Ošetření pánevního dna

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně
Certifikovaný kurz fyzioterapeutů
v rehabilitační léčbě některých druhů funkční ženské sterility
metodou Ludmily Mojžíšové
Seminární práce
Ošetření pánevního dna
2015
OBSAH
1. Anatomie pánve
2. Svaly dna pánevního
3. Koaktivace svalů dna pánevního
4. Příčiny napětí svalů dna pánevního
5. Vyšetření a terapie spasmu m. levatoru ani
6. Kazuistika
7. Seznam použité literatury
1. ANATOMIE PÁNVE
Pánev je konečný segment osového orgánu. Je spojem mezi páteří, dolními
končetinami a hlavou. Je převodníkem sil z DKK na trup, HKK a hlavu. Pánev je
základna pro držení těla.
PÁNEV (pelvis)
Je pevný kruh, vzniká spojením dvou pánevních kostí (ossa coxae) a kosti křížové
(os sacrum), na kterou navazuje kostrč (os coccygis). Kosti pánevní jsou vepředu
navzájem spojené sponou stydkou-symfýzou (symphysis) a vzadu jsou s kostí
křížovou spojené sakroiliakálním skloubením - SI (articulatio sacroiliaca). Toto
spojení vykazuje poměrně malou pohyblivost. Jistá pohyblivost SI skloubení je však
evidentně funkční, uplatňuje se při běžných lokomočních pohybech a má důležitou
kompenzační a tlumící úlohu.
Kost pánevní (os coxae)
Vzniká srůstem tří kostí - kosti kyčelní (os ilium), sedací (os ischii) a stydké (os
pubis). Všechny tři kosti se spojují (osifikují) na chrupavčité hranici v jamce kyčelního
kloubu (acetabulum).
obr. 1
3
Os ilium
Je největší částí pánevní kosti, ležící kraniálně od acetabula. Tělo kosti tvořící strop
acetabula se rozšiřuje v plochou lopatu kyčelní kosti (ala ossis ilium), která horním
okrajem – hřebenem (crista iliaca) přechází ve velmi výrazně orientační body: přední
horní trn kyčelní kosti (spina iliaca anterior superior) a hmatný zadní horní trn kyčelní
kosti (spina iliaca posterior superior). Kaudálně od nich jsou obdobné trny: přední
dolní trn kyčelní (spina iliaca anterior inferior) a zadní dolní trn kyčelní (spina iliaca
posterior inferior).
Os ischii
Má dvě, poměrně masivní složky tvořící dolní okraj pánevní kosti. Tělo kosti se
účastní stavby acetabula a široké rameno pokračuje dolů a dopředu, kde vytváří
nápadný sedací hrbol (tuber ischiadicum).
Os pubis
Je nejútlejší částí pánevní kosti. Stydká kost má tři složky. Tělo se opět podílí na
formování acetabula a vybíhá z něj horní rameno stydké kosti jdoucí dopředu
k symfýze, kde přechází do dolního ramena. Na přechodu mezi horním a dolním
ramenem je nerovná plocha pro chrupavčitou sponu stydkých kostí (symphysis
pubica).
Os sacrum (křížová kost)
Je složená z pěti křížových obratlů (S1 – S5), které postupně osifikují a srůstají
v jedinu kost. Má přibližně trojúhelníkový tvar, první křížový obratel (S1) je spojen
meziobratlovou ploténkou s pátým bederním obratlem (L5), na okrajích je křížová
kost kloubně spojena s pánevními kostmi (articulatio sacroiliaca) a směrem dolů se
křížová kost zužuje a chrupavkou je spojena s kostrčí.
Os coccygis (kost kostrční)
Vzniká srůstem 4-5 obratlů, které jsou zakrnělé. Délka kostrče je v průměru 3 cm, její
obratle se od prvního k poslednímu zmenšují, takže kost má tvar hrotu. Je zahnuta
ventrálně směrem do pánve. Je dobře hmatná v intergluteální rýze, lze ji palpovat až
k jejímu hrotu (i z ventrální strany).
Důležitou složkou v oblasti pánve jsou i ligamenta pánve (např. lig. sacrospinale, lig.
sacrotuberale).
obr. 2
5
Na pánvi rozlišujeme dva prostory: velkou a malou pánev.
Velkou pánev (pelvis major)
Ohraničují lopaty kostí kyčelních, malou pánev – porodnickou (pelvis minor)
především křížová kost, stydké a sedací kosti. Hranicí mezi oběma prostory je linea
terminalis.
Pánev slouží hlavně jako chráněný prostor, kde je uložena řada důležitých orgánů
močového, zažívacího a pohlavního systému.
2. SVALY DNA PÁNEVNÍHO
Pánevní dno tvoří dvě svalové přepážky: diaphragma pelvis a diaphragma
urogenitale.
Diaphragma pelvis je dnem malé pánve, má tvar nálevky odstupující od stěn pánve,
s vrcholem obráceným ke konečníku. Je tvořena dvěma svaly:
m. levator ani a m. coccygeus.
obr. 3
M. levator ani
Je silný plochý sval, který se skládá ze dvou částí, pars iliaca (m. iliococcygeus) a
pars pubica (m. pubococcygeus a m. puborectalis).

