Celé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Komentáře

Transkript

Celé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Zdravotnictví
v České republice
Identif ikace pacientů ¤ Korupce ve zdravotnictví ¤ Screening
nádorů prsu ¤ Česká cesta k neziskovým nemocnicím ¤ Světové
zdravotnické fórum a zdravotnictví ¤ Regulace nákladů na léčiva
¤ Odhad výdajů a př íjmu zdravotního pojištění ¤ Mezinárodní
fórum o kvalitě zdravotní péče ¤ Lékaři a informace o lécích
červen ¤ 2/IX/2006
DOVOLUJEME SI VÁS POZVAT NA KONGRES MEDICÍNSKÉHO PRÁVA
1.�������
DATUM A MÍSTO KONÁNÍ KONGRESU
29. listopadu – 1. prosince 2006
Hotel Pyramida, Praha
POD ZÁŠTITOU
������������������������������������������
�������������������������������
�������������������������������
������������������������������������������
zdravotnictví
����������������������������������������
��������������������������������������
������������������������
��������������������
�����������������������������
����������������������������ní asociace
medicínského práva
���������������
Vzhledem k tomu, že medicínské právo není
������������������������������������
interdisciplinárním oborem zahrnujícím široký
���������������������������������������������
�����������������������������������������������
hlediska práva, je i program kongresu za������
do všech oblastí s tímto oborem souvisejících.
��������������������������������������������
������������������������������������
���������������������������������������������
����������������������������������������������
�������������������������������� s medicínou.
Zahájení
���������������������������������������
���������������������������������������
������������������������������
�����������������������������������������������
������������������
��������������������������������������
�����������
�����������������
��Zdravotnictví v ��
��Zdravotnictví a právo
��Zdravotnické noviny
��Medical tribune (jednáno)
ODBORNÝ GARANT
JUDr. Jitka Stolínová, Csc.
���������������
������������������������������
���������������������ti medicínského práva o.s.
������������������
����������������������������������
��������������������������
����������������������������������
SEKRETARIÁT KONGRESU
Marcela Rajtorová
GUARANT International, spol. s r.o.
Opletalova 22, 110 00 Praha 1
Tel: +420 – 284 001 444, Fax: +420 – 284 001 448
E-mail: [email protected]
��������������������
������������������������������
��������������������������������������������-���
���������������-���
po termínu (od 1. 10. 2006)
��������������������������������������������-���
���������������-���
Prob���������������������-pacient
JUDr. Jitka Stolínová, Csc. a JUDr. Jan Mach
�������������������������������������
�������������� ��������
�����������������������
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA����������
s prof. MUDr. Tomášem Zimou DrSc., MBA se
�����������������������������������������
zdravotnictví
Farmaceutické právo
������������������� a JUDr. Ing. Michal
Guttman�������������������������������
�����������������������
Organizace zdravotnictví
prof. MUDr. Syka DrSc.�����������������
�������������������������������������������
výzkumu ve zdravotnictví a JUDr. Filip
��������������� otázkám Evropského
zdravotnického práva
www.medicinskepravo2006.cz
���������������������������������������7. 2006)
Zdravotnictví
v České republice
červen ¤ 2006
¤ Vydává
Asociace pro rozvoj
sociálního lékařství a řízení
péče o zdraví
ve spolupráci s Institutem
postgraduálního vzdělávání
ve zdravotnictví
Editorial
Obsah
Vážení čtenáři,
v Praze se koncem dubna konalo Mezinárodní fórum o kvalitě
a bezpečnosti zdravotní péče. Chtěli
jsme tématu kvality věnovat více
pozornosti, ale ze strany českých
spoluorganizátorů nebyl dostatečný
zájem. O průběhu fóra proto referuje
pouze náš zpravodaj. I další texty
se týkají aktuálních témat. Jedním
z nich je korupce ve zdravotnictví.
Autor článku „Co víme o korupci
ve zdravotnictví“ si klade za cíl
poodhalit něco více o tomto skrytém
jevu. Další žhavou aktualitou je
text o neziskových nemocnicích.
S kvalitou péče je spojen problém
identifikace pacientů ve zdravotnických zařízeních. Z pohledu
legislativy se kvalitě zdravotní péče
věnuje i text o skríningu Ca prsu.
Význam zdravotnictví v národním
hospodářství podtrhuje skutečnost,
že i na Světovém ekonomickém fóru
ve Švýcarském Davosu byla tomuto
tématu věnována značná pozornost.
Další texty se věnují lékům, jeden
porovnává způsoby regulací nákladů
na léky v EU, druhý zkoumá, jak naši
lékaři využívají informační zdroje
o lécích. Pokus o odhad příjmů a výdajů na naše zdravotnictví v 2020
je posledním originálním textem
tohoto čísla.
Jiří Šedo, David Marx, František Vlček, Lenka Gutová, Miloslava Mašková
Vít Černý
¤ Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
František Knobloch
¤ Co víme o korupci ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Hynek Dolanský
¤ Screening nádorů prsu z pohledu zajištění kvalitně poskytované péče . . . . . . . . . . . . . . 58
Pavla Hanušová
¤ Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie . . . . . . . . . . . . . . . .64
Lubomír Kružík
¤ Světové ekonomické fórum 2006 a zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Lenka Práznovcová
¤ Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Ivan Popovič
¤ Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 . . . . . . . . . . . . . . .78
Helena Hnilicová
¤ Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Blanka Pospíšilová
¤ Lékaři a informace o lécích – průzkum provedený v roce 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
¤ Předseda redakční rady
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
¤ Redakční rada
Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.
¤ Adresa redakce a administrace
Institut postgraduálního vzdělávání
ve zdravotnictví
Redakce časopisu ZČR
Ruská 85, 100 05 Praha 10
tel.: 271 019 253
¤ Indexace a Excerpce
Bibliographia Medica Čechoslovaca
¤ Vedoucí redakce
Mgr. Vít Černý
Tel.: 271 019 253; 224 222 441
Fax: 272 740 458
e-mail: [email protected]
¤ Registrováno Ministerstvem
kultury ČR pod číslem E 7600
¤ Design
Studio Krilin – Linda Kriegerbeck
Grafika a zlom: Monika Valterová
ISSN 1213-6050
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč
SUMMARY:
IDENTIFICATION OF THE INPATIENTS
USING IDENTIFICATION WRISTBANDS
J. Šedo, D. Marx, F. Vlček, L. Gutová, M.
Mašková
OBJECTIVE: Complex analysis of the
project in Central Military Hospital in
Prague: Identification of the inpatients
- using identificaton wristbands. Analysis
contains: evaluation of the project by the
patients and staff, summary of the most
common problems and acceptability of
the wristbands for the patients.
METHODS: Questionnaire for patients
and nurses distributed in those departments where wristbands are used. Survey
among the patients in the departments
where wristbands are not used.
RESULTS: 85 % of patients evaluated
project positively. Only 8 % of patients
thinks project is needless. 20 % of the
patients mentioned any kind of troubles
with the wristands - generally not serious
(except 2 allergic reactions). 20 % of
nurses does not support this policy of
using wristbands - argumenting that it is
not needed for all of the patients.
Illegibility of the labels was the most
common problem, wristbands are
sometimes causing troubles during the
i.v. catheterisation. 12,2 % of patients
would reject wearing wristbands during
the next hospitalization (some of them
would agree if they undergo a surgical
procedure). Number was lower after giving examples when identification could
be helpful.
CONCLUSION: It was recommended to
continue this project, considering change of the manufacturer and to improve
education of the patients about the
purpose of using wristbands.
KEY WORDS: wristbands, bracelets, safe
care, mistake, acceptability.
Identifikace
pacientů pomocí
identifikačních
náramků
Jiří Šedo, David Marx, František Vlček, Lenka Gutová, Miloslava Mašková
ÚVOD
V dnešním zdravotnictví, které disponuje až neuvěřitelně rozvinutými technickými prostředky
a zdokonalenými léčebnými postupy, se stále
více ukazuje potřeba zabývat se tím, co je součástí normální lidské přirozenosti – obyčejnou
lidskou chybou.1
Stránky novin rychle zaplňují zprávy o nových
přístrojích, lékařských technikách a výsledcích
vysoce specialozovaných týmů. Špičkovými zařízeními jsou tak často nazývány i nemocnice,
které nedokáží svým pacientům zajistit vysokou míru bezpečí. K modernímu zdravotnictví
totiž patří pohled i z této úplně opačné strany.
Z hlediska pacientů, kteří byli hospitalozováni
třeba jen kvůli banální operaci a z nemocnice
se vracejí poškozeni chybou zdravotníků.2
Bezpečnost zdravotnického zařízení je zásadním měřítkem kvality poskytované péče a její
monitorování je nikdy nekončícím procesem. Ty nejzávažnější případy fatálního
pochybení jsou široce medializovány a dramaticky snižují prestiž nemocnice. Výše
odškodného za takováto pochybení se neustále v ČR zvyšují a pohybují se řádově až
v milionech korun českých.3,4
Chyba není často záležitostí jednotlivce
a trest pro chybujícího jedince není řešením. Při zjištění pochybení, které může
pacienta poškodit, se naopak musíme vždy
ptát, zda není chyba v systému, zda není
možné zažité postupy změnit tak, aby se
snížila pravděpodobnost dalšího pochybení
na minimum. Preventabilní pochybení jsou
centrem zájmu odborníků na kvalitu a bezpečnost péče.
Jedny z nejčastějších chyb s často fatálními
následky jsou pochybení spojená se špatnou
identifikací pacienta. Potvrzují to například
IDENTIFIKACE PACIENTA
RIZIKO DEKUBITŮ
RIZIKO PÁDU
48
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
www.zcr.cz
výsledky monitorování chyb v transfúzní medicíně v USA, které říkají, že 49 - 67 % chyb s
fatálními následky tvoří chybná identifikace
pacienta nebo odebraného vzorku.5,6,7,8 Studie také říkají, že v drtivé většině případů
jsou tyto chyby preventabilní.
Graf č. 1
Jaký je Váš názor na plošnou identifikaci náramky? (N = 68)
Na rozdíl od ČR jsou však v USA zcela běžně používané identifikační náramky, které
jsou samy o sobě opatřením snižujícím riziko záměny.9 V devadesátých letech byly
rozšířeny písemné údaje na náramcích o čárové kódy a později o radio-frekvenční čipy
(technologie známá pod zkratkou RFID).
V budoucnu je sice možno očekávat nástup
identifikačních biometrických systémů,
které budou využívat především snímání
otisků prstů nebo analýzy oční duhovky. Nelze však očekávat, že identifikační náramky
(ať už je nosičem informace písmo, čárový
kód nebo čip)10, ztratí svoje dominantní
postavení mezi prostředky, které snižují
riziko záměny pacienta - především z důvodů ekonomických. První výzkumy s biometrickými identifikačními systémy také
ukazují poměrně nízkou přijatelnost této
technologie pro pacienty a velké procento
nekvalitních otisků prstů, které nemohou
být správně zpracovány systémem.11
V evropských odborných časopisech byla na
toto téma zatím publikována pouze jedna
větší studie švýcarských kolegů z Ženevské
universitní nemocnice,12 která nám nabízí
možnost srovnání výsledků v zemích s dosti
rozdílným kulturním prostředím a odlišným
zdravotnickým systémem.
Projekt identifikace pacientů v Ústřední
vojenské nemocnici (ÚVN) pomocí náramků
byl zahájen v březnu roku 2005. Na většině
oddělení (převážně chirurgických oborů)
bylo zavedeno plošné používání náramků
pro všechny pacienty. Pacienti mohli náramek odmítnout. Na zbývajících odděleních
byly náramky zavedeny pouze pro pacienty
s rizikem pádu a dekubitů.
Náramky obsahují jméno pacienta a datum
narození. Pacienti s rizikem pádu nosí náramky červené (již existují studie potvrzující snížení rizika pádu při jejich používání - pacienti
si více uvědomují hrozící riziko14), pacienti
s rizikem poškození integrity kůže zelené.
Celkové náklady na projekt byly odhadnuty
na 150 000 - 200 000 Kč / rok.
www.zcr.cz
Naším úkolem bylo celý projekt po 7 měsících zanalyzovat.
METODY
Vyhodnocení projektu bylo provedeno následujícím způsobem:
Na odděleních, kde byly náramky plošně zavedeny (s výjimkou oddělení pro intenzivní
péči), byly dány pacientům k vyplnění dotazníky. Pacienti měli možnost vyjádřit se
k celému projektu. Zda považují používání
náramků za užitečné a jaké jsou jejich pocity při jejich nošení a zda jim přináší nějaké
obtíže. Dále pacienti vyplňovali osobní údaje (pohlaví, věk, vzdělání, délka pobytu),
zda se cítí v nemocnici bezpečně a spokojeně a zda se již setkali v minulosti s pochybením zdravotníků.
Dále jsme distribuovali dotazníky mezi zaměstnance (SZP a NZP) všech oddělení, kde
byly náramky plošně zavedeny. Položili jsme
opět otázku, zda zaměstnanci považují celý
projekt za užitečný a zajímalo nás také,
jaké problémy jsou spojeny s používáním
náramků. Taktéž jsme se ptali na to, zda se
již zdravotníci sami setkali se záměnou pacienta.
V poslední fázi vyhodnocování jsme provedli anketní průzkum mezi pacienty z oddělení, kde náramky používány nejsou. Zajímalo
nás, zda by byli ochotni v budoucnu náramek nosit nebo by ho odmítli. Každý pacient
odpovídal na odpovídající dotazy shodné
s prvním dotazníkem.
Na závěr jsme zanalyzovali hlášení všech
mimořádných událostí spojených s chybou
identifikace za celé období od března do
srpna 2005.
VÝSLEDKY
Vyhodnocení dotazníků pro pacienty
oddělení, kde je zavedena plošná identifikace:
Je podle pacientů projekt užitečný?
Klíčovou otázkou celého dotazníku bylo to,
zda pacientům připadá plošná identifikace
náramky zbytečná nebo užitečná. (Graf č. 1)
Pouze 8 % procent pacientů si nemyslí, že je
nošení náramků užitečné. Značná část pacientů (25 %) nemá na tento projekt názor.
Pacienti s vyšším vzdělám považují náramky
za potřebnější, stejně jako pacienti, kteří
byli sestrami lépe obeznámeni.
Komentáře pacientů:
K bližší analýze toho, z čeho vychází názor
pacientů na potřebnost náramků jsme všem
pacientům nabídli 6 tvrzení se kterými se
pacienti mohli nebo nemuseli identifikovat.
Nejdůležitějším zjištěním bylo zřejmě to, že
projekt identifikace ocenilo celkem 85%
pacientů (souhlasili s tvrzením: oceňuji, že
se nemocnice snaží pomocí náramků zvýšit
naši bezpečnost).
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
49
Graf č. 2
Kromě jednoho pacienta byli ostatní hospitalizováni již několik týdnů. U žádného z pacientů nebyly sestry schopny identifikovat
příčinu.
Nabídnutá tvrzení, s kterými se pacienti ztotožňovali
5,8
Mám pocit ztráty soukromí
Náramky by nebyly potřeba, kdyby byl personál zodpovědný
Nošení by mělo být naprosto dobrovolné
4,35
Dotazník pro zaměstnance
8,7
Připadám si hloupě
Nošení náramků je potřeba jen určitým
skupinám pacientů
Postoj zaměstnanců
5,8
11,6
U zaměstnanců nás v první řadě zajímal jejich
názor na celý projekt (Graf č. 5).
%
Procento pacientů, kteří se identifikovali s daným tvrzením (100%=69 pacientů)
Zkušenost personálu se záměnou
pozn.: Pacienti mohli zaškrtnout i větší počet tvrzení
V grafu č. 2 je uvedeno, s jakými negativními
tvrzeními se pacienti identifikovali.
Obtíže způsobené nošením náramků
80 % pacientů nemá s náramkem problémy.
Ostatní pacienti mohli opět označit všechna
tvrzení (problém), s kterými se ztotožňují.
(Graf č. 3)
Míra informovanosti pacientů
Dalším předmětem našeho zájmu byla míra
informovanosti pacientů o významu nošení
náramků.
Téměř dvě třetiny pacientů (63 %) uvedlo,
že byli sestrami obeznámeni, 20 % pacientů
údajně nebylo informováno.
Spokojenost s péčí
Celkovou spokojenost s péčí hodnotili pacienti na tříbodové škále (spokojen, spokojen s výhradami, nespokojen). Spokojeno je 93,6 % ze
všech dotázaných pacientů (n = 125). Ostatní
pacienti uvedli, že jsou s určitými výhradami
spokojeni, nikdo neuvedl, že je nespokojen.
Z tohoto důvodu nebylo možné zjistit závislost spokojenosti a jiných proměnných.
Zkušenost s pochybením zdravotníků
82 % pacientů se ještě nikdy v minulosti nesetkalo s pochybením zdravotníků (100 % =
123 pacientů).
Zajímavého výsledku jsme se také dočkali
u odpovědí na naši otázku, zda se pracovníci
již někdy setkali se záměnou pacienta ve své
praxi. Pouze 15 % zaměstnanců uvedlo, že se
s takovýmto pochybením setkalo(n = 69).
Komplikace při používání náramků
S touto otázkou byl spojen dotaz na bližší
specifikaci takového pochybení. Jeden pacient uvedl, že došlo k záměně jeho vzorků
se vzorky jiného pacienta. Další uvedl, že byl
jako zdravotník svědkem záměny pacienta
s vážnými důsledky (úmrtí). Celkem 4 pacienti uvedli, že obdrželi špatné léky při pobytu
v nemocnici. Nejčastějším pochybením vůbec
byla špatně stanovená diagnosa nebo neadekvátní léčba (8 x). Ve většině případů však
nebyl typ pochybení specifikován.
Závěrem jsme se snažili zmapovat, jaké obtíže jsou spojeny se zavedením identifikačních
náramků.
Další zjištění
Komentáře personálu
Z celkového počtu 74 dotazovaných jsme zachytili 5 pacientů, kteří náramek za celou
dobu své hospitalisace neměli.
Zde byl nejčastěji zmíněný ten fakt, že náramky často překáží při zavádění žilního katetru.
Graf č. 3
Obtíže spojené s náramky
1,4
Alergická reakce *
2,9
Svědí kůže
Pocit bezpečí v nemocnici
Jednoznačně nejčastější udávaná komplikace
byla nečitelnost náramků. Dále byly zaznamenány případy, kdy si pacient náramek strhl
nebo mu chyběl z jiného důvodu, případně byl
jinak poškozen. 6 zaměstnanců zaznamenalo
chybné údaje na náramku a v jednom případě
měl pacient dva náramky.
8,7
Vadí při umývání
V souvislosti s identifikačními náramky bylo
zajímavé zmapovat, zda si vůbec pacienti připouštějí rizika, která jim hrozí v průběhu hospitalisace. Na otázku: „Máte pocit, že samotný
pobyt v nemocnici vám přináší i jiná rizika,
která nevyplývají přímo z vašeho onemocnění
(zvláště pak riziko pochybení personálu nemocnice při vaší léčbě)?“ odpovídali pacienti
tak, jak je uvedeno v grafu č. 4.
50
Příliš utažený náramek
Těžko si zvykám
0,0
1,4
%
Procento pacientů, kteří zmíněný problém osobně pociťovali (100%= 69pacientů)
* alergická reakce neměla téměř jistě kauzální souvislost s identifikačním náramkem(viz text)
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
www.zcr.cz
Šest zaměstnanců se také setkalo s alergickou reakcí pacienta iniciovanou pravděpodobně nošením náramku (více v analýze mimořádných událostí).
Graf č. 4
Myslíte, že vám pobyt v nemocnici přináší určitá rizika? (n = 125)
Ano, jsou tu velká rizika
0%
Průzkum přijatelnosti náramků
Celkově se anketního průzkumu zúčastnilo 57
pacientů z oddělení, kde nejsou plošně zavedeny náramky. Z 61 oslovených pacientů odmítli odpovídat 4 pacienti.
Těžko říci, možná
8%
Ne, v nemocnici se cítím
bezpečněji než kdekoliv
jinde
34%
Nemám pocit, že by zde
byla nějaká rizika
56%
Sedm pacientů (12,2 %) odpovědělo, že by
nošení náramku odmítli.
Těmto sedmi pacientům bylo po tomto dotazu
vysvětleno, jaký význam náramky mají a také
byl dán příklad situací, kdy náramky mohou
zabránit chybě v identifikaci.
Po tomto vysvětlení nadále odmítali náramky
3 pacienti bez dalšího vysvětlení (tj. 5 %).
Pro statistickou analýzu je skupina sedmi pacientů, kteří odmítli nosit náramek ve většně
výpočtů příliš malá, proto jsme se soustředili
na jednodušší analýzu odpovědí těchto pacientů:
¤ 6 z těchto sedmi pacientů byly ženy (přitom
celkové zastoupení žen v průzkumu bylo
46%). Mezi mírou souhlasu u žen a mužů je
statisticky významný rozdíl (p = 0,03)
¤ pouze 1 z těchto pacientů se setkal v minulosti s chybou zdravotníků. Chyba však nevyplývala ze samotné hospitalisace (setkal
se se špatně stanovenou diagnosou).
¤ nikdo z těchto pacientů si nemyslí, že by
mu pobyt v nemocnici přinášel větší riziko.
4 pacienti, kteří po patřičném podání informací změnili svůj názor, udávali tyto důvody:
¤ 2 pacientky považovaly odpočátku celý
projekt „za nesmysl”, a proto nošení odmítly
¤ 2 pacientky podle jejich slov „nemají rády
cokoliv navíc”, a proto je ke změně názoru
vedlo až uvedení příkladů toho, jaké může
mít záměna pacientů důsledky
¤ 2 pacientky uvedly, že by uvítaly náramek
pouze pokud by se měly podrobit operaci.
3 pacienti, kteří svůj názor nezměnili ani
poté:
¤ 2 pacienti odmítli uvést důvod jejich odmítavého postoje
¤ jedna pacientka označila náramky za „nesmysl”.
www.zcr.cz
Ano, je tu určité riziko
4%
Analýza mimořádných událostí
Za celou dobu projektu bylo hlášeno 15
mimořádných událostí spojených s náramky (odmítnutí náramku, ztráta náramku, výměna poškozeného náramku, těsný
náramek). Pod kolonku malý náramek
jsme zařadili velice kuriosní případ pacienta s akromegálií a gigantismem (výška
220 cm), kterému byl náramek příliš těsný
– nešel nasadit.
Za zmínku určitě stojí 2 případy lokální alergické reakce, popisované jako zčervenání
v oblasti kůže pod náramkem.
DISKUZE
V jejich průzkumu12 uvedlo 83,9 % dotázaných pacientů, že by uvítali povinné nošení
náramků v jejich nemocnici. Přesto pouze
67 % pacientů považuje náramky za užitečné. Je zde tedy skupina přibližně 18 %
pacientů, kteří sice oceňují, že nemocnice
zavádí něco nového pro jejich bezpečnost
a tento fakt je pro ně nejdůležitější. Často
však tito pacienti nechápou smysl nošení
náramků. To potvrzuje naši osobní zkušenost při asistenci, kdy jsme často zaznamenali komentář typu: “Nevím, jaký mají
náramky význam, ale když to nemocnice
zavedla, tak to asi k něčemu bude...” Což
vyjadřuje jejich poměrně vysokou míru důvěry v poskytovatele péče.
Komentáře pacientů
Postoj pacientů k projektu
Postoj pacientů k projektu je jednoznačně
positivní - 85 % dotázaných pacientů ho
oceňuje. Ačkoliv v ÚVN není nošení identif.
náramků povinné, je možné tento výsledek
srovnat se zkušeností švýcarských kolegů.
Graf č. 5
Stejně jako Švýcaři12, tak i čeští pacienti nevidí smysl v tom, aby náramky nosili i pacienti,
kteří jsou plně orientovaní a bez významného
rizika. Tyto pochybnosti nad plošnou aplikací
náramků nejsou však tak výrazné jako u personálu (viz níže).
Náramky mi připadají (n = 69)
naprosto zbytečné
7%
nepotřebné
13%
velice potřebné i pro
personál
49%
nemám názor
14%
potřebné
17%
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
51
Dále je zajímavé, že 6 pacientů (tj. 10 %)
souhlasilo s touto větou: “Nemám rád, když
mi někdo něco přikazuje – nošení náramků
by mělo být naprosto dobrovolné.” A to i přes
to, že i dnes by měl mít pacient na výběr, zda
náramek nosit nechce. Tito pacienti často
poznamenávali, že si v podstatě vybrat nemohli, protože se probudili po akutní operaci
a už náramek měli. Nicméně se domníváme,
že častější je bohužel situace, kdy se sestry
pacientů na jejich přání neptají a automaticky pacientům při příjmu náramek upevní na
zápěstí, což potom v pacientech vyvolá negativní reakci.
Tyto výsledky jsou důležité pro další postup
managementu nemocnice. Je totiž nutno
zvážit, zda by měla být identifikace pro pacienty v budoucnu povinná a pacienti, kteří
odmítnou náramek nosit, by v tom případě
nebyli přijati k hospitalisaci. Odmítnutím
náramku totiž pacient neohrožuje pouze sám
sebe, ale zároveň i personál nemocnice, který se s větší pravděpodobností může dopustit
chyby.
Obtíže spojené s náramky
V dotazníku jeden pacient uvedl, že zaznamenal alergickou reakci na náramek přetrvávající
několik týdnů. Při provádění výzkumu se nám
snažil vyrážku ukázat, ale na kůži jsme nezaznamenali byť sebemenší eflorescenci - pacientovi byl již v té době několik dní aplikován
nový náramek a reakce se neobjevila. Náramek
jako příčina vyrážky byl jednoznačně vyloučen
ošetřujícím personálem.
Žádné jiné závažnější problémy náramky pacientům nepřinášejí a náramky nijak nevadí
80 % pacientů. Pouze 6 pacientům (8,7 %)
náramky vadí při umývání, což nepovažujeme
za problém zásadní ani nějak neřešitelný.
Pacienti si nepřipouští rizika hospitalisace
Je všeobecně známo, že pacienti v ČR mají
velkou důvěru ve zdravotníky a poskytovatele
zdravotní péče. V našem průzkumu jsme potvrdili, že pouze 5 pacientů (4 %) si připouští
rizika, která hospitalisace obnáší.
Při anketním průzkumu jsme také z osobní
zkušenosti zaznamenali, že na pacienty působí prostředí ÚVN mnohem bezpečněji a profesionálněji než v jiných nemocnicích. Častá
byla odpověď typu: “Zde v ÚVN se cítím velice
bezpečně, v naší okresní nemocnici však ne.”
52
Dále můžeme konečný výsledek dát do souvislosti s tím, že 82 % pacientů nemá vůbec
žádnou zkušenost s pochybením zdravotníků
a pokud ano, tak toto pochybení nemá souvislost s pobytem v nemocnici.
Postoj personálu
Postoj zaměstnanců není tak jednoznačný jako u pacientů, ale přesto dvě třetiny
zaměstnanců vnímají plošnou identifikaci
kladně.
Personál však často přidával poznámku, že je
zbytečné plošné nošení náramků – užitečné
ho považují pouze u určitých skupin pacientů. Můžeme se domnívat, že tento názor byl
dosti rozšířen mezi zdravotníky a celkový
postoj personálu může podle našeho mínění
celkový výsledek značně zkreslovat a reálně
je postoj k identifikačním náramkům positivnější .
čitelnost náramku (7,7 %). Potom ale také
často chybějící informace (9,1 %) a chybná
informace na štítku (6,8 %), což naši zaměstnanci příliš často nezmiňují.
Na tomto místě je potřeba upozornit na ten
fakt, že poměrně velká část pacientů údaje
na svém náramku nekontroluje z různého
důvodu. Při provádění průzkumu nás překvapilo, kolik pacientů se tvářilo, že v podstatě
nevědí, jaké údaje mají na náramku uvedeny.
Většinou to bylo z důvodu, že na náramek
špatně vidí.
Průzkum přijatelnosti náramků
Výsledky průzkumu mezi pacienty, kteří se
s náramky ještě nesetkali, ukazují podle očekávání na to, jak je důležité pacienty o významu náramků důkladně informovat. Ze sedmi
pacientů, kteří původně uvedli, že by náramek
nechtěli nosit, změnili 4 pacienti po kratším
rozhovoru svůj názor.
Nejčastější problémy
Nejzávažnějším problémem je nečitelnost
náramků. Ta roste s délkou hospitalisace:
nejčastěji je náramek nečitelný na oddělení H, kde jsou pacienti hospitalizováni až
několik měsíců bez výměny původního náramku.
Další potíže:
¤ Náramky si pacienti poměrně často strhnou/sami sundají. V tomto problému hraje
pravděpodobně úlohu materiál, který je
sice pro pacienty poměrně měkký a příjemný, ale zároveň není příliš odolný proti přetržení.
¤ Náramek chybí z jiného důvodu, což je častý problém udávaný z jednotek intenzivní
a pooperační péče. Pacientům je při operaci kvůli zavádění žilního katetru odstraněn
náramek, takže pacientovi při příjmu na
tato oddělení chybí náramek.
¤ Pod kolonkou “jinak poškozený náramek”
je někdy myšleno potřísnění náramku krví.
To je podle zaměstnanců pravděpodobně
způsobeno při aplikaci periferního žilního
katetru nebo při odběrech krve.
¤ Odmítnutí náramku pacientem není příliš
častý jev – viz níže.
Pozoruhodný je fakt, že 6 ze 7 pacientů byly
ženy – tento rozdíl se ukazuje i v takto malém
vzorku jako statisticky významný(p = 0,03).
Disproporci odpovědí mezi pohlavími je možné zdůvodnit tím, že ženy poněkud citlivěji
vnímají nošení předmětů na svém těle.
Názor nezměnili pouze 3 pacienti (5 %) – jak
již bylo řečeno, není možné říci, co je k tomuto rozhodnutí vedlo. Odmítli svůj názor komentovat. Jedna pacientka označila náramky
jednoduše za “nesmysl”.
V porovnání se studií Ženevské universitní nemocnice, kde celkově 92,2 % pacientů souhlasilo s případným nošením identifikačního náramku při následující hospitalisaci (polovině
pacientů byly předloženy příklady situací, kdy
je nošení náramku potřebné), je přijatelnost
náramků v ÚVN přibližně srovnatelná - 87,8
resp. 95 % (před resp. po poskytnutí příkladů).
Přičemž v ženevské studii se odpovědi mezi
muži a ženami v ničem nelišily, což je s našimi
výsledky naopak v rozporu. Zde je však nutno
přihlédnout k několikanásobně nižšímu vzorku pacientů (59), který jsme zkoumali, a který
může být zatížen významnou chybou.
Analýza mimořádných událostí
Zde se nabízí srovnání se studií kolegů z College of American Pathologist13, kteří 2 roky
monitorovali chyby identifikačních náramků
v 217 nemocnicích. Nejčastějším problémem
zde byl také chybějící náramek (71 %) a ne-
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
Zjištěné případy alergické reakce na náramek
byly projednány s výrobcem, který zaslal kopii
certifikátů kvality. Není to však poprvé, co je
firma Precision Dynamics konfrontována s pří-
www.zcr.cz
padem alergie na její náramky. Kolektiv dermatologů kolem Shiho Tamiya již v květnu 2002
publikoval v časopise Contact Dermatitis alergii na náramek tohoto výrobce 15 (420 Vinyl
Band (White-11). Reakce se podle jejich slov
vyznačovala svědící vyrážkou s puchýři, které
měly v průměru 5 - 10 mm. Alergické reakce
našich pacientů nebyly zdaleka tak dramatické
– jednalo se o pouhé zarudnutí zápěstí.
ZÁVĚREČNÁ DOPORUČENÍ
¤ Pokračovat v plošném zavádění náramků
i na zbývajících odděleních.
¤ Doporučit občasnou výměnu náramků tak,
aby se předešlo nečitelnosti náramků. Výměna by měla následovat pokaždé, když se
sníží čitelnost náramku.
¤ Zvážit změnu výrobce z důvodu časté nečitelnosti náramků a alergických reakcí u 2
pacientů.
¤ Zvážit, zda k údajům na náramku nepřidat
název oddělení (to by ovšem znamenalo
výměnu náramku pokaždé, když pacient
změní oddělení).
¤ Dbát na to, aby byly náramky pacientům
podstupujícím operaci odnímány (pokud je
to nutné) až poté, kdy je pacient identifikován anesteziologem.
¤ Vyzvat k nápravě situace oddělení, kde nebyli dobře informováni pacenti o významu
náramků nebo tam, kde náramky pacientům chyběly.
¤ Pokud pacient nošení náramku odmítne, je
dobré uvést příklady, kdy může být nošení
náramku užitečné. V případě, že pacient
nesouhlasí, je dobré mu nabídnout nošení
náramku až před plánovanou operací.
ABSTRAKT
CÍL: Komplexní analýza první fáze projektu
plošné identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků v Ústřední vojenské nemocnici Praha. Zjišťován byl názor pacientů
a personálu na projekt, zmapování problémů
spojených s používáním náramků a dále průzkum přijatelnosti náramků pro pacienty.
METODY: Dotazníkové šetření mezi pacienty
a zaměstnanci oddělení, kde bylo zavedeno
plošné používání náramků. Anketní průzkum
mezi pacienty oddělení, kde nebyly náramky
prozatím zavedeny.
ZJIŠTĚNÍ: Zavádění náramků je pacienty vítáno – oceňují tento projekt (z 85 %). Pouze 8 %
pacientů považuje nošení náramků za zbytečné. Potíže s náramky různé závažnosti udává
www.zcr.cz
20 % pacientů - kromě 2 alergických reakcí na
náramek nejsou ostatní komplikace významné. Mezi odděleními jsou rozdíly z hlediska
informovanosti. 20 % zaměstnanců považuje
plošné zavedení náramků za zbytečné. Nejvíce se personál potýká s nečitelností náramků.
