Synlabianer 2016/01

Transkript

Synlabianer 2016/01

Synlabianer
časopis pro pacienty a lékaře
leden–březen 2016
Čtvrtletník XIV.
Zdraví národa
Svět hub v podzemí
Osteoporóza
Členové skupiny SYNLAB CZECH
www.synlab.cz
obsah čísla
kostního metabolismu se stalo hitem
05 Vyšetření
Zdeněk Soudný
vyšetření ledvin završilo Zdraví národa v roce 2015
07 Bezplatné
Zdeněk Soudný
národa 2015
08 Zdraví
Zdeněk Soudný
hub se ukrývá i v podzemí
09 Svět
RNDr. Dana Hanuláková
patogeneze a diagnostika
16 Osteoporóza –
MUDr. Ivo Sotorník, DrSc.
léčba u pacientů s chronickým onemocněním ledvin
18 Hypolipidemická
Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
představil nový web
24 synlab
Zdeněk Soudný
přichází s novou formou přímé komunikace s lékaři
25 synlab
Zdeněk Soudný
v synlabu
26 Movember
Zdeněk Soudný
nového roku s novinkou pro pacienty
27 Do
Zdeněk Soudný
se školami si synlab pochvaluje
28 Spolupráci
Zdeněk Soudný
v laboratořích společnosti synlab
29 Studenti
Zdeněk Soudný
30#prsakoule
Zdeněk Soudný
laboratorních nálezů, změny ledvin ve stáří, vyšetření moči i houby,
31 Interpretace
to vše byla témata vzdělávání konce roku 2015 pro lékaře pod značkou synlab
Zdeněk Soudný
www.synlab.czSYNLABIANER leden–březen 2016
2
úvodní slovo
Vážení čtenáři,
je mi ctí zahájit sérii časopisů Synlabianer pro rok 2016. Při této příležitosti bych Vám ráda
popřála všechno nejlepší do nového roku. Přeji Vám i Vašim pacientům hodně zdraví, ať je
délka případné léčby co nejkratší a nechť máme mnoho důvodů se na sebe v čekárnách,
ordinacích i laboratořích vzájemně usmívat.
Nový rok symbolizuje krátké období, kdy jsme si pravděpodobně zrekapitulovali své
postoje, názory, dosavadní rozhodnutí a nedávné chyby či skutky, které bychom snad
nyní udělali jinak. My i naši společní pacienti máme tendenci zahájit nový rok lépe.
Přestáváme se zlozvyky, začínáme diety a vzdělávací kurzy. V podstatě si právě v této době
uvědomujeme potřebu co nejlepší péče o sebe a své nejbližší.
Chceme po naší tělesné schránce, aby dlouho vydržela v dobrém stavu. Dnes a denně se
na našich odběrových pracovištích setkáváme s klienty, které zajímá jejich zdravotní stav
natolik, že z vlastní iniciativy kontrolují různé parametry a funkce jednotlivých orgánů
v samoplátcovském režimu. Sledují hodnoty cholesterolu, vitaminu D, homocysteinu či prověřují funkce ledvin a jater.
Nejednou jsme na našem znojemském pracovišti obdrželi požadavky zodpovědných partnerů před vstupem do společného
soužití či před plánovaným rodičovstvím na vyšetření pohlavně přenosných chorob, aniž by patřili do rizikových skupin.
Nasloucháme potřebám našich klientů, ale zároveň si dobře uvědomujeme nepostradatelnost lékařů v tomto procesu.
Projektem Zdraví národa se snažíme populaci edukovat. Po konzultacích s předními odborníky nabízíme bloky vyšetření,
které se skládají z logicky uspořádaných metod tak, aby byly schopné relevantní výpovědi o stavu klienta. Hlavní
myšlenkou projektu, který běží již třetím rokem, je však neustále poukazovat na potřebu prevence a péče o své zdraví.
Prosíme tedy i Vás o podporu při projektu Zdraví národa. Rádi také přijmeme Vaše poznatky a doporučení
([email protected]). Věříme, že se nám v mnoha případech daří šetřit Vaše náklady a že napomáháme včasnému
odhalení zdravotních potíží.
Děkujeme Vám za spolupráci v předchozím roce a těšíme se na Vaši přízeň i v novém roce 2016.
Všechno nejlepší! S pozdravem
Zuzana Keyzlarová
SYNLABIANER
1+2+3/2016
Vydala laboratorní skupina SYNLAB CZECH, dne 15. 1. 2015.
Periodicita
Redakce
Autoři
čtvrtletník
Kristýna Bursíková
Zdeněk Soudný, Zuzana Keyzlarová, MUDr. Ivo Sotorník, DrSc.,
RNDr. Dana Hanuláková, Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
DTP a grafika
Tomáš Müller
Manažer projektu Kristýna Bursíková
Kontakt
[email protected]
Zdroje fotografií archiv redakce, Shutterstock, iStock, ClipDealer,
RNDr. Dana Hanuláková, archiv ZAJ
2016 © laboratorní skupina SYNLAB CZECH
Neprodejné.
www.synlab.cz
3
synlab_PF_2016_final.indd 1
Vážení čtenáři,
děkujeme Vám za projevenou důvěru
v uplynulém roce a do nového roku 2016
Vám přejeme hodně zdraví, štěstí,
osobních i pracovních úspěchů.
Současně se těšíme na další spolupráci.
Váš synlab
19.11.15 11:37
zdraví národa
Vyšetření kostního metabolismu se stalo hitem
Autor: Zdeněk Soudný
Vyšetření kostního metabolismu, které proběhlo v odběrových pracovištích
společnosti synlab v průběhu září 2015 se stalo zájmem pacientů jednoznačným
hitem. Počet vyšetřených překročil 8,3 tisíc a výsledky potvrdily, že o své
kosti by měli dbát především lidé nad 50 let věku, a o něco více ženy.
I mezi mladšími se ale našli ti, jejichž výsledky indikovaly problémy.
Celkem 8 322 lidí prošlo v září
odběrovými pracovišti společnosti
synlab, aby si nechali vyšetřit zdraví
svých kostí v bloku programu Zdraví národa, který se zaměřil na kostní
metabolismus. A celkem příznačně
přišlo výrazně více žen – téměř
čtyřikrát více.
Sledovalo se šest faktorů – Ca celkový (vápník), P (fosfor anorganický),
Vitamin D total (25-OH), P1NP (Nterminální část prokolagenu typu 1),
Beta-Crosslaps (Beta – CTx), ALP
(alkalická fosfatáza).
Stav kalciumfosfátového metabolismu ukazují hladiny celkového Ca, P
a vitaminu D.
Parametry kostního metabolismu
ukazují stav celotělové úrovně
kostního obratu, tedy kostní
novotvorby (ALP, P1NP) a kostního
odbourávání (Beta-crosslaps).
Vápník je jedním z nejdůležitějších
minerálů v těle. Je nezbytný pro
správnou funkci svalů, nervů a srdce, je potřebný pro srážení krve
a tvorbu kostí. Přibližně 99 % vápníku se nachází v kostech. Hladinu
vápníku udržuje aktivita osteoklastů
(kostní buňky, které kost resorbují
a zvyšují tak koncentraci vápníku
v séru) a současná aktivita osteoblastů (kostní buňky, které se podílejí
na novotvorbě kostní hmoty a tím
snižují koncentraci vápníku v séru).
Fosfor je v těle přítomen jako minerální látka, kombinuje se s kyslíkem
a vytváří fosfáty (PO4). Fosfáty jsou
nezbytné pro vytváření energie, pro
svalovou a nervovou funkci a pro růst
kostí. Okolo 70–80 % fosfátů se podílí
s vápníkem na vytváření kostí a zubů.
Vitamin D podporuje vstřebávání
vápníku a fosfátů ze střeva a komplexním způsobem ovlivňuje
osteoblasty a osteoklasty. Hodnota
vitaminu D ovlivňuje rovnováhu mezi
novotvorbou a odbouráváním kostní
tkáně. Zásobení těla vitaminem D lze
nejlépe určit prostřednictvím hladiny
25(OH) vitaminu D v krvi.
P1NP (N-terminální část prokolagenu) je ukazatel kostní novotvorby, který se odštěpuje společně
s C-terminální částí (PICP) při
konverzi prokolagenu typu I. na
kolagen. Po uvolnění prokolagenu
z osteoblastů se enzymaticky odštěpí PINP a PICP a ty se dostávají
do cirkulace.
Beta-CTx (Beta – CrossLaps) je ukazatel kostního odbourávání, který
vzniká při degradaci kosti vlivem
osteoklastů. Je to štěpný produkt
kolagenu typu I, který se dostává
do cirkulace a vylučuje se ledvinami. Stanoveni je doporučeno pro
odhad aktivity kostní resorpce i pro
5
zdraví národa
monitorování úspěšnosti antiresorpční terapie (např. bisfosfonáty,
denosumab) u osteoporózy nebo
jiných chorob kosti.
Zvýšená hladina enzymu ALP ukazuje na poškození jater nebo kostí. Jestliže jsou ostatní jaterní enzymy také
zvýšeny, jedna se o jaterní chorobu.
Jestliže jsou jaterní enzymy v normě,
je třeba hledat příčinu v poškození
kostí. Zvýšeni ALP je charakteristické
pro kostní choroby (Pagetova choroba, metastázy nádorů).
Zvýšené hodnoty ALP v krevní
plazmě nalézáme zcela fyziologicky
(normálně u zdravého člověka)
u děti a těhotných žen. U děti je příčinou většího množství ALP zvýšena
aktivita buněk kostní tkáně při růstu.
Kostní markery samy o sobě nelze
použít pro diagnostiku osteoporózy.
Interpretace výsledků je individuální (dle věku, pohlaví, menopauze,
popř. výskytu jiných onemocnění). Stanovení diagnózy se opírá
o komplexní vyšetření – anamnézu,
klinické vyšetření, denzitometrii
(DXA) a laboratorní vyšetření.
Laboratorní vyšetření kostního metabolismu podává obraz
o celotělové úrovni kostního
obratu, tedy o procesech odbourávání (Beta- crosslaps) a novotvorby
kostní hmoty (P1NP). Kostní markery samy o sobě nelze použít pro
diagnostiku osteoporózy. Interpretace výsledků je individuální (dle
věku, pohlaví, menopauzy, popř.
výskytu jiných onemocnění). Stanovení diagnózy se opírá o komplexní
vyšetření – anamnézu, klinické
vyšetření, denzitometrii (DEXA)
a laboratorní vyšetření.
KAŽDÝ DESÁTÝ VYŠETŘENÝ
MĚL PROBLÉM
Výsledky vyšetření kostního
metabolismu prokázaly, že každý desátý vyšetřený pacient měl
výsledky mimo referenční mez
a měl by proto podstoupit u svého
praktického lékaře další vyšetření,
které by vyvrátilo podezření na některé z onemocnění, nebo které by
pomohlo určit jeho příčinu a byla
tak zahájena účinná léčba.
Mnohem častější problémy mají
ženy – v jejich případě bylo mimo
referenční mez necelých 16 % pacientek, s rostoucím věkem přitom
procenta výrazně rostla a u žen
starších 60 let dosahovala výrazně
nad 20 % případů s minimálně
jedním sledovaným faktorem nad
stanovenou mez.
PROBLÉMY S KOSTMI MOHOU
MÍT NĚKOLIK PŘÍČIN
Existuje několik faktorů, které
způsobují poruchu kostního
metabolismu. Mnoho z nich
můžeme ovlivnit a závisí na našem
životním stylu, např. kouření
a častá konzumace alkoholu,
snížená fyzická aktivita, nedostatek
vápníku (doporučená denní dávka
pro dospělého člověka je zhruba
1 200 mg) a vitaminu D v potravě
či nedostatečný pobyt na slunci
Právě vitamin D přitom napomáhá
k vstřebávání vápníku z potravy,
bez něj nedokáže tělo správně
využít ani dostatečné množství
vápníku ve stravě.
Nerovnováha kostního metabolismu způsobuje následné
onemocnění kostní tkáně, jejímž
důsledkem bývá zvýšená křehkost kostí. Lidé postižení touto
poruchou proto trpí na četnější
zlomeniny. Vzhledem ke zmíněným rizikovým faktorům jsou
ohroženou skupinou pacienti
staršího věku, dále pak zejména
ženy po menopauze, a to především z důvodu snížení hladiny
pohlavních hormonů.
6
zdraví národa
Bezplatné vyšetření ledvin završilo
Zdraví národa v roce 2015
Posledním letošním preventivním programem společnosti synlab, v rámci úspěšného
Zdraví národa, byla bezplatná kontrola zdraví ledvin. Od 23. listopadu do 4. prosince
2015 si mohli všichni zájemci ve všech odběrových pracovištích společnosti synlab
nechat vyšetřit ledviny, a to jak z krve, tak moči. Dorazilo jich přes 2 tisíce.
„Onemocněním ledvin jsou ohroženi
především lidé trpící vysokým krevním
tlakem, diabetici, osoby starší 65 let
a lidé, kteří mají onemocnění ledvin
v rodině. Ti by proto měli pravidelně
absolvovat vyšetření v rámci preventivních kontrol u svého praktického
lékaře,“ říká Kristýna Bursíková, tisková mluvčí preventivního programu
Zdraví národa. Vyšetření, při kterém
se problémy s ledvinami odhalí,
se skládá z odběru krve a moči
a změření krevního tlaku. Stejně jako
u předchozích vyšetření v tomto
roce, také v případě ledvin zaznamenala společnost synlab velký zájem.
KAŽDÝ DESÁTÝ PACIENT
S NÁLEZEM
Vyšetření ledvin se v listopadu zúčastnilo téměř 2 200 lidí napříč Českou republikou. A u více než 11 %
z nich byl nález pozitivní – znamená
to, že by zdraví svých ledvin měli
věnovat zvýšenou pozornost a měli
by svého praktického lékaře požádat
o další vyšetření tak, aby se vyloučila
chronická či akutní onemocnění,
případně se co nejdříve začalo
s jejich léčbou. Stejně jako v dalších
případech, i u onemocnění ledvin
platí, že včasná diagnostika může
nejen proces léčby urychlit, ale také
výrazně zjednodušit a v některých
