Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy

Význam mamografie ve vyšetřování mléčné žlázy
Absolventská práce
Vladimíra Voltová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent
Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová
Datum odevzdání práce: 17. duben 2007
Datum obhajoby: 12. červen 2007
Rychnov nad Kněžnou 2007
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité
prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a
zdrojů informací.
Rychnov nad Kněžnou
……………………….
Podpis autora(ky)
2
Děkuji MUDr. Jitce Kohoutové za odborné vedení absolventské práce.
3
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčena ve Středisku vědeckých
informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1,
Alšovo nábřeží 6.
……………………….
Podpis autora(ky)
4
ABSTRAKT
Voltová Vladimíra
Význam mamografie ve vyšetření mléčné žlázy
Vyšší zdravotnická škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová
Absolventská práce, Rychnov nad Kněžnou: VOŠZ a SZŠ, 2007, 53 stran
Pro svoji práci jsem si vybrala téma Význam mamografie ve vyšetřování mléčné
žlázy. V první části práce popisuji anatomii a fyziologii normálního prsu. V druhé části
jsou popisovány patologické projevy prsu a vyšetřovací metody, jako např. mamografie
a ultrasonografie. V třetí části jsem se zaměřila na význam celoplošného
mamografického screeningu v České republice. Tuto část považuji za stěžejní z celé
práce,
protože karcinom prsu představuje v současnosti jeden z nejzávažnějších
epidemiologických problémů u nás.
V naší zemi na následky karcinomu prsu zemře každý rok více jak 2 000 českých
žen. Mezi příčinami úmrtí ve věku 20 - 54 let zaujímá karcinom prsu první místo.
Vzhledem k tomu, že u tohoto onemocnění není známa příčina, jedinou možností boje
je včasná diagnostika a úspěšná léčba. Principem mamografického screeningu je
předpoklad, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze léčitelné a vede k vyšší
kvalitě a vyšší délce života pacientek.
Klíčová slova: mamografický screening, karcinom prsu, mamografie
5
Резюме на русском языке
Voltová Vladimíra
Význam mamografie ve vyšetření mléčné žlázy
Mammary gland examination and significance of mammography
.............................................................................................................................................
Vyšší zdravotnická škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MUDr. Jitka Kohoutová
Absolventská práce, Rychnov nad Kněžnou: VOŠZ a SZŠ, 2007, 53 stran
Для своей работы я выбрала тему значение маммографии при заболевании
молочных желез. В первой части работы я описываю анатомию и физиологию
здоровой груди. Во второй части описываю патологическое изменение груди и
методы обследования, например, маммография и ултрасонография. В третьей
части я обратила внимание нa значение маммографического сцрининга
(комплексное обследование) в Чешской Республике. Эту часть я считаю основной
в целой работе, потому что рак груди в настоящее время представляет одной из
найважнейших эпидемиологических проблем в нашем государстве.
В нашей стране от заболевания рака груди умирает каждый год свыше 2000-х
чешских женщин. Среди причин смертности женщин в возрасте от 20 до 54 лет
занимает рак груди первое место. Ввиду того ,что у этого заболевания неизвестна
его причина, единственной возможностью борьбы остаётся своевременная
диагностика и успешное лечение. Принципом маммографического сцрининга
(комплексного обследования) является факт, что заболевание в начальной стадии
лечится успешнее и ведёт к высокой продолжительности жизни пациенток.
Klíčová slova: рак груди, маммографический сцренинг, маммография
6
OBSAH
ÚVOD
9
1 ANATOMIE PRSU
10
2 FYZIOLOGIE PRSU
11
2.1 Změny prsu v průběhu života
11
2.2 Změny prsu v těhotenství a v laktaci
11
2.3 Změny prsu v průběhu menstruačního cyklu
12
3 PATOLOGIE PRSU
13
3.1 Dysplasie
13
3.1.1 Dysplasie fibrosní
13
3.1.2 Dysplasie fibroepiteliální
13
3.1.2.1 Mastopathia cystica
13
3.1.2.2 Cystis simplex
14
3.1.3 Dysplasie epiteliální
14
3.2 Zánět prsu – mastitis
14
3.2.1 Zánět mléčné žlázy – mastitis
14
3.2.2 Subalveolární chronický absces
14
3.2.3 Mondorova choroba
14
3.3 Tumory prsní žlázy
15
3.3.1 Benigní tumory
15
3.3.1.1 Fibroadenom
15
3.3.1.2 Intraduktální papilom
15
3.3.2 Maligní tumory epiteliální
15
3.3.2.1 Duktální karcinom
16
3.3.2.2 Lobulární karcinom
18
3.3.3 Maligní tumory mesenchymální
19
3.3.3.1 Cystosarcoma phyllodes
19
3.3.3.2 Angiosarkom
19
3.3.4 Nádory mužského prsu
19
4 VYŠETŘOVACÍ METODY
20
4.1. Mamografie
20
4.2 Duktografie
24
4.3 Punkční biopsie
25
7
4.4 Mamografická stereotaxe
25
4.4.1. Předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu
25
4.5. Počítačová tomografie
27
4.6. MR mamografie (magnetická rezonance prsu)
27
4.7. Mamoscintigrafie
27
4.8
PET vyšetření prsu
28
4.9
Ultrasonografie prsu
29
4.9.1 Dopplerovská ultrasonografie
29
5 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU
5.1 Rizikové faktory
31
6 PREVENCE KARCINOMU PRSU
6.1
35
Samovyšetření prsu
35
6.1.1 Kazuistiky
6.2
30
40
Mamografický screening v ČR
41
6.2.1 Finanční náklady a přínos mamografického screening
42
6.2.2 Riziko z provedení mamografie
43
6.2.3 Základy mamografického screening
43
6.2.4 Zajištění dostatečné účasti žen a dostupnosti screeningu
45
6.2.5 Dodržení správné věkové skupiny a vyšetřovacího intervalu
46
6.2.6 Standardní provádění mamografie
47
6.2.7 Dodržení požadavků kladených na mamografické pracoviště
47
6.2.8 Zajišťování programu kvality mamografie a ostatních
48
diagnostických a léčebných metod
6.2.9 Datový audit (sběr a statistické zpracování dat,
48
jejich centrální vyhodnocování)
6.2.10 Týmová spolupráce
49
6.2.11 Osvětová činnost
49
ZÁVĚR
51
SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK
52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ I NFORMACÍ
53
8
ÚVOD
Ženský prs je v první řadě orgánem reprodukčním a jeho úlohou je zabezpečení
výživy. Reprodukční význam prsu splývá s pojmem kojení.
Mléčná žláza v prsu začíná růst od věku 11-12 let. Růst vrcholí před dvacátým
rokem věku, výstavba žlázového tělesa je ukončena kolem dvacátého druhého roku.
Mění strukturu během menstruačního cyklu a postupně nastává fyziologická involuce.
Prs je pravděpodobně nejdůležitější sekundární pohlavní znak ženy. Sexuální význam
prsu se uplatňuje mnohostranně a pro ženu je dominantním symbolem jejího ženství.
Mamologie je obor, který řeší komplexně otázky onemocnění prsu se zaměřením na
prevenci, diagnostiku a terapii. V posledních letech, s rozvojem lékařského poznání
včetně přístrojové techniky, zvláště v oborech radiodiagnostiky, onkologie a
komplexních lékařských postupů dochází ke změně přístupu léčby onemocnění prsu.
Stále větší důraz je kladen na prevenci a včasné podchycení potencionálního pacienta.
Tak vznikají, kromě už dobře fungujícího programu pro screening nádoru prsu, nové
obory jako např. preventivní klinická onkologie, jejíž hlavním cílem je zajistit vyléčení
pacienta ještě v prekarcenózním stavu. Velký důraz se klade na zajištění dosažitelných
klinických a laboratorních možností detekce prekarcenóz a spolupráce co největšího
množství odborníků, jednak z klinických oborů, ale i z oborů laboratorních a
teoretických, (např. poznatky rentgenologa se prolínají s poznatky imunologa,
cytopatologa, klinického genetika).
9
1 ANATOMIE PRSU
Prs (mamma) je uložen na m. pectoralis major a z části na m. serratus anterior od
čáry parasternální k přední čáře axilární v rozsahu 3.- 6., popřípadě 7. žebra.
Podkladem prsu je žláza mléčná (glandula mammaria) obklopená tukovou tkání.
Velikost a tvar prsu závisí na množství tuku, na věku a na funkčním stavu žlázy
(těhotenství a laktace).
Mezi pravým a levým prsem je na hrudní kosti žlábek. Na vrcholu prsu, asi ve výši
5. žebra zevně od čáry medioklavikulární je prsní dvorec (areola mammariae), v jehož
centru se zdvíhá bradavka prsní (papilla mammaria). Dvorec i bradavka jsou proti kůži
silněji pigmentovány.
Prs se skládá z vlastního žlázového tělesa, z tukového a fibrosního tělesa.
Žlázové těleso (corpus mammae) tvoří 15 - 20 radiálně uspořádaných laloků (lobi
glandulae mammariae), jejichž vývody se spojují v mlékovody (duktus lactiferi).
Mlékovody se sbíhají k bradavce, vřetenovitě se rozšiřují v sinus lactiferi a vyúsťují 8 –
15 otvůrky na vrcholu bradavky. Každý lalok mléčné žlázy i celé corpus mammae jsou
obaleny tukem, který dodává prsu polokulovitý tvar. Od povrchu žlázového tělesa a
z prostorů mezi laloky vybíhají ke kůži vazivovým listem pouzdra, která fixují
(zavěšují) prs na klíční kost. Mléčná žláza je obalena vazivovým pouzdrem, z něhož
vyzařují mezi jednotlivé laloky vazivová septa.
