11. Interní onemocnění - Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí

Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí
Nemoci pohybového aparátu se zaměřením na
interní onemocnění
1. Revmatická onemocnění, artritida
Co je artritida a jaké jsou revmatické choroby?
Artritida znamená doslova zánětem kloubů. I když zánět kloubů popisuje příznak nebo znak spíše než
konkrétní diagnózu, je termín "artritida" je často používán odkazovat se na nějakou poruchu, která
postihuje klouby. Tyto poruchy patří do širší kategorie revmatických onemocnění. Jedná se o
onemocnění charakterizované zánětem (příznaky zahrnují zarudnutí nebo teplo, otok a příznaky jako
bolesti) a ztráta funkce jedné či více nebo podpůrných struktur těla. Tato onemocnění mají zejména
vliv na klouby, šlachy, vazy, kosti a svaly. Časté příznaky jsou bolest, otoky a ztuhlost. Některé
revmatické choroby se mohou také projevovat ve vnitřních orgánech.
Existuje více než 100 revmatických onemocnění. Některé z nich jsou popsány jako nemoci pojivové
tkáně, protože mají vliv na podporu rámce těla a jeho vnitřních orgánů. Ostatní jsou známé jako
autoimunní onemocnění, protože k nim dochází, když imunitní systém, který normálně chrání tělo před
infekcí a onemocnění, poškozuje tělu vlastní zdravé tkáně. Lidí nemocných s artritidou stále přibývá a
již nyní patří mezi velmi rozšířené choroby.
Jaké jsou příklady revmatických onemocnění?
1. Systémový lupus erythematodes - Systémový lupus erythematosus (známý také jako lupus
nebo SLE) je autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém škodí tělu vlastní zdravé
buňky a tkáně. To může vést k zánětu a poškození kloubů, kůže, ledvin, srdce, plic, cév a
mozku.
2. Revmatoidní artritida - Toto zánětlivé onemocnění imunitního systému cíle první synovii,
nebo obložení společného, což vede k bolesti, ztuhlost, otoky, poškození kloubů a ztrátu
funkce kloubů. Zánět nejčastěji postihuje klouby na rukou a nohou a má tendenci být
symetrické (vyskytující se stejně na obou stranách těla). Tato symetrie pomůže rozlišit
revmatoidní artritidy od jiných forem onemocnění.
3. je chronické onemocnění, které způsobuje bolest celé tkáně, které podporují a pohyb kostí a
kloubů. Bolest, ztuhlost a lokální bolestivá místa se vyskytují ve svalech a šlachách, zejména
na krku, páteře, ramen a boků. Pacienti také mohou mít únavu a poruchy spánku.
4. Spondyloarthropathies - Tato skupina revmatických onemocnění postihuje hlavně páteř.
Jedna běžná forma - ankylozující spondylitida - také může mít vliv na boky, ramena a kolena.
Šlachy a vazy kolem kostí a kloubů k zánětu, což vede k bolesti a ztuhlost. Ankylozující
spondylitida inklinuje ovlivnit lidi v pozdním dospívání nebo rané dospělosti. Reaktivní artritida
je další spondyloarthropathy. Rozvíjí se po infekci dolních močových cest, střev nebo jiných
orgánů. To je obyčejně spojené s očními problémy, kožní vyrážky, vředy v ústech.
Léčba jednotlivých onemocnění
1. Systémový lupus erythematodes
Charakteristika SLE
Systémový lupus erythematodes je multiorgánové autoimunitní onemocnění (difúzní
onemocnění pojivové tkáně), které je charakterizováno tvorbou autoprotilátek proti různým
strukturám buněčného jádra
2
Typický(á) pacient (ka)
mladší žena, 20 - 40 let
vzplanutí v graviditě,v důsledku infekce, zátěže
únavnost, teploty až horečky
bolesti a otoky kloubů, symetrické
kožní vyrážky
někdy i velmi akutní průběh
dobrá reakce na kortikosteroidy
Případ 1
Mladá žena, po normálním absolvování gravidity je nově postižena artritidou, motýlový
erytém. Po terapii nižší dávkou kortikosteroidů a antimalarikem remise, další průběh i další
porod bez komplikací
Etiologie a epidemiologie
genetická predispozice
apoptóza
hormonální faktory
vnější faktory:superantigeny,viry, UV světlo, léky
prevalence 30-50:100 000
roční incidence 10:100 000
častější výskyt u žen (1:10)
manifestace nejčastěji ve 2. a 3. dekádě
starší populace postižena zřídka
Klinický obraz
celkové příznaky
horečka, váhový úbytek, katabolismus, kachexie
poškození pojivové tkáně
artritida, podkožní uzly
polyserozitida (perikarditida, pleuritida)
myokarditida, endokarditida
cévní změny
kůže, sítnice, CNS
laboratorní nálezy
leukopenie, trombocytopenie
hypergamaglobulinemie, přítomnost autoprotilátek
cirkulující inhibitory koagulace
3
Postižení kůže
fotosenzitivita
nespecifické změny
teleangiektázie, vaskulitida, Raynaudův fenomen
tromboembolické příhody
specifické změny
akutní kožní LE - motýlovitý erytém
subakutní kožní LE - papulodeskvamózní exexantém
chronický kožní LE - erytém s hypopigmentací, atrofií kůže a teleangiektáziemi
panikulitida, lupus profundus
Vaskulitida při SLE
4
5
Postižení kloubů
neerozivní artritida
bez destrukcí na RTG
Jaccoudova artropatie
monoartritida
oligoartritida
polyartritida
Kardiovaskulární manifestace
možnosti projevů:
perikarditida
20-30 % (až 60% !)
