ref: žádost o zaslání platby sítí western union
Transkript
ref: žádost o zaslání platby sítí western union
FORMULÁŘ č.: GBH 0024 HESLO REF: ŽÁDOST O ZASLÁNÍ PLATBY SÍTÍ WESTERN UNION NEBO MONEYGRAM Žádám tímto GBH Private Bank, aby provedla na základě této neodvolatelné žádosti platbu sítí k tíži účtu číslo: ………………………………………………………… měna: □ Western Union □ MoneyGram □ RD$ □ USD □ EUR □ jiná měna:……..…………………… majitel účtu:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Převáděná částka:…………………………………………………………………… měna: □ RD$ □ USD □ EUR □ jiná měna:……………… (částka slovy:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ) Zpráva příjemci platby:………………………………………………………………………………………………………………………………… IDENTIFIKACE PŘÍJEMCE PLATBY Jméno a příjmení příjemce:……………………………………………………………………………………………………………………………… Adresa příjemce…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Město přijmutí platby:……………………………………………………………. Stát:………………………………………………………………. Důvod platby:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Potvrzení o provedení platby převezmu: □ osobně na pobočce banky – uveďte pobočku:…………………………………………………………………………………………………….. □ Na e-mail:.................................................................................................................................................................................................................... □ Na fax:......................................................................................................................................................................................................................... □ Na telex:...................................................................................................................................................................................................................... □ jiné:……………………….......................................................................................................................................................................................... 1. 2. 3. 4. 5. Potvrzuji tímto GBH Private Bank, že tato platba má legitimní původ a je realizována za účelem financování legitimních cílů. Pokud budu bankou vyzván, doložím k výše uvedené platbě požadovanou dokumentaci objasňující důvody a povahu platby (například smlouvy, faktury, atd.). Jsem si vědom(a), že platba a poplatky s ní související se řídí Ceníkem služeb a Všeobecnými obchodními podmínkami banky a platba nemusí být uskutečněna pokud je nekompletní nebo pokud bance nebyli ze strany klienta dodány požadované dokumenty. Poplatky jsou účtovány za služby banky a za služby společnosti Western Union nebo MoneyGram. Tento platební příkaz je závazný a bude uskutečněn bankou v termínu podle Všeobecných obchodních podmínek banky. ...................................................................... Jméno a příjmeni příkazce ...................................................................... Podpis příkazce …………………………………………. razítko příkazce (pokud je používáno) V………………………………..dne:………………………………………… 1