Doporučení ČRS pro léčbu psoriatické artritidy

Komentáře

Transkript

Doporučení ČRS pro léčbu psoriatické artritidy
Doporučené postupy České revmatologické
společnosti pro léčbu psoriatické artritidy
Štolfa J, Vencovský J, Pavelka K.
Revmatologický ústav Praha
Souhrn
Psoriatická artritida (PsA) je v současné době nazírána jako komplexní onemocnění s více tkáňovými
manifestacemi. Kromě zánětlivého postižení synovialis kloubu nebo šlachové pochvy (synovialitida, tendovaginitida) se na klinickém obrazu podílí i zánět šlachových úponů (entezitida) a komplexní zánětlivé
postižení měkkých tkání prstů zahrnující artritidu, tenosynovitidu a podkoží (daktylitida). Postižení kůže je nezbytnou podmínkou diagnózy, ať již je aktuálně přítomná, byla přítomna v minulosti, nebo se vyskytuje v přímém příbuzenstvu. Měli bychom tedy spíše hovořit o „psoriatické nemoci“ než o psoriatické
artritidě. Odráží se to ostatně i v nových klasifikačních kritériích pro PsA (CASPAR). Má to své konsekvence i v hodnocení aktivity, které by kromě artritidy mělo hodnotit i ostatní uvedené tkáňové manifestace. Na systému hodnocení aktivity a léčebných doporučení pracují v současné době experti GRAPPA
(Group for research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis) a EULAR (European League against Rheumatism). Dosud platná doporučení ČRS (Česká revmatologická společnost) pocházejí z r. 2005.
Tyto nové poznatky nás vedly k vytvoření nových doporučení, která vycházejí převážně z doporučení
EULAR. Léčba je zde rozdělena do 4 úrovní, zvlášť jsou uvedeny indikace pro zavedení biologické léčby.
K l í č o v á s l o v a : psoriatická artritida, klasifikační kritéria, entezitida, daktylitida, léčebná doporučení,
kompozitní index aktivity, biologická léčba PsA
Summary
Š t o l f a J, Ve n c o v s k ý J, Pa v e l k a K : Czech Rheumatological Society recommendations for the treatment of psoriatic arthritis
Psoriatic arthritis (PsA) is at present regarded as multifaceted disease with multiple manifestations. Apart
from inflammatory involvement of joint or tendon synovium (arthritis and tenosynovitis respectively) inflammation of the attachment of the tendon into the bone (enthesitis) and diffuse swelling of the whole digit (dactylitis) may participate on clinical manifestation of PsA. Psoriatic skin involvement is essential for
the diagnosis, be it present at the examination, or in the past, or even in first degree relatives. It would be
therefore more appropriate to call it „psoriatic disease“. This complexity is after all reflected in the new
classification criteria for PsA (CASPAR.). It has also its consequences in the assessment of disease activity
which, besides of arthritis should also assess the other manifestations mentioned above. Experts of GRAPPA
(Group for research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis) as well as of EULAR (European League against Rheumatism) are searching the best way to assess the activity of the disease in its complexity.
The recommendations of the Czech Society of Rheumatology date back to the year 2005. These new developments led us to set up the new recommendations, which are mainly based on the EULAR ones. The therapy is divided in four levels, the indications for biological therapy are mentioned separately.
K e y w o r d s : psoriatic arthritis, classification criteria, enthesitis, dactylitis, recommendations of therapy, composite disease activity index, biologic therapy of PsA
Čes. Revmatol., 20, 2012, No. 1, p. 13–18.
