Sublingvální alergenová imunoterapie u dětských

O alergenOVÉ
imunoterapii
Č. 28 – listopad 2008
Sublingvální alergenová
imunoterapie u dětských pacientů
Klinická problematika
Sublingvální imunoterapie
(SLIT) u dětských pacientů:
nové slibné směry vývoje
Respirační alergie je v dětské populaci nejčastějším chronickým onemocněním. Optimální lék
pro jakoukoliv chronickou chorobu u dětí je lék,
který je dobře snášen, je schopen nabídnout
dlouhodobé klinické zlepšení a může zastavit
postup choroby. Nedávné studie založené na
metaanalýze potvrdily, že sublingvální imunoterapie alergické rinitidy a astmatu u dětí pomocí
pylových a roztočových alergenů je dobře snášena. Některé studie ukázaly, že imunoterapie
mění u dětí vývoj onemocnění, působí preventivě, pokud jde o rozvoj směrem k závažnějším alergickým respiračním onemocněním
(tj. od rinitidy k astmatu), a předchází novým
senzibilizacím. Záruka dodržování léčebného režimu je dalším důležitým požadavkem.
Použití sublingvální cesty znamená zamezení
bolesti při injekčním podání. Skutečnost, že
lék může být podán doma, navíc zvišuje ochotu pacienta dodržovat léčebný režim. Jedním
z problémů se SLIT u dětí je, že mají potíže
s udržením kapaliny pod jazykem. Použití tablet by podávání léku usnadnilo.
I když je SLIT již dobře zavedená terapie,
existuje dosud řada problémů, které je třeba
v oblasti dětské sublingvální imunoterapie překonat. Například ověřit její snášenlivost a účinnost při použití jiných alergenů než jsou pyly
a roztoči, vhodnější režim podávání a optimální dávku každého alergenu nebo schopnost
SLIT působit jako prostředek preventivní léčby
dokonce i u velmi malých dětí se subklinickou
senzibilizací.
Společné úsilí výzkumných pracovníků, lékařů a laboratoří, které extrakty vyrábějí, může
poskytnout solidní důkaz ve prospěch použití
sublingvální imunoterapie jako bezpečného
a účinného způsobu léčby alergických one-
Obsah
VĚDECKÁ PROBLEMATIKA 3
∙ Biologie Langerhansových buněk ústní sliznice
KLINICKÁ PROBLEMATIKA
∙ SLIT u dětských pacientů: nové slibné směry
klinického vývoje
∙ Imunoterapie a alergická rinitida – klinická
relevance míry zlepšení pozorovaného ve studiích
4
6
­PŘEHLED PUBLIKACÍ
8
∙V
hodnost vakcíny z pylů 5 trav pro imunoterapii
∙ Tablety
pro sublingvální alergenovou imunoterapii
sezonní alergické rinitidy
mocnění v dětské populaci.
Dr. Dolores Paloma Ibáñez Sandín,
Španělsko
Expres­sions Komunikační oddělení Expressions Stallergenes
Ředitel publikace: Thibaut du Fayet. Šéfredaktor: Lise Lemonnier. Zástupce šéfredaktora: Chantal
Didiot. Redakční rada: Victor Alvà, Olivier de Beaumont, Marie David, Riad Fadel, Franco Frati, JoséLuis Justicia, Michèle Lhéritier-Barrand, Philippe Moingeon, Paola Puccinelli, François Saint-Martin,
Jochen Sieber, Thao Tran Xuan. Úprava a výroba: Signature s.r.o. Manažeři vydání: Christiane Mura,
Arielle le Masne. Redaktoři: Lydia Almela, Catherine Huzer, Estelle Pasquier.
VùDECKÁ PROBLEMATIKA
Zaměřeno na ...
Biologie Langerhansových
buněk v ústní sliznici
Rozhovor s Dr. Jeanem Pierrem Allamem, University of Bonn (Německo)
Expressions: Dá se říci, že ústní
sliznice je velice speciální orgán ve
smyslu imunitní odpovědi?
