Aneuryzma břišní aorty - multidisciplinární přístup

Aneuryzma břišní aorty multidisciplinární přístup
Čertík B., Třeška V., Křižan J.,
Kuntscher V., Šulc R.
Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín
Aneuryzma břišní aorty
• Definice aneuryzmatu
– nárůst průměru tepny o
50%, stěna vaku tvořena
všemi vrstvami tepny.
• Epidemiologická data
– prevalence u mužů nad 60
let 2 – 6 %
– incidence stále narůstá
– poměr muži : ženy
11 : 1 (mladší věk)
3 : 1 (starší věk)
Symptomatologie
• Většina asymptomatických ! (až 60%)
• Symptomatologie – bolestivá pulzující rezistence,
bolesti vystřelující do zad, otoky DK a dušnost při
významné aorto-kavální píštěli. Embolizace do
dolních končetin – trash foot (zřídka).
• Prvním příznakem není vzácně až ruptura výdutě!
Diagnostika
• Fyzikální vyšetření (základní)
• USG vyšetření (vhodný screening)
• CTA vyšetření (nejvhodnější z grafických metod)
• Náhodně lze zachytit na nativním RTG (kalcifikovaná stěna
výdutě)
• Mylná klinická diagnóza až ve 30% - renální kolika,
vertebrogenní algický syndrom, divertikulitida.
Řešení AAA
• Resekční (open repair - OR)
• Endovaskulární (EVAR)
• Konzervativní postup (pravidelné USG kontroly)
Resekce AAA
Lze označit za řešení radikální
Endovaskulární řešení (EVAR)
• Ne všechna AAA vhodná
(20-46% vhodná)
• Tubulární, AUI, bifurkační)
• Přísná indikace (lze označit
za řešení paliativní)
Indikace EVAR
• Elektivně (rizikoví nemocní, nevhodní k otevřené resekci)
• V některých centrech převažuje EVAR??
studie EVAR1 x OR : Krátkodobě nižší mortalita u EVAR (o
3%), pozdní je identická, vyšší četnost komplikací a vyšší cena
u EVAR
• studie EVAR2 x konzeravativní postup: Neprokázala se
výhoda EVAR oproti konzervativnímu postupu u vysoce
rizikových nemocných.
• Ruptura AAA (Nottingham–random.studie EVAR x OR)
mortalita 53% x 53%
Emergency Medicine Journal. 23(10):807-10,
2006 Oct.
• Results of streamlined regional ambulance transport and subsequent
treatment of acute abdominal aortic aneurysms.
Haveman, J W. Karliczek, A. Verhoeven, E L G. Tielliu, I F J. de Vos, R.
Zwaveling, J H. van den Dungen, J J A M. Zeebregts, C J. Nijsten, M W
N.Department of Surgery, University Medical Centre Groningen,The
Netherlands.
Výsledky:
• v období 1998 and 2001 přijato celkem 160 nemocných s akutním AAA
(34 SAAA a 126 RAAA)
• průměrný věk 71 ± 8 let, z toho 138 (86%) mužů
• všichni nemocní s SAAA a 98% nemocných s RAAA byli bezprostředně
operováni
• průměrná doba od telefonického oznámení do příjezdu do nemocnice byla
43 min. a průměrná doba do předání na operační stůl byla 25 min.
• peroperační mortalita byla 0% pro SAAA a 11% pro RAAA
• 30 denní perioperační mortalita byla 12% pro SAAA a 33% pro RAAA
celkem 45%
Výstup z článku
• Při dobré organizaci péče je naděje nemocných
stižených akutní formou tohoto onemocnění, ať už s
rupturou, nebo bez, poměrně vysoká.
• Jak dokumentují autoři Haveman a spol. roční přežití
nemocných s tímto onemocněním dosáhlo 88% resp.
67% pro nemocné s rupturou.
• Medián času od nástupu příznaků do příjezdu na
operační sál byl 68 minut.
