Žádost o umístění do Domova pro seniory „Efata“

Domov pro seniory „Efata“, účelové zařízení Církve adventistů s.d.
Tyršova 1108, Zlín – Malenovice, 763 02,
Mobil: 734 796 471, e-mail: [email protected], web: www.casd.cz/mss
Žádost o umístění do Domova pro seniory „Efata“
1. Jméno a příjmení žadatele/ žadatelky: ...............................................................................................
2. Rodné příjmení: .................................................................................................................................
3. Datum narození: .................................................. 4. Rodné číslo: ...................................................
Den, měsíc, rok
5. Adresa trvalého bydliště:
………………………………………………………………………………………………………….
Ulice, město, PSČ
6. Adresa přechodného (aktuálního) místa pobytu:
………………………………………………………………………………………………………….
Ulice, město, PSČ
7. Žadatel/ka bydlí:
ve vlastním domě – ve vlastním bytě – v podnájmu – u příbuzných – s rodinou – osaměle *)
Jinde: ………………………………………………… Počet obývaných místností: …….……………
8. Státní občanství: .................................................. 9. Rodinný stav: ………………………………..
10. Výše důchodu měsíčně v Kč: ...........................................................................................................
11. Příspěvek na péči:
ANO –
NE
–
V JEDNÁNÍ *) od ……………..................................
Měsíčně Kč …………………………………….. ……………………………………………………..
Příspěvek vyplácí (obecní úřad obce s rozšířenou působností):………………………………………..
12. Zdravotní pojišťovna: ……………………………………………………………………………..
*) nehodící se škrtněte
**) uveďte i v případě, že zemřel/a nebo manželství bylo rozvedeno či rozloučeno
Domov pro seniory „Efata“, účelové zařízení Církve adventistů s.d.
Tyršova 1108, Zlín – Malenovice, 763 02,
Mobil: 734 796 471, e-mail: [email protected], web: www.casd.cz/mss
13. Jiný příjem žadatele (např. z pozemku, budov, pojištění):
Jaký?
Měsíčně Kč
Od koho?
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
14. Praktický lékař: ………………………………………..Telefon: …………………………………
Adresa: ………………………………………………………….……………………………………..
15. Čím žadatel/ka odůvodňuje nutnost svého umístění v zařízení?
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….............
16. Proč rodinní příslušníci nemohou sami pečovat o žadatele/žadatelku?
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………......
17. Zákonný zástupce (je-li žadatel/ka zbaven/a způsobilosti k právním úkonům):
Jméno: ……………………………………………. Telefon: ……………………………..…………..
Adresa: ...………………………………………….................................................................................
Rozhodnutím soudu v: …………………….. ze dne: ……………….. čj.: ……………………………
18. Důvěrná osoba určená žadatelem/žadatelkou, kterou můžeme kontaktovat ve věcech
žadatele/žadatelky:
Jméno: ………………………………………………….... Telefon: ………………………………….
Adresa: …………………………………………………….. E-mail: …………………………………
Příbuzenský poměr k žadateli/žadatelce: ………………………………………………………………
Domov pro seniory „Efata“, účelové zařízení Církve adventistů s.d.
Tyršova 1108, Zlín – Malenovice, 763 02,
Mobil: 734 796 471, e-mail: [email protected], web: www.casd.cz/mss
19. Byl žadatel již dříve umístěn v domově pro seniory či podobném zařízení? ANO – NE *)
Ve kterém? ……………………………………………………… od: …………… do: …………….
…………………………………………………………………... od: …………… do: ……………..
Proč z ústavu odešel/odešla? Byla propuštěna?………………………………………………………..
Prohlášení žadatele (zákonného zástupce):
1. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a podle skutečnosti.
2. Jsem si vědom/a toho, že má žádost může být zařazena do pořadníku čekatelů až po jejím úplném
vyplnění, případně dodání potřebných dokladů, včetně vyjádření ošetřujícího lékaře. O zařazení
do pořadníku čekatelů nebo důvodu odmítnutí poskytnutí sociální služby budu písemně informován.