klička m. puborectalis je vepředu uchycena ke stydkým kostem v blízkosti
spony stydké. Tahem směrem vpřed uzavírá konečník a je klinicky
považována za nejdůležitější součást uzávěrového mechanismu konečníku.

Iliococcygeální část navazuje na puborectální přepážku. Začíná od
vazivového poutka od kosti stydké až po trn sedací kosti (spina ischiadica)
vzadu. Od tohoto širokého začátku směřují svalové snopce dozadu za
konečník a upínají se částečně do vazivové přepážky natažené mezi
konečníkem a hrotem kostrče a částečně přímo na kostrč.
M. coccygeus
Je slabý sval, má tvar trojúhelníku, který probíhá od spina ischiadica k laterálnímu
okraji kosti křížové a kostrče. Navazuje na zadní okraj levatoru a doplňuje tak zadní
část nálevky pánevního dna.
Oba svaly jsou inervovány z větve plexus sacralis.
obr. 4
3. KOAKTIVACE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA
7
Svaly pánevního dna společně s bránicí a břišními svaly, především s m. transversus
abdominis, spolupracují při dýchání a s mm. multifidi tvoří HSSP (hluboký stabilizační
systém páteře) – lokální stabilizátory L-páteře.
Bez aktivace svalů pánevního dna by nebyla správná funkce skeletu – mají
posturální funkci.
1. jejich aktivita se projeví změnou napětí, ne pohybem
2. tonizace se objevuje před aktivitou ostatních svalů
3. významná je jejich vazba na psychiku
4. při
jejich
správné
funkci
nedojde
k přetížení
v segmentech
L-páteře
(podmínkou je koaktivace m. transversus abdominis)
5. svaly pánevního dna se významně podílejí na celkové stabilitě
6. m. coccygeus probíhá stejně jako lig. sacroilliacum interosseum, proto malá
změna v oblasti pánevního dna může vyvolat SI blokádu
7. dysfunkce pánevního dna vyvolává tzv. KOSTRČOVÝ SYNDROM – uvolnění
svalů dna pánevního vede nejen k odstranění bolesti, ale i ke zlepšení postury
a stability. ½ stavů dysfunkce je z hypertonu a ½ z hypotonie!
Při terapii v oblasti pánevního dna se zlepšuje stereotyp extenze v kyčelním kloubu
zejména zvýšením aktivity m. glutaeus maximus (význam PIR m. glut. maximus na
funkci kostrče a celého pánevního dna).
Sacrotuberální vaz má v oblasti tuber ossis ischii kontakt se šlachou m. biceps
femoris, extenzory kyčle a svaly pánevního dna spolu úzce komunikují.
4. PŘÍČINY NAPĚTÍ SVALŮ DNA PÁNEVNÍHO

úrazy kostrče při sportu, při pádu

opakovaná mikrotraumata – sedavé zaměstnání

gynekologické operace, nešetrné gyn. vyšetření, porod
Často se vyskytuje zvýšené napětí až spasmus, v akutním stádiu způsobuje poruchy
svěračů (retence moči, obstipace), lokální bolest kostrče a dyspareunii.
V chronickém stádiu se spasmus nemusí projevovat, je více potíží v oblasti L páteře
a ne přímo v oblasti kostrče (u žen s funkční sterilitou).
Spasmus m. lev. ani destabilizuje SI kloub, vede k recidivám blokád SI kloubu,
dochází ke zřetelné asymetrii v oblasti pánve a bederní oblasti.
Typickým klinickým obrazem je i spasmus adduktorů kyčel. kloubů, přestože
anatomicky s kostrčí nijak nesouvisí. Možným vysvětlením je vznik řetězce funkčních
poruch. M. levator ani totiž začíná v blízkosti spony stydké od zadní plochy stydkých
kostí a od dolního ramene stydké kosti začínají i adduktory.
Dráždění v oblasti L páteře může vyvolat spasmus vejcovodů a dělohy.
5. VYŠETŘENÍ A TERAPIE SPASMU M. LEVATORU ANI
Při vyšetření per rectum prochází prst nejprve zevním svěračem konečníku a dále
puborectální kličkou levátoru. Nakonec prst dosáhne přední plochy kostrče. Po jejích
stranách se nachází m. coccygeus a vlákna m. lev. ani.
obr. 5
Terapie
1. masáž
2. PIR
Add 1)