Dr. J. P. Allam: Ano. Její imunitní vlastnosti z ní činí zcela jedinečnou a zřetelně
odlišnou sliznici ve srovnání s jinými sliznicemi v těle. Dva typy zjištění jasně ukázaly, že ústní sliznice je schopna navodit
toleranci k alergenům:
• za prvé, i když je v ústní flóře značná
mikrobiální kolonizace, jsou bakteriální
infekce v ústní dutině vzácné a mnohem
méně závažné;
• za druhé, výskyt alergických reakcí v ústní dutině je velmi nízký ve srovnání s jiným
typem povrchového epitelu těla, jako je
kůže, nosní sliznice a plicní epitel.
Expressions: Jaké jsou základní rozdíly mezi Langerhansovými buňkami
ústní sliznice (oLC) a epidermálními
Langerhansovými buňkami?
Dr. J.P. Allam: Rozdíly mezi nimi se
týkají nejen distribuce receptorů získané
imunity, jako je vysokoafinitní receptor
imunoglobulinu E FcεR1, ale též charakteristických receptorů vrozeného imunitního systému, jako je „Toll-like“ receptor
4 (TLR4).
Expressions: Jakou roli tam hrají TLR4?
Dr. J.P. Allam: Exprese TLR4 na povrchu
lidských oLC umožňuje, aby oLC reagovaly na různé bakteriální alergeny přítomné
v ústní mikroflóře, zejména na lipopolysacharidy bakteriálních membrán. Imunologické
chování oLC bylo studováno s použitím
ligandů TLR4. Ukázalo se, že TLR4 při své
aktivaci získávají tolerogenní fenotyp, který
exprimuje markery účastnící se indukce
tolerance, jako jsou B7 H1 a B7 H3. Stimuluje se též tvorba interleukinů.
Pokusy se společnými kulturami oLC
a T lymfocytů ukázaly, že aktivace TLR4
stojí za indukcí tolerogenních buněk,
které nejen že produkují vysoké hladiny
TGF-β, avšak též exprimují transkripční
faktor Foxp3. Některé bakteriální složky
ústní mikroflóry mohou vyvolat negativní
regulační účinek na imunitní odpověď pomocí TLR4 receptorů. Následkem toho
by mohly být ligandy TLR4 slibnou cestou při hledání adjuvantů pro optimalizaci
sublingvální imunoterapie.
Expressions: Jaké jsou účinky aktivace Fc epsilon R1 receptorů?
Dr. J.P. Allam: Tyto účinky nejsou
zatím dostatečně pochopeny. Avšak
předběžné výsledky ukazují, že aktivace
těchto charakteristických receptorů systému získané imunity může:
•spouštět tvorbu tolerogenních cytokinů,
jako je interleukin 10 (IL10) a TGF-β;
•stimulovat účast regulačních T lymfocytů
tvorbou chemokinů, jako jsou CCL17
a CCL22.
TLR4 ligandy
by mohly být
slibnou cestou
při výzkumu
adjuvantů pro
optimalizaci
sublingvální
imunoterapie.
Kombinace vlastností vykazovaných
receptory Fc εR1 a TLR4 činí z Langerhansových buněk ústní sliznice důležité
imunitní zástupce, zvláště přizpůsobené
k vychytávání a transportu antigenů aplikovaných během sublingvální imunoterapie.
3
Klinická problematika
SLIT u dětských pacientů:
nové slibné směry vývoje
Rozhovor s prof. Jacquesem de Blicem,
oddělení dětských respiračních alergií,
Hôpital Necker-Enfants malades, Paříž (Francie)
Snášenlivost
SLIT byla
ve všech
provedených
pediatrických
studiích
znamenitá.
Expressions: Účinnost sublingvální
imunoterapie (SLIT) byla prokázána
u dospělých. Proč jsou nezbytné studie
u dětských pacientů?
Prof. J. De Blic: U dětí potřebujeme provést vědecké studie ze dvou důvodů:
• za prvé, děti vykazují alergické reakce,
které jsou mnohem „čistší“ než reakce
u dospělých, což znamená, že nejsou spojeny s kofaktory, jako je průmyslová expozice nebo kouření, a děti jsou méně často
polysenzibilizované, což znamená, že lépe
reagují na specifickou imunoterapii;
• za druhé, specifická imunoterapie je jediná současně dostupná metoda, u které je
naděje na pozměnění přirozeného průběhu alergického onemocnění. Tento přirozený průběh
charakterizují dva související jevy: postup od alergické
rinitidy k astmatu (sedminásobně vyšší riziko u dětí
[1]) a postup od monosenzibilizace k polysenzibilizaci,
která nastává u 67 % dětí,
které nepodstoupily specifickou imunoterapii [2].
