Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a

Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Nil Silberberg, DMD*, Moshe Goldstein, DMD**, Ami Amidy, DMD, MSc, BMedSc**
Přílišné obnažení dásně v průběhu úsměvu se označuje termínem excessive gingival display, případně jako gummy smile. Tento stav bývá pacienty nepříjemně vnímán a pro ošetřujícího představuje obtížný úkol k řešení. Lékař musí plně porozumět různým faktorům,
které se situací souvisejí, a to tak, aby mohl pacientům problematiku uspokojivě vysvětlit.
Stanovení správné diagnózy podmiňuje důkladné vyšetření, aby bylo možné stanovit léčebný plán, který přinese předvídatelný uspokojivý výsledek. Cílem našeho sdělení je prodiskutovat nejrůznější aspekty stavu označovaného jako gummy smile, jeho etiologii a uvést současné možnosti léčby, které nabízí odborná literatura.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Quintessence International, č. 10, ročník 40, 2009)
Úvod
Výraz tváře a úsměv jsou klíčové prvky nonverbální
komunikace. Úsměv hraje klíčovou roli při prvním dojmu, kterým jednotlivec na okolí působí1.
Estetický nebo příjemný úsměv se skládá ze tří primárních složek2: zubů, hranice rtů a linie gingivy. Ideálně estetický a příjemný úsměv je provázen následujícími charakteristikami (obr. 1)3, 4:
1. minimální expozice gingivy
2. symetrické odhalení a harmonie mezi maxillární linií
gingivy a horním rtem
3. zdravá tkáň gingivy, která zcela vyplňuje interproximální prostory
4. harmonie mezi předním a postranním úsekem chrupu
(princip postupného přechodu)5
5. zuby správně anatomicky a proporčně tvarované (tvar,
poloha)
6. odpovídající barva a odstín zubů
7. okraj dolního rtu v paralelním průběhu s incizními
hranami horních frontálních zubů a s myšlenou linií
procházející přes kontaktní body těchto zubů.
Pro popis přehnaného obnažení dásně se běžně užívá
název „gummy smile“. Je vyhrazen pro stav, kdy se
v průběhu úsměvu v přehnané míře obnažuje dáseň horních zubů6 (obr. 2). V závažných případech je přehnaná
míra obnažení i v klidovém stavu tváře a rtů (obr. 3). Ve
Graduate Student, The Center for Graduate Studies in
Prosthodontics, Department of Prosthodontics, Faculty of
Dental Medicine, The Hebrew University–Hadassah,
Jerusalem, Israel.
2
Head, The Center for Graduate Studies in Prosthodontics, Department of Prosthodontics, Faculty of Dental
Medicine, The Hebrew University–Hadassah, Jerusalem,
Israel.
1
Quintessenz, 20. ročník, únor 2011
většině případů je míra přehnaného obnažení gingivy přímo úměrná míře porušení estetiky v průběhu úsměvu7.
Prevalence přehnaného obnažení gingivy je v populaci
10 %, a to ve věkové skupině 20–30 let. Vyskytuje se častěji u žen než u mužů1, 8. Incidence tohoto stavu s věkem
postupně klesá, což je v důsledku poklesu horního i dolního rtu. Pak je v menší míře obnažena gingiva horních
zubů a dochází k většímu obnažení dolních řezáků9, 10.
Při analýze úsměvu je třeba mít na mysli, že jistá míra
expozice gingivy je esteticky přijatelná a dává výrazu
mladistvý vzhled4, 11 (obr. 4).
Diagnostika
Ke stanovení diagnózy je třeba provést zevrubné vyšetření.
Vyšetření obličeje
Obličejová symetrie a proporce ve frontálním
a bočním pohledu. Posouzení obličejové symetrie se
vztahuje k průběhu interpupilární linie. Tato horizontální
linie rozděluje obličej na dvě stejné poloviny.
Přídatnou horizontální linií je ofriatická linie (probíhá
přes obočí) a linie komisurální. Tyto linie mají probíhat
paralelně s linií interpupilární a dotvářet tak celkovou
harmonii tváře. Tyto linie slouží jako referenční linky pro
určení orientace incizní roviny, okluzní roviny a kontury
gingivy. Linie kolmá k interpupilární linii rozděluje obličej na dvě symetrické poloviny.