1 hodinu před výkonem si může pacientka zavést čípek se spasmolytickým
účinkem do konečníku (Spasmopan, Algifen, Indometacin)

10 – 15 min před výkonem nahřejeme oblast L páteře a sakra infralampou

pacientka si klekne, opírá se o předloktí, s uvolněnou L páteří, s mírně
rozkročenými koleny

terapeut (pravák) stojí zleva, zavede 3. prst pravé ruky v rukavici s trochou
vazelíny do recta, projde svěračem do ampuly – do volného prostoru recta

vypalpuje kostrční obratle, pruží prstem proti obratlům = mobilizace kostrče
v předozadním směru

vzadu, co nejhlouběji, po stranách kostrče je hmatný m. coccygeus, dorzálněji
(nahoru ke kostči) m. iliococcygeus, u svěrače (vepředu) je hmatný
coccygeofemoralis.
Add 2)

odstranění spasmu pomocí PIR, opakovat 4-5x

povely: mírně stisknout hýždě, vtáhnout konečník

terapeut klade odpor – izometrická kontrakce, výdrž do 10 s, poté povel
UVOLNIT a svalový snopec s dýcháním 4-6x protáhnout směrem ke kostrči =
provést „masáž“ napjatého svalového snopce

totéž provádíme na všech zvýšeně napjatých svalových snopcích
Při relaxaci pánevního dna se může objevit zvukový fenomén, který je tvořen
vzduchem, který vychází zejména z pochvy ženy a z konečníku (u obou pohlaví).
Pokud na něj pacient není připraven, může vyvolat pocit studu a zahanbení. Celý
výkon trvá přibližně 5 minut.
Po výkonu si pacientka lehne na břicho, terapeut provede masáž hýždí od kostrče
směrem dolů ke kyčlím a masáž adduktorů kyčlí oboustranně. Doporučí pacientce
masírovat doma při sprchování – např. kartáčkem, peelingovým sprch. gelem).
Potom provede terapeut cvik zadek (cca 3-5x).
Na závěr provede terapeut vyšetření uvolňovaných svalů (bolestivost téměř vymizí,
spasmus se uvolní).
V případě recidivy spasmu m. lev. ani lze proceduru opakovat max. 1x za měsíc,
ideálně 7-8 den po menstruaci (6.-14. den, do ovulace).
U žen s funkční sterilitou je vhodná jen léčba metodou Mojžíšové – nekombinovat.
Ošetření pánevního dna per rectum lze užít u chronických obstipací, retence moči,
po gynekologických operacích i při chronických vertebrogenních potížích – v těchto
případech lze metodu Mojžíšové kombinovat i s jinými metodami a terapii – masáž
provádět i 1x za 14 dní.
Kontraindikace k léčbě:

aktivní hemoroidy

onemocnění střev (akutní potíže, ale i chronické, např. Crohnova choroba)
6. KAZUISTIKA
Iniciály pacienta:
J. P.
Pohlaví:
žena
Věk:
1976
Diagnóza:
pacientka odeslána lékařem z neurologie pro VAS
(víceetážový algický syndrom), tinitus l. sin., coccygodynie
Anamnéza
RA:
bez vážnějších onemocnění
OA:
175 cm, 65 kg, 3 porody
FA:
0
TA:
káva 1-2x denně, nikotin O, alkohol příležitostně
PA:
ekonomka
GA:
menses od 13let, dysmenorea, gravidita 3 (2004,
2009, 2011), ITP O, potraty O
AA:
O
NO:
tinitus l. sin. 1/2roku - zvyšující se při psychické
zátěži, vertebrogenní potíže v oblasti Cp.,
bolestivá kostrč
1. návštěva
Kineziologický rozbor




