docCelé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice
download 
Stížnost Transkript
Celé číslo 2/2006 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Zdravotnictví v České republice Identif ikace pacientů ¤ Korupce ve zdravotnictví ¤ Screening nádorů prsu ¤ Česká cesta k neziskovým nemocnicím ¤ Světové zdravotnické fórum a zdravotnictví ¤ Regulace nákladů na léčiva ¤ Odhad výdajů a př íjmu zdravotního pojištění ¤ Mezinárodní fórum o kvalitě zdravotní péče ¤ Lékaři a informace o lécích červen ¤ 2/IX/2006 DOVOLUJEME SI VÁS POZVAT NA KONGRES MEDICÍNSKÉHO PRÁVA 1.������� DATUM A MÍSTO KONÁNÍ KONGRESU 29. listopadu – 1. prosince 2006 Hotel Pyramida, Praha POD ZÁŠTITOU ������������������������������������������ ������������������������������� ������������������������������� ������������������������������������������ zdravotnictví ���������������������������������������� �������������������������������������� ������������������������ �������������������� ����������������������������� ����������������������������ní asociace medicínského práva ��������������� Vzhledem k tomu, že medicínské právo není ������������������������������������ interdisciplinárním oborem zahrnujícím široký ��������������������������������������������� ����������������������������������������������� hlediska práva, je i program kongresu za������ do všech oblastí s tímto oborem souvisejících. �������������������������������������������� ������������������������������������ ��������������������������������������������� ���������������������������������������������� �������������������������������� s medicínou. Zahájení ��������������������������������������� ��������������������������������������� ������������������������������ ����������������������������������������������� ������������������ �������������������������������������� ����������� ����������������� ��Zdravotnictví v �� ��Zdravotnictví a právo ��Zdravotnické noviny ��Medical tribune (jednáno) ODBORNÝ GARANT JUDr. Jitka Stolínová, Csc. ��������������� ������������������������������ ���������������������ti medicínského práva o.s. ������������������ ���������������������������������� �������������������������� ���������������������������������� SEKRETARIÁT KONGRESU Marcela Rajtorová GUARANT International, spol. s r.o. Opletalova 22, 110 00 Praha 1 Tel: +420 – 284 001 444, Fax: +420 – 284 001 448 E-mail: [email protected] �������������������� ������������������������������ ��������������������������������������������-��� ���������������-��� po termínu (od 1. 10. 2006) ��������������������������������������������-��� ���������������-��� Prob���������������������-pacient JUDr. Jitka Stolínová, Csc. a JUDr. Jan Mach ������������������������������������� �������������� �������� ����������������������� MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA���������� s prof. MUDr. Tomášem Zimou DrSc., MBA se ����������������������������������������� zdravotnictví Farmaceutické právo ������������������� a JUDr. Ing. Michal Guttman������������������������������� ����������������������� Organizace zdravotnictví prof. MUDr. Syka DrSc.����������������� ������������������������������������������� výzkumu ve zdravotnictví a JUDr. Filip ��������������� otázkám Evropského zdravotnického práva www.medicinskepravo2006.cz ���������������������������������������7. 2006) Zdravotnictví v České republice červen ¤ 2006 ¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Editorial Obsah Vážení čtenáři, v Praze se koncem dubna konalo Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče. Chtěli jsme tématu kvality věnovat více pozornosti, ale ze strany českých spoluorganizátorů nebyl dostatečný zájem. O průběhu fóra proto referuje pouze náš zpravodaj. I další texty se týkají aktuálních témat. Jedním z nich je korupce ve zdravotnictví. Autor článku „Co víme o korupci ve zdravotnictví“ si klade za cíl poodhalit něco více o tomto skrytém jevu. Další žhavou aktualitou je text o neziskových nemocnicích. S kvalitou péče je spojen problém identifikace pacientů ve zdravotnických zařízeních. Z pohledu legislativy se kvalitě zdravotní péče věnuje i text o skríningu Ca prsu. Význam zdravotnictví v národním hospodářství podtrhuje skutečnost, že i na Světovém ekonomickém fóru ve Švýcarském Davosu byla tomuto tématu věnována značná pozornost. Další texty se věnují lékům, jeden porovnává způsoby regulací nákladů na léky v EU, druhý zkoumá, jak naši lékaři využívají informační zdroje o lécích. Pokus o odhad příjmů a výdajů na naše zdravotnictví v 2020 je posledním originálním textem tohoto čísla. Jiří Šedo, David Marx, František Vlček, Lenka Gutová, Miloslava Mašková Vít Černý ¤ Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 František Knobloch ¤ Co víme o korupci ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Hynek Dolanský ¤ Screening nádorů prsu z pohledu zajištění kvalitně poskytované péče . . . . . . . . . . . . . . 58 Pavla Hanušová ¤ Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie . . . . . . . . . . . . . . . .64 Lubomír Kružík ¤ Světové ekonomické fórum 2006 a zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Lenka Práznovcová ¤ Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Ivan Popovič ¤ Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 . . . . . . . . . . . . . . .78 Helena Hnilicová ¤ Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Blanka Pospíšilová ¤ Lékaři a informace o lécích – průzkum provedený v roce 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 ¤ Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. ¤ Redakční rada Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc. ¤ Adresa redakce a administrace Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Redakce časopisu ZČR Ruská 85, 100 05 Praha 10 tel.: 271 019 253 ¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca ¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 271 019 253; 224 222 441 Fax: 272 740 458 e-mail: [email protected] ¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: Monika Valterová ISSN 1213-6050 Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč SUMMARY: IDENTIFICATION OF THE INPATIENTS USING IDENTIFICATION WRISTBANDS J. Šedo, D. Marx, F. Vlček, L. Gutová, M. Mašková OBJECTIVE: Complex analysis of the project in Central Military Hospital in Prague: Identification of the inpatients - using identificaton wristbands. Analysis contains: evaluation of the project by the patients and staff, summary of the most common problems and acceptability of the wristbands for the patients. METHODS: Questionnaire for patients and nurses distributed in those departments where wristbands are used. Survey among the patients in the departments where wristbands are not used. RESULTS: 85 % of patients evaluated project positively. Only 8 % of patients thinks project is needless. 20 % of the patients mentioned any kind of troubles with the wristands - generally not serious (except 2 allergic reactions). 20 % of nurses does not support this policy of using wristbands - argumenting that it is not needed for all of the patients. Illegibility of the labels was the most common problem, wristbands are sometimes causing troubles during the i.v. catheterisation. 12,2 % of patients would reject wearing wristbands during the next hospitalization (some of them would agree if they undergo a surgical procedure). Number was lower after giving examples when identification could be helpful. CONCLUSION: It was recommended to continue this project, considering change of the manufacturer and to improve education of the patients about the purpose of using wristbands. KEY WORDS: wristbands, bracelets, safe care, mistake, acceptability. Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Jiří Šedo, David Marx, František Vlček, Lenka Gutová, Miloslava Mašková ÚVOD V dnešním zdravotnictví, které disponuje až neuvěřitelně rozvinutými technickými prostředky a zdokonalenými léčebnými postupy, se stále více ukazuje potřeba zabývat se tím, co je součástí normální lidské přirozenosti – obyčejnou lidskou chybou.1 Stránky novin rychle zaplňují zprávy o nových přístrojích, lékařských technikách a výsledcích vysoce specialozovaných týmů. Špičkovými zařízeními jsou tak často nazývány i nemocnice, které nedokáží svým pacientům zajistit vysokou míru bezpečí. K modernímu zdravotnictví totiž patří pohled i z této úplně opačné strany. Z hlediska pacientů, kteří byli hospitalozováni třeba jen kvůli banální operaci a z nemocnice se vracejí poškozeni chybou zdravotníků.2 Bezpečnost zdravotnického zařízení je zásadním měřítkem kvality poskytované péče a její monitorování je nikdy nekončícím procesem. Ty nejzávažnější případy fatálního pochybení jsou široce medializovány a dramaticky snižují prestiž nemocnice. Výše odškodného za takováto pochybení se neustále v ČR zvyšují a pohybují se řádově až v milionech korun českých.3,4 Chyba není často záležitostí jednotlivce a trest pro chybujícího jedince není řešením. Při zjištění pochybení, které může pacienta poškodit, se naopak musíme vždy ptát, zda není chyba v systému, zda není možné zažité postupy změnit tak, aby se snížila pravděpodobnost dalšího pochybení na minimum. Preventabilní pochybení jsou centrem zájmu odborníků na kvalitu a bezpečnost péče. Jedny z nejčastějších chyb s často fatálními následky jsou pochybení spojená se špatnou identifikací pacienta. Potvrzují to například IDENTIFIKACE PACIENTA RIZIKO DEKUBITŮ RIZIKO PÁDU 48 Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 www.zcr.cz výsledky monitorování chyb v transfúzní medicíně v USA, které říkají, že 49 - 67 % chyb s fatálními následky tvoří chybná identifikace pacienta nebo odebraného vzorku.5,6,7,8 Studie také říkají, že v drtivé většině případů jsou tyto chyby preventabilní. Graf č. 1 Jaký je Váš názor na plošnou identifikaci náramky? (N = 68) Na rozdíl od ČR jsou však v USA zcela běžně používané identifikační náramky, které jsou samy o sobě opatřením snižujícím riziko záměny.9 V devadesátých letech byly rozšířeny písemné údaje na náramcích o čárové kódy a později o radio-frekvenční čipy (technologie známá pod zkratkou RFID). V budoucnu je sice možno očekávat nástup identifikačních biometrických systémů, které budou využívat především snímání otisků prstů nebo analýzy oční duhovky. Nelze však očekávat, že identifikační náramky (ať už je nosičem informace písmo, čárový kód nebo čip)10, ztratí svoje dominantní postavení mezi prostředky, které snižují riziko záměny pacienta - především z důvodů ekonomických. První výzkumy s biometrickými identifikačními systémy také ukazují poměrně nízkou přijatelnost této technologie pro pacienty a velké procento nekvalitních otisků prstů, které nemohou být správně zpracovány systémem.11 V evropských odborných časopisech byla na toto téma zatím publikována pouze jedna větší studie švýcarských kolegů z Ženevské universitní nemocnice,12 která nám nabízí možnost srovnání výsledků v zemích s dosti rozdílným kulturním prostředím a odlišným zdravotnickým systémem. Projekt identifikace pacientů v Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN) pomocí náramků byl zahájen v březnu roku 2005. Na většině oddělení (převážně chirurgických oborů) bylo zavedeno plošné používání náramků pro všechny pacienty. Pacienti mohli náramek odmítnout. Na zbývajících odděleních byly náramky zavedeny pouze pro pacienty s rizikem pádu a dekubitů. Náramky obsahují jméno pacienta a datum narození. Pacienti s rizikem pádu nosí náramky červené (již existují studie potvrzující snížení rizika pádu při jejich používání - pacienti si více uvědomují hrozící riziko14), pacienti s rizikem poškození integrity kůže zelené. Celkové náklady na projekt byly odhadnuty na 150 000 - 200 000 Kč / rok. www.zcr.cz Naším úkolem bylo celý projekt po 7 měsících zanalyzovat. METODY Vyhodnocení projektu bylo provedeno následujícím způsobem: Na odděleních, kde byly náramky plošně zavedeny (s výjimkou oddělení pro intenzivní péči), byly dány pacientům k vyplnění dotazníky. Pacienti měli možnost vyjádřit se k celému projektu. Zda považují používání náramků za užitečné a jaké jsou jejich pocity při jejich nošení a zda jim přináší nějaké obtíže. Dále pacienti vyplňovali osobní údaje (pohlaví, věk, vzdělání, délka pobytu), zda se cítí v nemocnici bezpečně a spokojeně a zda se již setkali v minulosti s pochybením zdravotníků. Dále jsme distribuovali dotazníky mezi zaměstnance (SZP a NZP) všech oddělení, kde byly náramky plošně zavedeny. Položili jsme opět otázku, zda zaměstnanci považují celý projekt za užitečný a zajímalo nás také, jaké problémy jsou spojeny s používáním náramků. Taktéž jsme se ptali na to, zda se již zdravotníci sami setkali se záměnou pacienta. V poslední fázi vyhodnocování jsme provedli anketní průzkum mezi pacienty z oddělení, kde náramky používány nejsou. Zajímalo nás, zda by byli ochotni v budoucnu náramek nosit nebo by ho odmítli. Každý pacient odpovídal na odpovídající dotazy shodné s prvním dotazníkem. Na závěr jsme zanalyzovali hlášení všech mimořádných událostí spojených s chybou identifikace za celé období od března do srpna 2005. VÝSLEDKY Vyhodnocení dotazníků pro pacienty oddělení, kde je zavedena plošná identifikace: Je podle pacientů projekt užitečný? Klíčovou otázkou celého dotazníku bylo to, zda pacientům připadá plošná identifikace náramky zbytečná nebo užitečná. (Graf č. 1) Pouze 8 % procent pacientů si nemyslí, že je nošení náramků užitečné. Značná část pacientů (25 %) nemá na tento projekt názor. Pacienti s vyšším vzdělám považují náramky za potřebnější, stejně jako pacienti, kteří byli sestrami lépe obeznámeni. Komentáře pacientů: K bližší analýze toho, z čeho vychází názor pacientů na potřebnost náramků jsme všem pacientům nabídli 6 tvrzení se kterými se pacienti mohli nebo nemuseli identifikovat. Nejdůležitějším zjištěním bylo zřejmě to, že projekt identifikace ocenilo celkem 85% pacientů (souhlasili s tvrzením: oceňuji, že se nemocnice snaží pomocí náramků zvýšit naši bezpečnost). Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 49 Graf č. 2 Kromě jednoho pacienta byli ostatní hospitalizováni již několik týdnů. U žádného z pacientů nebyly sestry schopny identifikovat příčinu. Nabídnutá tvrzení, s kterými se pacienti ztotožňovali 5,8 Mám pocit ztráty soukromí Náramky by nebyly potřeba, kdyby byl personál zodpovědný Nošení by mělo být naprosto dobrovolné 4,35 Dotazník pro zaměstnance 8,7 Připadám si hloupě Nošení náramků je potřeba jen určitým skupinám pacientů Postoj zaměstnanců 5,8 11,6 U zaměstnanců nás v první řadě zajímal jejich názor na celý projekt (Graf č. 5). % Procento pacientů, kteří se identifikovali s daným tvrzením (100%=69 pacientů) Zkušenost personálu se záměnou pozn.: Pacienti mohli zaškrtnout i větší počet tvrzení V grafu č. 2 je uvedeno, s jakými negativními tvrzeními se pacienti identifikovali. Obtíže způsobené nošením náramků 80 % pacientů nemá s náramkem problémy. Ostatní pacienti mohli opět označit všechna tvrzení (problém), s kterými se ztotožňují. (Graf č. 3) Míra informovanosti pacientů Dalším předmětem našeho zájmu byla míra informovanosti pacientů o významu nošení náramků. Téměř dvě třetiny pacientů (63 %) uvedlo, že byli sestrami obeznámeni, 20 % pacientů údajně nebylo informováno. Spokojenost s péčí Celkovou spokojenost s péčí hodnotili pacienti na tříbodové škále (spokojen, spokojen s výhradami, nespokojen). Spokojeno je 93,6 % ze všech dotázaných pacientů (n = 125). Ostatní pacienti uvedli, že jsou s určitými výhradami spokojeni, nikdo neuvedl, že je nespokojen. Z tohoto důvodu nebylo možné zjistit závislost spokojenosti a jiných proměnných. Zkušenost s pochybením zdravotníků 82 % pacientů se ještě nikdy v minulosti nesetkalo s pochybením zdravotníků (100 % = 123 pacientů). Zajímavého výsledku jsme se také dočkali u odpovědí na naši otázku, zda se pracovníci již někdy setkali se záměnou pacienta ve své praxi. Pouze 15 % zaměstnanců uvedlo, že se s takovýmto pochybením setkalo(n = 69). Komplikace při používání náramků S touto otázkou byl spojen dotaz na bližší specifikaci takového pochybení. Jeden pacient uvedl, že došlo k záměně jeho vzorků se vzorky jiného pacienta. Další uvedl, že byl jako zdravotník svědkem záměny pacienta s vážnými důsledky (úmrtí). Celkem 4 pacienti uvedli, že obdrželi špatné léky při pobytu v nemocnici. Nejčastějším pochybením vůbec byla špatně stanovená diagnosa nebo neadekvátní léčba (8 x). Ve většině případů však nebyl typ pochybení specifikován. Závěrem jsme se snažili zmapovat, jaké obtíže jsou spojeny se zavedením identifikačních náramků. Další zjištění Komentáře personálu Z celkového počtu 74 dotazovaných jsme zachytili 5 pacientů, kteří náramek za celou dobu své hospitalisace neměli. Zde byl nejčastěji zmíněný ten fakt, že náramky často překáží při zavádění žilního katetru. Graf č. 3 Obtíže spojené s náramky 1,4 Alergická reakce * 2,9 Svědí kůže Pocit bezpečí v nemocnici Jednoznačně nejčastější udávaná komplikace byla nečitelnost náramků. Dále byly zaznamenány případy, kdy si pacient náramek strhl nebo mu chyběl z jiného důvodu, případně byl jinak poškozen. 6 zaměstnanců zaznamenalo chybné údaje na náramku a v jednom případě měl pacient dva náramky. 8,7 Vadí při umývání V souvislosti s identifikačními náramky bylo zajímavé zmapovat, zda si vůbec pacienti připouštějí rizika, která jim hrozí v průběhu hospitalisace. Na otázku: „Máte pocit, že samotný pobyt v nemocnici vám přináší i jiná rizika, která nevyplývají přímo z vašeho onemocnění (zvláště pak riziko pochybení personálu nemocnice při vaší léčbě)?“ odpovídali pacienti tak, jak je uvedeno v grafu č. 4. 50 Příliš utažený náramek Těžko si zvykám 0,0 1,4 % Procento pacientů, kteří zmíněný problém osobně pociťovali (100%= 69pacientů) * alergická reakce neměla téměř jistě kauzální souvislost s identifikačním náramkem(viz text) Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 www.zcr.cz Šest zaměstnanců se také setkalo s alergickou reakcí pacienta iniciovanou pravděpodobně nošením náramku (více v analýze mimořádných událostí). Graf č. 4 Myslíte, že vám pobyt v nemocnici přináší určitá rizika? (n = 125) Ano, jsou tu velká rizika 0% Průzkum přijatelnosti náramků Celkově se anketního průzkumu zúčastnilo 57 pacientů z oddělení, kde nejsou plošně zavedeny náramky. Z 61 oslovených pacientů odmítli odpovídat 4 pacienti. Těžko říci, možná 8% Ne, v nemocnici se cítím bezpečněji než kdekoliv jinde 34% Nemám pocit, že by zde byla nějaká rizika 56% Sedm pacientů (12,2 %) odpovědělo, že by nošení náramku odmítli. Těmto sedmi pacientům bylo po tomto dotazu vysvětleno, jaký význam náramky mají a také byl dán příklad situací, kdy náramky mohou zabránit chybě v identifikaci. Po tomto vysvětlení nadále odmítali náramky 3 pacienti bez dalšího vysvětlení (tj. 5 %). Pro statistickou analýzu je skupina sedmi pacientů, kteří odmítli nosit náramek ve většně výpočtů příliš malá, proto jsme se soustředili na jednodušší analýzu odpovědí těchto pacientů: ¤ 6 z těchto sedmi pacientů byly ženy (přitom celkové zastoupení žen v průzkumu bylo 46%). Mezi mírou souhlasu u žen a mužů je statisticky významný rozdíl (p = 0,03) ¤ pouze 1 z těchto pacientů se setkal v minulosti s chybou zdravotníků. Chyba však nevyplývala ze samotné hospitalisace (setkal se se špatně stanovenou diagnosou). ¤ nikdo z těchto pacientů si nemyslí, že by mu pobyt v nemocnici přinášel větší riziko. 4 pacienti, kteří po patřičném podání informací změnili svůj názor, udávali tyto důvody: ¤ 2 pacientky považovaly odpočátku celý projekt „za nesmysl”, a proto nošení odmítly ¤ 2 pacientky podle jejich slov „nemají rády cokoliv navíc”, a proto je ke změně názoru vedlo až uvedení příkladů toho, jaké může mít záměna pacientů důsledky ¤ 2 pacientky uvedly, že by uvítaly náramek pouze pokud by se měly podrobit operaci. 