VI. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM – přednášky

VI. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM – přednášky
31. K ULTRASTRUKTURÁLNÍ ORGANIZACI JÁDRA A JADÉRKA
PRSTÉNČITÝCH SIDEROBLASTŮ MYELODYSPLASTICKÉHO SYNDROMU
(MDS)
Smetana K., Jirásková I., Malasková V., Čermák J.
Ústav hematologie a krevní transfuse, Praha
Jak již bylo ukázáno v předchozích studiích, abnormality nukleolů prsténčitých sideroblastů
refrakterních anemií MDS mají za následek defekt tvorby ribosomů, tj. proteosyntetického
aparátu buňky, který přispívá k jejich předčasné programované smrti. Účelem předložené
studie pak byla snaha o získání nových informací o podrobnější strukturální organizaci jádra a
jadérka těchto buněk, která by mohla přinést další poznatky o jejich abnormalitě. Proto tyto
buňky byly studovány u nemocných s refrakterní anemií s prsténčitými sideroblasty pomocí
transmisní elektronové mikroskopie s následnou digitalizací získaných obrazů.
Mimo dosud popsané abnormality nukleolů byla v prsténčitých sideroblastech pozorována
agregace interchromatinových granul, tvorba HERDS (heterogeneous ectopic
ribonucleoprotein derived structures), segregace nukleolárních nukleoproteinových
komponent a fragmentace jadérek. Takové abnormality lze interpretovat jako další expresi
inhibice transkripce a zrání různých typů RNA, jakož i alteraci distribuce struktur chovajících
tyto nukleové kyseliny. Předčasná transformace nukleolů na mikronukleoly s jejich
předčasnou ztrátou, defekt tvorby preribosomů, agregace interchromatinových granul a tvorba
HERDS by pak mohly představovat přečasnou terminální maturaci a tudíž i nevratný
preapoptotický stav těchto abnormálních erytroblastů. Agregace extranukleolárních
ribonukleoproteinových partikulí spolu s tvorbou
HERDS pak svědčí i pro poruchu
transkripce a zrání extranukleolárních RNA, tj. pro další abnormalitu prsténčitých
sideroblastů.
Předložená studie byla z části financována grantem IGA MZ ČR NC/7603-3.
32. SLEDOVÁNÍ STUPNĚ APOPTÓZY U NEMOCNÝCH S
MYELODYSPLASTICKÝM SYNDROMEM (MDS)
Čermák J., Marinov I., Vodvářková Š., Fales I., Doležalová L.
Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha
Zvýšený stupeň apoptózy bývá nalézán u časných stádií MDS na rozdíl od pokročilých forem
choroby, kde dochází k progresivnímu nárůstu nezralých CD34+ buněk s nízkým stupněm
apoptózy. V naší studii jsme zkoumali vztah mezi stupněm apoptózy, klinickými a
laboratorními parametry a účinkem některých léků in vitro a in vivo v izolovaných CD34+ a
GlyA+ subpopulacích získaných z kostní dřeně 36 nemocných s různými podtypy primárního
MDS dle FAB klasifikace, jako kontrolní skupina sloužilo 10 zdravých dárců kostní dřeně.
Stupeň apoptózy byl hodnocen pomocí průtokové cytometrie po značení buněk Annexinem
V konjugovaným s FITC a nálezy byly kontrolovány analýzou značené celkové a
fragmentované DNA (TUNEL). I přes poměrně značný rozptyl hodnot byl přítomen
statisticky významný rozdíl mezi stupněm apoptózy GlyA+ subpopulace mezi nemocnými
s RA(37,6±24,4%), RARS (41,7±18,4%) a RAEB(29,9±20,4) a nemocnými s RAEBT(6,8±2,9%, p=0.07) a kontrolní skupinou (7,2±4,9%,p=0.05), obdobné rozdíly byly
přítomny i při vyšetření CD34+ subpopulací. Byla prokázána negativní korelace mezi počtem
blastů ve dřeni a stupněm apoptózy jak u CD34+, tak u GlyA+ subpopulace, na druhé straně
nebyla nalezena korelace mezi stupněm apoptózy a hodnotou Hb, počtem neutrofilů, délkou
přežití, změnami karyotypu či počtem CD59 deficitních erytrocytů. U 3 z 5 nemocných s RA
či RARS s >15% CD34+ buněk podléhajících apoptóze byl přítomen leukemický typ růstu
CFU-GM in vitro, naopak, u žádného z nemocných s RA či RARS s <15% CD34+
apoptotických buněk nebyl přítomen leukemický typ růstu CFU-GM. Krátkodobá kultivace
GlyA+ subpopulace s rHuEPO in vitro vedla ke snížení stupně apoptózy pouze u nemocných
s přítomným endogenním deficitem EPO a dobrou odpovědí na podání exogenního rHuEPO,
což může odrážet předpokládanou zachovalou citlivost buněk těchto nemocných na podání
EPO na rozdíl od nemocných s MDS a normální či zvýšenou hladinou EPO v séru.
