Neodkladná péče o hříbě: resuscitace, infúzní terapie. Kdy odeslat

Neodkladná péče o hříbě: resuscitace, infúzní terapie. Kdy
odeslat hříbě na kliniku.
Kevin T. T. Corley
Souhrn
Každé onemocnění nebo oslabení organismu se u hříbat projevuje zhoršením kondice až
celkovým chátráním. Okamžitý terapeutický zásah může mít podstatný vliv na prognózu,
dobu trvání nemoci a v neposlední řadě i na cenové náklady. Kardiopulmonální resuscitace je
u novorozených hříbat užitečná a technicky docela dobře proveditelná. Prioritou je zajištění
průchodnosti dýchacích cest a následná ventilace s frekvencí 10 – 20 dechů za minutu.
Některá hříbata vyžadují i masáž hrudníku s frekvencí 90 – 120 kompresí/min.
U novorozených hříbat se může velice rychle rozvinout hypovolemie, a to bez zjevných
klinických příznaků. K hypovolemii může dojít, pokud hříbě nesaje po dobu 4 – 6 hodin.
V této fázi je vhodné aplikovat bolus 1 l (20 ml/kg) Ringerova roztoku (Ringer-laktát).
Většina hypovolemických hříbat vyžaduje alespoň 2 dávky. V případě závažné akutní
hypovolemie mohou být aplikovány až 4 litry.
Hříbata mohou být hyper-, normo- i hypoglykemická a ne všechna vyžadují dotaci glukózy.
Pokud je její aplikace nezbytná, upřednostňujeme koncentrovanější roztoky (tj. 40% a 50 %
roztoky před 5%).
Na kliniku by měla být převezena hříbata, která po ošetření nejsou schopna se udržet na
nohou a sát, hříbata mladší dvou týdnů, která výrazně kulhají a hříbata s kolikou, která se
nelepší po aplikaci klyzmat.
Úvod
Oslabené nebo nemocné hříbě poměrně rychle chátrá. Akutní chřadnutí vyžaduje vždy
včasnou diagnostiku a terapii. Cílem tohoto referátu je načrtnout možnosti resuscitace
postiženého hříběte. Jde zejména o kardiopulmonální cerebrální resuscitaci, rychlé doplnění
objemu tekutin pomocí infuzní terapie, podporu dýchání za použití kyslíku a nutriční podporu
s dotací glukózy.
Kardiopulmonální cerebrální resuscitace hříběte (CPCR)
Novorozená hříbata mohou zkolabovat jen v důsledku náročného porodu, bez zjevné
patologické příčiny. Tato hříbata jsou vhodnými kandidáty pro resuscitaci (na rozdíl od
kriticky nemocných hříbat nebo koní, kteří zkolabují následkem jiného závažného
onemocnění).
Jak rozpoznat respirační a srdeční zástavu
Vypuzovací stádium porodu by mělo být ukončeno do 20 minu. Pravidelné dýchání by mělo
začít během 30 sekund po porodu. Srdeční frekvence zdravého novorozence bývá kolem
70/min. Hříbata již těsně po porodu vnímají bolest a podněty z okolí. Vzpřimovací reflex se
vyvine během 5 minut. Respirační selhání jako primární problém u novorozených hříbat
převažuje nad srdečním selháním. Bývá důsledkem asfyxie, způsobené předčasnou separací
placenty, přerušením nebo torzí pupečního provazce, déle trvající dystokie nebo obstrukce
dýchacích cest plodovými obaly. Některá hříbata se nejsou schopna spontánně nadechnout i
po bezproblémovém porodu.
Resuscitaci vyžadují ta hříbata, která vykazují příznaky výrazné dyspnoe, nejsou schopna se
po porodu nadechnout po delší dobu než 30 sekund, nevykazují dýchací pohyby nebo srdeční
akci nebo hříbata, jejichž srdeční frekvence je nižší než 40/min. Každá riziková gravidita
(porod) by měla být včas identifikována, aby byla mohla být zajištěna přítomnost veterináře.
Rizikové faktory porodu zahrnují vaginální výtok během březosti, předčasný vývin vemínka,
ztluštění placenty, jakékoliv závažné onemocnění klisny během gravidity, stejně jako
plánovaný porod císařským řezem.
Klíčem k úspěšné kardiopulmonální resuscitaci (CPR) je naplánovaný disciplinovaný přístup.
Pořadí „zprůchodnění dýchacích cest, dýchání, cirkulace“ lze uvést při resuscitaci hříběte
jako klíčové, neboť respiratorní selhání (spíše než srdeční) je téměř vždy primárním
problémem.
Prvních 20 sekund
Vybrat vhodného adepta pro kardiopulmonální resuscitaci (CPR) může být poměrně těžké. Na
přípravu hříběte zbývá pouze omezený čas. Hříbě by se mělo položit do laterální polohy na
tvrdý hladký povrch. V případě fraktur žeber je třeba hříbě položit postiženou stranou dolů.
Pokud jsou žebra zlomena na obou stranách hrudníku, měla by být v kontaktu se zemí ta
strana, kde se fraktury nachází kraniálněji (např. 3., 4. a 5. žebro). Hlava by měla být
v extenzi tak, aby nosní dutina byla v přímé linii s tracheou.
Nozdry a nosní dutina by měla být co nejdříve očištěna od zbytků plodových obalů, aby byla
zajištěna průchodnost dýchacích cest. Silný dýchací stimul představuje tření těla hříběte
ručníkem.
Dýchací cesty
Pokud máme k dispozici endotracheální kanylu, mělo by být hříbě ihned zaintubováno. Před
orotracheální intubací je možné provést maximálně 2 pokusy o nasotracheální intubaci. Po
zaintubování je hříbě rozdýcháváno resuscitačním vakem (Ambuvak®).
Pumpa a maska
Pokud není endotracheální kanyla k dispozici nebo pokud hříbě nejde z nějakého důvodu
intubovat, je možné jako další alternativu použít pumpu a masku. Maska by měla být
přiložena tak, aby pečlivě kryla obě nozdry. Pokud máme k dispozici pomocníka, měl by
mírně komprimovat proximální část jícnu, aby nedocházelo k nasávání vzduchu do žaludku a
neomezovalo se rozpínání bránice.
Pozn.: Místo komprese jícnu je dorzálně nad tracheou, v kranioventrální oblasti krku,
kaudálně od laryngu.
Umělé dýchání
Není-li k dispozici endotracheální kanyla ani maska, je možné provést umělé dýchání z úst do
nosu. Provádí se tak, že jednou rukou uchopíme hříbě za bradu a zakryjeme spodní nozdru.
Druhou rukou komprimujeme jícen tak, jak je popsáno výše. Natáhneme hříběti hlavu do
maximální extenze, přičemž ji nezvedáme. Během výdechu do nozdry pozorujeme, zda se
současně zvedá hrudník hříběte.
Dýchání
Dechová frekvence by se měla pohybovat v rozmezí 10 – 20 dechů/min bez ohledu na to,
kterou z výše popsaných metod k podpoře dýchání použijeme. V ideálním případě je
resuscitační vak nebo pumpa napojena na zdroj kyslíku. Kyslík však není nezbytný, pokud
bychom kvůli jeho připojení měli odložit nebo přerušit resuscitaci.
Cirkulace
Pokud je po 30 – 60 sekundách podpůrné ventilace tepová frekvence stále nižší než 40, měla
by být provedena vnější masáž hrudníku. Pokud se tepová frekvence pohybuje v rozmezí 40 –
60, pokračujeme ve ventilaci po dalších 30 – 60 sekund a poté pulz znovu přeměříme. Jestliže
se nezvýší, nebo ještě klesne, zahájíme torakální masáž.
Hříbě by mělo ležet v laterální poloze na tvrdém povrchu kvůli podpoře cirkulace. Nejlepší
pozice pro provedení zevní torakální masáže je následující: člověk provádějící resuscitaci by
měl klečet, kolena co nejblíže páteře hříběte, zhruba na úrovni hrudníku. Ruce jsou přiloženy
na největší vyklenutí hrudního koše přibližně na vzdálenost šířky dlaně za tricepsem a to tak,
že jedna ruka překrývá naplocho druhou. Komprese by měly být rázné, ale opatrné,
s rozmezím pohybu 3 – 5 cm. Vhodná frekvence je 90 – 120/min. V pauzách mezi
jednotlivými kompresemi by neměl být na hrudník kladen žádný tlak. Torakální masáž je
poměrně unavující procedura, proto je vhodné se v resuscitaci střídat po 2 – 3 minutách
s pauzou pouze na výměnu. V případě, že není k dispozici asistent, je vhodné střídat 15
kompresí s 2 výdechy do nozdry. Ve dvou lidech se masáž a umělé dýchání provádí současně
bez přerušování.