3 pacienti, kteří svůj názor nezměnili ani poté: ¤ 2 pacienti odmítli uvést důvod jejich odmítavého postoje ¤ jedna pacientka označila náramky za „nesmysl”. www.zcr.cz Ano, je tu určité riziko 4% Analýza mimořádných událostí Za celou dobu projektu bylo hlášeno 15 mimořádných událostí spojených s náramky (odmítnutí náramku, ztráta náramku, výměna poškozeného náramku, těsný náramek). Pod kolonku malý náramek jsme zařadili velice kuriosní případ pacienta s akromegálií a gigantismem (výška 220 cm), kterému byl náramek příliš těsný – nešel nasadit. Za zmínku určitě stojí 2 případy lokální alergické reakce, popisované jako zčervenání v oblasti kůže pod náramkem. DISKUZE V jejich průzkumu12 uvedlo 83,9 % dotázaných pacientů, že by uvítali povinné nošení náramků v jejich nemocnici. Přesto pouze 67 % pacientů považuje náramky za užitečné. Je zde tedy skupina přibližně 18 % pacientů, kteří sice oceňují, že nemocnice zavádí něco nového pro jejich bezpečnost a tento fakt je pro ně nejdůležitější. Často však tito pacienti nechápou smysl nošení náramků. To potvrzuje naši osobní zkušenost při asistenci, kdy jsme často zaznamenali komentář typu: “Nevím, jaký mají náramky význam, ale když to nemocnice zavedla, tak to asi k něčemu bude...” Což vyjadřuje jejich poměrně vysokou míru důvěry v poskytovatele péče. Komentáře pacientů Postoj pacientů k projektu Postoj pacientů k projektu je jednoznačně positivní - 85 % dotázaných pacientů ho oceňuje. Ačkoliv v ÚVN není nošení identif. náramků povinné, je možné tento výsledek srovnat se zkušeností švýcarských kolegů. Graf č. 5 Stejně jako Švýcaři12, tak i čeští pacienti nevidí smysl v tom, aby náramky nosili i pacienti, kteří jsou plně orientovaní a bez významného rizika. Tyto pochybnosti nad plošnou aplikací náramků nejsou však tak výrazné jako u personálu (viz níže). Náramky mi připadají (n = 69) naprosto zbytečné 7% nepotřebné 13% velice potřebné i pro personál 49% nemám názor 14% potřebné 17% Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 51 Dále je zajímavé, že 6 pacientů (tj. 10 %) souhlasilo s touto větou: “Nemám rád, když mi někdo něco přikazuje – nošení náramků by mělo být naprosto dobrovolné.” A to i přes to, že i dnes by měl mít pacient na výběr, zda náramek nosit nechce. Tito pacienti často poznamenávali, že si v podstatě vybrat nemohli, protože se probudili po akutní operaci a už náramek měli. Nicméně se domníváme, že častější je bohužel situace, kdy se sestry pacientů na jejich přání neptají a automaticky pacientům při příjmu náramek upevní na zápěstí, což potom v pacientech vyvolá negativní reakci. Tyto výsledky jsou důležité pro další postup managementu nemocnice. Je totiž nutno zvážit, zda by měla být identifikace pro pacienty v budoucnu povinná a pacienti, kteří odmítnou náramek nosit, by v tom případě nebyli přijati k hospitalisaci. Odmítnutím náramku totiž pacient neohrožuje pouze sám sebe, ale zároveň i personál nemocnice, který se s větší pravděpodobností může dopustit chyby. Obtíže spojené s náramky V dotazníku jeden pacient uvedl, že zaznamenal alergickou reakci na náramek přetrvávající několik týdnů. Při provádění výzkumu se nám snažil vyrážku ukázat, ale na kůži jsme nezaznamenali byť sebemenší eflorescenci - pacientovi byl již v té době několik dní aplikován nový náramek a reakce se neobjevila. Náramek jako příčina vyrážky byl jednoznačně vyloučen ošetřujícím personálem. Žádné jiné závažnější problémy náramky pacientům nepřinášejí a náramky nijak nevadí 80 % pacientů. Pouze 6 pacientům (8,7 %) náramky vadí při umývání, což nepovažujeme za problém zásadní ani nějak neřešitelný. Pacienti si nepřipouští rizika hospitalisace Je všeobecně známo, že pacienti v ČR mají velkou důvěru ve zdravotníky a poskytovatele zdravotní péče. V našem průzkumu jsme potvrdili, že pouze 5 pacientů (4 %) si připouští rizika, která hospitalisace obnáší. Při anketním průzkumu jsme také z osobní zkušenosti zaznamenali, že na pacienty působí prostředí ÚVN mnohem bezpečněji a profesionálněji než v jiných nemocnicích. Častá byla odpověď typu: “Zde v ÚVN se cítím velice bezpečně, v naší okresní nemocnici však ne.” 52 Dále můžeme konečný výsledek dát do souvislosti s tím, že 82 % pacientů nemá vůbec žádnou zkušenost s pochybením zdravotníků a pokud ano, tak toto pochybení nemá souvislost s pobytem v nemocnici. Postoj personálu Postoj zaměstnanců není tak jednoznačný jako u pacientů, ale přesto dvě třetiny zaměstnanců vnímají plošnou identifikaci kladně. Personál však často přidával poznámku, že je zbytečné plošné nošení náramků – užitečné ho považují pouze u určitých skupin pacientů. Můžeme se domnívat, že tento názor byl dosti rozšířen mezi zdravotníky a celkový postoj personálu může podle našeho mínění celkový výsledek značně zkreslovat a reálně je postoj k identifikačním náramkům positivnější . čitelnost náramku (7,7 %). Potom ale také často chybějící informace (9,1 %) a chybná informace na štítku (6,8 %), což naši zaměstnanci příliš často nezmiňují. Na tomto místě je potřeba upozornit na ten fakt, že poměrně velká část pacientů údaje na svém náramku nekontroluje z různého důvodu. Při provádění průzkumu nás překvapilo, kolik pacientů se tvářilo, že v podstatě nevědí, jaké údaje mají na náramku uvedeny. Většinou to bylo z důvodu, že na náramek špatně vidí. Průzkum přijatelnosti náramků Výsledky průzkumu mezi pacienty, kteří se s náramky ještě nesetkali, ukazují podle očekávání na to, jak je důležité pacienty o významu náramků důkladně informovat. Ze sedmi pacientů, kteří původně uvedli, že by náramek nechtěli nosit, změnili 4 pacienti po kratším rozhovoru svůj názor. Nejčastější problémy Nejzávažnějším problémem je nečitelnost náramků. Ta roste s délkou hospitalisace: nejčastěji je náramek nečitelný na oddělení H, kde jsou pacienti hospitalizováni až několik měsíců bez výměny původního náramku. Další potíže: ¤ Náramky si pacienti poměrně často strhnou/sami sundají. V tomto problému hraje pravděpodobně úlohu materiál, který je sice pro pacienty poměrně měkký a příjemný, ale zároveň není příliš odolný proti přetržení. ¤ Náramek chybí z jiného důvodu, což je častý problém udávaný z jednotek intenzivní a pooperační péče. Pacientům je při operaci kvůli zavádění žilního katetru odstraněn náramek, takže pacientovi při příjmu na tato oddělení chybí náramek. ¤ Pod kolonkou “jinak poškozený náramek” je někdy myšleno potřísnění náramku krví. To je podle zaměstnanců pravděpodobně způsobeno při aplikaci periferního žilního katetru nebo při odběrech krve. ¤ Odmítnutí náramku pacientem není příliš častý jev – viz níže. Pozoruhodný je fakt, že 6 ze 7 pacientů byly ženy – tento rozdíl se ukazuje i v takto malém vzorku jako statisticky významný(p = 0,03). Disproporci odpovědí mezi pohlavími je možné zdůvodnit tím, že ženy poněkud citlivěji vnímají nošení předmětů na svém těle. Názor nezměnili pouze 3 pacienti (5 %) – jak již bylo řečeno, není možné říci, co je k tomuto rozhodnutí vedlo. Odmítli svůj názor komentovat. Jedna pacientka označila náramky jednoduše za “nesmysl”. V porovnání se studií Ženevské universitní nemocnice, kde celkově 92,2 % pacientů souhlasilo s případným nošením identifikačního náramku při následující hospitalisaci (polovině pacientů byly předloženy příklady situací, kdy je nošení náramku potřebné), je přijatelnost náramků v ÚVN přibližně srovnatelná - 87,8 resp. 95 % (před resp. po poskytnutí příkladů). Přičemž v ženevské studii se odpovědi mezi muži a ženami v ničem nelišily, což je s našimi výsledky naopak v rozporu. Zde je však nutno přihlédnout k několikanásobně nižšímu vzorku pacientů (59), který jsme zkoumali, a který může být zatížen významnou chybou. Analýza mimořádných událostí Zde se nabízí srovnání se studií kolegů z College of American Pathologist13, kteří 2 roky monitorovali chyby identifikačních náramků v 217 nemocnicích. Nejčastějším problémem zde byl také chybějící náramek (71 %) a ne- Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 Zjištěné případy alergické reakce na náramek byly projednány s výrobcem, který zaslal kopii certifikátů kvality. Není to však poprvé, co je firma Precision Dynamics konfrontována s pří- www.zcr.cz padem alergie na její náramky. Kolektiv dermatologů kolem Shiho Tamiya již v květnu 2002 publikoval v časopise Contact Dermatitis alergii na náramek tohoto výrobce 15 (420 Vinyl Band (White-11). Reakce se podle jejich slov vyznačovala svědící vyrážkou s puchýři, které měly v průměru 5 - 10 mm. Alergické reakce našich pacientů nebyly zdaleka tak dramatické – jednalo se o pouhé zarudnutí zápěstí. ZÁVĚREČNÁ DOPORUČENÍ ¤ Pokračovat v plošném zavádění náramků i na zbývajících odděleních. ¤ Doporučit občasnou výměnu náramků tak, aby se předešlo nečitelnosti náramků. Výměna by měla následovat pokaždé, když se sníží čitelnost náramku. ¤ Zvážit změnu výrobce z důvodu časté nečitelnosti náramků a alergických reakcí u 2 pacientů. ¤ Zvážit, zda k údajům na náramku nepřidat název oddělení (to by ovšem znamenalo výměnu náramku pokaždé, když pacient změní oddělení). ¤ Dbát na to, aby byly náramky pacientům podstupujícím operaci odnímány (pokud je to nutné) až poté, kdy je pacient identifikován anesteziologem. ¤ Vyzvat k nápravě situace oddělení, kde nebyli dobře informováni pacenti o významu náramků nebo tam, kde náramky pacientům chyběly. ¤ Pokud pacient nošení náramku odmítne, je dobré uvést příklady, kdy může být nošení náramku užitečné. V případě, že pacient nesouhlasí, je dobré mu nabídnout nošení náramku až před plánovanou operací. ABSTRAKT CÍL: Komplexní analýza první fáze projektu plošné identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků v Ústřední vojenské nemocnici Praha. Zjišťován byl názor pacientů a personálu na projekt, zmapování problémů spojených s používáním náramků a dále průzkum přijatelnosti náramků pro pacienty. METODY: Dotazníkové šetření mezi pacienty a zaměstnanci oddělení, kde bylo zavedeno plošné používání náramků. Anketní průzkum mezi pacienty oddělení, kde nebyly náramky prozatím zavedeny. ZJIŠTĚNÍ: Zavádění náramků je pacienty vítáno – oceňují tento projekt (z 85 %). Pouze 8 % pacientů považuje nošení náramků za zbytečné. Potíže s náramky různé závažnosti udává www.zcr.cz 20 % pacientů - kromě 2 alergických reakcí na náramek nejsou ostatní komplikace významné. Mezi odděleními jsou rozdíly z hlediska informovanosti. 20 % zaměstnanců považuje plošné zavedení náramků za zbytečné. Nejvíce se personál potýká s nečitelností náramků. Části sester překáží náramek při zavádění žilního katetru. 12,2 % pacientů by odmítlo nošení náramku při další hospitalisaci. Po řádném vysvětlení a uvedení příkladů situací, kdy mohou náramky snížit riziko záměny, se počet negativně odpovídajících pacientů snížil na 5 %. Část z těchto pacientů by souhlasila s nošením náramku pouze v případě operace. ZÁVĚR: Managementu nemocnice bylo doporučeno pokračovat v plošném zavádění náramků i na zbývajících odděleních, zvážit změnu výrobce z důvodu časté nečitelnosti náramků a alergických reakcí u 2 pacientů. Dále vyzvat k nápravě situace oddělení, kde nebyli dobře informováni pacienti o významu náramků nebo tam, kde náramky pacientům chyběly. KLÍČOVÁ SLOVA: náramky, identifikace, bezpečnost péče, záměna pacienta, přijatelnost. literatura Kohn LT, Corrigan JM, Donald MS, eds. To Err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America; Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1999. 1 Mark R. Chassin, MD, MPP, MPH and Elise C. Becher, MD, MA*: The Wrong Patient. Annals of internal medicine: June 2002, Volume 136 Issue 11, Pages 826-833 2 MARTINA RIEBAUEROVÁ, PETR JEŽEK; Lékaři u soudu za zmařené životy dětí. Soudy přiznávají za chyby lékařů vysoké odškodné. Částky za zničené zdraví či smrt jdou do milionů; deník MF DNES, 20.05.2004; http://mfdnes.newton.cz/ 3 IMRICH DIOSZEGI: Lékař zničil muži zdraví, dostal podmínku - kvůli doktorovu omylu vyoperovali pacientovi jedinou zdravou ledvinu. Z muže je doživotní invalida; deník MF DNES, 13.01.2004; http://mfdnes.newton.cz/ 4 Jeanne V. Linden, MD, MPH: Errors in Transfusion Medicine; Archives of Pathology and Laboratory Medicine: Vol. 123, No. 7, pp. 563–565, January 29, 1999 5 Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion. 1990;30:583–590. [PubMed Citation] 6 Mummert TB, Tourault MA. Review of transfusion related fatalities: many preventable. Hosp Scanner. 1993;11:1–3. 7 o autorech Všichni autoři jsou pracovníky Oddělení pro řízení kvality zdravotní péče v ÚVN Praha. Mimo to: J. Šedo student 3. LF UK v Praze D.Marx člen Správní rady Joint Commission International a předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, vyučuje na 3. LF UK F. Vlček absolvent 3. LF UK, postgraduální student Katedry sociálního lékařství LF UP v Olomouci, řešitel grantu rady pro kvalitu MZ ČR „Řízení kompetencí lidských zdrojů ve zdravotnictví ČR“, výkonný ředitel Spojené akreditační komise ČR Joint Commission on Accreditaton of Healthcare Organisations; Sentinel events statistics; 2003 Jan 29; www.jcaho.org 8 Fong Yi Lau and Gregory Cheng: To err is human nature. Can transfusion errors due to human factors ever be eliminated? Clinica Chimica Acta:Volume 313, Issues 1-2 , Pages 59-67, November 2001 9 C A Ranger and S Bothwell: Making sure the right patient gets the right care, Qual Saf Health Care 2004;13:329 10 ECRI; Patient Identification; Risk and Quality Management Strategies 16. Healthcare Risk Control 2003; Supplement A:1-11 11 Cleopas, V Kolly, P A Bovier, P Garnerin, and T V Perneger; Acceptability of identification bracelets for hospital inpatients; Qual. Saf. Health Care, Oct 2004; 13: 344 - 348. 12 Peter J. Howanitz, MD; Stephen W. Renner, MD; Molly K. Walsh, PhD; Continuous Wristband Monitoring Over 2 Years Decreases Identification Errors; Arch Pathol Lab Med. 2002 Jul;126(7):809-15 13 Mayo NE, Gloutney L, Levy AR.; A randomized trial of identification bracelets to prevent falls among patients in a rehabilitation hospital; Archives of physical medicine and rehabilitation. 1994 Dec;75(12):1302-8. 14 L. Gutová Hlavní sestra ÚVN Praha M. Mašková spolupracovnice Spojené akreditační komise ČR, podlílela se s ostatními autory na přípravě nemocnice k mezinárodní akreditaci Shiho Tamiya, Y. O. Kawakubo, Hiroko Nuruki, Shin Asakura1 and Akira Ozawa; Contact dermatitis due to patient identification wrist band; Contact Dermatitis, Volume 46 Issue 5 Page 307 - May 2002 15 Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 53 SUMMARY: WHAT IS KNOWN ABOUT CORRUPTION IN HEALTH SERVICES F. Knobloch Article is based on the results of representative research done by the Institute of Health Policy and Economics in the end of the year 2005. The paper evaluates to what measure is health field affected corruption as compared with other areas of social life. Author explains what frequency of the corruption norms in health service is and to what measure our people tolerate corruption practices of doctors and sanitary staff. Recognized results are compared with results of other researches concerning health care in the Czech Republic. KEY WORDS: Corruption, corruption climate, bribes. Co víme o korupci ve zdravotnictví František Knobloch V průběhu přípravy výzkumu k vybraným problémům zdravotní péče v České republice jsme v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky uvažovali o tom, jaké problémové okruhy zdravotní péče zařadit do tohoto výzkumu. Nabízel se přirozeně nespočet problémů, které naše zdravotnictví provázely a provází, avšak na problematice korupce jsme se shodli takřka jednomyslně. Důvodem byla nejen skutečnost, že korupce je vážným problémem našeho současného života, ale i fakt, že se tomuto tématu dosavadní výzkumy ve zdravotnictví příliš nevěnovaly. Pokud jde o korupci, která byla jednou ze sledovaných oblastí zmíněného výzkumu k problematice zdravotní péče, naším výzkumným záměrem bylo zjistit, do jaké míry je naše zdravotnictví zasaženo korupcí ve srovnání s jinými oblastmi společenského života. Následně pak objasnit, jaká je ve zdravotnictví frekvence korupčních norem chování a do jaké míry občané tolerují či netolerují korupční praktiky lékařů a zdravotnického personálu. Výzkumný záměr jsme realizovali prostřednictvím zmíněného reprezentativního ad hoc výzkumu, který se uskutečnil v závěru roku 2005. Pro dotazování v populaci České republiky starší 18 let byl zvolen tzv. kvótní výběr, který zajišťoval reprezentativitu vzorku ve všech jeho základních parametrech (pohlaví, věk, vzdělání, region). Celkem na položené otázky odpovědělo 1053 dotazovaných. Jaká je tedy míra korupce v našem zdravotnictví? Dříve než se pokusím dát odpověď na tuto otázku je zapotřebí si ujasnit, co korupce je a co není. Bohužel v odborné literatuře zatím 54 Co víme o korupci ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 neexistuje úplná shoda v tom, co všechno lze pokládat za korupci. Přesto lze obecně říci, že se za korupční jednání obvykle považuje zneužití moci a postavení k osobnímu obohacení. Nebo jinak řečeno, korupce znamená takové jednání představitelů veřejného sektoru, ať už se jedná o politiky, policisty, státní úředníky či lékaře, jímž se nedovoleně a nezákonně obohacují prostřednictvím zneužívání svého postavení a pravomocí, které jim byly svěřeny. K pojetí korupce v našem výzkumu ještě 2 stručné poznámky: a. Aktuální podoba korupčního jednání není jen výsledkem probíhajících patologických procesů společenského života, ale i výsledkem dlouhodobých procesů, sahajících hluboko do minulosti, u nás přirozeně až do doby socialismu. Svědčí o tom fakt rozšířenosti a hlubokého zakořenění korupčních tradic a norem korupčního chování v naší společnosti. Ještě dnes se můžeme setkat s případy, kdy občané dávají úplatky jaksi ze zvyku, ačkoli se to od nich nežádá a mnohdy tyto úplatky nemohou mít žádný vliv na konečný efekt. b. Korupce v ČR má různé podoby a rozdílnou míru závažnosti. U některých skupin veřejných činitelů, jako jsou dopravní policisté, sportovní rozhodčí, lékaři aj., je tzv. mikrokorupce (mírná forma korupce) vnímána značnou částí české veřejnosti jako „běžný“ jev, něco, co „patří“ k životu. To má přirozeně negativní vliv na posilování korupčního klimatu ve společnosti a na „legalizaci“ korupčních norem chování. Výsledky našeho šetření ve shodě s poznatky již uskutečněných výzkumů a šetřeními me- www.zcr.cz zinárodní nevládní organizace Transparency International dokládají, že naše společnost je zasažena korupcí ve značné míře. Naše zjištěná data prokázala, že korupce je nejvíce rozšířena na úřadech (25,7 %), v pořadí pak následují policie (21,3 %), soudnictví (18,6 %) a zdravotnictví (13,5 %). Další sféry života společnosti jsou již zasaženy korupcí výrazně méně, služby 8,8 %, školství 4,8 %, armáda 2,7%, pohostinství 2,1 %. Z výsledků výzkumu tedy vyplývá, že korupce je nejvíce rozšířena mezi státními úředníky a policisty. Poměrně překvapivě na předním místě figurují i soudci, od nichž bychom očekávali z hlediska jejich povolání, že budou korupcí zasaženi jen minimálně. Míra korupce ve zdravotnictví je sice nižší než u úředníků, policistů a soudců, ale to nás nemůže vést k uspokojení, neboť na druhé straně je mnohem vyšší než v ostatních sférách života naší společnosti. Dlouhodobější pohled na vývoj korupce v ČR ukazuje, že zdravotnictví pravidelně figuruje na předních místech v úplatkářství. Dokládá to graf č. 1, v němž je zachycen vývoj korupce ve 3 reprezentativních výzkumech od roku 1998. Z grafu je zřejmé, že korupce v závislosti na tom, jak se upravuje legislativa, bují byrokracie a narůstá administrativní aparát, pokračuje proces privatizace, apod. v různých sférách nabývá na síle a na druhé straně v různých sférách činnosti oslabuje. Příkladem výrazného nárůstu korupce v minulosti byli celníci (v únoru 2003 uvedlo 8 % dotazovaných, že úplatkářství je nejvíce rozšířeno na celnicích) a v poslední době byl zaznamenán výrazný nárůst korupce u policie. Pokud jde o zdravotnictví, zde se míra korupce za sledované období prakticky nezměnila. Dokonce i těsně před revolucí, v roce 1989, podle tehdejšího šetření Výzkumného ústavu obchodu, 21 % dotazovaných označilo zdravotnictví jako oblast, kde je úplatkářství nejvíce rozšířeno (pro zajímavost, tehdy byly korupcí nejvíce zasaženy služby 31 % a maloobchodní prodej 26 %, na třetím místě pak zmíněné zdravotnictví). Lze se tudíž oprávněně domnívat, že kořeny korupce ve zdravotnictví sahají hluboko do minulosti, mají zde již dlouhou tradici. Korupční klima ve zdravotnictví tak obsahuje jisté prvky stability, což představují hlavně korupční tradice a normy korupčního chování, na jejichž základě jsou úplatky vnímány jako vžitý a obvyklý chod věcí. www.zcr.cz Graf č. 1 Vývoj korupce v jednotlivých oblastech společnosti (%) (Otázka: V jaké oblasti je podle Vás úplatkářství nejvíce rozšířeno?) 