případech může zachránit život.
PRO ROK 2016 CHYSTÁ
SYNLAB POKRAČOVÁNÍ
Preventivní program Zdraví národa
se za dobu své existence stal nejúspěšnějším preventivním programem hrazeným ze soukromých
finančních prostředků v ČR. Každé
téma přivedlo k preventivnímu
vyšetření více lidí. Nejmladšímu
pacientovi byly 3 roky, nejstaršímu
93 let. Celkový počet vyšetřených
pacientů v roce 2015 přesáhl
17,5 tisíce. I proto pro rok 2016
chystá společnost synlab pokračování preventivního programu
Zdraví národa, během kterého se
chce zaměřit na další oblasti zdraví
obyvatel České republiky.
SYNLABIANER leden–březen 2016
7
zdraví národa
Zdraví národa 2015: rekord v počtu
vyšetřených i zachráněné životy
Téměř 17,5 tisíce lidí se v roce 2015 zúčastnilo preventivního programu
společnosti synlab czech s.r.o. Zdraví národa. Projekt, který je plně hrazen
z finančních prostředků společnosti, se tak stal jedním z nejvýznamnějších
preventivních programů v republice. Pomohl přitom odhalit více než 2,7 tisíc
pacientů s positivním nálezem a v nejednom případě i zachraňoval životy.
Již třetím rokem pokračovalo
v roce 2015 Zdraví národa. Za
dobu své existence si přitom
tento preventivní program získal
pozornost nejen ze strany pacientů, kteří se jej aktivně účastní
a v minulém roce dosáhla jejich
účast na projektu rekordu, když
překonala hranici 17,5 tisíce pacientů, ale uznávaným se stal také
u odborné veřejnosti a oceňují
jej především praktičtí lékaři, kterým pomáhá v preventivní péči
o jejich pacienty.
Bezesporu největší zájem byl o vyšetření kostního metabolismu, tedy
laicky řečeno zdraví kostí, kterého se
v září zúčastnilo více než 8,3 tisíce
pacientů. Zaujalo ale také vyšetření
štítné žlázy s téměř 4,5 tisíci vyšetřených. Své zájemce si ale našlo také
vyšetření diabetu či ledvin.
Vyšetření přineslo 2,7 tisícům pacientů informaci o tom, že by se svému zdraví měli věnovat více – protože jejich výsledky jsou positivní.
V nejednom případě společnost
synlab pomohla pacientům také
včas zjistit nádorové či jiné vážné
onemocnění a díky tomu reálně
zachránit lidský život.
Zdraví národa tak v roce 2015
potvrdilo svůj nesporný význam
pro zdraví Čechů a stalo jedním
z nejvýznamnějších preventivních programů v České republice,
v segmentu programů hrazených
soukromými prostředky pak jde
o největší a nejvýznamnější počin
v tomto segmentu.
8
věda a poznání
Svět hub se ukrývá i v podzemí
Autor: RNDr. Dana Hanuláková
Když jsem připravovala tento
článek, byla jsem poněkud na
rozpacích, v jak širokém měřítku
jej pojmout, co do něj zahrnout,
a co nechat stranou. Toto dilema
jsem měla z toho důvodu, že jsem
měla možnost provádět mykologický výzkum v několika našich
jeskyních (Punkevní, Javoříčské,
Amatérské, Zbrašovských aragonitových jeskyních), z nichž každá je
svým způsobem unikátní a v každé
byl nastolen jiný problém k řešení.
Avšak spojujícím článkem všech
těchto dobrodružných výprav byly
mikroskopické houby.
Často si jako návštěvníci jeskyní
ani neuvědomíme, že i v těchto
nehostinných, temných a chladných prostorách kypí život. Nejedná se pouze o živočichy a rostliny,
které můžeme spatřit na vlastní
oči, ale i mikroskopické organismy
zde mají svůj život a svůj svět.
Jejich přítomnost začneme tušit
většinou až v okamžicích, kdy se
začne dít něco s vodou, půdou,
vzduchem a krápníky.
Především mikroskopické houby
představují velmi dobrý indikátor
případných negativních změn
v jeskyních. Ty reagují na veškeré
změny v tomto specifickém prostředí změnou druhového či kvantitativního zastoupení, ať už jde
o změny vyvolané lidskou činností
v nadzemních systémech nebo
přímo v jeskynních prostorách,
nebo ovlivnění jeskynního prostředí přírodními procesy (klimatické
změny, zaplavení jeskyní, přísun
organických látek apod.).
VZNIK JESKYNÍ
Jeskyně obecně jsou nejčastěji
krasového původu, mohou být
však i nekrasové nebo umělé.
Krasové jeskyně mají nejrůznější
tvary, často jsou protáhlé a jsou
komplexem vodorovných nebo
šikmých chodeb, svislých komínů
nebo nízkých slují a rozsáhlých
vysokých dómů. Jsou jednoduché,
nebo naopak více méně větvené. Vznikají v krasovém podzemí
činností kolující vody a na jejich
tvarování se podílí ještě řada
dalších faktorů, jako je evorze
(vířivá činnost vody – vznik hrnců,
vyhloubenin, jamek), dále eforace
(proudění vody pod tlakem – např.
vznik eforačních chodeb), egutace
(výmolná činnost skapávající vody)
a řada dalších.
ZBRAŠOVSKÉ
ARAGONITOVÉ JESKYNĚ
Mezi naše nejunikátnější jeskyně,
ve kterých jsem pracovala a doposud pracuji, patří Zbrašovské
aragonitové jeskyně.
Tyto jeskyně se nacházejí v areálu
lázní Teplice nad Bečvou. Jde o jedinečný jeskynní systém evropského významu tvořený devonskými
vápenci, který vznikal současným
působením klasických procesů
a vydatných pramenů teplých
minerálních vod vystupujících
podél tektonických zlomů. Tyto
vody naleptaly horninový vápenec
daleko silněji, než by to dokázala
obyčejná voda. Tím vznikla soustava komínových jeskyň s voštinovitě narušenými stropy, kde
docházelo často k řícení stropů,
a tím ke vzniku velkých prostor
(jeskyně Mramorová, Galašův
dóm, Jurikův dóm). Jeskyně byly
objeveny v roce 1912–1913 bratry
Josefem a Čeňkem Chromými,
kteří se úzkým komínem dostali do
jeskynních prostor v místech dnešního Jurikova dómu, a veřejnosti
byly zpřístupněny v roce 1926.
Unikátní výzdobu tvoří minerál aragonit, který je v jeskyních poměrně
vzácnou modifikací uhličitanu
vápenatého, dále tzv. gejzírové
stalagmity a kulovité sintrové
povlaky – koblihy. Aragonit není
posledním nerostem, který se zde
vytvořil. Na aragonitech se v současné době vylučuje jako nejmladší
nerost ondřejit, což je křemičitan
a uhličitan sodnovápenatý. Je zajímavé, že je to jeden z mála nerostů,
které se tvoří recentně před našima
očima. Je ve formě křídově bílých
kuliček a pupenců, které nasedají
na konce aragonitových jehlic. Jeskyně je charakteristická specifickým
mikroklimatem, celoroční stálou
teplotou kolem 15 °C a výskytem
tzv. plynových jezer oxidu uhličitého. Nikde v přístupné části jeskyní
dnes nevyvěrá minerální voda,
neboť současný vztlak není již tak
mocný. Jediné, co se dnes z těchto
minerálních pramenů zachovalo,
je unikání oxidu uhličitého, který
proniká do nejnižších úrovní jeskyní
a téměř po celý rok zaplňuje některé prostory – např. Jeskyni smrti.
Jak je vidět z výše uvedeného, jsou
Zbrašovské aragonitové jeskyně
unikátní a poměrně velmi navštěvované. Za rok je zhlédne asi
50 000–60 000 návštěvníků. A zde
se dostávám k problému, který
s vysokou návštěvností pravděpodobně velmi úzce souvisí a na
jehož řešení se podílím již od roku
1991, kdy mě oslovila vedoucí
těchto jeskyní paní Barbora Šimečková a požádala mě o spolupráci,
která trvá dodnes.
9
věda a poznání
Šipka ukazuje na umístění Zbrašovských aragonitových jeskyní
Foto: Archiv ZAJ
ACHILOVA PATA
ZBRAŠOVSKÝCH
ARAGONITOVÝCH JESKYNÍ
Nejrozsáhlejší aragonitovou
výzdobu v těchto jeskyních tvoří
útvar zvaný „Opona“. Je to vžité
pojmenování svislého skalního
štítu o délce 10 m a výšce 3 m,
který se nachází ve stropní partii
největší prostory ZAJ – Jurikova
dómu. Jedná se o jedinou souvislou plochu aragonitu v celých ZAJ,
který se zde vyskytuje v jehlicovitých až keříčkovitých drúzách.
Zde byly v 80. letech minulého
století poprvé makroskopicky pozorovány negativní změny, které
se objevovaly na aragonitových
formách. Ty se zpočátku projevovaly jako zašednutí případně jako
zašpinění jinak křídově bílého aragonitu. Místy bylo nalezeno i načervenalé a nahnědlé zabarvení
a také chomáčky znečištění, které
ulpívaly na koncích krystalů. Barevné změny se projevovaly na stále
větších plochách a zároveň bylo
pozorováno opadávání drobných
jehliček aragonitových krystalů.
Místo, kde se aragonit vyskytuje
nejvíce – na Oponě a v Jurikově
dómu – vypadalo jako zaprášené.
Citát J. Kunského (1940) – „V posledním dómu, „Jeskyni Jurikově“,
je velký výběžek skalního stropu,
zvaný „Opona“, porostlý krysta-
lovaným aragonitem. Jsou to
nádherné jehlicovité drúzy, třpytivě
se lesknoucí, na nichž se drobí
světlo lamp v nespočetné světelné
záblesky…“ – tak pomalu přestával
být pravdou.
Proto bylo nutné odborné řešení
tohoto nežádoucího stavu, které si
vyžádalo mnohaletou spolupráci
specialistů z několika vědních oborů.
Znečištění aragonitu anorganickými látkami nebylo prokázáno, ale
vyvstalo důvodné podezření, že by
tento stav mohl souviset s vysokou návštěvností a také s poměrně
vysokou stálou teplotou vzduchu
v jeskyních, která je 15 °C.
Celkový pohled na „Oponu“
Foto: Archiv ZAJ
Umístění „Opony“ v areálu ZAJ
PROKÁZÁNÍ PŮVODU
ZNEČIŠTĚNÍ
V první etapě průzkumu (v roce
1991) bylo pomocí elektronového
mikroskopu (RNDr. Věra Kalousková, VÚVL Brno) prokázáno, že na
povrchu krystalického i amorfního
aragonitu se nacházejí prachové
chomáčky tvořené převážně textilními vlákny (vlna, bavlna, králičí
srst, polyester apod.), která se uvolňovala v důsledku mechanického
otěru z oděvů návštěvníků a byla
vynášena stoupavým prouděním
na hranu „Opony“. Současně zde
byla nalezena řada mikroorganismů, převážně mikroskopických
hub, v návaznosti na zdroj živin
ve zmíněných textilních vláknech.
Jako možný původ barevných
Výzdoba s patrnými deponiemi
znečištění a barevnými pigmenty
Foto: Archiv ZAJ
10
věda a poznání
změn na aragonitu byly označeny metabolické produkty zde se
vyskytujících mikroorganismů, zejména některých identifikovaných
mikroskopických hub (Aspergillus
versicolor, Fusarium oxysporum…). Elektronovým mikroskopem byly také objeveny korozní
důlky na povrchu aragonitových
krystalů způsobované pravděpodobně chemickými produkty
plísní a bakterií. Mikroorganismy
zřejmě nacházejí v prostorách
jeskyní velmi vhodné podmínky
pro svůj růst a množení a textilní
vlákna, zejména přírodního původu, představují dobře rozložitelný
a využitelný substrát. Současně byl
poprvé prokázán výskyt mikroskopických hub se zdrojem živin
v těchto vláknech.
INVENTARIZACE
MIKROSKOPICKÝCH HUB
V letech 1991–1994 pokračoval
mykologický průzkum, který byl
zaměřen na bližší identifikaci
nalezených druhů plísní, a to jak
v ovzduší, tak na aragonitové
výzdobě. Bylo nalezeno asi 50 taxonů. Z určených taxonů byla řada
druhů, které se běžně vyskytují
v půdě a v ovzduší (Cladosporium herbarum, Aspergillus niger,
Alternaria alternata, Botrytis
Identifikace textilních vláken:
vlákno vlny – zvětšení 1500 ×
Foto: Archiv autorky
cinerea a další). Vyskytly se zde
i houby patogenní pro hmyz – Engyodontium album a Paecilomyces farinosus. Pozoruhodný
byl také výskyt druhu Aspergillus
speluneus, který bývá popisován
z jeskyní. Byly nalezeny i druhy
produkující barevné pigmenty – Aspergillus versicolor,
Geomyces pannorum, Fusarium
oxysporum, některá penicilia atd.
aplikace boronitu na aragonit za
účelem likvidace mikroskopických hub – účinky na omezení
růstu hub nebyly prakticky žádné,
naopak se zdálo, že tento přípravek by mohl aragonit narušovat.
Dalším pokusem bylo zkoušení
působení mikrovlnného záření –
tyto výsledky byly nad očekávání
zajímavé - místo zahubení hub nastala jejich stimulace a bujný růst.
V roce 1992 se do výzkumu zapojili
i pracovníci PřF MU v Brně, kteří
zde sledovali chvostoskoky z rodu
Folsomia, kteří se živí spórami
a hyfami mikroskopických hub. Byly
jim nachystány lahůdky v podobě několika druhů hub v Petriho
miskách (Acremonium atro – griseum, Acremonium murorum,
Acremonium verrucosum, Aspergillus versicolor, Verticillium sp.)
a sledoval se jejich zájem o různé
druhy. Chvostoskoci nepreferovali
žádný druh plísní, pouze misky
s Verticillium sp. jim nechutnaly
a byly napadeny nejméně.
Paralelně jsme okrajově prováděli
zajímavé výzkumy – např. působení
oxidu uhličitého v plynových jezírcích na růst hub. Bylo zjištěno, že se
zvyšujícím se gradientem se omezuje růst kolonií některých druhů.
HLEDÁNÍ CESTY OCHRANY
ARAGONITOVÉ VÝZDOBY
Současně s inventarizací hub
v jeskyni vyvstávala stále naléhavěji otázka ochrany aragonitové
výzdoby. Zkoušeli jsme neúspěšně
Identifikace textilních vláken:
roztřepené syntetické
vlákno – zvětšení 1500 ×
V této době byly ale již řadu let
známy úspěšné sanační účinky
vodného roztoku peroxidu vodíku,
které byly praktikovány při likvidaci
prachoplísňových povlaků v jiných
jeskyních. Při aplikaci peroxidu
vodíku dochází k oxidaci biomasy
a jeho rozkladem nevznikají žádné
nepřirozené sloučeniny, které by
mohly kontaminovat jeskynní
prostředí, tedy ani vzdušiny a podzemní vody. Tyto postupy byly publikovány kolektivem geochemiků
(2001, 2003), a to včetně laboratorních testů ověřujících interakce
postřiků se spelotémami.
Spleť houbových hyf na povrchu
aragonitu – zvětšení 2000 ×
11
věda a poznání
Vzhledem k tomu, že zmíněné
testy byly prováděny na vápenci
a kalcitovém sintru, bylo provedeno nejprve ověření vlivu uvažovaných postřiků na aragonit v laboratorních podmínkách (2003).
Zkoumány byly zejména optimální
koncentrace roztoku vzhledem
k možnému narušení krystalografických tvarů aragonitu, vhodné
zároveň k praktickému použití
ve Zbrašovských aragonitových
jeskyních. Výsledkem byl návrh na
aplikaci roztoku peroxidu vodíku
o koncentraci 5–12 %, předem
syceného kalcitem. Zároveň bylo
zjištěno, že po aplikaci na odebraný vzorek aragonitu dochází díky
oxidačním vlastnostem peroxidu
k jeho vybělení, avšak pouze neníli již znečištění překryto mladším
povlakem minerálu.
Fáze hledání účinné ochrany aragonitu pokračovala dále. Nová etapa
sanace mikrobiálního znečištění
nastala v roce 2004, kdy jsme v laboratorních podmínkách testovali účinnost různých koncentrací
peroxidu vodíku na cílovou skupinu
hub, která pocházela z aragonitové
výzdoby. Po aplikaci docházelo
u převážné většiny druhů k usmrcení nebo silnému potlačení jejich
životaschopnosti. Prokázalo se, že
peroxid vodíku o určité koncentraci má fungistatické a fungicidní
účinky, kromě působení na druhy rodu Trichoderma – T. viride
a T. harzianum. V odebraných
vzorcích jsme identifikovali tři
skupiny hub produkujících barevné,
především červené a tmavé pigmenty. Bylo zjištěno, že mimo uplatnění metabolitů těchto hub však
pravděpodobně dochází ke vzniku
pigmentů také jinými způsoby.
POKUSNÝ SANAČNÍ
POSTŘIK „OPONY“
Na základě zjištěných poznatků
tak mohl být v roce 2004 zahájen pokusný sanační postřik na
vybraném úseku „Opony“ o ploše
1 m2 s cílem ověřit antimikrobiální
působení 10% vodného roztoku peroxidu vodíku p.a. in situ
v jeskynním prostředí. Byl ověřen
požadovaný účinek na cílovou
Detail znečištěné aragonitové
výzdoby před postřikem
Foto: Archiv ZAJ
Korozní důlky v karbonátech
vzniklé činností mikromycet
– Mgr. Milan Geršl, MU Brno
Stejný detail aragonitové výzdoby
30 minut po aplikaci 10% H2O2
Foto: Archiv ZAJ
Sanační postřik „Opony“
Foto: Archiv ZAJ
skupinu mikroorganismů a zároveň bylo potvrzeno, že deprese
o průměru několika mikrometrů na povrchu krystalů nejsou
způsobovány peroxidem vodíku,
ale přítomností mikroorganismů
a jejich metabolitů – potvrdily se
tak laboratorní výsledky v praxi.
OŠETŘOVÁNÍ „OPONY“
V letech 2005–2006 byla provedena celoplošná aplikace roztoku
peroxidu vodíku. Na „Oponě“ bylo
stanoveno 11 kontrolních bodů
vyznačených barevným plastem,
které sloužily k prostorové orientaci
při fotodokumentaci i k opakovanému vzorkování. Roztok peroxidu byl
aplikován v odstupu pěti měsíců
2× a po druhé aplikaci byl povrch
„Opony“ omyt vodní mlhou s cílem
odstranit především ulpělé organické nečistoty i zbylý roztok peroxidu.
Kromě účinného usmrcení mikroorganismů došlo na některých
částech „Opony“ ke zřetelnému
vybělení nánosu nečistot, v jiných
tento efekt naopak nebyl patrný.
Příčinou je pronikání nečistot do
porézních a členitých povrchů
a také jejich překrytí novotvořenými minerály. Analýzou odebraných
vzorků roztoků skapávajících po
12
věda a poznání
aplikaci z „Opony“ byly sledovány
ekvivalentní hmotnosti rozpouštěných minerálů, které se vzhledem
k minimálním hodnotám jeví jako
zanedbatelné. Aplikované koncentrace peroxidu tedy považujeme pro
jeskynní výzdobu za bezpečné, a to
i proto, že po krátké době dochází
k samovolnému rozkladu peroxidu
na obyčejnou vodu.
Mimo výše popsanou linii sanačních
kroků byl v letech 2005–2006 zahájen výzkum červených a hnědých
pigmentů. Složení ani jejich původ
se pomocí rentgenové difrakční
analýzy ani elektronové mikrosondy
nepodařilo mezi klasickými anorganickými sloučeninami nalézt.
K odhalení nepomohlo ani využití
metod organické chemie, resp.
plynové chromatografie spojené
s hmotnostní spektrometrií. Na základě tohoto výzkumu byl vysloven
předpoklad, že červenavé zbarvení
je způsobeno intracelulárními
pigmenty mikroorganismů, k jehož
charakterizaci by bylo zapotřebí
využít metod schopných analyzovat
těžší molekuly, než použitá metoda GC/MS. V získaných extraktech
byly dále identifikovány sloučeniny
ukazující na znečištění jeskynního
prostředí v důsledku přítomnosti
mikroorganismů, provádění rekonstrukčních prací a jinou antropogenní činností, částečně probíhající také
na povrchu s možným následným
transportem do podzemí. Jedná
se např. o biogenní lipidy a vosky,
produkty lokálních topenišť či kouření, pravděpodobné povýbuchové
zplodiny z prorážky spojovací štoly,
produkty spalovacích motorů či
zbytky fungicidních látek.
Ke snížení přínosu polétavých
částic na „Oponu“ učinila správa
ZAJ v témže roce také zásadní
technické opatření. V rámci celkové rekonstrukce návštěvní trasy
byl odkloněn prohlídkový chodník
v Jurikově dómě tak, aby se stanoviště návštěvníků nenacházelo
přímo pod spádnicí „Opony“.
Označení míst kontrolních vzorků
Foto: Archiv ZAJ
PRAVIDELNÝ MONITORING
„OPONY“
Od roku 2007 byl monitorován
výskyt mikroskopických hub na
„Oponě“ 1× za měsíc. Byly odebírány vzorky na mykologický rozbor
z určitých vytipovaných míst, a to
těsně před postřikem, 24 hodin po
postřiku, týden po postřiku, měsíc
po postřiku, v měsíčních intervalech po postřiku.
výsledky monitorovány. Bylo prokázáno nižší osídlení mikroskopickými houbami již při počátečním
odběru ve srovnání s léty před
zahájením postřiků, kdy se vyskytovaly stejné rody a druhy jako
v předchozích letech, ale v omezeném spektru. Vzorky odebírané
v dalších měsících vykazovaly částečně se měnící spektrum s velmi
omezeným růstem.
Spektrum mikroskopických hub
se oproti původnímu stavu, kdy
„Opona“ nebyla ošetřena, rapidně
snížilo. V měsíčních analýzách
se vyskytovaly stále stejné rody
a druhy v různé četnosti s výjimkou období, kdy byla návštěvní
sezóna, případně se prováděly
činnosti spojené s vířením částic
půdy v jeskyni. V těchto případech bylo spektrum obohaceno
i jinými druhy a byl zaznamenán
i větší počet kolonií jednotlivých
druhů. Stav byl neustále monitorován také z hlediska výskytu
mikroskopických hub v souvislosti
s návštěvním provozem, aby bylo
možné stanovit okamžik jejich
nástupu, kdy by byla nutná další
aplikace sanačního roztoku. Snahou bylo co možná největší snížení počtu dezinfekčních zásahů
a zachování stabilizovaného stavu
mimořádně cenné aragonitové
výzdoby. Pro srovnání byl proveden také postřik skalních stěn
podél návštěvní trasy a zjištěné
Pokud srovnáme několikaleté
sledování, lze konstatovat, že
spektrum mikroskopických hub se
v průběhu ošetřování na vytipovaných plochách značně snížilo,
omezilo se i množství narůstajících kolonií jednotlivých druhů.
Z toho vyplývá, že se projevuje
účinek dlouhodobého ošetřování
peroxidem vodíku. Jeho působení není však dostatečné na
druhy z rodu Trichoderma a na
některé druhy z rodu Penicillium
(mají velmi odolné spóry vůči
chemickým a fyzikálním vlivům),
které se táhnou jako červená nit
všemi odběry.
Můžeme také konstatovat, že
mikrobiální napadení může být
na různých místech jeskyně různé,
některá odběrová místa byla
bohatší na druhové spektrum i na
množství hub než jiná. Závisí to
pravděpodobně na vzdálenosti od
návštěvní trasy, na vzduchovém
proudění atd.
13
věda a poznání
SOUČASNÝ STAV
Stále pokračuje pravidelné vzorkování (nyní již pouze 4× ročně)
s cílem sledovat měnící se kvantitu
mikroskopických hub a jejich
spektrum. Bylo prokázáno, že bezprostředně po postřiku peroxidem
vodíku jsou zlikvidovány téměř
všechny druhy mikroskopických
hub, které se zde v průběhu sledování vyskytovaly. Výjimku tvoří
zástupci rodu Trichoderma (Trichoderma harzianum a Trichoderma viride), které se nepodařilo
nikdy zcela vymýtit, i když jejich
růst byl zpomalen a omezen. Jsou
pravděpodobně nejméně citliví
k používanému peroxidu vodíku,
což bylo prokázáno již dříve i v laboratorních podmínkách. Jedná
se o velmi rychle rostoucí a dobře
sporulující houby, které výborně
snáší teplotu a podmínky v prostorách těchto jeskyní. S časovým
odstupem po postřiku se kvantita
i počet druhů poněkud navýší
a jak již bylo uvedeno výše, tento
stav pravděpodobně kopíruje dění
v jeskynním systému. Spektrum
mikroskopických hub zahrnuje
jak druhy psychrofilní, tak i mezofilní. Rovněž na nové srovnávací
lokalitě byl potvrzen dezinfekční
účinek peroxidu vodíku, kdy oproti
původnímu stavu před ošetřením
klesl výskyt mikroskopických hub
téměř na nulu. V průběhu sledování se ustálené druhové spektrum příliš neliší, výjimečně jsou
izolovány druhy, které se zde po
ošetření běžně nevyskytují (např.
Arthrinium phaeospermum,
Paecilomyces fumosoroseus,
Paecilomyces lilacinus).
Pokud srovnáme výskyt druhů mikroskopických hub, jejich spektrum
se měnilo v souvislosti s návštěvností, pracemi v jeskyni, ročním obdobím, v závislosti na vzdálenosti
od trasy, proudění vzduchu ap., ale
vždy tvořilo ustálené společenstvo
s určitými druhy, které se opakovaly – mají stejné nároky na teplotu,
výživu atd. V současné době je
Kultivace vzorků v mykologické laboratoři
situace na „Oponě“ již poměrně
dlouhou dobu stabilizovaná, počet
druhů se postupně snižoval, omezovala se i jejich kvantita.
V průběhu sledování jsou pro
zajímavost čas od času odebrány vzorky i z nezpřístupněných
částí jeskyní.
CO DÁL?
Cílem výše popsaných snah je
zachování stabilizovaného současného stavu mimořádně cenné
aragonitové výzdoby pomocí opakovaných dezinfekčních zásahů
a dalšího výzkumu. Úplné odstranění zabarvení aragonitu však již
nebude patrně v lidských možnostech. Berme to jako varování
před unáhleným nebo necitlivým
zpřístupňováním jeskyní s mimořádně choulostivou výzdobou, a to
kdekoli v krasových oblastech.
Trichoderma harzianum
nezničitelná houba v ZAJ
Sanační kroky nadále pokračují
a jsou koordinovány správou ZAJ
pod odborným vedením specialistů. Realizace zásahů, tj. vlastní
postřiky, odběry apod. od roku
2006 provádějí členové Základní
organizace Českého svazu ochránců přírody 74/08 Zbrašov.
PRO POTĚCHU OKA
Autorem dále uvedených fotografií je Alexandr Komaško, Správa
jeskyní ČR, Správa Koněpruských
jeskyní, Beroun. Roky se zabývá
jeskynními minerály, mimo jiné
i pozorováním opálu a také fotografováním jeskynních útvarů. Za
jeho přispění vzniklo mnoho unikátních fotografií, z nichž některé
s jeho svolením uvádím.
14
věda a poznání
Nejkrásnější krystalové agregáty
aragonitu se nacházejí
v ZAJ v Jurikově dómu.
Vznik některé výzdoby v ZAJ
je ovlivněn zejména pomalým
výparem vody ze stékajících,
vzlínajících nebo v kapkách
stagnujících roztoků, u kterých
přitom dochází k přímé krystalizaci
jejich obsahu. Žlutavé skvrny
jsou zbytky povodňových kalů,
které se usadily v době zaplavení
níže položených partií jeskyní při
povodňových stavech Bečvy.
Na povrchu dlouho visících kapek
občas dochází ke vzniku krustiček,
které napomáhají k udržení
roztoku na místě a které slouží
jako krystalizační podložka při
vylučování rozpuštěného obsahu.
Z krustiček i z povrchu stalaktitu ční
výrůstky, které vznikají v důsledku
výparu ze vzlínajících roztoků.
V prostředí s takřka
stoprocentní vlhkostí dochází
k výparu vody především
na vypouklých – vyčnívajících
místech. U výzdoby se to projevuje
vznikem někdy až bizarně
větvených agregátů, jakým je
toto ukončení stalaktitu.
Krystal aragonitu
Foto: Archiv ZAJ
15
věda a poznání
Osteoporóza – patogeneze a diagnostika
Autor: MUDr. Ivo Sotorník, DrSc.
Základním patogenetickým projevem osteoporózy (OP)
je nadměrný úbytek kostní hmoty.
U primární OP, jak bylo uvedeno
v předchozím sdělení, není vyvolávající příčina jednoznačně definována,
při sekundární OP se předpokládá
znalost kauzálních činitelů demineralizace skeletu. Primární OP se dělí
na idiopatickou (z neznámé příčiny)
a involuční (v rámci zániku funkce
pohlavních žláz), která se člení na OP
postmenopauzální a senilní.
Postmenopauzální OP je nejběžnější druh metabolických osteopatií
postihující ženy nejčastější ve věku
nad 55 let, klinicky se projevující asi
ve 30 %, při předčasné menopauze
až v 70 %. Etiologickým činitelem
je pokles produkce estrogenů. Postmenopauzální OP je tedy vlastní
stárnoucím ženám. Předpokládá se,
že případná následná zlomenina
krčku stehenní kosti postihne asi
20 % žen ve věku kolem 50 let, ve
věku kolem 80 let frekvence výskytu těchto zlomenin činí až 50 %.
Pochody demineralizace probíhají
intenzivněji v trámčité kosti obratlů
a distálního předloktí než v kortikalis dlouhých kostí. U mužů je
korespondujícím jevem ve vyšším
věku pokles hladiny androgenů
v krvi. Tento deficit je rizikovým
faktorem mužské OP projevující se
však v DEXA vyšetření a v klinickém
obraze méně výrazně.
Involuční (senilní) OP se objevuje zpravidla ve věku nad 70 let
a o něco častěji u žen. Úbytek kosti
je rovnoměrný jak v trámčité, tak
v kortikální komponentě, tedy jak
v místech osového – páteřního, tak
periferního skeletu dlouhých kostí
a krčku stehenní kosti. Základním
patogenetickým faktorem je snížená tvorba dihydroxyvitaminu D,
v jejímž důsledku klesá střevní
resorpce vápníku. Jeho následná
snížená koncentrace v krvi vyvolává
zvýšenou sekreci parathormonu
s akcentovanou osteoresorpcí až
osteoporózou.
Za rizikové faktory vzniku a vývoje
OP je považována řada činitelů. Za
neovlivnitelné se uvádějí vrozená
predispozice ke vzniku OP a nízkotraumatických zlomenin. Dalšími
faktory jsou nesnášenlivost konzumace mléka a mléčných produktů,
nepravidelná menstruace, výrazně
nízká tělesná hmotnost, poruchy
funkce zažívacího traktu, jater, ledvin
a další. Ovlivnitelnými faktory jsou
např. životní styl s malou tělesnou
aktivitou, nevhodné složení jídelníčku s nadbytkem cukrů, bílkovin,
tuků, ale i vlákniny, které mohou
snižovat střevní resorpci vápníku.
Procesy kostní novotvorby a resorpce jsou navzájem propojené,
probíhají kontinuálně po celý
život. Jde o tzv. kostní remodelaci,
jejíž charakter se z kvantitativního
hlediska mění. Přibližně do 25.
roku života mají převahu anabolické děje nad osteoresorpcí, kdy
je dosaženo vrcholu kostní hmoty,
tzv. peak bone mass (PBM). Následuje období vyrovnanosti obou
dějů. Od 4. dekády začne u obou
pohlaví kost ubývat, asi 0,3–0,5 %
ročně. Za patologickou se považuje demineralizace kolem 2 %
za rok. Je-li tento děj potencován
až na 4% úbytek kostní hmoty za
rok, dostává se úroveň kostního
metabolismu na arbitrární práh lomivosti kostí, představující 40–50%
ztrátu kostní hmoty.
Kostní remodelace je řízena osteotropním působením tří základních
mechanismů. Náleží k nim: 1. mechanické vlivy – tělesná zátěž příznivě ovlivňuje vývoj kostí a udržuje ve
fyziologickém poměru její pochody.
Opakem se uplatňuje imobilizace
a stav beztíže v kosmu, které jsou
provázeny stimulovanou osteoresorpcí na úkor kostní novotvorby;
2. endokrinní vlivy představované
aktivními metabolity vitaminu D,
parathormonem z příštítných tělísek
a kalcitoninem z parafolikulárních
C-buněk štítné žlázy; 3. lokálně
působící cytokiny a růstové faktory
z kostní dřeně a kostních buněk, které modulují základní kostní pochody. Patří k nim např. prostaglandiny,
interleukiny a některé další faktory
(tumor necrosis factor – TNF, kostní
morfogenetický protein – BMP aj.).
Diagnostika OP vychází z klinického vyšetření. Osteoporóza může
probíhat asymptomaticky, častěji se
objevují bolesti zejména v oblasti dolní Th a L páteře či v dlouhých kostech.
Významným projevem bývá pokles
tělesné výšky a výrazná hrudní kyfóza,
často provázeny kompresivními
zlomeninami příslušných obratlů diagnostikované v boční projekci při RTG
vyšetření. Rentgenový obraz axiálního
skeletu a dlouhých kostí se ztenčováním kortikalis a ztráty struktury kostní
trámčiny byly prvním objektivním
průkazem OP, který dokladuje ztrátu
kostní tkáně až při jejím deficitu
kolem 30–35 %, tedy už v pokročilém
stadiu OP. Výtěžnost RTG snímků při
detekci OP byla zlepšena při použití
tzv. bezfóliového filmu.
16
věda a poznání
Nesporným pokrokem v diagnostice
OP je osteodenzitometrie (DEXA),
zmíněná už v úvodu předchozího
sdělení. Naměřená hodnota BMD
(bone mineral density) poskytuje
informaci o kostní denzitě v g/
cm2, BMC (bone mineral contents)
o obsahu kostního minerálu v g/cm
délky kosti. Pro diagnostické účely
má BMD větší výpovědní hodnotu,
její snížení ukazuje na riziko osteoporotických zlomenin. Je metodou
využívající absorpci fotonů z RTG
zdroje o dvojí energetické hladině
se zanedbatelnou radiační zátěží
při měření kostní hmoty (denzity)
v oblastech kyčle, L páteře a distálního předloktí. Výsledek vyšetření je
uváděn v tzv. T‑skóre, které je v relaci
k PBM. Osteoporóza je definovaná
jako úbytek BMD o více než -2,5
směrodatné odchylky (SD), tedy jak
veliký je rozdíl oproti kvantu kostní
hmoty dosažené u mladých osob
téhož pohlaví do 25 let; osteopenii
náleží rozmezí -1,0 – -2,5 SD. Je-li
pokles BMD pod -3,0 SD, je riziko
osteoporotické zlomeniny vysoké.
Výsledky jsou uváděny také v tzv.
Z-skóre, které ukazuje, do jaké
míry se liší naměřené hodnoty
pacienta od zdravé osoby stejného
věku a pohlaví.
Kvantitativní výpočetní tomografie
(QCT) umožňuje posoudit přesněji absorpci ionizujícího záření
v kalcifikovaných tkáních, a to
v trojrozměrné prostorové podobě
na 1 cm3. Oproti tomu DEXA hodnotí poměry mineralizace pouze
dvojrozměrně na ploše určité partie
skeletu. Pomocí QCT lze posoudit
separátně poměry v trabekulární
a kortikální kosti obratlů nebo vřetenní kosti distálního předloktí. Toto
vyšetření je však provázeno větší
radiační zátěží.
Ultrazvukové měření kostní denzity
sledováním rychlosti průchodu
ultrazvuku a jeho oslabení je co do
přístrojového vybavení metodou
méně finančně nákladnou, operativnější a rychlejší v porovnání
s DEXA. Chyba v přesnosti měření
prováděné v oblasti patní kosti je
přibližně dvojnásobná, usuzuje-li
se z dosažených nálezů na kostní
denzitu axiálního skeletu.
Biochemická vyšetření ukazatelů
kostního metabolismu zahrnují stanovení sérového vápníku
(referenční rozmezí kalcemie je
2,15–2,50 mmol/l), eventuálně
jeho ionizované frakce, a to ráno
nalačno bez předchozí suplementace vápníkem a vitaminem D, bez
delší venostázy při odběru vzorku
krve a také za normální běžné diety. Nezbytnou analýzou je kvantitativní stanovení odpadu vápníku
ze vzorku moči sbírané 24 hodin.
V případě zjištění tzv. idiopatické
hyperkalciurie se stává terapie OP
vápníkem problematickou. Vysoký
obsah vápníku v moči je rizikový
pro vznik kalciumoxalátové nefrolitiázy nejčastěji cestou normokalcemické hyperkalciurie. Hyperkalciurie je všeobecně definována
hodnotou nad 7,00 mmol / 24 hodin, kalkulovanou jako koncentrace kalcia v moči v mmol/l krát
hmotnost subjektu o váze 70 kg.
Je však velice pravděpodobné, že
referenční mez pro kalciurii nebude stejná pro astenika či pyknika.
Proto se v této souvislosti jeví
nezbytným brát v každém případě
v úvahu tělesnou hmotnost vyšetřované osoby.
koexistence hyperparatyreózy.
Zvýšený parathormon bývá
nejednou zjišťován jako projev závažné hypovitaminózy D, ne vzácným jevem u nemocných s OP.
Zmíněná dysbalance ukazuje
zpravidla na zvýšený kostní obrat.
Posoudit úroveň kostního obratu
umožňují analýzy biochemických
ukazatelů kostní remodelace, a to
jak kostní resorpce, tak kostní
novotvorby. K 1. skupině náležejí
např. stanovení hydroxyprolinu
v moči nebo sérového ß-CTx-1
(crosslinkový beta degradační
produkt kolagenu), ke 2. skupině
náležejí např. osteokalcin (OC),
P1NP (aminoterminální propeptid
prokolagenu 1) nebo kALP (kostní
izoenzym alkalické fosfatázy).
Vrcholem v diferenciální diagnostice osteopatií , včetně osteoporózy,
je kostní histomorfologie získaná
vyšetřením vzorku kosti, odebrané
in vivo v lokální anestezii trepanem
z hřebene kyčelní kosti. Získaný
váleček tkáně má obsahovat jak
kortikální, tak trabekulární kost. Počítají se kostní buňky, kostní volum,
tloušťka osteoidu a jeho povrch
a další parametry, případně růstové
linie značené tetracyklinem. Zmíněné vyšetření je však invazivním
postupem a v diagnostice OP se
zpravidla neprovádí. Díky tomuto
vyšetření však byly přesně definovány etapy kostní remodelace
a základní charakteristiky jednotlivých osteopatií.
Stanovení fosfátů v krvi a moči
má nižší výpovědní cenu, která
nabývá na významu v případě
Použitá literatura:
J. Blahoš: Osteoporóza, Galén 1995
P. Broulík: Osteoporóza, Maxdorf 1999 a Postmenopauzální osteoporóza, MF 2011
A. Jabor a kol.: Vnitřní prostředí, Grada 2008
I. Sotorník, Š. Kutílek a spol.: Kostní minerály a skelet při chronickém onemocnění ledvin, Galén 2011.
17
laboratorní techniky
Hypolipidemická léčba u pacientů
s chronickým onemocněním ledvin
Autor: Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
SOUHRN
Dyslipidémie u chronických
onemocnění ledvin zvyšuje kardiovaskulární riziko a progresi renálního postižení. Pravděpodobnost úmrtí z kardiovaskulárních
příčin je vyšší než na komplikace
terminálního selhání ledvin. Kardioprotektivní a nefroprotektivní
efekt statinů a fibrátů se přisuzuje
jak hypolipidemickému účinku,
tak také i dalšímu, s ovlivněním
lipidů nesouvisejícímu, působení.
Statiny snižují kardiovaskulární
riziko ve všech stadiích chronického onemocnění ledvin, zpomalují
pokles renální funkce, ale jejich
vliv na snížení albuminurie/
proteinurie není jednoznačný.
Fibráty, které ovlivněním albuminurie oddalují progresi diabetické
nefropatie, nelze podávat u závažné chronické renální insuficience
či selhání ledvin. Kontrolované
studie a klinická praxe prokázaly,
že monoterapie statiny i fibráty je
účinná a bezpečná. Při léčbě smíšené hyperlipidémie kombinací
statinu s fibrátem nebo s inhibitorem vstřebávání cholesterolu
je nezbytné sledování výskytu
možných nežádoucích účinků,
tolerance a compliance léčby.
DYSLIPIDÉMIE U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Nejčastěji jde o nález zvýšených
hodnot triglyceridů. Sérové
hladiny celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu jsou buď
normální, nebo v případě proteinurických diabetických i nediabetických CKD naopak zvýšené.
U pacientů se závažným poklesem glomerulární filtrace (GF)
jsou kromě hypertriglyceridémie
zvýšené koncentrace VLDL, IDL
i malých aterogenních LDL-částic
(tzv. „uremická“ dyslipidémie).
KV riziko stoupá od časných
stadií CKD s mírně sníženou GF
(< 75 ml/min/1,73 m2) a nevýrazným vzestupem sérového
kreatininu (Tab. 1). Dyslipidémie
je pouze jedním z mnoha KV rizikových faktorů. Příčinou zvýšené
KV morbidity a mortality u pacientů s CKD je vyšší výskyt jak
tradičních KV rizikových faktorů
(hypertenze, nadváha/obezita,
dyslipidémie, hyperglykémie/
diabetes mellitus), tak také netradičních (renálně specifických)
KV rizikových faktorů – zvýšená
albuminurie/proteinurie, anémie,
hyperhydratace a poruchy kalcium-fosfátového metabolismu.
Pacienti léčení hemodialýzou pro
terminální chronické selhání ledvin (CKD 5 HD) mají 10–50násobně vyšší mortalitu oproti věkově
srovnatelné populaci s normální
funkcí ledvin.(1) Na vysoké celkové mortalitě dialyzovaných osob
se KV mortalita podílí více než
50 %. Oproti běžné populaci je
méně zastoupen srdeční infarkt,
mnohem častější jsou náhlá smrt
a srdeční selhání. U dialýzou
léčených pacientů není průkazný
přímý vztah mezi výší cholesterolu a KV rizikem, naopak vysoká
mortalita bývá u jedinců s nízkou
hladinou sérového cholesterolu
(tzv. reverzní epidemiologie).
U zdravých osob starších 40 let
dochází k fyziologickému poklesu
GF přibližně o 0,7–0,9 ml/min/1
rok. U pacientů s diabetickým
i nediabetickým CKD může, v důsledku přítomné hypertenze, proteinurie a dyslipidémie, dosahovat roční úbytek GF 5–10 ml/min
s následným rozvojem renální
insuficience a selhání ledvin.
18
HYPOLIPIDEMICKÁ
LÉČBA U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Mezi hlavní hypolipidemické
léky patří 1. statiny (inhibitory
3-hydroxy 3-metylglutaryl koenzym
A reduktázy, HMG-CoA), 2. fibráty
(aktivátory jaderných receptorů
PPAR?) a 3. inhibitory vstřebávání
cholesterolu ze střeva. Statiny
a fibráty se liší ve svém vlivu na
lipidový profil. Statiny účinně
snižují hladiny celkového a LDLcholesterolu. Fibráty jsou při
nevýrazném či chybějícím účinku
na snížení LDL-frakce mnohem
účinnější při zvýšení HDLcholesterolu a snížení triglyceridů.
Kromě hypolipidemického působení
mají obě skupiny (především
statiny) další, tzv. pleiotropní účinky.
Projevují se příznivým vlivem statinů
na tuhost cévní stěny, endoteliální
dysfunkci a zánětlivé procesy. Vliv
statinů na snížení albuminurie/
proteinurie není podle klických studií
jednoznačný:
1.metaanalýza 15 placebem
kontrolovaných studií
u 1384 jedinců se zvýšenou
albuminurií a proteinurií
prokázala, že statiny po
průměrné době 24 týdnů snížily
výchozí hodnoty albuminurie/
proteinurie o 48 %;(2)
2.metaanalýza
27 randomizovaných
kontrolovaných studií zahrnující
39 704 osob s KV onemocněním,
diabetem, hypertenzí
a glomerulopatiemi zjistila při
léčbě statiny pomalejší pokles GF
a významnou redukci proteinurie
ve srovnání s kontrolní
skupinou;(3)
3.sekundární analýza studie
PREVEND-IT (Prevention of
Renal and vascular Endstage
Disease Intervention Trial)
u 864 pacientů léčených čtyři
roky pravastatinem neprokázala
ve srovnání s placebem pokles
albuminurie, a to ani ve skupině
léčené fosinoprilem;(4)
4.preklinické studie upozornily,
že vyšší dávky statinů mohou
proteinurii vyvolat;(5)
5.postmarketingová analýza
FDA(6) zjistila častější výskyt
proteinurie u simvastatinu
a rosuvastatinu oproti
pravastatinu a atorvastatinu.
VLIV STATINŮ NA RENÁLNÍ
RIZIKO U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
1.Post hoc analýza studie CARE
(Cholesterol And Recurrent
Events) prokázala účinnost
pravastatinu jen u pacientů
s výchozí proteinurií a nižší
hodnotou GF. Pokles funkce
ledvin při statinové léčbě byl
oproti placebu pomalejší o 0,6 ml/
min/1,73 m2/rok při výchozí GF
< 50 ml/min/1,73 m2 a o 2,5 ml/
min/1,73 m2/rok nižší při hodnotě
GF < 40 ml/min/1,73 m2. (7)
2.Léčba simvastatinem ve studii
HPS (Heart Protection Study)
oproti placebu významně zpomalila tendenci nárůstu sérového
kreatininu u diabeticků i nediabetiků.(8)
3.Subanalýza studie TNT (Treating
to New Targets) hodnotila u pacientů s koronárním onemocněním vliv atorvastatinu v denní
dávce 80 mg a 10 mg na funkci
ledvin. Po pěti letech stoupla
průměrná hodnota GF v obou
skupinách, více u léčených vyšší
dávkou statinu.(9)
4.Post hoc analýza studií CARE,
WOSCOPS a LIPID (Prospective
Pravastatin Pooling project) porovnávala pět let účinek pravastatinu 40 mg/denně a placeba
u osob po akutním koronárním
syndromu nebo s vysokým KV
rizikem. U jedinců s GF 30–59 ml/
min/1,73 m2 prokázala o 34 %
menší roční úbytek GF v pravastatinové skupině.(10)
5.Metaanalýza 27 randomizovaných
kontrolovaných studií u nemocných s KV onemocněním, diabetem, hypertenzí a glomerulopatiemi zjistila u jedinců léčených
statiny pomalejší pokles GF ve
srovnání s kontrolní skupinou.(3)
VLIV STATINŮ NA
KARDIOVASKULÁRNÍ
RIZIKO U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Velké prospektivní randomizované
studie prokázaly prospěšnost statinů
při snížení KV morbidity a mortality
u nemocných bez CKD. Protože
pacienti s pokročilejším renálním
onemocněním byli ze studií sledujících vliv statinů na KV mortalitu
vyloučeni, existovaly jen nedostatečné informace o porovnání
účinnosti statinů u pacientů s CKD
a obecnou populací. Až sekundární
analýzy velkých kardiologických
studií ukazaly, že statiny snižují KV
morbiditu u pacientů s CKD 2.–3.
stadia srovnatelným způsobem jako
u běžné populace:
1.sekundární post hoc analýza
studie CARE u pacientů s GF < 75
ml/min/1,73 m2 prokázala snížení
výskytu fatálního a nefatálního
srdečního infarktu při léčbě
pravastatinem o 28 %,(11) ale bez
ovlivnění celkové mortality;
2.sekundární analýza studie 4S
(Scandinavian Simvastatin
Survival Study) zjistila u 2314
pacientů s GF < 75 ml/ min/1,73
m2 (z celkového počtu 4444
pacientů ve studii 4S) léčených
simvastatinem pokles nefatálních
infarktů myokardu o 35 % a koronárních revaskularizací o 37 %.
(12) Nedošlo ale k ovlivnění celkové mortality a výskytu cévních
mozkových příhod (CMP);
19
Events) randomizovala 2776
hemodialyzovaných diabetických
i nediabetických pacientů k léčbě
rosuvastatinem 10 mg/den
nebo k podávání placeba. I přes
významné snížení LDL- cholesterolu u statinem léčených osob
(o 43 %), nebyl po střední době
sledování 3,8 roku mezi statinovou a placebovou větví rozdíl ve
výskytu primárního sdruženého
ukazatele (kombinace KV mortality, nefatálních srdečních infarktů
a nefatálních CMP) ani jednotlivých složek;(17)
3.ve studii 4D (Die Deutsche
Diabetes Dialyse Studie) atorvastatin v denní dávce 20 mg
oproti placebu významně snížil
LDL-cholesterol, avšak primární cíl (srdeční úmrtí, nefatální
srdeční infarkt a nefatální i fatální
CMP) klesl po pěti letech pouze
o 8 %.(13) Počet všech KV příhod
se významně snížil o 18 %;
4.z následných analýz studie 4D je
zřejmé, že na prognózu dialyzovaných diabetiků měly zásadní
vliv statinem neovlivnitelné
faktory – hypervolémie, hypertrofie levé srdeční komory(14) a chybění sinusového rytmu. Nejvyšší
mortalitu a riziko nahlé smrti,
CMP a srdečního infarktu měli
pacienti s nejvyššími hodnotami
NT-pro-BNP;(15)
5.výsledky pozdější analýzy studie
4D(16) ukázaly, že efekt statinu
na KV morbiditu byl významný
i u pacientů s vysokou výchozí hladinou LDL-cholesterolu
(> 3,76 mmol/l);
6.prospektivni kontrolovaná
studie AURORA (Assessment
of Survival and Cardiovascu lar
7.pozdější sekundární analýza
studie AURORA(18) prokázala
po rosuvastatinu významné
snížení výskytu kombinace KV
mortality a nefatálniho srdečního infarktu u dialyzovaných
diabetiků (pokles o 32 %).
Neúčinnost statinové léčby ve
studiich 4D a AURORA byla zdůvodňovaná odlišným charakterem dyslipidémie, pokročilostí
KV nemocnění (ireverzibilitou
přítomných aterosklerotických
lézí) a odlišným charakterem KV
onemocnění v porovnání s běžnou populací. Navíc obě studie
byly početně malé a neměly tak
dostatečnou statistickou sílu.
Absence prospěšnosti statinů
se vysvětlovala krátkou dobou
trvání studie, výší dávky statinu,
užíváním statinů některými pacienty v placebové skupině, ale
také odlištnostmi zařazených
pacientů (pokročilostí cévních
změn, významným podílem jiné
než KV mortality). U dialýzou
léčených pacientů častěji než
v běžné populaci mortalita nesouvisí s koronární aterosklerózou, ale se stavy statiny neovlivnitelnými (srdečním selháním
a iontovými změnami). Mezi
hladinou celkového cholesterolu a mortalitou dialyzovaných
pacientů existuje inverzní vztah
podmíněný cholesterol snižujícím účinkem systémového
zánětu a malnutrice.(19, 20)
VLIV STATINŮ NA
KARDIOVASKULÁRNÍ
A RENÁLNÍ RIZIKO
U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
1.Systematický přehled prospektivních, randomizovaných, kontrolovaných studií hodnotících vliv
statinů na KV ukazatele v databázích Cochrane, EMBASE a Medline zařadil 31 studií u 48 429 pacientů s CKD včetně 6690 velkých
KV příhod a 6653 úmrtí. (21)
Léčba statiny snížila relativní
riziko velkých KV příhod o 23 %,
koronárních příhod o 18 % a KV
nebo ostatní mortality o 9 %, ale
neměla výraznější vliv na CMP
nebo vznik selhání ledvin. Účinek
statinů byl významně modifikován funkcí ledvin. Relativní riziko
KV příhod u hemodialyzovaných
pacientů (CKD 5 HD) se snížilo
o 8 %, u CKD 4 o 22 % a u CKD
2 + 3 pokles dosáhl 31 %.
2.Metaanalýza 80 studií z databází
Cochrane a EMBASE(22) zahrnující 51 099 pacientů s CKD
a po transplantaci ledviny,
včetně 11 782 velkých KV příhod
a 11 363 úmrtí, přinesla obdobné
výsledky při odděleném hodnocení méně pokročilých CKD
a jedinců s náhradou funkce ledvin (dialýzou nebo transplantací).
Léčba statiny snížila mortalitu
a výskyt KV příhod v časných
stadiích CKD, avšak měla malý
či chybějící efekt u dialyzovaných nebo transplantovaných
jedinců. 3. Metaanalýza 18 studií
z databází Cochrane a Medline
hodnotila 36 528 pacientů s CKD
a po transplantaci ledviny.(23)
I zde léčba statiny vedla k poklesu KV mortality a KV příhod. Ve
všech uvedených metaanalýzách
nebyl pozorován zvýšený výskyt
nežádoucích účinků souvisejících
s podáváním statinů.
20
LÉČBA FIBRÁTY
U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Fibráty snižují plazmatické koncentrace triglyceridů a LDL-cholesterolu a zvyšují HDL-cholesterol.
Také vedou ke změně velikosti
LDL-částic z malých denzních na
méně aterogenní velké LDL-částice.
Nejvíce je používán fenofibrát.
1.Metaanalýza randomizovaných fenofibrátových studií
(1457 pacientů) zjistila snížení
triglyceridů o 40 %, celkového
a LDL-cholesterolu o 13 %, resp.
11 %, v případě HDL-cholesterolu
zvýšení o 10 %.(24)
2.Studie FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
Diabetes) porovnávající účinek
200 mg fenofibrátu oproti placebu u 9795 diabetiků 2. typu bez
anamnézy KV onemocnění zjistila
nevýznamnou 11% redukci rizika
vzniku srdečního infarktu nebo
úmrtí na ICHS, avšak prokázala
významný rozdíl ve snížení rizika
výskytu makrovaskulárních i mikrovaskulárních příhod. Fenofibrát
významně snížil progresi albuminurie(25) z normoalbuminurie do
mikroalbuminurie nebo z mikroalbuminurie do proteinurie, a naopak zvýšil regresi albuminurie.
3.Studie DAIS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study) – mikronizovaný fenofibrát v dávce
200 mg/den omezil progresi
angiograficky ověřené koronární
aterosklerózy u 40 % pacientů
a vedl k 23% poklesu KV příhod.(26) 4. Subanalýza studie
DAIS(27) prokázala zpomalení
