Léčba zácpy u seniorů

Ročník 12
Číslo 7
2008
ISSN: 1329-1874
Přeloženo se souhlasem
Joanna Briggs Institute
Léčba zácpy u seniorů
Doporučení
•
•
•
•
•
Protože prevence je lepší než léčba, doporučuje se seniorům poskytnout rady
a edukaci týkající se hydratace a vhodné stravy obsahující zdroj vlákniny:
cereálie, ořechy a semena, celozrnné pečivo, zelenina a syrová zelenina,
ovoce. (Stupeň A)
Screening u seniorů by se měl zaměřit na farmakologickou anamnézu
(zejména souběžné užívání více léků a užívání projímadel) a kognitivní stav.
(Stupeň A)
U osob neschopných chůze, upoutaných na lůžko apod. se doporučují cvičení
typu rotace dolní části trupu, naklánění pánve a zvedání levé části. (Stupeň
B)
Monitorujte a zaznamenávejte u vyprazdňování frekvenci, povahu a zvyklosti,
epizody zácpy/ inkontinence stolice a intervence využívající perorální nebo
rektální projímadla. (Stupeň B)
Osmotická projímadla jako PEG či laktulóza a objemová projímadla jako
psyllium a otruby napomáhají léčbě zácpy u seniorů a měla by se
doporučovat; je nezbytné určit individuální potřeby. (Stupeň B)
Stupně doporučení
Tyto stupně doporučení jsou založeny na
stupních účinnosti vytvořených v Joanna
Briggs Institute v roce 20064
Stupeň A
Silná podpora, která si
zaslouží aplikaci.
Stupeň B Střední podpora,
opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj
Tento informační materiál Best Practice, který nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 1999,1
vychází ze systematického přehledu (2005)2 a doporučených postupů.3
Úvod
Zácpa
Termínem zácpa se označují potíže při defekaci a nízká frekvence stolice během delšího časového období. Symptomy zahrnují
tuhou/suchou stolici, nadmutí a bolest břicha. Definice normálního vyprazdňování se různí, ale frekvence je v rozmezí třikrát
týdně až třikrát denně.2,3 Senioři mají tendenci posuzovat zácpu na základě symptomů, jako jsou bolest, tuhost stolice nebo
námaha při vyprazdňování, spíše než podle samotné frekvence. Existuje souvislost mezi stárnutím a pravděpodobností zácpy,
pokud je věk ≥ 70 let.3 Zácpa souvisí se životním stylem, zejména s úrovní příjmu tekutin, vlákninou ve stravě, užíváním
projímadel v anamnéze, sedavými návyky a oddalováním potřeby vyprazdňování.
Rizikové faktory
Zatímco u zdravých a aktivních seniorů je vyprazdňování normální, existují určité rizikové faktory:3
JBI Léčba zácpy seniorů Best Practice 12(7) 2008
|
1
Příjem tekutin: Často se uvádí jako rizikový faktor v tom smyslu, že nízký příjem tekutin souvisí s pomalým průchodem
tračníkem a malým množstvím stolice.
Strava: Výskyt nemocí zažívacího traktu stoupá v důsledku moderní stravy neobsahující vlákninu. Studie prokázaly, že vláknina
ve stravě ovlivňuje dobu průchodu střevem, hmotnost stolice a frekvenci vyprazdňování.
Pohyblivost: Zácpa je častější u lidí, kteří se málo pohybují, přičemž nejvíce jsou ohroženi lidé upoutaní na křeslo nebo lůžko.
Prostředí: Ke vzniku zácpy může přispět nedostatečné soukromí, nedostupnost toalet a odkázání na pomoc druhých.
Další faktory: Zácpa může nastat v důsledku úzkosti, deprese a zhoršené kognitivní funkce. Riziko zácpy mohou rovněž zvýšit
některé léky, jako jsou opiátová analgetika, anticholinergika a antidepresiva.
Cíle
Účelem tohoto informačního materiálu je předložit nejlepší dostupné důkazy týkající se léčby zácpy u seniorů.