37 31 26 21 12 9 Úřady Policie Posouzení míry korupce ve zdravotnictví není ze strany našich občanů hodnoceno shodně, závisí hlavně na jejich zdravotním stavu. Konkrétně se zhoršujícím se zdravotním stavem dotazovaných roste jejich negativní hodnocení tzn., upozorňují na to, že korupce ve zdravotnictví je výrazně více rozšířena. Starší lidé s většími zdravotními problémy a značnými osobními výdaji za léky a za dodatečnou zdravotní péči, pokládají na rozdíl od mladých a zdravých lidí, úplatky ve zdravotnictví za velmi rozšířené. Jedním ze stěžejních důvodů pravděpodobně bude, že občané, kteří častěji přicházejí do styku s lékaři a zdravotním personálem, budou zřejmě poněkud více obeznámeni s tím, jak to ve zdravotnictví skutečně funguje. V důsledku toho mají zřejmě kritičtější pohled na přítomnost norem korupčního chování ve zdravotnictví. Závažnost toho negativního hodnocení podtrhuje skutečnost, že se jedná o více než 1/3 veškeré naší populace. Graf č. 2 1998 2003 2006 19 15 10 Soudnictví 15 13 13 Zdravotnictví Výskyt korupčního chování není jednoduché zjistit, bylo by sice možné se na to zeptat přímo dotazovaných, ale zkušenosti z mnoha výzkumů hovoří o tom, že většina z nich se nerada přiznává k tomu, že někomu dala úplatek. Jako vhodnější a metodicky ověřený způsob se jeví varianta otázky, zda znají někoho osobně, kdo se dostal do situace, že byl přinucen okolnostmi dát úplatek. V našem případě se jednalo o úplatek lékaři či zdravotnickému personálu. Získané výsledky nejsou nijak příznivé, frekvence výskytu úplatků ve zdravotnictví je poměrně častá. Konkrétně 16 % dotazovaných uvedlo, že znají osobně někoho, kdo za poslední 2 roky byl přinucen okolnostmi dát úplatek lékaři či zdravotnickému personálu. 22 % dotazovaných dokonce uvádí, že těchto případů zná více. Ostatní, tzn. 61 % respondentů, uvádějí, že osobně neznají případy, kdy byl někdo přinucen okolnostmi dát úplatek lékařům či zdravotnickému personálu. Výskyt korupčního chování v oblasti zdravotnictví (Otázka: Znáte osobně někoho, kdo se za poslední 2 roky dostal do situace, kdy byl okolnostmi přinucen dát úplatek lékaři či zdr. personálu) Ano, znám jich více 21,7 % Ne 61,2 % Ano, jednoho znám 16,1 % Co víme o korupci ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 55 Graf č. 3 Postoje občanů ke korupci ve zdravotnictví jsme se pokusili porovnat s tím, jak se stavějí ke korupci obecně. Využili jsme k tomu kromě našich zjištění též výsledek výzkumu z roku 2003, který zahrnoval všechny hlavní kategorie zaměstnanců včetně lékařů a zdravotnického personálu. Frekvence výskytu úplatků ve zdravotnictví (Otázka: Znáte osobně někoho, kdo se za poslední 2 roky dostal do situace, kdy byl okolnostmi přinucen dát úplatek lékaři či zdravotnickému personálu?) 80 70 60 70,1 62,1 57,2 49,4 50 40 30 20 ne ano, jednoho znám ano, znám jich více 34,1 21,8 16,1 24,9 17,9 14,615,3 16,5 10 0 Celkem Vcelku zdráv Menší Větší či vážné zdravotní obtíže zdravotní obtíže Zajímavé je, jak frekvenci výskytu úplatků ve zdravotnictví posuzují jednotlivé kategorie našich občanů. Z hlediska pohlaví, věku a vzdělání nejsou rozdíly. Naopak rozdílně frekvenci výskytu úplatků ve zdravotnictví hodnotí dotazovaní z jednotlivých regionů ČR, zdraví občané a na druhé straně lidé s většími či vážnějšími zdravotními problémy. Největší frekvence výskytu úplatků je v Praze, kde prakticky každý druhý občan zná jeden či více případů, kdy někdo byl přinucen okolnostmi dát úplatek lékaři či zdravotnickému personálu. V ostatních krajích v Čechách, na Moravě a Slezsku je míra výskytu úplatků nižší, rozdíly mezi jednotlivými kraji již nejsou statisticky významné. Pokud jde o zdravotní stav respondentů, hodnocení frekvence výskytu úplatků jsou diametrálně rozdílná. O úplatcích lékařům a zdravotnického personálu ví přibližně 30% zdravých občanů, zatímco u lidí s většími či vážnými zdravotními obtížemi je to více než polovina. Podrobněji viz graf č. 3. Na další otázku, jaký postoj zaujímají naši občané ke korupci ve zdravotnictví, jsme dostali ve většině případů (65 %) ambivalentní či vyhýbavé odpovědi. Dotazovaní v případech, kdy se stanou svědkem, že nějaká osoba uplatí někoho ze zdravotnického personálu či lékaře, zpravidla neudělají nic, nechají si to pro sebe. Maximálně o tom promluví se svými příbuznými nebo nejbližšími přáteli. Kromě toho relativně značný počet dotazovaných (25 %) neví, co by udělalo, pravděpodobně také nic. 56 Co víme o korupci ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 Pouze malá část (10 %) dotazovaných by reagovala aktivně, to znamená, že by to oznámila na policii. Přitom 7 % dotazovaných by tak učinilo anonymně a počet těch, kteří by to nejen oznámili policii, ale případně šli svědčit k soudu je pak opravdu jen velmi malý, takto vyjádřilo svůj postoj 3 % dotazovaných. Předpokládali jsme, že z celého spektra našeho vzorku se najdou kategorie dotazovaných, které budou aktivněji než ostatní reagovat na případy korupce. Naše očekávání se nenaplnila. Všechny kategorie dotazovaných se stavějí stejně pasivně k případům korupce ve zdravotnictví. A to platí i pro voliče jednotlivých politických stran, mezi nimiž nejsou významné rozdíly v tom, jak se stavějí k uplácení lékařů a zdravotnického personálu. Názorně to dokládá graf č. 4. Graf č. 4 V roce 2003 vyjádřilo ochotu aktivně pomáhat postihovat případy korupce 18,2 % občanů, v našem výzkumu ochotu aktivně pomáhat postihovat korupci ve zdravotnictví deklarovalo jenom 10,5 % dotazovaných. Na první pohled to vypadá, že se česká veřejnost jeví ve vztahu k řešení problémů korupce obecně a zejména korupce ve zdravotnictví jako příliš pasivní. K tomu je však zapotřebí dodat, že lidem více vyhovuje, aby je korupce zbavil stát. V tomto směru jsou ochotni vložit do rukou státu obrovské pravomoci. Požadují jednak zvýšit represi, tzn. zpřísnění trestů za korupci a jednak posílit prevenci výskytu korupčního chování. Například zvýšit pravomoci kontrolních orgánů, zavést povinnost institucí a firem poskytovat informace o státních zakázkách či zvýšit pravomoci policie při odposlechu a sledování podezřelých osob. Z obou zmíněných výzkumů dále vyplývá, že občané nejvíce odsuzují korupci, kterou si takříkajíc sami nemohou dovolit. Tzn., že nejvíce odsouzeníhodná se jeví korupce poslanců, nejvyšších ministerských úředníků a soudců. Na druhé straně nejméně vadí korupce nejnižších úředníků, sportovců, učitelů a lékařů. Morální odsouzení korupčního chování tedy stoupá spolu s výší společenského postavení příjemce úplatku. Mů- Postoj občanů ke korupci ve zdravotnictví (Otázka: Představte si, že se stanete se svědkem situace, kdy nějaká osoba uplatí někoho ze zdravotnického personálu nebo lékaře. Co byste udělal(a) ?) 80 70,3 70 64,7 60 63,5 Asi nic, nechal bych si to pro sebe 58,3 57,1 Oznámil to anonymně na policii 50 40 30 24,6 20 10 0 7,3 3,2 celkem 24,3 20,3 26,8 26,7 6,4 3,0 8,7 3,5 10,7 5,4 9,2 5,8 ČSSD ODS KDU-ČSL KSČM Oznámil to na policii a případně šel svědčit k soudu Nevím www.zcr.cz žeme také říci, že občané odsuzují korupci různých kategorií veřejných činitelů tím více, čím mají menší šanci se s touto korupcí setkat ve svém každodenním životě. a posuzovány v kontextu dlouhodobějšího vývoje korupčního klimatu ve společnosti. KLÍČOVÁ SLOVA: korupce, korupční klima, úplatky- Nad korupčním chováním pracovníků služeb (řemeslníků, kadeřníků apod.) učitelů či lékařů se většina lidí nepozastavuje, projevuje shovívavý postoj. Někdy i z důvodu, že jim tato drobná zkorumpovanost těchto lidí může v budoucnu přijít vhod. Přitom poskytování různých drobných dárků, spropitného či drobných plateb mnozí ani za korupci nepovažují. Typickým příkladem této formy mikrokorupce mohou být dárky lékařům a zdravotnickému personálu. Zdroje informací z internetu: Zpráva o korupci v České republice v roce 2004 a o plnění Aktualizovaného vládního programu boje proti korupci. Dostupné na adrese: http://www.mvcr.cz/2003/aktualit/2004/zprava.doc Transparency International - Česká republika www.transparency.cz Na základě výše uvedených výzkumných výsledků lze shrnout, že: ¤ V České republice v poměrně širokém rozsahu platí korupční normy chování, občané se sice otevřeně ke korupci nehlásí, ale mají s ní ve většině případů dostatek zkušeností ¤ Zdravotnictví je zasaženo korupcí ve značné míře, přičemž míra korupce se zde dlouhodobě nezvyšuje ani nesnižuje, nicméně významně posiluje korupční praktiky v ostatních oblastech společenského života ¤ Občané diferencují mezi velkou korupcí nejvyšších ministerských úředníků, politických stran, soukromých firem a drobnou korupcí běžných lidí. K velké korupci se staví odmítavě, odmítají též korupční praktiky „středního“, závažnějšího charakteru, kam bychom mohli zařadit např., když lékař za úplatu přednostně přijme pacienta na operaci. Avšak poněkud benevolentně se staví k drobným případům mikrokorupce, k poskytování různých dárků ve škole nebo u lékaře v ordinaci. Již delší dobu se v médiích komentuje žhavé téma zdravotní péče u nás. Diskuse o různých aspektech zdravotnického systému, nedostatečným ohodnocením zdravotnického personálu počínaje a výší příspěvků zdravotních pojišťoven na jednotlivé léky konče, se po navrhovaných reformních krocích ministra Ratha ještě více zintenzívnila. Rozpoutaly se bouřlivé reakce jak u samotných lékařů tak i u občanů. Jedním z bodů, které s těmito diskusemi souvisí, je i neméně problematické téma korupce ve zdravotnictví. SOUHRN Článek vychází z výsledků reprezentativního výzkumu IZPE v populaci České republiky uskutečněného koncem roku 2005 a hodnotí do jaké míry je zdravotnictví zasaženo korupcí ve srovnání s ostatními oblastmi společenského života. Vysvětluje, jaká je ve zdravotnictví frekvence korupčních norem chování a do jaké míry občané tolerují či netolerují korupční praktiky lékařů a zdravotnického personálu. Zjištěné výsledky jsou porovnávány s údaji obdobných výzkumných šetření v České republice k tomuto tématu www.zcr.cz literatura FRIČ, P. A KOL.: Korupce na český způsob, G plus G, Praha 1999 VÝZKUM IZPE 2005. Knobloch, F., Rokosová, M.: Výzkumná zpráva „Názory občanů na vybrané problémy zdravotní péče v ČR“ IZPE, Praha 2006 VÝZKUM V ROCE 2003: Závěrečná výzkumná zpráva, GfK Praha, 2003 Praha VÝZKUM V ROCE 1998: Frič, P., Holeček, T., Šafr, J.: Korupční klima v ČR. Závěrečná výzkumná zpráva, GfK Praha, 1998, Praha Asi desetina občanů zakusila uplácení ve zdravotnictví Názory na toto téma zmapovala v dubnu 2006 agentura STEM/MARK, která se telefonicky dotázala 200 občanů, kteří představují reprezentativní vzorek dospělé populace ČR. Lidé jsou obecně toho názoru (65%), že se korupce za posledních 5 let u nás rozšířila, přičemž přímou zkušenost s uplácením má 23% občanů a asi polovina z nich se s uplácením setkala ve zdravotnictví. Těchto 11% občanů buď úplatek dobrovolně poskytlo anebo byl od nich požadován. Kdo nejvíce uplácí a koho? Většinou si lidé myslí, že úplatky dávají spíše lidé starší (62% dotázaných), bohatší (66%) a vzdělanější (49%). Přičemž přímo ve zdravotnictví se ve skutečnosti s úplatky setkávají spíše ženy mezi 45 59 rokem. Dle dotázaných se nejčastěji s uplácením setká chirurg (48%), dále pak ortoped (31%) a stomatolog (20%). Ti, kteří mají s korupcí ve zdravotnictví vlastní zkušenost si myslí, že za chirurgem a ortopedem se s uplácením nejpravděpodobněji setká internista (23% dotázaných). Úplatek za kvalitnější péči ne, ale drobná pozornost nevadí Květina nebo balíček kávy nejsou obecně považovány za úplatek (87%). Drobná pozornost pro ošetřujícího lékaře je většinou hodnocena jako méně závažná (57%), ale úplatek za příslib přednostní nebo kvalitnější péče je téměř polovinou občanů vnímán už jako velmi závažný (46 %). Věnování sponzorského daru lékaři nebo zdravotnickému zařízení, kterým je možno získat nějakou výhodu, je z hlediska závažnosti viděno někde uprostřed. Poplatky za nadstandard chtějí dobře zajištění Počet občanů, kteří s legalizací poplatků za zajištění nadstandardních služeb souhlasí a považuje ji za etickou (41%) je přibližně stejný jako občanů, kteří s legalizací těchto poplatků nesouhlasí a považuje ji za neetickou (44%). Ti kteří s legalizací souhlasí, jsou často dobře zajištěni, bydlí ve větších městech, jsou spíše mladší a s vyšším vzděláním. Sponzoring ve zdravotnictví je přijatelný jen potud, pokud není podmíněn nějakou nadstandardní službou (73%). Tisková zpráva společnosti STEM/MARK z 19. května 2006 Zdroj: http://www.stemmark.cz Co víme o korupci ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 57 SUMMARY: MAMMOGRAPHY SCREENING BREAST CARCINOMA AND PROBLEMS OF LEGISLATION H. Dolanský Mammography screening, together with self-inspection and clinical inspection, improves detection of breast carcinoma in early stadium-decline of mortality. Message presents experiences from program implementation of breast tumours screening in women insured with HZP (Metallurgical employees insurance company) at the age of 45-69 years in 2002-2005. Analyses proved rising trend of women concerned on mammar screening and rise of financial refund from public health insurance. Totaly, 19 115 women were inspected, 97 were watched for other killing carcinoms. By the 66 insured women predominated stadium T1. Findings from checks are recommended to modify the legislation. KEYWORDS: Breast carcinoma, mammography screening, control, quality of care, legislation Screening nádorů prsu a legislativa z pohledu zajištění kvalitně poskytované péče Hynek Dolanský I. Úvod Při porovnávání údajů ÚZIS ČR, ze kterých lze s odstupem času např. vyčíst procentuální podíl zastoupení vývoje úmrtnosti obyvatel v České republice mezi roky 1994 a 2004 zjišťujeme, že nemoci oběhové soustavy představují ve svém zastoupení pokles z 55,5 na 51,4 %, novotvary naopak nárůst podílu z 24,1 na 27,2 %. Podle názorů odborníků se v příštích desetiletích onkologická onemocnění mají stát dominantní příčinou úmrtí. Nejčastějším zhoubným onemocněním žen je karcinom prsu, jehož incidence je vysoká a neustále stoupá. Celosvětově postihuje přibližně 6% ženské populace. V USA je incidence 90-100, v Evropě 50-70, v Japonsku 15-30 /100 000 žen(1). V České Republice je nejčastějším zhoubným novotvarem žen, jehož počet onemocnění se zvyšuje. Pro porovnávání v časovém vývoji dosáhl jeho výskyt v roce 1994 v přepočtu 83,6(2), v roce 2002 již 102,7 případů na 100 tis. žen(3). Odborné studie stále prokazují, že mamografie, společně se samovyšetřováním a klinickým vyšetřením může zlepšit detekci karcinomu prsu v časném stádiu a že screening pomocí mamografie signifikantně snižuje mortalitu způsobenou karcinomem(4). Je proto neustále aktuální zdůrazňovat význam 58 Screening nádorů prsu a legislativa Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 provádění účelné a kvalitní sekundární prevence, s možností ovlivnit socioekonomický dopad problematiky přestálých nemocí a jejich následků ve společnosti. Je dlouhodobě prokazatelné, že časně zachycená stádia nádorů jsou nejen dobře léčitelná a často vyléčitelná při nízkých finančních nákladech. Pokročilá většinou nevyléčitelná a to při mnohonásobně vyšších nákladech vynaložených na poskytovanou zdravotní péči. II. Cíl Cílem sdělení je vyhodnotit účast žen-pojištěnek Hutnické zaměstnanecké pojišťovny (HZP) na screeningu nádorů prsu, s vazbou na realizaci její smluvní politiky a dostupnost péče. Analyzovat finanční náklady, podle možností věnovat pozornost nově zjištěným novotvarům a předložit návrhy, které v souvislosti s jeho dlouhodobou perspektivou realizace vyžadují zkvalitnění legislativy. III. Metodika Analýza zastoupení nemocných se zhoubnými novotvary pojištěnců registru Hutnické zaměstnanecké pojišťovny provedená za období r. 1994-1999 se stala podkladem pro odpověď na otázku, zda dosavadně celostátně zvolené věkové rozhraní 45-69 let určené k účasti na mamárním screeningu bylo shodné s věkovým zastoupením žen postižených zhoubným novotvarem prsu. www.zcr.cz Graf č. 1 78 IV. Charakteristika souborů a výsledky Analýza zastoupení nemocných se zhoubnými novotvary pojištěnců registru Hutnické zaměstnanecké pojišťovny provedená za období r. 1994-1999 se stala podkladem pro odpověď na otázku, zda dosavadně celostátně zvolené věkové rozhraní 45-69 let určené k účasti na mamárním screeningu bylo shodné s věkovým zastoupením 409 žen postižených zhoubným novotvarem (ZN) prsu. 1. Onemocnění pojištěnek HZP zhoubným novotvarem prsu v závislosti na věku Z grafu č. 1 je zřejmý nárůst počtu onemocnění zhoubným novotvarem prsu v období vrcholu produktivního života ženy, ve věku 40-44, s kulminací 50-54 let. Poproduktivní věk byl charakterizován přetrvávající kulminací s maximem 60-64 let a nevýrazným poklesem ve skupinách věku 65-79 let. Z pohledu zastoupené četnosti a věku onemocnění žen tímto zhoubným novotvarem lze konstatovat, že zavedené věkové rozhraní screeningu 45-69 let je v současnosti pro pojištěnky HZP poměrně optimální. 2. Účast pojištěnek na screeningu, vykazování výkonů a vývoj finančních úhrad Analýzy zpracované v následujících tabulkách podávají přehled o účasti pojištěnek HZP na screeningu v období 2002-2005, s počty akreditovaných smluvních zdravotnických zařízení provádějících screeningovou mamografii. Sledují vykazování výkonů a vývoj finančních úhrad zdravotní pojišťovnou. Onemocnění pojištěnek HZP zhoubným novotvarem prsu v závislosti na věku www.zcr.cz 52 44 34 9 48 34 31 9 8 0 4 1 věkové skupiny smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, s cílem optimalizovat strukturu smluvní sítě v rámci účelné dostupnosti a poskytované kvality v oblasti její působnosti. Měnící se počet smluvních partnerů zahrnuje také výsledky reakreditací. Pro pojištěnce HZP je screeningová mamografie v současnosti zajišťována 29 akreditovanými centry z 57 v rámci celé České republiky. Ke zvýšené aktivní účasti přispěla zároveň osvěta pojištěnek a informovanost poskytovatelů péče vedená zdravotní pojišťovnou. Z plánované účasti průměrného počtu 24 500 žen registrovaných u HZP ve věku 45-69 let, se v období 2003-2005 (vyjma roku 2002, kdy se nejednalo o celoroční účast), se v r. 2003 screeningové mamografie zúčastnilo 20, 2%, v r. 2004 celkem 26, 2% a v r. 2005 celkem 29,5% pojištěnek. Dominantní účast představovaly každoročně ženy ve věku od 50 do 54 let, v poproduktivním věku ženy od Tabulka č. 1 60 do 64 let. Průměrné zastoupení procentuálního podílu odborností indikujících screningovou mamografii v období r. 2003-2005 bylo ze sledovaného souboru všech vyšetřených možné vyjádřit následujícím způsobem: Odbornost 001 (praktický lékař pro dospělé) představovala 25%, odbornost 603 (gynekologie a porodnictví) 45% a odbornost 809 (radiodiagnostika) 30 % zastoupení. Nízké procentuální zastoupení indikujících v odbornosti 001 vyžaduje důsledné zkvalitnění participace praktických lékařů na screeningu, poměrně vysoké procento zastoupené indikujícími v odbornosti 809, naopak zasluhuje bližší pozornost z pohledu oprávněnosti. Mamografické screeningové vyšetření provedené v rámci preventivní prohlídky bylo ve 30% indikováno převážně gynekologem, v 10% praktickým lékařem pro dospělé, 30% Vývoj počtu akreditovaných ZZ provádějící screeningovou mamografii na základě uzavřeného smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, počet vyšetřených v období 2002- 2005 Rok 2002 2003 2004 2005 Počet ZZ 17 28 26 29 Počet vyšetření 527 4 938 6 414 7 236 Celkem počet vyšetření Tabulka č. 2 Z tabulky č.1 je zřejmý vzestup počtu aktivní účasti pojištěnek na mamárním screeningu, počtu akreditovaných center realizujících svou činnost na podkladě uzavřeného 57 počet pojištěnců HZP se ZN prsu Analýzy dat z informačního systému získané revizním lékařem ve spolupráci s informatiky dokladují participaci Hutnické zaměstnanecké pojišťovny na realizaci mamárního screeningu, v období od září r. 2002 – 2005, s účastí celkem 19 115 žen. Shromážděná data v podobě unicitních rodných čísel a vykázaných kódů výkonů byla statisticky vyhodnocena, popř. vyjádřena procentuálním podílem pomocí tabulkového procesoru Microsoft WORD nebo Excel 2000 s interpretací výsledků tabulkami nebo grafy. 