INDIKAČNÍ SOUBOR LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ U

INDIKAČNÍ SOUBOR LABORATORNÍCH
ONEMOCNĚNÍ ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU
VYŠETŘENÍ
U
Indikací specifického endokrinologického vyšetření je podezření na
možnou poruchu endokrinního systému vycházející z pečlivě odebrané
anamnézy a fyzikálního vyšetření. Ke stanovení konečné diagnózy
následně přispívají cílená laboratorní vyšetření, zobrazovací metody
v kombinaci s dalšími specifickými vyšetřeními (ORL, oční,
neurologické, histologické…).
V následujícím textu je zpracován přehled základních laboratorních
vyšetření, která se uplatňují v diagnostice a monitoraci terapie
endokrinních onemocnění (kromě diabetu mellitu).
HYPOTALAMO-HYPOFYZÁRNÍ SYSTÉM
Funkce: Hypotalamus hraje centrální úlohu v integraci signálů
z periferních tkání a nervové soustavy, na základě vyhodnocení
informací zpětnovazebně pomocí releasing hormonů řídí činnost
hypofýzy, která svými hormony ovlivňuje činnost endokrinních žláz na
periferii.
Přehled hormonů:
hypotalamus
hypofýza
periferní žláza/tkáň
TRH(tyreoliberin)
TSH(tyreotropin)
Štítná žláza: T3,T4
(trijódtyronin,
tyroxin)
CRH(kortikoliberin)
ACTH(kortikotropin) Kůra nadledvin: kortisol
GnRH(gonadoliberin) LH (luteinizační h.)
FSH (folitropin)
Ovaria: estradiol, estron,
progesteron
Varlata: testosteron,
spermiogeneze
GHRH
(somatoliberin)
STH (somatotropin)
Anabolický efekt ve
tkáních,
prostřednictvím
IGF-I
ADH (antidiuretický
h.)
-
Distální tubulus ledvin
Dopamin
Prolaktin
Cílové tkáně
Poruchy hypotalamu a laboratorní nálezy:
1.
Pubertas praecox – ↑ LH, ↑ FSH, test s podáním syntetického
GnRH
2.
Hypersekrece releasing hormonů – projeví se hyperfunkčním
syndromem periferní žlázy, zároveň jsou zvýšeny příslušné
hormony hypofýzy bez nálezu adenomu
3.
Hypofunkční hypotalamické syndromy
– př. Kallmanův sy – spojený s primárním hypogonadismem,
- poruchy sekrece GHRH, TRH, CRH…- projeví se hypofunkcí
periferní žlázy
4.
Diabetes insipidus centralis – příčinou nedostatek antidiuretického
hormonu – hlavním příznakem je polyurie s hypoosmolalitou
vylučované moči, pokud nejsou ztráty tekutiny hrazeny adekvátním
příjmem p.o.
dochází
k změnám vnitřního
hyperosmolální sérum se ↑ S-Na, ↑ hematokrit.
prostředí:
- Tyto parametry v rámci dg. stanovujeme nativně a dále
v průběhu koncentračního testu s deprivací vody – dg. je
potvrzena pokud do 24 h nedojde k vzestupu osmolality moči
nad 300 mosm/kg
(Dif. dg. odlišení nefrogenního diabetes insipidus – podmíněný
chyběním receptorů pro ADH – test s podáním syntetického
ADH - Adiuretin)
Poruchy hypofýzy a laboratorní nálezy:
Hypopituitarismus
Příčiny: chromofobní adenom (produkuje gonadotropiny, ostatní buňky
atrofují – klesá sekrece příslušných hormonů), nekróza hypofýzy,
chronická lymfocytární hypofyzitida, empty sella sy, přerušení
komunikace s hypotalamem
- V laboratoři snížení hypofyzárních hormonů a obraz hypofunkce
periferních dependentních tkání (viz níže u jednotlivých
periferních žláz)
Hyperfunkční adenomy hypofýzy
a) Prolaktinom
– laboratorní nálezy - ↑ prolaktin za klidových podmínek
– v rámci vyloučení jiné příčiny hyperprolaktinémie – vyloučení
hypotyreózy, renální insuficience, jaterní léze …
b) Adenom s produkcí STH vede k akromegalii
– laboratorní nálezy - ↑ STH , chybění suprese STH při oGTT (orální
glukózový toleranční test), ↑ hladiny IGF-1 (inzulínu podobný růstový
faktor), cca u 25% pacientů diabetes mellitus, může být ↑ fosfatémie,
hyperprolaktinémie
c) Adenomy produkující TSH, ACTH (viz poruchy periferních žláz)
ŠTÍTNÁ ŽLÁZA
Přehled hormonů:
Štítná žláza produkuje tři hormony – trijódtyronin (T3) a
tetrajódtyronin (tyroxin, T4), tyto hormony se uplatňují při vývoji a
diferenciaci tkání, v dospělosti potom ovlivňují úroveň metabolismu.