• Bez zajímavosti není ani frekvence této diagnózy v
univerzitní nemocnici v půlmilionovém nizozemském
Groningenu. Ve 4 letém období přijali 160 nemocných
s akutním aneuryzmatem aorty, prakticky všichni
(98%) byli bezprostředně operováni.
10 leté zkušenosti z CHK FN Plzeň
• V létech 1999 – 2008 jsme operovali celkem 509 nemocných
(423 mužů a 86 žen) průměrného věku 72,2 ± 7,7 roku.
• 393 (77,2%) nemocných bylo asymptomatických,
116 (22,8%) bylo přijato s rupturou AAA (RAAA)
• OR
395 (77,6%) 43 (8,4%) nemocných jsme provedli pro
přidružené onemocnění jednodobý nebo etapový výkon (cholecystektomie,
resekce tlustého střeva, nefrektomie, resekce jater pro tumor atd.)
• EVAR 114 (22,4%)
• 30 denní mortalita: elektivní výkony OR
3,6%
EVAR 1,9%
akutní resekce RAAA 37,8%
• 1, 3, 5 a 8 leté přežívání: u asymptomatických nemocných bylo
94,3; 93,6; 93,0 a 92,3%
u nemocných s RAAA bylo 60,4; 56,7; 50,1 a 40,6%
• 1, 3 a 5 leté přežívání nemocných po EVAR bylo 90,7; 79,9 a
74,6%
a
,
Mortalita RAAA
• Mortalita na RAAA je i ve specializovaných centrech
stále vysoká (30-50%).
• Možnosti resuscitační i intenzivní péče jsou v těchto
centrech na vysoké úrovni.
• Optimální operační technika a vyspělost operačních
týmů je v těchto centrech také samozřejmostí a ani
endovaskulární řešení pomocí stentgraftů (EVAR)
nevede ke snížení mortality.
• Lze tedy vůbec ovlivnit hranici mortality na
rupturované aneuryzma břišní aorty?
Hardman a spol. - 1996
• Retrospektivní analýza 154 nemocných operovaných v letech
1985–1993 pro RAAA.
• Již před více než 20 lety dosáhli nízké mortality 39%.
• Analýzou zjistili 5 předoperačních rizikových faktorů, které
předurčují perioperační úmrtí: věk > 76 let, hladina
kreatininu > 190µmol/l, ztráta vědomí po příjezdu do
zdravotnického zařízení, Hb < 90g/l, známky ischémie
myokardu na EKG.
• U 52 nemocných s jedním rizikovým faktorem byla mortalita
37%, u 32 nemocných se dvěma faktory 72% a u 8 nemocných
s 3 a 4 faktory byla mortalita 100%.
• U 62 nemocných bez rizikových faktorů byla mortalita pouze
16%.
Calderwood a spol. - 2004
• Publikují obdobnou retrospektivní analýzu u 137
nemocných operovaných pro RAAA
• Celková mortalita 56%. Z 5 rizikových faktorů
nahrazují faktor ztráty vědomí systolickým tlakem
< 100torrů. Výsledky mortality v závislosti na počtu
rizikových faktorů jsou obdobné:
• skóre 0 (22,2%), 1 (46,8%), 2 (66,7%), 3 (83,9%),
4 (100%).
Acosta a spol. - 2005
• Analyzují Hardmanovo rizikové faktory v 5letém
období 2000–2004 u 162 nemocných s RAAA
• Ve 106 případech OR, v 56 EVAR
• Celková mortalita byla 41%, shodná jak u resekční
tak i endovaskulární léčby.
• Dokládají nezávislost mortality při ruptuře
aneuryzmatu břišní aorty na způsobu řešení
(zda resekčně či EVAR).
• Potvrdili závislost mortality na Hardmanově indexu
≥ 3 (77%).
Lze ovlivnit faktory předurčující
perioperační úmrtí u RAAA?
