logopedická diagnostika osob po chirurgickém výkonu v

LOGOPEDICKÁ DIAGNOSTIKA OSOB PO CHIRURGICKÉM
VÝKONU V OROFACIÁLNÍ OBLASTI
Ludmila Chlupová
Katedra speciální pedagogiky, Pedagogická fakulta, Univerzita Palackého
v Olomouci
Abstrakt:
Chirurgický výkon v orofaciální oblasti zpravidla vede k narušení
komunikačních schopností, což vyvolává potřebu následné logopedické péče.
Logopedická diagnostika je neoddělitelnou součástí logopedické péče, jejímž
úkolem je co nejpřesněji stanovit typ narušené komunikační schopnosti.
Kvalitní diagnostika je předpokladem pro stanovení adekvátního, intervenčního
přístupu, který by vedl k úspěšné nápravě výslovnosti. Tento příspěvek mapuje
možnosti logopedické diagnostiky u osob po chirurgickém výkonu v orofaciální
oblasti. V současné době není v České republice logopedická péče o osoby po
chirurgickém výkonu v orofaciální oblasti zajištěna, a tudíž je logopedická
diagnostika u těchto osob ve svých počátcích.
Klíčová slova:
Logopedická diagnostika, chirurgický výkon, logoped, orofaciální oblast, testy.
Summary:
DIAGNOSTICS OF SPEECH DISORDERS IS A PART OF THE WHOLE
SPEECH THERAPY CARE
This article gives an overview of the diagnostic approaches by persons who have
had an orofacial surgery. Nowadays there is no system in the speech treatment
of these persons and therefore speech therapy diagnostics is only just beginning.
The aim of the speech diagnostics by persons who have had an orofacial surgery
is in an accurate diagnostics. A well-performed diagnostics is a one of the
baselines for following speech rehabilitation.
The article shows various tests and methods used in the speech therapy
diagnostics connected to rhinolalia and dyslalia that are one of the most frequent
types of speech disorders by persons who had an orofacial surgery.
Key words:
Diagnostics of speech disorders, surgery, speech therapist, orofacial area, tests.
25
1 Úvod
Logopedická diagnostika je specifická tím, že narušená komunikační
schopnost se zjišťuje pomocí verbální komunikace. V případě, že vyšetřovaná
osoba nemůže nebo nechce komunikovat, diagnostika je prakticky zcela
neproveditelná.
Základem pro logopedickou diagnostiku je souvislý řečový projev
pacienta.Velmi praktickou pomůckou je zvukový záznam projevu. Zvukový
záznam mluvy umožňuje detailnější poslech a možnost opakování jednotlivých
částí výpovědi jedinců. Z těchto důvodů by měl být zvukový záznam
samozřejmou součástí logopedické diagnostiky. K upřesnění logopedické
diagnostiky můžeme využívat také záznamů do speciálních protokolů, které
jsou následně evaluovány.
Při diagnostice narušené komunikační schopnosti je třeba dodržovat
následující postup ( Lechta 1995):
1. na základě manifestovaných příznaků zformulovat problém,
2. na základě problému zformulovat hypotézu,
3. podle hypotézy dále určit speciální metody diagnostiky
verifikování,
4. podle výsledků verifikace hypotézy formulovat diagnózu,
5. na podkladě diagnózy koncipovat závěry pro intervenci,
6. podle předběžných výsledků cílené intervence diagnóz
upřesňovat,
7. na základě dosáhnutého stavu realizovat výstupní vyšetření, při
zhodnotí odstranění, minimalizování problému, případně
intervence.
a jejich
průběžně
kterém se
neúspěch
Cílem logopedické diagnostiky není jen konstatování poruchy, nýbrž
i definování příčin vzniku narušené komunikační schopnosti. Nicméně je třeba
si uvědomit, že náprava narušené komunikační schopnosti je možná jen za
předpokladu, že jsme schopni co nejpřesněji definovat příčiny problémů.
2 Základní vyšetření
Součástí základního vyšetření narušené komunikační schopnosti by mělo
být: navázání kontaktu, anamnéza, vyšetření sluchu, vyšetření porozumění řeči,
vyšetření řečové produkce. Následovat by mělo i vyšetření motoriky a laterality,
orientace v sociálním prostředí jedince.