Výška obličeje se obvykle analyzuje rozdělením obličeje na třetiny. Střední a dolní třetina hrají významnější roli
v estetice pacienta. V klidové situaci mají být tyto dvě třetiny stejně vysoké. Dolní třetinu lze dále rozdělit pomocí
stomion na horní třetinu a dolní dvě třetiny12–15 (obr. 5).
Délka horního rtu v klidové poloze (obr. 6). Horní
ret měříme od subnasale k dolní hranici horního rtu. Průměrná délka bývá v rozmezí 20–24 mm13. Tento údaj se
týká mladých dospělých, s věkem se zvětšuje.
Viditelnost (obnažení) horních středních řezáků v klidovém stavu. V průměru je obnažení horních středních ře31
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Obr. 1 Mladá žena s ideálním přirozeným úsměvem.
Obr. 2 Přehnané obnažení gingivy u mladé ženy při normálním úsměvu.
Obr. 3 Výrazný případ přehnaného obnažení gingivy v klidové
poloze.
Obr. 4 Přirozený úsměv u mladé ženy.
Vlasy
1/3
1/2
1/3
Obočí
Výška je shodná
se vzdáleností
obočí – brada
1/3
Glabella
Oči
1/3
Nos
1/2
1/3
1/3
Ústa
2/3
Rty
1/3
Subnasale
Měkké tkáně – mentalis
32
Obr. 5 Referenční linie pro vyšetření obličeje.
Quintessenz, 20. ročník, únor 2011
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Subnasale
Dolní okraj
horního rtu
Obr. 6 Délka horního rtu se měří mezi dvěma liniemi.
Obr. 7 Nízká linie úsměvu u muže.
záků v rozmezí 3–4 mm u mladých žen a 2 mm u mladých
mužů. S přibývajícím věkem tato hodnota klesá9.
Míra obnažení gingivy v klidu, při řeči, úsměvu
a smíchu. V průběhu výrazného úsměvu by měl horní ret
spočívat ve střední čáře na okraji gingivy horních frontálních zubů13.
Linie úsměvu. Tento pojem popisuje polohu horního rtu
ve vztahu k horním řezákům a gingivě v průběhu přirozeného plného úsměvu1, 8. Při vysoké linii úsměvu jsou obnaženy
celé korunky zubů a nadměrné množství gingivy (excesivní
display gingivy). Při průměrném průběhu linie úsměvu se
75–100 % délky korunek obnaží spolu s interproximální
gingivou. Při nízkém průběhu linie úsměvu se obnaží méně
než 75 % délky klinických korunek (obr. 7). Nízká linie
úsměvu je charakteristická pro muže, vysoký průběh linie
úsměvu se predominantně vyskytuje u žen11.
Hranice okraje gingivy. U pacientů s výrazným obnažováním gingivy při úsměvu má jakákoliv nepravidelnost
v průběhu okraje gingivy negativní vliv na estetiku úsměvu. Frontální a postranní úsek chrupu by měl mít harmonické uspořádání linie gingivy12, 15. Hranice gingiválního
okraje by měla probíhat paralelně s oběma incizními hranami a kurvaturou dolního rtu. Gingivální okraje horních
středních řezáků a špičáků mají mít symetrický průběh
a mají být umístěny apikálněji, než je tomu u postranních
řezáků. Chiche a Pinault12 považují symetrii gingiválního
okraje ve střední čáře (střední řezáky) za bezpodmínečnou, zatímco laterálně určitou míru asymetrie považují za
přípustnou.
ké klinické korunky jsou výsledkem incizního opotřebení
nebo koronální polohy gingiválního okraje zubu.
Parodontologické vyšetření. Měříme výšku a tloušťku
keratinizované připojené gingivy, stejně tak hloubku zanoření sondy, průběh (úroveň) attachmentu, výšku (úroveň)
kostního hřebene ve vztahu k cementosklovinnému spojení.
Poloha okraje volné gingivy ve vztahu k cementosklovinnému spojení je rovněž důležitým faktorem. Parodontologický biotop může ovlivnit reakci tkání gingivy na parodontologickou léčbu a chirurgickou intervenci. Existují
tři parodontologické biotypy: tenký a vroubkovaný, normální a ztluštělý a konečně plochý15, 16. Tyto poznatky mají rozhodující význam pro léčebnou strategii a výběr léčby.