Na prsním dvorci je asi 15 drobných hrbolků, vyzdvižených žlázkami (glandulae
areolares), které jsou svou strukturou shodné s rudimentární mléčnými žlázkami. Vedle
toho je zde i malé množství potních mazových žláz.
Mužský prs (mamma maskulina) je rudimentární. Skládá se z malého množství
vaziva, v němž jsou řídce roztroušeny žlázky bez vývodů.
U žen a mužů se někdy vyskytují přídatné mléčné žlázy (mammae accessoriae
femininae et masculinae), které jsou uloženy nad prsem nebo pod ním (nejčastěji v čáře
axiloinguinální).
Inervace: nn. intercostales (Th2 – Th7); autonomní nervy v pleteních podél arterií.
Cévní zásobení: a. thoracica interna
a. thoracica lateralis
aa. intercostales
10
2 FYZIOLOGIE PRSU
2.1 Změny prsu v průběhu života
Prs je cílový orgán sexuálních hormonů a podléhá dlouhodobým a krátkodobým
změnám. Základem mléčné žlázy je mléčná embryonální lišta, která se vytváří v 6.
týdnu nitroděložního života plodu. Tato lišta je založena oboustranně od axily až po
inquinu. Od 9. týdne lišta atrofuje a zůstává pouze embryonální základ v pektorální
oblasti. Ve 12. týdnu se z epitelového základu tvoří primární a sekundární dukty,
nejdříve uzavřené, později již otevřené, které ústí na bradavce. Po období
novorozenecké hormonální krize dochází ke klidovému stádiu, které trvá až do počátku
puberty. Poté se vlivem estrogenů začíná prs zvětšovat. Dochází k diferenciaci, růstu a
pigmentaci bradavky prsu a k tvorbě vlastní prsní hmoty. Estrogeny řídí vlastní
proliferaci duktální části žlázového systému. Progesteron naopak stimuluje růst epitelu
lobuloalveolárního systému. Vlivem obou hormonů pak vzniká terminální duktální –
lobulární jednotka. Pro rozvoj prsu je nutný i celý komplex dalších hormonů. Jedině
potencovaným účinkem ovariálních steroidních hormonů, prolaktinu, inzulinu,
kortizolu, thyroxinu a růstového hormonu dochází k optimálnímu vývoji prsu.
Společným účinkem estrogenů a inzulinu dochází k růstu prsu, společným působením
estrogenů a prolaktinu se vyvíjejí estrogenové receptory. Růst prsu je ukončen kolem
dvacátého roku života ženy. Konečná diferenciace buněk mléčné žlázy nastává až
v období těhotenství. Prs prodělává změny také v souvislosti s kojením, v souvislosti
s menstruačním cyklem. Tato novotvorba tkáně prsu končí zhruba kolem 35. roku věku
života ženy. Po 35. roku věku se cyklickým změnám v prsu připojují ve větší míře i
změny involuční. Prs tímto způsobem reaguje na klesající činnosti ovarií.
Dochází k hormonálním změnám, ke ztrátě cyklicity a poklesu progesteronu, teprve až
později ke změnám gonadotropinů a estradiolu. Po menopauze přestává ovarium
produkovat estradiol a progesteron. Dochází k postupné až úplné involuci mléčné žlázy
v prsu.
2.2 Změny prsu v těhotenství a laktaci
V těhotenství a laktaci dochází ke konečné diferenciaci epitelových buněk v prsu, do
této doby zůstává epitel mléčné žlázy v nezralém funkčním stavu. V průběhu
těhotenství a v laktaci se dvouvrstevný klidový epitel mění na jednovrstevný aktivní,
mléko secernující epitel.
11
Hormony placenty (estrogeny, vestaveny, placentární laktogen) a prolaktinu
způsobují mohutný lobuloalveolární růst. Prolaktin je nezbytný pro nástup laktace. Po
skončení laktace se jednovrstevný aktivní epitel opět mění na klidový dvouvrstevný.
Dochází k postlaktačnímu zániku.
2.3 Změny prsu v průběhu menstruačního cyklu
Estrogeny jsou vázány na receptory. Receptory regulují expresi specifických
cílových genů v orgánu. Studiem koncentrací hormonálních receptorů se zjistilo, že
proliferační a sekreční děje v průběhu menstruačního cyklu v endometriu a v prsu jsou
řízeny na odlišných principech. V první fázi cyklu proliferují téměř všechny buňky
endometria a v druhé části cyklu dochází k poklesu progesteronových receptorů. V prsu
je v první fázi cyklu pozitivních pouze 20% estrogenových receptorů a ve druhé fázi
dochází k poklesu estrogenových receptorů na 5%. Během celého menstruačního cyklu
se ale prokázalo konstantní množství 20% progesteronových receptorů. Byl tedy
potvrzen předpoklad, že během menstruačního cyklu v prsu proliferuje jen malá část
populace buněk.
12
3 PATOLOGIE PRSU
Mléčná žláza je nejčastějším sídlem zhoubného nádorového bujení u ženy a dostává
se tak do popředí zájmu medicínského i společenského. Mléčná žláza je cílovým
orgánem pohlavních hormonů, a tudíž i místem dysplasií a nádorů hormonálně
dependentních, které úzce souvisí s hormonálními poruchami pohlavních orgánů.
Nádorová onemocnění prsu vysoce převažují nad ostatními chorobnými stavy
vyskytujícími se v této oblasti jak ukazuje následující přehled:
vývojové poruchy
2%
zánětlivé onemocnění
6%
traumatická onemocnění
2%
dysplasie
39 %
nádory
51%, z toho maligních 27 %
3.1 Dysplasie
Morfologické změny vyvolané hormonálními poruchami, které narušují normální
cyklické proliferační a involuční pochody parenchynu mléčné žlázy. Jde hlavně o
následky absolutního nebo relativního hyperestrinismu. Vyskytují se převážně u žen ve
fertilním období a jen vzácně u mužů. Klinicky mohou simulovat nádorová onemocnění
a některé formy mají pravděpodobně blízký vztah ke vzniku karcinomu.
3.1.1 Dysplasie fibrosní
Je charakterizována dysplastickými změnami postihujícími vazivové stroma
s minimálními změnami epiteliálních struktur.
3.1.2
Dysplasie fibroepiteliální
Tento typ je poměrně nejčastější. Je charakterizován dysplastickými změnami jak
vazivového stromatu, tak i epiteliálních vývodových struktur. Představitelem této
skupiny je:
3.1.2.1 Mastopathia cystica
Je nejběžnější formou fibroepiteliální dysplasie. Vyznačuje se různě intenzivní
dilatací a proliferací vývodového systému s tvorbou četných drobných
cystiček
interlobulárních a intralobulárních vývodů. V některých případech dochází k výrazné
13
reduplikaci tubulárních vývodových struktur s menší proliferační účastí vaziva. Tyto
případy tvoří přechody k adenose.
3.1.2.2 Cystis simplex
Méně často se vyvíjí fibroepiteliální dysplasie tak, že vzniká solitární větší cysta.
Vzácnější bývá vícečetná.
3.1.3 Dysplasie epiteliální
Tento typ dysplasie, charakterizovaný různě intenzivní proliferací převážně
epiteliálních struktur mléčné žlázy, je podstatně vzácnější než předchozí. Vyskytuje se
převážně v mladším a fertilním věku. Histologický obraz může připomínat karcinom.
3.2 Zánět prsu – mastitis
Na kůži prsu se setkáváme se všemi formami kožního zánětu, jak je známe kdekoliv
na těle.
3.2.1 Zánět mléčné žlázy – mastitis
Onemocnění je dosti časté v souvislosti s těhotenstvím a laktací. Může vzniknout i
druhotně (např. po úraze), kdy vzniklý hematom sekundárně hnisá nebo infekce
pronikne do hloubi prsu z místa povrchového kožního defektu nebo je zanesena
chirurgickým výkonem. Pokud se vyskytne mastitis u žen bez souvislosti s těhotenstvím
a laktací, což je méně časté, je nutno pomýšlet zánětlivý karcinom prsu.
3.2.2 Subalveolární chronický absces
Zánětlivý proces, který postihuje krajinu pod dvorcem, tedy oblast bohaté cévní a
mízní pleteně, proniká až k mlékovodům v bradavce. Klinicky je nápadně bolestivé
zduření a zarudnutí s tuhou infiltrací spodiny. Později se objevují fluktuace a odtok
hnisu perforačním otvorem. Absces se spontánně vyprazdňuje, tím se přechodně zhojí,
často však recidivuje, a to i po incisi nebo exstirpaci ložiska.
3.2.3
Mondorova choroba
Povrchová tromboflebitida vén podílejících se na cévním zásobení prsu. Toto
onemocnění je vzácné. Klinicky se jeví jako pruhovité, pásovité zduření kůže,
strunovitě napjaté, probíhající po přední straně hrudníku a břicha. Lokalizace omezená
14
pouze na prs je velmi vzácná a diagnóza činí značné potíže. Onemocnění se objevuje
náhle a je provázeno silnou bolestí. Ta pak ustupuje, zatímco pruhovité ztluštění
přetrvává i několik týdnů a pak i bez léčby samo mizí.