Medikamenty
Lékem volby při resuscitaci hříběte je epinefrin (adrenalin). Jeho aplikace je indikována,
jestliže tepová frekvence poklesne pod 40/min, nebo jestliže úplně chybí po dvou minutách
CPR (torakální masáže a umělého dýchání). Dávkování je 0,01 – 0,02 mg/kg i.v., což
představuje 0,5 – 1,0 ml na 50 kg živé hmotnosti (při použití koncentrace epinefrinu 1
mg/ml). Injekce by měla být opakována každých 3 – 5 minut do obnovení pravidelné tepové
frekvence nebo do doby, než je CPR prohlášena za neúspěšnou. Pokud není možné aplikovat
látku intravenózně, může se aplikovat intratracheálně (injekcí pod konec endotracheální
kanyly). Dávka epinefrinu pro intratracheální podání je 0,1 – 0,2 mg/kg (5 – 10 ml na 50 kg ž.
hm.). Intrakardiální aplikace bychom se měli vyvarovat. Použití jiných látek k CPR není
běžné, zejména pro jejich minimální efekt. K obnovení cirkulace můžeme podat bolus
krystaloidů v dávce 10 ml/kg.
Následující medikamenty mohou být při CPR hříběte neefektivní až nebezpečné: atropin,
kalcium a doxapram.
Monitorování CPR
Efektivita CPR může být monitorována několika způsoby. Základním příznakem je
přítomnost pupilárního reflexu. Dilatovaná, na osvit nereagující zornice je prognosticky
špatným ukazatelem. Dále je možné sledovat sílu a pravidelnost periferního pulzu (což však
může být během resuscitace opravdu těžké). Nejlepším způsobem posouzení úspěšnosti CPR
je tenze CO2 na konci výdechu. Hodnota vyšší než 15 mm Hg indikuje dobrou perfúzi a
poměrně dobrou prognózu. Hodnota nižší než 10 mm Hg je ukazatelem neefektní CPR a
špatné prognózy.
Kdy je čas přestat
Torakální masáž je možné ukončit v okamžiku, kdy naskočí pravidelný srdeční rytmus o
frekvenci alespoň 60 tepů/min. Ventilační podporu je potřeba udržovat až do doby, než je
hříbě schopno samo spontánně dýchat a dechová frekvence se ustálí na hodnotách vyšších než
15 dechů/min. Důležité je nepřestávat s resuscitací předčasně. Někdy je zapotřebí
intermitentní resuscitace předtím než se zcela ukončí. Zatímco k obnovení srdeční činnosti
může dojít ihned po ukončení zevní masáže, u respirace může vzniknout pauza mezi
ukončením ventilace a nástupem spontánního dýchání. Důvodem je redukovaná tenze CO2.
Pokud byla ventilační podpora prováděna v doporučené frekvenci 10 – 20 dechů/min, neměla
by tato pauza přesáhnout 30 vteřin.
Pokud ani po 15 minutách intenzivní CPR nedojde k obnovení spontánní cirkulace, vyhlídky
jsou prakticky beznadějné.
Urgentní doplnění tekutin
Okamžitá a adekvátní tekutinová terapie je jednou z nejsnadnějších a nejefektivnějších
způsobů, kterými lze zvýšit naděje na přežití. Rozhodnutí, které hříbě bude vyžadovat
doplnění tekutin, nemusí být vždy jednoznačné. Klinické příznaky hypovolemie nejsou u
hříbat tak výrazné, jako u dospělých koní. U hypovolemických dospělců můžeme pozorovat
tachykardii, slabý pulz, špatně se plnící jugulární žíly, tachypnoi a chladné periferie. Pokud se
jeden nebo více z těchto příznaků objeví u hříběte, můžeme předpokládat hypovolemii.