26
1. Navázání kontaktu
První kontakt je pro další průběh celého vyšetření mimořádně důležitý.
Vyšetřovaný by měl chápat logopeda jako osobu, která mu chce pomoct, nikoliv
ho zkoušet. Při navazování kontaktu je třeba zvážit formu z hlediska
psychologické strategie, s níž budeme k vyšetřovanému přistupovat.
Ve většině případů je cílem prvního kontaktu získání důvěry. Diagnostiku
narušené komunikační schopnosti je možné realizovat až při dalších setkáních.
Důležité je pacienta vyprovokovat k souvislému řečovému projevu. V této fázi
by měl být zohledněn pacientův momentální stav a naladění.
2. Sestavování anamnézy
Velmi důležitou roli hraje osobní anamnéza. V rodinné anamnéze je
důležité se soustředit na onemocnění rodinných příslušníků. V případě, kdy se
u pacienta vyskytne onkologická anamnéza, je důležité zjistit, zda se toto
onemocnění vyskytovalo nebo vyskytuje v rodině. Podrobná sociální anamnéza
je důležitá pro pochopení některých pacientových návyků, např. kouření, abúzus
alkoholu atd.
Bezpodmínečnou součástí anamnézy by měly být i časové údaje
o chirurgickém výkonu, jedincův současný stav a prognóza do budoucna.
3. Vyšetření sluchu
Vyšetření sluchu je u pacientů po chirurgickém výkonu pouze orientační.
V případě, že se po chirurgickém výkonu objeví sluchové potíže, je pacient
okamžitě odeslán na speciální pracoviště. Z dosavadních zkušeností však tento
případ není znám.
4. Vyšetření porozumění řeči
Při vyšetření porozumění řeči je možné použít metody pokynů, kdy
pacientovi zadáváme jednoduché úkoly, nebo popis obrázku. Přitom si všímáme
míry přesnosti plnění zadaných úkolů.
5. Vyšetření řečové produkce
Lechta (1995) uvádí, že vyšetření řečové produkce je jednou z klíčových
úloh základního vyšetření narušené komunikační schopnosti. Při vyšetření
řečové produkce sledujeme všechny roviny jazyka. Jedná se o fonetickofonologickou rovinu, morfologicko-syntaktickou rovinu, lexikálně-sémantickou
rovinu a pragmatickou rovinu. V případě osob po chirurgickém výkonu
v orofaciální oblasti se jedná o narušení převážně foneticko-fonologické roviny.
V některých případech sledujeme i narušení pragmatické roviny.
27
3 Nejčastější typy narušené komunikační schopnosti u osob po
chirurgickém výkonu v orofaciální oblasti
3.1 Dyslalie
3.1.1 Definice a klasifikace
Lechta (1995) definuje dyslalii jako neschopnost používat jednotlivé
hlásky nebo skupiny hlásek v komunikačním procesu podle příslušných
jazykových norem. Jednou z mnoha možných příčin vzniku dyslalie jsou
i anomálie řečových orgánů, nebo i úchylka mluvidel, mezi které můžeme
zařadit i chirurgické výkony (Škodová 2003).
Lechta (1990) dělí dyslalie:
a) z vývojového hlediska na dyslaii fyziologickou (do 7 let věku dítěte)
a patologickou,
b) z etiologického hlediska na dyslalii funkční (vzniká v důsledku
nedostatečné senzorické a motorické schopnosti) a organickou (vzniká
v důsledku anatomických odchylek mluvidel nebo při narušení centra
řeči),
c) podle rozsahu na dyslalii levis (narušených je jen omezené množství
hlásek) a dyslalii multiplex (rozsah vadně vyslovovaných hlásek je větší),
d) podle kontextu na hláskovou (týká se jednotlivých hlásek – mogilalie
/vynechávání/, paralaeie /nahrazování/, -ismy /chybné tvoření/),
slabikovou a slovní – vynechávání slabik,
e) podle místa poškození na akustickou, centrální dentální, labiální,
palatální, linguální.