19 115 Průměrné zastoupení procentuálního podílu odborností indikujících screningovou mamografii v období r. 2003-2005 Odbornost 001 603 809 Vyjádření v % 25 45 30 Screening nádorů prsu a legislativa Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 59 Tabulka č. 3 Věková skupina (počet let) Porovnávání četnosti vykazovaných výkonů mamárního screeningu pojištěnkám HZP podle věku, v období r. 2003-2005 89221 Scr. mamografie (obě strany, každá ve dvou projekcích) 09137 Ultrazvukové vyšetření (dvou orgánů v několika rovinách) 2003 2004 2005 2003 2004 2005 2003 2004 2005 45 – 49 1 318 1 566 1 752 968 787 673 517 490 436 50 – 54 1 400 1 621 1 865 976 708 523 477 441 319 55 – 59 1 111 1 512 1 671 755 516 377 302 293 203 60 – 64 740 1 106 1 216 477 356 248 87 212 121 65 – 69 369 609 732 257 182 151 88 93 85 Celkem 4 938 6 414 7 236 3 433 2 549 1 972 1 529 1 164 Tabulka č. 4 1 471 Zastoupení pojištěnek ve screeningu se zhoubným novotvarem Pojištěnky ve screeningu s dispenzarizací pro jiný zhoubný novotvar ZN prsu (C50) zjištěný po provedení screeningové mamografie 2003 2004 2005 2003 2004 2005 45 – 49 10 7 11 6 7 0 50 – 54 13 20 16 5 8 4 55 – 59 21 18 21 6 8 0 60 – 64 19 11 18 5 5 1 65 – 69 11 11 8 3 5 3 Celkem 74 67 74 25 33 8 Věková skupina (počet let) 60 89813 Konzultace nálezu (rentgenologem cílená) v uvedených odbornostech dále představovala doporučení k vyšetření, která nesouvisela s prováděním preventivní prohlídky. Zbylý procentuální podíl připadal na doporučení odbornosti radiodiagnostika. kles také v důsledku řízené metodiky a revizní činnosti zdravotní pojišťovny tak, že z téměř 70 % v roce 2003 byl v roce 2004 zaznamenán pokles na 40% a v r. 2005 již na 27%. Tabulka č. 3 dokladuje meziroční nárůst podílu účasti žen na mamografickém screeningu, provázený nárůstem četnosti vykazovaných výkonů. Tyto faktory zároveň ovlivnily konečnou celkovou výši finančních úhrad. Z meziročního porovnávání vykazovaných kódů výkonů screeningové mamografie-obě strany, každá ve dvou projekcích (kód 89221), konzultace nálezu-rentgenologem cílená (kód 89 813) a ultrazvukové vyšetření-dvou orgánů, v několika rovinách (kód 09137) sledovaného období je zřejmý vývoj zastoupeného podílu četnosti. Dominantní zastoupení vykazovaných kódů screeningové mamografie vyjadřuje zároveň počet pojištěnců vyjádřený v unicitních rodných číslech. Podíl celkového počtu vykazovaných kódů 89813 (konzultace nálezu) k vykázaným kódům 89 221 (screeningová mamografie), představoval meziroční po- Celkové finanční náklady spojené se změnou četnosti vykazovaných výkonů představovaly ve svém důsledku meziroční nárůst úhrad. V r. 2003 ve výši 2, 8 mil Kč., v letech 2004 a 2005 ve výši již kolem 3,5 mil. Kč. Screening nádorů prsu a legislativa Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 počtu vyšetřených se jednalo o 0,5% podíl v r. 2003 a 2004, v roce 2005 o 0,1% podíl postižených. 4. Zastoupení nádorů prsu podle stadií pokročilosti U zhoubných novotvarů prsu odhalených pomocí screeningu byla ve zdravotní dokumentaci pojištěnek revizním lékařem sledovaná časová návaznost provádění preventivních prohlídek registrujícím lékařem k délce odstupu časového intervalu od provedené screeningové mamografie s verifikací nálezu, k zahájení terapie a zastoupení zhoubných novotvarů podle stadií pokročilosti. Je však nutné podotknout, že sledování spojené s kontrolou úrovně vedení dokumentace bylo v celém svém průběhu provázeno a limitováno organizační, časovou a ekonomickou náročností. Zastoupení stádií bylo zjišťováno celkem u 66 pojištěnek s prokázaným zhoubným novotvarem prsu vyšetřených pomocí screeningové mamografie v období let 20032005 s následujícím výsledkem. Stadium pokročilosti postižených pojištěnek zhoubným novotvarem prsu bylo možné zjistit v 54 případech. Stadium 0 (jako Tis N0M0) bylo diagnostikováno ve dvou, stadium I bylo diagnostikováno ve 27 případech, stadium II ve 24, jedna pojištěnka se stadiem III. Histologická verifikace nálezu se pohybovala v časovém intervalu od jednoho, maximálně do pěti dnů. Časový interval od provedené screeningové mammografie s verifikací nálezu k zahájení terapie se pohyboval u stádií I a II v délce tři týdny, nejvíce však dva měsíce, nejdéle šest měsíců a to u pojištěnky se stadiem III A. 3. Záchyt zhoubných novotvarů prsu 5. Souhrn výsledků V souboru žen které se v jednotlivých letech sledovaného období zúčastnily screeningového vyšetření prsů bylo zjištěno, že v r. 2003 a 2005 bylo 74 a v r. 2004 celkem 67 dispenzarizovaných pro jiný zhoubný novotvar. Převládaly u nich diagnózy nádorů ženských pohlavních orgánů, trávícího ústrojí, mozku a jiné částí CNS. U dalších dvaceti pěti byl v r. 2003, u třiceti tří v r. 2004 a osmi v r. 2005 po provedené screeningové mamografii diagnostikován zhoubný novotvar prsu, přičemž z celkového Provedené analýzy prokázaly vzestupný trend účasti na mamárním screeningu. V produktivním věku dominovaly v účasti ženy věkové skupiny 50-54 let, v poproduktivním ve skupině 60-64 let. V rámci ověřování, doplňování provedení nebo předání doporučení k mamografickému vyšetření dle dikce platné Vyhlášky MZ ČR, kterou je stanoven obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek dominovalo překvapivě nízké zastoupení odbornosti praktických lékařů www.zcr.cz pro dospělé a poměrně vysoké procentuální zastoupení odbornosti radiodiagnostika. Nízký procentuální podíl praktických lékařů pro dospělé vyžaduje v uvedené souvislosti důsledné zkvalitnění jejich participace, poměrně vysoký procentuální podíl radiodiagnostiků zase kontrolu oprávněnosti a odůvodněnosti podle dosavadně platných zákonných a podzákonných norem, s jejich přehodnocením a provedením úprav. Kladně lze naopak hodnotit přístup gynekologů. Meziroční nárůst podílu účasti byl provázen změnou četnosti vykazovaných výkonů a vzrůstem celkových úhrad ovlivňovaný zároveň aktivní edukací pojištěnek, poskytovatelů péče a kontrolou pracovišť zdravotní pojišťovnou. V souboru vyšetřených byly zastoupeny dispenzarizované s jiným zhoubný novotvarem a se zhoubným novotvarem prsu zjištěným v rámci organizovaného screeningového programu. U nově diagnostikovaných zhoubných novotvarů prsu, kdy byla sledovaná časová návaznost mezi prováděním preventivních prohlídek registrujícím lékařem a provedenou mamografií byla v rámci provedené preventivní prohlídky screeningová mamografie indikovaná ve 30% převážně gynekologem, v 10% praktickým lékařem pro dospělé. Zbývající podíl buď nesouvisel s prováděním preventivní prohlídky nebo připadal na doporučení radiodiagnostika. Délka odstupu časového intervalu od provedené screeningové mamografie k verifikací nálezu se pohybovala v časovém intervalu od jednoho, maximálně do pěti dnů. Interval od provedené screeningové mammografie s verifikací nálezu k zahájení terapie se pohyboval průměrně v délce tři týdny, v jednom případě v důsledku obav pojištěnky z operačního výkonu šest měsíců. V zastoupení zhoubných novotvarů podle stadií pokročilosti byla téměř shodně zastoupena stadia I a II. Z pohledu sledovaného zastoupení četnosti a věku onemocnění žen se zhoubným novotvarem lze konstatovat, že zavedené věkové rozhraní od 45 do 69 let je pro pojištěnky HZP téměř optimální. V souvislosti s problematikou účelného nakládání s finančními prostředky fondu veřejného zdravotního pojištění ve vztahu k zajištění kontroly kvality realizace screeningové mamografie revizním lékařem zdravotní pojišťovny nebyly výjimkou úhrady pojištěnek vyšetřených dvěma různými zdravotnickými zařízeními, či v době kratší www.zcr.cz dvou let, vykázané duplicity vyšetření, cílené duplicity ve vykazovaných dávkách výkonů, kdy zdravotnické zařízení požadovalo úhradu dávky znovu, avšak po určité časové prodlevě. U akreditovaných screeningových pracovišť lze v rámci odlišení úhrad screeningových a diagnostických mamografií doporučit ke sledování uváděné diagnózy navrhujícím IČZ, ověřovat realizaci duplicitních plateb a skutečného navrhovatele. Kontroly osobních účtů a stížnosti pojištěnců s vazbou na provedení preventivní prohlídky nejednou prokazovaly „cash“ platbu zdravotnickému zařízení a zároveň vykázání výkonu poskytovatelem k finanční úhradě zdravotní pojišťovnou. pracovištích, či pracovištích s neobnovenou akreditací. Nelze opomíjet posuzování oprávněnosti pracoviště provádět screeningovou mamografii a kontrolovat platnost akreditací. Zkušenosti z praxe nabádají také ověřovat skutečnou objektivní informovanost mezi pojištěnci-poskytovateli a plátci péče navzájem, ve vztahu k dostupnosti screeningu pojištěncům, v návaznosti na rozsah spektra kvalitně poskytovaných služeb nebo způsob jeho organizačního zajištění pro pojištěnce po zániku akreditace některého z pracovišť v příslušném regionu. S problematikou navíc úzce souvisí vedení a předávání dokumentace. Se screeningem a kontrolou jeho vlastní realizace také úzce souvisí využití sociologických metod. Z pohledu efektivity výtěžnosti screeningu, jeho účelnosti a kvality a uplatňování cílů zdravotní politiky pojišťovny, je nutné také sledovat délku diagnostiky negativního nálezu, která má být provedena v jednom dnu, nejpozději do tří pracovních dnů, délku časového intervalu od doby stanovené pozitivní diagnózy k zahájení terapie, četnost pozitivních nálezů a pokročilost stádií. Pozornost je vhodné věnovat také „provádění screeningu“ u pojištěnek do 45 a nad 70 let věku, přičemž nelze opomíjet sledování účasti na preventivních prohlídkách v průběhu celého života ženy. V souvislosti s kontrolou indikací a zastoupených odborností sledovat provádění „tzv. oportunního-skrytého-divokého screeningu“ na neakreditovaných Tabulka č. 5 V. Diskuse a doporučení Úkolem není zpochybňovat úspěšně zavedený sreeningový program s významnou participací zdravotních pojišťoven České republiky na jeho vzniku a celoplošné realizaci, nýbrž podpořit jeho dlouhodobou, především však smysluplnou existenci. Přispět by mohlo využití spolupráce s revizními lékaři všech zdravotních pojišťoven. Získanou praxí a zkušenostmi by mohli tito lékaři pomoci řešit a popř. i vyřešit některé z legislativních nejasností, s dopadem na výsledky kontrolní a revizní činnosti, především však na kvalitu péče poskytované pojištěnci. Zastoupení ZN prsu podle stadia pokročilosti u 15 pojištěnek ze souboru 25 zjištěných onemocnění v roce 2003 Stadium I IIA TNM T1N0M0 T2N0M0 Počet 10 5 Celkem 15 Tabulka č. 6 Stadium Zastoupení ZN prsu podle stadia pokročilosti u 31 pojištěnek ze souboru 33 zjištěných onemocnění v roce 2004 0 I TNM TisN0M0 T1N0M0 T1N1M0 II A Počet 0 14 6 Celkem T3N2Mx 8 2 1 Zastoupení ZN prsu podle stadia pokročilosti u 8 pojištěnek ze souboru zjištěných onemocnění v roce 2005 0 I TNM TisN0M0 T1N0M0 T1N1M0 Počet 2 3 1 Celkem III A T2N1M0 31 Tabulka č. 7 Stadium II B T2N0M0 IIA IIB IIIA T N1M0 T2N1M0 T3N2Mx 1 1 8 Screening nádorů prsu a legislativa Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 61 Předpokládáme-li dlouhodobě perspektivní a kvalitní realizaci screeningu, je zapotřebí bezodkladně a skutečně seriozně dořešit některé legislativní nejasnosti, které ji od samého počátku vzniku doprovází: gnostiky Jasnou specifikací diagnóz zamezit účelové volbě indikace mezi screeningovou mamografií a mamární diagnostikou. ¤ Vykazování kódů výkonů ¤ Zajištění účasti na mamárním screeningu u pojištěnek registrovaných, pojištěnek na preventivní prohlídky nedocházejících, žen u praktického lékaře či gynekologa neregistrovaných V uvedené souvislosti je nutné dořešit vlastní organizaci zvaní žen a zdroj výdajů finančních nákladů spojených s účelným rozesíláním pozvánek k mamografickému vyšetření, přičemž by se nemělo opomenout využití zkušeností z dvaceti evropských států(8) se zavedeným screeningem. V rámci zajištění organizace a úhrad zvaní žen by v celospolečenském zájmu bylo možné do programu více zainteresovat stát, nadace, sponzory, registr obyvatel a další. Proč jen zdravotní pojišťovnu stavět do role „všespásného“ organizátora a zdroje jediného plátce? S tímto zároveň souvisí finanční výdaje poskytované na trvalé zkvalitňování celospolečenské informovanosti, edukace žen, jejich motivace k aktivní účasti, včetně organizace celého programu. Akreditovaným pracovištím, která jsou zodpovědná za odbornou kvalitu poskytovaných služeb a jejich návaznost zajištění, by právě z hlediska efektivity organizace celého screeningu mohla příslušet a přispět zodpovědnost za dlouhodobě cílený zvací systém žen, při němž se jako ideální jeví spolupráce s odborem správních činností MV ČR. Legislativní úprava této problematiky by tak pomohla zajistit dlouhodobou jistotu a motivaci k bezproblémové realizaci. ¤ Problematika indikace screeningové mamografie V rámci preventivní prohlídky podle platné dikce vyhlášky doporučuje provedení mamografického vyšetření registrující lékař-praktický lékař pro dospělé a gynekolog. Podle dikce Věstníku(5) výjimečně psychiatr, specializovaná pracoviště, která diagnostikovala mutaci genů nebo na základě jiného specifického doporučení pracoviště nádorové genetiky. Podle dosavadně platné dikce legislativy prozatím však nikoliv radiodiagnostik. ¤ Diagnózy související s indikací screeningové mamografii a mamární dia- 62 Screening nádorů prsu a legislativa Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 logického hlášení. V uvedené souvislosti pak zvážit např. alternativu míry oprávněnosti úhrady zdravotních výkonů zdravotní pojišťovnou při chybějícím hlášení, uvedení nesprávné diagnózy, nebo TNM klasifikace. Uvedení chybného stádia může také představovat léčbu non lege artis. Zavedení „signálního kódu“ by pomohlo odlišit informaci, zda po provedené screeningové mamografii následuje či následují další vyšetření-dovyšetřování a kdy screeningové vyšetření event. přecházelo v diagnostické. U zjištěného stadia (především T1) legislativně ošetřit povinnost akreditovaného pracoviště zajistit pojištěnci dispenzarizaci. ¤ EU guidelines ¤ Problematika pojištěnců v dispenzární ¤ Povinnost zajistit dispenzární péči péči Do legislativy zahrnout kritéria z evropských guidelines(11), s možností je v časovém horizontu navzájem porovnávat a hodnotit. Např. recall rate (poměr podílu vyjádřený v procentech četností vykazování všech následných vyšetření k počtu všech provedených screeningových mamografií nebo detection rate (úspěšnost odhalení pozitivních nálezů pracovištěm),apod., s podmínkou jejich zcela jasné specifikace nejen pro audit, ale také pro plátce péče. Legislativně dořešit dlouhodobé nejasnosti ve vlastní organizaci dispenzární péče - problematiku praktický lékař versusu specialista a naopak. Souvisí s úrovní dispenzárních prohlídek a jejich dokumentování, dodržováním dikce vyhlášky o dispenzární péči, s problematikou účasti onkologicky nemocných na screeningu u nově a dlouhodobě dispenzarizovaných. ¤ Onkologická prevence jako povinná součást preventivní prohlídky ¤ Realizace skrytého-divokého-oportunního screeningu U akreditovaných center sledovat (možné s využitím spolupráce pojištěnců) a ověřovat skutečnou kvalitu organizace interdisciplinární spolupráce, s cílem zajistit pojištěnci další vyšetření a komplexní terapii. Praktickým lékařům pro dospělé a gynekologům by zavedený systém provádění preventivních prohlídek tak, jak je v současnosti hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění, neměl i nadále bránit provádění vyšetření prsů, s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování v rámci onkologické prevence, jako jejich povinné součásti a dále ověřovat či indikovat provedení screeningové mamografie. Přesto, že se názory odborníků na problematiku možností včasného záchytu nádoru prsu z pohledu podílu odhalení jeho velikosti pomocí samovyšetřování a klinického vyšetření mění ve prospěch mamografie, zkušenosti z kontrolní a revizní činnosti revizních lékařů spíše svědčí pro zachování podpory zavedenému trias-samovyšetřování, klinickému vyšetření prsou a mamografii, kdy nelze zároveň podceňovat vliv úlohy psychiky nebo důvěry pojištěnky k poskytovateli péče, často úzce spjaté s etikou. ¤ Povinnost zajistit vypsání onkologické- ¤ Spolupráce zdravotních pojišťoven s Ná- Jednou z možností jak zabránit realizaci tohoto typu screeningu by mohlo souviset následující řešení: Seznamu akreditovaných pracovišť určených MZ k provádění mamárního screeningu dát jasný legislativní rámec se sankcemi při jeho porušení. ¤ Problematika vyžádané péče a regulací Legislativně dořešit úhradu sekundární prevence a screeningu z fondů zdravotních pojišťoven. ¤ Organizace interdisciplinární spolupráce ho hlášení Legislativně ošetřit povinnost akreditovaného pracoviště zajistit vypsání onko- rodním onkologickým registrem Legislativně dořešit spolupráci ve vztahu k možnostem efektivního sledování stupňů www.zcr.cz stadií zhoubných novotvarů, vývoje incidence a dalších ukazatelů v časovém horizontu, s možností hodnotit kvalitu poskytované péče konkrétním pojištěncům. V dobrých screeningových programech převažují diagnostikované karcinomy stadia T0 a T1. ¤ Problematika věkového rozhraní a intervalu účasti žen na mamárním screeningu Nezpochybňujme dosavadně zavedené věkové rozhraní a interval účasti žen na programu mamárního screeningu a ponechejme diskuse akademickému fóru. Zvláště, když ve většině zemí se vyšetřují ženy od 50. roku věku(9). Rozmezí 40-49 let zůstává i nadále do jisté míry kontroverzní, výsledky posledních studií však svědčí o vhodnosti vyšetřovat ženy i v této věkové skupině. Vhodný vyšetřovací interval je doporučován jednoroční, interval tři roky se jeví příliš dlouhý(9). ¤ Perspektiva organizace programu mamárního screeningu Významný pokles v účasti starších žen na screeningu bude vyžadovat další organizační zkvalitnění. V závislosti na procesu vývoje demografického stárnutí a ukazatele střední délky života žen, rizika onkologického onemocnění a incidence, nelze do budoucna vyloučit změnu v posunutí horní věkové hranice účasti žen nad 70 let věku. V těchto souvislostech tedy neopomíjet sledování pravidelné účasti na preventivních prohlídkách v průběhu celého života pojištěnky. Pokud jde o otázku horní věkové hranice spojenou s prováděním preventivních prohlídek v systému veřejného zdravotního pojištění je třeba připomenout, že ji v současnosti žádná legislativa nedefinuje(10). A pokud by v úvaze o jejím stanovení vedly jakékoliv důvody (lze předpokládat především ekonomické), je pak v takovém případě nutno přísně respektovat především období vysoké pravděpodobnosti záchytu(10). Příkladem jsou právě onemocnění se zhoubným novotvarem prsu. VI. Závěr Záměrem screeningu v České republice je zaručit ženám kvalitní preventivní screeningová vyšetření prsu na pracovištích naplňujících kritéria moderní specializované www.zcr.cz a integrované mamární diagnostiky, splňující podmínky kvality, kontinuity a hodnotitelnosti dosahovaných výsledků, přičemž legislativa a etika patří k zásadním faktorům ovlivňujících vývoj kvality vztahů mezi pojištěncem, poskytovatelem a plátcem péče. Snahou a ve vlastním zájmu všech účastníků systému veřejného zdravotního pojištění by mělo být především vytvoření prostoru k jasným pravidlům a kvalitní legislativě, podobně tak, jak je dlouhodobou zvyklostí a samozřejmostí u našich západních sousedů. Jak často z praxe kontrolní a revizní činnosti zdravotních pojišťoven vyplývá, nelze již dále za správné považovat a domnívat se, že pro systém veřejného zdravotnictví a zdravotního pojištění je správnou vizitkou a snahou jen obratné využívání celé řady legislativních mezer a nejasností, na úkor účelného hospodaření a slušné etiky. SOUHRN Mamografie, společně se samovyšetřováním a klinickým vyšetřením zlepšuje detekci karcinomu prsu v časném stádiu, screening pomocí mamografie signifikantně snižuje mortalitu způsobenou karcinomem. Sdělení prezentuje dosud nepublikované zkušenosti z realizace programu screeningu nádorů prsu u pojištěnek HZP ve věku 45-69 let v období r. 2002-2005. Úvodní analýzy provedené revizním lékařem ve spolupráci se systémovým programátorem z dat informačního systému prokázaly m.j. vzestupný trend účasti na mamárním screeningu a současně vzrůst celkových úhrad. V souboru celkem 19 115 vyšetřených žen bylo 97 dispenzarizovaných pro jiný zhoubný novotvar, u dalších z 66 diagnostikovaných se zhoubným novotvarem prsu při screeningu bylo možné určit stadium pokročilosti u 54 pojištěnek. Stadium 0 bylo diagnostikováno ve dvou případech, stadium I ve 27 případech, stadium II ve 25, jedna pojištěnka se stadiem III. Poznatky z kontrol jsou výsledkem návrhů vedoucích k úpravě legislativy. Jasné podmínky k poskytování péče ošetřené kvalitní dikcí zákonných a podzákonných norem dávají totiž všem účastníkům systému veřejného zdravotního pojištění určitou záruku kvality, přičemž zároveň vylučují možné etické rozpory. KLÍČOVÁ SLOVA: nádory prsu, screeningová mamografie, kontrola, kvalita péče, legislativa Poděkování Autor děkuje p. Ing. Jánu Masárovi, systémovému programátorovi HZP, za spolupráci při zpracovávání analýz dat spojených s účastí, vykazovanou a uhrazenou péčí v rámci screeningu. O autorovi MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D. ([email protected] ) je vedoucím odboru kontroly zdravotní péče-vedoucím revizním lékařem Hutnické zaměstnanecké pojišťovny v Ostravě, absolventem Školy veřejného zdravotnictví a doktorského studijního programu. Externě spolupracuje s IPVZ v Praze a Ústavem sociálního lékařství Univerzity Karlovy v Plzni. Pracuje ve stálé Komisi pro screening nádorů prsu a hrdla děložního Ministerstva zdravotnictví ČR. literatura 1. ADAM, Z., VORLÍČEK, J., VANÍČEK, J. A KOL: Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Grada Publishing, spol. s.r.o., Praha, 2002 s. 195. 