endokarditida verukosní Liebmann Sacksova 18-74%
myokarditida
vaskulitida (koronaritida)
poruchy vedení srdečního vzruchu
vrozená AV blokáda novorozenců matek se SLElupus neonatorum
antifosfolipidový syndrom
plicní hypertenze
4-14 %
akcelerovaná atheroskerosa:
13%
AP, AIM, ischemie periferních cév, úmrtnost 9 x vyšší než u běžné populace,
roční incidence AIM u žen se SLE 5 x vyšší
53% pac.se SLE≥ 3 rizik.faktory ICHS
+ kortikosteroidy,+CIK: indukovaná hyperlipoproteinemie
Petri 1992, Sturfet 1992, Quismorio 1993, Winslow 1995
Word Symposium -Primary Pulmonary Hypertension 1998, 2003
Postižení plic
pleuritida
akutní lupusová pneumonitida
suchý dráždivý kašel, dušnost, bolest na hrudi
RTG plic - difúzní skvrnité infiltráty, bazálně
difúzní intersticiální pneumonitida
progresivní námahová dušnost
restriktivní ventilační porucha
krvácení do plic
plicní hypertenze
6
Neuropsychiatrický SLE = NPSLE
difuzní psychiatrické syndromy
úzkostné stavy,akutní stavy zmatenosti,kognitivní poruchy, afektivní poruchy,
psychózy
periferní neurologické syndromy
centrální neurologické syndromy
cerebrovaskulární choroby, demyelinizační sy, cefalea, myelopatie, chorea, aseptická
meningitida, epileptiformní křeče
Postižení ledvin
lupusová nefritida
nefrotický syndrom
nefritický syndrom
histologická klasifikace dle renální biopsie
I.
normální nebo minimální změny (1–4 %)
II.
mezangiální glomerulonefritida (20 %)
III.
fokálně proliferativní GN (25 %)
VI.
difuzně proliferativní GN (37 %)
V.
membranózní GN (13 %)
VI.
pokročilá sklerotizující GN
7
Hematologické projevy
anemie
snížená tvorba červených krvinek
hemolytická anemie
leukopenie
protilátky proti leukocytům
trombocytopenie
protilátky proti trombocytům
koagulační abnormality
antifosfolipidové protilátky
lupusové antikoagulans
antikardiolipinové protilátky
Antinukleární protilátky
ANA
protilátky proti různým složkám jádra
protilátky proti nativní DNA (anti-dsDNA)
protilátky proti histonům
protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (=anti-ENA)
anti-Sm
anti-Ro
anti-La
anti-NRNP
Klasifikační kriteria SLE
motýlovitý erytém
diskoidní erytém
fotosenzitivita
slizniční ulcerace
artritida
serozitida
pleuritida, perikarditida
nefritida
proteinurie>0.5g, válce
neurologické projevy křeče, psychóza
hematologické poruchy
hemolytická anemie, leukopenie,
lymfopenie, trombocytopenie
antinukleární protilátky
další imunologické poruchy
anti-dsDNA/ anti Sm/ aPL (=ACLA,LA,falešně pozit.BWR)
Příčiny úmrtí u SLE
infekční komplikace
CNS postižení
lupusová nefritida
embolie
AIM, pneumonitida
kardiální komplikace
GIT komplikace
Terapie SLE
kortikosteroidy
nesteroidní antirevmatika
antimalarika
azatioprin
cyklofosfamid
metotrexat
leflunomid
8
cyclosporin A
mykofenolát mofetil
intravenosní imunoglobuliny
biologická léčba
rituximab
belimumab (anti Blyss terapie)
atacicept
abetimus
Terapie SLE
mírný typ, bez postižení
vitálních orgánů
kožní, kloubní, serozitida, lehčí cytopenie
NSA, kortikosteroidy, antimalarika, event. metotrexat, azatioprin
závažné formy, postižení
orgánů
lupus nefritida, NPSLE,
těžké cytopenie
kombinovaná imunosuprese:
vysoké kortikoseroidy + CF, CsA, MMFX
SLE a „souběžné“ stavy a problémy
léky indukovaný SLE
antifosfolipidový syndrom (APS)
SLE a gravidita
lupus neonatorum
kongenitální AV blok
terapie ženy v graviditě
stanovení aktivity a prognosy SLE
specifické problémy pacienta
Nejčastější problémy pacienta
neznámá, „tajemná“, nevyléčitelná choroba
možnost postižení téměř všech orgánů
náročné vysvětlení podstaty nemoci, nedostatek času v ambulanci
bohaté „katastrofické“ informace v odborné literatuře či na internetu
celoživotní choroba s nutností téměř trvalé léčby řadou potenciálně toxických léků
ženy: nebudu moci mít děti ?
závažná nemoc, ale pro okolí „neviditelná“ - podezření ze simulace, agravace....
ěkdy problém i u posudkových lékařů
Nejčastější omyly
lékaře
podcenění obtíží při plíživém začátku
záměna dg. za infekci až sepsi
záměna za kožní onemocnění (alergie)
častá záměna za revmatoidní artritidu
záměna ze více souběžných chorob
příliš vysoké dávky kortikosteroidů u málo aktivní nemoci
terapie sulfasalazinem (při záměně za RA)
terapie cytostatiky bez jasné indikace (těžké orgánové projevy)
příliš časné ukončení léčby po odeznění symptomů
příliš rychlé snížení dávky kortikosteroidů
podcenění plíživého rozvoje orgánové manifestace
podcenění rizika infekce při imunosupresivní terapii
neodeslání pacienta revmatologovi
9
2. Revmatoidní artritida
Charakteristika
Nejčastější primárně zánětlivé revmatické onemocnění
Způsobuje bolest, otoky a deformity kloubů
Snižuje funkční schopnosti až invalidizuje, snižuje kvalitu života
Zkracuje život nemocných o 5-10 let
Revmatoidní artritida II
Prevalence: ~ 0.5-1% populace
2-3 x častější u žen
Po 10 letech – 50% sníženou pracovní schopnost
10
Zánětu u RA navozuje disabilitu
11
Historie léčby RA
Tradiční chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARDs)
Heterogenní malé molekuly
Metotrexát: dominantní DMARD
Leflunomid, sulfasalazin, antimalarika
Kombinační léčba
Strategie léčby
Časně diagnostikovat a léčit
Identifikovat rychle progresivní RA
Zahájit intenzivní léčbu u pacientů se špatnou prognózou
12
Biologické léky
1975, objev syntézy monoklonálních protilátek (mAb) Köhler a Milstein (1984 Nobelova cena)
1992, poprvé testována mAb (anti-CD52) u RA
Bílkovinné molekuly produkované v buněčných liniích
Na molekulární úrovni cíleně ovlivňují zánětlivou odpověď
Imunitní buňky a cytokiny u RA
Který cytokin je ten důležitý?