Typy intervencí
Intervence zahrnovaly tradiční postupy při léčbě chronické zácpy. Byly použity studie, které byly randomizované, prováděné u
dospělých subjektů a obsahovaly údaje týkající se designu studie, sledovaných hodnot a nežádoucích událostí. Tento
systematický přehled se zaměřil na hlavní typy intervencí: osmotická projímadla, objemová projímadla, změkčovadla stolice,
stimulační projímadla a další (např. tegaserod).
Kvalita výzkumu
Kvalita výzkumu kolísala. Například studie s PEG (polyetylenglykol) a tegaserodem byly kontrolované placebem, ale měly
obecně malé velikosti vzorku. Přestože mnoho studií shodně uvádělo, že zácpa se projevuje méně než 2 až 3 stolicemi týdně,
jen málo odkazovalo na definici uváděnou Římskými kritérii II z roku 1998, podle níž se funkční zácpa projevuje během
dvanáctitýdenního období námahou při vyprazdňování, bobkovitou nebo tuhou stolicí, pocitem neúplného vyprázdnění nebo
anorektální obstrukcí/blokádou, manuálním (digitálním) vybavením stolice a méně než třemi stolicemi týdně. Tento nesoulad
znemožnil účinnější porovnání podobných studií. Přesto byla pro některé intervence vytvořena doporučení stupně A a B.
Zjištění
Současná léčba
Mělo by se provést posouzení rizikových faktorů a anamnézy včetně poslechu, palpace a perkuse břicha a vyšetření per rectum,
je-li indikováno, aby se získaly vstupní hodnoty anamnézy a příznaků u všech rizikových osob. Žádné důkazy nepodporují
používání diagnostických testů, i když v případě rentgenu břicha neexistence důkazů neznamená důkaz o neúčinnosti. Literatura
o účinnosti intervencí se dá rozdělit podle typu léčby, např. na objemová a osmotická projímadla, surfaktanty, látky stimulující
peristaltiku atd.3 Tyto kategorie však nezahrnují doporučení týkající se cvičení, příjmu tekutin a nefarmakologických intervencí.
Ta jsou proto uvedena zvlášť v tomto materiálu Best Practice.
Nefarmakologické intervence
Byly hodnoceny nejrůznější nefarmakologické přístupy k zácpě včetně masáže, cvičení a biofeedbacku. Malé studie hodnotily
účinnost masáže břicha samostatně nebo v kombinaci s cvičením u osob se zácpou, ale její používání podporuje jen málo
důkazů. Cvičení je nedílnou součástí programů upravujících činnost střev a nedostatek tělesné aktivity je u některých lidí
faktorem vzniku zácpy. Účinnost cvičení coby intervence v prevenci či léčbě zácpy však teprve musí být prokázána.3
Intervence bez použití projímadel
Programy upravující činnost střev doporučují nebo zahrnují několik produktů jako prevenci zácpy. Mezi ně patří pečivo, otruby,
čočka, aloe vera, minerální voda a ovoce jako švestky nebo rebarbora.2,3 Studie hodnotící kombinace produktů, jako jsou směs
ovoce obsahující datle, rozinky, koncentrát z fíků a švestek a projímavé džemy, pudinky nebo sušenky, podpořily jejich účinnost,
ale tyto produkty nebyly hodnoceny žádnou randomizovanou kontrolovanou studií. Příklad jedné takové směsi – švestkového
doplňku stravy – najdete na jiném místě tohoto materiálu. Jako prevence zácpy se běžně doporučuje zvýšený příjem tekutin,
který byl studován v kombinaci s dalšími produkty. Nebyl však hodnocen samostatně a jeho účinnost je nejasná. Zvýšený příjem
vlákniny ve stravě je hojně doporučovanou preventivní strategií, ale bez odpovídajícího příjmu tekutin může zvýšit výskyt
impaktované stolice u nepohyblivých seniorů.3
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
2
Objemová projímadla
Objemová projímadla účinně zlepšují frekvenci a konzistenci stolice a dobu trvání defekace, jak bylo prokázáno v mnoha
studiích s různými typy derivátů vlákniny. Otruby z pšenice nebo jiných obilovin zlepšují v porovnání s normální stravou seniorů