vývoje diabetické nefropatie posuzované změnami albuminurie.
Fibráty jsou, při respektování bezpečnostních a klinických opatření, účinnou léčbou dyslipidémie,
zejména v počátečních stadiích
CKD. U pacientů s pokročilejším
stadiem CKD je nutná úprava
dávkování fibrátů (Tab. 2).
KOMBINACE STATINŮ
A FIBRÁTŮ U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Studie SAFARI (SimvAstatin plus
FenofibrAte for combined hypeRIipidemia) u 619 pacientů s kombinovanou dyslipidémií porovnávala
účinnost kombinace fenofibrátu
160 mg/den + simvastatinu 20 mg/
den se samotným simvastatinem
20 mg/ den.(30) Kombinační léčba
(411 osob) oproti samostatnému
statinu (207 pacientů) snížila hladiny triglyceridů o 23 %, VLDL-cholesterolu o 25 % a LDL-cholesterolu
o 5 % a zvýšila HDL-cholesterol
o 9 %. Fenofibrát má dobrý stupeň
tolerance nejen v monoterapii,(31)
ale také je upřednostňovaným fibrátem při současné léčbě statinem.
Kombinaci fenofibrátu se statinem
provází nízké riziko závažnějšího
svalového postižení. Mezi 944
pacienty ve studii FIELD nebyl
zjištěn při současném podávání
fenofibrátu se statinem žádný
případ rabdomyolýzy.(32) Prevencí
nežádoucích účinků při hypolipidemické léčbě pacientů s CKD je
respektování vhodného dávkování
statinů a fibrátů s ohledem na stav
filtrační funkce ledvin.
Kombinace ezetimibu a statinu
u chronického onemocnění ledvin
Studie SHARP je zařazením 9270
pacientů největší randomizovanou
kontrolovanou studií s hypolipidemickou léčbou u CKD.(33) Dvě
třetiny pacientů měly středně
závažnou a těžkou poruchu renální
funkce (CKD 3–4) a zbylá třetina
byla léčená hemodialýzou nebo
peritoneální dialýzou (CKD 5 PD).
Primární sledovaný cíl zahrnoval
velké KV aterosklerotické příhody – úmrtí z koronárních příčin,
infarkt myokardu, jakákoli revaskularizace a ischemická (nehemoragická) CMP. Sekundárním
sledovaným cílem byly velké KV
cévní příhody (srdeční smrt, infarkt
myokardu, jakákoli CMP a jakákoli revaskularizace) a jednotlivé
složky primárního sledovaného
cíle. Hlavním renálním cílem byl
výskyt terminálního selhání ledvin
(léčba dialýzou nebo transplantací).
Po jednom roce léčby samotným
simvastatinem klesl LDL-cholesterol o 0,8 mmol/l a při kombinací
simvastatin/ezetimib o 1,1 mmol/l.
Za 2,5 roku od začátku studie byl
rozdíl v koncentraci cholesterolu
mezi aktivní a placebovou větví 0,8
mmol/l a u jedinců na konci studie
0,85 mmol/l. Po průměrné době
4,9 roku a dvoutřetinové compliance vedla kombinovaná léčba
k významnému snížení velkých KV
aterosklerotických příhod o 17 %.
U aktivně léčených bylo nevýznamně méně srdečních infarktů nebo
koronárních úmrtí, ale významně
méně ischemických CMP a tepenných revas kularizací. Kombinovaná
léčba snížila o 16 % výskyt velkých
KV cévních příhod. Hodnocení
v podskupinách většinou nemělo
dostatečnou statistickou sílu. Kombinovaná hypolipidemická léčba
ve srovnání s placebem nevedla
k ovlivnění progrese CKD. U 6247
v době randomizace dialýzou neléčených pacientů se neprokázalo
snížení rizika zahájení dialýzy nebo
transplantace, výskytu terminálního selhání ledvin nebo úmrtí,
samotného renálního selhání nebo
zdvoj násobení hodnoty výchozího
sérového kreatininu. U pacientů
léčených kombinací simvastatin/
ezetimib nebyl oproti placebové
skupině prokázán významný rozdíl
ve výskytu nežádoucích účinků
(zvýšení hodnot kreatinkinázy
nebo jaterních transamináz, výskytu myopatie a rabdomyolýzy).
21
NOVÉ POZNATKY V LÉČBĚ
DYSLIPIDEMIE U CHRONICKÉHO
ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) vypracovala
nové postupy pro léčbu dyslipidémie u pacientů s CKD.(36, 37, 38)
Klíčovým prvkem těchto doporučení je léčba statiny nebo statiny
+ ezetimibem u dospělých osob ve
věku > 50 let s odhadovanou hodnotou glomerulární filtrace (eGFR)
< 60 ml/min/1,73 m2, ale dosud
neléčených chronickou dialýzou
nebo transplantací ledvin. U již
hemodialýzou léčených pacientů,
kde se předpokládá, že rozsah jakéhokoli poměrného snížení rizika
je podstatně menší než v dřívějších
fázích CKD, se zahájení léčby statiny
v současné době nedoporučuje.
Závěry pro klinickou praxi (34, 35)
1. Z hlediska snížení KV rizika je
léčba statiny indikovaná ve všech
stadiích CKD.
2.U atorvastatinu a fluvastatinu
není zapotřebí redukce dávkování při klesající renální funkci.
3.Nejsou jednoznačné důvody
pro ukončení statinové léčby
před zahájením nebo v průběhu
dialyzační léčby.
4.Fenofibrátová léčba není vhodná
u pacientů s CKD stadia 4–5.
5.U těžší smíšené dyslipidémie se
doporučuje kombinace statinu
s fibrátem.
6. Fixní kombinace statin + ezetimib významně snižuje KV riziko,
ale neovlivní progresi závažnějších stadií CKD.
Klasifikace a prevalence CKD
Stadium CKD
GF (ml/s/1,73 m2)
1. poškození ledvin s normální či zvýšenou GF
GF (ml/min/1,73 m2)
%
≥ 1,5
≥ 90
3,3
2. poškození ledvin s lehce sníženou GF
1,00–1,49
60–89
3,0
3. mírná chronická renální insuficience
0,50–0,99
30–59
4,3
4. závažná chronická renální insuficience
0,25–0,49
15–29
0,2
< 0,25 nebo dialýza
< 15 nebo dialýza
0,1
5. chronické terminální selhání ledvin
Tab. 1
GF – glomerulární filtrace, % – prevalence CKD v populaci
Dávkování hypolipidemik u CKD
1–2
3
4–5
Atorvastatin
10–80
10–80
10–80
pacient po
transplantaci
ledviny
10–20
Fluvastatin
20–80
20–80
20–80
10–80
Pravastatin
10–40
10–40
10–20
10–20
Rosuvastatin
5–40
5–20
5–10
5
Simvastatin
10–80
10–40
10–20
5–20
10
10
10
?
Gemfibrozil
1200
1200
600
1200/600
0
1200
Fenofibrát
96–134
48–67
0
0
2000
2000
1000
?
Hypolipidemikum (mG)
Ezetimib
Niacin
Tab. 2
CKD stadium
Upraveno podle (28, 29)
22
Použitá literatura:
1. SCHIFFRIN, EL., LIPMAN, ML., MANN, JF. Chronic kidney disease: effects on
the cardiovascular system. Circulation, 2007, 116, p. 85–97.
2. DOUGLAS, K., O‘MALLEY, PG., JACKSON, JL. Meta-analysis: the effect of
statins on albuminuria. Ann Intern Med, 2006, 145, p. 117–124.
3. SANDHU, S., WIEBE, N., FRIED, LF., TONELLI, M. Statins for improving renal
outcomes: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol, 2006, 17, p. 2006–2016.
4. ATTHOBARI, J., BRANTSMA, AH., GANSEVOORT, RT., et al. The effect of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results
from both a randomized clinical trial and an observational cohort study.
Nephrol Dial Transplant, 2006, 21, p. 3106–3114.
5. AGARWAL, R. Statin induced proteinuria: renal injury or renoprotection? J
Am Soc Nephrol, 2004, 15, p. 2502–2503.
6. ALSHEIKH-ALI, AA., AMBROSE, MS., KUVIN, JT., KARAS, RH. The safety of rosuvastatin as used in common clinical practice: a postmarketing analysis.
Circulation, 2005, 111, p. 3051–3057.
7. TONELLI, M., MOYE, L., SACKS, FM., et al. Effect of pravastatin on loss of
renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and
cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol, 2003, 14, p. 1605–1613.
8. COLLINS, R., ARMITAGE, J., PARISH, S., et al. MRC/BHF Heart Protection
Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with
diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003, 361, p.
2005–2016.
9. SHEPHERD, J., KASTELEIN, JJ., BITTNER, V., et al. Effect of intensive lipid
lowering with atorvastatin on renal function in patients with coronary
heart disease: the Treating to New Targets (TNT) study. Clin J Am Soc
Nephrol, 2007, 2, p. 1131–1139.
10. TONELLI, M., ISLES, C., CRAVEN, T., et al. Effect of pravastatin on rate of
kidney function loss in people with or at risk for coronary disease. Circulation, 2005, 112, p. 171–178.
11. TONELLI, M., ISLES, C., CURHAN, GC., et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in people with chronic kidney disease. Circulation, 2004,
110, p. 1557–1563.
12. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of
cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:
the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994, 344, p.
1383–1389.
13. WANNER, C., KRANE, V., MARZ, W., et al. Atorvastatin in patients with type
2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med, 2005, 353, p.
238–248.
14. KRANE, V., HEINRICH, F., MEESMANN, M., et al. Electrocardiography and
outcome in patients with diabetes mellitus on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4, p. 394–400.
15. WINKLER, K., WANNER, C., DRECHSLER, C., et al. Change in N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide and the risk of sudden death, stroke,
myocardial infarction, and all-cause mortality in diabetic dialysis patients.
European Heart Journal, 2008, 29, p. 2092–2099.
16. MARZ, W., GENSER, B., DRECHSLER, C., et al. Atorvastatin and low-density
lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6, p. 1316–1325.
17. FELLSTRÖM, BC., JARDINE, AG., SCHMIEDER, RE., et al. Rosuvastatin and
cardiovascular events in patiens undergoing hemodialysis. N Engl J Med,
2009, 360, p. 1395–1407.
18. HOLDAAS, H., HOLME, I., SCHMIEDER, RE., et al. Rosuvastatin in diabetic
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2011, 22, p. 1335–1341.
19. LIU, Y., CORESH, J., EUSTACE, JA., et al. Association between cholesterol
level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA, 2004, 291, p. 451–459.
20. BAIGENT, C., LANDRAY, MJ., WHEELER, DC. Misleading associations
between cholesterol and vascular outcomes in dialysis patients: the
need for randomized trials. Semin Dial, 2007, 20, p. 498–503.
21. HOU, W., LV, J., PECKOVIC, V., et al. Effect of Statin Therapy on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease.
A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Heart J, 2013, 34, p.
1807–1817.
22. PALMER, SC., CRAIG, JC., NAVANEETHAN, SD., et al. Benefits and harms
of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic
review and meta-analysis. Ann Intern Med, 2012, 157, p. 263–275.
23. UPADHYAY, A., EARLEY, A., LAMONT, JL., et al. Lipid-lowering therapy in
persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med, 2012, 157, p. 251–262.
24. BIRJMOHUN, RS., HUTTEN, BA., KASTELEIN, JJ., et al. Efficacy and safety of
high-density lipoprotein cholesterol-increasing compounds: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p.
185–197.
25. KEECH, A., SIMES, RJ., BARTER, P., et al. FIELD Study Investigators. Effects of
long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people
with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled
trial. Lancet, 2005, 366, p. 1849–1861.
26. Diabetes atherosclerosis intervention study investigators. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet,
2001, 357, p. 905–910.
27. ANSQUER, JC., FOUCHER, C., RATTIER, S., TASKINEN, MR., STEINER, G., DAIS
Investigators. Fenofibrate reduces progression to microalbuminuria over
3 years in a placebo-controlled study in type 2 diabetes: results from
the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Am J Kidney Dis,
2005, 45, p. 485–493.
28. MOLITCH, ME. Management of dyslipidemias in patients with diabetes and chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2006, 1, p.
1090–1099.
29. DAVIDSON, MH., ARMANI, A., MCKENNEY, JM., JACOBSON, TA. Safety
considerations with fibrate therapy. Am J Cardiol, 2007, 99, C3–C18.
30. GRUNDY, SM., VEGA, GL., YUAN, Z., et al. Eff ectiveness and tolerability of
simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipidemia (the SAFARI
trial). Am J Cardiol, 2005, 95, p. 462–468.
31. KEATING, GM., CROOM, KF. Fenofibrate: a review of its use in primary
dyslipidaemia, the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus.
Drugs, 2007, 67, p. 121–153.