13
Role TNF-α u RA
TNF-α
α a revmatoidní artritida
1975, objev TNF-α
1988, ↑ TNF-α v séru, synoviální tekutině a membráně u RA
1989, protilátka anti-TNF-α tlumí syntézu IL-1 v bb synovie
1991, exprese TNF-α v místech kloubní destrukce
1992, exprese receptoru TNF-α v RA synoviální membráně
Monoklonální anti-TNF-α
α protilátka
1992, zlepšení artritidy u myšího modelu po anti-TNF-α
1993, první podání anti-TNF- α pacientům s RA
1994, první randomizovaná klinická studie s anti-TNF-α
1999, registrace prvních anti-TNF-α přípravků
Biologická léčba
TNF inhibitory (etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab)
Deplece B-lymfocytů (rituximab)
Inhibiice T-lymfocytů (abatacept)
Inhibice IL-6R (tocilizumab)
14
Stoupající tendence používání biologické léčby u RA
Podmínky pro aplikaci biologických léků
Lék je registrován v dané indikaci
Lék má úhradu
Zvláštní smlouva s pojišťovnami
Centrum biologické léčby – návrh ČRS
Zapojení do registru ATTRA
Aplikace podle Doporučení ČRS
Schválení revizním lékařem
15
Terminologie biologických léků
-mab @ monoklonální protilátka
-ximab (chimerická)
-zumab (humanizovaná)
-mab (humánní)
-cept @ fúzní protein (receptor)
-ra @ receptor
Biologický přípravek + MTX: klinická účinnost
• Optimální účinek biologického léku je zajištěn souběžným podáváním MTX (nebo jiného DMARD)
• Klinicky významného zlepšení
• je dosaženo u
• 50-70% pacientů
80
71
70
68
66
59
60
55
50
50
42
40
40
30
28
27
23
20
20
15
10
0
1
16
26
Zastavení RTG progrese u velmi časné RA
Nežádoucí účinky TNF inhibitorů
Infekce, TB, oportunní infekce
Reakce v místě vpichu / infúzní reakce
Elevace jaterních transamináz
Pancytopenie, aplastická anémie
Malignity (kožní karcinom)
Neurologické projevy (demyelinizační syndromy)
Autoimunitní (autoprotilátkový) syndrom
Plicní postižení (intersticiální onemocnění plic)
Kožní projevy (psoriatické léze, Steven-Jonsův sy)
Závěr
Biologická léčba představuje významný pokrok v léčbě zánětlivých revmatických onemocnění
Účinná u 70-80 % pacientů refrakterních na konvenční léčbu
Zabraňuje strukturálnímu a funkčnímu poškození kloubů
Zlepšuje kvalitu života
Pokud je zahájena včas, tak je reálné očekávat remisi nebo nízkou aktivitu onemocnění
17
3. Fibromyalgický syndrom (FMS)
Fibromyalgie je chronický generalizovaný nezánětlivý myofasciální syndrom, projevující se
plošnou bolestivostí s ranní a večerní ztuhlostí a body se zvýšenou citlivostí na tlak (tender
points). Bývá asociována i s potíži s polykáním, abnormalitami stolice a močení, s kognitivní
dysfunkcí: schopnost myslet, úsudku, představivosti, paměti, schopnosti učit se slovům, fibro-fog.
TYPY FMS
Primární
Sekundární - konkomitující forma - RA, SLE, spondylartropatie, (odchylky v laboratorním
nálezu závisí na výše uvedeném onemocnění)
Epidemiologie
Prevalence fibromyalgie je 2 % v dospělé populaci, poměr ženy:muži je 8-9:1, 3,5 % žen, 0,5
% mužů
V USA 6 % prepubertálních a adolescentních děvčat (13-15 let), 35 % diagnostikovaných dětí
jsou chlapci. Israel – 6,2 % školních dětí, Mexiko – 1,3 % školních dětí
FMS je nejčastější v 5. deceniu žen
Fibromyalgie postihuje 7 % žen mezi 60 a 79 lety
10-15% vojáků z války v Perském zálivu trpělo FMS
Etiologie
Genetické a environmentální faktory hrají velkou roli při vývoji FM (vysoká agregace FM v
rodinách)
vidence je pro sdělení – FM je asociovaná s polymorfismy genů serotoninergních,
katecholaminergních a dopaminergních systémů
Environmentální vlivy a faktory urychlující vznik FM
Infekce hepatitidou C
Epstein-Barr virus
Parvovirus
Lymeská nemoc
Infekční onemocnění
Traumatické příhody
Psychologické abnormality
Emocionální stress
Kouření
Vyšší BMI
Patofyziologie
Biochemické, metabolické a imunoregulační abnormality
Nízký serotonin v séru, snížení sekrece růstového hormonu, zvýšení nervového růstového
faktoru, zvýšená hladina substance P (2-3x vyšší). Abnormality vedou k celotělové
hypersenzitivitě na bolest a nasvědčují tomu, že FM může být podmíněna centrální senzitizací
Nízká hladina tryptofanu, 5-hydroxyindol octové kyseliny v MM moku
Nízká hladina ATP v erytrocytech
FM a CRPS – podobnosti v patofyziologii a léčbě
Patofyziologie
Dysfunkce hypotalamicko – pituitárně – adrenální osy (HPA) – kritická komponenta adaptační
odpovědi na stress (CRH stimuluje uvolnění ACTH – stimulace kůry nadledvin – produkce
GLC – hlavní mediátor adaptační odpovědi na stress)
18
5 neuroendokrinních abnormalit, které jsou asociovány s dysfunkcí HPA osy:
Nízký volný kortizol ve 24 hod vzorku moče
Ztráta normálního cirkadianního rytmu - elevace kortizolu večer
Inzulinem indukovaná hypoglykémie asociovaná s nadprodukcí pituitárního ACTH
Nízké hladiny růstového hormonu
Stimulovaná ACTH sekrece vede k insuficientnímu adrenálnímu uvolnění
glukokortikoidů
Body párové a body kontrolní
Asociované stavy s FM
Tenzní bolest hlavy
Iritovaný „bowel sy“
Dysmenorhea
Parestezie bez dermatomů
Prolaps mitrální chlopně
Interstitiální cystitis, vulvodynie
Vulvární vestibulitis
Hypermobilní sy
Restless legs sy
Alergie, Entézopatie
Vestibulární nemoci
Dysmotilita jícnu
Oční poruchy
Úzkost, Premenstruální sy, Deprese
Plicní symptomatologie
Rayunaud fenomén, Dysfunkce štítné žlázy
Terapie –
EULAR: 1. Obecná doporučení
Celkové zhodnocení bolestí, funkce a psychosociálního kontextu.
