Význam včasné dg ICHDK, Doc. Karetová

ICHDK
„Doporučený postup v diagnostice a léčbě ICHDK“
Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN
Karlovy Vary, 11. 11. 2010
Prevalence ICHDK
3%
 10 %
 20 %

40 - 49
50 - 59
>70 let
- výskyt narůstá s věkem
Obecná charakteristika

Ateroskleróza se rozvíjí postupně, zpočátku
bezpříznakově



Ischemická choroba srdeční
Cerebrovaskulární ischemická choroba
Periferní ischemická choroba (nejčastější-ICHDK,
renální, mesenteriální postižení a aorta)

němé formy - AIM nebo iktus/TIA často jako
první manifestace (i fatální), asymptomatická
ICHDK
Hlavní rizikové faktory ICHDK



nikotinismus
diabetes mellitus
+ klasické RF ateroskl.
chronická renální insuficience / renální selhání
pozitivita zánětlivých markerů – aktivace
endotelu
 hyperviskózní a hyperkoagulační stavy
 hyperhomocysteinémie a nízká hladina
lipoproteinu (a)


Role praktického lékaře

v prevenci vzniku ateroskl.:
1. zjištění a intervence rizikových faktorů;
2. léčba stavů s možným vyústěním
v okluzi tepny
v časné diagnostice aterosklerózy
 v rozlišení urgentnosti stavu a správném
směrování speciální léčby


akutní končet. ischémie
hospitalis.

kritická končet. ischémie

chronická forma ICHDK
(sympt. i asymptomat.)
Akutní tepenná ischemie







…….náhlý vznik obtíží v končetině
embolus, trombus , akutní trauma
absence pulzace
podat antikoagulační léčbu – heparin i.v.
parestezie
nic i.m., obalit končetinu vatou
transportovat do specializovaného,
bolest
optim. kardiovaskul. centra
bledost
nemožnost pohybu končetinou
„5 P“ – pulselessness, paresthesias, pain, pale,
paralysis (+ event. prostration)
Chronická ICHDK ?

klaudikující, ischemická klidová bolest, gangréna

asymptomatická forma - náhodně objektivizovaná,

dif. dg. bolestí v končetině – ICHDK ?

klasifikace ICHDK dle Fontaina či Rutherforda
zhoršená kvalita života, vyšší morbidita i mortalita na KVO,
……racionální screening v rizikových skupinách pacientů (kuřáci,
diabetici, kumulace RF, nad 70 let, pacient s jiným kardiovaskul.
onemocněním)
FONTAINE
Stag
e
Grade
Category
Asymptomatic
0
0
Asymptomatic
IIa
Mild claudication
I
1
Mild claudication
IIb
Moderate claudication
I
2
Moderate claudication
IIc
Severe claudication
I
3
Severe claudication
III
Ischemic rest pain
II
4
Ischemic rest pain
IV
Ulceration or gangrene
III
5
Minor tissue loss
IV
6
Ulceration or gangrene
I
Clinical
RUTHERFORD
Clinical
Diferenciální diagnóza klaudikací
a ostatních chorob spojených s bolestí v končetině
Charakteristika
Klaudikace
Spinální et.
Artropatie
Venózní
klaudikace
Syn.
kompartmentu
typ bolesti
křečovitá,
tlak-stažení,
únava
slabost,
mravenčení,
nebo ostrá bol.
při herniaci disku
bolest
pálivá,
tlak,
napětí
palčivá bol.,
pocit napětí
lokalizace
hýždě, kyčel,
stehno, lýtko,
chodidlo
hýždě, kyčel,
stehno –
lateroposter.
kyčel,
koleno
tříslo
nebo stehno
lýtko
vazba na
námahu
ano
variabilní
variabilní
po chůzi
po výrazné zátěžicvičení
vzdál.do bol.
reproducibilní
variabilní
variabilní
variabilní
variabilní
dyskomfort
při stání
ne
ano
ano, mění se se
změnou pol.
ano, změny se
změnou pol.
ano, změny se
změnou pol.
úleva bolesti
rychlá úleva
po zastavení
úleva po
posazení nebo
změně
polohy
pomalý ústup s
odlehčením
pomalý ústup
při elevaci
končetiny
velmi pomalá
ostatní
často i jiné
kardiovaskul.
onem.
anamnéza bolestí
zad
obtíže v regionu
kloubu
anamnéza žilní
trombózy
často u atletů po
extrémním
výkonu
Diagnostika základní

Fyzikální vyšetření
- Inspekce+palpace končetin: barva končetiny, kvalita kůže a
adnex, přítomnost pulsací a šelestů, event. lokalizace defektů a
přesný morfologický popis
- Polohový test, měření TK na obou HK, zn. familiární DLP, poslech
karotid, srdeční akce, event. pulzace tepen v epigastriu a šelesty
nad velkými tepnami (aorta, iliky, …)
Měření periferních tlaků

Kotníkový index = ischemický index = ABI (AAI)
-
norma 1,0 - 1, 29
pod 0,9 jedná se o ICHDK