Expressions: Jak se studie na dětských pacientech liší od studií na
dospělých?
Prof. J. De Blic: Současné studie zahrnují srovnání s placebem, což je
přijatelné, pokud nejsou
k dispozici žádné jiné
schválené způsoby léčby,
nebo srovnání se subkutánní cestou podání, kte-
4
rá je nyní stále méně přijatelná vzhledem
k bolesti při její aplikaci. Kritéria výstupu
jsou stejná jako ve studiích u dospělých:
snížení používané medikace a skóre symptomů. Na druhé straně musí sekundární
parametry zahrnovat tříleté nebo šestileté
sledování pro vyhodnocení dlouhodobého účinku SLIT a preventivního účinku na
vývoj astmatu a výskyt polysenzibilizace.
Mechanismus působení SLIT je u dětí
i dospělých stejný. Absorpce alergenu sublingvální cestou je u dětí dobrá, ne-li lepší,
a používají se stejné dávky.
Expressions: Od konce devadesátých
let se velmi rozmohlo používání SLIT
v pediatrii. Jaké byly v této oblasti nejvýznamnější studie?
Prof. J. De Blic: Nejvýznamnější výsledky
byly pravděpodobně dosaženy v oblasti
pylových alergií, protože je snadnější hodnotit rinitidu než astma. Střednědobá až
dlouhodobá účinnost SLIT byla prokázána
několika studiemi provedenými na začátku posledního desetiletí [2–4]. Nedávno
publikovaná studie [5], která hodnotila
dlouhodobou účinnost SLIT u astmatických dětí, ukázala lepší kontrolu astmatu
u dětí léčených specifickou imunoterapií
a uvedla, že bylo možno přerušit terapii
inhalovanými kortikosteroidy u 52 % dětí
oproti 9 % dětí, které SLIT nepodstoupily. Účinek navíc přetrval po dobu dvou
let. Snášenlivost SLIT byla znamenitá ve
všech provedených pediatrických studiích. Nebyl hlášen žádný anafylaktický
šok a minimální lokální pocity mravenčení
byly pozorovány pouze na počátku léčby
a poté rychle vymizely.
Expressions: Jaký očekáváte další vývoj
v oblasti použití SLIT u dětí?
Prof. J. De Blic: Jedním z problémů při
použití SLIT u malých dětí je udržení roztoku pod jazykem po dobu dvou minut.
Vývoj tablety by byl v tomto ohledu znač-
nou pomocí, protože je snadnější udržet
pod jazykem tabletu než kapalinu.
Zásadnější vývoj by znamenal důkaz, že
velmi malé senzibilizované dítě, které má
pozitivní výsledky kožních testů a RAST,
avšak které není symptomatické, se může
díky SLIT vyhnout rozvoji astmatu nebo
alergické symptomatologii. Pokud by se
toto ukázalo, byl by to revoluční úspěch,
protože v současné době neznáme prostředky pro pozměnění přirozeného průběhu astmatu.
Po létech práce věnované farmakoterapii
nastala éra specifické alergenové imunoterapie. Pokroky ve standardizaci přípravků
spolu s jejich velmi dobrou tolerancí a lepší
znalostí indikací učinily ze SLIT novou slibnou léčebnou cestu v pediatrii.
1. B
urgess JA, Walters EH, Byrnes GB et
al. Childhood allergic rhinitis predicts
asthma incidence and persistence to
middle age:
a longitudinal study. J Allergy Clin
Immunol 2007;120:863-9.
2. Pajno GB, Morabito L, Barberio G,
Parmiani S. Clinical and immunologic effects of long-term sublingual immunotherapy in asthmatic
children sensitized to mites: a double-blind, placebocontrolled study.
Allergy 2000;55:842-9.
3. Pajno GB, Barberio G, De Luca F,
Morabito L, Parmiani S. Prevention of
new sensitizations in asthmatic children
monosensitized to house dust mite by
specific immunotherapy. A six-year followup study. Clin Exp Allergy 2001;31:1392-7.
