Předodběrový dotazník 2016

Jméno: ......................................................
Rodné číslo: ..............................................
Zdravotní pojišťovna: ..............................
PŘEDODBĚROVÝ DOTAZNÍK – VYPLNÍ VŠICHNI DÁRCI
NEJPRVE SI PŘEČTĚTE POUČENÍ PRO DÁRCE KRVE – průběžně se aktualizuje! Prvodárci vyplní i vstupní list. Dotazy se týkají období od posledního odběru krve, u prvodárců celého dosavadního života, pokud není v otázce časové období přímo konkrétně vymezeno. Při nejasnosti
se poraďte diskrétně s lékařem ve vyšetřovně. Je povinen Vám odpovědět na všechny otázky. Dole potvrdíte svým podpisem, že všem informacím kolem odběru rozumíte. Pokud byste měl(a) v kterémkoliv okamžiku přípravy k odběru pocit nejistoty a nebylo Vám náležitě vyhověno,
můžete kdykoliv od odběru bez udání důvodu odstoupit – viz dále odstavec Samovyloučení.
Prosíme dotazník nemačkat a nepřekládat – určeno pro automatické zpracování počítačem.
SAMOVYLOUČENÍ DÁRCE:
Pokud je některá z Vašich odpovědí na otázky o rizikovém chování (ve smyslu Poučení dárce krve) kladná, neměl(a) byste krev darovat. Nejste-li
si jist(a), můžete se při vyšetření poradit o samotě s lékařem. Nepřejete-li si o tom hovořit, můžete bez oznámení z transfúzní stanice odejít. Jste-li
již registrovaným dárcem, prosíme Vás o vrácení dotazníku jakýmkoliv diskrétním způsobem – např. možnost vhození do schránky pro dotazy
a připomínky – je to nutné pro Vaše vyřazení z evidence. Důvod svého odchodu na něm uvádět nemusíte.
A nyní prosím úplně a přesně odpovězte na otázky zakroužkováním pravdivé odpovědi:
Cítíte se zdráv(a)? ............................................................................................................................................................................................. ano - ne
Seznámil(a) jste se s Poučením pro dárce a rozumíte mu? ......................................................................................................................... ano - ne
Darujete krev i na jiném transfúzním oddělení? Kterém: ............................................................................................................................ ano - ne
Byl(a) jste někdy z dárcovství vyřazen(a), nebo nepřipuštěn(a) k odběru krve? ...................................................................................... ano - ne
Pokud ano: Proč: ..........................................................................................................................................................................................................
Patříte do některé skupiny osob s rizikovým chováním – viz Poučení pro dárce krve? ............................................................................ ano - ne
Byl(a) jste v těsném kontaktu (pohl. styk, rodina) s infekční nemocí nebo osobou rizikovou – viz Poučení? ....................................... ano - ne
Pokud ano, prosíme konkrétně jakou a kdy:............................................................................................................................................................
Pracujete v rizikovém prostředí? Jakém: ........................................................................................................................................................ ano - ne
Prodělal(a) jste pohlavní nemoc? ................................................................................................................................................................... ano - ne
Užíváte nebo užíval(a) jste od posledního odběru léky, antikoncepci nebo drogy? ................................................................................ ano - ne
Pokud ano, uveďte prosím, jaké: ..............................................................................................................................................................................
Jste sledován(a) pro zdrav. obtíže nebo nález? Jaký a kde: ...................................................................................................................... ano - ne
Pobyt v zahraničí v době od posledního odběru – kde a jak dlouho (včetně turistiky) ....................................................................................
Podstoupil(a) jste v posledních 6 měs. chirurgický nebo endoskopický výkon (i ambulantní), akupunkturu, transfúzi,
tetováž, piercing (vpichování kovových ozdob)? ......................................................................................................................................... ano - ne
Poranil(a) jste se použitou jehlou nebo potřísnil(a) se krví jiné osoby? .................................................................................................... ano - ne
Pobýval(a) jste v nápravném zařízení, vězení? ............................................................................................................................................ ano - ne
Očkování v posledních 6 měsících – pokud ano, proti čemu a kdy: ........................................................................................................... ano - ne
Přisátí klíštěte, pokousání zvířetem nebo kontakt s nemocným zvířetem v posledních 6 měsících?
(hodící se podtrhněte, případně dopište, kdy) ............................................................................................................................................... ano - ne
Creutzfeld-Jacob. nemoc: Onemocněl Váš příbuzný? Byl(a) v kontaktu s nemocí šílených krav? ......................................................... ano - ne
Trpíte nechtěným hubnutím, nočním pocením nebo zduřením uzlin? ...................................................................................................... ano - ne
Byl(a) jste ošetřen(a) na zubním v posledních 14 dnech ............................................................................................................................. ano - ne
Měl(a) jste v posledních 4 týdnech průjem nebo zánětlivé onemocnění? ................................................................................................ ano - ne
Jiné zdrav. potíže, vyšetření, příp. léčení, které dosud nebyly uvedeny, vč. bolesti zubů – doplňte ...................................................... ano - ne
Měl(a) jste někdy komplikaci po odběru (mdloba, větší modřina nebo zánět kolem vpichu)? .............................................................. ano - ne
Máte zaměstnání nebo koníčka se zvýšenými nároky na pozornost? ...................................................................................................... ano - ne
(práce ve výškách, řidič, pilot, potápění, rogallo, horolezci, paragliding apod.)
Ženy: Těhotenství, porod, potrat či přerušení v posledních 6 měsících? .................................................................................................. ano - ne
Počet porodů celkem: .................................... Samovolných potratů: .................................... Umělých přerušení těhotenství: ...................................
PROHLÁŠENÍ A INFORMOVANÝ SOUHLAS:
Prohlašuji, že jsem seznámen(a) s Poučením dárce a rozumím mu. Všechny otázky jsem zodpověděl(a) úplně a pravdivě. Nepovažuji se za rizikovou osobu z hlediska bezpečnosti dárcovství. Jsem informován(a) o průběhu odběru a možných rizicích a s odběrem souhlasím. Souhlasím
rovněž s vyšetřením mé krve všemi potřebnými testy včetně AIDS a s léčebným použitím jejím a přípravků z ní vyrobených v souladu s humanitárními principy a platnou legislativou.
V případě nemožnosti léčebného použití souhlasím s použitím krve k jiným účelům než léčebným v rámci lékařské diagnostiky. V případě vzniku
přebytku přípravků z krve vyrobených v ČR souhlasím s jejich vývozem za účelem léčby (případně diagnostiky) nemocných v jiných zemích.
Prohlašuji, že důvodem mého příchodu není vyšetření nákazy HIV. Beru na vědomí, že po odběru mám nejméně 30 min. odpočívat, než opustím
transfúzní odd. a účastním se silničního provozu, a to jen na dobu nezbytně nutnou k dopravě na pracoviště nebo domů. V den odběru nebudu
vykonávat práce a činnosti s rizikem úrazu a poškození druhých osob, jako práce ve výškách, obrábění, řidič osobní a dálkové dopravy, létání,
potápění apod.
Souhlasím s evidencí mých osobních dat pro účely dárcovství krve a pro potřeby Českého červeného kříže a zdravotní pojišťovny za účelem ocenění zasloužilých dárců, za předpokladu, že jich bude použito pouze k těmto účelům a v souladu s platnými předpisy o ochraně dat.
Datum: ....................................
Podpis dárce: ....................................
Závěr: vyhovuje – nevyhovuje
Podpis: ....................................
číslo 108 - verze 01 - A4