Prevence ICHS

DOPORU»ENÕ PRO Ö
DoporuËenÈ postupy vych·zejÌ ze soudob˝ch poznatk˘ lÈka¯skÈ vÏdy a povaûujÌ se za postupy lege
artis. Jedn· se vöak o doporuËenÌ, nikoliv p¯edpisy, proto je nutn˝ individu·lnÌ p¯Ìstup u kaûdÈho
nemocnÈho. Oöet¯ujÌcÌ lÈka¯ m˘ûe pouûÌt jin˝ postup, musÌ vöak v dokumentaci ¯·dnÏ zd˘vodnit, proË
se od doporuËenÈho postupu odch˝lil.
Prevence ischemickÈ choroby srdeËnÌ
v dospÏlÈm vÏku
SpoleËnÈ doporuËenÌ Ëesk˝ch odborn˝ch spoleËnostÌ
Tato doporuËenÌ jsou dÌlem spoleËnÈ pracovnÌ skupiny, kterou vytvo¯ily »esk· kardiologick· spoleËnost,
»esk· spoleËnost pro aterosklerÛzu, »esk· spoleËnost pro hypertenzi, »esk· internistick· spoleËnost »LS
JEP, »esk· diabetologick· spoleËnost »LS JEP, SpoleËnost vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP, »esk· spoleËnost klinickÈ biochemie »LS JEP a »esk· obezitologick· spoleËnost »LS JEP.
Renata CÌfkov· a ËlenovÈ spoleËnÈ pracovnÌ skupiny
PracoviötÏ preventivnÌ kardiologie IKEM, Praha, »esk· republika
»lenovÈ pracovnÌ skupiny
p¯edsedkynÏ: R. CÌfkov·, Praha
»esk· kardiologick· spoleËnost: J. äimon, H. Rosolov·, PlzeÚ
»esk· spoleËnost pro aterosklerÛzu: R. »eöka, Praha, H. Vaverkov·, Olomouc
»esk· spoleËnost pro hypertenzi: R. CÌfkov·, J. Widimsk˝ sen., Praha
»esk· internistick· spoleËnost »LS JEP: K. Hork˝,
L. KotÌk, Praha
»esk· diabetologick· spoleËnost »LS JEP: J. äkrha,
J. PeruöiËov·, Praha
SpoleËnost vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP: I. Karen,
Ben·tky nad Jizerou, V. Beneö, Praha
»esk· spoleËnost klinickÈ biochemie »LS JEP:
J. Buryöka, Ostrava, B. Friedeck˝, Hradec Kr·lovÈ
»esk· obezitologick· spoleËnost »LS JEP: V. Hainer,
M. Kuneöov·, Praha
Z iniciativy »eskÈ kardiologickÈ spoleËnosti uvedenÈ
odbornÈ spoleËnosti ustavily pracovnÌ skupinu, jejÌmû ˙kolem bylo vytvo¯it spoleËn· doporuËenÌ pro
prevenci ICHS.
PracovnÌ skupina vyöla ze spoleËn˝ch evropsk˝ch
doporuËenÌ pro prevenci ICHS v klinickÈ praxi z roku
1998.(15)
V poslednÌch 3 letech byla u n·s publikov·na DoporuËenÌ pro diagnostiku a lÈËbu hypertenze,(9,10) DoporuËenÌ pro diagnostiku a lÈËbu hyperlipoproteinÈmiÌ v dospÏlosti, vypracovanÈ v˝borem »eskÈ spoleËnosti pro aterosklerÛzu,(6) DoporuËenÌ pro prevenci
ischemickÈ choroby srdeËnÌ,(13) standardy pÈËe o diabetes mellitus(2,3) a koneËnÏ DoporuËen˝ standardnÌ
Adresa: MUDr. Renata CÌfkov·, CSc., p¯ednostka PracoviötÏ preventivnÌ kardiologie, IKEM, VÌdeÚsk· 1958/9, 140 21
Praha 4, »esk· republika, e-mail: [email protected]
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
postup p¯i lÈËbÏ obezity v dospÏlosti.(8) CÌlem tÏchto
spoleËn˝ch doporuËenÌ je sjednotit p¯Ìstup vöech v˝öe
jmenovan˝ch odborn˝ch spoleËnostÌ a z·sady prevence ICHS uvÈst ve spoleËnÈm dokumentu, kter˝
by mÏl p¯ispÏt ke zlepöenÌ prevence ICHS v kaûdodennÌ klinickÈ praxi. Kardiovaskul·rnÌ onemocnÏnÌ
v »R jsou hlavnÌ p¯ÌËinou ˙mrtnosti(5) a v˝znamnÏ
takÈ p¯ispÌvajÌ k nemocnosti a p¯edËasnÈ invaliditÏ.
V evropskÈm mϯÌtku pat¯Ìme k zemÌm s nejvyööÌ
˙mrtnostÌ na tato onemocnÏnÌ.(12) Od poË·tku osmdes·t˝ch let je u n·s pozorov·n signifikantnÌ pokles
˙mrtnosti na srdeËnÏ cÈvnÌ onemocnÏnÌ, kter˝ je
nejvÌce vyj·d¯en u cÈvnÌch onemocnÏnÌ mozku.(14)
V r·mci celopopulaËnÌ strategie je t¯eba se zamϯit
na omezenÌ ku¯·ctvÌ, podporu racion·lnÌch stravovacÌch n·vyk˘ a zv˝öenÌ fyzickÈ aktivity.
Prioritou pro lÈka¯e i nad·le z˘st·v· pÈËe o nemocnÈ s jiû p¯Ìtomnou manifestnÌ ICHS nebo jin˝m
manifestnÌm onemocnÏnÌm aterosklerotickÈho p˘vodu a d·le o pacienty s vysok˝m rizikem vzniku a rozvoje tÏchto onemocnÏnÌ. U tÏchto skupin nemocn˝ch
je nejvÏtöÌ potenci·l pro prevenci a nejv˝hodnÏjöÌ
pomÏr mezi vynaloûen˝mi prost¯edky a n·sledn˝m
prospÏchem. Pr·vÏ u takov˝ch nemocn˝ch je nezbytnÈ dosavadnÌ klinickou praxi v˝raznÏ zlepöit.
Priority z lÈka¯skÈho hlediska
1. NemocnÌ s manifestnÌ ICHS nebo jin˝m onemocnÏnÌm aterosklerotickÈho p˘vodu.
2. Diabetici s ischemickou chorobou srdeËnÌ nebo
bez nÌ Ëi s jin˝m onemocnÏnÌm aterosklerotickÈ
etiologie.
3. Osoby bez manifestnÌho onemocnÏnÌ, avöak s vysok˝m rizikem rozvoje ICHS nebo jinÈho onemocnÏnÌ aterosklerotickÈ etiologie v d˘sledku kombinace rizikov˝ch faktor˘ ñ kou¯enÌ, zv˝öenÈho krevnÌho tlaku, poruch metabolizmu lipid˘ (tzn. zv˝öen· koncentrace celkovÈho a LDL-cholesterolu,
K 225
snÌûen· koncentrace HDL-cholesterolu a zv˝öen·
koncentrace triglycerid˘), zv˝öen· glykÈmie, pozitivnÌ rodinn· anamnÈza p¯edËasn· ICHS nebo osoby s tÏûkou hypercholesterolÈmiÌ nebo jin˝mi formami dyslipidÈmiÌ a hypertonici.
4. BlÌzcÌ p¯ÌbuznÌ pacient˘ s p¯edËasnou manifestacÌ
ICHS (u muû˘ do 55 let, u ûen do 65 let) nebo
jin˝m cÈvnÌm onemocnÏnÌm aterosklerotickÈho
p˘vodu a blÌzcÌ p¯ÌbuznÌ vysoce rizikov˝ch, byù
zatÌm asymptomatick˝ch osob.
5. OstatnÌ jedinci, u kter˝ch jsou rizikovÈ faktory zjiötÏny v bÏûnÈ klinickÈ praxi (nap¯. vstupnÌ prohlÌdka, opakovanÈ preventivnÌ prohlÌdky, p¯edoperaËnÌ vyöet¯enÌ).
CÌle prevence ischemickÈ choroby srdeËnÌ
HlavnÌ cÌl prevence ICHS u vöech skupin pacient˘
s manifestnÌ ICHS nebo jin˝m aterosklerotick˝m onemocnÏnÌm, Ëi s vysok˝m rizikem jejich vzniku a rozvoje, je stejn˝: snÌûenÌ rizika manifestace, recidivy
nebo progrese kardiovaskul·rnÌch p¯Ìhod a prevence
p¯edËasnÈ invalidizace a ˙mrtnosti, a v d˘sledku
toho prodlouûenÌ ûivota. Tato doporuËenÌ proto obsahujÌ nejen reûimov· opat¯enÌ smϯujÌcÌ ke zmÏn·m
ûivotnÌho stylu, ale takÈ doporuËenÌ k lÈËbÏ hypertenze, dyslipidÈmie a diabetu v sekund·rnÌ i prim·rnÌ prevenci ICHS (schÈma 1).
AbsolutnÌ hodnota multifaktori·lnÌho
rizika ICHS ñ vodÌtko pro reûimov· opat¯enÌ
i farmakoterapii
Pacienty s manifestnÌ, symptomatickou ischemickou
chorobou srdeËnÌ nebo jin˝m aterosklerotick˝m onemocnÏnÌm je t¯eba automaticky povaûovat za osoby
s vysok˝m rizikem dalöÌ kardiovaskul·rnÌ p¯Ìhody.
K dosaûenÌ û·doucÌ ˙rovnÏ rizikov˝ch faktor˘ je proto u nich nutn· i nejd˘raznÏjöÌ intervence ve smyslu
reûimov˝ch opat¯enÌ a podle pot¯eby i farmakoterapie. Na z·kladÏ nejnovÏjöÌch poznatk˘ je t¯eba stejnÏ agresivnÏ p¯istupovat i k diabetik˘m, neboù jejich
dlouhodob· prognÛza i bez p¯edchozÌho infarktu je
srovnateln· s pacienty bez diabetu po prodÏlanÈ koron·rnÌ p¯ÌhodÏ. (7)
Vzhledem k multifaktori·lnÌmu charakteru ICHS
je u dosud asymptomatick˝ch osob velmi d˘leûitÈ
stanovit absolutnÌ riziko (tedy riziko vzniku ischemickÈ choroby srdeËnÌ, aù uû v podobÏ nefat·lnÌ p¯Ìhody nebo n·hlÈho koron·rnÌho ˙mrtÌ, v pr˘bÏhu
n·sledujÌcÌch 10 let), a to na z·kladÏ zhodnocenÌ p¯Ìtomnosti a z·vaûnosti hlavnÌch zn·m˝ch rizikov˝ch
faktor˘ (tabulka I ñ koron·rnÌ riziko). Je nutno identifikovat osoby s nejvyööÌm multifaktori·lnÌm rizikem
a zah·jit u nich jak intervenci ve vztahu ke zmÏn·m
ûivotnÌho stylu, tak v p¯ÌpadÏ pot¯eby i farmakoterapii. RovnÏû p¯i klinickÈm rozhodov·nÌ o zah·jenÌ far-
SchÈma 1
Reûimov· doporuËenÌ a terapeutickÈ cÌle u pacient˘ s ICHS nebo jin˝m onemocnÏnÌm
aterosklerotickÈ etiologie a u zdrav˝ch jedinc˘ s vysok˝m rizikem
Prim·rnÌ prevence
AsymptomatickÈ osoby s vysok˝m rizikem (absolutnÌ
riziko ICHS ³ 20 % v n·sledujÌcÌch 10 letech, nebo
u mladöÌch osob p¯i projekci do vÏku 60 let ³ 20 %)
Sekund·rnÌ prevence
Pacienti s ICHS nebo jin˝m onemocnÏnÌm
aterosklerotickÈ etiologie
Reûimov· opat¯enÌ
zanechat kou¯enÌ, volit zdravÏjöÌ stravu, b˝t fyzicky aktivnÌ a dos·hnout ide·lnÌ tÏlesnÈ hmotnosti
OstatnÌ rizikovÈ faktory
krevnÌ tlak < 140/90 mm Hg, celkov˝ cholesterol < 5,0 mmol/l, LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l;
pokud se neda¯Ì dos·hnout tÏchto cÌlov˝ch hodnot reûimov˝mi opat¯enÌmi,
je t¯eba zah·jit farmakologickou lÈËbu antihypertenzivy a hypolipidemiky
DalöÌ preventivnÌ farmakoterapie
l
l
l
l
kyselina acetylsalicylov· (minim·lnÌ d·vka 75 mg)
u vöech pacient˘ s postiûenÌm koron·rnÌch tepen,
s aterosklerÛzou mozkov˝ch tepen a aterosklerotick˝m onemocnÏnÌm perifernÌch tepen
betablok·tory u pacient˘ po infarktu myokardu
inhibitory ACE u pacient˘ s p¯Ìznaky nebo projevy
srdeËnÌho selh·nÌ v pr˘bÏhu infarktu myokardu,
nebo s chronickou systolickou dysfunkcÌ
levÈ srdeËnÌ komory (ejekËnÌ frakce < 40 %)
antikoagulancia u vybran˝ch pacient˘
s postiûenÌm koron·rnÌch tepen
l
kyselina acetylsalicylov· (75 mg) u dob¯e
kompenzovan˝ch hypertonik˘ a u muû˘ se zvl·öù
vysok˝m rizikem ICHS
Vyöet¯enÌ nejbliûöÌch p¯Ìbuzn˝ch
vyöet¯enÌ nejbliûöÌch p¯Ìbuzn˝ch pacient˘ s p¯edËasnou
manifestacÌ ICHS (muûi < 55 let, ûeny < 65 let)
K 226
vyöet¯enÌ nejbliûöÌch p¯Ìbuzn˝ch pacient˘
s podez¯enÌm na famili·rnÌ hypercholesterolÈmii
a jinÈ famili·rnÌ dyslipidÈmie
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
Tabulka I
Tabulka koron·rnÌho rizika
Prim·rnÌ prevence ischemickÈ choroby srdeËnÌ
Muûi
Riziko ischemickÈ choroby srdeËnÌ
Neku¯·ci
éeny
Riziko ischemickÈ choroby srdeËnÌ
Ku¯·ci
Neku¯aËky
Ku¯aËky
⁄roveÚ rizika
J A K P R A C O VAT S TA B U L K O U K O R O N ¡ R N Õ H O R I Z I K A V P R I M ¡ R N Õ P R E V E N C I I C H S
Tabulka je urËena pro odhad rizika ischemickÈ choroby srdeËnÌ (ICHS) u pacient˘, kte¯Ì zatÌm nemajÌ manifestnÌ ICHS ani jinÈ onemocnÏnÌ
aterosklerotickÈ etiologie. Pacienti s jiû manifestnÌ ICHS jsou povaûov·ni za vysoce rizikovÈ a k dosaûenÌ cÌlov˝ch hodnot rizikov˝ch faktor˘
jsou u nich nutn· intenzivnÌ reûimov· opat¯enÌ a v p¯ÌpadÏ pot¯eby i farmakoterapie
l
l
l
l
K urËenÌ absolutnÌho rizika ICHS v pr˘bÏhu n·sledujÌcÌch 10 let
je t¯eba nejprve zvolit p¯Ìsluönou Ë·st tabulky, kter· odpovÌd·
pohlavÌ, ku¯·ck˝m zvyklostem a vÏku pacienta (pacientky).
V r·mci p¯ÌsluönÈ tabulky vyhledejte polÌËko nejbliûöÌ
hodnot·m systolickÈho krevnÌho tlaku (mm Hg) a cholesterolu
(mmol/l), zjiötÏn˝m u danÈho pacienta/pacientky. Porovnejte
barvu p¯ÌsluönÈho polÌËka s barvami uveden˝mi v legendÏ
a odeËtÏte ˙roveÚ rizika.
Porovn·nÌm jednotliv˝ch Ë·stÌ tabulky smÏrem zdola nahoru lze
odvodit ˙Ëinky dlouhodobÈho p˘sobenÌ rizikov˝ch faktor˘
v pr˘bÏhu ûivota s p¯ib˝vajÌcÌm vÏkem. Tohoto postupu lze
vyuûÌt zejmÈna p¯i komunikaci s mladöÌmi pacienty.
Jedinci s vysok˝m rizikem: riziko ICHS v n·sledujÌcÌch
10 letech p¯ev˝öÌ 20 % nebo by p¯ev˝öilo p¯i projekci vÏku
do 60 let.
l
l
l
l
l
l
l
Riziko ICHS je vyööÌ neû ud·v· tabulka u n·sledujÌcÌch skupin
pacient˘:
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
nemocnÌ s famili·rnÌ hyperlipidÈmiÌ
nemocnÌ s rodinnou anamnÈzou p¯edËasnÈho
kardiovaskul·rnÌho onemocnÏnÌ
nemocnÌ s nÌzkou koncentracÌ HDL; zde uv·dÏnÈ tabulky
vych·zejÌ z hodnoty HDL-cholesterolu < 1,0 mmol/l u muû˘
a < 1,1 mmol/l u ûen
nemocnÌ s koncentracemi triglycerid˘ > 2,0 mmol/l
Riziko se zvyöuje se vzestupem vÏku smÏrem k vyööÌ
vÏkovÈ kategorii.
K urËenÌ relativnÌho rizika urËitÈho pacienta je t¯eba
porovnat jeho kategorii rizika s ostatnÌmi osobami tÈhoû vÏku.
ZatÌmco zde stanovenÈ absolutnÌ hodnoty rizika nemusejÌ
odpovÌdat vöem populacÌm, zejmÈna pak tÏm s nÌzkou incidencÌ
ICHS, hodnoty relativnÌho rizika lze aplikovat na vÏtöinu
populacÌ.
Z tabulky lze odvodit rovnÏû moûn˝ ˙Ëinek snÌûenÌ
koncentracÌ cholesterolu a krevnÌho tlaku a zmÏny
ku¯·ckÈho n·vyku.
K 227
makoterapie hypertenze a dyslipidÈmie by mÏl lÈka¯
vzÌt vûdy v ˙vahu absolutnÌ riziko ischemickÈ choroby srdeËnÌ a nikoliv ˙roveÚ jedinÈho izolovanÈho rizikovÈho faktoru.
AbsolutnÌ riziko ICHS, kterÈ p¯evyöuje 20 % v n·sledujÌcÌch deseti letech nebo u mladöÌch nemocn˝ch
p¯i projekci do vÏku 60 let, a jeû se neda¯Ì snÌûit ani
odbornÏ vedenou modifikacÌ ûivotnÌho stylu, opravÚuje k zah·jenÌ individu·lnÏ volenÈ ovϯenÈ farmakoterapie.
R E é I M O V ¡ O PAT ÿ E N Õ
Reûimov· doporuËenÌ jsou nedÌlnou souË·stÌ prim·rnÌ i sekund·rnÌ prevence ICHS. Moûnost zmÏny ûivotnÌho stylu z·visÌ na ochotÏ a schopnosti pacient˘
s ICHS Ëi osob se zv˝öen˝m rizikem modifikovat svÈ
chov·nÌ. Pokud se objevÌ p¯Ìznaky ischemickÈ choroby srdeËnÌ nebo je zjiötÏno vyööÌ riziko jejÌho vzniku
a rozvoje, nast·v· ide·lnÌ p¯Ìleûitost k posouzenÌ dosavadnÌho ûivotnÌho stylu. ÿada pacient˘ je v tÈto
situaci p¯ipravena akceptovat doporuËenÌ k pot¯ebn˝m zmÏn·m a s profesion·lnÌ pomocÌ z nich mohou
uËinit nedÌlnou souË·st celÈho svÈho dalöÌho ûivota.
Zanech·nÌ kou¯enÌ
Pacient˘m by se mÏlo dostat profesion·lnÌ rady
a podpory k zanech·nÌ kou¯enÌ tab·ku v jakÈkoli
podobÏ na cel˝ zbytek ûivota. LÈka¯ v tom m˘ûe pacientovi radami a trvalou podporou ˙ËinnÏ pomoci. Je
t¯eba prosazovat rovnÏû vylouËenÌ pasivnÌho ku¯·ctvÌ. U nÏkter˝ch pacient˘, zejmÈna p¯i tÏûkÈm n·vyku na nikotin, mohou v inici·lnÌ f·zi pomoci nikotinovÈ n·hraûky. N·hradnÌ terapie nikotinem je p¯ÌsnÏ
individu·lnÌ. Je kontraindikov·na u osob s koron·rnÌmi spazmy a ischemickou chorobou dolnÌch konËetin. TakÈ ostatnÌ ËlenovÈ rodiny by mÏli nemocnÈmu pomoci, jak se zanech·nÌm kou¯enÌ, tak i se snÌûenÌm rizika obnovenÌ tohoto zlozvyku tÌm, ûe sami
nekou¯Ì. Nemocn˝m je t¯eba zd˘raznit, ûe pokud po
koron·rnÌ p¯ÌhodÏ nep¯estanou kou¯it, majÌ dvojn·sobnÈ riziko recidivy a vyööÌ mortalitu (o 20ñ40 %).
V dobÏ, kdy pacient p¯est·v· kou¯it, je t¯eba dodrûovat reûimov· doporuËenÌ z hlediska redukce energetickÈho p¯Ìjmu a zv˝öenÌ energetickÈho v˝deje, aby
se zabr·nilo podstatnÈmu vzestupu tÏlesnÈ hmotnosti. U siln˝ch ku¯·k˘ m˘ûe po zanech·nÌ kou¯enÌ
dojÌt k poklesu energetickÈho v˝deje aû o 10 %.
⁄kolem ve¯ejnÈ zdravotnÌ spr·vy je prosadit legislativnÌ opat¯enÌ zamezujÌcÌ propagaci tab·kov˝ch v˝robk˘ a znesnadÚujÌcÌ jejich dostupnost pro dÏti
a mladistvÈ.
Volba zdravÏjöÌ stravy a stravovacÌch n·vyk˘
Vöem pacient˘m by se mÏlo dostat profesion·lnÌho
doporuËenÌ t˝kajÌcÌho se stravov·nÌ a volby vhodnÈ
stravy, aby mohli volit dietu spojenou s nejniûöÌm
rizikem ICHS nebo jin˝m onemocnÏnÌm aterosklerotickÈho p˘vodu. LÈka¯ by mÏl pacientovi zd˘raznit
v˝znam spr·vnÈ diety ve vztahu k redukci tÏlesnÈ
hmotnosti, sniûov·nÌ krevnÌho tlaku a plazmatick˝ch
koncentracÌ cholesterolu, ke kontrole glykÈmie p¯i
diabetu a ke snÌûenÌ pohotovosti k trombÛze. DietnÌ
doporuËenÌ je nutno ch·pat jako integr·lnÌ souË·st
celkovÈ lÈËby. Mimo¯·dnÏ d˘leûit· je zde role rodiny;
K 228
zejmÈna pak osoby odpovÌdajÌcÌ za n·kup a p¯Ìpravu
stravy, kter· musÌ b˝t dostateËnÏ informov·na o poûadavcÌch na zdravou v˝ûivu a moûnostech jejich
praktickÈho naplnÏnÌ.
Pacient˘m je d·le nezbytnÈ vysvÏtit, jak v˝znamnou roli sehr·v· ve sniûov·nÌ tÏlesnÈ hmotnosti
i v p¯ÌznivÈm ovlivnÏnÌ ostatnÌch rizikov˝ch faktor˘
tÏlesn· aktivita. Riziko ICHS a dalöÌch aterosklerotick˝ch onemocnÏnÌ souvisÌ s ¯adou dietnÌch faktor˘. Za hlavnÌ cÌle ovlivnÏnÌ dietnÌch n·vyk˘ u nemocn˝ch s aterosklerotick˝m onemocnÏnÌm lze povaûovat:
l snÌûenÌ celkovÈho p¯Ìjmu tuk˘ na < 30 % celkovÈho energetickÈho p¯Ìjmu, podÌlu nasycen˝ch tuk˘
na < 1/3 celkovÈho p¯Ìjmu tuk˘, a p¯Ìjmu cholesterolu na < 300 mg/den;
l snÌûenÌ podÌlu nasycen˝ch tuk˘ v potravÏ jejich
Ë·steËn˝m nahrazenÌm mono- a polynenasycen˝mi
tuky z rostlinn˝ch zdroj˘ a mo¯sk˝ch ûivoËich˘,
jakoû i komplexnÌmi sacharidy;
l zv˝öenÌ p¯Ìjmu ËerstvÈ zeleniny, cere·liÌ a ËerstvÈho ovoce;
l snÌûenÌ celkovÈho kalorickÈho p¯Ìjmu v p¯ÌpadÏ
pot¯eby snÌûenÌ tÏlesnÈ hmotnosti;
l snÌûenÌ p¯Ìjmu kuchyÚskÈ soli (ne vÌce neû 5ñ6 g
NaCl dennÏ) v p¯ÌpadÏ zv˝öenÌ krevnÌho tlaku;
l snÌûenÌ p¯Ìjmu alkoholu v p¯ÌpadÏ zv˝öenÌ krevnÌho tlaku, koncentracÌ triglycerid˘ a u obÈznÌch
jedinc˘.
Ze zmÏny stravovacÌch zvyklostÌ mohou profitovat
zejmÈna pacienti s hypertenzÌ, hypercholesterolÈmiÌ
a jin˝mi formami dyslipidÈmiÌ, obezitou nebo s diabetem. Vhodn· dietnÌ opat¯enÌ mohou p¯ÌznivÏ ovlivnit vöechny uvedenÈ rizikovÈ faktory a odd·lit Ëi
omezit nutnost farmakoterapie. P¯ehled doporuËen˝ch potravin, potravin doporuËen˝ch v omezenÈ
m̯e a nevhodn˝ch potravin je uveden v tabulce II.
Konzumenti alkoholu majÌ vyööÌ koncentrace
HDL-cholesterolu, kter˝ m˘ûe Ë·steËnÏ vysvÏtlit jejich niûöÌ ˙mrtnost na ICHS (nez·visle na druhu alkoholickÈho n·poje). Bylo prok·z·no, ûe alkohol m·
antiagregaËnÌ ˙Ëinek a d·le p¯ÌznivÏ ovlivÚuje fibrinolytick˝ systÈm. Prevalence hypertenze a riziko
krv·civÈ cÈvnÌ mozkovÈ p¯Ìhody vöak v z·vislosti na
konzumaci alkoholu stoup·. Zv˝öen· konzumace
alkoholu m˘ûe vÈst ke kumulaci ˙trobnÌho tuku, kter˝ je spojen s vyööÌm rizikem ICHS. U tÏûk˝ch alkoholik˘ roste riziko n·hlÈho ˙mrtÌ v d˘sledku arytmiÌ. NegativnÌ soci·lnÌ a zdravÌ ökodlivÈ ˙Ëinky alkoholu majÌ z populaËnÌho hlediska tendenci p¯ev·ûit
moûnÈ protektivnÌ ˙Ëinky na ICHS.
Z tohoto d˘vodu je obtÌûnÈ ve¯ejnÏ doporuËovat
bezpeËnÈ limity konzumace alkoholu. Individu·lnÏ,
pokud nejsou kontraindikace, je moûnÈ povaûovat za
bezpeËnÈ 10ñ30 g alkoholu u muû˘ a 10ñ20 g alkoholu u ûen/den. Tabulka III uv·dÌ obsah alkoholu
a energetickou hodnotu z·kladnÌch alkoholick˝ch
n·poj˘.
Zv˝öenÌ fyzickÈ aktivity
Vöem pacient˘m je nezbytnÈ poskytnout profesion·lnÌ doporuËenÌ a podporu ke zv˝öenÌ tÏlesnÈ aktivity na bezpeËnou ˙roveÚ spojenou s nejniûöÌm rizikem cÈvnÌch onemocnÏnÌ. DoporuËujÌ se zejmÈna
aerobnÌ aktivity (nap¯. ch˘ze, plav·nÌ nebo cyklisti-
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
Tabulka II
DoporuËenÈ potraviny
Tuky:
spot¯ebu vöech tuk˘
je nutno snÌûit
Potraviny v omezenÈm mnoûstvÌ
NevhodnÈ potraviny
rostlinnÈ oleje
l ¯epkov˝ (bez kys. erukovÈ)
l olivov˝
l sojov˝
l kuku¯iËn˝
l sluneËnicov˝
rostlinnÈ tuky s vysok˝m obsahem
nenasycen˝ch mastn˝ch kyselin
m·slo, s·dlo, l˘j, vypeËen˝ tuk,
olej palmov˝ a kokosov˝
(nevhodn˝ pomÏr mastn˝ch kyselin),
tuky nezn·mÈho sloûenÌ
Ryby:
vöechny mo¯skÈ i sladkovodnÌ
(kromÏ ˙ho¯e)
Maso:
ku¯e, kr˘ta, kr·lÌk, zvϯina,
telecÌ maso
MlÈËnÈ v˝robky:
nÌzkotuËnÈ podm·slÌ, nÌzkotuËn˝
tvaroh, tvaroh Ñtvrd˝ì,
nÌzkotuËn˝ jogurt,
nÌzkotuËn˝ kefÌr
VajeËnÈ bÌlky:
v libovolnÈm mnoûstvÌ
kavi·r, ˙ho¯, ryby v majonÈze,
rybÌ vnit¯nosti
zcela oËistÏnÈ hovÏzÌ maso,
zcela oËistÏnÈ vep¯ovÈ maso
(oËistÏn· k˝ta),
dr˘beûÌ öunka, koÚskÈ uzeniny
viditeln˝ tuk na mase, husa,
kachna, slepice, tuËn· masa ñ vep¯ovÈ,
skopovÈ, uzenÈ maso, mlet· masa,
vnit¯nosti, paötiky, prejty, tlaËenky,
konzervy, veökerÈ uzen·¯skÈ v˝robky,
Ëajovka, vu¯ty, klob·sy
mlÈko, mlÈËnÈ v˝robky do 2 % tuku
v suöinÏ, st¯ednÏ tuËnÈ s˝ry
do 30 % tuku v suöinÏ
plnotuËnÈ mlÈko, tuËn˝ tvaroh,
smetana do k·vy, smetana 12%,
ölehaËka, suöenÈ a kondenzovanÈ
mlÈko, smetanovÈ jogurty, smetanovÈ
zmrzliny, smetanovÈ s˝ry a s˝ry
s obsahem tuku > 30 %
1ñ2 cel· vejce t˝dnÏ
ñ pouze na p¯Ìpravu pokrmu
vajeËnÈ ûloutky, majonÈzovÈ sal·ty
Zelenina:
vöechna Ëerstv·, mraûen· i suöen·
v libovolnÈm mnoûstvÌ ñ
jako souË·st kaûdÈho dennÌho jÌdla,
zelenina v r˘zn˝ch ˙prav·ch,
brambory
Ovoce:
ovoce nejlÈpe v syrovÈm stavu
smaûen· zelenina, smaûenÈ hranolky,
smaûenÈ bramborovÈ lupÌnky (chipsy)
kompoty p¯ipravenÈ za pomoci
umÏlÈho nekalorickÈho sladidla
ñ dia kompoty,
ñ dia sirupy (light),
ñ dia dûemy
kandovanÈ ovoce, fÌky, datle,
kompoty a marmel·dy s cukrem
netuËnÈ rohlÌky, netuËnÈ peËivo
slazenÈ umÏl˝m nekalorick˝m
sladidlem
cukroviny, sladkÈ peËivo, tuËnÈ
krÈmovÈ peËivo, Ëokol·da,
m·slovÈ v˝robky, smaûenÈ peËivo,
mouËnÌky z listovÈho tÏsta
o¯echy, sezamov·, sluneËnicov·,
lnÏn· semÌnka ñ jako p¯Ìsada
do sal·t˘
pozor na kupovanÈ hamburgery,
p·rek v rohlÌku, smaûenÈ
brambor·ky, smaûenÈ langoöe
LuötÏniny a obiloviny:
hr·ch, fazole, ËoËka, sojovÈ boby
a v˝robky z nich, krupky, pohanka,
j·hly, celozrnn· pöenice, r˝ûe,
ovesnÈ vloËky a otruby,
m¸sli v˝robky, vl·kninovÈ k¯upky,
bezvajeËnÈ tÏstoviny
PeËivo:
tmav˝ chlÈb, celozrnnÈ v˝robky,
dalam·nky, peËivo z tmavÈ mouky
R˘znÈ:
ko¯enÌ vöeho druhu, bylinnÈ Ëaje,
neslazenÈ miner·lky, light n·poje,
miner·lnÌ a stolnÌ vody
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
K 229
ka) po dobu 20ñ30 minut Ëty¯ikr·t aû pÏtkr·t t˝dnÏ.
CviËebnÌ trÈninkovÈ programy je t¯eba upravit vzhledem k vÏku, stavu kardiovaskul·rnÌho systÈmu, v˝chozÌ tÏlesnÈ kondici a z·jm˘m jednotlivce. Fyzick·
aktivita pom·h· (spolu se zdravÏjöÌmi stravovacÌmi
n·vyky) sniûovat nadmÏrnou tÏlesnou hmotnost, zvyöovat plazmatickou koncentraci HDL-cholesterolu,
sniûovat plazmatickou koncentraci triglycerid˘ a pohotovost k trombÛze. LÈka¯ by mÏl takÈ zd˘raznit
skuteËnost, ûe fyzick· aktivita p¯ispÌv· k pocitu ûivotnÌ pohody a zdravÌ. I v tÈto oblasti je d˘leûit·
podpora ostatnÌch Ëlen˘ rodiny.
Redukce tÏlesnÈ hmotnosti
NemocnÌ s nadv·hou (BMI > 25 kg/m2 ) nebo obezitou (BMI > 30 kg/m 2), a zejmÈna pak osoby s obezitou centr·lnÌho typu, majÌ zv˝öenÈ riziko vzniku
a rozvoje ICHS, a proto by se jim mÏlo dostat profesion·lnÌ rady a podpory ke snÌûenÌ tÏlesnÈ hmotnosti
prost¯ednictvÌm dietnÌch opat¯enÌ a zv˝öenÌ tÏlesnÈ
aktivity. Redukce tÏlesnÈ hmotnosti napom·h· rovnÏû ke snÌûenÌ krevnÌho tlaku i plazmatick˝ch koncentracÌ cholesterolu a glukÛzy. Obvod pasu je ukazatelem zmnoûenÌ viscer·lnÌho tuku a s nÌm spojen˝ch kardiovaskul·rnÌch rizik. Obvod pasu ³ 80 cm
u ûen a ³ 94 cm u muû˘ p¯edstavuje zv˝öenÈ riziko;
obvod pasu ³ 88 cm u ûen a ³ 102 cm u muû˘ p¯edstavuje vysokÈ riziko kardiovaskul·rnÌch a metabolick˝ch komplikacÌ.
Re·ln˝m cÌlem u obÈznÌch pacient˘ je redukce
hmotnosti o 5ñ10 %, kter· v˝znamnÏ sniûuje kardiovaskul·rnÌ a metabolick· rizika. V komplexnÌ lÈËbÏ
obezity se uplatÚuje nÌzkoenergetick· dieta s omezenÌm tuk˘, zv˝öen· fyzick· aktivita p¯ev·ûnÏ aerobnÌho charakteru a behavior·lnÌ modifikace ûivotnÌho
stylu. Velmi p¯ÌsnÈ nÌzkoenergetickÈ diety (VLCD ñ
Very Low Calorie Diets), jejichû dennÌ energetick˝
obsah je 1,5ñ3,5 MJ pod·v·me jako jedin˝ zdroj v˝ûivy pod lÈka¯skou kontrolou jen u pacient˘ s tÏûöÌ
obezitou, u nichû je indikov·n rychlejöÌ hmotnostnÌ
pokles. P¯i selh·nÌ komplexnÌ lÈËby obezity Ëi za ˙Ëelem udrûenÌ dosaûenÈho hmotnostnÌho poklesu p¯istupujeme k cÌlenÈ farmakoterapii obezity. U tÏûk˝ch
obezit (BMI ñ 40, v˝jimeËnÏ 35ñ40 kg/m2 ) p¯istupujeme po komplexnÌm zv·ûenÌ indikacÌ k chirurgickÈ
lÈËbÏ, kterou dnes reprezentuje p¯edevöÌm band·û
ûaludku.
Tabulka III
Obsah alkoholu (etanolu) a energetick· hodnota
z·kladnÌch alkoholick˝ch n·poj˘
alkoholick˝
n·poj
mnoûstvÌ
obsah
etanolu (g)
kcal/kJ
0,5
0,5
0,2
0,2
0,1
0,1
16
18
15
19
10
15
160/670
170/720
108/450
134/560
180/334
199ñ214/
414ñ586*
140/586
pivo 10 ∞
pivo 12 ∞
vÌno p¯ÌrodnÌ bÌlÈ
vÌno p¯ÌrodnÌ ËervenÈ
sekt
vÌno dezertnÌ (portskÈ,
sherry, vermut)
lihovina
*z·visÌ na obsahu cukru
K 230
l
l
l
l
l
l
0,05 l
20
SEKUND¡RNÕ PREVENCE A DIABETES MELLITUS
NemocnÌ s ischemickou chorobou srdeËnÌ a jin˝mi
onemocnÏnÌmi aterosklerotickÈ etiologie.
l Diabetici s ischemickou chorobou srdeËnÌ nebo
bez nÌ nebo s jin˝mi onemocnÏnÌmi aterosklerotickÈ etiologie.
Riziko recidivy nebo vzniku novÈ p¯Ìhody je
u nemocn˝ch v sekund·rnÌ prevenci a u diabetik˘
vysokÈ, odhad rizika podle tabulek proto neprov·dÌme. Pokud nedos·hneme cÌlov˝ch hodnot reûimov˝mi opat¯enÌmi, je indikov·na farmakoterapie.
l
KrevnÌ tlak
CÌlem lÈËby hypertenze u pacient˘ s ischemickou
chorobou srdeËnÌ jsou hodnoty trvale niûöÌ neû
140/90 mm Hg, a to i u izolovanÈ systolickÈ hypertenze. CÌlovÈ hodnoty krevnÌho tlaku pro diabetiky
jsou < 130/85 mm Hg. Pokud tÏchto hodnot nelze
dos·hnout pouh˝mi zmÏnami ûivotnÌho stylu, je t¯eba zah·jit farmakoterapii.
U nemocn˝ch s anginou pectoris je t¯eba d·vat
p¯ednost betablok·tor˘m a v p¯ÌpadÏ jejich öpatnÈ
sn·öenlivosti nebo nedostateËnÈ ˙Ëinnosti pod·vat
dlouhodobÏ p˘sobÌcÌ blok·tory kalciovÈho kan·lu,
neboù obÏ tyto skupiny lÈk˘ sniûujÌ krevnÌ tlak
a zmÌrÚujÌ symptomy. U nemocn˝ch po infarktu myokardu jsou nejvhodnÏjöÌ betablok·tory, neboù sniûujÌ
mortalitu a riziko opakovanÈ koron·rnÌ p¯Ìhody.
U pacient˘ s v˝znamnou systolickou dysfunkcÌ levÈ
srdeËnÌ komory nebo se srdeËnÌm selh·nÌm jsou indikov·ny inhibitory ACE. U nemocn˝ch s diabetem
a nefropatiÌ jsou inhibitory ACE lÈkem volby.
KrevnÌ lipidy
CÌlem lÈËby dyslipidÈmiÌ jsou hodnoty celkovÈho cholesterolu trvale pod 5,0 mmol/l a LDL-cholesterolu
pod 3,0 mmol/l. U nemocn˝ch po koron·rnÌm bypassu je û·doucÌ dos·hnout hodnot jeötÏ niûöÌch.(1)
Koncentrace HDL-cholesterolu a triglycerid˘ se jako
cÌlovÈ nestanovujÌ. NicmÈnÏ koncentrace HDL-cholesterolu < 1,0 mmol/l a triglycerid˘ nalaËno > 2,0
mmol/l jsou povaûov·ny za markery zv˝öenÈho koron·rnÌho rizika.
Pokud se cÌlov˝ch hodnot celkovÈho a LDL-cholesterolu nepoda¯Ì dos·hnout pouh˝mi reûimov˝mi
opat¯enÌmi, je t¯eba zah·jit farmakoterapii. P¯ednost
v lÈËbÏ se d·v· inhibitor˘m HMG Co-A redukt·zy
(statin˘m), neboù u tÈto skupiny hypolipidemik existuje nejvÌce d˘kaz˘ o snÌûenÌ koron·rnÌ morbidity
a mortality a prodlouûenÌ ûivota u pacient˘ s ICHS.
ExistujÌ tÈû d˘kazy o tom, ûe statiny sniûujÌ u pacient˘ s ICHS riziko cÈvnÌch mozkov˝ch p¯Ìhod.
HDL-cholesterol a triglyceridy se snaûÌme ovlivnit
p¯edevöÌm nefarmakologicky (redukcÌ hmotnosti, zv˝öenÌm fyzickÈ aktivity a neku¯·ctvÌm). P¯i nedostateËnÈ odpovÏdi lze zv·ûit terapii fibr·ty (1l).
GlykÈmie
T¯ebaûe dosud nebylo jednoznaËnÏ prok·z·no, zda
dostateËn· kontrola glykÈmie sniûuje u diabetik˘
s ICHS nebo jin˝m onemocnÏnÌm aterosklerotickÈho
p˘vodu riziko opakov·nÌ koron·rnÌ p¯Ìhody, je zn·mo, ûe p¯ÌznivÏ ovlivÚuje mikrovaskul·rnÌ a dalöÌ
komplikace diabetu.
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
CÌlem lÈËby diabetu a kontroly glykÈmie u pacient˘ s diabetem je dos·hnout trvale n·sledujÌcÌch hodnot: glykÈmie nalaËno 5,1ñ6,5 mmol/l; postprandi·lnÌ (vrcholov·) glykÈmie 7,6ñ9,0 mmol/l; HbA1C
6,2ñ7,5 %; a zabr·nit tÏûk˝m hypoglykÈmiÌm.
U vÏtöiny pacient˘ s diabetem 2. typu lze dokonce
bezpeËnÏ dos·hnout jeötÏ niûöÌch hodnot. Pro nÏkterÈ nemocnÈ, zvl·ötÏ pak ve vyööÌm vÏku, je moûno
stanovit mÈnÏ p¯ÌsnÈ cÌlovÈ hodnoty.
OstatnÌ preventivnÌ
farmakoterapeutickÈ postupy
KromÏ lÈk˘ nezbytn˝ch k podpo¯e reûimov˝ch opat¯enÌ zamϯen˝ch na snÌûenÌ krevnÌho tlaku, lipid˘ a glukÛzy lze zv·ûit moûnost pod·v·nÌ dalöÌch lÈk˘ schopn˝ch snÌûit morbiditu a mortalitu pacient˘ s ICHS:
l Kyselina acetylsalicylov· (v d·vce minim·lnÏ 75
mg/den), nebo jinÈ p¯Ìpravky sniûujÌcÌ agregabilitu trombocyt˘, prakticky u vöech pacient˘ s v˝jimkou kontraindikacÌ;
l Betablok·tory u pacient˘ po infarktu myokardu;
l Inhibitory ACE u pacient˘ s p¯Ìznaky nebo zn·mkami srdeËnÌho selh·nÌ v pr˘bÏhu infarktu myokardu, nebo s perzistujÌcÌ systolickou dysfunkcÌ
levÈ komory srdeËnÌ (ejekËnÌ frakce < 40 %). V ned·vnÈ dobÏ bylo prok·z·no, ûe inbitory ACE (ramipril) zlepöujÌ prognÛzu u vysoce rizikov˝ch nemocn˝ch (s ischemickou chorobou srdeËnÌ, cÈvnÌ
mozkovou p¯Ìhodou, ischemickou chorobou dolnÌch konËetin nebo diabetik˘ s dalöÌm rizikov˝m
faktorem) i p¯i norm·lnÌ funkci levÈ komory.(4) Pokud budou tyto v˝sledky potvrzeny i v dalöÌch studiÌch, bude indikace inhibitor˘ ACE nepochybnÏ
rozö̯ena.
l Antikoagulancia u vybran˝ch pacient˘ po infarktu myokardu, u nichû je zv˝öenÈ riziko tromboembolick˝ch komplikacÌ, vËetnÏ pacient˘ s rozs·hl˝m infarktem myokardu p¯ednÌ stÏny a trombem,
s fibrilacÌ sÌnÌ, chronick˝m srdeËnÌm selh·nÌm
a s tromboembolick˝mi p¯Ìhodami v anamnÈze.
v tÈto rizikovÈ skupinÏ p¯ÌsluönÈ zmÏny ûivotnÌho
stylu.
Reûimov· opat¯enÌ
Pacient˘m se zv˝öen˝m rizikem je t¯eba zvl·ötÏ d˘raznÏ doporuËit zanech·nÌ kou¯enÌ, zdravÏjöÌ stravu
a zv˝öenÌ fyzickÈ aktivity. V prim·rnÌ prevenci je d·le
d˘leûit· redukce nadv·hy. UvedenÈ zmÏny ûivotnÌho
stylu mohou p¯edejÌt nutnosti celoûivotnÌ farmakoterapie. U vysoce rizikov˝ch pacient˘ je t¯eba doporuËit stejnÈ zmÏny ûivotnÌho stylu jako u pacient˘ s jiû
p¯Ìtomnou ischemickou chorobou srdeËnÌ.
KrevnÌ tlak
KlinickÈ studie s lÈËbou hypertenze pomocÌ r˘zn˝ch
typ˘ lÈk˘ p¯esvÏdËivÏ prok·zaly, ûe lze podstatnÏ
snÌûit rizika souvisejÌcÌ s vyööÌm krevnÌm tlakem, zejmÈna cÈvnÌch mozkov˝ch p¯Ìhod, ale i ischemickÈ
choroby srdeËnÌ a srdeËnÌho selh·nÌ. Byl prok·z·n
i p¯Ìzniv˝ vliv antihypertenznÌ lÈËby na progresi nefropatie a proces aterosklerÛzy. Pokles rizika je pravdÏpodobnÏ spÌöe d˘sledkem vlastnÌho poklesu krevnÌho tlaku neû specifick˝ch vlastnostÌ jednotliv˝ch
skupin uûÌvan˝ch antihypertenziv. Vzhledem k tomu,
ûe nejvÏtöÌ Ë·st kardiovaskul·rnÌch ˙mrtÌ je zp˘sobena ICHS, je t¯eba mÌt p¯i lÈËbÏ hypertenze na mysli p¯edevöÌm snÌûenÌ rizika ICHS.
