(2015). Systematická review ve zdravotnictví

Transkript

Systematická review
ve zdravotnictví
Miloslav Klugar
Systematická review
ve zdravotnictví
Miloslav Klugar
Olomouc 2015
Oponenti: doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.
Mgr. Juraj Čáp, PhD.
Monografie je dedikována projektu „Podpora lidských zdrojů VaV
nelékařských zdravotnických oborů Fakulty zdravotnických věd UP Olomouc“,
reg. č. CZ1.07/2.3.00/20.0163
Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat
občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost.
1. vydání
© Miloslav Klugar, 2015
© Univerzita Palackého v Olomouci, 2015
ISBN 978-80-244-4783-4
/3
OBSAH
INFORMACE O AUTOROVI................................................................................................. 7
Poděkování......................................................................................................................... 8
ÚVOD................................................................................................................................. 9
1 / CO JSOU A CO NEJSOU SYSTEMATICKÁ REVIEW........................................................ 10
1.1
Význam systematických review ve zdravotnictví............................................... 11
1.2 Výhody systematických review...........................................................................14
1.3 Nevýhody systematických review......................................................................14
1.4 Kolik práce obnáší tvorba systematických review?............................................15
2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ)...........................................................16
2.1 Registrace systematického review......................................................................16
2.1.1
Vstupní vyhledávání...............................................................................17
2.1.2
Registrace názvu, review otázky a PICO/PICo.......................................17
2.2 Tvorba protokolu systematického review..........................................................17
2.2.1
Název protokolu systematického review...............................................18
2.2.2 Review otázka........................................................................................19
2.2.3 Východiska............................................................................................20
2.2.4 Metodika................................................................................................21
2.2.4.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria.............................................21
2.2.4.2 Vyhledávací strategie............................................................ 23
2.2.4.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů........ 24
2.2.4.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení................................ 24
2.2.4.5 Extrakce dat........................................................................... 24
2.2.4.6 Syntéza dat............................................................................ 25
2.2.5 Střet zájmů............................................................................................ 25
2.2.6 Poděkování........................................................................................... 25
2.2.7 Referenční seznam............................................................................... 25
2.2.8 Přílohy................................................................................................... 26
2.3 Tvorba plného systematického review.............................................................. 26
2.3.1
Název systematického review.............................................................. 26
4/
Systematická review ve zdravotnictví
2.3.2 Základní shrnutí.................................................................................... 26
2.3.3 Review otázka....................................................................................... 27
2.3.4 Východiska............................................................................................ 27
2.3.5 Metodika............................................................................................... 28
2.3.5.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria............................................ 28
2.3.5.2 Vyhledávací strategie............................................................ 28
2.3.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů........ 32
2.3.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení................................ 33
2.3.5.5 Extrakce dat........................................................................... 33
2.3.5.6 Syntéza dat............................................................................ 34
2.3.6 Výsledky systematického review.......................................................... 34
2.3.6.1 Výsledky vyhledávání............................................................ 34
2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení............................................. 35
2.3.6.3 Výsledky extrakce dat........................................................... 37
2.3.6.4 Výsledky syntézy dat............................................................. 37
2.3.7 Diskuse.................................................................................................. 37
2.3.8 Závěry................................................................................................... 38
2.3.9 Implikace pro praxi............................................................................... 38
2.3.10 Implikace pro další výzkum................................................................... 39
2.3.11 Střet zájmů............................................................................................ 39
2.3.12 Poděkování........................................................................................... 39
2.3.13 Referenční seznam............................................................................... 39
2.3.14 Přílohy................................................................................................... 39
3 / SPECIFIKA TVORBY KVANTITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW............................40
3.1.1
Název systematického review..............................................................40
3.1.2
Základní shrnutí....................................................................................40
3.1.3
Review otázka.......................................................................................40
3.1.4
Východiska............................................................................................40
3.1.5
Metodika................................................................................................41
3.1.5.1
Vylučovací a zahrnovací kritéria.............................................41
3.1.5.2
Vyhledávací strategie.............................................................41
3.1.5.3
Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů.........41
/5
Obsah
3.1.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení.................................41
3.1.5.5
Extrakce dat........................................................................... 54
3.1.5.6 Syntéza dat............................................................................ 55
3.1.5.7
3.1.6
Metody metaanalýzy............................................................ 57
Výsledky systematického review..........................................................60
3.1.6.1
Výsledky syntézy dat kvantitativních systematických review....61
4 / SPECIFIKA TVORBY KVALITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW...............................64
4.1.1
Název systematického review..............................................................64
4.1.2
Základní shrnutí....................................................................................64
4.1.3
Review otázka.......................................................................................64
4.1.4
Východiska............................................................................................ 65
4.1.5
Metodika............................................................................................... 65
4.1.5.1
Vylučovací a zahrnovací kritéria............................................ 65
4.1.5.2 Vyhledávací strategie............................................................66
4.1.5.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů........66
4.1.5.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení................................66
4.1.5.5 Extrakce dat........................................................................... 74
4.1.5.6 Syntéza dat............................................................................ 76
4.1.6
Výsledky systematického review.......................................................... 77
4.1.6.1
Výsledky syntézy dat kvalitativních systematických review.... 77
5 / ZÁVĚR..........................................................................................................................80
6 / REFERENČNÍ SEZNAM................................................................................................ 82
7 / PŘÍLOHY...................................................................................................................... 86
7.1 Příloha 1: Příklad protokolu kvantitativního systematického review................86
7.2 Příloha 2: Příklad protokolu kvalitativního systematického review.................101
8 / REJSTŘÍK..................................................................................................................... 111
9 / SUMMARY................................................................................................................. 115
/7
INFORMACE O AUTOROVI
PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D., je spoluzakladatelem a ředitelem prvního Českého
(středoevropského) centra Evidence-Based Healthcare: spolupracujícího centra
Joanna Briggs Institute (CEBHC). Cílem tohoto centra a dr. Klugara je rozvíjet
a implementovat problematiku tvorby (všech – kvantitativních, kvalitativních,
mixed-methods atd.) systematických review a celou šíři přístupu Evidence-Based
Healthcare včetně implementace vědeckých důkazů do praxe. CEBHC tvoří nejen
systematická review, ale zabývá se také vzděláváním zdravotnických profesionálů
v oblasti systematických review a EBHC. Dr. Klugar je stejně jako CEBHC ukotven
na Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví Lékařské fakulty UPOL.
Nicméně, od roku 2014 spolupracuje na čestné pozici Adjunct Associate Professor také na School of Translational Health Sciences, University of Adelaide,
v Jižní Austrálii. Od roku 2014 je také součástí mezinárodní metodologické skupiny,
která se v rámci Joanna Briggs Collaboration zabývá tvorbou nových a inovací
stávajících metodologických postupů v tvorbě systematických review. Sám autor
se v rámci této mezinárodní skupiny podílel na tvorbě nové metodologie, která
zpracovává systematická review diagnostické přesnosti. Jako místopředseda České
společnosti hyperbarické a letecké medicíny, ČLS JEP, se dr. Klugar zabývá tvorbou
systematických review, která by tento obor a jeho význam v českém zdravotnictví
měla posílit.
8/
PODĚKOVÁNÍ
Tuto monografii bych chtěl věnovat třem ženám, bez kterých by tato monografie
nevznikla. V prvé řadě bych rád poděkoval své milé kolegyni a přítelkyni doc. Janě
Marečkové, která společně se mnou založila České (středoevropské) centrum Evidence-Based Healthcare, spolupracující centrum Joanna Briggs Institute (CEBHC).
Jako hlavní řešitelka ESF projektů umožnila vzdělávání v této oblasti mně i celému
našemu týmu.
Dále bych chtěl poděkovat doc. Kateřině Ivanové, přednostce Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, která mne před lety nasměřovala do CEBM
na Univerzitě v Oxfordu a podpořila vznik CEBHC.
V neposlední řadě patří obrovský dík mé manželce a zástupkyni ředitele CEBHC
dr. Jitce Klugarové, která mě nejenom při psaní této monografie podporovala, motivovala a inspirovala.
/9
ÚVOD
Vážení čtenáři,
do rukou se Vám dostává kniha, která si vytyčila vysoký cíl: představit české užší
i širší odborné společnosti metodologii a význam systematických review ve zdravotnictví. Systematická review jsou typy studií s velice komplexní metodologií. Avšak
právě díky komplexní metodologii, která je robustní a rigorózní, přináší systematická
review vědecké důkazy nejvyšší kvality a napomáhají tak rychlejší a efektivnější
implementaci vědeckých důkazů do praxe. V českém ani slovenském jazyce dosud
problematika systematických review publikována nebyla. To může být také jedním
z hlavních důvodů, proč v našem prostředí není tato problematika hlouběji a šířeji
pochopena. Denně se setkáváme s mýty o tom, co to vlastně jsou nebo nejsou
systematická review. Termíny systematické review, systematický přehled, přehled,
EBM, EBHC, EBP, evidence a vědecký důkaz se pro mnohé staly jakýmsi prázdným
„zaklínadlem“, které „dobře funguje“ jenom proto, že hlubší a širší porozumění této
problematice v českém a slovenském odborném prostředí chybí. Podobná situace
však panuje v dalších zemích střední Evropy, o východních zemích ani nemluvě.
Samozřejmě je to dané tím, že problematika Evidence-Based Healthcare (zdravotnictví založené na vědeckých důkazech) a systematických review je v našich zemích
stále poměrně nová, málo rozšířená či povrchně pochopená. Dalším důvodem je
i skutečnost, že v těchto oblastech je nutné být vybavený vynikající angličtinou,
což ještě stále pro většinu zdravotnických profesionálů, ale i některé akademické
pracovníky v našich zemích neplatí.
Proto věřím, že tato monografie si najde své čtenáře jak v řadách akademických pracovníků, zdravotnických profesionálů, tak i studentů. Monografie přináší
jak ověřené postupy, tak nové trendy a poznatky v oblasti tvorby systematických
review, které jsem měl možnost studovat v místech jejich vzniku na Univerzitě
v Oxfordu či na Univerzitě v Adelaide, ale také prakticky ověřit se svými kolegy při
tvorbě protokolů systematických review i plných systematických review. Obrovským
posunem pro mne byla a je práce v mezinárodní metodologické skupině Joanna
Briggs Collaboration, která se zabývá tvorbou nových metodologických postupů
systematických review nebo inovací stávajících postupů. Své nabyté teoretické,
ale hlavně praktické zkušenosti s tvorbou systematických review jsem se pokusil
přenést do předkládané monografie.
Doufám, že monografie bude nejen poučná, ale i čtivá a zajímavá a že Vám
přehledně ukáže, co je důležité pro kvalitní zdravotnickou péči i pro dobrý pocit
zdravotníka z vykonané práce.
10 /
1 / CO JSOU A CO NEJSOU SYSTEMATICKÁ REVIEW
Systematické review (SR) představuje v kontextu s přístupem a filozofií Evidence-Based Healthcare (EBHC) nejvýznamnější a nejhodnotnější typ studie v rámci úrovně
vědeckých důkazů, které dané systematické review syntetizuje (Glasziou, Irwig,
Bain, & Colditz, 2001; Gough, Oliver, & Thomas, 2012; Higgins & Green, 2008; JBI,
2014; Littell, Corcoran, & Pillai, 2008; Moher, Tetzlaff, Tricco, Sampson, & Altman,
2007; Thomas, Harden, & Newman, 2012).
Systematická review jsou někdy v odborné literatuře nazývána také jako „evidence synthesis“, „meta-analysis“, „meta-synthesis“ či „secondary research“. Většina uvedených pojmů je popis konkrétních kroků v tvorbě různých systematických
review. Například „meta-analysis“ je statistické zpracování výsledků kvantitativního
systematického review, „meta-synthesis“ je syntézou výsledků primárních kvalitativních studií a je součástí kvalitativního systematického review. V posledních letech
začaly být studie typu systematických review velice populární a přední světové
organizace, které určují směr v metodologii a tvorbě systematických review (Joanna
Briggs Collaboration, Cochrane Collaboration, Campbell Collaboration, Centre for
Reviews and Dissemination – University of York), přináší nové metodologie tvorby
systematických review tak, aby mohly co nejpřesněji odpovědět na různé druhy
klinických otázek. Můžeme se tedy do budoucna setkat ještě s dalšími termíny,
které již v názvu budou specifikovat, jaké vědecké důkazy bude dané systematické
review syntetizovat. Například JBI z hlediska standardizace a přehlednosti volí názvy
popisně: „Systematic review of diagnostic test accuracy“ nebo „Systematic review
of mixed methods“. Z takového názvu čtenář na první pohled ví, co má očekávat.
Takový přístup ze zdá být z hlediska informačního zahlcení, kterým momentálně
procházíme a které stále narůstá, zásadní.
Informační zahlcení, kterým naše generace prochází, je právě důvodem pro
vzestup a popularitu systematických review.
Přestože se první systematická review začala ve zdravotnictví objevovat již počátkem devadesátých let, stále má širší odborná společnost problém od sebe odlišit
systematická review – tedy výzkum a literární review – tedy přehled. Přestože oba
typy studií sdílí základní kořen názvu „review“, naprosto zásadně se od sebe liší již
od základních kroků. Literární review (přehledová práce) má za cíl přinést rychlý
přehled aktuálních poznatků vědy a výzkumu. Většinou mívá poměrně široký cíl,
je zpracováváno jedním autorem, vyhledává nesystematicky pouze v některých
databázích (většinou Pubmed a EMBASE) s limitem historie vyhledávání posledních
2–5 let. Autoři přehledových prací mohou být ovlivněni vlastním výzkumem či zaměřením nebo výzkumným paradigmatem jejich školy či výzkumné skupiny a výsledky
takového přehledu proto mohou být zkresleny subjektivními názory a postoji jeho
/ 11
autora. Z pohledu vědeckých důkazů a jejich implementace do zdravotnické praxe
jsou literární přehledy na nejnižší úrovni hierarchie vědeckých důkazů společně
s názory expertů, editorialy, příspěvky na konferencích apod.
Naproti tomu systematické review (výzkumná práce) začíná od důkladně promyšlené review/výzkumné otázky, která je úzce a jasně zaměřena, aby byla schopna
odpovědět na klinický problém, snaží se systematicky vyhledat všechny existující
publikované i nepublikované studie optimálně ve všech světových jazycích, bez
limitu vyhledávání, kriticky hodnotí, extrahují a syntetizují data pomocí standardizovaných nástrojů. Glasziou et al. (2001) uvádějí, že systematická review vyžadují
mnohem více práce než přehledové práce a proces tvorby systematických review
je podobný jako u primárního výzkumu. Vyžaduje pozorný a systematický sběr
dat, „měření“ a syntézu dat („data“ jsou v tomto případě systematicky vyhledané
a kriticky zhodnocené studie). Proces tvorby je daný přesnými a přísně dodržovanými kroky, které jsou v zásadních částech minimálně zdvojeny tak, aby nedošlo
ke zkreslení výsledků. Na systematickém review vždy pracuje tým odborníků a již
z principu nemůže mít systematické review pouze jednoho autora (Glasziou et al.,
2001; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; A. Liberati et al., 2009).
Určitému zkreslení v pochopení principu systematických review v České republice nešťastně napomáhá zavádějící překlad „systematický přehled“. Významově
jde však o protimluv, protože systematická review jsou prací výzkumnou, nikoli
přehledovou. Proto jsou také na vrcholu hierarchie vědeckých důkazů a v rámci
syntézy konkrétních primárních studií přináší vždy nejpřesnější a nejrobustnější
vědecký důkaz.
Ve středu tvorby každého systematického review je syntéza vědeckých důkazů. Zamyslíme-li se nad významem pojmu syntéza, dojdeme k tomu, že se jedná
o proces, který vytváří něco nového ze separovaných částí (Glasziou et al., 2001;
Gough et al., 2012; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Littell et al., 2008; Moher et
al., 2007; Thomas et al., 2012).
1.1 Význam systematických review ve zdravotnictví
Systematická review jsou v kontextu EBHC nejvýznamnější a nejhodnotnější typ
studie v rámci úrovně vědeckých důkazů, které dané systematické review syntetizuje (viz obrázek 1). EBHC je obecně metodologický přístup, který spojuje vynikající
klinické zkušenosti zdravotnických profesionálů s nejlepšími dostupnými vědeckými
důkazy a preferencemi pacienta (JBI, 2014). Jedno bez ostatních dvou není dostačující v komplexním přístupu péče o pacienta. V současné době se pouze v databázi
MEDLINE nachází více než 22 milionů publikovaných odborných prací z oblasti
zdravotnictví, přičemž mezi lety 2005 a 2014 každý den v této databázi přibylo
2000–4000 nových publikací a během roku 2014 se jejich počet navýšil o dalších
12 /
750 000 (NLM). Prostudování všech nových studií není v silách jednotlivce. Z tohoto
důvodu hrají systematická review klíčovou úlohu v současné moderní medicíně
a zdravotnictví (Klugar, Klugarová, & Marečková, 2014).
Obrázek 1. Hierarchie vědeckých důkazů z hlediska účinnost (upraveno dle JBI, 2014; Klugarová, 2015)
V současné době není v silách a možnostech žádného zdravotnického profesionála
zůstat takzvaně „up to date“ tím, že by ke každému klinickému problému byl schopen vyhledat, kriticky zhodnotit a implementovat vědecké důkazy. Zde mají klíčovou
roli systematická review, která v rámci konkrétní klinické otázky vyhledají, kriticky
zhodnotí a syntetizují globální vědecké důkazy v dané problematice. Zdravotnický
profesionál proto může „zajásat“ v momentu, kdy po formulaci své klinické otázky
najde aktuální systematické review (tým odborníků udělal všechnu tu těžkou a časově náročnou práci za něho). Ještě více může zdravotnický profesionál „zajásat“
v momentu, kdy najde takové systematické review publikované v „JBI library“ nebo
„Cochrane library“. Tato systematická review prošla přísným zaslepeným recenzním
řízením, byla posouzena odborníky z JBI či Cochrane Collaboration, a je proto téměř „jisté“, že mají vysokou kvalitu. Ostatní systematická review je třeba pozorně
a důkladně kriticky zhodnotit. Avšak lépe je kriticky zhodnotit všechna systematická review. Kritickému hodnocení systematických review se věnujeme v publikaci
(Klugar, 2015).
/ 13
Systematická rview hrají v praxi klíčovou roli v procesu rozhodování zdravotnického profesionála, protože redukují zkreslení výsledků neboli bias, který je více
či méně součástí jednotlivých primárních studií a literárních přehledových studií,
a to tvorbou vyčerpávající vyhledávací strategie k nalezení všech relevantních studií
a také nezávislým, standardizovaným kritickým hodnocením jejich metodologické
kvality. V současné době jsou Systematická rview podkladem pro tvorbu klinických
doporučených postupů (Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Qaseem et al., 2012).
Vzhledem k tomu, že existuje několik druhů klinických otázek, existuje v současné době také několik typů systematických review, které se používají ve zdravotnictví:
Ty je možné od sebe rozlišit ideálně různým přístavkem v názvu systematického
review, který může vypadat takto: Účinnost hyperbarické oxygenoterapie u dospělých pacientů s traumatickým poraněním mozku: systematické review nebo Osobní
strategie zdravého stárnutí seniorů v Evropě: kvalitativní systematické review atd.:
• Systematické review (Systematic review – kvantitativní systematické review
hodnotící převážně účinnost);
• Kvalitativní systematické review (Qualitative systematic review – syntetizuje
primární kvalitativní studie);
• Ekonomické systematické review (Systematic review of cost effectiveness –
syntetizuje vědecké důkazy o ekonomice a nákladovosti ve zdravotnictví);
• Systematické review názorů expertů (Systematic review of text and expert
opinion – syntetizuje názory expertů);
• Diagnostické systematické review (Systematic review of diagnostic test accuracy – syntetizuje diagnostické vědecké důkazy);
• Prognostické systematické review (Systematic review of prognosis – hodnocení pravděpodobného průběhu nebo budoucího výsledku u pacientů
se zdravotním problémem);
• Scoping review (Systematic scoping review – rychlý systematický přezkum,
identifikující různé fenomény);
Další uvedené typy systematických review pracují s více typy výše uvedených
systematických review:
• Komprehenzivní systematické review (Comprehensive systematic review
– zahrnuje dva nebo více typů vědeckých důkazů, respektive typů systematických review uvedených výše k informování zdravotnické praxe, nicméně
tyto typy systematických review mezi sebou nesyntetizuje);
• Deštníkové systematické review (Umbrella review nebo Review of Reviews
nebo také Meta-Review – představuje zastřešující systematické review,
vzhledem k tomu, že k jednomu tématu může existovat ve světové literatuře
několik systematických review různé kvality, jsou zde deštníková review, kte-
14 /
rá mimo jiného kriticky zhodnotí existující systematická review a informují
praxi o „reálném efektu“);
• Systematická review smíšených metod (Mixed-methods systematic review
– velice slibná, nově (v roce 2014) vyvinutá metodologie systematických
review, která syntetizuje kvalitativní a kvantitativní systematická review)
(Glasziou et al., 2001; Gough et al., 2012; Higgins & Green, 2008; JBI, 2014;
Littell et al., 2008; Moher et al., 2007; Thomas et al., 2012).
Nutné je na tomto místě podotknout, že oblast tvorby a metodologie systematických review není zdaleka vyčerpána a v blízké budoucnosti můžeme očekávat
nové typy a metodologie systematických review, které budou přesněji a přísněji
odpovídat na klinické otázky.
1.2 Výhody systematických review
Systematická review mají mnoho výhod, nicméně podívejme se na ty základní, nebo
lépe řečeno dvě hlavní výhody systematických review.
Systematická review pomocí kombinace dat, které získává vyčerpávajícím vyhledáváním publikovaných i nepublikovaných světových dat, napomáhají zvyšovat
konzistenci výsledků (tím, že zvyšují sílu výsledků). Mnoho primárních studií je příliš
malých na to, aby mohly prokázat důležitý klinický účinek (nemají dostatečnou sílu).
Kombinací všech studií, které odpovídají na stejnou klinickou otázku, systematická
rview značně zvýší statistickou, klinickou či významovou sílu.
Zadruhé, pokud v rámci systematického review zjistíme u vědeckých důkazů,
které se sice liší co do místa, zázemí, designu, provedení, avšak jejich výsledek má
podobný trend, potom systematická review přináší důkaz o robustnosti a přenositelnosti takového výsledku do dalších míst a zázemí. Systematická review samozřejmě
„nemíchají hrušky a jablka“, všechny proměnné jsou hodnoceny zvlášť a pouze
vědecké důkazy s vysokou homogenitou jsou syntetizovány.
1.3 Nevýhody systematických review
Hlavní nevýhodou systematických review je skutečnost, že systematické review
může být pouze tak dobré, jak dobré jsou primární studie (data), které pomocí
vyčerpávající vyhledávací strategie nalezne. To znamená, že stejně jako zvýšená síla
dá možnost z nepatrných efektů prokázat velký efekt, slabinou může být, že stejně
tak z malých zkreslení biases může být dána síla „zkreslenému efektu“. Proto je
naprosto zásadní používat při tvorbě systematických review přísné metodologické
postupy a vycházet z předem publikovaného protokolu systematického review.
/ 15
1.4 Kolik práce obnáší tvorba systematických review?
Glasziou et al. (2001) ve své knize vypočítali podle práce (Allen & Olkin, 1999) časovou náročnost tvorby systematických review. Když začínáme tvořit systematické
review, nikdy nemůžeme přesně vědět, kolik času tým na tvorbě daného systematického review stráví. Největší proměnnou v tomto vzorci je počet vyhledaných citací.
Průměrně však Allen a Olkin (1999) uvádí 1139 hodin (1110 medián), to znamená 30
týdnů v přepočtu na dva autory, kteří budou pracovat 4 hodiny denně. Pro lepší
orientaci může být práce rozdělena do větších částí:
–– 588 hodin tvorba protokolu, vyhledávání a hodnocení literárních zdrojů;
–– 144 hodin extrakce a syntéza dat;
–– 206 hodin samotné psaní systematického review;
–– 201 hodin pro administrativu.
To je samozřejmě teoretické rozdělení, které vychází z průměru, avšak jakmile
známe počet nalezených citací / literárních zdrojů, můžeme pomocí regresní analýzy
„metapráce“ vypočítat predikci potřebných hodin.
721 + 0,243x – 0,0000123x2 hodin
kde x = počet vyhledaných literárních zdrojů / citací (Glasziou et al., 2001).
Jedná se o velké penzum práce, které vyžaduje dobře vyškolený erudovaný tým
odborníků. Vzhledem k tomu, že nám množství studií téměř exponenciálně přibývá, je velice důležité, že takto cennou prací pro potřeby zdravotnictví se ve všech
zemích světa zabývá stále více lidí. Zásadní je však vysoká metodologická erudice
týmů, které tvoří systematická review, protože zde je prostor pouze pro kvalitu.
Nekvalitní systematická review nebo studie, které se „tváří býti systematickými review“, pouze zabírají cenný čas klinikům a probouzí skepsi u širší odborné veřejnosti
jak vzhledem k systematickým review, tak k Evidence-Based Healthcare. Přitom kvalitní systematická review jsou naprosto zásadním prostředkem pro informovanost
zdravotnických profesionálů, tvůrců politik, ale také pro pacienty/klienty a hlavně
pro implementaci vědeckých důkazů do praxe.
16 /
2 / TVORBA SYSTEMATICKÝCH REVIEW (OBECNĚ)
Cílem této kapitoly je popsat a prakticky ukázat obecné kroky v tvorbě systematických review. Přesto, že existuje několik typů systematických review, obecný základ
mají všechny typy velmi podobný. Nutné je také podotknout, že existuje několik
škol, které mají vlastní pravidla pro tvorbu systematických review (ty největší jsou
JBI, Cochrane, Campbell, University of York), vedle těchto škol existuje i několik
„nezávislých“ autorů monografií, kteří publikovali „manuály“ tvorby systematických
review. V tomto případě je moudřejší i snazší použít know-how některé organizace,
která udává celosvětový směr v tvorbě systematických review (JBI, Cochrane, Campbell, University of York); tyto organizace vyvinuly specializovaný software, který
„vede“ autora tvorbou systematického review od prvních kroků přes syntézu vědeckých důkazů až k implikaci pro praxi. V roce 2009 byl skupinou autorů ve snaze zkvalitnit publikování systematických review vydán takzvaný „Preferred reporting items
for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement“, zjednodušeně
doporučený postup publikování systematických review – PRISMA (dále jen PRISMA
doporučení) (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009a). Většina kvalitních
odborných periodik, které publikují systematická review, přijala PRISMA doporučení
jako pokyny pro autory. Pro JBI, Cochrane, Campbell a University of York je PRISMA
doporučení samozřejmostí každého review. Postup tvorby systematických review