33. HYPOPLASTICKÁ KRVETVORBA U MYELODYSPLASTICKÉHO
SYNDROMU – VÝZNAM PRO PROGNOSU A TERAPII
Neuwirtová R., Šišková M., Karban J., Michalová K., Krupičková J., Jelínek J., Jonášová A.
I.interní klinika VFN 1.LF UK, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha.
Hypoplastický MDS (MDShyp) je charakterizován chudou celularitou při apsiraci dřeně a
méně než 30%ní celularitou v biopsii. Předmětem naší práce bylo zjistit častost výskytu
nemocných s MDShyp, diagnostické zařazení dle FAB klasifikace, průměrný věk a délku
života nemocných s MDShyp. V naší sestavě 360 MDS nemocných bylo 17,3% MDShyp.
Tyto nemocní patřili do 4 skupin : leukemické typy (5,2%, věk 75roků, délka života 12
měsíců), sekundární MDS (3,3%, 71r., 22m.), MDShyp s fibrosou (1,3%, 60r., 16m.). Další
skupinou byly anemie (resp.cytopenie), které bylo možno rozdělit na smíšený syndrom
MDS/AA (2,5%, 56r., 58m.), stabilizované cytopenie vysokého věku nad 70let (2,5%, 82r.,
51m.) a konečně nehomogenní skupinu anemií (2,5%, 68r., 30m.?).
Z hlediska prognosy byly nejpříznivější parametry u MDS/AA a u starých nemocných s RA.
Dle očekávání byla nejhorší prognosa u leukemických typů i co do transformace do AML
(63%) a to bez rozdílu proti skupině nemocných s normo- nebo hypercelulární dření (70r.,
15měs., 60%AML). Překvapením byl nález příznivějších parametrů sek. MDShyp ve
srovnání se sek. MDS bez hypoplastické krvetvorby (68r., 15měs.), což bude třeba ověřit na
větším počtu nemocných z jiných center MDS kooperativní skupiny. Zajímaví byli jednotliví
nemocní v heterogenní skupině RA: hypoplastická krvetvorba u RARS nemocných je
neobvyklá, v naší sestavě to byli pouze 3 nemocní ze 69 a 2 z nich měli pro RARS nezvykle
krátké přežití (5 a l0měs.); zatím co ve skupině MDS/AA a RA vysokého věku jsme
nezaznamenali transformnaci do AML, v této skupině vývoj do AML byl u 2 nemocných. V
obtížné dif dg u nemocných s hypMDS s myelofibrosou proti MPS typu myelofibrosy
pomáhá častý nález věnečkových sideroblastů.
Obecně z hlediska prognosy i u hyp.MDS je přitěžující cytogenetický nález (3 kategorie dle
IPSS) a patologický nález kultivace CFU-GM. Z hlediska terapie je důležité se pokusit o
správnou diagnosu smíšeného syndromu MDS/AA, protože podstatná část těchto nemocných
reaguje na imunosupresivní léčbu. Kategorizaci MDShyp je rovněž nutno brát v úvahu při
rozhodování o transplantaci dřeně u těchto pacientů.
34. BLASTICKÝ MDS A AML – BIOPTICKÝ NÁLEZ V KOSTNEJ DRENI VERSUS
KLINICKÁ MANIFESTÁCIA
Plank L., Szépe P., Poliaková K.*, Kviatkovská Z., Kuchťáková P., Ševčíková M.,
Adamkov M.