Optimální léčba vyžaduje individuální a multidisciplinární přístup a měla by obsahovat
farmakologické i nefarmakologické postupy zaměřené na všechny projevy onemocnění
(intenzitu bolesti, deprese, únavu..).
EULAR: 2. Doporučení pro nefarmakologické postupy
Vodoléčebné procedury v teplé vodě včetně léčebné tělesné výchovy
Pro některé pacienty individuální cvičební program může být efektivní
Pro určité pacienty může být efektivní kognitivně behaviorální terapie
Základem by měla být relaxace, fyzioterapie, psychologická péče
19
EULAR: 3. Doporučení pro farmakologickou léčbu
Tramadol pro ovlivnění bolesti
Antidepresiva (amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, moclobemid, pirmindole) snižují bolest
a zlepšují funkci
Antiepileptika (topisetron, pramipexol, pregabalin) vedou k redukci bolesti
Carville SF, Arendt-Nielsen S: EULAR evidence-based recommendations for the
mamagement of fibromyalgia syndrome. 2008; Ann Rheum. Dis. 67(4):536-41
Doporučení FDA
Na základě výsledků klinických studií byla americkým FDA schválena u fibromyalgie
Lyrica (pregabalin) 2007
Cymbalta (duloxetin) 2008
Savella (milnacipran) 2009
Tyto léky nejsou schváleny pro dg. FM v Evropě EMEA !!!!
Nefarmakologická léčba - evidence
Strong evidence efficacy:
Cvičení KVS - efekt nepřetrvává
Efekt přetrvává:
Kognitivně behaviorální léčba
Edukace
Multidisciplinární přístup
Moderate evidence:
posilování, akupunktura, hypnoterapie, biofeedback, balneoterapie
Weak evidence:
chiropraxe, masáže, elektroterapie, ultrazvuk
No evidence: TeP´s obstřiky (botulotoxin?)
4. Spondyloarthropathies
Charakteristika spondylartritid
Kombinace zánětlivého postižení periferních kloubů (artritis) a páteře (spondylitis, SI-itis).
Další charakteristické znaky:
Entezitidy, daktylitidy
charakteristické extraskeletální manifestace
(psoriáza, uveitida, střevní záněty)
chybění RF
častá přítomnost HLA B27
účast infekce v patogenezi onemocnění
20
Lokalizace zánětlivých změn u SpA-periferní klouby
Lokalizace zánětlivých změn u SpA- páteř
21
Lokalizace zánětlivých změn u SpA- SI klouby
Klasifikace spondylartritid
dle klinické dg.:
ankylozující spondylitida
reaktivní artritidy
psoriatická artritida
enteropatické artritidy
nediferencované spondylartritidy
dle symptomů:
periferní artritický syndrom
axiální syndrom
Monitorování a léčba mají vztah spíše k symptomům, než ke klinické diagnóze
22
SpA- diagnostická kriteria
(ESSG 1978)
„Velká“ kriteria:
1) zánětlivá bolest zad
2) artritida s predilekcí na DK „Malá“ kriteria
Pozitivní rodinná anamnéza
Psoriáza
Zánětlivé střevní onemocnění (IBD)
Ak. průjmové onemocnění do 1 měs.před vznikem artrritidy
Alternující hýžďová bolest
Entezopatie v obl. patní kosti
Uretritida / cervicitida
Sakroiliitida bilat gr. II-IV/ unilat. III-IV
Dg. nedif. SpA: přítomnost 1 „velkého“ + 1„malého“kriteria
Axiální spondylartritidy - axSpA
Klasifikační kriteria axiální spondylartritidy dle ASAS (2009)
23
Rysy SpA
zánětlivá bolest zad (akt.)
