Arteriální hypertenze - II. interní klinika kardiologie a angiologie

Arteriální hypertenze - II. interní klinika kardiologie a angiologie

Arteriální hypertenze
K. Horký
II. interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF
UK a VFN Praha
Přednáška pro studenty medicíny 2010
Definice arteriální hypertenze
• Setrvalé zvýšení TK nad hraniční hodnoty
klinický (kazuální) TK > 140/90 mm Hg
domácí TK
> 135/85 mm Hg
ambulantní monitorování TK
24 hod. průměr > 130/80 mm Hg
noční průměr > 120/70 mm Hg
denní průměr > 135/85 mm Hg
isolovaná systolická hypertenze
TK > 140/<90 mm Hg
• Orgánové poškození (srdce, cévy, ledviny, mozek)
Prevalence hypertenze podle věkových skupin
Česká republika 2000/2001 (Cífková R. et al.)
muži
p pro trend
ženy
muži ***
ženy ***
80
66.5
***
60
50.9
***
40
20
62.4
16.6
***
35.7
25.1
13.4
3.2
0
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
roky
Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mmHg)
Kategorie
STK
DTK
Normotenze
Optimální TK
Normální TK
Vysoký normální TK
< 120
120-129
130-139
< 80
80-84
85-89
Hypertenze
stupeň 1 (mírná)
stupeň 2 (středně závažná)
stupeň 3 (závažná)
Izolovaná systolická hypertenze (ISH)
140-159
160-179
≥ 180
≥ 140
90-99
100-109
≥ 110
< 90
ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK,
Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší
kategorie.
Etiologie a patogeneze hypertenze
• Esenciální (primární hypertenze) (90-95%)
- známe řadu patogenetických faktorů
- primární příčina neznámá
- multifaktoriální onemocnění
faktory genetické
faktory zevního prostředí (sůl, stres,obesita)
nerovnováha endogenních mechanismů s převahou
presorických faktorů
• Sekundární (symptomatické) hypertenze (5-10%)
Hypertenze je symptomem jiného primárního onemocnění
(renální, renovaskulární, endokrinní)
- známá primární příčina
- nadprodukce presorických substancí
- odstranění zdroje – vyhojení hypertenze
Sekundární hypertenze
• Prevalence kolem 5-10% všech hypertoniků
• Důležitost - možnost specifické léčby
- kurabilní formy hypertenze
• Přehled nejčastějších sekundárních hypertenzí:
- renální, renovaskulární, renin-produkující
nádory
- endokrinní
- koarktace aorty
- těhotenské hypertenze
- onemocnění CNS (zánětlivá, tumorozní,nitrolební
hypertenze)
- iatrogenní hypertenze (kortikoidy, NSAID)
Klinická symptomatologie (esenciální) hypertenze
•
•
•
•
•
•
•
Obecně podobná u všech typů hypertenze
Některé specifické symptomy u sekundárních hypertenzí
Chronické onemocnění často bez specifických příznaků
Akcelerace symptomatologie s pokročilostí EH
3 (4) vývojová stadia hypertenze (prof.Vančura)
Orgánové komplikace hypertenze
Podíl na celkové morbiditě a mortalitě
Rozhodující faktory pro prognózu hypertenze
Výše TK při léčbě
Přítomnost dalších KV rizikových faktorů
(pohlaví, věk, RA, kouření, hyperlipoproteinemie, obesita atd.)
Poškození cílových orgánů (Subclinical organ damage))
: hypertrofie LK,
sonograficky prokázané ztluštění cévní stěny (IMT),
mírný vzestup sérového kreatininu (M >115-133, Ž >107-124mol/l)
mikroalbuminurie
Klinicky manifestní KV nebo renální onemocnění (Přidružená onemocnění):
Cévní onemocnění mozku (CMP,TIA)
Postižení srdce: ICHS, srdeční selhání
Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie, pokles
renáních funkcí, proteinurie
Postižení periferních cév
Pokročilá retinopatie
Další komplikující choroby: DM,
Rizikové faktory:
• Systolický a diastolický TK
• Pulsový tlak
• Věk (M nad 55 , Ž nad 65 r,)
• Kouření
• Dyslipidemie: TC>5.0 mmol/l
LDL >3.00 mol/l
HDL M <1.0. Ž <1.2 mmol/l
TAG >1,7 mmol/l
• Glykemie na lačno >5,6-6,9 mmol/l
• Patologický glukózový toleranční test
• Abdominální obesita (waist circumference M > 102, Ž > 88 cm)
• Positivní rodinná anamnéze předčasného KVO (M<55, Ž<65 r)
Subklinické orgánové postižení (SOP)
Poškození cílových orgánů
 Hypertrofie LK srdeční
EKG: Sokolow-Lyons  38 mm
Cornell  2 440 mm/ms
ECHO: LVMI  125, Ž  110 g/m2
 Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka
intimy-medie společné karotidy > 0,9 mm) nebo přítomnost plátu
 Rychlost pulsové vlny C/F>12m/s
 Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu
M 115-133, Ž 107-124 mol/l
 Snížení glomerulární filtrace (GF) pod 60ml/min
 Mikroalbuminurie
30 – 300 mg/24 h
poměr albumin/kreatinin M  22, Ž  31 mg/g kreat
Manifestní KV a renální onemocnění
 Cévní onemocnění mozku:
ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení; TIA
 Postižení srdce:
IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání
 Renální postižení:
nefropatie diabetická i nediabetická , CHRI
pokles renálních funkcí
sérový kreatinin: M  133, Ž  124 mol/l
proteinurie:  300 mg/24 h
 Postižení periferních cév: urychlení aterosklerózy
tepenná aneursmata
 Pokročilá retinopatie:
hemoragie nebo exsudáty, edém papily
Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika
• Pacienti s již manifestním KVO (u hypertoniků s
poškozením cílových orgánů nebo přidruženými
onemocněními) mají vysoké (>5 %) nebo velmi vysoké
(>10%) celkové riziko úmrtí na KV onemocnění v
následujících 10 letech
• Diabetici 1. typu s mikroalbuminurií a všichni diabetici
2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým
KV rizikem
• U asymptomatických jedinců je nutno v rámci
preventivních opatření provádět výpočet celkového KV
rizika na základě nomogramů systému SCORE
Desetileté riziko úmrtí na KVO pro českou populaci
Doporučená vyšetření
 Nutná u všech
Anamnéza včetně rodinné, gynekol.
Fyzikální vyšetření včetně palpace
a auskultace periferních tepen
TK vsedě, vstoje na obou HK při
1. vyšetření
Vyšetření moče a moč. sedimentu
mikroalbuminurie
 Vhodná u některých
domácí měření TK, AMTK
poměr TK kotník/paže
Echokardiografie
Ultrazvukové vyšetření karotických
(femorálních) tepen
Vyš. aortální rychlosti pulzové vlny
S-Na+, S-K+, S-kreat, glykemie, kys. moč.,
Proteinurie kvantitativně v případě
Hgb, HK
pozitivity vyš. testovacími proužky
Vyš. lipidů /celk.ch.,HDL,LDL,Tg)
vypočtená clearance kreatininu (GFR)
(dle Cockroft-Gault nebo dle MDRD)
OGTT v případě glykemie nalačno
5,6 mmol/l – 6,9 mmol/l
EKG
Vyšetření očního pozadí
Léčba arteriální hypertenze
• Kauzální u symptomatické hypertenze
- kurabilní formy hypertenze
- možnosti doživotního vyléčení
• Symptomatická u EH
- režimová
- medikamentózní
• Primární snahou je snížení TK na cílové
hodnoty
Nefarmakologická léčba hypertenze
•
•
•
•
•
redukce tělesné hmotnosti
redukce přívodu sodíku max. 5-6 g/den
snížení přívodu alkoholu na 30 g/den a méně
zvýšení aerobní zátěže při nízké fyzické aktivitě
ovlivnění dalších rizikových faktorů aterosklerózy
(hyperlipoproteinemie, kouření)
• omezení léků podporujících retenci sodíku a vody
(NSAID), sympatomimetik, kortikoidů, steroidní
antikoncepce
Hlavní třídy antihypertenziv