Infúzní terapie při hypovolemii
K doplnění tekutin je nejlepší vybalancovaná elektrolytová terapie (např. Hartmann, Ringerlaktát nebo Normosol-R). Tyto roztoky obsahují přibližně stejnou koncentraci elektrolytů,
jako plazma. V terénních podmínkách, kde obsah prvků v krvi nelze okamžitě stanovit, jsou
proto terapií volby, neboť jsou nejbezpečnější. I v situacích, kdy je dostupná analýza prvků
v krvi, by nejběžnější volbou tekutin stejně měly být balancované roztoky elektrolytů. Před
doplňováním hladiny elektrolytů je nutné obnovit objem cirkulující tekutiny. Jedinou výjimku
představuje hyperkalemie, hyponatremie a hypochloremie u hříbat s rupturou močového
měchýře. V těchto případech doporučujeme aplikovat 0,9 – 1,8 % roztok NaCl.
V humánní medicíně je k resuscitaci tradičně používán roztok NaCl. Jde však o acidifikující
tekutinu a protože většina akutně postižených hříbat bývá v laktacidóze, nemusí být roztok
NaCl vždy nejlepší volbou. Hypertonické roztoky (7 – 7,5% NaCl) nehrají v resuscitaci
neonátů žádnou roli, neboť jejich aplikace vede k rapidním změnám v osmolaritě plazmy.
Tyto změny vedou k dehydrataci mozkové tkáně, mohou způsobit vaskulární rupturu,
krvácení do mozku a do subarachnoidálního prostoru a následné poškození nervové tkáně,
vedoucí k trvalým neurologickým problémům až k úhynu hříběte. Změna osmolarity plazmy
je závažná zejména u zvířat s renální insuficiencí (běžný nález u kritických hříbat).
Dále je nutné zmínit koloidy – roztoky s vysokým obsahem proteinů (albumin) nebo
polysacharidů a krystaloidy – roztoky obsahující pouze elektrolyty a vodu nebo glukózu a
vodu. Možná úloha koloidů v podobě modifikované želatiny (Haemaccel a Gelofusine) a
hydroxyethylškrobů – HES (pentastarch a hetastarch) zůstává při CPR hříbat nejasná. Pro
jejich použití může hovořit fakt, že expandují objem plazmy rychleji než krystaloidy a
perzistují v cirkulaci po delší dobu, takže jejich pozitivní efekt přetrvává déle. Zároveň také
zvyšují koloidně osmotický tlak plazmy (na rozdíl od krystaloidů, které jej snižují). Nicméně
jednoznačný benefit koloidů u neonátů nebyl doposud v klinické praxi prokázán. Denní dávka
pentastarche by neměla přesáhnout 15 ml/kg. Vyšší dávky mohou interferovat s koagulační
kaskádou a způsobit až klinicky patrné krvácení. Pentastarch je pravděpodobně indikován při
resuscitaci hříbat, u nichž je plazmatická koncentrace látek nižší než 35 g/l. Pokud
potřebujeme akutně zvýšit objem plazmy, je vhodnější použít koloidy s obsahem malých
molekul. Koloidy s větší molekulovou hmotností naopak perzistují déle v cirkulaci. Průměrná
molekulová hmotnost modifikované želatiny je poměrně malá (30 – 35 kDa) ve srovnání
s albuminem (69 kDa) a pentastarchem (200 kDa). Modifikované želatinové roztoky jsou
proto preferované pro iniciální resuscitaci výrazně hypovolemických hříbat, zatímco HES
mohou být použity pro dlouhodobější udržení onkotického tlaku.
Plazma patří mezi koloidní roztoky. Lze ji tedy bez problémů využít nejen k podpoře pasivní
imunity hříbat, ale i k expanzi objemu plazmy. Jelikož však musí být nejdříve rozmražena
(pokud ji máme v zásobě) nebo odebrána, málokdy bývá ihned k dispozici pro akutní
resuscitaci. Protože některá hříbata mohou mít anafylaktickou reakci na transfúzi plazmy, je
lépe aplikovat plazmu zpočátku pomalu a čekat na případné reakce. Tato skutečnost
znevýhodňuje použití plazmy při obnově objemu tělních tekutin.
Množství tekutin
Hypovolemická hříbata vyžadují 20 – 80 ml/kg krystaloidů. Existují dva přístupy k terapii
hypovolemie, přičemž oba vedou k podobnému léčebnému postupu.
Šoková dávka
Termín „šoková dávka“ je převzatý z praxe malých zvířat, takže je znám většině veterinářů.
Úvodní šoková dávka krystaloidů pro hříbě je 50 – 80 ml/kg . V závislosti na stupni
hypovolemie je vhodné aplikovat čtvrtinu až polovinu tohoto objemu co nejrychleji (během
20 min), poté je hříbě znovu vyšetřeno a v případě potřeby je aplikována další čtvrtina.
Poslední čtvrtina je dodána pouze u těžce hypovolemických hříbat.
Bolus
Tento koncept je inspirován humánní medicínou. Je to mnohem praktičtější metoda rychlého
doplnění tekutin, kromě situací, kdy je k dispozici elektronická infuzní pumpa. U lidských
pacientů je počítáno s podobnou tělesnou hmotností, což je důvod, proč se jejich aplikace
rozmáhá v medicíně malých zvířat jen pozvolna.
Bolus představuje rychlé dodání tekutin v podobě 1 l krystaloidů (tj. přibližně 20 ml/kg na 50
kg hříbě). Bolus může být podán až třikrát. Mezi aplikacemi je však vždy nutné hříbě
přešetřit. Výrazně hypovolemická hříbata vyžadují alespoň 2 bolusy.
U jedinců vážících více nebo méně než 50 kg přepočítáme objem krystaloidů tak, aby bylo
dodáno přibližně 20 ml/kg. U poníků nebo předčasně narozených, nezralých hříbat postačí
bolus 500 ml. U mohutných chladnokrevných hříbat se úvodní dávka zvyšuje až na 2 l.
Jaké množství tekutin podat?
Ať už se rozhodneme pro metodu „šokové dávky“, nebo „bolus“, doplnění objemu tekutin je
závislé na klinickém stavu pacienta. Zdravotní stav hříběte by měl být posuzován průběžně a
aplikace dalších infúzí závisí na stupni jeho aktuální hydratace. Hříbata při vědomí, se silným
pulzem a odchodem moči většinou nebudou další resuscitační tekutinovou terapii vyžadovat.
Množství dalších infuzí bude už jen udržovací (udržení hydratace, koncentrace elektrolytů,
doplnění ztrát). Hříbata, u kterých přetrvává slabý, nevýrazný pulz (nebo nízký tlak krve),
mají narušené vědomí nebo nemočí, jsou kandidáty na pokračování infuzní terapie.
Maximální aplikovaná dávka je 80 ml/kg, nebo bolus 4 l.
Před zahájením infuzní terapie a během ní se doporučuje auskultovat plíce a tracheu. Hrozí
zde totiž teoretické riziko vzniku plicního edému. Plicní edém je raritní komplikace u rychlé,
objemové tekutinové terapie. Praskoty, které bývají u dospělých koní spojovány s plicním
edémem, představují u hříbat spíše otevírání a zavírání kolabovaných alveolů. Při plicním
edému bývají v oblasti průdušnice slyšitelné „vlhké“ šelesty a u nozder se objevuje zpěněná
růžová tekutina. V této fázi je vhodné aplikovat furosemid (0,25 – 1 mg/kg i.v.) a další
tekutiny podat velice opatrně (v klinických podmínkách je možné měřit centrální venózní
nebo pulmonální tlak).
Potenciální komplikací může být i vznik edému mozku a zhoršení syndromu perinatální
asfyxie. Inadekvátní cerebrální perfuze (v důsledku hypovolemie) prolonguje ischemii a může
u hříbat představovat opravdu závažný problém. Je důležité si uvědomit, že praktické řešení
hypovolemie je mnohem důležitější, než obavy z teoretického vzniku mozkového edému.
Důležité výjimky při agresivní tekutinové terapii
Masivní tekutinové terapie bychom se rozhodně měli vyvarovat při nekontrolovatelném
krvácení, protože může jeho intenzitu zhoršit. To u novorozených hříbat nebývá běžné, ale
může se vyskytnout jako následek traumatu, nebo ruptury některé z nedosažitelných arterií. U
lidí a pokusných zvířat bylo prokázáno, že agresivní tekutinová terapie u pacientů s
nekontrolovatelným krvácením vedla ke zvýšení mortality. Pokud lze změřit krevní tlak, měla
by být infuzní terapie vedena tak, aby hodnota středního arteriálního tlaku se pohybovala
kolem 60 mm Hg, bez zvýšení systolického tlaku nad hodnotu 90 mm Hg. Pokud tlak měřit
nemůžeme, je vhodné aplikovat maximálně 2 – 3 ml/kg/hod až do zástavy krvácení.