Ústav patol. anat. JLF UK a MFN a Konzultačné centrum bioptickej diagnostiky ochorení
krvotvorby v Martine a *Oddelenie patológie FNsP v Prešove
Úvod: MDS predstavuje skupinu klonálnych ochorení krvotvornej kmeňovej bunky, ktoré
môžu progredovať do AML. Podľa SZO klasifikácie sa pre odlíšenie AML od MDS v biopsii
kostnej drene považuje za rozhodujúcu hranica 20%-nej účasti blastov. Cieľ: Analýza
všetkých biopsií kostnej drene s identifikovanou blastickou proliferáciou asociovanou
s črtami MDS, ktoré boli diagnostikované v r. 1999-2002 s cieľom verifikovať percento a
profil blastov a priebeh choroby. Materiál a metódy: Biopsie kostnej drene (zaliate
v parafíne) 107 pacientov vyšetrené štandardným panelom histologických a
imunohistochemických metód (vrátane MPO, CD34, CD68, glykoforín A) a vyhodnotené
semikvantitatívne. Priebeh ochorenia bol identifikovaný analýzou návratných
štandardizovaných dotazníkov. Výsledky: a/ MDS s menej než 20% blastami (n=32) /buď
myelo- (n=14), megaloblastového (n=9), alebo bilineárneho profilu (n=9)/ - k evolúcii AML
došlo v 7% prípadov, b/ MDS s viac než 20%-ným podielom myeloblastov (n=75) – diagnóza
AML bola stanovená v 47% prípadov. Diskusia a závery: Podľa klasifikácie SZO môže
bioptik obraz MDS s viac než 20%-nou účasťou blastov záverovať ako „AML v teréne
multilineárnych dysplázií“. Je však zrejmé, že terapeutický manažment AML si vyžaduje
„klinickú verifikáciu“ diagnózy a že klinická manifestácia AML môže byť negatívne
ovplyvnená oneskorením vyplavovania blastov z drene do periférnej krvi. Napriek tomu
predložené výsledky dokumentujú, že bioptická identifikácia (a fenotypizácia) blastickej
proliferácie asociovanej s MDS, najmä vyššia než 20%, má veľký klinický význam.
35. ANALÝZA ROZSAHU INTERSTICIÁLNÍCH DELECÍ 5q U MYELOIDNÍCH
MALIGNIT A JEJICH KORELACE S KLINICKÝMI UKAZATELI
Michalová K.1,2, Zemanová Z.1, Březinová J.2, Šindelářová L.1, Kurková Š.2, Šišková M.3,
Čermák J.2, Neuwirtová R.3, Šponerová D. 2
1
Centrum nádorové cytogenetiky, ÚKBLD VFN a 1.LF UK, 2Ústav hematologie a krevní
transfuze, 3I. Interní klinika VFN a 1.LF UK, Praha
Intersticiální delece del(5q) jsou často nalézány v buňkách kostní dřeně nemocných s
myeloidními malignitami. Rozsah delece není u všech pacientů stejný, ačkoliv se
předpokládá, že je vždy zahrnuta oblast 5q31. Cílem studie byla přesná charakteristika
zlomových míst na deletovaném chromosomu 5 a zjištění klinických důsledků u nemocných s
určitými typy delecí.
25 nemocných s MDS nebo AML a suspektní delecí 5q jsme vyšetřili metodami molekulární
cytogenetiky: FISH s lokus-specifickými sondami pro oblast 5q31, mnohobarevnou pruhovací
technikou s vysokou citlivostí - mBAND a metodou mnohobarevné FISH (mFISH) u 7
pacientů s dalšími přestavbami chromosomu 5. FISH prokázala del(5)(q31) u 20 nemocných,
u pěti nebyla oblast 5q31 deletována. Nejčastějším typem delece byla del(5)(q13.3q33.3)
prokázaná metodou mBAND u 6 případů. U dalších nemocných jsme zjistili různá jiná
zlomová místa. U jedné pacientky s MDS/MPS jsme identifikovali intersticiální deleci
del(5)(q14q23.3) s oblastí 5q31 konservovanou na deletovaném chromosomu, u další
nemocné se suspektním MDS jsme deleci neprokázali ani pomocí dalších lokus specifických
sond pro oblast 5q32. Komplexní chromosomové přestavby s deletovaným chromosomem 5
jsme zjistili u 3 ze 7 vyšetřených pacientů. Zjistili jsme korelace cytogenetických a klinických
nálezů u jednotlivých skupin pacientů.
