Zápis z vědecko-pracovních dnů SLSZ ČLS JEP

Zápis z vědecko-pracovních dnů SLSZ ČLS JEP
(září 2014)
Ve dnech 2. 9. 2014 - 3. 9. 2014 se uskutečnily vědecko-pracovní dny Společnosti lékařů
sociálního zabezpečení ČLS JEP v botelu Albatros v Praze. Akce se zúčastnilo celkem 88 posudkových
lékařů, z toho 27 členů společnosti a 61 hostů.
Vzdělávací akci zahájila MUDr. Ljiljana Bojičová, PhD., předsedkyně naší společnosti, která v
úvodu přivítala všechny účastníky vědecko-pracovních dnů a popřála bohatý odborný i společenský
zážitek.
První přednášku na téma "Perspektivy sociálního zabezpečení a lékařské posudkové služby"
prezentoval MUDr. Dušan Gajdoštík, ředitel odboru posudkové služby MPSV. V první půli své
přednášky zavzpomínal na historii a proběhlé změny v organizaci LPS a její posudkové agendě od roku
1993. V druhé polovině své přednášky nastínil koncepční a další činnost odboru posudkové služby na
příští období. V plánu je zejména aktualizace vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity,
s předpokladem vydání nové vyhlášky v listopadu 2015. V oblasti sociálních služeb, konkrétně
příspěvku na péči, se připravuje úprava sociálního šetření, t.č. probíhají konzultace se zástupci
organizací zdravotně postižených. Zvažuje se nutnost úpravy způsobu posuzování stupně závislosti a
řeší se další koncepční změny, jako např. zvýšení kompetencí sociálních pracovníků nebo vznik
zdravotně sociálních pracovníků s cílem odbřemenit lékaře posudkové sužby. V oblasti zaměstnanosti
se znovu zavedl od 1. 1. 2015 status osoby zdravotně znevýhodněné (dále jen „OZZ“), který se
posuzuje a rozhoduje na okresních správách sociálního zabezpečení od 1. 8. 2014.
Druhou přednášku na téma „Současné trendy onkologické léčby – biologická, hormonální a
jiná“ měl prof. MUDr. Stanislav Filip, Ph.D. z kliniky onkologie a radiologie LF a FN Hradec Králové.
Začal historií onkologické léčby a postupně přešel na současné dělení onkologické léčby na necílenou a
cílenou. Necílená protinádorová léčba zasahuje jak nádorové, tak zdravé buňky. Cílená protinádorová
léčba zasahuje především nádorové buňky, nelze ale plně vyloučit její působení na normální buňky.
V poslední době se prosazuje personalizovaná protinádorová léčba, která zasahuje především
nádorové buňky, obsahuje však prostředky pro ochranu normálních buněk a to v celém průběhu léčby
a také po léčbě. V další části své přednášky vysvětlil vliv chemoterapie na kmenové buňky, definoval
terapeutický index cytostatik a informoval o současných trendech onkologické léčby. Na závěr
přednášky se diskutovalo o problematice biotechnologie a důkazu existence nádorových kmenových
buněk, který vedl k novému nahlížení na léčbu a identifikaci nádorů, ale také ke vzniku nových
přístupů při vývoji cytostatických léčiv. V protinádorové léčbě je neustále řešena dilema mezi efektem
léčby a jejími vedlejšími účinky na jedné straně a kvalitou života na straně druhé.
Blok odpoledních přednášek zahájil primář MUDr. Richard Krombholz z psychiatrické kliniky
Bohnice na téma „“Demence – tichá epidemie“. Pojem demence je odvozen od latinského „de mens“,
tj. pokles úrovně duševních schopností. Jde o stav, kdy dochází ke snížení intelektu a paměťové
úrovně oproti stavu premorbidnímu. Je možno ji diagnostikovat od 2 let věku. Postihuje celkově
kognitivní funkce, dále emotivitu, pozornost, vnímání. Jde o postižení osobnosti ve všech aspektech.