2. ZDRAVOTNICKÁ ROČENKA ČESKÉ REPUBLIKY 1995, ÚZIS ČR 1996, s. 41. 3. ZDRAVOTNICKÁ ROČENKA ČESKÉ REPUBLIKY 2004, ÚZIS ČR 2005, s. 51. 4. ABRAHÁMOVÁ, J., POVÝŠIL, C., HORÁK, J.: Atlas nádorů prsu. Grada Publishing 2000, s. 32. 5. VĚSTNÍK MZ ČR ČÁSTKA 11/2002, Metodická opatření 12. Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice. Praha, 2002. 6. VYHLÁŠKA MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ Č. 56/1997SB., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, jak vyplývá ze změn a doplnění provedených vyhláškami č. 183/2000 Sb., a č. 372/2002 Sb. 7. METODIKA PRO POŘIZOVÁNÍ A PŘEDÁVÁNÍ DOKLADŮ VZP ČR, (verze 6.0), ÚP VZP, Praha 1999, s. 28. 8. DAY, N., E.: Breast Cancer Reaserch, 7., p. 228-229, 2005. 9. KONOPÁSEK, B., DANEŠ, J. ET AL.: Onkologie pro praktické lékaře-Screening karcinomu prsu, Galén, Praha 2004, s. 57-58. 10. DOLANSKÝ, H., ZAVÁZALOVÁ, H., ČELEDOVÁ, L., VLASÁK, J.: Dlouhodobé zkušenosti z kontrol realizace sekundární prevence ve starším a pokročilém věku. Sborník II. Mezinárodní konference PROBLEMATIKA – GENERACE 50 PLUS, Třeboň, 2005, s. 76-85. 11. „EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY ASSURANCE IN MAMMOGRAPHY SCREENING“. Luxembourg, 2001, 366 pp. ISBN 9289411457. 12. ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R., VORLÍČEK, J.: Onkoprevence pro Česku republiku. Klinická onkologie č. 1, roč. 19, 2006, s. 35-36. Screening nádorů prsu a legislativa Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 63 SUMMARY: THE CZECH WAY TO NOT-FOR-PROFIT HOSPITALS AT THE ECONOMIC THEORY BACKGROUND P. Hanušová This article is focused on the topic of not-for- profit hospitals in the Czech Republic at the public economics context. The special characteristics of the health care market cause complications at effective allocation of resources. The health care market is connected with uncertainties and risks and the health care services are personal services with the high level of trust. Also, in the EU countries, many of the health care facilities, especially hospitals are in public or not-for-profit organizational form. In the Czech Republic there are important changes of hospital founder and owner, which have brought about the public administration reform. The decentralization process opened a way to the privatization of regional hospitals. In the reaction of the changes there are preparing new legislation suggestions for not-for-profit hospitals, but they have many of imperfections and cause new problems. KEY WORDS: hospitals, not-for-profit hospitals, public economics, legal framework, health policy Česká cesta k neziskovým nemocnicím na pozadí ekonomické teorie Pavla Hanušová 1. Ekonomické aspekty zdravotnických služeb (z pohledu veřejné ekonomie) Zdravotnické služby stojí z hlediska ekonomické teorie na pomezí mezi privátním a veřejným statkem. Zdravotnické služby jako celek nelze jednoznačně zařadit do jedné kategorie ekonomických statků (Peková 2005). Většina zdravotnických služeb však spadá do kategorie smíšených veřejných statků. Součástí charakteristiky smíšených veřejných statků, tedy i zdravotní (nemocniční) péče je existence dvou složek tohoto statku - složky kolektivní a soukromé. Soukromá složka takového statku odpovídá charakteristikám soukromého statku, je dělitelná, vylučitelná ze spotřeby a o alokaci může být rozhodováno na základě tržních procesů. Ale přítomnost kolektivní složky smíšeného statku v podobě nemocniční péče, kdy není jednoznačně umožněna dělitelnost statku a statek může přinášet celospolečenské pozitivní či negativní externality, vede k alokaci netržním procesem. 2. Rozhodování o možnostech poskytování zdravotnických služeb v nemocnicích (Proč existují neziskové nemocnice? Proč převažují v nemocničním sektoru neziskové organizace?) Rozhodování o způsobu zajištění (alokace) zdravotnických služeb je dáno výše uvedenou charakteristikou zdravotnických služeb jako smíšených veřejných statků, alokačními selháními trhu zdravotnických služeb a obavami z následků nerovnosti v příjmech. Efektivní alokace zdrojů pomocí trhu zdravotnických 64 Česká cesta k neziskovým nemocnicím Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 služeb je v teorii i praxi komplikováno specifickými charakteristikami zdravotnického trhu: ¤ omezený počet poskytovatelů zdravotní péče ¤ omezená mobilita produkčních faktorů a statků (omezený vstup na trh i výstup z něj) např. dlouhotrvající vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví ¤ nehomogenní produkt (různé zdravotnické služby v různé kvalitě) ¤ informační asymetrie mezi poskytovateli služeb a jejich příjemci (lékař – pacient) ¤ vznik externalit ¤ nepravidelná a nepředvídatelná poptávka po zdravotnických službách ¤ nejistota výsledného produktu (efektu poskytnutí zdravotnické služby – např. existuje více léčebných postupů) ¤ nemožnost testovat produkt předtím než bude spotřebováván, velký důraz je kladen na důvěru příjemce služeb v poskytovatele služeb (důvěra pacienta v lékaře) ¤ možnost cenové diskriminace jako následek nerovnosti v příjmech Z těchto důvodů nelze rozhodovat o rozdělení produkčních nákladů mezi všechny potenciální spotřebitele na základě zlatého pravidla neoklasické ekonomie. Neoklasická ekonomie tedy nepomáhá zodpovědět základní otázku tvůrců politiky (policy makers) – mají být zdravotnické služby veřejným sektorem zajištěny nebo nakupovány na trhu? Stejnou otázku si pokládají i další ekonomické směry jako škola veřejné volby, ekonomie transakčních nákladů a škola vlastnických práv v rámci institucionální ekonomie. Právě principy institucionální ekonomie vedou ke kultivovanější a užitečnější znalosti rozdílných typů institucionálních opatření, které jsou požadovány pro efektivní alokaci zboží a služeb. www.zcr.cz Matice zdravotnických služeb podle charakteristiky měřitelnosti a otevřenosti trhu Vysoká otevřenost trhu Střední otevřenost trhu Nízká otevřenost trhu Vysoká měřitelnost Typ I Nekvalifikovaná pracovní síla Maloobchod s léky a vybavením Typ II Výroba vybavení Velkoobchod s léky a vybavením Malý akciový kapitál Typ III Výroba léčiv a technologií Velké akciové kapitálové podíly Střední měřitelnost Typ IV Neklinické aktivity Podpora managementu Prádlo, stravování Běžné diagnózy Typ V Základní školení Kvalifikovaná pracovní síla Klinické intervence Vysoce technologicky náročné diagnózy Typ VI Výzkum Znalosti Další vzdělávání Vysoce kvalifikovaná pracovní síla Nízká měřitelnost Typ VII Ambulantní péče (lékařská, ošetřovatelská, zubní) Typ VIII Intervence v oblasti veřejného zdraví (public health) Mezisektorové akce Nemocniční péče Typ IX Policy making Monitoring a evaluace Model institucionální ekonomie může být rozšířen na základě dvou charakteristik – otevřenosti trhu a měřitelnosti. Zdravotnické služby lze pak zařadit podle těchto dvou charakteristik do matice od nevyšší do nejnižší charakteristiky otevřenosti trhu a od nejvyšší do nejnižší měřitelnosti (Preker 2000). ¤ otevřenost trhu: otevřenost trhu je dána tím, jak snadný je vstup nových poskytovatelů na trh a výstup z něj, jak snadné jsou změny poskytovatele pro spotřebitele. Zboží a služby na vysoce otevřeném trhu jsou charakteristické malými bariérami ve vstupu na trh a výstupu z něj. Naopak služby neschopné soutěže mají bariéry jako „utopené náklady“, přítomnost monopolní síly, nerovný přístup k technologiím či geografickou výhodu. ¤ měřitelnost: Měřitelnost znamená přesnost a snadnost s jakou je možné měřit vstupy, procesy, výstupy a výsledky konkrétního zboží či služby. Ve zdravotnictví je obtížné měřit výstupy a výsledky z důvodu existence informační asymetrie. Jednotlivé zdravotnické služby a další intervence jsou rozděleny do matice podle parametru měřitelnosti a schopnosti soutěže. Lze shrnout, že zdravotnické služby v levém horním rohu ma- www.zcr.cz tice lze spíše ponechat působení trhu a naopak zdravotnické služby v pravém dolním rohu matice je nutné alokovat prostřednictvím veřejného sektoru. Ostatní zdravotnické služby mohou být alokovány jak veřejným sektorem tak trhem. Velikost obou regulátorů (trh a veřejný sektor) záleží na efektivnosti politických nástrojů pro řešení problémů s měřitelností a schopností soutěžit. Zajištění zdravotnických služeb v nemocnici (nemocniční péče) by mělo podle uvedené matice patřit spíše do oblasti působení veřejného sektoru. V Evropě je většina modelů organizačně právního postavení nemocnic uvažována právě v široce definovaném veřejném sektoru. Veřejný sektor také zahrnuje nestátní neziskové organizace, jednající jako substituent státu, od kterého často získávají značné množství finančních prostředků na svou činnost. Plně privatizované nemocnice jsou v Evropě výjimkou, ale také se stále v menší míře vyskytují čistě veřejné nemocnice. Často dochází k různým mixům vlastnictví nemocnic (McKee, Healy 2002). Převažují však nemocnice v podobě neziskových organizací. Kenneth Arrow vysvětlil dominantní roli neziskového sektoru jako odpověď na nejistotu a ri- ziko spojené s trhem se zdravotní péčí (Arrow 1963). Touto problematikou se zabývají i další autoři, např. Savedoff 2004, Culyer, Newhouse 2000, McKee, Healy 2002, Schaad 1998, Duben 2000. Arrow dokonce tvrdí, že neziskové instituce mohou zvyšovat efektivitu systému zdravotní péče. Tvrdí, že pokud selže trh, společnost si vytvoří netržní instituce k napravení výsledků neefektivnosti, nevýkonnosti. Odpověď na otázku, zda neziskové nemocnice mají menší transakční náklady a jsou efektivnější však nemá jednoznačnou odpověď. Na tuto problematiku je nejednoznačný názor, jde o nevyřešený problém teorie ekonomiky zdraví a nelze zobecňovat větší efektivitu nemocnic profitních nebo nonprofitních. Obecně přijímaný názor o větší ekonomické efektivitě spojené se soukromým vlastnictvím však není v řadě studií potvrzený (Ozcan, Luke, Haksaver 1992; Valdmanis 1990; Goldsmith 1989; Duckett 2001, Sloan 2000). Řada teorií, které vysvětlují vznik a existenci neziskového sektoru se opírá o selhání trhu a selhání státu a existenci neziskového sektoru jako třetí cesty (teorie heterogenity). Existují i další teorie vzniku neziskového sektoru, např. teorie sociálního státu, teorie přídavného faktoru (sociální podnikatelé) či teorie důvěry (Frič, Bútora 2005). Právě teorie důvěry je velmi významná pro sektor zdravotnických, ale i sociálních služeb. Teorie důvěry poukazuje na selhání trhu, které však nespočívá v neschopnosti uspokojovat potřeby občanů, ale v neschopnosti vytvořit důvěryhodné prostředí pro poskytování služeb zatížených asymetrickou informací. Větší míra důvěry vyplývá především z faktu, že zisky nemohou být rozděleny mezi vlastníky či manažery a manažeři tak ztratí podnět k oportunistickému chování. Větší míra důvěry v neziskovém sektoru znamená v případě asymetrické informace zabránění adverznímu výběru, především pokud má pacient omezenou možnost kontroly. Služby ve zdravotnictví jsou převážně osobními službami, které jsou poskytovány přímo pacientovi a přímo zasahují do jeho života. Osobní služby jsou statky důvěry, které zvláště závisí na důvěryhodnosti producenta. Velký význam má v této oblasti kvalita služeb, která souvisí se spokojeností pacienta a ta je velmi úzce propojena s důvěrou (Schaad 1998). 3. Vývojové trendy nemocničního sektoru (mezinárodní pohled) Nemocnice se, jako jedna z nejdůležitějších komponent zdravotnického systému, staly v posledních letech, díky rostoucím a rychle se měnícím tlakům, středem pozornosti celé řady stá- Česká cesta k neziskovým nemocnicím Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 65 tů. V průběhu osmdesátých a devadesátých let proběhly v řadě evropských zemí reformy zdravotní péče, přičemž důraz byl kladen na restrukturalizaci organizace nemocnic a posílení služeb veřejného zdravotnictví s cílem zvýšit efektivitu a kvalitu lůžkové péče (Saltman 2002). Období posledních několika let je obdobím značných organizačních změn v evropských zdravotnických systémech. Obecně dochází k rozšiřování snah o rozvoj podnikatelských aktivit ve zdravotnictví (Public Private Partnership, privatizace, liberalizace trhu s léčivy). Konkrétně v oblasti nemocniční péče se tak zvyšují tlaky na vyšší autonomii nemocnic, které jsou podporované aktivitami Světové banky, ale i dodavateli a výrobci zdravotnických technologií. Zároveň dochází k decentralizačním změnám. V řadě evropských zemí (Německo, Švédsko, Španělsko, Velká Británie) proběhly v posledních letech změny organizace nemocniční péče ve smyslu její decentralizace. Jako základní typy decentralizace je rozlišována dekoncentrace, devoluce, delegace a privatizace (Saltman, Figueras 1997). Ziskový soukromý sektor však zůstává v poskytování akutní zdravotní péče v menšině. Celosvětovým trendem je také zvyšování celkových výdajů na zdravotnictví a růst podílu těchto výdajů na hrubém domácím produktu země. Přičemž nemocnice utrácejí obvykle více než polovinu z celkového rozpočtu určeného na zdravotnictví (ve východní Evropě dokonce téměř tři čtvrtiny). 4. Postavení neziskových nemocnic v ČR Základní definici neziskové organizace podle L.M.Salamona (tj. institucionalizovaná forma, soukromý charakter, nerozděluje se zisk, samosprávný a autonomní charakter, dobrovolný charakter - Salomon, Anheiner 1999) vyhovují v ČR nemocnice v právní formě obecně prospěšných společností. V ČR však existuje celá řada tzv. hybridních organizací, což jsou organizačně právní formy nemocnic, které vykazují znaky neziskovosti, ale nevyhovují všem kritériím Salomonovy definice. Jsou to především nemocnice v právní formě příspěvkových organizací, společností s ručením omezeným a akciových společností založených za jiným účelem než je podnikání. vzaly krajské samosprávy k 1.1.2003 od zanikajících okresních úřadů do správy bývalé okresní nemocnice a staly se jejich zřizovateli a vlastníky jejich majetku. Podceněním legislativní přípravy na reformu veřejné správy v oblasti nemocniční péče tak došlo k otevření cest odstátňování nemocnic do podoby obchodních společností. K prvnímu lednu 2006 mělo podobu a.s. či s.r.o. 27 krajských nemocnic, 52 nemocnic zůstává stále v podobě příspěvkových organizací kraje (od 27. září 2005 je změna na obchodní společnosti zablokována zákonem o ochraně veřejného zdraví – viz. níže). Reformní kroky tak způsobily nejistý a nejednotný budoucí vývoj organizačně právního postavení krajských (bývalých okresních) nemocnic. Řešení nastalé nevyhovující situace by mohl představovat speciální zákon o nemocnicích jako nestátních organizací ve veřejném sektoru. V této souvislosti byly v ČR provedeny některé legislativní iniciativy. Legislativní činnost v roce 2005 a 2006 ve vztahu k neziskovému postavení nemocnic V současné době jsou v České republice v legislativním procesu dva návrhy zákonů, které se vztahují k udržení neziskového postavení nemocnic a představují tak lex specialis ve vztahu k nemocnicím. Jedná se o poslanecký návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních (Sněmovní tisk 810) a vládní návrh zákona o zdravotnických zařízení a veřejných službách ve zdravotnictví (Sněmovní tisk 1149), který byl připraven na půdě Ministerstva zdravotnictví ČR. Bohužel ani jeden z uvedených zákonů neřeší problém postavení krajských nemocnic dostatečně komplexně a perspektivně. 66 Česká cesta k neziskovým nemocnicím Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 Na ministerstvu zdravotnictví je již několik let, zatím neúspěšně, připravován zákon o zdravotnických zařízeních. Posledním pokusem je vládní návrh zákona o zdravotnických zařízení a veřejných službách ve zdravotnictví. V březnu 2005 zněl název zákona „zákon o zdravotnických zařízeních“ a věcný záměr návrhu zákona obsahoval ustanovení o veřejné zdravotnické organizaci, jako specifické organizačně právní formě pro nemocnice. Již v červnu 2005 byl však název zákona změněn na „zákon o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví“, byla doplněna problematika veřejných služeb ve zdravotnictví a zároveň došlo k vyškrtnutí úpravy veřejné zdravotnické organizace. Stalo se tak zřejmě na základě dramatického připomínkového řízení mezi ministerstvem zdravotnictví a kraji. Návrh zákona prošel 13.10.2005 prvním čtením v Poslanecké sněmovně ČR a 20.1.2006 bylo projednávání návrhu zákona přerušeno. Návrh zákona zákon o zdravotnických zařízeních a veřejných službách ve zdravotnictví v současné podobě nijak neřeší otázku organizačně právní- Podíl nemocničních lůžek podle jednotlivých typů nemocnic země ziskové neziskové veřejné Německo 7% 38% 55 % Rakousko 26% 8% 66% Portugalsko 5% 18% 77% Španělsko 15% 17% 68% Francie 20% 15% 65% 90% 10% Nizozemí Do postavení českých neziskových nemocnic významně zasáhla územní reforma veřejné správy. V rámci decentralizačních reformních změn pře- Kromě těchto dvou návrhů zákonů se během roku 2005 dvakrát objevil v Parlamentu ČR pokus o doplnění tzv. blokačního mechanismu, tedy zákazu přeměny statutu nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní společnosti, a to ve vládním návrhu zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí (Sněmovní tisk 639) a ve vládním návrhu zákona o ochraně veřejného zdraví – EU (Sněmovní tisk 824 ). Zákon o hluku Parlamentem ČR těsně neprošel, ale zákon o ochraně veřejného zdraví byl po prezidentově vetu 23. září Poslaneckou sněmovnou ČR schválen a čtyři dny poté nabyl účinnosti. Zdroj: Culyer, Newhouse 2001; Figueras 2005 www.zcr.cz ho postavení nemocnic, nepředstavuje tak lex specialis pro nemocnice. Zákon má i řadu slabin, jako základní kritické připomínky lze uvést, že návrh zákona stanovuje odpovědnost kraje za zajištění veřejných služeb ve zdravotnictví, ale to není nijak provázáno s financováním, za které zodpovídají zdravotní pojišťovny. V návrhu zákona chybí nástroje jimiž má stát (ministerstvo zdravotnictví) zajistit vytvoření sítě zdravotnických zařízení a veřejných služeb ve zdravotnictví v době, kdy již byla řada nemocnic převedena na obchodní společnosti. Mnohem aktuálnější a mediálně známější je v současné době poslanecký návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Základní historii projednávání návrhu zákona popisují následující body: ¤ 2.11.2004 předložila skupinka poslanců po- ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ slanecké sněmovně návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních 8.2.2006 návrh zákona schválen Poslaneckou sněmovnou ČR 15.3.2006 návrh zákona zamítnut Senátem ČR a vrácen Poslanecké sněmovně ČR 21.4.2006 Poslanecká sněmovna ČR setrvala na původním návrhu zákona 5.5.2006 zákon vetoval prezident 23.5.2006 Poslanecká sněmovna (ČSSD + KSČM) přehlasovala prezidentovo veto a zákon schválila očekávání: nejistá budoucnost zákona po červnových volbách do poslanecké sněmovny Návrh zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních lze podrobit velmi rozsáhlé kritice. Základní negativní charakteristikou zákona je, že byl zneužit k politickým, předvolebním bojům. Další známou slabinu návrhu zákona už od jeho počátku představuje silný vliv České lékařské komory. Zákon je nekvalitně zpracován, vláda ho označila jako nepropracovaný, nekomplexní a mající četné věcné i legislativní nedostatky. Někteří odborníci návrh zákona prohlašují dokonce za protiústavní. Obecně lze konstatovat, že zákon neplní základní cíle lex specialis pro nemocnice např. zajištění ekonomicky a medicínsky efektivního poskytování zdravotnických služeb; zajištění rovného přístupu ke zdravotnickým službám; racionální provoz a rozvoj sítě veřejných zdravotnických služeb, odpovídající reálným ekonomickým možnostem a reflektující potřeby obyvatelstva. Jako pozitivum lze na návrhu zákona ocenit snahu o vznik zákona, který by vyplnil mezeru v čes- www.zcr.cz kém právním rámci ve vztahu k neziskovým nemocnicím. Můžeme také pochválit některé prvky návrhu zákona jako je např. úprava sledování kvality péče, princip účetnictví otevřených knih či ošetření zcizení majetku. Celkově však zákon nevyhovuje odborným požadavkům na speciální zákon o nemocnicích, který by řešil vzniklou neurčitou situaci bývalých okresních nemocnic. 