frekvenci a konzistenci stolice bez významných vedlejší účinků. Může se stát, že otruby nesníží potřebu jiných forem pomoci s
defekací, neboť potřeba vyprazdňování může být snížena, což může vyžadovat kombinaci objemových a stimulačních
projímadel.2
Psyllium, vláknina z osemení, se ukázalo jako účinnější než placebo, pokud jde o frekvenci a konzistenci stolice. Toto zjištění
pochází z jedné větší studie, zatímco dvě menší studie nezjistily významnější rozdíl mezi psylliem a placebem. Nezaslepené
studie uváděly příznivé výsledky u psyllia oproti stimulačním projímadlům, ale vzhledem k nezaslepení je třeba na tato zjištění
pohlížet s opatrností. Psyllium v kombinaci se sennou bylo účinnější než samotné psyllium, ale bylo spojeno s více vedlejšími
účinky, zatímco psyllium s dokusátem (změkčovadlo) bylo méně účinné než psyllium samotné.2
Osmotická projímadla
Roztok PEG je nevstřebatelné osmotické projímadlo běžně používané jako přípravek k pročištění střev před kolonoskopií nebo
operací. V porovnání s placebem a laktulózou byl PEG účinnější a potenciálně méně nákladný, i když důkazy pocházejí z
krátkodobých studií.2
Laktulóza byla porovnávána s placebem ve třech studiích a ukázala se jako bezpečná a účinná u idiopatické zácpy, i když byla
spojena s nadýmáním. Při porovnání s roztokem PEG byla laktulóza méně účinná, zatímco jiná studie zjistila, že sorbitol je
stejně účinný a má méně vedlejších účinků. Psyllium, objemové projímadlo, bylo stejně účinné jako laktulóza.2
Jedna randomizovaná kontrolovaná studie zkoumala hořečnaté mléko a zjistila, že je spojeno s častější defekací než objemová
laxativa, normálnější konzistencí stolice a menší potřebou souběžného podávání projímadel.2
Změkčovadla stolice
Podle jedné studie je psyllium účinnější než dokusát (sodík nebo kalcium). V porovnání s placebem byl dokusát účinnější, ale
vedl jen k mírnému zlepšení zácpy, což znamená, že před změkčovadly by měly dostat přednost jiné formy léčby.2
Stimulační projímadla
Placebem kontrolovaných důkazů týkajících se stimulačních projímadel je nedostatek, protože výzkumy většinou porovnávají
kombinované terapie, takže je obtížné identifikovat účinky charakteristické pro stimulační projímadla. Studie srovnávající
psyllium se sennou a laktulózu ukázala, že kombinace psyllia a senny je účinnější a potenciálně méně nákladná než samotná
laktulóza.2 Jiné studie vyzněly ve prospěch laktulózy v porovnání s bisakodylem nebo stimulačními projímadly obsahujícími
sennu nebo deriváty antrachinonu, přičemž nebyl zjištěn rozdíl v účinnosti mezi bisakodylem a bisoxatinem.2,3
Tegaserod, který stimuluje peristaltiku, byl hodnocen ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii. Během 12 týdnů byly
sledovány parametry jako úplná, spontánní defekace, konzistence stolice, nadýmání, námaha při vyprazdňování, bolest břicha,
celkové posouzení zácpy a vyprazdňování. Nebyla pozorována opakující se zácpa a důkazy vyzněly velmi příznivě pro
tegaserod podávaný v dávce 2mg nebo 6mg dvakrát denně. Účinek nebyl závislý na dávce, tzn. že 2mg byly stejně účinné jako
6mg.2
Misoprostol byl porovnáván s placebem v jedné malé studii. Výsledky ukázaly, že misoprostol významně zlepšuje čas průchodu
tračníkem, zvyšuje hmotnost stolice a týdenní frekvenci defekace. Studie však pracovala s malým vzorkem a než bude možné o
misoprostolu uvažovat jako o primárním léku na zácpu, bude potřeba další výzkum.2
Klyzmata a čípky
Klyzmata a čípky čistí rektum a obnovují normální funkci před zahájením programu upravujícího činnost střev.3 Jen málo
výzkumů se zabývalo jejich účinností u seniorů. Klyzmata jsou spojena s vyšším rizikem v důsledku reakcí na aplikovaný roztok
nebo kvůli mechanickému poranění během procedury.