ÚVOD
Psoriatická artritida (PsA) je onemocnění, které
zahrnuje více klinických manifestací než jen postižení kloubů (artritida) a kůže (psoriáza). Týká se to
entezí (entezitida), difuzního zánětu celého prstu
(daktylitida) a axiálního skeletu (sakroiliitida/spondylitida). Proto by bylo výstižnější hovořit spíše
o “psoriatické nemoci” než jen o “psoriatické artritidě”. V souvislosti s touto heterogenitou vyvstává
otázka klasifikačních kritérií pro PsA. Dosud používaná diagnostická kritéria dle Molla Wrighta
z r. 1971 (1) nepostihují v plné šíři klinický obraz
PsA. Od té doby byla vyvinuta řada dalších klasifikačních kritérií mj. (2; 3) která se však neujala.
Nová klasifikační kritéria CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) (tab. 1) umožňují
stanovení diagnózy jak časné, tak etablované psoriatické artritidy s vysokou specificitou a senzitivitou (4). Na rozdíl od předchozích postihují i jiné
manifestace než artritidu.
Chceme-li tedy hodnotit psoriatickou artritidu
komplexně, je třeba do tohoto hodnocení zahrnout
nejen artritidu a psoriázu, ale i uvedené další projevy, tj. entezitidy, daktylitidy a axiální postižení.
Po extenzivním studiu literatury, diskuzích expertů a konečném konsenzu publikovala skupina
GRAPPA (“Group for Research in Psoriasis and
Psoriatic arthritis”) doporučení pro hodnocení
a léčbu jednotlivých manifestací “psoriatické nemoci” (5). Tato doporučení byla následně inkorpo13
Obecné principy sledování a léčby PsA
1. Psoriatická artritida je heterogenní onemocnění, které může za určitých okolností vyžadovat multidisciplinární přístup
2. Rozhodnutí o léčebném postupu by mělo zohlednit i přání pacienta a léčebný postup by s pacientem měl být prodiskutován (tzv. “sdílené rozhodnutí o léčbě”)
3. O pacienta s psoriatickou artritidou by měl primárně pečovat revmatolog, v případě přítomnosti významného kožního postižení ve spolupráci
s dermatologem
4. Primárním cílem léčby pacienta s PsA je odvrácení negativního dopadu na kvalitu života pacienta po co nejdelší dobu kontrolou symptomů,
prevencí strukturálního poškození, normalizací funkce a udržením sociálního začlenění. Potlačení zánětu, cílené k remisi onemocnění je důležitou součástí tohoto postupu.
5. Pacienti by měli být pravidelně sledováni a léčba průběžně upravována
rována do numerického kompozitního indexu, ve
snaze vyjádřit komplexně aktivitu všech manifestací “psoriatické nemoci” - CPDAI (“Composite
psoriatic disease activity index”) (6; 7). Probíhající diskuze ale poukazuje na obtíže při konstrukci
takto vytvořeného jednoduchého sumačního skóre, jehož použití v praxi by mohlo být problematické 8. Paralelně s vývojem doporučení GRAPPA
vytvořila pracovní skupina Evropské ligy proti
revmatismu (EULAR) vlastní doporučení pro sledování a farmakologickou léčbu psoriatické artritidy, která byla recentně publikována 9. Výsledkem
práce této skupiny je 5 obecných principů, 10 doporučení pro sledování a léčbu PsA a algoritmus léčebného postupu, zčásti zohledňující i ostatní klinické manifestace psoriatické artritidy.
DOPORUČENÍ
1.
2.
3.
4.
5.
14
Nesteroidní antirevmatika mohou být použita ke kontrole symptomů jako lék první linie.
Ke kontrole symptomů může být použito
i prostých analgetik.
Pacienti s aktivním onemocněním (definice
zdola) a s přítomností nepříznivých prognostických ukazatelů (zejm. polyartritida, strukturální kloubní poškození, elevace reaktantů
akutní fáze- FW, CRP a s klinicky významnými extraartikulárními manifestacemi) by
