histologie maligního melanomu kůže

HISTOLOGIE MALIGNÍHO MELANOMU KŮŽE
FREY, T.
Subkatedra korektivní dermatologie IPVZ Praha
Histologická diagnostika maligního melanomu
(MM) patří k obtížným kapitolám kožní histopatologie. Ačkoli ve většině případů nečiní
problémy, nejsou vzácné případy, u nichž je
rozpoznání biologické povahy nesnadné. Platí
to zejména u nádorů počínajících, ale někdy
i u pokročilých, hlavně u méně typických variant.
V těchto případech platí věta, kterou s patosem
sobě vlastním říkával profesor Trapl: „Správnou
histologickou diagnózu melanomu potvrdí až
smrrrt pacienta.“
Maligní melanom je definován jako zhoubný
nádor pigmentotvorných buněk – melanocytů.
Cytomorfologicky se melanocyty mohou vyskytovat v různé podobě. Fyziologický je tvar
dendritický, který mají ve stratum basale. Způsobí-li svým nahromaděním vznik névu, označují
se také jako névové buňky, které mohou nabývat
rozličných tvarů. Podobně i MM může vykazovat široké tvarové spektrum nádorových buněk
(buňky malé „névoidní“, velké, oválné nebo kulaté, pagetoidní, polygonální, vlnovité, vřetenité,
balonové, dendritické, vícejaderné).
Typickou lokalizací melanocytů je bazální vrstva
epidermis. Proto i MM vzniká nejčastěji (více
než v 90 %) v kůži. Melanocyty se však mohou
nacházet i na sliznicích nebo v tkáních, které
histogeneticky souvisejí s neuroektodermem.
Sem patří např. sítnice, vnitřní ucho, mozek
a jeho měkké pleny. MM proto může vzniknout primárně i zde. Diskutuje se i o možnosti
primárního vzniku MM v lymfatické uzlině.
Teoreticky se může vyvinout (třebaže velmi
vzácně) v jakémkoli orgánu a řada kazuistik
to skutečně popisuje. V těchto případech však
někdy nebývá snadné rozlišit, zda šlo skutečně
o primární tumor nebo o metastázu spontánně
zregredovaného MM kůže.
16
Ačkoli se rozlišují různé histologické typy MM,
některé znaky jsou společné. Většinou MM vzniká
v oblasti dermoepidermální junkční zóny. Zpočátku, po dobu, jejíž délka se zřejmě může výrazně
lišit, se nádor šíří pouze v epidermis a v této fázi
pravděpodobně nedochází k vzdálenému usídlování nádorových buněk (metastázování). Hovoříme o melanoma in situ. Nádorové melanocyty
se zde mohou nacházet pouze ve str. basale,
často ve zvýšeném množství, ale nemusí jevit
nápadné atypie a i mitózy mohou být vzácné.
Melanocytární hyperplazie může zasahovat i do
epitelu vlasových folikulů nebo vývodů ekrinních
potních žláz. Jindy se nádorové buňky objevují
i ve vyšších etážích epidermis a mluví se pak
o „pagetoidním“ uspořádání. Tyto buňky obvykle
jeví atypie v podobě hyperchromatického jádra,
nápadného jadérka a změny v poměru velikosti
jádra a cytoplazmy. Tvar i velikost těchto buněk
jeví nepravidelnosti, četnější jsou mitózy. Pokud
buňky obsahují hojně melaninu, může se pigment
nacházet i v rohové vrstvě. Jak v junkční zóně, tak
i v ostatních vrstvách epidermis postupně dochází
k tvorbě nádorových hnízd různého tvaru a velikosti. Přilehlé korium reaguje různě intenzivním
zánětlivým infiltrátem, často s příměsí melanofágů. Vazivo jeví solární degeneraci, výjimkou jsou
melanomy na místech krytých obvykle oděvem
a u mladých osob.
Jakmile se atypické melanocyty vyskytují i v koriu
hovoříme o invazivním melanomu. Společnými
znaky stejně jako u melanoma in situ jsou asymetrie, neostré ohraničení, nerovnoměrné odstupy
mezi nádorovými hnízdy a převaha v počtu
jednotlivých intraepidermálních atypických
melanocytů nad počtem hnízd. V dermální
složce tumoru chybí „vyzrávání“ nádorových
buněk (zmenšování velikosti buněk směrem ke
spodině typické pro névus), zatímco atypie,
Referátový výběr
FREY, T.
mitózy a případně výskyt melaninu jsou běžné
a nacházejí se v různých úsecích nádoru včetně
jeho spodiny (obr. 1). Pigment může vzácně
chybět zcela, a pak se hovoří o amelanotickém
MM. Nádorové buňky často tvoří splývající
plochy („sheets“). V některých úsecích nádoru
může dojít ke ztrátě buněčné koheze. Přítomny
mohou být nekrotické melanocyty. Povrch může
být erodován nebo zvředovatěn. Invazivní tumor
rovněž provokuje reaktivní změny, jak hustota zánětlivého infiltrátu, tak množství melanofágů se
mohou v jednotlivých případech výrazně lišit.