Části sester překáží náramek při zavádění žilního katetru. 12,2 % pacientů by odmítlo nošení náramku při další hospitalisaci. Po řádném vysvětlení a uvedení příkladů situací, kdy
mohou náramky snížit riziko záměny, se počet
negativně odpovídajících pacientů snížil na
5 %. Část z těchto pacientů by souhlasila s nošením náramku pouze v případě operace.
ZÁVĚR: Managementu nemocnice bylo doporučeno pokračovat v plošném zavádění náramků i na zbývajících odděleních, zvážit změnu
výrobce z důvodu časté nečitelnosti náramků
a alergických reakcí u 2 pacientů. Dále vyzvat
k nápravě situace oddělení, kde nebyli dobře informováni pacienti o významu náramků
nebo tam, kde náramky pacientům chyběly.
KLÍČOVÁ SLOVA: náramky, identifikace, bezpečnost péče, záměna pacienta, přijatelnost.
literatura
Kohn LT, Corrigan JM, Donald MS, eds. To Err
is human: building a safer health system.
Committee on Quality of Health Care in America;
Institute of Medicine. Washington, DC: National
Academy Press, 1999.
1
Mark R. Chassin, MD, MPP, MPH and Elise C.
Becher, MD, MA*: The Wrong Patient. Annals of
internal medicine: June 2002, Volume 136 Issue
11, Pages 826-833
2
MARTINA RIEBAUEROVÁ, PETR JEŽEK; Lékaři
u soudu za zmařené životy dětí. Soudy přiznávají za chyby lékařů vysoké odškodné. Částky za
zničené zdraví či smrt jdou do milionů; deník MF
DNES, 20.05.2004; http://mfdnes.newton.cz/
3
IMRICH DIOSZEGI: Lékař zničil muži zdraví,
dostal podmínku - kvůli doktorovu omylu vyoperovali pacientovi jedinou zdravou ledvinu.
Z muže je doživotní invalida; deník MF DNES,
13.01.2004; http://mfdnes.newton.cz/
4
Jeanne V. Linden, MD, MPH: Errors in Transfusion Medicine; Archives of Pathology and Laboratory Medicine: Vol. 123, No. 7, pp. 563–565,
January 29, 1999
5
Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion.
1990;30:583–590. [PubMed Citation]
6
Mummert TB, Tourault MA. Review of transfusion related fatalities: many preventable. Hosp
Scanner. 1993;11:1–3.
7
o autorech
Všichni autoři jsou pracovníky Oddělení
pro řízení kvality zdravotní péče v ÚVN
Praha. Mimo to:
J. Šedo
student 3. LF UK v Praze
D.Marx
člen Správní rady Joint Commission International a předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, vyučuje
na 3. LF UK
F. Vlček
absolvent 3. LF UK, postgraduální student Katedry sociálního lékařství LF UP
v Olomouci, řešitel grantu rady pro kvalitu MZ ČR „Řízení kompetencí lidských
zdrojů ve zdravotnictví ČR“, výkonný
ředitel Spojené akreditační komise ČR
Joint Commission on Accreditaton of Healthcare Organisations; Sentinel events statistics;
2003 Jan 29; www.jcaho.org
8
Fong Yi Lau and Gregory Cheng: To err is human
nature. Can transfusion errors due to human
factors ever be eliminated? Clinica Chimica
Acta:Volume 313, Issues 1-2 , Pages 59-67, November 2001
9
C A Ranger and S Bothwell: Making sure the
right patient gets the right care, Qual Saf Health
Care 2004;13:329
10
ECRI; Patient Identification; Risk and Quality
Management Strategies 16. Healthcare Risk Control 2003; Supplement A:1-11
11
Cleopas, V Kolly, P A Bovier, P Garnerin, and T
V Perneger; Acceptability of identification bracelets for hospital inpatients; Qual. Saf. Health
Care, Oct 2004; 13: 344 - 348.
12
Peter J. Howanitz, MD; Stephen W. Renner,
MD; Molly K. Walsh, PhD; Continuous Wristband Monitoring Over 2 Years Decreases Identification Errors; Arch Pathol Lab Med. 2002
Jul;126(7):809-15
13
Mayo NE, Gloutney L, Levy AR.; A randomized
trial of identification bracelets to prevent falls
among patients in a rehabilitation hospital;
Archives of physical medicine and rehabilitation.
1994 Dec;75(12):1302-8.
14
L. Gutová
Hlavní sestra ÚVN Praha
M. Mašková
spolupracovnice Spojené akreditační komise ČR, podlílela se s ostatními autory
na přípravě nemocnice k mezinárodní
akreditaci
Shiho Tamiya, Y. O. Kawakubo, Hiroko Nuruki,
Shin Asakura1 and Akira Ozawa; Contact dermatitis due to patient identification wrist band;
Contact Dermatitis, Volume 46 Issue 5 Page 307
- May 2002
15
Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
53
SUMMARY:
WHAT IS KNOWN ABOUT CORRUPTION IN
HEALTH SERVICES
F. Knobloch
Article is based on the results of
representative research done by the
Institute of Health Policy and Economics
in the end of the year 2005. The paper
evaluates to what measure is health field
affected corruption as compared with
other areas of social life. Author explains
what frequency of the corruption norms
in health service is and to what measure
our people tolerate corruption practices
of doctors and sanitary staff. Recognized
results are compared with results of other
researches concerning health care in the
Czech Republic.
KEY WORDS: Corruption, corruption
climate, bribes.
Co víme
o korupci
ve zdravotnictví
František Knobloch
V průběhu přípravy výzkumu k vybraným
problémům zdravotní péče v České republice
jsme v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky uvažovali o tom, jaké problémové okruhy zdravotní péče zařadit do tohoto výzkumu. Nabízel se přirozeně nespočet problémů,
které naše zdravotnictví provázely a provází,
avšak na problematice korupce jsme se shodli takřka jednomyslně. Důvodem byla nejen
skutečnost, že korupce je vážným problémem našeho současného života, ale i fakt,
že se tomuto tématu dosavadní výzkumy ve
zdravotnictví příliš nevěnovaly.
Pokud jde o korupci, která byla jednou ze sledovaných oblastí zmíněného výzkumu k problematice zdravotní péče, naším výzkumným
záměrem bylo zjistit, do jaké míry je naše
zdravotnictví zasaženo korupcí ve srovnání
s jinými oblastmi společenského života. Následně pak objasnit, jaká je ve zdravotnictví
frekvence korupčních norem chování a do jaké
míry občané tolerují či netolerují korupční
praktiky lékařů a zdravotnického personálu.
Výzkumný záměr jsme realizovali prostřednictvím zmíněného reprezentativního ad hoc
výzkumu, který se uskutečnil v závěru roku
2005. Pro dotazování v populaci České republiky starší 18 let byl zvolen tzv. kvótní výběr,
který zajišťoval reprezentativitu vzorku ve
všech jeho základních parametrech (pohlaví,
věk, vzdělání, region). Celkem na položené
otázky odpovědělo 1053 dotazovaných.
Jaká je tedy míra korupce v našem zdravotnictví?
Dříve než se pokusím dát odpověď na tuto
otázku je zapotřebí si ujasnit, co korupce je
a co není. Bohužel v odborné literatuře zatím
54
Co víme o korupci ve zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
neexistuje úplná shoda v tom, co všechno lze
pokládat za korupci. Přesto lze obecně říci,
že se za korupční jednání obvykle považuje
zneužití moci a postavení k osobnímu obohacení. Nebo jinak řečeno, korupce znamená takové jednání představitelů veřejného
sektoru, ať už se jedná o politiky, policisty,
státní úředníky či lékaře, jímž se nedovoleně
a nezákonně obohacují prostřednictvím zneužívání svého postavení a pravomocí, které
jim byly svěřeny.
K pojetí korupce v našem výzkumu ještě 2
stručné poznámky:
a. Aktuální podoba korupčního jednání není
jen výsledkem probíhajících patologických procesů společenského života, ale
i výsledkem dlouhodobých procesů, sahajících hluboko do minulosti, u nás přirozeně až do doby socialismu. Svědčí o tom
fakt rozšířenosti a hlubokého zakořenění
korupčních tradic a norem korupčního
chování v naší společnosti. Ještě dnes se
můžeme setkat s případy, kdy občané dávají úplatky jaksi ze zvyku, ačkoli se to od
nich nežádá a mnohdy tyto úplatky nemohou mít žádný vliv na konečný efekt.
b. Korupce v ČR má různé podoby a rozdílnou
míru závažnosti. U některých skupin veřejných činitelů, jako jsou dopravní policisté, sportovní rozhodčí, lékaři aj., je tzv.
mikrokorupce (mírná forma korupce) vnímána značnou částí české veřejnosti jako
„běžný“ jev, něco, co „patří“ k životu. To
má přirozeně negativní vliv na posilování
korupčního klimatu ve společnosti a na
„legalizaci“ korupčních norem chování.
Výsledky našeho šetření ve shodě s poznatky
již uskutečněných výzkumů a šetřeními me-
www.zcr.cz
zinárodní nevládní organizace Transparency
International dokládají, že naše společnost
je zasažena korupcí ve značné míře. Naše
zjištěná data prokázala, že korupce je nejvíce rozšířena na úřadech (25,7 %), v pořadí
pak následují policie (21,3 %), soudnictví
(18,6 %) a zdravotnictví (13,5 %). Další sféry života společnosti jsou již zasaženy korupcí výrazně méně, služby 8,8 %, školství
4,8 %, armáda 2,7%, pohostinství 2,1 %.
Z výsledků výzkumu tedy vyplývá, že korupce je nejvíce rozšířena mezi státními úředníky a policisty. Poměrně překvapivě na předním místě figurují i soudci, od nichž bychom
očekávali z hlediska jejich povolání, že budou korupcí zasaženi jen minimálně. Míra
korupce ve zdravotnictví je sice nižší než
u úředníků, policistů a soudců, ale to nás
nemůže vést k uspokojení, neboť na druhé
straně je mnohem vyšší než v ostatních sférách života naší společnosti.
Dlouhodobější pohled na vývoj korupce v ČR
ukazuje, že zdravotnictví pravidelně figuruje na předních místech v úplatkářství. Dokládá to graf č. 1, v němž je zachycen vývoj
korupce ve 3 reprezentativních výzkumech
od roku 1998.
Z grafu je zřejmé, že korupce v závislosti na
tom, jak se upravuje legislativa, bují byrokracie a narůstá administrativní aparát, pokračuje proces privatizace, apod. v různých sférách
nabývá na síle a na druhé straně v různých
sférách činnosti oslabuje. Příkladem výrazného nárůstu korupce v minulosti byli celníci
(v únoru 2003 uvedlo 8 % dotazovaných, že
úplatkářství je nejvíce rozšířeno na celnicích)
a v poslední době byl zaznamenán výrazný
nárůst korupce u policie. Pokud jde o zdravotnictví, zde se míra korupce za sledované
období prakticky nezměnila. Dokonce i těsně
před revolucí, v roce 1989, podle tehdejšího
šetření Výzkumného ústavu obchodu, 21 %
dotazovaných označilo zdravotnictví jako
oblast, kde je úplatkářství nejvíce rozšířeno
(pro zajímavost, tehdy byly korupcí nejvíce
zasaženy služby 31 % a maloobchodní prodej
26 %, na třetím místě pak zmíněné zdravotnictví). Lze se tudíž oprávněně domnívat, že
kořeny korupce ve zdravotnictví sahají hluboko do minulosti, mají zde již dlouhou tradici.
Korupční klima ve zdravotnictví tak obsahuje
jisté prvky stability, což představují hlavně
korupční tradice a normy korupčního chování,
na jejichž základě jsou úplatky vnímány jako
vžitý a obvyklý chod věcí.
www.zcr.cz
Graf č. 1
Vývoj korupce v jednotlivých oblastech společnosti (%)
(Otázka: V jaké oblasti je podle Vás úplatkářství nejvíce rozšířeno?)
37
31
26
21
12
9
Úřady
Policie
Posouzení míry korupce ve zdravotnictví
není ze strany našich občanů hodnoceno
shodně, závisí hlavně na jejich zdravotním
stavu. Konkrétně se zhoršujícím se zdravotním stavem dotazovaných roste jejich
negativní hodnocení tzn., upozorňují na to,
že korupce ve zdravotnictví je výrazně více
rozšířena. Starší lidé s většími zdravotními
problémy a značnými osobními výdaji za
léky a za dodatečnou zdravotní péči, pokládají na rozdíl od mladých a zdravých lidí,
úplatky ve zdravotnictví za velmi rozšířené.
Jedním ze stěžejních důvodů pravděpodobně bude, že občané, kteří častěji přicházejí
do styku s lékaři a zdravotním personálem,
budou zřejmě poněkud více obeznámeni
s tím, jak to ve zdravotnictví skutečně funguje. V důsledku toho mají zřejmě kritičtější
pohled na přítomnost norem korupčního
chování ve zdravotnictví. Závažnost toho
negativního hodnocení podtrhuje skutečnost, že se jedná o více než 1/3 veškeré naší
populace.
Graf č. 2
1998
2003
2006
19
15
10
Soudnictví
15
13
13
Zdravotnictví
Výskyt korupčního chování není jednoduché zjistit, bylo by sice možné se na to
zeptat přímo dotazovaných, ale zkušenosti
z mnoha výzkumů hovoří o tom, že většina
z nich se nerada přiznává k tomu, že někomu dala úplatek. Jako vhodnější a metodicky ověřený způsob se jeví varianta otázky,
zda znají někoho osobně, kdo se dostal do
situace, že byl přinucen okolnostmi dát
úplatek. V našem případě se jednalo o úplatek lékaři či zdravotnickému personálu.
Získané výsledky nejsou nijak příznivé, frekvence výskytu úplatků ve zdravotnictví je
poměrně častá. Konkrétně 16 % dotazovaných uvedlo, že znají osobně někoho, kdo za
poslední 2 roky byl přinucen okolnostmi dát
úplatek lékaři či zdravotnickému personálu.
22 % dotazovaných dokonce uvádí, že těchto
případů zná více. Ostatní, tzn. 61 % respondentů, uvádějí, že osobně neznají případy,
kdy byl někdo přinucen okolnostmi dát úplatek lékařům či zdravotnickému personálu.
Výskyt korupčního chování v oblasti zdravotnictví
(Otázka: Znáte osobně někoho, kdo se za poslední 2 roky dostal do situace, kdy byl
okolnostmi přinucen dát úplatek lékaři či zdr. personálu)
Ano, znám jich více
21,7 %
Ne
61,2 %
Ano, jednoho znám
16,1 %
Co víme o korupci ve zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
55
Graf č. 3
Postoje občanů ke korupci ve zdravotnictví
jsme se pokusili porovnat s tím, jak se stavějí ke korupci obecně. Využili jsme k tomu
kromě našich zjištění též výsledek výzkumu
z roku 2003, který zahrnoval všechny hlavní kategorie zaměstnanců včetně lékařů
a zdravotnického personálu.
Frekvence výskytu úplatků ve zdravotnictví
(Otázka: Znáte osobně někoho, kdo se za poslední 2 roky dostal do situace, kdy byl
okolnostmi přinucen dát úplatek lékaři či zdravotnickému personálu?)
80
70
60
70,1
62,1
57,2
49,4
50
40
30
20
ne
ano, jednoho znám
ano, znám jich více
34,1
21,8
16,1
24,9
17,9
14,615,3
16,5
10
0
Celkem
Vcelku zdráv
Menší
Větší či vážné
zdravotní obtíže zdravotní obtíže
Zajímavé je, jak frekvenci výskytu úplatků ve
zdravotnictví posuzují jednotlivé kategorie našich občanů. Z hlediska pohlaví, věku
a vzdělání nejsou rozdíly. Naopak rozdílně
frekvenci výskytu úplatků ve zdravotnictví
hodnotí dotazovaní z jednotlivých regionů ČR,
zdraví občané a na druhé straně lidé s většími
či vážnějšími zdravotními problémy.
Největší frekvence výskytu úplatků je v Praze, kde prakticky každý druhý občan zná jeden či více případů, kdy někdo byl přinucen
okolnostmi dát úplatek lékaři či zdravotnickému personálu. V ostatních krajích v Čechách, na Moravě a Slezsku je míra výskytu
úplatků nižší, rozdíly mezi jednotlivými kraji již nejsou statisticky významné.
Pokud jde o zdravotní stav respondentů,
hodnocení frekvence výskytu úplatků jsou
diametrálně rozdílná. O úplatcích lékařům
a zdravotnického personálu ví přibližně
30% zdravých občanů, zatímco u lidí s většími či vážnými zdravotními obtížemi je to
více než polovina. Podrobněji viz graf č. 3.
Na další otázku, jaký postoj zaujímají naši
občané ke korupci ve zdravotnictví, jsme
dostali ve většině případů (65 %) ambivalentní či vyhýbavé odpovědi. Dotazovaní
v případech, kdy se stanou svědkem, že nějaká osoba uplatí někoho ze zdravotnického
personálu či lékaře, zpravidla neudělají nic,
nechají si to pro sebe. Maximálně o tom promluví se svými příbuznými nebo nejbližšími
přáteli. Kromě toho relativně značný počet
dotazovaných (25 %) neví, co by udělalo,
pravděpodobně také nic.
56
Co víme o korupci ve zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
Pouze malá část (10 %) dotazovaných by reagovala aktivně, to znamená, že by to oznámila na policii. Přitom 7 % dotazovaných by
tak učinilo anonymně a počet těch, kteří by to
nejen oznámili policii, ale případně šli svědčit
k soudu je pak opravdu jen velmi malý, takto
vyjádřilo svůj postoj 3 % dotazovaných.
Předpokládali jsme, že z celého spektra našeho vzorku se najdou kategorie dotazovaných, které budou aktivněji než ostatní reagovat na případy korupce. Naše očekávání
se nenaplnila. Všechny kategorie dotazovaných se stavějí stejně pasivně k případům
korupce ve zdravotnictví. A to platí i pro
voliče jednotlivých politických stran, mezi
nimiž nejsou významné rozdíly v tom, jak se
stavějí k uplácení lékařů a zdravotnického
personálu. Názorně to dokládá graf č. 4.
Graf č. 4
V roce 2003 vyjádřilo ochotu aktivně pomáhat postihovat případy korupce 18,2 % občanů, v našem výzkumu ochotu aktivně pomáhat postihovat korupci ve zdravotnictví
deklarovalo jenom 10,5 % dotazovaných.
Na první pohled to vypadá, že se česká veřejnost jeví ve vztahu k řešení problémů
korupce obecně a zejména korupce ve zdravotnictví jako příliš pasivní. K tomu je však
zapotřebí dodat, že lidem více vyhovuje,
aby je korupce zbavil stát. V tomto směru
jsou ochotni vložit do rukou státu obrovské
pravomoci. Požadují jednak zvýšit represi,
tzn. zpřísnění trestů za korupci a jednak
posílit prevenci výskytu korupčního chování. Například zvýšit pravomoci kontrolních
orgánů, zavést povinnost institucí a firem
poskytovat informace o státních zakázkách
či zvýšit pravomoci policie při odposlechu
a sledování podezřelých osob.
Z obou zmíněných výzkumů dále vyplývá,
že občané nejvíce odsuzují korupci, kterou
si takříkajíc sami nemohou dovolit. Tzn.,
že nejvíce odsouzeníhodná se jeví korupce
poslanců, nejvyšších ministerských úředníků a soudců. Na druhé straně nejméně vadí
korupce nejnižších úředníků, sportovců,
učitelů a lékařů. Morální odsouzení korupčního chování tedy stoupá spolu s výší společenského postavení příjemce úplatku. Mů-
Postoj občanů ke korupci ve zdravotnictví
(Otázka: Představte si, že se stanete se svědkem situace, kdy nějaká osoba uplatí někoho ze
zdravotnického personálu nebo lékaře. Co byste udělal(a) ?)
80
70,3
70 64,7
60
63,5
Asi nic, nechal bych si
to pro sebe
58,3
57,1
Oznámil to anonymně
na policii
50
40
30
24,6
20
10
0
7,3
3,2
celkem
24,3
20,3
26,8
26,7
6,4
3,0
8,7
3,5
10,7
5,4
9,2
5,8
ČSSD
ODS
KDU-ČSL
KSČM
Oznámil to na policii
a případně šel svědčit
k soudu
Nevím
www.zcr.cz
žeme také říci, že občané odsuzují korupci
různých kategorií veřejných činitelů tím
více, čím mají menší šanci se s touto korupcí
setkat ve svém každodenním životě.
a posuzovány v kontextu dlouhodobějšího
vývoje korupčního klimatu ve společnosti.
KLÍČOVÁ SLOVA: korupce, korupční klima,
úplatky-
Nad korupčním chováním pracovníků služeb
(řemeslníků, kadeřníků apod.) učitelů či
lékařů se většina lidí nepozastavuje, projevuje shovívavý postoj. Někdy i z důvodu, že
jim tato drobná zkorumpovanost těchto lidí
může v budoucnu přijít vhod. Přitom poskytování různých drobných dárků, spropitného či drobných plateb mnozí ani za korupci
nepovažují. Typickým příkladem této formy
mikrokorupce mohou být dárky lékařům
a zdravotnickému personálu.
Zdroje informací z internetu:
Zpráva o korupci v České republice v roce 2004
a o plnění Aktualizovaného vládního programu boje proti korupci. Dostupné na adrese:
http://www.mvcr.cz/2003/aktualit/2004/zprava.doc
Transparency International - Česká republika
www.transparency.cz
Na základě výše uvedených výzkumných výsledků lze shrnout, že:
¤ V České republice v poměrně širokém rozsahu platí korupční normy chování, občané se sice otevřeně ke korupci nehlásí,
ale mají s ní ve většině případů dostatek
zkušeností
¤ Zdravotnictví je zasaženo korupcí ve
značné míře, přičemž míra korupce se zde
dlouhodobě nezvyšuje ani nesnižuje, nicméně významně posiluje korupční praktiky v ostatních oblastech společenského
života
¤ Občané diferencují mezi velkou korupcí
nejvyšších ministerských úředníků, politických stran, soukromých firem a drobnou korupcí běžných lidí. K velké korupci
se staví odmítavě, odmítají též korupční
praktiky „středního“, závažnějšího charakteru, kam bychom mohli zařadit např.,
když lékař za úplatu přednostně přijme
pacienta na operaci. Avšak poněkud benevolentně se staví k drobným případům
mikrokorupce, k poskytování různých
dárků ve škole nebo u lékaře v ordinaci.
Již delší dobu se v médiích komentuje
žhavé téma zdravotní péče u nás. Diskuse o různých aspektech zdravotnického
systému, nedostatečným ohodnocením
zdravotnického personálu počínaje a
výší příspěvků zdravotních pojišťoven na
jednotlivé léky konče, se po navrhovaných reformních krocích ministra Ratha
ještě více zintenzívnila. Rozpoutaly se
bouřlivé reakce jak u samotných lékařů
tak i u občanů. Jedním z bodů, které s
těmito diskusemi souvisí, je i neméně
problematické téma korupce ve zdravotnictví.
SOUHRN
Článek vychází z výsledků reprezentativního výzkumu IZPE v populaci České republiky
uskutečněného koncem roku 2005 a hodnotí do jaké míry je zdravotnictví zasaženo
korupcí ve srovnání s ostatními oblastmi
společenského života. Vysvětluje, jaká je ve
zdravotnictví frekvence korupčních norem
chování a do jaké míry občané tolerují či netolerují korupční praktiky lékařů a zdravotnického personálu. Zjištěné výsledky jsou
porovnávány s údaji obdobných výzkumných
šetření v České republice k tomuto tématu
www.zcr.cz
literatura
FRIČ, P. A KOL.: Korupce na český způsob,
G plus G, Praha 1999
VÝZKUM IZPE 2005. Knobloch, F., Rokosová, M.: Výzkumná zpráva „Názory občanů na
vybrané problémy zdravotní péče v ČR“ IZPE,
Praha 2006
VÝZKUM V ROCE 2003: Závěrečná výzkumná
zpráva, GfK Praha, 2003 Praha
VÝZKUM V ROCE 1998: Frič, P., Holeček, T., Šafr,
J.: Korupční klima v ČR. Závěrečná výzkumná
zpráva, GfK Praha, 1998, Praha
Asi desetina občanů zakusila uplácení ve zdravotnictví
Názory na toto téma zmapovala v dubnu 2006 agentura STEM/MARK, která se
telefonicky dotázala 200 občanů, kteří
představují reprezentativní vzorek dospělé populace ČR.
Lidé jsou obecně toho názoru (65%), že
se korupce za posledních 5 let u nás rozšířila, přičemž přímou zkušenost s uplácením má 23% občanů a asi polovina z
nich se s uplácením setkala ve zdravotnictví. Těchto 11% občanů buď úplatek
dobrovolně poskytlo anebo byl od nich
požadován.
Kdo nejvíce uplácí a koho?
Většinou si lidé myslí, že úplatky dávají
spíše lidé starší (62% dotázaných), bohatší (66%) a vzdělanější (49%). Přičemž
přímo ve zdravotnictví se ve skutečnosti
s úplatky setkávají spíše ženy mezi 45 59 rokem. Dle dotázaných se nejčastěji
s uplácením setká chirurg (48%), dále
pak ortoped (31%) a stomatolog (20%).
Ti, kteří mají s korupcí ve zdravotnictví
vlastní zkušenost si myslí, že za chirurgem a ortopedem se s uplácením nejpravděpodobněji setká internista (23%
dotázaných).
Úplatek za kvalitnější péči ne, ale
drobná pozornost nevadí
Květina nebo balíček kávy nejsou obecně považovány za úplatek (87%). Drobná pozornost pro ošetřujícího lékaře je
většinou hodnocena jako méně závažná
(57%), ale úplatek za příslib přednostní
nebo kvalitnější péče je téměř polovinou
občanů vnímán už jako velmi závažný
(46 %).
Věnování sponzorského daru lékaři nebo
zdravotnickému zařízení, kterým je možno získat nějakou výhodu, je z hlediska
závažnosti viděno někde uprostřed.
Poplatky za nadstandard chtějí
dobře zajištění
Počet občanů, kteří s legalizací poplatků za zajištění nadstandardních služeb
souhlasí a považuje ji za etickou (41%)
je přibližně stejný jako občanů, kteří s
legalizací těchto poplatků nesouhlasí a
považuje ji za neetickou (44%). Ti kteří
s legalizací souhlasí, jsou často dobře
zajištěni, bydlí ve větších městech, jsou
spíše mladší a s vyšším vzděláním.
Sponzoring ve zdravotnictví je přijatelný
jen potud, pokud není podmíněn nějakou nadstandardní službou (73%).
Tisková zpráva společnosti STEM/MARK
z 19. května 2006
Zdroj: http://www.stemmark.cz
Co víme o korupci ve zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
57
SUMMARY:
MAMMOGRAPHY SCREENING BREAST
CARCINOMA AND PROBLEMS OF LEGISLATION
H. Dolanský
Mammography screening, together with
self-inspection and clinical inspection,
improves detection of breast carcinoma
in early stadium-decline of mortality.
Message presents experiences from program implementation of breast tumours
screening in women insured with HZP
(Metallurgical employees insurance
company) at the age of 45-69 years in
2002-2005. Analyses proved rising trend
of women concerned on mammar screening and rise of financial refund from
public health insurance. Totaly, 19 115
women were inspected, 97 were watched
for other killing carcinoms. By the 66 insured women predominated stadium T1.
Findings from checks are recommended
to modify the legislation.
KEYWORDS: Breast carcinoma, mammography screening, control, quality of
care, legislation
Screening
nádorů prsu
a legislativa
z pohledu zajištění kvalitně poskytované
péče
Hynek Dolanský
I. Úvod
Při porovnávání údajů ÚZIS ČR, ze kterých
lze s odstupem času např. vyčíst procentuální podíl zastoupení vývoje úmrtnosti
obyvatel v České republice mezi roky 1994
a 2004 zjišťujeme, že nemoci oběhové soustavy představují ve svém zastoupení pokles
z 55,5 na 51,4 %, novotvary naopak nárůst
podílu z 24,1 na 27,2 %. Podle názorů odborníků se v příštích desetiletích onkologická onemocnění mají stát dominantní
příčinou úmrtí.
Nejčastějším zhoubným onemocněním žen
je karcinom prsu, jehož incidence je vysoká
a neustále stoupá. Celosvětově postihuje
přibližně 6% ženské populace. V USA je incidence 90-100, v Evropě 50-70, v Japonsku
15-30 /100 000 žen(1).
V České Republice je nejčastějším zhoubným
novotvarem žen, jehož počet onemocnění se
zvyšuje. Pro porovnávání v časovém vývoji
dosáhl jeho výskyt v roce 1994 v přepočtu
83,6(2), v roce 2002 již 102,7 případů na 100
tis. žen(3).
Odborné studie stále prokazují, že mamografie, společně se samovyšetřováním a klinickým vyšetřením může zlepšit detekci karcinomu prsu v časném stádiu a že screening
pomocí mamografie signifikantně snižuje
mortalitu způsobenou karcinomem(4). Je
proto neustále aktuální zdůrazňovat význam
58
Screening nádorů prsu a legislativa
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
provádění účelné a kvalitní sekundární prevence, s možností ovlivnit socioekonomický
dopad problematiky přestálých nemocí a jejich následků ve společnosti. Je dlouhodobě prokazatelné, že časně zachycená stádia
nádorů jsou nejen dobře léčitelná a často
vyléčitelná při nízkých finančních nákladech. Pokročilá většinou nevyléčitelná a to
při mnohonásobně vyšších nákladech vynaložených na poskytovanou zdravotní péči.
II. Cíl
Cílem sdělení je vyhodnotit účast žen-pojištěnek Hutnické zaměstnanecké pojišťovny
(HZP) na screeningu nádorů prsu, s vazbou
na realizaci její smluvní politiky a dostupnost péče. Analyzovat finanční náklady,
podle možností věnovat pozornost nově
zjištěným novotvarům
a předložit návrhy, které v souvislosti s jeho dlouhodobou
perspektivou realizace vyžadují zkvalitnění
legislativy.
III. Metodika
Analýza zastoupení nemocných se zhoubnými novotvary pojištěnců registru Hutnické
zaměstnanecké pojišťovny provedená za
období r. 1994-1999 se stala podkladem
pro odpověď na otázku, zda dosavadně celostátně zvolené věkové rozhraní 45-69 let
určené k účasti na mamárním screeningu
bylo shodné s věkovým zastoupením žen
postižených zhoubným novotvarem prsu.
www.zcr.cz
Graf č. 1
78
IV. Charakteristika souborů
a výsledky
Analýza zastoupení nemocných se zhoubnými novotvary pojištěnců registru Hutnické
zaměstnanecké pojišťovny provedená za
období r. 1994-1999 se stala podkladem pro
odpověď na otázku, zda dosavadně celostátně zvolené věkové rozhraní 45-69 let určené k účasti na mamárním screeningu bylo
shodné s věkovým zastoupením 409 žen postižených zhoubným novotvarem (ZN) prsu.
1. Onemocnění pojištěnek HZP zhoubným
novotvarem prsu v závislosti na věku
Z grafu č. 1 je zřejmý nárůst počtu onemocnění zhoubným novotvarem prsu v období
vrcholu produktivního života ženy, ve věku
40-44, s kulminací 50-54 let. Poproduktivní
věk byl charakterizován přetrvávající kulminací s maximem 60-64 let a nevýrazným
poklesem ve skupinách věku 65-79 let. Z pohledu zastoupené četnosti a věku onemocnění žen tímto zhoubným novotvarem lze
konstatovat, že zavedené věkové rozhraní
screeningu 45-69 let je v současnosti pro
pojištěnky HZP poměrně optimální.
2. Účast pojištěnek na screeningu, vykazování výkonů a vývoj finančních úhrad
Analýzy zpracované v následujících tabulkách podávají přehled o účasti pojištěnek
HZP na screeningu v období 2002-2005,
s počty akreditovaných smluvních zdravotnických zařízení provádějících screeningovou mamografii. Sledují vykazování výkonů
a vývoj finančních úhrad zdravotní pojišťovnou.
Onemocnění pojištěnek HZP zhoubným novotvarem prsu v závislosti na věku
www.zcr.cz
52
44
34
9
48
34
31
9
8
0
4
1
věkové skupiny
smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou,
s cílem optimalizovat strukturu smluvní sítě
v rámci účelné dostupnosti a poskytované
kvality v oblasti její působnosti. Měnící se
počet smluvních partnerů zahrnuje také
výsledky reakreditací. Pro pojištěnce HZP
je screeningová mamografie v současnosti
zajišťována 29 akreditovanými centry z 57
v rámci celé České republiky.
Ke zvýšené aktivní účasti přispěla zároveň
osvěta pojištěnek a informovanost poskytovatelů péče vedená zdravotní pojišťovnou.
Z plánované účasti průměrného počtu 24 500
žen registrovaných u HZP ve věku 45-69 let,
se v období 2003-2005 (vyjma roku 2002,
kdy se nejednalo o celoroční účast), se v r.
2003 screeningové mamografie zúčastnilo
20, 2%, v r. 2004 celkem 26, 2% a v r. 2005
celkem 29,5% pojištěnek. Dominantní účast
představovaly každoročně ženy ve věku od
50 do 54 let, v poproduktivním věku ženy od
Tabulka č. 1
60 do 64 let.
Průměrné zastoupení procentuálního podílu odborností indikujících screningovou
mamografii v období r. 2003-2005 bylo ze
sledovaného souboru všech vyšetřených
možné vyjádřit následujícím způsobem:
Odbornost 001 (praktický lékař pro dospělé) představovala 25%, odbornost 603 (gynekologie a porodnictví) 45% a odbornost
809 (radiodiagnostika) 30 % zastoupení.
Nízké procentuální zastoupení indikujících v odbornosti 001 vyžaduje důsledné
zkvalitnění participace praktických lékařů
na screeningu, poměrně vysoké procento
zastoupené indikujícími v odbornosti 809,
naopak zasluhuje bližší pozornost z pohledu oprávněnosti.
Mamografické screeningové vyšetření provedené v rámci preventivní prohlídky bylo
ve 30% indikováno převážně gynekologem,
v 10% praktickým lékařem pro dospělé, 30%
Vývoj počtu akreditovaných ZZ provádějící screeningovou mamografii
na základě uzavřeného smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou,
počet vyšetřených v období 2002- 2005
Rok
2002
2003
2004
2005
Počet ZZ
17
28
26
29
Počet vyšetření
527
4 938
6 414
7 236
Celkem počet vyšetření
Tabulka č. 2
Z tabulky č.1 je zřejmý vzestup počtu aktivní
účasti pojištěnek na mamárním screeningu, počtu akreditovaných center realizujících svou činnost na podkladě uzavřeného
57
počet pojištěnců HZP se ZN prsu
Analýzy dat z informačního systému získané
revizním lékařem ve spolupráci s informatiky dokladují participaci Hutnické zaměstnanecké pojišťovny na realizaci mamárního
screeningu, v období od září r. 2002 – 2005,
s účastí celkem 19 115 žen. Shromážděná data v podobě unicitních rodných čísel
a vykázaných kódů výkonů byla statisticky