v této monografii vychází z filozofie JBI, Cochrane a PRISMA a z posledních trendů,
které v současné době existují. Pro lepší názornost jsou k monografii přiloženy dva
existující publikované protokoly. Tyto protokoly byly publikovány v JBI library, kde
jsou také dostupné. Monografie čerpá většinu svých příkladů z těchto protokolů.
V příloze 1 je příklad protokolu kvantitativního systematického review (Klugar, Nytra
et al., 2014). V příloze 2 je příklad protokolu kvalitativního systematického review
(Klugar, Čáp et al., 2014). Všechny příklady v monografii jsou přeložené do českého
jazyka, avšak systematická review budou jejich autoři z 99 % tvořit v anglickém
jazyce, pro terminologické a propedeutické důvody jsou tedy přiložené protokoly
ponechány v originálním znění, tedy v angličtině.
2.1 Registrace systematického review
Na začátku tvorby systematického review musí být nějaký aktuální zdravotnický problém, na který neznáme odpověď, nebo odpověď známe, ale ta není pro stav pacienta/klienta, léčebný postup nebo aktuální politiku a přístup uspokojivá. Na základě
zdravotnického problému tedy vytvoříme review (klinickou, výzkumnou) otázku.
/ 17
2.1.1 Vstupní vyhledávání
Předtím, než začneme dělat další kroky, tak takzvaně transformujeme klinickou
otázku do vyhledávací strategie a provedeme vstupní vyhledávání v JBI library,
Cochrane library, PROSPERO a MEDLINE s cílem zjistit, jestli na naši review otázku
neexistuje již odpověď, tedy systematické review, anebo je třeba skupinou expertů
takové systematické review již zaregistrováno, takže na něm nějaký tým právě pracuje. Pokud systematické review, které zcela odpoví na naši review otázku, existuje,
tak ho kriticky zhodnotíme, a pokud je aktuální a má odpovídající kvalitu, použijem
jej pro vyřešení našeho zdravotnického problému.
Pokud však systematické review neexistuje anebo není provedeno správně,
potom naše systematické review zaregistrujeme.
2.1.2 Registrace názvu, review otázky a PICO/PICo
Cíl registrace názvu, review otázky a zahrnujících kritérií ve formátu PICO1 pro
kvantitativní vědecké důkazy a PICo2 pro kvalitativní vědecké důkazy je takový,
že ukážeme komunitě autorů, která tvoří systematická review, že na tomto review již pracujeme, a zároveň informujeme zdravotnické profesionály, že se jejich
zdravotnickým problémem zabýváme a v horizontu 1–2 let od registrace přineseme nejvyšší vědecký důkaz, který vyčerpávajícím způsobem odpoví na danou
klinickou otázku.
Registrace názvu, review otázky a PICO/PICo (může být i jiný akronym pro různé
typy systematických review) můžeme udělat například v JBI nebo Cochrane library
(pokud chceme vytvořit JBI nebo Cochrane review) nebo je můžeme zaregistrovat
v PROSPERO databázi (pro „nezávislá“ review).
JBI library – http://joannabriggs.org/research/registered_titles.aspx
Cochrane library – http://community.cochrane.org/cochrane-reviews/proposing-new-reviews
PROSPERO – http://www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp
Postup při tvorbě názvu systematického review, review otázky a PICO/PICo je
popsán níže.
2.2 Tvorba protokolu systematického review
Cílem protokolu systematického review je detailně naplánovat tvorbu systematického review. Jeho důležitými součástmi jsou zdůvodnění tvorby systematického
1
PICO (P – Pacient/Problém, I – Intervence, C – Komparace, O – Výstupy)
2
PICo (P – Populace/Problém, I – Zkoumaný fenomén, Co – Kontext)
18 /
review, formulace review otázky a jasně popsané metody tvorby systematického
review včetně vyhledávací strategie.
Jak je uvedeno výše, kvalita systematických review (stejně jako kvalita primárních studií) se značně liší. Jedním z důvodů může být podle Shamseer et al. (2015)
skutečnost, že pouze 11 % systematických review, kromě cochranovských review, bylo
vytvořeno na základě protokolu. Bez existujícího protokolu systematického review
je velmi obtížné identifikovat změny, které autoři učinili v průběhu jeho tvorby, a posoudit jejich vhodnost a přiměřenost (Higgins & Green, 2008; Liberati et al., 2009;
Moher et al., 2009a; Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009b; Shamseer et
al., 2015). Systematická review bez protokolu mohou být zkreslena tzv. „meta-biases“
(metazkresleními), jako jsou publikační zkreslení a selektivní vykazování/publikování
v rámci studií. Abychom určili vykazovací/publikační zkreslení, zjistíme, jestli byl protokol randomizované kontrolované studie (RCT) publikován před nabráním pacientů
do studie (Shamseer et al., 2015).
Z tohoto důvodu „vedoucí“ organizace, jakými jsou Cochrane a JBI, vyžadují,
aby všechna systematická review byla založena na publikovaném protokolu. Příklad
kvantitativního protokolu systematického review, který je součástí monografie, viz
příloha 1 (Klugar, Nytra et al., 2015), ilustruje přesnost a podrobnost popisu každého
kroku, který primární a sekundární, případně další autoři systematického review
provedou v průběhu jeho tvorby. Jakákoli změna učiněná v průběhu tvorby systematického review musí být explicitně vysvětlena a obhájena (Higgins & Green,
2008; JBI, 2014; A. Liberati et al., 2009).
Velice důležité je, aby protokoly systematických review byly dostupné k nahlédnutí a kritickému hodnocení zdravotnickými profesionály. Metazkreslení bez
existujícího protokolu prakticky nejdou odhalit. Protokoly systematických review
mohou být publikovány například v JBI library, Cochrane library nebo „open access“
odborných periodicích. Mnohé z těchto periodik mají i tzv. „impact factor“ a jsou
indexovány ve Web of Science, MEDLINE, SCOPUS a jiných databázích. Jak u JBI,
tak u Cochrane prochází protokoly přísným zaslepeným recenzním procesem, a pokud jsou kvalitní a splňují požadavky těchto organizací, jsou publikovány a volně
dostupné v jejich knihovnách.
2.2.1 Název protokolu systematického review
Cílem názvu protokolu systematického review je, aby po jeho přečtení bylo hned
každému jasné, co se v dané práci bude řešit. Měl by to tedy být takzvaný „Evidence-Based“ název, jasný a výstižný. Který v sobě obsahuje složky PICO/PICo s přístavkem…: protokol systematického review. Název v sobě musí reflektovat review
otázku. Například název „Účinnost hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost dospělých pacientů po kraniotraumatu: protokol systematického review“ jasně a bez
/ 19
nutnosti dívat se na abstrakt či plnotext říká, čím se daná studie zabývá. Na první
pohled tedy zdravotnický profesionál zjistí, jestli daná studie odpoví na jeho klinickou otázku (ta se také tvoří pomocí nástroje PICO).
2.2.2 Review otázka
Cílem review otázky je, na základě existujícího zdravotnického problému a absence
systematického review, vytvořit jasnou, přiléhavou, jednoznačnou a zodpověditelnou otázku. Některá review nemusí mít review otázku, ale používají cíl, to je
samozřejmě také možné, pak pro formulaci cíle platí stejná pravidla, avšak pro
kontext EBHC je vhodnější vytvořit review otázku. Proto, aby review otázka byla
jasná, jednoznačná, přiléhavá a zodpověditelná, nám pomáhá nástroj PICO/PICo
(nebo jiné nástroje či akronymy podle druhu zdravotnického problému a vědeckého
důkazu, který chceme hledat) (JBI, 2014).
Review otázka je prvním krokem v tvorbě systematického review a její správná
formulace je pro celé systematické review naprosto zásadní. Není prvním krokem
v tvorbě systematického review pouze obrazně, ale pro výsledek bude mít stejný
význam, jako když ze dveří svého domu vyjdete naslepo doleva nebo doprava (je
poměrně velký rozdíl dojít k Baltu nebo k Jadranu). Podobně je to u systematických
review; pokud k cíli vyjdeme byť naslepo (dopředu nevíme, co přesně najdeme), ale
správným směrem (dobře postavíme review otázku) a neuhneme z něho (dodržíme
v protokolu stanovenou metodologii), nakonec k cíli dojdeme (zjistíme odpověď
na naši review otázku).
Pro tvorbu dobré review otázky je nutné mít velmi dobrou/expertní znalost
dané problematiky a provést dobré předběžné vyhledávání. Více je v českém jazyce
o tvorbě klinických otázek zde (Marečková et al., 2015). Jakmile stanovíme a zaregistrujeme review otázku, nemůžeme ji potom v protokolu nebo systematickém
review měnit. Pokud až v procesu tvorby zjistíme, že jsme review otázku postavili
špatně (to by se nemělo stát), musíme začít znovu od registrace názvu a review
otázky nového systematického review. Pokud bychom tak neučinili, mohli bychom
se dopustit systematické chyby (Higgins & Green, 2008; JBI, 2014; Shamseer et
al., 2015).
20 /
Příklad review otázky (Klugarová, Klugar, Gallo, Marečková, & Kelnarová, 2015):
➔
Pacient/Patient
Srovnání/Comparison
➔
Výstup/Outcome
➔
➔
Existuje u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v subakutní fázi
rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském)
a ambulantním zařízení?
Intervence/Intervention
2.2.3 Východiska
Východiska (Background) systematického review by měla jasně a srozumitelně definovat cíle, potřebu a metody plánovaného systematického review. V protokolu by
měla být definována také zahrnovací a vylučovací kritéria vymezující, které studie
a vědecké důkazy jsou pro review otázku důležité a jak se bude postupovat při
extrakci a syntéze dat. Sekce východiska systematického review není literárním
přehledem. Východiska by se měla více zaměřit na důležitost a nutnost provedení
systematického review na dané téma, z hlediska kontextu s klinickou praxí, kulturou a tradicemi, zdravotních politik vzhledem k současnému poznání. Citování
aktuálních výsledků studií vztahujících se k tématu je vhodné. Nicméně formulace
výsledků primárních studií by neměly být prezentovány autoritativně (JBI, 2014;
Shamseer et al., 2015).
Nevhodný příklad:
„Mladé ženy braly kouření cigaret jako vyjádření nezávislosti a sebevědomí.“
Toto je způsob, jakým psát diskusi systematického review, tedy to, co ukáží
výsledky systematického review. Tato věta by měla být parafrázována tak, aby bylo
jasné, že se nejedná o závěry autora systematického review, ale autora primární
studie. Například:
„Podle Nováka braly mladé ženy kouření cigaret jako vyjádření nezávislosti
a sebevědomí.“
Sekce východiska by také měla obsahovat část, že autoři provedli vstupní vyhledávání, kdy při prohledání (například: JBI library, Cochrane library, Medlinu,
PROSPERO a jiných relevantních databází dle review otázky) nenašli žádné existující
systematické review. Pokud na podobné téma systematické review existuje, musí
autoři obhájit to, v čem bude jejich review jiné a pro zdravotnickou praxi přínosné
(Higgins & Green, 2008; JBI, 2014).
/ 21
2.2.4 Metodika
2.2.4.1 Vylučovací a zahrnovací kritéria
Vylučovací a zahrnovací kritéria a jejich formát se od sebe budou velmi lišit podle
zvoleného typu vědeckých důkazů, a tedy podle zvoleného nástroje PICO/PICo/
PIRD atd. Obecně jde však o to rozebrat do detailu review otázku a naprosto jasně
specifikovat, jaké vědecké důkazy budou do systematického review zahrnuty a jaké
ne. Podrobně budou vylučovací a zahrnovací kritéria popsána v částech specifika
tvorby kvalitativní a kvantitativní review. Obecně můžeme vyjít z nejčastěji používaného nástroje PICO. Příklad zahrnujících a vylučujících kritérií navazuje na výše
uvedený příklad klinické otázky z protokolu systematického review (Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015).
P: Problém/Populace/Pacient (Problem/Population/Patient)
• Specifikace problému, jeho závažnost, stadium atd.
• Specifikace pacientů co do věku, pohlaví, etnika, BMI atd.
• Budou některé problémy či pacienti vyloučeni? Mentálně či zdravotně hendikepovaní? Vyloučeni budou pacienti v kritickém stavu nebo naopak při
lehčích stavech atd.
Příklad
Toto review zváží začlenění studií, které zahrnují starší dospělé (nad 65 let), kteří
podstoupili náhradu kyčelního kloubu v subakutním stadiu, a jsou v propouštěcí
fázi. Pacienti s bilaterální nebo s vícenásobnou současnou operací a také pacienti
kteří podstoupili hemiartroplastiku kyčelního kloubu, budou vyloučeni.
I: Intervence / několik intervencí (Intervention / range of interventions)
Specifika a detaily léčby nebo postupu, který bude zahrnut. Při testování medikamentů budou všechny medikamenty použity, nebo budou některé vyloučeny atd.
Příklad
Toto review zváží zahrnutí studií, které budou obsahovat fyzioterapii poskytovanou v nemocničním (popř. lázeňském) prostředí, provedenou profesionálem se
vzděláním ve fyzioterapii (s jakoukoli frekvencí či délkou trvání).
C: Komparace (Comparison)
Většinou se používá standardní péče, léčba, postup. Zde je třeba popsat, co je
myšleno standardní péčí. Jiný či alternativní postup bude zahrnut, nebo vyloučen,
jaké musí mít takový postup pro zahrnutí parametry?
Příklad
Toto review zváží zahrnutí studií, které budou komparovat fyzioterapii poskytovanou v ambulantním prostředí profesionálem se vzděláním ve fyzioterapii s neposkytnutím fyzioterapie.
22 /
O: Outcomes (Výstupy)
Co je primárním výstupem, jsou zde alternativní výstupy?
Příklad
Toto review zváží zahrnutí studií, které budou sledovat následující primární
a sekundární výstupy. Primárním výstupem bude kvalita života hodnocená pomocí
standardizovaného nástroje (například, SF-36, WHOQOL, AQol atd.)
Sekundární výstup bude zahrnovat parametry chůze měřené standardizovanými
metodami (například kinematická analýza, dynamická analýza, EMG atd.)
Všechny výše uvedené výstupy budou měřeny v následujících časových obdobích:
–– vstupní měření;
–– okamžitě po ukončení fyzioterapie;
–– 6 měsíců a méně po ukončení fyzioterapie;
–– 1 rok a méně po ukončení fyzioterapie;
–– více než 1 rok po ukončení fyzioterapie.
Do těchto kritérií spadají také designy primárních studií, které budou brány
v potaz. Na tomto místě docházíme k rozdílnému pojetí a filozofii dvou světových
lídrů v tvorbě systematických review.
Zatímco Cochrane se primárně soustředí na tvorbu kvantitativních systematických review (především účinnosti) a snaží se přinést výhradně ty nejkvalitnější vědecké důkazy, bude mít v limitu studií pro kvantitativní systematická review v drtivé
většině limit „Zahrnuty budou pouze RCTs“ (Randomizované kontrolované studie).
Takové systematické review přinese opravdu velice robustní výsledky se silným
doporučením do praxe. Avšak mnoho cochranovských systematických review končí
s výsledkem, že identifikovali „GAP“, tedy mezeru ve vědeckých důkazech, protože
na dané téma neexistuje žádné RCT. Navíc je tento přístup poměrně „diskriminační“
vůči menším odvětvím ve zdravotnictví, kde není tolik finančních prostředků nebo
kapacity na tvorbu tak náročných studií, jako jsou RCTs (Higgins & Green, 2008).
To je i důvodem časté kritiky Evidence-Based Medicine (EBM), avšak neoprávněné.
Protože EBM není pouze Cochrane. Stejně tak EBM není pouze o kvantitativních
vědeckých důkazech.
Joanna Briggs Institute má odlišný přístup. Její filozofií je přinést klinické praxi syntézu nejlepších existujících vědeckých důkazů. Je-li hierarchicky nejvyšší existující vědecký
důkaz RCT, provede syntézu RCTs, pokud je nejvyšší existující vědecký důkaz kohortová
studie, provede syntézu kohortových studií, je-li hierarchicky nejvyšší existující vědecký
důkaz názor expertů, přinese syntézu názorů expertů. Pokud má na určitý postup stejný
názor 500 expertů z různých zemí světa, bude mít takový důkaz v podobě systematického review pro praxi jistě důležitý informativní význam (JBI, 2014).
Takových odlišností mezi přístupem Cochrane a JBI bychom našli celou řadu,
avšak z výše uvedeného je patrné, že se obě organizace velice vhodně doplňují.
/ 23
2.2.4.2 Vyhledávací strategie
Cílem vyhledávací strategie je vyhledat všechny relevantní zdroje publikované na dané téma. Toho je možné dosáhnout vyčerpávající, dobře a promyšleně postavenou
systematickou vyhledávací strategií. V současné době existuje více než 400 různých
databází a platforem, ve kterých lze vyhledávat. Více než 100 se jich zabývá nebo alespoň dotýká problematiky zdravotnictví. Na tomto místě nelze jednoduše doporučit,
jaké všechny databáze by se měly prohledávat, to samozřejmě také záleží na druhu
review otázky. Celá řada databází a platforem se také překrývá. Důležité však je postavit takovou vyhledávací strategii, která bude schopna identifikovat relevantní jak
publikované, tak nepublikované zdroje. Dále pak je nezbytně nutné adaptovat vyhledávací strategii na různé typy databází. Vyhledávací strategii, která byla vytvořena
pro Medline, nelze použít například pro SCOPUS atd. Tvorba vyhledávací strategie
a samotné vyhledávání v databázích je dalším naprosto zásadním a poměrně náročným krokem tvorby systematického review. Každé systematické review může být
pouze tak dobré, jak dobrá je jeho vyhledávací strategie. To je také důvodem, proč
i zkušení autoři systematických review mají v týmech zkušené knihovníky.
JBI (2014) používá třístupňovou vyhledávací strategii. Součástí prvního stupně
je iniciální vyhledávání dle review otázky a zahrnujících kritérií, review otázka je
takzvaně transformována do vyhledávací strategie, příklad je v tabulce 1. V této fázi
se „ladí“ senzitivita a specificita vyhledávací strategie. Podrobněji o vyhledávání
v českém jazyce pojednává (Klugarová, 2015).
Tabulka 1. Transformace review otázky do vyhledávací strategie (upraveno dle Klugarová,
Klugar, Marečková, a Hájek, 2015; Klugar, Nytra et al., 2014; Klugarová, 2015).
Klinická otázka
U pacientů po kraniotraumatu (P) je hyperbarická oxygenoterapie (I) efektivnější ve srovnání se standardní
léčbou (C) z hlediska úmrtnosti (O)?
P
Craniotrauma
OR
traumatic brain injury
OR
head injury
OR
traumatic cerebral lesion
OR
traumatic brain lesion
I
hyperbaric oxygen therapy
OR
hyperbaric oxygen
OR
hyperbaric oxygen treatment
OR
hyperbaric chamber
C
standard regimen
OR
intensive care regimen
OR
normobaric oxygen
AND
AND
O
mortality
OR
cognitive-behavioral
functions
OR
cerebral perfusion
pressure
OR
GCS
AND
24 /
Druhý stupeň vyhledávání zahrnuje dokončení tvorby vyhledávacích strategií
pro zdroje publikovaných i nepublikovaných studií na základě rozšíření klíčových
slov z iniciálního vyhledávání.
Ve třetím stupni se ručně projdou referenční seznamy relevantních studií, jestli
některá relevantní práce nebyla přehlédnuta či kvůli nedostatečné indexaci nemohla být nalezena.
V rámci protokolu systematického review musí být kromě plánu třístupňové vyhledávací strategie také specifikováno, jestli má vyhledávací strategie nějaké limity
a omezení. Nejčastěji jsou to jazykové limity a limity počátečního data vyhledávání.
Samozřejmě vždy záleží na konkrétní review otázce, ale optimální je z hlediska jazyků vyhledávání nelimitovat, třeba jen na abstrakt, který bude v anglickém jazyce
a pokud bude plnotext v jiném jazyce bude zajištěno jeho přeložení. Limitace počátečního data vyhledávání má opodstatnění jenom v případě, kdy víme, že například
nějaký konkrétní lék se začal používat až od nějakého konkrétního roku, například
1998. Nutné je také uvést klíčová slova, která budou použita pro vyhledávání, avšak
lepší je uvést schéma vyhledávací strategie například tak, jak je tomu v tabulce 1
(Higgins, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).
2.2.4.3 Hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů
Hodnocení relevance v rámci systematických review musí být provedeno vždy nezávisle dvěma autory systematického review. Při nesouhlasu musí oba dojít ke konsenzu, nebo požádat přidruženého autora. Tím se předchází chybám a subjektivnímu
zkreslení (Higgins, 2014).
2.2.4.4 Hodnocení kvality / Kritické hodnocení
Kritické hodnocení studií je dalším důležitým krokem v procesu tvorby systematického review. Cílem kritického hodnocení je vyřadit studie, které jsou nebo mohou
být zatíženy systematickou chybou (zkreslením) nebo zavádějícími faktory (bias,
confounding). V protokolu je nutné uvést postup kritického hodnocení studií. Tato
činnost musí být také zdvojena. Hodnotit studie tedy musí minimálně dva nezávislí
autoři systematického review, kteří při rozdílech musí dojít ke konsenzu, anebo
přizvou třetího autora, který rozhodne. Dále musí být uvedeno, jaké nástroje kritického hodnocení autoři systematického review použijí. Opět zde existuje celá řada
standardizovaných nástrojů, vhodné je použít standardizované nástroje JBI nebo
Cochrane (Higgins, 2014; JBI, 2014).
2.2.4.5 Extrakce dat
Cílem extrakce dat je v kvalitních studiích identifikovat a extrahovat relevantní
data, která budou použita v syntéze dat. Pro extrakci dat také existuje celá řada
standardizovaných nástrojů, vhodné je použít JBI nebo Cochrane extrakční for-
/ 25
muláře. Primární zahrnuté studie mohou mít několik výstupů, avšak měla by být
extrahována pouze data, která jsou relevantní vzhledem k review otázce. Použití
nástrojů i to, jaká data se extrahují, záleží samozřejmě na typu vědeckých důkazů,
které zpracováváme. Níže jsou ukázky pro kvalitativní a kvantitativní vědecké důkazy. V protokolu systematického review musí být také uvedeno, jak budou autoři
postupovat v případě, kdy v primárních studiích budou data nutná k syntéze chybět. Standardním postupem je v takovém případě oslovit autory primární studie
a požádat je o doplnění dat. Jinak studie nemůže být zahrnuta do syntézy. Pro
prevenci náhodné chyby by měla být data extrahována nezávisle dvěma autory
systematického review (Higgins, 2014; JBI, 2014).
2.2.4.6 Syntéza dat
V protokolu systematického review musí být podle typu vědeckých důkazů popsán
také plánovaný výstup syntézy dat. Syntéza kvantitativních dat může být jak statistická (metaanalýza), tak narativní nebo realizovaná pomocí kontingenčních tabulek,
když kvůli vysoké heterogenitě dat například metaanalýza není možná.
Ačkoli v průběhu přípravy protokolu systematického review autoři přesně neví,
jaká data budou extrahovat a zda bude možné provést metaanalýzu, vzhledem
k review otázce a zaměření systematického review je většinou možné předpokládat,
jaký typ dat se bude extrahovat. Konkrétní postup pro kvantitativní a kvalitativní
data je uveden níže (Higgins, 2014; JBI, 2014).
2.2.5 Střet zájmů
V této části protokolu se autoři musí vyjádřit k tomu, jestli existuje na jejich straně
nebo na straně některého z jejich zaměstnavatelů střet zájmů vzhledem k zaměření
systematického review (JBI, 2014).
2.2.6 Poděkování
Další části protokolu jsou standardní pro všechny publikační výstupy. Tedy poděkování všem, kteří se na tvorbě protokolu podíleli, a případná „dedikace“ projektu
a jiné (JBI, 2014).
2.2.7 Referenční seznam
Referenční seznam všech použitých zdrojů v požadovaném citačním stylu, například
JBI systematická review používají citační styl Vancouver (JBI, 2014).
26 /
2.2.8 Přílohy
V přílohách musí být přiloženy kompletní standardizované nástroje pro kritické
hodnocení všech designů studií, které budou v systematickém review zahrnuty.
Dále musí být přiloženy standardizované formuláře pro extrakci dat (JBI, 2014).
2.3 Tvorba plného systematického review
2.3.1 Název systematického review
Název systematického review by měl zůstat stejný jako je v protokolu, jen s tím
rozdílem, že z přístavku názvu odstraníme protokol, například tedy: Účinnost hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost dospělých pacientů po kraniotraumatu:
systematické review (JBI, 2014).
2.3.2 Základní shrnutí
Základní shrnutí (executive summary) je v podstatě poslední částí, která se píše
v rámci tvorby systematického review. U JBI review by shrnutí nemělo mít více než
500 slov, ve kterých bychom měli stručně, jasně a výstižně shrnout celé systematické review.
Základní shrnutí by podle JBI (2014) mělo obsahovat následující části:
Východiska
Zde by měly být stručně popsány problém a cílová populace, intervence a výstupy, které jsou uvedené v existující literatuře. Východiska by měla být přehledem
hlavní problematiky. Východiska by také měla obhájit důležitost tvorby systematického review na zvolené téma.
Review otázka
Zde by měla být plná review otázka, tak jak byla uvedena v protokolu.
Typy participantů
Zde by i vzhledem k zahrnovacím kritériím měli být popsáni participanti, kteří byli zahrnuti do systematického review. Měly by zde být informace o věkovém
rozložení, stavu/diagnóze nebo zdravotních obtížích atd. Také by zde měly být informace o tom, kde byly zahrnuté studie koncipovány (venkov, město, pracoviště/
klinika, země).
Typy intervencí
Zde by měly být zapsány všechny intervence tak, jak byly uvedeny v protokolu.
/ 27
Typy výstupů
Zde by měly být uvedeny všechny výstupy tak, jak byly uvedeny v protokolu.
Typy studií
Zde by měly být uvedeny typy studií, které byly naplánovány k vyhledání v protokolu s vyjádřením, jaké typy studií byly vyhledány a zařazeny v systematickém
review.
Vyhledávací strategie
Stručný popis vyhledávací strategie by měl být uveden včetně prohledaných
databází, jak bylo naplánováno v protokolu.
Extrakce dat
Zde by mělo být stručně uvedeno, jaké typy dat byly extrahovány a jaký byl
k jejich extrakci použit formulář.
Syntéza dat
Zde by mělo být stručně uvedeno, jak byla data syntetizována, jestli jako metaanalýza, nebo jako narativní shrnutí atd.
Výsledky
Stručně uvedené zásadní výsledky, které vedly k dané syntéze dat a závěrům.
Závěry
Tato část by měla zahrnovat hlavní výsledky a závěry systematického review.
Implikace pro výzkum
V této části by mělo být uvedeno, jak výsledky systematického review identifikovaly mezery ve vědě a výzkumu s doporučeními dalšího výzkumu.
Implikace pro praxi
Stručný popis, jak mohou být výsledky a závěry systematického review použité
v praxi a jaké mohou mít implikace výsledků na současnou praxi dopady.
Review otázka by měla zůstat tak, jak je uvedena v protokolu.
2.3.4 Východiska
Jak je uvedeno výše, východiska by měla být jasná, vztahující se k tématu, review
otázce a PICO/PICo. Měla by v této části být objasněna „místní“ chápání zkoumaného problému vzhledem ke klinické praxi, zdravotnickému managementu a pacientovým/klientovým preferencím a hodnotám. Ve východiscích systematického review
by mělo být uvedeno, že systematické review vychází z recenzovaného protokolu
28 /
systematického review, který byl publikován (citace protokolu) v nějakém periodiku.
Také může být uvedeno, že systematické review splňuje PRISMA doporučení (JBI,
2014). Pokud by se z nějakého důvodu stalo, že se autoři v některém bodu odklonili
od protokolu, zde je prostor na vysvětlení a obhájení takového důvodu.
2.3.5 Metodika
Část metodika by se prakticky neměla lišit od svého plánu, tedy publikovaného
protokolu. Pokud přeci jenom došlo k odchýlení oproti protokolu, musí být již
ve východiscích vysvětleno a obhájeno, proč k takovému odchýlení došlo. Avšak je
důležité podotknout, že odchylky od protokolu nejsou žádoucí a velké odchýlení
s nedostatečným odůvodněním může vést k meta zkreslení systematického review.
Takové systematické review pak organizace jako JBI a Cochrane pravděpodobně
odmítnou publikovat.
Tato část by měla zůstat stejná jako v protokolu systematického review.
Vyhledávací strategie by měla být také stejná, jak je tomu v protokolu systematického review. Nicméně v rámci protokolu systematického review by mělo být
provedeno iniciální vyhledávání, zatímco v rámci systematického review je již provedeno vyhledávání podle uvedených tří kroků. Dále jsou uvedeny nejpoužívanější
vyhledávací zdroje, tabulky 2 a 3 uvádí příklad vyhledávací strategie a počet vyhledaných zdrojů v databázi MEDLINE a CINAHL ze systematického review (Klugarová,
Klugar, Gallo et al., 2015).
Tabulka 2. Příklad vyhledávací strategie – Ovid MEDLINE (upraveno dle Klugarová, Klugar,
Gallo et al., 2015).
Klinická otázka
U pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v subakutní fázi existuje rozdíl v efektu fyzioterapie
prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) a ambulantním zařízení?
#
Vyhledávání
Výsledky
1
hip*.mp
2
arthroplast*.mp
50771
164067
3
implantation.mp
4
endoprosthes*.mp
5
replacement.mp
273879
4991
203198
/ 29
6
2 OR 3 OR 4 OR 5
368514
7
rehabilitation*.mp
112731
8
kinesiotherap*.mp
107
9
physiotherap*.mp
14391
10
physical therap*.mp
37112
11
physical training*.mp
4307
12
physical exercise*.mp
9873
13
resistance training*.mp
5568
14
aquatic therap*.mp
15
pool exercise*.mp
26
16
hydrotherap*.mp
2390
17
musculoskeletal manipulation*.mp
18
exercise therap*.mp
56
953
27163
19
kinesiolog*.mp
800
20
manual therap*.mp
1086
21
therapeutic exercise*.mp
22
7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19
OR 20 OR 21
23
inpatient*.mp
68178
24
outpatient*.mp
117891
25
home based.mp
4711
26
centre based.mp
222
27
home programme*.mp
28
home program*.mp
777
186309
75
449
29
hospital based.mp
17205
30
institutional.mp
59513
31
rehabilitation unit*.mp
1971
32
rehabilitation center*.mp
8672
33
23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28 OR 29 OR 30 OR 31 OR 32
34
1 AND 6 AND 22 AND 33
255725
251
30 /
Tabulka 3. Příklad vyhledávací strategie – EMBASE (upraveno dle Klugarová, Klugar, Gallo
et al., 2015).
#
Search
1 hip* Ti/Ab
2 arthroplast* Ti/Ab
3 implantation Ti/Ab
4 endoprosthes* Ti/Ab
5 replacement Ti/Ab
6 2 OR 3 OR 4 OR 5
7 rehabilitation* Ti/Ab
8 kinesiotherap* Ti/Ab
9 physiotherap* Ti/Ab
10 physical therap* Ti/Ab
11 physical training* Ti/Ab
12 physical exercise* Ti/Ab
13 resistance training* Ti/Ab
14 aquatic therap* Ti/Ab
15 pool exercise* Ti/Ab
16 hydrotherap* Ti/Ab
17 musculoskeletal manipulation* Ti/Ab
18 exercise therap* Ti/Ab
19 kinesiolog* Ti/Ab
20 manual therap* Ti/Ab
21 therapeutic exercise* Ti/Ab
22 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21
23 inpatient* Ti/Ab
24 outpatient* Ti/Ab
25 home based Ti/Ab
26 home-based Ti/Ab
27 centre based Ti/Ab
28 centre-based Ti/Ab
29 home programme* Ti/Ab
30 home program* Ti/Ab
31 hospital based Ti/Ab
32 hospital-based Ti/Ab
33 institutional Ti/Ab
34 rehabilitation unit* Ti/Ab
35 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR 27 OR 28 OR 29 OR 30 OR 31 OR 32 OR 33 OR 34
36 1 AND 6 AND 22 AND 35
Results
31340
11790
10727
280
20094
40841
51665
61
11485
12878
1983
4547
2648
251
55
327
13
2774
407
1838
800
82070
21907
27269
4818
3013
495
86
636
4289
7470
5053
11310
2102
71527
133
/ 31
Vyhledávací platforma a databáze
Vyhledávací platforma představuje určité rozhraní používané poskytovatelem různých databází, elektronických knih, odborných periodik atd. Např. vyhledávací platforma Ovid zprostředkovává vyhledávání ve více než 100 databázích (MEDLINE,
EMBASE, CINAHL atd.), přístup k tisícům elektronických knih a odborných časopisů
v oblasti zdravotnictví (Ovid, 2015).
Ukázka vybraných databází v oblasti zdravotnictví
(Klugarová, 2015)
Bibliographia medica Čechoslovaca
BMČ je národní registrující bibliografie, která v odvětví lékařství a zdravotnictví