TYPY MM
Histologicky se rozlišují 4 základní typy, které
odpovídají i klinickému rozdělení melanomu:
• povrchově se šířící melanom
(superficial spreading melanoma), SSM
• nodulární melanom, NM
• lentigo maligna melanom, LMM
• akrolentiginózní melanom, ALM
Podobně jako klinicky jsou i histologicky některé
nádory jednoznačně přiřaditelné k určitému
typu. Existuje však i hodně melanomů, u nichž
je zařazení obtížné. Tyto „přechody“ bývají
zejména mezi SSM a NM. Není proto nutné se
vždy do škatulkování nutit nebo jej od histologa
vyžadovat. Podle typu melanomu je totiž velmi
nejisté usuzovat např. na prognózu, nehledě na
to, že jsou k dispozici jiná, o něco spolehlivější
kritéria (např. tloušťka nádoru).
SSM se vyznačuje pagetoidním uspořádáním
atypických nádorových buněk v obvykle rozšířené epidermis (obr. 2), které je typické ve fázi
in situ, ale často zachovalé v okrajích nádoru i při
jeho další nodulární proliferaci.
NM (obr. 3) má pravděpodobně také intraepidermální růstovou fázi, ta však bývá v porovnání
s ostatními typy velmi krátká a záhy nastává vertikální růst se vznikem uzlu. Buňky jsou pleomorfní,
Obr. 1
Foto: Frey, T.
Nepravidelné rozložení melaninu v nádoru s větší pigmentací při jeho spodině a také v nádorových
buňkách šířících se kolem cév pod nádorem (u pacienta zjištěna metastáza v sentinelové uzlině).
z dermatovenerologie
17
FREY, T.
četné bývají zejména úseky s epiteloidními buňkami. Dříve než u jiných typů zde nastává i eroze,
resp. ulcerace povrchu nádoru.
i buňky epiteloidní a obrovské, vícejaderné. Převážně vřetenité jsou i buňky v invazivním tumoru.
Vazivo jeví desmoplázii.
LMM má jako fázi in situ lentigo maligna
(melanosis circumscripta Dubreuilh), které se
vyznačuje atrofií epidermis a převážně bazálním umístěním často dendritických nádorových
melanocytů. S progresí se objevují junkční hnízda z vřetenitých buněk, orientovaná obvykle
paralelně s povrchem kůže. Bývá výrazná solární elastóza vaziva (věk, lokalizace). Pronikání jednotlivých buněk a jejich hnízd do koria
s možností metastázování nastává po dlouhé
době (v průměru 14 let).
VZÁCNĚJŠÍ HISTOLOGICKÉ TYPY MM
Histologicky podobně jako klinicky může mít
MM velmi pestrý obraz. Bylo popsáno několik
vzácnějších histologických variant, z nichž nejvýznamnější jsou:
ALM je definován lokalizací na akrech končetin,
ale dosti typická je i jeho histologie. Epidermis
bývá hyperplastická s nápadnou lentiginózní
hyperplazií. Nádorové buňky jsou nejčastěji
vřetenité dendritické, ale přítomny mohou být
Névoidní melanom se vyznačuje nápadnou
podobností k benignímu névu jak klinicky, tak
histologicky, a je proto u něho třeba velké opatrnosti. Nádor je tvořen malými „névocyty“ (small
cell type), které někdy tvoří hnízda s organoidní
konfigurací. Jádra bývají hyperchromatická
s nápadnými nukleoly, ale výraznější atypie
nebývají a záměna s névem může nastat. Pokud
je přítomna mitotická aktivita a jaderné atypie,
zvláště v dermální složce nádoru, jsou cenným
vodítkem. Melanin nemusí být přítomen a nebo je
Obr. 2
Foto: Frey, T.
Intraepidermální šíření melanomu v epidermis.
Patrná pagetoidní konfigurace, mitózy a zánětlivý infiltrát.