Správné stanovení diagnózy nadměrného obnažení gingivy s ohledem na výše uvedené skutečnosti umožní klinikovi
správně rozhodnout o léčebném postupu a zajistit léčebný
výsledek, který uspokojí jak pacienta, tak ošetřujícího.
Intraorální vyšetření
Okluzní rovina. Okluzní rovinu hodnotíme ve vztahu
k anatomickým bodům. Postup je stejný jako při stanovení okluzní roviny při zhotovování celkových náhrad.
Okluzní rovina má těsný průběh s myšlenou linií spojující komisury rtů a dvě třetiny výšky retromolárového polštáře10. Tímto způsobem dochází v průběhu úsměvu
k mírné expozici hrotů dolních špičáků a premolárů.
Anatomie, proporce a barva zubů. Lombardi5 poukazuje na důležitost proporcí mezi šířkou a délkou jednotlivých zubů. Srovnání anatomické výšky korunky (incizní
hrana – hranice volné gingivy) napomůže určit, zda krátQuintessenz, 20. ročník, únor 2011
Etiologie nadměrného obnažení gingivy
a léčebné postupy
PLAKEM / LÉKOVĚ INDUKOVANÉ ZBYTNĚNÍ GINGIVY
Tento stav, kdy zbytnělá gingiva překrývá klinické korunky, působí neesteticky (obr. 8). Většinou se jedná
o zánět podmíněný přítomností plaku. Příčinou mohou
být rovněž léky jako phenytoin, cyclosporine nebo blokátory kalciového kanálu. Léčba uvedených stavů se musí
soustředit na pečlivě prováděnou orální hygienu. V některých případech je třeba provést parodontologický chirurgický výkon, který odstraní zbytnělé přebytečné
množství některé tkáně13, 17.
ALTEROVANÁ / OPLOŠTĚLÁ PASIVNÍ ERUPCE
Pasivní erupce je normální stav, kdy gingivální okraje
ustupují apikálně až k hranici cementosklovinného spojení (CEJ), a to v době, kdy zub zcela prořezal. V případech, kdy ústup gingivy k CEJ selhává, hovoříme o alterované pasivní erupci. Protože tkáně gingivy přesahují
hranici CEJ směrem koronálním, zuby se jeví jako krátké
a čtvercové (obr. 9).
Tento stav může postihovat celou skupinu zubů nebo
jednotlivý izolovaný zub. Incidence alterované pasivní
erupce v populaci se rovná 12 %. Fyziologický stav pa33
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Obr. 8 Chlapec se zvýrazněným zduřením gingivy, příčinou je
léčení cyklosporinem.
Obr. 9 Dívčí ústa s alterovanou pasivní erupcí u většiny zubů.
Zuby se jeví jako krátké čtvercové.
sivní erupce může probíhat až do třetí dekády života.
Proto při diagnostice alterované pasivní erupce musíme
respektovat faktor věku.
Alveolární hřeben může dosahovat do úrovně CEJ nebo o 1–2 mm apikálněji, než je tomu za fyziologických
podmínek. Paralelní radiografie napomůže určit hranici
alveolárního hřebene interproximálně a sondování hranice kosti (zvuk fenomén) napomůže určit její úroveň labiálně a orálně13, 18.
Coslet a kol. navrhli následující klasifikaci alterované
pasivní erupce:
– Typ 1 A – přemíra množství keratinizované gingivy při
normálním vztahu hřeben alveolární kosti – CEJ
– Typ 1 B – zvětšené množství keratinizované gingivy
s hřebenem kosti na CEJ
– Typ 2 A – normální množství keratinizované gingivy
s normálním vztahem hřebene alveolu k CEJ
– Typ 2 B – normální množství keratinizované gingivy
s hranicí kosti na úrovni CEJ.
Alterovanou pasivní erupci lze ošetřit parodontologickým chirurgickým výkonem. Výběr chirurgické metody
závisí výhradně na typu alterované pasivní erupce.
stihuje dolní polovinu obličeje a v kontrastu s overerupcí
horních řezáků není harmonie okluzní roviny frontálního
a postranního segmentu zubního oblouku porušena. Protože
okluzní rovina je relativně níže než normálně, pacienti
s VME obnažují gingivu velmi výrazně, přičemž dolní ret
překrývá incizní hrany horních špičáků a premolárů (obr.
