Sarkomy_kosti

Primární nádory kostí
jsou vzácnou skupinou nádorových onemocnění, tvoří méně než 1% ze všech
malignit.
Incidence a mortalita v ČR:
C40 nádory kosti a kloubní chrupavky končetin
C41 nádory kosti a kloubní chrupavky jiných lokalizací
Mezi nejčastější primární nádory kostí patří osteosarkom (35%),
chondrosarkom (30%),nádory skupiny Ewingova sarkomu (16%).
Léčba všech typů primárních kostních nádorů by měla být vedena na
specializovaném pracovišti s fungujícím multidisciplinárním týmem (ortoped,
hrudní chirurg, patolog,klinický/dětský onkolog,radiační onkolog,radiolog,
případně plastický chirurg, vaskulární chirurg,intervenční radiolog, další
specializace), kam by měl být pacient odeslán již při prvním podezření na
toto onemocnění.
Staging je pro všechny typy primárních kostních nádorů společný:
1) TNM Staging (UICC-TNM, 6. edice 2002)
st.
st.
st.
st.
st.
st.
st.
IA
IB
IIA
IIB
III
IVA
IVB
T1 N0 M0 G I-II, low grade
(T1T2 N0 M0 G I-II, low grade
(T2T1 N0 M0 G III-IV, high grade
T2 N0 M0 G III-IV, high grade
T3 N0 M0 G I-IV (T3-diskontinuální
T1-3 N0 M1a
G I-IV
(M1a
T1-3 N1 jakékoliv M1 GI-IV.
T1-3 N0-1 M1b
GI-IV.
(M1b
do 8 cm v největším rozměru)
nad 8 cm v největším rozměru)
nádory v primární lokalizaci)
– plíce)
– jiné vzdálené lokalizace)
Nádory skupiny Ewingova sarkomu jsou klasifikovány jako G IV.
2)
st.
st.
st.
st.
st.
SSS (Surgical Staging System, from Enneking)
IA
IB
IIA
IIB
III
low grade (G1)
low grade (G1)
high grade (G2)
high grade (G2)
jakýkoliv grade,
intrakompartmentový
extrakompartmentový
intrakompartmentový
extrakompartmentový
regionální/vzdálené
(T1)
(T2)
(T1)
(T2)
metastázy,jakýkoliv tumor
_____________________________________________________
1)
Osteosarkom
Epidemiologie : Patří mezi relativně vzácná onemocnění, představující asi
0,2-0,3% ze všech zhoubných nádorů s incidencí 1-3 pacienti ročně na 1
milión obyvatel. Je to nejčastější primární maligní kostní nádor.
Etiologie : Ve většině případů není možné jednoznačně určit specifické
etiologické agens. Je znám vyšší výskyt sekundárních osteosarkomů u
Pagetovy choroby, osteogenesis imperfecta, u kostních infarktů, po
předchozí radioterapii, osteochondromu, neosifikujícího fibromu, fibrózní
dysplazie, chronické osteomyelitidy, aneurysmatické kostní cysty a dalších
stavů. Je znám výskyt u pacientů s retinoblastomem (výskyt až 500x vyšší
než v ostatní populaci), u dětí matek s malignitou, u Li-Fraumeni syndromu
(familiární mutace p 53 ).
Genetické změny : Nepochybnou roli při vzniku onemocnění má mutace
supresorového genu p53 na chromosomu 17p. U více než 20 % nemocných je
nacházena amplifikace genu MDM-2, jsou popisovány i jiné genetické
odchylky – alterace Rb genu na chromozomu 13q, zvýšená transkripce genu
MDR-1, pravděpodobné zesílení vlivu růstového faktoru IGF-1, defektní
receptor CD 95, který zabezpečuje přenos signálu pro apoptózu,příp.
přítomnost HER-2/erb-B2 proteinu.
Všeobecné informace : Osteosarkom je nádor charakterizovaný přímou tvorbou
kosti nebo osteoidní tkáně nádorovými buňkami. Je vysoce maligní, šíří se
lokálně dřeňovou dutinou, dochází k invazi do okolních měkkých tkání a
k časnému hematogennímu rozsevu především do plic, kostí.
Je nejvíce diagnostikován ve věku 10-30 let (medián 20 let) s maximem
v období růstové akcelerace. Jsou popisovány i osteosarkomy kojenců i lidí
starších 90 let.
Primární osteosarkomy postihují nejčastěji metafýzy dlouhých kostí,
distálního femuru (35%), proximální tibie (13 %), proximálního humeru
(12%), osového skeletu (10% - prognóza špatná).
Vzácně může osteogenní sarkom vznikat i v měkkých tkáních.
Příznaky: Intermitentní bolest, která může být v případě postižení dolních
končetin spojena s poruchou chůze, později bolestivé zduření, někdy může
být prvním příznakem až patologická zlomenina.
Histologické typy a jejich výskyt :
Centrální osteosarkomy:
- až v 80 % klasický (konvenční) osteosarkom (osteo-, chondro-,
fibroblastický) má vysokou mitotickou aktivitu, G III-IV, po destrukci
kortikalis se šíří do okolí, ale většinou neproniká přes růstovou ploténku,
jeho varianta teleangiektatický osteosarkom obsahuje množství dutin
oddělených vazivovými septy vyplněných krví, roste velmi rychle, ale
většinou dobře reaguje na chemoterapii, vysoké riziko patologických
zlomenin,
- méně než 2 % G I centrální osteosarkom vykazuje minimální buněčné
atypie s omezenou mitotickou aktivitou ve vazivové a kostní tkáni, při
adekvátním chirurgickém ošetření má výrazně lepší prognózu než konvenční
osteosarkom, chemoterapie se většinou neindikuje,
- 1-4 % výskytu tvoří osteosarkom kulatobuněčný (z malých buněk),
G III-IV, dobře reaguje na chemoterapii, vykazuje charakteristiky jak
osteosarkomu, tak Ewingova sarkomu.
Povrchové osteosarkomy:
- méně než 5 % juxtakortikální osteosarkom parostální, GI, vyrůstá
většinou ze zevního povrchu kosti, roste excentricky a plášťově obklopuje
kost, při adekvátním chirurgickém výkonu bez další onkologické léčby má
dobrou prognózu, případné lokální recidivy mají pomalý vývoj, periostální
osteosarkom G I-IV může připomínat periostální chondrosarkom, varianty G
III-IV se však chovají jako konvenční osteosarkom,
- povrchový osteosarkom s vysokým stupněm malignity G III-IV je
histologickým obrazem i prognózou podobný klasickému(konvenčnímu)
osteosarkomu, bývá uložen na povrchu diafýzy femuru či humeru.
Vzácnější varianty osteosarkomu:
zřídka multicentrický osteosarkom, G III-IV., vzniká víceložiskově
s velmi špatnou prognózou
kraniofaciální osteosarkom, G II-IV.,
na podkladě Pagetovy choroby vzniká Pagetův sarkom G III-IV s velmi
špatnou prognózou, má destruktivní charakter s predilekcí vzniku pánev,
proximální femur a proximální humerus,
- postradiační sarkom G III-IV se může vyvinout v důsledku předchozího
ozařování, vyskytuje se ve vyšším věku a horší prognóza proti klasické
formě osteosarkomu je dána jeho lokalizací převážně v axiálním skeletu.
Vyšetřovací metody:Zhodnocení anamnézy, klinického stavu, zobrazovací
metody – rtg, CT, MRI primárního tumoru, angiografie, CT plic, scintigrafie
skeletu, případně PET, základní hematologické a biochemické parametry
včetně ALP,LDH, histologická verifikace – tru-cut nebo otevřená biopsie na
specializovaném pracovišti.
Před plánovanou chemoterapií doplnění UZ vyšetření srdce, břicha,
audiogram, event. kryoprezervace spermatu dle přání pacienta.
Prognostické a prediktivní faktory: Nejdůležitějším prognostickým faktorem
je aplikovaná léčba.
Celkový stav, velikost a lokalizace nádoru, histologický typ a grade,
operabilita, přítomnost a lokalizace MTS, hladina ALP, LDH,
histopatologické hodnocení odpovědi nádoru na chemoterapii.
Zásady léčby: multimodální přístup
st. I A/B :
operabilní – operace
primárně inoperabilní – zvážit chemoterapii (cisplatina, adriamycin) – dle
efektu operace +- chemoterapie dle % nekróz (je-li
histopatologický efekt, týž režim do celkově 5-6
aplikací,není-li, bez pooperační chemoterapie)
st. IIA/B, III :
operabilní – předoperační chemoterapie – operace - pooperační
chemoterapie (u pacientů nad 60 let věku lze zvážit
operaci jako primární metodu léčby s následnou chemoterapií)
inoperabilní – předoperační chemoterapie (+- RT není-li možná operace)operace- pooperační chemoterapie
st. IVA/B :
předoperační chemoterapie - operace prima + snaha o resekci všech MTS +
pooperační chemoterapie (primární léčba je stejná jako u lokalizovaného
onemocnění),
není-li operabilita možná, potom jen paliativní operace,chemoterapie,
radioterapie, bisfosfonáty, podpůrná léčba .
Léčba dle histologického
-
typu osteosarkomu:
klasický(konvenční) osteosarkom G III-IV pod 4O let věku – protokol
EURAMOS,
nad 40 (event.45) let věku dvojkombinace cisplatina, adriamycin
parostální osteosarkom, G1 centrální osteosarkom, G1 intraosseální
osteosarkom – operace
periostální osteosarkom - GI-II zvážení chemoterapie (DDP, ADM) operace+- chemoterapie dle % nekróz
- GIII-IV léčba jako konvenční osteosarkom
Chemoterapie:
dvojkombinace : DDP 100mg/m2/ve 24 hod. kont. i.v. infúzi
dl
ADM 25 mg/m2 ve 3 hod. i.v. infúzi
dl,2,3
á 21 dnů, 2-3 série-operace-poté event. chemot. dle %
nekróz, do celkově 5, max. 6 serií
kombinační léčba: EURAMOS (COG, COSS, EORTC/MRC, SSG) - verze 11/2005 .
(ve stručnosti: indukční léčba: týden 1: ADM, DDP
týden 4 a 5: HD MTX
týden 6: ADM, DDP
týden 9 a lO: HD MTX
týden 11: restaging a operace
pooperační CHT: nad 90% nekroz: režim MAP (týden 12-29)
pod 90% nekroz: režim MAPIE (týden 12-40)
s maximální podpůrnou léčbou, případnou modifikací dávek při toxicitě.
