovené hypotézy se mi potvrdily. Informovanost laické veřejnosti o účincích kouření na dutinu ústní je nízká. Index PBI je u kuřáků neprůkazný a motivovatelnost kouřícího pacienta je velmi obtížná. 76 Zdroje Literární zdroje: 1. BRAUN - FALCO, Otto, Gerd PLEWIG a Helmut H WOLFF. Dermatología a venerología. Martin: Vydavateĺstvo Osveta, 2004. ISBN 80-8063-080-1. 2. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-0143 X 3. DŘÍZHAL, Ivo a SLEZÁK, Radovan. Základy parodontologie. Praha: Karolinum. ISBN 80-7066-811-3 4. GRIM, Miloš a DRUGA, Rastislav. Základy anatomie: trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-302-8. 5. MURRAY, John J. Prevention of Oral Disease. 3. vyd. New York: Oxford University Press Inc., 1996. ISBN 0-19-262-4563 6. MORGAN, J. P., ZIMMEROVÁ, L. Marihuana: mýty a fakta. Volvox Globator, 2003, ISBN 80-7207-463-6 7. SLEZÁK, Radovan; RYŠKA, Aleš. Kouření a dutina ústní. Vydání první 2006. [s.l.] :Praha: Česká stomatologická komora, 2006. ISBN 809036096-3. 8. SLEZÁK, Radovan. Preklinická parodontologie. Hradec Králové: Nucleus HK, 2007. ISBN 978-80-87009-18-5 Internetové zdroje: 1. Help – eu. Help – eu [online]. [cit. 10. 9. 2011]. Dostupné z: http://helpeu.cz/skodliviny-v-cigarete.html 2. Jedy cigaretového kouře. EXnico [online]. Dostupné z: http://www.exnico.com/jedycigaretoveho-koure 3. Kuřákova plíce. Kuřákova plíce [online]. [cit. 10. 9. 2011]. Dostupné z: http://www.kurakovaplice.cz/koureni_cigaret/zajimavosti-a-statistiky/co-obsahujecigaretovy-kour-dym/5-chemicke-slozeni-cigaretoveho-koure.html 4. http://login.oursurvey.biz/4011 (Dotazník: bývalí kuřáci) 5. http://login.oursurvey.biz/4009 (Dotazník: nekuřáci) 6. http://login.oursurvey.biz/3958 (Dotazník: kuřáci) 77 7. Stomateam. Stomateam [online]. [cit. 15. 1. 2012]. Dostupné z: http://www.stomateam.cz/index.php?clanek=515 8. Účinky kouření na organismus. Scribd [online]. Dostupné z: http://www.scribd.com/doc/6982042/Uinky-Koueni-Na-Organism-Us 9. Velký lékařský slovník. Velký lékařský slovník [online]. [cit. 13. 2. 2012]. Dostupné z: http://lekarske.slovniky.cz/lexikon-pojem/povlak-jazyka-1 10. Vliv kouření na zdraví. Vliv kouření na zdraví [online]. [cit. 11. 9. 2011]. Dostupné z: http://www.volny.cz/nekurak/vliv_NA_ZDRAVI.htm 11. Wikipedie. Wikipedie [online]. [cit. 28. 9. 2011]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Adrenalin 12. Wikipedie. Wikipedie [online]. [cit. 28. 9. 2011]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Noradrenalin 13. Wikipedie. Wikipedie [online]. [cit. 31. 1. 2012]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Marihuana 14. Wikipedie. Wikipedie [online]. [cit. 31. 1. 2012]. Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Tab%C3%A1k 78 Seznam obrázků Obrázek 1 Rozložení vnímání chutí ........................................................................................ 22 Obrázek 2 Tabák ...................................................................................................................... 26 Obrázek 3 Škodliviny v cigaretě ............................................................................................. 30 Obrázek 4 Marihuana ............................................................................................................... 46 Obrázek 5 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích kouření tabáku ........................ 53 Obrázek 6 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích žvýkání tabáku ......................... 