Fulltext PDF

www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Spojitost atopického ekzému a potravinové alergie u dospělých
Seshi Manama, Teresa Tsakokb, Stephen Tillc a Carsten Flohra
Účel přehledu
Provedli jsme systematický průzkum literatury se zaměřením na studie, které se zabývaly spojitostí mezi
atopickým ekzémem a senzibilizací nebo klinicky významnou alergií na potraviny (PA) u dospělých.
Posuzovali jsme statistickou sílu vztahu mezi oběma onemocněními v běžné i vybrané populaci.
Nové poznatky
Na úrovni populace platí, že kolem 10 % dospělých s PA má současně atopický ekzém. V porovnání se
zdravými jedinci se u dospělých pacientů s atopickým ekzémem mnohem častěji vyskytuje přecitlivělost
na potraviny, a to spíše na bílkoviny potravin zkříženě reagujících s inhalačními alergeny než
na potraviny, na něž bývají nejčastěji senzibilizovány děti s atopickým ekzémem. Jestliže byly provedeny
potravinové expoziční testy a nevycházelo se pouze z informací získaných pomocí dotazníků nebo
vyšetření specifických IgE, nebyla ekzematózní reakce často potvrzena. A zlepšení při přísném dietním
režimu nastalo u pouhé poloviny pacientů s PA prokázanou expozičními testy.
Souhrn
Potravinová alergie prokázaná expozičními testy se u dospělých pacientů s atopickým ekzémem vyskytuje
jen zřídka. Incidence nově vzniklé PA u dospělých pacientů s atopickým ekzémem není v současnosti
známa, stejně jako nejdůležitější způsoby senzibilizace. Ze studií provedených u kojenců přibývá důkazů,
že k senzibilizaci na bílkoviny potravin může docházet přes kožní bariéru, zvláště pokud je narušena
zánětem provázejícím atopický ekzém. Je tedy třeba uskutečnit kvalitní a rozsáhlé longitudinální studie
dospělých, které budou brát v potaz stav kožní bariéry a genetické pozadí.
Klíčová slova
alergie na potraviny, atopický ekzém, dospělí
ÚVOD
Atopický ekzém představuje nejčastější zánětlivé onemoc‑
nění kůže, které v průmyslově vyspělých zemích postihuje
kolem 20 % dětí [1•]. Začíná nejčastěji před druhým rokem
věku a většina pacientů ze své nemoci „vyroste“ do časné‑
ho adolescentního věku [1•]. Ve srovnání s podrobnými
znalostmi, jež máme o dětech s atopickým ekzémem, toho
o výskytu atopického ekzému a jeho komorbidit v dospělosti
víme mnohem méně. Atopický ekzém se může v dospělém
věku objevit jako nové onemocnění anebo být pokračová‑
ním atopického ekzému přetrvávajícího z dětství do dospě‑
losti, což je častější v případě pacientů s těžkým ekzémem
a respirační alergií [2]. Odhaduje se, že v dospělém věku se
prevalence atopického ekzému pohybuje mezi 1–3 % v zá‑
vislosti na zkoumané populaci [2,3•,4,5]. U dospělých byla
stejně jako u dětí popsána jasná spojitost atopického ekzé‑
mu s dalšími atopickými onemocněními, jako je alergická
rýma nebo astma [2]. Zatímco však u dětí byla prokázána
spojitost mezi atopickým ekzémem a alergií na potraviny
(PA) zprostředkovanou IgE‑protilátkami, např. na vejce, bíl‑
kovinu kravského mléka nebo arašídy, stejně jako schopnost
této alergie vyvolávat ekzematózní reakce [6], vztah mezi
přecitlivělostí na potraviny, klinickou PA a atopickým ek‑
zémem u dospělých je jasný jen málo. Náš přehledový člá‑
nek se zaměřil na studie zkoumající vztah mezi atopickým
ekzémem u dospělých a PA v běžné nebo vybrané popula‑
ci. Pro získání informací jsme s využitím databáze Medline
systematicky prozkoumali literaturu od prvních publikací
na dané téma až do května 2014.
TYPY KLINICKÝCH REAKCÍ NA POTRAVINY
U PACIENTŮ S ATOPICKÝM EKZÉMEM
U pacientů s lékařsky potvrzeným atopickým ekzémem a pře‑
citlivělostí na bílkoviny potravin se mohou vyskytnout tři
typy reakcí: neekzematózní reakce, izolované exacerbace
atopického ekzému nebo kombinace obou [6,7]. Mezi ne‑
ekzematózní reakce patří kopřivka, gastrointestinální nebo
a
St John’s Institute of Dermatology, b Guy’s and St Thomas’ Hospital
NHS Foundation Trust and King’s College a c Department of Adult
Allergy, Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust and
King’s College London, Londýn, Velká Británie
Adresa pro korespondeci: Dr Carsten Flohr, St John’s Institute of
Dermatology, Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust,
Westminster Bridge Road, London SE1 7EH, United Kingdom
E‑mail: [email protected]
The association between atopic dermatitis and food allergy in adults
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14:423–429
© 2014 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CZ 2015; 12:3–8
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
3
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Atopický ekzém a potravinová alergie u dospělých – Manam a spol.
