Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB
Transkript
Akutní stavy v chirurgii Diferenciální diagnostika NPB
Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 Těžké trauma - management Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína URGENTNÍ MEDICÍNA Obsah • Názvosloví • Přednemocniční péče • Neodkladná nemocniční péče – TC a urgentní příjem Těžké trauma • polytrauma • sdružené poranění • závažné monotrauma • popáleniny a poleptání Polytrauma • = současně vzniklé poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují bezprostředně základní životní funkce (dýchání, KO, CNS, homeostázu) WHO Těžká traumata • specifická léčebná taktika • stanovení dominanující poranění • priority léčebného postupu Statisticky významné • Index hodnocení závažnosti poranění • ISS (Injury Severity Score) • Hodnocení 3 nejzávažnějších poranění • např. hlava-hrudník-končetiny (AIS body 4-3-1) » ISS = 42 + 32 +12 = 16+9+1 =26 • ISS≥ 16 těžké poranění • ISS≥ 25 u polytraumat běžné ISS≤16 Lacerace měkkých tkání bérce Lacerace měkkých tkání a nosu ISS≥ 16 -Zlomenina baze lební -Ruptura pravého očního bulbu -Le Fort II -zlomenina levého humeru -poranění plexus axillaris vlevo -devastace měkkých tkání ISS≥ 25 -Kontuze mozku+edém mozku -PNO vpravo -Otevřená zlomenina femuru vpravo -Devastace měkkých tkání -SDH + kontuze mozku -Maxillofaciální trauma -Kontuze plic -Amputace l. bérce Fáze polytraumatu Akutní fáze 1-3 hodiny Zajištění základních životních funkcí Komplikace = dostupnost RLP, LZS, vyprošťování,… Primární fáze 3-72 hodin Stabilizace pacienta, operace První projevy ARDS, DIC Komplikace = šokový stav se sníženou perfuzí, opakovaný transport a překládání nemocného Polytrauma v intenzivní medicíně, Drábková J., 2004 Traumacentrum • vysoce specializovaná a komplexní péče o poraněné z celého spádového území • fakultní nebo krajské nemocnice na základě přidělené licence • TC = celé zdravotnické zařízení • síť traumacenter pro dospělé a děti Oddělení urgentního příjmu • Podmínka systému neodkladné péče = plynulé předávání pacientů z PNP do NNP • Cíl = optimalizace přechodu zdravotní péče z přednemocniční do nemocniční fáze Poslání, struktura a činnost OUP (ČSUMaMK, Hubáček P., Buda O., Jelen S., 2005) Oddělení urgentního příjmu • personálně i materiálně vybaveno pro převzetí akutně postižených od posádek ZZS (LZS, RLP, RZP), ale i samostatně příchozích nemocných • multioborové pracoviště Poslání, struktura a činnost OUP (ČSUMaMK, Hubáček P., Buda O., Jelen S., 2005) DIAGNOSTIKA V PNP • tepenné a dutinové krvácení, tenzní PNO, poranění Cp, KCT • postup při vyšetřování : Stav vědomí (GCS) Stav dýchání Stav oběhu Celkový somatický nález Kdy je ukončena přednemocniční péče? TRANSPORT NA EMERGENCY - TRAUMACENTRUM RIZIKO RYCHLÉHO ODSUNU = pouze u nezvládnutelného stavu (vnitřní krvácení) NUTNÉ předběžně OHLÁSIT transport se sdělením základních informací o raněném !!! PŘEDÁNÍ RANĚNÉHO NA URGENTNÍM PŘÍJMU (lékař ZZS kontroluje zajištění raněného s lékařem OUP?) Co po vyšetření v terénu? • Load And Go? • Scoop And Run? • Léčit? ANALGÉZIE A ANALGOSEDACE = analgetika vždy (opioidy) !!!! = benzodiazepiny HEMORHAGICKO-TRAUMATICKÝ ŠOK = hypovolemický + hemorrhagický • = celková odezva organismu na trauma • = účelná obranná reakce • = život ohrožující snížení průtoku krve orgány – porucha mikrocirkulace • = nemožnost dodávky O2 a živin do tkání • = porucha buněčných funkcí • = nejčastější šok u polytraumatu