11). Tento klinický nález svádí k určení diagnózy VME, ale
tu je třeba potvrdit kefalometrickým rentgenovým vyšetřením. U skupiny pacientů s „gummy smile“8 se zjistilo, že
vzdálenost mezi patrovou rovinou a incizní hranou horních
řezáků (anteriorní výška maxily) je v průměru o 2 mm výše
než u kontrolní skupiny pacientů (obr. 12).
V případech VME bývá délka horního rtu normální,
i když klinicky se jeví jako relativně krátký.
Garber a Salama v roce 19962 zavedli klasifikaci tří
stupňů gingivální expozice a jim odpovídající léčebné postupy (tab. 1).
Frontální dentoalveolární extruze
Overerupce horních řezáků s jejich dentogingiválním
komplexem vede ke zvýrazněné koronální poloze okraje
dásně a z toho plynoucí zvýrazněné viditelné expozici
dásně. Tento stav může být spojen s opotřebením zubů
(abraze) ve frontálním úseku (kompenzační řezáková
overerupce) nebo s frontálním hlubokým skusem. U hlubokého skusu obvykle nacházíme nesoulad okluzní roviny
ve frontálním a postranním úseku chrupu (obr. 10).
Léčba tohoto stavu může zahrnovat ortodontickou intruzi postižených zubů s posunem okraje gingivy apikálně, parodontologicko-chirurgickou korekci bez nebo
s následnou rekonstrukční terapií nebo je na místě stanovit souhrnný mezioborový léčebný plán2, 12, 15.
Vertikální maxilkární exces (VME)
Tento stav charakterizuje přerůstání maxilly ve vertikálním směru. Velmi často se vyskytuje u syndromu dlouhého
obličeje12. Zvýšená hodnota obličejové výšky obvykle po34
Krátký horní ret
V tomto případě je horní ret kratší než 15 mm, měřeno
od subnasale k dolní hranici horního rtu 22 (obr. 13). Je
zajímavé, že řada studií ukázala, že ve většině případů
rozsáhlého obnažování gingivy bývá horní ret dostatečně
dlouhý, i když se jeví jako klinicky krátký8. Způsob měření doporučený pro tyto situace bude probrán v dalším
textu.
Hyperaktivní horní ret
Při tomto stavu dochází ke zvýšené aktivitě svalových
elevátorů horního rtu při úsměvu. Podle studie Peck
a kol.8 jedinci s extenzivním obnažováním gingivy vykazují významně vyšší aktivitu svaloviny elevátorů rtu ve
srovnání se skupinou s průměrnou výškou linie úsměvu.
V této studii se ukázalo, že lidé s vyšším zdvihem linie
horního rtu v průběhu úsměvu zdvihají ret o 1 mm výše,
což představuje téměř o 20 % více, než je tomu u referenční skupiny pacientů.
Léčebné možnosti doporučované pro nápravu krátkého
horního rtu a hyperaktivního horního rtu jsou obdobné.
Několik prací z let 1970–1980 doporučovalo léčbu těchto
stavů plastickou rekonstrukční chirurgií. První uváděnou
technikou byla metoda adheze rtu autorů Rubinsteina
Quintessenz, 20. ročník, únor 2011
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Obr. 10 Přehnané obnažení gingivy jako důsledek overerupce
horních řezáků. Patrný je nesoulad mezi okluzní rovinou ve
frontálním a postranním úseku chrupu.
Obr. 11 Typický příklad VME (vertikální maxillární exces).
Horní gingiva je značně obnažena, dolní ret zakrývá horní
špičáky a premoláry.
Patrová rovina
Incizní hrana
Obr. 12 Kefalometrická analýza. Frontální maxillární výška se
měří mezi palatinální rovinou a incizní hranou horních řezáků.
Obr. 13 Dívka s krátkým horním rtem.
a Kostianovskyho. Při této metodě je vnitřní spojení horního rtu protnuto a eliptická část tkáně z řezu je odstraněna.