od roku 1947 zachycuje veškeré odborné články, knihy, statě, referáty a další literaturu vydávanou na území České republiky a práce českých autorů vydané v zahraničí.
Do roku 1996 byla její součástí i lékařská literatura vycházející na Slovensku (nyní
samostatná databáze Bibliographia medica Slovaca).
CINAHL Complete
CINAHL (Cumullative Index of Nursing and Allied Health Literature) Complete
je databáze zaměřená na literaturu z oblasti ošetřovatelství a pomocných zdravotnických oborů. Obsahuje bibliografické záznamy z 5 000 časopisů, přičemž pro více
než 1 300 časopisů jsou dostupné i plnotexty článků. Retrospektiva zpracování sahá
u některých časopisů až do roku 1937. Uvádí se, že asi 55 % záznamů CINAHL je
unikátních ve srovnání s MEDLINE.
EMBASE
Druhá největší medicínská databáze obsahující více než 6 milionů záznamů
o článcích v cca 3 800 mezinárodních lékařských časopisech z více než 110 zemí
s retrospektivou od roku 1980. Větší důraz je oproti MEDLINE kladen na farmakologii a jsou zde více zastoupeny evropské lékařské časopisy.
MEDLINE
Nejstarší bibliografická databáze. Producentem je The National Library of Medicine a při indexaci se používá tezaurus Medical Subject Headings (MeSH). Retrospektiva je až do r. 1946 a 76 % záznamů je opatřeno abstrakty.
NursingOvid
Bibliografická databáze obsahuje bibliografické záznamy i plnotexty pro ošetřovatelský a zdravotní personál. Pro indexaci je použit Ovid Nursing Subject Thesaurus
obsahující termíny včetně praktické diagnostiky, stavu pacienta, léčby atd. Je vhodný
pro praxi, vzdělávání, výzkum a správu, nabízí vysoce kvalitní a aktuální informace
důležité pro každodenní práci.
32 /
TripDatabase
Trip (Turning Research into Practice) je databází, jejíž primární funkcí je pomoci
lékařům najít nejlepší dostupné vědecké důkazy, aby byli schopni pacientům stanovit nejvhodnější léčbu.
Šedá literatura
„Šedá literatura“ zahrnuje nepublikované vědecké důkazy, kterými jsou
např. příspěvky na odborných konferencích, diplomové a disertační práce, reporty
atd. (De Brún & Perce-Smith, 2014). Z hlediska potenciálního publikačního zkreslení
je velice důležité prohledávat také šedou literaturu. Viz například tendence dob
nedávno minulých publikovat pouze studie s pozitivními výsledky atd. Hlavními
zdroji šedé literatury jsou:
Mednar
Široký vyhledávač, který je zaměřen na vyhledávání obsahu se zdravotnickou problematikou.
Open Grey
Multidisciplinární evropská databáze, shromažďuje technické nebo výzkumné zprávy, disertace, konferenční materiály.
ProQuest
Shromažďuje literaturu, jako jsou příspěvky z konferencí, vládní zprávy, méně citované zdroje, netradiční typy dokumentů.
Current Controlled Trials
Nezávislá databáze obsahující protokoly randomizovaných kontrolovaných studií.
COS Conference Papers
Databáze příspěvků a posterů z konferencí.
Scholar google
Je vyhledávač, kterým je možné vyhledat jak publikované, tak nepublikované zdroje.
Hodnocení relevance vyhledaných studií má dvě základní fáze.
1. Screening/Analýza názvu a abstraktu
První fáze hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů je založena
na analýze jejich názvu a abstraktu (Higgins, 2014) ke stanovené review otázce,
respektive nástroji PICO. Hledáme tedy nejprve v názvu a pak v abstraktu složky
našeho PICO. V průběhu této fáze mohou nastat tři následující situace:
/ 33
i. Relevantní vědecký důkaz: Všechny elementy PICO v názvu a abstraktu
vyhledaného vědeckého důkazu se shodují s naší review otázkou a PICO.
Vědecký důkaz je tedy relevantní, jedná se o ideální situaci, v níž je
možné vynechat druhou fázi hodnocení relevance vědeckého důkazu
na základě plnotextu.
ii. Potencionálně relevantní vědecký důkaz: V názvu a abstraktu nejsou
jasně a přesně specifikované všechny elementy PICO nebo v některých
případech není abstrakt k dispozici a dle názvu není možné zhodnotit,
zda je literární zdroj relevantní. Pokud jedna z těchto dvou situací nastane, musí se vyhledat plnotext a přejít k druhé fázi hodnocení relevance.
iii. Nerelevantní vědecký důkaz: PICO ve vyhledaném vědeckém důkazu
se neshoduje s námi specifikovaným PICO a review otázkou. V tomto
případě literární zdroj není relevantní a můžeme jej vyřadit (Klugarová,
2015).
2. Screening/Analýza plnotextu
Druhá fáze zahrnuje hodnocení potencionálně relevantních vědeckých důkazů
na základě screeningu plnotextu. Zde musí padnout jednoznačné rozhodnutí o zařazení nebo vyřazení vědeckého důkazu.
V této části systematického review by měla být informace z protokolu rozšířena
o popis průběhu kritického hodnocení. Kolik tedy bylo celkem autorů systematického review, kteří hodnotili (musí být minimálně dva, může být i více). Jakým
způsobem a jestli se autoři systematického review „standardizovali“ před kritickým
hodnocením studií. „Standardizací“ se má na mysli určité sjednocení z hlediska
rozhodování, kdy studie na základě hodnocení kvality zahrnout do systematického
review a kdy je vyloučit. Prakticky to znamená domluvit se, jestli studie musí splnit všechny položky hodnoticích nástrojů, anebo jestli vzhledem k review otázce
a specifiku tématu mohou být některé konkrétní položky „nejasné“ nebo je nemusí
splňovat. Takový postup však autoři systematických review musí vždy v této části
upřesnit (JBI, 2014).
Tato část by měla zůstat stejná jako v protokolu systematického review (specifika
pro kvalitativní a kvantitativní vědecké důkazy jsou uvedena níže).
34 /
Tato část by měla zůstat stejná jako v protokolu systematického review (specifika
pro kvalitativní a kvantitativní vědecké důkazy jsou uvedena níže).
2.3.6 Výsledky systematického review
V této části systematického review jsou uvedeny výsledky činností, které jsou popsány v metodice. Přehledné je tyto výsledky strukturovat podle jejich druhu.
2.3.6.1 Výsledky vyhledávání
Zde by mělo být uvedeno, kolik studií bylo vyhledávací strategií nalezeno, včetně
toho kolik studií bylo vyřazeno a zařazeno. Popis výsledků by měl být doprovozen
vývojovým diagramem, viz obrázek 3, který je záměrně ponechán v anglickém jazyce a je z existujícího systematického review (Klugar, Čáp et al., 2015). Vývojový
diagram by měl obsahovat:
–– Počet studií, které byly nalezeny
–– Počet duplikátů, které byly vyloučeny
–– Počet studií, které byly vyloučeny po screeningu názvu a abstraktu
–– Počet studií, které byly vyloučeny po screeningu plnotextu
–– Počet studií, které byly kriticky hodnoceny
–– Počet studií, které byly zahrnuty pro syntézu dat
U studií, které byly vyloučeny na základě kritického hodnocení, musí být udán
důvod takového vyloučení, to je většinou součástí příloh systematického review
(JBI, 2014; Moher et al., 2009a).
/ 35
Obrázek 3. Vývojový diagram zahrnutých studií (upraveno dle Klugar, Čáp et al., 2015; Moher
Included
Critical appraisal
Paper retrieval
Identification
et al., 2009a)
Papers identified through systematic
searching
(n = 12688)
Duplicates
(n = 5995)
Papers screened on the basis of
title and abstract
(n = 6693)
bon-relevant papers excluded
(n = 6796)
Full-text assessed for eligibility
according to inclusion criteria
(n = 197)
bon-relevant papers excluded
(n = 170)
Studies included in critical
appraisal
(n = 27)
Papers included in qualitative
synthesis (meta-analysis)
(n = 14)
2.3.6.2 Výsledky kritického hodnocení
2.3.6.2
Výsledky kritického hodnocení
Tato
celkovou
kvalitu
vyhledaných
studií.
MělaMěla
by uvést,
Tato část
částbybyměla
mělasumarizovat
sumarizovat
celkovou
kvalitu
vyhledaných
studií.
by uvést, kolik
kolik studií bylo vyloučeno a proč. Jestli v zahrnutých studiích byly nějaké problémy
studií bylo vyloučeno a proč. Jestli v zahrnutých studiích byly nějaké problémy z hlediska
z hlediska kvality, pokud ano, tak je třeba popsat, jaké byly konkrétní problémy
kvality, pokud ano, tak je třeba popsat, jaké byly konkrétní problémy s kvalitou, atd. Dále je
třeba doplnit tabulku, ve které jsou uvedené zahrnuté studie, a jsou ukázány výsledky každé
36 /
s kvalitou atd. Dále je třeba doplnit tabulku, ve které jsou uvedeny zahrnuté studie
a jsou ukázány výsledky každé studie vzhledem k položkám hodnoticího nástroje.
Zde také příklad ze systematického review – tabulka 4.
Tabulka 4. Příklad výsledku kritického hodnocení (upraveno dle Klugar, Čáp et al., 2015)
Studie
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
Q8
Q9
Q10
Niemela, R.,
Huotari, M. L.,
Kortelainen, T.,
2012
U
Y
Y
Y
Y
Y
U
Y
N
Y
Nilsson, Ingeborg, Lundgren,
Anna Sofia,
Liliequist, Marianne, 2012
U
Y
Y
Y
Y
N
N
Y
Y
Y
Sixsmith, J., Sixsmith, A., Fange,
A. M., Naumann,
D., Kucsera,
C., Tomsone,
S., Haak, M.,
Dahlin-Ivanoff,
S., Woolrychc,
R., 2014
U
Y
Y
Y
Y
N
Y
Y
Y
Y
Tanner, Denise,
2007
N
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Torres, Sandra &
Hammarström,
Gunhild, 2009
N
Y
Y
Y
Y
N
Y
Y
N
Y
Tulle, Emmanuelle & Dorrer,
Nika, 2012
N
Y
Y
Y
Y
N
N
Y
N
Y
Tzanidaki, D.
& Reynolds, F.,
2011
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Carlsson, M.
Berg, S. Wenestam, C. G., 1991
N
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
U
N/A
Deeming, C.,
2009
U
Y
Y
Y
Y
Y
N
Y
U
Y
/ 37
Haak, M., Fange,
A., Iwarsson, S.,
Ivanoff, S. D.,
2007
U
Y
Y
Y
Y
N
Y
Y
Y
Y
Helvik, AnneSofie, Iversen,
Valentina Cabral,
Steiring, Randi,
Hallberg, Lillemor R. M.,
2011
Y
Y
Y
Y
Y
N
Y
Y
Y
Y
Kavcic, Matic,
2010
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
Y
U
Y
Horder, Helena
M., Fr, an, din,
Kerstin, Larsson,
Maria E. H., 2013
N
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Craciun, Catrinel,
2012
Y
Y
Y
Y
Y
Y
U
Y
U
Y
%
28
100
100
100
100
50
57
100
50
100
2.3.6.3 Výsledky extrakce dat
V této části by měly být v logickém sledu vzhledem k zaměření systematického
review a review otázky uvedeny extrahované výsledky jednotlivých studií. Prezentována by vždy měla být citace primární studie a výsledky by měly korespondovat
s review otázkou. Pokud má systematické review více podotázek nebo více výstupů, je vhodnější, když jsou výsledky jednotlivých studií podle toho strukturovány.
V příloze systematického review by potom měla být uvedena data extrahovaná
z primárních studií (JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).
2.3.6.4 Výsledky syntézy dat
Výsledky syntézy dat se velmi liší podle typu systematického review. Níže jsou uvedena specifika pro kvalitativní a kvantitativní syntézu dat.
2.3.7 Diskuse
Cílem této části je shrnout a seriózně diskutovat výsledky systematického review
stejně jako limity primárních studií, které jsou v systematickém review zahrnuty.
Diskutovány jsou pouze informace, které jsou obsaženy v primárních studiích za-
38 /
hrnutých v systematickém review. Jiné studie než ty zahrnuté do systematického
review by v této části být neměly. Výsledky by měly být diskutovány v kontextu
současné literatury, praxe a zdravotních politik.
V diskusi by měly být zmíněny následující části:
• Souhrn výsledků systematického review.
• Problémy, které se vztahují ke kvalitě výzkumu v dané oblasti (například
nedostatečná indexace).
• Jaké limity byly nalezeny u zahrnutých primárních studií?
• Jak výsledky review korespondují s poznatky, které se v současné době týkají
daného tématu?
• Diskutovat možnost generalizace výsledků na celou populaci či nastavení
zdravotnické péče atd.
• Potenciální limity systematického review (JBI, 2014).
2.3.8 Závěry
V této sekci by měly být uvedeny celkové závěry, které vyplývají ze systematického
review. Závěry by měly odpovědět na review otázku.
2.3.9 Implikace pro praxi
V implikaci pro praxi by mělo být rozvedeno, jakým způsobem ovlivní výsledky
současnou praxi v určité oblasti. Pokud jsou závěry review natolik silné, že mají
potenciál ovlivnit praxi, měly by použít pro doporučení takzvaný GRADE systém.
Neboli stupně doporučení pro praxi. V odborné literatuře existuje několik typů
GRADE, existuje i odborná skupina, která se stupni doporučení pro praxi podrobně
zabývá. JBI (2014) v současné době používá dvouúrovňové doporučení pro praxi,
viz tabulka 5.
Tabulka 5. Doporučení pro praxi GRADE (upraveno dle JBI, 2014)
JBI GRADES (stupně) doporučení
GRADE A
„silné“ doporučení pro použití v určité zdravotnické strategii, kde je jasné, že žádoucí
´účinky převáží nežádoucí účinky takové strategie, kde je vědecký důkaz dostatečné kvality
podporující její použití, kde je benefit nebo žádný požadavek z hlediska potřeby dalších
zdrojů, a to vše s ohledem na hodnoty a preference pacientů.
GRADE B
„slabé“ doporučení pro použití určité zdravotnické strategie, kde se zdá (ačkoli to není
jisté), že žádoucí účinky převáží nežádoucí účinky takové strategie, kde existují vědecké
důkazy, které podporují její využití (ačkoli nejsou té nejvyšší kvality), kde je benefit a žádný nebo minimální požadavek z hlediska potřeby dalších zdrojů, preference a zkušenosti
pacientů mohou nebo nemusely být brány v potaz.
/ 39
2.3.10Implikace pro další výzkum
Implikace pro další výzkum vychází z výsledků systematického review, jsou to identifikované mezery, které byly objeveny při tvorbě systematického review. Například
bylo zjištěno, že metodologicky kvalitních studií je malé množství nebo že počty
participantů ve studiích jsou příliš malé nebo na základě kvality existujících vědeckých důkazů nemůže být dána implikace pro praxi stupeň A, ale pouze stupeň B.
V některých případech se může stát, že systematické review objeví mezeru GAP
v rámci celé oblasti, tedy systematické review nenajde žádnou studii, která by mohla
být do systematického review zahrnuta (Higgins, 2014; JBI, 2014).
2.3.11 Střet zájmů
V této části stejně jako v protokolu se autoři musí vyjádřit k tomu, jestli existuje
na jejich straně nebo na straně některého z jejich zaměstnavatelů střet zájmů vzhledem k zaměření systematického review (JBI, 2014).
2.3.12Poděkování
Další části systematického review jsou standardní pro všechny publikační výstupy.
Tedy poděkování všem, kteří se na tvorbě protokolu podíleli, a případná „dedikace“
projektu a jiné (JBI, 2014).
2.3.13Referenční seznam
Referenční seznam všech použitých zdrojů v požadovaném citačním stylu, například
JBI systematická review používají citační styl Vancouver (JBI, 2014).
2.3.14Přílohy
V přílohách musí být přiloženy: kompletní standardizované nástroje pro kritické
hodnocení a extrakci dat všech designů studií, které budou v systematickém review
zahrnuty, vyhledávací strategie pro všechny databáze, výsledky kritického hodnocení a důvody vyřazení studií, extrakce dat zahrnutých studií (JBI, 2014).
40 /
3 / SPECIFIKA TVORBY KVANTITATIVNÍCH
SYSTEMATICKÝCH REVIEW
Konkrétní příklad tvorby protokolu kvantitativního systematického review je v příloze 1.
V názvu kvantitativních systematických review se používá přístavek „a systematic
review“, tedy: Efekt hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost pacientů po kraniotraumatu: systematické review (The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on
mortality in adults with craniotrauma: a systematic review).
Základní shrnutí se svou strukturou neliší.
Pro tvorbu review otázky používáme nástroj/akronym PICO.
Příklad review otázky (Klugarová, Klugar, Gallo et al., 2015):
Srovnání/Comparison
➔
➔
Intervence/Intervention
Výstup/Outcome
➔
➔
Jaký efekt má hyperbarická oxygenoterapie ve srovnání se standardním režimem
intenzivní péče na úmrtnost dospělých pacientů po kraniotraumatu?
Pacient/Patient
3.1.4 Východiska
Východiska se liší do té míry, že vycházíme z nástroje PICO, a tak jsou vzhledem
k současnému pojetí v praxi a zdravotní politice operacionalizovány jeho jednotlivé
součásti. Tedy pacienti/populace/problém, intervence, komparace a očekávané
výstupy.
3 / SPECIFIKA TVORBY KVANTITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW
/ 41
3.1.5 Metodika
Vylučovací a zahrnovací kritéria se liší zásadně, pro kvantitativní systematické review
používáme nástroj PICO, tedy například:
P: Dospělí (≥ 18 let) po izolovaném kraniotraumatu nebo kraniotraumatu v rámci polytraumatu různé závažnosti, včetně mírného, středního a rozsáhlého, a trvání, zahrnující akutní i chronické stavy. Dospělí po atraumatickém poškození
mozku budou vyloučeni.
I: Hyperbarická oxygenoterapie (30–120 min, 1,5–3 ATA).
Na základě kritičnosti stavu pacienta bude aplikace HBOT posuzována v různých
fázích kraniotraumatu: 1) méně než 24 hodin, 2) více než 24 hodin, 3) více než
48 hodin, 4) po „stabilizaci“ pacienta (jeden týden), 5) chronický stav.
C: Standardní režim intenzivní péče, včetně monitoringu, zvýšená poloha hlavy
a trupu o 30°, analgosedace, znehybnění, navození umělého spánku, drenáž
mozkomíšního moku, osmoterapie, umělé ventilace, terapeutické hypotermie,
hyperventilace a dekompresní kraniektomie.
O: Primární výstup: úmrtnost
Sekundární výstupy: dlouhodobý efekt na kognitivně-behaviorální funkce měřen
standardizovanými škálami po HBOT; zlepšení transportu kyslíku v mozkových
tkáních měřeno pomocí tenze kyslíku v mozkové tkáni (PbrO2, mikrodialýza),
saturace kyslíku ve venózní krvi (SvjO2), cerebrální perfúzní tlak (CPP), nitrolební
tlak (ICP), hodnoty před HBOT a po HBOT (Klugar, Nytra et al., 2015).
Vyhledávací strategie se bude lišit pouze vybranými databázemi, případně konkrétními periodiky, které budou přiléhavé vzhledem k zaměření systematického
review a review otázky.
Hodnocení relevance vyhledaných studií probíhá u všech systematických review
stejně, pouze s rozdílným akronymem, pro kvantitativní review použijeme PICO.
Kritické hodnocení se pro každý typ systematického review liší zásadně, stejně jako
se liší vědecké důkazy.
Kvantitativní vědecké důkazy / designy studií
Kvantitativní studie můžeme rozdělit na experimentální a observační. Jak je
patrné z názvů, experimentální studie jsou takové, u kterých výzkumník aktivně
42 /
přiřazuje nějaké vnější intervence/expozice, například podává pacientům, které má
rozdělené na experimentální a kontrolní skupinu, léčivo a placebo. Naproti tomu
u observačních studií výzkumník expozici nepřiřazuje, ale pozoruje. Designy studií
a jejich schéma je na obrázku 2.
Obrázek 2. Designy kvantitativních studií (upraveno dle Grimes & Schulz, 2002; Klugar, 2014)
/ 43
Randomizované kontrolované studie (RCT)
Jsou studie, které pro zjišťování kauzálního vztahu používají robustní metody.
Naprosto zásadní je zde randomizace (náhodný výběr), která eliminuje výběrová
zkreslení výzkumu a zavádějící faktory dané například indikací, tedy rozdělením
pacientů kliniky do různých skupin na základě jejich prognózy. Další důležitou vlastností RCT je zaslepování (blinding). V současné době se používá jednoduché, dvojité
i trojité zaslepování. Zaslepování má význam zejména z hlediska minimalizace /
eliminace placebo efektu a také „performačního“ zkreslení. Kontrolní skupina je
z hlediska zkreslení a zejména z hlediska zavádějících faktorů naprosto zásadní.
Velice důležité je, aby kontrolní i experimentální skupina/skupiny měly optimálně
stejné nebo hodně podobné výchozí charakteristiky a stejné výchozí podmínky.
V praxi někdy není možné z různých, většinou klinických důvodů dodržet zaslepení
nebo randomizaci, hovoříme pak o takzvaných kvazirandomizovaných kontrolovaných studiích (Glasziou, Del Mar, & Salisbury, 2009).
Kohortové studie
Kohortové studie jsou observační analytické studie, kohorta je skupina jedinců,
kteří mají podobné vlastnosti; to mohou být jedinci narození ve stejný rok nebo
měsíc nebo můžeme identifikovat kohortu zdravotnických profesionálů nebo kuřáků
nebo sportovců atd. Kohortové studie jsou nejčastěji používány k detekci rizika,
respektive rizikového chování, sledování expozice a jejího vlivu na následný rozvoj
onemocnění. Existují dva druhy kohortových studií, prospektivní a retrospektivní
(Grimes & Schulz, 2002).
Studie případů a kontrol
Jsou studie, kde „případy“ jsou jedinci s určitým stavem nebo nemocí, ti jsou
sjednoceni (spárováni) z hlediska pohlaví, věku, povolání nebo demografických ukazatelů atd. s jejich „kontrolami“; toto spárování je důležité z hlediska kontroly vzniku
potenciálních zavádějících faktorů (confounding). Po spárování případů a kontrol se
retrospektivně hodnotí, jestli existují nějaké rozdíly v chování nebo expozici, které
by mohly zapříčinit přítomnost určitého onemocnění. Studie případů a kontrol jsou
často používány ke studiu rizikových faktorů vzniku onemocnění (Glasziou et al.,
2009; Grimes & Schulz, 2002).
Série případů a případové studie
Série případů a případové studie jsou jednoznačně zkresleny velkou výběrovou chybou. Avšak jsou velmi důležité pro popis nových a neobvyklých stavů, což
může být specifické pro každého pacienta nebo zkoumané téma. Často může dojít
k situacím, kdy případová studie bude jediným dostupným vědeckým důkazem. Je
zřejmé, že zde chybí kontrola nebo srovnání (Glasziou et al., 2009).
44 /
Průřezové studie
Někdy jsou nazývány jako studie prevalencí, převážně používají dotazníkových
metod. Jak vyplývá z názvu, tyto studie berou „řez“ neboli určitý vzorek ze zkoumané populace za účelem zjištění charakteristiky proměnných/onemocnění v populaci
v daném čase (Grimes & Schulz, 2002).
Obecně v rámci kvantitativních systematických review existuje několik typů
studií, které mohou být začleněny. Běžný postup je uvést preferovanou hierarchii
typů studií vzhledem ke kvalitě vědeckého důkazu, které často začínají randomizovanými kontrolovanými studiem / kvazirandomizovanými kontrolovanými studiemi,
poté dalšími kontrolovanými typy studií (kohortovými a studiemi případů a kontrol),
následovanými deskriptivními a případovými studiem, viz výše hierarchie vědeckých důkazů. Pro každý z těchto typů studií je třeba použít speciální standardizovaný nástroj, kterých existuje v literatuře velké množství. Zde budou jako příklad
uvedeny standardizované nástroje JBI, které jsou součástí softwaru JBI – MAStARI
(Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument) (JBI, 2014; Pearson,
Loveday, & Holopainen, 2012).
Kritické hodnocení randomizovaných a kvazirandomizovaných
kontrolovaných studií
(JBI, 2014; Pearson et al., 2012).
Nástroj JBI-MAStARI má 10 položek k provedení hodnocení randomizovaných a kvazirandomizovaných kontrolovaných studií, viz tabulka 6. Jednotlivé položky jsou
rozebrány níže.
1. Je přiřazení do léčebných skupin skutečně náhodné?
Existují tři široké typy náhodného rozdělení/randomizace v rámci studií: randomizace, kvazi (nebo pseudo) randomizace a vrstevnatá randomizace. Pravá randomizace znamená, že každý participant měl opravdu stejnou šanci být v jakékoliv
skupině zahrnuté do studie. K tomu existuje několik metod randomizace, většinou
se používají softwary s určitým algoritmem, který by měl odpovídat výběrovému
vzorku. Pravá randomizace minimalizuje výběrovou chybu, proto identifikace metody randomizace poskytuje hodnotitelům dobrou identifikaci kvality studie. V přítomnosti pravé randomizace platí, že vzorek je reprezentativní z populace, která je
předmětem zájmu, s homogenitou základních znaků. A proto bychom neměli najít
žádný signifikantní rozdíl mezi skupinami.
Rozdělování participantů v kvazirandomizaci není skutečně náhodné, je založeno na postupné metodě rozdělování, jako je rok narození, číslo lékařské zprávy
/ 45
nebo pořadí vstupu do studie (náhradní rozdělování). Tyto metody nemusí rozdělit
skupiny tak, že si jsou podobné; proto je zde zvýšené riziko výběrové chyby spojené
s jejím použitím.
Třetím typem „randomizace“ běžně využívaným v RCT je stratifikace (vrstvení).
Stratifikace může být použita tam, kde zavádějící faktory (charakteristika/povaha/
znak, u kterého je pravděpodobné, že ovlivní výsledky studie, např. medikace nebo
ko-morbidita) musí být rozděleny napříč skupinami.
Jakýkoliv přístup k randomizaci je použit, měl by být dostatečně podrobně popsán, aby bylo autorům systematického review umožněno určit, zda je použitá
metoda dostatečná k minimalizování výběrové systematické chyby. Autoři primárních studií mají konkurenční zájmy, v popisu jejich metodiky je potřeba být popisný
a stručný a dochází ke konfliktu mezi popisností a potřebou vejít se do slovního
limitu. Nicméně přílišná stručnost v metodách většinou neumožňuje určit aktuální
metody randomizace. Všeobecné fráze jako „náhodný“, „náhodné přidělení“ nebo
„randomizace“ nejsou dostatečně detailní pro autory systematického review, aby
došli k závěru, že rozdělení do skupin bylo „skutečně náhodné“, je to potom na autorech systematického review, aby určili, jak hodnotit takovou studii. Toto by mělo
být vyjasněno během „standardizace“ v úvodní diskusi mezi prvním a druhým autorem systematického review předtím, než začnou své nezávislé kritické hodnocení.
2. Jsou participanti zaslepeni vzhledem k přidělení léčby?
Zaslepení participantů je považováno za optimální, pokud pacienti nevědí,
do kterého „ramena“ studie byli přiřazeni. V jiném případě můžou participanti
nechtěně ovlivnit studii úzkostí nebo naopak přílišným optimismem s cílem potěšit
výzkumníka. To může způsobit pod- nebo nadhodnocené výsledky, jako je užívání
léků na bolest nebo analgetik. Nedostatek zaslepení může také zvýšit ztrátu následného účinku v závislosti na povaze intervence, která je zkoumána.
3. Je přidělování do léčebných skupin ukryto před tím, kdo rozděluje?
Alokace (přidělování) je proces, pomocí něhož jednotlivci (nebo skupiny, pokud je provedena vrstvená alokace) jsou zařazeni do jednoho „ramene“ studie
randomizací. Příručka Cochrane systematických review říká: když je hodnocena
potenciální vhodnost participantů pro studii, ti, kteří nabírají participanty, by neměli
vědět o dalším úkolu/kroku v pořadí, dokud není provedena diskuse o vhodnosti.
Poté, co jsou kroky odhaleny, by mělo být možné upravit kroky nebo rozhodnutí
o vhodnosti. Ideální pro proces je být neprostupný pro jakýkoliv vliv jedinců provádějících alokaci.
Alokátor utajující alokaci skupiny má za cíl snížit riziko výběrové systematické
chyby. Výběrová systematická chyba je riziko, kterým alokátor může ovlivnit specifické léčebné „rameno“, ke kterému je jedinec přidělen, avšak optimálně studie
46 /
budou informovat, že alokátor si nebyl vědom, do které skupiny celé studie byli
participanti randomizováni, a neměl žádný následný vliv na změny v alokaci.
4. Jsou výstupy participantů, kteří byli vyřazeni, popsány a zahrnuty do analýzy?
Běžně „záměr léčit“ (Intention to treat – ITT) analýza je použita tam, kde jsou
ztráty participantů při následném měření (follow-up) zahrnuty v analýze. „Záměr
léčit“ analýza může redukovat systematickou chybu s ohledem na změny ve znacích/charakteristice mezi kontrolní skupinou a léčebnou skupinou, které se mohou
objevit, pokud participanti buď odpadnout nebo pokud tu je signifikantní úroveň
mortality v jedné určité skupině. Příručka Cochrane systematických review identifikuje dvě související kritéria pro „záměr léčit“ analýzu, ačkoliv je úplně jasné, že
jak jsou tato kritéria aplikována, zůstává otázkou debaty:
• Participanti studie by měli být analyzováni ve skupinách, do kterých byli
přiděleni bez ohledu na to, kterou léčbu (a jak moc) aktuálně dostávají,
a bez ohledu na jiné nepravidelnosti, jako je např. nevhodnost.
• Všichni participanti by měli být zahrnuti bez ohledu na to, jestli jejich výsledky byly vlastně sesbírány.
5. Jsou ti, co hodnotí výstupy, zaslepeni k rozdělení léčby?
U randomizovaných kontrolovaných studií je preferována alokace třetí stranou,
která se jinak přímo na studii nepodílí. Kde tyto zdroje nejsou k dispozici, měly
by být ve studii použity elektronické přiřazovací systémy. Neadekvátní zaslepení
alokace je spojeno s příznivějšími výsledky pro primární intervenci v zájmu randomizovaných kontrolovaných studiích (což je nežádoucí).
Autoři systematického review by se měli snažit zjistit, zda tyto hodnoticí výstupy
byly skutečně zaslepeny při alokování. Některé zdroje tvrdí, že zaslepené hodnocení
redukuje riziko detekční systematické chyby. K tomu lze dodat, že studie sdělující
vícečetné výstupy by mohly obsahovat riziko detekční systematické chyby pro určité
výstupy v rámci studie, a pro jiné výstupy ne. Proto by měly být v zájmu review
provedeny snahy ke zjištění, zda hodnotitelé výsledků byli zaslepeni pro všechny
hodnocené výstupy RCT.
6. Jsou na začátku kontrolní a léčebná skupina srovnatelné?
Homogenita a srovnatelnost na začátku souvisí s metodou alokace. Pokud je
alokace skutečně náhodná, skupiny jsou víceméně srovnatelné z hlediska znaků/
charakteristik rozdělených napříč skupinami. Nicméně randomizace negarantuje
srovnatelnost. Primární studie by měly informovat na základě vstupních charakteristik/znaků všech skupin jakémkoli rozdílu mezi skupinami, který dosáhne statistické
významnosti.
/ 47
7. Je s kontrolní i experimentální skupinou zacházeno stejně?
Studie je nutné hodnotit pozorně, aby bylo určeno, zda byly rozdíly v tom, jak
bylo se skupinami zacházeno. Pokud tu existuje rozdíl v tom, jak bylo se skupinami
zacházeno, kromě rozdílné testované intervence, což by vyplynulo z plánu studie
nebo jejího provedení, potom by mohlo dojít k „systematickému rozdílu“, což je
další forma systematické chyby, která naruší přesnost výsledků studie. Randomizace, zaslepení a utajení alokace jsou opatřeními, která mají snížit dopady účinků
nezamýšlených rozdílů v léčbě mezi skupinami.
8. Jsou výstupy měřeny stejným způsobem u všech skupin?
Při identifikování, robustnosti výstupů dané studie, definice, míra/rozsah a jejich hodnoty stejně jako metody implementace míry/rozsahu musí být stejné pro
všechny skupiny. Tato otázka by měla zahrnovat zvážení autorů systematického
review: jestli lidé, kteří prováděli měření, byli stále stejní nebo měli stejný trénink
nebo jsou ve studii nějaké rozdíly z hlediska různých zdravotnických profesionálů,
kteří prováděli měření?
9. Byly výstupy měřeny reliabilním způsobem?
Jsou nástroje použité pro měření výstupů adekvátně popsány a byly předtím
validovány nebo ověřeny v rámci pilotního výzkumu? Tyto typy otázek informují
autory systematického review o riziku detekční systematické chyby. Zvažte kvalitu
a způsob prezentování výsledků. Pokud RCT sděluje procento změny, ale neposkytuje žádná základní vstupní data, není potom možné určit relevanci uváděné hodnoty
mezi skupinami (nebo v rámci jedné skupiny). Jestliže je p-hodnota uvedena, ale
není uveden interval spolehlivosti, významnost byla stanovena, ale míra jistoty
ve zjištění chybí.
10.Je použita vhodná statistická analýza?
Jako u všech studií je třeba s ohledem na statistickou analýzu zvážit, zda existuje
vhodnější alternativní statistická metoda, která by mohla být použita vzhledem k cíli
práce a charakteru výsledků.
48 /
Tabulka 6. Nástroj JBI-MAStARI pro hodnocení RCT/Kvazi RCT (upravedo dle JBI, 2014)
Hodnotitel:Datum:
Autor:Rok:
Ano
Ne
Nejasné
Bylo vybrání výzkumné skupiny skutečně náhodné?
Záznamové číslo
Neaplikovatelné




