Přihláška pro STUDENTY - Český hudební tábor mládeže ops

Přihláška pro STUDENTY - Český hudební tábor mládeže ops

HTM o.p.s. Kolá ského 390, 533 74 Horní Jelení, R, I : 259 20 154
tel. +420-723-130 004, e-mail: [email protected]
P ihláška pro STUDENTY
do mezinárodního vým nného programu FACE-IN 2015 – 2016
P íjmení:
Jméno:
Datum narození:
Rodné íslo (pro cestovní pojišt ní):
Adresa:
Zem :
Státní p íslušnost:
íslo biometrického pasu:
Vydán dne:
Telefon:
Kým:
E-mail:
Jméno a p íjmení matky:
Zam stnání matky:
Mobilní tel.:
Jméno a p íjmení otce:
Zam stnání otce:
Mobilní tel.:
Jména a vztahy rodinných p íslušník žijících ve spole né domácnosti:
Zájmy a záliby ú astníka:
Domácí zví ata:
Stravování:
B žná strava
Vegetarián
Neku áci (uve te po et osob):
Osobní automobil:
Jiná dieta (up esn te):
Ku áci:
ANO
NE
Jiné zvláštnosti nebo zdravotní omezení:
Velikost polokošile Blue Lake (zakroužkujte):
S
M
L
XL
XXL
Velikost mikiny Blue Lake (zakroužkujte):
S
M
L
XL
XXL
Odlet (zakroužkujte):
Víde (VIE)
Praha (PRG)
nezáleží
Nástroj . 1:
Doba studia:
Nástroj . 2:
Doba studia:
Jazykové znalosti:
Doba studia:
Jazykové znalosti:
Doba studia:
FACE-IN ceník pobyt
délka pobytu
FACE-IN, 18 dní (30.6. – 17.7.2015) 12 – 17 let
registra ní
poplatek
2400 CZK
letenka
18 760 CZK*
cestovní
pojišt ní**
745 CZK
FACE-IN, 18 dní (14.7. - 31.7.2015) 12 – 17 let
2400 CZK
18 760 CZK*
745 CZK
FACE-IN, 18 dní (28.7. - 14.8.2015) 10 – 15 let
2400 CZK
18 760 CZK*
745 CZK
FACE-IN, 18 dní (11.8. - 28.8.2015) 10 – 15 let
2400 CZK
18 760 CZK*
745 CZK
Mám zájem hostit studenta z USA v roce 2015 a
2400 CZK
N/A
N/A
vycestovat do USA v roce 2016
V p ípad zájmu o uskute n ní cesty do USA v roce 2014 je povinnou p ílohou této p ihlášky též vypln ná
p ihláška do tábora Blue Lake.
Registra ní poplatek je splatný do 1 m síce od registrace do vým nného programu. Poplatek je vratný v plné výši
v p ípad , že se nepoda í nalézt hostitelskou rodinu v USA pro vým nný pobyt do 31.8.2014.
* Cena letenky je orienta ní dle nabídky k 22.11.2014 PRG-ORD-PRG v ekonomické t íd s US Airways v etn
všech poplatk . Letenku a cestovní pojišt ní zajistí organizátor vým nných pobyt ( HTM o.p.s.) po dohod se
zákonnými zástupci ú astníka vým nného programu.
** Cestovní pojišt ní je orienta ní v etn storna pobytu (50000 K ), lé ebných výloh, asisten ních služeb,
pojišt ní odpov dnosti za škodu dle kalkulace na www.sfinance.cz pojišt ní K3 u pojiš ovny UNIQUA.
Pobyt eského ú astníka vým ny v tábo e Blue Lake Fine Arts Camp v etn 1 hlavního a 1 volitelného
programu, ubytování a stravování po zbývající ást pobytu v rodin , návšt vu turisticky zajímavých míst ve stát
Michigan, vstupy do objekt , transfer z/na letišt v Detroit (DTW) nebo Chicago (ORD) hradí americká hostitelská
rodina.
Mám zájem hostit studenta z USA v roce 2015 a pobyt v USA v roce 2016
délka pobytu
registra ní poplatek
Táborový poplatek
FACE-IN, 18 dní (9.7. - 26.7.2015) 8 – 19 let
2400 CZK
6790 CZK
FACE-IN, 18 dní (13.7. - 30.7.2015) 8 – 19 let
2400 CZK
6790 CZK
FACE-IN, 18 dní (16.7. - 2.8.2015) 8 – 19 let
2400 CZK
4444 CZK
eská hostitelská rodina se zavazuje uhradit studentovi z USA pobyt na 17 nocí v eské republice, z toho 6 nebo
10 nocí v eském hudebním tábo e mládeže, ubytování a stravování po celou dobu pobytu 10 nebo 6 nocí v
hostitelské rodin , návšt vu turisticky zajímavých míst v eské republice, vstupy do objekt , transfer z/na letišt v
Praze (PRG), Vídni (VIE) nebo Mnichov (MUC). Student z USA si hradí letenku a cestovní pojišt ní.
ZÁKONNÝ SOUHLAS
Svým podpisem dáváme souhlas k ú asti v programech po ádaných HTM o.p.s. a ke zpracování osobních
údaj , a to pouze pro ú el ú asti na t chto táborech v souladu s ustanovením zák. . 101/2000 Sb. o ochran
osobních údaj . Souhlasíme se zve ejn ním obrazových a zvukových záznam po ízených v pr b hu tábor za
ú elem propagace projekt
HTM / FACE / Blue Lake. Bereme na v domí, že v p ípad p ed asného ukon ení
ú asti v mezinárodním vým nném programu jsme povinni uhradit organizátorovi vým ny náklady na dokon ení
cyklu vým ny.
SLIB STUDENTA
Slibuji, že na akcích po ádaných HTM o.p.s. nebo Blue Lake Fine Arts Camp se budu ídit táborovým ádem,
spolupracovat s dirigenty, u iteli a vedoucími. Dále slibuji, že u sebe nebudu p echovávat nebo požívat
alkoholické nápoje, tabákové výrobky nebo omamné látky a neopustím tábor bez povolení. Jsem si v dom(a)
toho, že závažné porušení t chto pravidel m že vyústit v mé vylou ení z programu.
Zárove potvrzuji, že pln rozumím textu p ihlášky do tábora Blue Lake Fine Arts Camp a souhlasím
s podmínkami ú asti v mezinárodním vým nném programu FACE-IN
podpis rodi
Datum:
(u ú astník mladších 18 let)
podpis ú astníka