3. Beru na vědomí, že tato žádost může být uchovávána v pořadníku čekatelů nejdéle na dobu 2 let,
poté bude skartována. V případě mého přetrvávajícího zájmu o umístění do DS „Efata“, budu
požádán/a o vyplnění nové žádosti, včetně vyjádření ošetřujícího lékaře. V případě výrazné změny
mého zdravotního stavu při řízení o přijetí do DS Efata, mohu být požádán/a sociálním pracovníkem
DS Efata o nové vyjádření ošetřujícího lékaře.
4. Souhlasím s tím, že do této žádosti nahlíží přijímací komise DS Efata včetně obvodního lékaře
zařízení. Evidenci žádosti provádí a přístup k pořadníku čekatelů má sociální pracovník DS Efata.
5. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,
v platném znění, souhlasím, aby údaje uvedené v žádosti a vyjádření lékaře byly použity při řízení
o přijetí do DS Efata (Domov pro seniory „Efata“).
6. Jsem seznámena s tím, že v době od podání žádosti do mého umístnění, může proběhnout sociální
šetření v místě mého pobytu.
7. Beru na vědomí, že umístění v zařízení je podmíněno podpisem smlouvy. (zákon 108/2006 Sb.
o sociálních službách)
Datum vyplnění: ....................................................................................................................................
Čitelný vlastnoruční podpis žadatele: ....................................................................................................
Podpis zákonného zástupce: …………………………………………………………………………...
(je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům)
Telefon na žadatele: …………………………………. E-mail: ............................................................
Vyplňuje sociální pracovník
Datum převzetí: ……………………………… Rozhodnutí o přijetí: ……………………………………….
Domov pro seniory „Efata“, účelové zařízení Církve adventistů s.d.
Tyršova 1108, Zlín – Malenovice, 763 02,
Mobil: 734 796 471, e-mail: [email protected], web: www.casd.cz/mss
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění
do Domova pro seniory „Efata“
1. Jméno a příjmení žadatele/žadatelky: ................................................................................................
2. Rodné číslo: .................................................. Datum narození: …………………………………….
3. Adresa trvalého bydliště: ................................................................................ PSČ: ..........................
4. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
5. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis):
6. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
7. Diagnóza (česky):
a) hlavní choroba + statistická značka podle mezinárodního seznamu
b) ostatní choroby nebo chorobné stavy
Domov pro seniory „Efata“, účelové zařízení Církve adventistů s.d.
Tyršova 1108, Zlín – Malenovice, 763 02,
Mobil: 734 796 471, e-mail: [email protected], web: www.casd.cz/mss
8. Přílohy:
a) popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být
přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu;
b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno;
c) podle potřeby – na návrh ošetřujícího lékaře – výsledky vyšetření neurologického,
psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření.
9. Posouzení soběstačnosti:
Je schopen/schopna chůze bez cizí pomoci
Je upoután/a TRVALE – PŘEVÁŽNĚ *) na lůžko
Je schopen/schopna sám sebe obsloužit
Potřebuje lékařské ošetření: trvale
občas
Dorozumívání:
Sluch:
Zrak:
Kontinence moči:
Kontinence stolice:
mluví zřetelně
slyší dobře
vidí (s brýlemi)
kontinentní
kontinentní
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
-
s obtížemi
špatně
špatně
občas inkont.
občas inkont.
NE *)
NE *)
NE *)
NE *)
NE *)
nekomunikuje
neslyší
nevidí
inkontinentní
inkontinentní
*)
*)
*)
*)
*)
Je pod dohledem specializovaného oddělení? ….……………………………………………………..
(např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního,
poradny diabetické, protialkoholní apod.)
10. Potřebuje zvláštní péči? Jakou?
11. Jiné údaje:
12. Vyjádření lékaře o vhodnosti umístění žadatele do domova pro seniory:
Dne………………………..
*) nehodící se škrtněte
…………………………….
razítko ZZ
……………………………………
podpis vyšetřujícího lékaře