Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody

Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín CMP Pod pojem CMP zahrnujeme onemocnění mozku způsobené -­‐ poruchou cévního zásobení mozkové tkáně (omezení, nebo zástava průtoku krve mozkovými tepnami) -­‐ přímým poškozením cévní stěny a následným krvácením do mozkové tkáně Cévní zásobení mozku Mozek je zásobován prostřednictvím -­‐ Karotických tepen (krkavic). Společná karotická tepna se v úrovni krku rozděluje na vnitřní a zevní, vnitřní zásobuje mozek, zevní obličej a tkáně kolem lebky -­‐ Vertebrálních tepen (tepny procházející v otvorech krčních obratlů), po vstupu do lebky se spojují v jednu basilární tepnu Mozkové tepny Cévní zásobení mozku Na spodině lební se přívodné tepny větví na 3 základní mozkové tepny : -­‐ Přední mozková tepna (krkavice) -­‐ Střední mozková tepna (krkavice) -­‐ Zadní mozková tepna (vertebrální resp. basilární tepna) Jednotlivé mozkové tepny jsou spojeny spojkami a vytváří tzv. Willisův okruh Mozkové tepny Výskyt CMP Česká republika 330-­‐350/100 000 Evropa 101-­‐239/100 000 muži průměr 141 63-­‐158/ 100 000 ženy průměr 94 Zlínský okres 317/ 100 000 Česká republika má 2 x vyšší výskyt CMP 7
Základní rozdělení CMP Ischemické CMP – mozkové infarkty 89-­‐91% způsobené uzávěrem mozkové tepny Mozková krvácení 7-­‐ 9% (prasklá mozková tepna) Subarachnoideální krvácení 2% (krvácení z výdutě mozkové tepny) Ischemická CMP Základní příčiny : V 80% je to ucpání mozkové tepny krevní sraženinou v místě zúženém procesem aterosklerosy. Podstatou aterosklerosy je postupné zužování průsvitu tepen vlivem ukládání cholesterolu. V místě zúžení za určitých okolností (např. ruptura aterosklerotického plátu) se může vytvořit sraženina, která cévu náhle uzavře, nebo se může utrhnout a uzavře cévu v jejím vzdálenějším úseku Ischemická CMP V 15% je příčinou uzávěru mozkové tepny krevní sraženina (embolus – vmetek) původem ze srdce. V rámci srdečního onemocnění tzv. Fibrilace síní se v srdečních předsíních tvoří větší sraženina, od které se může i opakovaně část oddělit . Krevním tokem je pak zanesena do mozkového řečiště, kde způsobí náhlý uzávěr mozkové tepny. Ischemická CMP Méně časté příčiny —  Nestabilní aterosklerotický plát karotických tepen, ze kterého se může část oddělit a embolizovat do mozkových tepen —  Pokles průtoku mozkovými tepnami při selhávání celkové cirkulace při srdečních poruchách, dehydrataci, hypotenzi —  Zánětlivé postižení mozkových tepen – angiitidy, nejčastěji v rámci systémových onemocnění – revmatická onemocnění (polyarteritis nodosa, lupus erytematodes, izolovaná mozková angiitida atd), v rámci infekčních onemocnění (TBC, mykósy, HIV) —  Nezánětlivé arteriopatie (MoyaMoya disesease, vrozené poruchy, fibomuskulární dysplazie) Subtypy mozkových infarktů —  Infarkty způsobené uzávěrem velkých a středních mozkových tepen aterotromboticko-­‐embolizačním procesem —  Infarkty způsobené uzávěrem malých cév stejným procesem, tzv. lakunární infarkty —  Kardioembolický infarkt —  Ostatní infarkty (selhání celkové cirkulace, zánětlivé onemocnění cévní stěny, vrozné vady atd.) —  Zvláštní skupinu tvoří TIA, u které vymizí příznaky mozkového postižení v krátkém časovém intervalu zpravidla do 15 min Složení ischemického ložiska Zóna nekrosy perfuse pod 10ml/100g/min Penumbra perfuse 12-­‐18ml/100g/min Příznaky mozkového infarktu Příznaky mozkového infarktu jsou závislé na rozsahu a lokalizaci poškození mozkové tkáně, liší se podle povodí jednotlivých uzavřených tepen. Nejčastěji to jsou : —  Porucha řeči, tzv. fatická porucha, nebo dysartrie —  Porucha hybnosti části těla, zpravidla na jedné polovině těla —  Poruchy citlivosti, zpravidla na jedné polovině těla —  Poruchy smyslů – zejména zrakové poruchy —  Závratě, dvojité vidění, nestabilita, nejistá chůze —  Poruchy polykání —  Porucha vědomí, křeče končetin Intenzita příznaků