Vyloučíme-li potenciální vadu řeči před samotným chirurgickým
výkonem v orofaciální oblasti, jde převážně o dyslalii patologickou, organickou,
dentální, labiální, palatální, linguální, hláskovou, slabikovou, slovní, levis nebo
multiplex.
3.1.2 Diagnostika dyslalie
Mezi základní logopedické diagnostické metody patří orální komunikace.
Od toho se pak dále odvíjí další specializovaná vyšetření.
Celý proces začíná neformálním vyšetřením řečové produkce, přičemž
sledujeme správnost zvuků při spontánní konverzaci. Sledujeme fluenci řečové
produkce, intonaci, chybně tvořené hlásky. Následuje reprodukce jednotlivých
slov. V této fázi se zaměřujeme na foneticko-fonologické poruchy. Pacientovi
28
ukazujeme obrázky s výrazy, které obsahují sledované hlásky. Další částí je
diagnostika pomocí imitace. Zkoušíme schopnost pacienta správně opakovat
zvuky, které jedinci dělají potíže. Poslední částí je vyšetření kontextu. Chyby
v jednotlivých slovech se zkouší ve slovním kontextu, kdy produkci ovlivňuje
následující tok řeči (Lechta, 1995).
Mezi další diagnostické metody patří metody kvantitativní, které by měly
doplňovat základní logopedické vyšetření. Patří mezi ně:
1. Test diskriminace hlásky
Používáme páry blízkých slov, přičemž je pacient po logopedovi opakuje.
Sledujeme výskyt chyb.
2. Test percepce řečové produkce
Logoped ukáže pacientovi obrázek a sám ho popisuje. Pacient musí
pomocí odpovědí ano-ne sám určit, zda jsou logopedovy výroky správné
či nikoliv.
3. Fonologický konverzační test
Při tomto testu používáme text, ve kterém se vyskytuje cílové slovo
a percepčně podobné slovo.
4. Fonologicko-kontrastní test
Pacient dostane párový obrázek a příslušný pár slov a má vybrat jeden
obrázek z páru, který byl pojmenovaný.
3.2 Rhinolalie
3.2.1 Definice a klasifikace
Rhinolalie (huhňavost), někdy v literatuře označovaná jako rhinofonie,
patří mezi poruchy nosové rezonance. Rezonance (nazalita) je fyzikální jev,
který má rozhodující význam pro akustickou skladbu hlásek a samohlásek.
„Základní hlasivkový tón vzniká zhušťováním a zřeďováním vzduchového
sloupce nad hlasivkami v důsledku periodického otvírání a zavírání hlasivkové
štěrbiny. Typické vlastnosti lidského hlasu získává až v rezonančních dutinách“
(Lechta, 1995, s. 68). Míra nosní rezonance závisí na síle velofaryngeálního
uzávěru a na prostornosti rezonančních dutin. V důsledku velofaryngeální
insuficience vznikají poruchy nosní rezonance, kdy dochází k patologickému
zvýšení nebo snížení nosovosti v mluvené řeči. Rhinolalie působí podle Lechty
(1995) vždy neesteticky a představuje patologickou změnu rezonance, změnu
zvuku hlásek, a tudíž i mluvené řeči jako celku.
Obecně se podle příznaků rhinolalie dělí na rhinolalia aperta, rhinolalia
clausa a rhinolalia mixta ( huhňavost otevřená, zavřená a smíšená).
29
Rhinolalia aperta je patologicky zvýšená nosní rezonance – hypernasalita,
při které jsou změněny všechny hlásky kromě nosovek. Příčinou mohou být
funkční poruchy nebo organické změny patrohltanového uzávěru, zkrácení
měkkého patra, obrny měkkého patra, proděravění měkkého patra, úrazy,
rozštěpy patra.
Rhinolalia clausa je patologicky snížená nosovost - hyponasalita, při které
jsou zkresleny nosovky m, n, ň a hláskové skupiny nk, ng. Příčinou mohou být
orgánové změny v nosových dutinách - například polypy, anatomické změny,
nádory, cysty (Klenková,1997).
Rhinolalia mixta je kombinací hypernasality a hyponasality. Jednou
z příčin může být polyp nebo nádor, který zúží prostor v přední části nosu
a současně dojde k orgánové insuficienci patrohltanového uzávěru (Lechta,
1995).