KLÍČOVÉ BODY
•• V běžné populaci má přibližně 10 % dospělých s PA sou‑
časně atopický ekzém.
•• Dospělí s atopickým ekzémem vykazují významně vyšší
riziko senzibilizace na potraviny než dospělí bez atopic‑
kého ekzému. Tyto potraviny se přitom liší od potravin,
na něž typicky nacházíme přecitlivělost v dětském věku.
•• Dosud máme k dispozici pouze průřezové studie. Aby se
více vysvětlil vztah mezi PA a atopickým ekzémem u do‑
spělých a relativní význam senzibilizace přes kůži a trávi‑
cí trakt, je třeba uskutečnit longitudinální studie.
respirační příznaky, přičemž tyto reakce mohou v horším
případě vyústit v anafylaxi. Příznaky se obvykle vyvinou
během minut až maximálně dvou hodin po expozici. Exa‑
cerbace atopického ekzému se mohou objevit také s tímto
odstupem – buď v kombinaci s neekzematózními přízna‑
ky, anebo jako samostatný příznak s pozdějším nástupem,
nejpozději za 48 hodin po expozici. Náš článek se zaměřu‑
je na posledně jmenovaný typ reakcí.
IMUNOLOGICKÝ VZTAH MEZI ALERGIÍ
NA POTRAVINY A ATOPICKÝM EKZÉMEM
Dříve se výše popsané reakce dělily podle doby uplynulé
od expozice po nástup příznaků na časné, pozdní a kombi‑
nované. Imunitním systémem zprostředkované exacerbace
atopického ekzému vyvolané konzumací potraviny mohou
zahrnovat IgE‑protilátkami zprostředkovanou aktivaci žír‑
ných buněk (přecitlivělost I. typu), zejména pokud se přízna‑
ky objeví během minut nebo dvou hodin po expozici. Má se
za to, že pozdější nebo ekzematózní reakce jsou zprostřed‑
kovány imunitními buňkami, přesněji že vznikají v důsled‑
ku působení mediátorů vytvářených CD4+ Th2‑lymfocyty
po aktivaci potravinovými alergeny, jež jsou jim prezento‑
vány dendritickými buňkami [7]. Oba popsané mechanismy
se mohou vyskytovat společně, nicméně pokud se pozdní
typ reakce na potraviny vyskytne samostatně bez příznaků
časné reakce zprostředkované IgE, může to hledání potravi‑
nového alergenu ztížit. Za těchto okolností je třeba provést
časově náročné dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
expoziční testy (double‑blind placebo‑controlled food cha‑
llenge, DBPCFC), aby se zjistilo, zda je alergie na potravinu
klinicky relevantní, či nikoli.
U dospělých mohou někdy chronické projevy atopic‑
kého ekzému souviset s pokračující konzumací potravino‑
vých alergenů, zvláště pokud se předpokládá, že k senzibili‑
zaci – např. na mléko, vejce nebo pšeničnou mouku – došlo
již v časném období života. U těchto pacientů byly zjiště‑
ny imunitní odpovědi zprostředkované alergen‑specific‑
kými T‑lymfocyty [6]. Například u pacientů starších 16 let,
u nichž se vyskytly exacerbace atopického ekzému vyvolané
konzumací kravského mléka, byly nalezeny CD4+ T‑lymfo‑
cyty specificky reagující na kasein [8]. Ačkoli tito pacienti
často nevykazují časné příznaky zprostředkované IgE‑pro‑
tilátkami, lze u nich prokázat IgE‑zprostředkované odpo‑
vědi na jednotlivé potraviny pomocí kožních prick testů
nebo testů in vitro.
4
Alergie na potraviny, jako jsou stromové ořechy, semena,
ryby, korýši, ovoce nebo zelenina, které se vyvinou v pozděj‑
ším období života, bývají častěji spojeny s jasnými IgE‑zpro‑
středkovanými reakcemi. A protože může následný zánět
zprostředkovaný buňkami vyvolat exacerbaci atopického
ekzému, mívají pacienti tendenci tyto potraviny vyřadit
ze svého jídelníčku. Alergie na pyl břízy může představo‑
vat jiný případ, neboť pozdní ekzematózní reakce zde sou‑
visejí se zkříženě reagujícími T‑lymfocyty, zatímco reaktivi‑
ta časného typu nemusí být přítomna [4,9,10].
V časných obdobích života může k senzibilizaci na aler‑
gen docházet protřednictvím antigen‑prezentujících buněk
epidermis [11•]. Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že epi‑
kutánní expozice bílkovinám arašídů nebo kravského mlé‑
ka v časných obdobích života vyvolává odpovědi zprostřed‑
kované alergen‑specifickými Th2‑lymfocyty a vznik klinické
alergie. Důležitější ale je, že může bránit navození orální to‑
lerance a zesiluje odpovědi zprostředkované Th2‑lymfocyty
[12,13]. A to dokonce i tehdy, když kožní bariéra není umě‑
le narušena. U lidí s atopickým ekzémem vedlo užívání to‑
pických přípravků obsahujících oves [14] nebo arašídy [15]
k rozvoji senzibilizace. Porucha kožní bariéry a těžký atopic‑
ký ekzém představují významné rizikové faktory senzibiliza‑
ce na potraviny u plně kojených dětí [11•]. Alergické reakce
na vejce nebo arašídy se navíc často vyskytnou již po první
expozici střeva potravině. To ukazuje, že k první senzibili‑
zaci na potravinu mohlo dojít už předtím přes kůži [11•].