3.3 Tumory prsní žlázy
3.3.1 Benigní tumory
3.3.1.1 Fibroadenom
Klinické znaky:
-
častý tumor mladého věku
-
benigních charakteristik - dobře ohraničený, oválný nebo kulovitý útvar,
různé velikosti
-
může mírně reagovat na menstruační cyklus (změna velikosti)
-
někdy obsahuje kalcifikace
-
může se vyskytovat mnohočetně a také v rámci komplexu cystické
nemoci prsu
Histologie:
Tumory se skládají z hojného vazivového stromatu – forma periduktální
a intraduktální.
3.3.1.2 Intraduktální papilom
Klinický obraz:
-
vyskytuje se zřídka
-
vyskytuje se ve vývodech nebo cystách (v rámci fibrocystické nemoci)
-
může být solitární (pak je větších rozměrů, v blízkosti bradavky) nebo
mnohočetně (menší papilomy hluboko ve vývodech)
-
může se projevovat krvácením
Histologie:
Papilárně uspořádané tumory, někdy s metaplazií epitelu.
3.3.2 Maligní tumory epiteliální
Jeden z nejčastějších tumorů u žen. Nejběžnější formy jsou značně maligní
s vysokou frekvencí metastáz. Na tumor umírá cca 20 – 25% postižených žen.
15
Etiologie není známá, existuje řada rizikových faktorů, které vznik karcinomu prsu
zvyšují, naopak jsou i faktory riziko snižující (například porod před 20 rokem, kojení a
další).
Karcinomy mammy se klasifikují různými způsoby:
-
v řadě dle vývojové léze
•
atypická hyperplazie (lobulární, duktální)
•
karcinom in situ (lobulární CLIS, duktální DCIS)
•
invazivní (různé histologické typy)
- podle toho, zda exprimují některé markery nebo receptory, což má
zásadní význam pro léčbu a prognózu; přítomnost příslušných markerů
(nebo genů) není náhodná
-
-
klasickým způsobem podle histologického vzhledu tumoru
•
invazivní duktální karcinom
•
invazivní lobulární karcinom
•
tubulární karcinom
•
mucinózní karcinom
•
papilární karcinom
•
metaplastický karcinom
podle stupně diferenciace (dobře, středně a špatně diferencovaný, gr. I.
III.)
-
podle pokročilosti procesu (klinická stadia)
3.3.2.1 Duktální karcinom
Duktální karcinom in situ
Klinický obraz:
-
maligní mikrokalcifikace nebo zastnínění na mammografu
-
většinou bez klinických příznaků
Histologie:
Zpravidla se jedná o směs různých histologických forem: komedokarcinom,
solidní, papilární, mikropapilární a kribriformní.
16
Duktální karcinom infiltrující
Klinický obraz:
-
zpravidla se projeví jako palpabilní ložisko v prsu
-
tumor může být fixován k podkoží, což se projevuje jako vtažení dolíček na kůži
-
tumor může infiltrovat podkoží a kůži (kůže vzhledu pomerančové kůry)
-
mammograficky se tumor jeví jako zastínění, zpravidla nepravidelného,
cípatého tvaru
-
metastázy jsou především lymfogenní do axily, pod i nadklíčku na
postižené straně, hematogenní (mozek, plíce, játra)
Makroskopický nález:
Tuhé ložisko nepravidelně cípatého tvaru, bílé až světle šedé s kalcifikacemi
v centru, infiltrace kůže a svalů.
Histologie:
Histologicky jsou patrné jaderné nepravidelnosti, mitózy, většinou však je
zachycována tvorba žlázových struktur – duktů.
Speciální formy infiltrujícího duktálního karcinomu
Pagetův karcinom
Klinický obraz:
Vyskytuje se u starších žen. Jde v podstatě vždy o hlouběji uložený duktální
karcinom, který se šíří do oblasti epidermis bradavky. Jeví se jako zánětlivé
onemocnění kůže (dochází k mokvání, ekzematoidním změnám, ulceracím,
léze bývá kryta krustou).
Histologie:
Mezi epidermálními keratinocyty jsou rozložené světlé, atypické nádorové
buňky.
Medulární karcinom
Klinický obraz:
Dobře ohraničený tumor s o něco lepší prognózou než ostatní infiltrující
karcinomy mammy.
17
Histologie:
Souvislá pole velkých buněk s lymfocytárním infiltrátem ve vazivu a
dobrým ohraničením.
Mucinózní karcinom
Méně častý, charakteristické je výrazné zmnožení hlenu makroskopicky i
mikroskopicky.
3.3.2.2 Lobulární karcinom
Lobulární karcinom in situ
Klinický obraz:
Lobulární karcinom in situ nemá žádné klinické příznaky, až ve 40% případů
je bilaterální, často multifokální nebo multicentrický. Většina případů
postihuje ženy před menopausou. Asi u čtvrtiny pacientek dochází v průběhu
let ke vzniku lobulárního karcinomu.
Histologie:
Lobulární struktura je zachovaná, ale buňky jsou málo kohezivní, menší
velikosti.
Infiltrující lobulární karcinom
Klinický obraz:
-
tumor vzniká v hloubi žlázového tělesa
-
včasná detekce tumoru se málokdy podaří, až je tumor palpabilní, je
dosti pokročilý
-
metastazují především na peritoneum, do retroperitonea, GIT, ovarií,
dělohy a mozku
Histologie:
-
menší buňky než u duktálního karcinomu
-
tumor tvoří lobulární struktury a buněčná hnízda, při infiltraci se často
buňky řadí za sebou ve štěrbinách mezi vazivem (husí pochod)
-
mohou být přítomny i buňky typu pečetního prstenu s hlenotvorbou
18
3.3.3 Maligní tumory mesenchymální
3.3.3.1 Cystosarcoma phyllodes
Klinický obraz:
-
palpabilní
-
velmi variabilní velikost
Histologie:
Stavba rámcově odpovídá fibroadenomu, ale vazivová složka je maligní
(depurace, myotická aktivita a polymorfie)
3.3.3.2 Angiosarkom
Je relativně vzácný. Vyskytuje se zejména u žen po mastektomii s lymfostázou
(lymfodémem). Prognóza je špatná.
3.3.4 Nádory mužského prsu
Z benigních jen gynekomastie, což je v podstatě jen zvětšení mužské prsní žlázy,
která se někdy vyskytuje u hyperstrinismu, zvláště při jaterní cirhóze a někdy jako
vedlejší účinek léků.
Karcinom mužského prsu se vyskytuje velmi vzácně, avšak tyto karcinomy se
chovají agresivněji a mají horší prognózu než nádory v ženském prsu.
19
4 VYŠETŘOVACÍ METODY
4.1. Mamografie
Mamografie je základní metodou v diagnostice nemocí prsu, která využívá měkké,
nízkoenergetické záření. Je součásti mamologického vyšetření (klinické vyšetření +
mamografie). Současný mamografický přístroj musí splňovat přísné normy Atomového
zákona. Důležité je i splnění odborných požadavků, co se týče lékařů specialistů a
technického vybavení. Mamografické přístroje detekují nádor od několika milimetrů.
Mamografie jako jediná metoda je schopna zachytit mikrokalcifikace, které mohou být
prvním příznakem nemoci. Proto je vhodnou metodou pro tzv. celoplošný screening
karcinomu prsu.
Je tedy zapotřebí odlišit mamografii klinickou (diagnostickou) a screeningovou.
První je využívána k diagnostice léze prsu u symptomatických žen, druhá je metodou
prevence – včasného záchytu karcinomu prsu v jeho asymptomatickém stádiu.
Bylo by chybou se domnívat, že mamografie je určená pouze pro diagnostiku
tumorů v prsu. Je využitelná a nenahraditelná při změnách mléčné žlázy jako celku, od
dysplasií počínaje přes diagnostiku benigních a maligních tumorů, zánětů, vývojových
vad až do oblasti rekonstrukční plastické chirurgie.
Byla vypracována řada typologií k hodnocení MMG snímků (Tabar, BI - RADS).
Pro ilustraci zde uvádím typologii Tabárovu.
TABÁROVA TYPOLOGIE je založena na anatomicko-histologicko-mamografické
korelaci. Je klasifikována pěti typy I.-V.
Typ I
Hlavními rysy tohoto typu jsou vroubkovaná kontura žlázového tělesa,
dobře zobrazená Cooperova ligamenta a rovnoměrně rozptýlené 1 – 2 mm velké
nodulární denzity. Obvykle se vyvíjí do typu II nebo III.
Typ II Reprezentuje prs s kompletní involucí mléčné žlázy, zcela převažuje
transparentní tuk. Nejsou přítomny žádné nodulární stíny.
Typ III Parenchym zabírá méně než 25% objemu prsu. Jde o kombinaci
prominujících duktů a involuce.
Typ IV V rozsahu celého prsu se ukazuje nápadné nodulární a lineární stíny.
Typ V Homogenní denzní stín žlázy s hladkou konvexní konturou, tento
nález odpovídá rozsáhlé fibróze.
20
Obrázek č.1 - Tabárova typologie (Typ I, II, III, IV,V)
Typ I
Typ II
Typ III
21
Typ IV
Typ V
Součástí mamologického vyšetření je fyzikální vyšetření pohledem a prohmatem a
zajištění podrobné anamnézy. Teprve na základě těchto základních znalostí má
vyšetření mamografií potřebnou kvalitu.