Jejich sekrece je regulována hypofyzárním tyreostimulačním
hormonem (TSH), který je řízen tyreoliberinem (TRH) produkovaným
v hypotalamu. T3 i T4 jsou v plazmě do značné míry vázány na
transportní proteiny, ale v periferních tkáních působí jen jejich volná
frakce. Třetím hormonem je kalcitonin produkovaný parafolikulárními
buňkami, který se podílí na regulaci kalciového metabolismu.
Poruchy funkce štítné žlázy a jejich příčiny:
Funkční poruchy štítné žlázy se označují jako hypertyreóza a
hypotyreóza. Dle úrovně příčiny vzniku poruchy je dělíme na primární a
sekundární (centrální). Sekundární poruchy jsou vzácné (hypertyreóza <
5%, hypotyreóza < 1%).
1.
Primární hypotyreóza – dána nedostatečnou činností štítné žlázy –
etiologie: deficit jodu, chronická tyreoiditida - autoimunitní,
vrozená (atyreóza, enzymatické defekty, intrauterinní infekce), stav
po tyreoidektomii, terapii radiojódem, poléková
2.
Sekundární hypotyreóza – při hypotalamo-hypofyzární lézi
3.
Primární hypertyreóza – etiologie: autoimunitní tyreotoxikóza
Gravesova-Basedowova,
tyreoidální
autonomie
(toxický
adenom/autonomní polynodózní struma), tyreotoxikóza při
destrukci tkáně štítné žlázy (poporodní tyreoiditida, subakutní
tyreoiditida, terapie radiojódem),
4.
Sekundární hypertyreóza – příčinou je TSH secernující adenom
hypofýzy
Laboratorní vyšetření:
porucha
fT3, fT4 (volné
frakce)
TSH
Primární hypotyreóza
↓
↑
Primární hypertyreóza
↑
↓
Centrální hypotyreóza
↓
norma nebo ↓
Centrální hypertyreóza
↑
↑
Referenční rozmezí v séru u dospělých: hTSH : 0,35-4,8 mIU/l, TT3:
1,3-3,1 nmol/l, fT3: 3,5-6,5 pmol/l, fT4: 10-24 pmol/l
Vyšetření autoprotilátek:
anti-TPO = protilátky proti tyreoidální peroxidáze
anti-TG = protilátky proti tyreoglobulinu
TRAK = protilátky proti receptoru pro TSH
Při suspekci na deficit jódu jako příčině hypotyreózy se provádí
vyšetření jodúrie. Normální hodnoty jsou nad 100 mcg/l v ranní
moči, pro závažný deficit jódu svědčí hodnoty pod 50 mcg/l.
Nespecifické laboratorní nálezy u tyreopatií:
Z nespecifických vyšetření při onemocnění štítné žlázy mohou být
přítomny změny v lipidogramu (hypercholesterolémie u hypotyreózy,
resp. hypocholesterolémie u hypertyreózy), elevace ALT, AST, CK,
mohou být přítomny jak u hypo-, tak u hyperfunkce, při hypertyreóze
může být zvýšen kostní izoenzym ALP.