53 Obrázek 7 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích kouření marihuany ................... 54 Obrázek 8 Zobrazuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích kouření tabáku ...... 55 Obrázek 9 Znázorňuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích žvýkání tabáku .... 55 Obrázek 10 Znázorňuje informovanost o zdravotních rizicích kouření marihuany ................. 56 Obrázek 11 Znázorňuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích kouření tabáku ... 57 Obrázek 12 Znázorňuje informovanost respondentů o zdravotních rizicích žvýkání tabáku .. 57 Obrázek 13 Znázorňuje známá zdravotní rizika kouření marihuany ....................................... 58 Obrázek 14 Parodontologická sonda ....................................................................................... 63 Obrázek 15 Motivace pacienta ................................................................................................ 66 Obrázek 16 Pacient s gingivitis před ošetřením ....................................................................... 71 Obrázek 17 Pacient s gingivitis po ošetření ............................................................................. 71 Obrázek 18 Parodontitis před subgingiválním ošetření ............................................................ 72 Obrázek 19 Po subgingivální ošetření ..................................................................................... 73 Obrázek 20 Zvýšená kazivost zubů .......................................................................................... 74 79 Seznam tabulek Tabulka 1 Složení tabákového kouře........................................................................................ 27 Tabulka 2 PBI ........................................................................................................................... 59 Tabulka 3 CPITN ..................................................................................................................... 63 80 Seznam příloh 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dokumentace .................................................................................................................... 82 Informace k dotazníku pro respondenty ........................................................................... 84 Papírová verze dotazníku .................................................................................................. 85 Internetová verze dotazníku – nekuřáci ............................................................................ 88 Internetová verze dotazníku – kuřáci ................................................................................ 90 Internetová verze dotazníku – bývalí kuřáci ..................................................................... 93 81 Přílohy: Příloha 1 Dokumentace Dokumentace: Adresa: Jméno a příjmení: Povolání: Datum a rok narození: 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 Datum: Podpis: 8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 Datum: Podpis: 8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1+ +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 Datum: Podpis: 8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 -2 82 -3 -4 -5 -6 -7 -8 Dokumentace Hygiena dutiny ústní: Pomůcky hygieny dutiny ústní: → Zubní kartáček → Mezizubní kartáčky → Solo kartáček → Zubní nit → Pasta na zuby → Ústní voda Kolikrát denně si pacient čistí zuby: Pigmentace: Hodnota MKI 1: Stav gingivy (PBI): Stav parodontu (CPITN) : RTG: → OPG: → Intraorální snímky: Důvod návštěvy dentální hygienistky: Poznámky: 83 Příloha 2 Informace k dotazníku pro respondenty Vážení klienti, Dovolte mi, abych se představila. Jmenuji se Kateřina Charvátová a jsem studentkou třetího ročníku Vyšší odborné školy zdravotnické a střední zdravotnické školy v Praze, Alšovo nábřeží, obor Diplomovaná dentální hygienistka. V tomto roce zpracovávám svou absolventskou práci na téma „Vliv kouření na dutinu ústní z pohledu dentální hygienistky“, jejíž součástí je i praktická část zaměřená na změny v dutině ústní u kuřáka. Mým cílem je zhodnotit stav dutiny ústní kuřáků a zjistit informovanost o možných následcích kouření. Ráda bych Vás požádala o laskavé zodpovězení krátkého dotazníku k praktické části mé práce. Dotazník je zcela anonymní. Údaje v něm obsažené budou zpracovány v souladu se zákonem o ochraně osobních dat a budou použity výhradně pro potřeby mé absolventské práce. Děkuji za Váš čas i ochotu. 84 Příloha 3 Dotazník – papírová verze DOTAZNÍK Věk: Pohlaví: Vzdělání: ZŠ – SŠ – VOŠ – VŠ 1. Kouříte? → Cigarety: → Dýmky: → Marihuanu: ANO O ANO O ANO O NE O NE O NE O 2. Nekouřím, ale kouřil jsem: ANO O NE O 3. Žvýkáte tabák? ANO O NE O 4. Žvýkal jsem tabák: ANO O NE O 5. Jak dlouho kouříte (kouřil/a jsem)? (Nekuřáci nevyplňují) O 0 – 5 let O 6 – 10 let O 11 – 15 let O 16 – 20 let O Déle jak 20 let 6. Jak dlouho žvýkáte tabák (žvýkal/a jsem)? (Pokud nežvýkáte tabák, nechte pole volná) O 0 – 5 let O 6 – 10 let O 11 – 15 let O 16 – 20 let O Déle jak 20 let 7. Kolik denně vykouříte (vykouřil/a jsem)? (Nekuřáci nevyplňují) O O O 1 – 5 cigaret 6 – 10 cigaret 11 – 15 cigaret 85 O O 16 – 20 cigaret Více jak 20 cigaret 8. Jste z rodiny kuřáků? ANO O NE O 9. Co vás vedlo k tomu začít kouřit? (Nekuřáci nevyplňují) O Stres O Zvědavost O Vliv okolí O Vzor – rodina O Náročná životní situace O Jiné důvody 10. Co vás vedlo k tomu začít žvýkat tabák? (Pokud nežvýkáte tabák, nechte pole volná) O Stres O Zvědavost O Vliv okolí O Vzor – rodina O Náročná životní situace O Jiné důvody 11. Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika? (Zaškrtněte Vám známá rizika) → Kouření tabáku: O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Prekancerózy v dutině ústní (stav, který vede k rakovině) O Zánět dásní O Zabarvení zubů O Rozedma plic O Kardiovaskulární onemocnění → Žvýkání tabáku: O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Zabarvení zubů O Vysoký krevní tlak O Zánět dásní 86 → Kouření marihuany: O Vyšší kazivost zubů O Menší produkce slin O Kvasinková onemocnění O Rakovina O Prekancerózy v DÚ O Zánět dásní O Psychózy O Poruchy paměti 12. Trpíte nějakým onemocněním souvisejícím s užíváním tabáku? ANO O NE O (Nekuřáci nevyplňují) → Pokud ano jakým? ………………………………………………………………… 13. Trpíte nějakým onemocněním souvisejícím s užíváním marihuany? ANO O NE O (Nekuřáci nevyplňují) → Pokud ano jakým? …………………………………………………………………. 14. Chodíte na prevence k zubnímu lékaři? O 2 x ročně O 1 x ročně O Nechodím na prevence – navštěvuji stomatologa pouze akutně 15. Jak často navštěvujete dentální hygienistku? O 1 x ročně O 2 x ročně O Častěji O Jiné 16. Chodíte na preventivní prohlídky k praktickému lékaři (á 2 roky)? ANO O NE O 17. Chcete v nejbližší době přestat s kouřením (žvýkáním tabáku, s marihuanou)? (Nekuřáci nevyplňují) ANO O NE O 87 Příloha 4 Dotazník – internetová verze – nekuřáci Dostupné z: http://login.oursurvey.biz/4009 1) Pohlaví: O O Muž Žena 2) Věk: O O O O O O 20 a méně 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 60 a víc 3) Nejvyšší dosažené vzdělání: O ZŠ O SŠ O VOŠ O VŠ 4) Jste z rodiny