měli být zavedeni na léčbu DMARD (metotrexát- MTX, leflunomid a sulfasalazin - SSZ),
nejlépe již v časných fázích onemocnění.
Pacienti s aktivní artritidou a současně s klinicky významnou psoriázou by měli být léčeni farmaky, která současně příznivě ovlivňují i kožní syndrom (např. MTX, leflunomid,
cyklosporin A).
Lokální injekce glukokortikoidů jsou významnou adjuvantní léčbou u psoriatické nemoci. Systémové podávání glukokortikoidů
v nejnižší účinné dávce může být použito
s opatrností.
U pacientů s aktivní artritidou a neadekvátní odpovědí na 1 syntetické DMARD by měla
být zavedena biologická léčba anti-TNFα.
6.
U pacientů s aktivní entezitidou a / nebo daktylitidou s neadekvátní odpovědí na NSA a lokální injekce glukokortikoidu může být zvážena léčba anti-TNF.
7. U pacientů s převažujícím aktivním axiálním
postižením, které neodpovídá na léčbu NSA
by měla být zvážena léčba anti-TNFα.
8. Léčba inhibitory TNFα může být výjimečně
použita bez předchozího selhání DMARDs
v případě velmi aktivního onemocnění (polyartritida s více aktivními klouby, strukturální kloubní poškození v přítomnosti známek
zánětu a/ nebo s klinicky významnými extraartikulárními manifestacemi, zejména s extenzivním kožním postižením).
9. U pacientů, kteří neodpovídají adekvátně na
jeden inhibitor TNFα by měla být zvážena
změna za jiný preparát anti-TNFα.
10. Při volbě / úpravě léčby by měly být zváženy
i jiné faktory než je aktivita onemocnění, jako komorbidity a bezpečnost léčby.
Doporučené postupy ČRS pro léčbu
psoriatické artritidy
Dosud platná doporučení ČRS (Česká revmatologická společnost) pocházejí z r. 2005 (10). Tyto
nové poznatky nás vedly k vytvoření nových doporučení, která vycházejí převážně z doporučení
EULAR (9).
V současné době nelze pominout skutečnost, že
PsA je onemocnění postihující mimo periferní klouby i enteze, měkké tkáně celého prstu (daktylitidy)
a axiální skelet (pomineme-li extraskeletální manifestace). Proto existují tendence zahrnout do léčebných doporučení i tyto extraartikulární manifestace, což činí každý léčebný algoritmus složitějším. Je snaha, zejména ze strany GRAPPA konstruovat numericky vyjádřený kompozitní index jako obdobu DAS28 u revmatoidní artritidy (6; 7).
Vzhledem ke komplikovanosti tohoto systému hodnocení, které zahrnuje i hodnocení kožního syndromu pomocí PASI (Psoriasis Area and Severity Index) jsme se přidrželi návrhu EULAR.
Pro diagnózu “psoriatické nemoci” bude vzhledem k heterogenitě projevů PsA použito nových
klasifikačních kritérií CASPAR (4), tab. 1.
Tab. 1.
Klasifikační kritéria CASPAR
• Zánětlivé muskuloskeletální onemocnění (postihující klouby, páteř, nebo enteze) +
• 3 nebo více bodů z následujících 5 ukazatelů:
1. Prokázaná psoriáza
a. Aktuálně přítomnáPsoriáza na kůži, nebo v kštici, dle dermatologa, nebo revmatologa
(a, b, nebo c)
2 body
b. V osobní anamnézeOd pacienta, praktika, dermatologa, nebo revmatologa
1 bod
c. V rodinné anamnézeV prvo- nebo druhostupňovém příbuzenstvu dle pacienta
1 bod
2. Postižení nehtů psoriázou – 1 bod
Typická dystrofie nehtů: onycholýza, pitting a hyperkeratóza
při fyzikálním vyšetření
3. Nepřítomnost revmatoidních faktorů- 1 bod
Jakoukoliv metodou vyjma LFT, preferenčně ELISA, nebo
nefelometricky
4. Daktylitida (a/b)
a. aktuálně přítomná
Otok celého prstu
- 1 bod
b. v anamnéze (osobní)
Dokumentovaná revmatologem
5. Rentgenový průkaz juxtaartikulární kostní
Neostře ohraničené osifikace kloubních okrajů (nikoliv osteofyty!)
novotvorby- 1 bod