Indikace k provedení mamografie:
1. Důvodné podezření na patologickou změnu v prsu u žen ve věku 40 let a
starších.
2. U žen do 30 let je možné připustit provedení mamografie pouze v ojedinělých
případech. Jedná se o nejasné nálezy při vyšetření sonografií nebo při
diskrepanci mezi závěrem mamografie a klinickým nálezem.
3. Nález klinicky zřejmého karcinomu před zahájením terapie k určení přesné
velikosti nálezu nebo multifokality či bilaterality procesu, kontrola během léčby.
4. Vyšetření prsu před zahájením a v průběhu hormonální substituční terapie
v intervalu 1 – 2 let, a to k vyloučení okultního maligního novotvaru.
5. Vyšetření před plastickou operací prsu k vyloučení okultního novotvaru prsu.
22
6. Pravidelné sledování žen s podstatně vyšším rizikem maligního procesu v prsu.
Při nálezu alespoň jednoho významného rizikového faktoru je možné provádět
mamografii již od 40. roku věku v 1 – 2 ročních intervalech.
Mezi významné rizikové faktory patří:
a) zhoubný novotvar v osobní anamnéze;
b) zhoubný novotvar prsu zjištěný u nejbližších příbuzných premenopauzálně;
c) nuliparita či první porod v pozdějším věku (po 32. roce života);
d) radiace na oblast hrudníku ve vysokých dávkách v mladém věku (do 25 let);
e) histologicky prokázaná mastopatie (dysplasie) s hyperproliferací a atypiemi
buněk (ADH);
f) stavy po operaci prsu bez znalosti histologie;
g) lobulární carcinoma in situ (LCIS);
7. Screening zhoubného novotvaru prsu v populaci asymptomatických žen pouze
při dodržení zváštních podmínek.
Mamografie se standartně provádí ve dvou projekcích (vždy na oba prsy) a to
v projekci mediolatelární šikmé a kraniokaudální. Kromě těchto projekcí jsou projekce
doplňující – např. bočná projekce, mamografie se zvětšením, projekce s bodovou
kompresí, komprese na axilární výběžek.
Kraniokaudální (CC) projekce
Diagnostické požadavky
Kritéria obrazu závislá na umístění pacienta
1. Ostré zobrazení m. pectoralis na okraj snímku
2. Ostré zobrazení retroglandulární tukové tkáně
3. Ostré zobrazení mediální prsní tkáně
4. Ostré zobrazení laterální žlázové tkáně
5. Bez viditelných kožních řas
6. Symetrické snímky pravého a levého prsu
23
Kritéria obrazu závislá na expozičních parametrech
1. Znázornění kožní hranice jasným světlem
2. Zobrazení cévních struktur viděných přes nejtmavší parenchym
3. Ostré zobrazení všech cév, fibrózních oblastí a okraje m. pectoralis
4. Ostré zobrazení kožní struktury podél m. pectoralis
Nekolaterální šikmá (MLO) projekce
Diagnostické požadavky
Kritéria obrazu závislá na umístění pacienta
1. M. pectoralis pod správným úhlem
2. Znázorněn inframamární úhel
3. Ostré zobrazení kraniolaterální žlázové tkáně
4. Ostré zobrazení retroglandulární tukové tkáně
5. Bradavka v celém profilu jasně oddělená od okolní tkáně
6. Bez viditelných kožních řas
7. Symetrické snímky pravého a levého prsu
Kritéria obrazu závislá na expozičních parametrech
1. Znázornění kožní hranice jasným světlem
2. Zobrazení cévních struktur viděných přes nejtmavší parenchym
3. Ostré zobrazení všech cév, fibrózních oblastí a okraje m. pectoralis
4. Ostré zobrazení kožní struktury podél m. pectoralis
4.2 Duktografie
Jedná se o kontrastní vyšetření, kdy je secernující duktus naplněn kontrastní látkou a
sleduje se jeho větvení a přítomnost eventuálních intraduktálních patologií. Duktografie
je indikována u tzv. secernujícího prsu, především u jednostranné serózní a krvavé
sekrece z bradavky. Relativní kontraindikací je alergie na jódovou kontrastní látku
v anamnéze (je možné provést negativní kontrastní látkou – vzduchem). Kontraindikací
je aktivní mastitida.
Po zavedení a naplnění nefrotropní kontrastní látkou mlékovodu se zhotovují dvě
projekce na mamografu s napětím 25 – 35kV. Jsou to projekce kraniokaudální a
mediolaterální šikmá. Snímky se pořizují po vytažení jehly.
24
Duktografie má poměrně vysoké procento falešně pozitivních nálezů, proto má být
velmi uvážlivě indikována.
4.3 Punkční biopsie
Jedná se o metodu punkce tlustou jehlou (core-cut, tru-cut), většinou bioptickým
dělem (biopsy gun) pod ultrazvukem. Je získán váleček tkáně síly jehly, ze kterého je
možné provést histopatologický rozbor tkáně a různá imunohistochemická vyšetření.
Tato metoda pomáhá další redukci otevřených biopsií prsu pro benigní nádory a
umožňuje časnou verifikaci karcinomů před onkologickou nebo chirurgickou léčbou.
4.4 Mamografická stereotaxe
Rozvoj stereotaktických metod znamenal značný pokrok v oblasti diagnostiky a
léčení klinicky němých lézí.
Mamografická stereotaxe slouží k přesnému určení polohy nehmatné léze. Přesná
lokalizace léze v trojrozměrném prostoru prsu se vypočítá na základě změny její pozice
na dvojrozměrných stereosnímcích. Stereosnímky se získávají dvěma šikmými
projekcemi léze z předem stanovených úhlů, většinou +/-15°.
Hlavním úkolem stereotaxe je určit přesné koordináty léze v prsu z dvourozměrných
stereosnímků a následně vykonat její cílenou punkci. Před vlastním zákrokem je třeba si
správně zvolit směr a dráhu punkce na základě její manifestace na mamogramech
zhotovených ve dvou na sebe kolmých projekcích, projekci kraniokaudální a bočné.
4.4.1. Předoperační lokalizace nehmatných lézí prsu
Zavedení mamografické stereotaxe do klinické praxe mělo nesmírný význam hlavně
pro předoperační lokalizaci nehmatných mamograficky zjištěných lézí. Počet takových
lézí začíná stoupat hlavně v souvislosti se zavedením plošného mamografického
screeningu. S vysokou přesností je možné zavést do vyšetřované léze kovový
lokalizátor (nebo jinou značku). Jím se pak operatér orientuje v tkáni prsu při otevřené
biopsii.
V předoperační lokalizaci nehmatných lézí prsu se dosud uplatnilo několik technik.
Všechny vycházejí z řízené punkce prsní léze s následným ponecháním značky v místě
léze. Ta je pak odstraněna i s lézí při chirurgickém zákroku. V praxi se nejvíce používají
předoperační lokalizace pomocí drátěných vodičů a lokalizace pomocí barviv.
25
Obrázek č. 2 - Stereotaktická aspirační biopsie za účelem histologického vyšetření
nehmatné léze prsu
Obrázek č. 3 - Předoperační lokalizace multifokálního DCIS dvěma Kopansovými
lokalizátory (a,b)
a)
b)
26
4.5. Počítačová tomografie
Vyšetření je přínosné pro eventuelní zjištění infiltrace vnitřních mamárních a
mediastinálních lymfatických uzlin a pro posouzení vztahu nádoru k hrudní stěně.
Nedetekuje mikrokalcifikace a je spojena s poměrně značnou radiační zátěží. Není
vhodnou metodou pro diagnostiku časných stádií tumoru a pro screening.
4.6. MR mamografie (magnetická rezonance prsu)
Je relativně nová vyšetřovací metoda s absencí ionizujícího záření. Používá se pouze
výběrově a při určitých indikacích:
1. Kontrola pacientek se silikonovými implantáty.
2. Odlišení starší jizvy od karcinomu.
3. Bližší diferenciace asymetrických stínů.
4. Vyloučení malignity u mamograficky velmi hutného prsu.
5. Klinicky zřejmý karcinom k vyloučení multifokality.
Nevýhodou je cena vyšetření (5 000Kč), nedetekuje mikrokalcifikace, je
kontraindikována při přítomnosti kovových materiálů v prsu nebo např. při
klaustrofobii.
4.7. Mamoscintigrafie
Mamoscintigrafie je významnou doplňující metodou mamologického vyšetření,
především v případech, kdy mamografie jeví vysokou densitu (vysokou hustotu prsu) a
ultrazvukové vyšetření nachází hypoechogenní zóny.
Mamoscintigrafie se jeví jako další přístupná a hlavně nadějná metoda s možností
upřesnění nálezu a s perspektivním rozvojem, která umožní ženu zbytečně nevystavovat
operačnímu zákroku.
Obrázek č. 4 - Normální nález
27
Obrazek č. 5 - Fibrocystická mastopathie
Obrázek č. 6 - Drobný nález na prsu
(fibroadenom)
Obrázek č. 7 - Pokročilý nádor prsu
4.8 PET vyšetření prsu
Pozitronová emisní tomografie (PET) umožňuje vizualizaci odlišného metabolismu
některých radiofarmak v nádorech a metastázách. Nejčastěji užívané radiofarmakum je
fluorodeoxyglukóza. Tato metoda vyžaduje speciální zobrazovací systém PET skener.
Je indikována především u pacientek s nejasným klinickým, mamografickým,
cytologickým a MR vyšetřením a s podezřením na možnou recidivu karcinomu prsu.