Příčiny vzniku rhinolalie mohou být vrozené nebo získané. Mohou být
organické nebo funkční – dochází ke zvýšené nebo snížené činnosti svalstva
velofaryngeálního uzávěru.V případě jedinců po chirurgickém výkonu
v orofaciální oblasti se tedy bude jednat o získanou příčinu, podle druhu
postižení může dojít jak k uzavřené, tak otevřené rhinolalii.
3.2.2 Diagnostika rhinolalie
Patologická změna zvuku řeči bývá patrná hned při prvním kontaktu
s pacientem. Cílem diagnostiky rhinolalie však není jen pouze konstatovat
poruchu, ale také najít její příčinu. Součástí logopedické diagnostiky by měla
být i důkladná prohlídka orofaciálního svalstva, ústní dutiny a velofaryngeálního
mechanizmu.
Diagnostické postupy jsou založené na sluchovém vnímání řečového
projevu a jeho hodnocení.
Při komplexní diagnostice rhinolalie používáme metodu pozorování,
explorační metody, studium případu a přístrojové vyšetřovací metody.
Lechta (1995) uvádí následující základní vyšetřovací zkoušky:
Gutzmanova A-I zkouška
Pacient opakovaně vyslovuje samohlásky A-I. Přitom si střídavě uvolňuje
a ucpává nosní otvory. Při rhinolalii aperta je zkouška pozitivní - je slyšet
výrazný rozdíl při fonaci I. Při rhinolalii clausa je zkouška negativní - rozdíl ve
fonaci I při uvolněných a uzavřených nosních otvorech není.
Czermakova zkouška
Při této zkoušce položíme zrcátko pod nosní otvory. Stupeň poruchy
nosové rezonance určuje míra zamlžení. Když se zrcátko nezamlží, jedná se
o rhinolalii clausa. Při rhinolalii aperta dochází k zamlžení zrcátka při orálních
hláskách.
30
Zkouška otofonem
Tato zkouška je založena na vnímaní chrčivých a dunivých zvuků.
Schlessingerova zkouška
Při této zkoušce je možné určit funkční a orgánové příčiny rhinolalie
aperta. Provádí se vleže a vestoje. Když je hypernazalita nezměněná, indikuje to
na orgánovou příčinu. V případě zhoršené hypernazality se jedná o funkční
příčinu.
Zkouška nafouknutím tváří
Tato zkouška sleduje funkci velofaryngeálního uzávěru. Při nedostatečné
funkci patrohltanového uzávěr je foukání, příp. pískání ztížené, případně úplně
znemožněné.
Nadoleczného zkouška otáčení hlavy
Tuto zkoušku provádíme, aby bylo potvrzeno nebo vyvráceno podezření
na jednostrannou obrnu měkkého patra. Při obrně měkkého patra se
hypernazalita otočením hlavy na nenarušenou stranu zvýší. Při otočení hlavy na
druhou stranu pozorujeme snížení až úplné vymizení hypernazality.
Arnoldovo diagnostické pravidlo
Toto pravidlo nám říká, že dýchání nosem je ztížené při rhinolalii clausa
v důsledku orgánové příčiny. Orgánovou příčinu pak potvrdí až důkladné
rhinoskopické vyšetření.
Manometrická zkouška
Tato zkouška je založená na kvalitativním měření úniku vzduchu nosem.
Princip spočívá v udržení výšky sloupce
tekutiny vzduchem, který je
vydechovaný ústy.
Spirometrická zkouška
Při této zkoušce měříme rozdíl vitální kapacity plic při uvolněném
a stlačeném nosním chřípí. Rozdíl se vyjadřuje jako procentová ztráta.
Zkouška N- indikátorem
Na stěnu nosu se přiloží mikrofon, který snímá chvění. Žárovka nám
signalizuje nazalizované a nenazalizované hlásky.
Zkouška velofaryngometrem
Velofaryngometrem měříme vzdálenost mezi zadní stranou měkkého
patra a zadní stěnou hltanu.
