Umělé srdeční podpory

Umělé srdeční podpory
„Ventricular Assist Devices“
Analgosedace
EV + PEV
CRRT
Katecholaminy
Krystaloidy/koloidy
Ventilace
Insulin
Při selhání konvenčních postupů
přichází rescue postupy
ATB
Rescue postupy nemají příliš EBM
Antikoagulace
Hemodynamické
a metabolické
monitorování
IABK
Intraortální balónková kontrapulzace
Intraortální balónková kontrapulzace
Intraortální balónková kontrapulzace - efekt
• Snížení dotížení levé komory srdeční
• Zlepšení perfuze koronárních tepen
• Opatření po zavedení
- opakované kontroly vstupu
- kontrola končetiny
- krvácivé projevy (trombocytopenie)
Intraortální balónková kontrapulzace indikace a kontraindikace
• Indikace:
- kardiogenní šok především u ICHS
- mechanické komplikace IM
- po kardiochirurgickém zákroku
• Kontraindikace:
- aortální regurgitace
Rozdíl IABK a VAD
Umělé srdeční podpory
schopné nahradit až 100% práce
myokardu
Indikace kardiologické
• Elektivní pacienti:
– pacienti před extrémně riskantní koronární intervencí (z povahy intervence či
komorbidit)
– pacienti před ablací maligní arytmie, kteří jsou touto arytmií hemodynamicky
kompromitováni
• Akutní:
– hemodynamické zhroucení/srdeční zástava během koronární intervence
– kardiogenní šok po akutním infarktu myokardu s rozvíjející se multiorgánovou
dysfunkcí refrakterní na běžné farmakologické podpory a/nebo IABK
– těžká hemodynamická nestabilita u dalších poruch s předpokladem reverzibility stavu,
např. u akutních myokarditid, dekompenzace chronického srdečního selhání, či u rezistentních,
hemodynamicky závažných arytmií
– náhlá srdeční zástava rezistentní na konvenční KPCR, jen ale u pacientů, u nichž
došlo k zástavě za plné monitorace a lze doložit kvalitně prováděnou nepřímou srdeční masáž s
minimální dobou nedostatečné perfúze mozku. Zároveň bude těmto nemocným poskytnuta
metoda terapeutické mírné hypotermie.
– těžká hemodynamická nestabilita u intoxikace kardiotoxickým agens
– těžké akutní pravostranné srdeční selhání
Indikace kardiochirurgické
• Elektivní
– pacienti s těžkou systolickou dysfunkcí
LK (např. dilatační kardiomyopatií), u nichž
je indikována operace (např. Mi plastika) na překlenutí
perioperačního období
• Akutní
– postkardiotomický kardiogenní šok u
vybraných pacientů (věk, charakter výkonu, délka MO, absence
MOF), ke kterému dojde v průběhu operace (nemožnost odpojení
od MO přes maximální farmakologickou podporu a zavedenou
IABC), či se rozvine na pooperačním oddělení
Indikace ostatní
• pacienti v těžkém klinickém stavu z jiných
důvodů, vyžadující přechodnou cirkulační podporu (např.akutní plicní
embolie, akcidentální hypotermie, periporodní kardiomyopatie)
•
nemocní, u nichž
nelze zajistit dostatečnou
oxygenaci jiným způsobem (např. těžký ARDS především
traumatického původu).
• H1N1 !!!
Indikace
• Bridge to recovery - postkardiotomický šok,
akutní IM, akutní myokarditis, srdeční
zástava jako komplikace srdeční katetrizace
• Bridge to transplantation - zlepšení funkce
orgánů (umožnění transplantace), možnost
nutriční podpory a rehabilitace
• Destination therapy - hlavně starší 65 let
• Bridge to bridge
Kontraindikace
Nemožnost implantace
Těžké poruchy koagulace
Ireverzibilní orgánové selhání
Ireverzibilní poškození mozku
Rozhodnutí o typu podpory
Doba indikace, následná transplantace
Reverzibilita onemocnění
Selhávající komora
Tělesný povrch pacienta
Potřeba antikoagulace
Charakteristika podpor
•
Podpory levé, pravé komory, biventrikulární
•
Krátkodobé (řádově týdny), dlouhodobé
•
Extrakorporální, parakorporální, implantabilní
•
Chirurgicky, perkutánně zavedené
•
Pulzatilní, kontinuální tok
Perkutánně zavedené podpory
Indikace ECMO
•
•
•
•
Těžké kardiální a/nebo respirační selhání
Rezistentní kardiogenní šok
Srdeční zástava, akcidentální hypotermie
ALI/ARDS, selhání štěpu po Tx, reperfuzní edém
po PEA
• Respirační selhání u novorozenců
• Elektivní podpora: PCI, RFA, kardiochirurgie
Schwarz B, Crit Care Med 2003; Hemmila,, Annals of Surgery 2004; Bakhtiary F, J Thorac Cardiovasc Surg 2008; Ravi R, Ann
Thorac Surg 2009;Arlt M, Resuscitation 2008; Gregoric ID, J Heart Lung Transplant. 2008; Marasco SF, Heart Lung Circ 2008;
Fiser S, Ann Thorac Surg 2001; Marasco , J Heart Lung Transplant 2005; Asaumi Y, Eur Heart J 2005; Scaife ER, J Pediatr
Surg 2007; J Thorac Cardiovasc Surg 2007; Resuscitation 2009; Pereszlenyi A, Eur J Cardiothorac Surg 2002; Aigner, Eur J
Cardiothorac Surg 2007; Hsu HH, J Heart Lung Transplant 2008; Berman M, Ann Thoac Surg 2008; Peek GJ, CESAR trial.
Lancet. 2009; Horton S, Perfusion 2004; Camboni D, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; Booth KL, JACC 2002
ECMO – PLS (Maquet)
oxygenátor
rotaflow řídící jednotka a
pumpa
rotaflow konzole
Ohřívač/chladič
Periferní ECMO okruh
V-A
Femoro-femorální
O
2
pump
a
oxygenát
or
ddž
a. fem
Centrální V-A ECMO okruh
Pravá síň - aorta
Ao
O
2
oxygenátor
pumpa
PS
V-V ECMO okruh
VJ
I
O
2
pump
a
ddž
oxygenát
or
Femoro-jugulární
Krátkodobé srdeční podpory
Princip srdečních podpor
Pulzatilní
pumpy
„pusher plate system“
umělé chlopně
„inflow“ kanyla do LK
„outflow“ kanyla do
aorty
Axiální pumpy
Novější generace podpor
Menší, menší plochou kontaktu s krví
Méně pohyblivých částí - větší životnost
Generují kontinuální tok krve
Podíl srdce na cirkulaci
Axiální pumpy
Micromed DeBakey VAD
- CO až 10 l/min
- výkon dán otáčkami rotoru
Heartmate II, Thoratec
- vyšší výkon
Jarvik 2000
- 2.5 x 3 cm,90 g
- pumpa v dutině komory
A
X
I
A
L
N
Í
P
U
M
P
Y
Axiální pumpy
Komplikace dlouhodobých podpor
Krvácení časné (20-40%) x pozdní
Infekce (12-55%), infekce ne kontraindikací Tx
Infections during left-ventricular assist device support. Circulation, 2000
Trombotické komplikace (2-47%)
Neurologic complications of the Novacor left ventricular assist device. Ann
Thorac Surg, 2001
Selhání podpory velké x malé selhání
Pravděpodobnost selhání do 24 měsíců 35%
The Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of
Congestive Heart Failure (REMATCH). N Engl J Med, 2001
Komplikace dlouhodobých podpor
Pravostranné srdeční selhání (10-30%)
Right ventricular dysfunction and organ failure in left ventricular assist device
recipients: A continuing problem. Ann Thorac Surg, 2002
Syndrom multiorgánového selhávání
Poruchy imunity, senzitizace
Arytmie
Remodelace srdce
Bridge to transplantation
- nejčastější indikace srdečních podpor
- Tx se dožije maximálně 46% nemocných
na konzervativní léčbě
-
Surgical treatments for heart failure. Cardiol Clin 2001
Podpora
HeartMate
Přežití k Tx
experience with the TCI HeartMate
50 – 75% WorldWide
syst. Thorac Cardiovasc Surg, 1999
Novacor
55 – 60%
Mechanical circulatory support with Novacor
LVAS. Thorac Cardiovasc Surg, 1999
Thoratec
60 – 80%
The Thoratec Ventr As Device. Thorac Cardio
Surg, 2000
Abiocor „Total
Artificial Heart“
79 %
Cardiac replacement with a total artificial heart as
a bridge to tranplsntation. N Engl Med, 2004
Destination Therapy–REMATCH
129 nemocných - konzervativní léčba vs. srdeční
podpora (HEARTMATE) – od r. 1998 do r. 2001
48% snížení mortality u nemocných s podporou
The Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of
Congestive Heart Failure (REMATCH). N Engl J Med, 2001
LVAD destin. Ther.: An extended follow-up of outcomes. J Thorac Cardc Surg, 2005
Závěr
• Srdeční podpory zlepšují přežití nemocných
indikovaných k srdeční transplantaci i
nemocných u kterých je Tx kontraindikována
• Žádná ze současně používaných podpor nemá
výsledky srovnatelné se srdeční Tx
• Současný vývoj se zaměřuje na zlepšení kvality
života
• Ideální podpora – kompletně implantabilní,
nevyžadující antikoagulaci, nelimitovaná BSA,
dlouhá životnost
• Do budoucna jistě velká role ekonomické otázky