Suturou se zajistí nižší spojení horního rtu a gingivy, a to
v úrovni asi 4 mm vzdálené od okraje volné gingivy. Takto
se omezí elevace horního rtu v průběhu úsměvu a omezí se
obnažovaná plocha gingivy. Litton a Fournier v roce 1970
diskutovali a podporovali tento způsob ošetření, který doporučovali k širšímu využití. Postup modifikovali o oddělení svalů horního rtu od kostního podkladu v případech
krátkého horního rtu, který takto prodlužovali.
V roce 1982 Miskinyar vyjádřil nespokojenost s uvedenými postupy a navrhl techniku myotonie m. levator spojenou s částečným odstraněním svalu. Ellenbogen a Swara
popsali techniku operace s použitím implantace mezerníku
(1984). Obě uvedené metody vycházely ze shodné koncepce
protnutí m. levator labii superioris (nebo jeho části), svalu,
který má základní význam při tvorbě úsměvu. Všichni auto-
ři se shodují, že výkon přináší sníženou elevaci horního rtu
při úsměvu. Ellenbogen a Swara doporučovali ještě zavedení mezerníku do uvedeného prostoru disekce (silikon, chrupavka, polyamid, provzdušněná kost), aby zabránili opětnému připojení svalu. Jiným důležitým faktorem při přítomnosti takového implantátu je jeho schopnost omezit aktivitu
svalů. Poslední odborné zprávy uvádějí dobré výsledky této
metody ošetření a jen omezené množství komplikací.
Neuvádějí však zprávy o dlouhodobém sledování výsledků.
Autoři tohoto sdělení provedli rozsáhlou rešerši v literatuře
ve snaze nalézt další zdokonalení této metody ošetření. Prací
na toto téma není mnoho a neuvádějí žádné inovace postupu.
V nedávné publikaci se popisuje použití původní metody adheze rtu se sledováním výsledku po dobu osmi měsíců, po
které byl výsledný stav dobrý.
Polo v roce 2005 nabídl použití injekcí botulotoxinu jako
novou nechirurgickou metodu léčení extenzivního obnažení
Quintessenz, 20. ročník, únor 2011
35
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Tab. 1 Klasifikace VTE
(vertical maxillaris excess*).
Stupeň
Gingivální a slizniční
Léčebný postup
obnažení
I.
2–4
Ortodontická intruze
Ortodoncie a parodontologie
Parodontologická a rekonstrukční léčba
II.
4–8
Parodontologická a rekonstrukční léčba
III.
≥8
Ortognátní chirurgie (osteotomie Le Fort I)
Orthognátní chirurgie (osteotomie Le Fort I)
Ortognátní chirurgie spolu s nebo bez
* Garber a Salama2
gingivy. Toxin se vpravuje injekčně do oblasti horního rtu
s cílem omezit aktivitu svalových elevátorů, speciálně m.
levator labii superioris. Hlavní nevýhodou této metody je
krátkodobý efekt toxinu, který trvá jen 3–6 měsíců.
V kontrastu ke shora uvedeným chirurgickým metodám ošetření lze některé případy nemírného obnažování
gingivy při úsměvu v důsledku krátkého nebo hyperaktivního rtu řešit parodontologickou chirurgií bez nebo
s následným rekonstrukčním ošetřením.
Asymetrický horní ret
V roce 2001 Benson a Laskin hodnotili úsměv ve skupině 195 subjektů. U nich zjistili v 9 % případů asymetrický úsměv v důsledku pokřivení horního rtu. Tato asymetrie může vést k nepřiměřené asymetrické expozici
gingivy. Pokud se asymetrie objevuje jen při úsměvu (ve
většině případů), nelze ji korigovat. Je imperativním požadavkem na tuto asymetrii pacienta upozornit ještě před
tím, než se přistoupí k dentálnímu ošetření.
Tabulku, která může napomoci určit správnou příčinu
specifického zvýšeného obnažování gingivy, uvádíme na
obr. 14.
Obecně platí, že případy zvýšeného obnažení gingivy
mohou mít více než jednu příčinu. Proto stanovení diagnózy musí probíhat pečlivě a léčebný postup volit na základě mezioborové spolupráce. Důležité je zainteresovat
pacienta na procesu stanovení diagnózy a léčebného plánu. Informovaný pacient je klíčovým faktorem pro dosažení léčebného úspěchu a osobní spokojenosti.