Byli participanti zaslepeni při
alokaci léčby?




Byla alokace léčebné skupiny
zaslepena výzkumníkovi?




Byly výstupy participantů,
kteří odstoupili z výzkumu, vysvětleny a zařazeny do analýzy?




Byly hodnocené výstupy
zaslepené k alokaci léčby?




Byly kontrolní a experimentální
skupiny srovnatelné na začátku?








Byly výsledky/výstupy měřené
stejným způsobem ve všech
skupinách?




Byly výsledky/výstupy měřené
spolehlivým způsobem?




Byla statistická analýza použita
vhodně?




Bylo se skupinami zacházeno
stejně bez použití jiné intervence
u jedné ze skupin?
Celkové hodnocení:
zařadit 
Komentáře (včetně důvodu pro vyřazení)
vyloučit 
vyhledat další info 
/ 49
Kohortové studie a studie případů a kontrol
(JBI, 2014; Pearson et al., 2012)
Kohortové studie srovnávají výstupy ve skupinách, které obdržely a neobdržely
intervenci nebo jsou vystaveny expozici (rizikovému faktoru). Nicméně, metody skupinové alokace v kohortových studiích a studiích případů a kontrol nejsou náhodné.
Tyto studie mohou být použity k identifikaci rizik a nežádoucích účinků intervence,
která byla pomocí RCT prokázána jako účinná napříč populací. JBI-MAStARI nástroj
pro hodnocení kohortových studií (viz tabulka 7) má 9 položek, tyto položky jsou
rozebrány níže.
1. Je vzorek pacientů reprezentativní vzhledem k dané populaci?
Tato otázka spoléhá na znalosti hraničních znaků dané populace. Pokud je to
například žena odstupující chemoterapii u rakoviny prsu, je nutné znát alespoň
základní charakteristiky, demografické údaje, lékařskou historii. Termín populace
jako celek by neměl být brán jako generalizace z hlediska podobného onemocnění
nebo znaků expozice. Naopak by měl být brán zřetel na specifické znaky populace
ve studii, včetně věkového rozsahu, pohlaví, morbidity, medikace a jiných potenciálních ovlivňujících faktorů.
2. Jsou pacienti v tom samém bodě z hlediska jejich podmínek/nemoci?
Studie by měla být pečlivě zkontrolována z hlediska deskripce diagnózy a prognózy, aby bylo možné určit, jestli pacienti v rámci a napříč skupinami mají podobné
znaky ve vztahu k nemoci nebo expozici, např. kouření cigaret.
3. Byla systematická chyba minimalizována ve vztahu k výběru případů
a kontrol?
Je užitečné určit, jestli pacienti byli zahrnuti do studie na základě buď specifické
diagnózy, nebo definice. To s určitou pravděpodobností snižuje riziko systematické chyby. Znaky/charakteristiky jsou jiným způsobem ke sladění/spárování skupin
a studie, které nepoužívají specifické diagnostické metody nebo definice, by měly
prokázat sladění/spárování klíčových charakteristik/znaků.
4. Jsou zavádějící faktory identifikované a jsou stanovené strategie, jak s nimi
naložit?
Zavádějící faktory se objevují tam, kde je předpokládaný účinek expozice zkreslený kvůli přítomnosti nějakého dalšího rozdílu (kromě rozdílu, který sledujeme)
mezi srovnávanými skupinami. Typické zavádějící faktory zahrnují základní charakteristiky/znaky, prognostické faktory nebo průvodní expozice. Zavádějící faktor
je rozdíl mezi srovnávanými skupinami, který podhodnocuje nebo nadhodnocuje
reálné výsledky studie. Vysoce kvalitní studie na úrovni kohort a studií případů
a kontrol budou identifikovat a, pokud je to možné, měřit potenciální zavádějící
50 /
faktory. To je obtížné u studií, kde mohou mít zavádějící faktory dopad na výsledky
životního stylu, behaviorálních a postojových faktorů.
5. Jsou výsledky hodnoceny za použití objektivních kritérií?
Podívejme se znovu na výše uvedenou položku 3. Jestliže jsou výstupy hodnoceny na základě existujících definic nebo diagnostických kritérií, potom je odpověď na tuto otázku pravděpodobně „ano“. Jestliže jsou však výstupy hodnoceny
na základě subjektivního pozorování nebo vlastními hodnoticími škálami, riziko
pod- nebo nadhodnocení se zvyšuje a objektivita je ohrožena. Důležité je určit, jestli
použité měřicí nástroje jsou validovanými standardizovanými nástroji, protože to
bude mít významný dopad na validitu hodnocených výstupů.
6. Je sledování prováděno dostatečně dlouhou dobu?
Vhodná časová délka sledování participantů se bude lišit podle povahy a znaků/
charakteristik populace, zájmu a/nebo intervence, nemoci nebo expozice. K určení
vhodné délky trvání sledování je dobré pročíst více studií a zaznamenat obvyklou
délku trvání. Názory expertů v klinické praxi a klinickém výzkumu mohou také pomoci při určování vhodné délky trvání sledování.
7. Jsou výstupy participantů, kteří nedokončili studii, popsány a zahrnuty
do analýzy?
Jakékoliv ztráty sledování, zejména u prospektivních studií, mohou představovat
systematickou chybu observačního výzkumu a nad- nebo podhodnocení účinků
léčby, stejně jako u RCTs. Tato systematická chyba může být výsledkem toho, že
ztracení participanti měli různou zdravotní reakci na rozdíl od těch, kteří ve studii
zůstali do konce. Tady by se měl hodnotitel podívat na přesnost informací o ztrátě
sledování a důvody pro ztráty participantů. Pokud jsou ztráty participantů během
sledování podobné napříč skupinami, možná nejsou způsobené systematickou
chybou.
8. Jsou výsledky měřeny reliabilním způsobem?
Vedle stanovení objektivity měřicího nástroje (viz položka 5) je důležité zjistit, jak bylo měření provedeno. Jsou ti, kteří byli zahrnuti do sběru dat, trénováni
a poučeni o tom, jak použít nástroje pro sběr dat? Pokud existuje více než jeden
„sběratel“ dat, mají podobnou míru vzdělání, klinickou nebo výzkumnou zkušenost
nebo míru odpovědnosti v části výzkumu, který je hodnocen?
9. Je použita vhodná statistická analýza?
Jako u každého hodnocení statistiky je nutné zvážit, jestli použitá statistická
analýza byla zvolena adekvátně. Je vhodné se zamyslet nad tím, jestli neměla být
použita nějaká jiná statistická analýza.
Metodologická část kohortových studií nebo studií případů a kontrol by měla být
dostatečně detailní, aby byli hodnotitelé schopni identifikovat použité analytické
/ 51
techniky (zejména regresi nebo stratifikaci, a způsob, jak byly měřeny specifické
zkreslující faktory.
U studií využívajících regresní analýzu je užitečné určit, jestli ve studiích bylo
identifikováno, které proměnné byly zahrnuty a jak souvisejí s výstupy. Jestliže je
stratifikace použita jako analytický přístup, je analýza straty definována specifickými
proměnnými?
Tabulka 7. JBI-MAStARI hodnoticí nástroj pro kohortové studie a studie případů a kontrol
(upraveno dle JBI, 2014).
Kritéria
1. Je studie založena na náhodném, nebo pseudonáhodném vzorku?
2. Jsou kritéria pro zahrnutí
do výzkumu jasně definována?
3. Jsou zavádějící faktory identifikované a jsou stanovené
strategie, jak s nimi naložit?
4. Jsou výsledky hodnoceny
za použití objektivních
kritérií?
5. Jestliže je provedeno srovnání, je tu dostatečný popis
skupin?
6. Je sledování participantů
prováděno dostatečně
dlouhou dobu?
7. Jsou výstupy participantů,
kteří nedokončili, popsány
a zahrnuty do analýzy?
ano ne
nejasné
neaplikovatelné komentář
52 /
Deskriptivní studie / série případů
(JBI, 2014; Pearson et al., 2012)
JBI-MAStARI, nástroj pro hodnocení deskriptivních studií (viz tabulka 8), má celkem
9 položek, tyto položky jsou rozebrány níže.
Získání zájmu participantů o studii pomocí reklamy není to samé jako alokace;
proto zdánlivě náhodné metody náboru, jako je otevřená reklama, nelze považovat
za metody výběru vzorku. Deskriptivní studie mají většinou pouze jedno výzkumné
„rameno“; proto alokace nemůže proběhnout pomocí randomizace mezi dvěma
rameny. Studie mohou použít náhodný výběr z populace, avšak v metodické části
potom musí být popsáno, jak náhodný výběr probíhal.
2. Jsou kritéria pro zahrnutí do výzkumu jasně definována?
Jak je vzorek participantů vybrán? Nutné je zvážit, zda se mohou participanti
zařazení do výzkumu nějakým významným způsobem odlišovat od ostatních (nevybraných) jedinců dané populace. Je zařazení do studie založeno na jasně definovaných charakteristikách/znacích, nebo je založeno na subjektivních hodnotách
a názorech, jako je například osobní zájem participantů na tématu?
3. Jsou zavádějící faktory identifikovány a jsou stanoveny strategie, jak s nimi
naložit?
Jakékoliv zavádějící faktory by měly být identifikovány a ve studii by měly být
zmíněny metody pro jejich měření a jejich potenciální dopad na výsledky studie.
Zavádějící faktory není nutné kontrolovat nebo eliminovat u deskriptivních studií,
výsledky těchto studií jsou užitečné bez ohledu na matoucí faktory, důležité v těchto
studiích je, jestli je učiněn pokus měřit rozsah dopadu.
4. Jsou výsledky hodnoceny za použití objektivních kritérií?
Jestliže jsou výstupy hodnoceny na základě existujících definic nebo diagnostických kritérií, potom je odpověď na tuto otázku pravděpodobně „ano“. Jestliže
jsou však výstupy hodnoceny na základě subjektivního pozorování nebo vlastními hodnoticími škálami, riziko pod- nebo nadhodnocení se zvyšuje a objektivita
je ohrožena. Důležité je určit, jestli použité měřicí nástroje jsou validovanými
standardizovanými nástroji, protože to bude mít významný dopad na validitu
hodnocených výstupů.
5. Jestliže je provedeno srovnání, je tu dostatečný popis skupin?
Tato položka by měla být zaměřena na jakýkoliv popis znaků/charakteristik
srovnávací skupiny se zřetelem na to, že v deskriptivní studii nemusí být srovnávací skupina součástí dané studie, může být extrapolarizována z jiných zdrojů. Bez
/ 53
ohledu na zdroj by měla být provedena snaha o to, aby byla prokázána podobnost
mezi zahrnutými skupinami.
6. Je sledování participantů prováděno dostatečně dlouhou dobu?
Vhodná časová délka sledování participantů se bude lišit podle povahy a znaků/
charakteristik populace, zájmu a/nebo intervence, nemoci nebo expozice. K určení
vhodné délky trvání sledování, je dobré pročíst více studií a zaznamenat obvyklou
délku trvání. Názory expertů z klinické praxe a klinického výzkumu mohou také
pomoci při určování vhodné délky trvání sledování.
7. Jsou výstupy participantů, kteří nedokončili, popsány a zahrnuty do analýzy?
Jakékoliv ztráty sledování, zejména u prospektivních studií, mohou představovat systematickou chybu observačního výzkumu a nad- nebo podhodnocení
účinků léčby, stejně jako u RCTs. Tato systematická chyba může být výsledkem
toho, že „ztracení“ participanti měli různou zdravotní reakci na rozdíl od těch, kteří ve studii zůstali do konce. Tady by se měl autor systematiského review podívat
na přesnost informací o ztrátě sledování a důvody pro ztráty participantů. Pokud
jsou ztráty participantů během sledování podobné napříč skupinami, možná nejsou způsobené systematickou chybou.
Důležité je stanovit, jak bude měření provedeno. Jsou ti, kteří sbírají data, trénováni a poučeni, jak použít nástroje sběru dat? Pokud existuje více než jeden
„sběratel“ dat, mají podobnou míru vzdělání, klinickou nebo výzkumnou zkušenost
nebo míru odpovědnosti v části výzkumu, který je hodnocen? U deskriptivních studií
by měla být opatrnost kladena tam, kde je statistická významnost spojena s autory
s kauzálním účinkem, protože u tohoto designu/typu studie není možné, aby takové
prohlášení bylo validováno.
Obecně platí dva principy k určení, jestli byla statistická analýza vhodná. Zaprvé
by mělo být jako u každého hodnocení statistické analýzy zváženo, jestli neexistuje
vhodnější alternativní statistická metoda, která by mohla být použita pro typ studie
a typ sesbíraných dat. Zadruhé popsali autoři vstupní data nebo změnili hodnoty
v závislosti na konečných datech? Např. popsání konečných dat pomocí procentuální hodnoty, ale bez uvedení vstupních hodnot, znamená, že hodnotitelé nemají
možnost posoudit rozsah změny.
54 /
Tabulka 8. JBI-MAStARI, nástroj pro hodnocení deskriptivních studií/sérií případů (upraveno
dle JBI, 2014)
Kritéria
ano ne
nejasné
neaplikované komentář
2. Jsou kritéria pro zahrnutí
do výzkumu jasně definována?
3. Jsou zavádějící faktory identifikovány a jsou stanoveny
strategie, jak s nimi naložit?
4. Jsou výsledky hodnoceny
za použití objektivních
kritérií?
5. Jestliže je provedeno srovnání, je tu dostatečný popis
skupin?
6. Je sledování participantů
prováděno dostatečně
dlouhou dobu?
7. Jsou výstupy participantů,
kteří nedokončili, popsány
a zahrnuty do analýzy?
Cílem extrakce dat je identifikovat a extrahovat relevantní data, která budou použita
v syntéze dat. Pro extrakci dat také existuje celá řada standardizovaných nástrojů;
vhodné je použít JBI nebo Cochrane extrakční formuláře (viz příloha1, část „Appendix II“). Primární zahrnuté studie mohou mít několik výstupů, avšak extrahována by
měla být pouze data, která jsou relevantní review otázce (Higgins, 2014; JBI, 2014).
Standardizovaný nástroj pro extrakci dat je používán za účelem minimalizování
chyb (proto i extrakce dat musí být provedena dvěma nezávislými autory) při extrakci dat a zajistit, aby z každé studie byla extrahována stejná data.
/ 55
Podrobnosti o participantech, intervenci, výstupech a výsledcích by měly být
extrahovány. Informace, které by mohly ovlivnit zevšeobecnění výsledků review, jako jsou metody, prostředí sběru dat a vlastnosti populace, by měly být extrahovány.
Zejména vlastnosti populace, jako je věk, anamnéza, další onemocnění, komplikace
nebo potenciální zavádějící faktory.
Extrahovaná data se budou lišit podle review otázky, nicméně obecně to budou
v zásadě dichotomická nebo kontinuální data. Dichotomická data budou zahrnovat
počet participantů s expozicí/intervencí (n) a celkový počet participantů jak v kontrolní, tak experimentální skupině (N).
Pro kontinuální data je obvykle uveden průměr a standardní deviace (SD), dále
je extrahována velikost zkoumaného vzorku pro každý výstup jak pro kontrolní, tak
pro experimentální skupinu.
V některých případech není možné z primárních studií extrahovat všechna potřebná „surová“ data, protože někdy bývají prezentována pouze agregovaná (kumulovaná) data nebo jsou data sloučena pro více skupin dohromady a pro systematické
review jsou potřeba data pouze jedné skupiny. V takovém případě je standardním
postupem kontaktovat autory primárních studií a požádat je o poskytnutí surových
dat. Většina autorů primárních studií je ochotna poskytnout surová data pro potřeby systematického review, pokud je mají k dispozici. Pokud autoři primárních studií
neodpoví nebo data nejsou k dispozici, mělo by to být zaznamenáno v rámci systematického review a data prezentována v narativní formě (Higgins, 2014; JBI, 2014).
Pokud taková situace nastane, extrahován by měl být také závěr takové studie,
který se použije pro porovnání závěrů z primárních studií, kde byla všechna data
pro potřeby metaanalýzy extrahována (Higgins, 2014; JBI, 2014).
Syntéza kvantitativních dat může být provedena buď pomocí metaanalýzy (statisticky), nebo narativně (popisně). Žádoucí, pokud je to možné, je provést vždy
metaanalýzu, která poskytuje statistický odhad účinnosti (nazýván také effect size/
velikost účinku) intervence/léčby oproti jiné intervenci/léčbě/kontrole/placebu.
Syntézou výsledků primárních studií metaanalýza zvýší přesnost předpokladu a zvýší
pravděpodobnost detekování reálného účinku z hlediska statistické významnosti.
Celkovým cílem metaanalýzy je kombinace výsledků primárních studií, která vede
k jednoznačnému závěru. Metaanalýza je použita pro výpočet předpokládané velikosti účinku za účelem zjištění důvodů rozdílů mezi studiemi a pro zjištění heterogenity u účinků konkrétních intervencí (nebo rozdílů v riziku) v různých podskupinách
(Higgins, 2014; JBI, 2014; Tufanaru, Huang, Tsay, & Chou, 2012).
Pouze výsledky podobných studií mohou být kombinovány v metaanalýze s cílem zjištění celkového efektu určité intervence v porovnání s jinou běžnou intervencí nebo kontrolou či placebem (Tufanaru et al., 2012).
56 /
Pokud však v rámci primárních studií existuje variabilita ať už v intervenci nebo
v zahrnuté populaci, potom velikost účinku nebude pravděpodobně validní. Pokud
systematické review obsahuje velmi odlišné primární studie, metaanalýza může být
užitečná k zodpovězení celkové otázky, avšak použití metaanalýzy k popisu velikosti
účinku bude zavádějící, pokud jsou intervence primárních studií odlišné (Tufanaru
et al., 2012).
Studie, které jsou zahrnuté v systematickém review při použití metaanalýzy, si
musí být podobné, aby generalizace výsledků mohla být validní. Autor systematického review proto musí zhodnotit, jestli experimentální skupiny měly srovnatelné
intervence, stejně jako jestli si kontrolní skupiny v primárních studiích byly podobné
tak, aby mohla být použita metaanalýza (JBI, 2014).
Hlavní oblasti, ve kterých si data z primárních studií musí být podobná, se dají
kategorizovat jako: klinická, metodologická a statistická.
Z hlediska kliniky je nutné se zamyslet nad tím, jestli mají participanti podobné
vlastnosti (věk, diagnózu, komorbidity, léčbu atd.).
Z hlediska statistiky je nutné zhodnotit, jestli je v primárních studiích variabilita
mezi velikostí účinků (JBI, 2014).
Z hlediska metodologie je nutné zhodnotit, jestli studie mají stejný design a zjišťují stejné výstupy. Jestli jsou výstupy měřeny podobným způsobem v podobném
čase a používají stejné škály (Higgins, 2014).
Zhodnotit tyto oblasti může být někdy pro autory systematických review velmi
těžké. Proto je nutné, aby autoři systematického review byli dobrými metodology
a rozuměli řešené klinické otázce. Z tohoto důvodu jsou také týmy tvořící systematická review široké a kombinují metodology, experty na danou problematiku,
knihovníky a statistiky (Higgins, 2014; JBI, 2014).
Další otázkou k zamyšlení je, jestli je účelné vždy statisticky kombinovat výsledky. Systematické review může v rámci konkrétního tématu například identifikovat
studie, které ukazují negativní efekt a studie, které ukazují pozitivní efekt, zatímco metaanalýza neprokáže žádný efekt, zkoumané intervence/terapie. V takovém
případě by příčina této heterogenity měla být důkladně prošetřena. V takovém
případě možná nebude nejvhodnější použít metaanalýzu, ale bude vhodnější data
prezentovat v narativní formě. Nicméně prezentace výsledků pomocí tabulky nebo
grafu (jako je forest plot) může být stále užitečné pro přiblížení výsledků čtenářům
(Deeks, Altman, & Bradburn, 2008).
Přestože kvantitativní systematická review by se měla snažit o statistické slou
čení dat z primárních studií, aby ukázala celkový účinek konkrétní intervence, nemělo by k tomu docházet v situacích, které nesplňují metodologické minimum
správnosti metaanalýzy. Pro tvorbu syntézy je třeba najít alespoň dvě a více podobných studií (Higgins, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).
/ 57
Proto již v protokolu systematického review je třeba uvést, jaký statistický test
heterogenity bude použit (většinou Chí-kvadrát a I2 test heterogenity), v jakém
bodu bude heterogenita považována za významnou a jestli bude použito modelu
pevných nebo náhodných efektů (fixed effects model, random effects model) a jaké
konkrétní metody metaanalýzy mohou být použity pro předpokládané typy dat
(dichotomická, kontinuální) (Shamseer et al., 2015).
3.1.5.7 Metody metaanalýzy
Pro provedení metaanalýzy je možné použít celou řadu softwarů. Avšak velice praktické je pro takové účely použít softwar, který byl vyvinut světovými lídry v této
oblasti (JBI-MAStARI, Cochrane-RevMan).
Velikost účinku / Effect size
Velikost účinku statisticky popisuje vztah mezi dvěma proměnnými a je reprezentován čtvercem na forest plotu (meta-view grafu). Název forest plot, doslovně
přeloženo jako „lesní graf“, má dvě verze vzniku, jedna je pojmenování po Patu
Forrestovi (zkoumal rakovinu prsu), druhá vznikla podle toho, že jednotlivé studie
připomínají stromy v lese, ke kterému se váže rčení „nevidět les přes stromy“ (Higgins, 2014).
Avšak ani to není podle mne přesné. Protože v systematickém review jde o to
vidět jak stromy, tak i les.
Cílem metaanalýzy je zjistit velikost účinku každé primární studie pro získání
celkové velikosti účinku. Celková velikost účinku je prezentována jako bodové odhady a limity.
Heterogenita
Heterogenitou v systematických review rozumíme variabilitu ve vlastnostech
zahrnutých primárních studií. Samozřejmě studie nemusí být naprosto a ve všem
identické, určitá variabilita ve zkoumaných vlastnostech je přípustná i logická. Avšak
heterogenita mezi primárními studiemi nesmí být významná, protože potom metaanalýza není validní. Nejjednodušším způsobem hodnocení heterogenity je vizuální
hodnocení forest plotu, ze kterého jde na první pohled poznat, jestli mají zahrnuté
studie stejný, nebo odlišný výsledkový trend, na první pohled lze vidět, jestli se
intervaly spolehlivosti překrývají; viz obrázek 4, který ukazuje vysokou a nízkou
heterogenitu. Heterogenita je většinou statisticky hodnocena pomocí p-hodnoty
z Chí-kvadrát testu, která odhaduje váhu primárních studií, velikost účinku a celkovou velikost účinku. Nicméně tento test nemá dostatečnou sílu, a proto často není
schopen detekovat rozdíly, ačkoli rozdíly budou ve skutečnosti existovat. Zvláště
v případech, kdy bude zahrnutých studií málo. Kvůli nízké síle Chí-kvadrát testu
většina autorů systematických review používá hladinu významnosti p < 0,1 před
konvenční hodnotou p < 0,05. Důvodem je opatření proti chybnému označení, že
58 /
heterogenita není zjištěna. Zejména při kombinování výsledků observačních studií
je doporučeno používat hladinu významnosti p < 0,1, a to vzhledem k inherentní
heterogenitě těchto studií (Deeks et al., 2008; Hardy & Thompson, 1998; Tufanaru
et al., 2012).
Obrázek 4. Příklad forest plotu – vysoká a nízká heterogenita
/ 59
Metaanalýza
Metaanalýza může být založena na dvou statistických modelech (stálý nebo
náhodný model). Model stálých efektů předpokládá, že zde existuje jeden pravdivý
efekt, který podtrhuje všechny studie v analýze, a že všechny rozdíly v datech jsou
vytvořeny výběrovou chybou nebo náhodou v každé studii a že mezi studiemi neexistuje heterogenita. Tento model je statisticky přísný a měl by být použit pouze
v případě, že je zjištěna malá heterogenita. Model náhodných efektů předpokládá, že populace ve studiích, které byly zahrnuty do metaanalýzy, byly rozděleny,
a předpokládá také, že budou vytvořeny další studie nebo že předtím neznámé
studie budou objeveny. Jako výsledek analýzy založené na náhodném modelu se
závěr opírá o předpoklad, že studie použité pro analýzu jsou náhodným výběrem
nějaké hypotetické populace. Model náhodných efektů povoluje větší flexibilitu,
protože předpokládá, že uvnitř a mezi studiemi mohou být přítomné jiné faktory
ovlivňující data než chyba nebo náhoda (Tufanaru et al., 2012).
Pro použití metaanalýzy neexistuje konsenzus mezi tím, jestli používat stálý,
nebo náhodný model. V mnoha případech, kdy systematické review není zatíženo
heterogenitou, poskytnou oba modely prakticky stejný celkový výsledek. Ovšem
když je heterogenita přítomna, model náhodných efektů poskytuje konzervativnější
předpoklad celkové velikosti účinku a je méně pravděpodobné, že najde významné
rozdíly. Z těchto důvodů je model náhodných efektů používán, když heterogenita
není vysoká, avšak model náhodných efektů neanalyzuje heterogenitu, a proto by
neměl být považován za náhradu zjišťování heterogenity. Navíc model náhodných
efektů dává relativně větší váhu na výsledky menších studií, což není vždy žádoucí,
protože menší studie jsou běžně více náchylné ke zkreslení nebo nižší kvalitě než
velké studie (Deeks et al., 2008; Higgins, 2014).
Metaanalýza kontinuálních dat
Pokud jsou výsledky zahrnutých studií kontinuálního charakteru, mohou být
provedeny dva výpočty celkové velikosti účinku použitím rozdílu vážených průměrů (WMD – weighted mean difference) nebo pomocí standardizovaného rozdílu
průměrů (SMD – standardized mean difference). WMD měří rozdíl v průměrech
každé studie, když jsou všechny výstupy měřeny pomocí stejné škály. WMD potom
vypočítá celkový rozdíl v průměrech mezi experimentálními skupinami pro všechny
studie založené na váženém průměru všech studií, což je podle pořadí ve vztahu
ke standardní deviaci. Softwar MAStARI používá inversní metodu rozptylu při vypočítání WMD pro model stálých efektů, a DerSimonianovu a Lairdovu metodu pro
model náhodných efektů (JBI, 2014; Tufanaru et al., 2012).
Pokud však studie pro zjišťování stejného výsledku používají jiné škály, je třeba
u takových studií použít SMD: Pokud škály měření používají stejný směr, například
nižší bolest je měřena snížením na obou škálách, použití SMD je přímé. Nicméně
pokud škály měření používají opačný směr, na jedné škále nižší bolest znamená
60 /
nižší číselný údaj, avšak na druhé škále nižší bolest znamená vyšší číselný údaj,
potom jedna ze škál musí být transformována. Toho v takovém případě lze poměrně snadno dosáhnout vynásobením jedné ze škál jak pro experimentální, tak
pro kontrolní skupinu -1. Standardní deviace samozřejmě nemusí být modifikovány
(Higgins, 2014; JBI, 2014).
Při použití sw MAStARI pro výpočet SMD při použití modelu stálých efektů můžeme použít Cohenovo-SMD nebo Hedgesovo-SMD. Obě možnosti dávají prakticky
stejný výsledek, ačkoli Hedgesovo-SMD je obecně preferovanější, protože zahrnuje
úpravu pro korekci pro zkreslení malých výzkumných souborů. Pro model náhodných efektů je použito DerSimonianovy a Lairdovy metody (JBI, 2014).
Metaanalýza dichotomických dat
Pro sdružení výsledků dichotomických dat existuje celá řada metod. Kterou metodu vybrat, záleží na povaze dat a jestli použijeme model stálých, nebo náhodných
efektů. Můžeme použít Mantel-Haenszelovu, Petovu a DerSimonianovu a Lairdovu
metodu. Mantel-Haenszelova metoda pro metaanalýzu dichotomických dat používá model stálých efektů. Touto metodou mohou být sdruženy jak OR – odds ratio
(poměr šancí), tak RR – relative risk (relativní riziko). Mantel-Haenszelova metoda