Vyšetření prokalcitoninu má význam při suspekci na medulární
karcinom štítné žlázy vycházející z parafolikulárních buněk. Hladina
hormonu bývá zvýšena již za bazálních podmínek, průkaznější však po
stimulaci kalciem a pentagastrinem. Normální koncentrace v séru je do
0,5 mcg/l. Opětovná elevace hormonu po radikální onkologické terapii je
známkou recidivy tumoru nebo metastatického postižení.
PŘÍŠTÍTNÁ TĚLÍSKA
Příštítná tělíska secernují parathormon (PTH) regulující kalciový
metabolismus na úrovni střeva, kosti a ledvin. Sekrece PTH je řízena
hladinou kalcémie.
Poruchy funkce příštítných tělísek a jejich příčiny:
1.
Primární hyperparatyreóza vyvolaná adenom/karcinom/hyperplázie
příštítných tělísek
2.
Sekundární hyperparatyreóza navozená hypokalcémií, která může
mít různé příčiny (nejčastěji renální insuficience, malabsorpce
kalcia, karence vit. D). Pokud trvá stimulace sekrece parathormonu
hypokalcémií dlouhodobě může dojít k rozvoji autonomního růstu
tj. vzniku terciární poruchy.
3.
Hypoparatyreóza – příčiny: stav po paratyreoidektomii,
tyreoidektomii, radioterapii v oblasti krku, autoimunitní proces, Di
Georgův syndrom.
Laboratorní vyšetření:
Stanovení intaktního parathormonu (iPTH) – normální hodnota: 1,37,6 pmol/l
Nálezy u primární hyperparatyreózy: ↑ iPTH v séru, ↑ Ca (resp.
Ca++) v séru a moči, ↑P v moči, v séru ↓ P za předpokladu normální
GFR (glomerular filtration rate), zvýšené parametry kostního obratu: ↑
kostní izoenzym ALP, ↑ osteokalcin, ↑odpady hydroxyprolinu,
pyridinolinu a deoxypyridinolinu močí
Nález u hypoparatyreózy: ↓ iPTH v séru, ↓ Ca (resp. Ca++) v séru a
moči, ↑ P v séru, ALP v normě
NADLEDVINY
Přehled hormonů:
a)
KŮRA – produkuje steroidní hromony. V zona glomerulosa je
produkován mineralokortikoid aldosteron, jehož sekrece je
řízena zejména angiotenzinem. V zona fasciculata a reticularis je
produkován
glukokortikoid
kortisol
pod
vlivem
adrenokortikotropního hormonu (ACTH) hypofýzy. Dále jsou
v kůře nadledvin produkovány androgeny (dehydroepiandrosteron
a androstendion). Aldosteron je hormon regulující vodní a
minerálovou homeostázu, kortisol patří mezi stresové hormony
s komplexním ovlivněním metabolismu, ale převážně katabolickým
účinkem.
b)
DŘEŇ – součást sympatoadrenálního systému. Dření nadledvin
jsou secernovány katecholaminy – noradrenalin a adrenalin
(méně dopamin). Katecholaminy jsou stresové hormony, mají vliv
na regulaci hemodynamiky, metabolismu cukrů, tuků, dále mají
bronchodilatační účinek.
Poruchy funkce nadledvin a jejich příčiny:
1.
Adrenokortikální insuficience
a)
Chronická – v 80% na podkladě autoimunitní adrenalitidy, TBC,
vzácně: infekce, malignita, stav po radioterapii, vrozený enzymový
defekt
b)
Akutní (adrenokortikální/ Addisonova krize) – nejčastěji vzniká při
stresové situaci u pacienta s nediagnostikovanou nebo nedostatečně
léčenou chronickou insuficiencí, dále při přerušení chronické
kortikoterapie, po adrenalektomii bilat. nebo jednostranné pro
hyperfunkční adenom s atrofií druhostranné nadledviny, při
traumatu či krvácení do nadledviny – Waterhouseův-Fridrichsenův
sy.
2.