5. Závěr V České republice stále přetrvávají důvody pro zavedení speciální právní úpravy postavení českých nemocnic jako neziskových organizací. Mezi tyto základní důvody patří riziko vzniku 14 systémů nemocniční péče v důsledku stávající nejednotnosti a neurčitosti právních forem nemocnic v souvislosti s reformou veřejné správy, deficit právní úpravy pro nemocnice v podobě nestátních příspěvkových organizací (daňové odpisy, hospodaření s majetkem), obtížná dostupnost údajů o hospodaření nemocnic a tudíž nemožnost hlubších srovnávacích analýz, nekoncepční přístup v oblasti stanovení sítě lůžkových zdravotnických zařízení a dlouhodobé problémy hospodaření nemocnic (bilanční nerovnováhy). Ekonomická specifika zdravotnických služeb, zdravotnického trhu a širší společenské důvody vedou k dominantnímu postavení neziskových organizací v sektoru nemocniční péče. V ČR došlo v souvislosti s podceněním přípravy na územní reformu veřejné správy k nejednotnosti a neurčitosti organizačně právních forem nemocnic. Projevují se sice určité snahy o zachování neziskového režimu nemocnic, ale zatím stále zůstává otevřená cesta řešení v podobě lex specialis pro nemocnice, upravující základní problémy jako je neziskovost, tvorba sítě, pravomoci krajů a státu, kontrola hospodaření, sledování kvality péče. Text byl v upravené podobě prezentován na Konferenci o neziskových organizacích v Praze (květen 2006). Do tisku přijato 26.5.2006. Článek je částečeně financován z grantu MPSV číslo 1J 075/05-DP2 O autorce ing. Mgr. Pavla Hanušová je vědeckou pracovnicí Institutu zdravotní politiky a ekonomiky a Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví literatura 1. ARROW, K.J.: Uncertainty and the welfare economics of medical care. The american economic review. Number 3. 1963 2. CULYER, A.J., NEWHOUSE, J.P.: Handbook of health economics. Elsevier science B.V. 2000 3. DUBEN, R.: Ekonomie veřejného sektoru, VŠE, Praha 2000 4. DUCKETT, S.: Does it matter who owns health facilities? J Health Serv Res Policy, Jan 2001, vol.6 no.1, p, 59-62 5. FIGUERAS, J.: Purchasing to improve health care system. European observatory on healh system and policies series. Open University Press 2005 10. PEKOVÁ, J. A KOL.: Veřejná správa a finance veřejného sektoru. Praha ASPI 2005 11. PREKER, A.S.: Make or buy decision in the production of health care goods. Bulletin of the WHO, 2000, 78 (6) 12. SALAMON, L. M., ANHEINER, H. K.: The Emerging Sector: An Overview. The John Hopkins University Press: Baltimore 1994. 13. SALAMON, L.M., ANHEINER, H.K. A KOL.: Global civil society – dimension of nonprofit sector. The John Hopkins University press. Baltimore 1999 14. SALTMAN, R.B., FIGUERAS, J.: European health care reform. WHO, Copenhagen 1997 6. FRIČ, P., BÚTORA, M.: Role občanského sektoru ve veřejné politice. In Potůček, M. a kol.: Veřejná politika. SLON, Praha 2005 15. SAVEDOFF, W.D.: Kenneth Arrow and the birth of health economics. Bulletin of the WHO. February 2004, 82 (2) 7. JACKSON, P.M., BROWN, C.V.: Ekonomie veřejného sektoru. Eurolex Bohemia 2003 16. SCHAAD, M.: Neziskové organizace v ekonomické teorii. Masarykova univerzita Brno, 1998 8. MCKEE, M. , HEALY, J.: Hospitals in a changing Europe. Open University Press, Buckingham 2002 17. SLOAN, F.A.: Not-for-profit ownership and hospital behaviour. In: Newhouse J.P., Culyer, A.J.: Handbook of health economics. Elsevier Science B.V. 2000 9. OZCAN, Y.A., LUKE, R.D., HAKSEVER, C.: Ownership and Organizational Performance: A Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types, Medical Care, 30(9): 781-794 18. WITTER, S., ENSOR, T.: An introduction to health economics for eastern europe and the former soviet union. University of York, 1998 Česká cesta k neziskovým nemocnicím Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 67 Neziskové nemocnice - vybráno z tisku ...Poslanci dnes přehlasovali poměrem 110 ku 58 prezidentovo veto a rozhodli tak o vzniku neziskových nemocnic. Podle zákona tak vznikne síť 146 veřejných neziskových nemocnic. Těm vznikne automatický nárok na smlouvy se zdravotními pojišťovnami... 23.5. 2006; Zdroj: Novinky.cz je do krajských pravomocí, což je evidentní konflikt s ústavou a už dnes je jisté, že celá kauza, bude-li zákon přes očekávaný odpor Senátu a prezidenta nakonec schválen, bude mít dohru u Ústavního soudu… 14. prosince 2005; Zdroj: BBC Czech; Autor: Petr Fischer, analytik BBC ...Stínový ministr ODS Tomáš Julínek už oznámil, že pokud ODS vyhraje volby, první, co udělá, zákon o neziskových nemocnicích zruší… 18. 5. 2006; Zdroj: Právo Zákon o neziskových nemocnicích znamená znárodňování tvrdí hejtmani. Návrh přirovnávají k předpisu z roku 1948, který podepsal tehdejší komunistický vůdce Klement Gottwald... 9. 12. 2005; Zdroj: ČTK ...Prezident Václav Klaus ve čtvrtek (4.6.2006) vetoval zákon, podle něhož by měla v Česku vzniknout síť neziskových nemocnic… 5.5.2006; Zdroj: ČTK …Návrh zákona, který počítá se vznikem sítě neziskových nemocnic, dnes ve sněmovně prosadili sociální demokraté a komunisté. Dolní komora tak přehlasovala senátní veto, a to hlasy 107 ze 171 přítomných. Kromě sociálních demokratů a komunistů dnes pro normu hlasoval i unionista Svatopluk Karásek. Občanští demokraté, lidovci a další poslanci US-DEU ho nepodpořili. Nyní předlohu posoudí prezident Václav Klaus, i jeho případné veto by ale sněmovna mohla těsně před volbami zvrátit… 21.4.2006; Zdroj: ČTK …V České republice zřejmě vznikne síť neziskových nemocnic. Sporný návrh zákona, který prosazují sociální demokraté a komunisté, dnes schválila sněmovna 98 hlasy ze 169 přítomných. Nyní ho ale posoudí Senát, kde mají většinu ODS a KDU-ČSL, takže norma se asi vrátí do sněmovny. Ke schvalování normy se poslanci dostali až po třech hodinách urážek, které si mezi sebou vyměňovali především ministr zdravotnictví David Rath s občanskými demokraty… 8.02.2006; Zdroj: ČTK ...Hádka o neziskové nemocnice proběhla včera v parlamentu. Nakonec však zákon ve Sněmovně prošel do závěrečného čtení. ODS obvinila ČSSD, že připravila zákon o vyvlastnění a znárodnění nemocnic. Ministr zdravotnictví David Rath zase obvinil občanské demokraty z toho, že mají hlavně zájem o zisk v nemocnicích… 26.01.2006; Zdroj: Právo …Zákon o neziskových nemocnicích by mohla Poslanecká sněmovna schvalovat nejdřív příští rok v lednu. Normu totiž dnes poslanci vrátili k novému projednání výborům, což znamená, že na této schůzi už o ní nerozhodnou…. O podobě a osudu zákona budou každopádně poslanci znovu jednat nejdříve v lednu… 15.12.2005; Zdroj: ČTK Spor o zřízení sítě neziskových nemocnic je od počátku nesen na čistě ideologické rovině. Občanští demokraté afektovaně vykřikují, že dochází k plíživému zestátnění českého zdravotnictví, „vracíme se do roku 1948“. Sociální demokraté zase trvají na tom, že zdraví není tržní hodnota a nesmí být předmětem obchodu, jak se o to snaží kraje, když převádějí nemocnice na akciové společnosti, které chtějí především zisk… návrh zákona v sobě skrývá dobrý záměr, ale velmi špatné provedení… za naprostou většinu nemocnic dnes ručí kraje… Stát prostřednictvím ministerstva zdravotnictví zasahu- 68 Česká cesta k neziskovým nemocnicím Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 …Podle ekonoma Zámečníka „Rath jedná svérázně, ale má svůj cíl: ovládnout prostřednictvím VZP jak se bude dál hýbat zdravotnictví. Souvisí to se zákonem o neziskových nemocnicích, který nyní leží ve sněmovně,“ říká Zámečník. „Chce koncentrovat péči do sítě neziskovek a těm ostatním nedá ani líznout. K tomu je nutné mít nějaký management a tím je právě VZP, která ovládá více jak 66 % trhu.“… 27.11.2005;Zdroj: Respekt; Autor: Eliška Bártová Zákon o neziskových nemocnicích, ztratil zřejmě poslední šanci, aby prošel parlamentem v tomto volebním období. O neúspěchu návrhu zákona o neziskových nemocnicích nerozhodla celá sněmovna. Stačil klub sociální demokracie, který opět stáhl návrh svého člena Jaroslava Krákory. … 19. 10. 2005; Zdroj:ihned.cz Sněmovna se dnes opět postavila proti převádění krajských nemocnic na obchodní společnosti. Dolní komora přehlasovala prezidentské veto a znovu schválila novelu, která takové převody zakazuje do doby přijetí zákona o neziskových veřejných nemocnicích. ….Spor o nemocnice se v parlamentu odehrává už poněkolikáté a trvá zhruba rok. Senát a prezident se už dvakrát postavili proti zákazu převodů. Levice tvrdí, že zisky nemocnic by mohly po jejich přeměně na obchodní společnosti plynout do jiných oblastí… 23.09.2005; Zdroj: ČTK Prezident Václav Klaus včera, podle očekávání vetoval novelu zákona, která by pozastavila převody nemocnic v majetku krajů na obchodní společnosti. Předloha tak míří zpátky do sněmovny, kde ještě mohou poslanci Klausovo veto přehlasovat. Ministryně zdravotnictví Milada Emmerová věří, že sněmovně se to podaří… 12.9.2005; Zdroj: ČTK Zákaz převodů nemocnic, které jsou majetkem krajů na obchodní společnosti, přijala v pátek sněmovna. Novelu prosadili ve sněmovně poslanci ČSSD a KSČM, které mají ve sněmovně většinu. Podle novely mají kraje s privatizací nemocničních zařízení vyčkat do doby přijetí zákona o neziskových organizacích. … 21. 8.2005; Zdroj: ČTK Schvalování zákona, který má umožnit ministerstvu zdravotnictví vytvoření sítě spádových neziskových nemocnic, se odkládá na podzim. Poslanecká sněmovna se rozhodla na základě stanoviska svého ústavně-právního výboru. Některé ze změn, které do poslanecké předlohy prosadila levice, jsou podle výboru protiústavní… 1.7.2005; Zdroj: iHNed.cz Sněmovna si nepřeje, aby kraje měnily nemocnice na obchodní společnosti. Hlasy levicových poslanců dnes dolní komora přehlasovala Senát a znovu schválila zákon, který to zakazuje. Hejtmani a ODS považují takové omezení za protiústavní, občanští demokraté již dříve uvedli, že zváží stížnost k Ústavnímu soudu. Předlohu ale nyní posoudí ještě prezident…Podle počítačového záznamu hlasovali pro sněmovní znění zákona včetně zákazu přeměny nemocnic na obchodní společnosti nejen levicoví poslanci, ale i unionista Svatopluk Karásek… 21.1.2005; Zdroj: ČTK Většina nemocnic na Slovensku se po lednu 2005 změní na neziskové organizace. Slovenský zákon to nemocnicím umožňuje. O akciové společnosti nemají ředitelé zdravotnických zařízení velký zájem... 27.12.2004; Zdroj: Pravda …ČSSD prosadila ve sněmovně zákon o hluku, do něhož sociálně demokratický poslanec Jaroslav Krákora prosadil větu, která krajům zakazuje převádět nemocnice na obchodní společnosti… 8.11.2004; Zdroj: Hospodářské noviny Ministryně zdravotnictví Milada Emmerová (ČSSD) chce zastavit tendenci privatizace bývalých okresních nemocnic zřejmě jen na omezenou dobu, než se vytvoří síť těchto zdravotnických zařízení. Pomocí sítě chce zaručit ústavní právo lidí na dostupnou, kvalitní a rovnocennou péči o zdraví. Po vytvoření sítě se pak mohou zbylé nemocnice libovolně přeměnit, řekla novinářům Emmerová po debatě na sjezdu České lékařské komory (ČLK) v Brně… 10.10.2004; Autor: ČTK Středočeský hejtman Petr Bendl uvedl v rozhovoru pro ZdN: „Nemá smysl uvažovat o neziskovkách v situaci, kdy neexistuje příslušná legislativa. Zastupitelstvo kraje vyzvalo ještě ministryni Součkovou, aby v tomto ohledu něco dělala, ale nestalo se nic. Navíc mi řekněte, co systém neziskových organizací změní. Sám název nezmění nic. Ministryně má plná ústa neziskových organizací, ale nikdo neví, co to má být.“ 7.10.2004; Zdroj: Zravotnické noviny Zdravotnictví se nemůže podle prezidenta České lékařské komory Davida Ratha stát obchodem. Komora podle něj vychází ze zkušeností vyspělých zemí, v nichž 70 až 80 % nemocnic, které tvoří základní síť, nejsou organizacemi obchodního charakteru, ale zůstávají neziskovými. Návrh veřejnoprávní nemocniční sítě, na kterém komora pracuje, by měl být hotov nejpozději počátkem tohoto týdne, řekl Rath… 7. 10. 2004; Zdroj: ČTK ČSSD chce pomocí zákona zabránit přeměně krajských nemocnic na akciové společnosti, jak s tím ve své koncepci počítá Středočeský kraj. Příslušné ustanovení dnes ve sněmovně navrhl poslanec ČSSD Jaroslav Krákora. Odstartoval tím asi hodinovou hádku hlavně mezi žástupci ČSSD a ODS, kteří se vzájemně obviňovali z odpovědnosti za stav zdravotnictví. Dolní komora o Krákorově návrhu rozhodne asi v polovině října. 23.9.2004; Zdroj: www.zcr.cz www.zcr.cz Světové ekonomické fórum 2006 a zdravotnictví Lubomír Kružík Počátkem letošního roku se v Davosu opět konalo zasedání Světového ekonomického fóra (World Economic Forum) a stejně tak jako v minulých letech se zabývalo i otázkami zdravotnictví. I když jeho jednání o zdravotnické problematice se jako obvykle nevěnovala v našich sdělovacích prostředcích pozornost, domnívám se, že bylo zajímavé a že stojí za to si je připomenout. Ač problémy zdravotnictví nebývají hlavními body programu zasedání, jejich projednávání v dílčích sekcích přece jen je staví na oči vedoucích činitelů, kteří se zasedání zúčastní i těch, kteří jejich průběh sledují zvenku a konečně některé iniciativy ze zasedání vedly k významným akcím trvalého významu. Tak v roce 2002 vznikla v Davosu z podnětu Kofi Annana „Globální iniciativa pro zdraví“ (Global Health Iniciative), zaměřená na iniciaci a posilování partnerství v boji proti HIV/AIDS, tuberkulóze a malárii, jež dnes představuje největší globální síť, propojující soukromý a veřejný sektor na úseku zdravotnictví. A na výročním zasedání 2000 vyhlásila tehdejší generální ředitelka WHO G.H.Brundtlandová iniciativu k vytvoření Globálního společenství pro vakcinaci a imunizaci (Global Aliance for Vaccination and Immunisation), zaměřenou na 30 mil dětí, jež dosud neměly přístup k očkování. Letošní fórum bylo otevřeno pod heslem o potřebě „kreativního imperativu“ (The Creative Imperative), který by měl poskytnout nové odpovědi na světové problémy. Zakladatel a výkonný ředitel fóra prof. Klaus Schwab prohlásil, že předpoklady, nástroje i struktury používané vedoucími činiteli v posledním desetiletí se ukázaly jako nedostatečné a že je nezbytné, aby se tito činitelé na všech úsecích zasadili o vyvíjení nových postupů. V tomto duchu mluvili nejen členové předsednictva fóra, ale i většina ostatních účastníků - předsedkyně vlády SRN pí. Merkelová např. označila tento imperativ za klíč k prosperitě Evropy. Problémů zdraví se dotkla dílčím způsobem jednání v řadě sekcí, jako samostatné téma však bylo zdravotnictví především v sekci nazvané „Budoucnost zdravotní péče“ (The Future of Healthcare). Jejím tématem byla diskuse o způsobu řešení problémů vyplývajících z toho, že náklady na zdravotní péči dosahují v některých www.zcr.cz zemích již až 15 % HDP a přitom každý pokrok přináší obavy z dalších nákladů i požadavků. Panelisté této sekce vyjádřili tyto názory: Geoff Mulgan, ředitel Youngovy nadace (The Young Foundation) (UK) označil jako odpověď na tyto otázky zaměření pozornosti na svépomocný sektor. Ten podle něj působí jako lobby a předkládá alternativy růstu péče. Vyslovil předpoklad, že by pomohlo rozšiřování primární péče v nemocnicích, a kdyby internet byl používán k propojování lidí, kteří mají stejnou nemoc a hledají informace a způsoby léčení. Inovaci zdravotní péče mohou přinášet biotechnologie, genomika, nové léky a procedury. Vstřícnější chování zdravotnických profesionálů může přispět stejně, jako poznání faktorů prostředí a chování. Zdůraznil potřebu zaměření na problém nedostatku pohybu, neboť ten vede k obezitě, stejně jako přidávání cukru do potravin. Obrátil pozornost i na strukturu stravy, jež by nevedla k obezitě. Je třeba hledat alternativy k drahým lékům chronických nemocí a sledovat indikátory časných stadií nemocí. Generální ředitel Národní zdravotní služby Spojeného království (NHS) Sir Nigel Crisp informoval o poradě ředitelů z posledních dnů, na níž se diskutovala efektivnost zdravotní péče. Objevila se dvě témata: vzájemné propojení složek zdravotnického systému a potenciální síla pacientů. Jako příklad uvedl lidi s AIDS a jejich vliv na informace, jež dostávají. Doporučoval poskytování více informací spotřebitelům péče, kteří by měli být chápáni jako „spolutvůrci.“ Výkonná ředitelka „Brown University Postdoctoral Association“ (BUPA) (UK) Valerie Gooding konstatovala, že sice podíl výdajů na zdravotnictví v HDP je zřejmě nejvyšší v USA, avšak ostatní země je rychle dohánějí. Připomněla jiný bod z porady ředitelů: zdravotní intervence by měla vždy vést ke zvýšení kvality života. Měření výsledků pokládá za životně důležité. Šance na přežití u určitých druhů nádorů se velmi liší v závislosti na zemi a nemocnici, jež pacienta ošetřuje. Zdůraznila problém stárnutí populace s tím, že je třeba snažit se o zásahy u lidí střední věkové kategorie, aby se jim umožnil nezávislejší život ve stáří. Při určování stimulů je nutno sledovat zájmy všech stran, vč. zdravotnických profesionálů. Pí. Gooding připomněla, že ve zdravotnictví se méně než v jiných odvětvích vynakládá prostředků na informační technologie, a že je tudíž potřeba na tomto úseku více inovací, jako jsou elektronické záznamy o pacientech a předpisech. Prof. Michael E. Porter z „Harvard Business School“ (USA) uvedl, že žádné jiné odvětví by netolerovalo takovou explozi nákladů jako dovoluje po celá desetiletí odvětví zdravotnictví USA: Uvedl tři základní problémy: přístup ke zdravotní péči nebo pojištění; odpovědnost pojišťovatelů a dopad životního stylu. Celkové krytí obyvatelstva zdravotní péčí a není pouze spravedlivé, je nezbytné a současně i efektivnější. Navrhl mandatorní zdravotní péči, protože nedostatečné krytí obyvatelstva zdravotní péčí v USA nejen nešetří prostředky, ale spíše žene náklady vzhůru. Druhým problémem je, co z péče má být na odpovědnosti pojistitele a kolik má být ponecháno na volném uvážení jednotlivce a kolik jím má být hrazeno. Zahrnuje to i péče v konečných stadiích života. Zde uvádí, že často jsou prováděny zákroky, které nežádá ani pacient, ani jeho rodina. Třetí problém představuje životní styl nebo chování, jako je třeba kouření. Jednotlivci bude stále více kladena odpovědnost za chování, jímž poškozuje svoje zdraví. Uvedl, že věnuje mnoho pozornosti tomu, jak je zdravotní péče poskytována a roli všech aktérů. „Došel jsem k závěru, že základním problémem je, že nevěnujeme dostatečnou pozornost hodnotám, jež za vynakládané peníze dostáváme – nezaměřujeme systém tak, aby poskytoval hodnoty pacientům“. Ve skutečnosti zdravotnický systém hodnoty poškozuje a zvyšuje náklady. Doporučuje: mysleme v hodnotách. Zaveďme do systému soutěž, udělejme i pacienta odpovědným, měřme výsledky a odměňujme poskytovatele dobrých výsledků u více pacientů. Druhá sekce, jež byla věnována zdravotnictví se nazývala „Nezmizely, ale téměř byly zapomenuty“ (Not Gone, but Almost Forgotten). Vycházela z teze, že nemoci by měly vymizet a být téměř zapomenuty, že to se ovšem nestane, pokud se společnost agresivně nezaměří na problém selhávání trhu. Ředitel Globální iniciativy pro zdraví p. Christopher Murray z Harvardovy University (USA) připomněl, že „zapomenuté nemoci“ zabíjejí 15 mil. lidí ročně – pro srovnání Světové ekonomické fórum 2006 Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 69 „pouze“ cca 4 mil. osob zabije zápal plic, 3 mil. HIV/AIDS, 2 mil. průjmová onemocnění, 1,5 mil. malárie a cca 1 mil. ostatní preventabilní choroby. Šéf Microsoftu W. H. Gates uvedl, že tragedie selhání trhu má zcela prosté příčiny: Farmaceutické společnosti vyrábějí preparáty, zaměřené na snížení utrpení lidí z bohatého světa, v němž není tolik smrtících chorob, jež by vzbudily iniciativu farmaceutických firem. Firmy, vyrábějící léčiva potřebují prostředky z filantropických organizací nebo od státu, jež by jim pomohly k řešení rizika spojeného s tvorbou nových léků, jejich zkoušením a uváděním na trh. W.H. Gates uvedl, že trh působí výborně v řadě záležitostí. Ale ve zdravotnictví představuje skutečný problém, neboť lidé. kteří jsou nemocni, nemají peníze k zajištění investic potřebných k získání léčby. „To může fungovat, kde bohatý svět trpí stejnými chorobami (jako svět chudý) a působí efekt státních dotací prostřednictvím diferencovaných cen nebo generických léků. Rozdíl v našem hodnocení života v bohatém a chudém světě je neuvěřitelný.