V této studii jsme jako první použili mBAND k podrobné analýze tak velkého souboru
nemocných s del(5q). Zlomová místa jsme přesně identifikovali i v případech velké
kondenzace a špatné morfologie chromosomů. Zjistili jsme větší variabilitu zlomových míst
než se doposud uvádělo na základě výsledků klasických cytogenetických analýz. Rovněž jsme
metodami mBAND a mFISH zjistili vysokou nestabilitu deletovaného chromosomu 5 u
nemocných s myeloidními malignitami, která má přímý vztah se špatnou odezvou na léčbu a
prognózou onemocnění.
GAČR 301/01/0200, IGA MZ ČR NC 6675-3, CEZ J 13 98 1111 00004 MŠČR.
36. STRUKTURNÍ PŘESTAVBY CHROMOSOMU 3 U HEMATOLOGICKÝCH
MALIGNÍCH ONEMOCNĚNÍ
Březinová J.1, Kurková Š.1, Zemanová Z.2, Čermák J.1, Šišková M.3, Smíšek P.4,
Michalová K.1,2
1
Ústav hematologie a krevní transfuze, 2Centrum nádorové cytogenetiky ÚKB a LD
a 31. interní klinika VFN a 1. LF UK, 4II. dětská klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Strukturní přestavby dlouhých ramen chromosomu 3 byly popsány přibližně u 2%
nemocných s aktní myeloidní leukemií (AML), ojediněle se nacházejí i u nemocných s
myelodysplastickým syndromem (MDS) a v blastickém zvratu chronické myeloidní
leukemie (CML). Tyto změny jsou spojeny se zhoršeným průběhem onemocnění a špatnou
prognózou.
V naší studii jsme se zaměřili na nemocné, u nichž jsou aberace chromosomu 3 součástí
komlexních přestaveb karyotypů. V průběhu let 2000 - 2002 jsme na základě klasické
cytogenetické analýzy buněk kostní dřeně nalezli přestavby dlouhých ramen chromosomu
3 ve spojení s komplexním karyotypem u 21 nemocných s různými hematologickými
malignitami (MDS 10, AML 3, ALL 6, CML 1, NHL 1). Identifikace chromosomů,
zahrnutých v komplexních přestavbách, byla provedena metodou mFISH, k ověření
zlomových míst byla použita metoda FISH s lokus specifickými sondami. Dle výsledků
klasické a FISH analýzy chromosomů byli nemocní rozděleni do 2 skupin – v první skupině
byli nemocní s jednou změnou na 3q (10 nemocných, 5 mužů, 5 žen, průměrný věk 53,4
let), ve druhé nemocní se zlomy na krátkých i dlouhých ramenech chromosomu 3 nebo s
přestavbou obou homologních chromosomů (11 nemocných, 4 muži, 7 žen, průměrný věk
48,4 let). Budou prezentovány výsledky klinických a cytogenetických vyšetření a jejich
korelace v obou skupinách.
Tato práce byla podpořena granty IGA MZČR NC 6675-3 a GAČR 301 01 0200.
P – III. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM – postery
P15. K INDUKOVANÉ APOPTÓZE V LEUKEMICKÝCH PREKURZORECH IN
VITRO (BUŇKÁCH LINIE HL-60 a K 562)
Smetana K., Pluskalová M., Hrkal Z.
Ústav hematologie a krevní transfuse, Praha
Jak je obecně známo, blastické buňky linie HL-60 představují leukemické prekurzory
odvozené z blastů a promyelocytů akutní promyelocytové leukemie. Předchozí studie na
buňkách HL-60 ukázaly, že 5-aminolevulová kyselina (ALA) v kombinaci s ozářením
širokým spektrem modrého světla (MS) má za následek indukci apoptotického procesu bez
předchozí terminální diferenciace. Apoptotický proces byl v jádrech těchto buněk
exprimován charakteristickou kondenzací chromatinu a redukcí nukleolárních organizátorů
reagujících se stříbrem (AgNORů) bez transformace jadérek v mikronukleoly provázející
terminální maturaci krevních buněk. Pro srovnání byl pak studován fotodynamický efekt
působení ALA a MS také na buňkách linie K 562, o kterých je známo, že byly odvozeny od
blastů blastické krize chronické myeloidní leukemie a jsou nositely fuzního genu bcr-abl,
který má anti-apoptotické vlastnosti.