Touto technikou lze prokázat už recidivu o velikosti 0,5 mm v průměru. Tato metoda se
zařadila do vyšetřovacího algoritmu onemocnění mléčné žlázy pro vysokou senzitivitu.
Nevýhodou je velmi vysoká cena vyšetření.
28
4.9 Ultrasonografie prsu
Ultrasonografie prsu není v žádném případě metodou screeningovou, UZ nelze
detekovat mikrokalcifikace. Tomuto vyšetření musí také předcházet vyšetření klinické.
Největším přínosem ultrasonografie prsu je doplnění nebo zpřesnění mamografického
nálezu. Proto se doporučuje provádět na pracovištích, která jsou vybavena
mamografickým přístrojem a negatoskopem pro hodnocení mamografických snímků.
Ultrasonografií prsu by měl provádět radiodiagnostik. K vyšetření se používá frekvence
7,5 Mhz, lépe 10 – 15 Mhz sondou lineární.
Indikace k provádění sonografie:
1.
Důvodné podezření na závažnou patologickou změnu v prsu u mladých žen
(do 30 let), těhotných a kojících.
2.
U žen nad 30 let věku nejednoznačný nález na mamografu nebo diskrepance
mezi klinickým a mamografickým obrazem (především u prsů s denzním
typem žlázy – Tabar IV,V).
3.
Vyšetření axily při podezření na její onemocnění či podezření na maligní lézi
v prsu.
4.
Vyšetření jizvy po mastektomii nebo po parciálních výkonech na prsu při
podezření na recidivu.
5.
Punkce a lokalizace nehmatných lézí v prsu, které jsou ultrasonograficky
jednoznačně identifikovatelné.
6.
Kontrolní vyšetření u žen s podstatně zvýšeným rizikem vzniku maligního
onemocnění, kde z důvodů radiační zátěže kombinujeme mamografické a
ultrasonografické vyšetření (např. mamografické vyšetření ve dvouletých
intervalech, po jednom roce od mamografie ultrasonografická kontrola).
4.9.1
Dopplerovská ultrasonografie
Spektrální a barevný záznam v rozlišení maligní a benigní léze. Doppler pro svoji
vysokou senzitivitu k pomalým tokům může zobrazit velmi malé cévy přiléhající
k tumoru. U maligní léze dochází k angionezi, což se projevuje zvýšeným počtem cév
v okolí tumoru. Doppler se používá k lokalizaci těchto malých artérií, u nichž dochází
ke změnám v kvantitě i kvalitě barevného signálu.
29
5 EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PRSU
První popis karcinomu prsu se dochoval z roku 1600 před Kristem ve starém
Egyptě. Galén ve starověkém Římě přirovnal rozšířené lymfatické a krevní cévy u
pokročilého karcinomu prsu ke krabím nohám a od té doby pochází název "cancer". Až
v roce 1940 Virchow vyslovil teorii o vzniku nádoru z epitelových buněk prsu a Halsted
roku 1894 referoval v nemocnici Johna Hopkinse o svých výsledcích s radikální
mastektomií jako metodou léčby karcinomu prsu. Od třicátých let se datují práce, které
popírají teorii karcinomu prsu jako lokální nemoci, která se šíří lymfatickou cestou.
Onemocnění začíná být chápáno jako systémové a postižení lymfatických uzlin není
obligatorní.
Karcinom prsu je nejčastější malignitou u žen a jeho incidence v rozvinutých
zemích světa stále stoupá. Incidence ve světě je nejvyšší v USA, Švédsku, Velké
Británii a nejnižší v jihozápadní Asii a Africe.
Mortalita v USA klesá o 2 - 3 000 úmrtí každý rok, v Evropě klesá ve Švédsku,
Německu, Rakousku, Řecku, Švýcarsku a Velké Británii. Z evropských zemí, kde
mortalita roste je možné jmenovat Španělsko, Portugalsko, Maďarsko, Polsko a Itálii.
Pokles mortality je vysvětlován zavedením řádného mamografického screeningu
(pokles o 20 – 30%) a systémovou adjuvantní léčbou.
V České republice incidence karcinomu prsu stále stoupá, avšak mortalita se začíná
snižovat. Zvýšil se záchyt karcinomu prsu v časných stadiích, asi 1/5 je
diagnostokována v rámci screeningu a to jako nádory T1 a Tis.
Incidence karcinomu prsu v České republice je 4,4 v roce 2003, 5,1 v roce 2004 a
4,8 v roce 2005 na 1000 žen.
30
Tabulka č. 1 - Výsledky incidence karcinomu prsu
Prognóza nemoci záleží primárně na stádiu nemoci při diagnóze a na histologickém
typu nádoru. Nádory prsu se vyskytují v každém věku, výrazný vzestup nastává po 40
roce života žen. Frekvence nádorů prsu do 40 roku života ženy činila v roce 1992 4,9%
a v roce 1997 3,4%. Nedá se tedy říci, že se přesouvá do mladších ročníků, jak bylo
předpokládáno. V této věkové skupině však mají nádory horší prognózu, bývají často
multifokální a jejich diagnóza nebývá včasná.
Nádory prsu dominují v příčinách mortality žen západní Evropy do 60 roku života.
Pak převládají v příčinách mortality kardiovaskulární nemoci. To působí i relativní
pokles incidence karcinomu prsu po 80 roce života, protože ženy v této věkové kategorii
umírají více na jiné příčiny.
5.1 Rizikové faktory
Jedná se o poměrně velmi heterogenní soubor vlivů z vnitřního i zevního prostředí,
které různými mechanismy zvyšují riziko karcinomu prsu. Dá se říci, že působí jako
promotory v několikastupňovém procesu kancerogeneze prsu. Avšak 70% žen s
diagnostikovaným karcinomem prsu nemá v anamnéze žádný rizikový faktor.
31
Faktory, které zvyšují riziko karcinomu prsu:
1) Vliv pohlaví
Riziko žena : muž = 135 : 1. Endogenní hormony (estradiol, estron, progesteron,
prolaktin) patří mezi tzv. promotory kancerogeneze. Karcinom prsu se nevyskytuje před
pubertou, jeho frekvence je velmi nízká u gonádových dysgenezí a tam, kde ovaria z
různých důvodů neprodukují sexuální hormony. Kastrace ve třetí dekádě života
redukuje riziko až o 40%.
2) Věk
Žena ve věku 50 let má celoživotní riziko vývoje karcinomu prsu 7 - 10%, záleží v
jakém regionu žije. Ve věku 60 let je možno očekávat vývoj karcinomu prsu v pětiletém
období přibližně u 17 žen z 1000.
3) Rodinná anamnéza výskytu karcinomu prsu
Výskyt karcinomu prsu u přímého příbuzného (matka, sestra, dcera) zvyšuje riziko 2
- 3 násobně. Přítomnost nádorů prsu u nepřímých příbuzných (babička, teta) zvyšuje
riziko nepatrně, epidemiologické studie uvádějí hodnotu relativního rizika okolo 1,5.
Avšak až 80% žen s karcinomem prsu nemá pozitivní rodinou anamnézu. Těchto
nádorů prsu je naprostá většina, mluvíme o tzv. sporadickém karcinomu prsu.
Familiární (polygenní) karcinom prsu znamená, že se karcinom vyskytl u jednoho
nebo více příbuzných první či druhé linie.
Výše rizika závisí:
•
na úrovni příbuzeneckého vztahu
•
na věku ve kterém byl karcinom u příbuzného v rodině zjištěn
•
na lateralitě procesu - jestli nemoc postihla jeden nebo oba prsy
Výskyt karcinomu prsu u matky před jejím 45. rokem života znamená trojnásobné
zvýšení rizika pro dceru. Avšak při současném postižení matky a sestry stoupá relativní
riziko až téměř na 14,0%. Postižení první linie příbuzných karcinomem ovaria zvyšuje
riziko karcinomu prsu podobně jako výskyt karcinomu prsu ve druhé linii příbuzných.
Při postižení obou prsů karcinomem dosahuje riziko pro dceru 5,5 násobku a kombinace
bilaterálního karcinomu u matky před jejím 45. rokem života již dosahuje relativního
rizika 8,8. Tyto kalkulace však platí pouze pro premenopauzální karcinom v rodinné
anamnéze a jejich přehled je uveden v tabulce 2.
32
Tabulka č. 2 - Riziko familiárního karcinomu prsu
Rodinná anamnéza karcinomu prsu
Celoživotní riziko v %
Premenopauzální, bilaterální karcinom u matky nebo sestry
Premenopauzální, jednosranný karcinom u matky nebo
sestry
Postmenopauzální, bilaterální karcinom u matky
Postmenopauzální, jednostranný karcinom u matky
Postmenopauzální karcinom u sestry postihující jeden / oba
prsy
49%
Postmenopauzální karcinom prsu ve druhé linii příbuzných
7%*
33%
28%
16%
7%*
* Riziko karcinomu prsu v populaci závisí na určitém regionu, životním stylu a vlivu
zevního prostředí a u nás se pohybuje okolo 7% - 8%.
Není známa specifická genetická mutace u pacientek z rodin s tzv. familiárním
výskytem karcinomu prsu, avšak i při její eventuální přítomnosti bude rozhodující stav
penetrace této mutace a okolní vlivy (endogenní faktory a životní prostředí).
4) Regionální rozdíly
Za geografické rozdíly v incidenci karcinomu prsu a za trend incidence je ve velké
míře odpovědný životní styl, stav výživy, životosprávy a nutriční zvyklosti dané oblasti.