vyhodnocena, popř. vyjádřena procentuálním podílem pomocí tabulkového procesoru
Microsoft WORD nebo Excel 2000 s interpretací výsledků tabulkami nebo grafy.
19 115
Průměrné zastoupení procentuálního podílu odborností indikujících
screningovou mamografii v období r. 2003-2005
Odbornost
001
603
809
Vyjádření v %
25
45
30
Screening nádorů prsu a legislativa
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
59
Tabulka č. 3
Věková
skupina
(počet let)
Porovnávání četnosti vykazovaných výkonů mamárního screeningu
pojištěnkám HZP podle věku, v období r. 2003-2005
89221
Scr. mamografie
(obě strany, každá ve dvou
projekcích)
09137
Ultrazvukové vyšetření
(dvou orgánů v několika
rovinách)
2003
2004
2005
2003
2004
2005
2003
2004
2005
45 – 49
1 318
1 566
1 752
968
787
673
517
490
436
50 – 54
1 400
1 621
1 865
976
708
523
477
441
319
55 – 59
1 111
1 512
1 671
755
516
377
302
293
203
60 – 64
740
1 106
1 216
477
356
248
87
212
121
65 – 69
369
609
732
257
182
151
88
93
85
Celkem
4 938
6 414
7 236
3 433
2 549
1 972
1 529
1 164
Tabulka č. 4
1 471
Zastoupení pojištěnek ve screeningu se zhoubným novotvarem
Pojištěnky ve screeningu
s dispenzarizací pro jiný zhoubný
novotvar
ZN prsu (C50)
zjištěný po provedení screeningové
mamografie
2003
2004
2005
2003
2004
2005
45 – 49
10
7
11
6
7
0
50 – 54
13
20
16
5
8
4
55 – 59
21
18
21
6
8
0
60 – 64
19
11
18
5
5
1
65 – 69
11
11
8
3
5
3
Celkem
74
67
74
25
33
8
Věková
skupina
(počet let)
60
89813
Konzultace nálezu
(rentgenologem cílená)
v uvedených odbornostech dále představovala doporučení k vyšetření, která nesouvisela s prováděním preventivní prohlídky.
Zbylý procentuální podíl připadal na doporučení odbornosti radiodiagnostika.
kles také v důsledku řízené metodiky a revizní činnosti zdravotní pojišťovny tak, že
z téměř 70 % v roce 2003 byl v roce 2004
zaznamenán pokles na 40% a v r. 2005 již
na 27%.
Tabulka č. 3 dokladuje meziroční nárůst podílu účasti žen na mamografickém screeningu, provázený nárůstem četnosti vykazovaných výkonů. Tyto faktory zároveň ovlivnily
konečnou celkovou výši finančních úhrad.
Z meziročního porovnávání vykazovaných
kódů výkonů screeningové mamografie-obě strany, každá ve dvou projekcích (kód
89221), konzultace nálezu-rentgenologem
cílená (kód 89 813) a ultrazvukové vyšetření-dvou orgánů, v několika rovinách (kód
09137) sledovaného období je zřejmý vývoj
zastoupeného podílu četnosti. Dominantní
zastoupení vykazovaných kódů screeningové mamografie vyjadřuje zároveň počet
pojištěnců vyjádřený v unicitních rodných
číslech. Podíl celkového počtu vykazovaných kódů 89813 (konzultace nálezu)
k vykázaným kódům 89 221 (screeningová
mamografie), představoval meziroční po-
Celkové finanční náklady spojené se změnou
četnosti vykazovaných výkonů představovaly ve svém důsledku meziroční nárůst úhrad.
V r. 2003 ve výši 2, 8 mil Kč., v letech 2004
a 2005 ve výši již kolem 3,5 mil. Kč.
Screening nádorů prsu a legislativa
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
počtu vyšetřených se jednalo o 0,5% podíl
v r. 2003 a 2004, v roce 2005 o 0,1% podíl
postižených.
4. Zastoupení nádorů prsu podle stadií
pokročilosti
U zhoubných novotvarů prsu odhalených
pomocí screeningu byla ve zdravotní dokumentaci pojištěnek revizním lékařem sledovaná časová návaznost provádění preventivních prohlídek registrujícím lékařem k délce
odstupu časového intervalu od provedené
screeningové mamografie s verifikací nálezu, k zahájení terapie a zastoupení zhoubných novotvarů podle stadií pokročilosti. Je
však nutné podotknout, že sledování spojené s kontrolou úrovně vedení dokumentace
bylo v celém svém průběhu provázeno a limitováno organizační, časovou a ekonomickou náročností.
Zastoupení stádií bylo zjišťováno celkem
u 66 pojištěnek s prokázaným zhoubným
novotvarem prsu vyšetřených pomocí screeningové mamografie v období let 20032005 s následujícím výsledkem.
Stadium pokročilosti postižených pojištěnek zhoubným novotvarem prsu bylo možné
zjistit v 54 případech.
Stadium 0 (jako Tis N0M0) bylo diagnostikováno ve dvou, stadium I bylo diagnostikováno ve 27 případech, stadium II ve 24, jedna pojištěnka se stadiem III. Histologická
verifikace nálezu se pohybovala v časovém
intervalu od jednoho, maximálně do pěti
dnů. Časový interval od provedené screeningové mammografie s verifikací nálezu
k zahájení terapie se pohyboval u stádií
I a II v délce tři týdny, nejvíce však dva měsíce, nejdéle šest měsíců a to u pojištěnky
se stadiem III A.
3. Záchyt zhoubných novotvarů prsu
5. Souhrn výsledků
V souboru žen které se v jednotlivých letech
sledovaného období zúčastnily screeningového vyšetření prsů bylo zjištěno, že v r.
2003 a 2005 bylo 74 a v r. 2004 celkem 67
dispenzarizovaných pro jiný zhoubný novotvar. Převládaly u nich diagnózy nádorů ženských pohlavních orgánů, trávícího
ústrojí, mozku a jiné částí CNS. U dalších
dvaceti pěti byl v r. 2003, u třiceti tří v r.
2004 a osmi v r. 2005 po provedené screeningové mamografii diagnostikován zhoubný novotvar prsu, přičemž z celkového
Provedené analýzy prokázaly vzestupný
trend účasti na mamárním screeningu.
V produktivním věku dominovaly v účasti
ženy věkové skupiny 50-54 let, v poproduktivním ve skupině 60-64 let. V rámci ověřování, doplňování provedení nebo předání
doporučení k mamografickému vyšetření
dle dikce platné Vyhlášky MZ ČR, kterou je
stanoven obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek dominovalo překvapivě nízké
zastoupení odbornosti praktických lékařů
www.zcr.cz
pro dospělé a poměrně vysoké procentuální
zastoupení odbornosti radiodiagnostika.
Nízký procentuální podíl praktických lékařů pro dospělé vyžaduje v uvedené souvislosti důsledné zkvalitnění jejich participace, poměrně vysoký procentuální podíl
radiodiagnostiků zase kontrolu oprávněnosti a odůvodněnosti podle dosavadně
platných zákonných a podzákonných norem, s jejich přehodnocením a provedením
úprav. Kladně lze naopak hodnotit přístup
gynekologů. Meziroční nárůst podílu účasti
byl provázen změnou četnosti vykazovaných
výkonů a vzrůstem celkových úhrad ovlivňovaný zároveň aktivní edukací pojištěnek,
poskytovatelů péče a kontrolou pracovišť
zdravotní pojišťovnou. V souboru vyšetřených byly zastoupeny dispenzarizované
s jiným zhoubný novotvarem a se zhoubným
novotvarem prsu zjištěným v rámci organizovaného screeningového programu. U nově diagnostikovaných zhoubných novotvarů
prsu, kdy byla sledovaná časová návaznost
mezi prováděním preventivních prohlídek
registrujícím lékařem a provedenou mamografií byla v rámci provedené preventivní
prohlídky screeningová mamografie indikovaná ve 30% převážně gynekologem, v 10%
praktickým lékařem pro dospělé. Zbývající
podíl buď nesouvisel s prováděním preventivní prohlídky nebo připadal na doporučení
radiodiagnostika. Délka odstupu časového
intervalu od provedené screeningové mamografie k verifikací nálezu se pohybovala
v časovém intervalu od jednoho, maximálně
do pěti dnů. Interval od provedené screeningové mammografie s verifikací nálezu
k zahájení terapie se pohyboval průměrně
v délce tři týdny, v jednom případě v důsledku obav pojištěnky z operačního výkonu
šest měsíců. V zastoupení zhoubných novotvarů podle stadií pokročilosti byla téměř
shodně zastoupena stadia I a II. Z pohledu
sledovaného zastoupení četnosti a věku
onemocnění žen se zhoubným novotvarem
lze konstatovat, že zavedené věkové rozhraní od 45 do 69 let je pro pojištěnky HZP
téměř optimální.
V souvislosti s problematikou účelného
nakládání s finančními prostředky fondu
veřejného zdravotního pojištění ve vztahu
k zajištění kontroly kvality realizace screeningové mamografie revizním lékařem
zdravotní pojišťovny nebyly výjimkou úhrady pojištěnek vyšetřených dvěma různými
zdravotnickými zařízeními, či v době kratší
www.zcr.cz
dvou let, vykázané duplicity vyšetření, cílené duplicity ve vykazovaných dávkách výkonů, kdy zdravotnické zařízení požadovalo
úhradu dávky znovu, avšak po určité časové
prodlevě. U akreditovaných screeningových
pracovišť lze v rámci odlišení úhrad screeningových a diagnostických mamografií
doporučit ke sledování uváděné diagnózy
navrhujícím IČZ, ověřovat realizaci duplicitních plateb a skutečného navrhovatele.
Kontroly osobních účtů a stížnosti pojištěnců s vazbou na provedení preventivní prohlídky nejednou prokazovaly „cash“ platbu
zdravotnickému zařízení a zároveň vykázání
výkonu poskytovatelem k finanční úhradě
zdravotní pojišťovnou.
pracovištích, či pracovištích s neobnovenou akreditací. Nelze opomíjet posuzování oprávněnosti pracoviště provádět
screeningovou mamografii a kontrolovat
platnost akreditací. Zkušenosti z praxe nabádají také ověřovat skutečnou objektivní
informovanost mezi pojištěnci-poskytovateli a plátci péče navzájem, ve vztahu
k dostupnosti screeningu pojištěncům,
v návaznosti na rozsah spektra kvalitně
poskytovaných služeb nebo způsob jeho
organizačního zajištění pro pojištěnce po
zániku akreditace některého z pracovišť
v příslušném regionu. S problematikou
navíc úzce souvisí vedení a předávání dokumentace. Se screeningem a kontrolou
jeho vlastní realizace také úzce souvisí
využití sociologických metod.
Z pohledu efektivity výtěžnosti screeningu, jeho účelnosti a kvality a uplatňování
cílů zdravotní politiky pojišťovny, je nutné
také sledovat délku diagnostiky negativního nálezu, která má být provedena v jednom dnu, nejpozději do tří pracovních
dnů, délku časového intervalu od doby
stanovené pozitivní diagnózy k zahájení
terapie, četnost pozitivních nálezů a pokročilost stádií. Pozornost je vhodné věnovat také „provádění screeningu“ u pojištěnek do 45 a nad 70 let věku, přičemž
nelze opomíjet sledování účasti na preventivních prohlídkách v průběhu celého
života ženy. V souvislosti s kontrolou indikací a zastoupených odborností sledovat
provádění „tzv. oportunního-skrytého-divokého screeningu“ na neakreditovaných
Tabulka č. 5
V. Diskuse a doporučení
Úkolem není zpochybňovat úspěšně zavedený sreeningový program s významnou
participací zdravotních pojišťoven České
republiky na jeho vzniku a celoplošné realizaci, nýbrž podpořit jeho dlouhodobou,
především však smysluplnou existenci.
Přispět by mohlo využití spolupráce s revizními lékaři všech zdravotních pojišťoven.
Získanou praxí a zkušenostmi by mohli tito
lékaři pomoci řešit a popř. i vyřešit některé
z legislativních nejasností, s dopadem na
výsledky kontrolní a revizní činnosti, především však na kvalitu péče poskytované
pojištěnci.
Zastoupení ZN prsu podle stadia pokročilosti u 15 pojištěnek ze souboru
25 zjištěných onemocnění v roce 2003
Stadium
I
IIA
TNM
T1N0M0
T2N0M0
Počet
10
5
Celkem
15
Tabulka č. 6
Stadium
Zastoupení ZN prsu podle stadia pokročilosti u 31 pojištěnek ze souboru
33 zjištěných onemocnění v roce 2004
0
I
TNM
TisN0M0
T1N0M0
T1N1M0
II A
Počet
0
14
6
Celkem
T3N2Mx
8
2
1
Zastoupení ZN prsu podle stadia pokročilosti u 8 pojištěnek ze souboru
zjištěných onemocnění v roce 2005
0
I
TNM
TisN0M0
T1N0M0
T1N1M0
Počet
2
3
1
Celkem
III A
T2N1M0
31
Tabulka č. 7
Stadium
II B
T2N0M0
IIA
IIB
IIIA
T N1M0
T2N1M0
T3N2Mx
1
1
8
Screening nádorů prsu a legislativa
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
61
Předpokládáme-li dlouhodobě perspektivní
a kvalitní realizaci screeningu, je zapotřebí bezodkladně a skutečně seriozně dořešit
některé legislativní nejasnosti, které ji od
samého počátku vzniku doprovází:
gnostiky
Jasnou specifikací diagnóz zamezit účelové
volbě indikace mezi screeningovou mamografií a mamární diagnostikou.
¤ Vykazování kódů výkonů
¤ Zajištění účasti na mamárním screeningu u pojištěnek registrovaných,
pojištěnek na preventivní prohlídky
nedocházejících, žen u praktického lékaře či gynekologa neregistrovaných
V uvedené souvislosti je nutné dořešit vlastní
organizaci zvaní žen a zdroj výdajů finančních
nákladů spojených s účelným rozesíláním pozvánek k mamografickému vyšetření, přičemž
by se nemělo opomenout využití zkušeností
z dvaceti evropských států(8) se zavedeným
screeningem. V rámci zajištění organizace
a úhrad zvaní žen by v celospolečenském zájmu bylo možné do programu více zainteresovat stát, nadace, sponzory, registr obyvatel
a další. Proč jen zdravotní pojišťovnu stavět
do role „všespásného“ organizátora a zdroje jediného plátce? S tímto zároveň souvisí
finanční výdaje poskytované na trvalé zkvalitňování celospolečenské informovanosti,
edukace žen, jejich motivace k aktivní účasti,
včetně organizace celého programu. Akreditovaným pracovištím, která jsou zodpovědná
za odbornou kvalitu poskytovaných služeb
a jejich návaznost zajištění, by právě z hlediska efektivity organizace celého screeningu
mohla příslušet a přispět zodpovědnost za
dlouhodobě cílený zvací systém žen, při němž
se jako ideální jeví spolupráce s odborem
správních činností MV ČR. Legislativní úprava této problematiky by tak pomohla zajistit
dlouhodobou jistotu a motivaci k bezproblémové realizaci.
¤ Problematika indikace screeningové
mamografie
V rámci preventivní prohlídky podle platné
dikce vyhlášky doporučuje provedení mamografického vyšetření registrující lékař-praktický lékař pro dospělé a gynekolog.
Podle dikce Věstníku(5) výjimečně psychiatr,
specializovaná pracoviště, která diagnostikovala mutaci genů nebo na základě jiného
specifického doporučení pracoviště nádorové genetiky. Podle dosavadně platné dikce
legislativy prozatím však nikoliv radiodiagnostik.
¤ Diagnózy související s indikací screeningové mamografii a mamární dia-
62
Screening nádorů prsu a legislativa
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
logického hlášení. V uvedené souvislosti
pak zvážit např. alternativu míry oprávněnosti úhrady zdravotních výkonů zdravotní
pojišťovnou při chybějícím hlášení, uvedení nesprávné diagnózy, nebo TNM klasifikace. Uvedení chybného stádia může také
představovat léčbu non lege artis.
Zavedení „signálního kódu“ by pomohlo
odlišit informaci, zda po provedené screeningové mamografii následuje či následují
další vyšetření-dovyšetřování a kdy screeningové vyšetření event. přecházelo v diagnostické.
U zjištěného stadia (především T1) legislativně ošetřit povinnost akreditovaného pracoviště zajistit pojištěnci dispenzarizaci.
¤ EU guidelines
¤ Problematika pojištěnců v dispenzární
¤ Povinnost zajistit dispenzární péči
péči
Do legislativy zahrnout kritéria z evropských
guidelines(11), s možností je v časovém horizontu navzájem porovnávat a hodnotit.
Např. recall rate (poměr podílu vyjádřený
v procentech četností vykazování všech
následných vyšetření k počtu všech provedených screeningových mamografií nebo
detection rate (úspěšnost odhalení pozitivních nálezů pracovištěm),apod., s podmínkou jejich zcela jasné specifikace nejen pro
audit, ale také pro plátce péče.
Legislativně dořešit dlouhodobé nejasnosti ve vlastní organizaci dispenzární péče
- problematiku praktický lékař versusu specialista a naopak. Souvisí s úrovní dispenzárních prohlídek a jejich dokumentování,
dodržováním dikce vyhlášky o dispenzární
péči, s problematikou účasti onkologicky
nemocných na screeningu u nově a dlouhodobě dispenzarizovaných.
¤ Onkologická prevence jako povinná součást preventivní prohlídky
¤ Realizace skrytého-divokého-oportunního screeningu
U akreditovaných center sledovat (možné
s využitím spolupráce pojištěnců) a ověřovat skutečnou kvalitu organizace interdisciplinární spolupráce, s cílem zajistit pojištěnci další vyšetření a komplexní terapii.
Praktickým lékařům pro dospělé a gynekologům by zavedený systém provádění preventivních prohlídek tak, jak je v současnosti
hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění, neměl i nadále bránit provádění vyšetření prsů, s poučením o nutnosti
a způsobu samovyšetřování v rámci onkologické prevence, jako jejich povinné součásti
a dále ověřovat či indikovat provedení screeningové mamografie. Přesto, že se názory
odborníků na problematiku možností včasného záchytu nádoru prsu z pohledu podílu
odhalení jeho velikosti pomocí samovyšetřování a klinického vyšetření mění ve prospěch mamografie, zkušenosti z kontrolní
a revizní činnosti revizních lékařů spíše
svědčí pro zachování podpory zavedenému
trias-samovyšetřování, klinickému vyšetření prsou a mamografii, kdy nelze zároveň
podceňovat vliv úlohy psychiky nebo důvěry
pojištěnky k poskytovateli péče, často úzce
spjaté s etikou.
¤ Povinnost zajistit vypsání onkologické-
¤ Spolupráce zdravotních pojišťoven s Ná-
Jednou z možností jak zabránit realizaci
tohoto typu screeningu by mohlo souviset
následující řešení: Seznamu akreditovaných
pracovišť určených MZ k provádění mamárního screeningu dát jasný legislativní rámec
se sankcemi při jeho porušení.
¤ Problematika vyžádané péče a regulací
Legislativně dořešit úhradu sekundární
prevence a screeningu z fondů zdravotních
pojišťoven.
¤ Organizace interdisciplinární spolupráce
ho hlášení
Legislativně ošetřit povinnost akreditovaného pracoviště zajistit vypsání onko-
rodním onkologickým registrem
Legislativně dořešit spolupráci ve vztahu
k možnostem efektivního sledování stupňů
www.zcr.cz
stadií zhoubných novotvarů, vývoje incidence a dalších ukazatelů v časovém horizontu,
s možností hodnotit kvalitu poskytované
péče konkrétním pojištěncům.
V dobrých screeningových programech převažují diagnostikované karcinomy stadia T0
a T1.
¤ Problematika věkového rozhraní a intervalu účasti žen na mamárním screeningu
Nezpochybňujme dosavadně zavedené věkové rozhraní a interval účasti žen na programu mamárního screeningu a ponechejme
diskuse akademickému fóru. Zvláště, když ve
většině zemí se vyšetřují ženy od 50. roku věku(9). Rozmezí 40-49 let zůstává i nadále do
jisté míry kontroverzní, výsledky posledních
studií však svědčí o vhodnosti vyšetřovat
ženy i v této věkové skupině. Vhodný vyšetřovací interval je doporučován jednoroční,
interval tři roky se jeví příliš dlouhý(9).
¤ Perspektiva organizace programu mamárního screeningu
Významný pokles v účasti starších žen na
screeningu bude vyžadovat další organizační zkvalitnění. V závislosti na procesu
vývoje demografického stárnutí a ukazatele střední délky života žen, rizika onkologického onemocnění a incidence, nelze do
budoucna vyloučit změnu v posunutí horní
věkové hranice účasti žen nad 70 let věku.
V těchto souvislostech tedy neopomíjet sledování pravidelné účasti na preventivních
prohlídkách v průběhu celého života pojištěnky. Pokud jde o otázku horní věkové hranice spojenou s prováděním preventivních
prohlídek v systému veřejného zdravotního
pojištění je třeba připomenout, že ji v současnosti žádná legislativa nedefinuje(10).
A pokud by v úvaze o jejím stanovení vedly
jakékoliv důvody (lze předpokládat především ekonomické), je pak v takovém případě
nutno přísně respektovat především období
vysoké pravděpodobnosti záchytu(10). Příkladem jsou právě onemocnění se zhoubným novotvarem prsu.
VI. Závěr
Záměrem screeningu v České republice je
zaručit ženám kvalitní preventivní screeningová vyšetření prsu na pracovištích naplňujících kritéria moderní specializované
www.zcr.cz
a integrované mamární diagnostiky, splňující podmínky kvality, kontinuity a hodnotitelnosti dosahovaných výsledků, přičemž
legislativa a etika patří k zásadním faktorům ovlivňujících vývoj kvality vztahů mezi
pojištěncem, poskytovatelem a plátcem
péče. Snahou a ve vlastním zájmu všech
účastníků systému veřejného zdravotního
pojištění by mělo být především vytvoření
prostoru k jasným pravidlům a kvalitní legislativě, podobně tak, jak je dlouhodobou
zvyklostí a samozřejmostí u našich západních sousedů. Jak často z praxe kontrolní
a revizní činnosti zdravotních pojišťoven
vyplývá, nelze již dále za správné považovat a domnívat se, že pro systém veřejného zdravotnictví a zdravotního pojištění
je správnou vizitkou a snahou jen obratné
využívání celé řady legislativních mezer
a nejasností, na úkor účelného hospodaření a slušné etiky.
SOUHRN
Mamografie, společně se samovyšetřováním a klinickým vyšetřením zlepšuje detekci
karcinomu prsu v časném stádiu, screening
pomocí mamografie signifikantně snižuje
mortalitu způsobenou karcinomem. Sdělení prezentuje dosud nepublikované zkušenosti z realizace programu screeningu
nádorů prsu u pojištěnek HZP ve věku 45-69
let v období r. 2002-2005. Úvodní analýzy
provedené revizním lékařem ve spolupráci
se systémovým programátorem z dat informačního systému prokázaly m.j. vzestupný trend účasti na mamárním screeningu
a současně vzrůst celkových úhrad. V souboru celkem 19 115 vyšetřených žen bylo
97 dispenzarizovaných pro jiný zhoubný novotvar, u dalších z 66 diagnostikovaných se
zhoubným novotvarem prsu při screeningu
bylo možné určit stadium pokročilosti u 54
pojištěnek. Stadium 0 bylo diagnostikováno
ve dvou případech, stadium I ve 27 případech, stadium II ve 25, jedna pojištěnka se
stadiem III. Poznatky z kontrol jsou výsledkem návrhů vedoucích k úpravě legislativy.
Jasné podmínky k poskytování péče ošetřené kvalitní dikcí zákonných a podzákonných
norem dávají totiž všem účastníkům systému veřejného zdravotního pojištění určitou
záruku kvality, přičemž zároveň vylučují
možné etické rozpory.
KLÍČOVÁ SLOVA: nádory prsu, screeningová
mamografie, kontrola, kvalita péče, legislativa
Poděkování
Autor děkuje p. Ing. Jánu Masárovi, systémovému programátorovi HZP, za spolupráci při zpracovávání analýz dat spojených
s účastí, vykazovanou a uhrazenou péčí
v rámci screeningu.
O autorovi
MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D. ([email protected] ) je vedoucím odboru kontroly
zdravotní péče-vedoucím revizním lékařem
Hutnické zaměstnanecké pojišťovny v Ostravě, absolventem Školy veřejného zdravotnictví
a doktorského studijního programu. Externě
spolupracuje s IPVZ v Praze a Ústavem sociálního lékařství Univerzity Karlovy v Plzni. Pracuje
ve stálé Komisi pro screening nádorů prsu a hrdla děložního Ministerstva zdravotnictví ČR.
literatura
1. ADAM, Z., VORLÍČEK, J., VANÍČEK, J. A KOL:
Diagnostické a léčebné postupy u maligních
chorob. Grada Publishing, spol. s.r.o., Praha,
2002 s. 195.
2. ZDRAVOTNICKÁ ROČENKA ČESKÉ REPUBLIKY 1995, ÚZIS ČR 1996, s. 41.
3. ZDRAVOTNICKÁ ROČENKA ČESKÉ REPUBLIKY 2004, ÚZIS ČR 2005, s. 51.
4. ABRAHÁMOVÁ, J., POVÝŠIL, C., HORÁK, J.:
Atlas nádorů prsu. Grada Publishing 2000, s. 32.
5. VĚSTNÍK MZ ČR ČÁSTKA 11/2002, Metodická opatření 12. Doporučený standard při
poskytování a vykazování výkonů screeningu
nádorů prsu v České republice. Praha, 2002.
6. VYHLÁŠKA MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ
Č. 56/1997SB., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, jak vyplývá
ze změn a doplnění provedených vyhláškami č.
183/2000 Sb., a č. 372/2002 Sb.
7. METODIKA PRO POŘIZOVÁNÍ A PŘEDÁVÁNÍ
DOKLADŮ VZP ČR, (verze 6.0), ÚP VZP, Praha
1999, s. 28.
8. DAY, N., E.: Breast Cancer Reaserch, 7., p.
228-229, 2005.
9. KONOPÁSEK, B., DANEŠ, J. ET AL.: Onkologie pro praktické lékaře-Screening karcinomu
prsu, Galén, Praha 2004, s. 57-58.
10. DOLANSKÝ, H., ZAVÁZALOVÁ, H., ČELEDOVÁ, L., VLASÁK, J.: Dlouhodobé zkušenosti z
kontrol realizace sekundární prevence ve starším a pokročilém věku. Sborník II. Mezinárodní konference PROBLEMATIKA – GENERACE 50
PLUS, Třeboň, 2005, s. 76-85.
11. „EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY
ASSURANCE IN MAMMOGRAPHY SCREENING“.
Luxembourg, 2001, 366 pp. ISBN 9289411457.
12. ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., VORLÍČEK, J.:
Onkoprevence pro Česku republiku. Klinická
onkologie č. 1, roč. 19, 2006, s. 35-36.
Screening nádorů prsu a legislativa
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
63
SUMMARY:
THE CZECH WAY TO NOT-FOR-PROFIT
HOSPITALS AT THE ECONOMIC THEORY
BACKGROUND
P. Hanušová
This article is focused on the topic of not-for- profit hospitals in the Czech Republic at the public economics context. The
special characteristics of the health care
market cause complications at effective
allocation of resources. The health care
market is connected with uncertainties
and risks and the health care services are
personal services with the high level of
trust. Also, in the EU countries, many of
the health care facilities, especially hospitals are in public or not-for-profit organizational form. In the Czech Republic
there are important changes of hospital
founder and owner, which have brought
about the public administration reform.
The decentralization process opened
a way to the privatization of regional
hospitals. In the reaction of the changes
there are preparing new legislation
suggestions for not-for-profit hospitals,
but they have many of imperfections and
cause new problems.
KEY WORDS: hospitals, not-for-profit
hospitals, public economics, legal framework, health policy
Česká cesta
k neziskovým
nemocnicím
na pozadí ekonomické teorie
Pavla Hanušová
1. Ekonomické aspekty
zdravotnických služeb
(z pohledu veřejné ekonomie)
Zdravotnické služby stojí z hlediska ekonomické teorie na pomezí mezi privátním a veřejným statkem. Zdravotnické služby jako celek
nelze jednoznačně zařadit do jedné kategorie
ekonomických statků (Peková 2005). Většina
zdravotnických služeb však spadá do kategorie smíšených veřejných statků. Součástí charakteristiky smíšených veřejných statků, tedy
i zdravotní (nemocniční) péče je existence
dvou složek tohoto statku - složky kolektivní
a soukromé. Soukromá složka takového statku
odpovídá charakteristikám soukromého statku, je dělitelná, vylučitelná ze spotřeby a o alokaci může být rozhodováno na základě tržních
procesů. Ale přítomnost kolektivní složky smíšeného statku v podobě nemocniční péče, kdy
není jednoznačně umožněna dělitelnost statku
a statek může přinášet celospolečenské pozitivní či negativní externality, vede k alokaci
netržním procesem.
2. Rozhodování o možnostech
poskytování zdravotnických služeb
v nemocnicích
(Proč existují neziskové
nemocnice? Proč převažují v nemocničním sektoru neziskové
organizace?)
Rozhodování o způsobu zajištění (alokace)
zdravotnických služeb je dáno výše uvedenou charakteristikou zdravotnických služeb
jako smíšených veřejných statků, alokačními
selháními trhu zdravotnických služeb a obavami z následků nerovnosti v příjmech. Efektivní
alokace zdrojů pomocí trhu zdravotnických
64
Česká cesta k neziskovým nemocnicím
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
služeb je v teorii i praxi komplikováno specifickými charakteristikami zdravotnického
trhu:
¤ omezený počet poskytovatelů zdravotní péče
¤ omezená mobilita produkčních faktorů a statků (omezený vstup na trh i výstup z něj) např.
dlouhotrvající vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví
¤ nehomogenní produkt (různé zdravotnické
služby v různé kvalitě)
¤ informační asymetrie mezi poskytovateli služeb a jejich příjemci (lékař – pacient)
¤ vznik externalit
¤ nepravidelná a nepředvídatelná poptávka po
zdravotnických službách
¤ nejistota výsledného produktu (efektu poskytnutí zdravotnické služby – např. existuje
více léčebných postupů)
¤ nemožnost testovat produkt předtím než
bude spotřebováván, velký důraz je kladen na
důvěru příjemce služeb v poskytovatele služeb (důvěra pacienta v lékaře)
¤ možnost cenové diskriminace jako následek
nerovnosti v příjmech
Z těchto důvodů nelze rozhodovat o rozdělení
produkčních nákladů mezi všechny potenciální
spotřebitele na základě zlatého pravidla neoklasické ekonomie. Neoklasická ekonomie tedy
nepomáhá zodpovědět základní otázku tvůrců
politiky (policy makers) – mají být zdravotnické
služby veřejným sektorem zajištěny nebo nakupovány na trhu? Stejnou otázku si pokládají i další
ekonomické směry jako škola veřejné volby,
ekonomie transakčních nákladů a škola vlastnických práv v rámci institucionální ekonomie.
Právě principy institucionální ekonomie vedou
ke kultivovanější a užitečnější znalosti rozdílných typů institucionálních opatření, které jsou
požadovány pro efektivní alokaci zboží a služeb.
www.zcr.cz
Matice zdravotnických služeb podle charakteristiky měřitelnosti a otevřenosti trhu
Vysoká otevřenost
trhu
Střední otevřenost
trhu
Nízká otevřenost trhu
Vysoká měřitelnost
Typ I
Nekvalifikovaná
pracovní síla
Maloobchod s léky a
vybavením
Typ II
Výroba vybavení
Velkoobchod s léky a
vybavením
Malý akciový kapitál
Typ III
Výroba léčiv a technologií
Velké akciové kapitálové podíly
Střední měřitelnost
Typ IV
Neklinické aktivity
Podpora managementu
Prádlo, stravování
Běžné diagnózy
Typ V
Základní školení
Kvalifikovaná pracovní síla
Klinické intervence
Vysoce technologicky
náročné diagnózy
Typ VI
Výzkum
Znalosti
Další vzdělávání
Vysoce kvalifikovaná
pracovní síla
Nízká měřitelnost
Typ VII
Ambulantní péče
(lékařská, ošetřovatelská, zubní)
Typ VIII
Intervence v oblasti
veřejného zdraví
(public health)
Mezisektorové akce
Nemocniční péče
Typ IX
Policy making
Monitoring a evaluace
Model institucionální ekonomie může být rozšířen na základě dvou charakteristik – otevřenosti trhu a měřitelnosti. Zdravotnické služby
lze pak zařadit podle těchto dvou charakteristik
do matice od nevyšší do nejnižší charakteristiky
otevřenosti trhu a od nejvyšší do nejnižší měřitelnosti (Preker 2000).
¤ otevřenost trhu: otevřenost trhu je dána tím,
jak snadný je vstup nových poskytovatelů na
trh a výstup z něj, jak snadné jsou změny poskytovatele pro spotřebitele. Zboží a služby na
vysoce otevřeném trhu jsou charakteristické
malými bariérami ve vstupu na trh a výstupu
z něj. Naopak služby neschopné soutěže mají
bariéry jako „utopené náklady“, přítomnost
monopolní síly, nerovný přístup k technologiím či geografickou výhodu.
¤ měřitelnost: Měřitelnost znamená přesnost
a snadnost s jakou je možné měřit vstupy,
procesy, výstupy a výsledky konkrétního zboží či služby. Ve zdravotnictví je obtížné měřit
výstupy a výsledky z důvodu existence informační asymetrie.
Jednotlivé zdravotnické služby a další intervence jsou rozděleny do matice podle parametru
měřitelnosti a schopnosti soutěže. Lze shrnout,
že zdravotnické služby v levém horním rohu ma-
www.zcr.cz
tice lze spíše ponechat působení trhu a naopak
zdravotnické služby v pravém dolním rohu matice je nutné alokovat prostřednictvím veřejného
sektoru. Ostatní zdravotnické služby mohou být
alokovány jak veřejným sektorem tak trhem.
Velikost obou regulátorů (trh a veřejný sektor)
záleží na efektivnosti politických nástrojů pro
řešení problémů s měřitelností a schopností
soutěžit.
Zajištění zdravotnických služeb v nemocnici
(nemocniční péče) by mělo podle uvedené matice patřit spíše do oblasti působení veřejného
sektoru. V Evropě je většina modelů organizačně
právního postavení nemocnic uvažována právě
v široce definovaném veřejném sektoru. Veřejný