kuřáků? O Ano O Ne 5) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika kouření? O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Přednádorové stavy (prekancerózy) O Zánět dásní O Zabarvení zubů O Rozedma plic O Kardiovaskulární onemocnění O Nižší produkce slin 6) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika žvýkání tabáku? O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Zabarvení zubů O Zánět dásní O Vysoký krevní tlak 88 7) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika kouření marihuany? O Vyšší kazivost zubů O Menší produkce slin O Kvasinková onemocnění O Rakovina O Přednádorové stavy (prekancerózy) O Zánět dásní O Poruchy paměti O Psychózy 8) Chodíte na prevence k zubnímu lékaři? O 1 x ročně O 2 x ročně O Nechodím (pouze akutně) O Jiné 9) Navštěvujete dentální hygienistku? O 1 x ročně O 2 x ročně O Častěji O Nenavštěvuji O Jiné 10) Chodíte na preventivní prohlídky k praktickému lékaři (á 2 roky)? O Ano O Ne 89 Příloha 5 Dotazník – internetová verze – kuřáci Dostupné z: http://login.oursurvey.biz/3958 1) Pohlaví: O O Muž Žena 2) Věk: O O O O O O 20 a méně 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 60 a víc 3) Nejvyšší dosažené vzdělání: O ZŠ O SŠ O VOŠ O VŠ 4) Kouříte: O O O Cigarety Dýmky Marihuanu 5) Žvýkáte tabák? O Ano O Ne 6) Jak dlouho kouříte? O 0 – 5 let O 6 – 10 let O 11 – 15 let O 16 – 20 let O Déle jak 20 let 7) Jak dlouho žvýkáte tabák? O 0 – 5 let O 6 – 10 let O 11 – 15 let O 16 – 20 let O Déle jak 20 let O Nežvýkám 90 8) Kolik denně vykouříte? O 1 – 5 cigaret O 6 – 10 cigaret O 11 – 15 cigaret O 16 – 20 cigaret O Více jak 20 cigaret 9) Jste z rodiny kuřáků? O Ano O Ne 10) Co vás vedlo k tomu začít kouřit? O Stres O Zvědavost O Vliv okolí O Vzor – rodina O Náročná životní situace O Jiné důvody 11) Co vás vedlo k tomu začít žvýkat tabák? O Stres O Zvědavost O Vliv okolí O Vzor – rodina O Náročná životní situace O Jiné důvody O Nežvýkám 12) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika kouření? O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Přednádorové stavy (prekancerózy) O Zánět dásní O Zabarvení zubů O Rozedma plic O Kardiovaskulární onemocnění O Nižší produkce slin 13) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika žvýkání tabáku? O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Zabarvení zubů O Zánět dásní O Vysoký krevní tlak 91 14) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika kouření marihuany? O Vyšší kazivost zubů O Menší produkce slin O Kvasinková onemocnění O Rakovina O Přednádorové stavy (prekancerózy) O Zánět dásní O Poruchy paměti O Psychózy 15) Trpíte nějakým onemocněním souvisejícím s užíváním tabáku? O Ano O Ne 16) Trpíte nějakým onemocněním souvisejícím s užíváním marihuany? O Ano O Ne 17) Pokud trpíte onemocněním souvisejícím s užíváním tabáku a marihuany vypište jej: …………………………………………………………………………………….. 18) Chodíte na prevence k zubnímu lékaři? O 1 x ročně O 2 x ročně O Nechodím (pouze akutně) O Jiné 19) Navštěvujete dentální hygienistku? O 1 x ročně O 2 x ročně O Častěji O Nenavštěvuji O Jiné 20) Chodíte na preventivní prohlídky k praktickému lékaři (á 2 roky)? O Ano O Ne 21) Chcete v nejbližší době přestat s kouřením tabáku/marihuany (žvýkáním tabáku)? O Ano O Ne 92 Příloha 6 Dotazník – internetová verze – bývalí kuřáci: Dostupné z: http://login.oursurvey.biz/4011 1) Pohlaví: O O Muž Žena 2) Věk: O O O O O O 20 a méně 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 60 a víc 3) Kouřil/a jste: O Cigarety O Dýmky O Marihuanu 4) Žvýkal/a jste tabák? O