docCelé číslo 2/2009 v pdf - zdravotnictví v české republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 2/2009 v pdf - zdravotnictví v české republice
Zdravotnictví v České republice Psychiatrické léčebny Kvalita péče Migrace lékařů a studentů medicíny Odložená péče Centrální úložiště elektronických receptů Reforma zdravotnictví v USA Nová evropská iniciativa Viszegrád a zdravotní reformy Evropská iniciativa pro kvalitnější léky Statut lidského těla červen 2/XII/2009 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky obsah 20.5.2009 12:25 Stránka 117 Zdravotnictví v České republice červen 2009 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, Z obsahu jak napovídá obrázek na obálce časopisu, úvodní text je věnován psychiatrii, především tolik diskutované kvalitě péče v psychiatrických léčebnách. První část textu se zabývá především hodnocením dosavadního stavu. Druhá, experimentální část vyjde v následujícím čísle. V souvislosti s různými pokusy o reformu zdravotnictví se často argumentuje „odloženou péčí“, která má různé příčiny a také různé důsledky. Ojedinělý text ukazuje, že o vlastním problému a jeho rozsahu toho příliš nevíme. Nicméně jako argument se odložená péče často používá. Snad publikace článku přispěje k dalšímu prozkoumání problému a také k tomu, aby se v diskusi o zdravotnictví používaly argumenty, které budou podložené poznáním. V debatách o refomách zdravotnictví se také často hovoří o migarci lékařů a českých studentů. Migrační úmysly zdravotníků jsou často používány jako argumenty v debatě o reformách zdravotnictví. Článek v tomto čísle na základě teréního výzkumu předkládá data, která umožňují odhadnout skutečná rizika odchodu zdravotníků do zahraničí. Reformu zdravotnictví se zabývají i další dva texty. Jeden je věnován pokusům o reformu v USA a další zdravotní politice viszegádských zemí (dokončení článku z předchozího čísla). Praktickou ukázku reformních snah jsou čerstvé zkušenosti se zaváděním centrálního úložiště elektronických receptů a nové evropské iniciativy ve výzkumu léků. Číslo uzavírá právnický text, který se zamýšlí nad statutem lidského těla, zejména nad otázkou, zda lze lidské tělo pokládat za věc nebo ne. Lucie Rybová Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (I) 42 Ivan Malý, Marek Pavlík Odložená péče jako předmět empirických studií 48 Jana Vavrečková Migrace českých lékařů a studentů medicíny 54 Miroslav Barták, Pavlína Horáková K současným reformám zdravotnictví v USA 60 Jana Šnoplová Sekce eHealth na konferenci ISSS 2009 63 Judita Kinkorová Nová evropská iniciativa pro lepší léky 64 Martin Beneš Centrální úložiště elektronických receptů 66 Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová Zdravotní politika viszegrádských zemí (II) 70 Lubomír Vondráček,Vladimíra Dvořáková Zamyšlení nad statutem lidského těla 80 Vít Černý Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected] Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected] Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: [email protected] Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) 42-47 RYBOVÁ 20.5.2009 8:44 Stránka 42 SUMMARY: QUALITY OF CARE IN CZECH PSYCHIATRIC HOSPITALS Rybová L. Backround:The subject of this article is quality of care in czech psychiatric hospitals/mental institutions in context of rights of patients and rights of persons with mental illness. The aim of this article is to analyse current knowledge about conditions of care and protection of human rights in psychiatric institutions and to discuss causes of existing problems in context of the system of mental health care in Czech Republic. Methods: Analysis of legal regulations, secondary analysis of results of previous surveys of quality of care in czech psychiatric institutions, secondary analysis of human rights reports and own survey. Results: Survey confirmed that hight percentage of patients in psychiatric hospitals/mental institutions doesn’t obtain infomation about rights during hospitalization. Patients aren’t informed about their diagnosis, medication, side effects of medication. Despite of these findings most of responding patients are fairly satisfied with conditions of care. Conclusions: Survey verified hypothesis that psychiatric patients can participate in questioning about satisfaction with care and that results can be used for assessment of quality of care. Monitoring of human rights in psychiatric hospitals can be carried out by nongovernmental organizations of users of care. Key words: mental health, rights of patients, rights of persons with mental illness, quality of care, assessment, psychiatric hospitals/mental institutions O autorce: Mgr. Lucie Rybová je řešitelkou projektu Pacientských důvěrníků a projektu Pacient pomáhá pacientovi – rozvoj dobrovolnických aktivit v psychiatrických léčebnách, které realizuje sdružení psychiatrických pacientů KOLUMBUS e-mail: ([email protected]) 42 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách (1) Šetření dodržování práv pacientů a jejich spokojenosti s podmínkami péče Lucie Rybová 1 ÚVODNÍ VYMEZENÍ PROBLÉMU Duševní zdraví tvoří společně s fyzickým zdravím a sociální pohodou tři základní vzájemně propojené složky celkového zdraví, které zásadně ovlivňuje schopnost člověka uplatnit se v prostředí, ve kterém žije. Cílem péče o osoby s duševními poruchami je co nejvíce podpořit schopnosti pacienta a jeho přirozeného zázemí tak, aby byl schopen se sám co nejvíce vypořádat se svými obtížemi. Snahou je napomoci osobám s duševní poruchou k dosažení produktivního a subjektivně uspokojivého života v co nejpřirozenějších podmínkách (Koncepce psychiatrie, 2001). Společenské postavení a míra integrace osob s duševní poruchou ve značné míře souvisí se společenským postavením osob se zdravotním postižením Začleněním osob s duševní poruchou do společnosti brání v České republice řada problémů, které se z různých důvodů dlouhodobě nedaří uspokojivě řešit. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2006 (dále jen „Zpráva o lidských právech“) upozorňuje v souvislosti s právy osob se zdravotním postižením na nízký počet chráněných bytů či bytů na půl cesty a na zvyšování cen nájemného. V oblasti zaměstnávání je problémem nezájem, a často i obavy zaměstnavatelů a nedostatek vhodných pracovních míst. Ze specifických problémů osob s duševní poruchou je nutné zmínit především neschopnost dostatečně hájit svá práva, stigmatizaci, sociální vyloučení a diskriminaci. Přestože osoby s duševní poruchou mají stejná práva jako jiné skupiny osob se zdravotním postižením, nejsou kvůli specifičnosti svého onemocnění schopny je samy dostatečně prosazovat a hájit. Hrozí jim proto častěji ztráta práce, bydlení i majetku.V soudních řízeních jsou práva osob s duševní poruchou obcházena či přímo porušována, neboť nemají kvalitní právní zastoupení. Poskytování bezplatné právní pomoci ohroženým skupinám osob, jako jsou právě osoby s duševní poruchou, není dosud v České republice legislativně upraveno. Placené právní služby jsou pro převážnou část psychiatrických pacientů nedostupné, a tak nejsou jejich práva v řízení o zákonnosti převzetí a držení v psychiatrické léčebně, ale i v majetkových či sobčanskoprávních sporech, dostatečně hájena (Ripová, 2003). Osoby s duševní poruchou mají stejné právo na kvalitní zdravotní služby, odpovídající léčbu a technologie umožňující co nejlepší ochranu zdraví jako ostatní členové společnosti (Rada Evropy, 2006). Přesto je tato skupina pacientů přímo i nepřímo diskriminována, čelí sociálnímu vyloučení, které je důsledkem přetrvávající stigmatizace psychiatrických pacientů ve společnosti (Ripová, 2003). Diagnóza duševní poruchy znamená pro pacienta silné sociální stigma, neboť postoj veřejnosti je velmi ovlivněn iracionálními předsudky a nízkou informovaností o povaze a léčbě duševních poruch. Včasná diagnóza duševní poruchy proto pacientovi nepřináší úlevu, ale další problémy. Na pacienta s duševní poruchou bývá a priori okolím (zdravotníky nevyjímaje) pohlíženo jako na osobu nesvéprávnou, která je neschopna jakéhokoliv rozhodnutí a podle toho je s ním i jednáno (Zpráva o lidských právech, 2001). www.zcr.cz 42-47 RYBOVÁ 20.5.2009 8:44 Stránka 43 Pacienti s psychickou poruchou jsou proto velmi často (a mnohdy zbytečně) omezováni nebo zbavováni způsobilosti k právním úkonům. Nedostatečná je také kontrola výkonu funkce opatrovníka osob zbavených či omezených ve způsobilosti k právním úkonům v situacích, kdy dochází ke střetu zájmů mezi touto osobou a jejím opatrovníkem.V oblasti zdravotní péče jde nejčastěji o udělení souhlasu opatrovníka s hospitalizací v psychiatrické léčebně, souhlasu s léčebnými výkony (Ripová, 2002). Od poloviny 20. století probíhá v demokraticky a ekonomicky vyspělých zemích západní Evropy proces proměny systému péče o osoby s duševní poruchou. Potřeba specifických, nově definovaných cílů péče o osoby s duševní poruchou, vyvstává po druhé světové válce v souvislosti se všeobecným hnutím humanizace a vzrůstu významu lidského individua a jeho práv (WHO, 2001). Klasický, tzv. institucionální systém mající své kořeny v 19. století, kde hlavním místem pomoci osobám s duševní poruchou byly psychiatrické léčebny, je v rozvinutých státech postupně nahrazován systémem komunitním, pro který je charakteristická snaha respektovat pacienta a jeho potřeby a poskytovat péči co nejblíže pacientově domovu (Knapp, McDaid, 2005,Thornicroft, 2003). Systém péče o osoby s duševní poruchou nebyl po roce 1989 zásadněji reformován. Právní úprava týkající se péče o duševní zdraví je nedostatečná, zastaralá a roztříštěná. Česká republika nemá, na rozdíl od většiny vyspělých západních zemí, samostatný zákon o duševním zdraví (Ripová, 2001). V porovnání s vyspělými evropskými státy je péče o osoby s psychickými poruchami v ČR méně rozvinuta (Raiter a kol., 2004). V péči o osoby s duševní poruchou převládá lůžková a ústavní péče. Síť psychiatrických ambulancí je poměrně hustá a kvalitní, ale přetížená, a z tohoto důvodu neplní kvalitně funkci základního článku diagnostiky a péče, pro kterou je určena. Zcela nedostatečně rozvinutá je tzv. intermediární sféra, která zahrnuje krizová centra, denní stacionáře a zařízení poskytující programy chráněného bydlení a chráněné práce. Psychiatrická péče je přetížena v důsledku suplování neexistující sítě sociální pomoci (Raiter a kol., 2004). Sociální péče o osoby s psychickým onemocněním je stále koncentrována do tzv. ústavů sociální péče, kde jsou jejich potřeby jen málo zohledněny. Specializovaných rezidenčních zařízení sociálních služeb pouze pro osoby s duševní poruchou je velmi málo. Změny v přístupu k pacientům, ve smyslu partnerského přístupu a otevřenější komunikace, jak to vidíme v jiných oblastech medi- www.zcr.cz cíny, jsou spíše než snahou lékařů vyvolávány rostoucí náročností ze strany pacientů. Vyšší samostatnost a sebedůvěru pacientů aktivně podporují a prosazují uvnitř psychiatrické odborné obce spíše jen osvícení a nadšení jednotlivci a většina ostatních tyto změny pouze pasivně chápe a přijímá jen do okamžiku, než začnou představovat nějakou konkrétní komplikaci nebo zátěž. Mnoho psychiatrů dospívá k potřebě otevřenější komunikace s pacienty až na základě tlaku ze strany pacientů, který je v poslední době patrný. Postoj k informovanosti pacientů lze shrnout do věty: „ať se pacienti někde lépe informují, a pak s nimi budeme lépe komunikovat“. Zapojování rodiny a přirozeného zázemí pacientů do léčebného procesu je pro mnoho psychiatrů nepřijatelnou komplikací, která může jejich práci s pacientem spíše narušit (Raiter a kol., 2004). Pacientská sdružení poukazují na to, že pacienti v psychiatrických léčebnách nejsou považováni za partnery, zachází se s nimi jako s dětmi, nejsou řádně informováni, jejich soukromí není respektováno. Tyto stížnosti se přitom netýkají jen pacientů nedobrovolně hospitalizovaných, ale i těch, kteří se přicházejí léčit dobrovolně. (Zpráva o lidských právech, 2001). Ochraně práv osob s duševní poruchou obecně a práv pacientů v psychiatrických léčebnách nevěnují odpovědné instituce dostatečnou pozornost. Porušování práv pacientů v psychiatrických léčebnách je poprvé zmíněno ve Zprávě o stavu lidských práv v České republice až v roce 2001. „U této skupiny zdravotně postižených osob je s odkazem na specifičnost jejich zdravotního postižení zejména v průběhu ústavní léčby mnohem častěji než u jiných skupin pacientů zasahováno do jejich základních lidských práv: práva na osobní svobodu a bezpečnost, práva na zachování lidské důstojnosti, práva na soudní ochranu a účast v soudním řízení, práva na informace a ochranu svých osobních údajů. Dosavadní kasuistické informace svědčí o tom, že úroveň zacházení s pacienty, respektování jejich lidské důstojnosti, jejich informování o léčbě, kontroly nad omezeními osobní svobody či zásahy do osobní integrity a mechanismů pro vyřizování stížností je v jednotlivých zařízeních, ba dokonce i na jednotlivých odděleních téhož zařízení, často diametrálně rozdílná. Zatímco nejlepší zařízení aktivně usilují o humanizaci psychiatrické péče podle vzoru vyspělých států EU, jinde se situace od roku 1989 změnila pouze nepatrně“ (Zpráva o lidských právech, 2001). Před, ale ani po zveřejnění této zprávy, nebyla práva pacientů v psychiatrických léčebnách systematicky monitorována. Z pozdějších ojedinělých výzkumů a šetření, např. Centra pro rozvoj pé- če o duševní zdraví (2003), Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT, 2006) a ze zprávy veřejného ochránce práv (2008) vyplývá, že porušování práv pacientů v psychiatrických léčebnách není výjimečným jevem a že tento problém přetrvává do současnosti. Sledování kvality péče a spokojenosti pacientů s využitím objektivních a subjektivních hodnotících metod bylo doposud v českých psychiatrických léčebnách prováděno jen sporadicky (Raiter a kol., 2006). Do posuzování kvality zdravotní péče jsou v zahraničí i u nás stále častěji zapojováni i samotní pacienti, v rámci kvalitativních i kvantitativních šetření. Psychiatrie je jedinou oblastí medicíny, kde je hodnocení kvality péče pacientem považováno částí české odborné veřejnosti minimálně za problematické, ne-li za nemožné. Polovina ze 199 psychiatrů a více než 75 % z 66 praktických lékařů dotazovaných v roce 2004 agenturou STEM/MARK zastávalo názor, že v psychiatrii není možné využít měření spokojenosti pacientů s poskytovanou péčí k hodnocení kvality této péče (Raiter a kol., 2004). 2 METODOLOGIE Pro zpracování analytické a empirické části práce byla použita analýza právního rámce v ČR, sekundární analýza dokumentů a zpráv monitorujících dodržování práv pacientů v léčebnách, sekundární analýza výsledků dosavadních výzkumů ke kvalitě péče v psychiatrických léčebnách a vlastní dotazníkové šetření mezi pacienty. Cílem je analyzovat dostupné poznatky o podmínkách péče, ochraně a dodržování práv pacientů v psychiatrických léčebnách v kontextu kvality zdravotní péče, a formou dotazníkového šetření zjistit názory a spokojenost samotných pacientů. 3. ANALYTICKÁ ČÁST 3.1 Lůžková péče v ČR Lůžková psychiatrická péče je v ČR podle § 36 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, poskytována v psychiatrických odděleních nemocnic a v psychiatrických léčebnách.Ve 27 psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic (včetně psychiatrických klinik) je celkem 1546 lůžek. Průměrná kapacita psychiatrického oddělení je 50 lůžek. Celkový počet lůžek na psychiatrických odděleních se v posledních letech mírně zvýšil. V posledních 15 letech nevzniklo žádné nové psychiatrické oddělení. Lůžka psychiatrických oddělení jsou užívána pro krátkodobé akutní hospita- Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 43 42-47 RYBOVÁ 20.5.2009 8:44 Stránka 44 lizace. Doba pobytu je limitována systémem sestupné platby. Kapacita psychiatrických oddělení je v průměru využívána ze 79 %. Průměrná délka hospitalizace činí 24 dní. V psychiatrických odděleních pracuje 143 psychiatrů, tzn. 1 psychiatr na 10, 81 lůžka (Pfeiffer a kol., 2005). Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR z roku 2006 bylo v České republice 17 psychiatrických léčeben pro dospělé s kapacitou 9442 lůžek. Zřizovatelem 14 psychiatrických léčeben je Ministerstvo zdravotnictví, dvě léčebny zřizuje kraj a jednu léčebnu jiná právnická osoba. Psychiatrické léčebny jsou odbornými léčebnými ústavy, kde je poskytována péče osobám „s poruchami zdraví, které mají vleklý průběh a potřebují zvláštní odbornou péči s výrazným rehabilitačním zaměřením“. Jejich péče má navazovat na péči nemocnic. Formálně slouží psychiatrické léčebny pouze pro následnou péči, reálně je však přibližně 30 % jejich kapacity určeno k akutním příjmům (Pfeiffer a kol., 2005). Léčebny plní i úlohu psychiatrických oddělení nemocnic v regionech, kde dosud psychiatrická oddělení nejsou nebo kde nemají odpovídající lůžkovou kapacitu. Fakticky se u mnohých léčeben jedná o psychiatrické nemocnice, které mají řadu specializovaných oddělení. Léčebny zajišťují i nařízené ochranné léčby psychiatrické, sexuologické, protitoxikomanické, protialkoholické. Kapacita psychiatrických léčeben je využívána z 87 %. Průměrná délka hospitalizace činí 79 dní. Délka hospitalizace, včetně doby pobytu na lůžkách pro akutní péči, není formálně omezena (Pfeiffer a kol., 2005). 3.2.Analýza platné právní úpravy se vztahem k právům pacientů v psychiatrických léčebnách Ochrana práv tedy závisí zejména na míře ochrany práv osob s duševní poruchou, pacientů. Platná právní úprava upravuje poskytování zdravotní péče a práva pacientů jednotně pro všechny skupiny pacientů, včetně práv osob s duševní poruchou. Jde o již zmiňovaný zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966, který je zastaralý, byť byl v minulosti mnohokrát novelizován.V současnosti Poslanecká sněmovna projednává návrh zákona o zdravotních službách a návrh zákona o specifických zdravotních službách, jejichž cílem je mimo jiné implementovat závazky České republiky plynoucí s ratifikovaných mezinárodních úmluv. Zásadní význam, z hlediska ochrany práv pacientů v psychiatrických léčebnách, má proto Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplika- 44 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 cí biologie a medicíny (dále jen „Úmluva“), kterou je Česká republika vázána od roku 2001 a která má vyšší právní sílu než zákony České republiky. Článek 1 Úmluvy zaručuje osobám s duševní poruchou stejná práva a ochranu při aplikaci biologie a medicíny, jaké se dostává ostatním skupinám pacientů: „Cílem Úmluvy je chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručit úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.“ V rozporu s tímto článkem je stále poměrně častý názor lékařů, že psychiatrický pacient nemá znát svoji diagnózu a nemá mít přístup ke své zdravotnické dokumentaci. Článek 5 Úmluvy specifikuje podmínky tzv. informovaného souhlasu pacienta s léčbou: „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.“ Pouze v situacích nouze vyžadující neodkladná řešení (Čl. 8 Úmluvy), kdy nelze získat příslušný souhlas, lze jakýkoliv nutný lékařský zákrok provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Dotčená osoba může svůj souhlas kdykoliv odvolat. Nedobrovolnou léčbu upravuje článek 7 Úmluvy: „V souladu s podmínkami stanovenými v zákonu na ochranu těchto osob včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání, může být osoba s vážnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, pouze v případě, že by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví.“ Z článku vyplývá, že o zákroku (tzn. i o léčbě) bez souhlasu pacienta lze uvažovat pouze u vážných duševní poruch, a to za současného splnění další důležité podmínky, která spočívá v tom, že tento zákrok je zaměřen na léčbu duševní poruchy (nikoliv např. na pouhé zklidnění pacienta, jak je tomu při užití medikace jako omezovacího prostředku), a že bez takovéto léčby by se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození zdraví pacienta. Prakticky z toto článku vyplývá povinnost lékaře v případě sporu s pacientem prokázat, že nedobrovolně léčenému pacientovi hrozilo bez této léčby závažné poškození zdraví. Pro posuzování kvality zdravotní péče o osoby s duševní poruchou je nutno vyjít z článku 4 Úmluvy, který stanoví, že „jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.“ Pro obor psychiatrie dosud nebyly závazné standardy zdravotní péče ministerstvem zdravotnictví schváleny, a to představuje vážný problém, zejména pro způsob zjišťování a hodnocení kvality péče v jednotlivých psychiatrických léčebnách, pro jejich vzájemné porovnávání, i pro srovnání systému komunitní péče s péčí lůžkovou. Česká republika také nemá, na rozdíl od většiny vyspělých západních zemí (např. Velká Británie, Skotsko, Irsko, Holandsko, Německo, Rakousko, Itálie), ale i zemí bývalého východního bloku (např. Rumunsko, Litva, Rusko, Slovinsko), samostatný zákon o duševním zdraví, jehož význam spočívá v tom, že deklaruje práva osob s duševní poruchou, zejména v případě nedobrovolného umístění nebo léčby ve zdravotnickém zařízení a dále v tom, že vytváří právní rámec pro fungování celého systému péče o osoby s duševní poruchou.Absence takové právní normy v ČR znamená, že pro institucionální i systémové změny v péči o osoby s duševní poruchou není v českém právním řádu opora a to se dlouhodobě projevuje stagnací tohoto segmentu zdravotní péče. Existenci zákona na ochranu osob s duševní poruchou předpokládá i článek 7 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. 3.3.Vnější kontrola dodržování práv pacientů v psychiatrických léčebnách V roce 2005 byla schválena novela zákona č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů, která od 1. ledna 2006 rozšířila působnost veřejného ochránce práv (dále jen „ochránce) o provádění systematických návštěv míst, kde se nacházejí osoby omezené na svobodě na základě rozhodnutí veřejné moci nebo v důsledku faktické situace – závislosti na poskytované péči. Nová působnost ochránce se vztahuje nejen na zařízení v nichž se vykonává např. vazba a trest odnětí svobody, ale nově i na zařízení, kde probíhá ochranná a ústavní výchova nebo ochranné léčení, ústavy sociální péče, zdravotnická zařízení včetně psychiatrických léčeben. Při návštěvách ochránce zjišťuje, jak je s těmito osobami zacházeno a snaží se zajistit respektování jejich základních práv a posílit jejich ochranu před tzv. špatným zacházením. V případě péče o osoby s duševní poruchou může mít špatné zacházení podobu porušování základních práv, jako je např. právo na osobní svobodu, na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, poskytování péče způsobem zasahujícím do lidské důstojnosti, zneužívajícím způsobem nebo způsobem prohlubujícím závislost osoby na po- www.zcr.cz 42-47 RYBOVÁ 20.5.2009 8:44 Stránka 45 skytované péči (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Zákon opravňuje ochránce při provádění návštěv vstupovat bez předchozího upozornění do všech prostor zařízení a provádět v nich šetření, nahlížet do spisů, klást otázky jednotlivým zaměstnancům a rozmlouvat bez přítomnosti jiných osob s osobami umístěnými v zařízeních. Po provedení návštěvy vypracuje ochránce zprávu o svých zjištěních s doporučeními na provedení určitých opatření k nápravě a postupně se snaží přimět zařízení k aktivitě vedoucí ke zlepšení stavu. V případě názorové neshody ochránce o svých zjištěních informuje nadřízený úřad či svoje stanovisko zveřejní.Výsledkem práce ochránce v této agendě by mělo být vytvoření a následné prosazování určitých standardů zacházení s osobami, které by měly jednotlivé typy zařízení dodržovat. Systematické návštěvy ochránce vykonává podle určitého systému a předem sestaveného plánu na konkrétní časový úsek.V tomto smyslu jde též o návštěvy pravidelné, s výrazným preventivním zaměřením. Výběr konkrétních zařízení se řídí např. předchozími poznatky z praxe ochránce, referencemi získanými od veřejnosti či umístěných osob (pozitivními či negativními), výsledky činnosti resortních kontrolních mechanismů (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). 3. 4.Analýza faktorů ovlivňujících kvalitu péče v psychiatrických léčebnách v kontextu práv pacientů Hospitalizace v psychiatrické léčebně znamená velké stigma, které si pacient sebou odnáší po propuštění do života. Delším pobytem v léčebně dochází i k přetrhání rodinných a sociálních vazeb, které jsou nesmírně důležité pro další pacientův život. Jde o závažné rozhodnutí, které má dopad na celý pacientův osobní i pracovní život. Proto by k hospitalizaci v psychiatrické léčebně mělo docházet jen v nejkrajnějším případě, na co nejkratší možnou dobu a pouze na základě rozhodnutí soudu (Ripová, 2003). Geografické rozložení psychiatrických léčeben, které byly budovány převážně na okraji měst a na venkově, neodpovídá doporučenému trendu léčby osob s duševní poruchou. Léčba by měla probíhat v malých lůžkových zařízeních s dobrou vazbou na komunitu. Spádová oblast velkých léčeben je přibližně 1 milion obyvatel a největší vzdálenost z okrajových částí spádové oblasti je přibližně 200 km, což výrazně komplikuje možnost kontaktu pacientů s jejich rodinami a blízkými. Dětská psychiatrická léčebna v Opařanech slouží pro celou ČR. V evropských zemích podobné zařízení neexistuje www.zcr.cz (Pfeiffer a kol., 2005). Požadavek vyplývající z dokumentu OSN – Zásady ochrany duševně nemocných z roku 1991: „pokud se léčba odehrává v zařízení péče o duševní zdraví, má pacient právo léčit se blízko svého domova, rodiny a přátel“, tak v případě léčby v psychiatrické léčebně naplněn není (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Podle Zásad ochrany duševně nemocných může být porušením lidských práv osob s duševní poruchou jak neposkytování adekvátní péče umožňující důstojný život, tak i poskytování restriktivní, výrazně omezující péče. Výchozím kritériem pro hodnocení kvality péče o pacienty s duševní poruchou je s ohledem na tyto principy, míra respektu lidských práv stávajících a potencionálních klientů systému péče o duševní zdraví.V tomto ohledu je kvalita péče v psychiatrických léčebnách více než problematická. Prostředí v léčebnách je zásadním faktorem negativně ovlivňujícím míru naplnění práv pacientů. V ČR má 10 psychiatrických léčeben kapacitu vyšší než 600 lůžek (největší má 1600 lůžek). Hmotné podmínky v jednotlivých léčebnách se značně liší. Prakticky všechny léčebny jsou umístěny v objektech starších 100 let, které ani po rekonstrukci nemohou splňovat podmínky pro ubytovací standard, natož vytvořit pacientovi minimální intimitu a soukromí (ložnice s více než 10 lůžky, nízké počty sociálních zařízení atd.). V psychiatrických léčebnách pracuje celkem 465 psychiatrů (1 lékař na 21,6 lůžek) a 1530 zdravotních sester. Personální obsazení, kvalita péče (včetně respektu k právům hospitalizovaných pacientů) se různí. Neexistují závazné minimální standardy péče (Pfeiffer a kol., 2005). Respektování a dodržování práv pacientů v praxi ovlivňuje zejména aktuální počet a složení zdravotnického personálu, který není v oblasti lidských práv a zacházení s agresivními či problematickými pacienty systematicky školen. Péče o pacienty probíhá v rámci jednotného režimu, který snadno vede ke špatnému zacházení a porušování jejich práv. Pacienti jsou velmi vágně (pokud vůbec) při příjmu a během hospitalizace informováni o svých právech. Nedostatečně je lékaři naplňováno i právo pacienta na informace. Pacienti jsou nedostatečně informovaní o lécích, které užívají a o jejich vedlejších účincích (Ripová, 2002). V léčebnách nepůsobí nezávislé komise složené ze zástupců z řad pacientů, jejich rodinných příslušníků a právníků, které by hájily práva a zájmy pacientů, jak je to běžné v zahraničí. Etické komise v léčebnách projednávají jen specifické případy související s ochrannou sexuologickou léčbou. Problém práv pacientů již hospitalizovaných, tj. podmínek, za nichž hospitalizace probíhá, je z velké části dosud nezmapovaný. První systematičtější šetření práv pacientů v léčebnách uskutečnilo, pod záštitou zmocněnce vlády pro lidská práva, Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví. Výzkum pod názvem APEL (Audit práv a etiky léčby) probíhal od listopadu 2002 do února 2003 ve čtyřech léčebnách, které se do projektu dobrovolně zapojily. Šetření odhalilo řadu nedostatků. Jednalo se především o používání a dokumentaci omezovacích prostředků, porušování práva pacientů na soukromí a ochranu lidské důstojnosti, omezování kontaktu pacientů s vnějším světem a absence vnitřních kontrolních mechanismů (Scheffler, Potůček, 2008, str. 105). 3. 