sektor také zahrnuje nestátní neziskové organizace, jednající jako substituent státu, od kterého často získávají značné množství finančních
prostředků na svou činnost.
Plně privatizované nemocnice jsou v Evropě výjimkou, ale také se stále v menší míře vyskytují
čistě veřejné nemocnice. Často dochází k různým mixům vlastnictví nemocnic (McKee, Healy
2002). Převažují však nemocnice v podobě neziskových organizací.
Kenneth Arrow vysvětlil dominantní roli neziskového sektoru jako odpověď na nejistotu a ri-
ziko spojené s trhem se zdravotní péčí (Arrow
1963). Touto problematikou se zabývají i další
autoři, např. Savedoff 2004, Culyer, Newhouse
2000, McKee, Healy 2002, Schaad 1998, Duben
2000. Arrow dokonce tvrdí, že neziskové instituce mohou zvyšovat efektivitu systému zdravotní
péče. Tvrdí, že pokud selže trh, společnost si
vytvoří netržní instituce k napravení výsledků neefektivnosti, nevýkonnosti. Odpověď na
otázku, zda neziskové nemocnice mají menší
transakční náklady a jsou efektivnější však nemá
jednoznačnou odpověď. Na tuto problematiku
je nejednoznačný názor, jde o nevyřešený problém teorie ekonomiky zdraví a nelze zobecňovat větší efektivitu nemocnic profitních nebo
nonprofitních. Obecně přijímaný názor o větší
ekonomické efektivitě spojené se soukromým
vlastnictvím však není v řadě studií potvrzený
(Ozcan, Luke, Haksaver 1992; Valdmanis 1990;
Goldsmith 1989; Duckett 2001, Sloan 2000).
Řada teorií, které vysvětlují vznik a existenci neziskového sektoru se opírá o selhání trhu a selhání státu a existenci neziskového sektoru jako
třetí cesty (teorie heterogenity). Existují i další
teorie vzniku neziskového sektoru, např. teorie
sociálního státu, teorie přídavného faktoru (sociální podnikatelé) či teorie důvěry (Frič, Bútora
2005). Právě teorie důvěry je velmi významná
pro sektor zdravotnických, ale i sociálních služeb. Teorie důvěry poukazuje na selhání trhu,
které však nespočívá v neschopnosti uspokojovat potřeby občanů, ale v neschopnosti vytvořit
důvěryhodné prostředí pro poskytování služeb
zatížených asymetrickou informací. Větší míra
důvěry vyplývá především z faktu, že zisky nemohou být rozděleny mezi vlastníky či manažery
a manažeři tak ztratí podnět k oportunistickému chování. Větší míra důvěry v neziskovém
sektoru znamená v případě asymetrické informace zabránění adverznímu výběru, především
pokud má pacient omezenou možnost kontroly.
Služby ve zdravotnictví jsou převážně osobními
službami, které jsou poskytovány přímo pacientovi a přímo zasahují do jeho života. Osobní
služby jsou statky důvěry, které zvláště závisí
na důvěryhodnosti producenta. Velký význam
má v této oblasti kvalita služeb, která souvisí se
spokojeností pacienta a ta je velmi úzce propojena s důvěrou (Schaad 1998).
3. Vývojové trendy nemocničního
sektoru (mezinárodní pohled)
Nemocnice se, jako jedna z nejdůležitějších
komponent zdravotnického systému, staly v posledních letech, díky rostoucím a rychle se měnícím tlakům, středem pozornosti celé řady stá-
Česká cesta k neziskovým nemocnicím
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
65
tů. V průběhu osmdesátých a devadesátých let
proběhly v řadě evropských zemí reformy zdravotní péče, přičemž důraz byl kladen na restrukturalizaci organizace nemocnic a posílení služeb
veřejného zdravotnictví s cílem zvýšit efektivitu
a kvalitu lůžkové péče (Saltman 2002). Období
posledních několika let je obdobím značných organizačních změn v evropských zdravotnických
systémech. Obecně dochází k rozšiřování snah
o rozvoj podnikatelských aktivit ve zdravotnictví
(Public Private Partnership, privatizace, liberalizace trhu s léčivy). Konkrétně v oblasti nemocniční péče se tak zvyšují tlaky na vyšší autonomii
nemocnic, které jsou podporované aktivitami
Světové banky, ale i dodavateli a výrobci zdravotnických technologií.
Zároveň dochází k decentralizačním změnám.
V řadě evropských zemí (Německo, Švédsko,
Španělsko, Velká Británie) proběhly v posledních letech změny organizace nemocniční péče
ve smyslu její decentralizace. Jako základní typy
decentralizace je rozlišována dekoncentrace,
devoluce, delegace a privatizace (Saltman, Figueras 1997). Ziskový soukromý sektor však
zůstává v poskytování akutní zdravotní péče
v menšině.
Celosvětovým trendem je také zvyšování celkových výdajů na zdravotnictví a růst podílu těchto výdajů na hrubém domácím produktu země.
Přičemž nemocnice utrácejí obvykle více než polovinu z celkového rozpočtu určeného na zdravotnictví (ve východní Evropě dokonce téměř tři
čtvrtiny).
4. Postavení neziskových nemocnic
v ČR
Základní definici neziskové organizace podle
L.M.Salamona (tj. institucionalizovaná forma,
soukromý charakter, nerozděluje se zisk, samosprávný a autonomní charakter, dobrovolný charakter - Salomon, Anheiner 1999) vyhovují v ČR
nemocnice v právní formě obecně prospěšných
společností. V ČR však existuje celá řada tzv.
hybridních organizací, což jsou organizačně
právní formy nemocnic, které vykazují znaky
neziskovosti, ale nevyhovují všem kritériím Salomonovy definice. Jsou to především nemocnice v právní formě příspěvkových organizací,
společností s ručením omezeným a akciových
společností založených za jiným účelem než je
podnikání.
vzaly krajské samosprávy k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů do správy bývalé okresní
nemocnice a staly se jejich zřizovateli a vlastníky jejich majetku. Podceněním legislativní
přípravy na reformu veřejné správy v oblasti nemocniční péče tak došlo k otevření cest odstátňování nemocnic do podoby obchodních společností. K prvnímu lednu 2006 mělo podobu a.s.
či s.r.o. 27 krajských nemocnic, 52 nemocnic
zůstává stále v podobě příspěvkových organizací kraje (od 27. září 2005 je změna na obchodní
společnosti zablokována zákonem o ochraně
veřejného zdraví – viz. níže). Reformní kroky tak
způsobily nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení krajských (bývalých okresních) nemocnic. Řešení nastalé nevyhovující situace by mohl představovat speciální
zákon o nemocnicích jako nestátních organizací
ve veřejném sektoru. V této souvislosti byly v ČR
provedeny některé legislativní iniciativy.
Legislativní činnost v roce 2005
a 2006 ve vztahu k neziskovému postavení nemocnic
V současné době jsou v České republice v legislativním procesu dva návrhy zákonů, které se vztahují k udržení neziskového postavení nemocnic
a představují tak lex specialis ve vztahu k nemocnicím. Jedná se o poslanecký návrh zákona
o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (Sněmovní tisk 810) a vládní
návrh zákona o zdravotnických zařízení a veřejných službách ve zdravotnictví (Sněmovní tisk
1149), který byl připraven na půdě Ministerstva
zdravotnictví ČR. Bohužel ani jeden z uvedených
zákonů neřeší problém postavení krajských nemocnic dostatečně komplexně a perspektivně.
66
Česká cesta k neziskovým nemocnicím
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
Na ministerstvu zdravotnictví je již několik let,
zatím neúspěšně, připravován zákon o zdravotnických zařízeních. Posledním pokusem je
vládní návrh zákona o zdravotnických zařízení
a veřejných službách ve zdravotnictví. V březnu
2005 zněl název zákona „zákon o zdravotnických
zařízeních“ a věcný záměr návrhu zákona obsahoval ustanovení o veřejné zdravotnické organizaci, jako specifické organizačně právní formě
pro nemocnice. Již v červnu 2005 byl však název
zákona změněn na „zákon o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví“,
byla doplněna problematika veřejných služeb ve
zdravotnictví a zároveň došlo k vyškrtnutí úpravy veřejné zdravotnické organizace. Stalo se tak
zřejmě na základě dramatického připomínkového řízení mezi ministerstvem zdravotnictví
a kraji. Návrh zákona prošel 13.10.2005 prvním
čtením v Poslanecké sněmovně ČR a 20.1.2006
bylo projednávání návrhu zákona přerušeno.
Návrh zákona zákon o zdravotnických zařízeních
a veřejných službách ve zdravotnictví v současné
podobě nijak neřeší otázku organizačně právní-
Podíl nemocničních lůžek podle jednotlivých typů nemocnic
země
ziskové
neziskové
veřejné
Německo
7%
38%
55 %
Rakousko
26%
8%
66%
Portugalsko
5%
18%
77%
Španělsko
15%
17%
68%
Francie
20%
15%
65%
90%
10%
Nizozemí
Do postavení českých neziskových nemocnic významně zasáhla územní reforma veřejné správy.
V rámci decentralizačních reformních změn pře-
Kromě těchto dvou návrhů zákonů se během
roku 2005 dvakrát objevil v Parlamentu ČR pokus o doplnění tzv. blokačního mechanismu,
tedy zákazu přeměny statutu nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní společnosti, a to ve vládním návrhu zákona o hodnocení
a snižování hluku v životním prostředí (Sněmovní tisk 639) a ve vládním návrhu zákona
o ochraně veřejného zdraví – EU (Sněmovní
tisk 824 ). Zákon o hluku Parlamentem ČR těsně
neprošel, ale zákon o ochraně veřejného zdraví
byl po prezidentově vetu 23. září Poslaneckou
sněmovnou ČR schválen a čtyři dny poté nabyl
účinnosti.
Zdroj: Culyer, Newhouse 2001; Figueras 2005
www.zcr.cz
ho postavení nemocnic, nepředstavuje tak lex
specialis pro nemocnice. Zákon má i řadu slabin,
jako základní kritické připomínky lze uvést, že
návrh zákona stanovuje odpovědnost kraje za
zajištění veřejných služeb ve zdravotnictví, ale
to není nijak provázáno s financováním, za které
zodpovídají zdravotní pojišťovny. V návrhu zákona chybí nástroje jimiž má stát (ministerstvo
zdravotnictví) zajistit vytvoření sítě zdravotnických zařízení a veřejných služeb ve zdravotnictví
v době, kdy již byla řada nemocnic převedena na
obchodní společnosti.
Mnohem aktuálnější a mediálně známější je
v současné době poslanecký návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických
zařízeních. Základní historii projednávání návrhu zákona popisují následující body:
¤ 2.11.2004 předložila skupinka poslanců po-
¤
¤
¤
¤
¤
¤
slanecké sněmovně návrh zákona o veřejných
neziskových ústavních zdravotnických zařízeních
8.2.2006 návrh zákona schválen Poslaneckou
sněmovnou ČR
15.3.2006 návrh zákona zamítnut Senátem
ČR a vrácen Poslanecké sněmovně ČR
21.4.2006 Poslanecká sněmovna ČR setrvala
na původním návrhu zákona
5.5.2006 zákon vetoval prezident
23.5.2006 Poslanecká sněmovna (ČSSD +
KSČM) přehlasovala prezidentovo veto a zákon schválila
očekávání: nejistá budoucnost zákona po
červnových volbách do poslanecké sněmovny
Návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních lze podrobit
velmi rozsáhlé kritice. Základní negativní charakteristikou zákona je, že byl zneužit k politickým, předvolebním bojům. Další známou
slabinu návrhu zákona už od jeho počátku
představuje silný vliv České lékařské komory. Zákon je nekvalitně zpracován, vláda ho
označila jako nepropracovaný, nekomplexní
a mající četné věcné i legislativní nedostatky.
Někteří odborníci návrh zákona prohlašují
dokonce za protiústavní. Obecně lze konstatovat, že zákon neplní základní cíle lex specialis pro nemocnice např. zajištění ekonomicky
a medicínsky efektivního poskytování zdravotnických služeb; zajištění rovného přístupu
ke zdravotnickým službám; racionální provoz
a rozvoj sítě veřejných zdravotnických služeb,
odpovídající reálným ekonomickým možnostem a reflektující potřeby obyvatelstva. Jako
pozitivum lze na návrhu zákona ocenit snahu
o vznik zákona, který by vyplnil mezeru v čes-
www.zcr.cz
kém právním rámci ve vztahu k neziskovým
nemocnicím. Můžeme také pochválit některé
prvky návrhu zákona jako je např. úprava sledování kvality péče, princip účetnictví otevřených knih či ošetření zcizení majetku. Celkově
však zákon nevyhovuje odborným požadavkům
na speciální zákon o nemocnicích, který by řešil vzniklou neurčitou situaci bývalých okresních nemocnic.
5. Závěr
V České republice stále přetrvávají důvody pro
zavedení speciální právní úpravy postavení
českých nemocnic jako neziskových organizací.
Mezi tyto základní důvody patří riziko vzniku 14
systémů nemocniční péče v důsledku stávající
nejednotnosti a neurčitosti právních forem nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy,
deficit právní úpravy pro nemocnice v podobě
nestátních příspěvkových organizací (daňové
odpisy, hospodaření s majetkem), obtížná dostupnost údajů o hospodaření nemocnic a tudíž nemožnost hlubších srovnávacích analýz,
nekoncepční přístup v oblasti stanovení sítě
lůžkových zdravotnických zařízení a dlouhodobé problémy hospodaření nemocnic (bilanční
nerovnováhy).
Ekonomická specifika zdravotnických služeb,
zdravotnického trhu a širší společenské důvody
vedou k dominantnímu postavení neziskových
organizací v sektoru nemocniční péče. V ČR
došlo v souvislosti s podceněním přípravy na
územní reformu veřejné správy k nejednotnosti
a neurčitosti organizačně právních forem nemocnic. Projevují se sice určité snahy o zachování neziskového režimu nemocnic, ale zatím
stále zůstává otevřená cesta řešení v podobě
lex specialis pro nemocnice, upravující základní
problémy jako je neziskovost, tvorba sítě, pravomoci krajů a státu, kontrola hospodaření, sledování kvality péče.
Text byl v upravené podobě prezentován na Konferenci o neziskových organizacích v Praze (květen 2006). Do tisku přijato 26.5.2006. Článek
je částečeně financován z grantu MPSV číslo 1J
075/05-DP2
O autorce
ing. Mgr. Pavla Hanušová
je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky a Institutu postgraduálního
vzdělávání ve zdravotnictví
literatura
1. ARROW, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care. The american economic
review. Number 3. 1963
2. CULYER, A.J., NEWHOUSE, J.P.: Handbook of
health economics. Elsevier science B.V. 2000
3. DUBEN, R.: Ekonomie veřejného sektoru, VŠE,
Praha 2000
4. DUCKETT, S.: Does it matter who owns health
facilities? J Health Serv Res Policy, Jan 2001, vol.6
no.1, p, 59-62
5. FIGUERAS, J.: Purchasing to improve health
care system. European observatory on healh system and policies series. Open University Press
2005
10. PEKOVÁ, J. A KOL.: Veřejná správa a finance
veřejného sektoru. Praha ASPI 2005
11. PREKER, A.S.: Make or buy decision in the production of health care goods. Bulletin of the WHO,
2000, 78 (6)
12. SALAMON, L. M., ANHEINER, H. K.: The Emerging Sector: An Overview. The John Hopkins University Press: Baltimore 1994.
13. SALAMON, L.M., ANHEINER, H.K. A KOL.:
Global civil society – dimension of nonprofit sector. The John Hopkins University press. Baltimore
1999
14. SALTMAN, R.B., FIGUERAS, J.: European health care reform. WHO, Copenhagen 1997
6. FRIČ, P., BÚTORA, M.: Role občanského sektoru
ve veřejné politice. In Potůček, M. a kol.: Veřejná
politika. SLON, Praha 2005
15. SAVEDOFF, W.D.: Kenneth Arrow and the birth
of health economics. Bulletin of the WHO. February 2004, 82 (2)
7. JACKSON, P.M., BROWN, C.V.: Ekonomie veřejného sektoru. Eurolex Bohemia 2003
16. SCHAAD, M.: Neziskové organizace v ekonomické teorii. Masarykova univerzita Brno, 1998
8. MCKEE, M. , HEALY, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham
2002
17. SLOAN, F.A.: Not-for-profit ownership and
hospital behaviour. In: Newhouse J.P., Culyer,
A.J.: Handbook of health economics. Elsevier
Science B.V. 2000
9. OZCAN, Y.A., LUKE, R.D., HAKSEVER, C.:
Ownership and Organizational Performance: A
Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types, Medical Care, 30(9): 781-794
18. WITTER, S., ENSOR, T.: An introduction to health economics for eastern europe and the former
soviet union. University of York, 1998
Česká cesta k neziskovým nemocnicím
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
67
Neziskové nemocnice - vybráno z tisku
...Poslanci dnes přehlasovali poměrem 110 ku 58
prezidentovo veto a rozhodli tak o vzniku neziskových nemocnic. Podle zákona tak vznikne síť
146 veřejných neziskových nemocnic. Těm vznikne
automatický nárok na smlouvy se zdravotními pojišťovnami...
23.5. 2006; Zdroj: Novinky.cz
je do krajských pravomocí, což je evidentní konflikt
s ústavou a už dnes je jisté, že celá kauza, bude-li
zákon přes očekávaný odpor Senátu a prezidenta
nakonec schválen, bude mít dohru u Ústavního
soudu…
14. prosince 2005; Zdroj: BBC Czech; Autor: Petr
Fischer, analytik BBC
...Stínový ministr ODS Tomáš Julínek už oznámil,
že pokud ODS vyhraje volby, první, co udělá, zákon
o neziskových nemocnicích zruší…
18. 5. 2006; Zdroj: Právo
Zákon o neziskových nemocnicích znamená znárodňování tvrdí hejtmani. Návrh přirovnávají
k předpisu z roku 1948, který podepsal tehdejší
komunistický vůdce Klement Gottwald...
9. 12. 2005; Zdroj: ČTK
...Prezident Václav Klaus ve čtvrtek (4.6.2006)
vetoval zákon, podle něhož by měla v Česku vzniknout síť neziskových nemocnic…
5.5.2006; Zdroj: ČTK
…Návrh zákona, který počítá se vznikem sítě neziskových nemocnic, dnes ve sněmovně prosadili
sociální demokraté a komunisté. Dolní komora tak
přehlasovala senátní veto, a to hlasy 107 ze 171
přítomných. Kromě sociálních demokratů a komunistů dnes pro normu hlasoval i unionista Svatopluk Karásek. Občanští demokraté, lidovci a další
poslanci US-DEU ho nepodpořili. Nyní předlohu
posoudí prezident Václav Klaus, i jeho případné
veto by ale sněmovna mohla těsně před volbami
zvrátit…
21.4.2006; Zdroj: ČTK
…V České republice zřejmě vznikne síť neziskových nemocnic. Sporný návrh zákona, který
prosazují sociální demokraté a komunisté, dnes
schválila sněmovna 98 hlasy ze 169 přítomných.
Nyní ho ale posoudí Senát, kde mají většinu ODS
a KDU-ČSL, takže norma se asi vrátí do sněmovny.
Ke schvalování normy se poslanci dostali až po
třech hodinách urážek, které si mezi sebou vyměňovali především ministr zdravotnictví David Rath
s občanskými demokraty…
8.02.2006; Zdroj: ČTK
...Hádka o neziskové nemocnice proběhla včera
v parlamentu. Nakonec však zákon ve Sněmovně
prošel do závěrečného čtení. ODS obvinila ČSSD,
že připravila zákon o vyvlastnění a znárodnění
nemocnic. Ministr zdravotnictví David Rath zase
obvinil občanské demokraty z toho, že mají hlavně
zájem o zisk v nemocnicích…
26.01.2006; Zdroj: Právo
…Zákon o neziskových nemocnicích by mohla Poslanecká sněmovna schvalovat nejdřív příští rok
v lednu. Normu totiž dnes poslanci vrátili k novému projednání výborům, což znamená, že na této
schůzi už o ní nerozhodnou…. O podobě a osudu
zákona budou každopádně poslanci znovu jednat
nejdříve v lednu…
15.12.2005; Zdroj: ČTK
Spor o zřízení sítě neziskových nemocnic je od počátku nesen na čistě ideologické rovině. Občanští
demokraté afektovaně vykřikují, že dochází k plíživému zestátnění českého zdravotnictví, „vracíme
se do roku 1948“. Sociální demokraté zase trvají
na tom, že zdraví není tržní hodnota a nesmí být
předmětem obchodu, jak se o to snaží kraje, když
převádějí nemocnice na akciové společnosti, které
chtějí především zisk… návrh zákona v sobě skrývá
dobrý záměr, ale velmi špatné provedení… za naprostou většinu nemocnic dnes ručí kraje… Stát
prostřednictvím ministerstva zdravotnictví zasahu-
68
Česká cesta k neziskovým nemocnicím
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
…Podle ekonoma Zámečníka „Rath jedná svérázně, ale má svůj cíl: ovládnout prostřednictvím VZP
jak se bude dál hýbat zdravotnictví. Souvisí to se
zákonem o neziskových nemocnicích, který nyní
leží ve sněmovně,“ říká Zámečník. „Chce koncentrovat péči do sítě neziskovek a těm ostatním nedá
ani líznout. K tomu je nutné mít nějaký management a tím je právě VZP, která ovládá více jak 66 %
trhu.“…
27.11.2005;Zdroj: Respekt; Autor: Eliška Bártová
Zákon o neziskových nemocnicích, ztratil zřejmě
poslední šanci, aby prošel parlamentem v tomto
volebním období. O neúspěchu návrhu zákona
o neziskových nemocnicích nerozhodla celá sněmovna. Stačil klub sociální demokracie, který
opět stáhl návrh svého člena Jaroslava Krákory.
…
19. 10. 2005; Zdroj:ihned.cz
Sněmovna se dnes opět postavila proti převádění
krajských nemocnic na obchodní společnosti. Dolní komora přehlasovala prezidentské veto a znovu
schválila novelu, která takové převody zakazuje do
doby přijetí zákona o neziskových veřejných nemocnicích. ….Spor o nemocnice se v parlamentu
odehrává už poněkolikáté a trvá zhruba rok. Senát
a prezident se už dvakrát postavili proti zákazu
převodů. Levice tvrdí, že zisky nemocnic by mohly
po jejich přeměně na obchodní společnosti plynout
do jiných oblastí…
23.09.2005; Zdroj: ČTK
Prezident Václav Klaus včera, podle očekávání vetoval novelu zákona, která by pozastavila převody
nemocnic v majetku krajů na obchodní společnosti. Předloha tak míří zpátky do sněmovny, kde
ještě mohou poslanci Klausovo veto přehlasovat.
Ministryně zdravotnictví Milada Emmerová věří, že
sněmovně se to podaří…
12.9.2005; Zdroj: ČTK
Zákaz převodů nemocnic, které jsou majetkem
krajů na obchodní společnosti, přijala v pátek
sněmovna. Novelu prosadili ve sněmovně poslanci
ČSSD a KSČM, které mají ve sněmovně většinu. Podle novely mají kraje s privatizací nemocničních zařízení vyčkat do doby přijetí zákona o neziskových
organizacích. …
21. 8.2005; Zdroj: ČTK
Schvalování zákona, který má umožnit ministerstvu zdravotnictví vytvoření sítě spádových neziskových nemocnic, se odkládá na podzim. Poslanecká sněmovna se rozhodla na základě stanoviska
svého ústavně-právního výboru. Některé ze změn,
které do poslanecké předlohy prosadila levice, jsou
podle výboru protiústavní…
1.7.2005; Zdroj: iHNed.cz
Sněmovna si nepřeje, aby kraje měnily nemocnice na obchodní společnosti. Hlasy levicových
poslanců dnes dolní komora přehlasovala Senát a znovu schválila zákon, který to zakazuje.
Hejtmani a ODS považují takové omezení za protiústavní, občanští demokraté již dříve uvedli, že
zváží stížnost k Ústavnímu soudu. Předlohu ale
nyní posoudí ještě prezident…Podle počítačového záznamu hlasovali pro sněmovní znění zákona
včetně zákazu přeměny nemocnic na obchodní
společnosti nejen levicoví poslanci, ale i unionista Svatopluk Karásek…
21.1.2005; Zdroj: ČTK
Většina nemocnic na Slovensku se po lednu 2005
změní na neziskové organizace. Slovenský zákon
to nemocnicím umožňuje. O akciové společnosti
nemají ředitelé zdravotnických zařízení velký zájem...
27.12.2004; Zdroj: Pravda
…ČSSD prosadila ve sněmovně zákon o hluku, do něhož sociálně demokratický poslanec
Jaroslav Krákora prosadil větu, která krajům
zakazuje převádět nemocnice na obchodní společnosti…
8.11.2004; Zdroj: Hospodářské noviny
Ministryně zdravotnictví Milada Emmerová (ČSSD)
chce zastavit tendenci privatizace bývalých okresních nemocnic zřejmě jen na omezenou dobu, než
se vytvoří síť těchto zdravotnických zařízení.
Pomocí sítě chce zaručit ústavní právo lidí na
dostupnou, kvalitní a rovnocennou péči o zdraví.
Po vytvoření sítě se pak mohou zbylé nemocnice
libovolně přeměnit, řekla novinářům Emmerová
po debatě na sjezdu České lékařské komory (ČLK)
v Brně…
10.10.2004; Autor: ČTK
Středočeský hejtman Petr Bendl uvedl v rozhovoru pro ZdN: „Nemá smysl uvažovat o neziskovkách
v situaci, kdy neexistuje příslušná legislativa. Zastupitelstvo kraje vyzvalo ještě ministryni Součkovou, aby v tomto ohledu něco dělala, ale nestalo se
nic. Navíc mi řekněte, co systém neziskových organizací změní. Sám název nezmění nic. Ministryně
má plná ústa neziskových organizací, ale nikdo
neví, co to má být.“
7.10.2004; Zdroj: Zravotnické noviny
Zdravotnictví se nemůže podle prezidenta České lékařské komory Davida Ratha stát obchodem. Komora podle něj vychází ze zkušeností vyspělých zemí,
v nichž 70 až 80 % nemocnic, které tvoří základní
síť, nejsou organizacemi obchodního charakteru,
ale zůstávají neziskovými. Návrh veřejnoprávní nemocniční sítě, na kterém komora pracuje, by měl
být hotov nejpozději počátkem tohoto týdne, řekl
Rath…
7. 10. 2004; Zdroj: ČTK
ČSSD chce pomocí zákona zabránit přeměně krajských nemocnic na akciové společnosti, jak s tím
ve své koncepci počítá Středočeský kraj. Příslušné
ustanovení dnes ve sněmovně navrhl poslanec
ČSSD Jaroslav Krákora. Odstartoval tím asi hodinovou hádku hlavně mezi žástupci ČSSD a ODS, kteří
se vzájemně obviňovali z odpovědnosti za stav
zdravotnictví. Dolní komora o Krákorově návrhu
rozhodne asi v polovině října.
23.9.2004; Zdroj: www.zcr.cz
www.zcr.cz
Světové ekonomické fórum 2006
a zdravotnictví
Lubomír Kružík
Počátkem letošního roku se v Davosu opět
konalo zasedání Světového ekonomického
fóra (World Economic Forum) a stejně tak
jako v minulých letech se zabývalo i otázkami
zdravotnictví. I když jeho jednání o zdravotnické problematice se jako obvykle nevěnovala
v našich sdělovacích prostředcích pozornost,
domnívám se, že bylo zajímavé a že stojí za to
si je připomenout. Ač problémy zdravotnictví
nebývají hlavními body programu zasedání,
jejich projednávání v dílčích sekcích přece jen
je staví na oči vedoucích činitelů, kteří se zasedání zúčastní i těch, kteří jejich průběh sledují
zvenku a konečně některé iniciativy ze zasedání vedly k významným akcím trvalého významu.
Tak v roce 2002 vznikla v Davosu z podnětu Kofi
Annana „Globální iniciativa pro zdraví“ (Global
Health Iniciative), zaměřená na iniciaci a posilování partnerství v boji proti HIV/AIDS, tuberkulóze a malárii, jež dnes představuje největší
globální síť, propojující soukromý a veřejný
sektor na úseku zdravotnictví. A na výročním
zasedání 2000 vyhlásila tehdejší generální
ředitelka WHO G.H.Brundtlandová iniciativu
k vytvoření Globálního společenství pro vakcinaci a imunizaci (Global Aliance for Vaccination
and Immunisation), zaměřenou na 30 mil dětí,
jež dosud neměly přístup k očkování.
Letošní fórum bylo otevřeno pod heslem
o potřebě „kreativního imperativu“ (The Creative Imperative), který by měl poskytnout nové
odpovědi na světové problémy. Zakladatel a výkonný ředitel fóra prof. Klaus Schwab prohlásil,
že předpoklady, nástroje i struktury používané
vedoucími činiteli v posledním desetiletí se ukázaly jako nedostatečné a že je nezbytné, aby se
tito činitelé na všech úsecích zasadili o vyvíjení
nových postupů. V tomto duchu mluvili nejen
členové předsednictva fóra, ale i většina ostatních účastníků - předsedkyně vlády SRN pí. Merkelová např. označila tento imperativ za klíč
k prosperitě Evropy.
Problémů zdraví se dotkla dílčím způsobem
jednání v řadě sekcí, jako samostatné téma však
bylo zdravotnictví především v sekci nazvané
„Budoucnost zdravotní péče“ (The Future of
Healthcare). Jejím tématem byla diskuse o způsobu řešení problémů vyplývajících z toho, že
náklady na zdravotní péči dosahují v některých
www.zcr.cz
zemích již až 15 % HDP a přitom každý pokrok
přináší obavy z dalších nákladů i požadavků.
Panelisté této sekce vyjádřili tyto názory:
Geoff Mulgan, ředitel Youngovy nadace (The
Young Foundation) (UK) označil jako odpověď
na tyto otázky zaměření pozornosti na svépomocný sektor. Ten podle něj působí jako lobby
a předkládá alternativy růstu péče. Vyslovil
předpoklad, že by pomohlo rozšiřování primární péče v nemocnicích, a kdyby internet byl
používán k propojování lidí, kteří mají stejnou
nemoc a hledají informace a způsoby léčení.
Inovaci zdravotní péče mohou přinášet biotechnologie, genomika, nové léky a procedury.
Vstřícnější chování zdravotnických profesionálů
může přispět stejně, jako poznání faktorů prostředí a chování. Zdůraznil potřebu zaměření
na problém nedostatku pohybu, neboť ten vede
k obezitě, stejně jako přidávání cukru do potravin. Obrátil pozornost i na strukturu stravy, jež
by nevedla k obezitě. Je třeba hledat alternativy
k drahým lékům chronických nemocí a sledovat
indikátory časných stadií nemocí.
Generální ředitel Národní zdravotní služby
Spojeného království (NHS) Sir Nigel Crisp informoval o poradě ředitelů z posledních dnů, na
níž se diskutovala efektivnost zdravotní péče.
Objevila se dvě témata: vzájemné propojení složek zdravotnického systému a potenciální síla
pacientů. Jako příklad uvedl lidi s AIDS a jejich
vliv na informace, jež dostávají. Doporučoval
poskytování více informací spotřebitelům péče,
kteří by měli být chápáni jako „spolutvůrci.“
Výkonná ředitelka „Brown University Postdoctoral Association“ (BUPA) (UK) Valerie Gooding konstatovala, že sice podíl výdajů na zdravotnictví v HDP je zřejmě nejvyšší v USA, avšak
ostatní země je rychle dohánějí. Připomněla jiný
bod z porady ředitelů: zdravotní intervence by
měla vždy vést ke zvýšení kvality života. Měření výsledků pokládá za životně důležité. Šance
na přežití u určitých druhů nádorů se velmi liší
v závislosti na zemi a nemocnici, jež pacienta
ošetřuje. Zdůraznila problém stárnutí populace
s tím, že je třeba snažit se o zásahy u lidí střední
věkové kategorie, aby se jim umožnil nezávislejší život ve stáří. Při určování stimulů je nutno
sledovat zájmy všech stran, vč. zdravotnických
profesionálů. Pí. Gooding připomněla, že ve
zdravotnictví se méně než v jiných odvětvích vynakládá prostředků na informační technologie,
a že je tudíž potřeba na tomto úseku více inovací, jako jsou elektronické záznamy o pacientech
a předpisech.
Prof. Michael E. Porter z „Harvard Business
School“ (USA) uvedl, že žádné jiné odvětví by
netolerovalo takovou explozi nákladů jako dovoluje po celá desetiletí odvětví zdravotnictví
USA: Uvedl tři základní problémy: přístup ke
zdravotní péči nebo pojištění; odpovědnost
pojišťovatelů a dopad životního stylu. Celkové
krytí obyvatelstva zdravotní péčí a není pouze
spravedlivé, je nezbytné a současně i efektivnější. Navrhl mandatorní zdravotní péči, protože
nedostatečné krytí obyvatelstva zdravotní péčí
v USA nejen nešetří prostředky, ale spíše žene
náklady vzhůru. Druhým problémem je, co z péče má být na odpovědnosti pojistitele a kolik má
být ponecháno na volném uvážení jednotlivce
a kolik jím má být hrazeno. Zahrnuje to i péče
v konečných stadiích života. Zde uvádí, že často
jsou prováděny zákroky, které nežádá ani pacient, ani jeho rodina. Třetí problém představuje
životní styl nebo chování, jako je třeba kouření.
Jednotlivci bude stále více kladena odpovědnost
za chování, jímž poškozuje svoje zdraví. Uvedl,
že věnuje mnoho pozornosti tomu, jak je zdravotní péče poskytována a roli všech aktérů. „Došel jsem k závěru, že základním problémem je, že
nevěnujeme dostatečnou pozornost hodnotám,
jež za vynakládané peníze dostáváme – nezaměřujeme systém tak, aby poskytoval hodnoty
pacientům“. Ve skutečnosti zdravotnický systém
hodnoty poškozuje a zvyšuje náklady. Doporučuje: mysleme v hodnotách. Zaveďme do systému soutěž, udělejme i pacienta odpovědným,
měřme výsledky a odměňujme poskytovatele
dobrých výsledků u více pacientů.
Druhá sekce, jež byla věnována zdravotnictví
se nazývala „Nezmizely, ale téměř byly zapomenuty“ (Not Gone, but Almost Forgotten). Vycházela z teze, že nemoci by měly vymizet a být
téměř zapomenuty, že to se ovšem nestane,