Hříbata s neonatální izoerytrolýzou většinou nebývají hypovolemická až do doby, kdy jsou již
natolik oslabená, že odmítají více jak 4 hodiny sát. U hříbat s izoerytrolýzou a hypovolémií
není agresivní infuzní terapie kontraindikovaná. Přestože dojde ke snížení hematokritu,
nesníží se tím počet cirkulujících erytrocytů, naopak se může zlepšit jejich distribuce do tkání.
Nicméně u hříbat s nízkým celkovým počtem krevních buněk je nezbytné udržet vazebnou
kapacitu krve pro kyslík. Toho docílíme pouze včasnou transfúzí krve, promytých mateřských
erytrocytů nebo aplikací náhražky hemoglobinu (Oxyglobin).
Urgentní podpora glykémie
Intravenózní aplikace glukózy je součástí neodkladné terapie. Zásoby glykogenu jako zdroje
energie jsou po porodu velmi nízké a stačí pokrýt potřeby mláděte pouze na 2 hodiny.
Hříbata, která jsou v kritickém stavu nebo nemají vyvinutý sací reflex, bývají velice rychle
hypoglykemická. Hypoglykémie může vzniknout i jako následek sepse (nedostatek rezerv
glykogenu, snížený příjem mléka u septických hříbat). Na druhé straně mohou některá hříbata
vykazovat při příjmu na kliniku hyperglykémii. Ta může být dávána do souvislosti se
zvýšeným uvolňováním kortizolu nebo s nekontrolovaným hospodařením s glukózou během
nemoci. Z 515 hříbat přijatých na kliniku bylo 17 % hypoglykemických (krevní glukóza < 4,2
mmol/l), 15 % vážně hypoglykemických (< 2,8 mmlo/l), 47 % hyperglykemických (> 7,3
mmol/l), ale jen 12 % závažně hyperglykemických (> 10 mmol/l).
Nebezpečné mohou být oba extrémy. Při cerebrální hypoperfuzi (při hypovolemii nebo
syndromu perinatální asfyxie) je nebezpečnější hyperglykémie než hypoglykémie. Z tohoto
důvodu je vhodné monitorovat hladinu krevní glukózy v častějších intervalech.
Terapie hyperglykémie spočívá v aplikaci inzulínu v infuzi (0,05 – 1,0 U/kg/hod).
Hypoglykémie je řešená infuzemi s obsahem glukózy nebo vhodnými parenterálními doplňky.
Roztoky pro podporu glykémie
5 % roztoky glukózy
Jeden litr 5% glukózy představuje přibližně 190 kcal (796 kJ). Pro hříbě rozhodně nejsou
dostatečným zdrojem energie. Aby byly splněny požadavky na denní příjem (tzn. 44
kcal/kg/den = 184kJ/den na 50 kg hříbě), museli bychom dodat 11,5 litru denně. Tento objem
je více než dvojnásobkem denní potřeby tekutin a způsobil by značné narušení elektrolytové
rovnováhy. Předpokládá se, že 5% roztok glukózy je pro resuscitaci hříbat vhodný, neboť
poskytuje objem i energii. Pro samotnou terapii hypovolemie je však nelze doporučit, protože
již po 30 minutách je v cirkulaci pouze 10 % dodaného objemu. Každý litr 5% glukózy navíc
snižuje plazmatickou koncentraci sodíku, a to u hříběte o hmotnosti 50 kg o 4 – 5 mmol/l.