může kolísat, je nutno vyhledat lékařskou pomoc okamžitě. Na rozdíl od infarktu myokardu, kdy svalové buňky přežívají několik hodin, mozkové buňky vydrží bez kyslíku jen několik minut. DiagnosJka mozkového infarktu —  Základem je klinické neurologické vyšetření —  CT vyšetření —  MRI vyšetření —  Sonografické vyšetření mozkových tepen —  Laboratorní vyšetření —  Mozková angiografie (DSA) —  Kardiologické vyšetření CT obraz mozkového infarktu MRI obraz mozkového infarktu Ultrazvukové vyšetření Mozková angiografie Strategie léčby mozkového infarktu Rekanalizace uzavřené mozkové tepny je nejdůležitější ovlinitelný ukazatel dobrého klinického výsledku Reperfusní léčba je zaměřena na včasnou rekanalizaci v oblasti uzavřené tepny s cílem co nejdříve obnovit krevní průtok zejména v oblasti ischemického polostínu, kde ještě nedošlo k nevratným strukturálním změnám mozkové tkáně. Současnou standartní terapií je systémová trombolýza tPA v dávce 0,9mg/kg, maximálně 90 mg podaná do 4,5 hod od vzniku Ischemie. Trombolytická terapie je bezpečná a efektivní a lze ji provádět v celé řadě různých zdravotnických zařízení. Systémová trombolýza Přes veškerou snahu byly do r 1995 ischemické CMP považovány víceméně za terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii ischemických CMP byla považována ASA. Ostatní terapie byla zaměřena na prevenci a řešení komplikací CMP V r.1995 byla dokončena NINDS Stroke Study Group – Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, která prokázala možnost kauzální terapie ischemického mozkového infarktu. Použití tPA zvyšuje o 13% počet pacientů s minimálním nebo žádným residuálním deficitem po 3 měsících (placebo 26%, pacienti léčen rtPA 39%.) Efekt léčby je striktně závislý na čase. Původní terapeutické okno stanoveno na 3 hodiny Jedním s limitů pro podání trombolysy byl i věk nad 79 let 2008 Studie ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study) prokázala efektivitu podání tPA v období od 3 do 4,5 hodin od vzniku ischemické cévní mozkové příhody Zvýšil se o 7% počet pacientů s žádným nebo minimálním residuálním deficitem po 3 měsících Systémová trombolýza Systémová trombolýza Nevýhody : -­‐ Kompletní nebo částečné zprůchodnění tepny jen u 30-­‐50% pacientů -­‐ Horší výsledky u uzávěrů větších mozkových tepen Intrakraniální část ACI 10 %, počáteční úsek ACM 25% -­‐ 50% pacientů zůstává s vyšším stupněm invalidity nebo umírá Proto se hledají nové možnosti a nové cesty jak dosáhnout včasné, kompletní a trvalé rekanalizace. AlternaJvní možnosJ rekanalizace uzavřených mozkových tepen Intervenční neuroradiologické endovaskulární metody -­‐ Intraarteriální trombolýza (podání tPA katetrem přímo k do místa uzávěru tepny) -­‐ Perkutánní transluminální angioplastika a stenting (mechanické roztažení zúžené tepny a zavedení stentu) -­‐ Mechanické odstranění trombu -­‐ trombektomie -­‐ Kombinace jednotlivých metod Wingspan stent Mechanické odstranění trombu Mechanické odstranění trombu pomocí odstranitelného stentu Mozkové hemoragie Krvácivé mozkové příhody ( 7-­‐9% všech CMP) jsou způsobeny prasknutím cévy v mozku. Krev pod tlakem vytryskne z mozkové cévy a mechanicky poškodí mozkovou tkáň Mozkové hemoragie Základní příčinou mozkových krvácení je vysoký krevní tlak. Je příčinou 70 – 90% spontánních mozkových krvácení. Mozková krvácení vznikají zejména v určitých anatomických oblastech. Nejčastěji v hloubi mozkových hemisfér, mozkovém kmeni a mozečku Méně častými příčinami mozkových krvácení jsou vrozené cévní anomalie ( např. AVM), patologicky zvýšená krvácivost u nemocí ovlivňujících krevní srážlivost (hemofilie, leukemie, trombocytopenie) Příčinou krvácení může být i podávání léků ovlivňující krevní srážlivost, jako je ASA, Warfarin, clopidogrel, heparin Příznaky mozkové hemoragie Závisí na lokalizaci a rozsahu krvácení. Proti mozkovému infarktu je vznik potíží většinou prudký s