Management levé podklíčkové tepny při endovaskulární

Management levé podklíčkové tepny
při endovaskulární léčbě onemocnění
hrudní aorty
Guňka I.1, Raupach J. 2, Vojáček J. 3, Leško M. 1, Lojík M. 2, Malý R. 4
Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
3Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
41. Interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
1
2Radiologická
Indikace TEVAR, proximální kotvící
zóny
•
Aneurysmata hrudní aorty
•
Disekce hrudní aorty
•
Poranění hrudní aorty
Doporučení k revaskularizaci levé AS
při TEVAR
Rutinní vs. selektivní revaskularizace levé AS během TEVAR
3
Revaskularizace levé AS
Pro vs. proti
•
Indikace
–
Ischémie LHK
•
Rizvi et al. J Vasc Surg 2009 – metaanalýza, 51 studií, 3365 pacientů, OR 47,69; 95% CI 9,92-229,34
•
McBride et al. J Vasc Surg. 2015 – 82 pacientů, emergentní TEVAR, 32 překrytí levé AS, bez
revaskularizace AS vlevo
•
Klocher et al. J Vasc Surg. 2014 – celkem 138 pacientů, 72 překrytí levé AS, 1 revaskularizace pro
ischémie LHK
Revaskularizace levé AS
Pro vs. proti
•
Indikace
–
CMP
•
Buth et al. J Vasc Surg 2007- EUROSTAR registr, 606 pacientů, 159 překrytí levé AS, 40 revaskularizace levé AS, 10
(8,4%) pacientů s překrytou AS mělo neurologickou komplikaci (iktus/spinální ischémie) vs. 0 pacientů s revaskularizací AS
(p=0,049)
•
Rizvi et al. J Vasc Surg 2009 – metaanalýza, vertebrobasilární ischémie OR 10,8 95% CI 3,17-36,7, pro ischémii v přední
mozkové cirkulaci nález nesignifikantní
•
Cooper et al. J Vasc surg. 2009 - metaanalýza, 36 studií, překrytí levé AS spojené s vyšším rizikem CMP (2.7% v 4.7%; P
.005), ale revaskularizace levé AS neměla protektivní vliv na výskyt CMP; výskyt CMP bez překrytí AS vs. překrytí AS
s revaskularizací 2.6% versus 4.1% (p=0.02)
•
Rehman et al. Ann Vasc Surg 2010 – metaanalýza, specificky pro disekce aorty, 46 studií, 1275 pacientů, překrytí AS
vyšší riziko CMP (1.4% vs. 9.0% ;p = 0.009), ale revaskularizace levé AS neměla protektivní vliv na výskyt CMP
•
Maldonado et al. J Vasc Surg 2013 – multicentrická studie, 1189 pacientů, riziko CMP u překrytých AS 6,1% vs. u
překrytých + revaskularizovaných AS 6,4%, p=0,9
Revaskularizace levé AS
Pro vs. proti
•
Indikace
–
Spinální ischémie
•
Buth et al. J Vasc Surg 2007- EUROSTAR registr, 606 pacientů, 159 překrytí levé AS, 40 revaskularizace levé AS,
překrytí levé AS bez revaskularizace nezávislý rizikový faktor spinální ischémie (OR 3.9; P=0.027)
•
Cooper et al. J Vasc surg. 2009 – metaanalýza, 36 studií, překrytí levé AS zvyšuje riziko spinální ischémie (OR 2.39,
p=0,005), protektivní efekt revaskularizace na výskyt spinální ischémie (překrytí s revaskularizací 0.8% vs bez překrytí
2.7%, p=0,35)
•
Maldonado et al. J Vasc Surg 2013 – multicentrická studie, 1189 pacientů, revaskularizace levé AS nemá protektivní
vliv na výskyt spinální ischémie (překrytí s revaskularizací 4,1% vs. překrytí bez revaskularizace 7,5%, p=0.2)
•
Zoli et al. Ann Thorac Surg 2010 – problematika délky překrytí hrudní aorty, <8 párů int. tepen 1.2%; 8-12 párů int. tepen v
horní H aortě 3.7%; 8-12 párů int. tepen 15,4%, > 13 párů int. tepen 12,5%
Revaskularizace levé AS
Proti
•
Rizika dalšího operačního výkonu (2,4-12,2%):
–
Poranění periferních nervů (n. phrenicus, nervus vagus, brachiální plexus)
–
Poranění krčního sympatiku
–
Poranění ductus thoracicus
–
Hematom krku
Indikace k revaskularizaci levé AS
Preemptivní revaskularizace
•
Funkční levostranný mammární bypass
•
Funkční arteriovenózní píštěl na LHK
•
Aplastická-hypoplastická nebo stenotická pravá arteria vertebralis /
levá arteria vertebralis končící jako PICA / (dominantní levá arteria
vertebralis)
•
Nutnost překrytí T9-T12 interkostálních arterií / překrytí více než 8
párů interkostálních arterií / předchozí otevřená resekce nebo EVAR
pro AAA / oboustranná okluze AII
Výsledky
leden 2011 – prosinec 2015
Celkem (n=59)
LSAC (n=27, 45%)
Traumatická ruptura
18 (30,5%)
16/18 (88,9%)
Disekce B
21 (35,6%)
8/21 (38,1%)
Aneurysma
20 (33,9%)
3/20 (15%)
revaskularizace
7/27 (25,9%)
Muži:ženy
5:2
věk
56,1 ± 22,2
Traumatická ruptura
1
Disekce B
4
Aneurysma
2
• transpozice AS do ACC
•karotiko-subclaviální bypass
5
2
•CMP + spinální ischémie
•mortalita
0
1
• ischémie končetiny vyžadující intervenci
• CMP
• spinální ischémie
0
0
2 (3,4%)
Závěr
•
selektivní revaskularizace levé AS během TEVAR
•
chirurgická revaskularizace (transpozice AS do ACC, karotiko-subclaviální
bypass) – „zlatý standard“
•
endovaskulární techniky (fenestrované, větvené stentgrafty, chimney
techniky)
Děkuji za pozornost