4. Novembre E, Galli E, Landi F et al. Coseasonal
sublingual immunotherapyreduces the development
of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis.
J Allergy Clin Immunol 2004;114:851-7.
5. Ozdemir C, Yazi D, Gocmen I et al. Efficacy of longterm sublingual immunotherapy as an adjunct to pharmacotherapy in house dust mite-allergic children with
asthma. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:508-15.
Zaměřeno na ...
SLIT při alergii na roztoče u dětí
Rozhovor s prof. Jocelyne Just, Hôpital Trousseau,
Paříž (Francie)
Expressions: Jaké jsou indikace pro sublingvální
imunoterapii (SLIT) zaměřenou na roztoče?
Prof. J. Just: Nejzřejmější indikace zahrnují středně
závažnou až závažnou perzistentní alergickou rinitidu, případně související s intermitentním nebo persistentním mírným astmatem. Astma vyvolané roztoči
se může vyskytnout ve velmi raném věku, od 4 do
5 let, avšak jeho nástup je obvykle trochu pozdější než
u rinitidy.
Expressions: Jaké extrakty používáte?
Prof. J. Just: Používáme především alergeny roztočů
přítomných v domácím prachu. Dermatophagoides
pteronyssinus a Dermatophagoides farinae se podávají
odděleně nebo společně v závislosti na výsledcích
testu.
Expressions: Jaká je průměrná délka specifické imunoterapie u dítěte?
Prof. J. Just: Délka léčby závisí na účinnosti, která
se hodnotí po dobu jedné sezony u pylů a po dobu
6 měsíců až 1 roku u roztočů. Je-li terapie účinná,
musí se udržovat alespoň po dobu 3 až 5 let. Čím déle
specifická imunoterapie trvá, tím lepší je přetrvávající
účinek po skončení léčby.
Expressions: Jaká je pozice SLIT na žebříčku opatření pro zmírnění onemocnění?
Prof. J. Just: Alergické patologické stavy, podložené
genetickou predispozicí, se objevují jako odpověď na
faktory prostředí, které vyvolávají tvorbu specifických
IgE. Proto je logické, že prvním krokem, který je třeba
učinit, je upravit prostředí, ve kterém se běžně pohybujeme. To, současně se symptomatickou léčbou,
umožňuje snížení alergenní zátěže a vede k omezení
symptomů. Jakmile se tímto způsobem nemoc dostane pod kontrolu, může se zahájit specifická imunoterapie s nejlepšími vyhlídkami na dobrou snášenlivost.
V případě astmatického dítěte je třeba před zahájením
léčby zajistit nejenom potlačení klinických symptomů,
ale také normální hodnoty respiračních vyšetření.
Expressions: Jakou míru účinnosti jste pozorovali ve
svých výsledcích?
Prof. J. Just: Účinnost SLIT při alergii na roztoče
je dobře zdokumentovaná u alergické rinitidy, avšak
dosud nemáme k dispozici studie o její účinnosti
v případě astmatu u dětí. Podle mé klinické zkušenosti
by se měla SLIT používat zejména pro perzistentní
avšak dosud mírné formy respiračních alergií.
Zahájit léčbu co nejdříve, bez čekání na výskyt
vícečetných alergií nebo remodelaci dýchacích cest,
je důležité pro dosažení nejlepších výsledků.
.
Ještě je třeba provést další pediatrické studie,
aby se při SIT sublingvální cestou ukázalo to,
co bylo pozorováno při subkutánní SIT: snížení
rizika přechodu od rinitidy k astmatu a polysenzibilizaci.
5
Klinická problematika
Imunoterapie
a alergická rinitida:
klinická relevance míry zlepšení
pozorovaného ve studiích
Míra klinického účinku pozorovaného ve studiích je zásadním
prvkem hodnocení prospěchu alergenové imunoterapie ve
srovnání s jinými farmakologickými způsoby léčby alergie.
Doporučuje
se použití
kvantitativně
vyjádřených
a validovaných
klinických
skóre.
I když z vědeckého hlediska mohou
být změny imunologických parametrů
a kožních testů užitečné tím, že poskytují
lepší pochopení mechanismů působení
tohoto způsobu léčby, nemohou žádným
způsobem nahradit klinické hodnocení.