Chirurgická léčba: Do poloviny 70. let 20. století byla jedinou
léčebnou metodou radikální operace, resp. amputace postižené končetiny.
Zásadní obrat přineslo zavedení agresivní neoadjuvatní chemoterapie. Ta
usnadní operabilitu nádoru, působí nekrózy v nádorové tkáni a je současně
profylaxí mikrometastáz. V současné době je maximální snaha o zachování
funkce končetiny.
Zásady chirurgického řešení primárního nádoru po předchozí chemoterapii doc. MUDr. P. Janíček, CSc., Ortopedická klinika FN u sv. Anny v Brně
- vyžadujeme širokou resekci (ideální je en-block resekce s odstraněním i
místa incise, kde byla provedena PE, tj. odstranění celého kompartmentu,
tedy celé kosti, odkud nádor vychází, ev. měkkých tkání) a náhradu
individuální endoprotézou, homoštěpem, autoštěpem na cévní stopce nebo
vaskularizovaným muskulokutánním lalokem.
- neporušení pseudokapsuly (pokud je to možné)
- ponechání alespoň 5 mm vrstvu zdravé tkáně nad fascií, 2 mm v resekcích
procházejících tukovou nebo svalovou tkání, alespoň 1 cm, pokud však lze,
tak 2-5 cm lem zdravé kosti
Amputační zákroky zvažujeme:
- u obrovských tumorů, které nereagují na neoadjuvantní chemoterapii,
- i u patologických zlomenin nosných kostí (tibie, femur)je při dobrém
efektu neoadjuvantní chemoterapie snaha o zachování končetiny,
- při postižení nervově-cévního svazku, při exulceraci nádoru
- u tumorů, jejichž uložení po lokální chirurgické terapii neumožní
uspokojivou funkci končetiny (např. rozsáhlé postižení karpu nebo tarsu),
- u lokální recidivy předtím lege artis léčeného osteosarkomu
Pokud velikost tumoru a jeho uložení neumožňuje kompletní resekci (např.
velké léze sakra, páteře, pánve), je operační zákrok velmi sporný, protože
se prakticky omezí jen na pouhé zmenšení masy tumoru. Indikaci paliativního
zákroku může být exulcerace kožního krytu.
Radioterapie: Má v léčbě osteosarkomu postavení metody doplňkové, neboť
tento patří k rel. radiorezistentním nádorům. Avšak dávky kolem 60, resp.
66, resp. 70 Gy (viz RADIATION THERAPY GUIDELINES str. 74 protokol
EURAMOS) mohou hrát roli v případě nádoru osového skeletu, který zůstává
inoperabilní i po neodjuvantní chemoterapii, event. k omezení výskytu
lokální recidivy, stejně jako v případě kraniofaciálního osteosarkomu,
který obvykle ohrožuje pacienta spíše lokální recidivou než vzdálenou
diseminací. Svoji roli má radioterapie i v léčbě paliativní.
Léčba relabujujícího onemocnění: V případě lokální recidivy především
chirurgické řešení se zvážením následné chemoterapie dle celkového stavu
pacienta,předléčení, doby do progrese a dalších parametrů. V případě
limitované plicní diseminace je indikována resekce, je-li to možné. Zásadní
je odstranění všech plicních metastáz a to i opakovaně. V případě kostních
metastáz je prognóza většinou infaustní (paliativní radioterapie,
bisfosfonáty, radionuklidy).
Role second line chemoterapie v případě relapsu není jednoznačně definována
(HD IFO, CBDCA/VP, gemcitabin, topotekan, low dose VP). Možnosti
použití cílené biologické léčby jsou ve fázi klin. zkoušení především
u dětských pacientů.
Prognóza: Dříve umíralo do 2 let téměř 100 % nemocných, v 70. letech
20. století
se uvádělo 5 leté přežití mezi 20 a 30 %, dnes udávají špičková pracoviště
dlouhodobé přežití v 70-80 % v případě prim. lokalizovaných high grade
osteosarkomů, v případě primárně metastatických - především u pacientů dospělého
věku zůstává nadále prognóza velmi špatná.
Follow
1.a 2.
3 a 4.
5.-10.
-
up:
rok po léčbě: po 2-3 měsících
rok: po 3-4 měsících
rok: po 6 měsících při high grade, ostatní po 12 měsících
při každé kontrole klin. vyšetření,rtg plic,
ortopedie: rtg prim. tu a 4 měsíce do konce roku 4 (event. UZ, při susp. CT, MRI)
CT plic je považováno za doplnkové tehdy, je-li rtg plic nekonkluzivní či susp.
z relapsu
-
scinti skeletu či rtg skeletu při klin. podezření na kostní diseminaci, nejsou-li
konkluzivní, tak CT či MRI
v případě relapsu nutný kompletní restaging ,
v případě proběhlé chemoterapie s antrackliny rok po ukončení léčby kontrolní UZ
vyšetření srdce,
KO+diff, biochemie vč. ALP, LDH, Ca lx ročně
2) Chondrosarkom
Epidemiologie: 2. nejčastější primární maligní nádor kosti, obsahuje dvou
či vícejaderné buňky s hyperchromními jádry produkujícími chrupavčitou
matrix bez osteoidu. Vyskytuje se nejčastěji ve věkových skupinách nad 40
let.