Orientální země mají výrazně nižší riziko incidence i mortality na karcinom prsu.
Západní životní styl tzv. "westernalizace" je spojen se stoupající incidencí karcinomu.
5) Alkohol a riziko karcinomu prsu
Alkohol mírně zvyšuje riziko vývoje karcinomu prsu ne zcela jasným mechanismem
účinku. Ženy ve výrazném riziku karcinomu prsu (rodinná anamnéza, atypická
hyperplazie nebo LCIS v biopsii) a běžném riziku pro KV nemoci by pít alkohol
neměly.
6) Kouření cigaret a riziko karcinomu prsu
Na rozdíl od výrazného rizika vývoje karcinomu plic není kouření většinou
považováno za významný rizikový faktor vývoje karcinomu prsu.
7) Jiné neoplazie
Anamnéza Hodgkinovy nemoci je rizikový faktor karcinomu prsu. Doporučuje se
roční mamografický screening 10 let po skončení léčby. Gynekologické neoplazie jsou
spojeny se zvýšeným rizikem druhého primárního nádoru v pořadí: prs, žaludek, tlusté
střevo, štítná žláza. V případech karcinomu prsu jako druhý nádor bývá ve 42%
33
kontralaterální prs, ve 14% tlusté střevo, v 8% ovarium, v 7% endometrium. Studie,
která se zabývala mechanismy stanovení diagnózy druhého tumoru nalezla poměrně
často zpoždění jehož příčinou byl ve 32% lékař - specialista, v 54% to byl důsledek
systému péče a normálními testy a jen v 8% samotnou pacientkou.
8) Další rizikové faktory
Přehled rizikových faktorů mimo výše vyjmenované a hodnoty jejich relativního
rizika je uveden v tabulce 3.
Tabulka č. 3 - Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu
Rizikový faktor
Relativní riziko
Atypická hyperplazie post / premenopauzálně
Životní region (Severní Amerika, Evropa proti Asii)
Karcinom prsu v osobní anamnéze
Radiace na oblast hrudníku v mladém věku
Nuliparita nebo porod po 35. roce života
Menopauza po 55. roce proti menopauze před 45. rokem
RA ca ovaria u přímých a prsu u nepřímých příbuzných
Menarche před 12. rokem proti menarche po 15. roce
Vyšší socio – ekonomické postavení, BMI pod 25 premenopauzálné,
BME nad 35 postmenopauzálně, proliferující léze prsu
4-6
4–5
2–4
2–4
2–3
2
1,5 – 2
1,5
34
1,5 -
6 PREVENCE KARCINOMU PRSU
V praxi existují v zásadě dvě opatření na snížení výskytu a úmrtnosti karcinomu
prsu.
Při tzv. primární prevenci je snahou zabránit vzniku onemocnění a zeslabit vliv
rizikových faktorů. Protože však na vznik onemocnění působí řada různých faktorů a
přesný mechanismus vzniku není ve většině případů znám, je tento způsob prevence
zatím málo efektivní.
Pozornost se tedy zatím obrací na tzv. sekundární prevenci. Při ní jsou opatření
zaměřena na zjištění karcinomu v časném stádiu, kde je onemocnění omezeno na místo
vlastního nádoru prsu, nejsou přítomny subjektivní ani objektivní příznaky a vhodnou
léčbou je možné navíc volit i terapii levnější a klientku méně zatěžující. Sekundární
prevence tedy neovlivňuje incidenci, ale snižuje mortalitu. Podstatného snížení
mortality je možné dosáhnout jedině pravidelným hromadným vyšetřováním části
populace subjektivně zdravých žen, bez jakýchkoli příznaků onemocnění.
6.1 Samovyšetření prsu
Účelem této metody je upozornit lékaře na nález v prsu, který vybočuje
z normy.
Samovyšetření (nebo vyšetření partnerem) by mělo být provedeno tehdy, když jsou
v prsech co nejmenší hormonální změny. Taková situace nastane vždy, když skončí
menstruace.
Samovyšetření má vždy začít sebepozorováním.
Některé změny mohou být natolik nápadné (například krvácení z bradavky nebo
zarudnutí kůže prsu), že není zapotřebí vytvářet zvláštní podmínky, aby byly odhaleny.
Jiný významný příznak, zatahování kůže (nově vzniklý dolíček), musíme hledat aktivně.
Někdy jde dokonce o natolik jemný příznak, že není vůbec jednoduché jej objevit.
Téměř každý zhoubný nádor v prsu si při svém růstu přitahuje okolní tkáň. Toto
"přitahování" se přenáší až na kůži, kde se vytvoří dolíček. Cílem pozorování vlastních
prsů je tedy vyhledávání takových dolíčků či větších vtažení.
35
Obrázek č. 8 - Samovyšetření prsu (a, b, c, d, e, f, g, h, i, j)
a)
b)
Je nejlepší postavit se před zrcadlo, nejprve si oba prsy prohlédnout , když jsou ruce
spuštěny dolů, pak pomalu zvedat ruce nad hlavu a pomalu a soustředěně si prohlížet
oba prsy ze všech stran.
Druhým krokem samovyšetření je prozkoumání všech částí prsu, abychom odhalily,
zda se v prsu neskrývá nějaká významná změna. Hledáme bouličku. Samovyšetření má
význam jen tehdy, když se provede pečlivě, když se nezapomene na žádnou část prsu.
36
c)
Vyšetření se provádí pomalými krouživými pohyby, jako vyšetřovací nástroj
nám poslouží tři prsty položené vedle sebe. Na prsty lehce tlačíme, ale není nutno se
přímo hmoždit. K vyšetření zevních částí prsu používáme vždy ruky z druhé strany,
ruka, která je na straně prsu, je zvednutá.
d)
Krouživými pohyby postupně vyšetříme jeden a pak i druhý prs.
37
e)
K prsům patří i oblast podpaždí, axila.
f)
Zde jsou umístěny i u zdravých žen axilární uzliny. Za normální situace nejsou
hmatné. Objevit pohmatem je můžeme, když se zvětší. Zvětšení uzlin se může objevit
po nemoci jako je chřipka, při onemocnění ramene a z různých jiných příčin, které hned
nemusí být závažné.
Zvětšené uzliny se však také mohou objevit při nádorového onemocnění prsu.
g)
38
K prsům patří i prostor v okolí. Někdy totiž části žlázy zasahují pod kůží dále od
prsu. Tím, že je žláza ukrytá pod kůží, těžko odhadneme, kde vlastně končí. Některé
ženy (a není jich málo) mají přídatné okrsky žlázy, takové malé ostrůvky žlázy, uložené
v okolí prsu. Přídatné ostrůvky mohou zasahovat až do oblasti zad nebo na hrudníku
vysoko nad okraj hlavní žlázy. I tato místa je třeba vyšetřit.
h)
Jsou to místa, která se nedají zobrazit při mamografickém vyšetření, ultrazvukem
však ano. Jestliže se pacientka domnívá, že v těchto místech objevila nějaké změny, je
třeba na to lékaře v mamodiagnostickém centru upozornit.
i)
Při samovyšetření je dobré porovnávat oba prsy naráz. To jde pouze při vyšetření
vnitřních částí prsů. Opět krouživými pohyby s mírným tlakem na obě ruce zkoumáme
v jedné chvíli stejná místa obou prsů. Porovnáváme vše, co přes kůži konečky prstů
cítíme.
39
j)
Takový dvojstranný postup nám pomůže lépe odhalit i jemné změny, které bychom
jinak mohly přehlédnout. Tlak na obě vyšetřující ruce, na prsty, které vyšetření
provádějí, by měl být jemný.
Kdy se samovyšetřením začít a jak často jej provádět:
Po 20. roce věku by se samovyšetření prsů mělo stát pravidelnou součástí osobní
hygieny každé ženy. Každý měsíc, nejlépe vždy po dokončené mestruaci. Ale i v době,
kdy žena již menstruaci nemá (ať v důsledku vyššího věku, nebo jako důsledek
předchozí operace), jsou pravidelná vyšetření nutná.
6.1.1 Kazuistiky
Paní Hana ležela na zahradním lehátku a slunila se. Poslouchala relaci pro ženy,
která byla tentokrát věnována péči o prsa. Poslouchala, jak lékařka v rozhlase
vysvětluje, jak je velmi důležité si pravidelně prsy prohlížet. Náhle se podívala do svého
výstřihu a strnula. Na jednom prsu spatřila malý dolíček, zatažení kůže, které na druhém
prsu ve stejném místě vidět nebylo. Druhý den navštívila svého praktického lékaře,
který ji ihned odeslal na mamografické vyšetření prsu. Paní Haně byl nalezen malý
nádor. Rakovinové ložisko bylo tak malé, že nebylo možno jej najít pohmatem. Paní
Hana si díky své všímavosti zachránila nejen prs, ale hlavně život. Dnes je již několik
let po léčbě a bez dalších potíží.
Paní Jaroslava věděla velmi dlouhou dobu, možná i několik let, že se jeden její prs
deformuje. Dolíček na levém prsu se postupně změnil ve veliký dolík, nehezkou
vtaženinu. Když se konečně odhodlala svěřit se lékaři se svou obavou, bylo pozdě. Pod
vtažením na prsu se ukrýval velký nádor. Zdravotníci pro paní Jaroslavu udělají vše, co
bude v jejich silách, v tomto případě však nemohou slibovat nemožné.