50 % roztoky glukózy
Tyto roztoky upřednostňujeme před roztokem o koncentraci 5 %. Každý mililitr 50% roztoku
odpovídá 1,9 kcal (8kJ). V klinických podmínkách je vhodné aplikovat jej pomocí
elektronické pumpy, bez míchání s jinými roztoky. Úvodní dávka závisí na stupni
hypoglykémie. Zlaté pravidlo praví, že úvodní dávka podaná rychlostí 20 ml/hod je
dostatečná pro korekci mírné hypoglykémie (2,8 – 4 mmol/l) a rychlostí 50 ml/hod pro
korekci závažné hypoglykémie (< 2,8 mmol/l). V terénních podmínkách je 50% glukóza
nejvhodnějším doplňkem k ostatním resuscitačním tekutinám. Na každý litr krystaloidů lze
přidat 10 – 20 ml 50 % glukózy. Pokud je k dispozici glukometr, řídí se množství dodané
glukózy aktuální glykémií. Při mírné hypoglykémii aplikujeme 50% roztok glukózy v
množství 20 ml/hod společně s krystaloidy, při závažné hypoglykemii 50 ml/hod. Samotná
glukóza není vhodná pro dlouhodobé podávání. Pokud po prvních 12 hodinách terapie není
vhodná nebo dostupná enterální výživa, měly by být dodávány parenterální roztoky obsahující
vyrovnanou směs dextrózy nebo glukózy, aminokyselin, vitamínů, minerálů a popř. lipidů.
Urgentní aplikace kyslíku
Jedním ze základních bodů každé resuscitace je v ideálním případě dodání kyslíku (zejména u
hříbat po dystokiích). Dalšími kandidáty jsou hříbata dyspnoická, cyanotická, ležící nebo
hříbata s předčasným odchodem mekonia. V podmínkách klinického pracoviště je dodání
kyslíku možné přizpůsobit aktuální situaci, a to na základě PaO2 v arteriální krvi. Dotaci
kyslíku je třeba zahájit při poklesu PaO2 pod 65-70 mm Hg (8,7 – 9,3 kPa). Vzorky krve je
nejlepší odebrat z a. metatarsalis dorsalis nebo a. mediana.
Jako intranazální katétr pro dotaci kyslíku lze využít užší gumovou sondu ke krmení. Katétr
by měl být zaveden ventrálním nosním průchodem na délku odpovídající vzdálenosti od
nozdry k vnitřnímu očnímu koutku. Katétr lze zafixovat několika způsoby. Jednou možností
je fixovat jej k depresoru jazyka leukoplastí a na jeho jednom konci jej ohnout do protisměru.
Celý depresor jazyka se fixuje leukoplastí k čelistem hříběte tak, aby zahnutý konec směřoval
do nozdry a aby leukoplast nebránila pohybům čelistí. Další možností je zafixovat jej přišitím
ke kůži nozdry. Kyslík může být rovněž krátkodobě dodáván pomocí masky.
Pokud je potřeba inhalovat kyslík po delší dobu (více jak 1 hodinu), je lepší jej zvlhčit.
Nejjednodušší možností je nechat jej probublávat sterilní vodou. Sterilizovatelné láhve jsou
přímo pro tento účel komerčně vyráběny. Průtok kyslíku by v začátku resuscitace měl být 9 –
10 litrů/min, poté přizpůsoben podle odpovědi pacienta a je-li to možné, arteriální tenzi
kyslíku. Při nárůstu PaO2 nad 120 mm Hg (16kPa) se má průtok kyslíku snížit.
Stejně jako může být aplikace kyslíku prospěšná, může být jeho předávkování nebezpečné.
Inspirovaný kyslík, tvořící více jak 60 % vdechovaného vzduchu po dobu více jak 48 hodin
může vést ke vzniku patologií respiračního systému, jako je tracheobronchitida a následně
ARDS a pulmonální intersticiální fibróza. Důvodem je pravděpodobně přítomnost příliš
velkého množství volných kyslíkových radikálů na omezené množství jejich vychytávačů.
Další možností je poškození jinými mechanismy, jako je metabolické poškození buněk nebo
inhibice enzymů. Naštěstí je prakticky nemožné dosáhnout 60 % podílu kyslíku při použití
intranasálního katetru.
Závěr
Klíčem k úspěchu je včasné rozpoznání rizikových hříbat. Základem je důkladná anamnéza
(předchozí porody, období gravidity), díky které můžeme získat určitou představu, zda bude
dané hříbě vyžadovat naši intervenci. Stejně tak rozhodující je rychlé klinické zhodnocení
hříběte, posouzení rizika a včasnost zákroku. Vhodně zvolená kombinace CPR, tekutinové
terapie a dotace glukózy a kyslíku může výrazně snížit morbiditu i mortalitu.