Střevní sliznice má pravděpodobně velký význam pro roz‑
voj tolerance potravinových bílkovin v časných obdobích
života. Pokusy na zvířecích modelech naznačují, že časná
expozice trávicího traktu potravinám vede obvykle k rozvo‑
ji tolerance a snižuje pravděpodobnost pozdější senzibiliza‑
ce přes kůži [13]. V současnosti probíhá několik randomizo‑
vaných kontrolovaných studií kojenců, jež se snaží zjistit,
zda zavedení potenciálně alergizujících potravin do jídelníč‑
ku v časném období života může souběžně s kojením snížit
riziko vzniku PA. Je‑li tomu tak, pak jsou plně kojené děti
s časným nástupem atopického ekzému nejvíce ohroženy
senzibilizací na potraviny kůží [16]. V současnosti není zná‑
mo, zda u dospělých dochází k nové senzibilizaci primárně
přes střevní nebo kožní bariéru a zda se na tomto procesu
významně podílí kožní zánět.
POPULAČNÍ STUDIE VZTAHU
MEZI POTRAVINOVOU ALERGIÍ
A ATOPICKÝM EKZÉMEM
Čtyři studie zkoumaly běžné populace – dvě studie se zabý‑
valy populací německou [4,5], jedna finskou [17] a jedna
australskou [18] (tab. 1) [4,5,9,10,17–21]. Průřezová studie
Wormové a spol. [4], která zkoumala 1 739 německých do‑
spělých ve věku 18–65 let, vyniká nad ostatními pečlivým
uspořádáním. Pro vyhledávání lidí s příznaky atopického ek‑
zému byly použity dotazníky, poté se uskutečnily podrobné
telefonické rozhovory a následně bylo 146 účastníků s prav‑
děpodobným atopickým ekzémem pozváno k dalšímu hod‑
nocení zahrnujícímu dermatologické vyšetření. U 28 účast‑
níků tak byly diagnostikovány aktuální příznaky atopického
ekzému; 7,4 % z nich bylo senzibilizováno na klasické po‑
travinové alergeny (vejce, kravské mléko a pšeničnou mou‑
ku). Z potravinových alergenů byla nejčastější přecitlivělost
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CZ 2015; 12:3–8
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Atopický ekzém a potravinová alergie u dospělých – Manam a spol.
na lískové ořechy a mrkev (37 %), následovaná přecitlivě‑
lostí na sezam (25,9 %). Pouze u jednoho z devíti pacientů,
kteří podstoupili DBPCFC, však bylo v průběhu testu patr‑
no zhoršení atopického ekzému. Některá z těchto zjištění
se podobají výsledkům finské studie, jíž se zúčastnilo 286
studentů prvního ročníku univerzity. To ukazuje, že přecit‑
livělost na potraviny, která hraje významnou roli v dětství,
je u dospělých s atopickým ekzém méně důležitá. Nejčas‑
tější byla přecitlivělost na kiwi (17,1 %), následovaná ara‑
šídy (14,6 %). Exacerbace ekzému vyvolané potravinami
udávali častěji pacienti se současným atopickým ekzémem
(16,6 %) oproti 13,6 % pacientů s dříve udávaným výsky‑
tem ekzému. Je však důležité poznamenat, že v této studii
nebyly provedeny expoziční potravinové testy.
Schäfer a spol. [5] studovali výskyt atopického ekzému
u 1 537 německých dospělých s atopickým ekzémem a PA
(definována jako anamnéza příznaků časné přecitlivělosti
a prokázaná kožní senzibilizace) ve věku 25–74 let; 10,1 %
účastníků s PA mělo atopický ekzém v porovnání s 1,8 %
zdravých kontrol (poměr šancí 5,19; interval spolehlivosti
2,21–12,19) [5]. V průřezové studii 1 141 Australanů ve věku
20–45 let, kterou uskutečnili Woods a spol., byly rovněž pro
hodnocení použity dotazníky a kožní prick testy. V této stu‑
dii mělo 1,1 % účastníků, kteří uváděli nežádoucí reakce
na potraviny, v anamnéze atopický ekzém, což je v soula‑
du s udávaným výskytem atopického ekzému v běžné po‑
pulaci v jiném prostředí. Pouze u 1,3 % účastníků studie
byly v anamnéze uvedeny reakce odpovídající PA a pozitiv‑
ní kožní testy na stejný alergen. Kožní prick testy byly nej‑
častěji pozitivní na arašídy (3,8 %), což bylo statisticky vý‑
znamně spojeno s anamnézou atopického ekzému (p = 0,02).
Tato čísla jsou však nízká a je třeba s nimi zacházet opatr‑
ně vzhledem k absenci striktních diagnostických kritérií PA
a atopického ekzému.
STUDIE ZKOUMAJÍCÍ SOUVISLOST
POTRAVINOVÝCH ALERGIÍ A ATOPICKÉHO
EKZÉMU VE VYBRANÝCH POPULACÍCH
ambulance s atopickým ekzémem ve věku 16–53 let; 44,1 %
z nich (86/195) mělo pozitivní výsledek při nestandardizo‑
vaném otevřeném expozičním testu na bílkovinu kravské‑
ho mléka (čokoláda, sýr nebo jogurt), kávu nebo sóju. Přes‑
tože autoři uvádějí, že při podávání eliminační diety došlo
ke zlepšení stavu u 89,5 % pacientů, vyšetření specifických
IgE protilátek v séru bylo negativní u 84 % z nich. K těm‑
to výsledkům je třeba přistupovat s opatrností vzhledem
k tomu, že expoziční potravinové testy nebyly kontrolová‑
ny placebem ani zaslepené.
Konečně Werfel a spol. [8] sledovali skupinu 88 němec‑
kých pacientů s atopickým ekzémem ve věku 16–66 let, kteří
udávali exacerbaci onemocnění po expozici bílkovině krav‑
ského mléka. Prokázali, že pacienti, kteří reagovali zhoršením
atopického ekzému v průběhu DBPCFC kravským mlékem,
měli v porovnání se zdravými kontrolami vyšší incidenci re‑
akcí na kasein zprostředkovaných specifickými T‑lymfocyty.
Stejná skupina zkoumala také účinky potravin (mrkev, celer,
lískové ořechy a jablko) zkříženě reagujících s pylem břízy
u dospělých ve věku 17–64 let silně senzibilizovaných vůči
pylu břízy (specifické IgE > 17,5 kU/l) a s negativní anamné‑
zou PA [10]. Všech 37 subjektů byli pacienti léčení v nemoc‑
niční ambulanci, kteří nejprve podstoupili eliminační die‑
tu s vyřazením všech potravin zkříženě reagujících s pylem
břízy a poté byl u nich proveden expoziční test směsí ob‑
sahující mrkev, celer, lískové ořechy a jablko. U 17 z nich
(45,9 %) došlo v průběhu DBPCFC k exacerbaci atopického
ekzému projevující se vzestupem skóre atopického ekzému
(Scoring of Atopic Dermatitis, SCORAD) alespoň o 15 bodů
oproti vstupní hodnotě. Kromě toho byly u pacientů, kteří
reagovali na expoziční potravinový test, zjištěny význam‑
ně vyšší koncentrace specifických IgE‑protilátek proti po‑
travinám zkříženě reagujícím s pylem břízy. Pozoruhodné
rovněž je, že proliferační odpovědi T‑lymfocytů pocházejí‑
cích z kůže na extrakt pylu břízy byly u reagujících pacientů
podstatně vyšší než u subjektů, které na expoziční test ne‑
reagovaly. To by mohlo vysvětlovat, jak se mohou potravi‑
ny zkříženě reagující s pylem břízy podílet na exacerbacích
a chronických projevech atopického ekzému.
Spojitost mezi senzibilizací na potraviny a atopickým ek‑
zémem zkoumala u vybraných populací řada studií. Napří‑
klad Čelakovská a spol. [19–21] uveřejnili studii 179 dobře
diagnostikovaných českých pacientů s atopickým ekzémem
ve věku 14–63 let, kteří byli léčeni na dermatologické am‑
bulanci. U všech pacientů byly provedeny kožní prick testy,
vyšetření specifických IgE-protilátek v séru a otevřené expo‑
ziční potravinové testy. U pacientů s pozitivním výsledkem
z nezaslepených expozičních testů byly navíc pro potvrze‑
ní PA na pšeničnou mouku, vejce a bílkovinu kravského
mléka provedeny DBPCFC. Všichni pacienti byli sledová‑
ni po dobu jednoho roku a byla zaznamenávána všechna
zlepšení atopického ekzému při podávání eliminační diety
i bez ní. Alergie na potraviny prokázaná pomocí DBPCFC
byla málo častá (na pšeničnou mouku 4,5 %, vejce 6,1 %
a kravské mléko 0,6 %), jakkoli 11,2 % subjektů vykazovalo
alergickou přecitlivělost na pšeničnou mouku, 28 % na vej‑
ce a 9,5 % na bílkovinu kravského mléka. Eliminační die‑
ta zmírnila příznaky ekzému asi u 50 % případů s pozitivi‑
tou expozičních testů.