Klinická relevance závěrů terapeutické
studie přímo souvisí s kvalitou použitelné
metodiky.
Skóre symptomů,
skóre medikace
a kvalita života
Klinicky relevantními údaji
pro hodnocení účinnosti
imunoterapie u alergického pacienta jsou zmírnění symptomů a snížení
spotřeby léků. Pokud lze
vypočítat celkové skóre
zahrnující skóre symptomů a medikace, mohou
kvantitativně
vyjádřené
výsledky každého skóre
prokázat, že zmírnění symptomů je skutečně důsledkem samotné imunoterapie
a nikoliv důsledkem zesílení symptomatické léčby.
Doporučení skupiny odborníků z
WAO (World Allergy Organization)
ohledně metodiky imunoterapeutických studií
6
zdůrazňují potřebu použití kvantitativně vyjádřených a validovaných klinických skóre
[1]. Tito odborníci doporučují hodnocení
kvality života, které odráží celkový dopad
nemoci (únava, nedostatek koncentrace
atd.). Například v případě alergické rinitidy
lze použít skóre RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) nebo mini
RQLQ, vyvinuté Juniper.
Kvantitativní vyjádření
klinické účinnosti
Randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované studie se považují za
zlatý standard pokud vezmeme v úvahu
variabilitu individuální odpovědi, nepředvídatelnost alergenních expozic
a subjektivní povahu hodnocení symptomů. Jelikož je placebo efekt
v oblasti alergických
patologických stavů
zvláště důležitý, musí
se klinické zkoušky provádět jako
dvojitě slepé a se
dvěma typy placeba, pokud se
vyhodnocují dvě
různé cesty podání. Navíc přesné
sledování
pacientů
v období před léčbou
umožňuje
u dvou skupin
obdržených
randomizací srovnání
parametrů
ovlivňujících
primární
výstup [2].
Konečně stálost expozice
alergenům během různých období hodnocení je základním bodem,
který je třeba vzít
v úvahu při hodnocení
změn závažnosti patologického stavu. Tato
hodnocení lze provádět během celé pylové
sezony a během vrcholného pylového období.
Klinická
relevance
zlepšení skóre
I když je hodnota hladiny
statistické významnosti
(P) podstatná pro dokumentaci účinnosti, neposkytuje sama o sobě
záruku klinického účinku výsledků. Míra zlepšení musí být dostatečná
pro významné potlačení morbidity alergických patologických stavů z klinického
a nejen čistě statistického hlediska.
V současné době se za klinicky relevantní
považuje zlepšení skóre, které je alespoň
o 20 % nad hodnotou skóre pozorovanou
pro placebo [3].
Prof. H.-J. Malling, Kodaň (Dánsko)
Vyhodnocení kombinovaných skóre
symptomů a medikace pro klinické
studie imunoterapie rinokonjunktivitidy
Základ studie: V randomizovaných, dvojitě slepých, placebem kontrolovaných klinických studiích se účinnost imunoterapie alergické rinokonjunktivitidy hodnotí s použitím
Average Rhinoconjunctivitis Total Symptom Score (ARTSS
– Průměrné skóre celkových symptomů rinokonjunktivitidy).
Účinná léčba souvisí s nižší hodnotou ARTSS ve srovnání
s placebem. Z etických důvodů se pacientům poskytuje
záchranná medikace, která může ulehčit symptomy a tak
snížit skóre symptomů. Tento účinek zkresluje střední rozdíl ARTSS mezi účinnou léčbou a placebem k nule. Proto,
pokud některý pacient použije záchrannou medikaci, je
třeba příslušným způsobem upravit ARTSS.
Metody: Pracovali jsme s pěti měřítky výsledků: ARTSS,
Average Rescue Medication Score (ARMS – Průměrná škála
záchranných léků) a se třemi kombinovanými skóre symptomů a RMS. Pro vyhodnocení různých měřítek výsledků
z hlediska jejich schopnosti rozlišit mezi účinnou léčbou
a placebem jsme stanovili jejich rozsah účinku pomocí jejich
aplikace na údaje z klinických studií imunoterapie alergické
rinokonjunktivitidy.