40
Obrázek č. 9 - Deformace prsu (a, b)
a)
b)
Deformace (zataženina) na levém prsu, která pod sebou ukrývá nádor, se zviditelní
při zvednutí ruky na stejné straně.
6.2 Mamografický screening v ČR
Mamografický screening znamená pravidelné organizované preventivní vyšetřování
asymptomatických žen, tedy žen bez jakýkoliv příznaků onemocnění s cílem zachytit
rozvíjející se onemocnění v co nejčasnějším stádiu. Princip fungování mamografického
screeningu vychází z předpokladu, že onemocnění zachycené v časné fázi je snáze
léčitelné a vede k vyšší kvalitě a vyšší délce života pacientek.
Oficiálně byl v České republice mamografický screening zahájen 1.září 2002.
Záměrem screeningu je nabídnout ženám kvalifikované preventivní (screeningové)
vyšetření prsu na pracovištích splňující kritéria moderní specializované a integrované
mamární diagnostiky. V dnešní době je v České republice celkem 58 akreditovaných a
reakreditovaných pracovišť. (viz mapka)
41
Obrázek č. 10 - Mapka screeningových pracovišť
Záměr i cíle screeningového programu odpovídají požadavkům evropských žen
deklarovaných v Bruselské deklaraci v září 2000.
Mamografie je jedinou diagnostickou metodou, která se hodí pro screening rakoviny
prsu. Odhalí ji asi v 95%. Je přesná a ceněná především u hodnocení duktální složky
prsního parenchynu. Doplňuje ji ultasonografie. Vyšetření prsu ultrazvukem nabývá na
důležitosti při hodnocení lobulární složky prsního parenchynu. Ultrazvuk nedetekuje
mikrokalcifikace a u žen s involučním typem prsů má relativně nižší výtěžnost, je tedy
považován za metodu doplňkovou.
Klinickým vyšetřením se skryté nádory u asymptomatických žen nedají odhalit.
Samovyšetření ukazuje (v případě, že je prováděno pravidelně) příznivý vliv na časnou
diagnostiku karcinomu, statisticky snížení úmrtnosti však nebylo zjištěno.
6.2.1 Finanční náklady a přínos mamografického screeningu
Mamografie samotná je poměrně levná, při opakovaném hromadném vyšetření jsou
však celkové náklady značné. V České republice po první fázi screeningu, kdy byly
vyšetřovány ženy od 50 – 65 let věku v dvouročních intervalech, činily roční náklady
pouze na mamografické vyšetření přibližně 230 mil. Kč. Náklady se dále zvyšují např.
prováděním doplňujících diagnostických metod (ultrasonografie, cytologie, operacemi
42
pro benigní tumory aj. Ale i přes vysoké náklady screeningu je prevence ekonomicky
výhodnější oproti chirurgické a onkologické léčbě karcinomů prsu. Efektivita
mamografického screening se jeví jako vysoká.
6.2.2 Riziko z provedení mamografie
Důležitým poznatkem je to, že riziko závisí podstatně na věku ženy v okamžiku
z ozáření a je vyšší u žen mladších 40 let (to je jeden z důvodů, proč u žen s normálním
rizikem vzniku karcinomu se screening pod 40 let věku neprovádí). Při současné
mamografii je průměrná radiační dávka u průměrného prsu (při dvou projekcích) mezi
2 - 4 mGy, při použití vysoce zesilující fólie je i nižší. Je možné konstatovat, že
provedení mamografie zvyšuje riziko úmrtnosti na karcinom prsu, i když (u žen nad 40
let věku) zcela nepatrně. Ve screeningu zcela převažuje přínos nad zvýšeným rizikem.
6.2.3 Základy mamografického screeningu
Oddělení screeningové a klinické mamografie.
Jedním z problémů současné mamografické praxe u nás je směšování těchto dvou
různých diagnostických metod, lišících se podmínkami, za jakých jsou prováděny,
přípravami, způsobem provedení i interpretací výsledků.
Při screeningové mamografii jsou vyšetřovány zdravé ženy určitého věku. Klientka
je zvána buď s využitím vhodného registru, nejlépe zvacím dopisem, u nás častěji má
klientka doporučení – žádanku od svého praktického lékaře nebo gynekologa.
Žena vyplní speciální dotazník, ve kterém sdělí např. anamnestické údaje, operace
prsu, obtíže apod. Po vyplnění před nebo po vyšetření screeningovou mamografií,
eventuálně
dalšími
vyšetřovacími
metodami,
bude
dotazník
odevzdán
v
mamodiagnostickém centru a v písemné podobě zůstává součástí mamografické
dokumentace klientky v centru. Na druhé straně dotazníku může pacientka deklarovat
souhlas s poskytnutím svých osobních údajů k účelům pozvání k dalšímu
screeningovému vyšetření. Dotazník je jednotný, takže lze dotazem klientky zjistit, zda
už ho někdy vyplňovala.
Smyslem dotazníku je zjištění zejména nádorových onemocnění v rodině a podle
těchto údajů případně zařadit klientku do skupiny rizikovějších žen, které mohou být
sledovány častěji či komplexněji než udává screeningový protokol.
43
Vlastní vyšetření provádí speciálně vyškolená laborantka, a to ve standardních
projekcích. Snímky hodnotí radiolog, při hodnocení mamogramů si všímá především
jakýchkoliv změn a to i v srovnání s předchozími vyšetřeními. Pro porovnávání se starší
dokumentací je vhodné navštěvovat jedno pracoviště. Pro kontrolu se provádí druhé
čtení mamografických snímků. Ultrasonografie a další diagnostické metody jsou
doplňující.
Při klinické mamografii se vyšetřují ženy s příznaky onemocněními prsu zjištěnými
při klinickém vyšetření či samovyšetření a dále ženy, u kterých byl nalezen podezřelý
nález při screeningové mamografii. Standardní projekce jsou často doplněny přídatnými
projekcemi (např. cílený snímek). Ultrasonografie (často i punkce) je vhodnou
doplňující metodou. Vždy se vyhotoví nález s doporučením indikujícímu lékaři. Při
dobře fungujícím screeningovém programu ubývá počet klinických mamografií a klesá
počet relativně pokročilých tumorů s pozitivním palpačním nálezem.
Anamnestické rizikové faktory u nádorů prsu – dotazník vyplňovaný ve
screeningovém centru.
1. Vyskytl se ve Vaší rodině nádor (rakovina) prsu ? (ano, ne)
* jestliže ano, u koho ? (matka, sestra, babička, jiná příbuzná)
* jestliže ano, věk příbuzné při zjištění nádoru prsu
2. Vyskytl se u Vás nebo ve Vaší rodině nádor (rakovina) vaječníku ? (ano, ne)
* jestliže ano, u koho ? (matka, sestra, babička, jiná příbuzná)
* jestliže ano, věk při zjištění nádoru vaječníku
3. Vyskytl(-y) se jiné zhoubné nádory (rakovina) v rodině ? (ano, ne)
* jestliže ano, udejte o jaký orgán se jednalo (např. nádor střeva, mozku,
slinivky atd.)
4. Nahmatala jste si v poslední době nějaký tužší útvar v prsu (bulku) ? (ano,ne)
* jestliže ano, datum
5. Váš věk při prvním menstruačním krvácení (tzv. menarche) a při zániku
menstruace v přechodu (tzv. menopauza)
6. Váš věk při prvním porodu, počet porodů
7. Užívala jste nebo užíváte náhradní hormonální léčbu (jinou než hormonální
antikoncepci) ? (ano, ne)
* jestliže ano: doba užívání hormonální léčby (1-5 let, 6-10 let, více než 10
let)
44
8. Měla jste někdy úraz prsu ? (ano, ne)
* jestliže ano: v kolika letech věku jste měla úraz prsu ?
9. Byl u Vás někdy proveden odběr vzorku z prsu ? (tzv. biopsie) (ano, ne)
* jestliže ano, kolikrát ?
10. Byla jste někdy v minulosti léčena zářením na oblast hrudníku? (ano, ne)
6.2.4 Zajištění dostatečné účasti žen a dostupnosti screeningu
Pro dosažení co největšího poklesu úmrtnosti je nutné zajistit dostatečnou účast,
podle doporučení to má být alespoň 60% z pozvaných žen. Mamografické vyšetření
musí být snadno dostupné, objednací doby krátké. Vhodné je využít informační
kampaně ke zvýšení účasti žen ve screeningu. Nynější průměrná účast žen ve
screeningu je 30%.
Obrázek č. 11 - Tabulka a graf účasti žen ve věkových skupinách
45
Obrázek č. 12 - Tabulky účasti žen v regionech
6.2.5 Dodržení správné věkové skupiny a vyšetřovacího intervalu
Mamografický screening je organizován ve většině zemí pro ženy ve věkové
skupině mezi 45 – 69 lety. Ženy v tomto věkovém intervalu reprezentují zhruba 40%
populace, nachází se však zde kolem 70% všech diagnostikovaných nádorů prsů. U žen
mladších než 45 let je incidence karcinomu (u žen s normálním rizikem) poměrně nízká
a mamografie méně spolehlivá.