RozhodnutÌ zah·jit farmakoterapii hypertenze
musÌ b˝t zaloûeno na posouzenÌ absolutnÌho koron·rnÌho rizika, hodnot systolickÈho a diastolickÈho
krevnÌho tlaku a p¯Ìtomnosti Ëi nep¯Ìtomnosti org·novÈho poökozenÌ (schÈma 2).
U pacient˘ s hodnotami systolickÈho tlaku opakovanÏ ³ 180 mm Hg nebo diastolickÈho tlaku
³ 100 mm Hg i navzdory opat¯enÌm v ûivotnÌm stylu
je riziko ICHS, cÈvnÌch mozkov˝ch p¯Ìhod a srdeËnÌho
selh·nÌ zv˝öeno natolik, ûe je t¯eba ihned zah·jit farmakoterapii. U pacient˘ se systolick˝m krevnÌm tla-
Vyöet¯enÌ nejbliûöÌch p¯Ìbuzn˝ch
NejbliûöÌ p¯ÌbuznÈ pacient˘ s p¯edËasn˝m vznikem
ischemickÈ choroby srdeËnÌ (u muû˘ ve vÏku pod 55,
u ûen pod 65 let) je nutno vyöet¯it na p¯Ìtomnost
rizikov˝ch faktor˘ ischemickÈ choroby srdeËnÌ, neboù jejich riziko rozvoje ICHS je zv˝öeno.
PRIM¡RNÕ PREVENCE
Osoby s vysok˝m rizikem vzniku a rozvoje ICHS nebo
dalöÌch z·vaûn˝ch onemocnÏnÌ aterosklerotickÈ etiologie.
StanovenÌ koron·rnÌho rizika
Na z·kladÏ tabulky I je t¯eba vypoËÌst absolutnÌ riziko rozvoje ischemickÈ choroby srdeËnÌ (nefat·lnÌ koron·rnÌ p¯Ìhody nebo koron·rnÌho ˙mrtÌ) v pr˘bÏhu
n·sledujÌcÌch deseti let, a to s p¯ihlÈdnutÌm k pohlavÌ,
vÏku, ku¯·ck˝m zvyklostem, systolickÈmu krevnÌmu
tlaku a celkovÈmu cholesterolu.
U osob s absolutnÌm rizikem ICHS ñ 20 % v n·sledujÌcÌch deseti letech nebo p¯i projekci do 60. roku
vÏku je t¯eba zah·jit intenzivnÌ modifikaci rizikov˝ch
faktor˘. V p¯ÌpadÏ pot¯eby uûÌt individu·lnÏ volenou
a ovϯenou farmakoterapii. Mimo¯·dnÏ d˘leûitÈ jsou
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
SchÈma 2 DoporuËen˝ postup lÈËby mÌrnÈ hypertenze
*AbsolutnÌ riziko ICHS v n·sledujÌcÌch 10 letech < 20 %
a bez org·novÈho poökozenÌ
**AbsolutnÌ riziko ICHS v n·sledujÌcÌch 10 letech ³ 20 %
nebo p¯Ìtomnost org·novÈho poökozenÌ.
K 231
kem v rozmezÌ 160ñ179 mm Hg nebo diastolick˝m
tlakem v rozmezÌ 95ñ99 mm Hg je farmakoterapie
indikov·na, p¯etrv·vajÌ-li tyto zv˝öenÈ hodnoty TK
i p¯es uplatÚovan· reûimov· opat¯enÌ po dobu 6ñ8
t˝dn˘ nebo p¯i p¯Ìtomnosti org·nov˝ch zmÏn.
RovnÏû u nemocn˝ch s mÌrnou Ëi hraniËnÌ hypertenzÌ (STK 140ñ159 nebo DTK 90ñ99 mm Hg) m˘ûe
p¯ipadat v ˙vahu farmakoterapie. Zah·jenÌ farmakologickÈ lÈËby hypertenze z·visÌ na p¯Ìtomnosti ostatnÌch
rizikov˝ch faktor˘ (absolutnÌ koron·rnÌ riziko v n·sledujÌcÌch deseti letech nebo p¯i projekci do 60. roku
vÏku ³ 20 % nebo na p¯Ìtomnosti nebo nep¯Ìtomnosti
org·novÈho poökozenÌ. Naopak u osob s nÌzk˝m absolutnÌm koron·rnÌm rizikem nenÌ p¯i stejn˝ch hodnot·ch krevnÌho tlaku farmakoterapie nutn· (schÈma 2).
P¯i zah·jenÌ lÈËby hypertenze je t¯eba stanovit cÌlovÈ hodnoty a titrovat d·vky lÈku smÏrem nahoru
aû do jejich dosaûenÌ. LÈËbu obvykle zahajujeme jednÌm p¯Ìpravkem, a teprve postupnÏ, pokud je to nutnÈ k dosaûenÌ stanoven˝ch cÌl˘, se p¯id·v· druhÈ Ëi
t¯etÌ antihypertenzivum. V prim·rnÌ prevenci se za
SchÈma 3 DoporuËenÌ pro lÈËbu dyslipidÈmii v prim·rnÌ
prevenci ICHS
*Za vysokÈ riziko ICHS se povaûuje hodnota ³ 20 % v pr˘bÏhu n·sledujÌcÌch deseti let, nebo p¯i projekci do 60. roku
vÏku.
**Markery zv˝öenÈho koron·rnÌho rizika jsou hodnoty
HDL-cholesterolu < 1,0 mmol/l a triglycerid˘ nalaËno > 2,0
mmol/l.
***Je t¯eba diferenci·lnÏ diagnosticky vylouËit geneticky
determinovanÈ hyperlipidÈmie (celkov˝ cholesterol obvykle
> 8,0 mmol/l, p¯Ìtomnost stigmat hyperlipidÈmie a rodinn·
anamnÈza p¯edËasnÈ ICHS) a p·trat po p¯Ìpadn˝ch p¯ÌËin·ch sekund·rnÌ hyperlipidÈmie, jako je obezita, diabetes,
alkohol, hypothyreÛza, jaternÌ a ren·lnÌ onemocnÏnÌ. V p¯ÌpadÏ pot¯eby je nutno pacienta odeslat ke speci·lnÌmu vyöet¯enÌ.
K 232
cÌlovÈ povaûujÌ jednoznaËnÏ hodnoty niûöÌ neû
140/90 mm Hg. U mladöÌch osob, pacient˘ s diabetem a nemocn˝ch s postiûenÌm ren·lnÌho parenchymu, jsou cÌlovÈ hodnoty stanoveny dokonce jeötÏ nÌûe.
Bylo prok·z·no, ûe lÈËba hypertenze pomocÌ diuretik (zejmÈna thiazidov˝ch) a betablok·tor˘ sniûuje
kardiovaskul·rnÌ morbiditu a mortalitu. PodobnÏ
p¯esvÏdËivÈ d˘kazy byly ned·vno zÌsk·ny pro dlouhodobÏ p˘sobÌcÌ blok·tory kalciov˝ch kan·l˘ a inhibitory ACE. VÏtöina nemocn˝ch pot¯ebuje k dosaûenÌ cÌlov˝ch hodnot kombinaci antihypertenziv.
KrevnÌ lipidy
V˝sledky klinick˝ch studiÌ se sniûov·nÌm lipid˘ pomocÌ dietnÌch zmÏn a farmakoterapie r˘zn˝mi typy
hypolipidemik p¯esvÏdËivÏ prok·zaly moûnost podstatnÈho snÌûenÌ rizika ischemickÈ choroby srdeËnÌ
v z·vislosti na v˝öi koncentrace cholesterolu. Pokles
rizika je pravdÏpodobnÏ spÌöe d˘sledkem vlastnÌho
ovlivnÏnÌ koncentrace lipoprotein˘ neû specifick˝ch
vlastnostÌ jednotliv˝ch skupin uûÌvan˝ch hypolipidemik, i kdyû se patrnÏ p¯edevöÌm u statin˘ uplatÚujÌ i jejich jinÈ vlastnosti.
RozhodnutÌ zah·jit farmakoterapii dyslipidÈmie
musÌ b˝t zaloûeno na zhodnocenÌ absolutnÌho koron·rnÌho rizika, celkovÈho lipidovÈho profilu a rodinnÈ
anamnÈzy p¯edËasnÈho v˝skytu ICHS nebo jinÈho
aterosklerotickÈho onemocnÏnÌ (schÈma 3). U nemocn˝ch s famili·rnÌ hypercholesterolÈmiÌ, p¯ÌpadnÏ nÏkter˝mi dalöÌmi famili·rnÌmi dyslipidÈmiemi, je riziko p¯edËasnÈ ICHS zv˝öeno natolik, ûe je farmakoterapie nutn· tÈmϯ vûdy. Hypolipidemick· lÈËba je
nezbytn· rovnÏû u osob s vysok˝m koron·rnÌm rizikem v d˘sledku kombinace rizikov˝ch faktor˘ (absolutnÌ riziko ICHS v n·sledujÌcÌch deseti letech nebo
p¯i projekci do 60. roku vÏku ³ 20 %), u nichû se
neda¯Ì snÌûit koncentraci cholesterolu pouze dietnÌmi zmÏnami.
U tÏchto vysoce rizikov˝ch osob je t¯eba dos·hnout trvale cÌlov˝ch hodnot celkovÈho cholesterolu
pod 5,0 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 3,0 mmol/l.
Pro tento z·vÏr hovo¯Ì i v˝sledky prim·rnÏ preventivnÌch studiÌ s hypolipidemickou lÈËbou, kterÈ prok·zaly jejÌ pozitivnÌ vliv na pokles koron·rnÌ morbidity
a mortality, a to dokonce p¯i lÈËbÏ osob s absolutnÌm
koron·rnÌm rizikem niûöÌm neû 20 %. Za markery
zv˝öenÈho rizika ICHS se povaûujÌ rovnÏû koncentrace HDL-cholesterolu < 1,0 mmol/l a triglycerid˘ nalaËno > 2,0 mmol/l.
P¯i zah·jenÌ hypolipidemickÈ lÈËby je t¯eba stanovit cÌlovÈ hodnoty a titrovat d·vky lÈku smÏrem nahoru aû do jejich dosaûenÌ. U nÏkter˝ch vysoce rizikov˝ch pacient˘ se neda¯Ì dos·hnout cÌlov˝ch hodnot krevnÌch lipid˘ ani dietnÌmi zmÏnami, ani maxim·lnÌ d·vkou jednoho hypolipidemika. Je proto
nutnÈ p¯istoupit ke kombinaci hypolipidemik. U nemocn˝ch s mimo¯·dnÏ vysok˝mi koncentracemi celkovÈho nebo LDL-cholesterolu se nÏkdy neda¯Ì dos·hnout cÌlov˝ch hodnot ani maxim·lnÌmi d·vkami
lÈk˘; nicmÈnÏ profitujÌ z kaûdÈho snÌûenÌ koncentrace cholesterolu.
V souËasnosti se uûÌvajÌ Ëty¯i skupiny hypolipidemik (statiny, fibr·ty, prysky¯ice a niacin). V kaûdÈ ze
skupin je minim·lnÏ u jednoho z p¯Ìpravk˘ prok·-
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
z·n p¯Ìzniv˝ ˙Ëinek na sniûov·nÌ kardiovaskul·rnÌ
morbidity, nicmÈnÏ zdaleka nejp¯esvÏdËivÏjöÌ d˘kazy o ˙Ëinnosti a bezpeËnosti v prim·rnÌ prevenci jsou
k dispozici pro statiny. PozitivnÌ vliv na celkovou
mortalitu byl v prim·rnÌ prevenci dosud prok·z·n
pouze pro statiny.
GlykÈmie
V souËasnÈ dobÏ nejsou k dispozici û·dnÈ studie,
kterÈ by prokazovaly p¯Ìzniv˝ ˙Ëinek dostateËnÈ kontroly glykÈmie na riziko ischemickÈ choroby srdeËnÌ
nebo jin˝ch onemocnÏnÌ aterosklerotickÈho p˘vodu
u diabetik˘. Riziko aterosklerotick˝ch onemocnÏnÌ
se u diabetik˘ 1. i 2. typu zvyöuje v z·vislosti na
stupni hyperglykÈmie. Dobr· kompenzace glykÈmie
(jak je definov·na pro pacienty s ICHS) m· p¯Ìzniv˝
vliv na diabetickÈ mikrovaskul·rnÌ poruchy a dalöÌ
diabetickÈ komplikace, a proto je t¯eba se o jejÌ dosaûenÌ snaûit u vöech diabetik˘. Na kaûdÈ ˙rovni p¯ÌsluönÈho rizikovÈho faktoru ñ kou¯enÌ, krevnÌho tlaku a plazmatick˝ch koncentracÌ lipid˘ ñ a jejich jednotliv˝ch kombinacÌ je vûdy riziko ICHS u diabetika
mnohem vyööÌ neû riziko u srovnatelnÈho jedince bez
diabetu. Vzhledem k tomu je u diabetik˘ zvl·ötÏ d˘leûitÈ dos·hnout stanoven˝ch cÌlov˝ch hodnot rizikov˝ch faktor˘.
PreventivnÌ farmakoterapeutickÈ postupy
Pod·v·nÌ kyseliny acetylsalicylovÈ ani jin˝ch p¯Ìpravk˘ ovlivÚujÌcÌch agregabilitu trombocyt˘ nenÌ obvykle u vysoce rizikov˝ch osob v prim·rnÌ prevenci indikov·no. ExistujÌ d˘kazy, ûe pod·v·nÌ nÌzk˝ch d·vek
kyseliny acetylsalicylovÈ (75 mg/den) sniûuje riziko
ischemickÈ choroby srdeËnÌ u pacient˘ lÈËen˝ch pro
hypertenzi, u nichû se da¯Ì krevnÌ tlak dob¯e kompenzovat, a u muû˘ se zvl·öù vysok˝m rizikem ICHS.
Pod·v·nÌ kyseliny acetylsalicylovÈ vöem rizikov˝m
osob·m vöak nelze doporuËit.
Vyöet¯enÌ nejbliûöÌch p¯Ìbuzn˝ch
U nejbliûöÌch p¯Ìbuzn˝ch pacient˘ s podez¯enÌm na
famili·rnÌ hypercholesterolÈmii nebo jin˝mi dÏdiËn˝mi
dyslipidÈmiemi je nutno vyöet¯it lipidovÈ spektrum.
L I T E R AT U R A
1. Post Coronary Artery ByPass Graft Trial Investigators.
The effect of agressive lowering of low density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on
obstructive changes in saphenous-vein coronary artery bypass grafts. New Engl J Med 1997;336(3):153ñ62.
2. Standardy pÈËe o diabetes mellitus 2. typu. Prakt lÈk
1997;77(8):401ñ8.
3. Standardy pÈËe o diabetes mellitus 1. typu. Diabetologie
ñ Metabolismus ñ Endokrinologie ñ V˝ûiva 1999(2):100ñ3.
4. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high
risk patients. N Engl J Med 2000;342(3):145ñ53.
5. Zdravotnick· roËenka »eskÈ republiky 1997. Praha:
⁄ZIS »R, 1998.
6. »eöka R, CÌfkov· R, Poledne R, Rosolov· H, Soöka V,
äimon J, äobra J, Vaverkov· H, Widimsk˝ J Jr., Widimsk˝ J sen., Zad·k Z. DoporuËenÌ pro diagnostiku
a lÈËbu hyperlipoproteinemiÌ v dospÏlosti, vypracovanÈ
v˝borem »eskÈ spoleËnosti pro aterosklerÛzu. »as LÈk
Ëes 1997;136(8):257ñ61.
7. Haffner MS, Lehto S, Rˆnnemaa T, Pyor‰l‰ K, Laakso
M. Mortality from coronary heart disease in subjects
with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with
and without prior myocardial infarction. New Engl J
Med 1998;339(4):229ñ34.
8. Hainer V, Kuneöov·, M. DoporuËen˝ standardnÌ postup
p¯i lÈËbÏ obezity v dospÏlosti. Diabetologie ñ Endokrinologie ñ Metabolismus ñ V˝ûiva 1998;1(4):191ñ6.
9. Hork˝ K, Widimsk˝ J, CÌfkov· R. Standardy diagnostick˝ch a lÈËebn˝ch v˝kon˘ u arteri·lnÌ hypertenze.
Prakt LÈk 1997;77(6):301ñ5.
10. Hork˝ K, Widimsk˝ J, CÌfkov· R. DiagnostickÈ a lÈËebnÈ
postupy u arteri·lnÌ hypertenze. Cor Vasa 1998;40(1):
Kardio K 6ñK 12.
11. Rubins HB, Robins SJ, Collins, D, et al. Gemfibrozil for
the secondary prevention of coronary heart disease in
men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1999;341(6):408ñ10.
12. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task
Force. The burden of cardiovascular disease mortality
in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18(12):1231ñ48.
13. äimon J, Rosolov· H, äam·nek M. DoporuËenÌ pro prevenci ischemickÈ choroby srdeËnÌ a dalöÌch komplikacÌ
aterosklerÛzy v klinickÈ praxi a v populaci. Cor Vasa
1998;40(3): K 99ñK 106.
14. äkodov· Z, PÌöa Z, Poledne R, Berka L, CÌcha Z, Emrov· R, Hoke M, Pikhartov· J, VojtÌöek P, Grafnetter D,
Wiesner E, HrdliËkov· K, HavlÌkov· A, Bob·k M, VorlÌËek J, Paclt M, L·nsk· V. Pokles ˙mrtnosti na kardiovaskul·rnÌ onemocnÏnÌ v »eskÈ republice v obdobÌ
1984ñ1993 a jeho moûnÈ p¯ÌËiny. »as LÈk Ëes 1997;
136(12):373ñ9.
15. Wood D, Faergeman O, Pyˆr‰l‰ K, De Backer G, Graham I, Mancia G on behalf of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur
Heart J 1998;19(10):1434ñ503.
SpoleËn· pracovnÌ skupina se poprvÈ seöla koncem ¯Ìjna
1999, aby posoudila SpoleËn· doporuËenÌ evropsk˝ch spoleËnostÌ o prevenci ischemickÈ choroby srdeËnÌ v klinickÈ praxi a dohodla se na jejich revizi. P¯edstavitelÈ pracovnÌ skupiny PreventivnÌ kardiologie »eskÈ kardiologickÈ spoleËnosti,
»eskÈ spoleËnosti pro aterosklerÛzu, »eskÈ spoleËnosti pro
hypertenzi a »eskÈ diabetologickÈ spoleËnosti »LS JEP p¯ipravili rukopis, kter˝ byl p¯edloûen na 2. zased·nÌ spoleËnÈ
pracovnÌ skupiny v lednu 2000.
R. CÌfkov· p¯ipravila dalöÌ verzi rukopisu, kter· byla projedn·v·na na 3. zased·nÌ spoleËnÈ pracovnÌ skupiny
v b¯eznu 2000 a byla otiötÏna ve formÏ n·vrhu v bulletinu
Hypertenze »eskÈ spoleËnosti pro hypertenzi 2000;3:3ñ15.