pokud se společnost agresivně nezaměří na problém selhávání trhu. Ředitel Globální iniciativy
pro zdraví p. Christopher Murray z Harvardovy
University (USA) připomněl, že „zapomenuté
nemoci“ zabíjejí 15 mil. lidí ročně – pro srovnání
Světové ekonomické fórum 2006
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
69
„pouze“ cca 4 mil. osob zabije zápal plic, 3 mil.
HIV/AIDS, 2 mil. průjmová onemocnění, 1,5 mil.
malárie a cca 1 mil. ostatní preventabilní choroby. Šéf Microsoftu W. H. Gates uvedl, že tragedie
selhání trhu má zcela prosté příčiny: Farmaceutické společnosti vyrábějí preparáty, zaměřené
na snížení utrpení lidí z bohatého světa, v němž
není tolik smrtících chorob, jež by vzbudily iniciativu farmaceutických firem. Firmy, vyrábějící
léčiva potřebují prostředky z filantropických
organizací nebo od státu, jež by jim pomohly
k řešení rizika spojeného s tvorbou nových léků,
jejich zkoušením a uváděním na trh. W.H. Gates
uvedl, že trh působí výborně v řadě záležitostí.
Ale ve zdravotnictví představuje skutečný problém, neboť lidé. kteří jsou nemocni, nemají
peníze k zajištění investic potřebných k získání
léčby. „To může fungovat, kde bohatý svět trpí
stejnými chorobami (jako svět chudý) a působí
efekt státních dotací prostřednictvím diferencovaných cen nebo generických léků. Rozdíl
v našem hodnocení života v bohatém a chudém
světě je neuvěřitelný.“
O selhání trhu mluvil W. Gates i v souvislosti
s problémy očkování, jež byly projednávány v této sekci a uvedl, že toto selhání má být překonáno soustředěním větší pozornosti na tyto problémy a péčí společných organizací veřejného
a soukromého sektoru, jako je „Global Aliance
for Vaccines and Immunisation“ (GAVI). K očkování, jako efektivní akci k záchraně životů, se
vyslovovali zástupci Norska, Nigerie i Itálie. Diskutovala se problematika nástrojů k vytváření
širokého a spolehlivého trhu, v jehož rámci by se
realizovaly soukromé investice do výzkumu a vývoje v odvětví výroby vakcín a institucí, zaměřených na soustředění finančních prostředků a jejich zaměření na spojení medicínských informací
s dostupností zdravotnických služeb, jak např.
charakterizoval Gordon Brown činnost „Mezinárodní finanční služby“ (International Finance
Facility), na jejímž vzniku a rozvíjení se Spojené
království výrazně podílelo.
Zdraví a zdravotní péče byly ovšem zmiňovány
i v některých dalších sekcích zaměřených převážně na jiné problémové okruhy. Tak v sekci o globálních rizicích roku 2005 (Global Risks 2005)
se připomínala možnost vzniku pandemie, jež by
mohla vyvolat kaskádové sociální rozpady např.
infrastruktur. V těchto diskusích byl připomenut
i význam správného a reálného chápání problémů – připomenuta byla pozornost věnovaná
v roce 2003 epidemii SARS, vedoucí ke smrti necelých 3000 lidí v porovnání s přístupem k jiným
chorobám, vedoucím ke značně větším ztrátám
životu, jako je třeba HIV/AIDS. Ukázal se v tom
dopad psychologické paniky a propojení světa
v důsledku moderních sdělovacích prostředků,
70
Světové ekonomické fórum 2006
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
zejména internetu. K tomuto tématu se ostatně
vyslovovalo již i zasedání minulého roku v sekci
věnované přípravě na příští globální paniku týkající se zdraví, kde se mluvilo o paradoxu, že
globální zdravotnické orgány obvykle jsou konfrontovány s výzvami nových nemocí nebo hrozbami bioterorismu, jež vyvolávají paniky, neodpovídající skutečnému aktuálnímu nebezpečí,
zatímco nemoci jako malárie, které se dotýkají
každoročně milionů lidí, nevyvolávají ani pozornost ani mobilizaci prostředků, odpovídající
jejich skutečnému významu. Tehdy se panelisté
shodli na tom, že chyby v chápání rizik vedly ke
špatnému stanovení priorit a tudíž i k tomu, že
byly veřejným zdravotnickým organizacím , na
infrastrukturu a iniciativy věnovány omezené
prostředky. Místopředseda Čínské akademie věd
tehdy vyjádřil názor, že „veřejné zdraví by mělo
být minimálně stejně důležité jako medicína“.
Konstatovalo se však, že řešení je obtížné proto,
že tržní prostředí ne vždy motivuje biotechnologické firmy, aby jednaly v zájmu veřejného zdraví. Děkan Školy veřejného zdraví Kolumbijské
univerzity (USA) Allan Rosenfield uvedl v této
souvislosti, že existují nemoci, jež nepřinášejí
farmaceutickým společnostem dostatečné zisky
a konstatoval tehdy, že zásahy vlád při řešení tohoto problému jsou proto nevyhnutelné.
Zajímavé je shrnutí jednání ve skupině o indické revoluci ve vědách o životě (India´s
Life Science Revolution). Tam bylo konstatováno, že z hlediska vědomostního se Indie
na tomto poli stává postupně silným hráčem.
Tento sektor se má po vzoru informačních technologií stát z pouhého poskytovatele výrobce
novátorem. Podle Harish Narula, ředitelem
farmaceutické společnosti Lupin má indický
farmaceutický sektor výzkumná a vývojová
centra, odpovídající klíčovým standardům US
FDA. Předseda a výkonný ředitel společnosti
Biocon Kiran Mazumdar-Shaw uváděl, že Indie
má již dobré výsledky při inovacích, vyžaduje
však rozvinout více oblast vývoje. Podle jeho
názoru by mohla Indie hrát významnou roli na
úseku klinických zkoušek vzhledem k velikosti
a různorodosti svého obyvatelstva a měla by
se zaměřit na reagování na outsourcingové
potřeby velkých globálních firem. Bylo dále
konstatováno, že Indie je čtvrtým největším
farmaceutickým výrobcem na světě z hlediska
objemu, ale až třináctým z hlediska hodnoty.
Byly vzneseny apely na vládu k větší podpoře
výzkumu a vývoje. Předseda společnosti Priamal p. Ajay G. Piramal konstatoval, že náklady
na proces tvorby léčiva přestavují v Indii pouze
10 % toho, co by to stálo na západě. Piramal
prohlásil, že Indie by mohla vytvářet a vyrábět
léčiva za desetinu nebo pětinu toho, co stojí
v USA nebo Evropě a krýt potřeby pěti miliard
lidí na celém světě, kteří si zatím nemohou
dovolit užívat nejmodernější medicínu. Toto
jednání (stejně jako jednání v jiných sekcích,
zabývajících se problematikou některých zemí,
zejm. Číny) je velmi zajímavé z hlediska sledování procesů globalizace a možností změny poměrů sil jednotlivých zemí resp. oblastí.
Zvláštní sekce se věnovala problematice
HIV/AIDS. Byla nazvána „Společenské chování, odmítání a šíření AIDS“ a v diskusi kromě
pracovníků orgánů OSN vystoupili zejména
činitelé z Afriky, jíž se problematika zvlášť těžce dotýká. Výkonný ředitel Programu OSN pro
AIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS)
(UN/AIDS) Peter Piot shrnul poznatky z diskuse
tak, že chudoba, stigmatizace a vztahy pohlaví
jsou těmi hnacími faktory epidemie AIDS a tím,
na co se musí soustředit pozornost. Vůči nim
je třeba změnit normy chování – konstatoval
ovšem, že zaměření diskuse tímto směrem je
velmi obtížné. Dublinský arcibiskup Diarmuind
Martin k tomu uváděl, že významné místo při
žádoucích změnám na tomto poli by měly mít
ženy a vyzýval k masivním investicím do vzdělání žen a v tomto rámci i pojednání problémů
sexuality.
V závěrečných shrnujících zprávách vyzvali
nigerijský president Olusenug Obasanjo, ministr financí Spojeného království Gordon Brown
a Bill Gates světové vůdce, aby se postavili za
nový akční plán k zastavení tuberkulózy, která se týká 50 mil. lidí, a měl by ochránit 14 mil.
lidí před smrtí na tuberkulózu v příštích deseti
letech. Partnerství pro zastavení tuberkulózy
(Stop Tuberculosis Partnership), spojující více
než 400 organizací po celém světě vyhlásilo
„Plán na zastavení tuberkulózy (Global Plan to
Stop Tuberculosis) 2006-2015“ - vyzývá k ztrojnásobení výdajů na boj proti tbc v těchto deseti
letech, aby tak bylo umožněno rozšíření přístupu k programům kontroly tbc a posílení výzkumu
v tomto oboru. Ztrojnásobení svých příspěvků
pro pomoc v této oblasti přislíbila Gatesova nadace. Gordon Brown vyzval, aby se problematika
tuberkulózy stala prioritou příštího jednání G9
v červenci t.r.
Je tedy vidět, že v širokém komplexu problémů, o nichž se na fóru mluvilo a který sahal od hledání mechanismů k řešení obecných
globálních problémů, změn podnebí a životní
prostředí vůbec, politických problémů Středního východu až po problémy propojování
soukromého a veřejného podnikání a vytváření strategického plánování firem atd., byla
zachycena i řada zdravotnických problémů.
Byla vyslovena řada podnětů k jejich řešení.
Je ovšem také zřejmé, že ani toto fórum není
www.zcr.cz
s to (zatím ?) formulovat zásadní cesty řešení, na nichž by se mohli vedoucí osobnosti
tohoto světa shodnout a zdravotnictví nebylo
ani zmíněno v oficiálním závěrečném sdělení.
I tak ovšem pokládám za pozitivní, že tyto
problémy byly v tomto shromáždění diskutovány a mohou se dostat do vědomí účastníků
zasedání. Ostatně i z hlediska zdravotnictví
jsou důležité odpovědi na hlavní výzvy světového vývoje, jak byly formulovány v závěru
konference. Obnovit vzájemnou důvěru veřejných a soukromých institucí; efektivní vedení
řešení globálních rizik; inovace, kreativita a
vytváření strategií.
Pramen: www.weforum.org
O autorovi
Ing. Lubomír Kružík viz následující medailonek k jeho osmdesátinám
Ing. Lubomír Kružík, CSc.
autor předchozího textu nedávno oslavil
významné životní jubileum. Je dobře, že
jsme pana inženýra zastihli v dobré kondici. Dokladem toho je i jeho neustálý zájem o
problematiku zdravotnictví, které se věnuje
velkou část svého rušného profesního života. Do dalších let mu přejeme pevné zdraví
a jasnou mysl.
Pan inženýr Kružík se narodil před osmdesáti lety (4.5.1926) v moravském městečku
Konice. Absolvoval studium na Obchodní
akademii v Prostějově a Vysokou školu věd
hospodářských v Praze (1950). Pracoval postupně v Ústavu pro hospodářský a sociální
výzkum, na Státní plánovací komisi, v Ústavu pro hospodářské a technické informace,
ve Výzkumném ústavu národohospodářského plánování. Během svého působení ve
Výzkumném ústavu národohospodářského
plánování získal hodnost kandidáta věd
(práce Teoretické a metodické problémy
mezinárodního srovnání národního důchodu – 1966). Od sedmdesátých let se
plně věnoval ekonomice a prognózování
zdravotnictví v Ústavu sociálního lékařství
a organizace zdravotnictví, později se stejnému tématu věnoval i v Prognostickém
ústavu, kde pracoval do svých 66 ti let. Již
jako důchodce pracoval v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, prakticky po celou
dobu existence tohoto institutu (IZPE byl
letos z nařízení MZ ČR zrušen).
Pan inženýr Kružík je autorem a spoluautorem mnoha odborných prací, článků v odborném tisku i samostatných prací a expertíz zpracovaných pro orgány státní správy.
Redakce časopisu doufá, že pan inženýr
bude s námi i nadále spolupracovat a že se
od něj dočkáme ještě mnoha „písmenek“.
Redakce
Konference
Sociální vyloučení a sociální politika
Determinanty sociálného rozvoja – Sociálné podnikanie IV.
Sociální vyloučení a možnosti řešení tohoto znepokojivého fenoménu
jsou středem zájmu řady akademických pracovníků i praktiků sociální
politiky u nás i v zahraničí.
V rámci řešení výzkumných úkolů a s cílem zpřístupnit různé aspekty
problematiky širšímu okruhu zájemců uspořádala Fakulta sociálních
studií Masarykovy univerzity v Brně – Institut pro výzkum reprodukce
a integrace společnosti (IVRIS) a Výzkumný ústav práce a sociálních
věcí Praha konferenci, která se konala na půdě Fakulty sociální studií ve
dnech 25. – 26. května 2006.
Rokování probíhalo souběžně v několika sekcích, kde se střetávaly nejen
pohledy různých sociálně – vědních oborů (sociologie, mediálních studií,
veřejné politiky apod.), ale také akademický pohled s realitou praxe.
Poutavá byla zejména diskuse v druhý den konference, která se věnovala úloze Národního akčního plánu sociálního začleňování v procesu rozvoje sociálního soudržnosti a předcházení sociálnímu vyloučení. Na toto
téma vystoupila mimo jiné zástupkyně Ministerstva práce a sociálních
věcí nebo profesor Martin Potůček z CESES FSV UK, který ve svém přehledovém příspěvku upozornil nejen na silné stránky a existující slabiny
dosavadní strategie, ale poskytl také přehledné mezinárodní srovnání
dané problematiky.
Za zmínku stojí také vystoupení profesora Musila, který se věnoval
problematice vztahu periferie a centra v České republice. Přínosem do
akademické diskuse bylo rovněž vystoupení vrcholných představitelů
MPSV ČR, Ministerstva práce, sociálních věcí a rodiny ze Slovenska a v
neposlední řadě příspěvek našeho eurokomisaře pro sociální záležitosti
Dr. Vladimíra Špidly.
Z konference bude k dispozici recenzovaný sborník, který je možné doporučit všem, kteří se o danou problematiku, ať již v poloze akademické
nebo praktické zajímají.
V posledním květnovém týdnu (25. 5. – 26. 5. 2006) se uskutečnila na Ekonomické fakultě Univerzity Matěja Bela v Banskej
Bystrici již počtvrté mezinárodní konference na téma sociálního
podnikání.
Hlavními tématickými okruhy byly pro tento rok otázky týkající se
sociálního podnikání a sociální ekonomiky, sociálních sítí v teorii
a praxi, sociálního podnikání v rámci třetího sektoru, ale také zajišťování veřejných služeb pomocí sociálního podnikání a projektů
sociálního podniku v řadě oblastí (sociální služby, zdravotnictví
apod.).
Příspěvky přednesené v rámci konference se věnovaly daným problémových okruhům, a to jak v teoretické, tak i praktické – aplikační rovině a poukázaly tak na důležitost vzájemné spolupráce výzkumníků s organizacemi, které se sociálním podnikáním prakticky
zabývají.
Velké pozornosti se těšili zahraniční hosté z Itálie, kteří referovali
jak o obecném vnímání problematiky sociálního podnikání ve své
zemi, tak i o konkrétní právní úpravě tohoto druhu ekonomické
činnosti v Itálii např. v oblasti sociálních nebo zdravotnických služeb.
Konference poukázala na rozmanitost informačních zdrojů i přístupů k výzkumu a praxi sociálního podnikání v různých státech
Evropské unie a na stále rostoucí význam tohoto sektoru při zajišťování různých druhů služeb pro občany i organizace. Věřme, že
příští rok na konferenci Determinty sociálného rozvoja – Sociálné
podnikanie V. bude příležitost diskutovat proměny teorie i praxe
sociálního podnikání jako jedné z podmínek sociálního rozvoje států a komunit.
M.B.
www.zcr.cz
Světové ekonomické fórum 2006
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
71
SUMMARY:
REGULATION OF EXPENCIES ON PHARMACEUTICALS IN EUROPEAN COUNTRY
L. Práznovcová
The Czech Republic belongs with its
average expences on drugs in HDP (2
%) and average expences on health care
(29 % in year 2004) to countries with
the highest drug consumption. Typical is
also the lowest patient participation on
drug co-payments (less than 30 %), very
liberal access to registration of drugs
refunded from public aid (more than
1000 drugs) and prescription practice.
Increase of expances on drugs in the
past 5 years is mainly due to increase of
average price for individual package not
by increasing of number of packages on
patient and high number of prescriptions
on inhabitant (around 30 prescriptions
on one inhabitant).
Reforms provided in different countries
in the field of drug reimbursement, reimbursed from public aid show that partial
precautions focused on producers, drug
distributors, care providers or patients
have short term efect only. Effective are
precautions of complex character only
that affect behaviour of producers, distributors, care providers and inhabitants
on drug market. Significant instrument
for effective drug policy is process of
negotiation between the acters acting on
the drug market and process of systematical explanation of taken pracautions in
relation to professional and laic public.
Regulace
nákladů na léčiva
v evropských
zemích
Lenka Práznovcová
Úvod
Řada regulačních intervencí zaměřených na
tlumení výdajů na zdravotní péči byla orientována také na snižování tempa růstu výdajů a nákladů na léčiva.
Cíl sdělení
V tomto článku chci charakterizovat dynamiku spotřeby léčiv v zemích EU a nástroje
používané k zadržování neodůvodněného
růstu těchto výdajů. Pozornost bude věnována rovněž situaci v ČR.
Trendy ve výdajích na léčiva v zemích EU
Dynamiku výdajů na léčiva v zemích bývalé
EU 15 charakterizují údaje v tabulce 1.
Z analýzy údajů tabulky 1 vyplývají tyto závěry:
¤ V uvedeném období ve všech zemích absolutní výše výdajů na léky vyjádřená
v paritě kupní síly amerického dolaru sice
stoupla, podařilo se však udržet poměr
mezi výdaji na léčiva a úrovní hrubého
domácího produktu; v ČR se tento poměr
zvýšil o 0,2 % a ČR spolu s Portugalskem
náleží mezi země, ve kterých je poměr
těchto výdajů k HDP nejvyšší.
¤ V uvedeném období (a platí to i pro další tři
roky, pro které jsou k disposici údaje) se výrazně neměnil v uvedeném souboru zemí
ani poměr výdajů na léčiva z celkových
výdajů vynaložených na zdravotní péči, ČR
72
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
spolu s Portugalskem opět náleží k zemím
s nejvyšším podílem léčiv na celkových výdajích vynaložených na zdravotní péči.
¤ Pokud jde o podíl výdajů na léčiva hrazených z veřejných prostředků z celkových
výdajů vynaložených za léčiva, došlo v řadě zemí k významným změnám, které jsou
výsledkem výše zmíněných reforem – projevila se tendence k snižování podílu
veřejných výdajů a k růstu podílu léčiv
hrazených ze soukromých prostředků.
Nejvyšší podíl výdajů na léčiva hrazený
z veřejných prostředků je v ČR, Irsku, Španělsku, Švédsku, naopak nejnižší v Dánsku, Belgii, Finsku.
¤ Česká republika vydává na 1 obyvatele
v přepočtu na mezinárodní dolar kolem
poloviny výdajů na zdravotnictví v poměru k zemím bývalé EU 15, pokud jde však
o celkové výdaje na léčiva na 1 obyvatele,
ty jsou v současné době vyšší, než v takových zemích jakými jsou Dánsko, Finsko,
Irsko, Španělsko, Švédsko, Spojené království. K tomuto stavu jistě přispěla velkorysá nabídka na trhu s léčivy, ke které
došlo po roce 1990 i nízká účinnost dosavadních regulačních opatření a to především ve vztahu k ambulantní péči. Pokud
jde o nemocnice, zdá se, že současný podíl
léčiv na nákladech nemocnic je v ČR podobný jako v nemocnicích zemí EU.
Nástroje používané v zemích EU
k regulaci výdajů na léčiva
Exekutivní orgány používají k regulování
výdajů a nákladů na léčiva řady nástrojů
www.zcr.cz
zaměřených na usměrňování nabídky i poptávky po léčivech. Vzhledem k tomu, že
v současné době neexistuje v zemích EU
jednotná zdravotnická politika ani jednotný systém financování zdravotní péče, jsou
i nástroje používané k regulaci výdajů na
léčiva rozdílné, mimo jiné také proto, že
v různých zemích existuje různá konkrétní
situace.
Základní metodou při volbě regulačních
opatření je proces vyjednávání mezi exekutivními orgány, producenty léčiv, velkodistributory a zástupci lékáren, plátci
zdravotnických služeb (zdravotními pojišťovnami), poskytovateli zdravotní péče
a zástupci občanů. Vyjednávání hraje mimořádnou úlohu zejména při tvorbě cen léčiv, včetně konečných maloobchodních cen
pro konečného spotřebitele. Je samozřejmé,
že vedle vyjednávání exekutiva (výkonné
orgány státu) používá k regulaci léčiv také
nástrojů legislativních a administrativních.
Pokud jde o kontrolu cen léčiv, jako jednoho
z významných faktorů kontroly výdajů, nejčastěji se používají metody uvedené v přehledné formě v tabulce 2.
Pokud jde o strategické postupy zaměřené
na regulaci poptávky po lécích, spočívají
zejména v opatřeních této povahy:
¤ Zvyšování spoluúčasti pacientů na úhradách léčiv.
¤ Rozvoj trhu s léčivy nevázanými na předpis.
¤ Podpora generické substituce.
¤ Zavedení různých příplatků za vydaný
předpis.
¤ Pevný rozpočet léčiv pro smluvní lékaře
zdravotních pojišťoven.
¤ Audity preskripce veřejnými plátci zdravotnických služeb.
¤ Prosazování terapeutických guidelines
pro vybrané diagnózy.
¤ Výchovné programy zaměřené na prevenci
nemocí a samoléčení lehkých poruch zdraví.
Regulační strategie uplatňované v regulaci
nabídky léčiv mají zejména tento charakter:
¤ Omezování přístupu na trh nových léčiv,
u kterých není prokázána významně vyšší účinnost, bezpečnost, či ekonomická
efektivita, v porovnání s léčivy, která jsou
již na trhu léčiv v dané zemi k disposici
pro konkrétní diagnózu.
¤ Zavedení systému tvorby referenčních
cen.
www.zcr.cz
Tabulka č. 1
Země
Výdaje na léky v zemích EU
Celkové výdaje na
léky (% HDP)
1995
Podíl výdajů na
léky z výdajů na
zdravotnictví
(%)
Podíl veřejných
výdajůna léky z
celkových výdajů
na léky%
2000
1995
2000
-
1,1
10,4
14,1
-
65,4
-
270
Belgie
1,4
1,4
16,3
16,3
43,0
44,7
309
328
Dánsko
0,7
0,8
9,1
9,2
48,6
46,1
171
223
Finsko
1,1
1,0
14,0
15,5
45,3
50,1
199
259
Francie
1,7
1,9
17,5
20,1
61,4
65,1
346
473
Německo
1,3
1,3
12,3
12,7
72,3
69,2
269
312
Řecko
1,5
1,5
17,3
18,4
70,0
61,6
195
258
Irsko
0,7
0,6
9,7
9,6
78,3
83,9
126
187
Itálie
1,5
1,9
20,9
23,7
38,3
53,3
311
459
Lucembursko
0,8
0,7
12,0
11,7
81,7
80,8
255
307
Nizozemsko
0,9
1,0
11,0
11,8
88,8
67,7
196
264
Portugalsko
1,9
2,0
23,2
23,5
63,3
66,1
266
316
Španělsko
1,4
1,4
17,7
19,0
75,8
78,1
210
246
Švédsko
1,0
1,0
12,5
12,8
71,4
71,2
202
227
Spojené
království
1,1
1,1
15,3
15,9
63,5
64,2
201
236
Česká
republika
1,8
2,0
25,5
27,1
80,3
80,1
225
260
Rakousko
1995
2000
Celkové výdaje na
léky na 1 obyvatelev USD v paritě
kupní síly(PKS)
1995
2000
Pramen: Regulating pharmaceuticals in Europe (ed.E.Mossialos,M.Mrazek,T.Walley), str.4 Open University Press.
Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004.ÚZIS ČR 2005
¤ Kontrola zisku producentů, velkodistributorů a lékáren.
¤ Tvorba pozitivních a negativních listů
léčiv závazných pro poskytovatele péče,
jejich aktualizace.
¤ Stanovení stropů pro čerpání léčiv zaměřené na poskytovatele péče.
¤ Opatření v oblasti zdaňování léčiv.
Uvedená opatření jsou používána buď jednotlivě, nebo ve vzájemných kombinacích, mají legislativní oporu buď přímo v příslušných zákonech,
nebo v jiných závazných právních dokumentech.
Podobně jako v ČR se i v ostatních evropských zemích regulační opatření v oblasti
trhu s léčivy setkávají s negativní odezvou
různých zájmových skupin operujících na
trhu s léčivy. Některá z přijímaných opatření mají jen krátkodobý efekt, po čase je nutno přistoupit k opatřením dalším.
Pokud jde o současnou situaci v ČR, nutno zdůraznit, že opatření v oblasti lékové
politiky přijímaná současnou exekutivou,
zaměřená především na snížení obchodní přirážky lékárnám, nejsou dostatečně
komplexní, aby trvale řešila problém vysoké spotřeby léčiv v ČR. Podle údajů OECD
a ÚZIS je spotřeba léků vyjádřená v počtu
balení na 1 obyvatele téměř dvojnásobná
v porovnání se zeměmi bývalé EU 15. Kromě
jiného, nutno brát v úvahu i skutečnost, že
v ČR je podstatně vyšší prevalence některých závažných poruch zdraví, v porovnání
se zeměmi bývalé EU 15, jak o tom vypovídají mezinárodní statistiky úmrtnosti a zdravotního stavu. Vyšší prevalence závažných
poruch zdraví ovlivňuje i spotřebu léčiv.
Významnou úlohu v rámci regulačních opatření má kontrola cen léčivých přípravků
pro konečného spotřebitele. Ceny by měly
pokrýt vynaložené náklady producentů
a distributorů léčiv a přiměřený zisk producentů i distributorů léčiv včetně lékáren. Struktura konečných cen léčiv pro spo-
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
73
Tabulka č. 2
Země
třebitele v zemích bývalé EU 15 je uvedena
v tabulce 3.
Technické nástroje používané v zemích bývalé EU 15 k regulaci cen léčiv
Přímá
kontrola
cen
Mezinárodní
srovnání
Nemocnice
X
X
Ambulantní služby
X
X
Nemocnice
X
X
Segment
trhu
Volné
ceny
Kontrola
zisku
Referenční
ceny
Rakousko
Belgie
Ambulantní služby
X
Nemocnice
X
Ambulantní služby
X
X
Dánsko
Nemocnice
X
X
Ambulantní služby
X
X
Nemocnice
X
X
X
Finsko
Francie
Ambulantní služby
Nemocnice
X
X
Německo
Ambulantní služby
X
Nemocnice
X
X
Ambulantní služby
X
X
Nemocnice
X
X
Ambulantní služby
X
X
Nemocnice
X
X
Řecko
Irsko
Itálie
Ambulantní služby
X
Nemocnice
X
X
Ambulantní služby
X
X
Nemocnice
X
X
X
Ambulantní služby
X
X
X
Nemocnice
X
X
Lucembursko
Nizozemsko
Portugalsko
Ambulantní služby
X
Nemocnice
X
X
X
Španělsko
Ambulantní služby
X
Nemocnice
X
X
Ambulantní služby
X
X
X
X
X
Velká Británie
Ambulantní služby
X
Pramen: Mrazek,M.: Comparative approaches to pharmaceutical price regulation in the Europen Union. Croatian Medical
Journal, 43(4):453-461.
74
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
Pokud jde o dynamiku ekonomického postavení lékárenských služeb v ČR, částečně
je charakterizováno údaji obsaženými v tabulce 4.
Z údajů tabulky 4 vyplývají tyto závěry:
¤ Objem distribuovaných léčiv ve finančním vyjádření rostl ve sledovaném období
rychleji než výdaje na zdravotnictví.
¤ Zvýšení výdajů na léčiva není způsobeno
růstem předepsaných počtu balení, ale
růstem cen jednoho balení.
¤ Tržby za léčiva vydané na recepty v uvedeném období se zvýšily o 56,7 %, celkové
výdaje na léčiva v přepočtu na 1 obyvatele
o 46,4 %.
¤ Počet lékáren se v daném období zvýšil
o 34,8 % (navýšení o 594 lékáren), celkové
tržby lékáren za léčiva se zvýšily o 54 %.
Agregované statistické údaje samozřejmě
necharakterizují ekonomické postavení
jednotlivých lékáren. Na ekonomiku konkrétních lékáren má vliv celá řada faktorů,
z nichž rozhodující vliv mají: objem tržeb,
výše obchodní přirážky, náklady lékáren.
Každý z těchto činitelů je ovlivněn celou řadou činitelů, včetně regulačních intervencí
státu (velikost obchodní přirážky u částečně nebo plně hrazených léčiv), konkrétním
tržním prostředím v daném místě.
Rozložení lékáren (bez nemocničních) podle tržeb v r. 2003 je uvedeno v tabulce 5.
Švédsko
Nemocnice
Z údajů tabulky 3 vyplývá, že mezi zeměmi
EU před rozšířením existovaly v době, ke
které se data vztahují značné rozdíly v podílu jednotlivých subjektů podílejících se
na ceně léčiva pro konečného spotřebitele.
Od té doby došlo v řadě zemí k dalším reformám, tak např. ve Velké Británii v roce
2004 byla přijata opatření, která mají snížit
objem proskripce v NHS ve finančním vyjádření o 7 %, a to na vrub producentů léčiv
(Mayor). K různým omezením preskripce
dochází i v dalších zemích EU (Martikainen
2005) a (Le Grand 2003).
Z údajů tabulky 5 je zřejmé, že rozdělení lékáren v ČR podle výše obratu v daném roce
je asymetrické. Přibližně 9 % lékáren mělo
tržby, které nepřesáhly za daný rok 5 milionů Kč, největší počet lékáren měl tržby
v rozmezí 5 až 10 milionů Kč, přibližně 53 %
www.zcr.cz
lékáren mělo tržby do 15 milionů Kč, zhruba 10 % lékáren mělo obrat přesahující 40
milionů Kč.
Protože objem tržeb je mimo jiné ovlivněn
i velikostí obchodní přirážky, došlo v poslední době k ostrým výměnám názorů mezi
představiteli vrcholné zdravotnické exekutivy a profesními organizacemi lékárníků
o důsledcích snížení obchodní přirážky na
ekonomiku zejména menších lékáren. Tento
střet by se dal vyjádřit metaforicky termínem „boj o marže“. Uvádějí se různá čísla,
často velmi rozporná, podle toho, jakým argumentům mají posloužit.
Nutno zdůraznit, že ani v odborné ekonomické literatuře pojem „marže“ není
jednotně vymezen. V ekonomických výkladových slovnících se nejčastěji vyskytují
tyto definice „marže je rozdíl mezi nejnižší
a nejvyšší cenou na trhu“, „marže je rozdíl
mezi kupní a prodejní cenou (obchodní přirážka)“, vyskytují se i definice jiné. V marketingové praxi se procentuálně marže vyjadřuje buď jako poměr čistého zisku před
zdaněním k tržbám nebo poměr čistého zisku před zdaněním k nákupním cenám nebo
nákladům (výdajům). Pokud jde o ekonomiku firem, v anglosaské literatuře je používán termín „čistá zisková marže“ (bet profit
margin) definovaná takto:
Čistá zisková marže v % = (čistý zisk / obrat)*100 (viz. např. www.investopedia.
com/university/ratios/profitmargin.asp)
V české odborné literatuře je tento indikátor nazýván „rentabilita tržeb“. Rentabilita
tržeb je používána jako jeden z ukazatelů
rentability firmy. Z uvedeného vyplývá ve
vztahu k ekonomice lékáren, že je nutno
rozlišovat pojmy „průměrná marže lékáren“
a výše marže (obchodní přirážka) na jednotlivé léčivé přípravky.
Pro ekonomiku lékáren má především význam
průměrná rentabilita tržeb, která je samozřejmě ovlivněna výši obchodní přirážky, ale
také strukturou a objemem distribuovaných
léčiv a celou řadou dalších faktorů souvisejících s náklady provozovaných lékáren.
Z tohoto důvodu je také velmi obtížné srovnávat výši marže v lékárnách v ČR s úrovní
marží v ostatních evropských zemích. Např.
v mnoha zemích EU se používá při prodeji
hrazených léčiv z veřejných zdrojů systému
degresivní marže. Potom průměrné marže
lékáren závisejí na struktuře prodávaných lé-
www.zcr.cz
Tabulka č. 3
Země
Struktura maloobchodních cen léčiv v zemích bývalé EU (1998 – 2002)
Producenti
Výdaje na
léčiva
v % v HDP
7,5
51,7
1,3 (1999)
29,2
8,5
56,6
1,4 (1997)
23,4
4,1
52,5
0,8 (2000)
7,4
26,6
2,6
63,4
1,0 (2000)
5,2
26,2
3,8
64,8
1,9 (2000)
Daň z obratu
Lékárny
16,7
24,1
Belgie
5,7
Dánsko
20,0
Finsko
Francie
Velkodistributoři
%
Rakousko
Německo
13,8
27,3
7,7
51,2
1,3 (1998)
Řecko
7,4
24.0
5,5
63,1
1,5 (2000)
Irsko
0,0
33,0
10,1
56,9
0,6 (2000)
Itálie
9,1
20,4
6,7
63,8
1,9 (2001)
Lucembursko
2,9
30,9
8,7
57,5
0,7 (1999)
Nizozemsko
5,7
20,2
10,8
63,3
1,0 (2000)
Portugalsko
4,8
19,0
8,4
67,8
2,0 (1998)
Španělsko
3,8
26,8
6,7
62,7
1,4 (1997)
Švédsko
0,0
20,0
2,4
77,6
1,0 (1997)
Velká Británie
0,0
17,3
10,3
72,4
1,1 (1997)
Pramen: Paterson et al.: Economic Impact of Regulation in the Field of Liberal Profesion, in Different Member States. Final
Report – Part 2. Study for the European Commision, Vienna: Institute for Advanced Studies (HIS)
čiv, ale také na podílu volně prodejných léčiv
a dalších výrobků, které lékárny v zemích EU
prodávají a jejichž objem i struktura ovlivňují
celkovou rentabilitu lékáren. Ta samozřejmě
není konstantní, ale každý rok se mění.
mají takové faktory, jakými jsou úroveň zdravotního stavu, preskripční praxe lékařů, způsob financování zdravotnictví a v neposlední
řadě postoj obyvatel k vlastnímu zdraví.
Závěry
Obecně nutno zdůraznit, že výše obchodní přirážky na jednotlivé léčivé přípravky má určitý
vliv na celkovou výši výdajů na léčiva v dané
zemi, ale není to vliv rozhodující. Větší význam
Tabulka č. 4
Všechny země EU i řada dalších zemí realizovala v posledních 15 letech řadu reforem
v oblasti financování zdravotní péče. Hlav-
Dynamika výdajů na léčiva a tržeb lékáren ČR v letech 2000–2004
Ukazatel
2004
2000
Index
2004/2000
HDP na 1 obyvatele v tisících Kč
2 71,2
2 09,3
129,5
Výdaje na zdravotnictví v milionech Kč
193 829
146 871
132,0
Veřejné výdaje na zdravotnictví v milionech Kč
176 743
129 625
136,3
Objem distribuovaných léčiv v miliardách Kč
55,85
38,39
145,5
Počet balení v milionech
327.4
331,6
98,7
Průměrná cena jednoho balení léčiv v Kč
170,6
115,8
147,3