18
Referátový výběr
FREY, T.
ho velmi málo. Pokud se nachází, je to opět cenný
znak, zejména když je distribuován nepravidelně
a při spodině tumoru. Junkční aktivita bývá přítomna, ale odlišit dysplastický névus může být
obtížné. Pomocí je pagetoidní šíření, jestliže je
přítomno. Nádor má obvykle zánětlivý infiltrát
(lymfocyty a plazmocyty).
„Spitzoidní“ melanom může s névus Spitz sdílet
některé klinické i histologické rysy jako je ostré
ohraničení, symetrie nádoru a hyperplazie
epidermis nad ním. K rozlišení může pomoci
větší množství Kamino – „bodies“ (apoptotická
tělíska) a „vyzrávání“ buněk ke spodině v névu.
MM naproti tomu má mitózy a atypie i na spodině nádoru, hnízda splývají („sheets“), může
být intraepidermální šíření a aktinická elastóza.
Významný je věk pacienta.
Desmoplastický melanom (obr. 5) je nesnadné
diagnostikovat klinicky, ale i histologicky může
nastat záměna, hlavně s vazivovými nádory.
Nádorové melanocyty jsou zde obvykle vřetenité a tedy podobné fibroblastům, uloženy
jsou ve vazivovém stromatu (desmoplázie) jednotlivě nebo ve svazcích. Může být přítomen
hlen. Buněčnost může být relativně malá. Jádra
však často jeví atypie a obvykle lze zachytit
i mitózy. Někdy je přítomen i melanin. V epidermis bývá lentiginózní hyperplazie, někdy
alespoň při okrajích. Ložiskovité lymfocytární
infiltráty v nádoru a okolí jsou typickým znakem. Jestliže je sklon k perineurálnímu šíření
nádoru, hovoříme o neurotropním melanomu.
K potvrzení diagnózy desmoplastického MM
je třeba imunohistologických barvení. S-100
protein bývá pozitivní, zatímco HMB-45 může
být negativní.
„Animal type“ melanom je vzácným typem MM,
který připomíná melanom zvířecí. Dominujícím
znakem v histologickém obraze je obrovské
Obr. 3
Foto: Frey, T.
Nodulární melanom (NM) s amelanotickým uzlem (pravá část obrázku)
a pigmentovanou intraepidermální složkou v okraji nádoru (levá část obrázku).
z dermatovenerologie
19
FREY, T.
nahromadění silně pigmentovaných melanofágů v koriu. Až při podrobnějším studiu se mohou
vedle melanofágů zachytit velké pigmentované
epiteloidní nádorové buňky. Nalézt lze i mitózy.
Někdy je postižena i epidermis.
Polypoidní melanom se klinicky vyznačuje exofytickým až stopkatým růstem, kterému odpovídá
i histologie. Obvykle je celý nádor nebo jeho
větší část umístěna nad niveau okolní kůže, je
často ulcerovaný a může být i amelanotický.
Nejčastěji je tvořen epiteloidními a vřetenitými
buňkami s nápadnými atypiemi.
Melanom z balónových buněk je tvořen, obvykle
zčásti, světlými buňkami s vakuolizací nebo s jemně zrnitou cytoplazmou. Je zde podoba s névem
z balónových buněk, ale pleomorfie a mitózy jsou
pomocí v rozlišení. Některé balónové buňky
mohou být velké, vícejaderné. Přítomna bývá
i epidermální složka nádoru.
Myxoidní melanom má nápadně výrazné myxoidní stroma. Ostatní znaky jsou obdobné jako
u klasického MM.
Osteogenní melanom má skupiny buněk s rysy
kostní nebo chrupavčité tkáně. Bývá subunguálně
nebo na ploskách či dlaních.
Dermální melanom nemá epidermální složku
a pravděpodobně vzniká v intradermálním névu,
ve kterém se pak nacházejí uzly epiteloidních buněk s nápadnými atypiemi a mitózami.
Melanom z buněk „pečetního prstenu“ se vyznačuje nápadným množstvím buněk s velkým
vakuolizovaným cytoplazmatem a excentricky
umístěným, hyperchromatickým jádrem. Tento
typ buněk bývá častý i v metastázách MM a někdy jsou takové buňky přítomny i v ostatních
typech MM.
Obr. 4
Foto: Frey, T.
Měření tloušt´ky nádoru podle Breslowa.
20
Referátový výběr
FREY, T.
Maligní modrý névus je typ MM, který má
podobu s modrým névem. Ten bývá současně
zastižen v okolí maligního uzlu. Lokalizace je
nejčastěji ve spodní části koria a může postihovat i subcutis. Chybí postižení epidermis.
Cytomorfologicky převažují vřetenité buňky
s pleomorfními jádry a silnou pigmentací. Je
mitotická aktivita. Lokalizace bývá v oblasti
sakrální (podobně jako celulární modrý névus) a ve kštici.
