Dotazník asistovaná reprodukce
Transkript
Dotazník – Asistovaná reprodukce mcvnbyxkhgds kokoomkokonzultaci Pacientka Jméno: ………………………….. Příjmení: ………………………….. Rodné číslo: ………………………….. Číslo analýzy: ………………………….. Zdr. pojišťovna ………………………….. Telefon: ………………………….. Osobní anamnéza Věk: Prodělané choroby v dětství: Současné onemocnění: Kouření: Ne Ano Alkohol: Ne Ano Počet cigaret za den: Operace (rok a typ zákroku): Gynekologická anamnéza Menarche ve věku: Cyklus: pravidelný nepravidelný, po dnech / trvá dní Užívání HAK / NHK: Ne Ano- preparát:……………………………………………………..….. Gynekologické operace: Ne Ano- typ zákroku a rok: ………………………………………….. Spontánní koncepce: Ne Ano- počet: Asistovaná reprodukce: Ne Ano- typ/počet: Gravidity: inseminace/ IVF/ ICSI/ Porody (rok): Spontánní aborty (rok): UPT (rok): Komplikace v graviditě (rok): Ne Ano- jaké:……………………………………………………………….. Genealogie Matka: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rodina matky: Matka: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Otec: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sourozenci: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Otec: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Rodina otce: Matka: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Otec: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sourozenci: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Sourozenci: …………………………………………………………………………………………………………………………………. Děti: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Datum vyplnění: ……………………………….. GHC GENETICS, s.r.o. Krakovská 8/581, 110 00 Praha 1, Česká republika IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625 Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze Tel.: 00420 234 280 280, fax: 00420 234 280 000, e-mail: [email protected], www.genscan.com F-81 Strana 1 (celkem 2) Dotazník – Asistovaná reprodukce mcvnbyxkhgds kokoomkokonzultaci Partner pacientky Jméno: ………………………….. Příjmení: ………………………….. Rodné číslo: ………………………….. Číslo analýzy: ………………………….. Zdr. pojišťovna ………………………….. Telefon: ………………………….. Osobní anamnéza Věk: Prodělané choroby v dětství: Současné onemocnění: Kouření: Ne Ano Alkohol: Ne Ano Operace (rok a typ zákroku): Počet cigaret za den: ………………………………………………………………………………..………..… Parotitis (příušnice) v anamnéze: Ne Ano- věk : Orchitis (záněty varlete): Ne Ano- jednostranný oboustranný, věk: Úrazy varlete: : Ne Ano- jednostranný oboustranný, věk: Nádory varlete: : Ne Ano- jednostranný oboustranný, věk: Histologický typ nádoru: …………………………………………………………………………………………………………… Spermiogram (rok vyšetření a výsledek): ……………………………………………………………………………..… Genealogie Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodina matky: Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sourozenci: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Otec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodina otce: Matka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otec: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sourozenci: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Sourozenci: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Děti: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Datum vyplnění: ……………………………….. GHC GENETICS, s.r.o. Krakovská 8/581, 110 00 Praha 1, Česká republika IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625 Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze Tel.: 00420 234 280 280, fax: 00420 234 280 000, e-mail: [email protected], www.genscan.com F-81 Strana 2 (celkem 2)
Podobné dokumenty
Číslo dokumentu
Analýzou genetických profilů testovaných osob jsou získány informace o jejich příbuzenském vztahu, který je následně matematicky zhodnocen. Výsledkem analýzy je potvrzení resp. vyloučení otcovství ...
VícePříručka primárního odběru
Analýzou genetických profilů testovaných osob jsou získány informace o jejich příbuzenském vztahu, který je následně matematicky zhodnocen. Výsledkem analýzy je potvrzení resp. vyloučení otcovství ...
VíceOchrana před orchitidou po očkování proti příušnicím
Studijní materiál – speciál č. 138 Duben 2012
VíceDoporučení do centra asistované reprodukce
KLINICKÉ CENTRUM ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7, IČ: 61858366 Tel. recepce: +420 234 770 260-1 E-mail: [email protected], www.iscare.cz
VíceUmělé oplodnění
V případě, že se právě vás týká tento proces, jste jistě seznámena s důvody, proč právě tahle metoda je pro vás vhodná. Zřejmě máte nefunkční, poškozené či chybějící vejcovody. Lékař s vámi probere...
VíceCENÍK - Sanatorium Helios
* hrazeno některými zdravotními pojišťovnami; ** pokud nelze provést plánované PGD/PGS, je z vrácené částky odečteno 5 000 Kč za přípravu materiálu k PGD/PGS Ceny jsou platné od 18. 09. 2015 Doplňu...
VíceŽádanka na mikrobiologické, serologické a PCR
Žádanka na mikrobiologické vyšetření Laboratoře AGEL a.s., klinické laboratoře
Více