Na rozdíl od blastů linie HL-60, kombinace působení ALA a MS na buňky K 562 neměla za
následek apoptotický proces, vyvolala však pouze malý pokles počtu AgNORů připadajících
na jednu buňku, který doprovázel nekrotickou alteraci jader i buněk.
Z uvedených nálezů vyplývá, že apoptotický proces závisí především na vlastnostech buněk a
nikoli na způsobu jeho indukce. Dalším závěrem je, že ze studovaných nukleolárních
komponent byl nejvíce ovlivněn počet AgNORů, který je tak citlivým, avšak nespecifickým
márkrem poškození buňky. Při této příležitosti je však nezbytné poznamenat, že metoda
k jejich znázornění by měla být standardní a vysoce specifická bez reakce jiných
nukleolárních komponent.
Předložená studie byla financována grantem IGA MZ ČR NC/7603-3 a NL/7681-3.
P16. THE DECREASED LEVEL OF SMAD mRNAs IN BONE MARROW
MONONUCLEAR CELLS OF SOME PATIENTS WITH THE MYELODYSPLASTIC
SYNDROME (MDS) AND ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML)
Fuchs O.
Institute of Hematology and Blood Transfusion, U Nemocnice 1, Prague
Members of the transforming growth factor-β (TGF-β) superfamily exert their cellular effects
by binding to transmembrane receptors that possess serine/threonine kinase activity.
Following ligand activation, the receptor kinase phosphorylates Smad proteins, which form a
heteromeric complex with Smad4 and move into the nucleus to stimulate the transcription of a
set of target genes. Smad2 and 3 are activated by TGF-β receptors and mediate TGF-β
responses, whereas Smad1, 5 and 8 are activated by BMP receptors and transduce BMP
signals. Resistance of tumor cells to TGF-β seems to contribute to the development of many
tumor types. The downregulation of transcription of Smad genes could be involved in reduced
responsiveness to cytokines of TGF-β superfamily.
We analyzed the levels of Smad mRNAs in bone marrow mononuclear cells of 40 patients
with MDS and 15 patients with AML in comparison with these levels in healthy bone marrow
donors. The decreased level of Smad4 mRNA was found in 9 (22.5%) MDS patients and 3
(20%) AML patients. Smad2 mRNA was reduced in 6 (15%) of MDS patients, Smad1 mRNA
in 5 (12.5%) of MDS patients and Smad5 mRNA in 6 (15%) of MDS patients and in 4
(26,7%) of AML patients. The decreased levels of mRNAs for TGF-β type I and II receptors
were also found in MDS and AML patients.
I thank to P.Kobylka for providing the bone marrow samples of healthy donors, E.Mikulova
and E.Podzimkova for the residue of blood marrow samples of MDS and AML patients and
B.Krasna for expert technical assistance. This study was financially supported by the Internal
Grant Agency of the Ministry of Health, Czech Republic (NC/7605-3).
P17. VÝSKYT MUTACÍ GENŮ CYTOCHROM C OXIDÁZY I-III
U PACIENTŮ SE ZÍSKANOU IDIOPATICKOU SIDEROBLASTICKOU ANEMIÍ
Rypáčkova B., Šiškova M., Vyoral D,*, Rypáček L., Babušiaková E.*, Michalová K.&,
Zemanová Z. &, Neuwirtová R.
1.interní klinika a & Centrum nádorové cytogenetiky Všeobecné fakultní nemocnice,
*Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha, Česká republika
Souhrn:V patogenezi RARS by mohly hrát významnou roli genetické změny v mtDNA.