na standardním snímku rukou nebo nohou.
Specificita 98,7% Senzitivita 91,4%
Tab. 2.
Klinická manifestace
léčba
cíl
Úroveň Ia
1.
2.
3.
4.
Dg. PsA dle kritérií CASPAR
Aktivní onemocnění - Tab. 4.
Kožní syndrom mírný - Tab. 6.
DAKT/ENT/AX +Úroveň Ib
Dg. PsA dle kritérií CASPAR
Aktivní onemocnění - Tab. 4.
Kožní syndrom těžký - Tab. 6.
Přítomnost nepříznivých prognost. ukazatelů
DAKT/ENT/AX +Úroveň IIa
Nebylo dosaženo cíle v úrovni Ia, nebo
Těžký kožní syndrom - Tab. 6.
Nepřítomnost KI pro MTX
DAKT/ENT/AX+- (těžká forma D/ENT/AX: přejdi na úroveň IIIb)
Úroveň IIb
Nebylo dosaženo cíle v úrovni Ia, nebo
Těžký kožní syndrom- Tab. 6.
Přítomnost KI pro MTX
DAKT/ENT/AX +- (těžká forma DAKT/ENT/AX: přejdi na úroveň IIIb)
1.
2.
3.
4.
Úroveň IIIa
Nebylo dosaženo cíle v úrovni IIa, nebo
Těžký kožní syndrom- Tab. 6. (při intoleranci/neúčinnosti MTX)
DAKT/ENT/AX +- (těžká forma D/ENT/AX- Tab. 7. přejdi na úroveň IIIb)
Nepřítomnost nepříznivých prognost. markerů - Tab. 5
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Úroveň IIIb
1. Nebylo dosaženo cíle v úrovni IIb / IIIa, nebo
2. Přítomnost nepříznivých prognost. markerů- Tab. 5.
(v tom případě odpadá úroveň III)
3. Dominující těžké DAKT/ENT/AX- Tab. 7., nebo kožní syndrom
4. Inhibitor TNFα v kombinaci s DMARD/ v monoterapii
Úroveň IVa
1. Nebylo dosaženo cíle v úrovni IIIb
Úroveň IVb
1. Nebylo dosaženo cíle v úrovni IVa
NSA
+
GK i.a.
Přejdi na úroveň
II a/b
MTX
+
případně krátkodobě
nízká dávka GK
Leflunomid/sulfasalazin,
ev. CsA
+
případně krátkodobě
nízká dávka GK
Jiné syntetické DMARD
(leflunomid, SSZ, ev. CsA)
+
případně krátkodobě
nízká dávka GK
Inhibitor TNFα
v kombinaci s DMARDS
v monoterapii
Dosažení léčebného cíle (remise / MDA) do 3 – 6 měs.
1.
2.
3.
4.
Změna inhibitoru TNFα v kombinaci
s DMARD/ v monoterapii
Další změna inhibitoru TNF
v kombinaci s DMARD/ v monoterapii
Legenda: DMARD: disease modyfying anti-rheumatic drug, DAKT/ENT/AX: daktylitida, nebo entezitida, nebo axiální postižení, MDA: Minimal disease aktivity – Tab. 3, MTX: metotrexát, SSZ: sulfasalazin, CsA: cyklosporin A, GK: glukokortikoidy
15
Tab. 3.
Minimální aktivita onemocnění (MDA):
splnění 5 z následujících 7 kritérií
1. Počet bolestivých kloubů ≤ 1
2. Počet oteklých kloubů ≤ 1
3. Počet míst s entezitidou ≤ 1
4. Povrch kůže postižený lupénkou v % (BSA-„body surface
area“) ≤ 3
5. Globální hodnocení aktivity onemocnění pacientem (VAS
100mm) ≤ 20
6. Bolest hodnocená pacientem na VAS ≤ 15
7. HAQ ≤ 0,5
Tab. 4.
Aktivní onemocnění:
• Přítomnost 1> oteklých/bolestivých kloubů, nebo
• Daktylitidy, nebo
• Entezitidy, nebo
• Zánětlivé bolesti zad
Pozn: pro indikaci DMARD platí pouze přítomnost kloubní
aktivity
V našem systému je farmakoterapie rozdělena
do 4 úrovní (tab. 2), každá úroveň pak podle přítomnosti či nepřítomnosti určitého znaku na podskupinu a, resp. b (např. v úrovni I je to tíže kožního syndromu, v úrovni II nepřítomnost či přítomnost kontraindikací k metotrexátu a v úrovni
III je to přítomnost či nepřítomnost nepříznivých
prognostických markerů). Úroveň IV se týká změny preparátu při neúčinnosti v monoterapii, nebo
v kombinaci s „chorobu modifikujícími farmaky“
-DMARDs („disease modifying antirheumatic
drugs“).
Současně tato doporučení zavádějí princip terapie zaměřené k určenému cíli („targeted therapy“). Léčebný cíl u PsA není zatím možno vyjádřit numericky tak jako u RA (DAS28). Za cíl tedy
byla zvolena buď remise, nebo alespoň dosažení
tzv. „minimální aktivity onemocnění“ (MDA –„minimal disease activity „) tab. 3 (11). Tato kritéria