Etiopatogeneze: 75 % chondrosarkomů je klasifikováno jako primární, 25 % je
označováno jako sekundární, které se vyvinuly na podkladě původně benigní
léze (Ollierova choroba, Maffuciho sy, Pagetova choroba, fibrózní
dysplasie, solitární kostní cysta, chondromyxoidní fibrom, chondroblastom,
synoviální chondromatóza, teratom). Primární (centrální, axiální skelet
postihující) chondrosarkomy mají malignější průběh než sekundární
(periferní).
V patogenezi nádoru se uplatňují aberace na chromozomu 12q 13-15, kde jsou
lokalizovány geny HMGIC a ATF-1. Častým nálezem je amplifikace genu MDR-1,
což vysvětluje častou chemorezistenci tohoto nádoru. U agresivních forem se
nachází zvýšená koncentrace matrixmetaloproteáz (MMP).
Histologické typy chondrosarkomu: Centrální „klasický“ chondrosarkom,
vznikající uvnitř kosti, juxtakortikální (periostální), světlobuněčný
chondrosarkom s velmi dobrou prognózou, dediferencovaný s infaustní
prognózou a mezenchymová varianta (chemosenzitivní k DDP a ADM).
Všeobecné informace: Chondrosarkom roste relativně pomalu, při recidivách
vykazuje vyšší stupeň diferenciace, velmi pozdě metastazuje nejčastěji do
plic a měkkých tkání a to zejména jeho hůře diferencované formy.
Příznaky: Chondrosarkom může díky pomalému růstu dorůst až do enormní
velikosti a nemocný přichází s tuhým, nebolestivým, nepohyblivým zduřením
měkkých tkání, které se často pojí s omezením pohyblivosti kloubu.
Diagnostika: Jako u osteosarkomu (bez PET).
Prognostické faktory: Primární nebo sekundární chondrosarkom, lokalizace
nádoru, histologický grading, operabilita.
Zásady léčby: Vzhledem k relativní rezistenci na chemoterapii i
radioterapii je zásadní chirurgické odstranění nádoru.
G1 : – asymptomatický – observace nebo operace různé radikality
- symptomatický - operace různé radikality
v obou případech v případě lok. relapsu široká reresekce, + radioterapie
60-70 Gy jen v případě poz. okrajů, nebo amputace
GII-III + z jasných bb : rad. operace,
při resekci s nedostatečnými okraji (pokud není reresekce možná) –
pooperační radioterapie
G IV – operace, při resekci s nedostatečnými okraji (pokud není reresekce
možná) nebo při inoperabilitě – pooperační radioterapie
Role chemoterapie v léčbě chondrosarkomu nebyla dosud definována (chybí
prospektivní randomizované studie), dle některých studií (Césari a spol.)
prodlužuje chemoterapie v dvojkombinaci cisplatina, adriamycin přežití
u pacientů s mesenchymální variantou chondrosarkomu.
NCCN doporučuje léčit dediferencovaný chondrosarkom jako osteosarkom a
mesenchymální chondrosarkom jako Ewingův sarkom.
Prognóza : chondrosarkom je nádor velmi specifický, může být dlouho
klinicky němý, méně často metastazuje než např. osteosarkom, avšak může
dorůst obrovských rozměrů, zejména v pánvi, což limituje radikalitu
chirurgického výkonu při relativní chemo- a radiorezistenci.
Follow up:
při low grade: klinické vyšetření, rtg prim Tu a plic á 6-12 měsíců první
dva roky, poté ročně,
při high grade: podobně jako u osteosarkomu,
1.a 2 rok: á 3 měsíce
3 a 4. rok: á 4 měsíce
dále á 6 měsíců, resp. později á 12 měsíců.
3) Nádory skupiny Ewingova sarkomu / PNET
Epidemiologie: Malobuněčný sarkom, který se nejčastěji vyskytuje mezi 10. a
18. rokem věku(85%, medián věku 15 let), vzácný po 30. roce (humerus),
poměr chlapci - dívky 1,5:1. U černé rasy velmi vzácný, incidence 3 případy
onemocnění na milión obyvatel ročně.
Etiopatogeneze: Spojitost s vrozenými chorobami nebo jinými nádory nebyla
zjištěna. Vícečetný výskyt v rodině je vyjímečný.
Genetické změny: Typickou je translokace mezi chromozomem 11 a 22
(t11/22,q24,q12)- až v 85 %, vzácněji translokace mezi chromozomem 21 a 22
či jinými (7/22, 17/22). Tato translokace vede k juxtapozici genů EWS na
chromozomu 22 a genu FLI-1 na chromozomu 11, s produkcí chimerického
proteinu s transkripčními vlastnostmi. Pozitivita antigenu CD 99. Rovněž
častá exprese onkogenu c-myc RNA s nebo bez amplifikace, exprese n-myc není
častá. PNET může produkovat inzulinu podobný růstový faktor IGF-1, asi 50 %
nádorů je aneuploidních.
Všeobecné informace: Nádor vzniká zpravidla v dřeňové dutině dlouhých kostí
(31 % na horních a 28 % na dolních končetinách), asi ve 20 % v pánevních
kostech a asi v 15 % v osovém skeletu. Možný je i mimokostní výskyt. Často
je víceložiskový.