Výsledky: Z pěti uvažovaných výstupů se průměr ARTSS
a ARMS ukázal jako nejefektivnější a tím i nejvhodnější ukazatel účinnosti léčby. Diskriminační a mnohaproměnné analýzy ukazují, že tento průměr je zhruba optimální mezi všemi
váženými součty ARTSS a ARMS.
1.Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Bousquet J et al. Recommendations for standardization of clinical trials with
Allergen Specific Immunotherapy for respiratory allergy. A statement of a World Allergy Organization (WAO)
taskforce. Allergy 2007;62:317-24.
2. Malling HJ. Methodology and quality of immunotherapy trials. Allergy 2004;59:482-4.
3. Malling HJ. Sublingual immunotherapy: efficacy methodology and outcome of clinical trials. Allergy
2006;61 (Suppl 81):24-8.
Závěr: Naše zjištění podporují doporučení navržená
v dokumentu Světové organizace pro alergická onemocnění
o metodologických aspektech studií imunoterapie. Průměr
ARTSS a ARMS je třeba považovat za primární proměnnou
účinnosti v klinických zkouškách imunoterapie alergické
rinokonjunktivitidy.
Clark J, Schall R. Allergy 2007;62:1023-8.
7
P¤EHLED PUBLIKACÍ
Vhodnost vakcíny z pylů 5 trav
v imunoterapii
V
Evropě jsou pacienti současně exponováni četným pylům
z různých druhů trav. Vzhledem
k přesahu pylových kalendářů
a morfologické podobnosti pylových zrnek neumožňuje počítání pylu přesnou
identifikaci expozice. Navíc
významná zkřížená imunogenita mezi hlavními alergeny travních pylů následkem vysoké míry homologie
sekvence aminokyselin brání
identifikaci buď esejí IgE nebo
vpichovými kožními zkouškami
druhů trav účastnících se senzibili-
zace pacientů. Avšak pylové alergeny též obsahují
epitopy specifické pro druhy rozeznávané T a B
buňkami a existuje podstatný kvantitativní rozdíl ve
složení pylových alergenů různých druhů trav.
V této souvislosti byla kombinace běžných travních
pylů obsahujících Anthoxanthum odoratum, Dactylis
glomerata, Lolium perenne, Phleum pratense a Poa
pratensis důkladně validována. Výsledkem je, že:
• byla zjištěna její účinnost a klinická tolerance;
• tato kombinace odráží podmínky přirozené expozice a senzibilizace pacientů;
• její ustálené a dobře vyvážené složení hlavních
alergenů umožňuje rozšíření rozmezí epitopů přítomných ve vakcíně.
Moingeon P, Hrabina M, Bergmann KC et al. Int Arch Allergy Immunol 2008;146:338-42.
Tablety pro sublingvální specifickou
imunoterapii sezonní alergické rinitidy
B
yla provedena multicentrická, randomizovaná,
dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie pro
vyhodnocení účinnosti a snášenlivosti sublingvální imunoterapie ve formě tablety při sezonní alergické rinitidě a pro stanovení optimální
dávky. Celkem se studie účastnilo
628 pacientů s alergickou rinokonjunktivitidou na pyly trav ze
42 center v 10 evropských
zemích v období mezi prosincem 2004 a zářím 2005. Pacienti dostávali ve formě jedné
tablety denně buď standardizovanou směs pylů 5 trav (100 IR,
300 IR nebo 500 IR) nebo placebo.
Léčba byla zahájena 4 měsíce před
pylovou sezonou a pokračovala po
celé období této sezony. Výsledky potvrdily
účinnost a snášenlivost sublingvální terapie v dávkách 300 IR a 500 IR během pylové sezony. Celkový
medián skóre symptomů byl významně zlepšen, a to
o 37 % (300 IR) a o 35 % (500 IR) ve
srovnání s placebem. Oproti tomu při
dávce 100 IR tato účinnost nebyla pozorována. Analýza všech
sekundárních kritérií účinnosti
(skóre každého ze symptomů,
návrat k medikaci ulehčující
symptomy, kvalita života) ověřila účinnost dávek 300 IR
a 500 IR. Nebyl hlášen žádný
závažný nepříznivý účinek.
Poměr mezi rizikem a prospěchem vyplývající z této
studie podporuje použití tablet
v klinické praxi v dávce 300 IR.
Didier A, Malling HJ, Worm M et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1338-45.