Intervenční léčba CLI

Naše zkušenosti s
intervenční léčbou kritické
končetinové ischemie
V.Čížek
M.Válka,D.Kučera,P.Bartoš,D.Maděřič,M.Pleva
Ľ.Špak (nyní již VÚSCH Košice)
Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice
a.s.Ostrava
Tatranská Lomnica 10.10.2008
CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI
Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin
Kapilární perfuze
Před intervencí
Za 4 dny po intervenci
Klinický nález
Před výkonem
Za 3 měsíce po výkonu
Počty PTA a stentů (n=622 pac.)
PTA (n = 914)
Stent (n = 74)
AFI;
132
ATA;
326
ATP; AFI; 3
13
ATA;
30
ATP;
220
TTF;
236
TTF;
28
Počty výkonů (od r.2002= CVI)
200
180
160
140
120
Pacientů
PTA
Stentů
100
80
60
40
20
0
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Rok
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
Pac.
2
12
12
26
26
19
71
68
69
93
125
99
PTA
2
15
15
31
39
27
104
97
106
138
199
141
Stent
0
0
0
0
4
1
8
6
3
9
15
28
Sdružené výkony (!)
Příklady:
• Endarterektomie AFC + peroperační PTA
• F-P bypass + peroperační PTA bérce
(2005 – 6x, 2006 – 15x, 2007 – 10x)
Intervence na bércích – naše
zkušenosti
Loňská přednáška je
ke stažení na:
www.vcizek.own.cz
A nyní již nová data …
… nejprve TASC II
Klasifikace:
ALI x CLI
• ALI (= akutní končetinová ischemie)
Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje
životaschopnost končetiny
• CLI (= kritická končetinová ischemie)
Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené
arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v
průběhu 6-12 měs.)
(pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg,
prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)
TASC II
Přínos TASC II pro bércové tepny ?
•
•
•
•
Intervence indikovány k záchraně končetin
Nejsou data pro klaudikační stadia
Technický efekt 90%, klinický efekt 70%
Komplikace 2-17% (závisí na definici)
• Nejsou data pro to, že lepší outflow zaručí
delší životnost proximální intervence (?)
Hrůzná ekonomická data (USA)
•
•
•
•
100% CLI bez léčby = amputace do roka
Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok
Po amputaci
= 49 000 USD/rok
Po revaskularizaci
= 600 USD/rok
• Ale: počet amputací stoupl za 20 let
z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok
Ještě hrůznější klinická data
• V letech 2000-2001 zjištěno:
• 67% CLI je řešeno primární amputací !
• 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!!
• AG mělo jen 35%
• Kotníkové tlaky jen 16%
Strategic Health Resources 2001
Léčba CLI – kritické ischemie
• PTA (včetně bércových
tepen !) + stenty + další
intervenční techniky
(subintimální rekanalizace)
• Pedální bypassy
•
•
•
•
•
•
Infuze s Prostavasinem
Lokální trombolýza
Hyperbarická komora
Antibiotika
Lokální chir.ošetřování
Sympatektomie
Technické možnosti intervencí
Dlouhé nízkotlaké balónky
- Savvy, Sleek (Cordis)
- Amphirion (ev3)
- Submarine (Invatec)
- Passeo (Biotronic) –máme do17cm
STENTY - přehled
• Metalické (BMS = Bare Metal Stents)
- balon expandibilní (Multilink – Guidant)
- self – expandibilní (Xpert – Abbott)
• „Pasivně“ potažené
- karbostenty
(InPeria – Sorin Biomedical)
- silikon-karbid (Lekton – Biotronik)
• „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents)
- koronární – Cypher (rapamycin) – Cordis
STENTY – přehled 2
• Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS)
Magic (Biotronik) – absorbable magnesium stent
studie: BEST-BTK
1-roční záchrana končetiny = 94.7%
1-roční průchodnost = 71.4%
(Ron Waksman, Tel Aviv)
• Kombinace AMS + DES – ve vývoji
DREAMS – drug eluting absorbable mg stent (pimecrolimus)
Randomizované studie ukončené
Zatím velmi málo:
Rand
Scheinert
INSIGHT 1
PTA x InPeria karbostent
PTA x Cypher DES
PTA x AMS (Magic)
CHILL
BASIL
PTA x kryoplastika
PTA x krurální bypass
Rand 2006 (rakouská studie)
• 51 pacientů / 92 končetin
6-měs.efekt
treshold 70%
• PTA:
61,1%
• InPeria stent:
83,7%
tresh. 50%
45,6%
79,7%
Scheinert
• Roční průchodnost
• PTA:
• DES stent:
53%
84%
Scheinert (nerandomiz.data)
• 6.5 měsíční sledování
• Kovový stent
• DES stent
uzávěr
17,4%
0%
amputace
10%
0%
BASIL
• PTA levnější než Fem-krur bypass
• 5-letá průchodnost podobná: 68-71%
Studie – nové, probíhající
• YUKON
stent x DES (sirolimus) –
prof.Zeller (Bad Krozingen)
• XCELL
stent Xpert
• DESTINY
Xience (everolimus) x
Multilink
Speciální intervenční techniky…
… nejen pro bércové řečiště
Intraluminální rekanalizace
• Terumo vodič + Nylex
katetr
• Frontrunner
• PTA dilatace + stent
Upravené balónky (s břity)
• Flextome cutting balloon
(BSCI) – vlevo
• AngioSculpt
(Angioscope) – vpravo
Laser (Spectranetics)
Studie: EXCELLENT-BTK
Silver Hawk
(Fox Hollow)
Kryoplastika – PolarCath (BSCI)
PTA + ochlazení na -10 st.C
Apoptóza svalových buněk
Studie (registr): CLIMB
A když nelze, ale opravdu
nelze revaskularizovat …
… tak je ještě další možnost
Genový transfer (plazmidy)
• Růstové faktory (VEGF)
studie TAMARIS (i v ČR) –lokální aplikace
• Kmenové buňky
studie JUVENTAS (Utrecht) – i.a.aplikace
grant MUDr Procházka FN Ostrava –
lokální aplikace
Kmenové buňky bližší informace na www.fnspo.cz
Kmenové buňky
Se svolením MUDr. V. Procházky
Děkuji za pozornost
Kontakt:
Vítkovická nemocnice Ostrava
tel. +420 724 649 907
www.nemvitkovice.cz
SAGENA Frýdek-Místek
tel. +420 558 441 000 (s.Čížková)
www.sagena.cz