Nádor má vysokou biologickou aktivitu, záhy metastazuje hematogenně
především do plic (38 %), kostí (31%), kostní dřeně (11 %), vzácně CNS.
Metastazování lymfatickou cestou je méně časté. Až 30 % pacientů má
metastázy již v době stanovení diagnózy. Časté je i přímé prorůstání do
okolních tkání především při lokalizaci v oblasti plochých kostí a hrudní
stěny.
Příznaky:
-celkové - teploty (až septického rázu) mohou být i prvním příznakem
onemocnění vůbec, jejich podkladem mohou být hemorhagie a nekrózy v nádoru,
leukocytóza, úbytek na váze, nechutenství, zvýšená hodnota LDH, ...,
- místní - bolest, ev. zduření, další možné příznaky dle lokalizace
(např.:patologická fraktura, intrapleurální propagace, bolesti v zádech
méně často příznaky komprese míšní, ...).
Histopatologie:
- Ewingův sarkom, ( méně často atypický Ewingův sarkom, extraosseální
Ewingův sarkom)
- PNET – periferní primitivní neuroektodermální tumor
- vzácněji Askinův malobuněčný nádor torakopulmonální oblasti,
primitivní kulatobuněčné sarkomy kostí a nemyogenní sarkomy měkkých
tkání.
Převládající hypotéza o histogenezi těchto předpokládá jejich původ
v cholinergních postgangliových buňkách parasympatiku. Ewingův sarkom je
v současné době považován za nádor z primitivních buněk bez diferenciace,
zatímco PNET za diferencovanou formu téhož nádoru. Význam diferenciace pro
prognózu v současné době není znám.
Diagnostika : Zhodnocení anamnézy, klinické vyšetření, histologická
verifikace cestou probatorní excise s odběrem dostatečného množství
materiálu k mikroskopickému, imunohistochemickému, cytogenetickému a
molekulárně biologickému vyšetření,rtg, CT, MRI primárního
tumoru,angiografie, CT plic, scintigrafie skeletu, sonografie břicha,
trepanobiopsie na cytologické, cytogenetické vyš., PET, s ohledem na
plánovanou léčbu funkční vyšetření ledvin, echokardiografie, biochemické
včetně ALP,LDH, Ca, clearence, hematologické vyšetření, NSE,zvážení
kryoprezervace spermatu.
Staging: U nádorů skupiny Ewingova sarkomu se většinou nepoužívá klasická
TNM klasifikace, nebot z hlediska léčby je zásadní dělení na 3 skupiny :
- nádory lokalizované, primárně operabilní
- nádory lokalizované, primárně inoperabilní
- nádory primárně metastatické.
Prognostické a prediktivní faktory :
1) přítomnost nebo nepřítomnost klinicky detekovatelných metastáz v době
stanovení diagnózy , jejich lokalizace,
2) histopatologické procento nekróz po indukční chemoterapii (signifikantní
faktor),
3) objem primárního nádoru ( V>100 cm3 prognosticky nepříznivý),
po intenzifikaci chemoterapie nesignifikantní prognostický faktor,
4) lokalizace primárního nádoru: nesignifikantní faktor
- relativně příznivé - distální konec dlouhých kostí, žebra,
- nepříznivé - páteř, pánev,
5) věk - čím nižší, tím lepší prognóza, signifikantní faktor
6) hladina LDH (nesignifikantní faktor):
- normální - příznivá prognóza,
- zvýšená - nepříznivá prognóza, marker
7) je-li zvýšená hladina NSE v úvodu léčby, může být dále použita jako
marker úspěšnosti léčby.
8) radikalita lokálního chirurgického výkonu
Stanovení objemu tumoru:
(nejlépe v rámci CT vyšetření primárního ložiska, případně dle RTG ve dvou na sebe
kolmých projekcích)
A) tumor elipsoidního tvaru s rozsáhlou mimokostní složkou:
V = a . b . c . 0,52
B) tumor cylindrického tvaru s diskrétní mimokostní složkou:
V = a . b . c . 0,785
Terapie: komplexní, multimodální léčba.
Moderní interdisciplinární přístup k léčbě Ewingova sarkomu umožňuje
vysokou kurabilitu (5 leté přežití 60- 70 % u lokalizovaného onemocnění).
Jde o nádor vysoce chemo, radiosenzitivní, k základním léčebným modalitám
patří chemoterapie,po které následuje lokální kontrola nádoru, tj.
chirurgická léčba, +- radioterapie, poté pokračuje adjuvantní chemoterapie.
Chemoterapie: zavedení multimodální léčby včetně kombinované
chemoterapie zvýšilo 5 leté přežití z 10% na více než 60% u lokalizovaného
onemocnění. Nyní je léčba vedena dle protokolu EURO-E.W.I.N.G. 99.(ET
2OOO/03),
sestává z indukční chemoterapie režim VIDE 6x, následuje lokální léčba
většinou operační(preference), poté stratifikace další léčby dle
histopatologické odpovědi na CHT a rozsahu onemocnění.