Podíl distribuovaných léčiv na celkových výdajích
zdravotnictví v %
28,8
27,1
106,3
Počet lékáren celkem
2 300
1 706
134,8
Tržby za léčiva celkem v milionech Kč
40 948
26 589
154,0
Tržby za léčiva vydané na recepty v milionech Kč
34 331
21 906
156,7
Výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele v Kč
18 984
13 811
137.5
Výdaje na léky na jednoho obyvatele v Kč
5 471
3 737
146,4
Zdroj dat: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, ÚZIS ČR 2005
Zdravotnická ročenka České republiky 2004, ÚZIS ČR 2005.
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
75
Tabulka č. 5
Rozložení lékáren (bez nemocničních) podle tržeb v r. 2003
Tržby v mil. Kč
Počet lékáren
Podíl v %
Kumulovaný podíl
v%
0–5
173
9,3
9,3
5–10
426
22,9
32,2
10–15
383
20,5
52,7
15–20
268
14,4
67,1
20–25
189
10,1
77,2
25–30
116
6,3
83,5
30–35
91
4,9
88,4
35–40
48
2,6
91,0
40–45
27
1,4
92,4
45–50
23
1,2
93,6
50 a více
120
6,4
100,0
Celkem
1864
100,0
Pramen: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2003, ÚZIS ČR 2004, str. 127 (upraveno autorkou)
ním cílem těchto reforem bylo tlumit tempo
růstu výdajů na zdravotní péči financovanou
z veřejných zdrojů; všechny změny se dotkly
také opatření v oblasti hrazení léčiv. Jednotlivé země podle konkrétní situace používaly
k regulaci výdajů kombinace regulačních nástrojů zaměřených jak na nabídku tak poptávku po léčivech. Cílem bylo zvýšit efektivitu
zdravotnických služeb, ekvitu v poskytování
péče a zachovat dostupnost kvalifikované
péče i pro nemajetné vrstvy obyvatel.
Podíl distribuovaných léčiv na HDP se v současné době pohybuje v zemích EU od 0,9%
do 2 % (Portugalsko, ČR).
Průměrné výdaje na léky zemí EU (mimo Lucembursko)v přepočtu na 1 obyvatele činily
293,0 USD v roce 2002 v paritě kupní síly
(PKS), směrodatná odchylka 68,6 USD, variační koeficient 23,4 %. Průměrný podíl výdajů na léky z celkových výdajů na zdravotnictví
16,1 %, se směrodatnou odchylkou 4,99 %.
ČR náleží podílem výdajů za léčiva k HDP
i podílem z výdajů na zdravotnictví k zemím s nejvyšší spotřebou léčiv. V porovnání
s ostatními zeměmi je pro ni také typická
nejnižší spoluúčast pacientů na hrazení léčiv, velmi liberální přístup k registraci léčiv
hrazených z veřejných prostředků a preskripční praxe, zejména v ambulantních
službách. Růst výdajů za léčiva v posledních
5 letech byl způsoben především průměrnou
76
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
zdrojů ukazují, že dílčí opatření zaměřená
na producenty, distributory léčiv, poskytovatele péče nebo pacienty mají jen krátkodobý efekt. Efektivní jsou pouze opatření
komplexního charakteru, která ovlivňuji
chování producentů, distributorů, poskytovatelů péče i občanů na trhu léčiv. Významným nástrojem k efektivní lékové politice je
proces vyjednávání mezi aktéry působícími
na trhu léčiv a proces soustavného vysvětlování přijímaných opatření ve vztahu k odborné i laické veřejnosti.
KLÍČOVÁ SLOVA: léková politika, výdaje za
léčiva, úhrady, EU, ČR, regulační nástroje
Zdroj dat: Zdravotnictví jako součást národní
ekonomiky 2004, ÚZIS ČR 2005
Zdravotnická ročenka České republiky 2004,
ÚZIS ČR 2005.
O autorce
cenou 1 balení, nikoli růstem počtu balení
na 1 obyvatele.
PharmDr.Lenka Práznovcová,PhD;
Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové
Reformy prováděné v různých zemích v oblasti úhrad léčiv hrazených z veřejných zdrojů
ukazují, že dílčí opatření zaměřená na producenty, distributory léčiv, poskytovatele péče
nebo pacienty mají jen krátkodobý efekt.
Efektivní jsou pouze opatření komplexního
charakteru, která ovlivňuji chování producentů, distributorů, poskytovatelů péče i občanů na trhu léčiv. Významným nástrojem
k efektivní lékové politice je proces vyjednávání mezi aktéry působícími na trhu léčiv
a proces vysvětlování ve vztahu k veřejnosti.
literatura
SOUHRN
ČR náleží podílem výdajů za léčiva k HDP
(2%) i podílem z výdajů na zdravotnictví
(29 % v r. 2004) k zemím s nejvyšší spotřebou léčiv, je pro ni také typická nejnižší
spoluúčast pacientů na hrazení léčiv (necelých 30 %), velmi liberální přístup k registraci léčiv hrazených z veřejných prostředků (více než jeden tisíc léčiv) a preskripční
praxe. Růst výdajů za léčiva v posledních
pěti letech byl způsoben především růstem
průměrné ceny jednotlivých balení balení,
nikoli růstem počtu balení na jednoho obyvatele a vysokým počtem receptů na jednoho obyvatele (kolem 30 receptů na jednoho
obyvatele).
Reformy prováděné v různých zemích v oblasti úhrad léčiv hrazených z veřejných
Le Grand, J.: Methods of Cost Contaiment:
Some Lessons from Europe (2003). Department of Social Policy London School of Economics, London.
Martikainen,J. at al.: European prices of newly
launched reimsurable pharmaceuticals – a pilot
study, Health Policy 2005 (v tisku, k disposici
www.sciencedirect.com)
Mayor,L.S.: NHS agrees 7 % price reduction
for prescription drugs for next five year, BMJ
2004;329: 1128
Mossalios,E.: Regulating expenditure on medicines in the European Union.In: Saltman RB,
et al.Critical challenges for Health care reform
in Europe (2002) ,Aldershot.
OECD – Health Data 2003,2004
Paterson et al.: Economic Impact of Regulation in the Field of Liberal Profesion, in Different
Member States. Final Report – Part 2. Study for
the European Commision, Vienna: Institute for
Advanced Studies (HIS)
Práznovcová,L., Strnad, L.: Zdraví, zdravotnictví a léková politika v ČR a v zemích EU(2005)
Maxdorf v ed.AstraZeneca
Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality(2004)
(ed .E.Mossialos, M.Mrazek, T.Walley), str.4
Open University Press
www.who.dk/country
information/pharmaceuticals
www.zcr.cz
Základní údaje o spotřebě léčiv v zemích bývalé EU 15 a v ČR
(z publikace Zdraví, zdravotnictví a léková politika v ČR a zemích EU autorů L. Práznovcové a L. Strnada)
HDP 2003
1 ob./euro/PKS
Podíl (%) výdajů na
zdravotnictvíz HDP 2003
Výdaje na zdravotní
péči2003
1 ob./euro/PKS
25 860
9,2
2379
Dánsko
27 190
8,9
2420
9,8
Finsko
24 500
7,4
1813
15,9
Francie
25 120
9,8
2462
20,8
Irsko
29 600
7,5
2220
11,0
Itálie
23 910
8,6
2056
22,4
Lucembursko
45 270
5,7
2580
11,6
Německo
24 050
10,9
2621
12,0
Nizozemsko
26 570
9,1
2418
10,4
Portugalsko
16 830
9,3
1565
22,6
Rakousko
26 910
10,0
2691
16,1
Řecko
17 940
9,6
1679
15,3
Spojené království
26 510
7,8
2068
15,4
Španělsko
21 270
7,7
1638
21,5
Švédsko
25 460
9,2
2342
13,1
Česká republika
15 510
7,3
1132
24,6
Země
Belgie
Podíl léčiv (%)
z výdajů
na zdravotnictví 2003
15,2
Poznámka: PKS = parita kupní síly
Zdroj dat: Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR, ÚZIS ČR 2004
Health Data, OECD 2004,www.who.dk
Vývoj spotřeby léčiv v České republice v letech 1991 až 2003
(z publikace Zdraví, zdravotnictví a léková politika v ČR a zemích EU autorů L. Práznovcové a L. Strnada)
Objem distribuovaných léčivých přípravků
Rok
v mld.Kč
v DDD/1000/d
na jednoho
obyvatele |Kč
Změna v procentech proti předchozímu roku
mld.Kč
DDD/1000/d
na jednoho
obyvatele
1991
6,964
580,6
676
1992
9,326
609,3
904
49,60
4,94
33,73
1993
13,96
698,9
1351
49,69
14,71
49,45
1994
21,189
871,7
2050
51,78
24,72
51,74
1995
25,636
912,1
2482
20,99
4,63
21,07
1996
28,184
960,8
2732
9,94
5,34
10,07
1997
30,061
1022,2
2918
6,66
6,39
6,81
1998
33,318
1087,2
3236
10,83
6,36
10,90
1999
36,444
1171,7
3544
9,38
7,77
9,52
2000
38,392
1179,9
3737
5,35
0,70
5,45
2001
44,241
1244,6
4327
15,23
5,48
15,79
2002
48,032
1266,0
4709
8,57
1,72
8,83
2002
52,216
1317,7
5118
8,71
4,08
8,69
Průměr
20,57
7,24
19,34
Směrodatná odchylka
18,44
6,5
16,53
89,6
89,8
85,5
Variační koeficient
Poznámka: DDD = definovaná denní dávka
Pramen dat: Ročenky Zdravotnictví ČR, ÚZIS ČR; výpočty relativních ukazatelů vlastní
www.zcr.cz
Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
77
SUMMARY:
ESTIMATE OF POSSIBILE DEVELOPMENT
OF EXPENDITURES AND EARNINGS OF
THE PUBLIC HEALTH INSURANCE SYSTEM
TILL 2020
I. Popovič
Presented article is a simplified estimate
of possible development of expenditure and earnings of the public health
insurance system in the Czech Republic
till 2020 on the basis of the projection of
population published by the Czech Statistical Office on 8.1.2004. A real trend of
constant growth of health expenditure
results out of age structure development
in the Czech Republic.
KEY WORDS: estimate of expenditure,
healt insurance system
Odhad výdajů
a příjmů
veřejného zdravotního pojištění
do roku 2020
Ivan Popovič
Prezentovaná práce je zjednodušeným odhadem vývoje výdajů a příjmů veřejného
zdravotního pojištění do roku 2020 na základě projekce obyvatelstva zveřejněné
ČSÚ dne 8.1.2004. Z odhadů vyplývá reálný
trend trvalého růstu výdajů na zdravotnictví v souvislosti s vývojem věkové struktury
obyvatelstva ČR.
Střední varianta
ČSÚ zveřejnil dne 8.1.2004 publikaci č.
4020-3 „Projekce obyvatelstva ČR do roku
2050“ (dále jen Projekce). Projekce vychází z údajů Sčítání lidu, domů a bytů 2001
a zahrnuje rovněž cizince s trvalým a dlouhodobým pobytem. Autor tohoto příspěvku
se pokusil do Projekce promítnout současné
výdaje systému veřejného zdravotního pojištění na jednotlivé věkové skupiny obyvatelstva. Detailněji rozpracovaná populační
prognóza byla Českým statistickým úřadem
zveřejněna 11.6.2004 (publikace č. 402504), pro účely demonstrace postačí původní
varianta.
Nárůst úhrnné plodnosti na 1,75 do roku 2030
a stabilizace na této úrovni. Maximální plodnost u žen 30 až 32�letých. Naděje dožití mužů
až 80,3 roku, u žen až 86 let. Kladné migrační
saldo 40 000 osob ročně.
Projekce předkládá tři varianty pro vývoj až
do roku 2050. Níže uvádíme stručný popis
jednotlivých variant (Projekce, ČSÚ 8.1.2004,
kráceno).
Nízká varianta
Stagnace současné nízké plodnosti žen v následujících 2 – 3 letech, poté plynulý vzestup
úhrnné plodnosti na 1,38 (tj. na 1 ženu 1,38
dětí) až do roku 2030 a poté stagnace na
cca 1,40 - 1,42 dětí na 1 ženu reprodukčního
věku. Nejvyšší plodnost žen do věku 27 – 29
let. Předpoklad růstu naděje dožití mužů do
roku 2050 na 77,8 roku a naděje dožití žen na
83,2 roku. Kladné migrační saldo 10 000 osob
ročně.
78
Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
Nárůst úhrnné plodnosti ze současných 1,18
na 1,30 do roku 2010 a poté plynule až na
1,60, maximální specifická plodnost u žen 28
až 30 letých. Prodlužování naděje dožití mužů
až na 78,9 roku a žen až 84,5 roku. Kladné migrační saldo 25 000 osob ročně.
Vysoká varianta
Úplný popis variant je uveden v úvodu ke zmíněné „Projekci obyvatelstva do roku 2050“,
ČSÚ 8.1.2004. Pro porovnání je možno dodat,
že současná úhrnná plodnost v roce 2004 je
odhadována na 1,23 dítěte (Rychlá informace
ČSÚ, 25.3.2005). Kladné migrační saldo v roce 2003 bylo celkem 24 235 osob (ČSÚ).
Pro získání představy o vývoji finanční situace
veřejného zdravotního pojištění je možno na
předpokládanou věkovou strukturu aplikovat
současné výdaje systému veřejného zdravotního pojištění, které v posledních letech tvoří
cca 80 % celkových výdajů na zdravotnictví.
Pro výhled autor použil stejné věkové kategorie jako ČSÚ, tedy 0 – 14 let, 15 – 64 let a 65 let
a více (65 +). Čili vezmeme předpokládané počty věkových kategorií (zjednodušeně) : děti
do 14 let, aktivní věk 15 – 64 let a seniory 65
let a výše a budeme je „léčit“ za tytéž náklady,
keré na ně byly vynaloženy v roce 2003.
Průměrné počty pojištěnců veřejného zdravotního pojištění v roce 2003 (poslední oficiální údaje) jsou uvedeny v tabulce č. 1.
www.zcr.cz
Zjednodušeně se pak aritmeticky dostáváme
k celkovým nákladům zdravotních pojišťoven na věkové skupiny vynásobením počtu
osob a nákladů na 1 pojištěnce (viz tabulka
č. 2).
Tabulka č. 1
věková kategorie
Průměrné počty pojištěnců veřejného zdravotního pojištění) v roce 2003
(poslední oficiální údaje)
počet osob
tj. v %
náklady v Kč
na 1 pojištěnce
0 – 14 let
1 596 112
15,5
7 504,80
Údaje vycházejí z výročních zpráv ZP a uváděné sumy představují vždy součet celkových nákladů za jednotlivé věkové kategorie.
Vidíme, že věková kategorie do 14 let čerpá
cca 8,3 % výdajů veřejného zdravotního pojištění, zatímco v počtu osob je zastoupena
15,5 %. Naopak věková kategorie nad 65 let
čerpá 33,8 %, přestože její zastoupení v počtu pojištěnců je pouze cca 14,0 %.
15 – 64 let
7 274 090
70,5
11 515,54
65 let +
1 443 741
14,0
33 934,27
celkem
10 313 943
100,0
Ø 14 030,00
Tabulka č. 2
Celkové náklady zdravotních pojišťoven na skupiny pojištěnců podle věku
věková kategorie
náklady v tis. Kč
tj. v %
0 – 14 let
11 978 495
8,3
15 – 64 let
84 055 666
57,9
Uvažujme nulovou inflaci, ceny a náklady na
skupiny věkové struktury jako v roce 2003.
Aplikujeme průměrné náklady na 1 osobu/pojištěnce roku 2003 na věkovou strukturu (pro
uvedené tři věkové kategorie) roku 2020 dle
„Projekce“ :
65 let +
48 992 297
33,8
celkem
145 026 458
100,0
Předpokládaný stav veřejného zdravotního
pojištění v roce 2020
0 – 14 let
10 571 591
6,6
15 – 64 let
78 155 417
49,0
a) Varianta střední
– 10 283 929 obyvatel, z toho
1 408 644 ve věku 0 – 14 let
6 786 952 ve věku 15 – 64 let
2 088 333 ve věku 65 let +
65 let +
70 866 056
44,4
celkem
159 593 064
100,0
(13,7 %)
(66,0 %)
(20,3 %)
Tabulka č. 3
Průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce v roce 2020
(dle skutečnosti roku 2003 - střední varianta)
věková kategorie
Tabulka č. 4
celkové náklady v tis. Kč
Průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce v roce 2020
(dle skutečnosti roku 2003 - nízká varianta)
věková kategorie
Na počet osob ve věku 0 – 14 let použijeme
průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce této
věkové kategorie dle skutečnosti roku 2003
(7 504,80 Kč), obdobně u dalších dvou kategorií 15 – 64 let (11 515,54 Kč) a 65 + let
(33 934,27 Kč). (Viz tabulka č. 3.)
Oproti roku 2003 by při zachování stálých cen roku 2003 pouze vlivem vývoje věkové struktury obyvatelstva došlo
u systému veřejného zdravotního pojištění ke zvýšení nákladů na zdravotní péči
o 14 566 606 tis. Kč, tj. o 10,09 % více
než v roce 2003.
Varianta střední je zhruba srovnatelná s rokem 2003 – průměrný počet pojištěnců systému veřejného zdravotního pojištění totiž
byl v roce 2003 celkem 10 313 943 osob
(rozdíl 30 014 osob). Vidíme, že osoby ve
věku nad 65 let dosáhnou dle Projekce zastoupení 20,3 %, přitom výdaje na zdravotní péči na tuto věkovou kategorii vzrostou
až na téměř 71 mld. Kč a budou představovat cca 44,4 % celkových výdajů zdravotních
pojišťoven.
www.zcr.cz
tj. v %
celkové náklady v tis. Kč
tj. v %
0 – 14 let
9 621 034
6,2
15 – 64 let
75 278 697
48,7
65 let +
69 750 704
45,1
celkem
154 650 435
100,0
Tabulka č. 5
Průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce v roce 2020
(dle skutečnosti roku 2003 - vysoká varianta)
věková kategorie
celkové náklady v tis. Kč
tj. v %
0 – 14 let
11 487 823
7,0
15 – 64 let
81 069 494
49,2
65 let +
72 255 970
43,8
celkem
164 813 287
100,0
b) Varianta nízká
– 9 874 589 obyvatel, z toho
1 281 984 ve věku 0 – 14 let
6 537 140 ve věku 15 – 64 let
2 055 465 ve věku 65 + let
příkladech. Výsledky jsou uvedeny v Tabulce č. 4.
(13,0 %)
(66,2 %)
(20,8 %)
Na počty osob v uvedených věkových
kategoriích použijeme průměrné náklady na 1 osobu příslušné věkové kategorie v roce 2003 tak jako v předchozích
Oproti roku 2003 by i při poklesu obyvatelstva (= potenciálních pojištěnců veřejného
zdravotního pojištění) o cca 440 tisíc a při
zachování cenové úrovně roku 2003 došlo
u systému veřejného zdravotního pojištění ke
zvýšení nákladů na zdravotní péči o 9 623 977
tis. Kč, tj. o cca 6,6 % více než v roce 2003.
Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
79
c) Varianta vysoká
– 10 700 030 obyvatel, z toho
1 530 730 ve věku 0 – 14 let
7 040 008 ve věku 15 – 64 let
2 129 292 ve věku 65 + let
(14,3 %)
(65,8 %)
(19,9 %)
Na počty osob v jednotlivých věkových kategoriích této varianty aplikujeme průměrné
náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce
příslušné věkové kategorie v roce 2003 (viz
výše). (Viz tabulka č. 5.)
V roce 2020 při předpokládaném růstu počtu
obyvatel (= počtu potenciálních pojištěnců
systému veřejného zdravotního pojištění)
o cca 400 tis. a při zachování cenové úrovně
roku 2003 by došlo ke zvýšení nákladů na zdravotní péči ze systému veřejného zdravotního
pojištění o 19 786 829 tis. Kč, tj. o 13,64 %
více než v roce 2003.
Předpokládaný vývoj příjmů veřejného zdravotního pojištění
Výše uvedené vyčíslení u tří variant vývoje počtu a věkové struktury obyvatel do roku 2020 se
týká zatím pouze výdajové stránky. Pro stránku
příjmovou je možné s využitím „Projekce“ odhadovat zejména vývoj u té části populace, za kterou zdravotní pojistné platí stát, která spadá do
kategorií 0 – 14 let a 65 + let (pro zjednodušení
– jedná se o kategorie dětí a příjemců starobního
důchodu).
V roce 2003 bylo 1 596 112 pojištěnců ve
věku 0 – 14 let a 1 443 741 pojištěnců ve věku
65 + let. Můžeme předpokládat, že u těchto
3 039 853 osob byl plátcem zdravotního pojistného určitě stát.
Při použití střední varianty lze odvodit, že celkový
počet osob ve věku 0 - 14 let a 65 + let v roce 2020
bude 3 496 977 osob, čili nárůst počtu pojištěnců, u kterých bude zřejmě určitě platit pojistné
stát, bude 457 tisíc osob. Z tohoto počtu bude
v roce 2020 dle „Projekce“ ve věkové kategorii 0
– 14 let celkem 1 408 644 osob (88 % oproti stavu
roku 2003) a ve věkové kategorii 65 + let celkem
2 088 333 osob (téměř 145 % roku 2003). Měsíční
platba státu za pojištěnce veřejného zdravotního
pojištění v roce 2003 byla 467 Kč.
Počet dalších skupin obyvatelstva, za které
platí pojistné stát (uchazeči o zaměstnání
v evidenci úřadů práce, osoby pobírající nemocenskou, osoby ve vazbě a výkonu trestu
atd.), je obtížné odhadovat.
80
Za zjednodušeného předpokladu, že absolutní
počty osob v těchto skupinách zůstanou trvale
na úrovni roku 2003, a za předpokladu střední
varianty vývoje obyvatelstva (10 283 929 obyvatel) vychází počet „aktivních“ plátců pojistného:
celkem 10 283 929
minus 5 799 403
minus
457 124
4 027 402
(celkový počet obyvatel 2020)
(počet „státních“ pojištěnců v roce 2003)
(nárůst „státních“ pojištěnců 2003 - 2020)
„aktivních“ platících pojištěnců – zaměstnanců, OSVČ
Následně porovnáním s celkovým počtem obyvatelstva lze tedy podle „Projekce“ očekávat
celkový počet nevýdělečných pojištěnců, za které zdravotní pojistné platí stát , tj. 10 283 929
minus 4 027 402, tedy 6 256 527 osob.
Oproti roku 2003 je to předpokládaný pokles
o 487 137 platících pojištěnců (za rok 2003 byly
tyto údaje: průměrný celkový počet pojištěnců – 10 313 943, z toho „státních“ pojištěnců
5 799 403 (údaj podle výročních zpráv jednotlivých zdravotních pojišťoven za 2003), „ekonomicky aktivních“ pojištěnců 4 514 540). Při
průměrné platbě zaměstnanců i OSVČ 24 658 Kč/
rok/osobu (tj. skutečnost 2003, celkové inkaso
pojistného minus platba státu za „státní“ pojištěnce lomeno počtem platících pojištěnců)
lze očekávat tento rozdíl v příjmu zdravotního
pojistného:
předpoklad inkasa za „státní“ pojištěnce
tj. 6 256 527 osob po (467 x 12) Kč
předpoklad inkasa za „aktivní“ plátce
tj. 4 027 402 osob po 24 658 Kč/rok
(dle skutečného inkasa 2003)
celkem
35 061 577 tis. Kč
99 307 679 tis. Kč
134 369 256 tis. Kč
To znamená pokles oproti skutečnosti inkasa zdravotního pojistného v roce 2003
(143 430 097 tis. Kč) o 9 060 841 tis. Kč.
Při střední variantě vývoje obyvatelstva
do roku 2020 lze tedy předpokládat nárůst
potřeby o 14 566 606 tis. Kč při současném poklesu inkasa zdravotního pojistného
o 9 060 841 tis. Kč, a to pouze v důsledku
dopadu vývoje věkové struktury obyvatelstva
popsaného v „Projekci“ ČSÚ. Tento způsob
propočtu vychází z teoretického předpokladu nulové inflace = cen roku 2003 beze změn
přenesených až do roku 2020.
Dále vychází z předpokladu neměnného počtu nevýdělečných pojištěnců, za které platí
zdravotní pojistné stát, kromě dětí a starobních důchodců (věkové kategorie 0 – 14
let a 65 + let), u kterých jsou očekávané změny promítnuty. Případná (i když nepravděpodobná) populační exploze v příštích letech
by opět ovlivnila jak příjmovou tak výdajovou
Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
stránku zdravotního pojištění, a to úbytkem
plátců pojistného u žen na mateřské dovolené
a nárůstem osob, za které pojistné platí stát
– opět ženy na mateřské + děti.
Předpokladem je rovněž očekávané saldo
migrace cizinců dle ČSÚ a jejich zapojení
do systému veřejného zdravotního pojištění v ČR. Z tohoto důvodu jsou též používány
v tomto článku jako vzájemně zaměnitelné
termíny počet obyvatel a počet pojištěnců
veřejného zdravotního pojištění.
Předpokladem je pokračující platnost současného zákonného rámce ohledně solidárního veřejného zdravotního pojištění, tzn.
např. systém platby za státní pojištěnce, vymezení kategorií státních pojištěnců, platby
zaměstnavatelů/zaměstnanců a OSVČ atd.
Pro zjednodušení byly posuzovány agregované věkové kategorie 0 – 14 let, 15 – 64 let,
65 + let bez ohledu na vývoj a náklady uvnitř
těchto skupin, skladbu muži/ženy apod.
Pro kalkulace byly použity údaje ze souhrnné zprávy o hospodaření systému veřejného
zdravotního pojištění za rok 2003 a z výročních zpráv zdravotních pojišťoven. Vzhledem
k mírně odlišným metodikám Ministerstva
zdravotnictví a ČSÚ ohledně výpočtu výdajů
ZP na zdravotnictví byla zde pro výpočet zvolena metoda součtu výdajů zdravotní péče
na jednotlivé věkové kategorie, získaných
vynásobením počtu pojištěnců a průměrných
nákladů z výročních zpráv ZP, celkové součty
v tomto článku se tedy mohou mírně lišit od
oficiálních údajů o ZP zveřejněných ČSÚ a MZ
ČR. Příjmy a výdaje ZP v roce 2003 jsou dle
skutečnosti bez zohlednění 2 mld. Kč od ČKA
a konto nesplacených pohledávek ZP vůči
plátcům zdravotního pojistného.
Záměrem tohoto materiálu nebylo dojít
k přesným vyčíslením. Uvedené kalkulace
jsou pouze zjednodušeným pokusem o odhad vývoje výdajů na zdravotnictví v souvislosti se současnou demografickou situací
a jejím předpokládaným vývojem.
O autorovi
ing. Ivan Popovič,
odbor souhrnných analýz, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
www.zcr.cz
Mezinárodní fórum
o kvalitě a bezpečnosti
zdravotní péče
Helena Hnilicová
Ve dnech 26. 4. – 28.4 2006 se konala
v Praze významná mezinárodní konference
zabývající se kvalitou zdravotní péče. Původní název této akce byl 11th European
Forum on Quality Improvement in Health
Care, tj. 11. Evropské fórum o zlepšování
kvality zdravotní péče.
Původní název byl však nakonec změněn
a jeho konečná podoba byla „International Forum on Quality and Safety in Health Care“, tj. Mezinárodní fórum o kvalitě
a bezpečnosti zdravotní péče. Důvodem
pro tuto změnu byl fakt, že velká část přihlášených účastníků byla z jiných než evropských zemí, a to z USA, Austrálie, Kanady, Nového Zélandu, a tudíž i příspěvky,
které na konferenci zazněly, se týkaly
iniciativ v oblasti zlepšování kvality zdravotní péče v těchto zemích, tedy nejenom
v Evropě. Rozšíření názvu o otázky bezpečí pacientů pouze podtrhuje význam tohoto fenoménu v současném zdravotnictví.
Kvalita péče a bezpečnost pacientů při
jejím poskytování, jsou dvě strany téže
mince a nelze je od sebe oddělit. Proto ve
většině příspěvků vedle „technické“, tj.
odborné kvality péče, byl kladen důraz
na respektování práv a důstojnosti pacientů a na staronový požadavek věnovat
více pozornosti komunikaci s pacienty a
zajištění jejich intimity.
Konference byla koncipována nejenom
jako fórum pro výměnu zkušeností zainteresovaných odborníků, ale také jako svého druhu školící akce. Toto zaměření velmi
dobře vystihuje motto, které charakterizovalo celý průběh konference, a to „všichni
www.zcr.cz
učíme a všichni se učíme“ ( angl. „we all
teach, we all learn“). Proto byly také některé sekce (paralelně jich probíhalo vždy
několik) koncipovány jako „minikurzy“,
jejichž absolvování se rovnalo účasti na
vzdělávacím kurzu interaktivního typu.
Organizátorem akce byla BMJ Publishing
Group (British Medical Journal). Je to publikační divize nejvýznamnější britské lékařské společnosti - British Medical Association (Britské lékařské asociace). Jedná
se o světovou velmoc v oblasti medicínské publikační činnosti a jejím posláním
je rozšiřovat vědecky ověřené a užitečné
poznatky a informace o dobré praxi v medicíně.
BMJ Publishing Group je vydavatelem jednoho z nejznámějších lékařských časopisů
na světě, který má přirozeně vysoký impact
factor. Na přípravě organizace konference se podílel také místní český organizační
výbor, jenž byl tvořen představiteli České
společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví.
Konference byla počtem účastníků i šířkou problematiky velmi rozsáhlá. Celkový
počet zaregistrovaných účastníků byl 962.
Nejvíce jich přijelo z Velké Británie (256) a
skandinávských zemí, kde převládali Švédové (183) a Norové (102). Významná byla
také skupina Američanů (65), odborníků
z Nizozemí bylo 55. Dokonce i vzdálené
země jako jsou Čína, Brazílie, Srí Lanka,
Thajsko, Arabské emiráty, vyslaly alespoň
1-2 zástupce.
Z bývalých socialistických států mělo největší účast Rumunsko (28); Slovensko,
Maďarsko, Polsko, a Litva byly zastoupe-
ny dvěma účastníky. Za Českou republiku se konference účastnilo 14 osob, což
bylo vnímáno (a kuloárně i komentováno)
některými zahraničními účastníky jako
překvapivě malý počet. Svým dílem k tomu
jistě přispěl i relativně vysoký konferenční
poplatek. Je škoda, že konference takového významu proběhla bez většího zájmu
oficiálních míst i médií. Ministerstvo zdravotnictví by zde jistě mohlo získat podporu pro své nejnovější iniciativy v oblasti
sledování kvality.
Konference byla z odborného hlediska
na velmi vysoké úrovni. Po slavnostním
zahájení, které bylo v režii A. Bourka a D.
Marxe z České společnosti pro kvalitu ve
zdravotnictví, se na plenárním zasedání
ujal slova D. Berwick ze Školy veřejného
zdravotnictví Harvardské Univerzity.Ve
svém impresivním a shrnujícím vystoupení na téma „Full scale improvement takes
central stage“ (volně česky: „Nejdůležitější je celkové zlepšování“) jako největší
medicínský úspěch poslední doby označil
pokrok, který byl dosažen v léčbě několika závažných a rozšířených onemocnění,
jakými jsou akutní lymfoblastóza, akutní infarkt myokardu, koronární choroba
srdeční, průduškové astma a diabetes.
K úspěchům medicíny přiřadil také rozvoj
orgánových transplantací.
Jako ultimativní cíle v oblasti zlepšování kvality medicíny a zdravotní péče vůbec označil tento klíčový řečník eliminaci
všech zbytečných úmrtí, tj. smrti pacientů
v takových případech, kdy medicína dnes
již může pomoci; odstranění zbytečného
utrpení a bolesti pacientů a souvisejících
Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
81
pocitů beznaděje a nemohoucnosti. Uvedl i odstranění každého, ne-nezbytného
čekání na potřebné výkony, které se stalo „noční můrou“ pro pacienty v mnoha
vyspělých zemích. S těmito cíly logicky
souvisí požadavek efektivního zacházení
se zdroji.
Kategorickým požadavkem doby, zavazujícím všechny zdravotníky, je nyní „žádné
mrhání!“ (angl. „no waste“!). V kontextu
těchto cílů apeloval dr. Berwick na důslednější uplatňování „evidence based medicine“ v praxi. Podle jím citované studie, která byla nedávno provedena v USA, až 45%
péče, poskytované americkým pacientům,
je svým způsobem péče špatná, protože
není podepřena vědecky prokázanými důkazy o účinnosti terapeutických postupů.
(Mc Glymme, 2003).
Ve svém vystoupení tento významný představitel veřejného zdravotnictví v USA dále
uvedl některé národně specifické přístupy
ke zlepšování kvality péče. Pozornost věnoval britskému, švédskému a americkému
přístupu.
Britský model je ukázkou zlepšování kvality v centrálně organizovaném státním
zdravotnictví. V Národní zdravotní službě za priority považují zejména zlepšení
kardiologické, onkologické, ortopedické
péče a péče o staré lidi, duševně nemocné
a diabetiky.
Jedná se o celonárodní agendu, týkající se
především garantování dostupnosti služeb
a zajištění jejich kvality, a to prostřednictvím vytvoření rámcového programu „National Service Frameworks“ (NSF). NSF je
celonárodní iniciativa, v jejímž rámci jde
o zlepšování standardů a kvality zdravotnických služeb (kde je to nezbytné i sociálních služeb), a to cestou vytváření
a realizace relevantních a specificky zaměřených programů, jejichž úspěšnost je
monitorována a měřena pomocí dohodnutých (a měřitelných) indikátorů.
Aby tento rámcový program mohl být realizován, došlo v Británii k podstatnému
navýšení finančních prostředků, investovaných do zdravotnictví. Zdroje uvádějí
nárůst až o 35 % za posledních pět let.
Švédský přístup je jiný, není centralistický, má regionální charakter. Byl ilu-
82
strován na příkladu zlepšování kvality
v Jönköping County, jedné ze samosprávných oblastí Švédska. Jeho jádrem
je zlepšování péče v šesti definovaných
rizikových oblastech zdravotnictví: péče
o pacienty s akutním infarktem myokardu, prevence pochybení ve farmakoterapii, prevence vzniku nozokomiálních nákaz v nemocnicích, prevence pneumonií
způsobených špatnou ventilací a opatření směřujících k prevenci chirurgických
infekcí.
Ve Spojených státech je jiná situace než
v obou předcházejících zemích. Neexistuje
zde žádný národní či celoplošný program
zlepšování kvality. Na praktické úrovni
se jedná spíše o iniciativy v jednotlivých
zdravotnických zařízeních či zdravotnických uskupeních různého druhu. V USA
však existuje řada institucí, které se kvalitou péče zabývají teoreticky a výzkumně,
a to v celosvětovém rozměru. Jedná se
například o Institute for Healtcare Improvement, který se nachází v Cambridge, ve
státě Massachusetts, a který má velký vliv
nejenom v USA. Na konferenci zaznělo několik příspěvků, jejíchž autoři pocházeli
z tohoto pracoviště. Program pak pokračoval menším plenárním jednáním na téma:
„ Tajemství vysoce výkonných nemocnic
v USA a v Evropě“ autorů Paula Batea a Petera Mendela.
V tomto příspěvku bylo konstatováno, že
na celém světě existují velké rozdíly v kvalitě zdravotní péče, a to nejenom mezi zeměmi, ale i mezi organizacemi v téže zemi,
ba dokonce je vysoká variabilita v kvalitě
i uvnitř institucí samotných, tj. mezi jednotlivými odděleními nemocnice. Příčiny
tohoto stavu jsou různé. K nejvýznamnějším patří podle autorů skutečnost, že se
na otázku kvality nahlíží z příliš vysoké
úrovně, tj. problémy se neřeší dostatečně konkrétně. Dalším důvodem je to, že
se více klade důraz na hledání odpovědi
na otázku „co“ funguje, a ne na to, „jak“
a „proč“ něco funguje a něco nefunguje,
tj. uplatňované přístupy nesměřují k jádru věci.
Mnohem častěji se také mluví a „faktorech“, ovlivňujících péči, než o léčebných