Histogeneticky blízký vztah k MM má i tzv. melanom měkkých tkání (MM of soft tissue), který
je též nazýván sarkomem z jasných buněk (clear
cell sarcoma). Postihuje zejména šlachy a aponeurózy končetin u mladších osob a je tvořen
světlými buňkami, někdy s obsahem melaninu.
Imunohistologicky prokazatelnou melanocytární
diferenciaci jeví i pigmentované buňky v Bednářově nádoru (pigmentovaný dermatofibrosarcoma protuberans).
Histologická zpráva u MM by měla obsahovat
tyto údaje:
• diagnóza, event. typ MM
• makroskopická velikost nádoru a celková
velikost excidované tkáně
(z čehož vyplývá tzv. bezpečnostní okraj)
• tloušťka nádoru (Breslow)
• (stupeň invaze podle Clarka)
• počet mitóz/mm2
• přítomnost eroze, ulcerace
• typ nádorových buněk
• intenzita a rozložení zánětlivého infiltrátu,
přítomnost plazmocytů
• známky regrese nádoru
• angioinvaze, event. výskyt mikrosatelitóz
• event. zbytky benigního névu
• úplnost excize
• (u incipientních nádorů uvést, zda nedošlo
k překročení bazální membrány)
Obr. 5
Foto: Frey, T.
Okraj desmoplastického melanomu.
Lentiginózní hyperplázie v epidermis, v koriu vřetenité nádorové buňky v desmoplastickém vazivu.
z dermatovenerologie
21
FREY, T.
Tloušťka nádoru podle Breslowa je považována za nejdůležitější prognostické kritérium
při histologickém vyšetření primárního MM.
Její význam ustupuje při zjištění uzlinové nebo
jiné diseminace tumoru. Měří se vertikální
vzdálenost mezi stratum granulosum a dolním okrajem nádoru v jeho nejširším úseku
(obr. 4). V případě zvředovatění povrchu se
měří od spodiny vředu. Atypické melanocyty
šířící se do hloubky v epitelu kožních adnex
se do tloušťky nezapočítávají. Totéž platí i pro
případně zjištěné nádorové buňky v cévách
v okolí nádoru a pro satelitní mikrometastázy.
V těchto případech však Breslowova klasifikace
ztrácí na významu, neboť obě situace jsou považovány za markery nádorového rozsevu. Při
neurotropizmu se naopak nejhlouběji postižený
nerv do měření zahrnuje.
Breslowova klasifikace vychází z logického
předpokladu, že čím je nádor silnější, tím
je pokročilejší, a proto má horší prognózu.
Statisticky to nepochybně platí, v jednotlivých
případech se však nezřídka setkáváme s neočekávaným průběhem onemocnění. Kromě toho
měření nádoru může být znesnadněno například jeho regresí. Regrese je častá zejména
u typu SSM a vzácně může být kompletní.
Histologicky pak nemusíme nádorové buňky
nalézt a je přítomna pouze fibróza horní dermis se ztrátou elastiky, zánětlivý infiltrát, zmnožení kapilár (typicky s vertikálním průběhem)
a melanóza způsobená nahromaděním silně
pigmentovaných melanofágů.
Stupeň invaze podle Clarka nám řekne, zda nádor pronikl do koria (Clark II), jinak je tato klasifikace spíše zbytečná, protože u některých typů
MM (právě u těch považovaných za rizikovější),
které rostou spíše exofyticky (NM, polypoidní),
se obtížně stanovuje. Mnohdy je poměrně subjektivní i odlišení mezi stupněm invaze II a III
nebo III a IV. TNM klasifikace proto Clarkovým
stupňům přiřazuje rozsah v milimetrech.
Imunohistologie MM je cenným pomocníkem
zejména při rozlišení dediferencovaných
kožních nádorů, kterým chybí jejich typické
morfologické znaky (např. u MM junkční
22
aktivita, melanin). Významná je proto hlavně u některých vzácnějších typů MM (např.
desmoplastický MM). Může zpřesnit určení
tloušťky nádoru například při regresi nebo při
hustém zánětlivém infiltrátu, kde v něm umožní
identifikaci nádorových buněk. Velký význam
má imunohistologie při průkazu mikrometastáz
v lymfatických uzlinách nebo při diagnostice
dediferencovaných metastáz při neznámém
primárním tumoru.
Nejvýznamnějším markerem je monoklonální
protilátka HMB-45, která je relativně vysoce
specifická a je pozitivní ve více než 90 % MM.