náhlou bolestí hlavy, poruchou vědomí, zvracením. Ostatní příznaky jsou podobné jako u mozkového infarktu, neurologický nález je však většinou výraznější. Kolem ložiska hemoragie se rychle vytváří mozkový edém způsobující nárůst nitrolebního tlaku, často dochází k provalení mozkového krvácení do mozkových komor a ke vzniku hemocephalu DiagnosJka mozkových krvácení Neurologické vyšetření CT a MRI vyšetření Léčba mozkové hemoragie Konzervativní léčba : —  Neexistuje žádná účinná specifická léčba —  Provádí se obecná opatření jako je prevence poruch dýchání, úprava parametrů vnitřního prostředí, korekce tělesné teploty. —  Důležitá je kontrola a léčba hypertenze —  Podle konkrétního stavu se podává antiedémová léčba k zabránění vzniku nitrolební hypertenze a poškození tkáně v okolí krvácení —  V případě, že krvácení je důsledkem antitrombotické terapie se podávají léky obnovující rovnováhu v systému krevní srážlivosti Léčba mozkové hemoragie Chirurgická léčba : Expanzivně se chovající mozková krvácení -­‐  Mozeček -­‐  Dobře přístupné atypické hemoragie v oblasti mozkových laloků -­‐  V případě, že podkladem krvácení je cévní anomalie, zde se zpravidla operuje po odeznění akutní fáze Rizikové faktory CMP Neovlivnitelné —  Věk -­‐ riziko CMP se zvyšuje každých 20 let 10 x —  Pohlaví -­‐ více jsou ohrožení mladší muži, po klimakteriu stoupá riziko i u žen —  Dědičnost -­‐ zvýšené riziko představuje pozitivní rodinná anamnesa v nejbližší linii ve věku do 65 let a některé genetické poruchy (vrozené poruchy metabolismu lipidů a cholesterolu, vrozené hematologické poruchy) —  Rasa-­‐ u příslušníků černé rasy je výskyt CMP vyšší Rizikové faktory CMP Ovlivnitelné —  Kouření cigaret – zvyšuje riziko infarktu 2 -­‐3 x —  Hypertenze – zvyšuje riziko iktu 3 – 6 —  Obezita Částečně ovlivnitelné —  Cukrovka – zvyšuje riziko infarktu 1,5 -­‐3 x, u mladších nemocných do 55 let věku až 10x —  Hyperlipidemie – (vysoký cholesterol ) zvyšuje riziko v závislosti na výši jednotlivých složek lipidového spektra —  Onemocnění srdce – zejména fibrilace síní zvyšuje 5 x riziku vzniku CMP —  Významným rizikovým faktorem je již prodělaná CMP nebo TIA, —  Faktory ovlivňující viskozitu krve –vyšší počet červených krvinek, vyšší hladina homocysteinu, fibrinogenu. —  Přítomnost aterosklerotických plátů karotických tepen Ostatní a nejednoznačně prokázané (přidružené) —  Alkohol – nadměrná konzumace alkoholu zvyšuje riziko zejména mozkových krvácení. —  Nedostatek fyzické aktivity. Fyzická aktivita snižuje krevní tlak, hladinu cholesterolu a zlepšuje toleranci glukosy. —  Drogová závislost —  Stres —  Migréna —  Antikoncepce —  Deprese Prevence —  Léčba CMP i přes značný pokrok má dosud své limity. Bylo prokázáno, že lepších výsledků se dá dosáhnout zlepšením organizace péče o pacienty s mozkovou příhodou se směřování na pacientů na specializovaná pracoviště tzv . Iktové jednotky cerebrovaskulární centra —  Pokud jde o léky, dosud neexistuje standardní léčba, která by prokazatelně zlepšila konečný stav u většiny pacientů s CMP. Prokázán byl jen efekt intenzivní léčby a trombolýzy. —  Prevence je proto významnou součástí boje proti vaskulárnímu poškození mozku Prevence —  Primární prevence má zabránit vzniku CMP. D primární prevence patří obecné ovlivňování známých rizikových faktorů a soubor opatření zapadající pod pojem zdravý životní styl. —  Sekundární prevence má zabránit opakovaní CMP, sem patří rovněž ovlivňování známých rizikových faktorů a navíc farmakologická prevence – podávání protisrážlivých léků jako jsou : —  Kyselina acetylsalicylová —  Clopidogrel, —  Warfarin, rivaroxaban, dabigatran – u pacientů s fibrilací síní —  Součástí sekundární prevence jsou i operační výkony na karotických tepnách – endarektomie (odstranění aterosklerotického plátu) nebo endovaskulární zavádění stentů do míst zúžených aterosklerotickým plátem. Děkuji za pozornost