Jedná se o typickou poruchu stáří. Prevalence demence v populaci je 1 – 2% (v ČR trpí demencí
kolem 150 000 osob). Nejvíce je zastoupena Alzheimerova choroba (50 – 70%), vaskulární demence
(10 – 30%), Lewy body demence (10 – 20%), frontotemporální demence (1 – 20%) a demence u
Parskinsonovy nemoci (1 – 10%). Demence není nemoc, je to syndrom, který postihuje aktivity
denního života, paměť a další kognitivní funkce a má behaviorální příznaky. Čím vyšší věk, tím vyšší
výskyt demence. Nad 85 let věku trpí demencí až 20% osob (podle některých autorů až 40%). Pro
určení hloubky demence se používá řada stupnic a škál. Nejznámější je MMSE test – orientačně
použitelný zejména pro pacienty s Alzheimerovou chorobou. Spolehlivě určí středně těžkou a těžkou
demenci, selhává u počínající nebo lehké demenci. Podrobnější test k diferenciální diagnostice
nejčastějších demencí je Addenbrookova kognitivní baterie. Dalším známým testem je test hodin nebo
Moca test. K podrobnějšímu zkoumání hloubky demence byla v průběhu let vypracována řada stupnic.
Od roku 1982 byla používaná Reisbergova sedmičlenná stupnice, která byla poměrně podrobná.
V současné době se používá jednodušší Hughesova stupnice. Problém škál a stupnic je v tom, že
poměrně dobře určí hloubku demence u Alzheimerovy demence, případně Lewy body demence,
nepřesně u frontotemporální demence a některých typů vaskulárních demencí. Dále se MUDr.
Krombholz ve své přednášce zmínil o léčbě demencí a klinickém obrazu dalších - méně častých
demencí. V závěru zdůraznil, že ne všechny demence jsou Alzheimerova choroba. V současnosti je
více než 60 nemocí a stavů způsobujících syndrom demence. Ne všechny demence jsou od počátku
provázeny poruchami paměti. Incidence demence v populaci stoupá. Pro většinu demencí nemáme
v současnosti kausální léčbu, ale léčit je umíme.
První den vědecko-pracovních dnů byl zakončen přednáškou as. MUDr. Petry Uhlíkové
z psychiatrické kliniky 1. LF a VFN Praha na téma: „Posuzování psychických poruch u dětí a
mladistvých“. V úvodu své přednášky se zmínila o doporučených postupech péče z roku 2010 a
informovala o obecných a specifických prediktorech psychických poruch. Dále vysvětlila postupy
dětské psychiatrie při posuzování. Zdůraznila význam psychologického vyšetření. Jednou
z vyšetřovacích metod je krátká posuzovací stupnice míry postižení DAS-S (Short Disability Assesment
Shedule). Zmínila se také o MKF - mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví.