zahrnují nově i entezitidy. Ukazatele humorální
aktivity (CRP) byly vypuštěny vzhledem k tomu
že jsou často normální i u klinicky aktivních onemocnění. Bylo zahrnuto i funkční hledisko (HAQ).
Použití MDA jako terapeutického cíle má i určitou
prognostickou hodnotu vzhledem k tomu, že pacienti, kteří dosáhli tohoto stavu mají menší pravděpodobnost rentgenové progrese (12).
NSA - Úroveň I
Jsou lékem první volby u aktivní PsA – tab. 4.
Není nezbytné podávat NSA paušálně všem pacientům, v některých případech lze vystačit s prostými analgetiky, někteří pacienti nevyžadují žádnou symptomatickou terapii. Koxiby jsou v této indikaci stejně účinné jako neselektivní NSA.
16
Glukokortikoidy (GK) – Úroveň I-IV
Intraartikulární aplikace GK je užitečná u lokalizovaných forem (oligo/monoartritida, entezitida, daktylitida) a u akutních vzplanutí jinak dobře kontrolovaných polyartikulárních forem. V případě daktylitid se glukokortikoid aplikuje do šlachové pochvy, případně do okolí šlachy).
Systémové podávání GK je spojeno s rizikem
vzplanutí kožního syndromu při pokusu o jejich
detrakci, i když pro to není opora v klinických studiích. Současně chybí doklady o účinnosti GK
u psoriatické artritidy. Přesto v registrech pacientů s PsA užívá značná část pacientů systémové
GK (např. v německém registru 30% pacientů).
Podle současného názoru expertů by měly být GK
užity se zvláštní opatrností zejména u pacientů
s těžkou, nebo rozsáhlou psoriázou a / nebo u těch,
bez současného podávání DMARDs.
DMARDs - Úroveň IIa;b/IIIa
Jsou indikovány tam, kde nebylo dosaženo léčebného cíle postupem na úrovni I (NSA; GK). Lékem 1. volby je při nepřítomnosti kontraindikací
či intolerance metotrexát (úroveň IIa). Alternativou jsou leflunomid, sulfasalazin, nebo cyklosporin A. Jsou určité doklady o příznivém ovlivnění
kloubního syndromu i pro zlato a azathioprin, úroveň důkazů účinnosti je ale nízká (13).
Obecně je předpokladem pro zavedení DMARDs
nedosažení léčebného cíle léčbou v úrovni I (NSA,
lokální instilace glukokortikoidu). V přítomnosti
Tab. 5.
Nepříznivé prognostické markery:
• Vyšší počet aktivních kloubů (zpravidla, 5>)
• Zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze (RAF)
• Selhání předchozí léčby DMARDs
• Předchozí léčba glukokortikoidy
• Přítomnost progredujícího kloubního poškození klinicky
(omezení hybnosti, uvolnění kloubu, deviace, subluxace),
nebo dle rtg (destrukce) za přítomnosti zánětu
• Ztráta funkce, hodnocená dle HAQ
• Snížená kvalita života (hodnocená dle PsAQoL, EuroQoL,
nebo jiným dotazníkem)
Tab. 6.
Hodnocení psoriázy
Globální hodnocení psoriázy lékařem (GHPL)
0 = čistá kůže
1 = minimální postižení (“téměř čistá kůže”)
2 = mírné postižení
3 = středně těžké postižení
4 = těžké postižení
5 = velmi těžké postižení.
Tíže kožního syndromu
• Mírný: globální hodnocení psoriázy lékařem 0-2
• Těžký: globální hodnocení psoriázy lékařem 3-5
negativních prognostických markerů – tab. 5, nebo závažného kožního syndromu – tab. 6 je možné tuto úroveň vynechat a zavést léčbu DMARDs
ihned.
Dávka MTX se pohybuje od 10 mg do 25 mg/týden v kombinaci s kyselinou listovou v dávce 5 až
10 mg / týden. Dávka MTX by měla být dostatečná, minimální léčebná dávka se zdá být 15 mg/týden (14).
Účinnost syntetických DMARDs nebyla prokázána pro entezitidy a axiální postižení.
Ovlivnění rentgenové progrese pro DMARDs
nebylo testováno (cyklosporin, leflunomid), nebo
nebylo prokázáno (MTX, sulfasalazin, zlato, azathioprin).