Uenishi a spol. [22] uskutečnili v Japonsku méně kva‑
litní studii, která zahrnula 195 pacientů dermatologické
Množství literárních údajů o spojitosti mezi PA a atopic‑
kým ekzémem u dospělých je celkem malé. Populační studie
prokázaly významně vyšší riziko senzibilizace na potraviny
u pacientů s atopickým ekzémem v porovnání se zdravý‑
mi kontrolami: až 10 % dospělých s PA má zároveň ato‑
pický ekzém. Přecitlivělost na potraviny udávanou pacien‑
ty však expoziční testy často neprokážou. Na rozdíl od dětí
mají u dospělých větší význam potraviny zkříženě reagují‑
cí s inhalačními alergeny, jako jsou mrkev, celer nebo lísko‑
vé oříšky, kdežto potraviny, které typicky ovlivňují atopický
ekzém dětí, se zdají být méně důležité. Dokonce i ve vybra‑
né populaci pacientů se středně těžkým až těžkým atopic‑
kým ekzémem se vyskytuje alergie na bílkovinu kravského
mléka, vejce nebo pšeničnou mouku prokázaná expozič‑
ními testy pouze asi u 5 % jedinců. Zajímavé je, že T‑lym‑
focyty specificky reagující s pylem břízy se mohou podílet
na exacerbacích atopického ekzému po expozici zkříženě
reagujícím potravinám. Kromě toho v cirkulaci pacientů,
kteří reagovali na DBPCFC kravským mlékem, byly zjištěny
DISKUSE
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CZ 2015; 12:3–8
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
5
6
průřezová,
Německo
Worm a spol.,
2006 [4]
dotazník,
telefonický rozhovor
(Hanifin a Rajka),
kožní vyšetření
(Hanifin a Rajka,
SCORAD)
Čelakovská a spol., průřezová,
179 ambulantních pacientů Hanifin a Rajka,
2011 [20]
Česká republika s atopickým ekzémem,
SCORAD
14–63 let
1 739,
18–65 let
146/1 739 (8,4 %) mělo podle telefonického rozhovoru atopický
ekzém, ale současný atopický ekzém byl dermatologickým vyšet‑
řením potvrzen pouze u 28 (1,6 %) z nich; 27 bylo dále vyšetře‑
no na senzibilizaci na potraviny:
brambor 10/27 (37,0 %) – SPT
lískové ořechy, mrkev – oba 8/27 (37,0 %) – SPT
sezam 7/27 (25,9 %) – SPT
jablko, celer – oba 6/27 (22,2 %) – SPT
ovesná a ječmenná mouka – oba 4/27 (14,8 %) – SPT
slepičí vejce, kravské mléko, pšeničná mouka – vše 2/27
(7,4 %) – SPT a sIgE
DBPCFC u 9/27: u 1/9 prokázal zhoršení atopického ekzému,
3/9 mělo příznaky v ústech a 5/9 bylo negativních
výskyt senzibilizace na potraviny u pacientů s atopickým ekzé‑
mem zjištěný vyšetřením vs. zdravé kontroly:
kiwi 17,1 % (adjustovaný OR = 17,4; 95% CI 2,0–147,7) – SPT
pšeničná mouka 9,8 % (adj. OR = 10,8; 95% CI
1,1–104,3) – SPT
arašídy 14,6 % (adj. OR = 8,5; 95% CI 1,6–45,4) – sIgE
16,6 % pacientů se současným atopickým ekzémem uvedlo nežá‑
doucí reakci na potraviny vs.
13,6 % s atopickým ekzémem v minulosti,
11,4 % pacientů s atopickým ekzémem uvádělo exacerbace ekzé‑
mu vyvolané potravinami
1,1 % (2/187) dospělých, kteří udávali nežádoucí reakce na po‑
traviny, mělo atopický ekzém v anamnéze
významné spojení mezi „pravděpodobnou alergií na araší‑
dy zprostředkovanou IgE“ a atopickým ekzémem v anamnéze
(p = 0,02), ale žádné spojení se „současným ekzémem“
10,1 % dospělých s PA (anamnéza PA a pozitivní SPT s odpovída‑
jícím alergenem) mělo atopický ekzém oproti 1,8 % u zdravých
kontrol; OR = 5,19 (95% CI 2,21–12,19)
SPT (≥ 3 mm),
8/179 (4,5 %) pacientů s atopickým ekzémem mělo alergii
sIgE (> 0,35 kU/l),
na pšeničnou mouku potvrzenou pomocí DBPCFC
otevřený expoziční test, pozitivní SPT na pšeničnou mouku u 20/179 (11,2 %), potvrzena
DBPCFC (u těch s pozitiv‑ DBPCFC u 2/20
ním expozičním testem) pozitivní vyšetření sIgE proti pšeničné mouce u 8/179 (4,5 %),
potvrzeno pomocí DBPCFC u 4/8
SPT (≥ 3mm),
sIgE (hraniční hodnota
neudána)
SPT (≥ 3 mm),
dotazník (příznaky)
průřezová a výbě‑ 286 studentů: současný ato‑ dotazník, vyšetření kůže dotazník, SPT (≥ 3 mm),
pický ekzém +/‑ současná (Hanifin a Rajka)
sIgE (≥ 0,7 kU/l)
rová studie pří‑
padů a kontrol,# senná rýma nebo astma,
Finsko
atopický ekzém v minulos‑
ti +/‑ současná senná rýma
nebo astma, senná rýma
nebo astma, zdravé kontro‑
ly (vyhledány z 14 202),
18–26 let
dotazník
Mattila a spol.,
2003 [17]
1 141,
20–45 let
průřezová,
Austrálie
SPT (≥ 2 mm),
sIgE (hraniční hodnota
neudána),
dotazník (příznaky)
Vyšetření senzibilizace Výsledky
nebo alergie na potraviny
Woods a spol.,
2002 [18]
dotazník
(diagnóza stanovena
lékařem)
Diagnostická kritéria
atopického ekzému
průřezová a výbě‑ 1 537,
rová studie pří‑ 25–74 let
padů a kontrol,#
Německo
Typ studie, země Počet účastníků, věk
Schäfer a spol.,
2001 [5]
Populační studie
První autor, rok
TABULKA 1. Přehled studií zkoumajících vztah mezi PA a atopickým ekzémem u dospělých
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Atopický ekzém a potravinová alergie u dospělých – Manam a spol.