• Věk nemocného nevyloučíme, ale při vhodném screeningu lze
u většiny nemocných vysokého věku včas stanovit diagnózu
velkého aneuryzmatu abdominální aorty a ještě
asymptomatického nemocného připravit k elektivnímu
výkonu.
• Z řady prací vyplývá, že chronologický věk není pro elektivní
resekci aneuryzmatu nebo zavedení stentgraftu rozhodující.
• Za zmínku stojí vedle věku i vztah ruptury aneuryzmatu
k pohlaví. Zatímco u žen je výskyt aneuryzmatu abdominální
aorty nižší než u mužů, ruptury jsou u žen častější a to i u
aneuryzmat menšího průměru.
Hladina kreatininu
• Vysokou hladinu kreatininu jako známku renální
insuficience nelze při ruptuře aneuryzmatu ovlivnit.
• Nejčastěji vzniká na podkladě chronických
onemocnění ledvin.
• Protrahovaná ischémie ledvin u nemocného
s rupturou aneuryzmatu nezlepšuje stav nemocných
ledvin a vede až k renálnímu selhání.
• Pouze rychlá diagnostika a urgentní resekce
rupturovaného aneuryzmatu se stabilizací oběhu
nemocného dává naději na zachování již předoperačně
poškozené funkce ledvin.
Ztráta vědomí, hypotenze, hladina
Hb, ischémie myokardu
• Ke ztrátě vědomí u nemocného s rupturou aneuryzmatu
dochází většinou v souvislosti s hypotenzí, vhodnější je proto
sledovat systolický tlak.
• Pokles hemoglobinu je úměrný ztrátě krve mimo cévní řečiště,
proto ruptury aneuryzmatu do volné dutiny břišní rychle končí
náhlou smrtí nemocného mnohdy ještě před stanovením
diagnózy.
• Za nepřímou známku probíhající ischémie myokardu lze
považovat i náhlou poruchu srdečního rytmu.
• Tyto faktory lze ovlivnit pouze včasným rozpoznáním RAAA a
paralelně s probíhající resekcí optimálně hradit krevní ztrátu a
zabezpečit dostatečnou oxygenaci nemocného.
Závěr I
• Šance na diagnostiku aneuryzmatu břišní aorty je při
pečlivém fyzikálním vyšetření i v terénu relativně vysoká,
přesto je odhalení tohoto onemocnění často až dílem patologa.
• Všechny rizikové faktory se zhoršují oddalováním operačního
zásahu, respektive časová ztráta od začátku příhody do
převezení nemocného na operační sál zvyšuje Hardmanův
index a zvyšuje mortalitu nemocného na RAAA.
• U nemocných s podezřením na RAAA je nutný okamžitý
transport do specializovaného centra. Přestože je nemocný
„oběhově stabilní“ je vždy v bezprostředním ohrožení života a
není proto nutné dokončit diagnostiku na místě.
• Nemocný s RAAA patří vždy na emergency specializovaného
centra, kde se rozhodne o bezodkladném převozu na operační
sál nebo se doplní diagnostika.
Závěr II
• Rozdíly v mortalitě na RAAA v jednotlivých centrech jsou
dány především procentuálním zastoupením nemocných
hodnocených podle Hardmanova indexu.
• Centra s nízkou perioperační mortalitou na RAAA bez uvedení
Hardmanova indexu mohou být podezřelá ze selekce
nemocných.
• Stanovení vysokého Hardmanova indexu u nemocného
s RAAA není oprávněním k odmítnutí operačního řešení
v rámci kardiopulmonální resuscitace.
• Na druhou stranu lze v pooperačním období vstupní vysoký
Hardmanův index považovat za důležité kritérium
k nenavyšování intenzivní péče u nemocných s kardiálním a
multiorgánovým selháváním.
Pro zamyšlení
• Na AIDS zemře v USA ročně 25.318 nemocných
• Na AAA zemře v USA ročně 24.297 nemocných
• AAA umíme léčit !!!
• Screening