Biologická léčba (anti-TNF) - Úroveň IIIb:
Obecně je biologická léčba anti-TNF indikována v případě selhání léčby nižší úrovní tedy zpravidla syntetickými DMARDs v průběhu 3–6 měsíců (dle farmakodynamického profilu léku). Selháním léčby se rozumí nedosažení léčebného cíle,
tj. remise, nebo stavu „minimální aktivity (MDA).
Výjimečně může být anti-TNF lékem 1. volby (bez
požadavku předchozího selhání léčby syntetickým
DMARD). Důvodem pro tento postup může být
přítomnost negativních prognostických faktorůtabulka 5, zejména v přítomnosti těžkého kožního syndromu, nebo závažných extraartikulárních
manifestací, kontraindikace všech syntetických
DMARDs, případně nutnosti rychlého nástupu
účinku u profesně vysoce angažovaných osob (9).
Nebyly prokázány rozdíly v účinnosti mezi jednotlivými inhibitory TNFα (TNFi), i když studie
srovnávající jednotlivé preparáty přímo chybí. Nejsou žádné doklady o vyšší účinnosti TNFi v kombinaci se syntetickými DMARDs ve srovnání
s TNFi v monoterapii. TNFi jsou účinné i u entezitid a daktylitid. U těchto pacientů může být léčba TNFi indikována i bez předchozího léčebného
pokusu syntetickými DMARDs, vzhledem k tomu,
že chybí doklady o jejich účinnosti v těchto situacích (13). Předpokladem pro takový postup je ale
selhání nespecifické protizánětlivé léčby (NSA)
a alespoň 2 lokálních injekcí glukokortikoidu
Tab. 8.
Indikace biologické léčby
1. Periferní kloubní syndrom, pokud nebylo dosaženo terapeutického cíle léčbou v úrovni IIb /IIIa, tj:
• Léčbou MTX (při nepřítomnosti kontraindikací k MTX),
nebo
• Léčbou leflunomidem, SSZ, nebo jiným syntetickým
DMARD (při kontraindikaci MTX) při léčbě trvající 3–6
měs.
2. Přítomnost nepříznivých prognostických markerů Tab. 5.
V tom případě odpadá fáze IIb/IIIa, tedy pro indikaci anti-TNF se požaduje selhání pouze 1 řady DMARDs (tj.
MTX pokud nejsou kontraindikace, nebo jiné DMARD SSZ, leflunomid, nebo CsA v případě kontraindikací
k MTX)
3. Dominující těžké DAKT/ENT/AX- Tab. 7., pokud nebylo dosaženo terapeutického cíle léčbou v úrovni Ia, (tj.
NSA a lokální instilací GK), při léčbě trvající 3 – 6 měs.
4. Těžký kožní syndrom, pokud splňuje i podmínky ze strany pohybového aparátu
a přetrvávající těžká entezitida / daktylitida.
V současné době není shoda v definici závažné /
těžké entezitidy / daktylitidy. Pro potřebu těchto
„doporučení“ definujeme závažnou / těžkou daktylitidu jako přítomnost 3 míst s entezitidou, resp.
3 prstů postižených daktylitidou a významné
funkční omezení – tab. 7 (6).
U pacientů s predominantním aktivním postižením axiálního skeletu je indikována biologická
léčba bez předchozího pokusu se syntetickým
DMARD. Aktivním axiálním postižením se zde rozumí hodnota BASDAI > 40 mm (VAS 100 mm)
a hodnota ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) > 6 - tab. 7.
Změna za jiný TNFi (TNF inhibitor)
- úroveň IV.
Evidence o účinnosti změny TNFi tam, kde selhala léčba prvním TNFi pochází pouze z observačních studií (15;16), resp. je extrapolována ze
studií u RA. Randomizovaná studie, která by porovnala změnu jednotlivých TNFi v současné době není k dispozici.
Zvlášť je uveden postup při indikaci biologické
léčby – tab. 8.
Tab. 7.
Hodnocení daktylitid/entezitid/ axiálního postižení
Těžká daktylitida:
• 3 a více postižených prstů
• HAQ 0,5
Těžká entezitida:
• 3 a více míst
• HAQ ≥ 0,5
Těžké axiální postižení:
• BASDAI > 40 mm (VAS 100 mm)
• ASQoL > 6
ZÁVĚR