“ O selhání trhu mluvil W. Gates i v souvislosti s problémy očkování, jež byly projednávány v této sekci a uvedl, že toto selhání má být překonáno soustředěním větší pozornosti na tyto problémy a péčí společných organizací veřejného a soukromého sektoru, jako je „Global Aliance for Vaccines and Immunisation“ (GAVI). K očkování, jako efektivní akci k záchraně životů, se vyslovovali zástupci Norska, Nigerie i Itálie. Diskutovala se problematika nástrojů k vytváření širokého a spolehlivého trhu, v jehož rámci by se realizovaly soukromé investice do výzkumu a vývoje v odvětví výroby vakcín a institucí, zaměřených na soustředění finančních prostředků a jejich zaměření na spojení medicínských informací s dostupností zdravotnických služeb, jak např. charakterizoval Gordon Brown činnost „Mezinárodní finanční služby“ (International Finance Facility), na jejímž vzniku a rozvíjení se Spojené království výrazně podílelo. Zdraví a zdravotní péče byly ovšem zmiňovány i v některých dalších sekcích zaměřených převážně na jiné problémové okruhy. Tak v sekci o globálních rizicích roku 2005 (Global Risks 2005) se připomínala možnost vzniku pandemie, jež by mohla vyvolat kaskádové sociální rozpady např. infrastruktur. V těchto diskusích byl připomenut i význam správného a reálného chápání problémů – připomenuta byla pozornost věnovaná v roce 2003 epidemii SARS, vedoucí ke smrti necelých 3000 lidí v porovnání s přístupem k jiným chorobám, vedoucím ke značně větším ztrátám životu, jako je třeba HIV/AIDS. Ukázal se v tom dopad psychologické paniky a propojení světa v důsledku moderních sdělovacích prostředků, 70 Světové ekonomické fórum 2006 Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 zejména internetu. K tomuto tématu se ostatně vyslovovalo již i zasedání minulého roku v sekci věnované přípravě na příští globální paniku týkající se zdraví, kde se mluvilo o paradoxu, že globální zdravotnické orgány obvykle jsou konfrontovány s výzvami nových nemocí nebo hrozbami bioterorismu, jež vyvolávají paniky, neodpovídající skutečnému aktuálnímu nebezpečí, zatímco nemoci jako malárie, které se dotýkají každoročně milionů lidí, nevyvolávají ani pozornost ani mobilizaci prostředků, odpovídající jejich skutečnému významu. Tehdy se panelisté shodli na tom, že chyby v chápání rizik vedly ke špatnému stanovení priorit a tudíž i k tomu, že byly veřejným zdravotnickým organizacím , na infrastrukturu a iniciativy věnovány omezené prostředky. Místopředseda Čínské akademie věd tehdy vyjádřil názor, že „veřejné zdraví by mělo být minimálně stejně důležité jako medicína“. Konstatovalo se však, že řešení je obtížné proto, že tržní prostředí ne vždy motivuje biotechnologické firmy, aby jednaly v zájmu veřejného zdraví. Děkan Školy veřejného zdraví Kolumbijské univerzity (USA) Allan Rosenfield uvedl v této souvislosti, že existují nemoci, jež nepřinášejí farmaceutickým společnostem dostatečné zisky a konstatoval tehdy, že zásahy vlád při řešení tohoto problému jsou proto nevyhnutelné. Zajímavé je shrnutí jednání ve skupině o indické revoluci ve vědách o životě (India´s Life Science Revolution). Tam bylo konstatováno, že z hlediska vědomostního se Indie na tomto poli stává postupně silným hráčem. Tento sektor se má po vzoru informačních technologií stát z pouhého poskytovatele výrobce novátorem. Podle Harish Narula, ředitelem farmaceutické společnosti Lupin má indický farmaceutický sektor výzkumná a vývojová centra, odpovídající klíčovým standardům US FDA. Předseda a výkonný ředitel společnosti Biocon Kiran Mazumdar-Shaw uváděl, že Indie má již dobré výsledky při inovacích, vyžaduje však rozvinout více oblast vývoje. Podle jeho názoru by mohla Indie hrát významnou roli na úseku klinických zkoušek vzhledem k velikosti a různorodosti svého obyvatelstva a měla by se zaměřit na reagování na outsourcingové potřeby velkých globálních firem. Bylo dále konstatováno, že Indie je čtvrtým největším farmaceutickým výrobcem na světě z hlediska objemu, ale až třináctým z hlediska hodnoty. Byly vzneseny apely na vládu k větší podpoře výzkumu a vývoje. Předseda společnosti Priamal p. Ajay G. Piramal konstatoval, že náklady na proces tvorby léčiva přestavují v Indii pouze 10 % toho, co by to stálo na západě. Piramal prohlásil, že Indie by mohla vytvářet a vyrábět léčiva za desetinu nebo pětinu toho, co stojí v USA nebo Evropě a krýt potřeby pěti miliard lidí na celém světě, kteří si zatím nemohou dovolit užívat nejmodernější medicínu. Toto jednání (stejně jako jednání v jiných sekcích, zabývajících se problematikou některých zemí, zejm. Číny) je velmi zajímavé z hlediska sledování procesů globalizace a možností změny poměrů sil jednotlivých zemí resp. oblastí. Zvláštní sekce se věnovala problematice HIV/AIDS. Byla nazvána „Společenské chování, odmítání a šíření AIDS“ a v diskusi kromě pracovníků orgánů OSN vystoupili zejména činitelé z Afriky, jíž se problematika zvlášť těžce dotýká. Výkonný ředitel Programu OSN pro AIDS (United Nations Programme on HIV/AIDS) (UN/AIDS) Peter Piot shrnul poznatky z diskuse tak, že chudoba, stigmatizace a vztahy pohlaví jsou těmi hnacími faktory epidemie AIDS a tím, na co se musí soustředit pozornost. Vůči nim je třeba změnit normy chování – konstatoval ovšem, že zaměření diskuse tímto směrem je velmi obtížné. Dublinský arcibiskup Diarmuind Martin k tomu uváděl, že významné místo při žádoucích změnám na tomto poli by měly mít ženy a vyzýval k masivním investicím do vzdělání žen a v tomto rámci i pojednání problémů sexuality. V závěrečných shrnujících zprávách vyzvali nigerijský president Olusenug Obasanjo, ministr financí Spojeného království Gordon Brown a Bill Gates světové vůdce, aby se postavili za nový akční plán k zastavení tuberkulózy, která se týká 50 mil. lidí, a měl by ochránit 14 mil. lidí před smrtí na tuberkulózu v příštích deseti letech. Partnerství pro zastavení tuberkulózy (Stop Tuberculosis Partnership), spojující více než 400 organizací po celém světě vyhlásilo „Plán na zastavení tuberkulózy (Global Plan to Stop Tuberculosis) 2006-2015“ - vyzývá k ztrojnásobení výdajů na boj proti tbc v těchto deseti letech, aby tak bylo umožněno rozšíření přístupu k programům kontroly tbc a posílení výzkumu v tomto oboru. Ztrojnásobení svých příspěvků pro pomoc v této oblasti přislíbila Gatesova nadace. Gordon Brown vyzval, aby se problematika tuberkulózy stala prioritou příštího jednání G9 v červenci t.r. Je tedy vidět, že v širokém komplexu problémů, o nichž se na fóru mluvilo a který sahal od hledání mechanismů k řešení obecných globálních problémů, změn podnebí a životní prostředí vůbec, politických problémů Středního východu až po problémy propojování soukromého a veřejného podnikání a vytváření strategického plánování firem atd., byla zachycena i řada zdravotnických problémů. Byla vyslovena řada podnětů k jejich řešení. Je ovšem také zřejmé, že ani toto fórum není www.zcr.cz s to (zatím ?) formulovat zásadní cesty řešení, na nichž by se mohli vedoucí osobnosti tohoto světa shodnout a zdravotnictví nebylo ani zmíněno v oficiálním závěrečném sdělení. I tak ovšem pokládám za pozitivní, že tyto problémy byly v tomto shromáždění diskutovány a mohou se dostat do vědomí účastníků zasedání. Ostatně i z hlediska zdravotnictví jsou důležité odpovědi na hlavní výzvy světového vývoje, jak byly formulovány v závěru konference. Obnovit vzájemnou důvěru veřejných a soukromých institucí; efektivní vedení řešení globálních rizik; inovace, kreativita a vytváření strategií. Pramen: www.weforum.org O autorovi Ing. Lubomír Kružík viz následující medailonek k jeho osmdesátinám Ing. Lubomír Kružík, CSc. autor předchozího textu nedávno oslavil významné životní jubileum. Je dobře, že jsme pana inženýra zastihli v dobré kondici. Dokladem toho je i jeho neustálý zájem o problematiku zdravotnictví, které se věnuje velkou část svého rušného profesního života. Do dalších let mu přejeme pevné zdraví a jasnou mysl. Pan inženýr Kružík se narodil před osmdesáti lety (4.5.1926) v moravském městečku Konice. Absolvoval studium na Obchodní akademii v Prostějově a Vysokou školu věd hospodářských v Praze (1950). Pracoval postupně v Ústavu pro hospodářský a sociální výzkum, na Státní plánovací komisi, v Ústavu pro hospodářské a technické informace, ve Výzkumném ústavu národohospodářského plánování. Během svého působení ve Výzkumném ústavu národohospodářského plánování získal hodnost kandidáta věd (práce Teoretické a metodické problémy mezinárodního srovnání národního důchodu – 1966). Od sedmdesátých let se plně věnoval ekonomice a prognózování zdravotnictví v Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, později se stejnému tématu věnoval i v Prognostickém ústavu, kde pracoval do svých 66 ti let. Již jako důchodce pracoval v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, prakticky po celou dobu existence tohoto institutu (IZPE byl letos z nařízení MZ ČR zrušen). Pan inženýr Kružík je autorem a spoluautorem mnoha odborných prací, článků v odborném tisku i samostatných prací a expertíz zpracovaných pro orgány státní správy. Redakce časopisu doufá, že pan inženýr bude s námi i nadále spolupracovat a že se od něj dočkáme ještě mnoha „písmenek“. Redakce Konference Sociální vyloučení a sociální politika Determinanty sociálného rozvoja – Sociálné podnikanie IV. Sociální vyloučení a možnosti řešení tohoto znepokojivého fenoménu jsou středem zájmu řady akademických pracovníků i praktiků sociální politiky u nás i v zahraničí. V rámci řešení výzkumných úkolů a s cílem zpřístupnit různé aspekty problematiky širšímu okruhu zájemců uspořádala Fakulta sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně – Institut pro výzkum reprodukce a integrace společnosti (IVRIS) a Výzkumný ústav práce a sociálních věcí Praha konferenci, která se konala na půdě Fakulty sociální studií ve dnech 25. – 26. května 2006. Rokování probíhalo souběžně v několika sekcích, kde se střetávaly nejen pohledy různých sociálně – vědních oborů (sociologie, mediálních studií, veřejné politiky apod.), ale také akademický pohled s realitou praxe. Poutavá byla zejména diskuse v druhý den konference, která se věnovala úloze Národního akčního plánu sociálního začleňování v procesu rozvoje sociálního soudržnosti a předcházení sociálnímu vyloučení. Na toto téma vystoupila mimo jiné zástupkyně Ministerstva práce a sociálních věcí nebo profesor Martin Potůček z CESES FSV UK, který ve svém přehledovém příspěvku upozornil nejen na silné stránky a existující slabiny dosavadní strategie, ale poskytl také přehledné mezinárodní srovnání dané problematiky. Za zmínku stojí také vystoupení profesora Musila, který se věnoval problematice vztahu periferie a centra v České republice. Přínosem do akademické diskuse bylo rovněž vystoupení vrcholných představitelů MPSV ČR, Ministerstva práce, sociálních věcí a rodiny ze Slovenska a v neposlední řadě příspěvek našeho eurokomisaře pro sociální záležitosti Dr. Vladimíra Špidly. Z konference bude k dispozici recenzovaný sborník, který je možné doporučit všem, kteří se o danou problematiku, ať již v poloze akademické nebo praktické zajímají. V posledním květnovém týdnu (25. 5. – 26. 5. 2006) se uskutečnila na Ekonomické fakultě Univerzity Matěja Bela v Banskej Bystrici již počtvrté mezinárodní konference na téma sociálního podnikání. Hlavními tématickými okruhy byly pro tento rok otázky týkající se sociálního podnikání a sociální ekonomiky, sociálních sítí v teorii a praxi, sociálního podnikání v rámci třetího sektoru, ale také zajišťování veřejných služeb pomocí sociálního podnikání a projektů sociálního podniku v řadě oblastí (sociální služby, zdravotnictví apod.). Příspěvky přednesené v rámci konference se věnovaly daným problémových okruhům, a to jak v teoretické, tak i praktické – aplikační rovině a poukázaly tak na důležitost vzájemné spolupráce výzkumníků s organizacemi, které se sociálním podnikáním prakticky zabývají. Velké pozornosti se těšili zahraniční hosté z Itálie, kteří referovali jak o obecném vnímání problematiky sociálního podnikání ve své zemi, tak i o konkrétní právní úpravě tohoto druhu ekonomické činnosti v Itálii např. v oblasti sociálních nebo zdravotnických služeb. Konference poukázala na rozmanitost informačních zdrojů i přístupů k výzkumu a praxi sociálního podnikání v různých státech Evropské unie a na stále rostoucí význam tohoto sektoru při zajišťování různých druhů služeb pro občany i organizace. Věřme, že příští rok na konferenci Determinty sociálného rozvoja – Sociálné podnikanie V. bude příležitost diskutovat proměny teorie i praxe sociálního podnikání jako jedné z podmínek sociálního rozvoje států a komunit. M.B. www.zcr.cz Světové ekonomické fórum 2006 Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 71 SUMMARY: REGULATION OF EXPENCIES ON PHARMACEUTICALS IN EUROPEAN COUNTRY L. Práznovcová The Czech Republic belongs with its average expences on drugs in HDP (2 %) and average expences on health care (29 % in year 2004) to countries with the highest drug consumption. Typical is also the lowest patient participation on drug co-payments (less than 30 %), very liberal access to registration of drugs refunded from public aid (more than 1000 drugs) and prescription practice. Increase of expances on drugs in the past 5 years is mainly due to increase of average price for individual package not by increasing of number of packages on patient and high number of prescriptions on inhabitant (around 30 prescriptions on one inhabitant). Reforms provided in different countries in the field of drug reimbursement, reimbursed from public aid show that partial precautions focused on producers, drug distributors, care providers or patients have short term efect only. Effective are precautions of complex character only that affect behaviour of producers, distributors, care providers and inhabitants on drug market. Significant instrument for effective drug policy is process of negotiation between the acters acting on the drug market and process of systematical explanation of taken pracautions in relation to professional and laic public. Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Lenka Práznovcová Úvod Řada regulačních intervencí zaměřených na tlumení výdajů na zdravotní péči byla orientována také na snižování tempa růstu výdajů a nákladů na léčiva. Cíl sdělení V tomto článku chci charakterizovat dynamiku spotřeby léčiv v zemích EU a nástroje používané k zadržování neodůvodněného růstu těchto výdajů. Pozornost bude věnována rovněž situaci v ČR. Trendy ve výdajích na léčiva v zemích EU Dynamiku výdajů na léčiva v zemích bývalé EU 15 charakterizují údaje v tabulce 1. Z analýzy údajů tabulky 1 vyplývají tyto závěry: ¤ V uvedeném období ve všech zemích absolutní výše výdajů na léky vyjádřená v paritě kupní síly amerického dolaru sice stoupla, podařilo se však udržet poměr mezi výdaji na léčiva a úrovní hrubého domácího produktu; v ČR se tento poměr zvýšil o 0,2 % a ČR spolu s Portugalskem náleží mezi země, ve kterých je poměr těchto výdajů k HDP nejvyšší. ¤ V uvedeném období (a platí to i pro další tři roky, pro které jsou k disposici údaje) se výrazně neměnil v uvedeném souboru zemí ani poměr výdajů na léčiva z celkových výdajů vynaložených na zdravotní péči, ČR 72 Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 spolu s Portugalskem opět náleží k zemím s nejvyšším podílem léčiv na celkových výdajích vynaložených na zdravotní péči. ¤ Pokud jde o podíl výdajů na léčiva hrazených z veřejných prostředků z celkových výdajů vynaložených za léčiva, došlo v řadě zemí k významným změnám, které jsou výsledkem výše zmíněných reforem – projevila se tendence k snižování podílu veřejných výdajů a k růstu podílu léčiv hrazených ze soukromých prostředků. Nejvyšší podíl výdajů na léčiva hrazený z veřejných prostředků je v ČR, Irsku, Španělsku, Švédsku, naopak nejnižší v Dánsku, Belgii, Finsku. ¤ Česká republika vydává na 1 obyvatele v přepočtu na mezinárodní dolar kolem poloviny výdajů na zdravotnictví v poměru k zemím bývalé EU 15, pokud jde však o celkové výdaje na léčiva na 1 obyvatele, ty jsou v současné době vyšší, než v takových zemích jakými jsou Dánsko, Finsko, Irsko, Španělsko, Švédsko, Spojené království. K tomuto stavu jistě přispěla velkorysá nabídka na trhu s léčivy, ke které došlo po roce 1990 i nízká účinnost dosavadních regulačních opatření a to především ve vztahu k ambulantní péči. Pokud jde o nemocnice, zdá se, že současný podíl léčiv na nákladech nemocnic je v ČR podobný jako v nemocnicích zemí EU. Nástroje používané v zemích EU k regulaci výdajů na léčiva Exekutivní orgány používají k regulování výdajů a nákladů na léčiva řady nástrojů www.zcr.cz zaměřených na usměrňování nabídky i poptávky po léčivech. Vzhledem k tomu, že v současné době neexistuje v zemích EU jednotná zdravotnická politika ani jednotný systém financování zdravotní péče, jsou i nástroje používané k regulaci výdajů na léčiva rozdílné, mimo jiné také proto, že v různých zemích existuje různá konkrétní situace. Základní metodou při volbě regulačních opatření je proces vyjednávání mezi exekutivními orgány, producenty léčiv, velkodistributory a zástupci lékáren, plátci zdravotnických služeb (zdravotními pojišťovnami), poskytovateli zdravotní péče a zástupci občanů. Vyjednávání hraje mimořádnou úlohu zejména při tvorbě cen léčiv, včetně konečných maloobchodních cen pro konečného spotřebitele. Je samozřejmé, že vedle vyjednávání exekutiva (výkonné orgány státu) používá k regulaci léčiv také nástrojů legislativních a administrativních. Pokud jde o kontrolu cen léčiv, jako jednoho z významných faktorů kontroly výdajů, nejčastěji se používají metody uvedené v přehledné formě v tabulce 2. Pokud jde o strategické postupy zaměřené na regulaci poptávky po lécích, spočívají zejména v opatřeních této povahy: ¤ Zvyšování spoluúčasti pacientů na úhradách léčiv. ¤ Rozvoj trhu s léčivy nevázanými na předpis. ¤ Podpora generické substituce. ¤ Zavedení různých příplatků za vydaný předpis. ¤ Pevný rozpočet léčiv pro smluvní lékaře zdravotních pojišťoven. ¤ Audity preskripce veřejnými plátci zdravotnických služeb. ¤ Prosazování terapeutických guidelines pro vybrané diagnózy. ¤ Výchovné programy zaměřené na prevenci nemocí a samoléčení lehkých poruch zdraví. Regulační strategie uplatňované v regulaci nabídky léčiv mají zejména tento charakter: ¤ Omezování přístupu na trh nových léčiv, u kterých není prokázána významně vyšší účinnost, bezpečnost, či ekonomická efektivita, v porovnání s léčivy, která jsou již na trhu léčiv v dané zemi k disposici pro konkrétní diagnózu. ¤ Zavedení systému tvorby referenčních cen. www.zcr.cz Tabulka č. 1 Země Výdaje na léky v zemích EU Celkové výdaje na léky (% HDP) 1995 Podíl výdajů na léky z výdajů na zdravotnictví (%) Podíl veřejných výdajůna léky z celkových výdajů na léky% 2000 1995 2000 - 1,1 10,4 14,1 - 65,4 - 270 Belgie 1,4 1,4 16,3 16,3 43,0 44,7 309 328 Dánsko 0,7 0,8 9,1 9,2 48,6 46,1 171 223 Finsko 1,1 1,0 14,0 15,5 45,3 50,1 199 259 Francie 1,7 1,9 17,5 20,1 61,4 65,1 346 473 Německo 1,3 1,3 12,3 12,7 72,3 69,2 269 312 Řecko 1,5 1,5 17,3 18,4 70,0 61,6 195 258 Irsko 0,7 0,6 9,7 9,6 78,3 83,9 126 187 Itálie 1,5 1,9 20,9 23,7 38,3 53,3 311 459 Lucembursko 0,8 0,7 12,0 11,7 81,7 80,8 255 307 Nizozemsko 0,9 1,0 11,0 11,8 88,8 67,7 196 264 Portugalsko 1,9 2,0 23,2 23,5 63,3 66,1 266 316 Španělsko 1,4 1,4 17,7 19,0 75,8 78,1 210 246 Švédsko 1,0 1,0 12,5 12,8 71,4 71,2 202 227 Spojené království 1,1 1,1 15,3 15,9 63,5 64,2 201 236 Česká republika 1,8 2,0 25,5 27,1 80,3 80,1 225 260 Rakousko 1995 2000 Celkové výdaje na léky na 1 obyvatelev USD v paritě kupní síly(PKS) 1995 2000 Pramen: Regulating pharmaceuticals in Europe (ed.E.Mossialos,M.Mrazek,T.Walley), str.4 Open University Press. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004.ÚZIS ČR 2005 ¤ Kontrola zisku producentů, velkodistributorů a lékáren. ¤ Tvorba pozitivních a negativních listů léčiv závazných pro poskytovatele péče, jejich aktualizace. ¤ Stanovení stropů pro čerpání léčiv zaměřené na poskytovatele péče. ¤ Opatření v oblasti zdaňování léčiv. Uvedená opatření jsou používána buď jednotlivě, nebo ve vzájemných kombinacích, mají legislativní oporu buď přímo v příslušných zákonech, nebo v jiných závazných právních dokumentech. Podobně jako v ČR se i v ostatních evropských zemích regulační opatření v oblasti trhu s léčivy setkávají s negativní odezvou různých zájmových skupin operujících na trhu s léčivy. Některá z přijímaných opatření mají jen krátkodobý efekt, po čase je nutno přistoupit k opatřením dalším. Pokud jde o současnou situaci v ČR, nutno zdůraznit, že opatření v oblasti lékové politiky přijímaná současnou exekutivou, zaměřená především na snížení obchodní přirážky lékárnám, nejsou dostatečně komplexní, aby trvale řešila problém vysoké spotřeby léčiv v ČR. Podle údajů OECD a ÚZIS je spotřeba léků vyjádřená v počtu balení na 1 obyvatele téměř dvojnásobná v porovnání se zeměmi bývalé EU 15. Kromě jiného, nutno brát v úvahu i skutečnost, že v ČR je podstatně vyšší prevalence některých závažných poruch zdraví, v porovnání se zeměmi bývalé EU 15, jak o tom vypovídají mezinárodní statistiky úmrtnosti a zdravotního stavu. Vyšší prevalence závažných poruch zdraví ovlivňuje i spotřebu léčiv. Významnou úlohu v rámci regulačních opatření má kontrola cen léčivých přípravků pro konečného spotřebitele. Ceny by měly pokrýt vynaložené náklady producentů a distributorů léčiv a přiměřený zisk producentů i distributorů léčiv včetně lékáren. Struktura konečných cen léčiv pro spo- Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 73 Tabulka č. 2 Země třebitele v zemích bývalé EU 15 je uvedena v tabulce 3. Technické nástroje používané v zemích bývalé EU 15 k regulaci cen léčiv Přímá kontrola cen Mezinárodní srovnání Nemocnice X X Ambulantní služby X X Nemocnice X X Segment trhu Volné ceny Kontrola zisku Referenční ceny Rakousko Belgie Ambulantní služby X Nemocnice X Ambulantní služby X X Dánsko Nemocnice X X Ambulantní služby X X Nemocnice X X X Finsko Francie Ambulantní služby Nemocnice X X Německo Ambulantní služby X Nemocnice X X Ambulantní služby X X Nemocnice X X Ambulantní služby X X Nemocnice X X Řecko Irsko Itálie Ambulantní služby X Nemocnice X X Ambulantní služby X X Nemocnice X X X Ambulantní služby X X X Nemocnice X X Lucembursko Nizozemsko Portugalsko Ambulantní služby X Nemocnice X X X Španělsko Ambulantní služby X Nemocnice X X Ambulantní služby X X X X X Velká Británie Ambulantní služby X Pramen: Mrazek,M.: Comparative approaches to pharmaceutical price regulation in the Europen Union. Croatian Medical Journal, 43(4):453-461. 