pohled zezadu
-
levé rameno výš
-
zvýšené napětí trapézového svalu vlevo
-
levá lopatka výš o 0,5cm
-
paravertebrální val vlevo v oblasti Th-L – zvýšené napětí
-
SI – fenomén předbíhání vpravo
-
otok měkkých tkání na křížové kosti
-
intergluteální rýha symetrická
-
gluteální rýha vpravo pokleslá
pohled zepředu
-
knoflíková ramena
-
ochablé břišní svaly
pohled z boku
-
předsunuté držení hlavy
-
mírná kyfóza Th p.
-
anteverze pánve
leh na břiše (špičky přes okraj stolu)
-
zkratek PDK
-
zpožďovací reakce glut. svalu vpravo
-
glut. rýha vpravo pokleslá
-
palpace kostrče z ventrální strany nebolestivá
-
edém na křížové kosti
-
zvýšené napětí paravertebrál. valu vlevo v oblasti spodní Th – L3
-
mediální okraj lopatek vlevo 2,3 Ž


leh na zádech
-
palpační citlivost symfýzy shora, vpravo napětí m. coccygeus
-
citlivost sternoclaviculárního spoje vlevo
-
citlivost sternocostálních spojů 2,3 Ž vlevo
sed
-
palpační citlivost SCM vlevo
-
citlivost a zvýšené napětí vlevo m. scal. medius a posterior – 2,3 Ž
Ošetření při 1. návštěvě
1. mobilizace mediálního i laterálního klíčků bilaterálně
2. mobilizace 1. - 3. žeber, koulení hlavy
3. obkroužení lopatky (PAPOLO)
4. mobilizace SI – žabák, osmička + baletka
5. mobilizace Lp. – odkulení prosté s postizometrií, leváda
6. natřepání I., II.
7. uvolnění fascií v oblasti šíje, trakce Cp., mobilizace AO
8. informace o uvolnění m. levatoru ani – pacientka nyní odmítá!
2. návštěva
Pacientka po první návštěvě udává mírný pocit úlevy v oblasti Cp., tinitus přetrvává.
Ošetření
1. mobilizace klíčků a 1. - 3. žeber, koulení hlavy
2. PAPOLO
3. žabák, osmičky
4. natřepání I., II.
5. aktivní cvičení – 8 cviků, důraz na cvik „zadek“ z důvodu coccygodynií
3. návštěva
Přetrvává napětí na mediálním okraji lopatky vlevo – m. levator scapulae, zvýšené
napětí PV v obl. Lp.
Ošetření
1. mobilizace klíčků a žeber, koulení hlavy, PAPOLO
2. tobogán
3. odkulení s PIR a kolébáním, leváda
4. natřepání
5. opakování aktiv. cviků + posilovací cviky, aktivace HSS
4. návštěva
Pacientka si doma cvičí sestavu Mojžíšové, 1x denně, opakování cviků 20x.
Terapie dnes zaměřena více na oblast Cp, kde je výrazné objektivní i subjektivní
zlepšení.
Palpační bolestivost symfýzy a především vpravo – m. coccygeus přetrvává.
Pacientka se již psychicky vyrovnala s mobilizací kostrče per rectum. Toto ošetření
provedeme při další návštěvě.
Ošetření
1. mobilizace klíčků a prvních tří žeber, koulení hlavy
2. uvolnění fascií šíje, PIR hlubokých šíjových svalů a trapézu, trakce Cp.
3. natřepání II.
4. škola zad, úprava pracovního prostoru
Závěr
Pacientka velmi spokojená s terapií dle Mojžíšové, cítí zlepšení v oblasti C-Th p.
Bohužel hlavní důvod návštěvy fyzioterapie zatím nevyřešen, tinitus nadále trvá.
Terapie hodnocena nyní v krátkém časovém úseku (3 týdny), pacientka si přeje
pokračovat, uvědomuje si dlouhodobé potíže i v oblasti kostrče. Při terapiích zjištěna
i ligamentová bolest v oblasti pánve a kyč. kl. vlevo.
Pacientka poučena o vhodnosti pokračovat v aktivním cvičení na protažení
zkrácených svalových skupin a posílení oslabených svalů, aktivace HSS v běžném
denním režimu. Nutnost dodržování školy zad a pokusit se o psychickou pohodu a
dobrou náladu.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Dylevský,I. Speciální kineziologie. Praha, Grada, 2009.
Čihák, R. Anatomie 1. 1. vydání, Praha: Avicenum, 1987.
Hnízdil, J. a kolektiv autorů. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. 1.
vydání, Praha: Grada, 1996.
Sylabus a ústní sdělení školitelky Mgr. Pavlíny Svobodové
Obrázky – internet - Google, Wikipedie apod.