K iniciativÏ p˘vodnÌch öesti odborn˝ch spoleËnostÌ se p¯ihl·sila jeötÏ »esk· angiologick· spoleËnost »LS JEP, »esk·
spoleËnost klinickÈ biochemie a »esk· obezitologick· spoleËnost »LS JEP. PoslednÌ dvÏ jmenovanÈ spoleËnosti p¯ispÏly
k vytvo¯enÌ fin·lnÌ verze publikace.
é·dn· Ë·st tÏchto doporuËenÌ nesmÌ b˝t kopÌrov·na nebo rozmnoûov·na s cÌlem dalöÌho rozöi¯ov·nÌ jak˝mkoli
zp˘sobem a v jakÈkoli formÏ bez pÌsemnÈho souhlasu »eskÈ kardiologickÈ spoleËnosti, »eskÈ spoleËnosti pro
aterosklerÛzu, »eskÈ spoleËnosti pro hypertenzi, »eskÈ internistickÈ spoleËnosti »LS JEP, »eskÈ diabetologickÈ
spoleËnosti »LS JEP, SpoleËnosti vöeobecnÈho lÈka¯stvÌ »LS JEP, »eskÈ angiologickÈ spoleËnosti »LS JEP, »eskÈ
spoleËnosti klinickÈ biochemie »LS JEP a »eskÈ obezitologickÈ spoleËnosti »LS JEP, vlastnÌk˘ autorsk˝ch pr·v.
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio
K 233
P¯Ìloha 1
Diagnostika dyslipidÈmiÌ
Vzhledem k biologickÈ variabilitÏ koncentracÌ lipid˘
(celkov˝ cholesterol, HDL-cholesterol i LDL-cholesterol do 10 %, triglyceridy aû 23 %) a laboratornÌ chybÏ
je nutnÈ k odhadu rizika pomocÌ tabulek koron·rnÌho rizika (tabulka I) provÈst alespoÚ na poË·tku opakovanÈ vyöet¯enÌ ve stejnÈ laborato¯i. Inici·lnÌ zhodnocenÌ nemocnÈho by mÏlo b˝t provedeno na z·kladÏ minim·lnÏ dvou odbÏr˘ krve v intervalu 1ñ8 t˝dn˘. D·le pracujeme s pr˘mÏrn˝mi hodnotami
zÌskan˝ch v˝sledk˘.
OdebÌr· se ûilnÌ krev, bez dlouhÈ venost·zy po 12
hodin·ch laËnÏnÌ. U nemocn˝ch s akutnÌm infarktem myokardu lze hodnoty lipid˘ povaûovat za validnÌ, pokud byl odbÏr krve proveden do 24 hodin od
zaË·tku stenokardie. Jinak lze dalöÌ spolehlivÈ vyöet¯enÌ provÈst za 6 t˝dn˘. Hodnoty celkovÈho a LDL-cholesterolu zÌskanÈ v mezidobÌ jsou faleönÏ niûöÌ
neû hodnoty skuteËnÈ. Stejn˝ postup je nutno zachovat i po tÏûkÈm interkurentnÌm onemocnÏnÌ. Po
lehËÌm interkurentnÌm onemocnÏnÌ je povaûov·n za
dostateËn˝ odstup 3 t˝dn˘.
S ohledem na fyziologickou hyperlipidÈmii v tÏhotenstvÌ a obvykle nÌzkÈ kardiovaskul·rnÌ riziko, nepovaûujeme vyöet¯ov·nÌ lipid˘ v tÏhotenstvÌ za vhodnÈ.
Pro stanovenÌ celkovÈho a HDL-cholesterolu ne-
musÌ b˝t pacient laËn˝. OdbÏr krve na stanovenÌ triglycerid˘ musÌ b˝t proveden po minim·lnÏ 12 hodin·ch laËnÏnÌ. Pacient by nemÏl t¯i dny p¯ed odbÏrem
konzumovat alkohol.
Pro pot¯eby rutinnÌ klinickÈ praxe je dostaËujÌcÌ
stanovovat LDL-cholesterol v˝poËtem pomocÌ Friedewaldovy rovnice. Tuto rovnici je moûno pouûÌt, nep¯es·hne-li koncentrace triglycerid˘ 4,5 mmol/l, d·le
nesmÏjÌ b˝t p¯Ìtomna chylomikra a nelze rovnici pouûÌt u nemocn˝ch s dysbetalipoproteinÈmiÌ (typ III
podle Fridricksona). Je t¯eba p¯iznat, ûe p¯ÌmÈ stanovenÌ LDL-cholesterolu je p¯esnÏjöÌ. Naproti tomu
elektroforÈza lipoprotein˘ nep¯in·öÌ dalöÌ informace
a pro rutinnÌ praxi nenÌ p¯Ìnosem.
U nemocn˝ch v sekund·rnÌ prevenci a diabetik˘
stanovujeme vûdy celÈ lipidovÈ spektrum, tj. celkov˝
cholesterol, HDL-cholesterol a triglyceridy. Hodnotu
LDL-cholesterolu stanovujeme v˝poËetem. U nemocn˝ch v prim·rnÌ prevenci vyöet¯ujeme celÈ lipidovÈ
spektrum, pokud je hodnota celkovÈho cholesterolu
ñ 5,0 mmol/l.
Vyöet¯enÌ krevnÌch lipid˘ metodami suchÈ chemie
je moûno pouûÌt pouze jako orientaËnÌ screeningovÈ
vyöet¯enÌ a nenÌ moûno z nÏho vych·zet p¯i rozhodov·nÌ o lÈËbÏ.
P¯Ìloha 2
Diagnostika hypertenze
Vzhledem k poËtu nemocn˝ch v populaci (v »R kolem 2 milion˘ hypertonik˘) nelze prov·dÏt k rozliöenÌ
esenci·lnÌ a sekund·rnÌ hypertenze vöechna vyöet¯enÌ zn·m· z literatury. MusÌme vych·zet ze screeningov˝ch vyöet¯enÌ, kter· prov·dÌme povinnÏ
u vöech hypertonik˘ a doplÚujeme je podle dalöÌ diagnostickÈ ˙vahy o vyöet¯enÌ vhodn· (tabulka IV).
PravidelnÈ klinickÈ kontroly u stabilizovan˝ch hyTabulka IV
Vyöet¯enÌ u arteri·lnÌ hypertenze
Nutn· u vöech hypertonik˘
Vhodn· u nÏkter˝ch skupin
AnamÈza vËetnÏ rodinnÈ,
Echokardiografie
gynekol.
RTG vyöet¯enÌ hrudnÌku
Fyzik·lnÌ vyöet¯enÌ vËetnÏ
Kyselina moËov· v sÈru
palpace a auskultace
p¯i lÈËbÏ diuretiky
perifernÌch tepen
Mikroalbuminurie u DM
TK vleûe, vestoje, na DK
p¯i 1. vyöet¯enÌ
Vyöet¯enÌ moËe
a moËovÈho sedimentu
SNa , SK, SKreat., glykÈmie
EKG
Celkov˝ cholesterol
(p¯i cholesterolu nad
5,0 mmol/l lipidovÈ spektrum)
OËnÌ pozadÌ
K 234
pertonik˘ staËÌ prov·dÏt jednou za 3 mÏsÌce. U komplikovan˝ch nebo nevyrovnan˝ch stav˘, na poË·tku
lÈËby a p¯i zmÏnÏ antihypertenziva kontrolujeme
nemocnÈ ËastÏji (1◊ za 4ñ6 t˝dn˘). LaboratornÌ biochemick· vyöet¯enÌ kontrolujeme 1◊ za rok, podobnÏ jako EKG, pokud nejsou klinickÈ zn·mky svÏdËÌcÌ
pro vznik kardiovaskul·rnÌch nebo jin˝ch org·nov˝ch komplikacÌ. Vzhledem k v˝povÏdnÌ hodnotÏ
echokardiografie pro pr˘kaz hypertrofie LK srdeËnÌ
by bylo vhodnÈ prov·dÏt toto vyöet¯enÌ u vöech hypertonik˘. Vzhledem k prevalenci hypertenze to vöak
nenÌ v souËasnÈ situaci ekonomicky ˙nosnÈ. Proto
doporuËujeme prov·dÏt echokardiografii u pacient˘
s tÏûöÌ hypertenzÌ, hypertenzÌ öpatnÏ reagujÌcÌ na lÈËbu, p¯i jejÌ kombinaci s ICHS a p¯i nejist˝ch EKG
zn·mk·ch hypertrofie LK. P¯Ìtomnost hypertrofie
nebo dysfunkce LK m˘ûe napomoci p¯i rozhodov·nÌ
o zah·jenÌ lÈËby. N·lez kontrolujeme jednou za 2
roky, p¯i zmÏn·ch klinickÈho stavu d¯Ìve.
Tato vyöet¯enÌ n·m dovolÌ z·sadnÏ se orientovat
diferenci·lnÏ diagnosticky o druhu a tÌûi hypertenze.
Teprve hypertonici s podez¯enÌm na sekund·rnÌ hypertenzi by mÏli b˝t vyöet¯eni na specializovanÈm
pracoviöti s moûnostÌ podrobnÏjöÌch hormon·lnÌch
vyöet¯enÌ (renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacÌch metod (sonografie, CT nebo MR ledvin,
nadledvin, arteriografie).
Cor Vasa 2000;42(10):Kardio