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CZ 2015; 12:3–8
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
průřezová,
Japonsko
průřezová,
Německo
Uenishi a spol.,
2003 [22]
Werfel a spol.,
1997 [9]
88 ambulantních pacien‑
Hanifin a Rajka,
tů s atopickým ekzémem
SCORAD
a anamnézou zhoršení ek‑
zému po požití kravského
mléka,
16–66 let
37 ambulantních pacientů Hanifin a Rajka,
bylo senzibilizováno na pyl SCORAD
břízy, ale v anamnéze ne‑
měli žádný údaj o přecit‑
livělosti na potraviny zkří‑
ženě reagující s tímto
alergenem, sIgE proti pylu
břízy > 17,5 kU/l,
17–64 let
195 ambulantních pacientů Hanifin a Rajka
s atopickým ekzémem,
16–53 let
11/179 (6,1 %) pacientů mělo podle výsledků expozičních testů
alergii na vejce; u 6 z nich došlo k jasnému zmírnění atopického
ekzému při bezvaječné dietě
28 % pacientů s atopickým ekzémem bylo podle výsledku SPT
a vyšetření specifických IgE senzibilizováno na vejce, ale bez kli‑
nických příznaků
SPT (≥ 3 mm),
17/179 (9,5 %) pacientů s pozitivitou specifických IgE proti bílko‑
sIgE (> 0,35 kU/l),
vině kravského mléka
otevřený expoziční test, 5/179 (2,8 %) pozitivní SPT na bílkovinu kravského mléka
DBPCFC (u těch s pozitiv‑ 8/179 (4,5 %) s pozitivním expozičním testem na bílkovinu krav‑
ním expozičním testem) ského mléka, pomocí DBPCFC potvrzeno v jednom případě
DBPCFC se směsí potravin všech 37 pacientů dodržovalo eliminační dietu s vyřazením potra‑
zkříženě reagujících s py‑ vin zkříženě reagujících s pylem břízy;
lem břízy,
u 17 pacientů došlo během DBPCFC ke zhoršení atopického ekzé‑
test proliferace lymfocytů, mu (vzestup SCORAD ≥ 15 bodů proti vstupní hodnotě)
kožní biopsie
vyšší koncentrace specifických IgE u pacientů s pozitivním výsled‑
u 14 pacientů
kem expozičního testu
u pacientů reagujících na expoziční test byly proliferační odpově‑
di T‑lymfocytů na extrakt pylu břízy podstatně vyšší než u těch,
kteří na test nereagovali
RAST (stupeň ≥ 2),
86/195 (44,1 %) mělo pozitivní expoziční test:
otevřený expoziční test, čokoláda 34/86 (39,5 %)
eliminační dieta
sýr 21/86 (24,4 %)
káva 18/86 (20,9 %)
jogurt 15/86 (17,4 %)
sója 11/86 (12,8 %)
RAST negativní u 84 % pacientů s pozitivním výsledkem expozič‑
ního testu
77/86 (89,5 %) pacientů, kteří byli sledováni po 3 měsíce, se
zlepšilo na eliminační dietě
DBPCFC
všem účastníkům byla po 4 týdny podávána eliminační dieta,
po ní následovaly DBPCFC. → 2 skupiny: pacienti, u nichž ne‑
došlo ke změně atopického ekzému, a ti, u nichž došlo k exacer‑
baci atopického ekzému (SCORAD ≥ 30 bodů proti vstupní hod‑
notě); kontroly bez atopie byly rovněž vyšetřeny
66/88 (75 %) pacientů v průběhu DBPCFC nereagovalo
jedinci, u nichž došlo při expozičním testu mlékem ke zhoršení ato‑
pického ekzému, měli vyšší incidenci reakcí zprostředkovaných
kasein‑specifickými T‑lymfocyty ve srovnání s kontrolními subjekty
SPT (≥ 3 mm),
sIgE (> 0,35 kU/l),
otevřené expoziční testy
#
Cross‑sectional nested case‑control study (výběrová studie případů a kontrol) – varianta studie případů, v níž se srovnává pouze část kontrol a případů ze sledované kohorty.