je nejpoužívanější metodou pro metaanalýzu vzhledem k tomu, že se ukázala jako
robustnější, když jsou data rozptýlena z hlediska malého počtu studií a nízkého
poměru výskytu jevu (Shamseer et al., 2015). Petova metoda je další metodou pro
metaanalýzu pro model stálých efektů používající poměr šancí OR. Tato metoda
používá sbližování, které může být nepřesné, když je velikost souborů mezi experimentální a kontrolní skupinou nevyrovnaná a když je účinek zkoumaného jevu velmi
velký. Vhodné použití této metody je, když velikosti účinku nejsou příliš velké a když
je poměr výskytu jevu relativně malý (Higgins, 2014). DerSimonianova a Lairdova
metoda metaanalýzy se používá pro model náhodných efektů při použití OR a RR.
Ačkoli velikost účinků a heterogenita jsou počítány stejně jako pro model stálých
efektů, váha studií a celková velikost účinků v této metodě za použití modelu náhodných efektů se počítá trošku odlišně než pro stálé efekty (Deeks et al., 2008).
První tři části výsledků kvantitativního systematického review se výrazně neliší
ve svém popisu od obecných pravidel tvorby systematického review, která jsou
uvedena v podkapitolách 2.3.6.1 Výsledky vyhledávání, 2.3.6.2 Výsledky kritického
hodnocení, 2.3.6.3 Výsledky extrakce dat. Samozřejmě se mohou mírně lišit použité
standardizované nástroje pro kritické hodnocení a extrakci dat a s tím související
jejich popis v logické struktuře výsledků.
/ 61
3.1.6.1 Výsledky syntézy dat kvantitativních systematických review
Velmi se však od sebe liší popis výsledků syntézy dat pro různé typy systematických
review. Shrnutím výše uvedené části lze říci, že pro kvantitativní systematické review
je zásadní kombinovat studie vhodným způsobem, jinak závěry systematického review nebudou validní. Heterogenita by měla být zhodnocena pomocí standardního
Chí-kvadrát testu. Tam, kde je to možné, měly by být výsledky zhodnoceny pomocí
metaanalýzy, pokud metaanalýzu není možné použít, budou výsledky popsány narativně. Všechna data z primárních studií musí být zadána dvojitě, nezávisle, pro
snížení náhodné chyby. Pro kategorická data použijeme poměr šancí (OR) a relativní
riziko (RR), ačkoli je OR tradičně používán pro metaanalýzu, RR by měl být zvážen
pro použití jak u RCTs, tak u observačních designů studií (riziko může být pro širší
veřejnost lépe uchopitelné než OR), pro kontinuální data použijeme rozdíl váženého
nebo standardního průměru, pro analýzu je třeba vypočítat ještě 95% intervaly
spolehlivosti (Higgins, 2014; JBI, 2014; Shamseer et al., 2015).
V této části je tedy důležité popsat, jestli se jedná o kontinuální, či dichotomická data a jestli a proč bylo nutné použít model náhodných efektů nebo model
stálých efektů. Metaanalýza vyžaduje, aby byla vyhodnocena také velikost limitů
spolehlivosti.
Při zpracování metaanalýzy pomocí MAStARI podle JBI (2014) můžeme použít:
Pro model stálých efektů u kontinuálních dat máme tři možnosti:
Hedgeův upravený standardizovaný rozdíl průměru (SMD);
Cohenův standardizovaný rozdíl průměru (SMD);
Cohenův rozdíl vážených průměrů (WMD).
Pro model náhodných efektů u kontinuálních dat máme dvě možnosti:
• DerSimonianův a Lairdův standardizovaný rozdíl průměrů (SMD);
• DerSimonianův a Lairdův rozdíl výžených průměrů (WMD).
Pro model stálých efektů u dichotomických dat máme tři možnosti:
• Mantel-Haenszelovo relativní riziko (RR);
• Mantel-Haenszelův poměr šancí (OR);
• Petův poměr šancí (OR).
Pro model náhodných efektů u dichotomických dat máme dvě možnosti:
• DerSimonianovo a Lairdovo relativní riziko (RR);
• DerSimonianův a Lairdův poměr šancí (OR).
62 /
Z hlediska intervalu spolehlivostí – je v MAStARI přednastaveno počítat s 95%
intervalem spolehlivosti, to však může být dle potřeby upraveno na jiné hodnoty
– 99 % či 90 %. MAStARI používá ke grafickému znázornění forest plotu viz graf 1
(JBI, 2014).
Graf 1. Forest plot pro kontinuální data (upraveno dle Tufanaru et al., 2012)
Na uvedeném grafu 1 můžeme vidět na první pohled, že se jedná o kontinuální
data, osa (žádný efekt) má hodnotu 0, u dichotomických dat by tato hodnota
byla 1. Vidíme dále, že bylo použito rozdílu vážených průměrů (WMD) pro model
stálých efektů (fixed). Interval spolehlivosti byl nastaven na hodnotu 95 %. Vidíme, že do metaanalýzy byly zahrnuty dvě studie. První studie, Winter et al., je
statisticky významná a podporující sledovanou intervenci (interval spolehlivosti
neprotíná osu žádného efektu a studie je v levé části grafu). Druhá zahrnutá studie, Augustin & Hains, je v pravé části grafu a je pro podporu kontrolní skupiny.
Nicméně tato studie má široký interval spolehlivosti, který protíná osu žádného
efektu, studie tedy není statisticky významná. Každá studie má také vypočítánu
váhu v procentech (Weight), jakou se na celkovém výsledku metaanalýzy podílí. Ta
je vypočítána pomocí počtu participantů, počtu událostí a úrovní rozptylu v konkrétní studii. V našem příkladu 94,36 % pro první studii a 5,64 % pro druhou studii.
Váha je graficky znázorněna velikostí čtverce uprostřed intervalu spolehlivosti
u obou studií. Na pravé straně vidíme pro obě studie také přesné údaje o rozdílu
vážených průměrů WMD a intervalu spolehlivosti. Výsledek metaanalýzy je prezentován pomocí černého diamantu, který v tomto případě leží na levé straně
grafu, neprotíná osu žádného efektu, takže je statisticky významný pro podporu
intervence. V dolní části grafu je test heterogenity. Podíváme se na p-hodnotu
v závorce, která je 0,12. Z hlediska heterogenity si nepřejeme, aby číslo bylo nižší
než 0,05. Zde je tedy rovno 0,12, takže heterogenita není významná. I2 kvantifi-
/ 63
kuje nekonzistenci analýzy, indikuje dopad heterogenity. Procentuální hodnota
vyjadřuje variabilitu předpokládaného efektu, který je způsoben heterogenitou
spíše než prostou náhodou (což je výběrová chyba). Na posledním řádku je test
celkového efektu se Z = 3,62 a P = 0,0003. Ta je nižší než 0,05, takže celkově
můžeme říci, že výsledek je statisticky významný.
Další části systematického review, které jsou popsány v předešlé kapitole, se
samozřejmě liší podle daných výsledků a vědeckých důkazů, avšak forma a struktura
jejich popisu je podobná. Viz části 2.3.7 Diskuse, 2.3.8 Závěry, 2.3.9 Implikace pro
praxi, 2.3.10 Implikace pro další výzkum, 2.3.11 Střet zájmů, 2.3.12 Poděkování, 2.3.13
Referenční seznam, 2.3.14 Přílohy.
64 /
4 / SPECIFIKA TVORBY KVALITATIVNÍCH
SYSTEMATICKÝCH REVIEW
Konkrétní příklad tvorby protokolu kvalitativního systematického review je v příloze 2.
V názvu kvalitativních systematických review se používá přístavek „a systematic
review of qualitative evidence“ tedy: Osobní strategie zdravého stárnutí u starších
dospělých v Evropě: kvalitativní systematické review (The active aging personal
strategies of older adults in Europe: a systematic review of qualitative evidence)
(Klugar, Čáp et al., 2014).
Základní shrnutí se svou strukturou neliší.
Pro tvorbu review otázky používáme nástroj/akronym PICo, který se významově
zásadně liší od PICO používaného pro tvorbu kvantitativních review otázek.
P: Populace, Problém (Population, problem)
I: Zkoumaný fenomén (Phenomena of Interest)
Co: kontext (Context)
Příklad review otázky (Klugar, Čáp et al., 2014):
Context
➔
➔
Population/problem
Phenomena of Interest
➔
➔
Jaké jsou osobní strategie starších dospělých Evropanů
vzhledem k aktivnímu stárnutí?
Phenomena of Interest
4 / SPECIFIKA TVORBY KVALITATIVNÍCH SYSTEMATICKÝCH REVIEW
/ 65
4.1.4 Východiska
Východiska se u kvalitativních systematických review liší do té míry, že vycházíme
z nástroje PICo, a tak jsou vzhledem k současnému pojetí v praxi a zdravotní politice
operacionalizovány jeho jednotlivé součásti. Zejména potom Phenomena of Interest (zkoumaný fenomén) by měl být ve východiscích operacionalizován vzhledem
ke zvolené populaci a kontextu (JBI, 2014).
4.1.5 Metodika
Vylučovací a zahrnovací kritéria v kvalitativních systematických review se liší zásadně, stejně jako předešlé části vychází z nástroje PICo.
Obecně vychází z typu participantů/populace, zkoumaného fenoménu a kontextu.
Typy participantů/populace
Zde by mělo být jasné propojení mezi názvem systematického review, review
otázkou a vlastnostmi participantů zahrnutých do systematického review. Měl by
se zvážit věk, pohlaví, diagnóza či prognóza onemocnění, komplikace či závažnost
onemocnění, důležité je vyvarovat se nejednoznačnosti, která by mohla být zavádějící pro výběr participantů.
Zkoumaný fenomén
Mezi zkoumaným fenoménem a review otázkou musí být kongruence. Podle
typu review otázky se může jednat o zkušenosti participantů, pozorování vzorce
chování či populace nebo ověřování nové teorie atd.
Kontext
V rámci kvalitativních systematických review se kontext může velmi lišit. Bude
záležet především na cíli systematického review, může se jednat o zeměpisné označení, kulturní nebo subkulturní faktory, genderové či rasové souvislosti, specifická
pracoviště (akutní péče, primární zdravotnictví, komunitní péče, domácí péče atd.)
(JBI, 2014).
Typy studií
V tomto případě záleží na druhu review otázky a zkoumaném fenoménu, většina
review nebude své vyhledávání limitovat na žádné typy studií a zahrne tedy všechny
dostupné kvalitativní studie. Někdy však specifika review otázky a zkoumaného
fenoménu budou vyžadovat pouze některé metodologické přístupy, a proto můžou
limitovat například pouze zahrnutím některých typů studií, jako jsou fenomenologie, zakotvená teorie a etnografie (JBI, 2014).
Pro lepší ilustraci použijeme příkladu ze studie s již citovanou review otázkou.
66 /
Typy participantů
„Toto systematické review zváží k zahrnutí studie se staršími dospělými (nad 55
let), kteří žijí v Evropě. Studie se staršími dospělými, kteří trpí kognitivními poruchami, kteří jsou imobilizovaní a kteří nejsou schopni samostatně vykonávat ,aktivity
denního života‘ budou vyloučeni.“
Zkoumaný fenomén
„Toto systematické review zváží k zahrnutí studie, které zkoumají jakékoli osobní
strategie (tedy proces, který vede ke změně, který začíná u osobního průzkumu
a zahrnuje pochopení životní etapy, síly, která stojí za událostmi ke změně v životní
etapě), které se vztahují k aktivnímu stárnutí (zdraví a aktivní životní styl, ,úspěšné
stárnutí‘).“
Kontext
„Evropa (předpokládají se ,určité podobnosti‘ zdravotnických systémů a důchodových politik).“
Typy studií
„Systematické review zváží k zahrnutí studie, které mají charakter kvalitativních
studií, bez limitu k designu, jako je například fenomenologie, zakotvená teorie,
etnografie, akční výzkum a feministický výzkum“ (Klugar, Čáp et al., 2014).
Vyhledávací strategie se bude lišit pouze vybranými databázemi, případně konkrétními periodiky, které budou přiléhavé vzhledem k zaměření kvalitativního systematického review a review otázce. Platí postup, který je popsaný výše s třístupňovou
vyhledávací strategií.
Hodnocení relevance vyhledaných studií probíhá u všech systematických review
stejně, pouze s rozdílným akronymem, pro kvalitativní systematická review použijeme PICo.
Hodnocení kvality v rámci zpracování kvalitativních systematických review se velmi
liší od jiných systematických review. Nejdále ze všech organizací, které se zabývají
tvorbou kvalitativních systematických review, je JBI. Tato část tedy bude čerpat
zejména z know-how a přístupu JBI.
Před samotným kritickým hodnocením primárních kvalitativních studií je důležité se ponořit do konceptu kvalitativního výzkumu. Tradičně používané termíny
k hodnocení kvality výzkumu jsou reliabilita a validita. Reliabilitu obecně chápeme
tak, že výsledky určité studie jsou opakovatelné za jiných okolností, zatímco validita
/ 67
poukazuje na stupeň, do kterého studie přesně ukazuje, nebo hodnotí specifický
koncept, který výzkumník hodlá zjišťovat. Skupiny autorů hovořily o důležitosti validity a reliability v kvalitativním výzkumu, jiní autoři upozorňovali na to, že tato
terminologie je v kvalitativním výzkumu zavádějící. Zejména vzhledem k tomu, že
v kvantitativním paradigmatu jsou validita a reliabilita zásadními ukazateli kvality, pro kvalitativní paradigma jsou vhodnější termíny kredibility, dependability
a transferability (Lincoln & Guba, 1985). Koncept podle Lincolna and Gubaa (1985),
který lépe vystihuje základní předpoklad většiny kvalitativních výzkumů, mohou být
srovnána s konceptem kvantitativního výzkumu následovně (Pearson et al., 2012).
Tabulka 9. Srovnání konceptu kvantitativního a kvalitativního výzkumu (upraveno dle Pearson et al., 2012)
Kvantitativní výzkum
Kvalitativní výzkum
Interní validita
Kredibilita
Externí validita
Transferabilita
Reliabilita
Dependabilita
Reliabilita/Dependabilita – v kvalitativním chápání je cíl reliability jiný než v kvantitativním chápání. V kvalitativním výzkumu nejde o to získat při každém opakování
stejný výsledek, ale spíše o to dosáhnout konzistentní podobnost v kvalitě výsledků.
K udržení spolehlivosti/dependability by proces kvalitativního výzkumu měl být
logický, sledovatelný a jasně zdokumentovaný (Pearson et al., 2012).
Interní validita/Kredibilita – kredibilita kvalitativního výzkumu záleží především
na schopnosti a úsilí výzkumníka vystihnout problém, respektive přesnost mezi
názory a představami participantů a jejich interpretací výzkumníkem. Kredibilita
je představena pomocí různých strategií: kontrolou participantů (návrat k participantům s analýzou dat), použití panelu expertů nebo zkušených kolegů, kteří
znovu analyzují některá data, prodloužená angažovanost, vytrvalé pozorování
aj. (Pearson et al., 2012).
Externí validita/Transferabilita – poukazuje na stupeň, v jakém mohou být výsledky kvalitativního výzkumu zobecněny nebo přeneseny do jiného kontextu nebo
například jiných pracovních míst (nemocnice, klinika, domácí péče). Stále existují
debaty o tom, jestli výsledky kvalitativního výzkumu mohou být zobecněny podobně jako výsledky výzkumu kvantitativního. Současný konsenzus se zdá být takový,
že pochopení zobecnění kvalitativních výzkumů je nejlépe z hlediska „vhodnosti či
68 /
podobnosti“ mezi studovanou situací a jinými situacemi, které mají zájem aplikovat
koncept nebo závěry dané studie; občas je to nazýváno jako průřezová generalizace
(JBI, 2014; Pearson et al., 2012).
Kvalitativní designy studií
Pro kritické hodnocení studií je nutné mít přehled o designech studií. Podle
Pearson et al. (2012) se dá kvalitativní výzkum rozdělit z hlediska paradigmatu na interpretativní a kritické. V rámci interpretativního paradigmatu je teorie induktivní
zaměřena na předložení jasného významu, kterému se snažíme porozumět. Kritické
paradigma podobně jako interpretativní je induktivní, nicméně cílem kritického
paradigmatu je emancipovat znalosti a praxi. Každé paradigma je asociováno s různými výzkumnými metodologiemi a metodami, tím je myšleno metodami sběru dat.
Přehled vztahu paradigmatu a základních výzkumných metodologických přístupů
a metod je v tabulce 10.
Fenomenologie
Fenomenologický výzkum je strategie šetření, při kterém výzkumník identifikuje
podstatu lidských zkušeností o určitém fenoménu tak, jak ho popisují probandi
(Creswell, 2012; Juříčkoví & Ivanová, 2015).
Etnografie
Etnografie je strategie šetření, při kterém výzkumník dlouhodobě studuje intaktní kulturní skupinu v jejím přirozeném prostředí, data sbírá především pozorováním,
případně rozhovory. Do přirozenosti dané skupiny však nezasahuje (Creswell, 2012;
Juříčkoví & Ivanová, 2015).
Zakotvená teorie
Zakotvená teorie je strategie šetření, při kterém výzkumník odvozuje obecné
abstraktní teorie procesu jednání nebo interakce zakotvené v názorech/postojích
účastníků (Creswell, 2012; Juříčkoví & Ivanová, 2015).
Akční výzkum
Základní akční výzkum je použit k zaměření a vyřešení identifikovaného dilematu nebo problému. To umožňuje jedincům:
– systematicky vyšetřit problémy a trápení;
– formulovat silné a sofistikované „účty“ jejich situací;
– navrhnout plány, které jim pomohou vyřešit jejich aktuální problémy (Pearson et al., 2012).
Feministický výzkum
Usiluje o zjištění či podchycení problémů, které způsobují nerovnosti a diskrepance ve zdravotnické péči o ženy, usiluje o vytvoření sociální změny pro benefit
žen ve zdravotnictví (Pearson et al., 2012).
/ 69
Analýza diskurzu
Analýza diskurzu klade důraz na způsob verzí světa, společnosti, událostí a vnitřních psychologických světů, které jsou produkovány v diskurzu. Čili označuje seskupení mnohdy i významně odlišných přístupů ke studiu tvorby významu v mezilidské
interakci (Pearson et al., 2012).
Tabulka 10. Vztah mezi paradigmatem, metodologickým přístupem a metodou, (upraveno
dle JBI, 2014)
Paradigma
Interpretativní
Usiluje o pochopení
Kritické
Usiluje o změnu
Metodologie
Metody sběru dat
Fenomenologie
Hloubkový rozhovor
Rozhovor
Etnografie
Focus groups
Pozorování
Terénní práce (pozorování, rozhovor)
Zakotvená teorie
Rozhovor
Terénní pozorování
Řízený rozhovor
Analýza textu
Akční výzkum
Participační skupinová práce
Reflektivní žurnalistika
Skupinový proces
Terénní práce
Feministický výzkum
Hloubkové rozhovory
Focus groups
Analýza diskurzu
Reflexní deník
Diskurzivní zkoumání textu
Analýza politik
Reflexní deník
Diskurzivní zkoumání textu
V oblasti kvalitativních vědeckých důkazů neexistuje hierarchie vědeckých důkazů, jak je tomu u kvantitativních vědeckých důkazů (tedy podle různých designů
studií). Zjednodušeně lze říci, že JBI kvalitativní systematická review používají jako
hlavní metodu syntézy dat – metaagregaci, a proto nepotřebují rozlišovat mezi
kritickými nebo interpretativními paradigmaty a jejich metodologiemi. Hierarchie
kvalitativních vědeckých důkazů je znázorněna v tabulce 11.
70 /
Tabulka 11. Hierarchie kvalitativních vědeckých důkazů (upraveno dle JBI, 2014)
Úroveň důkazů – Smysluplnost (kvalitativní důkazy)
Úroveň 1
Kvalitativní nebo mixed-methods systematické review
Úroveň 2
Kvalitativní nebo mixed-methods syntéza
Úroveň 3
Kvalitativní studie (primární výzkum)
Úroveň 4
Systematické review z názorů expertů
Úroveň 5
Názor expertů
JBI používá k tvorbě kvalitativních systematických review software JBI – QARI
(Qualitative Assessment and Review Instrument), součástí QARI je také standardizovaný kvalitativní hodnoticí nástroj, který je vhodný pro hodnocení všech typů
kvalitativního výzkumu, má celkem 10 položek, které jsou rozvedeny níže. Hodnoticí
nástroj viz tabulka 12.
1. Kongruence/soulad mezi stanoveným paradigmatem
a výzkumnou metodologií
Byla ve studii jasně stanovena filozofická a teoretická východiska, na kterých je
studie založena? Je vysvětlen metodologický přístup, na kterém je studie založena?
Existuje kongruence mezi paradigmatem a výzkumnou metodologií? Např.: Pokud
je ve studii uvedeno, že studie přijala kritickou perspektivu a byla použita metodologie participačního akčního výzkumu. Potom můžeme říci, že zde je kongruence/
soulad mezi kritickým pohledem (zaměřeným na znalosti vycházející z kritiky, akce
a reflexe) a akčním výzkumem (přístup, který je zaměřen v prvé řadě na práci se
skupinami reflektujícími téma nebo praktiky, následně zvažující, jak mohou být
rozdílné; potom se jedná o vytvoření změny; a nakonec se identifikuje nová znalost
vycházející z dané akce).
Nicméně pokud by ve studii bylo například uvedeno, že použije „dotazníkovou
metodologii“ v rámci interpretativní perspektivy, pak by takový příklad ukazoval
na inkongruenci/nesoulad mezi interpretativním pohledem (zaměřeným na znalost vycházející ze zkoumání/studování toho, co znamená fenomén pro jednotlivce
a skupiny) a dotazníkem (který se zaměřuje na tázání se standardních otázek definované populace); některé studie mohou uvést pouze frázi „studie byla kvalitativní“
nebo „studie použila kvalitativní metodologii“, takové fráze však neprokazují přesnost/přísnost v designu studie. Podobně pokud není poskytnuta žádná informace
o filozofické perspektivě nebo metodice, pak studie nesplňuje otázku 1.
/ 71
2. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a výzkumnou
otázkou nebo cíli
Je zvolená metodologie studie vhodná pro stanovenou výzkumnou otázku?
Například pokud je ve studii uvedeno, že výzkumná otázka zjišťovala, jak je chápán
význam bolesti ve skupině lidí s revmatoidní artritidou, a že byl použit fenomenologický přístup. V tomto příkladu vidíme kongruenci mezi výzkumnou otázkou
a zvolenou metodologií. Pak v opačném příkladu byla výzkumná otázka stanovena
k zjištění účinků poradenství na velikost bolesti a byl použit etnografický přístup.
Otázka, která se snaží najít příčinu a následek, nemůže být zodpovězena pomocí
etnografického přístupu (etnografie stanovuje rozvoj chápání kulturních praktik),
jde tedy o příklad inkongruence.
3. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a metodami užitými
ke sběru dat
Jsou metody sběru dat vhodné ke zvolené výzkumné metodologii? Ve studii
může být například uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup a data byla
sbírána pomocí hloubkových rozhovorů. Příklad jasné kongruence mezi metodologií
a sběrem dat. Pokud však ve studii bude uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup a data byla sbírána pomocí dotazníku rozesílaného poštou, tady je
inkongruence mezi metodologií a sběrem dat, jelikož fenomenologie hledá bohaté
popisy zkušeností s určitým fenoménem, kterých nelze dosáhnout pomocí psaných
odpovědí ke standardizovaným otázkám.
4. Kongruence mezi výzkumnou metodologií, reprezentací
a analýzou dat
Jsou data analyzována a reprezentována způsobem, který je v kongruenci
s danou výzkumnou metodologií? Například může být uvedeno, že studie použila
fenomenologický přístup, aby byla prozkoumána zkušenost lidí se zármutkem, požádáním participantů, aby popsali své vlastní zkušenosti se zármutkem.
Jestliže je text vytvořený na základě takové otázky, za účelem najít význam
zármutku u oslovených participantů, a „hlasy“ všech participantů jsou zahrnuty
do zjištění, potom toto reprezentuje kongruenci; pokud by však u stejného příkladu byly použity pouze některé hlasy participantů (nejčastěji zmiňované) a ostatní
vyjádření by byla odstraněna, potom by zde kongruence nebyla, protože to by
neodpovídalo fenomenologickému přístupu.
72 /
5. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií
a interpretací výsledků
Jsou výsledky interpretovány způsobem, který je vhodný pro zvolenou metodologii? Pokud je uvedeno, že studie použila fenomenologický přístup, aby byla
zjištěna zkušenost lidí se zohyzděným obličejem, a výsledky jsou použity k informování praktických lékařů o osvojení si individuálních rozdílů v péči o takové pacienty,
vidíme kongruenci mezi metodologií a tímto přístupem k interpretaci; jiný příklad
je, že studie použila fenomenologický přístup, aby byla zjištěna zkušenost lidí s obličejovým zohyzděním, a výsledky jsou použity pro tvorbu praktického kontrolního
seznamu pro hodnocení. To je příklad inkongruence mezi metodologií a tímto způsobem interpretace, jelikož fenomenologie hledá porozumění významu fenoménu
pro participanty ve studii a tyto výsledky nelze použít pro tvorbu generalizovaného
kontrolního seznamu pro celkovou populaci do té míry jako u standardizovaného
hodnocení ověřeného napříč populací.
6. „Identifikace“ výzkumníka kulturně a teoreticky
Jsou deklarovány přesvědčení, hodnoty a postoje výzkumníka a jejich potenciál
ní vliv na studii? Výzkumník hraje v kvalitativním výzkumném procesu nezastupitelnou roli, a proto je při hodnocení vědeckých důkazů důležité, abychom znali
výzkumníkovu kulturní a teoretickou orientaci. Studie, které mají vysokou kvalitu,
budou zahrnovat sdělení, které toto objasňuje.
7. Vliv výzkumníka na výzkum, a naopak, je doložený
Je potenciální ovlivnění studie výzkumníkem a potenciální ovlivnění výzkumníka
procesem výzkumu přiznán a zohledněn?
Je vztah mezi výzkumníkem a participanty ve studii vyjasněn? Vyhodnotil výzkumník kriticky svou vlastní roli ve výzkumu a potenciální ovlivnění dat během
jejich sběru? Je doloženo, jak výzkumník reagoval na události, které se vyskytly
během studie?
8. Reprezentace participantů a jejich hlasů
Obecně by měly studie poskytovat ilustrace ze sesbíraných dat, aby se ukázal
základ jejich závěrů a bylo zajištěno, že hlasy všech participantů jsou ve výsledcích
reprezentovány.
9. Etické schválení příslušným orgánem
Byl výzkum schválen příslušnou etickou komisí?
/ 73
10.Vztah závěrů studie k analýze nebo interpretaci dat
Kritéria předpokládají vztah mezi výsledky studie, náhledy a hlasy participantů
studie. Při kritickém hodnocení studie se hodnotitelé snaží ověřit, že závěry studie
provedené výzkumníkem jsou opravdu založeny na sesbíraných datech a že data
byla získána pomocí pozorování, rozhovoru anebo jinými zdokumentovanými procesy (JBI, 2014; Pearson et al., 2012).
Tabulka 12. Nástroj pro kritické hodnocení (upraveno dle JBI, 2014)
Kritéria
1.
Existuje kongruence/soulad
mezi stanoveným paradigmatem a výzkumnou metodologií?
2. Existuje kongruence mezi
výzkumnou metodologií a výzkumnou otázkou nebo cíli?
výzkumnou metodologií a metodami užitými ke sběru dat?
výzkumnou metodologií, reprezentací a analýzou dat?
výzkumnou metodologií a interpretací výsledků?
6. Je obsaženo prohlášení „identifikující“ výzkumníka kulturně
a teoreticky?
7.
Je vliv výzkumníka na výzkum,
a naopak, doložený?
8. Jsou participanti a jejich hlasy
adekvátně reprezentováni?
9. Je výzkum etický vzhledem
k současným kritériím (nebo
současným studiím), byl
výzkum schválen příslušným
orgánem?
10. Vyplývají závěry výzkumu/
studie, analýzy nebo interpretace dat?
ano ne
nejasné
neaplikovatelné komentář
74 /
Cílem extrakce dat je identifikovat a extrahovat relevantní data, která budou použita
v syntéze dat. Pro extrakci dat je v rámci modulu QARI nástroj pro extrakci dat (viz
příloha 2, část Appendix II). Standardizovaný nástroj pro extrakci dat je používán