V další části své přednášky se zaměřila na diagnostické kategorie dětské a dorostové psychiatrie,
zejména skupinu onemocnění F 80 – 89 označenou jako Poruchy psychického vývoje. Podrobně se
zmínila o diagnostice autismu, psychologických postupech, hodnocení tíže autismu, u kterého je
prognóza ovlivněna rozvojem komunikačních schopností a kvalitou intelektu. Dělení autistických
poruch z pohledu závažnosti podle DSM 5 je celkem praktické, reálně zohledňuje komplex defektů
plynoucích z duševní poruchy a případné komorbidity. Závažnost poruchy lze vyjádřit ve 3 stupních:
stupeň 3 – nejzávažnější porucha, vyžaduje velmi speciální péči, stupeň 2 – středně závažná porucha,
vyžaduje speciální péči, stupeň 1 – porucha lehčí závažnosti, vyžadující podporu. Stupně závažnosti
poruchy neodpovídají diagnostickým kritériím ani diagnostickým jednotkám. Stupeň 1 – částečně a
příležitostně odkázán na péči okolí zpravidla v oblasti sociálního začlenění, jednání s úřady,
institucemi, řešení složitějších životních situací. Stupeň 2 – je plně odkázán na péči okolí, neschopen
přiměřeného sociálního začlenění. Stupeň 3 – není schopen ani s dopomocí samostatného fungování,
základní sebeobsluhy, není schopen orientace v čase a místě, je plně odkázán na péči okolí. Pro
hodnocení postižení u autismu je možné použít škálu DAS-S nebo také škálu WHODAS 2.0, která však
není k dispozici v běžné pedopsychiatrické praxi. Pak se ve své přednášce zmínila o skupině
onemocnění F 90 – 98, zejména hyperkinetických poruchách. Hyperkinetické poruchy a poruchy
chování se častěji pojí s návykovými poruchami a delikventním chováním. Hyperkinetické poruchy a
poruchy chování samy o sobě jsou výjimečně důvodem pro invaliditu, pouze když ztěžují sociální
adaptaci a zhoršují možnost pracovního zařazení a uplatnění jedince. Závažnější dopad mohou mít
jako komorbidita jiné psychické poruchy, jejíž dopad na fungování jedince ve společnosti zhoršují. Do
skupiny onemocnění F 70 – 79 patří mentální retardace (dle jen „MR“). Zmínila se o její epidemiologii,
výskytu, diagnostice, průběhu, tíží, psychosociálních konsekvencích a funkčním postižení. Postižení je
trvale, celoživotní a v podstatně neměnné. Posouzení musí být individuální. Hodnota IQ je pouze
orientačním vodítkem, které nevystihuje globálnost poruchy. MR představuje kontinuum s různým
stupněm narušení adaptivního chování. Zjevné intelektové postižení někdy není měřitelné
standardními testy, např. pro přidružené smyslové poruchy nebo těžké poruchy chování. U MR je vždy
narušeno adaptivní chování. Také výskyt dalších duševních poruch je u MR 3 až 4 krát častější než
v běžné populaci. Diagnózu MR je nutno stanovit globálním zhodnoceném schopností jedince.
Přidružené psychické nebo jiné poruchy vždy ztěžují schopnost adaptace a zhoršují dopad MR na
fungování jedince. Samotný stupeň MR není pro hodnocení schopnosti zvládat běžné denní a pracovní
aktivity rozhodujícím kritériem. U pacientů s lehkou a středně těžkou MR závisí jejich zařazení do
pracovního procesu na dalších faktorech, jako je rozvoj řeči nebo schopnost adaptace. V závěru své
přednášky se zmínila o schizofrenii v dětství a adolescenci. Schizofrenie patří mezi nejzávažnější
duševní onemocnění. Celosvětově patří mezi 10 nejvýznamnějších příčin plné invalidity. Poruchy
příjmu potravy většinou k invaliditě nevedou. Mohou mít celoživotní následky při vzniku v dětství nebo
při chronickém průběhu. U této skupiny onemocnění jde o transgenerační přenos poruchy. Neurotické
poruchy samy o sobě způsobují nanejvýš částečnou invaliditu. Výjimku tvoří obsedantně kompulzivní
porucha, někdy zcela invalidizující tím, že vylučuje kontakt mimo domácí prostředí.
Druhý den vědecko-pracovních dnů zahájil doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., z IKEM Praha na
téma: "Novinky z endoskopie – endoskopická léčba karcinomu jícnu a žaludku, endoskopická operace
achalázie“. Hned v úvodu jako zajímavost uvedl, že ten, kdo má karcinom jícnu, nemusí jít na operaci,
ale může být miniinvazivní technikou vyléčen. V první části své přednášky se zaměřil na Barretův jícen
a endoskopickou léčbu časných neoplázií. 5-letá mortalita je u pacientů s Barretovým jícnem léčených
endoskopickopu resekcí menší než 30-denní mortalita po esofagoektomii. Tam, kde nemůžeme
resekovat, se použije radiofrekvenční ablace. Endoskopická resekce a radiofrekvenční ablace jsou
standardní léčbou časného karcinomu jícnu. V druhé části své přednášky se zaměřil na achalázii a
zavedení nové metody endoskopické léčby „POEM“. Jde o perorální submukózní endoskopickou
esofageální myotomii.