31
Další skupinu mimo základní vyšetřovací metody tvoří přístrojové
vyšetřovací techniky. Tyto metody jsou však mnohem složitější a vyžadují
týmovou spolupráci všech odborníků. Lechta (1995) uvádí, že mezi přístrojové
vyšetřovací metody patří:
1. Kefalometrické vyšetření, které poskytuje informace o jednotlivých
strukturách velofaryngeálního mechanizmu a jeho činnosti při
prodloužené fonaci samohlásky nebo souhlásky.
2. Videofluoroskopické vyšetření umožňuje sledovat pohyb měkkého
patra a laterálních stěn hltanu.
3. Endoskopie umožňuje zachytit celkovou činnost velofaryngeálního
mechanizmu. Endoskopie probíhá v místní anestezii a vyžaduje
vědomou spolupráci s pacientem.
4. Fibroskopická metoda umožňuje pozorovat činnost velofaryngeálního
mechanizmu.
5. Rentgenové vyšetření.
6. Elektromyografie informuje o činnosti měkkého patra.
7. Sonografická analýza pomáhá objektivizovat klinické
a výsledky získané použitím jiných přístrojových metod.
nálezy
8. Aerodynamická analýza měří intraorální tlak vzduchu a vlastnosti
vydechovaného proudu vzduchu.
Mezi specifické diagnostické metody nosové rezonance patří:
1. Test měření fonačního času při maximálním nádechu.
2. Test prodloužené fonace samohlásek I a U, kdy střídavě stlačujeme
a uvolňujeme nosní chřípí.
3. Test opakování dvojic jednoslabičných a dvojslabičných slov ve
fonetickém kontextu.
4. Artikulační obrázkový test.
5. Slovní artikulační test.
6. Test volné řečové reprodukce.
Při diagnostice osob po chirurgickém výkonu nejčastěji používáme
Gutzmanovu A-I zkoušku, zkoušku nafouknutí tváří a Czermakovu zkoušku.
32
Jedná se o velmi praktické metody, které nejsou technicky ani časově náročné.
Do budoucna se u těchto osob plánuje také širší využití přístrojových technik.
4 Závěr
Jak již bylo řečeno, osobám po chirurgických výkonech v orofaciální
oblasti není věnována dostatečná péče. Z uvedeného výčtu různých
logopedických diagnostických metod je vidět, že možnosti v logopedické
diagnostice jsou vskutku široké.
Při logopedické diagnostice osob po chirurgickém výkonu v orofaciální
oblasti bychom měli dodržovat základní pravidla. Vzhledem k tomu, že
zpracovávaná problematika se týká převážně starších lidí, mělo by být
pamatováno i na adaptaci přiměřeně věku pacienta. (například výběr vhodného
obrázku k popisu, nebo slov k opakování).
Metody, které použijeme k logopedické diagnostice, se budou případ od
případu individuálně lišit.
Literatura:
1. HOMOLA, M. Psychologie výchovy a vzdělávání dospělých II. Olomouc :
Ediční středisko RUP, 1987.
2. HRABAL V. Diagnostika. Praha : Karolinum, 2002.
3. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno : Paido, 2000.
4. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie II, III. Brno : Paido, 1998.
5. LECHTA, V. a kol. Nové podmienky výchovy a vzdelávania detí, žiakov
a študentov so špeciálnymi výchovno-vzdelávacími potrebami. Martin :
Osveta, 2003. ISBN 80-8063-140-9.
6. LECHTA, V. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin :
Edicia Efeta,1995. ISBN 80-88824-18-4.
7. LECHTA, V. Logopedické repetitorium. Bratislava : SPN, 1990.
8. LECHTA, V. Terapia narušenej komunikčnej schopnost. Martin : Osveta,
1997.
9. MIKULAJOVÁ, M., RAFAJDUSOVÁ, I. Vývinová dysfázia: špecificky
narušený vývin reči. Bratislava : Ludoprint, 1993. ISBN 80-900445-0-6.
10. PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Logopedické minimum. Olomouc :
Vydavatelství UP, 2001.
Adresa:
Mgr. Ludmila Chlupová
Katedra speciální pedagogiky, PdF UP
Žižkovo nám. 5
Olomouc, 772 00
Email – [email protected]
33