a diagnostických procesech samotných.
Zavádějící je také to, že se problém řeší
buď na „makro“ nebo na „mikro“ úrovni,
nikdy ne současně na obou.
Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
Přesto se strategie zlepšování kvality opírá
všude o několik jasně definovaných a konsensuálně akceptovaných základních principů: jsou to bezpečnost, efektivita, zaměření na pacienty, včasnost a návaznost,
účinnost péče a rovný přístup. Bate a Mendel doporučili účastníkům hledat inspiraci
pro zlepšování kvality v nemocnicích, které mají výbornou světovou reputaci díky
vysoké kvalitě péče. Lze je identifikovat
podle toho, že jsou to nemocnice odměňované mezinárodními cenami, protože
se jim daří udržet kvalitu dlouhodobě na
vysoké úrovni.
První den jednání byla také jedna ze sekcí
vyhrazená otázkám „Přístupu zemí střední a východní Evropy k vzdělávání, informacím a managementu kvality zdravotní
péče“, kterou organizovali a moderovali
dva z českých organizátorů konference,
A. Bourek a . D. Marx. S výjimkou jednoho příspěvku ze Slovenska byly všechny
ostatní prezentace věnovány popisu situace a aktivitám v oblasti zlepšování
kvality péče v ČR. Vystoupili zde P. Struk
(Sdružení praktických lékařů), který hovořil o kvalitě v primární péči, M. Suchý
(Stapro), M. Kyliš (ICZ), L. Dušek (LF MU)
a K. Zgodavová (Technická univerzita Košice). M. Kyliš mluvil o uplatňování lékařských doporučených postupů v praxi všeobecných lékařů.
Seznámil účastníky s existencí „guidelines serveru“, v oblasti všeobecné medicíny, který obsahuje doporučené postupy
vypracované odbornou společností a kam
se mohou praktičtí lékaři kdykoliv připojit. Nejvíce pozornosti v této sekci vzbudil
příspěvek L. Duška z Centra pro biostatistiku a analýzy z LF Masarykovy Univerzity na
téma: „Elektronická dokumentace a hodnocení kvality léčebné péče. Česká zkušenost z implementace v oblasti národního
onkologického programu“.
V obsáhlém vystoupení autor seznámil
jak a kde lze snadno získat data, týkající
se epidemiologie (incidence, prevalence, mortality) i klinické léčby onkologických nemocí v ČR, a to v mezinárodním
srovnání i porovnávání v rámci ČR. Údaje
jsou uspořádány a tříděny dle celé řady
kritérií (pohlaví, věk, diagnóza, stadium
nemoci apod.) a jsou dostupné tzv. „user
friendly“ způsobem, tedy snadno a rychle.
www.zcr.cz
Je nutné ocenit Centrum pro biostatistiku a analýzy LF MU za tento v našich podmínkách výjimečný počin. Výsledkem je
propojení rutinně sbíraných epidemiologických, klinických i dalších onkologicky
relevantních údajů, včetně dat z Národního onkologického registru. Dnes již
velmi dobře funguje server, kde je možné
okamžitě a kdykoliv získat nespočet zajímavých a validních informací ohledně
nádorových nemocí.
Další příspěvky domácích účastníků zazněly i v některých jiných sekcích konference. D. Marx referoval o zavádění systému hlášení incidentů při poskytování
akutní i chronické péče, který se u nás
rozvíjí z iniciativy Vojenské nemocnice ve
Střešovicích a F. Vlček z téže nemocnice
hovořil o zkušenostech z mezinárodní
akreditace v této nemocnici. A. Bourek
informoval o zkušenostech s programy
zlepšování kvality ve světě.
Jednání konference bylo velmi bohaté
a jednotlivec o ní nemůže podat vyčerpávající informaci, protože měl možnost
účastnit se pouze omezeného počtu sekcí. Závěrem se zmíním o dvou vystoupeních, o kterých se domnívám, že by mohla naši zdravotnickou veřejnost zajímat.
Oba příspěvky totiž informovaly o národních programech sledování kvality dle vybraných indikátorů.
E. Belicza z Maďarska hovořila o celostátním systému indikátorů kvality zdravotnických služeb, který byl maďarské veřejnosti zpřístupněn cestou Internetu na
konci roku 2005.
Program se připravuje již od roku 2000.
Jeho iniciátorem je Maďarská národní
zdravotní pojišťovna, která, jak známo,
je v této zemi jediná, která poskytuje všeobecné zdravotní pojištění.
Program je pravidelně aktualizován
a průběžně vylepšován. Zvolené indikátory kvality jsou vybrány na základě
důkladné literární rešerše a intenzivní
diskuse mezi maďarskými odborníky a odráží, co se o dané problematice ve světě
publikovalo a v praxi osvědčilo. Indikátory se týkají akutního infarktu myokardu (nemocniční úmrtnost, trombolytická
terapie, stenty, bypass operace, PTCA ),
rehabilitační péče (úmrtí na oddělení,
www.zcr.cz
překlady, úmrtí v nemocnici), počtu porodů vedených císařským řezem a podílů
provedených pitev.
Pro naplnění indikátorů byla použita
data, která jsou v maďarském systému
zdravotního pojištění rutinně vykazována pro účely hrazení péče. Jednalo se
o údaje, extrahované z maďarské podoby
DRG. Poskytovatelé, kteří u sledovaných
indikátorů dosahují horší než běžné průměrné hodnoty, musí vyplnit standardizovaný dotazník.
Ten byl vytvořen profesními organizacemi a jeho účelem je dopátrat se příčin
horších výsledků, vysvětlit je a na základě porozumění problémům připravit
plán zlepšení kvality. V minulém roce byl
v rámci národního programu připraven
a spuštěn benchmarking nemocnic. Nemocnice byly rozděleny do skupin podle
typu péče a charakteristik pacientů (case-mix), aby bylo srovnávání korektní.
Údaje jsou analyzovány podle roků, podle
skupin nemocnic ba dokonce i podle oddělení.
Benchmarking je dostupný na internetu,
avšak nemocnice zůstávají v anonymitě.
Každé nemocnici je přidělen kód, který
její vedení zná, a který umožňuje identifikovat pozici dané nemocnice ve srovnání s ostatními. Dr. Belicza upozornila, že
některé odborné společností i známí odborníci celý systém v době jeho přípravy
nebrali dostatečně vážně a různým způsobem zpochybňovali jeho smysluplnost
a korektnost.
Situace se však diametrálně změnila,
když se na internetu objevily první výsledky a jejich srovnání. Zájem médií
i veřejnosti o tuto problematiku je nyní
velký a autorka zmínila rizika, která jsou
s tím spojena.
O nizozemském systému indikátorů kvality a roli zvláštního úřadu, za tím účelem
vytvořeného, hovořil Marc Berg, vůdčí
osoba v zavádění národního systému
monitorování kvality v této zemi.
Systém se opírá o dva pilíře,kterými jsou
zmíněný speciální vládní úřad „Inspektorát zdravotní péče“ a stanovení „národního souboru indikátorů kvality“. Soubor
indikátorů byl vypracován a konsensuálně přijat představiteli odborníků z řad
lékařů, poskytovatelů péče, pacientů,
plátců zdravotní péče (soukromými zdravotními pojišťovnami) a také zástupci
„Inspektorátu“. Posláním Inspektorátu,
který má klíčovou roli v celém systému,
je dohlížet na kvalitu zdravotní péče v celém Nizozemí.
Jeho úkolem bylo vytvořit celkový organizační rámec, definovat indikátory
a dohodnout způsob jejich monitorování. Rovněž sleduje, zda poskytovatelé
řádně publikují indikátory. Tento úřad
má také rozhodující roli v případě sporů
mezi zainteresovanými stranami ohledně
kvality.
Když je to nutné, plní roli arbitra. M. Berg
zdůraznil, že v Nizozemí nejdou cestou
stanovení „minimální akceptovatelné
kvality“, protože tento přístup považují
za zavádějící. Holandský systém se opírá
o konsensuálně přijatý soubor indikátorů, které se dohodnutým způsobem sledují a monitorují. Indikátory se každé
2-3 roky revidují a inovují.
Berg vyjádřil názor, že základní, nejdůležitější indikátory, fungující na národní úrovni, by měly být definovány a přijaty mezinárodně. Přimlouval se vůbec
pro „zmezinárodnění“ celého procesu.
Zdůrazňování národních odlišností není
produktivní cestou. Dnes jde o to, aby se
osvědčené postupy a pozitivní zkušenosti
z různých zemí co nejdříve využívaly všude, kde je to možné, bez ohledu na zemi
svého původu. Využití mezinárodního
myšlenkového potenciálu je výzvou naší
doby.
Na konferenci bylo předneseno mnoho
dalších zajímavých a užitečných příspěvků. Jejich leitmotivem bylo přesvědčení, že je nezpochybnitelnou povinností všech zdravotníků i těch, kteří jsou
odpovědni za management a zdravotní
politiku, zabývat se řádně a systematicky kvalitou péče, bezpečností pacientů
a vším, co s těmito jevy souvisí.
O autorce
PhDr. Helena Hnilicová Ph.Dr.,
je odbornou pracovnicí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ Praha Ruská 85
Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
83
Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví
Ve dnech 21. a 22. 3. 2006 se v Kongresové
hale hotelu Holiday Inn v Brně konal již třetí ročník konference Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví. Konferenci pořádalo nakladatelství Sdělovací technika s.r.o.
Na programu bylo patnáct prezentací mapujících problematiku v domácím i mezinárodním
kontextu. Mezi přednášejícími byli zástupci ČR v
nadnárodních útvarech (WHO Ženeva a Česká republika), zástupci centrálních úřadů (MZ ČR, MI
ČR), zástupci “z terénu” (1. LF UK, Česká zemědělská univerzita, nemocnice v Roudnici) i z obchodních společností působících v oblasti ICT (IBM, ICZ
a. s., Intel, IZIP, a.s., Ness Czech, SMS, spol. s r.o.).
Náhled “zvnějšku” poskytl zástupce zahraniční
analytické společnosti (Empirica, SRN).
Z hlediska mezinárodních vztahů zaujala přednáška doc. MUDr. Aleny Petrákové (oddělení
Knowledge Communities and Strategies sekretariátu WHO v Ženevě) na téma Knowledge management a jeho využití ve zdravotnických systémech. Knowledge management je překladatelský
oříšek - říkejme česky třeba “znalostní řízení”.
WHO chce cestou znalostního řízení pomoci překlenout “know-do gap”, propast mezi teorií a praxí. Zvolené nástroje mají vytvářet prostředí vhodné pro pohyb informací a patří k nim také podpora
eZdraví v mezinárodním měřítku.
Mezinárodní souvislosti byly i tématem přednášky dr. Karla A. Stroetmanna, analytika německé společnosti Empirica, s názvem Hodnocení
ekonomiky eHealth v rámci deseti vybraných evropských projektů. Důležitost eHealth roste s tím,
jak je lidstvo stále pohyblivější, jak se sjednocuje
evropský trh, jak roste globální konkurence. Společenskými impulsy jsou zejména tlak na snižování
nákladů zdravotnictví a medicínsko-technický pokrok. Jedním z deseti posuzovaných projektů byl i
český IZIP.
Teze z domácí dílny přinesla přednáška ing. Miroslava Honzíka, ředitele odboru informatiky MZ
ČR, na téma Interoperabilita ve zdravotnictví.
Interoperabilita je schopnost spolupráce. Přínosem interoperability jsou detailnější a přesnější
podpůrné informace i informace pro vytváření
prognóz, zajištění kvality a dostupnosti léčebné
péče a kvality krizového řízení.
Kontrapunktem k účasti MZ ČR byla účast společnosti IZIP, jmenovitě výkonného ředitele MUDr.
Tomáše Mládka, s přednáškou o Elektronických
zdravotních knížkách. IZIP je systém elektronických zdravotních záznamů. Systém naplňuje
teoretické požadavky, mimo jiné definované i v
předchozích přednáškách, ale má své odpůrce,
zejména na straně současné státní exekutivy.
Společnost NESS, která se tradičně pohybuje v
84
popředí trhu ICT, se zúčastnila přednáškou Zdeňka
Nováka, senior konzultanta Ness Czech s.r.o., na
téma Ochota, schopnost a možnost spolupracovat. Společnost používá webovou technologii,
která zprostředkovává poskytovatelům lékařské
péče bezpečný přístup k vybraným částem zdravotní dokumentace pacienta, vedené nezávisle v
různých zařízeních v různých informačních systémech bez ohledu na jejich fyzické umístění a
formát dat. To je možné díky ”virtuální zdravotní
kartě”, která obsahuje relevantní informace o pacientovi, aniž by byly jakýmkoli způsobem ovlivněny originální záznamy v jednotlivých systémech.
Data lze sdílet uvnitř organizace i mezi organizacemi i bez standardizace jazyka a protokolů, tedy
bez přímé interoperability systémů.
Přednášku s názvem Vývoj směrem k integrovanému digitálnímu zdravotnickému systému
přednesl MUDr. Pavel Kubů, zástupce společnosti
Intel - Digital Health Group. Shrnul v ní hlavní
současné výzvy poskytovatelům zdravotní péče,
kterými jsou zejména nekontrolovatelný růst
zdravotnických rozpočtů, rychlé stárnutí populace, pokles porodnosti a nárůst incidence chronických “civilizačních” onemocnění. Konstatoval
mimo jiné, že jsou-li podinvestována řešení ICT,
vede to ke zbytečným chybám, vyšším nákladům a
nižší kvalitě léčebně-preventivní péče.
Autorem prezentace na téma Řízení ICT služeb v rámci zdravotnického zařízení byl Ivan
Borek ze společnosti IBM. Ta dodává technologie
jak na úrovni koncepce, tak i na úrovni řešení, a
prezentace postihovala oba tyto plány. Východiskem bylo “partnerské” postavení ICT v organizaci a
nutnost rozpoznatelnosti přidané hodnoty z jejich
implementace. Klíčovou entitou byl ITIL (IT infrastructure library), konsolidovaný rámec popisující
způsob řízení služeb a infrastruktury ICT. Přínosy
managementu ICT byly definovány v oblasti technologické, organizační i provozní. Z definovaných
“deseti stupňů ke zlaté” zmiňme i zvýšení spokojenosti managementu a zákazníků, což jsou pacienti, a tedy my sami.
Mezinárodní spolupráce a strategie využití
IT při provozu a řízení nemocnic na regionální
úrovni byly námětem přednášky MUDr. Andrey
Koudelové, ředitelky zahraničního obchodu divize
zdravotnictví společnosti ICZ a. s. Přednáška charakterizovala hornorakouský holding “gespag”,
založený roku 2002. V roce 2005 má holding podobu 11 nemocnic s centralizovanými odbornostmi,
účetnictvím, controllingem, logistikou a s centrální servisní oblastí. Značně rozsáhlý provoz je řízen
informačním systémem Medical Process Assistant
(sjednocený systém se 450 rozhraními) ze společné díly ICZ a. s. a společnosti Systema GmbH pro ČR
Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
a SR. Uvedený systém a jeho fungování v Rakousku
je důkazem toho, že lze provozovat větší celek jako
systém, který integruje další systémy.
Prezentaci na téma Integrační a komunikační centrum zdravotnických informací přednesl
technický ředitel společnosti SMS, spol. s r.o.,
Ing. Luboš Müller. Východiskem je skutečnost, že
dodavatelé informačních systémů již nepřicházejí
na “zelenou louku” a musejí se jednak potýkat
se staršími systémy a jednak využít data získaná
v minulých letech. SMS přichází s řešením pro
komplex - s datovým komunikačním centrem
(EAI, enterprise application interface). Toto univerzální rozhraní je vhodné pro organizace, které
provozují více rozmanitých informačních systémů, u kterých je nutno zajistit nejen vzájemnou
kompatibilitu a výměnu dat, ale i vzájemnou součinnost systémů.
Zajímavá byla i přednáška PhDr. Heleny Hnilicové, Ph.D. (Ústav sociálního lékařství a veřejného
zdravotnictví, 1. LF UK Praha) na téma Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Autorka definuje zdravotnický systém jako nástroj,
jak zlepšovat zdraví. Zdraví populace je však zdravotnictvím ovlivněno relativně málo (v 15-20 %).
Nejprůkaznější dominantou zdraví populace je
bohatství dané země a jeho rozdělení. Zdravotnické systémy se tak dělí na systémy bohatých zemí,
tranzitních a chudých zemí. Požadavky na zdravotnické systémy v bohatých zemích mohou zajistit
péči pro všechny, rozvíjet prevenci a dostatečně
financovat kurativu, zavádět nové technologie
a zároveň dostatečně financovat primární péči,
zajistit rovnováhu mezi soukromými a veřejnými
poskytovateli, připravit se na možné budoucí epidemie, zajistit péči i “marginálním” pacientům. S
těmito požadavky se systémy prakticky vyrovnávají dvěma způsoby: ingerencí státu nebo aplikací
metod trhu.
Nikoli poslední přednáškou, ale jistou katarzí
konference bylo vystoupení ředitele Podřipské
nemocnice s poliklinikou v Roudnici nad Labem,
MUDr. Josefa Krajníka, se stručným názvem Praktické zkušenosti s využíváním IT. Bylo to sympatické vyprávění člověka, jehož výuka počítačové
techniky generačně daleko minula, avšak ví o IT
mnohem více než jen to, že to bez nich dnes nejde. Optimalizace provozu přinesla pozoruhodné
výsledky: možnost ošetřit o 47 % pacientů více
než dříve, a také ekonomickou rentabilitu, kdy po
všech platbách zbude i na vylepšení mezd.
Přetištěno s laskavým svolením redakce odborného
měsíčníku Sdělovací technika, redakčně kráceno.
Všechny prezentace jsou vystaveny na webových
stránkách www.stech.cz.
www.zcr.cz
SUMMARY:
PHYSICIANS AND INFORMATION ON
DRUGS - SURVEY PERFORMED IN THE
YEAR 2005
B. Pospíšilová
The survey was organized in cooperation
with the STEM/MARK agency within a
representative sample of 616 physicians
covering all the basic fields of medicine,
in the end of 2005. Selected physicians
were asked about sources of information on medicinal products that are
prepared or approved by State Institute
for Drug control (SUKL). Summary of
Product Characteristics, drug bulletin
in Pharmacotherapeutical Information,
information on safety risk of medicinal
products, using of the SUKL website.
Some questions were asked with the aim
to evaluate the impact of mentioned
information on their daily practice. The
drug bulletin Pharmacotherapeutical
Information was the most widely used
source of information prepared by SUKL
for physicians probably because of being
mailed together with the journal of the
Czech Medical Chamber.
Lékaři
a informace
o lécích
– průzkum provedený v roce 2005
Blanka Pospíšilová
Státní ústav pro kontrolu léčiv si již několik roků
zadává provedení průzkumu s cílem zajistit si informace o názorech a jednání lékařů a pacientů.
Součástí těchto průzkumů je i zjišťování, jaké
zdroje informací o léčivých přípravcích využívají
lékaři ve své praxi. V roce 2005 jsme se v průzkumu zaměřili hlavně na používání informací o léčivech připravovaných nebo schvalovaných Státním ústavem pro kontrolu léčiv a na hodnocení
jejich využitelnosti v lékařské praxi.
Podle otázek zadaných SÚKLem provedla agentura STEM/MARK na konci roku 2005 průzkum mezi
vybraným vzorkem lékařů. Na základě kvótně-náhodného výběru dle specializace a typu praxe
bylo telefonicky kontaktováno 616 lékařů z ČR,
kteří byli dotazováni podle předem připraveného
dotazníku školenými operátory. V průzkumu jsme
zjišťovali využívání následujících zdrojů informací
o léčivech: Souhrn údajů o přípravku (SPC), bulletin Farmakoterapeutické informace (FI), informace o bezpečnostním riziku léčiva a návštěvnost a
využitelnost webových stránek SÚKL obecně.
Výsledky
Z dotazovaných zdrojů informací o léčivech měl
mezi lékaři nejširší využití lékový bulletin Farmakoterapeutické informace vydávaný SÚKLem a
distribuovaný společně s časopisem ČLK Tempus
Medicorum. Na otázku „Jak často čtete lékový
bulletin Farmakoterapeutické informace, vydávaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovaný společně s časopisem České lékařské
komory?“ odpovědělo „vždy“ 39 % respondentů,
stejně jako v roce 2004. Oproti roku 2004 se v
roce 2005 zvýšila čtenost vyjádřená odpovědí
„často“ ze 16 % na 25 %, občas čte FI 30 % lékařů, nikdy je nečte 6 % respondentů (obr.1). FI
i v roce 2005 využívali s větší frekvencí soukromí
lékaři převážně s ambulantní praxí.
www.zcr.cz
S cílem vyhodnotit využitelnost SÚKLem poskytovaných informací jsme lékařům nově položili
otázku „Považujete lékový bulletin Farmakoterapeutické informace za zdroj objektivních odborných informací, které využíváte ve Vaší lékařské
praxi?“. Odpověď „určitě ano“ zvolilo na tuto
otázku 50,3 % respondentů a „spíše ano“ 39,0
%, což odpovídá celkem 94 % lékařů z těch, kteří
uvedli, že FI čtou.
Z opakovaných průzkumů čtenosti FI dlouhodobě
vyplývá, že na farmaceutickém průmyslu nezávislý lékový bulletin, který neobsahuje reklamu,
je pro lékaře významným zdrojem informací podporujících racionální farmakoterapii. V posledním průzkumu ještě navíc lékaři ve velké většině
uvedli, že tento zdroj informací využívají ve své
lékařské praxi.
Z průzkumu je dále zřejmé, že značné procento
lékařů jako zdroj informací o léku používá SPC.
Na otázku „Jak často používáte Souhrn údajů o
přípravku schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv? (nejedná se o příbalový leták, ale o
podrobnější informace určené pro odborníky)“
odpovědělo 15,3 % lékařů prakticky denně, 44 %
lékařů několikrát měsíčně až týdně, 22,2 % lékařů méně často (několikrát za rok a méně), 18,3 %
nikdy (obr.2). Je patrné, že SPC je nejvíce využíván s frekvencí několikrát za měsíc až několikrát
týdně, v této frekvenci hlavně praktickými lékaři.
Internisté a pediatři uvedli jako nejčastější frekvenci používání SPC denně.
Ve vztahu k využívání SPC byla položena navazující otázka „Považujete SPC za zdroj objektivních
informací o léčivých přípravcích, které můžete
využít ve své lékařské praxi?“. Na tuto otázku
zvolilo odpověď „určitě ano“ 47,7 % respondentů, „spíše ano“ 33,3 %, spíše a určitě ne 3,4 % a
„SPC neznám“ 15,6 % lékařů. Z odpovědí vyplývá,
že 81 % respondentů (96 % lékařů, kteří SPC po-
Lékaři a informace o lécích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
85
užívají) je považuje za zdroj objektivních a využitelných informací o léčivech.
Dalším důležitým typem informací připravovaných SÚKLem jsou informace o bezpečnostním
riziku léčiva, které jsou v případě potřeby zveřejňovány na webových stránkách SÚKL, jsou
poskytovány zdravotním radům, jsou včleňovány do Farmakoterapeutických informací a případně jsou šířeny i jinými informačními kanály.
Informacím z této oblasti jsme věnovali celkem
3 otázky. Na otázku „Zaznamenal jste v posledních letech nějakou informaci o bezpečnostním
riziku léčiva? Pokud ano, uveďte jakou a jak jste
se o ní dozvěděl.“ odpovědělo kladně 57 % ze
všech dotázaných. Tomuto souboru respondentů (350 lékařů) byla položena doplňující otázka
„Ovlivnila informace o bezpečnostním riziku
léčiva Vaši preskripci?“, na kterou odpovědělo
„ano“ 57 % lékařů. Z odpovědí na dotaz o způsobu, jakým se lékař o bezpečnostním riziku
léčiva dozvěděl vyplynulo, že nejčastějším zdrojem informace byl odborný tisk či časopis (43 %
respondentů), odborné semináře a přednášky
jmenovalo 9 % respondentů, výrobce 8 %, internet 5 %, písemné hlášení, leták a poštou celkem
11 %, přímo SÚKL 3 %. Odpověď neuvedlo 17 %
respondentů (obr.3).
Všem dotazovaným byla položena otázka „Jak
byste chtěl být o nových informacích o bezpečnostním riziku informován?“. Mezi nejpreferovanější způsoby informování patřila písemná
forma sdělení (celkem 51 %) s nejčastější odpovědí odborný tisk, přímo písemná forma, tisk
obecně, poštou, leták (obr.4). Elektronickou
formou by chtělo být informováno 34 % respondentů (18 % e-mailem, 16 % internetem).
Při porovnání způsobů, jakými se respondenti
dozvídali o bezpečnostním riziku léčiva s preferovanými způsoby získání informací je patrný
proti současnému stavu zvýšený zájem o elektronickou komunikaci, i když i nadále preferuje
větší skupina lékařů písemnou formu informace.
Význam SÚKLu jako přímého zdroje informací se
jeví velmi nízký, ale lze předpokládat, že část
odpovědí „z odborného tisku“ zahrnuje FI, ve
kterých jsou informace o bezpečnostním riziku
rovněž publikovány.
To navozuje další otázku, jakým informačním kanálem se informace připravované SÚKLem k lékařům dostávají. Veškeré informace připravované i schvalované SÚKLem, včetně FI, jsou rovněž
dostupné na webových stránkách ústavu. Proto
jsme se v průzkumu zajímali i o návštěvnost a
využitelnost tohoto zdroje informací o léčivech.
Na otázku „Jak často navštěvujete webovou
stránku SÚKL?“ odpověděla většina respondentů (59,3 %) „nikdy“. Ani u zbytku lékařů není
návštěvnost webu SÚKL příliš častá. S frekvencí
86
Lékaři a informace o lécích
Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006
několikrát měsíčně až týdně jej navštěvuje jen
10,4 % lékařů, několikrát za rok a méně 30,3
% respondentů (obr.5). Výrazně více navštěvují stránky SÚKL lékaři s nemocniční praxí,
zaměstnanci státních zdravotnických zařízení, avšak většinou ve frekvenci několikrát za
rok.
Na doplňující otázku „Považujete webovou
stránku SÚKL za zdroj odborných informací o léčivech, využitelný ve Vaší lékařské praxi?“ zvolilo odpověď „určitě ano“ 17,2 % respondentů,
„spíše ano“ 23,5 %, „spíše ne“ 8,6 % a „určitě
ne“ 1,9 %. I přes nízkou návštěvnost webových
stránek SÚKL, kdy 48,7 % lékařů stránky nezná,
je 80 % z těch, kteří stránky znají, hodnotí jako
využitelný zdroj informací. Hodnocení využitelnosti stránek koresponduje s četností návštěv
na těchto stránkách. Tedy čím častěji respondent stránku využívá, tím je obsah stránek pro
něj přínosnější.
Diskuse
Za hlavní komunikační kanály SÚKL, přinášející
informace o léčivech právě dotazované skupině
– lékařům, můžeme považovat tištěné publikace
(hlavně FI) a v podstatně menší míře i webovou
stránku SÚKL. Z uvedených výsledků šetření
obecně vyplývá, že pokud se odborné informace
připravované nebo schvalované SÚKLem dostanou některým z komunikačních kanálů k lékařům, jsou považovány za objektivní a využitelné
v praxi 80 – 90 % respondentů.
Lékaři si vyvinuli povědomí o Farmakoterapeutických informacích, protože si již zvykli na jejich přítomnost v časopise ČLK Tempus Medicorum. Dobrá dostupnost časopisu České lékařské
komory a tedy i FI pro lékaře se jistě podílela i na
vysoké čtenosti FI.
Web SÚKL byl poměrně málo lékaři využíván,
což může být způsobeno i obecně malou využívaností internetu jako zdroje informací o léčivech (v roce 2004 obecně internet jako zdroj
informací o lécích uvedlo v průzkumu jen 15 %
lékařů). Omezené využívání webu SÚKL lékaři
je vcelku pochopitelné, protože nejde o nástroj
integrálně včleněný do každodenní praxe lékaře a informace o léčivých přípravcích nejsou
prezentovány způsobem, který pohodlností
jejich získání předčí komerční databáze využívající data SÚKL. Můžeme ale předpokládat,
že význam internetu jako zdroje odborných
informací poroste i mezi lékaři, jak naznačuje
zvýšená poptávka po elektronickém informování o bezpečnostních rizicích léčiv. Bude tedy
potřebné rozšířit povědomí lékařů o webových
stránkách SÚKL, aby nejdříve pokleslo procento
respondentů, kteří webové stránky SÚKL vůbec
neznají, a zvýšit atraktivitu těchto stránek pro
lékaře, např. zlepšením jejich přehlednosti a
zveřejňováním co nejvíce informací o léčivech
využitelných právě lékaři (např. informace o
bezpečnostním riziku léčiva či jiné zajímavé informace z oblasti farmakovigilance). Současně s
tím však bude užitečné rozšířit propojení webových stránek SÚKL s jinými informačními zdroji
využívanými lékaři.
Pokud by si lékaři více zvykli využívat webové
stránky SÚKL nebo informační zdroje využívající
data SÚKL, mohlo by to přinést i častější používání SPC v každodenní lékařské praxi. Většina
lékařů, kteří uvedli, že SPC pravidelně využívají,
je pravděpodobně získává od držitelů rozhodnutí o registraci, protože návštěvnost webových
stránek SÚKL lékaři je výrazně nižší, než používání SPC v lékařské praxi. Ani rozsah jiných infomačních zdrojů využívajících data SÚKL není
na základě průzkumu z roku 2004 významný.
Předpokládáme, že SPC pro léčivý přípravek
nejčastěji lékaři obdrží od obchodního zástupce, protože povinností obchodních zástupců
je v souladu se zákonem o regulaci reklamy při
každé návštěvě provedené za účelem reklamy
SPC příslušného přípravku nabídnout. Návštěvy
obchodních zástupců mají v preskripci lékařů
významnou úlohu. To dokládá skutečnost, že
dotazovaní lékaři opakovaně udávají, že 83 %
z nich obdrželo reklamní vzorek léčivého přípravku. Přitom většina vzorků byla v rozporu s
požadavky zákona nevyžádaných (88 %). Touto
skutečností se SÚKL bude dále zabývat. O problému SÚKL informoval představitele asociací
farmaceutického průmyslu na schůzce konané
v SÚKL v březnu 2006 a apeloval na dodržování
zákona.
Závěr
Objektivní ověřené informace o léčivých přípravcích poskytované SÚKLem lékaři většinou
považují za využitelné ve své každodenní praxi.
Protože největším problémem je dostupnost
těchto informací pro lékaře, bude se i v roce
2006 SÚKL snažit formou osvěty a nabídnutím
webových stránek SÚKL o jejich zpřístupnění co
nejširšímu okruhu lékařů. Protože od prosince
2005 bylo dočasně přerušeno vkládání FI do
časopisu Tempus Medicorum, bude dalším cílem
SÚKL získat ČLK pro spolupráci při poskytování
FI lékařům společně s časopisem komory.
O autorce
RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc.
je odbornou pracovnicí Státního ústavu pro
kontrolu léčiv (SÚKL)
www.zcr.cz
„Jak často čtete lékový bulletin Farmakoterapeutické
informace (FI)?“ - srovnání 2004 - 2005
Obr č. 2
ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 (rok 2005), n = 606 (rok 2005)
94 % lékařů čte FI
rok 2005
rok 2004
pravidelní čtenáři
čte každé číslo
39
16
Méně často
nečte FI
6
občas
ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 (rok 2005), n = 606 (rok 2005)
Z internetu
5
5
43
4
Z letáku
4
3
3
Zaslané poštou
Z lékárny
Od zdravotní
pojišťovny
Jiné
7
E-mailem
všichni
čte každé číslo FI
6
18
17
Písemnou formou
16
Internetem
16
Tiskem obecně
(časopisy, noviny)
7
Poštou
7
Příbalovým letákem, letákem
4
Informce na pracovišti
od nadřízených
2
3
2
Od reprezentantů, dealerů
1
Dosavadní způsob mi
vyhovuje
1
Telefonicky, sms
1
1
2
1
1
7
Neví
17
15
Bez odpovědi
Jiné
5
6
ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005
ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005
Obr č. 5
ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616
Odborným tiskem
(tempus medicorum, FI)
5
5
18,3
„Jakým způsobem byste chtěl/a být informován o bezpečnostním riziku léčiv ?“
3
4
Od SUKLU
Od pacientů, vlastní
zkušenost
Obr č. 4
47
9
9
Z písemného hlášení
8,9
ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005
„Jakým způsobem jste se dozvěděl o bezpečnostním riziku léčiv ?“
5
alespoň 1x 22,2 % lékařů/
za rok méně 27 % uživatelů z
často
řad lékařů
nikdy
ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005
Z odborného tisku,
časopisu
Odborné semináře,
přednášky
Od farmaceutické
firmy, od výrobce
13,3
Nikdy
6
15,3 % lékařů/
19 % uživatelů
z řad lékařů
alespoň 1x 44,1 % lékařů /
za týden až 55 % uživatelů
1x měsíčně z řad lékařů
23,5
Několikrát
za rok
25
„Jak často navštěvujete webovou stránku www.sukl.cz?“
ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616
Několikrát týdně
2,1
Několikrát měsíčně
8,3
Několikrát za rok
15,4
Méně často
14,9
Nikdy
ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005
navštěvuje alespoň
1x za měsíc a častěji
10,4 % lékařů/
25 % lékařů, kteří stránku navštěvují
navštěvuje alespoň
1x za rok méně často
30,3 % lékařů/
75 % lékařů, kteří stránku navštěvují
59,3
40,7 % lékařů navštěvuje
webovou stránku
Obr č. 3
20,6
Několikrát
měsíčně
30
často
denně
15,3
Několikrát
týdně
39
vždy
ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616
Prakticky
denně
příležitostní čtenáři
39
„Jak často používáte Souhrn údajů o přípravku (SPC)?“
81,7 % lékařů využívá SPC
Obr č. 1