V dopoledním programu dne 3. 9. 2014 pokračovala MUDr. Alena Zvoníková, vedoucí oddělení
posudkových systémů, z odboru posudkové služby MPSV na téma „ Úrazové pojištění – jak dál?“
V přednášce pohovořila o historii úrazového pojištění, stávajícím stavu náhrady škody z titulu
pracovního úrazu a nemoci z povolání, zákonu o úrazovém pojištění zaměstnanců, občanském
zákoníku, vzájemném vztahu občanského zákoníku a zákoníku práce, metodice Nejvyššího soudu,
novele zákoníku práce a přípravě nařízení vlády a návrhu způsobu zabezpečení zaměstnanců při
pracovním úrazu a nemoci z povolání. Aby bylo možné postupovat v této oblasti podle zákoníku práce,
bylo nutno do návrhu novely zákoníku práce vsunout § 271 d – zmocnění k vydání, podle kterého se
vypracuje Nařízení vlády, kterým se stanoví minimální výše náhrady za bolest a ztížení společenského
uplatnění, způsob určování výše náhrady v jednotlivých případech a postupy při vydávání lékařského
posudku včetně jeho náležitostí ve vztahu k posuzované činnosti. MPSV byl zpracován návrh způsobu
zabezpečení zaměstnanců při pracovním úrazu a nemoci z povolání, který vznikl na základě spolupráce
věcně zainteresovaných odborů MPSV, individuálních odborných konzultantů a zainteresovaných
subjektů. Materiál bude v IV. čtvrtletí předložen vládě ČR jako analyticko-rozhodovací materiál. Od
rozhodnutí vlády ČR se bude odvíjet volba principů zabezpečení nároků, provozovatel systému a další
důležité otázky, týkající se např. otázek pojištění, jeho regulace, závazků apod. Finální věcné a právní
řešení úrazového pojištění se předpokládá k 1. 1. 2017.
Poslední přednášku měl MUDr. Vlastislav Kaplan, vrchní ředitel úseku LPS ČSSZ, na téma
„Současnost a perspektivy LPS ČSSZ“. V úvodu se zmínil o úkolech LPS ČSSZ v roce 2013 a hlavních
úkolech pro rok 2014. Na grafech a statistických tabulkách dokládal, jaký dopad mají legislativní
změny na posudkovou činnost. V další části své přednášky informoval o statistických ukazatelích za
rok 2013 a o situaci v posudkové službě ČSSZ, jako např. snižující se počet posudkových lékařů, jejich
nepříznivá věková struktura, nedostatečný zájem o obor posudkové lékařství, nedostatečný výkon
v krátkodobé posudkové agendě, časté legislativní změny, příliš mnoho posudků pro různé systémy
atd.
K postavení posudkových lékařů, vývoji LPS ČSSZ a k odborné úrovni, včetně možností dalšího
vzdělávání se rozvinula bohatá diskuse, kterou pak na závěr shrnula MUDr. Bojičová, Ph.D., její
vystoupení, ve kterém uváděla na pravou míru některá tvrzení předchozích řečníků, bylo provázeno
souhlasnými reakcemi zúčastněných a odměněno potleskem.
Posledním bodem programu vědecko-pracovních dnů byla členská schůze SLSZ JEP. Předtím
než byla zahájena, vyhodnotila MUDr. Ljiljana Bojičová, PhD., průběh této vzdělávací akce, poděkovala
organizátorům za realizaci a rozloučila se všemi hosty. Na členské schůzi odezněla zpráva o činnosti za
uplynulé období, zpráva o hospodaření a nastínění dalších aktivit na rok 2015.
Zpracoval:
MUDr. Dušan Barbuš
člen výboru SLSZ ČLS JEP