Léčebné úvahy
Jak jsme zdůraznili již dříve, správné vyšetření a stanovení diagnózy musí být provedeno ještě před rozhodnutím, zda parodontologicko-chirurgické ošetření bude
součástí léčebného plánu. Včas rozhodujeme, zda chirurgické ošetření bude také zahrnovat plastiku kosti6:
– O gingivektomii uvažujeme při velkém množství keratinizované měkké tkáně, přičemž hranice kosti probíhá
v přiměřené výšce. Ještě před výkonem přesně zhodnotíme, kolik keratinizované gingivy zbyde po výkonu.
Tato metoda ošetření je vhodná u přerůstání gingivy
a u alterované pasivní erupce typu 1 A.
36
doplňující parodontologické a rekonstrukční léčby
– Apikálně posunutý lalok bez resekce kosti doporučujeme v případech, kdy hranice kosti má správný průběh,
ale prostá gingivektomie by ponechala méně než 3 mm
keratinizované gingivy. Tento výkon provádíme v případech alterované pasivní erupce typu 2 A.
– Apikálně posunutý lalok spolu s resekcí kosti doporučujeme ve všech ostatních případech, kdy situace vyžaduje kostní plastiku. Resekce kosti posune kostní hřeben o 2,5–3,0 mm apikálně od cementosklovinného
spojení (CEJ) nebo od okraje budoucí finální rekonstrukce korunky tak, aby bylo dosaženo fyziologické
biologické šířky.
Imperativním požadavkem je zhodnocení délky kořene
ještě před započetím chirurgického ošetření. Jakýkoliv
způsob ošetření, který je doplněn odstraněním kostního
okraje, vyústí v relativní redukci kostní opory a bude mít
negativní vliv na poměr délky korunka – kořen. To ovlivní i pohyblivost zubu. Po parodontologicko-chirurgickém
ošetření je rovněž obtížné docílit uspokojivého estetického výsledku pomocí protetického ošetření. Obnažené kořeny zubů mají menší průměr a situaci pak komplikuje
přítomnost větších interproximálních prostor, která vede
ke vzniku tzv. „černých prostor“ v mezizubí.
O rekonstrukční terapii v případech nadměrného obnažování gingivy uvažujeme v následujících případech:
1. krátké klinické korunky jako následek ztráty zubní
tkáně (tj. opotřebení – atrice)
2. stávající selhávající náhrady (výplně, korunky) nebo
estetické výhrady pacienta
3. obnažené kořeny zubů jako důsledek parodontologické operace, vyvolávající výraznou citlivost a je porušená estetika.
Pokud plánujeme rekonstrukční ošetření po parodontologické chirurgii, je důležité pečlivě posuzovat vyzrálost
měkkých tkání. V průběhu hojení dochází ke změnám polohy okrajů volné gingivy v koronoapikálním směru. Proto
pečlivě a dlouhodobě sledujeme hojení, a to ještě před finálním ošetřením rekonstrukcí. Preparační linie na korunce
musí být umístěna supragingiválně, a to v celém období hojení, aby nedocházelo ke dráždění v průběhu procesu maturace tkáně. V estetických oblastech dodržujeme dobu hojeQuintessenz, 20. ročník, únor 2011
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Obr. 14 Tabulka určující správnou etiologii přehnaného obnažení gingivy.
Přehnané obnažení gingivy a zubů
Zvýšené odhalení
řezáků v klidu
Normální délka rtu
Normální odhalení
řezáků v klidu
Krátká
klinická korunka
Krátký horní ret
Diference mezi frontální
a postranní okluzní rovinou
Harmonická
okluzní rovina
Overerupce řezáků
VME
Incizální atrice
Normální délka
klinické korunky
Hyperaktivní
mobilní horní ret
Bez atrice
Diferenciální diagnóza
Overerupce
řezáků
(kompenzační)
Alterovaná
pasivní erupce
(1 nebo více zubů)
Hyperplasie
gingivy
Obr. 15a a 15b Použití chirurgické šablony v průběhu parodontologicko-chirurgického ošetření v případě přehnané gingivální expozice.
ní alespoň po dobu šesti měsíců po provedené parodontologické operaci. V této době dojde k finálnímu vyzrání tkáně
a stabilizaci polohy okraje volné gingivy13. Po dokonalém
zhojení provedeme finální preparaci, která nesmí zasahovat
hlouběji než 0,5 mm subgingiválně13.
