Možnosti sonografie při vyšetření hrudníku

Sonografie hrudníku
Radiodiagnostická klinika 1. LF UK
FN Na Bulovce Praha
Zuzana Ryznarová
Princip metody
Ultrazvuk – mechanické podélné vlnění nad 20 kHz
vlastnosti
„
„
„
„
odraz – na makroskopických rozhraní
rozptyl – na mikroskopických strukturách menších než vlnová
délka
lom – nedopadá-li kolmo
absorpce – při průchodu prostředím postupně předává svou
energii ve formě tepla
rychlost šíření – závisí na hustotě prostředí
„
čím vyšší hustota prostředí, tím vyšší rychlost šíření
(vzduch 330m/s, měkké tkáně 1 540m/s, kost 4 000m/s)
Limitace metody
UZ vlnění se na rozhraní dvou makroskopických
prostředí o různé hustotě odráží.
Podíl odražené energie je tím větší, čím větší je rozdíl v
akustické impedanci dvou sousedních prostředí.
Základní limitací metody je skelet hrudníku a vzduch v plicním
parenchymu
Není možné zobrazení změn v prostředí vyplněném vzduchem, ale
metoda je velmi efektivní, pokud je vzdušný plicní parenchym nahrazen
měkkou tkání nebo tekutinou
Možnosti použití ultrasonografie
Hrudní stěna
Patologie pleury
Patologie bránice a podbráničních prostor, posouzení
pohyblivosti bránice
Patologie plicního parenchymu
Zobrazení mediastina (u dětí)
Spektrum aplikací ultrasonografie u
patologií hrudníku
SYMPTOMY
bolesti na hrudníku
hmatné léze
DOPLŇKOVÁ METODA k RTG
CT, MR
rozlišení solidní léze a tekutiny
infiltrace hrudní stěny a pleury
vaskularizace léze
vyšetření v reálném čase
SONO VYŠETŘENÍ
ORIENTAČNÍ
VYŠETŘENÍ
těhotenství
kojení
pacienti v těžkém stavu
ZÁVĚREČNÍ PROCEDURA
biopsie, punkce
terapeutická drenáž
Sonografie neposkytuje přehledný obraz hrudníku, ale jen jeho výseč.
Technické vybavení a způsob
vyšetření
VYBAVENÍ
„ sondy jako pro vyšetření abdominální oblasti a krku
„ konvexní sonda 3,5 – 5 MHz
„ lineární sonda 5 – 7,5 MHz (hrudní stěna, pleura)
PŘÍSTUP
„ mezižeberní prostory, supraklavikulární přístup,
transdiafragmatický přístup, u dětí transsternální a
parasternální přístup
„ vyšetření zpředu dozadu podél známých longitudinálních linií
u sedícího pacienta, vleže obdobné + subkostální přístup
Normální sonografický obraz hrudníku
Vzdušná plíce vytváří echogenní
obraz s charakteristickým
dorsálním akustickým stínem
slezina
nornální plícní parenchym
játra
Stejný obraz dostaneme u patologicky změněného plicního parenchymu,
pokud kondenzace nedosahuje až k hrudní stěně
Hrudní stěna
Měkkotkáňové expanze hrudní stěny
(hematomy, abscesy, benigní a maligní
tumory)
„
posouzení struktury a ohraničení léze,
prorůstání do hrudní stěny,
vaskularizace, biopsie pod sono
kontrolou
fraktura žebra
Fraktury žeber a sterna
„
kromě fraktury zobrazení doprovodných
změn – hematom, pleurální effuze,
kontuze plíce event. PNO
PNO
Pleura
normální pleura zobrazitelná jako tenká
echogenní linie
viscerální a parietální pleura nejsou normálně
vzájemně odlišitelné
normálně je detekovatelná jen viscerální pleura
(vzhledem k úplné reflexi vlnění na rozhraní
měkká tkáň/vzdušná plíce)
sledovatelné jsou dýchací exkurze
absence exkurzí
Š pleurální adhese
Š PNO
Indikace k UZ pleury:
1/
2/
3/
pleurální effuze
odlišení výpotku od solidních změn na pleuře
intervence pod sono kontrolou
PLEURÁLNÍ EFFUZE
anechogenní formace separující parietální a viscerální pleuru
detekce i velmi malého výpotku
„ UZ nahrazuje dříve užívané Rieglerovy projekce - zobrazení 150 ml
tekutiny (Collins 1972)
„ UZ zobrazí výpotek o velikosti 5 ml (vsedě/vstoje)
Š UZ
senzitivita 100%, specifita 99,7%
Š RTG senzitivita 71%, specifita 98,5%
(Goecke, Schwerk 1990)
„
UZ neodliší tekutinu v interlobárním prostoru
odhad množství výpotku
„ SH(cm)+LH(cm)x70=V(ml) u sedícího pacienta
(Goecke a Schwerk 1990)
„
„
V(ml)=50xD(mm)-800 vleže na zádech,
dorsolaterální přístup (Eibenberger 1994)
prostý odhad:
Š 10mm
Š 20mm
Š 30mm
Š 40mm
Š 50mm
200ml
400ml
600ml
1000ml
1500ml
charakter výpotku
„ prostá effuze (anechogenní)
„ komplikovaná effuze (echogenní fibrinové pruhy, septa..)
charakter výpotku
„ transudát x exsudát
oba sonograficky anechogenní, tekutinová kolekce charakteru
komplikované effuze vždy exsudát
pleuroperikardiální
adhese
sonograficky možné sledování
vývoje výpotku
„ zejména u dětí
septace v zánětlivém výpotku zobrazitelná
lépe sonograficky než na CT
SOLIDNÍ PLEURÁLNÍ ZMĚNY
sonografie umožňuje odlišit tekutinu od solidního tumoru
„ benigní pleurální tumory (lipomy, schwanomy, chondromy..)