Používané režimy:
VIDE: VCR 1.5mg/m2/d, max. 2 mg
d1
IFO 3gr/m2/d plus mesna
d1,d2,d3
DOX 20 mg/m2/d
d1,d2,d3
ETO 150 mg/m2/d
d1,d2,d3
VAI: VCR 1.5mg/m2/d, max. 2mg
d1
ACT 0,75mg/m2/d
d1,d2
IFO 3gr/m2/d plus mesna
d1,d2
VAC: VCR 1.5mg/m2/d, max. 2mg
d1
ACT 0,75mg/m2/d
d1,d2
CYC 1500mg/m2/d plus mesna
d1
případně Bu-Mel + autoPBSC (stimulace a sběr perif. kmenových buněk obvykle
po 3. a/nebo 4. serii VIDE v úvodu léčby)
Chirurgická léčba(doc.
MUDr. P. Janíček, CSc., Ortopedická klinika FN u sv.
Anny v Brně)
Zásady chirurgického řešení primárního nádoru po předchozí chemoterapii :
- co nejdříve po ukončení indukční chemoterapie a restituci krvetvorby,
- pouze tehdy, nejsou-li známky progrese nádoru a nebo, když nejsou projevy
akutních neurologických obtíží (=míšní komprese)
Efekt neoadjuvantní chemoterapie (event. radioterapie) umožňuje plánovaný
operační zákrok.
- vyžadujeme širokou resekci (ideální je en-block resekce s odstraněním i
místa incise, kde byla provedena PE, t,j, odstranění celého kompartmentu,
tedy celé kosti, odkud nádor vychází, ev. měkkých tkání) a náhradu
individuální endoprotézou, homoštěpem, autoštěpem na cévní stopce nebo
vaskularizovaným musculokutánním lalokem.
- neporušení pseudokapsuly (pokud je to možné)
- ponechání alespoň 2 mm vrstvu zdravé tkáně nad fascií, 5 mm v resekcích
procházejících tukovou nebo svalovou tkání
- alespoň 1 cm, pokud však lze, tak 2-5 cm lem zdravé kosti.
Amputační zákroky zvažujeme:
1. u obrovských extraoseálních tumorů, které nereagují na
neoadjuvantní chemoterapii,
2. u tumorů, které jsou lokalizovány v místech růstového potenciálu
dlouhých kostí u dětí mladších 8 let (např. proximální tibie, distální
femur, proximální humerus) a kde růstem dochází k diskrepanci délek
končetin,
3. u patologických zlomenin nosných kostí (tibia, femur), které
předtím byly event. léčeny vysokodávkovanou radioterapií,
4. u tumorů, jejichž uložení po lokální chirurgické terapii
neumožní uspokojivou funkci končetiny (např. rozsáhlé postižení karpu nebo
tarsu),
5. u lokální recidivy předtím lege artis léčeného Ewingova sarkomu.
Pokud velikost tumoru a jeho uložení neumožňuje kompletní resekci (např.
velké léze sakra, páteře, pánve), je operační zákrok velmi sporný, protože
se prakticky omezí jen na pouhé zmenšení masy tumoru. Indikaci paliativního
zákroku může být exulcerace kožního krytu.
Radioterapie: jako lokální léčba má svoje místo v případě, kdy je
nemožný radikální chirurgický výkon, taktéž je zvažována v případě
nedostatečné odpovědi na chemoterapii. Je-li konsolidační chemoterapie
vysokodávkovaná s podporou periferních kmenových buněk, pak radioterapie
následuje až po této léčbě.
Léčba relapsu : 5 leté přežití nepřesahuje 15%, prognóza pacientů s
relabující chorobou je špatná a to především tehdy, kdy k progresi dochází
již v průběhu léčby nebo časně po jejím ukončení. Není definován
chemoterapeutický standard k léčbě relapsu (obvykle kombinace alkylačních
látek a inhibitorů topoizomeráz). Onemocnění neodpovídající na léčbu nebo
progredující je léčeno paliativně (operace, radioterapie, nejlepší podpůrná
léčba).
Prognóza: Pacienti s diseminovaným onemocněním v době stanovení diagnózy,
objemným nádorem přesahující 100 cm3 o průměru větším než 10 cm či nemocní
s neresekabilní formou onemocnění jsou zařazováni do skupiny s vysokým
rizikem relapsu, sem patří bohužel až 70 % pacientů. K prognosticky
nepříznivým lokalizacím se řadí též postižení pánevní oblasti nádorem,
který bývá dlouhodobě asymptomatický a dorůstá velkého objemu. U ostatních
nemocných je prognóza vzhledem k senzitivitě nádoru relativně příznivá.
Přežití dle literatury: 5-ti leté : všechna stadia - 50 %
lokalizované onemocnění : 60-70 %
MTS onemocnění (vyjma plic) : 20-45 %
Follow up:většina relapsů nastává v prvních třech letech, i když
k pozdnímu relapsu může dojít i po více než 15 letech od stanovení
diagnózy.
1.a 2 rok: á 2-3 měsíce
3. rok: á 4 měsíce
dále á 6 měsíců, resp. později á 12 měsíců.
- klinické vyšetření, ortopedická kontrola (rtg, UZ prim Tu, ev CT), rtg/CT
plic, scinti skeletu, NSE+LDH, aktivní sledování možné toxicity léčby (fce
ledvin, srdce, hematologie, fertilita, horm. aktivita).