Rozsah parodontologické korekce při extenzivním obnažení gingivy záleží na míře obnažení gingivy při úsměvu
a v klidu. Protože většina populace (asi 80 %) obnažuje při
úsměvu horní zuby v rozsahu od druhých premolárů jedné
strany na stranu druhou1, chirurgickou korekci proto provádíme od prvého horního moláru jedné strany k prvnímu moláru strany druhé. Získáme tak harmonický úsměv s korekcí
kontury gingivy18.
Quintessenz, 20. ročník, únor 2011
Důležitým faktorem parodontologické a následné rekonstrukční terapie je předpověď dosažitelných výsledků. Proto
se v průběhu ošetření doporučuje použít chirurgické šablony. Prvním krokem je příprava voskového modelu zubů
s korektní konturou gingivy na studijním modelu. Podle voskového modelu se zhotoví z akrylátové pryskyřice šablona,
která má několik výhod (obr. 15a a 15b): předoperační ukazatel finálního výsledku v ústech, v případech přebujelé keratinizované gingivy je vodítkem pro umístění řezu při gingivektomii, je vodítkem pro provedení osteotomie a plastiky
kosti, určuje polohu reponovaného laloku na konci chirurgického výkonu (obr. 16), umožňuje monitorování polohy
tkání v průběhu hojení tkáně a její maturace (obr. 17).
37
Estetika
Nadměrná expozice gingivy – Etiologie, diagnóza a způsoby léčby
Obr. 16 Použití chirurgické šablony k určení polohy laloku na
konci chirurgického ošetření.
Obr. 17 Stav za tři týdny od operace. Chirurgická šablona napomáhá monitorovat polohu tkáně a její zrání.
Obr. 18a a 18b Přehnané obnažení gingivy. Stav před a po zevrubné parodontologické a rekonstrukční léčbě.
Závěr
Přehnané obnažení gingivy představuje estetický problém jak pro pacienta, tak pro ošetřujícího, zejména
v případech plánování rekonstrukce frontálních zubů.
Porozumění etiologii a znalost možných léčebných postupů je kategorickým požadavkem pro úspěšné ošetření pacientů s „gummy smile“. Principy a koncepce diskutované v našem sdělení mohou být cenným vodítkem pro ošetřující, snažící se o dobrý estetický výsledek léčby, jež
rovněž uspokojí pacienta.
Literatura
1. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent
1984; 51: 24–28.
2. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment.
Periodontol 2000 1996; 11: 18–28.
3. de Castro MV, Santos NC, Ricardo LH. Assessment of the “golden proportion” in agreeable smiles. Quintessence Int 2006; 37: 597–604.
4. Landsberg CJ, Sarne O. Management of excessive gingival display following
adult orthodontic treatment: A case report. Pract Proced Aesthet Dent 2006;
18: 89–94.
5. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: 358–382.
38
6. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent
Clin North Am 1988; 32: 307–330.
7. Isiksal E, Hazar S, Akyalcin S. Smile esthetics: Perception and comparison of
treated and untreated smiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;
129: 8–16.
8. Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod 1992; 62:
91–100.
9. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent
1978; 39: 502–504.
10. Zarb GA, Bolender CL, Hickey JC, Carlsson GE. Boucher’s Prosthodontic
Treatment for Edentulous Patients, ed 10. St Louis: Mosby, 1990.
11. Peck S, Peck L. Selected aspects of the art and science of facial esthetics.
Semin Orthod 1995; 1: 105–126.
12. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago:
Quintessence, 1994.
13. Jorgensen MG, Nowzari H. Aesthetic crown lengthening. Periodontol 2000
2001; 27: 45–58.
14. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: Facial perspective. Br Dent J 2005; 199:
15–21.
15. Fradeani M. Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics. Chicago:
Quintessence, 2004.
16. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: Gingival perspective. Br Dent J 2005;
199: 195–202.
17. Claffey N. Plaque-induced gingival disease. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP
(eds). Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed 4. Oxford: Blackwell
Munksgaard, 2006.
18. Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile.
Compend Contin Educ Dent 1997; 18: 757–762, 764.
Quintessenz, 20. ročník, únor 2011