artritida
entezitida (paty)
uveitida
daktylitida
psoriáza
m. Crohn / kolitida
obrá odpověď na NSA
rodinná zátěž SpA
HLA B27 +
elevace CRP
Sakroiliitida dle
zobrazovacích metod
MRI – aktivní změny
rtg definitivní změny dle NY kriterií
•
Specifikace symptomů / vyšetření pro kriteria AxSpA dle ASAS
•
Klinický symptom
•
Definice
•
Zánětlivá bolest zad
•
•
Dle expertů přítomnost 4 / 5:
(1) začátek < 40 r. věku, (2) plíživý začátek, (3) zmírnění cvičením (4) bez
úlevy v klidu (5) noční bolest, zlepšení po opuštění lůžka
•
Synovialitida
•
Aktuální / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
Rodinná anamnéza
•
Přítomnost v prvo / druhostupňovém příbuzenstvu: (a) AS, (b) psoriázy, (c)
uveitidy, (d) ReA, (e) IBD
•
Psoriáza
•
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
IBD
•
Přítomnost / anamnéza: Crohnovy choroby, nebo ulcerózní kolitidy,
diagnostikované lékařem
•
Daktylitida
•
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
Entezitida
•
Přítomná / v anamnéze : spontánní bolest / bolestivost na pohmat v místech
úponu tA / plantární fascie do patní kosti
•
Přední uveitida
•
Přítomná / v anamnéze, potvrzená oftalmologem
•
Dobrá odpověd’na NSA
•
Bolest zad není přítomná / výrazně zlepšená 24 – 48 hod po plné dávce
NSA
•
Elevace CRP
•
V přítomnosti bolesti zad, po vyloučení jiných příčin
•
Sakroiliitida rtg
•
SI-itis gr. II > bilat. / gr. III> unilat.grading: 0= normální, I= možná, II=
minimální, III= střední (moderate), IV= ankylóza
•
Sakroiliitida MRI
•
Aktivní zánětlivé léze SI klooubů s definitivním edémem kostní dřeně /
osteitidou, podezřelou z SI-itidy asociované s SpA
24
•
Klinický
symptom
•
Zánětlivá bolest
zad
•
•
Definice
•
•
Dle expertů přítomnost 4 / 5:
(1) začátek < 40 r. věku, (2) plíživý začátek, (3) zmírnění cvičením (4) bez úlevy v klidu (5)
noční bolest, zlepšení po opuštění lůžka
Synovialitida
•
Aktuální / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
Rodinná
anamnéza
•
Přítomnost v prvo / druhostupňovém příbuzenstvu: (a) AS, (b) psoriázy, (c) uveitidy, (d) ReA,
(e) IBD
•
Psoriáza
•
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
IBD
•
Přítomnost / anamnéza: Crohnovy choroby, nebo ulcerózní kolitidy, diagnostikované lékařem
•
Daktylitida
•
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
Entezitida
•
Přítomná / v anamnéze : spontánní bolest / bolestivost na pohmat v místech úponu tA /
plantární fascie do patní kosti
•
Přední uveitida
•
Přítomná / v anamnéze, potvrzená oftalmologem
•
Dobrá
odpověd’na NSA
•
Bolest zad není přítomná / výrazně zlepšená 24 – 48 hod po plné dávce NSA
•
Elevace CRP
•
V přítomnosti bolesti zad, po vyloučení jiných příčin
•
Sakroiliitida rtg
•
SI-itis gr. II > bilat. / gr. III> unilat.grading: 0= normální, I= možná, II= minimální, III= střední
(moderate), IV= ankylóza
•
Sakroiliitida MRI
•
Aktivní zánětlivé léze SI klooubů s definitivním edémem kostní dřeně / osteitidou, podezřelou z
SI-itidy asociované s SpA
25
Entezitida patní kosti
26
Entezitidy / tendinitidy
•
•
Dobrá
Klinický
odpověd’na NSA
symptom
•
•
Bolest zad není přítomná / výrazně zlepšená 24 – 48 hod po plné
dávce NSA
Definice
•
Elevace CRP
•
•
Zánětlivá bolest
zad
Sakroiliitida rtg
•
•
•
V přítomnosti bolesti zad, po vyloučení jiných příčin
Dle expertů přítomnost 4 / 5:
(1) začátek
40 r. /věku,
(2)unilat.grading:
plíživý začátek,
zmírnění
(4)
SI-itis
gr. II >< bilat.
gr. III>
0=(3)
normální,
I=cvičením
možná, II=
bez úlevy vIII=
klidu
(5) noční
bolest, IV=
zlepšení
po opuštění lůžka
minimální,
střední
(moderate),
ankylóza
••
Sakroiliitida
SynovialitidaMRI
•
•
Aktivní zánětlivé léze SI klooubů s definitivním edémem kostní dřeně /
Aktuální
/ vpodezřelou
anamnéze,zdiagnostikovaná
lékařem
osteitidou,
SI-itidy asociované
s SpA
•
Rodinná
anamnéza
•
Přítomnost v prvo / druhostupňovém příbuzenstvu: (a) AS, (b) psoriázy,
(c) uveitidy, (d) ReA, (e) IBD
•
Psoriáza
•
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
IBD
•
Přítomnost / anamnéza: Crohnovy choroby, nebo ulcerózní kolitidy,
diagnostikované lékařem
•
Daktylitida
•
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
•
•
Entezitida
•
Přítomná / v anamnéze : spontánní bolest / bolestivost na pohmat v
místech
úponu tA / plantární fascie do patní kosti
•
Přítomná / v anamnéze, potvrzená oftalmologem
•
Přední uveitida
27
Sakroiliitida v rtg obrazu
Sakroiliitida v MRI obrazu
28
Spondylitida v rtg obrazu
MRI obraz spondylitidy
(aktivní léze vs. tuková degenerace degenerace)
Skríning SpA
mezi pacienty s chronickou bolestí zad
29
Dif.dg. bolesti zad
Mechanický typ bolesti zad
Diskopatie, herniace disku
Kompresivní OP fraktura
Nádorové onemocnění
Zánětlivý typ bolesti zad
Spondylartritidy
Spondylodiscitida (může mít i mechanický rys)
Jako komplikace základního onemocnění
Infekční
pyogenní
Specifická
Diagnostická kriteria AS
Periferní spondylartritidy - perifSpA
Klasifikační kriteria periferní spondylartritidy dle ASAS (2009)
1 z následujících:
uveitida
HLA B27 +
předcházející infekce genitourinární / GI
psoriáza
IBD
SI-itita (rtg / MRI)
2 z následujících:
artritida
entezitida
daktylitida
zánětlivá bolest zad –IBP ( v minulosti)
familiární zátěž SpA
Klinický symptom
Definice
Hlavní kriteria
Periferní artritida
Pouze aktuálně přítomná , preferenčně na DK, nebo asymetrická,
diagnostikovaná lékařem
30
Entezitida
Pouze aktuálně přítomná entezitida diagnostikovaná klinicky lékařem
Daktylitida
Pouze aktuálně přítomná, diagnostikovaná klinicky lékařem
Rysy SpA:
Zánětlivá bolest zad
pouze v anamnéze (!!!), dle posouzení lékaře
Periferní artritida
Přítomná / v anamnéze preferenčně na DK, nebo asymetrická
Entezitida
Přítomná / v anamnéze : spontánní bolest / bolestivost na pohmat v místě
enteze (jakákolivlokalizace !!!)
