Dotazník asistovaná reprodukce

Komentáře

Transkript

Dotazník asistovaná reprodukce
Dotazník – Asistovaná reprodukce
mcvnbyxkhgds kokoomkokonzultaci
Pacientka
Jméno:
…………………………..
Příjmení:
…………………………..
Rodné číslo:
…………………………..
Číslo analýzy:
…………………………..
Zdr. pojišťovna
…………………………..
Telefon:
…………………………..
Osobní anamnéza
Věk:
Prodělané choroby v dětství:
Současné onemocnění:
Kouření:
Ne
Ano
Alkohol:
Ne
Ano
Počet cigaret za den:
Operace (rok a typ zákroku):
Gynekologická anamnéza
Menarche ve věku:
Cyklus:
pravidelný
nepravidelný, po
dnech / trvá
dní
Užívání HAK / NHK:
Ne
Ano- preparát:……………………………………………………..…..
Gynekologické operace:
Ne
Ano- typ zákroku a rok: …………………………………………..
Spontánní koncepce:
Ne
Ano- počet:
Asistovaná reprodukce:
Ne
Ano- typ/počet:
Gravidity:
inseminace/
IVF/
ICSI/
Porody (rok):
Spontánní aborty (rok):
UPT (rok):
Komplikace v graviditě (rok):
Ne
Ano- jaké:………………………………………………………………..
Genealogie
Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rodina matky:
Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sourozenci: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rodina otce:
Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Otec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sourozenci: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sourozenci: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Děti: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Datum vyplnění: ………………………………..
GHC GENETICS, s.r.o.
Krakovská 8/581, 110 00 Praha 1, Česká republika
IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625
Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze
Tel.: 00420 234 280 280, fax: 00420 234 280 000, e-mail: [email protected], www.genscan.com
F-81
Strana 1 (celkem 2)
Dotazník – Asistovaná reprodukce
mcvnbyxkhgds kokoomkokonzultaci
Partner pacientky
Jméno:
…………………………..
Příjmení:
…………………………..
Rodné číslo:
…………………………..
Číslo analýzy:
…………………………..
Zdr. pojišťovna
…………………………..
Telefon:
…………………………..
Osobní anamnéza
Věk:
Prodělané choroby v dětství:
Současné onemocnění:
Kouření:
Ne
Ano
Alkohol:
Ne
Ano
Operace (rok a typ zákroku):
Počet cigaret za den:
………………………………………………………………………………..………..…
Parotitis (příušnice) v anamnéze:
Ne
Ano- věk :
Orchitis (záněty varlete):
Ne
Ano-
jednostranný
oboustranný, věk:
Úrazy varlete: :
Ne
Ano-
jednostranný
oboustranný, věk:
Nádory varlete: :
Ne
Ano-
jednostranný
oboustranný, věk:
Histologický typ nádoru: ……………………………………………………………………………………………………………
Spermiogram (rok vyšetření a výsledek): ……………………………………………………………………………..…
Genealogie
Matka: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodina matky:
Matka: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otec: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sourozenci: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Otec: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodina otce:
Matka: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otec: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sourozenci: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Sourozenci: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Děti: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Datum vyplnění: ………………………………..
GHC GENETICS, s.r.o.
Krakovská 8/581, 110 00 Praha 1, Česká republika
IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625
Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze
Tel.: 00420 234 280 280, fax: 00420 234 280 000, e-mail: [email protected], www.genscan.com
F-81
Strana 2 (celkem 2)

Podobné dokumenty

Číslo dokumentu

Číslo dokumentu Analýzou genetických profilů testovaných osob jsou získány informace o jejich příbuzenském vztahu, který je následně matematicky zhodnocen. Výsledkem analýzy je potvrzení resp. vyloučení otcovství ...

Více

Příručka primárního odběru

Příručka primárního odběru Analýzou genetických profilů testovaných osob jsou získány informace o jejich příbuzenském vztahu, který je následně matematicky zhodnocen. Výsledkem analýzy je potvrzení resp. vyloučení otcovství ...

Více

Ochrana před orchitidou po očkování proti příušnicím

Ochrana před orchitidou po očkování proti příušnicím Studijní materiál – speciál č. 138 Duben 2012

Více

Doporučení do centra asistované reprodukce

Doporučení do centra asistované reprodukce KLINICKÉ CENTRUM ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7, IČ: 61858366 Tel. recepce: +420 234 770 260-1 E-mail: [email protected], www.iscare.cz

Více

Umělé oplodnění

Umělé oplodnění V případě, že se právě vás týká tento proces, jste jistě seznámena s důvody, proč právě tahle metoda je pro vás vhodná. Zřejmě máte nefunkční, poškozené či chybějící vejcovody. Lékař s vámi probere...

Více

CENÍK - Sanatorium Helios

CENÍK - Sanatorium Helios * hrazeno některými zdravotními pojišťovnami; ** pokud nelze provést plánované PGD/PGS, je z vrácené částky odečteno 5 000 Kč za přípravu materiálu k PGD/PGS Ceny jsou platné od 18. 09. 2015 Doplňu...

Více

Žádanka na mikrobiologické, serologické a PCR

Žádanka na mikrobiologické, serologické a PCR Žádanka na mikrobiologické vyšetření Laboratoře AGEL a.s., klinické laboratoře

Více

cenik IVF

cenik IVF Darovaného sperma Darovaného sperma pro IUI Konzultace (je zahrnuta v ceně cyklu) Embryogen Embryoglue Anestezie Stacionář Spermiogram

Více