BIOCHEMICKÉ MARKERY URCENÉ PPRO DIAGNOSTIKU V

Nové trendy v prenatálním screeningu,
první trimestr, OSCAR,
Nejefektivnější metoda screeningu vrozených
vývojových vad
Ishraq Dhaifalah, Jiří Šantavý
[email protected]
Screening vrozených vývojových vad
Metodika screeningu
Lékařský screening slouží k vyhledávání osob s
významným rizikem určité choroby před klinickou
manifestací.
Pozitivní výsledek screeningového vyšetření jednoduchou,
dostupnou a levnou screeningovou metodou zahajuje
sérii specifických a náročnějších diagnostických
vyšetření nebo preventivních opatření.
Screeningový test je systematicky nabízen v populačním
měřítku osobám, které nemají důvod vyhledat lékařskou
péči.
Screening
Vyhledávání jedinců ve zdravé populaci s vyšším
rizikem výskytu určité nemoci a následné
diagnostické vyšetření nebo zákrok
Před zahájením screeningového programu
by měly být posouzeny tyto okolnosti:






screenovaná choroba je jasně definována
má významnou incidenci
časná diagnóza nebo preventivní režim pozitivně
ovlivňují prognózu
screeningový test identifikuje významnou část
postižených nebo ohrožených (má vysokou senzitivitu)
screeningový test má nízkou falešnou pozitivitu (má
vysokou specificitu)
náklady na screening jsou nižší než náklady na léčení
screenované choroby v dané populaci
Výhody neinvazivního screeningu




Invazivní testování chromozomálních vad a fetálního
karyotypu je spojeno s rizikem potratu okolo 1%
(maternální infekce, mortalita, krvácení).
Matkám s věkem nižším než 35 let (obvykle se u
nich předpokládá nízké riziko) je možné stanovit
individuální riziko i neinvazivními metodami.
Pomocí testování v I. trimestru těhotenství lze
stanovit zvýšené riziko nejen v případe trisomie 21,
ale také pro trisomii 18, trisomii 13 a triploidii.
Ve druhém trimestru těhotenství je ultrazvukem
možné rovněž vyhodnotit riziko NTD (defekt neurální
trubice).
Z těchto důvodů by tyto testy (AMNIO, CVS) měly být
prováděny pouze v případech těhotenství s
vysokým rizikem chromozomálního defektu.
Stanovení individuálního rizika těhotenství by
mělo být prováděno pouze nejpřesnějšími
metodami, které by měly sloužit rodičům k
rozhodnutí, zda invazivní testování provést či ne.
Screening chromosomálních defektu.
Senzitivita a falešná pozitivita testu pro trisomii 21.
Screeningový test
DR (%)
FPR (%)
MA
30
5
MA + serum βhCG a PAPP-A v 11 – 14 týdnu
60
5
MA + fetální NT v 11 – 14 týdnu
75
5
MA + fetální NT a NB v 11 – 14 týdnu
90
5
MA + fetální NT a serum βhCG a PAPP-A v 11 – 14 týdnu
90
5
MA + fetální NT a NB a serum βhCG a PAPP-A v 11 – 14 týdnu 97
5
MA + sérové biochemické markery v 15 – 18 týdnu
60 - 70
5
MA +(PAPP-A) v séru matky z 8. – 14 + NT z 11. – 13+6. gestačního týdne a
výsledku biochemického testu ve II. trimestru (double, triple test). 98
5
bhCG = volná podjednotka choriového gonadotropinu;
DR = senzitivita; FPR = falešná pozitivita; MA = vek matky; NB = nosní kustka;
NT = šíjové projasnení; PAPP-A = Pregnancy Associated Plasma Protein-A
Screening I. trimestru



Kombinace věku těhotné, NT (prosáknutí záhlaví), volné
β-podjednotky hCG a PAPP-A v 11.– 13.+6. t.g.
= nejefektivnější metoda detekce + v nejnižším termínu
těhotenství + psychicky nejakceptovatelnější
záchyt nejčastějších chromozomálních aberací a
rozsáhlého spektra sonografických přímých i nepřímých
markerů VVV je cca 90% až 97%
Požadavky
Individuální dvoustupňový přístup
k určení rizika v prvotrimestrálním screeningu
kombinovaný test NT
+ PAPP-A+ B-hcG-90%
Riziko 1-100
101-1000
Více než 1000
Nosní kost
CVS
Trikuspidální regurgitace
Ductus venosus
97-98%
Uklidnit těhotnou
Výsledek vyšetření


pozitivní výsledek – možnost CVS, FISH nebo QF PCR
a karyotyp
negativní výsledek a pacientky po CVS – UZ vyšetření
mezi 20. – 23. týdnem gravidity se zaměřením na
orgánové abnormality
Požadavky pro praktickou realizaci
screeningu v I. trimestru





Certifikovaný sonografista
Certifikovaná laboratoř
Certifikovaný software
UZ přístroj s vysokou rozlišovací schopností ( více než 5
MHz )
Odeslání výsledků z laboratoře kvalifikovanému
gynekologovi - ne pacientům
OSCAR, One-Stop Clinic for Assessment of Risk
Během jednoho dne:






Genetická poradna
Odběr krve na biochemické markery- výsledek za 20 min.
Podrobné UZ vyšetření
Výpočet individuálního rizika pomocí speciálního softwaru
CVS možné provést ihned
Vzorky jsou zpracovány pomocí FISH nebo QF PCR pro
rychlé určení diagnózy
Proč zavést OSCAR?
Zvýší se spokojenost pacientek, protože se omezí počet
jejich návštěv u lékaře, tím se u nich sníží strach a stres
a nezbytné cestovní výdaje.
Představili jsme modifikaci OSCAR screeningu
I.trimestru. Správný postup vyžaduje standardní
diagnostický protokol za současné přísné vědecké
kontroly - běžný prvotrimestrální test, vytvořený s
ohledem na mezinárodně ustanovené principy.
CÍL

Zhodnotit zavedení jednodenní multidisciplinární ambulance pro
screening fetálních chromozomálních aberací v I. trimestru
těhotenství vyhodnocením bichemického vyšetření mateřského
séra a ultrazvukových markerů a výpočtu rizika
chromosomálních abnormalit během jediné návštěvy v
diagnostickém centru.
TYP STUDIE

TYP STUDIE: Prospektivní přehled (vyhodnocení) výtěžnosti
screeningu

SOUBOR: Všechny ženy navštěvující rutinní prenatální
poradnu. Do souboru bylo zahrnuto 2110 těhotných bez
ohledu na věk, vyšetřených mezi 11. – 13.+6 gest. týdnem od
ledna 2004 do 31. prosince 2005 (2 roky) v Ústavu lékařské
genetiky a fetální medicíny Fakultní nemocnice v Olomouci.
METODY


Ženám byl nabídnut screening pomocí vyšetření volné β-podjednotky
hCG a PAPP-A z mateřského séra a ultrazvukového stanovení nuchal
translucency (NT/NB).
Ženám s vypočteným zvýšeným rizikem plodu pro trisomii 21, 18 nebo
13 (t.j.≥1:300) bylo poskytnuto genetické poradenství a doporučen
invazívní diagnostický výkon odběrem biologického materiálu na další






cytogenetické vyšetření (CVS/Amnio).
Sonografisté provádějící UZ vyšetření mají platnou certifikaci FMF.
Pro UZ vyšetření se užívá přístroj Toshiba Power Vision 6000 a GEVoluson 730 Expert.
Přístroj Immulite 2000 se užívá pro stanovení β-hCG a PAPP-A, později
B.R.A.H.M. Kryptor.
PCR a klasická cytogenetická metoda se využívají pro karyotypizaci.
Astraia a FMF risk module software se užívají pro výpočet rizika.
Poradenství je poskytováno genetickými konzultanty.
VÝSLEDKY






Účast ve screeningu byla 100% těhotných (5188).
Věk >35 let mělo 16 % (871).
Záchyt invazivní diagnostiky byl 100 % (33/30)
Detekce trisomie 21 byla 94 % (14/15),
U trisomie 18 a dalších chromozomálních abnormalit byla
detekce též 100 % (19/15).
Falešná pozitivita byla 4 % (u 223/5155) těhotných
vyhodnoceno zvýšené riziko trizomie 21 nebo 18/13,
≥1:300).
Celkový počet UZ vyšetření v porovnání s
celkovým počtem invazivních výkonů
6000
5000
4000
3000
2000
1000
512
441
403
446
554
470
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
celkový počet UZ vyšetření na našem oddělení
celkový počet invazivních výkonů na našem oddělení
Efektivita screeningu v letech 2004 - 2006
55
20
50
15
45
10
40
5
35
30
0
2001
2002
2003
2004
UZ vyšetření v %
2005
2006
2001
2002
2003
2004
2005
Invazivní výkony v %
2006
Procentuelní zastoupení patologických
případů v porovnání s jednotlivými typy
invazivních vyšetření: Amnio vs. CVS
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
amniocentéza
CVS
2004
2005
2006
Typy patologických případů v
jednotlivých letech
25
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
celkový počet chromozomálních abnormalit
trisomie 21
trisomie 18
ostatní
OR (Odd Ratio)
Patologické případy
Norm.
Celkem
CVS
19
114
133
Amniocentéza
27
1358
1385
CVS má 8,4x vyšší záchyt než amniocentéza
OR
95%CI
8,38
4,56-15,43
Výsledky




Po zavedení screeningu I. trimestru se počet invazivních metod
snížil.
Počet invazivních výkonů z věkové indikace je o 50% nižší v I.
trimestru než ve II. trimestru.
Pravděpodobnost záchytu Downova syndromu a dalších
chromozomálních abnormalit je v I. trimestru 9x vyšší než ve II.
trimestru.
Vyšetření v I. trimestru preferovalo před vyšetřením ve II.
trimestru 100% žen.
Výsledky
 správná kontrola, audit a větší zručnost našich sonografistů
 použití vybavení vysoké kvality (US - GE, Medison, Toshiba
a Kryptor)
značně snížily počet prováděných invazivních
vyšetření na našem oddělení a zvýšily efektivitu naší
práce.
Tyto služby mohou být poskytnuty při jediné
návštěvě multidisciplinární genetické ambulance.
Downův syndrom v ČR, aktuální čísla
(1961-2002) a odhadovaná čísla (2003-2030)
Gregor at all 2007