za účelem minimalizování chyb (proto i extrakce dat musí být provedena dvěma
nezávislými autory) při extrakci dat a zajistit, aby z každé studie byla extrahována
stejná data. Potom je možné vytvořit data set, ze kterého bude možné čerpat pro
tvorbu kategorií a syntetizovaných výsledků (Pearson, Robertson-Malt, & Rittenmeyer, 2011).
QARI nástroj má několik základních polí (JBI, 2014):
Metodologie
Metodologie obvykle pokrývá teoretický rámec výzkumu. Pro systematické review je užitečné uvést více informací o konkrétním přístupu, který může být obvykle
etnografie, akční výzkum, zakotvená teorie atd.
Metody
Metodami v kvalitativním výzkumu popisujeme, jaká metoda byla zvolena pro
sběr dat. V rámci jednoho výzkumu může být použito více metod sběru dat, ty však
musí být vysvětleny a dobře popsány. Na tomto místě musí autor systematického
review dobře popsat, o jakou metodu přesně šlo, například pokud to bylo interview,
jaké přesně interview: hloubkové, otevřené otázky, uzavřené otázky, provedeno
přímým kontaktem nebo telefonickým kontaktem atd.
Zkoumaný fenomén
Zkoumaný fenomén je hlavním zájmem kvalitativního systematického review,
podobně jako pro kvantitativní review je to intervence. V rámci systematického
review je nutné popsat, jaké jsou zkoumané fenomény primárních studií, zda zjišťují
zkušenosti participantů vzhledem k nějaké události nebo zda se jedná o pozorování
nějaké události, které nastala, či se participanti snaží vyrovnat s nějakou událostí.
Místo výzkumu
V angličtině „setting“ neboli místo, kde jsou data sbírána. To může být doma,
v nemocnici, v domově důchodců, v tělocvičně nebo třeba v psychiatrické léčebně.
Nutno poznamenat, že některé typy studií, jako například analýzy diskurzu, nebudou mít místo ve výzkumu.
Geografický kontext
Jedná se o zeměpisnou identifikaci místa, kde je výzkum řešen. Není tím myšleno určit pouze zemi, ve které výzkum probíhá, ale také například venkov, maloměsto, hlavní město, informace, které mohou mít vliv na výsledky výzkumu.
/ 75
Kulturní kontext
Kulturním kontextem rozumíme popis daného kulturního prostředí, ten může
být dán například obdobím (patnácté století) nebo socio-ekonomickým statusem
nebo etnickou skupinou, věkovou skupinou, zaměstnáním, rodinným stavem atd.
Participanti
Informace o participantech musí korespondovat s nastavenými zahrnujícími
kritérii systematického review. Jedná se tedy o popis věku, pohlaví, původu, případného onemocnění a jeho stavu, kulturního zázemí.
Analýza dat
Zde by měly být informace o tom, jaké techniky byly použity k analýze dat,
například: jméno daného softwaru, komparativní analýza, obsahová analýza, tematická analýza, analýza diskurzu atd.
Závěry autora studie
Jedná se pouze o závěry autora studie, nikoli autora systematického review.
Závěry autora systematického review
Zde jsou popsány závěry autora systematického review směrem k dané primární
kvalitativní studii (JBI, 2014).
Extrakce zjištění
Součástí extrakce dat je extrakce zjištění (z anglického finding) primárních kvalitativních studií, jedná se o první krok k syntéze dat.
Zjištěním rozumíme doslovný výtah autorových analytických interpretací, tyto
interpretace by měly být doplněné o hlas participantů, terénním pozorováním nebo
jinými „surovými“ daty.
Každé extrahované zjištění musí být doplněno o ilustraci participantů té samé
studie.
Ilustrací rozumíme přímou citaci participantů uvedenou v textu, terénní pozorování nebo jiná podporující či dokládající data.
Tento proces probíhá v rámci sw QARI. Jakmile je zjištění extrahováno, autor
systematického review musí zhodnotit kredibilitu daného zjištění. Stupeň kredibility
zjištění se hodnotí na základě toho, jak silně zjištění reflektuje a jak silně je podpořen danou ilustrací participantů (JBI, 2014; Pearson et al., 2011).
Existují tři stupně přiřazované kredibility:
Unequivocal (jednoznačný) – zjištění je doprovozeno naprosto jednoznačnou a nezpochybnitelnou ilustrací;
Credible (důvěryhodný) – zjištění je doprovozeno ilustrací, která však postrádá
jednoznačnost a jasnost vzhledem ke zjištění;
76 /
Unsupported (nepodporovaný) – zjištění není podpořeno ilustrací/daty (JBI, 2014).
Perspektiva a rozvoj primárního kvalitativního výzkumu významně ovlivnila i rozvoj
metod kvalitativní syntézy. K pochopení a tvorbě kvalitního kvalitativního primárního výzkumu je třeba, aby autor jasně definoval paradigma, které bude mít implikaci
k pochopení studie a k tomu, jaká metodologie a jaké metody byly použity (Chinn
& Kramer, 1983).
Jasný a přísný metodologický přístup je nutný také v kvalitativní syntéze. Metoda kvalitativní syntézy by neměla narušit filozofický základ použitého způsobu. Je
zřejmé, že syntéza je zcela jiný proces než primární výzkum, ale principy a proces
kvalitativní syntézy musí být citlivé k základním předpokladům kritických a interpretačních paradigmat (Sandelowski & Barroso, 2007).
Stejně jako u primárního kvalitativního výzkumu tak u kvalitativní syntézy existuje celá řada přístupů a postupů, JBI zvolila model metasyntézy pomocí metaagregativního přístupu k syntéze kvalitativních vědeckých důkazů (Hannes & Lockwood,
2011; Pearson, 2004; Sandelowski & Barroso, 2007; Thorne, Jensen, Kearney, Noblit,
& Sandelowski, 2004; Zimmer, 2006). Tento přístup je citlivý vzhledem k praktičnosti a použitelnosti zjištění primárních studií a nevyžaduje znovuinterpretování
těchto zjištění, jako je tomu v některých jiných metodách kvalitativní syntézy. Hlavním důvodem je schopnost generalizovat výsledky a doporučení pro zdravotnické
profesionály a tvůrce zdravotnických politik (Lockwood & Pearson, 2013).
JBI operacionalizuje definice, které charakterizují metaagregaci následovně (JBI,
2014; Pearson et al., 2011):
Zjištění
Výsledkem rozumíme doslovný výtah autorových analytických interpretací
z primárních dat. Při syntéze pomocí metaagregace je každý extrahovaný výsledek
z primární studie doprovozen ilustrací.
Ilustrací je rozuměna přímá citace hlasu participantů, terénní pozorování nebo
další data, která podporují výsledky primární studie.
Kategorie
Kategorie je stručný popis klíčového konceptu vycházejícího z agregace dvou
nebo více podobných zjištění, která jsou doprovozena vysvětlujícími argumenty,
které vyjadřují celý inkluzivní význam skupiny podobných zjištění. Jakmile jedno
nebo více zjištění vytvoří kategorii, je vytvořen také popis kategorie.
Popis kategorie je chápán jako vysvětlující argumenty, které vyjadřují celý inkluzivní význam skupiny podobných zjištění.
/ 77
Syntetizované zjištění
Syntetizované zjištění je zastřešující popis skupiny kategorizovaných zjištění.
Syntetizovaná zjištění jsou vyjádřena jako „indikující“ stanoviska, která mohou být
použita pro vytvoření doporučení. Podobně jako tomu je u kategorií, u syntetizovaných zjištění je také popis daných zjištění, tedy vysvětlující stanoviska, která
vyjadřují celý inkluzivní význam skupiny podobných kategorií.
Tyto klíčové definice jsou základem metaagregace a představují dobrý koncept
pro použití kvalitativních vědeckých důkazů ve zdravotnictví (JBI, 2014; Lockwood
& Pearson, 2013; Pearson, 2004; Pearson et al., 2011).
První tři části výsledků kvalitativního systematického review se výrazně neliší
ve svém popisu od obecných pravidel tvorby systematického review, která jsou
uvedena v podkapitolách 2.3.6.1 Výsledky vyhledávání, 2.3.6.2 Výsledky kritického
hodnocení, 2.3.6.3 Výsledky extrakce dat. Samozřejmě se liší použité standardizované nástroje pro kritické hodnocení a extrakci dat a s tím související jejich popis
v logické struktuře výsledků (viz předchozí podkapitoly zabývající se specifiky
kritických hodnocení a extrakcí dat u kvalitativního systematického review).
4.1.6.1 Výsledky syntézy dat kvalitativních systematických review
Výsledky syntézy kvalitativních dat se však od ostatních systematických review velmi
liší. V této části by měli autoři systematických review poskytnout informaci o tom,
jakým způsobem extrahovali a syntetizovali data ze zahrnutých studií. Dále je nutné
poskytnout informace o tom, jakým způsobem byl metaagregativní přístup použit
napříč všemi zahrnutými studiemi (JBI, 2014; Pearson et al., 2011).
Syntéza dat pomocí metaagregace zahrnuje tři základní kroky:
1. Extrakce všech zjištění ze všech zahrnutých studií, které jsou doplněny o ilustrace, a ke každému zjištění je přiřazen stupeň kredibility.
2. Tvorba kategorií z extrahovaných zjištění probíhá dostatečně podrobným
způsobem s minimálně dvěma a více zjištěními na kategorii.
3. Tvorba jednoho nebo více syntetizovaných zjištění z nejméně dvou a více
kategorií (Lockwood & Pearson, 2013).
V rámci systematického review by mělo být uvedeno:
Jaká data byla v systematickém review zahrnuta jako zjištění z primárních studií (bylo použito omezení směrem k tématům a metaforám nebo byla zahrnuta
jiná analytická data ze studií, která byla spíše pozorováním autora než například
tematickou analýzou)?
78 /
Dále je třeba upřesnit proces, kterým byla zjištění identifikována (například
pomocí opakovaného čtení textu nebo pouze výběrem témat z části výsledků).
Jakým způsobem byla zjištění spojena s cílem vytvořit kategorie (bylo to založeno na podobnosti vět nebo na konceptu)?
Jak byl vytvořen popis kategorie (vytvořil ho jeden autor systematického
review, nebo to bylo konsenzuálním procesem skupiny autorů systematického
review)?
Jak byly vytvořeny syntetizované výsledky a jejich popisy (JBI, 2014)?
Výsledek metasyntézy je také prezentován pomoci QARI-view grafu. Tento graf
ukazuje princip metaagregace od zjištění z primárních studií přes formování kategorií až k syntetizovaným zjištěním; graf 2 je výsledkem kvalitativního systematického review, ze kterého byly jako příklady použity název, review otázka, zahrnující
a vylučující kritéria (Klugar, Čáp et al., 2015).
/ 79
Graf 2. Metasyntéza, příklad QARI-view grafu (upraveno dle Klugar, Čáp et al., 2015)
Další části systematického review, které jsou popsány v předešlé kapitole, se
samozřejmě liší podle daných výsledků a vědeckých důkazů, avšak forma a struktura
jejich popisu je podobná. Viz části 2.3.7 Diskuse, 2.3.8 Závěry, 2.3.9 Implikace pro
praxi, 2.3.10 Implikace pro další výzkum, 2.3.11 Střet zájmů, 2.3.12 Poděkování, 2.3.13
Referenční seznam, 2.3.14 Přílohy.
80 /
5 / ZÁVĚR
Tato monografie pojednává o komplexní problematice týkající se designu studie,
který ve zdravotnictví přináší nejkvalitnější a nejrobustnější vědecké důkazy, tedy
systematická review.
Největší síla systematických review spočívá v jejich schopnosti informovat zdravotnickou praxi a politiku. Nicméně k tomu všemu nestačí „pouze“ systematické
review vytvořit, ale také jeho výsledky adekvátně diseminovat a implementovat.
V předešlých kapitolách je několikrát použit termín „nezávislá“ systematická
review. Naproti tomu „závislá“ systematická review jsou tvořena v rámci konkrétní
mezinárodní organizace, která se zabývá tvorbou metodologií systematických review, samotnou tvorbou systematických review a zároveň daná systematická review
potom také publikuje v rámci svých odborných periodik nebo databází. Předními
představiteli těchto organizací jsou již několikrát zmíněné JBI, Cochrane a Campbell.
Publikovat systematická review pod těmito organizacemi vyžaduje navíc splnit několik specifických podmínek. Tyto podmínky se mohou mírně lišit u každé organizace,
nicméně tou nejdůležitější je, že dané systematické review musí splňovat metodologická minima a danou strukturu k publikaci systematického review v JBI library,
Cochrane library či Campbell library.
Tato monografie i vzhledem k širokému pojetí, kterým zdravotnictví je, používá základní nástroje a metodologické postupy JBI, která se neomezuje pouze
na potřeby lékařství, ale je otevřena všem zdravotnickým oborům. Systematická
review, která tak jako hlavní referenci při své tvorbě budou čerpat z této monografie, budou splňovat samozřejmě kritéria pro publikaci nezávislého systematického
review, ale i systematického review, které by mohlo být publikováno v JBI library.
Zde je samozřejmě podmínka používat aktuální nástroje, které jsou volně dostupné
na webových stránkách JBI, a mít v týmu autorů alespoň jednoho autora, který splnil
certifikovaný kurz „Comprehensive Systematic Review Training Program“, z důvodů
dodržení přesných metodologických postupů vyžadovaných JBI. Samozřejmě velká
část monografie čerpala také z know-how Cochrane Collaboration, PRISMA a PRISMA-P postupů a mnoho dalších, takže stačí adaptovat několik nuancí, Cochrane
nástroje a splnit další podmínky Cochrane Collaboration a monografie může být
použita i jako dobrá reference k tvorbě Cochrane systematických review.
Výhodou JBI a Cochrane systematických review je možnost publikace protokolu
systematického review, plného systematického review v jejich knihovnách a poté
ještě článku v odborném periodiku, který bude jako ko-publikace zkráceným a zadaptovaným článkem vzhledem ke specifickému zaměření a požadavkům daného
periodika a který se bude odkazovat na plné systematické review v JBI či Cochrane
5 / ZÁVĚR
/ 81
library. Tím také dané systematické review dosáhne lepších výsledků v diseminaci,
než je tomu u nezávislých systematických review.
Plné JBI či Cochrane systematické review může mít včetně příloh až 100 stran.
Filozofií těchto systematických review je podat přesnou, jasnou a transparentní informaci o každém kroku, který byl při tvorbě daného review proveden. Po přečtení
takového systematického review by v žádné jeho části neměl mít čtenář podezření
na takzvaný „black box“. Je zde dáván velký důraz na opakovatelnost těchto systematických review, kdy podle jasně daného postupu by stejného výsledku měl
dosáhnout kterýkoli jiný tým, který by na dané téma systematické review zpracovával. To však samozřejmě v periodikách, kde je omezen počet znaků a slov na jednu
publikaci většinou okolo 10 stran, není možné.
V rámci diseminace je důležité pro ko-publikaci zvolit vhodné odborné periodikum, které má velký potenciál zprostředkovat publikaci co nejvíce členům dané
odbornosti. Důležité je tedy dobře zvážit zaměření periodika, jeho indexaci v co
nejvíce databázích a takzvaný „open access“ přístup, kdy se k plnému textu dostanou zájemci zdarma.
Jak JBI, tak Cochrane dbají na aktuálnost svých systematických review. Podle
situace v praxi a také podle síly výsledků daného review až na výjimky platí potřeba takové systematické review v horizontu 2–3 let aktualizovat. Zejména je to pak
důležité u témat, která měla velkou implikaci pro výzkum, kdy systematické review
objevilo informační deficit v dané zdravotnické problematice.
82 /
6 / REFERENČNÍ SEZNAM
Allen, I. E., & Olkin, I. (1999). Estimating time to conduct a meta-analysis from number
of citations retrieved. JAMA: The Journal of the American Medical Association,
282(7), 634-635.
Creswell, J. W. (2012). Qualitative inquiry and research design: Choosing among five
approaches: Sage.
De Brún, C., & Perce-Smith, N. (2014). Searching Skills Toolkit. Finding Evidence
(C. Heneghan, R. Perera, & D. Badenoch Eds. 2nd ed.). Chilchester, West Sussex,
UK: John Wiley & Son, Ltd.
Deeks, J. J., Altman, D. G., & Bradburn, M. J. (2008). Statistical methods for examining
heterogeneity and combining results from several studies in meta‐analysis. Systematic Reviews in Health Care: Meta-Analysis in Context, Second Edition, 285-312.
Glasziou, P., Del Mar, C., & Salisbury, J. (2009). Evidence-based practice workbook. John
Wiley & Sons.
Glasziou, P., Irwig, L., Bain, C., & Colditz, G. (2001). Systematic reviews in health care:
a practical guide. Cambridge University Press.
Gough, D., Oliver, S., & Thomas, J. (2012). An introduction to systematic reviews: Sage.
Grimes, D. A., & Schulz, K. F. (2002). An overview of clinical research: the lay of the
land. The lancet, 359(9300), 57-61.
Hannes, K., & Lockwood, C. (2011). Pragmatism as the philosophical foundation for the
Joanna Briggs meta‐aggregative approach to qualitative evidence synthesis. J Adv
Nurs, 67(7), 1632-1642.
Hardy, R. J., & Thompson, S. G. (1998). Detecting and describing heterogeneity in meta‐
analysis. Statistics in medicine, 17(8), 841-856.
Higgins, J. (2014). Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1. 0. updated March 2011. handbook web site.
Higgins, J., & Green, S. P. (2008). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Oxford: Wiley-Blackwell.
Chinn, P. L., & Kramer, M. K. (1983). Theory and nursing a systematic approach.
JBI. (2014). Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. The University of
Adelaide, South Australia: The Joanna Briggs Institute.
Juříčková, L., & Ivanová, K. (2015). Metodologie kvalitativního výzkumu. In S. Vévodová & K. Ivanová (Eds.), Základy metodologie výzkumu pro nelékařské zdravotnické
profese. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
Klugar, M. (2014). Evidence-Based Healthcare, jeho role v českém právním systému
a mezinárodní srovnání. In P. Jakešová, P. Langer, S. Loyka, M. Mazánková, M. Klugar,
/ 83
H. Dleštíková, E. Prošková, & R. Pilka (Eds.), Právní gramotnost v medicíně (1 ed.).
Olomouc: Reprotisk, s. r. o.
Klugar, M. (2015). Kritické hodnocení. In J. Marečková, J. Klugarová, M. Klugar, D. Jarošová, R. Zeleníková, & E. Gurková (Eds.), Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech. (V tisku). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
Klugar, M., Čáp, J., Klugarová, J., Marečková, J., Roberson, D., & Kelnarová, Z. (2015).
The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic review
qualitative evidence. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation
Reports. (V tisku).
Klugar, M., Čáp, J., Marečková, J., Roberson, D., Sirkka, A., Klugarová, J., & Kelnarová, Z.
(2014). The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic
review protocol of qualitative evidence. The JBI Database of Systematic Reviews and
Implementation Reports, 12(11), 117-126.
Klugar, M., Klugarová, J., & Marečková, J. (2014). The Importance of Evidence-Based
Healthcare and Systematic Review for Practice. In M. Hájek, F. Novomeský, V. Beran,
& M. Klugar (Eds.), Sborník přednášek z Mezinárodního workshopu hyperbarické
medicíny založené na důkazech a IV. Ostravských dnů hyperbarické medicíny (1 ed.,
pp. 7-8). Rožnov pod Radhoštěm: Ostravská Univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta.
Klugar, M., Nytra, I., Bocková, S., Klugarová, J., Kelnarova, Z., & Mareckova, J. (2014).
The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with craniotrauma: A systematic review protocol. The JBI Database of Systematic Reviews and
Implementation Reports. (V tisku).
Klugar, M., Nytra, I., Bocková, S., Klugarová, J., Kelnarová, Z., & Marečková, J. (2015).
The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with craniotrauma: a systematic review protocol. The JBI Database of Systematic Reviews and
Implementation Reports, 12(12), 13. doi: 10.11124/jbisrir-2014-1598
Klugarová, J. (2015). Vyhledávací strategie. In J. Marečková, J. Klugarová, M. Klugar,
D. Jarošová, R. Zeleníková, & E. Gurková (Eds.), Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech. (V tisku). Olomouc: Univerzita Palackého
v Olomouci.
Klugarová, J., Klugar, M., Gallo, J., Marečková, J., & Kelnarová, Z. (2015). The effectiveness of inpatient physical therapy compared to outpatient physical therapy in older
adults after total hip replacement in the post-discharge period: a systematic review
protocol. The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports.
(V tisku).
Klugarová, J., Klugar, M., Marečková, J., & Hájek, M. (2015). Metodologie tvorby systematických review; Efekt hyperbarické oxygenoterapie na úmrtnost pacientů po kraniotraumatu: dílčí výsledky systematického review. Česká a slovenská neurologie
a neurochirurgie. (V tisku).
84 /
Liberati, A., Altman, D., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P., Ioannidis, J., … Moher, D.
(2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses
of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration.
Annals of internal medicine, 151(4), W-65-W-94.
Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., …
Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and
meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and
elaboration. Annals of internal medicine, 151(4), W-65-W-94.
Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gotzsche, P. C., Ioannidis, J. P. A., …
Moher, D. (2009). The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and
Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and
Elaboration. Plos Medicine, 6(7). doi: 10.1371/journal.pmed.1000100
Lincoln, Y. S., & Guba, E. G. (1985). Naturalistic inquiry (Vol. 75): Sage.
Littell, J. H., Corcoran, J., & Pillai, V. (2008). Systematic reviews and meta-analysis.
Lockwood, C., & Pearson, A. (2013). A comparison of meta-aggregation and meta-ethnography as qualitative review methods: Lippincott Williams & Wilkins.
Marečková, J., Klugarová, J., Klugar, M., Jarošová, D., Zeleníková, R., & Gurková, E.
(2015). Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech.
(V tisku). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & Group, P. (2009a). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement. Open
Med, 3(3), e123-130.
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G., & Group, P. (2009b). Reprint preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement.
Phys Ther, 89(9), 873-880.
Moher, D., Tetzlaff, J., Tricco, A. C., Sampson, M., & Altman, D. G. (2007). Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews. PLoS Med, 4(3), e78. doi:
10.1371/journal.pmed.0040078
NLM. (2015). MEDLINE Fact Sheet. Retrieved June 2015, from http://www.nlm.nih.
gov/pubs/factsheets/medline.html
Ovid. (2015). Ovid Librarian Toolkit. Retrieved June 2015, from http://resourcecenter.
ovid.com/site/resources/downloads_library.jsp
Pearson, A. (2004). Balancing the evidence: incorporating the synthesis of qualitative
data into systematic reviews. JBI Reports, 2(2), 45-64.
Pearson, A., Loveday, H., & Holopainen, A. (2012). Critically appraising evidence for
healthcare: Lippincott Williams & Wilkins.
Pearson, A., Robertson-Malt, S., & Rittenmeyer, L. (2011). Synthesizing qualitative evidence: Lippincott Williams & Wilkins.
/ 85
Qaseem, A., Forland, F., Macbeth, F., Ollenschläger, G., Phillips, S., & van der Wees,
P. (2012). Guidelines International Network: toward international standards for
clinical practice guidelines. Annals of internal medicine, 156(7), 525-531.
Sandelowski, M., & Barroso, J. (2007). Handbook for synthesizing qualitative research:
Springer Publishing Company.
Shamseer, L., Moher, D., Clarke, M., Ghersi, D., Liberati, A., Petticrew, M., … Group, P.-P.
(2015). Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols
(PRISMA-P) 2015: elaboration and explanation. BMJ, 349, g7647. doi: 10.1136/bmj.
g7647
Thomas, J., Harden, A., & Newman, M. (2012). An introduction to systematic reviews:
London: Sage, 153-178.
Thorne, S., Jensen, L., Kearney, M. H., Noblit, G., & Sandelowski, M. (2004). Qualitative
metasynthesis: reflections on methodological orientation and ideological agenda.
Qualitative health research, 14(10), 1342-1365.
Tufanaru, C., Huang, W., Tsay, S.-F., & Chou, S.-S. (2012). Statistics for systematic review
authors: Lippincott Williams & Wilkins.
Zimmer, L. (2006). Qualitative meta‐synthesis: a question of dialoguing with texts.
J Adv Nurs, 53(3), 311-318.
86 /
7 / PŘÍLOHY
7.1 Příloha 1: Příklad protokolu kvantitativního systematického review
The effectiveness of hyperbaric oxygen therapy on mortality in adults with
craniotrauma: a systematic review protocol (Klugar, Nytra et al., 2014)
Miloslav Klugar, PhD, PhDr1,2 Ivana Nytra, MS1
Soňa Bocková, MS1
Jitka Klugarová, PhD1,2
Zuzana Kelnarová, PhDr1 Jana Marečková, PhD, PhDr1,2
1. The Czech Republic (Middle European) Centre for Evidence-Based Health Care:
an Affiliate Center of the Joanna Briggs Institute: Department of Social Medicine and Public Health, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University
Olomouc
2. Centre for Research and Science, Faculty of Health Sciences, Palacký University
Olomouc
Corresponding author
Ivana Nytra
[email protected]
Review question/objective
What is the effectiveness of hyperbaric oxygen therapy (HBOT) on the mortality of
patients with craniotrauma?
Background
Craniotrauma and traumatic brain injury (TBI) is a major health problem worldwide
and across all ages. It is a major cause of death and disability.1,2 Disability, as a result
of TBI, has significant functional, social and economic consequences.2,3According to
the Institute of Health Information and Statistics in the Czech republic, TBI occurs at
a frequency of 150 cases per 100,000 inhabitants which is about 36 000 per year;
in 2009, 32,589 cases was hospitalized.4 Traumatic brain injury in the age group
of 45 years was the leading cause of death in 2003;1 however, more recent studies
7 / PŘÍLOHY
/ 87
showed a variation in age groups and a shift towards older adults, especially in high
income countries.5 A TBI incidence of 150 to 300 cases per 100,000 people per year
has been reported in North America and Europe. Over 200 cases per 100,000 are
admitted to hospital in Europe. The incidence is even worse in low-income and
middle-income countries.6 The World Health Organization estimates that TBI will
be the third highest cause of global mortality and disability by 2020.7
Mass et al.,8reported that TBI is classified by clinical severity, as determined
by Glasgow Coma Scale (GCS); structural damage, as determined by computer
tomography scans (CT) or magnetic resonance (MR); and the mechanism of TBI,
whether closed or penetrating. There are three recognized degrees of TBI: mild;