Periferní tlaky měříme:
-
dopplerovským přístrojem, sonda 5 nebo 10 MHz
(např. MultiDoplex II)
-
oscilometricky
(např. Boso–ABI systém 100)
Význam sníženého ABI
potvrzuje dg. ICHDK zejm. u asymptomatických
pacientů
 napomáhá při diferenciální diagnostice
 stratifikuje pacienty… čím nižší ABI, tím horší
prognóza - info o celkové prognóze KVO

Pacient s kumulací RF nebo bolestí v končetině
měření ABI
ABI >1,3
ABI 0,9 – 1,3
ABI<0,9
další metody
(TBI, USG)
měření
ABI po zátěži
potvrzení
dg ICHDK
mediokalcinosa?
(staří, ren.
insufic., DM
pokles tlaku
pod 0,9
Stanovení tíže a morfologie tepenného
postižení







ABI základem diagnózy ICHDK
klaudikační vzdálenost - chodítko – verifikace
údajů nemocného
duplexní ultrasonografie event. před AG
CT angiografie
MR angiografie
kontrastní angiografie – dg i léčba současně
laboratorní vyš. – léčba přidružených stavů, rizik
Léčba ICHDK - principy

zlepšení celk. prognózy
= léčba aterosklerózy
zlepšení perfúze končetiny
ke zlepšení kvality života
= symptomatická léčba

Léčba ICHDK – „celková“



Intervence kuřáctví ~ léčení závislosti
Antihypertenzní terapie k dosažení cílových hodnot TK 135/85
Léčba dyslipidémie statiny u všech nem. s ICHDK k cílovým
hodnotám:
LDL-CH minim. < 2,5mmol/l (u vysoce rizikových < 2,0 mmol/l), event.
kombinace s fibráty nebo s ezetimibem
 Protidestičková medikace- základem léčby (ASA 75-105 mg),
alternativou klopidogrel 75 mg, duální léčba pouze dočasně (např.po
stentingu)
 Intenzivní léčba DM: časná léčba metforminem, inzulinový režim snižuje riziko vzniku klaudikací, oddaluje reavaskularizační zákrok. Cíl:
dlouhodobá kompenzace diabetu HbA1g pod 4,5 %

Antikoagulace – po akutním embolickém tepenném uzávěru, po uzávěru
bypassu, při současné fibrilaci síní, u aneurysmat popliteální tepny …
Léčba ICHDK – „ symptomatická“
Chodit, cvičit, chodit,..
 Vasoaktivní léčba - naftidrofuryl, pentoxifylin


Prostaglandiny i.v. – rezervované pro nejtěžší stadia, při
nemožnosti revaskularisace

Sulodexid - jako součást komplexní terapie u vybraných
pac.
Rehabilitace

Pravidelná chůze, optimálně organizované
cvičení (alespoň 3x týdně 30 min.), lépe
denní aktivita
- vzestup rychlosti proudění krve, změna metabolismu,...
Lépe motivační kolektivní kurzy pod rhb dohledem.
Alternativou jsou dřepy, pata-špička v domácnosti,
prodlužování denního okruhu a zvyšování dávky.
Revaskularizace
jen u kritické končetinové ischémie,
limitujících klaudikací

Indikace -

Endovaskulární léčba: PTA event. s implantací
gangréna, nehojící se kožní defekty
tepenné etilogie, klidová bolest, limitující klaudikace
stentu,…

Chirurgická léčba: bypassy žilní, protetické,
endarterektomie,…


Dočasná životnost rekonstrukcí (často ale stačí ke
zhojení defektu)
Komorbidity nelimitují endovaskulární postupy
ICHDK
klaudikace - interval
asymptomat.
krit. ischémie
trénink
event. vazoaktivní léky
Modifikace RF u všech
- výluka kouření
- LDL< 2,5 (2,0)mmol/l
- glykosyl Hb < 4,5%
- TK <135/85
- statin, ACEI, sartan
- ASA nebo klopidogrel
symptomy
zlepšeny
symptomy
limitují
lokalizace
léze
revaskularizace
PG
Klaudikující pacient – omezen?
vyhodnocení a intervence
rizikových faktorů
zhodnocení
celkového zdravotního stavu
Závěr – souhrn diagnostiky

Diagnostika neinvazívní -

Anamnéza

Rizikové skupiny -

Cílený screening u PL jako součást preventivní
prohlídky
rizikem, bolestí v konč.
u všech se zvýšeným KV
- u symptomatických pacientů téměř jistá a vede k
dg. i bez přístrojového vybavení, verifikace pomocí ABI s výhodou již
v 1. linii
RF
nad 50 let, diabetici, kuřáci, kombinace
Ověření dg u hraničních případů specialistou !
 Invazívní vyš. jen s perspektivou intervence

Závěr – principy terapie
Prevence aterotrombotických
komplikací – protidestičkový lék
 Stabilizace plátů – rutinní podávání statinů
prakt. bez ohledu na aktuální hodnoty
hladin lipidů
 pohybová aktivita a vasoaktivní látky
 rezervovaný postoj k revaskularisaci kromě kritické končetinové ischémie a
limitujících klaudikací