Podobné dokumenty

Celé číslo 1/2004 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Celé číslo 1/2004 v pdf - Zdravotnictví v České republice Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera Mgr. Vlasta Mazánková Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.

Více

Laboratorní příručka HTO - Kroměřížská nemocnice as

Laboratorní příručka HTO - Kroměřížská nemocnice as oddělení prováděny nebo zajišťovány. Orientace v nabízených službách má potom přispět ke zvýšení spolupráce zdravotnického zařízení a laboratoře na všech souvisejících úrovních (indikace vyšetření,...

Více

Social cirkus Využití cirkusového umění v kontextu

Social cirkus Využití cirkusového umění v kontextu V mé práci bych rád zužitkoval všechny své zkušenosti pramenící ze studia sociální práce a praxe social cirkusu. Soustavně se věnuju social cirkusu již pátým rokem a měl jsem možnost spolupracovat ...

Více

Klinické doporučené postupy I - Výukový portál LF UP Olomouc

Klinické doporučené postupy I - Výukový portál LF UP Olomouc vysoce kvalitní zdravotní péče po všech stránkách i mimo velké fakultní nemocnice. Díky podpoře a toleranci vedení a mých kolegů, což nelze brát úplně jako samozřejmost, jsem mohl v roce 2004 začít...

Více

Celé číslo 4/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice

Celé číslo 4/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera Mgr. Vlasta Mazánková Doc.Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. J...

Více

Odhad minimální potřebné kapacity PET a PET/CT pro onkologické

Odhad minimální potřebné kapacity PET a PET/CT pro onkologické 2003 nejmodernější hybridní skener PET/CT. V témže roce vyšetřili pomocí PET první pacienty také v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. V roce 2005 byl instalován další PET/CT skener ještě ve FN ...

Více

Houštka Houštka - Novinyprostor.cz

Houštka Houštka - Novinyprostor.cz střední školu. Poté jsem se vrátil zpět do Čech a v Litoměřicích jsem nastoupil na své první místo. Za tři roky nato jsem zamířil opět do školních lavic, tentokrát v Brně, kde jsem zahájil studium ...

Více

Neuropatická komponenta bolestí zad

Neuropatická komponenta bolestí zad podnětem, který bolest běžně nevyvolává) či hyperalgezie (zvýšená odpověď na podnět, který bolest obvykle vyvolává), nebo naopak hypestezie až anestezie. Tyto příznaky se mohou vyskytovat současně ...

Více

PLUS PRO ZDRAVÍ - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna

PLUS PRO ZDRAVÍ - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna zdravotními pojišťovnami v České republice. To by nebylo možné, kdyby nám nedalo důvěru více než 720 000 klientů, kteří naší pojišťovně svěřili péči o své zdraví. Vaší důvěry si velmi vážíme a chce...

Více