moderate; and severe.8,9,10 Traumatic brain injury could appear as a monotrauma,
which means that only the brain is affected by injury. Traumatic brain injury
could also manifest as part of a polytrauma, in which injury of two or more
physical regions or organ systems are present, with at least one of the injuries
being life-threatening.11 According to clinical and experimental results reported
by Adamidese et al.,3 brain damage may not solely be caused by primary injury
alone, but may progress during the following hours and days as secondary damage.
3,12
Menon13analogously stated that the basic principle for neuro-intensive care is
that ischemia due to injury leads to further damage of brain tissues. The causes of
secondary damage can be intracranial (brain lesions, edema, increased intracranial
pressure, seizures, vasospasm, and infection) or general (hypotension, hypoxia,
hyper/hypocapnia, hyper/hypoglycemia, anemia, coagulopathy, pyrexia, electrolyte
imbalance, and infection).3 According to Gopinath et al.14 and Bouma et al.,15 the
reduction of the brain blood flow and brain supply occurs within the first 24 hours.
A lack of oxygen leads to a reduction of oxidative phosphorylation. The resources
of glucose obtained from anaerobic glycolysis are used for output of energy.This
process causes an excessive accumulation of lactate and deprives the energy for
protein synthesis. Bergsneider et al.,16 Lifshitz et al.,17 Verweij et al.18 and Sahni
et al.19 reported that this inefficient anaerobic metabolism leads to a reduction
of energy in cells and initiates a cascade of biochemical processes that causes
mitochondrial dysfunction, prolonged metabolism and death of cells. Ng et al.
reported that cell death, such as necrosis and apoptosis, does not appear only in
the areas immediately surrounding the site of injury, but also in further areas.20 Van
der Brink et al. also presented results that showed the significant correlation of
the partial pressure of oxygen in brain tissue ischemia and the end outcome.21
Many standard therapeutical approaches can be used for the care of traumatic
brain injury patients, with the exception of standard intensive care monitoring.
the specific values that should be measured and calculated include intracranial
pressure, cerebral blood flow, cerebral perfusion pressure, jugular blood oxygen
and lactate. The general aim for the care of traumatic brain injury patients is to
88 /
optimize cerebrovascular haemodynamics including head elevation to 30°, sedation, paralysis, barbiturate-induced coma, cerebrospinal fluid drainage, artificial
ventilation-appropriate oxygenation, osmotherapy, therapeutic hypothermia, hyperventilation, decompressive craniotomy.3,8 Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is
not used as standard therapy.3,25
Hyperbaric oxygen therapy as a potential treatment has been discussed since
the beginning of hyperbaric medicine.12 Hyperbaric oxygen therapy is characterized
by inhalation of pure oxygen (FiO 2 = 100%) in a hyperbaric chamber under
pressure that is higher than atmospheric pressure, which is 1 ATA (atmosphere
absolute).22,23 The range of pressure used for HBOT is between 1.5 ATA and 3 ATA
for 30 to 120 minutes.3,12,19,22,24–29 An inhalation of oxygen at a pressure of 3 ATA
increases partial pressure of arterial oxygen to 200 kPa and more,which leads to the
dissolution of O2/100ml blood in plasma from 6.6 to 6.8 ml. This quantity of oxygen
is sufficient for the metabolic needs of basic vital organs and tissues.30According
to Huang and Obenhaus,22 HBOT was shown to be neuro-protective in many
neurological diseases. Theoretically, the usage of HBOT should lead to a decrease in
brain cell damage as well as mortality. Pressure that is above atmospheric increases
oxygen delivery to brain cells and enhances aerobic metabolism, which leads to
the restoration of mitochondrial functions.25 The clinical studies of varied design,
including randomized controlled trials (RCTs), quasi-experimental, and case studies,
were focused on substantiating the effect of HBOT on the damaged brain as a result
of TBI. Patients included into these studies had suffered from acute or chronic TBI
of mild to severe degree, both in civilian and military environment. Adults with
TBI of varied causes were also included. The size of patient groups was below 170
patients. The examined HBOT was set from 1.5 ATA for 60 minutes to 2.4 ATA for
90 minutes. The number of HBOT sessions received by patients was between30
to 40.19,23–29,31 Most of the studies investigated the effect of HBOT alone or as an
additional therapy to standard regimen.19,26,27,29,31 Other studies compared outcomes
in patients who had underwent HBOT against those who were treated by standard
regimen or NHO.24,28Rockswold et al.25 compared HBOT combined with NBH against
standard regimen.Investigators were focused on examining heterogeneous outcomes using various scales, including Glasgow Outcome Scale (GOS),25 Disability
Rating Scale (DRS), Rancho Los Amigos Scale (RLAS),19 and Glasgow Coma Scale
(GCS).19,23–29,31 A range of monitored variables were also examined, including
intracranial pressure (ICP), continuous metabolic monitoring (microdialysis of
lactate, glucosis, pyruvate), critical level of brain tissue PO2, cerebral blood flow
(CBF), oxygen toxicity markers (IL-6, IL-8), and mortality.24,25,27
The Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Library and PROSPERO register were searched for systematic reviews conducted on the same topic. A systematic review focused on HBOT
7 / PŘÍLOHY
/ 89
in the context of TBI was previously conducted in 2004 by Bennett et al.32 and
published in 2012 by the same authors.33 The title of the systematic review from
2012 was “Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive treatment of traumatic
brain injury”.33This systematic review was conducted according to Cochrane methodology. Authors included solely RCTs that compared the effects of treatments
with HBOT against those without HBOT. Participants were patients suffering from
acute TBI as a result of blunt injury and had been admitted to intensive care unit
or intensive neurosurgical units. Authors divided outcomes in two groups: primary (functional outcomes and mortality) and secondary (activities of daily living,
ICP, magnetic resonance imaging, progress in GCS, adverse effects of HBOT, and
cost-effectiveness). Compared to the systematic reviewss conducted by Bennett
et al.,33we will follow Joanna Briggs Institute methodology and we will not focus
only on RCTs but also on other types of study designs as well. For many reasons,
including financial, technical, capacity etc., it is particularly difficult to conduct
RCTs of high quality in the field of hyperbaric medicine. On the other hand, there
are a lot of studies of high quality with designs other than RCTs. As specified in our
inclusion criteria, we do not solely include acute TBI but will also include chronic
TBI. Bennett et al. 33 included studies with patients below the age of 18. We will
therefore exclude any studies that involved children. Moreover, it is particularly
important to look at the critical status of patients with acute craniotrauma and the
initiation of HBOT, as some authors have recommended postponing HBOT until the
patient is stabilized.34Collectively, we will consider the initiation of HBOT in acute
craniotrauma patients as part of the intervention for the systematic review.
1. Within the first 24 hours
2. After 24 hours
3. After 48 hours
4. After “stabilization” of patients (one week).
Our systematic review will be conducted at the end of 2014, more than two
years since the systematic review by Bennett et al.33 was written, thus more recent
studies could be found.
This review will undertake rigorous, systematic, consecutive and logical steps,
which are aimed to critically appraise, summarize, analyze, and interpret collected
data to present existing knowledge about the effects of HBOT on mortality of adults
with cranial trauma.
Keywords
craniotrauma; hyperbaric oxygen therapy; mortality; systematic review; Traumatic
Brain Injury
90 /
Inclusion criteria
Types of participants
Adults, who are over 18 years, with craniotrauma of various severity, including
mild, moderate, severe, or duration, including acute and chronic. Patients with
isolated craniotrauma or with craniotrauma in the context of polytrauma will also
be included.
Children, who are under 18 years, and adults who have atraumatic brain injury
will be excluded.
Types of intervention
This review will consider studies that investigated the effect of hyperbaric oxygen therapy for 30 to 120 minutes at 1.5 ATA to 3 ATA. Studies in which HBOT was
administered up to 40 sessions per patient will also be considered. According to
the critical status of patients, the application of HBOT at different times at acute
and chronic craniotrauma will also be considered:
1. Within the first 24 hours
2. After 24 hours
3. After 48 hours
4. After “stabilization” of patients (one week)
5. Chronic status.
The effect of hyperbaric oxygen therapy will be compared against standard
intensive care regimens, including neurointensive care monitoring, head elevation
to 30°, sedation, paralysis, barbiturate-induced coma, cerebrospinal fluid drainage,
artificial ventilation-appropriate oxygenation, osmotherapy, therapeutic hypothermia, hyperventilation, and decompressive craniotomy.
Types of outcomes
This review will consider studies that included the following outcome measures:
overall mortality,long-term effect on cognitive-behavioral functions measured by
any standardized scales any time after HBOT; and oxygen supply improvement for
brain tissues as measured by oxygen tension in brain tissue (P brO2; local), cerebral
venous oxygen saturation monitoring (SjO2; global), cerebral perfusion pressure
(CPP), intracranial pressure (ICP) values before HBOT and after HBOT.
Types of studies
This review will consider both experimental and epidemiological study designs
including randomized controlled trials, non-randomized controlled trials, quasi-experimental, before and after studies, prospective and retrospective cohort studies,
case control studies and analytical cross sectional studies for inclusion.
7 / PŘÍLOHY
/ 91
Search strategy
The search strategy aims to find both published and unpublished studies in
all languages. Studies with abstracts in English, Czech and Slovak language will be
taken into consideration. A three-step search strategy will be utilized in this review. An initial limited search of MEDLINE and CINAHL will use keywords, such as
“hyperbaric oxygen therapy”, “traumatic brain injury”, “craniotrauma” (see below
search strategy). Following this, the title, abstract and index term of each article
will be analyzed. A second search using all identified keywords and index terms
will then be undertaken in the following databases: MEDLINE, CINAHL, EMBASE,
TripDatabase, Nursing @ Ovid, Web of Science, UPTODATE.
Thirdly, the reference list of all identified reports and articles will be searched
for additional studies.
Studies published in all languages will be considered for inclusion in this review
if they contain an abstract written in English, Czech or Slovak. If necessary, the Joanna Briggs Collaboration will be kindly asked for help/cooperation with translation.
The databases to be searched include:
–– MEDLINE @ Ovid MEDLINE(R)
–– CINAHL (CINAHL® Plus with Full Text)
–– EMBASE
–– SCOPUS
–– Tripdatabase
–– Nursing @ Ovid
–– Web of Science
–– UPTODATE
–– Pedro
–– Bibliographia medica Czechoslovaca.
The search for unpublished studies will include: MedNar, ClinicalTrials.gov, The
Grey Literature Report, Current Controlled Trials, Cos Conference Papers Index,
Scirus, dissertation theses (ProQuest), etc.
Initial keywords to be used will be:
1. craniotrauma OR traumatic brain injury OR head injury OR traumatic cerebral lesion OR traumatic brain lesion OR traumatic cerebral injury OR brain
injury OR traumatic head injury
92 /
2. hyperbaric oxygen therapy OR hyperbaric oxygen OR hyperbaric oxygen treatment OR hyperbaric chamber OR hyperbaric oxygenation OR hyperbaric
treatment OR hyperbaric therapy OR hyperbaric medicine OR HBOT
3. 1 AND 2.
Assessment of methodological quality
Papers selected for retrieval will be assessed by two independent reviewers (MK
and IN) for methodological validity prior to inclusion in the review using standardized critical appraisal instruments from the Joanna Briggs Institute Meta Analysis
of Statistics Assessment and Review Instrument (JBI-MAStARI) (Appendix I). Any
disagreements that arise between the reviewers will be resolved through discussion, or with a third reviewer.
Data collection
Data will be extracted from papers included in the review using the standardized data extraction tool from JBI-MAStARI (Appendix II). The data extracted will
include specific details about the interventions, populations, study methods and
outcomes of significance to the review question and specific objectives. If there
are data missing or incomplete, the authors of primary studies will be contacted by
reviewers. Two reviewers will extract data independently. If there is disagreement,
a third reviewer will be involved.
Data synthesis
Quantitative data will, where possible, be pooled in statistical meta-analysis
using JBI-MAStARI. All results will be subject to double data entry. Effect sizes
expressed as odds ratio (for categorical data) and weighted mean differences (for
continuous data) and their 95% confidence intervals will be calculated for analysis.
Heterogenity will be assessed statistically using the standard Chi-square. Variations
in treatment effect according to our inclusion criteria (intervention differences,
study designs, study quality and population differences) will be explored using
subgroup analysis. Where statistical pooling is not possible the findings will be
presented in narrative form including tables and figures to aid in data presentation
where appropriate.
Conflicts of interest
All the reviewers have no potential conflicts of interest to declare.
Acknowledgements
This study is supported by the grant of IGA UP entitled “Testing of JBI Software
for conducting systematic review with the topic: Effect of hyperbaric oxygen therapy
7 / PŘÍLOHY
/ 93
in adults with traumatic craniotrauma” and the grant of European Social Funds
entitled “Support of Human Resources in Science and Research in Non-medical
Healthcare at the Faculty of Health Sciences at Palacký University Olomouc”.
References
1.Bruns J. Jr., Hauser, W. A. The epidemiology of traumatic brain injury: a review.
Epilepsia. 2003; 44 suppl 10:2-10.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1528-1157.44.s10.3.x
PMid:14511388
2.Maas A. I., Marmarou A., Murray G. D., Teasdale S. G., Steyerberg E. W. Prognosis
and clinical trial design in traumatic brain injury: the IMPACT study. J Neurotrauma.
2007; 24(2):232-238.
http://dx.doi.org/10.1089/neu.2006.0024 PMid:17375987
3.Adamides A. A., Winter C. D., Lewis P. M., Cooper D. J., Kossmann T., Rosenfeld J. V.
Current controversies in the management of patients with severe traumatic brain
injury. ANZ J Surg. 2006; 76
(3):163-74.
4.Ustav zdravotnickych informaci a statistiky CR. Zdravotnicka rocenka cr 2012 / czech
health statistics 2012. Ustav zdravotnickych informaci a statistiky CR. 2013: 1-276.
PMCid:PMC3689140
5.Roozenbeek B., Maas A. I., Menon D. K. Changing patterns in the epidemiology of
traumatic brain injury. Nature reviews Neurology. 2013; 9(4):231-6.
http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2013.22 PMid:23443846
6.Lancet Neurol. The changing landscape of traumatic brain injury research. Lancet
Neurol. 2012; 11(8): 651.
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70166-7
7.World Health Organization. Projections of Mortality and Burden of Disease to 2030:
Deaths by Income Group [internet]. 2014 [cited 2014 June 6]. Available from: http://
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/.
8.Maas A. I., Stocchetti N., Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in
adults. Lancet neurology. 2008; 7(8):728-41.
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70164-9
9.Soldatovic-Stajic B., Misic-Pavkov G., Bozic K., Novovic Z., Gajic Z. Neuropsychological and neurophysiological evaluation of cognitive deficits related to the severity of
traumatic brain injury. European review for medical and pharmacological sciences.
2014; 18(11):1632-7.
PMid:24943974
10.Andriessen T. M., Horn J., Franschman G., van der Naalt J., Haitsma I., Jacobs B. et
al. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe trau-
94 /
matic brain injury: a prospective multicenter study. Journal of neurotrauma. 2011;
28(10):2019-31.
11. Dobscha S. K., Campbell R., Morasco B. J., Freeman M., Helfand M. VA Evidencebased Synthesis Program Reports. Pain in Patients with Polytrauma: A Systematic
Review. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2008.
12.Helms A., Evans A. W., Chu J., Sahgal A., Ostrowski R., Sosiak T., et al. Hyperbaric
oxygen for neurologic indications--action plan for multicenter trials in: stroke,
traumatic brain injury, radiation encephalopathy & status migrainosus. Undersea
Hyperb Med. 2011; 38(5):309-319.
PMid:22013758
13.Menon D. K., Brain ischaemia after traumatic brain injury: lessons from 15O2 positron emission tomography. Curr Opin Crit Care. 2006; 12(2):85-89.
http://dx.doi.org/10.1097/01.ccx.0000216572.19062.8f PMid:16543781
14.Gopinath S. P., Robertson C. S., Contant C. F., Hayes C., Feldman Z., Narayan R. K., et
al. Jugular venous desaturation and outcome after head injury. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1994; 57(6):717-723.
15.Bouma G. J., Muizelaar J. P., Choi S. C., Newlon P. G., Young H. F. Cerebral circulation
and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J
Neurosurg. 1991; 75(5):685-693.
http://dx.doi.org/10.3171/jns.1991.75.5.0685 PMid:1919689
16.Bergsneider M., Hovda D. A., Shalmon E., Kelly D. F., Vespa P. M., Martin N. A., et al.
Cerebral hyperglycolysis following severe traumatic brain injury in humans: a positron emission tomography study. J Neurosurg. 1997; 86(2):241-251.
17.Lifshitz J., Sullivan P. G., Hovda D. A., Wieloch T., McIntosh T. K., Mitochondrial damage and dysfunction in traumatic brain injury. Mitochondrion. 2004; 4(5-6):705-713.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mito.2004.07.021 PMid:16120426
18.Verweij, B. H. Muizelaar, J. P. Vinas, F. C. Peterson, P. L. Xiong, Y. Lee, C. P. Impaired
cerebral mitochondrial function after traumatic brain injury in humans. J Neurosurg.
2000; 93(5):815-820.
19.Sahni T., Jain M., Prasad R., Sogani S. K., Singh V. P. Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury: retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary
care centre. Br J Neurosurg. 2012; 26(2):202-207.
http://dx.doi.org/10.3109/02688697.2011.626879 PMid:22085249
20.Ng I., Yeo T. T. ,Tang W. Y., Soong R., Ng P. Y., Smith D. R. Apoptosis occurs after cerebral contusions in humans. Neurosurgery. 2000; 46(4):949-956.
http://dx.doi.org/10.1227/00006123-200004000-00034
http://dx.doi.org/10.1097/00006123-200004000-00034 PMid:10764270
7 / PŘÍLOHY
/ 95
21.van den Brink W. A., van Santbrink H., Steyerberg E. W., Avezaat C. J., Suazo J. A.,
Hogesteeger C., et al. Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery.
2000; 46(4):868-878.
http://dx.doi.org/10.1227/00006123-200004000-00018
http://dx.doi.org/10.1097/00006123-200004000-00018
22.Huang L., Obenaus A., Hyperbaric oxygen therapy for traumatic brain injury. Med
Gas Res. 2011; 1(1):21.
http://dx.doi.org/10.1186/2045-9912-1-21 PMid:22146562 PMCid:PMC3231802
23.Golden Z., Golden C. J., Neubauer R. A. Improving neuropsychological function after
chronic brain injury with hyperbaric oxygen. Disabil Rehabil. 2006; 28(22):1379-86.
http://dx.doi.org/10.1080/09638280600638364 PMid:17071569
24.Rockswold S. B., Rockswold G. L., Zaun D. A., Zhang X., Cerra C. E., Bergman T. A., et
al. A prospective, randomized clinical trial to compare the effect of hyperbaric to
normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, and oxygen
toxicity in severe traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery. 2010; 112(5):10801094.
http://dx.doi.org/10.3171/2009.7.JNS09363 PMid:19852540
25.Rockswold S. B., Rockswold G. L., Zaun D. A., Liu J. A. prospective, randomized Phase
II clinical trial to evaluate the effect of combined hyperbaric and normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, oxygen toxicity, and clinical
outcome in severe traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery. 2013; 118:13171328.
http://dx.doi.org/10.3171/2013.2.JNS121468 PMid:23510092
26.Harch P. G. ,Andrews S. R., Fogarty E. F., Amen D., Pezzullo J. C., Lucarini J., et al.
A phase I study of low-pressure hyperbaric oxygen therapy for blast-induced postconcussion syndrome and post-traumatic stress disorder. J Neurotrauma. 2012;
29(1):168-185.
27.Rockswold S. B., Rockswold G. L., Vargo J. M., Erickson C. A., Sutton R. L., Bergman T.
A., et al. Effects of hyperbaric oxygenation therapy on cerebral metabolism and intracranial pressure in severely brain injured patients. J Neurosurg. 2001; 94(3):403411.
28.Wolf G., Cifu D., Baugh L., Carne W., Profenna L. The effect of hyperbaric oxygen on
symptoms after mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2012; 29(17):2606-2612.
29.Rockswold G. L., Ford S. E., Anderson D. C., Bergman T. A., Sherman R. E. Results of
a prospective randomized trial for treatment of severely brain-injured patients with
hyperbaric oxygen. J Neurosurg. 1992; 76(6):929-934.
96 /
30.Dolezal V. Hyperbaricka oxygenoterapie: Tema: Oxygenoterapie. Postgradualni medicina: odborny casopis pro lekare. 2003; 5(4):398-400.
31.Stoller K. P. Hyperbaric oxygen therapy (1.5 ATA) in treating sports related TBI/CTE:
two case reports. Medical gas research. 2011; 1(1):17.
32.Bennett M. H., Trytko B., Jonker B. Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive
treatment of traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews.
2004(4):Cd004609.
PMid:15495120
33.Bennett M. H., Trytko B., Jonker B. Hyperbaric oxygen therapy for the adjunctive
treatment of traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews.
2012;12:Cd004609.
PMid:23235612
34.Hájek M., Slaný J., Maršálková J., Tichavská J., Němcová P., Lutzová M. et al. Efektivita hyperbarické oxygenoterapie u pediatrických pacientů léčených v Centru
hyperbarické medicíny Ostrava – retrospektivní shrnutí výsledků za pětileté období.
IV. Ostravské dny hyperbarické medicíny a Mezinárodní workshop hyperbarické me
dicíny založené na důkazech: sborník přednášek: 18.–20. června 2014, Rožnov pod
Radhoštěm. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, lékařská fakulta, 2014:24-26.
7 / PŘÍLOHY
Appendix I: Appraisal instruments
MAStARI appraisal instrument
/ 97
98 /
7 / PŘÍLOHY
Appendix II: Data extraction instruments
MAStARI data extraction instrument
/ 99
100 /
7 / PŘÍLOHY
/ 101
7.2 Příloha 2: Příklad protokolu kvalitativního
systematického review
The active aging personal strategies of older adults in Europe: a systematic
review protocol of qualitative evidence (Klugar, Čáp et al., 2014)
Miloslav Klugar, PhD, PhDr1
Juraj Čáp, PhD1
Jitka Klugarova, PhD1,2
Jana Marečková, PhD, PhDr1
Donald N. Roberson, PhD1
Andrew Sirkka, PhD1
Zuzana Kelnarova, PhDr1
1. The Czech Republic (Middle European) Centre for Evidence-Based Health
Care: an Affiliate Centre of the Joanna Briggs Institute; Department of Social
Medicine and Public Health, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký
University, Olomouc, Czech Republic
2. Centre for Research and Science, Faculty of Health Sciences, Palacký University, Olomouc, Czech Republic
Corresponding author
Jitka Klugarová
[email protected]
Review question/objective
The objectives of this review are to identify the personal strategies related to active
aging among older adults in Europe.
Background
There is a consensus that the aging population is beginning to impact many facets
of our life. Not only do they have more medical problems1, they have the potential
to “drain” the focus of the medical community, as well as national budgets with
their accompanying medical bills.2 They are also among the least physically active
of all age groups3 and many state they simply do not know about physical activity.4
Personal strategy is a process to make change starting with personal research
that includes an understanding of one’s life stages, the forces that drive one’s
life and plausible events for the current life stage.5 Personal strategy requires
a readiness to define a vision of a person’s future, and to create a plan to achieve
102 /
that vision.6Personal strategy is a proactive process that assists a person to review
or reset a long-term goal in life in order to renew motivation, eliminate harmful
or unhealthy habits and to invest in the quality of life.7 Personal strategies related
to active aging will help us to better understand and identify how older adults in
Europe prepare themselves for the natural process of aging and what are their
personal approaches to active aging.
Literature on active aging, successful aging and healthy aging clearly indicates
a problem with the definition of these terms.8 The terms “active aging”, “successful
aging” and “healthy aging” are often used in research articles with similar semantic
context and meanings. The qualitative articles in this field are mainly focused on the
clarification of these concepts from the respondents’ perception. In the following
part we expose main findings from qualitative studies founded in preliminary
search to show necessity of qualitative synthesis in this area.
Based on face-to-face interviews, Bowling9 identified perceptions of active
aging. The most common perceptions of active aging are or were having/
maintaining physical health and functioning, leisure and social activities, mental
functioning and activity, and social relationships and contacts. Within these main
categories, the most commonly mentioned subthemes of active aging include
exercising the body in order to maintain health and functioning, attending clubs
and social participation, and exercising the mind to retain mental activity by
doing crosswords, puzzles and similar mental activities.9 Gilbert, Hagerty, and
Taggert10 based on a phenomenological approach examined lived experiences of
the elderly on facilitators and barriers to healthy aging. The following facilitators
of successful aging were revealed: taking care of oneself (such as eating a healthy
diet), participating in regular exercise, socializing with others, meeting spiritual
needs and availing themselves of medical interventions, positive attitude and
meaningful activity. The barriers to successful aging include: giving up and giving
in, aging process, and environmental limitations.
Craciun, Zaharia, Radu & Rusan11 focused their research on middle-aged
adults (aged 50-60 years) who are facing the transition to the third age, and the
successful aging representations and strategies they employ in order to reduce the
discrepancy between realistic and ideal aging. Interviews and thematic analysis
was used as research methods. In the first part of the findings they identified
widely successful aging strategies based on different positive factors such as
healthy and balanced lifestyle, positive cognitive functioning, meaningful and
quality relationships (as well as having a significant other), strength in overcoming
life obstacles, contentment, calmness and peace, enjoying pleasurable activities,
making good use of the spare time and intellectual activities, a beautiful life.
Obstacles towards successful aging were primarily related to health, stress, social
isolation, and financial limitation. The second part of the findings shows coping
7 / PŘÍLOHY
/ 103
strategies toward successful aging as a cognitive, behavioral, social, and meaning,
such as faith, hope, or the meaning of life. Their findings lend support to the social
constructivist representation of aging. In this case, aging is not defined only by
biological changes or changes in daily life activities, but by the social structures and
representations which shape individual perceptions and behaviors.
Gabrielle, Jackson & Mannix12 used a feminist perspective in the study of the
health and aging concerns and self-care strategies of older female registered
nurses (aged 40-60 years) currently working in direct caregiving roles in acute
public hospitals and community facilities. A thematic analysis was used in this
research, and two major themes were identified. The first theme of aches and
pains of aging includes the impact of neglecting oneself, physical changes, living
with pain, and tiredness. The second theme related to evolving lifestyles including
exercise, nutrition, and adapting.
Robinson, Demetre & Corney13 conducted interviews with individuals who had
retired between two and 10 years ago with the aim of exploring the variability
of retirement experiences. Interviews were subject to a multilevel thematic
qualitative analysis. Four meta-themes were established: positive continuity and
challenge, liberation and release, loss and gain and restriction, regret and decline.
The themes encompass co-occurring pre-retirement antecedents, post-retirement
experiences, relationship factors and retirement guidance attitudes/experiences.
Drawing on a series of biographical interviews with people aged 60–96 years
focusing on future hopes and concerns Clarke and Warren14 explore active aging
in the broader context of older people›s lives. The findings show that fears of the
future, limited resources, decline and dependency can exist alongside the desire to
live longer and the positive, anticipation of forthcoming events and strong intergenerational relations. «Living for now» and «taking a day at a time» are common strategies for dealing with the unpredictability of later life. Similarly, planning for death,
such as writing (living) wills and making funeral arrangements, may be positive and
proactive responses to beliefs and concerns about dying. «Active aging» therefore
needs to offer choices for life to be lived at all stages while recognizing that much
of the focus for older people is on ordinary needs, deeds and relationships.
Hewitt, Howie, & Feldman15 examined, using a retrospective narrative study
with semi-structured interviews, the factors influencing four older peoples’
decision to plan for the activities during retirement. A narrative analysis led to
the development of categories and subsequent themes to reveal the participants’
experiences of these issues. These three themes are environmental influences,
the planning process and retirement experiences, and the outcome of planning.
Overall, retirement activities that were continued or initiated led to a positive
experience even when these planned activities were temporarily interrupted or
altered.
104 /
The findings from these articles draw attention to the dynamic social aspect of
aging perceptions and the great potential of intervening before retirement. Interventions should target and support a changing of negative aging representations,
promote social engagement, increase social support, develop effective coping strategies, promote health behaviors as well as an active lifestyle.11
We have chosen a qualitative synthesis in order to understand more about
the healthy and active lifestyle of older adults. Several primary qualitative studies
were found in the preliminary search; however, there is no previous qualitative
synthesis in this field.
Keywords
active ageing; healthy lifestyle; older adults; personal strategies; qualitative
synthesis
Inclusion criteria
Types of participants
This review will consider studies that include older adults (age over 55 years)
who live in Europe. Studies with older adults who suffer cognitive impairment,
who are immobilized and unable to perform daily living activities will be excluded.
Types of intervention(s)/phenomena of interest
This review will consider studies that investigate (any) personal strategies
(a process to make change starting with personal research that includes an understanding of one’s life stages, the forces that drive one’s life and plausible events
for the current life stage) related to active aging (healthy and active lifestyle, “successful aging”)
Context
Europe (considering “some similarity” of health care systems and retirement
policies)
Types of studies
This review will consider studies that focus on qualitative data including, but
not limited to, designs such as phenomenology, grounded theory, ethnography,
action research and feminist research.
Search strategy
The search strategy aims to find both published and unpublished studies. A three-step search strategy will be utilized in this review. An initial limited search of
MEDLINE and CINAHL will be undertaken followed by analysis of the text words
contained in the title and abstract, and of the index terms used to describe the
article. A second search using all identified keywords and index terms will then be
7 / PŘÍLOHY
/ 105
undertaken across all included databases. Thirdly, the reference list of all identified
reports and articles will be searched for additional studies. Studies published in
English, Czech and Slovak languages will be considered for inclusion in this review.
The databases to be searched include:
MEDLINE, CINAHI, TripDatabase, NursingOvid, EMBASE, Web of Science, SCOPUS,
Eric, Jednotna informacni brana, Bibliographia medica Czechoslovaca and Bibliographia medica Slovaca
The search for unpublished studies will include:
Grey literature (Google Scholar, government reports), dissertation thesis (ProQuest)
Initial keywords to be used will be:
1. older adults OR young old OR seniors OR old age OR elderly
2. ageing OR aging OR strategies OR active ageing OR coping strategy OR healthy ageing OR successful ageing OR plan
In Czech language:
1. starsi dospelost OR rane stari OR seniori OR staroba OR postarsi OR pokrocily veky
2. strategie aktivniho starnuti OR aktivni starnuti OR kopingove strategie OR
zdrave starnuti OR uspesne starnuti OR plan
In Slovak language:
1. starsia dospelost OR ranna staroba OR seniori OR staroba OR postarsi OR
pokrocily vek
2. strategie aktivneho starnutia OR aktivne starnutie OR kopingove strategie
OR zdrave starnutie OR uspesne starnutie OR plan
3. 1 AND 2
Assessment of methodological quality
Papers selected for retrieval will be assessed by two independent reviewers
for methodological validity prior to inclusion in the review using the standardized
critical appraisal instrument, the Joanna Briggs Institute Qualitative Assessment and
Review Instrument (JBI-QARI) (Appendix V). Any disagreements that arise between
the reviewers will be resolved through discussion or with a third reviewer.
106 /
Data collection
Data will be extracted by two independent reviewers from papers included in
the review using the standardized data extraction tool from JBI-QARI (Appendix VI).
The data extracted will include specific details about the phenomena of interest,
populations, study methods and outcomes of significance to the review question
and specific objectives. If necessary, authors of primary studies will be contacted
for missing information or to clarify unclear data.
Data synthesis
Qualitative research findings will, where possible, be pooled using JBI-QARI. This
will involve the aggregation or synthesis of findings to generate a set of statements
that represent that aggregation, through assembling the findings rated according
to their quality, and categorizing these findings on the basis of similarity in meaning. These categories are then subjected to a meta-synthesis in order to produce
a single comprehensive set of synthesized findings that can be used as a basis for
Evidence-Based Practice. Where textual pooling is not possible the findings will be
presented in narrative form.
Conflicts of interest
All the reviewers have no potential conflicts of interest.
Acknowledgements
Study is supported by grant of European Social Funds “Support of Human Resources in Science and Research in Non-medical Healthcare at the Faculty of Health
Sciences at Palacký University Olomouc” NO – CZ.1.07/2.3.0.
References
1.Cardenas D., Henderson K. A., Wilson B. E. Physical activity and senior games participation: benefits, constraints, and behaviors. Journal of Aging & Physical Activity.
2009; 17(2): 135-53.
PMid:19451664
2.Lacruz Maria E., Emeny, Rebecca T., Bickel H., Cramer B., Kurz A., Bidlingmaier M.,
Huber D., Klug G., Peters A., Ladwig K. H. Mental health in the aged: prevalence,
covariates and related neuroendocrine, cardiovascular and inflammatory factors of
successful aging. BMC medical research methodology. 2010; 10(1): 36.
3.Buman, Matthew P, Giacobbi Jr, Peter R, Dzierzewski, Joseph M, McCrae CS, Roberts
BL, Marsiske M. Peer volunteers improve long-term maintenance of physical activity
with older adults: a randomized controlled trial. Journal of physical activity & health. 2011; 8(Suppl 2): 257-66.
7 / PŘÍLOHY
/ 107
4.Louw A.J., Van Biljon A., Mugandani S. C. Exercise motivation and barriers among
men and women of different age groups: sport psychology. African Journal for Physical Health Education, Recreation and Dance. 2012; 18 (4): 759-768.
5.Phillips L. A. and Chapman G. B. Consistent Behavior Development: Is a Personal-Rule or a Deliberation-Based Strategy More Effective? The Journal of General Psychology. 2011; 138(4): 243-259.
http://dx.doi.org/10.1080/00221309.2011.592872 PMid:24836564
6.Claes C., Van Hove G., Vandevelde S., Van Loon J., Schalock R. The influence of
supports strategies, environmental factors, and client characteristics on quality of
life-related personal outcomes. Research in developmental disabilities. 2012; 33(1):
96-103.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2011.08.024 PMid:22093653
7.Stenner P., McFarquhar T., Bowling A. Older people and „active aging“: subjective
aspects of aging actively. Journal of health psychology. 2011; 16(3): 467-477.
8.Boudiny K., Mortelmans D. A critical perspective: Towards a broader understanding
of ‚active aging‘. E-Journal of Applied Psychology. 2011; 7(1): 8-14.
http://dx.doi.org/10.7790/ejap.v7i1.232
9.Bowling A. Enhancing later life: how older people perceive active aging? Aging &
Mental Health. 2008; 12(3): 293-301.
10.Gilbert C., Hagerty D. L., Taggert H. M. Exploring Factors Related to Healthy Aging.
Self-care, Dependent-Care & Nursing. 2012; 19(1): 20-25.
11. Craciun C., Zaharia C., Radu S., Rusan A. Being old what you see in the mirror? How
middle-aged romanians understand successful aging and how to achieve it. Cognitie, Creier, Comportament/Cognition, Brain, Behavior. 2012; 16(4): 495-508.
12.Gabrielle S, Jackson D, Mannix J. Older women nurses: health, aging concerns and
self-care strategies. Journal of Advanced Nursing. 2008; 61(3): 316-325.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04530.x PMid:18197866
13.Robinson O. C., Demetre J. D., Corney R. H. The variable experiences of becoming
retired and seeking retirement guidance: a qualitative thematic analysis. British
Journal of Guidance & Counselling. 2011; 39(3): 239-258.
http://dx.doi.org/10.1080/03069885.2011.562484
14.Clarke A., Warren L. Hopes, fears and expectations about the future: what do older
people‘s stories tell us about active aging? Aging & Society. 2007; 27(4): 465-488.
http://dx.doi.org/10.1017/S0144686X06005824
15.Hewitt A., Howie L., Feldma S. Retirement: What will you do? A narrative inquiry
of occupation-based planning for retirement: Implications for practice. Australian
Occupational Therapy Journal. 2010; 57(1): 8-16.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1630.2009.00820.x PMid:20854560
108 /
Appendix I: Appraisal instruments
QARI appraisal instrument
7 / PŘÍLOHY
Appendix II: Data extraction instruments
QARI data extraction instrument
/ 109
110 /
/ 111
8 / REJSTŘÍK
akční výzkum 66, 68–70, 74
analýza diskursu 69, 74, 75
analýza názvu a abstraktu 32, 34
analýza plnotextu 33, 34
AND 23, 29, 30, 92, 105
autor 7, 10, 11, 15–18, 20, 23–25, 28, 31, 33,
39, 45–48, 53–57, 67, 74–80
bias 13, 14, 24
Bibliographia medica Čechoslovaca 31, 91
blinding 43
Campbell 10, 16, 80, 94
CINAHL 28, 31, 91, 104, 105
Cochrane 10, 12, 16–18, 22, 24, 28, 45, 46,
54, 57, 80, 81, 89, 96
Cochrane library 12, 17, 18, 20, 80, 88
comparison 19, 21, 40
confounding 24, 43
context 64, 89, 90, 102–104, 115
České centrum Evidence-Based Heal¬thcare 8
databáze 10, 11, 17, 18, 20, 23, 27, 28, 31, 32,
39, 41, 66, 80, 81
dependabilita 67
design studie 22, 26, 39, 41, 42, 53, 56, 61,
66, 68–70, 80, 88, 89, 90, 92, 115
deskriptivní studie 44, 52–54
deštníkové systematické review 13, 14
diagnostické systematické review 13
dichotomická data 55, 57, 60–62
diskuse 20, 37, 38, 45, 63, 79
EBHC 7, 9, 10, 11, 19
EBM 9, 22
EBP 9
effect size 55, 57, 92
ekonomické systematické review 13
EMBASE 10, 30, 31, 91, 105
etnografie 65, 66, 68, 69, 71, 74
evidence synthesis 10
Evidence-Based Healthcare 7–10, 15
Evidence-Based Medicine 22
Evidence-Based Practice 106
experimentální skupina 42, 43, 46, 48, 55,
56, 59, 60
experimentální studie 41
externí validita 67
extrakce dat 15, 20, 24, 26, 27, 33, 37, 39,
54, 60, 74, 75, 77
extrakce zjištění 75, 77
feministický výzkum 66, 68, 69
fenomenologie 65, 66, 68, 69, 71, 72
fixed effects model 57
forest plot 56–58, 61, 62
GRADE 38
heterogenita 25, 55–62, 92
hierarchie vědeckých důkazů 11, 12, 44,
69, 70
hodnocení relevance 24, 32, 33, 41, 66
hodnoticí nástroj 33, 36, 51, 70
hodnotitel 44, 46, 48, 50, 53, 73
homogenita 14, 44, 46
Chí-kvadrát 57, 61
chyba 19, 24, 25, 43–47, 49, 50, 53, 54, 59,
61, 62, 74
impact factor 18
implementace 7, 9, 11, 15, 47
implikace pro praxi 16, 27, 38, 39, 63, 79
112 /
implikace pro další výzkum 27, 39, 63, 79, 81
interní validita 67
interpretace výsledků 72, 73
interval spolehlivosti 47, 57, 61, 62
intervence 17, 19, 21, 26, 40, 42, 45, 46,
48–50, 53, 55, 56, 62, 74
intervention 19, 21, 40, 89, 90, 92, 102, 104
JBI 10–14, 16,–20, 22–26, 28, 33, 34, 37–39,
44, 48, 49, 51, 52, 54–56, 59–61, 65, 66,
68–70, 73–78, 80, 81
JBI library 12, 16–18, 20, 80
Joanna Briggs Institute 7, 8, 22, 86, 88, 89,
92, 101, 105
kategorie 74, 76–78
klíčová slova 24
klinická otázka 10, 12–14, 16–20, 23, 28, 56
klinické doporučené postupy 13
kohortová studie 22, 43, 44, 49–51
komparace 17, 21, 40
komprehensivní systematické review 13
kontext 10, 11, 17, 19, 20, 38, 64–67, 74, 75
kontinuální data 55, 57, 59, 61, 62
kontrolní skupina 42, 43, 46, 48, 55, 56,
60, 62
kredibilita 67, 75, 77
kritické hodnocení 13, 18, 24, 26, 33, 34, 39,
41, 44, 45, 60, 66, 68, 73, 77
kvalitativní 13, 17, 25, 33, 37, 65–70, 72,
74–77
kvalitativní systematické review 7, 10, 13, 14,
16, 20, 64–66, 69, 70, 77, 78, 101
kvantitativní 7, 10, 13, 14, 16–18, 20, 22, 25,
33, 37, 40, 41, 42, 44, 55, 56, 60, 64, 67,
69, 74, 86
kvazirandomizované kontrolované studie
43, 44
literární přehled 10, 11, 20
literární review 10
MAStARI 44, 48, 49, 51, 52, 54, 57, 59–61,
92, 97, 99
MEDLINE 11, 17, 18, 23, 28, 31, 91, 104, 105
MeSH 31
metaagregace 69, 76–78
meta-analysis 10, 35, 44, 92
metaanalýza 25, 27, 55–62
metabias 18, 115
metasyntéza 76, 78, 79
meta-synthesis 10, 106
meta-view graf 57
metazkreslení 18, 28
metodika 20, 28, 41, 45, 52, 65
metodologie 7, 9, 10, 14, 19, 56, 68–74, 76,
80
mixed-methods 7, 10, 14, 70
model 58, 59, 76
model náhodných efektů 57, 59, 60, 61
model stálých efektů 57, 59, 60–62
náhodná chyba 25, 61
název systematického review 13, 17, 26, 40,
64, 65
názor experta 11, 13, 22, 50, 53, 70
nejlepší dostupné vědecké důkazy 11
nepublikované studie 11, 24
nerelevantní vědecký důkaz 33
nezávislé systematické review 80
NursingOvid 31, 91, 105
observační studie 41–43, 57
odhad účinnosti 55
open access 18, 81
OR 23, 29, 30, 60, 61, 91, 92, 105
8 / REJSTŘÍK
otázka 11, 12, 14, 16–20, 23, 28, 46, 47, 49,
50, 52, 56, 70, 71, 73, 74
outcome 19, 21, 40, 87, 88, 89, 90, 92, 93,
103, 106, 10
Ovid 28, 31
paradigma 10, 67–70, 73, 76
participant 26, 39, 44–46, 48, 50–56, 62,
65–67, 71–76, 89, 90, 103, 104
patient 19, 21, 40, 86–90
phenomena of Interest 64, 65, 104, 106
p-hodnota 47, 57, 62
PICo 17–20, 27, 64–66
PICO 17–20, 27, 32, 33, 40, 64
placebo 42, 43, 55
platforma 31
poděkování 8, 25, 39, 63, 79
populace 17, 21, 26, 38, 40, 44, 49, 50, 52,
53, 55, 56, 59, 64, 65, 70, 72
potencionálně relevantní vědecký důkaz 33
praxe 7, 9, 11, 13–16, 20, 22, 27, 31, 38, 40,
43, 50, 53, 65, 68, 79–81
preference pacienta 11, 27, 38
primární studie 10, 11, 13, 14, 18, 20, 22, 25,
37, 38, 45, 46, 54–57, 61, 66, 74–78
PRISMA 16, 28, 80
problem 21, 64, 86, 101, 102
prognostické systematické review 13
prospektivní 43, 50, 53
PROSPERO 17, 20, 88
protokol 15, 16, 18–20, 24–28, 32, 33, 39
protokol systematického review 9, 15–18,
20, 24, 25, 28, 33, 40, 57, 64, 80, 86, 101
průřezové studie 44
přehledová práce 10, 11
přesnost 7, 18, 47, 50, 53, 55, 67, 70
případové studie 43, 44
/ 113
pseudonáhodný 51, 52, 54
publikované studie 11, 24
Pubmed 10
QARI 70, 74, 75, 78, 79, 105, 106, 108, 109
random effects model 57
randomizace 43–46, 52
randomizované kontrolované studie 18, 22,
32, 43, 44, 46
RCT 18, 22, 43, 45–50, 53, 61, 88, 89
recenzní řízení 12
referenční seznam 24, 25, 39, 63, 79, 82
registrace názvu 17, 19
registrace systematického review 16
relevantní vědecký důkaz 33
reliabilita 66, 67
report 32
reprezentativní 44, 49
retrospektivní 43
review otázka 17, 19, 20, 23–27, 32, 33, 37,
38, 40, 41, 54, 55, 64–66, 78
RevMan 57
rozdíl vážených průměrů 61, 62
rozhodování 13
rozptyl 59, 62
rozšíření klíčových slov 24
RR 60, 61
sběr dat 11, 50, 53, 55, 68, 69, 71–74
scoping review 13
SCOPUS 18, 23, 91, 105
secondary research 10
série případů a případové studie 43
síla výsledků 14, 81
SMD 59–61
standardizovaný nástroj 21, 24, 26, 39, 44,
50, 52, 54, 60, 74
114 /
standardizovaný rozdíl průměrů 59, 61
statistická analýza 47, 48, 50, 53
střet zájmů 25, 39, 63, 79
studie 10, 11, 13–15, 18, 20, 22, 24–26, 32,
33, 36–38, 41–47, 49–62, 65–68, 70–80
studie případů a kontrol 43, 49, 51
Subject Headings 31
syntetizované zjištění 77, 78
syntéza 10, 11, 16, 22, 25, 55, 56, 70, 76, 78,
79
syntéza dat 11, 15, 20, 24, 25, 27, 33, 34, 37,
54, 55, 60, 69, 74–77
systematická chyba 19, 24, 45–47, 49, 50, 53
systematická review smíšených metod 7,
10, 14
systematické review 7, 10–20, 22–28, 33,
34, 36–41, 44–46, 55–57, 59, 60, 63–66,
69, 70, 74, 75, 77–81, 86, 101
systematické review názorů expertů 13, 70
sytematic review 13, 16, 40, 64, 80, 86, 88,
89, 92, 101, 115
šedá literatura 32
test heterogenity 57, 62
transferabilita 67
TripDatabase 32, 91, 105
třístupňová vyhledávací strategie 23, 24, 66
umbrella review 13
úroveň vědeckého důkazu 10, 11, 70
validita 50, 52, 66, 67
variabilita 56, 57, 62
vědecký důkaz 7, 9–17, 19, 20, 22, 24, 25, 32,
33, 38, 39, 41, 43, 44, 63, 66, 69, 72, 76,
77, 79, 80
velikost účinku 55, 56, 57, 60
vstupní vyhledávání 17, 20
vyhledávací strategie 13, 14, 17, 23, 24, 27,
28, 30, 34, 39
vyhledávání 10, 11, 14, 15, 17, 19, 20, 23, 24,
28, 31, 32, 34, 60, 65, 77
východiska 20, 26, 27, 40, 65, 70
vylučovací a zahrnovací kritéria 20, 28, 41,
65
výsledky extrakce dat 37, 60, 77
výsledky kritického hodnocení 35, 36, 39,
60
výsledky syntézy dat 37, 60, 77
výsledky systematického review 10, 20, 27,
34, 37–39, 60, 77
výsledky vyhledávání 34, 60, 77
výstup 17, 19–22, 25–27, 37, 39–41, 46–56,
59
vývojový diagram 34, 35
výzkumná práce 11
Web of Science 18, 91, 105
WMD 59, 61, 62
základní shrnutí 26, 40, 64
zakotvená teorie 65, 66, 68, 69, 74
zaslepování 43
zavádějící faktor 43, 45, 49, 51, 52, 54, 55
závěry 20, 27, 38, 45, 55, 61, 63, 68, 72, 73,
75, 79
zdravotnický problém 16, 17, 19
zdravotnický profesionál 7, 9, 11–13, 15, 17,
18, 43, 47, 76
zdravotnictví založené na vědeckých důkazech 9
zjištění 44, 46, 47, 55, 68, 71, 75–78
zkoumaný fenomén 17, 64–66, 74
zkreslení 11, 13, 14, 18, 24, 32, 43, 59, 60
zkreslený efekt 14
/ 115
9 / SUMMARY
This book “Systematic reviews in healthcare” is providing to readers explanations
about what are and what are not systematic reviews. Giving impact on the research
nature of systematic reviews. It is talking about importance of systematic reviews
in healthcare, their potential on decision making process in clinical practice and
healthcare policy. Discussing about advantages and disadvantages of systematic
review study design. The book is also demonstrating on the practical examples
process of development of protocols of systematic reviews. Highlighting importance
of systematic review protocols in the context of meta-biases. After the protocol
is developed this book concentrates on the general concept of development of
systematic reviews according to the latest trends and international know-how.
Specifically are addressed in separate chapters development of quantitative and
qualitative systematic reviews. This book can be used as reference to systematic
review development. The last chapter is focused on the publication and dissemination of systematic reviews. Although the book is focused predominantly on the
methodology of systematic reviews in healthcare, the basic principles can be used
in development of systematic reviews in any field where is high quality primary
research produced.
PhDr. Miloslav Klugar, Ph.D.
Výkonná redaktorka prof. RNDr. Hana Kolářová, CSc.
Odpovědná redaktorka Vendula Drozdová
Technická redakce Jiřina Vaclová
Návrh a grafické zpracování obálky Jiří Jurečka
Vydala Univerzita Palackého v Olomouci
Křížkovského 8, 771 47 Olomouc
www.vydavatelstvi.upol.cz
www.e-shop.upol.cz
[email protected]
1. vydání
Olomouc 2015
Ediční řada – Monografie
ISBN 978-80-244-4783-4
Neprodejná publikace
vup 2015/0439
Tato publikace je podle mého názoru jedinečná, a to z mnoha
důvodů. Pomyslný seznam argumentů ke zmíněnému tvrzení
sestává dílem z komplexu hluboce fundovaného pojetí metodologických kroků tvorby systematických review, dílem z objasnění
odborných diskrepancí k tématu a dílem příkladů důkladně sestavených protokolů pro tvorbu kvantitativního a kvalitativního
systematického review. Jsem přesvědčena o tom, že pozorné
a přemýšlivé čtení textu knihy nabízí skutečné porozumění problematice vědeckých důkazů ve zdravotnictví.
doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.
V českom a slovenskom kontexte takto ucelene spracovaná
publikácia dlhodobo absentovala. Autor preukázal odbornú
erudíciu v problematike a v publikácii zúročil aj svoje vlastné
skúsenosti s vytváraním systematických review.
Mgr. Juraj Čáp, PhD.

(2015). Systematická review ve zdravotnictví

Transkript

Podobné dokumenty

studijní příručka - urosksoj.army.cz

www.ssoar.info Neplodnost jeho a neplodnost její: Genderové

Základy metodologie výzkumu pro nelékařské zdravotnické profese

(2015). Evidence-Based Health Care

sborník přednášek - České centrum evidence

MURPHYHO ZÁKONY

příručka pro hodnocení zdravotnických technologií 2007

Přehled studií o zvládnutí závislosti na

zde - České centrum evidence

PDF článku ke stažení… - Data a výzkum

Odhalte způsob získání zářivé a mladistvé pleti s