Tato „Doporučení“ jsou pokusem shrnout poslední poznatky a výsledky práce pracovních skupin GRAPPA a EULAR týkající se klasifikace, monitorování průběhu a léčby psoriatické artritidy.
Cílem je poskytnout lékařům zabývajícím se léčbou a sledováním těchto pacientů orientaci v této
nyní rychle se vyvíjející oblasti a usnadnit rozho17
dování o léčebných postupech. Tato „Doporučení“
ale nemohou postihnout všechny specifické rysy
průběhu onemocnění u jednotlivých pacientů. Při
rozhodování o léčbě konkrétního pacienta bude
vždy nutné tato specifika zohlednit. Lze očekávat,
že v relativně krátké době dojde k dalšímu vývoji v této oblasti, který si vyžádá aktualizaci těchto doporučení.
Poděkování: Tato práce vznikla za podpory
Výzkumných záměrů MZ ČR č. 000 000 23728
LITERATURA
1. Wright V, Moll JM. Psoriatic arthritis. Bull Rheum Dis
1971;21:627-32.
2. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl
2:ii3-8.
3. Fournie B, Crognier L, Arnaud C, et al. Proposed classification criteria of psoriatic arthritis. A preliminary study
in 260 patients. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:446-56.
4. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease
P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54:2665-73.
5. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Treatment
recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis
2009;68:1387-94.
6. Mumtaz A, Gallagher P, Kirby B, et al. Development of
a preliminary composite disease activity index in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70:272-7. Erratum in:
Ann Rheum Dis 2011;70(4):716.
7. Mumtaz A, FitzGerald O. Application of GRAPPA psoriatic artritis treatment recommendations in clinical practice. Curr Rheumatol Rep 2010;12: 264-71.
18
8. Coates LC, Mumtaz A, Helliwell PS, et al. Development of
a disease Severity and responder index for psoriatic arthritis (PsA)-report of the OMERACT 10 PsA special intrest
group. J Rheumatol 2011;38:1496-501.
9. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012 Jan;71:4-12.
10. Štolfa J, Pavelka K, Vencovský J. Standardní postupy
v léčbě psoriatické artritidy. Čes Revmatol 2005; 3:97-105.
11. Coates LC, Cook R, Lee KA, Chandran V, Gladman DD.
Frequency, predictors, and prognosis of sustained minimal disease activity in an observational psoriatic arthritis cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 ;62:970-6.
12. Coates LC, Helliwell PS. Validation of minimal disease activity Criteria for psoriatic arthritis using international
trial data. Arthritis Care Research 2010; 965-969.
13. Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L, et al. A systematic literature review of conventional and biologic drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis: current evidence informing the EULAR recommendations for the
management of Psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2011;
[Epub ahead of print].
14. Ceponis A, Kavanaugh A. Use of methotrexate in patients
with psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2010; 28
(Suppl. 61):S132-S137.
15. Gomez –Reino J, Carmona L. Switching TNF antagonists
in patientes with chronic arthritis:an observational study od 488 patients over a four-year period. Arthritis Res
Ther 2006;8:R29.
16. Saad A, Ashcroft DM, Watson KD, et al. Persistence with
anti-tumour necrosis factor therapies in patients with psoriatic arthritis: observational study from the British Society of Rheumatology Biologic register. Arthritis Res Ther
2009;11:R52.
MUDr. Jiří Štolfa
Revmatologický ústav
Na Slupi 4
128 50 Praha 2

Podobné dokumenty

Zpravodaj SPAE Zima 2011

Zpravodaj SPAE Zima 2011 prostředky (sunscreeny s ochranným faktorem 30) a dále kosmetická kamufláž - kosmetický make-up (jsou k dispozici make-upy které vydrží na kůži i 24 hodin) nebo samoopalovací kosmetické prostředky,...

Více

Juvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA)

Juvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA) Vyšetření laboratorních zánětlivých markerů (sedimentace erytrocytů, Creaktivního proteinu - CRP) přináší lékaři informaci o zánětu a tím nepřímo i o zánětlivé aktivitě choroby a je důležité pro ve...

Více

unimat - VMK - Vše pro RTG

unimat - VMK - Vše pro RTG  rotující rameno se zářičem lze otáčet od +135° do -35°  držák Bucky clony lze natáčet v úhlu +/- 45°  rentgenka a Bucky clona zůstávají vždy navzájem ve vycentrované poloze  všechny pohyby uni...

Více

programový sborn í k

programový sborn í k Merck Sharp & Dohme) 4. Diacerein v léčbě OA (15 min.) Pavelka K, Revmatologický ústav, Praha

Více

Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy

Současný stav viskosuplementace v léčbě osteoartrózy na lubrikačních účincích HA, tj. na zlepšení kluznosti kloubních ploch. Později ovšem bylo prokázáno, že viskosuplementace může vést i  k  viskoindukci, tj. navození tvorby endogenní HA. Z tohoto h...

Více

11. Interní onemocnění - Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí

11. Interní onemocnění - Rehabilitační ústav Brandýs nad Orlicí nebo SLE) je autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém škodí tělu vlastní zdravé buňky a tkáně. To může vést k zánětu a poškození kloubů, kůže, ledvin, srdce, plic, cév a mozku. 2. Revmat...

Více

SPONDYLARTRITIDY

SPONDYLARTRITIDY b) pozitivita v oblasti prox.falang 1. a 2. prstu levé nohy

Více