32. KEECH, AC., GRIEVE, SM., PATEL, A., et al. for the FIELD Vascular Study
Investigators. Urinary albumin levels in the normal range determine
arterial wall thickness in adults with Type 2 diabetes: a FIELD substudy.
Diabet Med, 2005, 22, p. 1558–1565.
33. BAIGENT, C., LANDRAY, MJ., REITH, C., et al., on behalf of the SHARP investigators. The effect of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus
ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and
Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2011,
377, p. 2181–2192.
34. MONHART, V. Hypolipidemika a jejich indikace u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Klin Farmakol Farm, 2013, 27, p. 110–113.
35. VAVERKOVÁ, H. Hypolipidemická léčba u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Intern Med, 2013, 15, p. 340–344.
36. WANNER, CH., TONELLI, M., and the Kidney Disease: Improving Global
Outcomes Lipid Guideline Development Work Group Members. KDIGO
Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and clinical approach to the patient. Kidney
Int, 2014, 85, p. 1303–1309.
37. INKER, LA., ASTOR, BC., FOX, CH., et al. KDOQI US commentary on the
2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis, 2014, 63, p. 713–735.
38. KDOQI US Commentary on the 2013 KDIGO Clinical Practice Guideline
for Lipid Management in CKD. Am J Kidney Dis, 2015, 65, p. 354–366.
O autorovi
Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice,
Interní klinika Synlab Czech s. r. o. Praha, Nefrologická ambulance
e-mail: [email protected]
23
ze světa synlabu
synlab představil nový web
Zaměřuje se na technologii, smart nástroje i obsah.
Společnost synlab představila novou podobu svých internetových
stránek www.synlab.cz. Kromě výrazného posunu v oblasti technologie
webu přináší jeho novější verze také změny v obsahu, který je rozdělen
do několika oblastí podle poskytovaných služeb a skupin návštěvníků.
Web obsahuje také sofistikované funkce pro lékaře i pacienty.
„Práce s novým webem je intuitivní
a poskytuje vysoký komfort pro
všechny jeho uživatele. Kromě změny v technologii, která pro uživatele
webu znamená rychlejší načtení
stránek a také jejich komfortnější
a bezpečnější prohlížení, včetně
modifikace pro mobilní a dotyková
zařízení, je nový web koncipován
jako živé prostředí, které bude pro
lékaře i pacienty přinášet každý den
nové informace,“ představuje web
Kristýna Bursíková, ze společnosti
synlab czech s.r.o.
Nový web obsahuje přístup ke
kalkulačce, na které si mohou pacienti i lékaři ověřit cenu vyšetření,
která společnost synlab v České
republice realizuje v případě, že se
rozhodnou pro samoplátcovské
vyšetření, které si získává stále větší oblibu. Systém také umožňuje
tisk příjmového dokladu.
Z webu je možné vstoupit do
aplikace synlabdata, vysoce sofistikovaného nástroje, určeného pro
lékaře, spolupracující se společností synlab. Jedná se o interaktivní webový portál, skrze který je
možné podávat žádanky laboratorního vyšetření, prohlížet jejich
výsledky, objednávat materiál pro
odběr a komunikovat s obchodníkem, který je prostředníkem mezi
laboratoří a lékařem.
„Naší snahou je, aby nový web
nebyl statickým, ale živoucím nástrojem, který poskytne informace
a odpovědi na otázky pro všechny
naše klienty i širokou veřejnost.
Předpokládáme, že v dalších etapách bude web doplňován o nové
služby, které si získají své uživatele,“
uzavírá Bursíková.
24
ze světa synlabu
Synlab přichází s novou formou
přímé komunikace s lékaři
Nový projekt urychlí přenos informací například v případě
epidemií, či zvýšeného výskytu infekčních onemocnění
Společnost synlab pilotním provozem zahájila unikátní projekt,
který umožní přímou komunikaci s praktickými i odbornými
lékaři. Prostřednictvím takzvaného „Informačního sdělení“,
které je přílohou tištěných
výsledkových listů“ tak bude
spolupracující lékaře informovat
o nejnovějších trendech v oblasti laboratorního vyšetření či
o nově používaných metodách,
zvýšeném výskytu nemocí v regionu, provozní informace pro
lékaře potřebné a podobně.
„Včasné informování lékařů je
důležité pro jejich práci, a tedy také
pro efektivní léčbu pacientů. Nový
systém komunikace nám umožní
do 24 hodin doručit potřebnou
informaci pečlivě definované
skupině lékařů, kteří se tak budou
zabývat jen tím, co je skutečně
zajímá,“ představuje novinku
MUDr. Kateřina Kotrčová, výkon-
ná ředitelka společnosti synlab
czech s.r.o. Jak dodává, pokud
laboratoře společnosti synlab zachytí v regionu například zvýšený
výskyt infekční choroby, mohou
na tuto skutečnost upozornit
praktické lékaře do druhého dne,
včetně doporučení k relevantnímu vyšetření, nebo včetně
například kontaktu na informační
linku pro lékaře, kterou společnost synlab také provozuje, a na
které mohou lékaři svá zjištění
či doručené výsledky konzultovat.
Synlab touto cestou bude také
informovat o změnách ve svozových trasách, akcích, či výjimečných událostech.
nadefinovat lékaře podle odbornosti, ale například také podle regionu
či dalších parametrů, a informační
sdělení tak de facto personalizovat
dle jejich potřeb a očekávání. Lékaři
tak nebudou muset číst dlouhé
nebo pro ně zbytečné texty,“ doplňuje MUDr. Kateřina Kotrčová.
Základem informačních sdělení je
jejich věcnost, stručnost a cílené
zaměření na lékaře, kteří se danou
problematikou skutečně zabývají, a informaci proto využijí pro
svou práci a ve prospěch pacientů. „Jsme schopni velmi rychle
„Jedná se o další součást činností, které ve společnosti synlab
realizujeme ve prospěch lékařů
i pacientů. Bude, mimo jiné, navazovat a doplňovat již existující
projekt Zdraví národa,“ doplňuje
MUDr. Kateřina Kotrčová.
Projekt společnost realizovala po
dlouhodobém průzkumu trhu
a konzultacích přímo s lékaři.
Reaguje tak na jejich poptávku po
aktuálních informacích. Informační sdělení zároveň umožňují
lékařům zpětnou vazbu, a to jak
v osobní formě, tak také prostřednictvím elektronické komunikace.
25
ze světa synlabu
Movember v synlabu
Pilotním programem se společnost synlab
připojila k úspěšné akci Movember. V průběhu
listopadu 2015 vyšetřila ve vybraných odběrových
pracovištích zdarma muže od 35 do 50 let věku.
Rakovina prostaty je jedním z tichých
nepřátel současných mužů. Přitom patří
mezi nemoci, které lze úspěšně léčit,
pokud se na ně přijde včas. Nemusí tedy
být strašákem, pokud budou muži myslet
na prevenci. I to je jeden z důvodů, proč
se společnost synlab rozhodla podpořit
akci Movember a v pilotním projektu
umožnila mužům ve věku od 35 do 50 let
nechat se ve vybraných odběrových pracovištích v Praze vyšetřit zdarma – nechat
si odebrat krev.
JEDEN NÁLEZ Z DVOU
SET VYŠETŘENÝCH
Zájemci o vyšetření mohli v listopadu navštívit odběrové pracoviště společnosti synlab v areálu ÚVN ve Střešovicích, v Poliklinice Vítězné náměstí, v poliklinice Kartouzská
nebo v Poliklinice Lípa v Seydlerově ulici
v Praze 5. Čekala je přitom nejmodernější
forma vyšetření na rakovinu prostaty.
několik izoforem volné formy PSA (fPSA),
jako prekurzory PSA. Ukázalo se, že jedna
z těchto forem je pro rakovinu prostaty nejvíce specifická. V rámci speciální
listopadové akce ale muži v dané věkové
skupině měli jedinečnou možnost právě
tento typ vyšetření u společnosti synlab
podstoupit zdarma.
Karcinom prostaty je nejčastějším onkologickým onemocněním mužů v České
republice. Za posledních dvacet let se
jeho výskyt zvýšil přibližně o 100 %. Přestože počet úmrtí v jeho důsledku zdaleka
tak rychle neroste, spíše je v posledních
letech neměnný, je třetí nejčastější
příčinou úmrtí na zhoubný nádor u mužů
v České republice.
CO JE TO MOVEMBER
Movember je charitativní, každoročně
se konající genderově zaměřená akce.
Jejím účelem je získání finančních pro-
středků a zároveň zvyšování povědomí
o zdraví mužů. Měsíc mužské solidarity
připadaná na listopad, symbolika je zaměřena především na prevenci typicky
mužského onemocnění, kterým je rakovina prostaty. Název charity vznikl jako
hybridní složenina dvou anglických slov,
knír (moustache) – vyjadřující typicky
mužský znak – a listopad (November).
Každoroční celosvětová akce začíná
počátkem listopadu, kdy se muži oholí
a do konce měsíce si nechají růst knírek.
Záštitu poskytuje nadace Movember, jejímž cílem je zvýšení povědomí o nemoci prostaty, o potřebě včasné detekce.
Každoroční preventivní prohlídky jsou
prvním krokem k určení diagnózy rakoviny a také základním předpokladem
účinné léčby. Organizace nabízí přispění
na konkrétní osobu, skupinu lidí nebo
jako obecný dar, který bude použit na
výzkum a boj proti rakovině, a také na
osvětu problematiky.
Vyšetřením v pražských laboratořích synlab v průběhu Movemberu, tedy listopadu, prošlo téměř 200 mužů. Jen u jednoho
z nich se přitom prokázal některý ze sledovaných parametrů nad limit a pacient
tak bude muset podstoupit další vyšetření,
aby se u něj zhoubný nádor potvrdil,
nebo vyvrátil. Díky včasnému nálezu má
ale i v případě positivního dalšího nálezu
velkou šanci na úplné uzdravení.
NEJMODERNĚJŠÍ VYŠETŘENÍ
PRO MUŽE V LABORATOŘÍCH
SPOLEČNOSTI SYNLAB
Standardně se pro první záchyt karcinomů prostaty používá sérové stanovení
PSA. V poslední době se tyto možnosti
podstatně rozšiřují. Bylo identifikováno
26
ze světa synlabu
Do nového roku s novinkou pro pacienty
Na počátku roku 2016 se pacienti ve vybraných odběrových pracovištích
společnosti synlab dočkají technické novinky – informačních panelů.
Ty nejprve v pilotním provozu a následně v „ostrém“ nasazení umožní
nejen lépe hlídat pořadí pacientů díky pořadovým číslům, ale také přinesou
nejnovější informace (nejen) ze společnosti synlab či z lékařské oblasti.
Na počátku to bude pět míst v Praze, postupně se počítá se zapojením většiny odběrových pracovišť
na území celé České republiky. Velké obrazovky, přinášející nejnovější
informace o vyšetřeních a akcích,
které společnost synlab pro své
pacienty dělá, ale také představení
těch, kdo se o pacienty v daný den
starají. To vše doplněné o možnost
vytisknout si pořadové číslo a při
odchodu ohodnotit spokojenost
se službami a zdravotními sestrami, které provedly odběr. Díky
tomu získá synlab velmi cennou
zpětnou vazbu od pacientů neprodleně po vyšetření.
Informační pulty, které společnost
synlab bude v roce 2016 instalovat
do svých odběrových pracovišť,
umožní i další široké využití. Například v případě potřeby informovat
všechny pacienty o aktuálním
dění, nebo je pozvat na další
vyšetření v rámci úspěšného bezplatného preventivního programu
Zdraví národa.
27
ze světa synlabu
Spolupráci se školami si synlab pochvaluje
Získává díky ní kvalifikované pracovníky
Společnost synlab czech s.r.o. na přelomu roku 2014 a 2015 realizovala pilotní program
„Navázání spolupráce se středními a vysokými školami“. Jeho hlavním cílem bylo nastavit
spolupráci s vybranými školami, která by do budoucna umožňovala nábor pracovníků
laboratoří či odběrových pracovišť. Reaguje tak na situaci na pracovním trhu v oblasti,
která především v důsledku některých legislativních změn v minulosti, trpí nedostatkem
kvalifikovaných zaměstnanců. Během stávajícího akademického roku proto realizuje
nejen pokračování stávajícího projektu, ale také jeho další rozšíření a prohloubení.
„Bohužel se v posledních letech potýkáme s nedostatkem kvalifikovaných
pracovníků. Pro některé specifické činnosti v našich laboratořích již nestačí
základní zdravotnické středoškolské
vzdělání, a proto musíme hledat také
studenty vysokých škol, případně
takové studenty, kteří jsou ochotni
projít dalším systémem vzdělání a pro