D. Adámková Krákorová
20.3.2009
Literatura:
- NCCN Clinical Practise Guidlines in Oncology, Bone Cancer, V. 1/2009
- Osteosarcoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow up, Annals
of Oncology /Suplement 2/, ii94-ii96, 2008
- Ewing´s sarcoma of the bone: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow up, Annals of Oncology /Suplement 2/, ii97-ii98, 2008
- De Vita, V.T.: Cancer. Principles and practise of oncology (6th ed). Lippincott-Raven,
Philadelphia, 2001
- Perez, C.A.: Principles and Practise of Radiation Oncology,fourth edition, Lippincott,
Philadelphia, 2004
- Roland T. Skeel : Handbook of Cancer Chemotherapy,sixth edition, Lippincot, Philadeplhia
2003.
- J. Cassidy, D. Bissett, R. Spence : Oxford Handbook of Oncology, OXFORD 2001.
- C.K. Bomford, I.H. Kunkler : Walter and Miller´s Textbook of Radiotherapy and Oncology,
sixth edition, 2000.
- Adam Z., Vorlíček J., Vaníček J.: Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob.
Avicenum, Praha 2002.
- Klener P.: Klinická onkologie. Galen, Praha 2002.
- NOR, http://www.svod.cz
- B. Uscinska et al.: Localised Extremity Osteosarcoma: Mature Survival Data from Two
European Osteosarcoma Intergroup Randomised Clinical Trials, ASCO 2000, 2175.
- S.A.Ahmad : Estraosseous Osteosarcoma.ASCO 2000, 2207.
- G. Bacci: Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities with synchronous
lung metastates: treatment with cisplatin, adriamycin and high dose of methotrexate and
ifosfamid. Oncology reports 7, 339-346,2000.
- G. Bacci et al.: Pattern of relapse in patient with osteoarcoma of the extremities treated
with neoadjuvant chemotherapy. European Journal of Cancer, No 37, 32-38,2001.
- P. Picci et al.: High Dose Ifosfamid and Aggressive Lung Surgery as Salvage Treatment for
High Risk Relapsed Osteosarcoma Patients. ASCO 2001, 1461.
- G. Bacci et al.: Neoadjuvant chemotherapy for osteoarcoma of the extremity: long-term
results of the Rizzoli´s 4th protocol. European Journal of Cancer 37, 2030-2039, 2001.
- G. Bacci et al.: Neoadjuvant chemotherapy for synchronous multifocal osteosarcoma. ASCO
2001, 1453.
- Phase II window of topotecan in newly diagnosed metastatic osteosarcoma – CCG 7943. ASCO
2001, 1509.
- Bielack SS et al.: Prognostic factors in high grade osteosarcoma of the extremities or
trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study
group protocols. J Clin Oncol 2002, 20:776-790.
- Longhi et al.: Neoadjuvant chemotherapy for high grade osteosarcoma of the extremity: local
and systemic relapse in 560 patients treated with limb salvage or amputation. ASCO 2002, 2945.
- Shailesh J. Patel : Dose-Intense Ifosfamid/Doxorubicin/Cisplatin Based Chemotherapy for
Osteosarcoma in Adults. Am J Clin Oncol 25, 489-495, 2002.
- S. Smeland :Neoadjuvant chemotherapy with high dose Ifosfamid added to methotrexat,
cisplatin and doxorubicin for patient with localized osteosarcoma of the extremity. A joint
study by the Italian and Scandinavian sarcoma groups. ASCO 2003, 3282.
- Helmke H et al.: Relapsed osteosarcoma. An analysis of 576 Cooperative Osteosarcoma Study
Group (COSS) patients.ASCO 2003, 3305.
- A.A. Cardoso : High dose Ifosfamid for metastatic osteosarcoma. ASCO 2003, 3331.
- S. Smeland et al.: Scandinavian Sarcoma Group Osteosarcoma Study SSG VIII: prognostic
factors outcome and the role of replacement salvage chemotherapy for poor histological
responders. European Journal of Cancer 39, 488-494, 2003.
- G. Bacci et al.: Nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with patologic fracture at
presentation: local and systemic control by amputation or limb salvage after preoperative
chemotherapy. Acta Ortop Scand. 74, 449-454, 2003.
- Delépine N at al..: Progress and stagnation in chemotherapy for primary osteosarcoma. Ann
Med, Interne (Paris), 2003 Feb, 12-24.
- Grimer RJ, Canon SR, Taminiau AM et al.: Osteosarcoma over the age of forty. Eur J Cancor
2003, 39:157-163.
- Kager L, Zoubek A, Potschger U at al.: Primary metastatic osteosarcoma: presentation and
outcome of patiens treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J.
Clin. Oncol 2003, 21:2011-2018.
- R. Kebudi : Oral etoposid for recurrent/progressive sarcomas of childhood. Pediatr Blood
Cancer, 42, 320-324, 2004.
- D. Donati et al.: Osteosarcoma of the pelvis. European Journal Surg Oncology, 30, 332-340,
2004.
- SR Patel: A phase II study of cisplatin, doxorubicin and ifosfamid with peripheral blood
stem cell support in patient with skeletal osteosarcoma and variant bone tumors with a poor
prognosis. Cancer 101, 156-163, 2004.
- KR Sajadi et al: The incidence and prognosis of osteosarcoma skip metastases. Clinical Ortop
relat. Res, 426, 92-96, 2004.