Adrenokortikální hyperfunkce
Hyperkortizolizmus - Cushingův syndrom: a) Cushingova choroba –
vzniká na podkladě adenomu nebo hyperplázie hypofýzy s nadprodukcí
ACTH; b) Periferní typ – na podkladě adenomu, karcinomu kůry
nadledvin; c) Paraneoplastický typ – při ektopické sekreci ACTH nebo
CRH (ACTH releasing hormon) tumorem; d) Exogenní
hyperkortizolismus při dlouhodobé terapii kortikoidy.
Hyperaldosteronismus – primární – podkladem adenom nadledviny
(Connův sy), bilat. hyperplázie = idiopatický hyperaldosteronismus,
karcinom, dexametazon-supresibilní hyperaldosteronismus
3.
Hyperfunkce dřeně nadledvin – na podkladě feochromocytomu
4.
Adrenomedulární nedostatečnost – po bilat. adrenalektomii, po
metastatickém, krvácivém, postiradiačním postižení nadledvin
Laboratorní vyšetření:
Nálezy při hypofunkci kůry nadledvin:
Kortisol v séru ↓ – hodnoty závisí na diurnálním rytmu – ranní ↓ 100
nmol/l
(referenční hodnoty ÚKBP FNM norma ranní: 118,6-618 nmol/l, norma
odpoledne: 85,3-459,6 nmol/l)
Kortisol v moči/24h ↓ – norma: 6-138 nmol/24h
ACTH – ↑ při periferní příčině , ↓ při centrální příčině
Dále: ↓ Na+, ↑ K+, metabolická acidóza, hypoglykémie, ↑ ALP,
eozinofilie, mírná normocytární anémie, laboratorní známky
dehydratace – ↑ urea, ↑ kreatinin, ↑ hematokrit – tyto nálezy
vystupňovány v případě adrenokortikální krize
Při autoimunitní etiologii až v 80% pozitivita autoprotilátek proti 21hydroxyláze.
Nálezy při hyperfunkci kůry nadledvin:
Hyperkortizolismus
Kortisol v séru a v moči/24h ↑
- v moči ↑ 330 nmol/24 h
- v séru ranní ↑ 550 nmol/l, večerní ↑ 190 nmol/l
ACTH - ↑ při centrální příčině (Cushingova choroba), u
paraneoplastické formy, ↓ u periferního typu, při dlouhodobé
terapii kortikoidy
Dále: ↑ Na+, ↓ K+, metabolická alkalóza, hyperglykémie, leukocytóza,
snížení počtu eozinofilů, hyperkalciurie
K upřesnění diagnózy poruchy funkce kůry nadledvin mohou přispět
dynamické testy:
a)
ACTH stimulační test u parciální adrenokortikální insuficience –
bazální hodnota kortisolémie v normě, nedochází však
k dostatečnému vzestupu po stimulaci – kortisolémie v 30. a 60.
min. nepřesáhne 500 nmol/l
b)
CRH stimulační test – následně časované odběry ACTH a
kortisolémie – dojde-li k vzestupu nad 150 resp. 120% bazální
hodnoty susp. na Cushingovu chorobu
c)
Insulinový stimulační test – insulinem navozená hypoglykémie za
fyziologických podmínek aktivuje osu CRH – ACTH - nadledviny
d)
Dexametazonový
supresní
test
s vysokou/nízkou dávkou dexametazonu)
(různé
modifikace,
Hyperaldosteronismus:
Vyšetření plazmatické reninové aktivity (PRA) a aldosteronu (PA) :
Primární hyperaldosteronismus - ↑PA, ↓ PRA – ranní PA/PRA ↑ 30 ug/l
x Sekundární hyperaldosteronismus - ↑PA, ↑ PRA
Dále: ↑ K+ v moči, ↓ K+ v séru, ↑ Na+ v séru, metabolická alkalóza
Adrenogenitální syndrom – dysfunkce nadlevin = heterogenní skupina
onemocnění, jejichž příčinou je enzymový defekt na různé úrovni
syntézy kortikoidů v nadledvinách vedoucí k nadprodukci nadlevinových
androgenů
(dehydroepiandrosteron,
androstendion,
testosteron),
vzhledem k hypokortisolismu dochází ke stimulaci sekrece ACTH
vedoucí ke kompenzatorní hyperplazii nadledvin. Laboratorně lze
detekovat vyšší hladiny hormonů (a jejich metabolitů) v séru/moči, které
jsou v syntéze před úrovní deficitního enzymu (progesteron, 17-alfa-OHprogesteron, C19 androgeny, 11-deoxykortizol, …) a na základě nichž
lze usuzovat na konkrétní chybějící enzym.