práci v laboratoři tak získat potřebnou
certifikaci,“ vysvětluje Anetta Franková, vedoucí personálního oddělení
společnosti synlab czech s.r.o.
Jí nastavený projekt spolupráce
se středními a vysokými školami si
klade za hlavní cíl uzavřít partnerské smlouvy s vybranými školami
dle spádovosti a odbornosti
s rámcově definovaným rozsahem
kontinuální spolupráce pro zajištění personálu v požadované kvalitě
a kvantitě. Kromě toho projekt
upozorňuje také na společnost
synlab jakožto zajímavého potenciálního zaměstnavatele.
„Dlouhodobě se ukazuje, že nejlepší
cestou k zajištění odborných pracovníků pro laboratoře a odběrová
pracoviště je nábor a výchova vlastních zaměstnanců. V rámci společnosti synlab mohou studenti projít
praxí ve vybraném provozu, mohou se
synlabem již při studiu spolupracovat
kontinuálně, a po skončení studia
jsme připraveni pomoci jim také s dalším vzděláním, díky kterému snáze
dosáhnou na vysoce kvalifikovanou
pozici,“ upřesňuje Franková. Do
celého procesu v rámci společnosti
synlab je přitom zapojeno nejen HR
oddělení, ale také vědecká a lékařská rada, tedy vrcholně odborné
orgány společnosti, které se podílejí
na vědecké a výzkumné činnosti.
Za první rok existence projektu se
do něj v různých formách zapojilo
několik desítek studentů z pražských i mimopražských středních
a vysokých škol, kteří v laboratořích
a odběrových pracovištích společnosti synlab strávili stovky hodin
na praxi či v rámci své odborné
činnosti. „Kromě možnosti klasické
praxe nabízíme studentům také
možnost realizovat jejich vědeckou
činnost za využití našich laboratoří
a s podporou odborníků celé sítě
synlab,“ podotýká Anetta Franková.
Projekt ale ukázal také některé nečekané problémy. Zatímco spolupráce
se středními školami fungovala
v zásadě bez problémů, spolupráce
s vysokými školami se v některých případech nedařila. „Bohužel
v některých případech na vysokých
školách stále chybí podpora pro
další uplatnění absolventů, či vědecká
podpora aplikovaná v terénu a mimo
akademickou půdu vysoké školy,“
shrnuje Franková. Jak ale dodává,
je to oblast, na které se snaží samy
vysoké školy dlouhodobě pracovat
a společnost synlab je připravena
být jim v celém procesu partnerem.
Společnost synlab současným programem předchází také pravděpodobným problémům, které s sebou
přinese akční plán celoživotního
vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků 2015–2020, který
bude mít v případě jeho realizace
v plánovaném rozsahu negativní
dopad na pokrytí personálních požadavků v požadované kvantitě a kvalitě konkrétně na úrovni zdravotních
laborantů. „Navázání spolupráce se
studenty ještě během studia a výběr
těch nejlepších pro případné zaměstnání v budoucnu je nejlepší možné řešení,
jak se vyhnout akutnímu nedostatku
takto vzdělaných pracovníků poté, co
dojde k naplňování akčního plánu,“
vysvětluje Franková.
Proto bude projekt spolupráce společnosti synlab se středními a vysokými školami pokračovat i v dalším
roce. Předpokládá opět stáže, praxe,
odborné práce, sponzoring výzkumu a vývoje a také účast na řadě
prestižních konferencí zdravotních
laborantů a laboratorních asistentů
(jako kupříkladu studentlab). Zaměřený by měl být tentokrát především na navázání spolupráce se
středními školami, a předcházet tak
budoucímu zásadnímu nedostatku
středoškolsky vzdělaných pracovníků. „Naším záměrem je projekt rozšířit
také o „trainee program“, který by
byl logickým naplněním naší snahy
o podporu kvalifikovanosti studenů
v oboru,“ uzavírá Franková.
28
ze světa synlabu
Studenti v laboratořích společnosti synlab
Pro některé to bylo první reálné setkání s laboratořemi, tedy s místem, kde by mnozí
z nich rádi v budoucnu pracovali. Dny otevřených dveří, které společnost synlab
v prosinci připravila pro studenty SZŠ a VOZŠ z Alšova náměstí v Praze a z Ústí nad Labem
se setkaly se zájmem více než šedesátky teenagerů.
Cestu odebraného vzorku si mohli
studenti zdravotnických škol vyzkoušet v laboratoři v pražské Jankovcově ulici v Holešovicích. Centrálním příjmem je provedla Hana
Loubová, a vysvětlila přitom, jak se
vzorek krve či moči na příjem dostane, jak se zpracuje a co jej čeká
následně. Hematologií prošli s Mgr.
Irenou Procházkovou, prohlédnout
si přitom mohli nejmodernější vybavení a vzorek krve si prohlédnout
na obrazovce počítače. Biochemií
provedly studenty Ing. Lubica
Gelieňová a Mgr. Markéta Kubelová.
Ti studenti, kteří si přinesli vzorek
ranní moči, se pak sami mohli
„otestovat“. Není bez zajímavosti,
že u jedné ze studentek test přinesl
pozitivní nález počínajícího zánětu.
Kolečko prohlídky laboratoře společnosti synlab uzavřeli na oddělení
imunologie spolu s Ing. Anabelou
Čížkovou.
Po celou dobu prohlídky laboratoře
vyplňovali studenti soutěžní kvíz,
který měl nejen ověřit, jak sledují
výklad a co sami vědí, ale byl také
šancí získat zajímavé ceny – ti, kteří
uspěli pak po krátkém povídání si
s personální ředitelkou Anettou
Frankovou, odcházeli nejen s informacemi o svém možném budoucím zaměstnání, ale také s milými
předvánočními dárky.
29
ze světa synlabu
#prsakoule
Chtěla se stát doktorkou, ale dříve než začala léčit jiné, musela se mladá medička
poprat s rakovinou. S kolegy se následně rozhodli spustit projekt #prsakoule, který
moderní, odlehčenou formou komunikuje důležitost preventivních vyšetření.
Cílí především (ale nejen) na mladé lidi, kteří se až příliš často domnívají, že se
jich rakovina prsu a varlat netýká. V synlabu důležitost preventivních vyšetření
zdůrazňujeme, a právě proto jsme se rozhodli projekt #prsakoule podpořit. Lidé, kteří
se zajímají o své zdraví, jsou pro nás vždy vítanými partnery.
V listopadu se společnost synlab
stala generálním partnerem projektu #prsakoule. Díky tomu mohla nejen podpořit dobou věc, ale také se
aktivně zapojila do prevence zdraví
svých vlastních zaměstnanců. Ti
totiž dostanou jedinečnou šanci
projít školením, které je naučí, jak se
správně samovyšetřit proti rakovině prsu, či varlat. Na seminářích,
vedených mediky lékařské fakulty
University Karlovy, kteří za celým
projektem stojí, se zaměstnanci
dozví, jak včas rozpoznat rakovinu
prsu, varlete a dalších orgánů, kde
a jak probíhají preventivní kontroly, kam zajít, když na sobě objeví
něco neobvyklého, jak o rakovině
a dalších závažných onemocněních
mluvit, a především si vyzkouší,
jak nahmatat bulky na modelech
prsou a varlat a správnou techniku
jejich samovyšetřování.
RAKOVINA PRSU
A VARLAT – NEPŘÍTEL, SE
KTERÝM LZE BOJOVAT
Rakovinou prsu v ČR ročně onemocní bezmála 7 000 žen. U žen do
35 let jsou to přibližně tři procenta, v kategorii mezi 35–45 lety až
12 procent. „Preventivní vyšetření
prsů pohmatem nespadá v současné době do obsahu preventivních
prohlídek u žádného lékaře. Samovyšetřování alespoň jednou měsíčně je přitom první možnou cestou
ke zjištění závažného onemocnění
prsu. Platí to zejména u mladších
žen, které věkem nespadají do kategorie zákonného mamografického screeningu (zpravidla od 45 let),“
říká MUDr. Karel Rauš z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK
a Nemocnice na Bulovce. Rakovina
varlat je méně častá – ročně jí v ČR
onemocní přibližně 500 mužů.
VLASTNÍ ZKUŠENOST
NYNÍ POMÁHÁ JINÝM
Projekt #prsakoule byl realizován
prostřednictvím webového rozhraní hithit, který je předním českým
crowdfundingem, tedy prostředím pro hromadné financování
projektů. #prsakoule si jako cílovou
částku, kterou potřebuje získat,
vytyčil 157 500 korun. Za 45 dnů
se mu ale podařilo získat mnohem
více – částku převyšující 300 tisíc
korun. Navíc se stal jedním z nejviditelnějších podobných programů v posledních letech, a to díky
zdařilému marketingu i aktivnímu
zapojení mediků, kteří s ním přišli.
Za celým projektem stojí nezisková organizace Loono, založená
studentkou Kateřinou Vackovou.
„Bylo mi 22. Studovala jsem už
čtvrtým rokem medicínu. A byla
jsem naprosto zdravá. Víc o mém,
do té doby bezstarostném, životě
asi netřeba říkat. Až do listopadu 2013. Tehdy se mi začalo něco
klubat na levém vaječníku. Rostlo
to a rostlo. Jako medička jsem si
říkala, že takhle rychle rostou snad
jen zhoubné nádory. Netušila jsem
ale, jak blízko od pravdy jsem byla.
Následovala operace. Moje první.
Kontrola s výsledky za 14 dní. Ani
si neumíte představit to nekonečné
čekání. Posaďte se slečno. Bylo to
zhoubné. Nevěste ale hlavu. My se
odpoledne poradíme a zavoláme
vám, jaká léčba bude následovat.
Zavolali za 8 hodin. Za 8 předlouhých hodin, kdy jsem jen seděla na
posteli a ptala se sama sebe proč,
proč já, proč tak mladá, proč teď.
Odpověď jsem dodnes nedostala
a už o ni ani nestojím. Za těch
8 hodin jsem si rozmyslela, co od
života opravdu chci a co pro to
hodlám udělat,“ vzpomíná Kateřina
na založení neziskové organizace
Loono, a tedy vlastně i na počátek
projektu #prsakoule.cz.
30
ze světa synlabu
Interpretace laboratorních nálezů, změny
ledvin ve stáří, vyšetření moči i houby, to
vše byla témata vzdělávání konce roku 2015
pro lékaře pod značkou synlab
Sérií dalších zajímavých seminářů pokračovala společnost synlab ke konci roku 2015
ve vzdělávání lékařů. Vysoce ceněné a oblíbené semináře přitáhly pozornost lékařů
z celé republiky, a díky jejich širokému zaměření si své téma našel opravdu každý.
Již v polovině listopadu 2015 se
v Chateau Kotěra v Ratboři u Kolína setkali zájemci o laboratorní
diagnostiku v praxi. S tématem
vyhodnocení a interpretace laboratorních nálezů u infekčních hepatitid seznámila hosty MUDr. Blanka
Boualay, která navázala dalším tématem nově se objevujících infekcí.
Celý seminář byl zakončen neméně
zajímavou diskusí.
Jen o pár dní později uspořádala
společnost synlab seminář v Modřicích. MUDr. Milan Hrubý si připravil
téma, která nazval C’est la vie, aneb
změny ledvin a jejich funkce ve stáří.
S tématem lymské boreliózy na něj
navázala MVDr. Michaela Verčinská
a s tématem bakteriologického kultivačního vyšetření moči RNDr. Eva
Uhlířová. Ostatně – podtitul jejího
vystoupení varia na dotazy lékařů,
interpretační novinky a doporučení
dával tušit, že si svou pozornost
přítomných lékařů udrželo až do
konce. RNDr. Dana Hanuláková
ukončila sérii přednášek mykologií –
novou taxonomií a méně obvyklými
nálezy mikroskopických hub.
Na počátku prosince v Ostravě
proběhl seminář zaměřený na
novinky v diagnostice imunologie a infekční sérologie. Se
svými přednáškami vystoupily RNDr. Dana Hanuláková,
která informovala o možnostech molekulární diagnostiky
imunologických markerů.
MVDr. Michaela Verčinská pak
představila novinky v diagnostice
imunologie a infekční sérologie.
SEMINÁŘE A DALŠÍ
VZDĚLÁNÍ PRO ROK 2016
Také pro rok 2016 připravuje
společnost synlab širokou nabídku vzdělávacích akcí, které
umožní lékařům, ale také zdravotním sestrám nejen udržovat
se „in“ s nejnovějšími poznatky,
ale mnoho z těchto vzdělávacích
akcí je pořádána dle Stavovského
předpisu České lékařské komory
a je tak hodnocen kredity.
AKTUÁLNÍ NABÍDKU VZDĚLÁVÁNÍ JE MOŽNÉ SLEDOVAT
NEJEN NA WEBOVÝCH STRÁNKÁCH SPOLEČNOSTI
SYNLAB, ALE LÉKAŘE S NIMI SEZNÁMÍ TAKÉ OBCHODNÍ
ZÁSTUPCI SPOLEČNOSTI SYNLAB, PŘÍPADNĚ JE MOŽNÉ
ZAJÍMAT SE O NĚ PŘÍMO V CENTRÁLE SPOLEČNOSTI.
31
www.synlab.cz

Synlabianer 2016/01

Transkript

Podobné dokumenty

Synlabianer 2012/10

Víte, - Lab Tests Online CZ

Lions Eye - Týden sociálních služeb

Přístroj EKG Welch Allyn CP 150

Hemofilická artropatie

Diagnostika a metody vyšetření sluchu

Informovaný souhlas s koloskopií

Neumannova_vysetreni z pohledu fyzioterapeuta

CT virtuální kolonoskopie – příprava na vyšetření