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
3
Tabulka 1
Třída
Příklad
Působení
Objemová projímadla
- osemení ispaghula (Fybogel) - psyllium (Metamucil,
Agiofibe) - sterculia (jedna z látek v Granacolu a
Normacolu)
48 - 72 hodin
Osmotická projímadla
- soli hořčíku (Magnesia S. Pellegrino, Epsomova sůl)
- sorbitol (Sorbilax) - laktulóza (Duphalac, Lac Dol a
Actilax)
0,5 - 3 hodiny 24 - 72 hodin
Změkčovadla stolice
- dokusát sodný (coloxyl) - poloxalkol (coloxyl kapky)
- tekutý parafín (Parachoc)
24 - 72 hodin
Stimulační projímadla
- bisakodyl (Bisalax, Durolax) – kůra krušiny olšové
(jedna z látek v Granacolu a Normacolu) - fenolftalein
(laxette) - senna (Senokot)
6 - 12 hodin
Posouzení pacientů
Jen omezený výzkum se zabýval posouzením osob se zácpou, neboť většina informací zdůrazňuje procedury a vyšetření.
Posouzení by mělo zahrnovat nejen to, zda mají zácpu, ale i rozpoznání faktorů, které k ní přispěly.
Anamnéza
Cílem je určit faktory životního stylu, které ovlivňují činnost střev u dané osoby:3
•
nedostatečný příjem vlákniny ve stravě;
•
zhoršená pohyblivost nebo snížení úrovně aktivity v poslední době;
•
nízký příjem tekutin, například méně než 1,5 litru za den;
•
léky; a
•
jakýkoliv chirurgický zákrok nebo nemoc, které mohou přispět ke vzniku zácpy.
U osoby by měly být stanoveny normální zvyklosti a preference související s vyprazdňováním a současný stav, což zahrnuje:
•
nedávné změny ve zvyklostech nebo frekvenci vyprazdňování;
•
konzistence stolice;
•
normální aktivity k udržení funkce střev (např. co pomáhá);
•
přítomnost inkontinence stolice;
•
nutnost častého namáhání při vyprazdňování;
•
v případě nedávného onemocnění (např. mozkové mrtvice) předchozí normální zvyklosti;
•
v případě užívání projímadel jejich typ, frekvence a délka užívání.
Měly by být určeny jakékoliv příznaky zácpy, například:
•
nauzea, zvracení nebo bolest rekta při defekaci;
•
námaha při defekaci a málo časté vyprazdňování;
•
pocity neúplného vyprázdnění po stolici;
•
bolest břicha nebo obtíže; a
•
tuhá stolice.
Léčba zácpy
Léčba zácpy musí být individuální na základě potřeb každé osoby. Nezapomeňte, že pacienti s poraněním zad nebo dlouhodobě
užívající opiátová analgetika mohou potřebovat specializovaný program upravující činnost střev.3 Následující možnosti léčby
reprezentují různé odborné názory.3
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
4
Akutní zácpa
Počáteční léčba středně závažné až závažné akutní zácpy může zahrnovat čípky, klyzmata nebo osmotická projímadla
k pročištění rekta, po němž následuje zavedení programu upravujícího činnost střev prostřednictvím preventivních intervencí,
jako jsou úprava příjmu potravy a tekutin, edukace a účinné zvyklosti související s vyprazdňováním. Pokud závažná zácpa
nereaguje na léčbu, doporučuje se konzultace s lékařem, poradcem přes kontinenci nebo stomálním terapeutem.
Chronická zácpa
U osob s nízkým obsahem vlákniny ve stravě a bez specifické příčiny zácpy by měla být vyzkoušena objemová projímadla.
Osmotické látky mohou být účinné v léčbě chronické zácpy. Cílem by měla být pravidelná stolice spíše než občasné úplné
vyprázdnění. Léčba by proto měla směřovat k pravidelné stolici za použití malých pravidelných dávek projímadel titrovaných
jednotlivým osobám. Pokud osmotická projímadla nejsou účinná nebo snášena, mohou pomoci stimulační projímadla.
Volba léčby
Objemová projímadla mohou být účinná u ambulantně léčených seniorů, zatímco osmotická a stimulační projímadla mohou být
účinná u osob upoutaných na lůžko.
Používání klyzmat a čípků
Klyzmata a čípky mohou být nutné pro pročištění rekta před zahájením programu upravujícího činnost střev. Mohou být
indikovány jako počáteční léčba středně závažné až závažné zácpy nebo zácpy spojené s opiátovou analgezií. Klyzmata a čípky
mohou být rovněž indikovány u osob upoutaných na lůžko coby součást programu upravujícího činnost střev.
Impaktovaná stolice
Impaktovaná stolice vyžaduje speciální postup, který bude pravděpodobně zahrnovat klyzmata k pročištění rekta, ale může
zahrnovat i osmotická nebo stimulační projímadla. Po obnovení normální funkce střev musí být zahájen program upravující
činnost střev, aby se předešlo recidivě.
Náklady na léčbu
Existují značné rozdíly v cenách projímadel, ale dražší látky nemusí být nutně nejúčinnější. Například z osmotických projímadel
jsou soli hořčíku a sorbitol mnohem levnější než laktulóza. Zácpě však lze obecně předcházet edukací, úpravami stravy a
životního stylu, které jsou jen málo nákladné.
Příloha 11
Recept na švestkový doplněk stravy
Složení
Postup
•
1–1,33 litru švestkového džusu*
•
720g jablečného pyré
•
525g cereálií s vysokým obsahem vlákniny
Ke zbývajícím surovinám přidejte horký švestkový džus
a dobře promíchejte.
Dvakrát denně podávejte 1 až 2 lžíce.
*Je možné použít běžně prodávaný švestkový džus, případně ho lze vyrobit následujícím způsobem:
•1kg švestek (odpeckovaných) • 1,25 litru vody
Odpeckované švestky vařte ve vodě do změknutí. Propasírováním přes cedník získáte švestkový džus.
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
5
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
6
legenda
Constipated?
Zácpa?
Yes / No
Ano / Ne
Acute
Akutní
Chronic
Chronická
Grade A/B
Stupeň A/B
Diet Fluid Exercise + Stimulant or Enema /
Suppository
Strava - tekutiny - cvičení + stimulační projímadlo
nebo klyzma / čípek
Diet Fluid Exercise + Bulking agent
Strava - tekutiny - cvičení + objemové projímadlo
Still constipated?
Zácpa přetrvává?
Osmotic agent, or enema or suppository, then
prevention
Osmotické projímadlo, nebo klyzma nebo čípek,
pak prevence
Prevention: Diet Fluid intake Exercise
Prevence: strava - příjem tekutin - cvičení
Poděkování
Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory přehledu a doporučených postupů.
Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna
Briggs Institute:
Dr Suzy Robertson-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Rijád, Království Saúdské Arábie; Brent
Hodgkinson, Research Fellow, Research and Practice Development Centre, University of Queensland and Blue Care, Milton,
Queensland, Austrálie.
Literatura
1. Joanna Briggs Institute. Management of Constipation in Older Adults. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health
professionals 1999;3(1).
2. Ramkumar D and Rao SSCR. Efficacy and Safety of Traditional Medical Therapies for Chronic Constipation: Systematic Review.
American Journal of Gastroenterology; 2005; 100(4): 936-971.
3. RNAO. Prevention of Constipation in the Older Adult Population. Nursing Best Practice Guideline: Shaping the future of Nursing, revised
March 2005.
4. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006
http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php
5. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005;
3(8):207-215.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy
týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány
s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na
kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
7
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují.
Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty
informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu,
škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute
Margaret Graham Building
Royal Adelaide Hospital
North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au
ph: +61 8 8303 4880
fax + 61 8 8303 4881
email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing
Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Léčba zácpy senior Best Practice 12(7) 2008 |
8