Uveitida
Přítomná / v anamnéze, přední, diagnostikovaná oftalmologem
Daktylitida
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
Psoriáza
Přítomná / v anamnéze, diagnostikovaná lékařem
IBD
Přítomnost / anamnéza: Crohnovy choroby, nebo ulcerózní kolitidy,
diagnostikované lékařem
Předchozí infekce
uretritida / cervicitida, nebo průjem do 1 měs před manifestací artritidy /
entezitidy / daktylitidy
HLA B27
pozitivní výsledek dle standardní laboratorní techniky
Sakroiliitida rtg / MRI
SI-itis gr. II > bilat. / gr. III> unilat.grading: 0= normální, I= možná, II= minimální,
III= střední (moderate), IV= ankylóza / dle definice ASAS (přítomnost edému
kostní dřeně (BME)
OR (95% CI
hodnota p
HLA B27
13,73 (4,69 – 40,58
< 0,001
definitivní rtg SI-itida
13,10 (2,52 – 68,10)
0,002
Psoriáza (kdykoliv)
12,20 (2,25 – 66,0)
0,004
Entezitida (kdekoliv, kdykoliv)
5,61 (2,66 – 11,82)
p< 0,001
Předchozí infekce
3,86 (0,83 – 17,79)
0,085
31
Rodinná anamnéza SpA
(AS, ReA, PsO, IBD, APU)
3,54 (1,24 – 10,12)
0,018
Uveitis (kdykoliv)
2,62 (0,17 – 39,9)
0,49
Zánětlivá bolest zad (v anamnéze)
2,12 (0,85 – 5,35)
0,11
Mužské pohlaví
1,09 (0,54 – 2,20)
0,8
Perif. artritida (kdykoliv)
1,04 (0,31 – 3,55)
0,94
Věk
0,96 (0,93 – 0,99)
0,034
Daktylitida (kdykoliv)
0,93 (0,39 – 2,23)
0,87
32
ZÁŽITKOVÁ TERAPIE U REVMATOLOGICKÝCH PACIENTŮ
Zážitková terapie
souhra působení všech terapií, událostí a vjemů
prožitek - událost, kterou člověk – zažil
prožitek - pamatuje si ho vzpomínka zkušenost
prožitek - je spojen s emocemi
zážitek - jednotlivé prožitky, nashromážděné za určité časové období hospitalizace
Zážitky ovlivňuje
Estetické vnímání
z každého působení je určitý smyslový a intelektuální prožitek – estetické vnímání vnímání
formy reflexe přírodních prožitků
estetické vnímání je duševní aktivitou vnímanou prostřednictvím smyslů, ale i celou bytostí
člověka
význam slova estetika – je odvozen od řeckého eisthesis = vnímání
vnímání je komplexní duševní proces postoje, zájmy a hodnoty
Smysly
smysly – vstupní branou, ale i mostem mezi námi a prostředím
pomáhají při komunikaci
musíme ale zapomenout na to, že je pět smyslů – je jich více
zrak, čich, chuť, sluch, hmat
vnímání rovnováhy
vnímání pro pohyb
vnímání řeči
vnímání druhého člověka
naše poznání a z toho plynoucí chování a jednání – nemusí být pouze ze smyslových prožitků z minulých zkušeností – impulsy z našeho podvědomí – můžeme být vedeni i vyššími podněty fantazie a intuice
Charakter osobnosti
C. G. Jung sestavil osm typů osobnosti na základě tří protikladů:
myšlení a cítění
extroverze a introverze
smyslové vnímání a intuitivní vnímání
Temperament osobnosti
projevuje se způsobem reagování, jednání a prožívání
znamená souhrn charakteristických nebo vrozených rysů osobnosti
temperament je spjat se vzrušivostí – tj. mírou odpovědi
určitého člověka na různé podněty zahrnuje i tendenci měnit nálady
pacienti se navzájem liší nejen vnímáním, pamatováním, myšlením, zájmy, ale i formou reakcemi na podněty
určuje dynamiku celého prožívání a chování osobnosti
Dělení osobností dle temperamentu
sangvinik (krev) - na slabé podněty reaguje slabě, na silné silně, dominuje u něho reakce typu
„slaměný oheň“ tj. rychlé doznívání zážitku a rychlé změny zaměření; je přizpůsobivý, emočně
vyrovnaný, ale poněkud nestálý a lehkovážný, vesele laděný, optimistický, jeho prožitky jsou spíše
mělké a stejně tak i jeho city - emočně stabilní extrovert
flegmatik (sliz; hlen) - je emočně celkem vyrovnaný, navenek se jeví jako lhostejný, vzrušují ho
jen velmi silné podněty, vykazuje stálost a vcelku spokojenost, klid až a chladnokrevnost či apatii;
hlubší vztahy má jen k vybraným osobám; je spíše pasivní a bez velkých životních ambicí a
požadavků, nemá rád změny a pohybově je spíše úsporný - emočně stabilní introvert
33
melancholik (černá žluč) - vyznačuje se hlubokými prožitky a spíše smutným laděním,
pesimismem a strachem z budoucnosti; život je pro něj často obtížný, usiluje o klid a nesnáší
vypjaté situace, vzruchy, hlučnost, jeho city jsou trvalé, ale jejich intenzita se neprojevuje navenek,
žije spíše vnitřně; obtížně navazuje kontakty, vztahy, které naváže, jsou trvalé a hluboké - emočně
labilní introvert.
cholerik (žluč) - je silně vzrušivý, má sklon k výbuchům hněvu a k agresi, těžko se ovládá a
reaguje často impulzivně, nerozvážně, má sklon „prorážet hlavou zeď“, je netrpělivý, panovačný,
vyžaduje často od jiných ústupky, je egocentrický, soužití s ním je obtížné; emočně je labilní, city
jsou u něho vyvolány snadno, navenek reaguje rychle, silně, často bez zábran - emočně labilní
extrovert.