Desmoplastický MM však ve své dermální části
bývá obvykle HMB-45 negativní. Další protilátkou je S100 protein, který je citlivější, ale
méně specifický než HMB-45. Obarvuje kromě
melanocytů také Langerhansovy buňky, buňky
potních žláz, nervy, svaly, Schwannovy buňky,
chondrocyty aj. Další protilátky jsou Melan-A,
NKI-C3 a MTF. Lze je použít ke zpřesnění nálezu ve zvláště nejistých případech.
Uvedené protilátky mohou odlišit melanocytární útvary od nádorů jiných tkání. Bohužel žádný
z nich nedokáže s jistotou určit biologické chování nádoru, jeho benignitu či malignitu.Tady
mohou napomoci tzv. proliferační markery
nebo markery progrese. Nejdůležitější z nich
jsou Ki-67 a PCNA (proliferating cell nuclear
antigen), které jsou exprimovány v jádru
proliferujících buněk. Z antigenů sdružených
s progresí mají pro melanocytární nádory určitý
prognostický význam nádorový supresorický
gen p53, pleiotrophin, buněčné adhezní receptory a receptory pro růstové faktory.
Především k detekci cirkulujících melanomových buněk v krevním oběhu se využívá metod molekulární diagnostiky (PCR). Základem
je průkaz specifických enzymů (tyrozináza)
a jiných proteinů (TRP-1, TRP-2 aj.), jejichž
RNA se přepíše pomocí reverzní transkriptázy na cDNA, a ta se pak prokazuje pomocí
PCR. Senzitivita při vyšetření v krvi je asi dost
nízká, a proto se tyto metody uplatní spíše ke
zlepšení záchytu mikrometastáz při vyšetření
sentinelové uzliny.
Referátový výběr
fotemustin
Základní krok v léãbû
generalizovaného maligního melanomu,
vãetnû mozkov˘ch metastáz 1
Terapeutická úãinnost u primárního
maligního cerebrálního tumoru 2
Vynikající pomûr mezi úãinností
a bezpeãností 3
Agresivní k tumoru,
‰etrn˘ k pacientovi
Zkrácená informace o léku.
Složení, léková forma: Fotemustinum 208 mg. Prášek pro přípravu infuzního roztoku s rozpouštědlem. Indikace: Cytostatikum.
Terapie diseminovaného maligního melanomu včetně cerebrálních
metastáz u dospělých pacientů. Primární maligní cerebrální tumory.
Kontraindikace: Gravidita, laktace, přecitlivělost na účinnou
složku. Interakce: S fenytoinem a vakcínou proti žluté zimnici.
Nežádoucí účinky: Opožděná hematologická toxicita (trombocytopenie, leukopenie), nauzea, zvracení, mírný a reverzibilní vzestup transamináz, alkalické fosfatázy, bilirubinu. Dávkování:
Monochemoterapie: Iniciální léčba: jedna nitrožilní infuze týdně po
dobu tří týdnů, poté čtyřtýdenní až pětitýdenní přestávka.
Udržovací léčba: jedna nitrožilní infuze každé tři týdny. Obvyklá
dávka je 100 mg/m2. Kombinovaná chemoterapie: Ruší se 3. podání iniciální léčby. Způsob podání: Infuzní roztok musí být připraven bezprostředně před použitím a chráněn před světlem.
Podrobnější informace o přípravě viz Příbalová informace pro lékaře. Upozornění, varování: Nedoporučuje se podávat Musto-
phoran pacientům, jež se podrobili chemoterapii v období předchozích 4 týdnů (6 týdnů, pokud byli léčeni nitrosoureou).
Podávat pacientům s přijatelným počtem krevních destiček (minimálně 100.109/l) a granulocytů (minimálně 2.109/l). V průběhu léčby nutné sledovat hepatální funkce a krevní obraz.
Uchování: V chladničce při teplotě 2-8°C, chráněn před světlem.
Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního
pojištění a je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Úplná
informace pro předepisování viz. Souhrn údajů o přípravku.
Datum poslední revize textu: 10/2003. Registrační číslo:
44/478/97-C.
Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier, 22,
rue Garnier, 92 200 Neuilly-sur-Seine, Francie. Další informace
na adrese: Servier s.r.o., Praha City Center, Klimentská 46, 110 02
Praha 1, tel.: 222 118 511, fax: 222 118 501
www.servier.cz
1. Jacquillat C. Cancer. 1990;66:1873-1978. 2. Frenay M. Eur J Cancer. 2000;36:1026-1031. 3. Schallreuter KU. Cancer Chemother Pharmacol. 1991;29:167-171.