- K Okada : Osteosarcomas after the age of 50: a clinicopathologist study of 64 cases-an
expirience in nothern Japan. Ann Surg Oncol, 11, 998-1004, 2004.
- G Bacci et al.: Prognostic significance of serum lactate dehydrogenase in osteosarcoma of
the extremity: experience at Rizzoli on 1421 patients treated over the last 30 years.
Tumori,90, 478-484, 2004.
- B Kempf-Bielack et al.: Osteosarcoma relapse after combined modality therapy: an analysis of
unselected patients in the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS).Journal of Clinical
Oncology 23, 559-568, 2005.
- G Bacci et al.: Primary high grade osteosarcoma: comparsion between preadolescent and older
patients. Journal of Pediatr Hematol Oncology, 27, 129-134, 2005.
- RJ Grimer : Management and outcome after local recurrence of osteosarcoma. European Journal
of Cancer 41, 578-583, 2005.
- De Laney TF et al.: Radiotherapy for local control of osteosarcoma. Int J radiat Oncol Biol
Phys. 61, 492-498, 2005.
- Carrle D, Bielack SS: Current strategie of chemotherapy in osteosarcoma. Int Ortop 2006,
30:445-451.
- Whelan J, Seddon B, Perisoglou M.: Management of osteosarcoma, Curr Treat Options Oncol,
444-55, 2006.
- Tunn PU, Reichardt P.: Chemotherapy for osteosarcoma without high-dose methotrexate: a 12year follow-up on 53 patients. Onkologie, 2007 May, 228-42.
- G Bacci et al.: Local recurrence and local kontrol of non-metastatic osteosarcoma of the
extremities: a 27 year experience in a single institution, J Surg. Oncol, 118-23, 2007 Aug.
- Lewis IJ at al.: Improvement in histologic response but not survival in osteosarcoma patiens
treted with intensified chemotherapy: a randomized puse III trial of the European Osteosarcoma
Intergroup. J Natl Cancor Indy 2007,99:112-128.
-Brunem, Elbracht M, Niggermeyer O. Chondrosarcoma of bone: an oncological and functional
follow up study. Ann Oncol 2001, 12(6), 859-864.
-Fiorenza F, Abudu A, Grimer RJ et al. Risk factors for survival and local control in
chondrosarcoma of bone. J Bone Point Surg Br 2002, 84(1), 93-99.
-Ahmed AR, Tan TS, Unni KK, Collins MS, Wenger DE, SIm FH. Secondary Chondrosarcoma in
Osteochondroma: report of 107 patients. Clin Orthop Relat Res. 2003, 411:193-206.
-Staals EL, Bacchini P, Bertoni F. Dedifferentiated central chondrosarcoma. Cancer.
2006.106(12):2682-2691.
-Grimer RJ, Gosheger G, Taminiau A at al. Dedifferentiated chondrosarcoma: prognostic factors
and outcome from a European group. Eur J Cancer 2007, 43(14):2060-2065.
-Cesari M, Bertoni F, Bacchini P, Mercuri M, Palmieri E, Ferrari S. Mesenchymal
chondrosarcoma. An analysis of patiens treated at a single institution. Tumori. 2007,93(5),
423-427.
- Gelderblom H, Hogendoorn PC, Dijkstra SD et al. The clinical approach towards
chondrosarcoma. Oncologist. 2008, 13(3), 320-329
-Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I et al. Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and
bone in children, adolescents, and young adults: experience of the CWS and COSS study groups.
Cancer 2008, 112(11), 2424-2431.
- Bacci G, Ferrari S Bertoni F et al.: Prognostic factors in nonmetastatic Ewing´s sarcoma of
bone treated with adjuvant chemotherapy: Analysis of 359 patients at the Instituto Ortopedico
Rizzoli. J Clin Oncol 2000, 18:4-11.
- Schuck A, Ahrens S, Paulussen M et al.: Local therapy in localized Ewing tumors:results of
1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86 and EICESS 92 trials. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2003. 55:168-177.
- Bacci G, Ferrari S, Longhi A et al. Therapy and survival after recurrence of Ewing´s tumors:
the Rizzoli experience in 195 patients treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapy from
1979 to 1997. Ann Oncol 2003, 14(11):1654-1659.
- Bacci G, Forni C, Longhi A et al. Long-term outcome for patiens with non-metastatic Ewing´s
sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapies. 402 patients treated at Rizzoli
between 1972-1992. Eur J Cancer 2004, 40(1):73-83
- Berlin O, Rey A, Desfachelles AS et al. Impact of High-Dose Busulfan Plus Melphalan As
Consolidation in Metastatic Ewing Tumours: A study by the Societe Francoise des Cancers de
I´Enfant. J Clin Oncol 2006,24(24):3997-4002.
- Engelhardt M, Zeiser R, Ihorst G, Finke J, Miller Cl. High-dose chemotherapy and autologous
peripheral blood stem cell transplantation in adult patiens with high-risk or advanced Ewing
and soft tissue sarcoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2007,133(1):1-11.
- Pieper S at al.: Ewing´s tumor ower the age of 40: a retrospective analysis of 47 patients
treated according to the International Clinical Trials EICESS 92 and EURO-E.W.I.N.G.99.
Onkologie, 2008 Dec, 657-63.