CI (confidence interval) – interval spolehlivosti; DBPCFC (double‑blind placebo‑controlled food challenge) – dvojitě zaslepený, placebem kontrolovaný expoziční potravinový test; IgE –
imunoglobulin E; OR (odds ratio) – poměr šancí; PA – potravinová alergie; RAST (radio‑allergo sorbent test) – metoda vyšetření specifických IgE; SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) –
skórovací systém atopického ekzému; sIgE –specifické IgE protilátky; SPT (skin prick test) – kožní prick testy
průřezová,
Německo
Reekers a spol.,
1999 [10]
Čelakovská a spol., průřezová,
179 ambulantních pacientů Hanifin a Rajka,
2012 [21]
Česká republika s atopickým ekzémem,
SCORAD
14–63 let
Čelakovská a spol., průřezová,
179 ambulantních pacientů Hanifin a Rajka,
2011 [19]
Česká republika s atopickým ekzémem,
SCORAD
14–63 let
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Atopický ekzém a potravinová alergie u dospělých – Manam a spol.
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CZ 2015; 12:3–8
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni
7
www.co-allergy.cz | stazeno: 12.10.2016
Atopický ekzém a potravinová alergie u dospělých – Manam a spol.
kasein‑specifické T‑lymfocyty. Tím se nám nabízí zajímavý
pohled na molekulární úroveň procesů, v nichž mohou po‑
traviny vyvolávat non‑IgE‑zprostředkované exacerbace ato‑
pického ekzému.
V současnosti brání nashromáždění většího množství dů‑
kazů nevyhovující kvalita studií a nedostatečná standardi‑
zace použité metodiky. To brání přímému srovnání studií.
Ve všech studiích byly například užity rozdílné vzorky aler‑
genů a vycházelo se především z informací získaných pomo‑
cí dotazníků nebo z údajů pacientů o reakcích na potraviny
spíše než z kožního vyšetření s využitím uznávaných dia‑
gnostických kritérií pro atopický ekzém a zlatého standar‑
du diagnostiky PA, jakým je DBPCFC. Počty subjektů byly
navíc nízké, zvláště ve studiích zkoumajících vybrané po‑
pulace. Nejhorší je, že všechny dosud provedené studie byly
průřezové a byly provedeny v omezeném počtu zemí. Nikdo
přitom např. nezkoumal výskyt mutace genu pro filagrin
ovlivňující funkci kožní bariéry ve sledovaných populacích.
ZÁVĚR
Přestože je patrný nárůst incidence atopického ekzému a PA
v dětské populaci, a je tedy pravděpodobné, že ke stejné‑
mu nárůstu dojde i u dospělých, nejsou obě onemocnění
v dospělé populaci náležitě zkoumána. Je třeba uskutečnit
další kvalitní longitudinální studie, do nichž by bylo za‑
komponováno dermatologické vyšetření ekzému a vyšetře‑
ní specifických IgE proti potravinovým alergenům, stejně
jako ­DBPCFC, které by ukázaly, jak např. přecitlivělost nebo
alergie na potraviny ovlivňuje chronický charakter nebo zá‑
važnost projevů atopického ekzému. Navíc není jasné, zda
se dospělí s nově vyvinutou PA senzibilizují alergenem přes
kůži nebo střeva. Možnost senzibilizace dospělých na bílko‑
viny potravin kůží se už prokázala u těch, kteří užívali kos‑
metiku obsahující hydrolyzáty pšenice [23,24]. Otázkou je,
zda tyto mechanismy probíhají, nebo jsou dokonce zesí‑
leny u pacientů s narušenou kožní bariérou, např. atopic‑
kým ekzémem. Málo je také známo, proč u dospělých do‑
chází ke ztrátě dřívější tolerance potravin. Tím spíše, že jde
o stále častěji vídaný jev. Může to zapříčiňovat celá řada
faktorů, např. potravinová aditiva, expozice širokospekt‑
rým antibiotikům a jejich účinek na střevní a kožní mikro‑
flóru [25,26]. Pro budoucí studie zkoumající vztah mezi PA
a atopickým ekzémem bude zásadní zaměřit se na procesy
probíhající na kůži a ve střevech. Kohortové studie mohou
být tedy zahájeny!
Prohlášení
C. F. obdržel od National Institute for Health Research (NIHR) Cenu pro
klinického vědce (NIHRCS/01/2008/009). Názory vyjádřené v této publikaci představují pohled autorů a nemusejí se shodovat se stanoviskem
United Kingdom National Health Service (NIHR) ani United Kingdom
Department of Health.
Střet zájmů
Výzkum S. T. je neomezeně sponzorován ALK Abello. Všichni ostatní
autoři nejsou v žádném střetu zájmů.
8
ODKAZY A DOPORUČENÁ LITERATURA
Zvláště významné práce zveřejněné během roku přípravy tohoto přehledového
článku jsou označeny takto:
• = významné,
•• = mimořádně významné.
1. Flohr C, Mann J. New insights into the epidemiology of childhood atopic der‑
matitis. Allergy 2014; 69:3–16.
• Vyčerpávající sdělení o epidemiologii atopického ekzému.
2. Schmitt J, Bauer A, Meurer M. Atopic exzema in adulthood. Hautarzt 2008;
59:841–850.
3. Silverberg JI, Hanifin JM. Adult eczema prevalence and associations with
asthma and other health and demographic factors: a US population‑based
study. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1132–1138.
• První populační studie výskytu atopického ekzému ve Spojených státech.
4. Worm M, Forschner K, Lee HH, et al. Frequency of atopic dermatitis and rel‑
evance of food allergy in adults in Germany. Acta Derm Venereol 2006;
86:119–122.
5. Schäfer T, Bohler E, Ruhdorfer S, et al. Epidemiology of food allergy/food in‑
tolerance in adults: associations with other manifestations of atopy. Allergy
2001; 56:1172–1179.
6. Werfel T, Breuer K. Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Aller‑
gy Clin Immunol 2004; 4:379–385.
7. Heratizadeh A, Wichmann K, Werfel T. Food allergy and atopic dermatitis:
how are they connected? Curr Allergy Asthma Rep 2011; 11:284–291.
8. Werfel T, Ahlers G, Schmidt P, et al. Milk‑responsive atopic dermatitis is asso‑
ciated with a casein‑specific lymphocyte response in adolescent and adult
patients. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:124–133.
9. Werfel T, Reekers R, Busche M, et al. Association of birch pollen‑related foodre‑
sponsive atopic dermatitis with birch pollen allergen‑specific T‑cell reactions.
Curr Probl Dermatol 1999; 28:18–28.
10. Reekers R, Busche M, Wittmann M, et al. Birch pollen‑related foods trigger
atopic dermatitis in patients with specific cutaneous T‑cell responses to birch
pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:466–472.
11. Flohr C, Perkin M, Logan K, et al. Atopic dermatitis and disease severity are
the main risk factors for food sensitization in exclusively breastfed infants. J
Invest Dermatol 2014; 134:345–350.
• První studie přinášející důkazy o senzibilizaci kojenců na potraviny přes kůži.
12. Fallon PG, Sasaki T, Sandilands A, et al. A homozygous frameshift mutation
in the mouse Flg gene facilitates enhanced percutaneous allergen priming.
Nat Genet 2009; 41:602–608.
13. Strid J, Hourihane J, Kimber I, et al. Epicutaneous exposure to peanut protein
prevents oral tolerance and enhances allergic sensitization. Clin Exp Allergy
2005; 35:757–766.
14. Pootongkam S, Nedorost S. Oat and wheat as contact allergens in personal
care products. Dermatitis 2013; 24:291–295.
15. Lack G, Fox D, Northstone K, Golding J; Avon Longitudinal Study of Parents
and Children Study Team. Factors associated with the development of pea‑
nut allergy in childhood. N Engl J Med 2003; 348:977–985.
16. Worth A, Sheikh A. Food allergy and atopic eczema. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2010; 10:226–230.
17. Mattila L, Kilpelainen M, Terho EO, et al. Food hypersensitivity among Finnish
university students: association with atopic diseases. Clin Exp Allergy 2003;
33:600–606.
18. Woods RK, Thien F, Raven J, et al. Prevalence of food allergies in young adults
and their relationship to asthma, nasal allergies, and eczema. Ann Allergy
Asthma Immunol 2002; 88:183–189.
19. Celakovska J, Ettlerova K, Ettler K, Vaneckova J. Egg allergy in patients over
14 years old suffering from atopic eczema. Int J Dermatol 2011; 50:811–818.
20. Celakovska J, Ettlerova K, Ettler K, et al. The effect of wheat allergy on the
course of atopic eczema in patients over 14 years of age. Acta Medica (Hra‑
dec Kralove) 2011; 54:157–162.
21. Celakovska J, Ettlerova K, Ettler K, et al. Evaluation of cow’s milk allergy in
a large group of adolescent and adult patients with atopic dermatitis. Acta
Medica (Hradec Kralove) 2012; 55:125–129.
22. Uenishi T, Sugiura H, Uehara M. Role of foods in irregular aggravation of
atopic dermatitis. J Dermatol 2003; 30:91–97.
23. Snegaroff J, Bouchez‑Mahiout I, Pecquet C, et al. Study of IgE antigenic rela‑
tionships in hypersensitivity to hydrolyzed wheat proteins and wheatdependent
exercise‑induced anaphylaxis. Int Arch Allergy Immunol 2006; 139:201–208.
24. Bouchez‑Mahiout I, Pecquet C, Kerre S, et al. High molecular weight entities
in industrial wheat protein hydrolysates are immunoreactive with IgE from al‑
lergic patients. J Agric Food Chem 2010; 58:4207–4215.
25. Grainger JR, Askenase MH, Guimont‑Desrochers F, et al. Contextual functions
of antigen‑presenting cells in the gastrointestinal tract. Immunol Rev 2014;
259:75–87.
26. Chahine BG, Bahna SL. The role of the gut mucosal immunity in the develop‑
ment of tolerance versus development of allergy to food. Curr Opin Allergy
Clin Immunol 2010; 10:394–399.
Curr Opin Allergy Clin Immunol/CZ 2015; 12:3–8
Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.co-allergy.cz/prohlaseni