Adrenomedulární hyperfunkce – feochromocytom:
Laboratorní nálezy: zvýšení katecholaminů a jejich metabolitů
v séru a moči
- Sérum: metanefrin, normetanefrin
- Moč – katecholaminy nebo jejich metabolity (metanefrin,
normetanefrin) - 24 h sběr moči.
- Dynamické testy (lze využít při pochybnostech)
a) Supresní test s klonidinem – do 3 h po podání neklesne
noradrenalin pod 400 ug/l nebo pod 60% původní hodnoty
b) Terapeutický test s fentolaminem – v průběhu záchvatu – do
2 min pokles TK nejméně o 35/25 mmHg, insulinémie stoupne
nad 13 mU/l
c) Stimulační test s glukagonem (po blokádě alfa receptorů) – do
3 minut po aplikaci 1 mg i.v. stoupne TK minim. o 35/25 mmHg
Další laboratorní abnormality: často porucha
tolerance/diabetes mellitus, leukocytóza, lymfocytóza
glukózové
GONÁDY
Varlata:
Leydigovy buňky produkují testosteron, který je v cílových tkáních
konvertován enzymem 5-alfa- reduktázou na vlastní účinný hormon –
dihydrotestosteron (osa regulace: GnRH – LH – Leydigovy bb., zpětná
vazba). Spermiogeneze je řízena pomocí FSH, který je zpětnovazebně
regulován inhibinem secernovaným Sertoliho bňkami.
Poruchy varlat:
1. Periferní: Primární porucha varlat: anorchie, kryptorchismus,
Klinefelterův syndrom, selhání semenotvorných kanálků
v dospělosti, pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří
2. Centrální: hypogonadotropní hypogonadismus, hyperprolaktinémie
3. Syndrom necitlivosti na androgeny
4. Sekundární porucha v rámci jiného onemocnění: diabetes mellitus,
akromegalie, hyperkortizolismus, tyreopatie, malnutrice, renální
insuficience, jaterní cirhóza,…
Ovaria:
Regulační osa: GnRH (hypotalamus) – LH, FSH (hypofýza) – estradiol,
progesteron (ovarium) – negativní zpětná vazba prostřednictvím inhibinu
a pohl. hormonů (ovarium), pozitivní zpětná vazba hormonů ovaria na
gonadotropiny v preovulační fázi
Poruchy ovarií:
1. Primární – Turnerův syndrom, předčasné ovariální selhání
2. Centrální – hypogonadotropní hypogonadismus (závažný stres,
mentální anorexie, prudká změna hmotnosti, extrémní fyzická
zátěž, primární, hyperprolaktinémie)
3. Syndrom polycystických ovarií
VYŠETŘENÍ:
Stanovení hormonů: testosteron, FSH, LH, prolaktin, estradiol,
progesteron, volný testosteron, dihydrotestosteron, SHBG, choriový
gonadotropin
Dynamické testy:
- Stimulační test s hCG (podobný účinek jako LH) – u periferního
typu snížená odpověď, tj. nedostatečná odezva na sekreci
testosteronu (k odlišení anorchismu od kryptorchismu)
- Test s GnRH – fyziologicky stimuluje sekreci LH a FSH, může
pomoci v dif. dg. hypotalamické a hypofyzární léze
Zdroje:
Vnitřní lékařství, Klener P. et al., 2. vydání, Galén, 2001
Endokrinologie, Zamrazil V., Holub V., Kasalický P., Triton, 2003
Laboratorní příručka, Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK
2.LF a FNM, 2010
www.wikiskripta.eu. index.php/Addisonova_choroba