diuretika
beta-blokátory
ACE inhibitory
blokátory kalciových kanálů
blokátory receptorů angiotensinu II, AT1 (ARB)
periferní alfa- blokátory
centrálně působící látky:
agonisté alfa2-receptorů
agonisté imidazolinových receptorů
přímé vazodilatátory
Farmakoterapie arteriální hypertenze:
 monoterapie - zahájení malými dávkami,


postupně zvyšovat
- úspěšná u 30-45%
kombinační léčba
- zahájení u těžké hypertenze
s TK 180/110 mm Hg
- u středně závažné hypertenze (TK >160/100
mm Hg) s vysokým KV rizikem
- u mírné hypertenze s DM
- při neúspěchu monoterapie
využití kombinace 2 antihypertenziv v jedné tbl.
Cíle léčby
Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika
Léčba:
- zvýšeného TK
- všech reverzibilních RF
- přidružených onemocnění
Cílový TK:
- < 140/90 mmHg u všech hypertoniků
(nižší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány)
- < 130/80 mmHg u diabetiků, metabolického sy,
SCORE > 5%, renální dysfunkce, proteinurie,
po infarktu myokardu, po CMP
STK < 140 mmHg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osob
DTK < 70 mmHg –je třeba léčbu individuálně upravovat
Přehled indikací nejvhodnějších antihypertenziv při orgánových
komplikacích hypertenze a v přítomnosti dalších
doprovázejících chorob (1):
Hypertrofie LK:
ICHS - stav po AIM:
- angina pectoris:
Srdeční selhání:
Nejvhodnější ACEI,ARB,BKK, BB
méně vhodná diuretika mimo
indapamidu
BB lékem volby,
ACEI nebo ARB při srdečním
selhání (NYHA II-IV) nebo
asymptomat.dysfunkci LK
BB
ACEI,ARB, diuretika, malé dávky
BB (NYHA II-IV)
Přehled indikací nejvhodnějších antihypertenziv při
orgánových komplikacích hypertenze a v přítomnosti
dalších doprovázejících chorob (2):
Diabetes mellitus:
ACEI, ARB,BKK, BB jen
selektivní, alfa-adrenergní
blokátory
Hypertenze starších
osob včetně ISH:
Diuretika, BB, BKK
(dihydropyridiny vyšší
generace), ACEI
Parenchymatózní
onemocnění ledvin:
ACEI, (ev. kombinace s nondihydropyridinovými BKK),ARB
Kombinované užití antihypertenziv
a dalších kardioprotektivních látek:
 antihypertenziva + ASA (HOT study
75 mg/den u dobře korigované hypertenze
 antihypertenziva + hypolipidemika
(statiny) – podpora regrese
aterosklerózy a ICHS
 antihypertenziva + antioxidancia neovlivňují
průběh onemocnění
Hlavní cíl léčby pacientů
s hypertenzí:
 nejen pouhé snížení TK
 dosažení maximálního snížení rizika KV chorob
- léčbou všech ovlivnitelných známých
rizikových faktorů: kouření,
hyperlipoproteinemie, diabetes mellitus
- ovlivnění všech dalších doprovodných
klinických stavů