Ano O Ne 5) Jak dlouho jste kouřil/a? O 0 – 5 let O 6 – 10 let O 11 – 15 let O 16 – 20 let O Déle jak 20 let 6) Žvýkal/a jste tabák: O 0 – 5 let O 6 – 10 let O 11 – 15 let O 16 – 20 let O Déle jak 20 let O Nežvýkal/a jsem 7) Kolik cigaret denně jste vykouřil/a? O 1 – 5 cigaret O 6 – 10 cigaret O 11 – 15 cigaret O 16 – 20 cigaret O Více jak 20 cigaret 93 8) Jste z rodiny kuřáků? O Ano O Ne 9) Co vás vedlo k tomu začít kouřit? O Stres O Zvědavost O Vliv okolí O Vzor – rodina O Náročná životní situace O Jiné důvody 10) Co vás vedlo k tomu začít žvýkat tabák? O Stres O Zvědavost O Vliv okolí O Vzor – rodina O Náročná životní situace O Jiné důvody O Nežvýkal/a jsem 11) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika kouření? O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Přednádorové stavy (prekancerózy) O Zánět dásní O Zabarvení zubů O Rozedma plic O Kardiovaskulární onemocnění O Nižší produkce slin 12) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika žvýkání tabáku? O Rakovina O Parodontóza O Vyšší kazivost zubů O Zabarvení zubů O Zánět dásní O Vysoký krevní tlak 13) Jaká jsou Vám známá zdravotní rizika kouření marihuany? O Vyšší kazivost zubů O Menší produkce slin O Kvasinková onemocnění O Rakovina O Přednádorové stavy (prekancerózy) 94 O O O Zánět dásní Poruchy paměti Psychózy 14) Trpíte nějakým onemocněním souvisejícím s užíváním tabáku či marihuany? O Ano O Ne 15) Pokud trpíte onemocněním souvisejícím s užíváním tabáku a marihuany vypište jej: …………………………………………………………………………………….. 16) Chodíte na prevence k zubnímu lékaři? O 1 x ročně O 2 x ročně O Nechodím (pouze akutně) O Jiné 17) Navštěvujete dentální hygienistku? O 1 x ročně O 2 x ročně O Častěji O Nenavštěvuji O Jiné 18) Chodíte na preventivní prohlídky k praktickému lékaři (á 2 roky)? O Ano O Ne 19) Nejvyšší dosažené vzdělání: O ZŠ O SŠ O VOŠ O VŠ 95
Podobné dokumenty
Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní Absolventská práce
Vliv fixních retainerů na hygienu dutiny ústní
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Václav Mrovec
Absolventská práce, Praha:...
syndrom diabetické nohy
u pacientů s CNO v 60 % a 32 %, u neuropatií v 50 % a 25 %,
u CHRI v 85 % a 10 % a nakonec u TxPL v 70 % a 15 % případů. BMD v oblasti páteře u pacientů s CNO byla u většiny pacientů v pásmu normy ...
IROA – HDC sro
na vozíku či jinak postižení. A už vůbec nechápou, že i oni můžou víru v božskou sílu
mít. A tak jsme se rovnou zeptali kněze, který
má roztroušenou sklerózu a nemůže chodit, jak to s tou vírou a h...
bulletin-leden.qxd:Sestava 1
být i různé chronické infenkce (viz odstranění chronických infekcí), především koky, ale
i viry, bakterie a další. Mohou se v nich nacházet i kovy a ty pak způsobují časté záněty
útvarů tvořených l...
Strategická výzkumná agenda - Zemní plyn a biometan v dopravě
výrobců a pro veřejnou správu, zavést systém certifikovaného vzdělávání ............ 82
Biosémiotika 1 - Katedra obecné lingvistiky
Biologie, podobně jako fyzika, okupuje hned několik světů, přičemž o tom, který
z nich je ten „pravý“, z něhož jsou odvozeny ty ostatní – zda nějaký takový vůbec existuje, nevíme nic. Taková podobn...
Kožní onemocnění u novorozenců
dermis a občas i podkožní tkáně. Etiopatogeneze je nejasná, předpokládá se, že by mohlo jít
o nedokonalý uzávěr neurální lišty a zastavení vývoje kůže na embryonální úrovni. Klinicky jsou
při porod...
EDUKAFARM - lékárna Samoléčení.cz
Pokud jste se již seznámili s přípravkem, který vám byl
předepsán, a chcete zjistit nejbližší lékárnu ve vašem