Screeningová mamografie hrazená ze zdravotního pojištění je charakterizována
těmito kritérii:
a) žena je asymptomatická (= bez klinického podezření na nádor prsu)
b) ve věku od 45 do 69 let (= do posledního dne před 70. rokem věku)
(některé pojišťovny hradí screening ve věku od 40 – 74 let)
c) dvouletý interval (poslední provedená MG před 2 lety, +/- 1 měsíc)
d) má rtg žádanku na screeningovou mamografii (např. s dg. Z 12.3, Z 01.4,
N 95.1) k požadavku provedení screeningové MG
46
6.2.6 Standardní provádění mamografie
Mamografie se obvykle provádí ve dvou projekcích (vždy na oba prsy) a to
v projekci mediolaterální šikmé a kraniokaudální. Použití jen šikmé projekce se projeví
v podstatně nižších nákladech, nevýhodou je vyšší „recall rate“ (přibližně o 2%) a
poněkud nižší senzitivita. V praxi se osvědčilo provádět jednu projekci u žen s mléčnou
žlázou v involuci (převaha tuku) při opakovaných kontrolách. Správné provádění
vyšetření má ve screeningu zásadní význam a kritéria správnosti provedení (zejména
šikmé projekce) jsou velmi přísná. Tak např. bradavka by měla být z profilu, měl by být
zachycen okraj prsního svalu již od úrovně bradavky, důležitá je dostatečná komprese a
oddělení hlubokých povrchnějších částí prsu.
6.2.7 Dodržení požadavků kladených na mamografické pracoviště
Mamografické pracoviště musí splňovat všechny požadavky, především technické a
personální. Vyšetření by měla být prováděna na moderním mamografickém zařízení
(přístroji) vhodném pro screeningové vyšetření, vybaveném např. dvojí filtrací
(zpravidla molybdenový a rhodiový filtr), indikací tloušťky prsu a síly komprese a
Bucky clonou na formát 18 x 24 cm i 24 x 30 cm (pro zobrazení i objemnějších prsů).
Mamografické filmy vyžadují zvláštní způsob zpracování, proto vybavení zahrnuje také
zvláštní vyvolávací automat, nastavený podle doporučení výrobce filmů. K hodnocení
snímků se požaduje speciální mamografický negatoskop se silným rovnoměrným
světlem a s možností vyclonění světelného pole na velikost snímků či jeho část.
K dispozici by měla být silná lupa a bodové světlo k prohlížení části snímku s vyšší
optickou hustotou. Samozřejmostí je možnost provedení ultrasonografie a dalších
diagnostických metod, především punkce, stereotaxe, biopsie a předoperační lokalizace
nehmatných tumorů. Mamografické pracoviště by mělo tvořit samostatnou jednotku,
oddělenou od radiodiagnostického pracoviště, se zvláštní čekárnou a recepcí. Zvláštní
požadavky jsou kladeny na personální zajištění screeningu. Na pracovišti by měli být
především dva zkušení a speciálně vyškolení radiologové, kteří by kromě hodnocení
mamogramů ovládali také ultrasonografii prsu a punkční techniku.
Mamodiagnostické pracoviště musí mít návaznou péči při zjištění národu prsu – tj.
chirurgické, gynekologické a onkologické ambulance a mamární komise, aby zjištěná
diagnóza mohla být bez zbytečného prodlení řešena.
47
6.2.8
Zajišťování programu kvality mamografie a ostatních diagnostických a
léčebných metod
Zavedení a pravidelné zajišťování programu kvality v celém rozsahu (přejímací
zkoušky, zkoušky provozní stálosti, zkoušky dlouhodobé stability) patří mezi nezbytné
podmínky. Je třeba pravidelně testovat nejenom mamografický přístroj, ale celý
zobrazovací řetězec včetně zpracování filmů a podmínek čtení. Pro zkoušky provozní
stálosti musí mít pracoviště příslušné pomůcky a fantomy (např. speciální
mamografický fantom, senzitometr, denzitometr, fantom pro kontrolu expozičního
automatu aj.). Frekvence testů a doporučené hodnoty měřených veličin jsou obsahem
četných dokumentů. Kromě programu kvality mamografie by mělo být zajištěno
dodržování standardů i ostatních diagnostických a léčebných metod (např.
ultrasonografie, punkce, chirurgické a onkologické léčby).
6.2.9 Datový audit (sběr a statistické zpracování dat, jejich centrální
vyhodnocování)
Pro optimalizaci a kontrolu pracoviště je nutné sledovat řadu parametrů
charakterizujících jeho činnost. Jde např. o počet zvolených žen a screeningu se
zúčastnivších, počet zjištěných karcinomů, jejich velikost a stádium, počet operací pro
maligní a benigní léze, tzv. recall-rate (počet žen pozvaných k dalšímu vyšetření) apod.
Získané a vypočítané údaje jsou také podkladem pro udělení akreditace a reakreditace.
Datový audit je zajišťován nezávislou institucí, a to Institutu biostatiky a analýz LF a
PřF MU.
48
Obrázek č. 13 - Schéma organizace sběru a validace dat
6.2.10 Týmová spolupráce
Nezbytnou podmínkou je existence úzké spolupráce všech členů mamárního týmu
(radiologa, chirurga, gynekologa, patologa, psychologa, případně genetika). Tento tým
se pravidelně schází, organizuje indikační a patologicko – anatomické semináře. Každý
člen týmu je plně zodpovědný za svoji oblast (radiolog za oblast diagnostického
zobrazování včetně biopsií).
6.2.11 Osvětová činnost
Primární prevence, zdravotní výchova a poskytování průběžných informací o síti a
výsledcích schválených screeningových mamodiagnostických pracovišť jsou nedílnou
součástí screeningu nádoru prsu, který se má na dlouhá léta stát součástí civilizační
vymožeností žen v České republice. Přizváni k účasti jsou také lékaři ze screeningových
center.
V této době právě probíhá rozsáhlá mediální kampaň v České televizi za finanční
spolupráce firmy Avon. Tato firma také pořádá každoročně pochod proti rakovině prsu.
Další velice zdařilou kampaní je „Růžová jízda“ pořádána Aliancí českých organizací a
žen s rakovinou prsu a firmy Avon. Cílem je oslovit co největší počet obyvatel.
49
nabídnout kromě tištěných letáků odborné informace o rakovině prsu, způsobech její
léčby, předvést ukázky samovyšetření prsu a přispět tak k prevenci a osvětě pro potřeby
onkologických center.
Symbolem akce je růžový autobus, který projíždí vybranými českými a moravskými
městy. Profesionálně vyškolená posádka informuje širokou veřejnost o problematice
onemocnění rakovinou prsu.
Obrázek č. 14 - Mediální kampaň – Růžová jízda (a,b)
a)
b)
50
ZÁVĚR
Využíváním a pravidelnou návštěvností screeningového programu, stejně jako
pravidelnými návštěvami gynekologa či podstupováním další prevence prospívá každá
žena sobě i své rodině. Schopnost pečovat o své vlastní zdraví, předcházení závažného
onemocnění tam, kde je to možné, dává žena vědět, že respektuje sama sebe, myslí na
své nejbližší, je moderní ženou s racionálním uvažováním.
51
SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK
Obrázek č.1 - Tabárova typologie (Typ I, II, III, IV,V)
21
Obrázek č. 2 - Stereotaktická aspirační biopsie za účelem histologického vyšetření
nehmatné léze prsu
26
Obrázek č. 3 - Předoperační lokalizace multifokálního DCIS dvěma
Kopansovými lokalizátory (a,b)
26
Obrázek č. 4 - Normální nález
27
Obrazek č. 5 - Fibrocystická mastopathie
28
Obrázek č. 6 - Drobný nález na prsu (fibroadenom)
28
Obrázek č. 7 - Pokročilý nádor prsu
28
Obrázek č. 8 - Samovyšetření prsu (a, b, c, d, e, f, g, h, i, j)
36
Obrázek č. 9 - Deformace prsu (a, b)
41
Obrázek č. 10 - Mapka screeningových pracovišť
42
Obrázek č. 11 - Tabulka a graf účasti žen ve věkových skupinách
45
Obrázek č. 12 - Tabulky účasti žen v regionech
46
Obrázek č. 13 - Schéma organizace sběru a validace dat
49
Obrázek č. 14 - Mediální kampaň – Růžová jízda
50
Tabulka č. 1 - Výsledky incidence karcinomu prsu
31
Tabulka č. 2 - Riziko familiárního karcinomu prsu
33
Tabulka č. 3 - Přehled rizikových faktorů karcinomu prsu
34
52
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ I NFORMACÍ
ABRAHÁMOVÁ, Jitka; DUŠEK, Ladislav. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu.
Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN – 80-247-0449-4
ABRAHÁMOVÁ, J.; POVÝŠIL, C.; HORÁK, J. Atlas nádorů prsů. Praha : Grada
Publishing, 2000. ISBN 80-7169-771-0
DANEŠ, Jan. Základy ultrasonografie prsu. Praha : Maxdorf, 1996.
ISBN 80-85800-34-9
CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika I.část. Brno : IDVZp, 1995.
ISBN 80-7013-114-4
KONOPÁSEK, Bohuslav; PETRUŽELKA, Luboš. Karcinom prsu. Praha : Galén,
1997. ISBN 80-85824-66-3
DANEŠ, J. a kol. Základy mamografie. 1.vyd. Praha : X – Egem, s.r.o., 2002.
ISBN-80-7199-062-0
<http://www.crs.cz/index.php?aID=281>
<http://www.crs.cz/index.php?aID=280>
<http://www.mamo.cz/index.php?s=mamograficky-screening&f=digit-mamografie>
<http://www.mamo.cz/index.php?s=lekari&f=prednasky>
<http://www.senologie.cz/cinnost/atestace-01.html>
53