5. Podmínky péče v psychiatrických léčebnách podle šetření ochránce V průběhu roku 2008 provedl veřejný ochránce práv (dále jen ochránce) v osmi psychiatrických léčebnách (PL Šternberk, PL Kosmonosy, PL Kroměříž, PL Dobřany, PL Havlíčkův Brod, PL Lnáře, PL Opava a PL Horní Beřkovice) systematické návštěvy. Jako jeden z důvodů pro výběr psychiatrických léčeben uvedl ochránce skutečnost, že momenty, které lze podřadit pod pojem špatného zacházení, nejsou v rámci psychiatrické péče podrobeny žádné efektivní kontrole. Vnitroresortní i vnější kontrolní mechanismy jsou zaměřeny na zdravotní a hygienická pravidla a na hospodaření léčeben s finančními prostředky. Kontrola zdravotními pojišťovnami je zaměřena na kvalitu poskytované péče prostřednictvím kontroly hospodaření s proplácenými finančními prostředky a na plnění limitů pojišťoven. Působení obecných soudů v rámci detenčního řízení je zaměřeno na přípustnost převzetí nebo držení v léčebně, nikoli na jeho podmínky. Možnost pacientů stěžovat si, je zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (§ 11 odst. 2), vyslovena jen pro pojištěnce a pouze pro případ pochybnosti o náležitosti poskytované zdravotní péče, navíc bez další úpravy stížnostní procedury. Nejvíce tak jako kontrolní mechanismus vyhovuje žaloba na ochranu osobnosti, která není pacienty často využívána. Tento způsob ochrany ale není dostatečně pružný, ani vhodný pro řešení běžných záležitostí (Zpráva veřejného ochránce práv, 2008). Během návštěv se ochránce zaměřil především na právní stránku hospitalizace a péče, tedy i na komunikaci léčebny s příslušným soudem, na informovaný souhlas, na důstojnost prostředí léčebny, záruky ochrany práv pacientů, režim jednotlivých odděle- Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 45 42-47 RYBOVÁ 20.5.2009 8:44 Stránka 46 ní. Značnou pozornost věnoval ochránce i používání omezovacích prostředků. Po ukončení návštěv vypracoval ochránce podrobnou zprávu, ve které léčebnám vytkl více či méně závažné nedostatky. Zjištění ochránce lze rozdělit do následujících oblastí: řád, ale především zde nelze pracovat terapeuticky. Ani jedna skupina pacientů tak nedostává to, z čeho by mohla profitovat, a naopak může docházet k prohlubování beznaděje a psychopatologie, k rozvoji šikany a zneužívání slabších silnějšími. Materiální nedostatky v léčebnách Nedostatek peněz na rekonstrukce a adaptace stávajících oddělení a na zaplacení většího počtu personálu se odráží do oblasti práv pacientů v psychiatrických léčebnách. Zvlášť citelně jsou postiženi pacienti trpící demencí a těžkým mentálním postižením. Zcela ojedinělé jsou bezbariérové přístupy, často chybějí výtahy, oddělení jsou velká, členitá a málo přehledná. To vše vyžaduje restriktivnější přístup k pacientům, kteří bývají omezováni ve volném pohybu, místo aby pro ně bylo vytvořeno co nejbezpečnější prostředí. Za neuspokojivý důsledek materiální nedostatečnosti léčeben považuje ochránce i skutečnost, že síťová lůžka a lůžka v izolačních místnostech bývají zahrnuta do lůžkového fondu léčebny a běžně slouží k ubytování pacientů. V okamžiku, kdy je např. lůžko třeba použít k omezení, musí být stávající pacient přemístěn jinam. Udělování souhlasu pacienta s vyšetřovacími i léčebnými úkony V některých případech pacienti zároveň se souhlasem s hospitalizací podepisují i souhlas se všemi vyšetřovacími i léčebnými úkony. Ochránce upozornil, že takto obecně formulovaný souhlas nesplňuje požadavky na informovaný souhlas ve smyslu zákona a vede tak i k nerespektování práv pacienta. Souhlas by měl být dle ochránce požadován jen pro vyšetřovací a léčebné úkony, které lze v nejbližší době očekávat. Ochránce dále doporučil v průběhu hospitalizace vyšetřovat a léčit pacienty s jejich informovaným souhlasem a nedoporučil slučovat tento souhlas se souhlasem s hospitalizací. Chybí návazné sociální služby Poměrně mnoho pacientů zůstává v psychiatrických léčebnách jen proto, že neexistuje síť návazných sociálních služeb. Jedná se o pacienty, kterým by stačila ambulantní péče, ale díky dlouhodobé nemoci ztratili sociální zázemí a schopnost zapojit se samostatně do společnosti. V důsledku této situace jsou pacienti nuceni trávit svůj život v léčebně, jejíž péče je drahá a režim i podmínky jsou zde hodně omezující. Situace na příjmových odděleních (oddělení neklidu) V uzavřených příjmových odděleních (oddělení neklidu) žijí pacienti obvykle i několik měsíců bez možnosti mít alespoň chvíli soukromí, v neustálém hluku a ruchu. Společným znakem pacientů v těchto odděleních je neklid, nikoli diagnóza, takže se zde pohromadě léčí pacienti s nejrůznějšími duševními poruchami, v různých fázích chorob, lidé s různým osobnostním profilem. Jsou sem umisťování pacienti s poruchou osobnosti a chování, pacienti se sexuálními deviacemi, mentálně postižení pacienti, pacienti se schizofrenií apod. Pohromadě tak zde mohou žít pachatelé trestných činů s například psychicky a sociálně křehkými pacienty. Ochránce upozornil, že v takovém prostředí je obtížné udržet 46 Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Hospitalizace gerontopsychiatrických pacientů Za velký právní i etický problém ochránce považuje (ne)dobrovolnou hospitalizaci gerontopsychiatrických pacientů. Ti jsou sice právně kompetentní, ale z důvodu organických poruch (nejčastěji demence) nejsou schopni komplexně vnímat realitu a platně udělit souhlas s hospitalizací. Lékaři jsou v obtížné situaci a v některých případech akceptují prostou schopnost podepsat se na formulář, jako vyjádření souhlasu s hospitalizací. Ochránce v této souvislosti doporučuje posuzovat kompetenci pacienta k tomuto právnímu úkonu na základě jeho zdravotního stavu, tedy nepřijímat souhlas formálně od pacientů, kteří mají sníženou schopnost úsudku. Stávající uspořádání vystavuje nepohyblivé pacienty značnému riziku (nehledě na faktická režimová omezení), proto doporučuje hledat nová řešení tak, aby gerontopsychiatrická oddělení mohla být umístěna do přízemních podlaží, s možností vycházek seniorů (např. atriový dvůr). Nedobrovolné hospitalizace Ochránce zjistil, že dosáhnout propuštění z iniciativy nedobrovolně hospitalizovaného pacienta z důvodu neodůvodněnosti dalšího držení v léčebně (§ 191f občanského soudního řádu) je prakticky nemožné, pokud nemá podporu rodiny nebo přátel, aby u soudu uspěl, ba aby byl vůbec u soudu slyšen (faktická možnost realizovat svoje práva). Totéž platí o právní pomoci k zahájení řízení o navrácení způsobilosti k právním úkonům. Po skončení detenčního řízení je již pro pacien- ta nedosažitelná pomoc advokáta. Pacientům uvnitř léčebny není k dispozici žádná jiná možnost základní právní pomoci – žádný důvěrník, klíčový pracovník ani právně zdatný dobrovolník. Ochránce doporučil lékařům, aby svým jednáním se soudními úředníky nebo soudci přispívali k možnosti realizace práv pacientů a v případě odebírání formálních souhlasů nadále u pacienta posuzovali jeho způsobilost dát souhlas s hospitalizací. Soudcům doporučil, aby dbali na provádění výslechu umístěného a na správnost případného přijímání souhlasu s hospitalizací. Používání omezovacích prostředků Především na gerontopsychiatrických odděleních jsou omezovací prostředky používány v případech, kdy personál oddělení není schopen zajistit soustavný dohled u nemocného a zabránit tak jeho zranění či poškození. V některých případech byl omezovací prostředek používán trvale, tedy ne jako řešení aktuálního ohrožení, ale jako řešení dlouhodobé.V zařízeních sociálních služeb by takové zacházení bylo nelegální, v prostředí zdravotnického zařízení jde o zacházení nehumánní. Ochránce proto doporučil Ministerstvu zdravotnictví jako zřizovateli léčeben, kterých se výše uvedené týká, vyjádřit se k tomu, že v jím zřizovaných zdravotnických zařízeních jsou lidé v takové míře omezováni mechanickými prostředky z důvodu nemožnosti zajistit jim dohled. Respektive z důvodů, které neleží na straně personálu těchto zařízení. Za velkou chybu považuje ochránce též skutečnost, že použití omezení není dostatečně upraveno v zákonném právním předpisu speciálním pro zdravotnictví a že k dispozici je pouze metodické opatření Ministerstva zdravotnictví z roku 2004. V oblasti používání omezovacích opatření zjistil ochránce četná pochybení jako např.: – některé typy omezovacích prostředků nejsou léčebnou chápány jako omezení (umístění na uzavřené oddělení, postranice, neklidová medikace); – vnitřní předpisy léčebny nejsou kompletní, dostatečně podrobné; – postup při užívání prostředků jednotlivými pracovníky není jednotný; – nedostatečné nebo úplně chybějící záznamy (o situaci ústící v omezení, o trvání a druhu omezení); – omezování jen z důvodu neklidu bez současného ohrožení života nebo zdraví; – konkrétní případ nadměrného omezení; – pouze formální ordinace lékařů a faktické rozhodování o omezování sestrami; – v určitých případech fakticky trvalé omezování z důvodu nedostatku personálu. www.zcr.cz 42-47 RYBOVÁ 20.5.2009 8:44 Stránka 47 Ochránce upozornil, že každé rozhodnutí o omezení je výhradně v kompetenci lékaře, výjimky jsou možné jen tehdy, když situace vyžaduje bezodkladné řešení. Lékař však v těchto případech musí být neprodleně informován, aby omezení potvrdil nebo zavedl jiný postup.V případě medikace ochránce odmítá formální ordinace lékařů i s ohledem na sestry, které si při své náročné práci zaslouží jasné pokyny. Dále ochránce doporučil nepoužívat při ordinování obecné formulace „pro případ neklidu“, „prevence pádu“ apod. Doporučil vždy, kdy je možné dopředu u konkrétního pacienta předvídat stav, kdy lékař nařizuje užití omezujícího prostředku, takový stav podrobně popsat. Dodržování práva pacientů na soukromí a zachování důstojnosti Návštěvy ochránce ukázaly nízkou úroveň zajištění soukromí při provádění hygienických úkonů. Nejhorší situace je na gerontopsychiatrických odděleních, kde jsou choulostivé ošetřovatelské i hygienické úkony běžně prováděny před zraky ostatních pacientů. V žádné navštívené léčebně není pacientům umožněno zamknout se na toaletách, na několika odděleních nebyly kabinky opatřeny dveřmi, na jednom dokonce chyběly i kabinky. Pacienti tak byli vidět hned při otevření dveří z chodby či společenské místnosti. Tento stav považuje ochránce za nedůstojný a požaduje provedení patřičných stavebních úprav.To samé platí pro používání sprch. Ve třech léčebnách navíc ochránce zjistil, že sprchování probíhá pod přímým dohledem personálu opačného pohlaví. Podle ochránce je naprosto nezbytné respektovat jistou míru intimity a nevystavovat pacienta vizuální kontrole ve větší míře, než je nezbytné. Režim na oddělení Ochránce shledal řadu pochybení týkajících se nastavení režimu a pravidel na odděleních. Podávání stížností Ve vztahu k podávání stížností doporučil ochránce zpřístupnit pravidla podávání a vyřizování stížností všem pacientům. Doporučil evidovat stížnosti centrálně a v pravidelných intervalech je vyhodnocovat a zvážit používání schránek na stížnosti a připomínky. Ochránce upozornil, že pravidla musí jasně stanovit, jakým způsobem si lze stěžovat, kdo stížnost vyřizuje, v jaké lhůtě a jak bude o vyřízení stěžovatel vyrozuměn, popř. na koho se obrátit v případě nespokojenosti s vyřízením stížnosti. www.zcr.cz Závěr zprávy ochránce V závěru zprávy ochránce konstatoval, že je třeba zlepšit situaci v oblasti financování, jistoty vzájemných práv a povinností pacientů a zdravotnických zařízení, humanizace psychiatrických léčeben. Léčebnám ochránce doporučil aktivně spolupracovat s poskytovateli sociálních služeb a samosprávami na zlepšení dostupnosti návazných sociálních služeb. Dále ochránce apeloval na Ministerstvo zdravotnictví, aby iniciovalo odbornou diskuzi s představiteli psychiatrických léčeben i zdravotních pojišťoven, jejímž předmětem bude financování psychiatrické péče a její další vývoj. Ministerstvu práce a sociálních věcí ochránce doporučil aktivně spolupracovat s kraji na doplnění sítě sociálních služeb. Krajům ochránce doporučil zahájit konkrétní řešení situace duševně nemocných na svém území, například formou vyjednání veřejného závazku za zajištění jednotlivých druhů sociálních služeb mezi dotčenými subjekty (kraj, obec, neziskové organizace, Ministerstvo zdravotnictví). Ministerstvo zdravotnictví a kraje ochránce požádal, aby jej do konce června 2009 informovaly o tom, jaké kroky k naplnění výše uvedených doporučení byly podniknuty. Dokončení článku naleznete v následujícím čísle časopisu (3/2009). Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841. 7. Literatura 1. Doporučení Rady Evropy K zajištění ochrany lidských práv a důstojnosti jedinců s duševní poruchou, zejména pacientů nedobrovolně umístěných v psychiatrickém zařízení. Štrasburk: 2001. 2. Haškovcová, H. Práva pacientů – komentované vydání. Havířov: Nakladatelství A. Kutilové, 1996. 3. McDaid, D., Knapp, M., Curran, C. Mental health III: Funding mental health in Europe. In Policy brief. WHO, 2005. ISBN 0 335 21467 3. 4. Pfeiffer, J. a kol. Politika péče o duševní zdraví v ČR. Zpráva o současném stavu. Praha: Open Society Fund, 2005. 5. Pfeiffer, J. a kol. Politika péče o duševní zdraví v ČR. Cesty k její realizaci. Praha: Open Society Fund, 2005. 6. Raiter, T. a kol. Psychiatrie v ČR 2004. Implementace koncepce psychiatrie z pohledu ambulantní péče. Praha: STEM/ MARK, 2004. 7. Raiter,T. a kol. Kvalita psychiatrické péče očima pacientů. Praha: STEM/MARK, 2006. 8. Ripová, L. Význam sociálních vztahů v léčbě a procesu destigmatizace duševně nemocných. In Zdravotní politika a ekonomika č. 1. Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2001. s. 191–242. ISSN 1213-8096. 9. Ripová, L. Práva pacientů v psychiatrické léčebně. Esprit, 2003, 7, č. 2, s. 8. 10. Ripová, L. Medikace jako forma trestu a jak se proti tomu bránit. Esprit, 7, 2003, č. 4, s. 9. 11. Ripová, L. Péče o duševní zdraví očima právníka. Esprit, 2002, 6, č. 7–8, s. 6–9. 12. Ripová, L. V České republice dosud neproběhla reforma v oblasti péče o duševně nemocné. Zdravotnické noviny, 2002, č. 28. 13. Ripová, L. Kvalita péče a ochrana práv osob s duševní nemocí v 21. století. Zdravotnické noviny, 2002, č. 48. 14. Ripová, L. Ochrana práv lidí s duševním onemocněním v roce 2003. In Zpráva o lidských právech v ČR v roce 2003. ČHV. ( www. helcom.cz.) 15. Scheffler, Richard, Potůček, Martin. (ed.) Mental health care reform in the Czech and Slovak Republics, 1989 to the present. 1. vyd. Prague: Karolinum Press, 2008. 258 s. ISBN 978-80-246-1466-3. 16. Thornicroft, G.,Tansella, M.What are the arguments for community based mental health care? WHO, 2003. 17. World Health Organization (2001).World Health Report 2001. Mental health: New understanding, new hope. Geneva: ISBN 92-4156-201-3. 18. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2006. Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. Praha: Úřad vlády, 2007. ISBN 978-80-87041-26-0. 19. Zpráva pro Vládu České republiky, kterou vykonal Evropský výbor pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání (CPT) ve dnech 27. března až 7. dubna 2006 a 21. až 24. června 2006. (www.vlada.cz). 20. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2002. Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. (www.vlada.cz). 21. Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2001. Sekretariát Rady vlády ČR pro lidská práva. (www.vlada.cz). 22. Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben. Brno: 2008. (www.ochrance.cz). 23. Projekt APEL – závěrečná zpráva. Praha: Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, 2003. ■ Kvalita péče v psychiatrických léčebnách Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 47 48-52 Malý 20.5.2009 8:44 Stránka 48 SUMMARY: POSTPONED HEALTH CARE AS A SUBJECT OF EMPIRIC STUDIES Malý I., Pavlík M. What is the postponing of the health care, what is the extent of postponed care and how could be this phenomenon measured are questions which authors dispute in the article. The extent of postponed care in the Czech Republic is not revealed yet; therefore the paper is intended as an outline study. Through the review of empirical studies are determined kinds of postponed care and presented methods for measurement of its extent. Key words: delay in care, postponing care, unmet need Odložená péče jako předmět empirických studií Ivan Malý, Marek Pavlík Odkládání péče figuruje jako argument v diskusích o žádoucích podobách zdravotnického systému poměrně často. Někdy jde o vyjádření obav z budoucího vývoje, někdy o konstatování reálného stavu. Odkládání péče je považováno všeobecně za riziko. Na tom se v podstatě shodují všichni významní hráči na poli zdravotní politiky, od organizací chránících práva pacientů (např. Koalice pro zdraví, NEUSPOKOJENÁ POTŘEBA Blackwell – Synergy, Wiley Interscience, American Journal of Public Heath, British Medical Journal, Springer/LINK (včetně Kluwer) a Science Direct. Obsahová analýza proběhla v roce 2007. Mezi hlavní otázky, jež jsme si kladli, patřily: – Jaké jsou příčiny odkládání péče? – Jak lze odloženou péči měřit? – Co víme o následcích odkládání péče? NEUSPOKOJENÁ POPTÁVKA Odložení péče Dobrovolné Nedobrovolné Obr. 1: Druhy odložené péče O autorech: Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc. je vedoucím katedry veřejné ekonomie Ekonomickosprávní fakulty MU v Brně; E-mail: [email protected] Ing. Marek Pavlík, Ekonomicko-správní fakulta MU; E-mail: [email protected] 48 Odložená péče jako předmět empirických studií Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 2006), přes zdravotnické pracovníky (Vojkůvka, 2000), zástupci poskytovatelů (Petrášová, 2007), plátců, až po ministerstvo zdravotnictví (MZ ČR). V tomto kontextu možná trochu překvapí, jak relativně málo opravdu víme o tom, nakolik k odkládání péče u nás reálně dochází, jaké jsou případně příčiny tohoto jevu a jak veliké škody z něj plynou. Pokud je autorům tohoto příspěvku známo, doposud u nás nebyly publikovány výsledky výzkumu, který by se odloženou péčí v tomto smyslu zabýval. Nabízíme čtenáři stručné shrnutí současného stavu poznání fenoménu odložené péče, jak jsme jej zpracovali z dostupné odborné literatury, zejména z relevantních článků z odborných a vědeckých časopisů. Hlavními prameny pro analýzu byly databáze a archivy vydavatelství a časopisů 1. K pojmu a příčinám odkládání péče Český pojem odložená péče nachází v anglických pramenech hned dva ekvivalenty: „unmet need“ jako neuspokojená, nedosažená potřeba péče a „delay in care“ neboli zpoždění, odložení péče či neuspokojená poptávka po péči (obr. 1). Budeme obě kategorie (neuspokojenou potřebu i odloženou péči) považovat za jevy mající stejnou podstatu a podobné příčiny. Rovněž metody, kterými lze odhadovat jejich velikost, jsou v zásadě stejné. (Empirická šetření zpravidla měří četnost případů, kdy respondent pociťoval subjektivní zdravotní potíže (need), nicméně péči (a) nevyhledal, (b) vyhledával, ale nedostal vůbec, (c) nedostal ihned.) Odložení nebo neposkytnutí péče bývají zpravidla považovány za významné problémy www.zcr.cz 48-52 Malý 20.5.2009 8:44 Stránka 49 dostupnosti zdravotní péče, resp. přístupu k ní. Mimo jiné to souvisí s nárůstem podílu chronických forem nemocí nad akutně dramatickými, k čemuž dochází ve druhé polovině 20. století. Zvýšila se tak potřeba prevence, včasného diagnostikování a léčby. BATISTELLA (1971) uvádí odhady americké Commission on Chronic Illness, podle které už v padesátých letech minulého století bylo téměř 40 % všech případů chronických onemocnění a zdravotních postižení způsobeno odstranitelnými zpožděními v diagnostikování a léčbě. etnické hledisko staví do popředí SHI a STEVENS (2004). Výše řečené platí do jisté míry i pro situace, kdy k odložení péče nedochází z dobrovolného rozhodnutí jednotlivce – pacienta, ale z jiných důvodů (tab. 1).Typicky, když jde o důsledek regulace nabídky na straně plátců a poskytovatelů péče. Je pochopitelné, že v těchto případech je rozlišení mezi „akceptovatelným“ a „čistě negativním“ ještě mnohem obtížnější a velmi často přitom vzniká celá řada konfliktů a etických problémů. Tabulka I: Příčiny odložené péče 1) intenzita, závažnost onemocnění 2) problém nesouladu nákladů a disponibilního příjmu a) problém vysokých přímých nákladů b) problém vysokých nepřímých nákladů 3) informovanost a postoje pacientů a) neznalost možnosti/dostupnosti péče b) špatný odhad závažnosti nemoci c) stud, obavy, náboženské důvody, strach z bolesti 4) neexistence účinné léčby 5) relativní nedostupnost kapacit 6) systémová opatření ze strany poskytovatelů a) pořadníky b) dlouhé objednací lhůty c) gatekeeping 7) systémová opatření ze strany plátců (pojišťoven, zdravotních plánů) a) omezení volby poskytovatele b) administrativní procedury (předběžný souhlas s poskytnutím péče) 8) vliv pravidel tvořených státem a) odkládání péče v zájmu redukce spoluúčasti, když je „na dohled“ varianta s plnou úhradou Na druhé straně, jistá regulace a samoregulace poptávky je nejenom přirozená, ale i nutná, vzhledem k obecné omezenosti zdrojů, která se pochopitelně nevyhýbá ani zdravotnictví (podrobněji viz např. MALÝ, 1998). Samotný fakt, že dochází k situacím, kdy se člověk cítí nemocný, ale rozhodne se nevyhledat pomoc v rámci institucionalizovaného zdravotnictví, nelze hodnotit bez dalšího jako selhání zdravotnického systému či důvod pro intervenci. Pro přiřazení pomyslného „negativního znaménka“ (ve smyslu normativním) by bylo nutné hodnotit další aspekty: důvody vedoucí k tomuto jednání, informovanost pacientů, (ne)možnost volby, četnost a intenzita podobného chování, jeho dopady na zdravotní stav, aspekty sociální, rozložení napříč populací a další. Tomu odpovídá i tématika většiny publikovaných studií a výzkumů, např. KUSHEL (2005) zkoumá bariéry přístupu ke zdravotní péči z hlediska sociálně-ekonomického statusu, resp. z pohledu marginalizovaných skupin populace. NEWACHECK et al. (2000) zaměřil svoji studii na problém neuspokojené péče mezi dětmi. Rasově- www.zcr.cz Z těchto důvodů je interpretace výsledků empirických výzkumů velmi obtížná. Samotná kvantifikace četnosti jevu není pro hodnocení, či návrhy opatření dostatečná. Vždy je krajně obtížné odlišit, nakolik se jedná o jednoznačně negativní projev systému a nakolik jde o známku toho, že ve zdravotnickém systému existují funkční autokorekční mechanismy, směřující k dosahování efektivních stavů, ve smyslu maximalizace užitku dosaženého z omezených disponibilních zdrojů. Na obecné úrovni není příliš těžké identifikovat příčiny odložené péče, stejně jako faktory, které zvyšují či snižují její pravděpodobnost. K této problematice existuje velké množství teoretických i empirických prací. Poněkud složitější je stanovit jednoznačně podíl jednotlivých důvodů, protože ty většinou působí v kombinaci a navzájem se mohou umocňovat. Za klíčové faktory, které hrají roli při vzniku odložené péče, lze označit: – ekonomický a sociální status pacientů, – imigranty, menšiny, etnické a rasové rozdíly, – úroveň komunikace a důvěry mezi pacientem a lékařem. 2. Jak je odložená péče velká? Jak bylo v úvodu naznačeno, odložená péče se může stát problémem vnímaným hned v několika rovinách. Z hlediska pacienta – subjektivně pociťovaná potřeba, z pohledu lékaře - dopady odložení péče na pacientovo zdraví. Stejně tak může být vnímána v rovině eticko-hodnotové (právo na zdraví) nebo ekonomické. Soubor těchto dimenzí odložené peče nepochybně vedl k tomu, že v zahraničí byla postupně zpracována a publikována cela řada studií zabývajících se problémem významu a měření odložené péče. Podkladová studie pro výbor Skotského parlamentu (SCOTTISH PARLIAMENT, 2001) s jistou nadsázkou hovoří o tom, že neuspokojenou potřebu nelze z větší části kvantifikovat. Rozhodně ne bez toho, že by byly blíže specifikovány konkrétní okolnosti, jako např. čí potřeba bude poměřována (např. důchodci, postižení), v jakých zařízeních (domovech důchodců, domovech s pečovatelskou službou). Autoři poukazují na jeden očividný paradox plynoucí ze složitého vztahu mezi zlepšováním péče a očekáváním veřejnosti. Čím lépe se daří zlepšovat poskytované služby, tím rostou očekávání a s nimi dochází k identifikaci nových a dalších neuspokojených potřeb. Čas od času jsou nicméně publikovány studie snažící se měřit velikost odložené péče na národní úrovni a porovnávat jednotlivé země mezi sebou. STRUNK a CUNNINGHAM (2002) konstatují, že přibližně 16 milionů Američanů nebylo v roce 2001 schopno dostat potřebnou zdravotní péči a dalších 26 milionů ji dostalo se zpožděním. DONELAN (1996) v často citované studii odhaduje výši neuspokojené potřeby (tj. případů, kdy lidé nemohli dostat potřebnou zdravotní péči) na 6 % v SRN, 8 % v Kanadě a 12 % v USA. Odloženou péči pak ve výši 13 %, 16 % a 30 % pro uvedené země. Pramenem pro tyto závěry mu bylo rozsáhlé dotazníkové (telefonické) šetření. Podobnou metodikou byly provedeny výzkumy i v jiných zemích. Pro náš region má částečnou vypovídací schopnost především studie BALABANOVÉ et. al (2004), prezentující odhady velikosti neuspokojené potřeby v osmi zemích bývalého Sovětského svazu.V těchto zemích průměrně 20,7 % respondentů z těch, kteří cítili potřebu zdravotní péče, ji nevyhledalo. Ukazatele se v jednotlivých zemích výrazně liší, od 9,4 % v Bělorusku po více než 40 % v Arménii a téměř 50 % v Gruzii. Odhady za země střední Evropy, včetně České republiky, se nám nepodařilo vyhledat. Částečnou výjimkou je nepublikovaná studie CENTRAL AND EASTERN EUROPEAN HEALTH NETWORK (2002), na kte- Odložená péče jako předmět empirických studií Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 49 48-52 Malý 20.5.2009 8:44 Stránka 50 ré participoval jeden z autorů této studie. Hlavním cílem studie byl výzkum neformálních plateb ve čtyřech srovnatelných městech v České republice, v Polsku, Maďarsku a Rumunsku (nelze korektně zobecnit na národní úrovni, v rámci zkoumaného města Brna byl však zkoumaný vzorek reprezentativní). Data získaná telefonickým dotazováním umožnila kvantifikovat i počet případů, kdy respondenti nevyhledali péči, i když pociťovali zdravotní problémy. Výsledky byly velice rozdílné: ČR 11 %, Polsko 15 %, Maďarsko 4,4 %, Rumunsko 25 %. V již zmíněné Newacheckově studii (2000) je uvedeno, že u 7,3 % amerických dětí se ve zkoumaném čtyřletém období vyskytla neuspokojená potřeba zdravotní péče, typicky nejčastěji nebyla uspokojena potřeba návštěvy u dentisty. Navzdory tomu, že jde o dosti frekventované téma vědeckých prací, na mezinárodní úrovni se neprovádí standardizované, kontinuální a mezinárodně srovnatelné sledování, resp. měření na národních úrovních, a už vůbec ne v segmentech péče. 3. Jak odloženou péči měřit? Měření zkoumaných jevů se dá provádět mnoha způsoby. Nejčastěji se setkáváme s šetřeními používajícími primární data z rozsáhlých dotazníkových šetření (často realizovaných telefonicky). Domácnosti jsou dotazovány na své potřeby v relevantním časovém období a také na to, jak v té době využívaly zdravotní péče. Jak poznamenává citovaná zpráva pro parlamentní výbor ve Skotsku, u této metody získávání dat hrozí, že ti, u nichž hrozí odkládání péče nejvíce (slabí a chronicky nemocní), budou pravděpodobně častěji odmítat účast v podobných šetřeních. Proto Royal Commission on Long Term Care doporučuje při odhadech potřeb pracovat raději s využitím plošných metod odhadu potřeb populace, využívajících epidemiologické a demografické metody. Nicméně ze sledovaných studií vyplývá, že v praxi tyto metody vycházející z dotazníkových šetření, interview případně kombinované se sekundární analýzou vybraných dat, převažují. Výsledky tu jsou tedy primárně stavěny na názorech pacientů. U studií publikovaných ve Spojených státech se lze dosti často setkat s využitím průzkumu domácností (Household Survay). Otázky směřující k využívání zdravotních služeb, zdravotního stavu apod., jsou patrně jejich standardními součástmi. Podrobný popis metodiky Houshold Survay lze najít na COMMUNITY TRACKING STUDY (June 2001). Inspirativní, z pohledu použité metody, se jeví studie SCHAFHEUTLE et al. (2002). Pro- 50 Odložená péče jako předmět empirických studií Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 střednictvím komparace jednotlivých skupin pacientů jsou vyvozovány závěry ohledně vlivu nákladů na léky na chování těchto skupin. Je rovněž akcentována úloha lékaře a jeho vliv na výši nákladů pro pacienta. HART (1997) pro svoji studii o chování lékařů při předepisování léků volí méně obvyklou metodu, založenou na dvou fiktivních pacientech s určitým typem diagnózy, kdy tito „pacienti“ vyhledají celkem 30 praktických lékařů a 30 lékařů v nemocnicích. Porovnávány jsou pak výsledky za situace, kdy lékař je a není informován o cenách jím předepisovaných léků. Časový odstup mezi informováním o cenách léků byl dva měsíce, poté byl lékař znovu konfrontován s pacientovou diagnózou. Typickým příkladem uplatnění dotazníkové metody je studie DIAMANT, HAYS (2004). Cílem studie byl odhad výskytu a determinant odložené a neuspokojené potřeby zdravotní péče mezi pacienty v prostředí reorganizovaného veřejného zdravotnického systému (tj. typicky pro sociálně slabé). Bylo provedeno 1819 přímých interview s respondenty tvořícími sofistikovaně vybraný vzorek reprezentující pacienty primární péče z oblasti Los Angeles. Rozhovory probíhaly celkem v šesti jazycích, rasově a etnicky diverzifikovaně. Návratnost činila 80 %. Výsledek: i u pacientů, kteří dostávají péči v rámci rozsáhlého systému sociálního zabezpečení, nadále existují bariéry přístupu. Další typy studií vycházejí ze sekundární analýzy dat, které zpravidla pomocí regresních modelů testují závislost mezi odloženou, opožděnou péčí a vybranými ukazateli, např. mortalitou a morbiditou. PRENTICE, PIZER (2006) takto poměřují délku čekací doby na zákrok s úmrtností. Data o délce čekací doby na vyšetření v 89 zařízeních pro veterány (VA medical center, státní zařízení), získali z databází úřadu pro veterány (VA). Jejich regresní model prokázal závislost mezi délkou čekací doby a úmrtností. Obecně autoři vycházejí buď z dat vybraných zdravotnických zařízení, nebo jejich sítě, případně méně často ze starších širších průzkumů. Velmi často je tato sekundární analýza doplňována o dotazníkové šetření. 