Maraton, půlmaraton, náhlá srdeční smrt a KPR

Maraton, půlmaraton, náhlá srdeční smrt a KPR

Maraton, půlmaraton, náhlá srdeční smrt a KPR
V USA se ročně účastní až dva miliony běžců – mužů i žen tradičních maratonů ( 42 196 m =
26,2 pozemní míle) a půlmaratonů ( 21 098 m = 13,1 pozemní míle) ve velkých městech.
V Bostonu v roce 2011 bylo pět milionů aktivních účastníků. Mnoho jich na závod přiletí ze
vzdáleností, přesahujících 4 hodiny letu, což znamená prekondiční zátěžový prokoagulační
faktor, který nelze omezit antiagregační dávkou „aspirinu“ před zahájením závodu, jak se
někteří běžci mylně domnívají.
Počty účastníků každoročně narůstají a každý závod zaznamená akutní kardiálně-koronární
příhodu v průběhu závodu , popř. bezprostředně po ukončení běhu.
Sportovní problematika i její zdravotní náročnost a výsledky jsou sledovány v centrálním
registru a v dlouhodobých studiích s cílem najít nejvhodnější prekondici, správná kritéria pro
zařazení do závodu nebo pro odmítnutí, správně zorganizovat zdravotnickou asistenci,
okamžitou KPR s užitím AED i pokračující specializované urgentní výkony. V širším rámci
se diskutuje bezpečnost těchto psychomotoricky náročných aktivit u běžné populace.
Studie a jejich výsledky
Výzkumná skupina ( Kim et al.) z mnoha především kardiologických pracovišť se věnovala
v dlouhodobé spolupráci s centrálním registrem RACER ( Race Associated Cardiac Arrest
Event Registry) sledování a zpracování náhlých srdečních zástav při maratónech a
půlmaratonech v USA v období od 1. ledna 2000 do 31. května 2010. Lékaři i organizátoři
zpracovali podrobně čas vzniku příhod, jejich klinický průběh, prováděnou KPR, akutní
intervence typu PCI, patologicko-anatomické nálezy u nepřeživších i kvalitu života (QOL) u
úspěšně zresuscitovaných.
Do celkového posuzovaného souboru bylo zařazeno 10,9 milionu maratónských běžců;
z jejich počtu vznikla srdeční zástava v 59 případech. Průměrný věk běžců v této vyčleněné
skupině byl 42 +- 13 let a 51 takto postižených byli muži.
Výskyt náhlé srdeční zástavy byl 0,54 / 100 000 účastníků – 95% CI; 0,41- 0,70. Nejčastější
příčinou byla kardiovaskulární diagnóza – kardiomyopatie, akutní koronární aterosklerotická
diagnóza, nepoměr mezi DO2 a VO2 při excesivní zátěži, což autoři velmi podrobně rozebírají
s připojením detailních tabulek v publikaci.
Akutní příhody se vyskytly významně častěji při maratónech – 1,01 příhod na 100 000 běžců;
95% CI; 0,72 – 1,38. U půlmaratonů byly zaznamenány srovnatelné akutní příhody s častostí
0,27 na 100 000 běžců; 95% CI; 0,17 – 0,43.
Náhlé srdeční zástavy byly častější u mužů – 0,90 / 100 000; 95% CI; 0,67 -1,18; u žen byl
výskyt vzácnější – 0,16 / 100 000; 95% CI; 0,07 – 0,31.
Náhlá srdeční smrt byla definována nejen náhlým začátkem, ale neúspěchem resuscitačních
postupů s úmrtí do jedné hodiny po vzniku.
Klinická diagnóza náhlé srdeční zástavy zdravotníkem na místě příhody: náhlý vznik
bezvědomí, pád, vymizení dýchání, absence hmatného tepu.
Definice náhlé srdeční smrti znamenala neúspěch prováděné KPR na místě příhody nebo
trvalá zástava, nereagující na prováděnou KPR v průběhu transportu před příjmem na
Emergency.
Podrobné diagnózy byly dohledány z klinické dokumentace i z post mortem nálezů, údaje o
kvalitě života a obtížích byli u přeživších získány po propuštění z nemocnice dotazníkovou
akcí.
.
Z pohledu pokročilosti závodu vznikla náhlá srdeční zástava nejčastěji u maratonů mužů
v druhé polovině závodu a do 15 minut po ukončení běhu.
Ze všech 59 případů náhlé srdeční zástavy byl počet 42 ( 71 % ) náhlých srdečních zástav
následován neúspěšnou KPR (0,39 / 100 000 běžců; 95% CI; 0,28 – 0,52).
Ve 31 případech byla ihned zahájena KPR; z této skupiny bylo nejvíce úspěšných přežití,
pokud se nejednalo o hypertrofickou kardiomyopatii.
Podrobné informace jsou uvedeny na
runnersworld.com, marathonguide.com.
webových
stránkách:
coolrunning.com,
Klinické hodnocení
Klinická dokumentace byla k dispozici u 31 běžců. Nelišili se od celkového souboru věkem
ani pohlavím. Z jejich počtu zemřelo 23 resuscitovaných závodníků. Mezi zemřelými byla u 8
běžců diagnostikována jako nejdůležitější diagnóza levostranné hypertrofické kardiomyopatie
jako vedoucí příčina srdeční zástavy při excesivním stresu myokardu.
U devíti nepřeživších se k diagnóze kardiomyopatie připojovala i další diagnóza – koronární
srdeční choroba (3x), myokarditida (2x), chlopňové anomálie (2x), abnormalita vedení
vzruchu myokardem (1x).