Nalezli jsme a porovnali výskyt mutací genů cytochrom c oxidázy COI-COIII a dvou
genů pro tRNA (4MTIS1 a 4MTTD, které jsou lokalizovány mezi geny COI a COII) u
pacientů s RARS a kontrol. Materiál a metody: Studie byla provedena na 15 pacientech
s RARS, kteří byli diagnostikováni na základě FAB kriterií a 10 kontrolních jedincích
odpovídajícího věku. Z mitochondriální frakce erytroidních buněk kostní dřeně byla
izolována a purifikována mtDNA. Požadovaný úsek mtDNA byl amplifikován pomocí 7
částečně se překrývajících segmentů. Sekvenování bylo provedeno na sekvenátoru ABI
PRISM 310 a automaticky a přesně vyhodnoceno pomocí programů Phred, Phrap,
Polyphred a Consed.
Výsledky: Mezi 18 novými variantami mtDNA jsme nalezli 8/10 u kontrol a 10/12 u
pacientů s RARS. Dva z nich jsme nalezli v obou skupinách. Nenalezli jsme statistický
významný rozdíl v celkovém počtu SNPs u jednotlivých genů COI – COIII, ale
polymorfismy v COII genu byly nalezeny pouze u pacientů s RARS. Také polymorfismy
ve dvou genech pro tRNA (4MTIS1 a 4MTTD) byly nalezeny pouze u pacientů, nikoliv u
kontrol.
Závěr: Nezjistili jsme rozdíl v počtu SNPs u pacientů s RARS a kontrol. Nález
polymorfismů v genech pro COII a pro tRNA však podporuje hypotézu o možném podílu
mutací mtDNA v patogenezi RARS. Řešeno s grantovou podporou IGA MZ NC/6001-3,
MZ ČR.
Tato práce byla provedena s podporou grantu IGA MZ NC/6001-3, MZ ČR.
P18. SYSTÉMOVÁ MASTOCYTÓZA ZDRUŽENÁ S KLONÁLNYM
HEMATOLOGICKÝM OCHORENÍM NON-MASTOCYTOVEJ LÍNIE TYPU MDS:
DEMONŠTRÁCIA PRÍPADU
Flochová E., Plank L.*, Váleková L´., Chudej J., Hudeček J., Szépe P.*.
Klinika hematológie a transfuziológie a Ústav patologickej anatómie* JLF UK a MFN
v Martine
Úvod: Systémovú mastocytózu (SM) definuje (podľa klasifikácie WHO) postihnutie
najmenej jedného extrakutánneho orgánu pri prítomnosti alebo absencii kožnej infiltrácie.
Asociácia mastocytovej proliferácie v kostnej dreni s klonálnym ochorením napr. typu MDS
vyžaduje diferenciáciu „reaktívna“ versus „nádorová“ mastocytóza typu SM, pretože súčasná
SM a MDS býva spojená s horšou prognózou než je prognóza daného myeloidného nádoru s
len sprievodnou mastocytózou. Kazuistika: Rozbor ochorenia 76-ročnej pacientky s 12ročnou anamnézou hematologickej dispenzarizácie a následne troch trepanobioptických
vyšetrení kostnej drene (KD) v intervale posledných dvoch rokov pre progresiu anémie,
trombocytopénie a hepatosplenomegálie. V 1. limitovanej biopsii KD (XI/2001) boli nájdené
zmiešané myeloproliferatívne a dysplastické zmeny. Aplikovaná liečba hydroxyureou bola
pre progresiu anémie po mesiaci vysadená. 2. biopsia (IX/2002) dokázala nádorovú
mastocytovú infiltráciu (najskôr SM) v rozsahu 30% a multilineárne dysplázie, tj. „SM
s asociovaným klonálnym hematologickým ochorením non-mastocytovej línie typu MDS“.
Kontrolná rebiopsia (III/2003) potvrdila identický obraz ako v 2. biopsii, cytologické
vyšetrenie KD potvrdilo eozinofíliu a 14%-nú prítomnosť atypických buniek. Napriek
úvodnej kortikoidnej terapii a dvom kúram chemoterapie ochorenie progreduje a tak
objektívny, ako aj subjektívny stav pacientky sa pri postupujúcej kachektizácii
zhoršuje. Diskusia a závery: Odlíšenie nádorovej od reaktívnej (sprievodnej) mastocytózy
v bioptickom obraze KD je založené na zhodnotení distribúcie, cytológie a podielu atypických
mastocytov. Identifikácia výskytu SM a asociovanej klonálnej choroby typu MDS je dôležitá,
lebo aj prezentovaný prípad poukazuje na nepriaznivú prognózu koexistencie týchto ochorení.