4. Výsledky studií o příčinách odložené péče Pokud jde o závažnost onemocnění, jevila se jako nejčastější důvod pro nepoptávání péče v již zmíněné studii CENTRAL AND EASTERN EUROPEAN HEALTH NETWORK (2002) v České republice. Až daleko za tímto důvodem se objevily obavy z reakce zaměstnavatele. Obavy z nákladů nehrály v podstatě žádnou roli. Na druhé straně existuje celá řada studií, které ukazují, že obavy z nákladů na péči a léky patří mezi velmi významné. Dobrým příkladem je studie STRUNK A CUNNIGHAM (2002). Její výsledky svědčí o tom, že v podmínkách USA je hlavním problémem pro vznik odložené péče obava spojená s náklady na zdravotní péči. Hned po nich pak hrají roli problémy spojené s dojednáváním návštěvy u lékaře (čekací doba přes 3 týdny). Studie dále hovoří o „problémech s pojištěním“, o problémech s dostupností vhodného poskytovatele, či o nedostatku času. Zajímavým detailem je, že Strunk s Cunninghamem hodnotí jako důvody neuspokojené potřeby pouze ty odpovědi, které alespoň nějak souvisely se zdravotnickým systémem. Odpovědi, které se týkaly ryze osobních důvodů, nepovažovali za neuspokojenou potřebu či odloženou péči. Problematice nákladů na léky je v odborné literatuře věnován poměrně velký prostor. Šíře výzkumů je poměrně značná, od analýzy chování lékařů, analýzy ekonomických aspektů spojených s léky, po výzkum vlivu nákladů na léky na vznik odložené péče. SCHAFHEUTLE et al. (2002) zkoumá v podmínkách britské NHS, nakolik náklady na léky ovlivňují chování pacientů. Dochází k závěru, že náklady jsou sice faktorem, který ovlivňuje chování pacientů, ale nemají prvořadý vliv. Hrají ve spojení s dalšími faktory, jako je závažnost symptomů či nemoci, účinnost a nezbytnost léčby, významnou roli při rozhodování pacienta. Finanční důvody k odkládání péče ve spojitosti s pacienty, kteří mají problémy platit si předepsané léky, zkoumá například HEISLER (2004). Dochází k závěru, že 24 % pacientů (starších než 50 let) zaznamenává problémy spojené s výdaji za léky, nicméně pouze 16 % pacientů ze stejné skupiny uvedlo, že byli dotazováni, zda jim předepsání léčiva nepřináší problémy. Podobný výzkum prezentuje i PIETTE (2004). Problému nákladů na léky si všímají i další studie, např. vztahu mezi předepisováním léčiva a skutečným vyzvednutím si léku (BEGG 1984). Rovněž tak byl testován vliv informací o cenách léků na chování lékařů v případě předepisování léků (HART et al 1997, BRITTON 1991). Pozornost je věnována i vztahu lékař–pacient a jejich chování v souvislosti s náklady na léky (JONES 1998). HART et al (1997) si kladou otázku, zda výše ceny léku ovlivňuje lékařovo chování při preskripci. Dochází k závěru, že pokud lékaři v nemocnicích zaznamenají pacientovy obavy z nákladů na léky, přizpůsobí tomu svou preskripci. U praktických rodinných lékařů se objevily www.zcr.cz 48-52 Malý 20.5.2009 8:44 Stránka 51 preference levnějších léků dokonce ještě předtím, než byli o nákladech informováni. Hart dále vyčísluje úspory, kterých by bylo možno dosáhnout na základě informování lékařů o cenách léků. K tomuto vyčíslení používá srovnání rozhodování lékařů před a po obdržení informací o cenách léčiv. Příčinami odložené péče, které spočívají v postojích pacientů, se zabývali např. AIDALA, WADDEL, SOTHERAN (2004), při výzkumu chování HIV pozitivních pacientů v New Yorku. Předmětem zkoumání bylo především chování pacientů a bariéry, které vnímají, jako například obavy spojené s předsudky k této diagnóze, absence vědomostí o léčebných postupech atd. Podobně STEIN et. al. (2000) analyzují důvody pro dobrovolné odkládání péče u HIV pacientů a shledávají, že nejčastější příčinou k odkládání je v tomto případě péče o další osobu (např. matky o děti apod.) Problémy na straně dostupných kapacit analyzují např.TOD, LACEY, MCNEIL (2002) prostřednictvím kvalitativního výzkumu, za spoluúčasti pacientů a zaměstnanců. Předmětem zkoumání jsou důvody pro existenci překážek k přístupu k rehabilitační péči pro kardiaky. ZHANG (2003) provedl výzkum dostupnosti zdravotní péče pro venkovské oblasti, podobně jako IEZONNI et al. (2006), který se zaměřil na zdravotně postižené obyvatele venkova a jejich možnosti dosažení primární péče. Oba dospívají k závěru, že některé skupiny venkovských obyvatel mají horší dostupnost zdravotní péče. Problematice pořadníků věnuje pozornost obsáhlá výzkumná zpráva OECD HURST, SICILIANI (2003). Konstatují že, pořadníky na elektivní (neurgentní) chirurgické zákroky jsou považovány za hlavní problém zdravotní politiky zhruba poloviny zemí OECD. Průměrná čekací doba přesahuje v některých zemích tři měsíce a může dosahovat až několik let. Odložená péče bývá zkoumána rovněž z pohledu ekonomického a sociálního statusu pacientů. WEISSMAN (1991) dokazuje, že u nízkopříjmových skupin a některých etnik, je pozorovatelné výrazně vyšší procento odložené péče. Srovnáním se skupinou pacientů, u kterých nedocházelo k odkládání péče, došel k závěru, že jedním z důsledků zpoždění péče je delší doba hospitalizace (o 9 %). Jeho závěry jsou ve shodě se závěry novějších studií jako STRUNK, CUNNIGHAM (2003). Hledisko rasově-etnické staví do popředí SHI a STEVENS (2004). Na vzorku 32 tisíc pacientů docházejí k závěru, že u nepojištěných osob s nízkým příjmem dochází nejčastěji k odkládání zdravotní péče. Samotný vliv etnika byl však podle nich minimální. www.zcr.cz Samostatnou větev výzkumu představují studie zkoumající vliv chování aktérů a jejich vzájemný vztah. MOLLBORN (2005) zkoumá vliv důvěry pacienta k lékaři a výskyt odložené péče. Dochází k závěru, že mezi mírou důvěry a mírou odkládání péče, existuje nepřímá závislost. Pouze u skupiny nepojištěných osob nebyla tato korelace prokázána. BATISTELLA (1971) zkoumal s podobným výsledkem faktory, které vedou k opožděnému vyhledání lékaře starší dospělou populací. 5. Odhady negativních dopadů Všeobecně uznávaným rizikem plynoucím z odložené péče, je nutnost vyrovnat se v budoucnosti se zvýšenými náklady na péči o pacienty v horších stavech vzniklých zanedbáním prevence a léčby počátečních stadií chorob, vyvolanými náklady na sociální péči apod. Bohužel se nám nepodařilo najít žádnou studii, která by se kvantifikaci těchto nákladů v bezprostřední souvislosti s odloženou péčí explicitně věnovala i přes to, že existuje bohatá literatura věnující se ekonomickým nákladům na jednotlivá onemocnění (cost-of-illness). Jako částečná inspirace může sloužit studie CHEN et. al. (2004), kteří zkoumali míru odkládání zdravotní péče u nepojištěné skupiny obyvatel ve věku před dosažením nároku na Medicare. Autoři odhadují, že původně nepojištění klienti Medicare vykazují během prvních dvou let po vstupu do Medicare o 30 % více návštěv u lékaře, než jejich původně pojištění kolegové. To vede k odhadu, že pro program Medicare vzniká ročně přibližně za každého nepojištěného důchodce 580 dolarů dodatečných nákladů plynoucích z této potlačené poptávky. Závěr Odložení, nebo neposkytnutí péče lze bezpochyby považovat za významné problémy dostupnosti zdravotní péče. Přístup k péči je jedním z nejvýznamnějších parametrů pro hodnocení vyspělosti zdravotnictví, potažmo i civilizovanosti dané země. Zdá se nám poněkud paradoxní, že v dnešní době mnozí považují za standardní princip tzv. medicíny postavené na důkazech, ale přitom se ani vzdáleně neblížíme veřejné politice, postavené na důkazech. Domníváme se, že při veškeré komplikovanosti a obtížích spojených s interpretací výsledků, existuje prostor a potřeba empirické analýzy, měření rozsahu a incidence odkládání péče v našich podmínkách. Přinejmenším by to přispělo k pokroku a nalézání racionálních a kompromisních řešení současných i budoucích problémů a výzev, kterým naše zdravotnictví čelí a bude čelit. SOUHRN Autoři článku si kladou otázky, co to je odložená péče, jaký je její rozsah a jak by mohl být tento jev měřen. Na základě empirických studií jsou určeny druhy odložené péče a současné metody měření rozsahu odložené péče. Rozsah odložené péče v České republice není zatím zjišťován.Tento text může být použit jako osnova pro provedení případné další studie. Autoři v závěru uvádějí, že je poněkud paradoxní, že v dnešní době mnozí považují za standardní princip tzv. medicíny postavené na důkazech, ale přitom se ani vzdáleně neblížíme veřejné politice, postavené na důkazech. Klíčová slova: odklad v péči, odložená péče, neuspokojená potřeba Autoři textu děkují Zdravotní pojišťovně MetalAliance, díky jejíž potřebě komplexně analyzovat varianty své strategie rozvoje vznikla studie, jejíž část zde autoři publikují s laskavým souhlasem ZP M-A. Použitá literatura 1. Aidala, A., Waddell, E. N., Sotheran, J.: Factors Associated with Delayed Care Seeking among HIV-Infected Individuals in New York City. Conference Papers – American Sociological Association; 2005 Annual Meeting, Philadelphia, p1-3, 3p. 2. Balabanova, D., McKee, M., Pomerleau, J., Rose, R., Haerpfer, Ch.: Health Service Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries. HSR: Health Services Research 39:6, Part II (December 2004). 3. Battistella, R. M.: Factors associated with delay in the initiation of physicians‘ care among late adulthood persons. AM J PUBLIC HEALTH. 1971 JUL; 61(7): 1348–61. 4. Begg, D.: Do patients cash their prescriptions? An audit in one practice. Journal of the Royal College of General Practitioners 1984/34, 272–274. 5. Britton, M. L., Lurvey, P.L.: Impact of medication profile review on prescribing in a general medicine clinic. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 265,70. 6. Central and Eastern European Health Network: Formal and Informal Household Spending on Health: a Multicountry Study in Central and Eastern Europe. Nepublikovaná závěrečná zpráva, Boston: Harvard School of Public Health International Health Systems Group, 2002. Odložená péče jako předmět empirických studií Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 51 48-52 Malý 20.5.2009 8:44 Stránka 52 7. Diamant, A. L., R. D. Hays, et al.: Delays and Unmet Need for Health Care Among Adult Primary Care Patients in a Restructured Urban Public Health System. Am J Public Health 94(5): 783–78, 2004. 8. Donelan, K., Blendon, R.J., Benson, J., Leitman, R., Tailor, H.: All Payer, Single Payer, Managed Care, No Payer: Patients’ Perspectives In Three Nations. Health Affairs,Volume 15, Number 2. 9. Feldstein, P.J.: Health Care Economics. 4th ed. Delmar Publishers,Albany 1993 10. Community Tracking Study Household Survey Public (2001): [on line] http://www.hschange.org/CONTENT/ 351/351.pdf. 11. Hart, J., Salman, H., Bergman, M., Neuman,V., Rudnicki, C., Gilenberg, D., Matalon,A., Djaldetti, M.: Do drug costs affect physicians' prescription decisions? 1997 Blackwell Science Ltd. Journal of Internal Medicine 241: 415–420. 12. Heisler, M.,Wagner,T. H., Piette, J. D.: Clinician Identification of Chronically Ill Patiens Who Have Problems Paying for Prescription Medications.Am J Med. 2004; 116: 753–758. doi:10.1016/j.ammed.2004.01.013. 13. Hurst, J., Siciliani, L.:Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: A Comparison of Policies in Twelve OECD Countries. OECD Health Working Papers. DELSA/ELSA/WD/HEA(2003)6. 14. Chen, L.W., Zhang,W., Meza, J., Fraser, R., Mueller, K. J.,Adidam, P.T., Pol, L., Shea, D. G.: Pent-up demand: Health Care use of the uninsured near elderly. ERIU Working Paper 26. July, 2004. [online] http://www.umich.edu/~eriu/pdf/wp26.pdf. 15. Iezzoni, L. I., Killeen, M. B., O’Day, B. L.: Rural Residents with Disabilities Confront Substantial Barriers to Obtaining Primary Care. HSR: Health Services Research 41:4, Part I (August 2006). Health Research and Educational Trust. DOI: 10.1111/j.1475-6773.2006.00534.x. 16. Jones, I., Britten, N.: Why do some patients not cash their prescriptions? British Journal of General Practice, January 1998. 17. Koalice pro zdraví: Stanovisko Koalice pro zdraví k aktuální situaci ve zdravotnictví. (výstupy z jednání dne 23.5.2006) http://www.lekarnici.cz/module.php?module=36&article=4718. 18. Kushel, M. B., Gupta R., Gee, L., Haas, J. S.: Housing Instability and Food Insecurity as Barriers to Health Care Among Low-Income Americans. DOI: 10.1111/ j.1525-1497.2005.00278.x, J GEN INTERN MED 2006; 21:71–77. 19. Malý, I.: Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví. MU Brno, 1998, 110 s., ISBN 80-210-2006-7. 20. Ministerstvo zdravotnictví: Kniha bezpečí. http://knihabezpeci.mzcr.cz/Pages/74Pece-v-ambulancich.html. 21. Mollborn, S., Stepanikova, I., Cook, K. S.: Delayed Care and Unmet Needs among Health Care System Users: When Does Fiduciary Trust in a Physician Matter? HSR: Health Services Research 40:6, Part I (December 2005). Health Research and Educational Trust. DOI: 10.1111/j.14756773.2005.00457.x. 22. Newacheck, P. W., Hughes, D. C., Hung, Y., Wong, S., Stoddard, J. J.: Health needs and consumer views: The Unmet Health Needs of America's Children. PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 Supplement April 2000, pp. 989–997. 23. Petrášová, L.: Možná budeme odkládat operace, obává se zástupce nemocnic. MF Dnes. 30.12.2007. http://www.acmn.cz/file.php?nid=1140& oid=787820. 24. Piette, J. D, Heisler, H.,Wagner,T. H.: CostRelated Medication Underuse Among Chronically Ill Adults: the Treatments People Forgo, How Often, and Who Is at Risk. American Journal of Public Health | October 2004, Vol 94, No. 10, 1782–1787. 25. Prentice, J. C., Pizer, S. D.: Delayed Access to Health Care and Mortality. HSR: Health Services Research 42:2 (April 2007). Health Research and Educational Trust. DOI: 10.1111/j.1475-6773.2006.00626.x. 26. The Scottish Parliament – the Information Centre: Unment Need. Research Note for the Health and Community Care Committee, RN 01/99, 12 November 2001, http://www.scottish.parliament.uk/business/research/pdf_res_notes/rn01-99.pdf. 27. Shi, L., Stevens, G. D.: Vulnerability and Unmet Health Care Needs: The Influence of Multiple Risk Factors. J GEN INTERN MED 2005; 20:148–154. DOI: 10.1111/j.1525–1497.2005.40136.x. 28. Schafheutle, E. I., Hassell, K., Noyce, P. R., Weiss, M. C.: Access to medicines: cost as an influence on the views and behaviour of patiens. 2002 Blackwell Science Ltd, Health and Social Care in the Community 10(3), 187–195. 29. Strunk, B. C., Cunningham, P. J.: Treading Water Americans’ Access to Needed Medical Care, 1997-2001. Center for studying Health System Change. Results from the community tracking study, No. 1, March 2002. 30. Tod,A. M., Lacey, E.A., McNeill, F.: ‘I’m still waiting..’: barriers to accessing cardiac rehabilitation services. Journal of Advanced Nursing 40(4), 421–431. 31. Vojkůvka,V.: Analýza vývoje zdravotnictví v ČR do roku 2000. http://osz.cmkos.cz/CZ/Z_tisku/Bulletin/03_2000/analyza_zdravotnictvi.html. 32. Weissman, J. S., Stern, R., Fielding, S. L., Epstein, A. M.: Delayed Access to Health Care: Risk Factors, Reasons, and Consequences. Annals of Internal Medicine; 2/15/91,Vol. 114 Issue 4, p325, 7p, 3 ISSN: 0003-4819. 33. Zhang, P., Tao, G., Anderson, L. A.: Differences in access to health care services among adults in rural America by rural classification categories and age. Aust. J. Rural Health (2003) 11, 64–72. ■ Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2008 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč Cena jednotlivého čísla 100 Kč Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected] 52 Odložená péče jako předmět empirických studií Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 www.zcr.cz 53 Müller 20.5.2009 8:45 Stránka 53 Zdravotnictví bude vždy problematické Obvykle se v souvislosti s pádem ministra Julínka mluví o poplatcích, ale třicetikorunový poplatek nebyl příčinou neúspěchu ODS v krajských volbách, poplatky byly spíše spouštěčem nespokojenosti s chováním ODS, což si ale vedení ODS dosud nepřiznalo. Ministr Julínek ale „projel“ svoji politickou kariéru na dvou úmyslech – převést fakultní nemocnice na akciové společnosti a na privatizaci zdravotních pojišťoven. Je s podivem, jak málo úsilí vyvinul exministr vysvětlení, proč tyto dvě změny plánuje a jaké výhody z toho komu poplynou, a tak si každý domyslil svůj černý scénář a kladl odpor připravovaným změnám. Můžeme se tedy jen domýšlet, proč tyto dva kontroverzní a veřejností odmítané kroky propagoval až do svého pádu. U nemocnice je principiálně jedno, jaká právní forma je zvolena, zda akciové společnosti nebo společnosti s ručením omezením, nebo nějaká nezisková forma. Důležité je totiž to, kdo má jaký vliv na nemocnici, kdo ji řídí, kdo kontroluje, kdo rozhoduje o hlavních manažerských postech atd. A to vše je vždy ve stanovách. Odmítněme privátní vlastnictví fakultní nemocnice (FN), kde hlavním motivem je zisk, a dobrá péče je prostředkem k tomuto zisku, a hledejme, kdo jiný má zájem na dobrém fungování fakultní nemocnice. Najdeme dva bezprostřední zájemce – fakulta a pacienti.Všichni ostatní jsou v podstatě černým pasažérem. Bohužel myšlenka, že bychom dali u neziskové formy akcie nebo manažerské právo z poloviny pacientům, je z říše snů, je neuskutečnitelná.Takže nám nezbývá než najít takové uspořádání, které pacienty v roli manažerů nebo akcionářů zprostředkovaně nahradí. Především fakulta univerzity musí mít vliv na rozhodování, poté se asi svého vlivu zmocní ministerstvo, protože dokud bude v ústavě „péče zadarmo“, nelze si představit, že by stát ztratil svůj vliv na FN, ale také by v nemocnici měly mít vliv pojišťovny, neboť ty zastupují pacienty, a místní municipalita, která také částečně zastupuje pacienty. Svěřit malinkou část pravomocí zástupcům pacientů by bylo sice odvážné, ale nikoliv neproduktivní. Ve výsledku: 40 % fakulta, 25 % ministerstvo, 25 % pojišťovny dle počtu pojištěnců, 5 % příslušný obecní (městský, obvodní) úřad, 5 % zástupci pacientů. Nastalo by nevídané odstínění státu od FN, stát by v nich ztratil své dominantní a nezasloužené postavení. Ve stanovách však musí být napsáno – převod akcií či jiných práv je možný jen se souhla- www.zcr.cz sem všech ostatních akcionářů. Toto blokační usnesení v businessu většinou vede k problémům mezi akcionáři, ale v případě fakultních nemocnic je to naopak stabilizační prvek, který nutí akcionáře k dohodě, k hledání nejlepšího kompromisu. Navíc umožní politickou průchodnost změn statusu fakultních nemocnic, protože padne hlavní obava veřejnosti z převedení neziskového charakteru FN na ziskový. Zástupci akcionářů spolu musí diskutovat, hledat řešení a když bude problém nutno řešit mimo FN, tak mají možnost společně ovlivnit své okolí – přes ministerstvo legislativu, přes pojišťovny financování, přes fakultu výuku, výzkum atd. Takto postavená změna FN na akciové společnosti by měla význam přesahující jedny volby.Ale upřímně – udělá to někdy ministerstvo? Navíc, při známé kreativitě českých zákonodárců se obávejme, že i do ideálně připraveného zákona zasáhne něčí ruka vedená hloupostí nebo zištnými úmysly. Není potřeba úzce myslet na jen akciovou společnost, může se využít téměř nepoužívaná forma společnosti s ručením omezeným na akcie, nebo nezisková společnost. Principiálně je tedy jedno, jakou formu má FN, důležité je, jak jsou vyváženy zájmy všech zúčastněných, a jak jsou sestaveny stanovy. Lze si představit dobře fungující akciovou společnost, ale i špatně fungující neziskovou formu. Privatizace pojišťoven je ovšem „jiné kafe“. Zatímco několik FN je vrcholem nemocniční péče a bezprostředně a ihned se jejich činnost dotýká jen malé části pacientů (ovšem můžeme předpokládat, že několik desítek procent obyvatelstva za svůj život alespoň jednou FN navštíví jako pacienti), privatizace pojišťoven se dotkne všech. Ministr nikdy neohlásil důvod tohoto záměru, a tak se jen můžeme z nepřímých vyjádření domnívat, že cílem ministrova záměru bylo vytvoření instituce, která by v systému zdravotní soustavy v ČR vytvářela tlak na finanční efektivitu. Ministr, věren své stranické příslušnosti, se domníval, že efektivitu nejlépe uhlídá soukromá, ziskem motivovaná pojišťovna – a má v podstatě pravdu. Ovšem v rovnostářské české společnosti takovou změnu není možné zavést násilím. Jednalo by se však o velmi zajímavý ekonomicko-společenský experiment, kdy by daně byly příjmem soukromé společnosti. To by zřejmě nemělo ve světě obdobu. Je těžké odhadnout, zda stávající stav, kdy nikdo nehledá úspory a efektivitu, je lepší nebo horší než zpatlaná privatizace zdravotních pojišťoven. Principiální je ovšem otázka, zda by soukromé pojišťovny mohly něco změnit. Naprostá většina finančních toků je totiž určována ministerstvem, předpisy a vyhláškami, nikoliv dohadovacím řízením mezi pojišťovnami a poskytovateli péče, čili zástupci praktiků, odborných lékařů, nemocnic a dalších. Myšlenka je však pravdivá v tom, že v dnešním systému nikdo nehledá úspory. Každý se snaží maximalizovat svůj zisk – praktik, odborný lékař, nemocnice, primář, dodavatel techniky či léků – každý hledá skulinky v předpisech, jak si dopomoci k lepším příjmům. Je to konání pochopitelné. To, jakých neslušných zisků se někdy ve zdravotnictví dosahuje, nerada přizná řada dodavatelů či poskytovatelů zdravotní péče. Na druhou stranu, někdy je pohled na některé budovy nebo přístrojové vybavení tristní. Navíc přerozdělování peněz – kolik komu za co – je stále pod vlivem prvotního stanovení hodnoty bodu při vzniku systému pojišťoven v 90. letech. Některé obory jsou více či mírně přepláceny, některé jsou dost podvyživené. Politicky snesitelným řešením by bylo vytvoření nových privátních pojišťoven, konkurujících stávajícím neziskovým pojišťovnám. Možná by se našla řada plátců a pacientů, která by do nových privátních pojišťoven vstoupila, možná nikoliv, ale rozhodně by se jednalo o politicky správný postup. Asi mnohem lepším krokem by bylo uvolnění rigidních předpisů vázajících pojišťovny a poskytovatele, a také umožnit tvorbu několika základních pojistných plánů pro pacienty. Poté by následoval skutečný nákup péče, a tudíž i jiné stanovování cen péče a zvýšení tlaku na hledání nejnižších cen, při nejvyšších výkonech. To by si vyžádalo změny legislativy. Ministerstvo by do hry vstupovalo jako instance poslední záchrany v případě, kdyby k dohodě nedošlo. Bylo by nutno vyřešit, jakou odměnu dostanou dnešní zakladatelé pojišťoven a je tu i další otázka – umí si někdo představit, že by politici opustili svou roli psueudogaranta zdravotnictví? Že by ztratili velký vliv na finanční toky ve zdravotnictví, na posty, na personální obsazování? Ale na tento, nebo jiný krok si musíme počkat v další generaci odvážnějších a obratnějších politiků. Ale nečekejme zázraky. Na český zdravotnický systém je kladeno příliš mnoho, mnohdy idealistických požadavků na to, aby je někdy někdo nějakým systémem splnil? Aleš Müller, Jan Jaroš Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy Zdravotnictví bude vždy problematické Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 53 54-59 Vavrečková 20.5.2009 8:45 Stránka 54 SUMMARY: THE FOREIGN MIGRATION OF CZECH DOCTORS AND MEDICAL STUDENTS Vavrečková J. In all developed economies doctors form one of the most sought after professional groups; the exceptional need for doctors throughout Europe is the result of both negative demographic development and the general ageing of the European population. Czech doctors especially are in demand abroad as a result of their high level of qualifications and expertise. This article studies both the working and living conditions of Czech doctors residing abroad. It is based on the results of a pilot questionnaire survey of doctors and medical students in their final years of study as well as on the results of qualitative interviews carried out with selected health sector experts. The article presents an analysis of the structure of the motives for work migration, including a comparison of the earning levels of Czech doctors and foreign doctors in selected countries of the EU, the potential rate of doctor and medical student migration, planned duration of residence abroad, destination migration countries and other relevant factors. The article forms one of the outcomes of the “Risk of the possible outflow of qualified experts from the CR abroad” grant project which was supported financially by the Czech Ministry of Labour and Social Affairs. Key words: doctors, medical students, foreign labour migration, migration potential, reality and probability of leaving abroad, relevance of foreign migration O autorce: PhDr. Jana Vavrečková působí ve Výzkumném ústavu práce a sociálních věcí a řadu let se zabývá problematikou zahraniční migrace a mobilitou v rámci EU s akcentem na terciálně vzdělanou pracovní sílu. Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 1 E-mail: [email protected] 54 Migrace českých lékařů a studentů medicíny Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Migrace českých lékařů a studentů medicíny Jana Vavrečková Zahraniční migrace je jedním z aktuálních témat současnosti, neboť počty migrantů se v poslední době významně zvyšují. Mezi lety 1990 a 2000 se zvýšil počet mezinárodních migrantů ze 154 na 175 milionů, v období 2000 až 2005 byl zaznamenán nárůst na 191 milionů, přičemž akcelerace nadále pokračuje (Docquier, Sekkat 2006). Speciální kategorii, která je spojena s přenositelností vzdělanostního kapitálu, je migrace vysoce kvalifikovaných odborníků. Souvislost mezi vzděláním a zahraniční migrací se stala předmětem mnohých teoretických studií (např. Docquier, Marfouk 2006). Autoři zde pomocí regresivní analýzy nacházejí významné rozdíly v podmíněnosti migrace a výše vzdělání. U vysoce kvalifikovaných zjišťují např. vyšší závislost mezi rozdílem v životní úrovni zdrojové a cílové země a intenzitou migrace (10 % rozdíl příjmu na hlavu mezi zdrojovou a cílovou zemí vede u odborníků ke zvýšení migrace o 7,9 %, u celkové populace o 4,5 %).V teorii lidského kapitálu je pojímání investice do vzdělání jako jakákoliv jiná investice; je tudíž logické, že lidé investující do svého vzdělání migrují tam, kde ho mohou lépe zúročit. Způsob rozhodování u vysoce kvalifikovaných je více propojen s ekonomickou výhodností migrace a pozicí jedinců na trhu práce. Mezi nejžádanější odborníky v zahraničí patří bezesporu lékaři a zdravotnický personál. Celosvětová potřeba lékařů vyplývá z nepříznivého demografického vývoje. Nízká porodnost ve většině vyspělých zemí způsobí v budoucích letech redukci potenciálu ekonomicky aktivního obyvatelstva a celkové stárnutí populace. Tento vývoj, potvrzený demografickou prognózou, determinuje zvýšenou potřebu zdravotníků (Catalina 2004). Ve studii OECD (International Migration 2007) jsou charakterizovány nejnovější trendy migrace zdravotnického personálu. Kon- statuje se zde, že v letech 1970–2005 došlo ve většině zemí OECD k rapidnímu nárůstu migrace lékařů. Např. ve Velké Británii bylo v roce 2005 vydáno 3280 pracovních povolení lékařům a 11 110 pracovních povolení zdravotním sestrám. Celkově se jedná o třetinu všech pracovních povolení; od roku 2000 se toto číslo více než zdvojnásobilo. Autoři studie konstatují, že vzrůstající tendence migrace lékařů a zdravotních sester souvisí s nedostatkem zdravotnického personálu ve většině zemí OECD a stoupající poptávky po něm. S odchodem odborníků ze země je spojován negativní jev Brain Drain (jeden z možných překladů zní „odliv mozků“). Ve svých důsledcích může způsobit pokles úrovně vzdělanostního kapitálu v zemi původu s možností stagnace jejího ekonomického rozvoje (Hansen 2004). Nedávné rozšíření EU posílilo migrační toky lékařů a sester z nových členských zemí. V čele tohoto vývoje stojí v absolutních číslech Polsko, v relativních Litva.V poslední době lze zaznamenat nové trendy v Rumunsku (OECD 2007). Díky kvalitnímu vzdělání vysoké odborné erudovanosti byl v Evropě vždy zájem o české lékaře, přičemž po vstupu ČR do EU se nabídka pro lékaře u zahraničních zaměstnavatelů ještě zvýšila.V průběhu celého přechodného období existuje tato nabídka i v zemích s dosud uzavřeným trhem práce – v Německu a Rakousku (Vavrečková a kol. 2007). Uvedený příspěvek analyzuje potenciální odchod českých lékařů za prací do zahraničí a míru tohoto rizika pro české zdravotnictví. Řešení problematiky je dílčím výstupem výzkumného projektu „Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí“ (Vavrečková a kol. 2004–2008), který byl finančně podporován z prostředků ministerstva práce a sociálních věcí České republiky. www.zcr.cz 54 54-59 Vavrečková 20.5.2009 8:45 Stránka 55 1. Použité metody řešení V rámci uvedeného projektu, který byl orientován na terciárně vzdělané odborníky, tvořili lékaři jednu z významných migračně rizikových skupin. Motivaci a migrační postoje tohoto segmentu vysoce kvalifikovaných zjišťovalo sondážní dotazníkové šetření lékařů a studentů vyšších ročníků medicíny. Cílem obou průzkumů bylo zjistit poznatky o míře a pravděpodobnosti zahraniční migrace cílových skupin, základní motivy a bariéry práce v zahraničí a další s migrací související fenomény (délka zahraničního pobytu, cílová migrační teritoria, doba odchodu z ČR atd.). Obě šetření proběhla koncem roku 2006, analýza výsledků v roce 2007. Z hlediska rigorózních metodologických kriterií nelze sice považovat uvedená šetření za reprezentativní, nicméně výsledky přinášejí řadu relevantních, dosud nepoznaných informací, které s určitou opatrností a v kombinací s jinými metodologickými přístupy lze do jisté míry na lékařskou populaci zobecnit. Celkem bylo dotázáno 838 zdravotníků, z toho výzkum lékařů zahrnoval 462 osob, což představuje 1,2% zastoupení lékařské populace v roce 2006.Výzkum mediků tvořilo 376 osob, tj. cca 5 % z celkového počtu studentů medicíny daného roku na pěti lékařských fakultách. Předmětem prvého šetření se stali lékaři v širokém spektru lékařských specializací z různých typů zdravotnických zařízení a regionů České republiky. Výběr respondentů byl nahodilý s omezující podmínkou věku lékařů; do průzkumu nebyli zařazeni lékaři starší než 55 let. Při výběru lékařských oborů byla snaha přihlížet k dalším výběrovým kritériím, např. k požadavkům zahraničních zaměstnavatelů, ale celkově vzhledem k velikosti výběrového vzorku, neumožňuje průzkum seriózní analýzu z hlediska lékařských oborů. Z uznávaných lékařských oborů bylo celkem vybráno deset nejfrekventovanějších. S frekvencí nad 10 % jsou v souboru zastoupeni anesteziologové a internisté, nad 5 % pediatři, kardiologové a infekční lékaři, s nižším zastoupením pak lékaři z ortopedie, dermatovenerologie, urologie atd. Vzorek testovaných lékařů měl celorepublikové pokrytí s převahou lékařů z Prahy. Cíleně byli do průzkumu zařazeni nemocniční lékaři, u nichž se obecně předpokládá motivace k odchodu za prací do zahraničí výrazně vyšší. Polovina respondentů pracovala ve fakultních a krajských nemocnicích, zbylá část v bývalých okresních a menších městských nemocnicích. Sběr dotazníků byl realizován jednak v rámci postgraduálního vzdělávání lékařů prostřednictvím Institutu pro další vzdělávání pracovní- 55 Migrace českých lékařů a studentů medicíny Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 ků ve zdravotnictví v Praze (IVPZ) a jednak přímým oslovením vybraných zdravotnických zařízení s využitím externích spolupracovníků a jejich osobních kontaktů. Získané dotazníky byly předávány buď osobně (v rámci výukového procesu) nebo zasílány na kontaktní osoby v tištěné i on-line podobě. Vzorek studentů medicíny byl rovněž nahodilý; tvořili jej z 92 % studenti lékařských fakult Karlovy Univerzity, zbývající část tvoři- – Příjmová komparace lékařů vycházela z dostupných domácích a mezinárodních zdrojů (viz dále). 2.Výsledky šetření 2.1 Motivy lékařů a studentů medicíny k práci a pobytu v zahraničí Práce a pobyt v zahraničí je u běžné populace i sledovaných lékařů výsledkem celé řady Tabulka I: Struktura motivů k práci v zahraničí u migračně orientovaných lékařů a studentů vyšších ročníků lékařských fakult (kladné hodnoty v % - sestupné pořadí důležitosti motivů lékařů) motivy pro práci v zahraničí lékaři vyšší finanční ohodnocení 94,2 zlepšení cizího jazyka 89,9 získání mezinárodního rozhledu a kontaktů v zahraničí 82,1 práce se špičkovou lékařskou technikou, vyšetřovacími a léčebnými postupy 81,6 profesionálnější vztahy na pracovišti* 69,6 získat vyšší samostatnost+ – práce v renomovaném zdravotnickém zařízení s vysokou prestiží 62,3 vyšší možnost kariérního růstu po návratu do ČR 53,1 vyšší možnost kariérního růstu v zahraničí 46,4 příliš vysoké daně v ČR 32,4 potenciální migranti celkem abs. 207,0 dotázaní respondenti celkem abs. 462,0 Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 * varianta pro lékaře + varianta pro studenty li studenti z Masarykovy Univerzity v Brně. Největší skupina respondentů (celkem 68 %) studovala na 1. LF UK a 3. LF UK v Praze. Zastoupení studentů z jednotlivých fakult do určité míry kopíruje počty studentů na jednotlivých fakultách (distribuce dotazníků proběhla přímo během vyučovacího procesu na jednotlivých lékařských fakultách). Výsledky dotazníkových průzkumů byly následně doplněny kvalitativním šetřením na bázi řízených rozhovorů s vybranými experty z resortu zdravotnictví (celkem 20 rozhovorů). Do průzkumu byli cíleně zapojeni představitelé Ministerstva zdravotnictví, Lékařského odborového klubu, České lékařské komory, České stomatologické komory, Světové zdravotnické organizace, Institutu pro postgraduální vzdělávání zdravotníků i odborníci z vybraných fakultních nemocnic. Kromě zástupců z pražských institucí se průzkumu účastnili i experti z lékařských kruhů ze Středočeského a Západočeského kraje. Významný poznatek tvořily i zkušenosti vybraných představitelů soukromých agentur práce, které se specializují na zprostředkování práce českým lékařům v cizině. Pro hrubé porovnání výsledků šetření byl použit dotazníkový průzkum migračních postojů celkové české populace (celkem 1087 respondentů, kvótní výběr, rok realizace 2005). medici 80,2 80,8 81,9 80,4 – 71,8 70,5 66,0 69,3 27,4 218,0 379,0 vzájemně se ovlivňujících subjektivních i objektivních okolností. Váží se k situaci na domácím a zahraničním trhu práce, k politické a ekonomické situaci v zemi, k rodinným vazbám, profesních ambicím a k řadě dalších faktorů. V rozhodovacím procesu hrají významnou úlohu i další faktory, jako možnost odjet do zahraničí s partnerem, příp. rodinou, pracovní uplatnění manžela/ky v cizině, jistota zaměstnání atd. Celkově je odchod do zahraničí výsledkem subjektivní kalkulace výhodnosti či nevýhodnosti této životní perspektivy. V realizovaném šetření bylo lékařům a medikům předloženo deset různých variant vč. možnosti volné odpovědi, které migračně orientovaní respondenti hodnotili prostřednictvím klasické čtyřstupňové hodnotící škály (velmi důležité, spíše důležité, spíše nedůležité, zcela nedůležité). Výsledky shrnuje tabulka 1. U dotázaných lékařů šetření jednoznačně potvrdilo význam finančních důvodů jako jednoho z nejdůležitějších migračních motivů. Při hodnocení škály motivů suverénně zvítězila varianta „Vyšší finanční ohodnocení“, které za velmi důležité a důležité pokládá 94 % lékařů, kteří o odchodu do zahraničí uvažují. www.zcr.cz 54-59 Vavrečková 20.5.2009 8:45 Stránka 56 O příčku níže, se ztrátou pouhých čtyř procentních bodů, stojí motiv jazykového zdokonalení. Signifikantní význam přikládají lékaři i šanci získat mezinárodní rozhled a kontakty a zhruba stejná váha je přisuzována možnosti pracovat se špičkovou lékařskou technikou a vyšetřovacími léčebnými postupy. I následující dva motivy věcně souvisí s profesním životem. Migračně orientovaní lékaři si ky MPSV. Poznatky ze zahraničí byly získány komerčně prostřednictvím agentur zabývajících se sběrem dat z oblasti zaměstnanosti, trhu práce a výdělků. Paritní síla čistých nominálních výdělků zahrnuje zohlednění relativní cenové hladiny standardu výdajů domácností na konečnou spotřebu v jednotlivých státech a součtovou daňovou kvótu v jednotlivých zemích (součet daně z příjmu a zákonných plateb sociál- Tabulka II: Porovnání úrovně výdělkových diferenciálů praktických lékařů mezi Českou republikou (ČR), Německem, Rakouskem, Irskem a Velkou Británii (VB) - rok 2007 ukazatelé hrubé nominální výdělky v Kč výdělkový diferenciál paritní kupní síla čistého výdělku v Kč výdělkový diferenciál Zdroj:VÚPSV, Baštýř (2008) ČR 42 644 1,00 Německo Rakousko Irsko 170 846 167 298 131 407 4,01 3,92 3,08 VB 260 281 6,10 31,224 1,00 55 787 1,79 104 557 3,35 od práce v zahraničí slibují profesionálnější vztahy na pracovišti a pro většinu z nich je lákavé pracovat v renomovaném zdravotnickém zařízení s mezinárodní prestiží. Více jak polovina (55 %) migračně orientovaných lékařů pokládá za důležitý motiv vyšší možnost kariérního růstu po návratu do ČR a téměř polovina (48 %) si od tohoto kroku slibuje vyšší možnost kariérního růstu v zahraničí. Daňové zatížení v ČR nemá pro migraci zásadnější význam. Motivy vyjádřené volnou odpovědí se vztahovaly převážně k nespokojenosti lékařů se současnou situací v českém zdravotnictví. Jednalo se např. o následující prezentované výroky „podprůměrné, nedůstojné finanční podmínky“, „hrubé porušování pravidel přesčasové práce“, „nemožnost pracovat ve své specializaci“, „malé ocenění práce“, špatná organizace práce“ atd. V rámci řešení výzkumného projektu byly provedeny i příjmové komparace migračně rizikových skupin odborníků; v daném případě se jedná o porovnání výdělků lékařů – ordinářů (praktických lékařů) v České republice a vybraných státech EU, konkrétně ve Velké Británii, Irsku, Německu a Rakousku (dva státy s otevřeným trhem práce od vstupu ČR do EU a dva sousední, staré členské státy). Porovnány byly průměrné, hrubé nominální výdělky a přepočtená parita kupní síly čistých výdělků ve srovnávaných státech (Baštýř 2007, 2008). Výchozím bodem analýzy byly hrubé nominální výdělky v národní měně daného státu a jejich přepočet na jednotnou porovnávací měnu. Zdrojem hrubých nominálních výdělků v ČR byla databáze resortní statisti- www.zcr.cz 65 249 2,09 50 189 1,61 ního a zdravotního pojištění placených zaměstnancem). Výsledky analýzy znázorňuje tabulka 2. Z údajů je zřejmé, že výdělkový diferenciál hrubých nominálních výdělků českých praktických lékařů a jejich kolegů ve srovnávaných zemích je enormní. Hrubé nominální výdělky však poskytují nepřesnou, zavádějící informaci příjmové výhodnosti zahraniční migrace. Převedením hrubých výdělků na paritní kupní sílu čistého výdělku se výdělkový diferenciál (rozdíl) mezi srovnávanými státy značně snižuje. To je dáno tím, že součtová sazba daní je u nadprůměrných mezd v ČR oproti srovnávaným zemím nižší a úroveň spotřebitelských cen (faktor, který nejintenzivněji působí na sbližování úrovně výdělků) je rovněž výrazně nižší v ČR. Paritní kupní síla čistého výdělku lékařů výdělkový diferenciál tudíž významně snižuje. Přes tyto skutečnosti zůstává průměrný čistý výdělek praktického lékaře v zahraničí výrazně vyšší než výdělek lékaře v ČR.To potvrzuje zjištěný fakt, že příjmová motivace k pobytové zahraniční migraci lékařů je dosud značně intenzivní, přičemž se, podle uvedených údajů, nejlukrativněji jeví práce ve Velké Británii. Migrační motivy mediků v zásadě kopírují strukturu motivů pracujících lékařů, pouze hodnocení jednotlivých motivů je mnohdy odlišné a odpovídá postojům a zkušenostem této sociální skupiny. Ukázalo se, že vůbec nejdůležitějším důvodem potenciálního odchodu do zahraničí je pro studenty 4. a 5. ročníku medicíny získání mezinárodního rozhledu a zahraničních kontaktů (82 %). Následuje zdokonalení jazykových znalostí (81 %), práce se špičkovou lékařskou technikou a vyšetřovacími léčeb- nými postupy (80,4 %) a motiv vyššího finančního ohodnocení (80 %).Ten sice figuruje až na čtvrtém místě, ale váha rozlišení je v hierarchii posuzovaných důvodů nízká. Při srovnání struktury migračních motivů mediků a lékařů je u studentů zřejmý vyšší optimismus z hlediska přínosů vlastní kariéry (v zahraničí i doma) a vyšší nadšení z lékařského poslání.To je patrné zejména z otevřených otázek, kde opakovaně figurují humanitární důvody – především snaha pomáhat potřebným. Zastoupeny jsou samozřejmě i jiné motivy (např. teplejší klima, lépe organizované zdravotnictví a řada osobních důvodů [partnerské, rodinné vztahy atd.]) Medici si od práce v zahraničí slibují i získání vyšší samostatnosti, zkušenosti a sebevědomí. Srovnání migračních motivů zdravotníků s běžnou českou populací ukazuje, že kromě finančních impulzů a jazykových přínosů, které jsou shodné pro obě skupiny, se motivy lékařů (a terciárně vzdělaných odborníků vůbec) v rozhodující míře váží k profesnímu uplatnění a odbornému růstu. 2.2 Postoje lékařů a studentů medicíny k práci a pobytu v zahraničí Migrační potenciál českých lékařů i posluchačů vyšších ročníků lékařských fakult, měřený základní otázkou o úmyslu pracovat v zahraničí, je vysoký. O práci v zahraničí uvažuje téměř každý druhý dotázaný lékař (45 %) a téměř 60 % mediků. Pravděpodobnost/reálnost deklarovaného migračního úmyslu je v obou skupinách výrazně nižší. Celkový potenciál (charakterizovaný kladnou odpovědí k odchodu z ČR za prací do zahraničí) je strmě redukován ve vztahu k realizačním aktivitám. Redukce dostává tuto konkrétní podobu: – 30 % lékařů a 35 % mediků pomýšlejících na práci v zahraničí pro deklarovaný záměr dosud nic neučinilo. V teorii (Fassamnn, Hintermann 1992) bývá tato skupina označována jako „teoretičtí migranti“, kteří o odchodu z republiky sice uvažují, ale tato perspektiva zůstává zatím v rovině teoretických, často vágních úvah. – Dalších 38 % migračně orientovaných lékařů a 46 % mediků rovněž nevykazuje žádné konkrétní aktivity, ale ztotožnili se s odpovědí „chystám se k tomu“. Zástupci této skupiny bývají označováni jako tzv. „hypoteticko-pravděpodobní migranti“; jedná se o jedince, kteří mohou, ale i nemusí (ve vztahu k vývoji konkrétních podmínek) svůj záměr zrealizovat. – Konkrétní kroky k uskutečnění práce a pobytu v zahraničí zrealizovala zhruba třetina (32 %) pozitivně laděných lékařů Migrace českých lékařů a studentů medicíny Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 56 54-59 Vavrečková 20.5.2009 8:45 Stránka 57 a pouze 18 % posluchačů lékařských fakult. Pouze u této skupiny se předpokládá, že v dohledné době s větší či menší pravděpodobností svůj záměr zrealizuje. Relativně nízká frekvence mediků je pochopitelná, neboť podle zjištění zbývá naprosté většině z nich (78 %) k ukončení studia minimálně jeden až dva roky. Jejich výpověď je z tohoto pohledu spíše orientační a výsledek je nutné o to více kombinovat s dalšími proměnnými. Migrační záměr začínají řešit adepti třetí skupiny (32 % lékařů a 18 % mediků), nicméně váha jednotlivých realizačních kroků je rozdílná. Téměř polovina lékařů směrovala své aktivity k získávání informací o možnostech zaměstnání v cílové zemi a hledání zaměstnání pomocí internetu, což za aktivity závazné považovat nelze. Podstatně konkrétnější projev představuje oslovení potenciálního zahraničního zaměstnavatele, spolupráce se specializovanou personální agenturou, nebo vyhledání pomoci od žijících příbuzných a známých v cizině. Příslib pracovního místa získalo 35 lékařů, 6 lékařů mělo v zahraničí zajištěné ubytování a jeden podepsanou pracovní smlouvu. Z tohoto pohledu lze reálný migrační potenciál odhadovat v rozmezí 10–15 % lékařů s pozitivním postojem k migraci a 5–7 % z celkového počtu oslovených. Za další atribut svědčící o reálnosti migrace lze považovat předpokládaný časový horizont odchodu z republiky, přičemž všeobecně platí, že čím bližší termín, tím je migrace reálnější. Kombinace výše uvedených ukazatelů (závaznosti realizačních kroků a odchodu do zahraničí v průběhu jednoho roku) odhadnuté procento reálných migrantů potvrzuje. Tři čtvrtiny migračně orientovaných lékařů a čtyři pětiny mediků předpokládají, že budou pracovat v nemocnicích; v ambulantní sféře 17 % lékařů (11 % mediků); již podstatně nižší zastoupení má činnost na místní univerzitě nebo zapojení do mezinárodních výzkumných projektů. Práci mimo svůj obor připouští pouze 0,5 % lékařů a 1 % studentů vyšších ročníků medicíny. Zásadní otázkou při analýze zahraniční migrace je délka plánovaného zahraničního pobytu, resp. postoj respondentů k návratové a trvalé migraci. Převážná většina lékařů (63,5 %) a studentů vyšších ročníků lékařských fakult (56,8 %) počítá s návratovou migrací a jen malá část (méně než 5 %) se zahraničním pobytem kratším než jeden rok. Nejfrekventovanější pobyt v cizině je deklarován na období dva až pět let. 57 Migrace českých lékařů a studentů medicíny Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Více než desetina mediků a zhruba každý osmý migračně pozitivně laděný lékař by rád zůstal v zahraničí trvale a další téměř čtvrtina lékařů a třetina mediků přizpůsobí délku pobytu v zahraničí konkrétním podmínkám a situaci. Z Evropy se staly nejpřitažlivější migrační cíle Velká Británie, Irsko, geograficky blízké Německo a nejmenovaný jiný stát EU. Počet zájemců o Rakousko byl u lékařů totožný s jejich zájmem o USA a Kanadu a obdobné kvalifikovaní lékařští specialisté zájem a šanci pracovat v zahraničí i v pozdějším věku. Průzkum ukázal, že o odchodu do ciziny uvažuje 13 % lékařů ve věkové kategorii 50–55 let. Majoritní část lékařů s kladným postojem k migraci (43 %) pracuje ve fakultních nemocnicích a další desetina v krajských nemocnicích. Základní bariérou zahraničního pobytu je nesouhlas partnera, obavy z horšího pracovního uplatnění a jazykové důvody. Tabulka III: Migrační aktivity* a plánovaný časový horizont odchodu z ČR varianty odpovědí Lékaři % Medici % ne, není to aktuální 29,9 35,0 zatím ne, ale chystám se k tomu 38,2 46,7 ANO, již jsem vykonal některé kroky 31,9 18,2 z ČR předpokládám odejít 1 v období do 1 roku 2 ihned po skončení studia 119,2 2 28,5 1 do 2 let 2 po 1–2 letech praxe 1 34,5 2 21,3 1 později 2po složení atestace, nebo později 1 18,2 2 17,9 zatím nevím 28,1 32,4 potenciálních migrantů 207 214 celkem oslovených 462 376 * vyjádřené otázkou „Učinil jste již konkrétní kroky pro realizaci vašich záměrů?“ Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 Tabulka IV: Plánovaná délka zahraničního pobytu preference získala i poměrně nová migrační teritoria – délka pobytu lékaři medici Austrálie a Nový Zéland. 1–2 roky 4,5 4,2 U studentů medicíny byl pa2–5 let 22,3 17,7 trný vyšší zájem o anglofondéle než 5 let 13,4 10,2 ní země. Této skutečnosti bude-li to možné natrvalo 12,9 10,7 odpovídají i subjektivně pozatím nevím 23,8 32,6 suzované jazykové znalosti. Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 Znalost jazyka byla posuzována jako druhý nejdů3. Diskuse ležitější motiv pro výběr cílové země (hned za profesním uplatněním) a naopak obavy Diskuse tohoto příspěvku osciluje kolem z jazykových problémů deklarovali dotázaní problému závažnosti zahraniční migrace česjako třetí nejvýznamnější bariéru odchodu kých lékařů (budoucích lékařů). Realizovaná do zahraničí.V souladu se současnými trendy kvalitativní šetření (20 standardizovaných ovládá drtivá většina (94 %) testovaných lérozhovorů s vybranými experty ze zdravotkařů jazyk anglický. Komunikativní úroveň nictví) ukázala, že tento problém není partiněmčiny je oproti angličtině výrazně nižší. cipován českou zdravotnickou odbornou veZnalost ruštiny nehraje zatím ve vztahu k teřejností jednoznačně. ritoriálnímu rozložení migračních toků výVětšina expertů (zhruba tři čtvrtiny) poznamnější roli. kládá zahraniční migraci lékařů v ČR za záPorovnání lékařů se studenty vyšších ročvažný společenský problém. Příčina tohoto níků lékařských fakult potvrzuje hypotézu, fenoménu má podle oslovených řadu příčin. že jazykové znalosti současných studentů Čeští lékaři vnímají platové ohodnocení jsou vyšší.Tato skutečnost může v budoucnu v ČR negativně, experti upozorňují zejména snížit váhu jedné z dosud významných bariér na platové podhodnocení mladých, začínaodchodu českých lékařů do zahraničí. Mezi potenciálně migrujícími lékaři dominují jících lékařů. Dalším impulzem nespokojemuži ve věkové kategorii 26–39 let. Třebaže nosti je přetěžování lékařů administrativní obecně platí, že s postupujícím věkem sklon agendou (z důvodů byrokracie systému), nek migraci výrazně slábne, pro lékaře je charakodbornými činnostmi (z důvodů nedostatku teristické, že do zahraničí odcházejí i zkušení středního zdravotnického personálu, zejméodborníci. Na rozdíl od běžné populace mají na zdravotních sester) a rozsah přesčasové www.zcr.cz 54-59 Vavrečková 20.5.2009 8:45 Stránka 58 práce. Vliv na rozhodnutí lékařů pracovat a žít v zahraničí má nepochybně i dlouhodobá destabilizace resortu zdravotnictví a nejistota v souvislosti ze zaváděním zdravotnické reformy a jejími konkrétními dopady na lékaře. Zbývající část expertů pokládá zahraniční migraci lékařů za přirozený projev mezinárodní mobility, poukazuje na to, že určitá mezinárodní mobilita bude existovat vždy lýzy vývoje počtu lékařů prokázaly, že od roku 2000 se celkový počet lékařů zvyšoval průměrným tempem cca 2 % ročně. Odcházející lékaři byli průběžně nahrazováni kolegy ze zahraničí. Neuspokojená poptávka po lékařích některých specializací a v některých regionech měla v době konání průzkumu převážně strukturální charakter. Empirická šetření o postojích lékařů a studentů vyšších ročníků lékařských fa- Tabulka V: Úroveň jazykových znalostí podle subjektivního hodnocení dotázaných lékařů a studentů medicíny (v %) plynulá a aktivní znalost lékaři medici angličtina 69,9 81,1 němčina 29,2 32,2 francouzština 7,1 9,6 ruština 32,1 1,8 španělština 1,9 1,3 jiný jazyk 6,5 7,2 Zdroj:Terénní šetření VÚPSV 2006 a doporučuje neprodleně zahájit efektivní imigrační politiku pro lékaře (a kvalifikované zdravotní sestry) ze zahraničí. Kromě lékařů byli v rámci výzkumného projektu „Riziko možného odchodu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí“ sledováni odborníci z IT/ICT oboru, techničtí inženýři z podnikatelského výzkumu a studující doktorandi, coby představitelé vědy a výzkumu. Autoři projektu docházejí na podkladě mnohostranných kvantitativních a kvalitativních průzkumů k závěru, že lékaři jsou z analyzovaných skupin ve světě poptávaných odborníků migračně nejrizikovější, a to z hlediska subjektivně deklarovaných migračních záměrů i objektivně působících společenských podmínek. Zjištěné výsledky inklinují k poznání, že odchod lékařů z ČR do zahraničí nepředstavuje (zatím) výrazný propad kvantitativní, nebezpečí spočívá spíše v kvalitativních ztrátách. Dotazníkové šetření a zkušenosti personálních agentur zprostředkující českým lékařům v cizině práci ukazují, že do zahraničí, kromě mladých lékařů, odcházejí i zkušení erudovaní odborníci ve funkci primářů, s několika atestacemi v oboru. Nezodpovězenou otázkou v této souvislosti zůstává, nakolik je nově přicházející lékaři ze zahraničí dokáží adekvátně nahradit. 4. Shrnutí, závěr Česká republika zaujímá ve statistickém srovnání počtu lékařů na obyvatele průměrnou pozici ke státům OECD. Statistické ana- www.zcr.cz pasivní znalost lékaři medici 23,6 16,0 32,7 39,9 10,0 14,1 30,7 6,4 3,0 6,9 4,7 4,8 neumím používat lékaři medici 6,5 2,9 38,1 27,9 82,9 76,3 37,2 91,8 95,1 91,8 89,7 88,1 kult k jejich možnému odchodu za prací do zahraničí prokázala relativně vysoký migrační potenciál obou sledovaných skupin. Na získání pracovního uplatnění v zahraničí pomýšlí 45 % lékařů a 58 % studentů medicíny, což je zhruba třikrát vyšší podíl než u běžné české populace. U lékařů (obdobně jako u obyvatelstva a ostatních vysoce kvalifikovaných skupin ) se potvrdila strmá redukce potenciálních migrantů ve vztahu k pravděpodobnosti a reálnosti deklarovaného úmyslu. Podle zvolené metodologie tak lze za pravděpodobné migranty pokládat zhruba třetinu lékařů s úmyslem vycestovat a reálné migranty lze odhadnout v rozmezí 5–7 % z celkového počtu oslovených. Klíčovou otázku představuje doba trvání zahraničního pobytu, neboť negativní efekty pro zemi původu nastupují zejména v případě, kdy nerovnováha systému způsobuje signifikantní nedostatek konkrétních odborníků v zemi.V našem průzkumu deklarovala majoritní část dotázaných lékařů a studentů vyšších ročníků medicíny dočasnost zahraničního pobytu. Signifikantní je však zjištění, že frekvence deklarovaných trvalých migrantů je v obou skupinách výrazně vyšší než u celkové české populace i ostatních skupin vysoce kvalifikovaných (studujících doktorandů, informatiků, budoucích vědců, s diferenciací pro jednotlivé skupiny); další zhruba pětina lékařů a třetina mediků nechává tuto otázku zatím otevřenou. Nebezpečí trvalé migrace posilují opakované zahraniční pobyty. Šetření potvrdilo vyšší migrační zájem u lékařů s aktivní znalostí jazyků a lékařů s dřívější zahraniční zkušeností. Zásadní význam pro rozsah zahraniční migrace českých lékařů má jejich trvalá poptávka v ekonomicky vyspělých zemích, nespokojenost lékařů v ČR a intenzita příjmové motivace pro práci v zahraničí. V diskusi však bylo naznačeno, že z kvantitativního hlediska nepokládáme zahraniční migraci lékařů za dramatickou. Pokud nedojde k nečekaným zvratům, lze očekávat kaskádový typ migrace, kdy určitý počet lékařů z České republiky odejde, určitý počet se do ní bude po určité době vracet a migrační pohyby doplní přílivy lékařů z ekonomicky chudších zemí. Za podstatné pokládáme kvalitativní migrační ztráty. Podle našich zjištění je ve vzorku lékařů pomýšlejících na práci v zahraničí téměř desetina primářů, přibližně stejný počet lékařů se dvěma a více atestacemi, zhruba tři desetiny sekundárních lékařů a přibližně každý osmý migračně orientovaný lékař působí v oboru déle než 15 let. Tyto skutečnosti považujeme za varovné, neboť zahraniční zkušenosti ukazují, že nejcitelněji se brain drain projevuje u relativně malé skupiny vysoce kvalifikovaných odborníků, které lze při jejich odchodu obtížně nahradit. Sondážní průzkum nepostihl specializační skladbu migračně rizikových lékařů. Pro získání doplňujících a zpřesňujících poznatků by bylo proto žádoucí průběžně sledovat zahraniční pohyby českých lékařů s akcentem na lékařský obor a úzkoprofilové, chybějící odborníky a současně analyzovat specializační strukturu a profesní úroveň přicházejících lékařů ze zahraničí. Skutečný vývoj migrace lékařů v ČR nepochybně ovlivní připravovaná zdravotnická reforma, vývoj výdělkových úrovní lékařů, celkové pracovní podmínky ve zdravotnictví a společensko ekonomické klima v zemi. SOUHRN Ve všech vyspělých ekonomikách jsou mezi požadovanými odborníky jednou z nejvyhledávanějších skupin lékaři; jejich celoevropská potřeba vyplývá z negativního demografického vývoje a stárnutí populace v Evropě. Čeští lékaři jsou v zahraničí žádáni pro vysokou kvalifikaci a odbornou erudovanost. Příspěvek se zabývá podmíněností práce a pobytu českých lékařů v zahraničí. Opírá se o výsledky sondážního dotazníkového šetření mezi lékaři, studenty vyšších ročníků medicíny a dále o výsledky řízených kvalitativních rozhovorů s vybranými experty z resortu zdravotnictví. Analyzována je struktura mi- Migrace českých lékařů a studentů medicíny Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 58 54-59 Vavrečková 20.5.2009 8:45 Stránka 59 gračních motivů pro práci v zahraničí vč. porovnání výdělkových úrovní českých lékařů a lékařů ve vybraných zemích EU, dále pravděpodobná míra migračního potenciálu mezi lékaři a studenty medicíny, plánovaná délka zahraničního pobytu, cílová migrační teritoria a další fenomény. Klíčová slova: Lékaři, studenti medicíny, zahraniční pracovní migrace, migrační potenciál, reálnost a pravděpodobnost odchodu do zahraničí, závažnost zahraniční migrace. Článek je výsledkem řešení grantového projektu „Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí“, který byl finančně podporován Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR. Literatura 1. Baštýř, I.:Výdělková motivace lékařů k zahraniční pracovní migraci in „Riziko odlivu lékařů a odborníků IT/ICT z České republiky do zahraničí“, Praha: VÚPSV, 2007, ISBN 978-80-87007-50-1 2. Catalina, A.: Brain Drain or Brain Gain? In: New patterns of Labour Migration in CEE, ed. Pop D., AMM Publishing House, 2004, ISBN; 973-86509-8-4 3. Docquier, F. – MARFOUK, A.: International Migration by Education Attainment, 1990–2000. In: International Migration, Remittances & The Brain Drain. Özden, C., Schiff, M. (eds.), Washington: The World Bank, Palgrave Macmillan, 2006, p. 151–199 4. Docquier, F. – SEKKAT, K.:The Brain Drain: What Do We Know? Working Paper 31, Paris: Agence Francoise Développement, 2006 5. Drbohlav, D.: Hlavní důvody a důsledky mezinárodní migrace obyvatelstva. Sborník ČGS, 99, 1994, č. 3, str. 151–162 6. Fassmann, H. – Hintermann, CH.: Migrationspotencial Ostmitteleuropa,Wien: 1997 7. Hansen,W:.The Brain-Drain - Emigration Flows for Qualified Scientists. Maastricht: UNU-MERIT, 2004 8. Hlinicová, H. – Vavrečková, J. – Dobiášová, K.: Migrační tendence u českých lékařů. „Časopis lékařů českých“, 1/2008, ISSN 0008-7335 9. International Migration and Development (Report of the Secretary-General, A/60/871). New York: UN General Assembly, 2006 10. Kostelecká,Y. – Bernard, J. – Kostelecký,T.: Zahraniční migrace vědců a výzkumníků a nástroje k jejímu ovlivnění. Praha: SOÚ AV ČR, 2007. ISBN 978-80-7330-134-7 11. Lowell, B. L. – Findlay, A. – Steward, E.: Brain Strain. London: Institute for Public Policy Research, 2004 12. Michalička, L. – Baštýř, I. – Bruthansová, D.: Statistické analýzy vývoje počtu lékařů v ČR a v zahraničí, monitoring volných lékařských míst a nezbytné doklady pro práci lékařů v zahraničí, dílčí studie. Praha:VÚPSV, 2006 13. OECD: Health Data 2007, Statistics and Indicators for 30 Countries, online version, ISSN 1683-6243 14. OECD: Perspectives des Migrations Internationales, Raport Annuel 2007, ISBN 978-92-64-03285-9 15. Patel, V.: Recruiting doctors from poor countries: the great brain robbery? The British Medical Journal, 2003, 327, 7420, pp. 926–928 16. Vavrečková, J.: et al. Migration von fachleiten ins Ausland und Bedarf an qualifizierten Arbeitskräften, Praha, 2006, ISBN 80-87007-14-X 17. Vavrečková, J. – Hanzelová, E. – Kešelová, D. – Kostolna Z.: Aktuálne otázky migrácie do zahraničia v optike výskumu, Rodina a práca, 2/2008, ISSN 1336-7153 18. Vavrečková, J.: Mezinárodní migrace odborníků a riziko odchodu lékařů do zahraničí, In Fórum sociální politiky, 1/2007, ISBN 1802-5854 19. Vavrečková, J.: et al.The Risk of the Outflow of Doctors and IT/ICT Specialists from the Czech Republic to other Countries, Praha: VÚPSV, 2007. 82 s., lit., obr., tab., příl. ISBN 80-87007-13-1 20. Vavrečková, J. – Baštýř, I. – Michalička, L. – Drbohlav, D. – Musil, J.: Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z České republiky do zahraničí, závěrečná zpráva projektu 13 019/04 DP2, ISBN 978-80-7416-013-4 ■ Požadavky redakce na rukopis Rukopisem se myslí kompletní rukopis, včetně obrazové dokumentace. Každý originální příspěvek musí mít zejména tyto náležitosti: – název maximálně 45 znaků včetně mezer – anglický název článku, kvalitní anglický souhrn přiměřeného rozsahu (ne více než 2000 znaků včetně mezer), anglická klíčová slova – plná jména autorů s tituly a pracovišti – logicky členěný text včetně závěru, souhrnu a českých klíčových slov, s důsledně uvedenými odkazy na obrázky, tabulky a citace – reprodukceschopnou dokumentaci s popisky v českém jazyce, kompletní české legendy – grantovou dedikaci, je-li třeba – jednotně zpracovaný oddíl literatury (úplné citace) Článek by pokud možno neměl obsahovat poznámkový aparát ve formě poznámek pod čarou. Celý text originálního příspěvku by neměl být delší než 30 tisíc znaků včetně mezer, což je asi 4–5 stran tištěného textu včetně úvodních informací Výrobní a ediční harmonogram pro rok 2009 a souhrnu. V textu by mělo být přiměřené množství tabulek, grafů a obrázků, které se vztahují k textu. Uzávěrka Expedice Přiměřeným množstvím se rozumí maximálně 4–5 tabulek, obrázků nebo grafů. Děkujeme předem za respektování těchto minimálních požadavků, které by měly usnadnit naši společnou práci. Další a podrobnější pokyny jsou na webových stránkách časopisu www.zcr.cz. 59 Migrace českých lékařů a studentů medicíny Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 pro č. 3 pro č. 4 1. 7. 1. 10. 1. 9. 1. 12. www.zcr.cz 60-62 Barták 20.5.2009 8:45 Stránka 60 SUMMARY: CURRENT HEALTH REFORM PROPOSALS IN THE U.S.A. Barták M., Horáková P. The goal of the overview paper is to introduce basic reform measures in the health system in the United States of America. The paper tries to summarize the Group of Health OECD currently published study Health care reform in the United States – Economic Department working paper No. 665 from 6th February 2009.The paper deals not only with the health financing but would like also to introduce the overview of the U.S. health system stay of art and analyze also the differences between various groups of Americans. To some extend the paper joint authors previous paper dealing with U.S. health system which was published in 2005 in ZČR. Key words: health system, health reforms, U.S.A., health insurance O autorech: Miroslav Barták, Fakulta sociálně ekonomická, UJEP v Ústí nad Labem; Moskevská 54, 400 96 Ústí nad Labem e-mail: [email protected] Pavlína Horáková, doktorandka Přf UK Praha 60 K současným reformám zdravotnictví v USA Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 K současným reformám zdravotnicví v USA Miroslav Barták, Pavlína Horáková Přestože v posledních letech došlo v rámci amerického zdravotnictví k řadě pozitivních zlepšení, některé ukazatele nicméně stále pokulhávají za výsledky v dalších státech OECD. Také v minulém roce USA vydávaly na zdravotnictví nejvíce finančních prostředků, a to přibližně 15,3 % HDP (OECD 2008). Zdravotnický systém v USA má celou řadu nesporných pozitiv, zejména skutečnost, že pro většinu (nikoliv pro všechny) obyvatel USA je k dispozici vysoce kvalitní zdravotní péče, která je do značné míry založena na dostupnosti nejmodernějšího přístrojového vybavení a na řadě medicínských inovací (OECD 2009). S těmito skutečnostmi však zcela nekoresponduje fakt, že co se ukazatelů, jakými jsou například střední délka života, nebo počet let strávených ve zdraví, týče, zaujímají USA místo v poslední třetině v rámci států OECD. Podle mínění expertů OECD je možné zlepšení fungování systému (do určité míry) i bez nutnosti alokace dodatečných finančních prostředků. Jako velmi aktuální úkol se stále jeví rozšíření dostupnosti zdravotní péče pro další skupiny obyvatel. Podle jedné z vládních zpráv z roku 2008 stále existují příležitosti pro reformní opatření, která mohou redukovat vysoké náklady na zdravotní péči, zvýšit dostupnost péče, udržet a dále rozvíjet kvalitu zdravotní péče a v neposlední řadě zlepšit zdraví Američanů (viz např. OECD 2009). Hlavní reformní cíl amerického Ministerstva zdravotnictví (US Department of Health and Human Services) je již téměř dvacet let stejný – snížit a v konečném důsledku odstranit nerovnosti ve zdraví mezi jednotlivými skupinami obyvatel, a to nerovnosti založené na faktorech, jakými jsou gender, etnická příslušnost, sociodemografické charakteristiky nebo místo bydliště. Dalšími stejně významnými cíli jsou především zvýšení střední délky života a jeho kva- lity, a to pro všechny skupiny Američanů (OECD 2009). Americká veřejnost začíná být, zejména v některých částech USA, znepokojena rostoucími výdaji na zdraví, ale také počtem osob bez zdravotního pojištění (zejména v imigrantských komunitách). Ukazuje se, že hlavní reformní opatření se musí týkat programu Medicare. Finanční udržitelnost tohoto systému je totiž z dlouhodobého pohledu pro fungování zdravotnictví a celého systému veřejných financí zásadní. Reformy provedené administrativou George W. Bushe byly z hlediska stabilizace systému pouze částečné, když zahrnovaly posun k organizacím řízené péče (HMOs a PPOs), zavedení zdravotních spořících účtů a některé reformy programu Medicare. Tyto reformy však nenaplnily hlavní cíl, omezení míry růstu výdajů na zdraví. Navíc reformní kroky byly nezamyšleně doprovázeny pouze mírnými změnami počtu nepojištěných a nedostatečně pojištěných osob (srovnej např. OECD 2009, Obama 2008). Lze konstatovat, že ohledně cílů reforem panuje relativní politická shoda, názory na způsoby jejich dosažení se do značné míry liší a Američané nejsou v této otázce jednotní. V koncentrované podobě se názory Republikánů a Demokratů na možné reformní kroky dostaly do volebních kampaní současného demokratického prezidenta a neúspěšného republikánského kandidáta McCaina. Přehled hlavních tezí návrhů obou politiků je zachycen v tabulce I. Návrhy McCaina jsou založeny na snížení nákladů prostřednictvím posílení nástrojů tržní konkurence. Navrhovaná opatření jsou rovněž zaměřena na vyšší dostupnost zdravotního pojištění pro obyvatelstvo (OECD 2009). Naopak cílem návrhů Baracka Obamy je dosažení univerzálního zdravotního pojištění pro všechny Američany, které je, podle jeho soudu, nástrojem snižování míry nákladů a klíčem k lepšímu www.zcr.cz 60-62 Barták 20.5.2009 8:45 Stránka 61 fungování systému veřejného zdravotnictví (OECD 2009). Zatímco Republikáni sází spíše na růst ekonomické efektivity, Demokraté hodnotí jako nejdůležitější zvýšení dostupnosti zdravotního pojištění. Zatímco McCain neposkytl odhady velikosti výdajů pro dosažení zamýšlených cílů, Obama odhaduje, že jeho reformní opatření by si vyžádala ročně přibližně 50 až 65 miliard dolarů (OECD 2009). Reformní návrhy vychází samozřejmě ze situace zdravotnictví v USA, která je stále charakterizována stavem, kdy výdaje na zdravotnictví jsou vyšší než v jakémkoliv jiném státě OECD, na druhou stranu zdravotní stav americké populace jako celku tomu neodpovídá. Je více než zřejmé, že zdravotnické služby a zdravotní péče jsou pouze jednou, nikoliv jedinou determinantou zdraví, nicméně v mezinárodně srovnatelných ukazatelích, jakými jsou například střední délka života, kojenecká úmrtnost nebo úmrtnost na některá onemocnění, se USA řadí v rámci OECD spíše na průměrné místo. Situace, jak co se týče zdravotního stavu, tak i ekonomiky zdravotnických zařízení a zdravotního pojištění, se neliší pouze v mezinárodním srovnání, ale také mezi jednotlivými státy v USA. Zdravotní stav a dostupnost zdravotního pojištění se také liší výrazně mezi jednotlivými skupinami obyvatel – Američany bílé pleti,Afroameričany, Hispánci, Asiaty apod. (U. S. Census Bureau 2007). Mnohé z těchto rozdílů v rámci USA nejsou zpravidla v Evropě příliš vnímány, stejně jako Američané nemusí nutně vnímat specifičnost zdravotnických systémů v Evropě. V roce 2007 poklesl oproti roku 2006 počet osob bez zdravotního pojištění. Zatímco v roce 2006 bylo bez zdravotního pojištění 15,8 % populace, v roce 2007 to bylo 15,3 %.Vyjádřeno počtem nepojištěných, byl meziročně zaznamenán pokles počtu nepojištěných osob, a to ze 47 na 45,7 milionů (U. S. Census Bureau 2007). Přitom populace USA měla k 22. únoru 2009 přesně 305 870 277 obyvatel (U. S. Census Bureau). Mezi lety 2006 a 2007 vzrostl také počet pojištěných, a to z 249,8 milionů na 253,4 miliony. Nejvíce obyvatel USA, 202 miliony osob, mělo sjednáno soukromé zdravotní pojištění. Tento údaje se meziročně nezměnil. Naopak počet Američanů, kteří participují na některém druhu veřejného programu, se meziročně zvýšil z 80,3 milionů v roce 2006 na 83 milionů v roce 2007 (U. S. Census Bureau 2007). Meziročně se v USA zvýšil počet osob využívajících program Medicaid, a to z 38,3 milionů osob v roce 2006 na 39,6 milionů v roce 2007. Meziročně se však snížil počet nepojištěných dětí do 18 let, z 8,7 milionů osob v roce 2006 na 8,1 milion v roce 2007. Tabulka I: Navrhované reformy zdravotnictví v rámci kampaně prezidentských voleb v roce 2008 (Zdroj: OECD 2009) McCain (Republikáni) – Jednotlivci a malé skupiny by mohli nakupovat zdravotní pojištění na federální úrovni (doposud je možné nakupovat pojištění pouze u pojišťoven ve vlastním státu) od pojišťoven, které splní stanovené podmínky (např. rozsah pojištění, dostatečné zkušenosti s pojišťováním). – Zřízení Plánu garantované dostupnosti ve spolupráci se státy Unie pro jednotlivce, kterým bylo vzhledem k předchozím podmínkám pojištění odmítáno. – Rozvoj trhu generik a usnadnění jejich vstupu na trh v USA, včetně umožnění reimportu léčiv. – Změna systému plateb v rámci programu Medicare na platby za diagnózy, prevenci a koordinaci péče, bez plateb za preventabilní lékařská pochybení a špatnou koordinaci péče. – Reforma zákona o odpovědnosti lékařů s cílem omezit soudní pře lékařů, kteří dodržují klinické směrnice, zajistit dodržování protokolů o bezpečnosti pacientů. – Zaměření pozornosti na prevenci, včetně včasné léčby onemocnění, jakým je např. diabetes. – Zvýšit kvalitu rozhodování o nákupu péče pomocí využití dat z digitální zdravotnické dokumentace a srovnávacích studií efektivnosti. Obama (Demokraté) – Vytvoření Národní centrály zdravotního pojištění s rozsahem možností soukromého pojištění, u které by si mohli občané bez zdravotního pojištění u zaměstnavatele nakoupit soukromé a nově také veřejné zdravotní pojištění s rozsahem péče, který je dostupný pro členy Kongresu USA. – Vytvoření minimálních federálních standardů pro nabízené plány zdravotního pojištění. – Požadavek na zavedení pravidla, že všechny individuální pojistné plány budou stanovovány na komunitním základě (tj. zamezování situacím, kdy zdravotní pojišťovny pojišťují pouze zdravé a odmítají pojistit nemocné). – Dávky pro obyvatelstvo s nízkým a středním příjmem v objemu 110–120 miliard USD na nákup zdravotního pojištění. – Zvážení zavedení povinnosti ze zákona sjednat si zdravotního pojištění. – Zaměření pozornosti na prevenci, včetně včasné léčby onemocnění, jakým je např. diabetes. – Zvýšit kvalitu rozhodování o nákupu péče pomocí využití dat z digitální zdravotnické dokumentace (v následujících pěti letech investovat každoročně 10 miliard USD za převod těchto dat do on-line podoby) a srovnávacích studií efektivnosti. Tabulka II: Participace na soukromém zdravotním pojištění/veřejném programu a nepojištění v USA v letech 1999–2007 (Zdroj: Zdroj: Historical Health Insurance Tables 2007) Participace na soukromém zdravotním pojištění/veřejném programu Soukromé zdravotní pojištění Rok 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 www.zcr.cz Populace celkem Celkový počet osob Celkem 299 106 296 824 293 834 291 166 288 280 285 933 282 082 279 517 276 804 253 449 249 829 249 020 247 669 244 876 243 914 242 322 241 091 238 037 201 991 201 690 201 167 200 924 199 871 200 891 201 695 202 794 200 721 Založené na pracovním poměru 177 446 177 152 176 924 176 247 175 844 177 095 178 261 179 436 176 838 Vládní program Přímý nákup Celkem 26 673 27 066 27 055 27 551 26 783 26 846 26 309 26 799 27 731 83 031 80 270 80 213 79 486 76 755 73 624 71 295 69 037 67 683 Medicaid Medicare 39 554 38 281 38 104 37 955 35 647 33 246 31 601 29 533 28 506 41 375 40 343 40 177 39 703 39 456 38 448 38 043 37 740 36 923 Zdravotní péče poskytovaná armádou 10 955 10 547 11 166 10 789 9 979 10 063 9 552 9 099 8 648 Nepojištění 45 657 46 995 44 815 43 498 43 404 42 019 39 760 38 426 38767 K současným reformám zdravotnictví v USA Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 61 60-62 Barták 20.5.2009 8:45 Stránka 62 Zvláště ohroženou skupinou jsou z tohoto pohledu děti žijící v chudobě, přestože počet nepojištěných dětí z této skupiny meziročně poklesl z 19,3 % v roce 2006 na 17,6 % v roce 2007 (U. S. Census Bureau 2007). Z hlediska etnické struktury se počet nepojištěných bílých Američanů snížil z 21,2 milionů v roce 2006 na 20,5 milionů v roce 2007. Klesl rovněž podíl nepojištěných Afroameričanů, a to z 20,5 % této populace v roce 2006 na 19,5 % v roce následujícím. Přesto 7,4 miliony Afroameričanů neměly v roce 2007 zdravotní pojištění. Absence zdravotního pojištění je významným problémem také u obyvatel hispánského původu. Přestože počet nepojištěných mírně klesl, zdravotní pojištění v roce 2007 nemělo stále 32,1 % této populace, což představuje 14,8 milionů nepojištěných osob (U. S. Census Bureau 2007). Přehled zdrojů pro financování péče o zdraví v letech 1999 až 2007 v členění na soukromé zdravotní pojištění, participující v rámci veřejného programu a nepojištěné v populaci USA, znázorňuje tabulka II. Pokud analyzujeme výdaje na zdravotnictví na osobu a rok, jsou tyto výdaje v USA nejvyšší na světě (OECD 2008). Podíl veřejných výdajů tvoří přibližně 46 % celkových výdajů, což je po Mexiku druhý nejnižší podíl ve státech OECD. Veřejné výdaje jsou využívány pro krytí výdajů na zdraví starší populace a handicapovaných Američanů (v tomto případě jde o program Medicare, který je určen primárně osobám ve věku nad 65 let a handicapovaným občanům), ale také pro úhradu péče o některé skupiny chudých Američanů (prostřednictvím programu Medicaid a také Programu pro zdravotní pojištění dětí – SCHIP). Není bez zajímavosti, že v mnoha dalších státech OECD stačí vládám takto vysoký podíl veřejných výdajů k zajištění alespoň základního univerzálního zdravotního pojištění, případně státní zdravotní služby. Reálný růst výdajů na zdraví na osobu byl v posledních 25 letech v USA ve srovnání s dalšími státy OECD výrazně vyšší. Pozor- nost je nutné věnovat také trendu, kdy výdaje na zdraví v USA dlouhodobě rostou vyšším tempem než hrubý národní důchod (OECD 2009). Je obtížné určit, zda je vysoká míra výdajů na zdravotnictví v USA způsobena především vysokým objemem poskytované péče, nebo spíše relativně vysokou cenou zdravotní péče (OECD 2009). Nelze také nevidět, že dostupnost nejmodernějších špičkových zdravotních technologií patří v USA k nejlepším na světě a soutěžit s USA v této oblasti může snad jen Japonsko (např. OECD 2008a). Pravdou zůstává, že na zdravotnictví se v USA ročně vydává přibližně 1,9 bilionu amerických dolarů (OECD 2009). Zdá se, že výdaje na zdravotnictví v USA nadále porostou. Podle některých studií dosáhnou, měřeno procentem HDP, již v roce 2017 přibližně 19,5 %! (Keehan et al. 2008). Studie OECD (OECD 2009) přebírá údaje Kanceláře rozpočtu Senátu USA, která předpokládá (podle soudu autora spíše na základě historických extrapolací než na základě reálné ekonomické úvahy), že v roce 2035 mohou výdaje na zdravotnictví tvořit 31 % HDP, ale již 41 % v roce 2060 a 49 % v roce 2082! Přehled můžeme uzavřít tím, že zdravotnictví v USA je unikátní, a to z mnoha úhlů pohledu. Mělo by nám sloužit jak jako vzor, tak i jako, do určité míry, příklad méně šťastných řešení. K jeho analýze bychom však měli přistupovat nezaujatě, bez ideologického zabarvení, které je pro jeho popis u nás v některých případech patrné.Vždy bychom měli brát do úvahy velikost USA a fakt, že i zde existují rozdíly mezi jednotlivými státy a skupinami obyvatel, ale také zcela jiná historická zkušenost a očekávání a názory občanů. SOUHRN Cílem tohoto přehledového článku je seznámit čtenáře se základními reformními představami současné politické reprezentace v USA v oblasti zdravotnictví. Představuje čtenáři studii Reformy zdravotnictví v USA, která byla uveřejněna v únoru 2009 Health Group OECD v Paříži. Práce se věnuje nejen celkové situaci v oblasti financování péče o zdraví, ale analyzuje také rozdíly, které existují mezi různými populačními skupinami v USA. Předkládaná práce navazuje na článek, který byl publikován v ZČR v roce 2005. Klíčová slova: zdravotnictví, reformy zdravotnictví, USA, zdravotní pojištění Tento článek vznikl za podpory IG FSE UJEP č. 45210 11 0001/2008 – Potenciál využití soukromého zdravotního pojištění v ČR Literatura 1. CAREY, D., HERRING, B., LENAIN, P. Health care reform in the United states: Economic Department working paper No. 665. Paris: OECD, 2009. 2. HNILICOVÁ, H., BARTÁK, M. Zdravotnický systém v USA. Zdravotnictví v České republice. 2005, roč. 8, č. 4., str. 166–173. 3. KEEHAN, S. et al. Health Spending Projections Through 2017: The Baby-Boom Generation Is Coming to Medicare. Health Affairs 2008, 27.2: str. 145–155. 4. OBAMA, B. Audacity of Hope: Thoughts on Reclaiming the American Dream. New York: Crown/Three Rivers Press, 2006. 5. OECD. OECD Health Data 2008: Statistics and Indicators for 30 countries. Paris: OECD, 2008. 6. OECD. OECD Health Data 2008: How does the United States Compare? Paris: OECD, 2008. 7. U. S. CENSUS BUREAU. Health insurance coverage 2007. Washington: U. S. Census Bureau. Dostupné z: http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthins.html. 8. U. S. CENSUS BUREAU. Historical Health Insurance Tables 2007. Washington: U. S. Census Bureau. Dostupné z: http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/historic/index.html. 9. U. S. CENSUS BUREAU: http://www.census.gov. ■ NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? László Török Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998. ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected] 62 K současným reformám zdravotnictví v USA Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 www.zcr.cz 63 Šnoplová 20.5.2009 8:45 Stránka 63 Sekce eHealth na konferenci ISSS 2009 V rámci letošního ročníku konference Internet ve státní správě a samosprávě, proběhl již podruhé tématický blok eHealth, zaměřený na představení současných, ale i budoucích strategií v implementaci ICT technologií do systému zdravotní péče. Odborníky, především z řad IT specialistů, přivítal MUDr. Jiří Běhounek, hejtman kraje Vysočina.Ve svém projevu zmínil dvě události z poslední doby, které vnesly značně nelichotivé světlo na lékařskou profesi, a to případ „heparinového vraha“ v nemocnici Havlíčkův Brod a záměnu novorozenců v Třebíči. Na základě těchto dvou událostí ukázal evidentní potřebu větší elektronizace celého systému zdravotní péče, především z důvodů zajištění bezpečnosti pacientů.V závěru však deklaroval, že ani sebelepší snaha politiků zkvalitnit systém zdravotní péče využitím strategií eHealth nebude nic platná, pokud se nezapojí všichni aktéři systému, a to především zdravotničtí profesionálové. Další příspěvek přednesl ředitel odboru informatiky MZ ČR, Ing. Fares Shima. Vzpomenul ministerskou konferenci „eHealth pro jednotlivce společnost a ekonomiku“, která proběhla v Praze za českého předsednictví EU ve dnech 18.–20. února 2009 a jejíž závěry shrnuje Pražská deklarace eHealth. Jako hlavní prioritu označil využití ICT technologií při poskytování přeshraniční péče a odstranění bariér ve zdravotnictví v zemích EU. Poslanec evropského parlamentu a předseda českého národního fóra pro eHealth, MUDr. Milan Cabrnoch, se jako již tradičně pozastavil nad tím, kdo jsou a především, kdo by měli být příjemci benefitů zavedení strategie eHealth. Dle jeho názoru musí být na prvním místě sledování výhod pro pacienty, kteří jsou hlavními aktéry systému zdravotní péče. Toto by mohla být jedna z hlavních motivací pro politiky a zdravotnické profesionály, aby začali důrazně prosazovat větší elektronizaci celého systému zdravotní péče. Dále informoval o novinkách v evropské legislativě, které se váží k tématu. Jednalo se především o Deklaraci bezpečnosti pacienta, Směrnici o právech pacientů v rámci přeshraniční péče a Směrnici o ePreskripci. MUDr. Tomáš Mládek ze společnosti IZIP a.s., představil novou službu poskytovanou v systému elektronických zdravotních knížek, a to přehled vykázané péče pro klienty Všeobecné zdravotní pojišťovny a České národní zdravotní pojišťovny. V současné době nejdiskutovanější a zároveň jedinou skutečně implementovanou částí eHealth, je zavedení ePreskripce, o které hovořil PharmDr. Petr Krpálek z Grémia majitelů lékáren. Ostrý provoz má být podle něho spuštěn od 1. května tohoto roku. Úspěšně fungující projekt z oblasti domácí péče popsal Mgr. Jan Lorman, zástupce občanského sdružení Život 90.Tísňová péče Areion pro seniory a tělesné postižené občany je komplexní sociální služba, jejímž hlavním cílem je snížení zdravotního a sociálního rizika starších a zdravotně postižených osob. Způsob poskytování služby Areion spočívá ve vybavení bytu uživatele terminální stanicí systému tísňové péče. Řídící jednotka systému realizuje po telefonní lince automatické spojení s centrálním dispečinkem tísňové péče. Tísňové tlačítko nosí uživatel neustále na krku a jakmile potřebuje pomoc, tlačítko stiskne a tím rozběhne celý proces služby tísňové pomoci. První část sekce eHealth uzavřel MUDr. Pavel Trnka ze společnosti KTTP, prezentací na téma Mobilní elektronická zdravotnická dokumentace ZZSHMP (Zdravotnický záchranný systém hlavního města Prahy). Představil novinku, kterou v současné době používají lékaři a záchranáři v ZZSHMP. Jedná se o systém GEmMA (General emergency medical analysis), který v sobě obsahuje platformu umožňující komunikaci a výměnu dat s okolními systémy, do nichž je schopen online předat vyhodnocení výjezdu, tedy informace o složení záchranářského týmu, času výjezdu, informace o místě zásahu atd. Systém je schopen i informace přebírat, a to především od ostatních eHealth registrů a pojišťoven. Již při prvním kontaktu s postiženým je posádka ZZS schopna se lépe připravit a vybavit se informacemi, které mají mnohdy život zachraňující charakter. Mobilní podpora výjezdových skupin se ve výsledku z informačního systému záchranné služby, elektronické zdravotní dokumentace a přímo ve vozidle tzv. Car PC, určeným pro podporu řidiče, navigaci k zásahu, GSP lokace vozidla atd. a Tablet PC, pro pořízení elektronické zdravotní dokumentace v místě zásahu, podporu rozhodování a předání informací z místa zásahu online do informačního systému ZZS. Druhou část sekce eHealth otevřel Petr Slaba ze společnosti Telefónica O2, který představil možnosti využití mobilní technologie O2 pro dohledové systémy a sběr medicínských dat. Hlavním těžištěm jeho prezentace bylo představení dvou systémů: tzv. Personal Health systems (systémy osobní zdravotní péče), využívané pro vzdálený monitoring chronicky nemocných pacientů snímáním základních fyziologických veličin a systém tísňové péče, který při krizové situaci, podobně jako produkt Areion, aktivuje automaticky či pomocí tlačítka asistenční službu. V závěru sekce zazněly prezentace od společností IBM a Microsoft, které ve zkratce představily svá kompletní řešení pro oblast zdravotnictví. Blok eHealth se jako celek nesl v duchu představení mnohdy závratných novinek, především ale pro potřebu jednotlivce – pacienta, či zdravotnického profesionála. Ani zde bohužel nezazněl konkrétní příslib, či představení jasných kroků, které budou provedeny k nastavení celkové platformy systému, tak aby bylo možné strategie eHealth využívat ku prospěchu všech jeho aktérů. Tento příslib však mohou dát pouze tvůrci zdravotní politiky, kteří jako jediní mají možnost ovlivnit systémové nastavení poskytování zdravotní péče. -JŠ- Semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v roce 2009 Semináře se konají v Lékařském domě, Sokolská 31, 120 26 Praha, vždy od 9.00 hod. 20. 5. 2009 Ekonomika zdravotnictví – doc. Dlouhý 17. 6. 2009 Téma není dosud stanoveno 23. 9. 2009 Téma není dosud stanoveno 21.10. 2009 Statistika – Mgr. Mazánková 18. 11. 2009 Knihovnicko-informační služby ve zdravotnictví – Dr. Bouzková www.zcr.cz Sekce eHealth na konferenci ISSS 2009 Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 63 64-65 Kinkorová 20.5.2009 8:46 Stránka 64 SUMMARY: IMI – INNOVATIVE MEDICINES INICIATIVE BETTER TOOLS FOR BETTER MEDICINES Kinkorová J. The Innovative Medicines Initiative (IMI) is a unique public-private partnership designed by the European Commission and the European Federation of Pharmaceutical Industrise and Associations (EFPIA). IMI is a pan-European collaboration that brings together large biopharmaceutical companies, small and medium-sized enterprices (SMEs), patient organisations, academia, hospitales and public authorities. The initiative aims to accelerate the discovery and development of better medicines by removing bottleneck in the drug development process. It focuses on creating better methods and tools that improve and enhance the drug development process, rather than developing specific, new medicines. Key words: Innovative Medicines Initiative (IMI), European platform, drug development, biopharmaceutical industry, 7FP O autorce: Doc. RNDr. Judita Kinkorová, CSc. – národní kontakt pro prioritu zdraví v 7. RP EU. Pracuje v Technologickém centru Akademie věd České republiky; E-mail: [email protected] 64 Nová evropská iniciativa pro lepší léky Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Nová evropská iniciativa pro lepší léky Lepší nástroje pro lepší léky Judita Kinkorová IMI (Innovative Medicines Iniciative) je nová evropská platforma, která vznikla na základě dohody mezi Evropskou Komisí a Evropskou federací farmaceutického průmyslu a asociací (EFPIA), jejímž hlavním cílem je podpořit farmaceutický výzkum v Evropě a to ve čtyřech směrech: 1. modernizovat vývoj léčiv, 2. expandovat evropskou odbornou znalost a know-how v nových technologiích, zvýšit zájem o biomedicíncký výzkum a vývoj v Evropě a více zapojit investory, 3. výrazněji zakotvit vědeckovýzkumné profese, pracovní možnosti a odvrátit odliv mozků v biofarmaceutickém sektoru, udržet kvalifikované vědecké pracovní síly z Evropy, 4. podpořit evropskou ekonomiku zlepšením podmínek pro biofarmaceutický průmysl a zintenzívnit spolupráci všech investorů. IMI je ojedinělým partnerstvím soukromého a veřejného sektoru a má se stát celoevropskou platformou umožňující spolupráci velkých biofarmaceutických společností a malých a středních podniků (small and medium sized enterprices, SMEs), organizací pacientů, akademických pracovišť, nemocnic a veřejného sektoru. Zapojením všech těchto partnerů se má zrychlit a zefektivnit proces vývoje a výroby nových účinnějších léčiv cestou odstranění překážek v celém procesu vývoje a výroby léčiv. IMI chce představit Evropu jako atraktivní prostředí pro investory do biofarmaceutického výzkumu a vývoje (R & D) a podpořit konkurenceschopnost Evropy na tomto poli. Evropská Komise a EFPIA za tímto účelem společně ustanovily nový neziskový Evropský orgán Společenství (European Community Body).Tato nově vzniklá organizace má mandát udělovat výzkumné granty „evropské veřejno-soukromé spolupráci“ podporující inovativní výzkumné projekty, které jsou zaměřeny na implementaci doporučení IMI výzkumné agendy (Reasearch Agenda, RA). V tomto dokumentu jsou identifikovány a analyzovány základní překážky výzkumu a vývoje v biofarmaceutickém průmyslu v Evropě a jsou v něm navrženy čtyři cesty k jejich překonání: 1. predicting safety – předpovídání bezpečnosti: tento bod reflektuje překážky výzkumu a vývoje v biofarmaceutickém průmyslu týkající se bezpečnosti jednotlivých kroků během preklinických testů vývojového procesu a také vliv na klinický výzkum a vývoj, 2. predicting efficacy – předpovídání účinnosti: tento bod reflektuje překážky výzkumu a vývoje v biofarmaceutickém průmyslu týkající se možnosti předvídat, předpovídat, jak budou léčiva působit na lidský organismus a jaké změny mohou v organismu působit, 3. knowledge management – znalostní management: adresuje účinnější využití informací a dat pro předpovídání bezpečnosti a účinnosti, 4. education and training – výuka a vzdělávání: reflektuje nutnost kontinuálního vzdělávání a uzavírá tak existující mezery v procesu vývoje léků. Znalostní management, výuka a vzdělávání ovlivňují různé fáze procesu vývoje léčiv www.zcr.cz 64-65 Kinkorová 20.5.2009 8:46 Stránka 65 a směřují ke zlepšení informačních toků mezi jednotlivými fázemi. 2008, 30. dubna: slavnostní otevření první výzvy IMI v Bruselu. Historie IMI Jaké jsou přínosy IMI? IMI vznikla na základě původní technologické platformy (European Technology Platform, ETP) a později společné technologické iniciativy (Joint Technology Initiative, JTI), které v současné době působí jako společný podnik (Joint Undertaking, JU). Vytvoření společného podniku vychází z nutnosti, potřeb a zájmů jak Evropské Komise, tak i biofarmaceutického průmyslu jako nový model spolupráce. Přechod technologické platformy (ETP) v iniciativu (JTI) byl vyvolán potřebou mobilizace veřejných a soukromých investic a tím pádem investorů stejně jako základních výzkumných zdrojů. IMI představuje nové možnosti pro spolupráci, která nabízí mnoho výhod. Například pro pacienty umožňuje rychlejší přístup k novým léčivům; umožňuje získat více informací o jejich nemocech a také umožňuje hrát aktivní roli při vývoji nových léčiv. Pro malé a střední podniky (SMEs) IMI umožňuje jejich lepší zapojení do projektů prostřednictvím testování nových technologií ve spolupráci s velkými biofarmaceutickými společnostmi, SMEs mohou být přítomny ve vývoji nových bezpečných a účinných nástrojů a metod snižujících rizika klinických testů. IMI napomůže získání nutných investic zejména rizikový kapitál. To vše za předpokladu zlepšení schopnosti předpovídat úspěchy a chyby při vývoji a výrobě nových léčiv. Pro akademická pracoviště IMI může nabídnout přístup k pokrokovým technologiím z průmyslového sektoru a moderní výzkumné infrastruktury; nové nástroje pro spolupráci s průmyslem, vládními organizacemi a pacientskými organizacemi a v neposlední řadě možnost vést základní výzkum, který přímo směřuje k objevení a vývoji lepších léčiv. Přínos pro velké biofarmaceutické firmy spočívá v tom, že IMI může nabídnout vědeckovýzkumné výsledky v účinnějších a finančně příznivější podobě, konkrétně nástroje, které zvýší produktivitu vědy a výzkumu, pomoci výzkumníkům rozpoznat méně výhodné komponenty ve velmi raných stádiích výzkumu. Rychlé a cílené investice řídících orgánů povedou k harmonizaci standardů vývoje nových léčiv a omezení rizik včasným stáhnutím z oběhu a získáním zkušených profesionálů specificky zaměřených na výzkum všech stádií vývoje léků. Vznik IMI v datech 2004, červen: ETP zahájila činnost v 6. rámcovém programu EU (6. RP EU) shromážděním investorů vedených představiteli farmaceutického průmyslu, 2004, prosinec: přípravný dokument vypracovaný EFPIA, identifikuje překážky výzkumu a vývoje v biofarmaceutickém průmyslu, které jsou hlavní překážkou vývoje léčiv, 2005, srpen: je publikována strategická výzkumná agenda Strategic Research Agenda (SRA) – základní strategický dokument, který vzniklá na základě široké diskuse biofarmaceutických společností a SMEs, poskytovatelů zdravotní péče (healthcare providers), klinických center a organizací pacientů, 2005, říjen: začíná pilotní projekt InnoMed financovaný ze zdrojů 6. RP (18 miliónů EUROs). Jeho cílem je urychlit vývoje léčiv. Výstupem projektu bylo vyvinutí obsáhlé, komplexní strategie a na základě stávajících zkušeností zmapování potřeb do budoucnosti ve srovnání se dvěma dalšími výzkumnými projekty (AddNeuroMed a PredTox). Poprvé v historii spolupracovaly velké biofarmaceutické firmy s iniciativou v rámci projektu InnoMed, 2006, září: IMI publikuje druhou verzi strategické výzkumné agendy (SRA) po intenzivních konzultacích s širokým spektrem investorů napříč Evropou, 2007, květen: je předložen návrh Evropské Komise na ustavení IMI společného podniku (JU), a tento návrh je následně předložen Evropské Radě EU Council (EU member states) a Evropskému parlamentu, 2007, prosinec: rozhodnutí EP (European Parlament) o ustavení společného podniku Innovative Medicines Iniciative, www.zcr.cz v deseti vědeckých oblastech, tzv. prioritách. První a finančně velmi významně podporovanou prioritou je priorita Zdraví, která pod obecným jednoslovným názvem zahrnuje širokou škálu vědeckovýzkumných činností. Je v ní zahrnut výzkum v oblasti biotechnologií, generických nástrojů, translačního výzkumu pro lidské zdraví, s důrazem na choroby mozku a procesy stárnutí, výzkum HIV, malárie a tuberkulózy. Výzkum v prioritě Zdraví je zaměřen také na choroby významně ohrožující populaci občanů Evropy jako např. rakovina, cukrovka, obezita, kardiovaskulární choroby a podobně. Nově je v prioritě Zdraví zohledněna také péče o pacienta v oblasti zaměřené optimalizaci zdravotní péče, kde je snaha o určitou synchronizaci v rámci zdravotních systémů v Evropě. Priorita Zdraví jako nástroj podporující vybraná zdravotní a biofarmaceutická témata nemůže pokrýt tak široký záběr témat a nemůže zohledňovat potřeby biofarmaceutického průmyslu. Zároveň je IMI vhodným nástrojem jak zainteresovat jednotlivé farmaceutické firmy a soukromé investory, jak je významněji zapojit do vědy a výzkumu v prioritě Zdraví 7. RP a umožnit jim směry výzkumu významně ovlivňovat a pomáhat tvořit celkovou budoucí strategii v prioritě Zdraví. Klíčová slova: Innovative Medicines Initiative (IMI), evropská platforma, biofarmaceutický průmysl, vývoj a výroba léčiv, 7. RP Literatura http://imi.europa.eu/index_en.html http://cordis.europa.eu/fp7/home_en.html Rozpočet IMI Rozpočet IMI byl stanoven rozhodnutím Evropské Komise (EC) a Evropské federace farmaceutitického průmyslu a asociací (EFPIA) stejnoměrně společně: IMI = EFPIA + EC 2 mil € = I mil € + 1 mil €. SOUHRN Vznik IMI je nutným a zákonitým procesem, který reaguje na potřeby a dlouhodobé výhledy vědy a výzkumu v „7. rámcovém programu EU do vědy a výzkumu na roky 2007 až 2013“. 7. RP EU je významný finanční nástroj, zaměřený na podporu vědy a výzkumu Innovative Medicines Iniciative Better tools for better medicines Nová evropská iniciativa pro lepší léky Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 65 66-69 Beneš 20.5.2009 8:46 Stránka 66 SUMMARY: CENTRAL REPOSITORY OF ELECTRONIC PRESCRIPTIONS Beneš M. The central repository of electronic prescriptions was established in confirmity to the Act on Pharmaceuticals as an organisational part of the State Institute for Drug Control. Communication via the central repository will lead to the creation of citizens’ electronic drug records and will significantly limit risks of communication among doctors, pharmacies and patients. It will also make possible to launch a new category of medicinal products – medicinal products dispensed over-the-counter with restriction. Centrální úložiště elektronických receptů Martin Beneš Centrální úložiště (CÚ) elektronických receptů, jak jej do právního řádu ČR zakotvil zákon o léčivech (č. 378/2007 Sb.), má v první řadě sloužit pacientům k vedení jejich osobních lékových záznamů. Pro zjednodušení si lze představit práci pacienta s centrálním úložištěm jako analogii práce majitele vých přípravků včetně úhrady ze systému zdravotního pojištění – základní pojistné, eventuálně v budoucnu osobní zdravotní připojištění). Analogie s osobním bankovním účtem platí také pro oblast ochrany a zabezpečení uložených dat a přístupu k nim. Key words: central repository, State Institute for Drug Control, medicinal products Obr. 1: Ukázka lékového záznamu z dánského systému O autorovi: PharmDr. Martin Beneš, ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv E-mail: [email protected] nebo [email protected] 66 Centrální úložiště elektronických receptů Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 bankovního účtu s vedením a obsluhou vlastního bankovního účtu. Medikační záznamy mohou sloužit, jak ve smyslu farmakoterapeutickém (přehled o jednotlivých léčivých přípravcích, dávkování, délce užívání, překryvu jednotlivých terapií, upozornění na rizika užívání s jinými léčivy nebo potravinami, apod.), tak ve smyslu evidenčním/účetním (souhrn i detailní náhled na zaplacené poplatky a doplatky ve vazbě na vydané léčivé přípravky, celková hodnota vydaných léči- Centrální úložiště, jakožto organizační součást Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav), usnadní mimo jiné práci lékařům a lékárníkům. Lékař bude, při napojení na centrální úložiště, schopen předepisovat léčivé přípravky, které se skutečně vyskytují na trhu s léčivy. Odpadne tím velmi nepříjemná situace, kdy lékař zvolí pro terapii onemocnění léčivý přípravek, na který je zvyklý, nicméně tento nemusí být v danou chvíli na trhu dostupný. Pacient je v ta- www.zcr.cz 66-69 Beneš 20.5.2009 8:46 Stránka 67 kovém případě často odkázán na „obíhání" lékáren, s dotazem na dostupnost předepsaného léčiva. Při změnách v procesu registrace léčivých přípravků, které povedou k mnohem častějším změnám v reálné dostupnosti léčiv na trhu, půjde o nezanedbatelnou výhodu. Další výhodou pro lékaře bude dostupnost informace o medikacích pacienta, které byly předepsány jinými lékaři (za podmínky souhlasu pacienta s nahlížením lékaře do osobních medikačních záznamů). Lékař bude mít prostřednictvím centrálního úložiště přehled o pacientem užívaných léčivých přípravcích, a to i po provedení náhrady pro pacienta ekonomicky výhodnějším přípravkem při výdeji v lékárně. Tímto lze odstranit nedůvodné obavy části lékařů ze ztráty kompetence formulovat a řídit pacientův terapeutický profil. Významným přínosem pro lékaře, při formulaci farmakoterapeutického záměru u léčeného pacienta (nastavování typu, délky a intenzity léčby), bude možnost ověření spolupráce pacienta s lékařem ve smyslu přijetí a dodržování dřívějších terapeutických záměrů lékaře u některých typů onemocnění nebo terapií. Pacient, který si nechá předepsat léčiva a tyto neužívá správně, může poškodit sám sebe, ale také současně plýtvá omezenými zdroji ze solidárního zdravotního pojištění a zdroji, které má k dispozici lékař. Stejně tak je zbytečné předepisovat léčiva, která pacient nahradí jinými přípravky od dalších lékařů, nebo léčivy dle vlastního uvážení. Hodnocení míry tzv. „compliance" je v dosavadním systému papírových receptů neuskutečnitelné. Lékárníkům pomůže napojení na centrální úložiště odstranit chybovost receptů v údajích, pro které zdravotní pojišťovny nemohou vadný předpis uhradit. Do budoucna se předpokládá využití CÚ také pro clearing zúčtovacích vztahů mezi vydávající lékárnou a zdravotní pojišťovnou. Lékárnám tak odpadne část nákladů na administrativní činnosti, které mimo jiné spotřebovávají čas na úkor péče o pacienty. V centrálním úložišti budou uchovávány informace o výdeji léčivých přípravků, které bude možné vydat bez předpisu s omezením, kdy lékárník musí mít informace k ověřenému splnění podmínek omezení výdeje. Je to kategorie, která bude prozatím zahrnovat léčivé přípravky s obsahem pseudoefedrinu, z důvodu známého rizika zneužívání, a která by se měla stát významnou nejen pro volnou dostupnost léčiv k terapii akutních onemocnění, ale také pro zpřístupnění léčivých přípravků k terapii chronických onemocnění. www.zcr.cz Etapy spouštění provozu centrálního úložiště Spuštění a komunikace s centrálním úložištěm byla rozdělena do 3 etap. První fáze byla zahájena přípravou přenosové infrastruktury a jejího zabezpečení. Do první fáze přísluší formulace datových rozhraní, příprava základního setu služeb, které budou volány ze strany lékaře, lékárníka ských SW, aby mohli provést nutné úpravy informačních systémů nebo technického vybavení. Koncem prosince bylo spuštěno centrální úložiště spolu s testovacím provozem, včetně vydání technické dokumentace ERP-001. Dále bylo do provozu uvedeno elektronické předepisování humánních léčivých přípravků, ERP-002 a výdej léčivých přípravků na zákla- Obr. II: Compliance pacienta, ukázka z dánského systému a pacienta, spolu s logováním všech přístupů k lékovým záznamům. Nedílnou součástí činností první fáze bylo poskytnutí potřebných informací veřejnosti, se zvláštním zaměřením na dodavatele informačních systémů pro lékárny a ambulance.V průběhu podzimu 2008 Ústav aktivně komunikoval se všemi dodavateli lékárenských informačních systémů prostřednictvím pořádaných seminářů.Také díky těmto seminářům byli již v polovině prosince 2008 tři největší dodavatelé lékárenských informačních systémů připraveni a schopni prezentovat svá řešení lékárníkům. Na začátku prosince 2008 požádal Ústav provozovatele lékáren o spolupráci při vyplnění elektronického dotazníku, kterým se zjišťovala technická vybavenost jednotlivých lékáren. Na základě údajů získaných z dotazníku o technické připravenosti jednotlivých lékáren byla zahájena distribuce VPN-routerů (Virtual Private Network-router) určených pro zabezpečenou on-line komunikaci lékáren s centrálním úložištěm. Příslušný rozsah a způsob předávání údajů o léčivých přípravcích, včetně technických podmínek nutných pro připojení a přenos dat mezi lékárnou a centrálním úložištěm, uvádí pokyn LEK-13 (viz www.sukl.cz), který je určen zejména pro dodavatele lékáren- dě elektronického předpisu. Od ledna do konce března 2009 mají lékárny povinnost připojit se k centrálnímu úložišti. Pro lékárny je připojení k centrálnímu úložišti povinné. Bez připojení by mohl pacient s vystaveným elektronický receptem bezradně hledat lékárnu, která bude schopna léčivý přípravek proti předaným identifikačním údajům receptu vydat. Také by hrozilo zneužití systému k exklusivnímu směrování pacientů do vybraných zařízení lékárenské péče. V průběhu února 2009 Ústav intenzivně informoval odbornou i laickou/pacientskou veřejnost o vývoji přípravy centrálního úložiště. Představitelé Ústavu prezentovali úložiště členům České lékárnické komory na odborných seminářích v Hradci Králové, Ostravě a Ústí nad Labem, dále pak představenstvu České lékařské komory, předsednictvu České lékařské společnosti J. E. Purkyně a na 3. kongresu primární péče pořádaném Sdružením praktických lékařů ČR, Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR, ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP. O centrálním úložišti také Ústav informoval zástupce pacientských organizací při setkání se zástupci sdružených v Koalici pro zdraví. Centrální úložiště elektronických receptů Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 67 66-69 Beneš 20.5.2009 8:46 Stránka 68 Ve druhé etapě, od dubna 2009, bude probíhat připojování předepisujících lékařů. Připojení lékaře k centrálnímu úložišti je dobrovolné, přesto se očekává, že motivace efektivně předepisovat, sledovat nákladovost preskripce, „compliance" pacienta a vliv generické substituce léčiv na terapii, povede řadu lékařů k využití systému již od počátku jeho existence. Ochrana dat Ústav si uvědomuje, že jednou z prioritních povinností, které je nutné zajistit při provozu centrálního úložiště vůči občanům, je i ochrana osobních dat. Úřad pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) se již v minulosti zabýval hodnocením navrženého postupu a nároků Ústavu na zpracování dat.Ve sdělení ÚOOÚ je uvedeno, že zastává právní ná- ce-oriented architecture), architektuře založené na službách. Integračním prostředím je podniková sběrnice služeb Enterprise Service Bus (ESB) firmy SonicSoftware, která propojuje všechny subsystémy úložiště nativní JMS (Java Message Service) komunikací založené na standardu JMS. Vstupní body komunikačního rozhraní Centrálního úložiště pro aplikace lékáren Systém zabezpečení sběru dat CISCO871-SEC-K9 H TT P/SO AP SOAP klient JMS Lékárna 2 CISCO871-SEC-K9 Dekryptovaná komunikace Lékárna 1 HTTP/SOAP, JMS 2x CISCO ASA ETH_LAN_IP ETH_LAN_MASKA fyzické propojení nešifrovaný IP provoz 2x CISCO Security Systems Dekryptovaná komunikace Lékárna 2 HTTP/SOAP, JMS šifrovaná data – IP sec tunnel LAN vzdálené lokality klient PC Internet ETH_WAN_DEFGW DGW/FW zákazníka Obr. III: VPN router (Virtual Private Network-router) Třetí a současně nejdelší etapa především povede k využívání medikačních záznamů pacienty a k růstu jejich emancipace v péči o vlastní zdraví. S tímto lze očekávat využití centrálního úložiště k plnému rozvoji elektronické preskripce i ze strany lékařů. Rozsah a způsob poskytovaných údajů Rozsah dat uváděných na elektronickém receptu odpovídá zvyklostem při předepisování léčivých přípravků na recept. Navíc umožňuje elektronický recept lékaři zaznamenat informaci pro pacienta a lékárníka. Způsob poskytování údajů je stanoven zákonem o léčivech a prováděcími předpisy (vyhláškami č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků a o lékařských předpisech a č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi a podmínkách zacházení s léčivy). Zároveň je rozpracováno technickými dokumenty Státního ústavu pro kontrolu léčiv ERP-1 a ERP-2 (viz www.sukl.cz). Pro stanovení způsobu poskytování údajů zvolil zákonodárce v zákoně o léčivech takové řešení, které by nebylo rigidně svazující, ale které by naopak bylo, a to i v závislosti na rychlém vývoji komunikačních technologií a evropského lékového prostředí, maximálně pružné a snadno změnitelné. 68 Centrální úložiště elektronických receptů Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 1. Actional Active 2. Actional Active Policy Enforcement Policy Enforcement DRC eDMZVPN šifrovaný IP provoz IP sec tunel Název proměnných pro WWW portál nešifrovaný IP provoz JMS klient VPN Tunel Lékárna 2 Kryptovaný provoz HTTP/SOAP, JMS eDMZ1 ETH_LAN_IP WAN port ETH_LAN_MASKA OAP SOAP klient P/S JMS Lékárna 1 JMS klient LAN port (FE0) HTT Internet 1. Sonic MQ Broker 2. Sonic MQ Broker eDMZSONIC Kryptovaný VPN tunel Dekryptovaný VPN tunel 4. PKI EXT. DEVICES CA Obr. IV: Tok informací z lékárny do CÚ zor, ve kterém neshledává porušení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, ze strany Ústavu.V současné době probíhá audit Úřadu pro ochranu osobních údajů, jehož výsledky budou po skončení veřejnosti prezentovány. Technické řešení Centrálního úložiště HW infrastruktura Centrálního úložiště provozovaného Ústavem je vybudována s využitím technologie CISCO (aktivní prvky, firewally, IDS systémy, routery, MARS, ACS). Datové centrum je vybaveno produkty DELL, především se jedná o servery, disková pole a zálohovací zařízení. Operační systém serverů nese značku Linux. Prostředí Centrálního úložiště je plně odděleno od dalších systémů v Ústavu. Centrální úložiště, aplikační logika a přístupové body jsou vybudovány na standardních technologiích a specifikacích. Jako úložiště dat se využívá databázové prostředí Oracle. Aplikační logika, zpracování dat a požadavků, je umístěna na Oracle J2EE aplikačních serverech. Celé prostředí Centrálního úložiště a přístupových bodů je postaveno na SOA (servi- a lékařů jsou dvojího typu, pro možnost volby způsobu komunikace s úložištěm. První typ rozhraní je založen na specifikaci SOAP/WS (Simple Object Access Protocol/Web services). Jsou zpřístupněny webové služby (WS), které umožňují komunikaci s úložištěm formou XML (eXtensible Markup Language, česky rozšiřitelný značkovací jazyk) dokumentů pomocí protokolu HTTP (Hypertext Transfer Protocol). Druhý typ rozhraní umožňuje nativně komunikovat s úložištěm formou JMS zpráv s XML dokumenty pomocí protokolu TCP/IP (Transmission Control Protocol/Internet Protocol). Datová rozhraní jsou pro oba typy komunikačních rozhraní shodná. Rozhraní jsou dostupná pomocí veřejné datové sítě Internet. Zabezpečené připojení účastníků komunikace k Centrálnímu úložišti je řešeno formou virtuální privátní sítě (VPN – Virtual Private Network) – šifrovaného spojení, které znemožňuje odposlouchávat komunikaci jinými účastníky. Bez tohoto spojení není přístup do úložiště možný. Před přístupem účastníka komunikace k Centrálnímu úložišti probíhá autentizace uživatele (jeho ověření) a přihlášení. Všichni uživatelé komunikující s úložištěm jsou ulo- www.zcr.cz 66-69 Beneš 20.5.2009 8:46 Stránka 69 ženi v adresářovém serveru, na který jsou LDAP (Lightweight Directory Access Protocol) protokolem napojeny všechny přístupové body a VPN. Dohled nad provozem celého systému Centrálního úložiště je řešen prostřednictvím Actional SOA Governance nástrojů. Tyto umožňují sledovat provoz jednotlivých komponent a jejich závislostí, definovat politiky dohledu a informovat pracovníky dohledu v případě nastalé nestandardní situace, kterou je třeba jejich zásahem řešit. Závěr Na závěr by bylo vhodné vysvětlit důvody, proč má funkci úložiště medikačních záznamů zajišťovat stát. Stát je největším přispěvatelem do systému zdravotního pojištění, takže má dosti silný důvod pro správu dat, která mohou ovlivňovat čerpání zdrojů zdravotního pojištění. Především však je nositelem určitých povinností. Ačkoliv zdraví člověka je osobním zájmem každého jednotlivce, stát na sebe bere určité dohledové a regulační funkce. Jednou z nich je regulace trhu s léčivy. Nelze očekávat plné fungování tržních principů v nakládání s léčivy, bez jediného zásahu státu. Léčiva nejsou komoditou jako kterýkoliv jiný výrobek. Před uvedením na trh musí být zkoušena na buněčných, tkáňových a orgánových modelech, následně se provádí hodnocení jejich bezpečnosti a účinnosti na lidech. Přes veškerou snahu o prověření rizik a účinků, se při uvedení kteréhokoliv léčivého přípravu na trh nedá stanovit hranice ani podmínky, za nichž je léčivo vždy bezpečné. S vlivy životního prostředí, životního stylu a chováním jednotlivce k léčivům, lze u řady používaných léčiv očekávat pozdější nález výskytu nežádoucích účinků spojených s užíváním léčiva. K zajištění bezpečnosti pacientů užívajících léčiva si proto stát ponechává dohledovou funkci nad dlouhodobým nakládáním s léčivy. Takový systém je založen na třech pilířích: 1. spontánní hlášení závažných nežádoucích účinků a příhod pacienty, lékaři a lékárníky, 2. poregistrační sledování a hodnocení rizik/přínosů, 3. stahování rizikových léčiv z trhu. Pro efektivní chování tzv. lékového vigilančního systému je funkce provozovatele centrálního úložiště lékových záznamů pro stát naprosto klíčová. SOUHRN Centrální úložiště elektronických receptů bylo zřízeno dle zákona o léčivech, jako organizační součást Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Komunikace přes centrální úložiště povede ke vzniku systému elektronických lékových záznamů občanů a významně zefektivní a omezí rizika v komunikaci mezi lékaři, lékárnami a pacienty. Zároveň umožní výdej léčivých přípravků v nové kategorii výdeje bez lékařského předpisu s omezením. Klíčová slova: centrální úložiště, Státní ústav pro kontrolu léčiv, léky ■ Tisk o centrálním úložišti... Ústav pro zlost Do lékárny s občankou Prodej léků s obsahem pseudoefedrinu je od prvního května omezen zákonem tak, že každý kupující léku musí být zanesen v tzv. centrálním úložišti, které provozuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Jenže celý systém už první den, v pátek, zkolaboval. Sice jsme byli až do soboty ujišťováni o jeho plné funkčnosti, nicméně v sobotu večer se ředitel státního ústavu rozhodl zákon suspendovat. To je, nejen podle části lékárníků, nemožné, protože bychom nepotřebovali parlament. Na to, abychom věděli, jestli zákon zrovna platí, by stačil ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Naštěstí nemůže absurdní situace nikomu ublížit, protože jsou k dispozici léky, jež mohou ty sledované nahradit. O čemsi vypovídá už fakt, že do prodeje pod evidencí se připojilo jen 900 z 2400 lékáren. Nicméně je na místě se tázat, zda si z nás všech stát nedělá legraci. Za peníze poplatníků se státní ústav vysmívá nejen lékárníkům, které prodej léků živí, ale i pacientům, kteří chtěli preparáty během víkendu užít. Radost může mít snad jen poslanec ODS Boris Šťastný, protože ten navrhoval omezit prodej léků s pseudoefedrinem jen na lékařský předpis. A tak to až do zprovoznění úložiště i zůstane. Lidové noviny, 4. 5. 2009 Až 80 procent léků s pseudoefedrinem končí ve varnách pervitinu. Proto se od minulého pátku prodávají pouze na jméno. Je to ale zbytečně komplikované opatření. To je ta Zentiva, jdeme hlasovat, šumělo to v parlamentních kuloárech minulý týden, když poslanci rozhodovali o „pseudoefedrinovém“ zákoně. Ten omezuje volný prodej léků proti nachlazení, ze kterých čeští „vařiči“ ve velkém destilovali tvrdou drogu pervitin. Změna původně spočívala v tom, že léky jako Modafen nebo Nurofen Stopgrip budou k dostání jen na lékařský předpis. Konečná verze zákona sice zkříží plány dealerům, ale také o něco více vyhovuje farmaceutickým firmám. www.zcr.cz Bez receptu Modafen nebo nurofen znáte i z televizní reklamy. Kdyby byly jen na předpis, s reklamou na ně by byl konec – s výjimkou odborného lékařského tisku. „Senátoři a poslanci patrně podlehli kouzlu farmaceutických firem, které se strachují o své zisky,“ tvrdí prezident lékařské komory Milan Kubek. Připomíná, že pseudoefedrin sám o sobě chřipku neléčí, jen zmírňuje její příznaky. Takže i kdyby byly léky s jeho obsahem na předpis, mohl by si ten, kdo si chce skutečně léčit chřipku, i dále vybrat z volně prodejných preparátů, které pseudoefedrin neobsahují. „Pokud by na některé léky proti symptomům chřipky a nachlazení byla povolena reklama a na jiné ne, zcela jistě by šlo o porušení hospodářské soutěže,“ oponuje Věra Kudynová, mluvčí firmy Zentiva, která vyrábí například přípravek Modafen. Poslanci nakonec rozhodli, že léky s pseudoefedrinem si bude moci dále koupit každý bez receptu, ale jen v omezeném množství a po předložení kartičky zdravotního pojištění. Lékárník si může vyžádat i občanský průkaz nebo jiný doklad totožnosti. Jenže, jak se TÝDEN hned první den přesvědčil, systém moc nefunguje. Lékárníci se brání Do takzvaného Centrálního úložiště dat, ve kterém se sbíhají informace o zákaznících lékáren a jejich nákupu „pseudoefedrinových“ léků, se totiž zapsalo jen necelých 900 z 2400 lékáren. V ostatních pacienti nepochodí. „Paralen Plus vám bohužel prodat nemůžu. Nejsme registrováni. Pokud vám lék předepíše lékař, beze všeho,“ reagovala lékárnice z pohotovosti v ulici Palackého v centru Prahy. Nabízí také alternativu: prodá přípravek na chřipku, který neobsahuje pseudoefedrin... Týden, 4. 5. 2009 Centrální úložiště elektronických receptů Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 69 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 70 Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Petr Háva, Pavla Mašková-Hanušová Pokračování z předchozího čísla V první části článku (Háva, Mašková-Hanušová 2009) jsme se zaměřili především na vymezení zkoumaného problému a jeho kontextu (zdravotní stav obyvatel, celkové výdaje na zdravotnictví). Druhá část článku je orientována na analýzu tvorby zdravotní politiky v jednotlivých zemích V4 po roce 2000, jednání aktérů, mezinárodní diskurz péče o zdraví a analýzu možných příčin dis- ty péče, determinant zdraví, vývoje zdravotního stavu a podpory zdraví.Významným tématem je také role informačních technologií ve zdravotnictví a dále problémy organizačního uspořádání v jednotlivých segmentech – lůžková péče (např. zvyšování autonomie nemocnic), primární péče, dlouhodobá péče, léková politika, duševní zdraví (WHO 2008, www.oecd.org/health, KOM (2007) 630). Zdravotnické reformy, které jsou ve všech zemích V4 podobně (shodně) orientované Problém mezery ve zdraví V4 ve srovnání s EU (15) Ukazatele úmrtnosti, středné délka života, specifická úmrtnost • Privatizace nemocnic • Privatizace zdravotních pojišťoven • Spoluplatby, soukromé pojištění • Dvojkolejné zdravotnictví Mezinárodní diskurz: WHO (Ljublaň, Talinn), OECD (group on health), EU lisabonská strategie Monitoring zdravotního stavu, hledání cest trvalé udržitelnosti, rozvoj poznatkové základny Proč? Faktory, trendy, aktéři, agendy? Globalizace, market driven reforms, individualizace společnosti, snahy o cost containment, globální hráči (Světová banka, Mezinárodní měnový fond, Světová obchodní organizace, think tanks) Schéma II: Geneze problémů vedoucí k zaměření na globalizaci harmonie mezi zdravotním stavem v zemích V4, zaměřením zdravotnických reforem v zemích V4 a mezinárodním diskurzem. V této souvislosti jsme naši pozornost zaměřili na kontext ekonomické globalizace, neoliberalismu a související vývojové trendy ve zdravotnictví (viz Schéma II). 4.4 Mezinárodní diskurz přístupů ke zdravotní politice a jeho hlavní aktéři Aktuální mezinárodní diskurz přístupů ke zdravotní politice se věnuje zejména tématům ekonomické udržitelnosti zdravotnických systémů, možnostem hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů, vzájemným vztahům veřejného a soukromého sektoru ve zdravotnictví, zabývá se problematikou kvali- 70 Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Mezi nadnárodními aktéry působícími aktuálně v oblasti reforem péče o zdraví lze rozlišovat dvě významné skupiny (dva odlišné přístupy), které jsou komunikačně propojeny s aktéry formálních sítí vládnutí na úrovni jednotlivých států: (1) Světová zdravotnická organizace, Spojené národy, Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj, Evropská unie/Evropská komise, European Observatory on Health Systems and Policies. Tato síť aktérů spolupracuje v rámci OECD nebo členských států WHO s jednotlivými vládami. Produktem této sítě aktérů je značný objem volně dostupných publikací, shrnujících nové poznatky v oblasti péče o zdraví.V rámci této sítě probíhá poměrně intenzivní diskurz také s akté- ry z akademické sféry.WHO je jako součást Organizace spojených národů, na rozdíl od OECD, významně spojena s oblastí lidských práv se vztahem ke zdraví (má „mandát“ pro tuto oblast). OECD je primárně více orientována na ekonomický rozvoj, přesto však věnuje v rámci konceptu udržitelného rozvoje a propojení jednotlivých veřejných politik dlouhodobě pozornost také oblasti sociální a zdravotní politiky. (2) Soukromé nadnárodní korporace působící v oblasti finančních trhů, výroby léčiv, zdravotního pojištění, „think tanky“ v Kanadě a USA. Do nedávné doby patřily k aktivním účastníkům této sítě aktérů také Světová banka a Světová obchodní organizace. Mezinárodní měnový fond formuloval řadu doporučení v oblasti veřejné ekonomiky (daňové reformy, financování zdravotnictví). Tato skupina realizuje komunikaci a spolupráci uvnitř sítě, jako je např. International Health Summit, v níž působí také zástupci ze zemí V4, kteří se přímo angažují na formulaci a implementaci tržně zaměřených reforem zdravotnických systémů. Významnou roli v diskusi o problémech zdravotnických systémů představuje především Světová zdravotnická organizace (WHO) a její Evropská úřadovna ve spolupráci s European Observatory on Health Systems and Policies (EOHSP). Hlavním cílem WHO je dosažení co nejlepšího zdraví pro všechny. Hodnoty a principy, které WHO předkládá tvůrcům politiky zahrnují: solidaritu, dosažení zdraví, ekvitu a odpovědnost ve vztahu ke spotřebiteli péče (WHO: Ljublanská charta 1996,WHO Report 2000, Tallinská charta 2008). Cílem EOHSP je podpora tvorby zdravotní politiky, založené na důkazech. EOHSP naplňuje tento cíl cestou srovnávacích analýz vývoje zdravotnických systémů v jednotlivých zemích, ale především pak v sérii teoreticky zaměřených knižních publikacích, shrnujících současné poznatky (http://www.euro.who.int/observatory/about/ 20020524_23). Nejaktuálnější významnou ukázkou výstupů práce WHO v oblasti zdravotnických www.zcr.cz 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 71 systémů byla WHO Ministerská konference v Tallinu v červnu 2008. Záměrem konference bylo zejména (1) přispět k pochopení vlivu zdravotnických systémů na zdraví lidí a ve svém důsledku i na ekonomický rozvoj zemí evropského regionu, (2) shromáždit dosavadní příklady účinných metod vedoucích ke zlepšení výkonnosti zdravotnických systémů se záměrem posílit jejich udržitelnost a solidaritu. Výstupy konference se snažily nalézt odpovědi na jedny ze základních otázek, na které si musí současní tvůrci zdravotní politiky v novém paradigmatu finanční udržitelnosti odpovědět – jak můžeme zlepšit zdraví, bohatství a sociální pohodu investicemi do zdraví, jak můžeme zajistit udržitelnost zdravotnických systémů do budoucna, jak můžeme monitorovat, řídit a zlepšovat výkonnost (performance) tak, aby byl zdravotnický systém co možná nejúčinnější a nejvýkonnější. Současné zdravotnické systémy jsou totiž vystaveny novým výzvám, co se týká zachování jejich efektivity, odpovědnosti a spravedlnosti (např. rostoucí náklady na zdravotní péči, vyšší informovanost, očekávání a mobilita pacientů, stárnutí populace, zvyšující se socioekonomické disparity uvnitř populace, technologický pokrok, hrozba nových onemocnění). WHO upozorňuje také na negativní vliv globalizace na sociální kohezi.Tvůrci zdravotní politiky by měli zajistit, aby docházelo ke sběru relevantních dat, aby byly prováděny transparentní analýzy, aby byly systematicky používány důkazy pro plánování a hodnocení a aby docházelo k informovaným, veřejně politickým diskusím. Tvůrci politiky jsou totiž zodpovědní nejen za hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů, ale také za to, že toto měření a hodnocení povede k lepším výsledkům (WHO 2008). Evropská unie je dalším významným aktérem v současných diskusích o problémech, reformách a budoucím vývoji zdravotní politiky, přestože na úrovni EU neexistuje jednotná společná zdravotní politika. Předmětem integračního působení v rámci EU se však již stala oblast podpory zdraví. Podle Závěrů Rady Evropské unie o společných hodnotách a zásadách ve zdravotních systémech EU (2006/C 146/01) jsou zdravotní systémy ústřední součástí vysoké úrovně sociální ochrany v Evropě a jsou velkým přínosem pro sociální soudržnost a sociální spravedlnost. Základními společnými hodnotami a zásadami zdravotních systémů EU jsou všeobecnost, přístup ke kvalitní péči, rovnost a solidarita. Strategický přístup pro EU na období let 2008–2013 „Společně pro zdraví“ (KOM (2007)630) se opírá o tyto základní hodnoty a dále zdůrazňuje, že www.zcr.cz hodnoty týkající se zlepšení zdraví, musí zahrnovat omezení nespravedlnosti v oblasti zdraví. Deklaruje, že zdravotní politika musí být založena na nejlepších vědeckých důkazech vyvozených ze spolehlivých údajů a informací. Tato první zdravotní strategie ES upozorňuje na důležitost investic do zdraví a na problematiku udržitelnosti. Zdravotní politika na úrovni Společenství by měla podporovat dobrý zdravotní stav, chránit občany před hrozbami a podporovat udržitelnost. Stejně vyznívají také aktivity aplikující metodu otevřené koordinace v oblasti sociální ochrany a sociálního začlenění v rámci Lisabonské strategie 2000–2010, která prošla v roce 2005 procesem přehodnocení s větším důrazem také na oblast zdravotnických služeb včetně dlouhodobé péče.Tehdy došlo ke sloučení tří koordinačních procesů (sociální začlenění, odpovídající a udržitelné důchody a vysoce kvalitní a udržitelná zdravotní a dlouhodobá péče) do jedné sociální otevřené metody koordinace (KOM(2005)706). Specifickým cílem pro oblast zdravotnictví se stalo dosažení dostupné, vysoce kvalitní a udržitelné zdravotní a dlouhodobé péče. Otevřená metoda koordinace byla v roce 2000 zavedena jako dobrovolný proces sebehodnocení, založený na společných cílech. Tato metoda doplňuje rozsáhlý soubor právních předpisů, finančních nástrojů a koordinačních procesů (zejména Lisabonské strategie) v oblasti podpory sociální soudržnosti a solidarity v rámci EU. Otevřená metoda koordinace je kladně hodnocena z několika důvodů, např. pro svou legitimizující funkci (umožňuje zabývat se novými úkoly v oblastech, které jsou politicky citlivé nebo přístup k nim není klasickou metodou Společenství průchodný) je prostředkem podpory vzájemného učení, podněcování širšího zapojení zúčastněných stran, zvyšování povědomí o problému, umožňuje přenos příkladů dobré praxe, monitoring a benchmarking. Na druhé straně je této metodě vyčítán malý reálný vliv způsobený absencí přinucujících mechanismů a nedostatkem formálních kompetencí na úrovni EU (Mareš, Syrovátka 2008, KOM(2008)418). V červenci 2008 byl na půdě Komise Evropských společenství formalizován požadavek posílit sociální otevřenou metodu koordinace, na základě jejího zviditelnění a zdokonalení pracovních metod, posílení její součinnosti s dalšími politikami, zintenzivnění jejích analytických nástrojů a důkazní základny. Sdělení Komise KOM(2008)418 „Obnovený závazek pro sociální Evropu: posílení otevřené metody koordinace v oblasti sociální ochrany a sociálního začlenění“ klade důraz na větší politický závazek realizace procesu, na posilování součinnosti s dalšími politikami EU a na definování kvantifikovaných cílů (např. ukazatelé zdravotního stavu) pro lepší dosažení závazků jednotlivých zemí. Přes tyto snahy o zvýšení formální pravomoci sociální otevřené metody koordinace, dochází k nerovnováhám mezi ekonomickou agendou a agendou sociální ochrany, kdy ekonomická oblast je významně ovlivněna ze strany EU, protože se opírá např. o zavazující Maastrichtská kritéria, na rozdíl od sociální oblasti, která je upravena jen „měkkými“ regulacemi. Vzniká tak kompetenční mezera, kdy kapacita řešení sociálních problémů je vážně omezena vlivem globalizace a nadnárodní tržní integrace, přičemž evropská společná veřejná a sociální politika je limitována nedostatkem konsenzu mezi vládami členských zemí a nemůže tak mít velký vliv na národní rozhodovací procesy (Mareš, Syrovátka 2008). Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) představuje velmi významného aktéra zdravotní politiky na nadnárodní úrovni především ve smyslu poskytování široké poznatkové základny. Tato role poskytování „evidence – based“ poznatků pro tvorbu zdravotní politiky se stává stále významnější v souvislosti s globálními trendy, vývojovými trendy ve zdravotnictví, včetně jejich příležitostí a rizik. Významnou rolí OECD je tak tvorba poznatkové základny pro politické rozhodování a reflexe reality. Přestože hlavním cílem OECD je podle čl. 1 zakládacího dokumentu (Úmluva o založení OECD z roku 1961) podpora nejvyššího udržitelného ekonomického růstu, zvyšování zaměstnanosti, zlepšování životního standardu v členských zemích, udržování finanční stability a rozvoj světové ekonomiky, pro dosažení těchto převážně ekonomických cílů musí OECD realizovat aktivity v různých socioekonomických oblastech – tedy i v oblasti zdravotnictví. Determinanty zdraví a samotné zdraví představují totiž významný faktor socioekonomického rozvoje. OECD upozorňuje v souvislosti se současnými vývojovými trendy ve veřejných službách, že snaha o urychlení ekonomického růstu ve spotřebitelských a investorských odvětvích za cenu redukce investic do zdraví v kombinaci s dalšími redukcemi aktivit veřejného sektoru a sociálního státu by snadno mohla vést v poměrně krátké době k výraznému podlomení potenciálu vlastního ekonomického rozvoje (OECD 2004b). Integrující myšlenkou přístupu OECD k diskusi zdravotní politiky je orientace na problematiku hledání cest dlouhodobé udržitelnosti zvyšováním efektivnosti, účinnos- Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 71 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 72 ti a kvality produkce zdravotnických služeb (high – performing health systems). Základními doporučeními pro high – performing health systems jsou (OECD 2007): – Zvyšovat efektivitu pomocí lepší koordinace poskytování služeb zdravotní péče a využitím informačních technologií – Zajistit přístup k vysoce kvalitním zdravotnickým službám a zdravotní péči – Zajistit kvalitní pracovní sílu v oblasti zdravotní a dlouhodobé péče (s ohledem na budoucnost) – Zavést dobře formulované politiky cenotvorby léčiv – Orientovat veřejnou (zdravotní) politiku na předcházení onemocněním, která jsou ovlivnitelná. Nejvýznamnějším projektem OECD zabývajícím se zdravotnictvím, byl „Health Project“, který probíhal v letech 2001–2004. Health Project se soustředil na měření a analýzu produkce systémů zdravotní péče v členských zemích a na analýzu faktorů ovlivňujících produkci. Cílem projektu byla tvorba doporučení pro formulování „evidence – based“ politiky, která povede ke zlepšení produkce zdravotnických systémů. OECD stanovila pro tvůrce zdravotní politiky prioritní cíle, které k efektivnosti mohou přispívat (zlepšovat zdraví populace, zajistit rovný přístup k péči, zvyšovat odpovědnost zdravotnického systému, zajistit udržitelnost nákladů a financování, zvyšovat efektivitu a činnost systémů péče o zdraví), přičemž je samozřejmě zapotřebí brát v úvahu specifické podmínky v jednotlivých státech (Mašková 2008). Světová banka a Mezinárodní měnový fond byly založeny v roce 1944 za účelem spojeného úsilí financovat obnovu válkou zničené Evropy a uchránit svět od budoucích hospodářských krizí. Ve svém původním pojetí byly tedy založeny na poznání, že trhy často nefungují dobře a že pro hospodářskou stabilitu je potřeba kolektivní akce na globální úrovni. Původní Keynesiánská orientace byla však v osmdesátých letech nahrazena mantrou volného trhu, jež se stala součástí Washingtonského konsensu. Washingtonský konsensus měl na počátku 90. let hlavní vliv na vývojové změny především v rozvojových zemích, ale také v postkomunistických zemích. Hlavními doporučeními byly politika liberalizace, privatizace, deregulace a globalizace. Dále podpora volného trhu ve zdravotnictví s proklamovaným cílem zvýšení kvality a výkonnosti služeb a možností volby pro pacienta (Terris 1999). Na konci 90. let, po silných antiglobalizačních, ekonomických a kulturních kritikách politiky Světové banky a Mezinárodní- 72 Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 ho měnového fondu, musela Světová banka restrukturalizovat svůj postoj. Minimální stát byl nahrazen „efektivním státem“. Světová banka začala rozvíjet koncept „good governance“, který slučoval dvě myšlenky: efektivní stát a stát nedotěrný. Znamenalo to udržet aktivní roli státu ve funkci zajištění vhodného prostředí pro rozvoj trhu, ale jen Tabulka III: Nástroje neoliberalismu – Privatizace poskytovatelů veřejných služeb – Deregulace ekonomie – Liberalizace obchodu a průmyslu – Masivní daňové škrty – Primární uplatnění monetární politiky pro kontrolu inflace i za cenu vyšší nezaměstnanosti – Tlak na snížení role odborů – Snižování veřejných výdajů – Omezení významu veřejné správy a státu – Růst mezinárodního obchodu – Odstranění kontrol globálních finančních toků – Individualizace do té míry, aby stát nenarušoval efektivní fungování tržních sil (Wagle, Dixit 2006). Obrovskou úlohu sehrávají v procesu globalizace obě organizace společně se Světovou obchodní organizací. Současná kritika globalizačních procesů a politiky globálních aktérů směřuje k reformám těchto organizací. Problém je spatřován totiž ne tolik v globalizaci samotné, ale ve způsobu jejího (ne)řízení. Mezinárodní měnový fond, Světová banka i Světová obchodní organizace, které se podílejí na určování pravidel hry, činily tak způsobem budícím podezření, že spíše než zájmům rozvojového světa slouží zájmům vyspělejších průmyslových zemí a dílčím zájmům uvnitř těchto zemí (Stiglitz 2003). 4.5 Stávající reformy ve státech V4 Společným jmenovatelem neoliberálně zaměřených reforem zdravotnictví ve státech Visegrádské skupiny po roce 2000, je snaha o privatizaci v oblasti zdravotního pojištění a nemocniční péče s tím, že tyto organizace by měly hospodařit v ziskovém režimu. Zdravotní pojištění je orientováno na využití modelu řízené péče (USA). Reformy jsou zaměřeny na vymezení základního balíku zdravotních služeb, financovaného z veřejného zdravotního pojištění, de facto s cílem jeho redukce. Tyto změny jsou v agendách zdravotní politiky zdůvodňovány potřebou fiskální stability veřejných financí, podporou ekonomického růstu a řešením problémů stárnutí společnosti.Vše tedy logicky zapadá do neoliberálního nástrojového souboru (Steger, 2003) jak ukazuje tabulka III. Reformní agendy byly po roce 2000 zpracovány ve všech státech V4 velmi podobným způsobem, formou 5–7 zákonů.Tržně zaměřené reformy ve státech V4 však postrádaly legitimitu, jejich veřejná podpora byla nízká. Prosazení těchto zákonů v průběhu legislativního procesu bylo dosahováno obvykle jen velmi těsnou většinou, někdy i za cenu změn složení politické reprezentace přímo v Parlamentu nebo uvnitř politických stran. Při změnách rozložení politických sil došlo obvykle k revizím těchto reforem nebo docházelo k jejich změnám pod tlakem opozice a veřejnosti, již v průběhu legislativního procesu. Problémem navrhovaných organizačně právních změn nejsou jenom důsledky zhoršené dostupnosti a úrovně zdravotní péče pro pacienty, ale také omezení participace občanské veřejnosti a odborných profesí na spolurozhodování či samosprávě v oblasti zdravotnictví. V rámci modelů řízení péče by mělo být rozhodování o rozsahu poskytovaných služeb de facto přeneseno na soukromé zdravotní pojišťovny, které by byly spravovány relativně autonomním úřadem státní správy.Tím by došlo ve skutečnosti k vyřazení občanské participace a demokratické kontroly systému zdravotního pojištění. Autoři reforem chápou a zdůvodňují tento postup jako cestu k větší efektivitě, veřejnost reformy interpretuje jako zhoršení dostupnosti zdravotnických služeb. Kontext lidských práv se vztahem ke zdraví není zatím ve skupině V4 dostatečně využíván pro hodnocení navrhovaných a realizovaných reformních změn. Česká republika Česká reforma zdravotnictví 2006–2010 započala v roce 2008 zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví, což bylo součástí reformního balíku veřejných financí, který byl uveden do praxe od 1. 1. 2008 na základě zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů. Proklamovanými cíli reformy veřejných financí bylo snížit vládní deficit, podpořit hospodářský růst a podnikání, snížit daňové zatížení, posílit adresnost sociálního systému a zamezit „plýtvání“ ve zdravotnictví (regulace návštěv lidí u lékaře a omezení výdajů u léků, které jsou hrazené zdravotními pojišťovnami). V rámci reformy veřejných financí došlo ke změnám v sociální oblasti, kde bylo zrušeno pastelkovné, sníženo porodné, omezeno vyplácení pohřebného, rodičovského příspěvku, přídavků na děti a sociálního příplatku. Změny proběhly také ve vyplácení nemo- www.zcr.cz 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 73 censké.V daňové sféře došlo ke zvýšení snížené sazby DPH z 5 % na 9 %, byla zavedena rovná daň 15 % pro fyzické osoby a zaměstnance, počítaná ze základu tzv. super hrubé mzdy, do které se započítává i sociální a zdravotní pojištění odváděné zaměstnancem, i zaměstnavatelem. Česká republika v roce 2007 přitom plnila Maastrichtská kri- nosti. Ústavní soud ve svém oficiálním usnesení neměl zásadní námitky k tomuto zákonu a rozhodnutí ústavních soudců bylo většinové jenom těsně. Zhruba polovina ústavních soudců se vyjádřila k těmto stížnostem v samostatných stanoviscích. Při hlubší analýze rozhodovacího procesu Ústavního soudu však vychází najevo, že je nutné brát v úvahu Tabulka IV: Přehled vybraných reformních událostí české zdravotní politiky DATUM Leden 2008 Duben 2008 Červen 2008 Podzim 2008 Listopad 2008 Únor 2009 Únor 2009 Březen 2009 UDÁLOST Zavedení regulačních poplatků do praxe Věcné záměry 7reformních zákonů schváleny vládou a její legislativní radou Pod tlakem opozice, odborů a dvou koaličních partnerů ODS bylo rozhodnuto o rozdělení reformy na dvě části, resp. odložení 3 ze 7 reformních zákonů Krajské a senátní volby prokazují nízkou legitimitu reformních kroků vlády 4 reformní zákony v paragrafovaném znění schváleny vládou ČR 4 reformní zákony byly staženy z projednávání s Poslanecké sněmovně Kompromisní změna v regulačních poplatcích formou novelizace zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění – tlak opozice po podzimních volbách a pokles volebních preferencích politických stran vládní koalice Politické snahy o úplné zrušení regulačních poplatků ve zdravotnictví pokračují, v PSP ČR předložen další návrh na novelu zákona téria, deficity veřejných financí nepředstavovaly takový problém, který by měl vést k důraznému omezení zdrojů pro zdravotnictví. V dubnu 2008 bylo vládou ČR schváleno 7 věcných záměrů zákonů (zákon o zdravotních službách, o specifických zdravotních službách, o zdravotnické záchranné službě, o zdravotním pojištění, o zdravotních pojišťovnách, o Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami a o univerzitních nemocnicích). V červnu 2008 bylo pod tlakem politické opozice, odborů, vysokých škol (lékařských fakult) i menších koaličních stran, rozhodnuto o „rozdělení reformy zdravotnictví na dvě části“. Do dalšího legislativního procesu byly puštěny jen méně „problematické“ zákony, ale další tři zákony (o zdravotních pojišťovnách, Úřadu pro dohled a univerzitních nemocnicích) byly odloženy. V rámci sociálního dialogu byl přístup vlády k celé reformě veřejných financí (jejich stabilizaci) výrazně negativně reflektován ze strany odborů, včetně stávky (http://www.cmkos.cz). Rozsah nespokojenosti s reformou veřejných financí a především reformou zdravotnictví ze strany veřejnosti se projevil na podzim 2008 ve volbách do zastupitelstev krajů a do Senátu ČR, a to poklesem hlasů pro politické strany vládní koalice, odpovědné za probíhající reformu. Již koncem roku 2007 byly podány Ústavnímu soudu na zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů celkem čtyři stíž- www.zcr.cz změny v Ústavě ČR, ke kterým došlo v roce 2001 v rámci tzv. euronovely Ústavy ČR (Háva 2008b). Rozhodování Ústavního soudu je po této euronovele výrazně omezeno, pokud jde o vztah k Mezinárodnímu paktu sociálních, ekonomických a kulturních práv (článek 12 o právu na zdraví a zdravotní péči). Interpretace lidských práv se vztahem ke zdraví, formulovaných v článku 12, byla v průběhu 90. let významně rozpracována a Ústavní soud ČR prakticky nemohl ve svém rozhodování tento vývoj v důsledku euronovely Ústavy ČR (článek 87) zohlednit. OECD ve své Zprávě o hospodářském vývoji ČR – 2008 podporuje Českou republiku v reformních krocích v oblasti fiskální udržitelnosti (OECD 2008d). Ve vztahu k uskutečněným i plánovaným reformám ve zdravotnictví se OECD vyjadřuje také celkově pozitivně, ale upozorňuje na určitá rizika. Regulační poplatky ve zdravotnictví doporučovala OECD již v minulosti, s tímto prvním krokem reformy ve smyslu fiskální udržitelnosti souhlasí. Úspěch druhé fáze reformy zdravotnictví (převod zdravotních pojišťoven na akciové společnosti, posílení konkurence mezi pojišťovnami i poskytovateli) však není podle OECD jistý, může sice přinést pozitivní výsledky, ale zkušenosti zemí OECD s tímto typem reformy jsou zatím omezené a v Nizozemí či ve Švýcarsku nevedly tyto reformy ke zvýšení efektivity (OECD 2008d). Jako riskantní vidí OECD zejména následující oblasti, kterým je potřeba věnovat zvýšenou pozornost: – Nežádoucí reakce pojišťoven ve smyslu „cream skimming“ (výběr nejméně rizikových pojištěnců) – Střet zájmů vlastníků zdravotních pojišťoven jako akciových společností – Informační asymetrie mezi managementem pojišťoven na jedné straně a politiky na druhé straně – Regulátoři musí dohlédnout na to, aby větší konkurence na trhu poskytovatelů nevedla ke snížení kvality zdravotní péče. Proto bude nutné zavést lepší informační systém o výkonnosti poskytovatelů. V lednu 2009 došlo k výměně na postu ministra zdravotnictví a následně v únoru 2009 byly reformní zákony staženy z projednávání v Poslanecké sněmovně s tím, že budou ještě dopracovány. Zároveň je ve hře kompromisní změna v regulačních poplatcích. Politické snahy opozice jsou orientovány na úplné zrušení poplatků, přičemž ale i vládnoucí politická strana připustila zrušení poplatků před dalšími parlamentními volbami. Při projednávání návrhu na vyslovení nedůvěry vládě 24. 3. 2009 vládnoucí politická strana vyslovila dokonce návrh, kdy za podporu vládě byla ochotna zcela odstoupit od nastolené reformy zdravotnictví. Pádem vlády se však otevírají možnosti různých scénářů dalšího vývoje českého zdravotnického systému. Polsko Polsko je příkladem státu, jemuž se nepodařilo v průběhu transitivního přechodu od státem řízené ekonomiky ke kombinaci tržní ekonomiky a demokracie, uspokojivě vyřešit otázky související se sociálním zabezpečením, či fungováním sociálního státu (Wóycicka, Grabowski 2007).V oblasti zdravotnictví je tento problém patrný prostřednictvím ukazatelů celkových výdajů na zdravotnictví a vývoje zdravotního stavu i postojů samotných zdravotníků (Watson 2006; Kuszewski, Gericke 2005). Zdravotní pojištění bylo implementováno v Polsku až v roce 1997 za vlády premiéra Buzka. Celkové výdaje na zdravotnictví se pohybovaly kolem 6 % HDP, avšak podíl soukromých výdajů činil již v 90. letech 30 %. Poměrně značná část rizika tedy byla přesunuta na jednotlivce (Kaufman 2007). Avšak i podle ukazatele celkových výdajů na zdravotnictví v přepočtu na jednoho obyvatele, se Polsko v rámci OECD zemí řadí mezi poslední.V roce 2006 šlo o 900 USD přepočtených podle parity kupní síly, což je čtvr-tina v porovnání s Rakouskem a Německem, třetina v porovnání s velkou Británií a téměř osmina v porovnání s USA Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 73 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 74 a zhruba o 400 až 600 USD méně než v ostatních zemích V4. Ve skupině V4 má tedy Polské zdravotnictví nejvíce podfinancované zdravotnictví. Bohužel, ani během přechodu ke zdravotnímu pojištění, se v Polsku nepodařilo dosáhnout zvýšení finančních zdrojů a zdravotní pojišťovny byly během krátké doby vyústila koncem roku 2007 ke vzniku vlády premiéra Donalda Tuska, pravicově orientovaného liberála v kombinaci s pravicově konzervativní orientací prezidenta Lecha Kaczynského. Pravicovým vládám se podařilo v Polsku oživit ekonomický vývoj. Zdravotnické reformní zákony však v únoru 2008 do polského Sejmu nepředložila vláda, Tabulka V: Vybrané události polské reformy zdravotnictví v 2008–2009 DATUM 16. 11. 2007 leden-únor 2008 březen-říjen 2008 listopad 2008 16. 12. 2008 Únor 2009 UDÁLOST Donald Tusk se stává premiérem pravicové vlády, která má jenom těsnou většinu v Sejmu Do Sejmu předloženo 7 reformních poslaneckých novel zdravotnických zákonů (zákonem stanovená povinnost převodu nemocnic na obchodní společnosti) Projednání návrhů v Sejmu a Senátu. Kritika návrhů ve veřejném diskurzu, neřeší problém podfinancovaného polského zdravotnictví Prezident Lech Kaczynski vetuje 4 reformní zákony V sejmu nebyla dostatečná většina pro odmítnutí prezidentova veta, takže tyto zákony schváleny nebyly. Premier Tusk a ministryně zdravotnictví Kovaczova přichází z programem: „Ratujeme szpitale“ Tabulka VI: Vybrané události maďarské reformy zdravotnictví v 2008–2009 DATUM Červen 2006 Podzim 2006 15. 2. 2007 Únor 2008 9. 3. 2008 Duben 2008 1. 5. 2008 Květen 2008 1. 1. 2009 UDÁLOST Parlamentní volby – koalice Maďarské socialistické strany se Svazem svobodných demokratů (liberální strana) Předložení a schválení 5 reformních zákonů Parlamentem (reformy ve smyslu jasného vymezení rozsahu služeb z veřejného zdravotního pojištění, demonopolizace zdravotního pojištění, částečná privatizace zdravotních pojišťoven, zavedení spoluplateb) zavedeny poplatky u lékaře a za hospitalizaci Přijetí zákona o Národním fondu zdravotního pojištění „Health Insurance Management Funds“ – znamená demonopolizaci, původní pokus o privatizaci zdravotních pojišťoven nakonec skončil kompromisem koaličních stran: vznik 22 státem vlastněných akciových společností, postupně prodej 49 % soukromému sektoru Lidovým referendem byly poplatky zrušeny Rozepře v koalici ohledně směřování zdravotnické reformy, odvolání ministryně zdravotnictví Horváthové (Svaz svobodných demokratů), rozpad koalice Menšinová vláda Maďarské socialistické strany Nový ministr zdravotnictví – zmírnění reforem, změna zaměření z problematiky zdravotního pojištění na problematiku zvyšování kvality péče, zlepšování zdravotního stavu, anulování zákona „Health Insurance Management Funds“ Decentralizace Národního fondu zdravotního pojištění – zřízení 7 regionálních fondů (vymezené kompetence) svého působení v roce 1999 nahrazeny modelem národní zdravotní služby. Po roce 2000 se dostala polská ekonomika do problémů, došlo ke zvýšení nezaměstnanosti a ke zpomalení ekonomického růstu.Teprve v letech 2006–2007 došlo k obnově ekonomického růstu, Polsko se řadilo v té době na druhé místo v OECD, ekonomický růst byl vyšší než 6 %. Dalším komplikujícím kontextuálním faktorem na cestě ke zlepšení polské zdravotní politiky bylo poměrně časté střídání vlád, politická nestabilita, která 74 Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 šlo o poslaneckou iniciativu a návrhy novel zákonů byly zpracovány soukromými subjekty z oblasti finančnictví a pojišťovnictví (Polish Insurance Association). Neoliberálně zaměřená zdravotnická reforma v Polsku měla v porovnání s ostatními státy V4 „zpoždění“. Vynechání zdlouhavého legislativního procesu ve vládní režii lze tedy chápat jako snahu dohnat handicap polské reformy. Jednou z podstatných reformních změn je návrh na povinnou privatizaci nemocnic se zdůvodněním, že tato organizačně právní forma povede k vyřešení jejich nedostatečných finančních zdrojů. Takto pojatá reforma se stala předmětem intenzivních diskusí, které byly charakterizovány jako válka o reformu (Poland’s health reform wars, 2008). Vládní koalice se dostala do rozporu s odbory a s prezidentem Kaczynským, který počátkem prosince 2008 vetoval čtyři návrhy reformních zákonů, schválených Parlamentem.Vládní strana Občanská platforma tedy na počátku roku 2009 reflektuje předchozí vývoj, zkoumá veřejné mínění a hledá cestu jak by mohla pokračovat v tržně zaměřené reformě i přes nesouhlas prezidenta (Platforma Obyvatelska, 2008). Představen byl program „Ratujeme szpitale“, který je zaměřený na nenápadnou postupnou privatizaci nemocnic, realizovanou na úrovni regionů (vojvodství). S podobným manipulativním scénářem již byla získána zkušenost v ČR. Od takto pojaté reformy, která zůstává u principu přesunu finanční zátěže spíše na jednotlivce, lze očekávat v budoucnu demokratickou odezvu nesouhlasu ze strany veřejnosti. Příjmová nerovnost patří v Polsku v rámci OECD k nejvyšší (OECD 2008c). Zdravotní péče, hrazená z nedostačujících veřejných prostředků, je na nízké úrovni a představuje pro občany nutnost dalších výdajů. Taková situace je značným kontrastem s vyspělými členskými státy EU (Kowalska 2005). Maďarsko Výchozí stav maďarského zdravotnictví je podobný jako u dalších států Visegrádu – v mezinárodním srovnání horší zdravotní stav, relativně nízké výdaje na zdravotnictví (8,3 % HDP při průměru OECD 8,9 %; celkové výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele 1504 USD při průměru tohoto ukazatele 2824 USD v zemích OECD), deficity v celkové výkonnosti zdravotnického systému (efektivita, kvalita). Právě zvýšení kvality a efektivity zdravotní péče je veřejnosti prezentováno jako hlavní cíl zdravotnických reforem, které odstartovaly v roce 2006 po červnových parlamentních volbách, ze kterých vzešla koalice Maďarské socialistické strany se Svazem svobodných demokratů (liberální stranou). Maďarské zdravotnické reformy jsou orientované téměř výhradně na ekonomickou stránku – fiskální udržitelnost systému, které má být dosaženo tržně orientovanými reformami, např. zavedením soutěže ve veřejném zdravotním pojištění, zavedením spoluplateb. OECD upozorňuje v souvislosti s dlouhodobou udržitelností vývoje maďarského zdravotnického systému na rizika vyplývající z takto pojatých reforem. Samotná konkurence ve zdravotním pojištění nezname- www.zcr.cz 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 75 ná automatické zlepšení kvality a efektivity poskytované péče, navíc jednotlivé dílčí reformní kroky nejsou vzájemně koordinovány a klíčovým nedořešeným problémem zůstává problematika zlepšení řízení (governance) zdravotnického systému. Je nutné stanovit promyšlenou dlouhodobou strategii, jak zlepšit zdravotní stav populace a zajistit udržitelné financování systému včetně zavedení relevantních regulací. Především je potřeba rozšířit a doladit reformy nabídkové strany (např. posílit roli praktických lékařů) a zároveň zavést robustní regulatorní rámec a monitorovací systém (OECD 2008f). Také WHO upozorňuje na nelogičnost reforem zaměřených výhradně na liberalizaci systému a privatizaci veřejného zdravotního pojištění. Takto zaměřené reformy maďarského zdravotnictví nejsou řešením problémů maďarského zdravotnictví (např. zdravotní stav), není zde žádná logická vazba mezi identifikovanými problémy a navrhovaným řešením. WHO upozorňuje na fakt, že navržené reformy systému maďarského zdravotního pojištění navíc povedou k tomu, že systém se stane dražším, ovšem bez očekávaných přínosů. Tento přístup podle WHO představuje zastaralý způsob přemýšlení o financování zdravotnictví (WHO 2007). V srpnu 2006 byla předložena tzv. koncepce reformy maďarského zdravotnictví nazvaná „Green Paper on the Hungarian health care system“ a na podzim 2006 již bylo maďarským parlamentem schváleno pět reformních zákonů, které zahrnovaly zavedení regulačních poplatků, demonopolizaci zdravotního pojištění, částečnou privatizaci zdravotních pojišťoven a vymezení rozsahu služeb z veřejného zdravotního pojištění. Plánované reformy však postupně narážely na odpor veřejnosti. K 15. 2. 2007 sice byly v Maďarsku sice zavedeny poplatky u lékaře a za hospitalizaci, lidovým referendem v březnu 2008 však došlo ke zrušení těchto poplatků. V únoru 2008 byl přijat zákon o Národním fondu zdravotního pojištění, kterým mělo dojít k demonopolizaci zdravotního pojištění – mělo dojít ke kompromisnímu koaličnímu řešení, kdy vznikne 22 zdravotních pojišťoven ve formě státem vlastněných akciových společností a postupně bude odprodáno 49 % soukromému sektoru. V květnu 2008 byl však tento zákon anulován. Tyto změny souvisely s rozepřemi v koalici ohledně směřování zdravotnické reformy. Neshody skončily odvoláním ministryně zdravotnictví Horváthové (Svaz svobodných demokratů) z funkce a následně rozpadem koalice v dubnu 2008. Od 1. 5. www.zcr.cz 2008 tak vládne menšinová vláda Maďarské socialistické strany a došlo tak ke zmírnění reforem, zaměření reforem bylo změněno z problematiky zdravotního pojištění na problematiku zvyšování kvality péče a zlepšování zdravotního stavu (Security and Partnership Program) (Hungarian health system scan 2007–2009). zdravotní péčí, zavedení poplatku za recept (20 Sk), poplatek za návštěvu u lékaře (20 Sk), poplatek za stravu v nemocnici (50 Sk), poplatek za transport (2 Sk/km). Nástroji reformy bylo šest zákonů (tzv. Reformní puzzle), které byly přijaty v průběhu roku 2004 a od ledna 2005 se staly účinnými. Jednalo se o (1) zákon o zdravotním Tabulka VIII: Vybrané události slovenské reformy zdravotnictví v 2004–2006 DATUM 2003-2004 UDÁLOST Tvorba nových 6 reformních zákonů, legislativní proces, zákony byly zpracovány jako vládní návrhy Ministerstvem zdravotnictví SR 1. 1. 2005 Reformní zákony vstoupily v platnost Vymezení základního balíku služeb financovaného z veřejného zdravotního pojištění (de facto s cílem jeho redukce pod záminkou demografických změn a fiskální neudržitelnosti), vytvoření prostoru pro komerční pojištění, zavedení osobního účtu občana, privatizace nemocnic a zdrav. pojišťoven, vznik Úřadu pro dohled, zavedení poplatků Červen 2006 Předčasné parlamentní volby v roce 2006, které vyhrála sociálně demokratická strana SMER Srpen 2006 Obrat směřování reforem Zrušení poplatků, zastavení transformace zdravotnických zařízení a pojišťoven na akciové společnosti Slovensko Slovensko přišlo se zásadní zdravotnickou reformou nejdříve ze všech zemí V4. Reforma zdravotnictví na Slovensku v letech 2003 až 2004, která byla odstartována vládou zvolenou v roce 2002, v čele s Mikulášem Dzurindou, je označována jako nejradikálnější „potržňovací“ reforma v Evropě. O koncepci reformy se dokonce hovořilo jako o světovém unikátu. Slovensko bylo první zemí ze zemí V4, které vykročilo směrem k „market driven“ reformám zdravotnictví. Jako hlavní problémy slovenského zdravotnictví byly na počátku reformy označeny: nedostatečně efektivní dostupnost služeb, nízká alokační a technická efektivita, nízká kvalita, neudržitelně vysoké náklady (přičemž slovenské zdravotnictví spotřebovávalo pouze 6,5 % HDP), nevyhovující struktura nákladů (Pažitný, Zajac 2001, 2004). Hlavním proklamovaným cílem reformy bylo stabilizovat finanční situaci ve zdravotnictví a vytvořit právní rámec, který by motivoval pacienty, zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny k zodpovědnému a hospodárnému chování. K hlavním reformním opatřením patřilo definování základního balíku služeb financovaného z veřejného zdravotního pojištění, vytvoření prostoru pro dobrovolné pojištění (komerční pojištění), zavedení osobního účtu občana, změna právní formy zdravotních pojišťoven a lůžkových zařízení na akciové společnosti (povinná transformace státních lůžkových zdravotnických zařízení na akciové společnosti), vznik Úřadu pro dohled nad pojištění, (2) zákon o zdravotních pojišťovnách a dohledu nad zdravotní péčí, (3) zákon o zdravotní péči, (4) zákon o poskytovatelích zdravotní péče, zdravotnických pracovnících a zdravotnických odborových organizací, (5) zákon o rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, (6) zákon o záchranné zdravotnické službě. Proces schvalování návrhů zákonů probíhal poměrně hladce na půdě parlamentu, ale zásadní nesouhlas vyjádřili někteří aktéři slovenské zdravotní politiky (především Slovenská lékařská komora, která předložila alternativní reformu zdravotnictví) a opoziční politické strany (Křesťansko demokratické hnutí, Smer). V září 2004 byly zákony dokonce vetovány prezidentem Ivanem Gašparovičem, přesto však byly v říjnu 2004 všechny zákony slovenským parlamentem schváleny v jejich nezměněné podobě. Slovenská veřejnost vyjadřovala průběžně nespokojenost s reformními kroky slovenského zdravotnictví. Např. z průzkumu veřejného mínění agentury IVO (Institut pro veřejné otázky) z prosince 2005 vyplývá, že 74 % respondentů s reformou zdravotnictví nesouhlasí. Po slovenských parlamentních volbách v roce 2006 došlo k obratu směřování reforem. Nová vláda zastavila transformaci právní formy zdravotnického zařízení z příspěvkových organizací na akciové společnosti, akciová forma zdravotních pojišťoven byla zpětně přeměněna na veřejné organizace, byly zrušeny poplatky za návštěvu lékaře a za hospitalizaci, poplatky za preskripci byly výrazně sníženy (Verhoeven 2007). Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 75 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 76 4.6 Kdo „řídí“ reformy podle stejného scénáře? Podobnost cílů a cest k jejich dosažení v reformách zdravotnických systémů visegrádských zemí po roce 2000 vede nutně k otázkám týkajícím se poznatkových a ideologických východisek, jednání zúčastněných aktérů, a to vše v kontextu globálních proce- Celá tato situace je modelově zachycena ve schématu III, kde jsou uvedeny tři základní sítě aktérů: (1) kombinovaná formální a neformální síť aktérů soukromého sektoru v levé části modelu, (2) formalizovaný politický proces tvorby a realizace zdravotních politik (decisní síť aktérů veřejné politiky) – uprostřed, (3) sítě reprezentující veřejné zá- Neformální a formální síť A1 Organizace integrující obchodní aktivity A2 Politické strany (US Chamber of Commerce, WTO, WB, IMF, Think tanks) A3 T A4 V Int. Health Summit A6 Sociální důsledky, veřejné politiky legitimita Zdravotnický systém Volby A5 R A Občanská sdružení, neformální hnutí, lobisté Občanská participace A7 A8 A1–A4 = podnikatelské subjekty, A5–A8 = občanské subjekty Schéma III: Model sítě aktérů vlivové a decizní sféry v reformách zdravotnictví V4 Tabulka IX: Řízení reforem V4 Kdo řídí reformy podle stejného scénáře? American Chamber of Commerce (ACC) http://www.uschamber.com/default ACC v Polsku, v Maďarsku Síť aktérů Health Summit International www.ihsummit.cz James Rice (anchorman), The Governance Institute George Halvorson, Chairman and CEO, Kaiser Permanent USA Johan Hjertquist, health Consumer Powerhouse, Sweden Think tanky (Kanada, USA), české zdravotnické fórum (ČR), Health Policy Institute (SR) sů a také mezinárodního diskurzu na úrovni OECD, WHO, či EU. Je zřejmé, že neoliberálně zaměřené vlády v těchto státech postupovaly v úzké součinnosti s aktéry neformálních sítí (Frič 2008), propojených s obchodními aktivitami a finančními institucemi, s využitím různých forem propojení na think tanky v USA, Kanadě, občanská sdružení v jednotlivých státech, profesní zdravotnická sdružení. 76 Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 Vznik střetu obchodních zájmů se zájmy veřejnými Rizika pro demokracii jmy, občané a pacienti, odbory, voliči, sdružení pacientů a voličů participujících na tvorbě zdravotní politiky a legitimizující její směrování, reflektující sociální důsledky prováděných změn – v pravé části modelu.Významným kontextem pro jednání těchto aktérů jsou lidská práva se vztahem ke zdraví a mechanismy jejich ochrany. V aktivitách aktérů soukromého sektoru s mezinárodní působností v rámci V4 domi- nuje International Health Summit (IHS – www.ihsummit.eu), který utváří síť aktérů, participujících na reformách, působí jako „vzdělávací“ aktivita pro tyto aktéry a snaží se působit také na veřejné mínění. Dominantním lídrem této platformy je James Rice z USA, který je propojen s řadou podnikatelských aktivit v USA. Na pravidelná roční setkání IHS v Praze jsou zváni k aktivní účasti také aktéři formalizované decisní (řídící) sféry, resp. volení, jmenovaní a zaměstnaní aktéři veřejné politiky. Cíle takových misí podpory obchodních a finančních aktivit soukromého sektoru jsou výstižně formulovány na internetových stránkách polské a maďarské pobočky Americké obchodní komory (http://www.amcham.pl, http://www.amcham.hu). Zatímco EU ponechává v rámci principu subsidiarity zdravotnictví v působnosti politických rozhodnutí jednotlivých členských zemí, pak obchodní aktivity v rámci ekonomické globalizace taková politická rozhodnutí nejen ovlivňují prostřednictvím aktivit vlivových neformálních sítí (lobistů), ale v některých případech je přímo i řídí (tvoří veřejnou politiku) prostřednictvím konkrétních osob ze svého okruhu, které působí ve veřejné správě. Soukromý sektor si přitom vytváří výrazně výhodnější mocenskou a finanční pozici v porovnání s neorganizovanou nebo málo organizovanou a finančně slabou občanskou společností, na úkor nepřiměřeně vysokých cen svých produktů. Občané jsou tak velmi netransparentně nuceni přispívat finančně na tvorbu politiky, která se často dostává do rozporu s jejich vlastními zájmy. Veřejný sektor a veřejné finance jsou v takovém společenském kontextu diskvalifikovány.Takto nevyvážený podíl veřejného a soukromého sektoru na procesech tvorby a realizace zdravotní politiky ohrožuje vývoj demokracie nebo jej i v řadě případů přímo popírá (Kurosawa 2005; Rodwin 2007). Kritická reflexe obecného vývoje takto „symbolicky pojaté politické kultury“ s významným nebo rozhodujícím uplatněním neformálních sítí aktérů (lobistů) se v ČR stala bezprostřední příčinou vyslovení nedůvěry koaliční vládě premiéra Topolánka v březnu 2009. Globálně ekonomický kontext a pravá podstata celého reformního vývoje se však ještě nestala předmětem veřejné diskuse – s výjimkou podzimních voleb 2008. Komentáře médií a přizvaných expertů se v ČR bohužel až příliš často soustřeďují jenom pouze na různé procedurální aspekty, které pak odvádí pozornost od podstaty problému. Mezinárodní diskurz naopak poměrně zřetelně kriticky reflektuje hrozby ekonomické globalizace a neoliberalismu www.zcr.cz 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 77 pro demokracii (Harvey 2005; Steger 2003; Reich 2007). 5 Závěry Státy V4 patří ke skupině transitivních ekonomik CEE s horším zdravotním stavem než ve vyspělejších státech OECD či EU. Tento problém nové reformy po roce 2000 aktivně neřeší a v porovnání s přístupy a doporučeními na straně WHO/EU zaujímají visegrádské země výrazně odlišný liberálně a individualisticky orientovaný přístup, který evidentně není dlouhodobě udržitelný. Tlak ekonomicky orientované globalizace (preference ekonomického růstu nad sociálním rozvojem) na nízkou cenu práce a omezení aktivit sociálního státu tuto situaci naopak ještě zhoršuje. Zdravotnické systémy V4 jsou dlouhodobě podfinancované a nedosahují průměru vyspělých zemí OECD nebo EU (celkové výdaje na zdravotnictví ve výši 9 % HDP). Zejména podfinancování polského zdravotnictví je propojeno s dlouhodobě nejhorší ekonomickou situací v rámci zemí V4. Zatímco cíle a výsledky reforem po roce 1990 vedly ve skupině V4 k zahájení rozvoje demokratických svobod a občanské participace, lze současné reformy V4 po roce 2000 charakterizovat jako určitou snahu o negaci takového vývoje a omezení občanských svobod a lidských práv. Hlavní příčiny reforem po roce 2000 jsou spatřovány v rostoucím vlivu nadnárodních korporací a ekonomické globalizace. Podmiňujícími faktory takového reformního vývoje jsou: zatím ještě oslabená působnost systému mezinárodního práva včetně lidských práv se vztahem ke zdraví, neujasněný a často i negativistický postoj k integračnímu evropskému procesu, slabiny demokratizace a s ní související občanské pariticipace na závažných politických rozhodnutích. Takové podmínky jsou lákavou příležitostí pro podnikatelsky zaměřené jednání jak domácích, tak i zahraničních subjektů. Zaměření reforem v transitivních ekonomikách se soustřeďuje téměř výhradně na ekonomické cíle, zatímco v rámci mezinárodního diskurzu jsou rozvíjeny širší koncepty dlouhodobé udržitelnosti s důrazem na celkovou efektivitu a kvalitu produkce služeb a také jejich soulad s lidskými právy, se vztahem ke zdraví (diskurz sociální koheze, sociální začleňování v rámci Lisabonské strategie v EU, investice do zdraví). WHO dokonce hovoří o změně paradigmatu v uvažování o financování zdravotnických systémů. Zdůvodnění reforem v zemích V4 je odvozeno od demografických změn a fiskální neudržitelnosti při prioritě ekonomického růstu (požadavky nižší ceny práce, snížení www.zcr.cz sociálních výdajů a tedy i příjmů, transformace sociálního a zdravotního pojištění na soukromé, dvojkolejnost zdravotnictví). Ekonomický růst je přitom silným zájmem finančních trhů, které by se bez ekonomického růstu a nebo při menším tempu dostaly do velkých potíží (pokles zisku, menší kontrola nad finančním kapitálem). To lze interpretovat jako cílenou snahu dospět, na základě rostoucí nespokojenosti obyvatel, k soukromému financování (amerikanizace systému). O něco podobného se již snažila M.Thatcherová v 80. a 90. letech 20. století. O získání kontroly nad financováním zdravotnictví se snaží soukromé finanční trhy, které zprostředkovaně nebo i přímo participují na legislativním procesu reforem. Výčet negativních vlivů ekonomicky jednostranně orientované globalizace na aktivity sociálního státu včetně zdravotnického systému: (1) snižování celkových výdajů nebo tlumení moderního rozvoje zdravotnictví, standardů kvality, (2) zhoršený vývoj celkové a specifické úmrtnosti, (3) zhoršená dostupnost zdravotnických služeb na primární úrovni (uplatnění bariéry spoluplateb v ambulantních službách), (4) snahy zavádět v rozporu s lidskými právy dvojí zdravotnictví s prohlubováním nerovností. De facto jde o sociální vyloučení nízko-příjmových skupin obyvatel z jejich práva na zdraví a zdravotnické služby. Reformy postrádají udržitelnou legitimitu pro veřejnost, jsou v rozporu s lidskými právy se vztahem ke zdraví a vedou k negaci dosavadních dlouhodobých hodnot a principů (solidarita) – zde tedy bude zjevně probíhat další diskuse, neboť na mezinárodní úrovni nemají aktéři finančního trhu tak silný vliv, aby zrušili lidská práva. K ignoraci či negaci lidských práv se vztahem k zdraví však dochází na národní úrovni. Hodnocení reforem zdravotnických systémů je zapotřebí doplnit vedle jeho interních ukazatelů účinnosti a účelnosti také o dodržování lidských práv se vztahem ke zdraví, a o testování legitimity navrhovaných a realizovaných reforem s využitím strukturovaných analytických rámců (jako např. pro hodnocení aplikace článku 12 Mezinárodního paktu o ekonomických, sociálních a kulturních právech navrhly Spojené národy). V rámci konceptů udržitelného rozvoje, sociální koheze (sociální vyloučení, začlenění), lidských práv a občanských svobod jsou rozvíjeny v EU v rámci Lisabonské strategie a souvisejících veřejných politik nástroje pro zvýšení potenciálu vládnutí. Pro oblast sociální a zdravotní politiky je významná metoda otevřené koordinace, jejímž výsledkem může být europeizace sociálního modelu ve vztahu k ekonomickému a environmentálnímu rozvoji. Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru FSV UK „Rozvoj české společnosti v EU: výzvy a rizika“ – MSM 0021620841 Literatura (k části II) 68. American Chamber of Commerce in Poland: http://www.amcham.pl/index.php?mod= page&page=6_c_health&PHPSESSID=6e 49f3b6d0e82ec0fc0297079e956da5 69. American Chamber of Commerce in Hungary: http://www.amcham.hu/lobbying/ 70. Balanya, B., Roberty, A., Hoedeman, O., Ma’anit, A., Wesselius, E.: Odvrácená strana Evropské unie. Evropa v režii nadnárodních korporací. Paradigma, Košice 2003 71. Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine, National Academy Press,Washington, D. C. 2001 72. Frič, P.: Světlé a stinné stránky neformálních sítí v postkomunistické společnosti. Sociologický časopis 2008, 44(2(295–320 73. Harvey, D.:A Brief History of Neoliberalism. Oxford University Press 2005 74. Háva, P.: Současná reforma českého zdravotnictví v kontextu euronovely Ústavy ČR, Příspěvek na konferenci Moderné trendy sociálneho zabezpečenia. Konference Ústavu štátu a práva Slovenskej akadémie vied v spolupráci s Nadáciou Friedricha Eberta Bratislava 23.–24. októbra 2008b 75. Háva, P., Mašková-Hanušová, P.: Zdravotní politika visegrádských zemí (1). Zdravotnictví v České republice 12(1): 12–20 (2009) 76. Health Care System in Transition, Summary, Hungary 2005: http://www.euro.who.int/Document/E84 926sum.pdf 77. Hrubec, M. a kol.: Sociální kritika v éře globalizace. Odstraňování sociálně-ekonomických nerovností a konfliktů. Filosofia, Praha 2008 78. Hungarian health system scan January 2007, June 2007, Apríl 2008, May 2008, January 2009. National Institute for strategic Health Research. 79. Integrated Guidelines for Growth and Jobs 2008–2010. COM(2007) 803 final, Brussels 11. 12. 2007: http://ec.europa.eu/growthandjobs/pdf/e uropean-dimension-200712-annual-progress-report/200712-annual-report-integrated-guidelines_en.pdf 80. International Health Summit: http://www.ihsummit.eu/home.html Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 77 70-78 Háva 20.5.2009 8:46 Stránka 78 81. Kaufman, R.R.: Market reform and Social Protection: Lessons from the Czech republic, Hungary, and Poland. Eastern European Politics and Societies 2007, 21(1): 111–125 82. KOM(2007) 630: Bílá kniha Společně pro zdraví: strategický přístup pro EU na období 2008–2013 83. KOM(2008)418: Obnovený závazek pro sociální Evropu: posílení otevřené metody koordinace v oblasti sociální ochrany a sociálního začlenění 84. KOM(2005)706: Pracujme společně, pracujme lépe: nový rámec pro otevřenou koordinaci politiky sociální ochrany a začlenění v Evropské unii 85. Kowalska, A.: What is Behind the Curtain? A Woman’s Perspective on European Issues. 86. Krajewski-Siuda, K. Romaniuk, P., Gericke, Ch.:A. Political analysis of the conception of the Polish National health Fund. Journal of Public Health 2008, 16: 153–159 87. Krajewski-Siuda, K. Romaniuk, P.: Poland – an „experimental range“ for health care system changes. Two reforms: decentralization and centralization and their consequences. Journal of Public Health 2008, 16: 61–70 88. Kurosawa, F.: Jak propojit technovědu, etiku a demokracii. In. Hrubec, M. )ed.) Globální spravedlnost a demokracie. Filosofie, Praha 2004 89. Kuszewski, K., Gericke, C.: Health Systems in Transition: Poland. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on Behalf of the European Observatory on health Systems and Policies, 2005 90. Legido-Quigley, H., McKee, M., Nolte, E., Glinos, I.A.: Assuring the Quality of Health Care in the European Union. Observatory Studies Series No 12. World Health Organizations 2008. on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies 91. Lisabonská strategie – oficiální internetové stránky EU: http://lisbon.cor.europa.eu/ 92. Mareš., P., Sirovátka,T.: Sociální vyloučení (exkluze) a sociální začleňování (inkluze) – koncepty, diskurz, agenda. Sociologický časopis 2008, 44(2): 271–294 93. Mašková, P.: Vybrané activity OECD v kontextu etických dimenzí zdravotní politiky. Zdravotnictví v ČR č. 1/2008 94. OECD (2004b): Understanding Economic Growth 95. OECD (2005): In search of efficiency: Improving health care in Hungary. Economic departement working paper No. 446. ECO/WKP(2005)33 78 Zdravotní politika visegrádských zemí (2) Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 96. OECD (2006): The Drivers of Public Expenditure on Health and Long-Term Care: An Integrated Approach. OECD Economic Studies No. 43, 2006/2 97. OECD (2007): Work on Employment, Integration Migration, Social Policies and Health 98. OECD (2008a): Growth in health spending slows in many OECD countries, according to OECD Health Data 2008 99. OECD (2008b): Health Update. The OECD Enlargement Process and Implicationss for Health Activities. 100. OECD (2008c): Growing Unequal? Income distribution and poverty in OECD countries. OECD, Paris 2008 101. OECD (2008d): 2008 Economic Review – The Czech Republic 102. OECD (2008e): Strange, T., Bayley, A. Sustainable Development. Linking economy, society, environment. Paris 2008 103. OECD (2008f): Reforms for Stability and Sustainable Growth. An OECD perspective on Hungary. OECD, Paris 104. OECD (2008g): Joumard, I., André, Ch., Nicq, Ch., Chatal, O. Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and efficiency. Economics departement working paper No. 627. ECO/WKP(2008)35 105. Pažitný P., Zajac R.: Ozdravené zdravotníctvo v službách občanov. Združenie pre reformu zdravotnictva 2004 http://www.reformazdravotnictva.sk/ pril/BielaKniha.pdf 106. Pažitný P., Zajac R.: Stratégia reformy zdravotníctva – reálnej reformy pre občana. Združenie pre reformu zdravotnictva 2001 http://www.reformazdravotnictva.sk/ pril/zdravotnictvo.pdf 107. Platforma Obyvatelstva (2008): 10 lat politycznej gry w zdrówie, Platforma Obyvatelska 29. 11. 2008 108. Poland’s health reform wars. Przekrój, January 17, 2008 (získáno přes eurotopics medienindex) 109. Polish Insurance Association: (1) Stanislav Borkowski http://www.amcham.pl/index.php?mod =page&page=6_c_health_2008_05_ 19&PHPSESSID=6e49f3b6d0e82ec0fc0 297079e956da5, (2) 110. Potůček, M., Musil, J., Mašková, M. (eds.): Strategické volby pro českou společnost. Teoretická východiska. Slon, Praha 2008 111. Preker, A. S., Harding, A., Travis, P.: Make or buy decisions in the production of health care goods and services: new insight from institutional economics and 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. organizational theory. Bulletin WHO 2000, 78(6): 779–790 Preker, A. S., Harding, A.: Innovations in health service delivery. The corporatization of public hospitals. The world bank.Washington, D. C. 2003 Reich, R.: Supercapitalism. The Transformation of Business, Democracy and Everyday Life.Vintage Books, New York 2007 Rodwin, M. A.: Medical Commerce, Physician Entrepreneuriallism, and Conflicts of Interest. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2007; 16(4): 387–397 Rokosová, M., Háva, P., Schreyogg, J., Busse, R.: Health care systems in transition: Czech Republic, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on health Systems and Policies, 2005 Steger, M.B.: Globalization.A Very Short Introduction. Oxford University Press, Oxford 2003 Stiglitz, J. E.: Jiná cesta k trhu. Hledání alternativy k současné podobě globalizace. Prostor, 2003. Terris, M.: The neoliberal triad of antihealth reforms: government budget cuting, deregulation, and privatization. Journal of Public Health policy, 1999, 20(20): 149–167 Večeřa, M., Urbanová, M.: Sociologie práva.Aleš Čeněk, Plzeň 2006 Verhoeven, M., Gunnarson, V., Lugaresi, S.: The Health sector in the Slovac republic: Efficiency and reform. IMF eorkong paper WP/07/226 Wagle, S., Dixit, K.: Revising good governance. In: Chavez, D.: Public services yearbook 2005/6. Beyond the market. The futures of public services.Transnational Institute, 2006 Watson, P.: Unequalizing Citiezenship: The Politics of Poland’s Health Care Change. Sociology 2006, 40: 1079–1096 WHO(2007): WHO’s perspective on the proposed reforms to the Hungarian health insurance system. Josef Kurtin – WHO Regional Advisor, Budapešť 25–26 January 2007 WHO (2008): WHO European Ministerial Conference on Health Systems: „Health Systems, health and Wealth“. Tallin, Estonia, 25.-27. June 2008. Report http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/ 20090122_1 Wóycicka, I., Grabowski, M.: Poland, redefining social policies. In Kvist, J., Saari, J. (edit.) The Europeization of Social Protection.The Policy Press, Bristol 2007, str. 99–116 ■ www.zcr.cz 79 Papeš 20.5.2009 8:46 Stránka 79 Jan Purkyně se na nás dívá Zanedlouho vzpomeneme na Jana Evangelistu Purkyně, který zemřel před sto čtyřiceti lety, 28. července 1869. Zemřel, ale neodešel, Zůstává s námi spolu se svými četnými objevy fyziologa a histologa, který v lidském organismu objevil celou řadu souvislostí a funkcí, které předtím ještě lidé neznali. Zůstává s námi se svým odkazem přísně odpovědného vědce a obětavého učitele, který si uvědomuje svou povinnost vykonat něco dobrého pro svět už protoa, že dostal možnost na tomto světě užívat svůj čas a radovat se z jeho krás. Zůstává s námi ve svém odkazu člověka prahnoucího po poznání, člověka svědomitého, cílevědomého, vytrvalého, přímého, čestného a angažovaného. Jeho vědecký život začínal naplno v roce 1818, kdy teprve v 31 letech obhajoval na lékařské fakultě pražské university disertační práci na téma „Příspěvky k poznání zraku ze subjektivního hlediska“. Další objevy šly za sebou rychle. 1819 vyšla jeho disertační práce znovu tiskem a nastoupil jako asistent prof. Ilga, 1820 prováděl na sobě pozorování účinků léků (poznatky uveřejnil), 1820 začal zkoumat závrať, držení těla, udržování rovnováhy a objevil závislost postrotační závrati na poloze hlavy během otáčení (Purkyňův zákon závrati), 1823 se stal prof. fyziologie a patologie na universitě ve Vratislavi, obhájil zde disertaci na téma „Rozprava o vědeckém výzkumu smyslu zrakového a soustavy kožní“, 1824 začal výzkumy následků pokusných poranění mozku a mozečku a konfrontoval své výsledky s pracemi, které ve stejném roce publikoval Francouz M. J. Flourens, 1825 publikoval svou práci o vývoji ptačího vejce ve vaječníku a o svém objevu zárodečného měchýřku (vesicula Purkynii ho nazval 1827 embryolog Carl. E. Baer při svých výzkumech oplodněného vajíčka), 1825 vydal druhou část svého spisu „Příspěvky…“ (disertace, vydaná tiskem 1819) o objevu fyziologické barvosleposti, změně světlosti barevných ploch při slabém světle (P. fenomén), projevy při otravě náprstníkem atd., 1827 začal svůj mnohaletý výzkum lidské řeči (sám používal pojem fyziologie lidské mluvy), 1828 rozlišil od tří dílčích forem úplnou barvoslepost, 1832 získal pro ústav velký achromatický mikroskop, který posunul další možnosti výzkumů struktury živočišných tkání, www.zcr.cz 1835 spolu se svým žákem G. G. Valentinem (1810–1883, pozdější prof. v Bernu) publikovali práci o vibračním pohybu řasénkovém (a o jeho nezávislosti na vůli a nervovém systému) a jeho významu pro pohyb kapalin v ústrojí trávicím dýchacím a pohlavním, 1835–37 při výzkumech trávení popsal drobnohlednou strukturu žaludeční sliznice, našel vliv žaludečních pohybů a sliznice na trávení, vliv extraktu pankreatu a střevní sliznice na trávení bílkovin, doporučil užívat při porušeném trávení sušenou žaludeční sliznici apod., 1836–7 zkoumal několik typů nervových buněk (velké buňky kůry mozečku byly nazvány P. buňky), 1837 v Praze (50 let) na sjezdu přírodovědců a lékařů přednesl hlavní myšlenky buněčné teorie (žaludeční i jiné žlázy jsou podobně jako další části těla tvořeny elementárním tělísky, které jsou základními prvky stavby těla zvířat podobně, jako rostlin) a prvně tu použil pojem protoplasma pro živou hmotu zárodku, 1838 zkoumal průběh svalových vláken v srdci a objevil zvláštní druh tkáně (P. vlákna) a také to, že v nitru těchto vláken je „osový válec“ (P. cilindri axon), 1839 byl podle jeho návrhu ve Vratislavi vytvořen první samostatný fyziologický ústav. Stal se vzorem pro další univerzity i tím, že přistupoval k fyziologii jako k pokusné přírodní vědě, 1840–44 zkoumal činnost a uspořádání svalových vláken těhotné a netěhotné dělohy, 1843 studoval sací sílu srdce, 1845 srovnával počty a průměry nervových vláken u míšních a mozkových nervů člověka, skotu, ovcí a dalších druhů. V těchto letech se blížila Janu Purkyňovi „šedesátka“ a pro něj to znamenalo i novou intenzivní touhu po návratu do Prahy. V roce 1843 se mu podařilo získat znovu rakouské občanství. 1844 požádal o profesuru v Praze po prof. Krombholzovi, ale nedostal ji. Štrasburský botanik H. von Mohl (1805–1872) v Botanishe Zeitung naopak zavedl Purkyňův pojem „protoplasma“ pro rostlinné buňky. Potřeba nového a širšího poslání v Purkyňovi sílila. Nejen vědeckého, také sociálního, lidského a národního. Znovu se vracel také v oblasti zdraví k myšlence, kterou vyslovil už ve své disertaci v roce 1818, že zdraví je třeba chápat jako věc veřejného zájmu. Uteklo čtvrtstoletí úspěšných let v cizině a ještě neudělal dost pro svou rodnou zemi. V roce 1848 přijel do Prahy jako delegát slovanského sjezdu. Byl tu také jmenován doktorem filosofie honoris kausa při oslavách půl tisíciletí od založení pražské univerzity. 27. září roku 1849 byl jmenován doktorem fyziologie a kolegiem profesorů Pražské fakulty lékařské jednohlasně zvolen profesorem fyziologie. Konečně v roce 1850 se mu splnil sen. Byl povolán jako profesor fyziologie, do roka mu byla přidělena budova pro nový ústav ve Spálené ulici a své životní zkušenosti začal s veškerou energií dávat svým novým studentům i dalším zájemcům při veřejných přednáškách. V roce 1853 spoluzaložil a redigoval český přírodovědný časopis Živa, který vychází dodnes. V trysku uběhlo desetiletí úžasného a šťastného česání ovoce jeho života. Když přišla sedmdesátka (1857), studenti ho žádali, aby učil dál. V té době se blížil i pád Bachova absolutismu a celonárodního probuzení. Purkyně žil novým elánem a v letech 1861–1867 byl i poslancem zemského sněmu. I v této funkci se stal známým a milovaným synem své země.V roce 1861 publikoval také projekt vytvoření české akademie věd, 1862 inicioval vznik Časopisu lékařů českých a 1863 vytvoření Spolku českých lékařů. Když v květnu 1868 velcí mužové země klepali na základní kámen Národního divadla, byl mezi nimi za vědu i Jan Purkyně. Byl to ale i rok veliké bolesti, protože mu zemřel syn Karel, talentovaný umělec a malíř a Jan Purkyně začal rychle ztrácet síly. V té době byl Jan Purkyně, původně chudý studentík z Libochovic, už členem mnoha učených společností Evropy. Dostalo se mu i několika vyznamenání od vlád. Uprostřed července 1869 dostal pro sebe a svou rodinu povýšení do rytířského stavu dokonce od Rakouska, země, která ho po dlouhá léta odmítala. Ale to moc lidí neví dodnes. Když 28. července 1869 umíral, bylo známo šlechtictví jeho ducha, jeho životních zásad a pracovitosti a jeho veliký odkaz vědě, národu i světu.A takovýma očima se Jan Purkyně dívá na nás a naše počínání i dnes.Tehdy, v době bez televize a rozhlasu, se v 52 městech konaly smuteční slavnosti, které předcházely jeho uložení do drahocenné půdy na národním vyšehradském hřbitově. 11. 5. 2009 Doc. ing. Zdeněk Papeš, CSc. Jan Purkyně se na nás dívá Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 79 80 Vondráček 20.5.2009 8:47 Stránka 80 Zamyšlení nad statutem lidského těla Rozvoj technologií a vědy sebou přináší při poskytování zdravotní péče nejen nové postupy, ale i řadu problémů, které dosud nebyly. Jedním z problémů, který potřebuje řešení a ujednocení názoru a stanoviska, je otázka statutu lidského těla. Současná praxe totiž vyžaduje přesnější definici, co lidské tělo je a jaký má právní statut. Při řešení problému, zda lidské tělo je či není věc, se setkáváme častěji s tím, co lidské tělo není, aniž by se konkrétné vyjádřilo, co tělo je. Jinak řečeno je odmítáno, že by lidské tělo bylo označeno za věc bez vyjádření za co lidské tělo považovat lze. Občanský zákoník, ani trestní zákon pojem věci nedefinuje. Právní teorie, s ohledem na praxi, definuje věc jako ovladatelný, hmotný předmět, který slouží potřebám lidí (má užitnou hodnotu), přičemž obě podmínky musí být splněny kumulativně. Lidské tělo tedy naplňuje požadovaný obsah definice. Nesporné a nevyvratitelné je, že lidské tělo je hmotné povahy, tedy tělo je res corporalis. Nejsou pochyby o tom, že užitečné tělo živé je, a to užitečné jak pro jeho nositele, tak pro jiné fyzické osoby, které např. přijmou transplantát, tak i pro společnost, neboť vytváří celospolečensky užitečné hodnoty. Tělo zemřelého je nesporně užitečné poskytnutím orgánů k transplantaci. Lidské tělo je ovladatelné. Za života jeho nositelem, mrtvé tělo je ovladatelné jinou fyzickou osobou. Skutečnost, že lidské živé tělo má některá specifika, která jiné věci nemají, např. vnímáni bolesti, sama o sobě nevylučuje, že by tělo nebylo věc. Bylo by zavádějící a věc neřešící stanovisko, že tělo je nebo není věcí v právním, nikoliv obecném smyslu, nebo opačně. Spermie jsou živé, tedy také živá věc, ale nejsou živé tělo, stejně jako krvinky při krevním převodu. Oddělené části těla jsou akceptovány jako věci movité, neboť nemají právní subjektivitu. Je však obtížné přijmout, že část oddělená je věcí a část, od které byla oddělena, věcí není. Z medicínského pohledu – amputovaná noha je věcí. Podle našeho názoru je možné a potřebné konstatovat, že lidské tělo živé fyzické osoby lze označit za věc, a to věc živou, čímž jsou vyjádřena i specifika této věci. Označení „věc živá“ není v nesouladu s pojetím obsahu termínu věc, neboť tím je dáno, mimo jiné, i oprávnění s živým tělem a s jeho částmi, v rozsahu platných předpisů, nakládat.V obou 80 Zamyšlení nad statutem lidského těla Zdravotnictví v České republice II/XII/2009 případech je tělo objektem ochrany, pokud jde o jeho integritu. Nejprve je potřebné vyjasnit, že je nutné diferencovat a oddělit, co je lidská bytost, tedy fyzická osoba, a co je lidské tělo, a u toho rozlišovat lidské tělo živé a lidské tělo mrtvé. Dle našeho názoru je fyzická osoba, osobnost, dána hmotným živým tělem a nehmotnou součástí. Osobnost je dána hmotným živým tělem a nehmotnou součástí, je subjektem i objektem práv a svobod, ale i povinností a určitých omezení odpovídajících jejím právům. Lidské tělo je soubor specializovaných buněk, které tvoří funkční celek. Lidské tělo samo o sobě není subjektem práv a svobod, ale je objektem práv. Lidské tělo u živé fyzické osoby je hmotné povahy a tvoří neoddělitelnou součást její osobnosti, a je lhostejné, zda je tělo kompletní či zda některá jeho část chybí. Máme za to, že osobnost, které je dána právní subjektivita, je dána hmotným živým tělem a nehmotnou součástí různě označovanou, někdy jako duše, jinde jako psyché atd. Pro živé lidské tělo je rozhodné a charakteristické, že má schopnost myslet, jednat v souladu s právem a trpět sankce, pokud je jeho jednání protiprávní. Úskalí však tvoří lidské tělo, kde u živé fyzické osoby chybí nehmotná část, tedy duše či psyché, nebo je chorobně změněná natolik, že tělo pracuje málo či chybně. Pak proto, že je omezena nebo nemožná schopnost rozlišovací a rozhodovací, jeho práva realizuje určený zástupce, zákonný zástupce případně opatrovník. Tělo zemřelého je hmotné povahy, nemá základní životní funkce a zejména má absenci podstatné složky osobnosti, činnost centrálního nervového systému, psychiku. Nelze proto akceptovat, že tělo zemřelého je pouze určitá forma fyzické osoby, nebo dokonce neživá fyzická osoba. Tělo zemřelého má právo na ochranu osobnosti. Vlastnictví Jestliže tělo živé fyzické osoby i zemřelého je specifická hmotná věc, res corporalis, ve smyslu medicínském i právním, pak ji musí někdo vlastnit. Za vlastníka lidského těla lze považovat fyzickou osobu jejího nositele a uživatele. Tomu odpovídá skutečnost, že současná společnost akceptuje, že fyzická osoba může se svým živým tělem i mrtvým tělem a jeho částmi disponovat, v mezích stanovených právním předpisem. S tělem zemřelého nemůže kdokoliv a kdykoliv jakkoliv nakládat, proto je třeba odmítnout, že by se jednalo o věc bez pána (res nullius), neboť tento právní vztah české právo nezná. Podle našeho názoru je tělo zemřelého vlastnictvím původce, tedy toho, kdo vlastnil tělo živé.Toto pojetí odpovídá jak reálné současné skutečnosti, tak potřebám praxe. Tento názor podporuje skutečnost, že fyzická osoba za svého života může rozhodnout, že po své smrti nedává souhlas s odnětím orgánů k transplantaci. Dispozice Míra volného nakládání s tělem živé fyzické osoby jako s věcí živou, je limitována a regulována zájmem společnosti na existenci zdravého jedince a svobodou jedince v rozhodování o sobě. Pokud jde o živého poskytovatele orgánu či tkáně k transplantaci, pak rozhodnutí je výhradně na fyzické osobě, která orgán chce poskytnout. U těla mrtvého rozhoduje o některých skutečnostech fyzická osoba za života, která může odmítnout odběr orgánu po smrti ještě za svého života, nebo rozhodnout o způsobu pohřbu. Pokud tak za svého života neučiní, u odběru orgánů k transplantaci se souhlas předpokládá. O způsobu pohřbu mohou rozhodnout pozůstalí, pokud tak zemřelý neučinil sám za svého života. V současné době je průmyslově zpracovávána krev, placenta, placentární krev a pupečníková krev, odebírají se zárodečné buňky, kůže, rohovka, ledvina, játra, plíce, srdce, chlopně, což jsou části lidského těla. Vše lze označit za věc, jejíž majitel je původce, který je oprávněn s touto věcí volně nakládat v souladu s obecně závaznými předpisy. To znamená, že ji může svobodným rozhodnutím poskytnout k transplantaci, umělému oplodnění atd. Samotná skutečnost, že fyzická osoba může části těla darovat, ale nemůže je prodat, není argumentem, že tělo a jeho oddělené části nejsou věcí, ale je pouze dokladem o účelné regulaci státem. Stejně jako je prodej jiných věcí státem regulován a upraven, např. prodej zbraní. Podle našeho názoru je možné, a z praktických důvodů potřebné konstatovat, že hmotné lidské tělo fyzické osoby lze označit za věc sui generis, a to věc živou, tělo zemřelého za věc neživou, která je vlastnictvím nositele. JUDr. MUDr. L.Vondráček Vladimíra Dvořáková www.zcr.cz
Podobné dokumenty
Stránka 70
Manual Amicus verze 820_pro tisk
Pokud nebudou správně zadány parametry pojišťovny v příslušném okně a parametry pro jednotlivé zdravotní
pojišťovny v číselníku zdravotních pojišťoven, může dojít při předávání dávek ke konfliktním...
Inovaţní linie moderní doby I. Innovative Streams of Modern Times I.
trhu. Podíval se, a co vidČl? Složitou, nejasnou
komunikaci, kterou ovládal pouze málokdo.
Napadlo ho pĜijít na trh s nČþím lepším,
efektivnČjším a vydČlat na tom peníze. „Na
poþátku "schumpeterovs...
Sigismund Bouška: Josef Váchal
eniální mistr Josef Váchal není u nás dosud tak znám, jak si umění jeho zaslouží.
Firma Viktor Singer v Hamburku vydala před válkou cyklus jeho barevných
dřevorytů (60 M) a jak jsem se přesvědčil, ...
Týnecký zpravodaj 5 2014
podzim je většinou z nás vnímán jako
ponuré a depresivní počasí. Letní slunko je
nenávratně pryč, ale zima je ještě daleko.
Někteří z nás si podzim také spojují i s
historickým či politickým děním ...
život s parkinsonovou nemocí - EPDA
Je nutné, aby lidé těmto výzvám porozuměli. Stejně důležité je apelovat na politiky, aby byli dostatečně o Parkinsonově
nemoci informováni a znali její dopady na
každodenní život člověka. S jejich ...
Modelování a klasifikace regionálních trhů práce
Předložená monografie se zaměřuje na vybrané problémy regionálních trhů práce, zejména
na jejich deskripci, klasifikaci, zkoumání projevů strukturální změn v území a na analýzu
regionálních dispari...
Ekonomický potenciál existujících systémů eHealth v ČR
vůbec pak nemůžeme očekávat, že by existovala jednotná hodnotící metodika systémů
eHealth ať na národní, či dokonce mezinárodní úrovni.
Česká republika není v tomto ohledu výjimkou. Doposud není d...