Z nekardiálních fatálních příhod byla zaznamenána hypertermie (1x) a hyponatremie (1x);
jednou byla stanovena diagnóza pravostranné arytmogenní kardiomyopatie . Ve dvou
případech nebyly zjištěny žádné strukturální anomálie. U resuscitovaných a přeživších běžců
dlouhých tratí byla v popředí diagnóza ischemické srdeční choroby.
Zajímavé údaje byly zjištěny při porovnávání přeživších vůči nepřeživším. Přežívající byli
staršího věku ( 53,1+- 6,5 versus 33,9 +-9,5 r., P < 0,001) a absolvovali již více předchozích
běžeckých akcí, častěji navštěvovali své registrující lékaře.
Nejdůležitějším až rozhodujícím faktorem pro přežití byla okamžitě zahájená KPR svědky
příhody, okamžité použití AED při fibrilaci komor a komorové tachykardii a nepřítomnost
hypertrofické kardiomyopatie, větší předchozí sportovní aktivity – úspěšná prekondice.
Souhrn a hodnocení
Výskyt náhlých zástav srdečních se v současné době ustálil na 1 / 184 000 běžců při maratonu
a na 1: 259 000 běžců při půlmaratonu.
Údaje odpovídají 0,2 a 0,14 náhlých srdečních zástav / 100 000 běžeckých hodin, pokud
počítáme průměrný čas na maratonský běh 4 hodiny a na půlmaratón 2 hodiny.
Číselný údaj je poměrně nízký v porovnání s ostatními sportovními disciplinami:
 Atletika: 1 / 43 770 účastníků / rok;
 Triatlon: 1 : 52 630 účastníků / rok;
 Jogging ve středním věku : 1 : 7 620 účastníků / rok.
Významný je podíl nepřeživších – 71 % u resuscitovaných s předtím nepoznanou
hypertrofickou kardiomyopatií.
Patofyziologicky se prokázalo, že se nemusí jednat o ruptúru plaku a čerstvou obstruktivní /
embolickou koronární příhodu, ale že podkladem může být nepoměr mezi dostupným
kyslíkem a jeho spotřebou-potřebou při fyzickém výkonu a stresu ( DO2 / VO2 ).
kasuistiky
K článku se rozvinula v témže čísle New Engl J Med korespondenční diskuse, která uvedla tři
výstižné kasuistiky.
Pravidelná fyzická aktivita omezuje vznik a rozvoj ICHS, koronární choroby a snižuje
mortalitu na AIM. Nicméně psychomotoricky vystupňovaná aktivita – viz maratonský běh –
přesto může u předtím zcela symptomatických běžců s pozitivní náladou končit náhlou
srdeční zástavou.
Tři kasuistiky mužů v dobrém předstartovním stavu z akce 2011 Boston Marathon jsou
medicínsky charakteristické.
Všichni tři muži přiletěli na závod letadlem, let trval déle než 4 hodiny; Jejich předstartovní
hemokoagulační vyšetření prokázala zvýšený antitrombin a trombin v porovnání s běžci, kteří
přijeli na závod ze vzdálenosti 2 cestovních hodin.
Disrupce plaku byla popsána již před téměř 40 lety; přepokládá se, že mechanismem vzniku je
nadměrné ohýbání sklerotické koronární artérie při excesivní zátěži myokardu.
1. Muž, 45 let, před startem bez obtíží, závod dokončil; 15 minut po ukončení běhu náhlá
bolest na hrudi; EKG vykazuje STEMI přední stěny; koronarografie: proximální 70%
obstrukce r. descendent a. coronariae sin. trombem; PCI extrakce trombu , 1 stent - přežil.
2. Muž, 55 let; palčivá bolest na hrudi 5 minut po dokončení maratonu; dg. STEMI přední
stěny; koronarografie : 100% obstrukce r. descendentis a. coronariae sin. ant. ; PCI: 1 stent přežil.
3. Muž, 49 let; náhlá ztráta vědomí 15 minut po dokončení maratonu; dg. STEMI spodní
stěny; závažná koronární choroba tří tepen, koronarografie: okluze r. circumflexus a.
coronariae sin. trombem; PCI : 3 stenty; rezistentní kardiogenní šok zvládnut aortální
balonkovou kontrapulzací s mechanickou podporou: přežil, propuštěn po 8 dnech.
Uvedené sportovní akce pokračují, riziko se považuje za nízké, i když přibývají běžci
v absolutních počtech a to i ze starších věkových kategorií. Zdravotnické zajištění závodů,
vybavení AED, znalost KPR jsou bezpodmínečné. Nepoznané hypertrofické kardiomyopatie
u mladých běžců bez prekondice patří do nejrizikovější kategorie pro vznik náhlé srdeční
zástavy s nejmenší úspěšností KPR.
KIM, JH, MALHOTRA, R, CHIAMPAs, et al.: Cardiac arrest during long-distance running
races.
New Engl J Med 366; 2012, 2: 130 – 140.
ALBANO, AJ, THOMPSON, PD, KAPUR, NK: Acute coronary thrombosis in Boston
Marathon runners.
New Engl J Med 366; 2012, 2: 184 – 185.
www.NEJM.org
Klíčová slova:Maratón a půlmaratón - běh; Náhlá srdeční zástava; Hypertrofická
kardiomyopatie, STEMI, KPR
Key words: Marathon and half-marathon race; Sudden cardiac arrest; Hypertrophic
cardiomyopathy; STEMI, CPR
Drábková