„ pleurální metastázy (ca prsu, bronchogenní ca)
Š hypoechogenní nodularity na pleuře s výpotkem i bez výpotku
„
lipom
„
periferní bronchogenní karcinom
maligní pleurální mezoteliom
meta na pleuře
- malé množství pleurální effuze se vyskytuje u maligních i benigních
tumorů
- není možná sono klasifikace jednotlivých tumorů
- možnost biopsie pod sono kontrolou
„
metastázy na pleuře, fluidothorax
intervence pod sonografickou kontrolou
biopsie, punkce, drenáže pod přímou sonografickou kontrolou
označení ideálního místa pro punkci
„
„
označení místa pro punkci na kůži pacienta se změřením
vzdálenosti od hrudní stěny do středu výpotku
změření šířky výpotku
UZ má vyšší senzitivitu v
detekci výpotku, effuze od 5 ml
umožňuje odhad množství
výpotku
rozlišení prosté a komplikované
pleurální effuze
septa, fibrinové pruhy,
nodularity jen u exsudátů
sonograficky nelze odlišit meta
od primárního tumoru
intervence
Bránice
pars membranacea (hyperechogenní linie upínající se na žebra,
páteř a sternum)
pars muscularis (tenká hypoechogenní linie)
sonograficky možné posouzení pohyblivosti bránice
u vysokého postavení bránice diagnostika patologických procesů
pod bránicí (hepatomegalie, splenomegalie, subfrenický absces,
ohraničený ascites)
bránice během
inspirace a expirace
Plicní parenchym
Periferní plicní konsolidace
„ zánětlivá
„ neoplastická
„ atelektasa
„ plicní infarkt
pneumonická konsolidace
parenchymu
„ vzduchem vyplněné prostory
plicního parenchymu jsou
nahrazeny tekutinou a
zánětlivými buňkami, což vede k
přeměně plicního parenchymu v
solidní tkáň
„
slezina
v časném stadiu hypoechogenní,
hepatoidní vzhled
pneumonie
bránice
air bronchogram
vzduchem vyplněné bronchy
fluid bronchogram
20% pacientů v časné fázi
nemoci jako
následek bronchiální sekrece či
obstrukce
! Přetrvávající fluid
bronchogram
svědčí pro poststenotickou
pneumonii !
air alveologram
u resorbující se pneumonie,
v konsolidaci se objevují
echogenní vzdušné alveoly
detekce abscesů
„
sonograficky zobrazitelné
malé abscesy do 2 cm
posouzení cirkulace
„
„
„
pneumonie
plicní infarkt
tumor
neoplastická konsolidace v plíci
invaze do přilehlých struktur (hrudní stěna, pleura)
destrukce a deviace bronchiálních větví
posouzení pohyblivosti léze při dýchacích exkurzích (uložení
ložiska na pleuře a v parenchymu subpleurálně)
tumor s centrální
nekrozou
atelektasa levého dolního laloku u pacienta s bronchogenním ca
atelektasa
„
„
ztráta objemu plíce, stlačení vzduchem vyplněných bronchů a plicních cév
oslabení cirkulace v parenchymu v důsledku redukce výměny plynů v
perfundované, ale neventilované části plíce
Š kompresivní
„
„
homogenní, hypoechogenní klínovitá formace obkroužená
tekutinou, může adherovat k pleuře, obvykle v dolním laloku
okraj k ventilované plíci neostrý
Š resorpční (obstrukční)
„
„
chybí nebo jen minimální pleurální effuze
ostré hranice k ventilované plíci, pokud je atelektasa lobární
plicní infarkt
sonograficky lze zobrazit plicní infarkty uložené subpleurálně
„
oválná či trojúhelníkovitá
hypoechogenní léze hladkých
později zubovitých okrajů
s centrálním bronchiálním
reflexem
fluidothorax s
kompresivní
atelektasou
lokulární
pleurální effuze
s atelektasou
dolního laloku a
centrální
kolikvací
(absces)
multilokulární effuze
okrouhlá atelektasa
kontrastní látky v ultrasonografii a UZ hrudníku
plicní absces
primární RTG, UZ doplňkovou metodou
sledování vývoje konsolidace u dětí a gravidních
detekce abscesů, parapneumonické effuze
u pneumonie nelze spolehlivě určit rozsah infiltrace,
na UZ je konsolidace menší než infiltrace na snímku
Mediastinum
u dětí akustické okno přes sternum a žeberní chrupavky
vyšetřovat lze ze suprasternálního, transsternálního a
parasternálního přístupu
odlišení thymu od jiných mediastinálních expanzí
Normální thymus
homogenní, granulární echotextury, může obsahovat echogenní pruhy,
lehce nižší echogenity než jaterní parenchym nebo slezina, hladké ostré
ohraničení laloků díky fibrozní kapsule, hypovaskulární až avaskulární
normální thymus na příčném a podélném řezu
apikální plicní konsolidace imitující zvětšení thymu u novorozence
zvětšení thymu na snímku hrudníku imitující tumorozní expanzi
hiátová hernie
zvětšená pravá
nadledvina
VÝHODY
NEVÝHODY
vyšetření v reálném čase
kostěný skelet hrudníku
levná, kdykoli opakovatelná metoda
vzduch v plicním parenchymu
možnost vyšetření v jakékoli rovině
není nutná aplikace kontrastní látky
u dětí lze vyšetřovat přes sternum a žeberní chrupavky
Závěr?