Anální manometrie - Vítkovická nemocnice

Vítkovická nemocnice a.s.
Zalužanského 1192/15
703 84 Ostrava-Vítkovice
IČO: 607 932 01
Tel: +420 595 633 666
21037
ZÁZNAM O INFORMOVANÉM SOUHLASU PACIENTA
(stává se součástí dokumentace)
Identifikační údaje klienta /pacienta/: /štítek/
Identifikace oddělení:/razítko odd./
Poučení pacienta
o výkonu a léčbě:
Anální manometrie
Povaha onemocnění a
prognóza, účel
provedení výkonu,
účel léčby:
/indikace/
Anální manometrie : je vyšetření tlaků análních svěračů a schopnosti
vyprazdňování konečníku.
Proč anální manometrie: cílem tohoto vyšetření je měření tlaků svěračů
konečníku. Naměřené hodnoty nám mohou být nápomocny k určení
příčiny při inkontinenci, poruše vyprazdňování.
Příprava: spočívá ve vyprázdnění stolice před vyšetřením pomocí
glycerinového čípku.
Provedení výkonu a
prospěch výkonu či
léčby:
K měření se používá přes konečník zavedené tenká sonda (asi 6 mm silná),
na jejímž konci je citlivá elektroda, která je připojena k vyhodnocovacímu
přístroji. Vlastní vyšetření trvá asi 20 min.
Možné komplikace:
/rizika, důsledek
léčby, bolestivost /
Komplikace jsou vzácné, spočívající v lehkém podráždění análního svěrače.
Alternativy výkonu či
léčby,možnost
„“neléčení“:
/+stručné zhodnocení
včetně rizik/
Alternativní metoda k tomuto vyšetření není dostupná. K posouzení ampuly
rekta je možné provést jen RTG vyšetření defekačního reflexu.
Léčebný režim po
výkonu či léčbě,
omezení, event.změny
ve zdravotní
způsobilosti, PN,
následná
hospitalizace:
Není zapotřebí dalších opatření po vyšetření. Pacient je bez omezení.
Poučení o právech
klienta (pacienta):
Klient (pacient) má právo:
- svobodně rozhodovat o své léčbě,
- s výkonem nebo s léčbou souhlasit nebo nesouhlasit,
- výkon nebo léčbu odmítnout v kterékoliv fázi hospitalizace,
- svobodně svůj souhlas odvolat.
Vítkovická nemocnice a.s.
Zalužanského 1192/15
703 84 Ostrava-Vítkovice
IČO: 607 932 01
Tel: +420 595 633 666
Vyslovení souhlasu
klienta (pacienta):
21037
Prohlašuji, že jsem od lékaře obdržel(a) plnohodnotné a vyčerpávající
informace o charakteru mého onemocnění, o účelu provedení výkonu, o
prospěchu léčby, o možných rizicích a o případných alternativách výkonu a
těmto informacím jsem plně porozuměl.
Prohlašuji, že jsem mohl(a) klást lékaři doplňující otázky, na které mi bylo
řádně odpovězeno.
Prohlašuji, že výslovně souhlasím s navrhovaným výkonem.
Datum a hodina:
Razítko a podpis
lékaře, který poskytl
informace:
Jméno, příjmení a podpis svědka v případě, že se
klient (pacient) nemůže podepsat:
Jakým způsobem
vyjádřil klient
(pacient) souhlas a
důvod proč se nemůže
podepsat:
Podpis klienta
(pacienta) nebo
zákonného zástupce: