evidenční list dítěte (*)

Mateřská škola, Rosice,
okres Chrudim
538 34 Rosice 38
IČO: 709 864 10
Tel.: 469 666 544, 603 168 962
e-mail: [email protected]
Evidenční list dítěte
Osobní údaje
Jméno dítěte:
Adresa:
PSČ:
Datum narození:
Rodné číslo:
Státní občanství:
Rodinné údaje
Jméno a datum narození sourozenců:
Otec:
Jméno:
Zaměstnání:
Adresa pracoviště:
Telefon:
Adresa a telefon při náhlém onemocnění:
Telefon domů:
Dítě bude z mateřské školy vyzvedávat:
Matka:
Vyjádření dětského lékaře
1. Dítě je zdravé, může být přijato do mateřské školy
2. Dítě vyžaduje speciální péči v oblast
Zdravotní
Tělesné
Smyslové
Jiné
3. Jiná závažná sdělení o dítěti:
4. Alergie:
5. Možnost účasti na akcích školy (plavání, sanování, škola v přírodě):
6. Proočkovanost dle očkovacího řádu:
V
dne:
______________________
Razítko a podpis pediatra
Odklad školní docházky na rok:
ze dne:
Čj.:
U rozvedených rodičů:
Č.rozsudku
Dítě svěřeno do péče:
ze dne:
Umožnění styku druhého rodiče s dítětem v době:

Beru na vědomí svou povinnost předávat dítě učitelce do třídy, hlásit změny
údajů v tomto evidenčním listě a omlouvat nepřítomnost dítěte v mateřské škole.

Souhlasím s tím, že osobní data dítěte mohou být použita k potřebám školy.
V
dne:
Školní rok:
třída:
……………………………
podpis zákon. zástupce:
přijato:
odešlo: