Diferenciální diagnostika akutního krvácení

Akutní
krvácení v porodnictví
MUDr. Jiří Valenta
KAR VFN Praha 2
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
1
Příčiny akutního krvácení při traumatu tkáně
Mechanické důvody
Nadhraniční poškození vaskulární tkáně, placentární residua, hypotonie
dělohy…, fyziologické změny v těhotenství (CO, objem krve, SVR)
Selhání hemokoagulace - koagulopatie
Hemofilie a jiné hereditární defekty v PKS a destičkách
Získané defekty hemokoagulace
- autoimunní onemocnění
- trombopatie (trombocytopenie) získané
- porucha proteosyntézy - jaterní selhávání
- lékový vliv (heparin, orální antikoagulace, antiagregancia...)
- diluce plasmy a destiček po krvácení a objemové náhradě
- diseminovaná intravaskulární koagulace - DIC
Krvácení není diagnóza, ale symptom
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
2
Nadhraniční trauma tkáně
Povaha a rozsah destrukce nedovoluje ani zdravému
hemostatickému aparátu fyziologickou hemostázu
Před porodem
- abrupce placenty, placenta praevia
Během porodu a císařského řezu
- ruptura dělohy
- předčasná rekanalizace hemostatických koagul (zv. TK, plazmin...)
- selhání hemostatických postupů (ligatura, pálení ...)
Po porodu
- porucha fyziologického uzávěru cév (residua placenty, hypotonie dělohy)
- nadhraniční poranění porodních cest
Traumatické krvácení se ztrátou objemu a jeho náhradou predisponuje ke
vzniku koagulopatie z důvodů diluce a hypoxicko reperfúzního poškození.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
3
Diluční koagulopatie
Diluce PLT, FBG, faktorů PKS, inhibitorů PKS.
Je následkem volemické náhrady při těžkém krvácení.
Zmírňuje se podílem čerstvě mražené plazmy v náhradě.
Poruchy hemostázy způsobují:
- diluce pod 10-20% aktivity koagulačních faktorů
- diluce PLT pod 10 - 20 000 / mm3
- relativní převaha prokoagulační aktivity dilucí inhibice.
Relativní nadbytek prokoagulační aktivity, hypoxicko reperfúzní sy.
a izolované doplnění FBG (FDP) predisponují k možnému přechodu
poruchy do DIC.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
4
Schéma probíhající hemokoagulace a degradace fibrin
polymerové sítě
TF
PKS
protrombin fragment 1,2
AT x
Trombin
tPA x PAI
Plasmin
heparin
fibrinopeptid A
Fibri(noge)n
Fibrin polymer
FDP – D dimer
TF – tkáňový faktor, PKS – plazmatický koagulační systém, AT – antitrombin,
tPA – tkáňový aktivátor plazminogenu, PAI – inhibitor aktivátoru
plazminogenu, FDP – degradační produkty fibri(noge)nu.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
5
Diseminovaná intravaskulární koagulace - DIC
Etiologie: nadhraniční vyplavení TF (embolie plodovou vodou,
placentární residua, mrtvý plod), hypoxicko reperfúzní syndrom s dilucí..
Patofyziologická charakteristika:
- excesivní nekontrolovaná generace trombinové aktivity (cestou TF)
- dysregulace (hyperaktivita) plazminu
- intravaskulární tvorba fibrin monomerů, polymerové sítě a koagul
- nadhraniční tvorba D dimeru
- vznik solubilních fibrinových komplexů (FDP, protofibrily, F monomery)
- zábrana vzniku fibrinové sítě polymerací fibrinových vláken
- snížení hladin faktorů, inhibitorů a PLT konzumpcí a degradací
- ztížení inhibice trombinu a plazminu ve fibrinových komplexech.
DIC je vždy sekundární porucha s vyvolávajícím momentem
(vyplavení TF - operace, porod, emb. amniální tekutinou...) a možnou
predispozicí ( AT, PC, PS, APC res., hypoxicko reperfúzní sy., infekt...).
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
6
Laboratorní vyšetření hemokoagulace - „bed side“
Lee - White
7 min.
Může odlišit krvácení z nadhraniční traumatizace od koagulopatie
nebo heparinizace.
Trombinový čas plné krve
1 min.
Nevytvoří-li se koagulum po přidání krve do zkumavky s trombinem,
je vysoká pravděpodobnost supranízké hladiny FBG ve vzorku.
ACT
90-120 s.
Může odlišit krvácení z nadhraniční traumatizace od koaguloatie
nebo heparinizace.
Trombelastografie - TEG
Může odlišit krvácení z nadhraniční traumatizace od koaguloatie
nebo heparinizace. Znázorní zvýšenou fibrinolytickou aktivitu.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
7
Diferenciální diagnostika - laboratorně
Diluční koagulopatie
PT
APTT
TT
RT
AT
PLT
FBG
FDP
D dim
N
neg.
neg.
Vliv UFH
DIC
N
N
N
N
neg.
neg.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
8
Laboratorní nálezy u DIC x non DIC pacientů
2500,00
2000,00
1500,00
D dim
AT
FBG
1000,00
TT
APTT
500,00
INR
PLT
0,00
Hct
1
2
1 - non DIC
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
2 - DIC
9
Základní neodkladná terapie krevní ztráty
• Udržení perfúzních tlaků α podporou
Noradrenalin 2 ml (2 mg Norepinefrinu) v 50 ml
Při protrakci nebezpečí orgánového poškození hypoperfúzí
• Odstranění příčiny krvácení
ECUI, chirurgická řešení, včasná hysterektomie…
• Náhrada objemu a udržení perfúze
čerstvě zmrazená plasma
albumin 20%
náhradní roztoky škrobové - HES…
náhradní roztoky želatinové - Haemaccel, Gelafundin…
krystaloidy
MAP - katecholaminy
• Zvýšení FiO2 – DO2 do tkání
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
10
Následná terapie krevní ztráty
•
•
•
•
•
•
•
Kompletní hemokoagulační vyšetření, „bed side“ orientace
Vyhovující žilní vstupy
Monitoring oběhu, SpO2 , CVP, IBP,
Kontrola diurézy – močový katetr
Substituce k úpravě hemokoagulační dysbalance
Substituce PLT a erytrocytů
Substituce k úpravě celkové homeostázy
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
11
Terapie podporou hemokoagulace
• AT 1000 j bolus
• FBG, při poklesu pod 1 g / l nebo neg. tromb. času PK, je možno
plasmatické preparáty s vyšší koncentrací FBG (Kryoprecipitát)
• Čerstvě zmrazená plazma (15-20 ml/kg) 900 – 1200 ml,
krvácení obecně, podezření na koagulopatii.
Krevní destičky při poklesu pod 20 – 50 000 / mm3.
•
• rFVIIa – Novoseven ® 100-140 μg / kg opak. po 2 hodinách,
(hemofilie s inhibicí F VIII, IX), přetrvávající krvácení po vyčerpání
možností léčby (ŽOK).
• Koncentráty koagulačních faktorů – (Prothromplex) 600 UI,
•
Při zjištění ff. deficitu nebo ŽOK (při DIC pouze po přerušení
konsumpčního procesu), deficit vit. K dep. F II,VII,IX,X (Warfarin, hepatální
selhání, DIC z vit. ind.).
Heparin – při klinickém nebo laboratorním průkazu DIC mimo periodu
těžkého krvácení (5-10 j/kg/hod kontinuálně)
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
12
Terapie sporná, nebezpečná nebo neúčinná
• Hemostyptika
– Terlipressin (Remestyp) 0.2 – 1 mg a 6 hod.,
podezření na krvácení non DIC typu.
• Antifibrinolytika
– kys. tranexamová (Exacyl) 500 mg a 6 hod.,
dg. non DIC hyperfibrinolýzy,
u DIC s dg. hyperfibrinolýzy z vit. ind.,
– aprotinin (Antilysin) 500 000 j pomalu i.v.,
dg, non DIC hyperfibrinolýzy, u DIC z vit. ind.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
13
Terapie neadekvátní heparinizace
Protamin sulfát 1% - 1 ml = 10 mg
10 mg neutralizuje 1000 j UFH
0.2 ml LMWH
Max. dávka 50 mg - 5000 j UFH
V časovém odstupu se dávka redukuje,
aplikuje se pomalu i.v. po dobu 10 min,
při podání je nebezpečí anafylaktické reakce.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
14
Terapie diluční koagulopatie
•
•
•
•
•
Základní terapie krevní ztráty
Čerstvě mražená plazma 15 – 20 ml/kg
Koncentrát koagulačních faktorů - Prothromplex
Krevních destičky při poklesu pod 30-50 000 / mm3
Koncentrát fibrinogenu při poklesu pod 1 g / l (možno
Kryoprecipitát)
• Transfúze erytrocytů při poklesu pod Hct 0.2
• rFVIIa – Novoseven®
• AT při závažném poklesu aktivity
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
15
Terapie akutní konzumpční koagulopatie - DIC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Základní terapie krevní ztráty
AT bolus 1000 j i.v.
AT kontinuální infúze 1000 j – k dosažení 100% aktivity
Čerstvě zmrazená plazma 15 – 20 ml / kg
Fibrinogen, při FBG < 1 g / l nebo neg. TT PK
(Kryoprecipitát)
Krevních destičky při poklesu pod 30-50 000 mm3
Transfúze erytrocytů, je-li Hct < 0.2
rFVIIa – Novoseven®
Heparin v dávce 5-10 j/kg/hod (5000 – 15 000 j / 24 h),
po zástavě prudkého krvácení
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
16
A na závěr…
Děkuji za pozornost a přeji Vám 100%
úspěšnost v léčbě akutních krvácivých
stavů v porodnictví.
Jiří Valenta, Akutní krvácení v
porodnictví 2002, 2006
17