Emoce
psychologické procesy, zahrnující subjektivní zážitky libosti a nelibosti, provázené fyziologickými
změnami změna srdečního tepu, změna rychlosti dýchání, motorickými projevy - mimika,
gestikulace, změnami pohotovosti a zaměřenosti
vedou ke vštípení zážitků
původní smysl emocí příprava jedince k adekvátní reakci na konkrétní zážitek, například strach
má jedince připravit na nebezpečí a vtisknout danou situaci do paměti jako nebezpečnou
poměrně snadno se přenášejí na ostatní panika, pláč na pohřbech, neutišitelný smích apod.
silné emoce mohou poškodit zdraví nebo dokonce přivodit smrt
dlouhodobé působení určité emoce může vést ke změnám zdravotního stavu
Motivace
vnitřní nebo vnější faktor nebo soubor faktorů vedoucí k navození energie, k činnosti
usměrňují chování a jednání pacientů pro dosažení určitého cíle
vyjadřuje souhrn všech skutečností radost, zvídavost, pozitivní pocity, radostné očekávání,
které podporují nebo tlumí pacienta, aby něco konal nebo nekonal
Infinity Method
působení na tkáně za pomoci tlaku, odporu, trakce, dýchání
vizualizace těla včetně jeho centra
není to pouze cvičení, ale je to metoda o vnímání, o uvědomování si sama sebe a okolí, které na
nás působí cítění emoci motivaci každého pacienta zastavení přijmutí léčby cesty, která může pacientovi pomoci
o uvědomění si těžiště a těžnice těla
zacílení centra v představě, zažití příjemných pocitů teplo, světlo, pozitivní energie, slunce v
nás X něco nepopsatelného
vnímaní působení gravitace na tělo
důraz je kladen na správné dýchání a jeho procítění
relaxaci provádíme v každé sérii u každého pacienta na počátku a na konci terapie
nejdříve pacient provádí v představě v mikro pohybu navozujeme vnímání do energetických
center, do středu vracení se domů ve tvaru osmičky, přímky nebo oválu chceme dosáhnout
uvědomění si pohybu vlastního těla, vnímání a pocitů z daného pohybu v kloubu – periferního i
kořenového, v segmentu páteře nebo celého těla
po zvládnutí mikro pohybu, přidáváme odpor dýchání pánevní dno apod.
vnímání propriorecepce - pacient se učí zaznamenávat změny vznikající ve svalech, uvnitř i vně
těla cítění a ovládání vlastního těla
využíváme propriorecepce, exterorecepce
chceme u pacienta navodit pocit uvědomování si nejenom pohybu samotného, ale i energie, která
do něj vstupuje, působí na něj na základě jeho vrozených i získaných dispozic
při terapii působíme doteky rukou fyzioterapeuta, teplotou jeho dlaní i teplotou místnosti, hlasem
a způsobem komunikace, relaxační hudbou, barevným laděním prostředí, intenzitou osvětlení
34
Revmatologická onemocnění
- představují skupinu onemocnění pohybového aparátu
- zánětlivá revmatická onemocnění,např. revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc
- skupina nezánětlivých degenerativních onemocnění - revmatická artróza, spondylartróza
- mimokloubní revmatismus
-
čím aktivnější fáze a chroničtější onemocnění, tím složitější je jednání s pacientem bývá
depresivnější, podrážděný netrpělivý
čím chroničtější onemocnění pacient je trpělivý, lépe spolupracuje, více se soustředí na léčbu
Morbus Bechtěrev
- prvními příznaky bývá nejčastěji bolest v oblasti křížovo-kyčelního kloubu, pacienti se budí
s pocitem bolestivé ztuhlosti, stupňující se bolestivé příznaky bývají v horizontu týdnů, měsíců
vystřídány úlevou – ale jen dočasnou, tento průběh počátku nemoci v čase také přispívá k tomu,
že pacient s potížemi lékaře navštíví později
- páteř se postupně stává stále méně ohebná, pacient si nejprve nedosáhne rukama na kolena,
později se nemůže vůbec předklonit, rozvoj nemoci je postupný a trvá mnoho let, než dojde do
konečného stadia, kdy má páteř charakter tuhé neohebné tyče
- objevuje se i bolest hrudníku, zvláště při hlubokém dýchání.
- chronická těžká únava
- zhruba 40 % případů Bechtěrevovy nemoci je spojeno se zánětem oční duhovky a řasnatého
tělíska zánět se projevuje bolestí oka a zvýšenou citlivostí na světlo fotofobií - z tohoto
důvodu používáme stmívače světel
- zánět se spolu s bolestí může šířit po celém těle, a tak nakonec může postihovat velké klouby,
páteř, malé periferní klouby, často dochází k tuhnutí původně chrupavčitého připojení žeber
k hrudní kosti, což znemožňuje hluboké dýchání
- typický pacient s Bechtěrevovou chorobou je muž, protože tato nemoc postihuje muže zhruba
třikrát častěji než ženy první příznaky se obvykle objeví v rané dospělosti, mezi 18 a 30 lety,
možný je ale i dřívější, nebo naopak pozdější nástup, naprostá většina pacientů s Bechtěrevovou
nemocí má na svých buňkách specifický antigen HLA-B27, který je možné zjistit speciálním
laboratorním vyšetřením
Barva, světlo
- člověka provázejí celým životem, tedy i při léčbě, hospitalizaci
- ovlivňuje emoční náboj pacienta
- mají nesmírnou schopnost harmonizovat nejen náš organizmus, ale i prostředí ve kterém žijeme,
pracujeme, spíme
- každá ze sedmi barev slunečního spektra dodává vibraci do příslušné čakry a tím současně
ovlivňuje a léčí fyzické tělo i psychiku
- již staré civilizace a kultury jako třeba Egypťané či Číňané, užívaly barvy pro léčebné účely
- při INFINITY method využíváme účinky barev podle těchto starobylých metod pomáhají
zklidňovat, zmírňovat bolesti nebo naopak stimulují tělo a mysl, zvyšují energii
- barvu používáme jako nonverbální sdělení pacientovi jako zdroj informací ovlivnit
efektivnější a cílenější uvědomování si vstupu energie do nitra
- barva nám slouží při terapii jako asociace např. tepla, slunce, moře, nekonečnaX
- slouží také k vizualizaci vlastního těla k představě
-
nedostatek nebo extrémní proudění energie v čakrách – energetických centrech má vliv na
fyzický a psychický stav pacienta
35
-
světlo a jeho intenzitu využíváme ke stimulaci nebo k relaxaci ( stmívače světel na pracovnách,
svíčky)
Využíváme :
- modrá barva - připomíná nebe, využíváme její nekonečnosti – INFINITY method,
nedosažitelnosti, hlubokou víru a vědomé smíření se světem
- odpovídá krční čakře, má výrazné relaxační účinky na mozek, vhodná při astmatu a zánětlivých
onemocněních, kloubních onemocnění, bolestech hlavy a migrén
- ovlivňujeme pomocí této barvy fyzické i duševní vidění vizualizaci vlastního těla, probouzíme
čich a sluch
- vzbuzujeme asociace jistoty, pokojnosti , barvu dálek, hloubky, rozjímání a smutku, působí
přívětivě, vyvolává představu vzduchu, ticha a touhy, barva intelektu, míru a rozjímání
- pro křesťany je modrá barvou Panny Marie, jenž je vždy zpodobňována v modrých šatech, pro
Evropany bývala tudíž modrá vždy symbolem víry, zatímco pro Číňany je znakem nesmrtelnosti,
staří Řekové a Římané připisovali modrou barvu Venuši, bohyni lásky
zelená barva využíváme na navození klidu a stability pacientů
- pokládáme ji za životodárnou energii přírody, a proto je pokládána také za barvu jistoty a růstu
- může působit teple i chladně
- INFINITY method využívá k harmonizaci, snižování bolesti, pomáhá s poruchami spánku,
ovlivňuje sluch
žlutá barva - povzbuzuje, osvobozuje, přináší uvolnění
- navozujeme pacientům pocit souladu, harmonie
- při INFINITY method využíváme její kladné působení na smysly, ovlivňuje zrak
- je vhodná do pracoven fyzioterapeutů a masérů
- barvu užíváme jako teplou a navozující volnost u pacientů, pozitivitu
36
-
působí na vnitřní orgány – žlučník a slinivka
využíváme - pozitivní vliv na lymfatický systém
působí přímo na nervovou soustavu pomáhá vstřebávat vědomosti
zlatá barva - jako barva slunce je symbolem vznešenosti, v Egyptě je spojována s bohem slunce Ra a
s obilím, na němž závisel život
- symbol pravdy, rozumu a nesmrtelnosti
- my využíváme opět k navození tepla, slunce, něco hřejivého při vnímání a uvědomování si centra
těla
červená barva- výrazem životní síly, aktivity, potěšení z činnosti a také barvou dobrého kontaktu s
okolím
- značí touhu po silných a hlubokých zážitcích, po úspěchu
- využíváme této barvy k navození sebedůvěry u pacientů, k navození energie – zrychluje tep,
dech, krevní tlak, ovlivňuje svalový tonus a metabolismus
- my využíváme tzv. tibetskou červeň- „buddhistickou“ - působí důstojně, hrdě, vznešeně,
povzbudivě, je spojena s představou
- je to posvátná barva, jedna z pěti barev Buddhů a barva mnišského roucha
- je barvou vášně, rituálů a skutků
- je to barva korálu symbolizuje energii životní síly
- symbolizuje úspěch, moudrost, ctnost, štěstí a důstojnost
37
Relaxační hudba
- jako další vliv na pacienta ve smyslu vnímání a uvědomování si vlastního těla, polohocitu,
pohybocitu, vnitřních center relaxační hudbu – instalace reproduktorů na chodbách a
pracovnách terapeutů
- aplikujeme i při INFINITY method – pacient tak pomocí hudby lépe vnímá svoje vnitro,
proprioreceptivní působení, stejně jako vnější působení navozujeme emocionálně příznivé
prostředí pro pacienta, které facilituje mozek
- využíváme také při speciálních relaxační skupinových terapiích
-
Aromaterapie
- při terapiích, hlavě při masážích a vodoléčebných procedurách si pacienti mohou dopřát i
aromaterapii
- ovlivňujeme organismus přes čichové receptory, které při rozdílných vůních aktivují mozek
- aromatické terapie působí na organismus, aromatické koupele aktivují kožní zóny a biologicky
aktivní body na povrchu kůže pomocí těchto bodů dochází k ovlivnění systémů a orgánů v
lidském těle
Prostor
38
-
-
pacienti mají možnost relaxovat v relaxačních zónách
tyto prostory jsou navrženy tak, aby působily všechny zmíněné podněty za pomoci relaxační
hudby, barevnosti amazonské džungle, osvětlení, rozmanitosti podmořského života k navození
myšlenky nekonečného moře, slunce, tepla a příjemných pocitů
prostory pracoven terapeutů a ostatních provozů jsou barevně laděny dle účinku, který chceme
dosáhnout prožití INFINITY method nejenom pohybově, ale i pocitově
pokoje pacientů, kde tráví volný čas a kde spí jsou také barevně laděny tak, aby podpořily účinek
INFINITY method
Závěr
- cílem je podpořit prožití INFINITY method metodu nekonečných možností, k pocitům příjemna
a zažití slunce v nás
- v pacientovi nabudit jeho emocionální složku
- přes smysly se pacientovi umocní účinek všech vjemů přenášených do různých systémů a orgánů
nervového systému, a tak mění fyzický a psychický stav každého pacienta
- k dosažení ještě lepšího efektu aktivace smyslů vnímání a uvědomování center těla, těžiště
těla, toku energie a tím navození pocitů harmonizace, vnímání, prožívání, emocí
- Děkuji za pozornost
39