kardiogenní – kontuze myokardu obstruktivní – tenzní PNO, tamponáda perikardu Koncepty moderní terapie těžkých poranění Damage control resuscitation (DCR) permisivní hypotenze STK 80-100 mmHg (MAP 65-75) vyjma KCT (MAP >90) prevence hypotermie a acidózy neodkladná úprava koagulopatie -roTEM Damage control orthopedic (DCO) neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí pánevní svorka/pás – jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu Damage control surgery ( DCS) včasný operační výkon a chirurgická hemostáza „zkrácená laparotomie“ - operace během resuscitační fáze polytraumatu Damage control angiography (DCA) endovaskulární hemostáza – embolizační metody intervenční radiologie u stabilních pacientů IMOBILIZACE A TRANSPORT IMOBILIZACE = pozor u vakuových dlah (compartment syndrom) IMOBILIZACE A TRANSPORT TRANSPORT = rychlý, ale šetrný • po zajištění vitálních funkcí, imobilizaci a zahájení náhrad ztracené krve • zranění hrudníku+respirační insuficience = v polosedě • velká krevní ztráta = elevace končetin + mírné zvednutí hlavy (KCT - nitrolební tlak) • (stabilizovaná poloha = aspirace = RLP ne – OTI) TRANSPORT JAK? KDY? PROČ? TRANSPORTNÍ TRAUMA • = sekundární vliv fyzikálních sil, které na raněného působí během transportu do nemocničního zařízení • • • • • • • vibrace - krvácení, trombózy decelerace - trhlina v Ao dysbarismus - odstředivá síla, prokrvení střídání tepla a chladu opakované překládání pacienta hluk nad 60 db - vrtulník – „hluchátka“ ostré světlo i u bezvědomí ÚMRTÍ BĚHEM TRANSPORTU • VYKRVÁCENÍ • DEVASTUJÍCÍ KC TRAUMA • NARŮSTAJÍCÍ PNEUMOTHORAX PŘI UPV • TRAUMATICKO-HEMORRHAGICKÝ ŠOK ZZS komunikace posádky s ED 1. Identifikace posádky ZZS 2. Věk + pohlaví pacienta 3. Stav vědomí 4. Dýchání – UPV 5. Vitální funkce - oběhová stabilita 6. Charakter poranění 7. Diagnóza z terénu 8. Dojezdový čas Požadavek ED Těžké trauma ve FNOL LZZS + RLP KARIM DG. KOLEČKO OP Traumatým na OUP 1. • Lékař OUP - Emergency – – – – – zajištění vitálních funkcí léčba traumatického šoku příprava pacienta k operaci koordinátor zásahu volán ihned po výzvě ZZS • Traumatolog – – – – určuje priority diagnostiky (spolupráce s ER) určuje priority ošetření spolupráce s konziliáři (NCH, plastik, stomchir.,...) volán současně s lékařem OUP Traumatým na OUP 2. • 3 zdravotní sestry OUP (ARIP) – 1 „medikamentosní“ – 1 „instrumentářka“ – 1 „dispečerka“ (žádanky, štítky, telefony) • 2 sanitáři – 1 asistující na šokové místnosti – 1 „pochůzkář“ (odběry, krve,...) Koncepty moderní terapie těžkých poranění Damage control resuscitation (DCR) permisivní hypotenze STK 80-100 mmHg (MAP 65-75) vyjma KCT (MAP >90) prevence hypotermie a acidózy neodkladná úprava koagulopatie -roTEM Damage control orthopedic (DCO) neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí pánevní svorka/pás – jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu Damage control surgery ( DCS) včasný operační výkon a chirurgická hemostáza „zkrácená laparotomie“ - operace během resuscitační fáze polytraumatu Damage control angiography (DCA) endovaskulární hemostáza – embolizační metody intervenční radiologie u stabilních pacientů TĚŽKÉ TRAUMA - ZÁVĚR • významná role časového faktoru – léčba, přežití • mortalita stoupá s prodlužující se dobou transportu do traumacentra – emergency • pokrytí území ČR LZZS (do 15 minut) • síť traumacenter (MZ ČR)– specializovaný traumatým KAŽDÉ TĚŽKÉ TRAUMA PATŘÍ NA URGENTNÍ PŘÍJEM TRAUMACENTRA