74 Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 Pokud jde o dynamiku ekonomického postavení lékárenských služeb v ČR, částečně je charakterizováno údaji obsaženými v tabulce 4. Z údajů tabulky 4 vyplývají tyto závěry: ¤ Objem distribuovaných léčiv ve finančním vyjádření rostl ve sledovaném období rychleji než výdaje na zdravotnictví. ¤ Zvýšení výdajů na léčiva není způsobeno růstem předepsaných počtu balení, ale růstem cen jednoho balení. ¤ Tržby za léčiva vydané na recepty v uvedeném období se zvýšily o 56,7 %, celkové výdaje na léčiva v přepočtu na 1 obyvatele o 46,4 %. ¤ Počet lékáren se v daném období zvýšil o 34,8 % (navýšení o 594 lékáren), celkové tržby lékáren za léčiva se zvýšily o 54 %. Agregované statistické údaje samozřejmě necharakterizují ekonomické postavení jednotlivých lékáren. Na ekonomiku konkrétních lékáren má vliv celá řada faktorů, z nichž rozhodující vliv mají: objem tržeb, výše obchodní přirážky, náklady lékáren. Každý z těchto činitelů je ovlivněn celou řadou činitelů, včetně regulačních intervencí státu (velikost obchodní přirážky u částečně nebo plně hrazených léčiv), konkrétním tržním prostředím v daném místě. Rozložení lékáren (bez nemocničních) podle tržeb v r. 2003 je uvedeno v tabulce 5. Švédsko Nemocnice Z údajů tabulky 3 vyplývá, že mezi zeměmi EU před rozšířením existovaly v době, ke které se data vztahují značné rozdíly v podílu jednotlivých subjektů podílejících se na ceně léčiva pro konečného spotřebitele. Od té doby došlo v řadě zemí k dalším reformám, tak např. ve Velké Británii v roce 2004 byla přijata opatření, která mají snížit objem proskripce v NHS ve finančním vyjádření o 7 %, a to na vrub producentů léčiv (Mayor). K různým omezením preskripce dochází i v dalších zemích EU (Martikainen 2005) a (Le Grand 2003). Z údajů tabulky 5 je zřejmé, že rozdělení lékáren v ČR podle výše obratu v daném roce je asymetrické. Přibližně 9 % lékáren mělo tržby, které nepřesáhly za daný rok 5 milionů Kč, největší počet lékáren měl tržby v rozmezí 5 až 10 milionů Kč, přibližně 53 % www.zcr.cz lékáren mělo tržby do 15 milionů Kč, zhruba 10 % lékáren mělo obrat přesahující 40 milionů Kč. Protože objem tržeb je mimo jiné ovlivněn i velikostí obchodní přirážky, došlo v poslední době k ostrým výměnám názorů mezi představiteli vrcholné zdravotnické exekutivy a profesními organizacemi lékárníků o důsledcích snížení obchodní přirážky na ekonomiku zejména menších lékáren. Tento střet by se dal vyjádřit metaforicky termínem „boj o marže“. Uvádějí se různá čísla, často velmi rozporná, podle toho, jakým argumentům mají posloužit. Nutno zdůraznit, že ani v odborné ekonomické literatuře pojem „marže“ není jednotně vymezen. V ekonomických výkladových slovnících se nejčastěji vyskytují tyto definice „marže je rozdíl mezi nejnižší a nejvyšší cenou na trhu“, „marže je rozdíl mezi kupní a prodejní cenou (obchodní přirážka)“, vyskytují se i definice jiné. V marketingové praxi se procentuálně marže vyjadřuje buď jako poměr čistého zisku před zdaněním k tržbám nebo poměr čistého zisku před zdaněním k nákupním cenám nebo nákladům (výdajům). Pokud jde o ekonomiku firem, v anglosaské literatuře je používán termín „čistá zisková marže“ (bet profit margin) definovaná takto: Čistá zisková marže v % = (čistý zisk / obrat)*100 (viz. např. www.investopedia. com/university/ratios/profitmargin.asp) V české odborné literatuře je tento indikátor nazýván „rentabilita tržeb“. Rentabilita tržeb je používána jako jeden z ukazatelů rentability firmy. Z uvedeného vyplývá ve vztahu k ekonomice lékáren, že je nutno rozlišovat pojmy „průměrná marže lékáren“ a výše marže (obchodní přirážka) na jednotlivé léčivé přípravky. Pro ekonomiku lékáren má především význam průměrná rentabilita tržeb, která je samozřejmě ovlivněna výši obchodní přirážky, ale také strukturou a objemem distribuovaných léčiv a celou řadou dalších faktorů souvisejících s náklady provozovaných lékáren. Z tohoto důvodu je také velmi obtížné srovnávat výši marže v lékárnách v ČR s úrovní marží v ostatních evropských zemích. Např. v mnoha zemích EU se používá při prodeji hrazených léčiv z veřejných zdrojů systému degresivní marže. Potom průměrné marže lékáren závisejí na struktuře prodávaných lé- www.zcr.cz Tabulka č. 3 Země Struktura maloobchodních cen léčiv v zemích bývalé EU (1998 – 2002) Producenti Výdaje na léčiva v % v HDP 7,5 51,7 1,3 (1999) 29,2 8,5 56,6 1,4 (1997) 23,4 4,1 52,5 0,8 (2000) 7,4 26,6 2,6 63,4 1,0 (2000) 5,2 26,2 3,8 64,8 1,9 (2000) Daň z obratu Lékárny 16,7 24,1 Belgie 5,7 Dánsko 20,0 Finsko Francie Velkodistributoři % Rakousko Německo 13,8 27,3 7,7 51,2 1,3 (1998) Řecko 7,4 24.0 5,5 63,1 1,5 (2000) Irsko 0,0 33,0 10,1 56,9 0,6 (2000) Itálie 9,1 20,4 6,7 63,8 1,9 (2001) Lucembursko 2,9 30,9 8,7 57,5 0,7 (1999) Nizozemsko 5,7 20,2 10,8 63,3 1,0 (2000) Portugalsko 4,8 19,0 8,4 67,8 2,0 (1998) Španělsko 3,8 26,8 6,7 62,7 1,4 (1997) Švédsko 0,0 20,0 2,4 77,6 1,0 (1997) Velká Británie 0,0 17,3 10,3 72,4 1,1 (1997) Pramen: Paterson et al.: Economic Impact of Regulation in the Field of Liberal Profesion, in Different Member States. Final Report – Part 2. Study for the European Commision, Vienna: Institute for Advanced Studies (HIS) čiv, ale také na podílu volně prodejných léčiv a dalších výrobků, které lékárny v zemích EU prodávají a jejichž objem i struktura ovlivňují celkovou rentabilitu lékáren. Ta samozřejmě není konstantní, ale každý rok se mění. mají takové faktory, jakými jsou úroveň zdravotního stavu, preskripční praxe lékařů, způsob financování zdravotnictví a v neposlední řadě postoj obyvatel k vlastnímu zdraví. Závěry Obecně nutno zdůraznit, že výše obchodní přirážky na jednotlivé léčivé přípravky má určitý vliv na celkovou výši výdajů na léčiva v dané zemi, ale není to vliv rozhodující. Větší význam Tabulka č. 4 Všechny země EU i řada dalších zemí realizovala v posledních 15 letech řadu reforem v oblasti financování zdravotní péče. Hlav- Dynamika výdajů na léčiva a tržeb lékáren ČR v letech 2000–2004 Ukazatel 2004 2000 Index 2004/2000 HDP na 1 obyvatele v tisících Kč 2 71,2 2 09,3 129,5 Výdaje na zdravotnictví v milionech Kč 193 829 146 871 132,0 Veřejné výdaje na zdravotnictví v milionech Kč 176 743 129 625 136,3 Objem distribuovaných léčiv v miliardách Kč 55,85 38,39 145,5 Počet balení v milionech 327.4 331,6 98,7 Průměrná cena jednoho balení léčiv v Kč 170,6 115,8 147,3 Podíl distribuovaných léčiv na celkových výdajích zdravotnictví v % 28,8 27,1 106,3 Počet lékáren celkem 2 300 1 706 134,8 Tržby za léčiva celkem v milionech Kč 40 948 26 589 154,0 Tržby za léčiva vydané na recepty v milionech Kč 34 331 21 906 156,7 Výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele v Kč 18 984 13 811 137.5 Výdaje na léky na jednoho obyvatele v Kč 5 471 3 737 146,4 Zdroj dat: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, ÚZIS ČR 2005 Zdravotnická ročenka České republiky 2004, ÚZIS ČR 2005. Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 75 Tabulka č. 5 Rozložení lékáren (bez nemocničních) podle tržeb v r. 2003 Tržby v mil. Kč Počet lékáren Podíl v % Kumulovaný podíl v% 0–5 173 9,3 9,3 5–10 426 22,9 32,2 10–15 383 20,5 52,7 15–20 268 14,4 67,1 20–25 189 10,1 77,2 25–30 116 6,3 83,5 30–35 91 4,9 88,4 35–40 48 2,6 91,0 40–45 27 1,4 92,4 45–50 23 1,2 93,6 50 a více 120 6,4 100,0 Celkem 1864 100,0 Pramen: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2003, ÚZIS ČR 2004, str. 127 (upraveno autorkou) ním cílem těchto reforem bylo tlumit tempo růstu výdajů na zdravotní péči financovanou z veřejných zdrojů; všechny změny se dotkly také opatření v oblasti hrazení léčiv. Jednotlivé země podle konkrétní situace používaly k regulaci výdajů kombinace regulačních nástrojů zaměřených jak na nabídku tak poptávku po léčivech. Cílem bylo zvýšit efektivitu zdravotnických služeb, ekvitu v poskytování péče a zachovat dostupnost kvalifikované péče i pro nemajetné vrstvy obyvatel. Podíl distribuovaných léčiv na HDP se v současné době pohybuje v zemích EU od 0,9% do 2 % (Portugalsko, ČR). Průměrné výdaje na léky zemí EU (mimo Lucembursko)v přepočtu na 1 obyvatele činily 293,0 USD v roce 2002 v paritě kupní síly (PKS), směrodatná odchylka 68,6 USD, variační koeficient 23,4 %. Průměrný podíl výdajů na léky z celkových výdajů na zdravotnictví 16,1 %, se směrodatnou odchylkou 4,99 %. ČR náleží podílem výdajů za léčiva k HDP i podílem z výdajů na zdravotnictví k zemím s nejvyšší spotřebou léčiv. V porovnání s ostatními zeměmi je pro ni také typická nejnižší spoluúčast pacientů na hrazení léčiv, velmi liberální přístup k registraci léčiv hrazených z veřejných prostředků a preskripční praxe, zejména v ambulantních službách. Růst výdajů za léčiva v posledních 5 letech byl způsoben především průměrnou 76 Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 zdrojů ukazují, že dílčí opatření zaměřená na producenty, distributory léčiv, poskytovatele péče nebo pacienty mají jen krátkodobý efekt. Efektivní jsou pouze opatření komplexního charakteru, která ovlivňuji chování producentů, distributorů, poskytovatelů péče i občanů na trhu léčiv. Významným nástrojem k efektivní lékové politice je proces vyjednávání mezi aktéry působícími na trhu léčiv a proces soustavného vysvětlování přijímaných opatření ve vztahu k odborné i laické veřejnosti. KLÍČOVÁ SLOVA: léková politika, výdaje za léčiva, úhrady, EU, ČR, regulační nástroje Zdroj dat: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2004, ÚZIS ČR 2005 Zdravotnická ročenka České republiky 2004, ÚZIS ČR 2005. O autorce cenou 1 balení, nikoli růstem počtu balení na 1 obyvatele. PharmDr.Lenka Práznovcová,PhD; Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové Reformy prováděné v různých zemích v oblasti úhrad léčiv hrazených z veřejných zdrojů ukazují, že dílčí opatření zaměřená na producenty, distributory léčiv, poskytovatele péče nebo pacienty mají jen krátkodobý efekt. Efektivní jsou pouze opatření komplexního charakteru, která ovlivňuji chování producentů, distributorů, poskytovatelů péče i občanů na trhu léčiv. Významným nástrojem k efektivní lékové politice je proces vyjednávání mezi aktéry působícími na trhu léčiv a proces vysvětlování ve vztahu k veřejnosti. literatura SOUHRN ČR náleží podílem výdajů za léčiva k HDP (2%) i podílem z výdajů na zdravotnictví (29 % v r. 2004) k zemím s nejvyšší spotřebou léčiv, je pro ni také typická nejnižší spoluúčast pacientů na hrazení léčiv (necelých 30 %), velmi liberální přístup k registraci léčiv hrazených z veřejných prostředků (více než jeden tisíc léčiv) a preskripční praxe. Růst výdajů za léčiva v posledních pěti letech byl způsoben především růstem průměrné ceny jednotlivých balení balení, nikoli růstem počtu balení na jednoho obyvatele a vysokým počtem receptů na jednoho obyvatele (kolem 30 receptů na jednoho obyvatele). Reformy prováděné v různých zemích v oblasti úhrad léčiv hrazených z veřejných Le Grand, J.: Methods of Cost Contaiment: Some Lessons from Europe (2003). Department of Social Policy London School of Economics, London. Martikainen,J. at al.: European prices of newly launched reimsurable pharmaceuticals – a pilot study, Health Policy 2005 (v tisku, k disposici www.sciencedirect.com) Mayor,L.S.: NHS agrees 7 % price reduction for prescription drugs for next five year, BMJ 2004;329: 1128 Mossalios,E.: Regulating expenditure on medicines in the European Union.In: Saltman RB, et al.Critical challenges for Health care reform in Europe (2002) ,Aldershot. OECD – Health Data 2003,2004 Paterson et al.: Economic Impact of Regulation in the Field of Liberal Profesion, in Different Member States. Final Report – Part 2. Study for the European Commision, Vienna: Institute for Advanced Studies (HIS) Práznovcová,L., Strnad, L.: Zdraví, zdravotnictví a léková politika v ČR a v zemích EU(2005) Maxdorf v ed.AstraZeneca Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality(2004) (ed .E.Mossialos, M.Mrazek, T.Walley), str.4 Open University Press www.who.dk/country information/pharmaceuticals www.zcr.cz Základní údaje o spotřebě léčiv v zemích bývalé EU 15 a v ČR (z publikace Zdraví, zdravotnictví a léková politika v ČR a zemích EU autorů L. Práznovcové a L. Strnada) HDP 2003 1 ob./euro/PKS Podíl (%) výdajů na zdravotnictvíz HDP 2003 Výdaje na zdravotní péči2003 1 ob./euro/PKS 25 860 9,2 2379 Dánsko 27 190 8,9 2420 9,8 Finsko 24 500 7,4 1813 15,9 Francie 25 120 9,8 2462 20,8 Irsko 29 600 7,5 2220 11,0 Itálie 23 910 8,6 2056 22,4 Lucembursko 45 270 5,7 2580 11,6 Německo 24 050 10,9 2621 12,0 Nizozemsko 26 570 9,1 2418 10,4 Portugalsko 16 830 9,3 1565 22,6 Rakousko 26 910 10,0 2691 16,1 Řecko 17 940 9,6 1679 15,3 Spojené království 26 510 7,8 2068 15,4 Španělsko 21 270 7,7 1638 21,5 Švédsko 25 460 9,2 2342 13,1 Česká republika 15 510 7,3 1132 24,6 Země Belgie Podíl léčiv (%) z výdajů na zdravotnictví 2003 15,2 Poznámka: PKS = parita kupní síly Zdroj dat: Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR, ÚZIS ČR 2004 Health Data, OECD 2004,www.who.dk Vývoj spotřeby léčiv v České republice v letech 1991 až 2003 (z publikace Zdraví, zdravotnictví a léková politika v ČR a zemích EU autorů L. Práznovcové a L. Strnada) Objem distribuovaných léčivých přípravků Rok v mld.Kč v DDD/1000/d na jednoho obyvatele |Kč Změna v procentech proti předchozímu roku mld.Kč DDD/1000/d na jednoho obyvatele 1991 6,964 580,6 676 1992 9,326 609,3 904 49,60 4,94 33,73 1993 13,96 698,9 1351 49,69 14,71 49,45 1994 21,189 871,7 2050 51,78 24,72 51,74 1995 25,636 912,1 2482 20,99 4,63 21,07 1996 28,184 960,8 2732 9,94 5,34 10,07 1997 30,061 1022,2 2918 6,66 6,39 6,81 1998 33,318 1087,2 3236 10,83 6,36 10,90 1999 36,444 1171,7 3544 9,38 7,77 9,52 2000 38,392 1179,9 3737 5,35 0,70 5,45 2001 44,241 1244,6 4327 15,23 5,48 15,79 2002 48,032 1266,0 4709 8,57 1,72 8,83 2002 52,216 1317,7 5118 8,71 4,08 8,69 Průměr 20,57 7,24 19,34 Směrodatná odchylka 18,44 6,5 16,53 89,6 89,8 85,5 Variační koeficient Poznámka: DDD = definovaná denní dávka Pramen dat: Ročenky Zdravotnictví ČR, ÚZIS ČR; výpočty relativních ukazatelů vlastní www.zcr.cz Regulace nákladů na léčiva v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 77 SUMMARY: ESTIMATE OF POSSIBILE DEVELOPMENT OF EXPENDITURES AND EARNINGS OF THE PUBLIC HEALTH INSURANCE SYSTEM TILL 2020 I. Popovič Presented article is a simplified estimate of possible development of expenditure and earnings of the public health insurance system in the Czech Republic till 2020 on the basis of the projection of population published by the Czech Statistical Office on 8.1.2004. A real trend of constant growth of health expenditure results out of age structure development in the Czech Republic. KEY WORDS: estimate of expenditure, healt insurance system Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 Ivan Popovič Prezentovaná práce je zjednodušeným odhadem vývoje výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 na základě projekce obyvatelstva zveřejněné ČSÚ dne 8.1.2004. Z odhadů vyplývá reálný trend trvalého růstu výdajů na zdravotnictví v souvislosti s vývojem věkové struktury obyvatelstva ČR. Střední varianta ČSÚ zveřejnil dne 8.1.2004 publikaci č. 4020-3 „Projekce obyvatelstva ČR do roku 2050“ (dále jen Projekce). Projekce vychází z údajů Sčítání lidu, domů a bytů 2001 a zahrnuje rovněž cizince s trvalým a dlouhodobým pobytem. Autor tohoto příspěvku se pokusil do Projekce promítnout současné výdaje systému veřejného zdravotního pojištění na jednotlivé věkové skupiny obyvatelstva. Detailněji rozpracovaná populační prognóza byla Českým statistickým úřadem zveřejněna 11.6.2004 (publikace č. 402504), pro účely demonstrace postačí původní varianta. Nárůst úhrnné plodnosti na 1,75 do roku 2030 a stabilizace na této úrovni. Maximální plodnost u žen 30 až 32�letých. Naděje dožití mužů až 80,3 roku, u žen až 86 let. Kladné migrační saldo 40 000 osob ročně. Projekce předkládá tři varianty pro vývoj až do roku 2050. Níže uvádíme stručný popis jednotlivých variant (Projekce, ČSÚ 8.1.2004, kráceno). Nízká varianta Stagnace současné nízké plodnosti žen v následujících 2 – 3 letech, poté plynulý vzestup úhrnné plodnosti na 1,38 (tj. na 1 ženu 1,38 dětí) až do roku 2030 a poté stagnace na cca 1,40 - 1,42 dětí na 1 ženu reprodukčního věku. Nejvyšší plodnost žen do věku 27 – 29 let. Předpoklad růstu naděje dožití mužů do roku 2050 na 77,8 roku a naděje dožití žen na 83,2 roku. Kladné migrační saldo 10 000 osob ročně. 78 Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 Nárůst úhrnné plodnosti ze současných 1,18 na 1,30 do roku 2010 a poté plynule až na 1,60, maximální specifická plodnost u žen 28 až 30 letých. Prodlužování naděje dožití mužů až na 78,9 roku a žen až 84,5 roku. Kladné migrační saldo 25 000 osob ročně. Vysoká varianta Úplný popis variant je uveden v úvodu ke zmíněné „Projekci obyvatelstva do roku 2050“, ČSÚ 8.1.2004. Pro porovnání je možno dodat, že současná úhrnná plodnost v roce 2004 je odhadována na 1,23 dítěte (Rychlá informace ČSÚ, 25.3.2005). Kladné migrační saldo v roce 2003 bylo celkem 24 235 osob (ČSÚ). Pro získání představy o vývoji finanční situace veřejného zdravotního pojištění je možno na předpokládanou věkovou strukturu aplikovat současné výdaje systému veřejného zdravotního pojištění, které v posledních letech tvoří cca 80 % celkových výdajů na zdravotnictví. Pro výhled autor použil stejné věkové kategorie jako ČSÚ, tedy 0 – 14 let, 15 – 64 let a 65 let a více (65 +). Čili vezmeme předpokládané počty věkových kategorií (zjednodušeně) : děti do 14 let, aktivní věk 15 – 64 let a seniory 65 let a výše a budeme je „léčit“ za tytéž náklady, keré na ně byly vynaloženy v roce 2003. Průměrné počty pojištěnců veřejného zdravotního pojištění v roce 2003 (poslední oficiální údaje) jsou uvedeny v tabulce č. 1. www.zcr.cz Zjednodušeně se pak aritmeticky dostáváme k celkovým nákladům zdravotních pojišťoven na věkové skupiny vynásobením počtu osob a nákladů na 1 pojištěnce (viz tabulka č. 2). Tabulka č. 1 věková kategorie Průměrné počty pojištěnců veřejného zdravotního pojištění) v roce 2003 (poslední oficiální údaje) počet osob tj. v % náklady v Kč na 1 pojištěnce 0 – 14 let 1 596 112 15,5 7 504,80 Údaje vycházejí z výročních zpráv ZP a uváděné sumy představují vždy součet celkových nákladů za jednotlivé věkové kategorie. Vidíme, že věková kategorie do 14 let čerpá cca 8,3 % výdajů veřejného zdravotního pojištění, zatímco v počtu osob je zastoupena 15,5 %. Naopak věková kategorie nad 65 let čerpá 33,8 %, přestože její zastoupení v počtu pojištěnců je pouze cca 14,0 %. 15 – 64 let 7 274 090 70,5 11 515,54 65 let + 1 443 741 14,0 33 934,27 celkem 10 313 943 100,0 Ø 14 030,00 Tabulka č. 2 Celkové náklady zdravotních pojišťoven na skupiny pojištěnců podle věku věková kategorie náklady v tis. Kč tj. v % 0 – 14 let 11 978 495 8,3 15 – 64 let 84 055 666 57,9 Uvažujme nulovou inflaci, ceny a náklady na skupiny věkové struktury jako v roce 2003. Aplikujeme průměrné náklady na 1 osobu/pojištěnce roku 2003 na věkovou strukturu (pro uvedené tři věkové kategorie) roku 2020 dle „Projekce“ : 65 let + 48 992 297 33,8 celkem 145 026 458 100,0 Předpokládaný stav veřejného zdravotního pojištění v roce 2020 0 – 14 let 10 571 591 6,6 15 – 64 let 78 155 417 49,0 a) Varianta střední – 10 283 929 obyvatel, z toho 1 408 644 ve věku 0 – 14 let 6 786 952 ve věku 15 – 64 let 2 088 333 ve věku 65 let + 65 let + 70 866 056 44,4 celkem 159 593 064 100,0 (13,7 %) (66,0 %) (20,3 %) Tabulka č. 3 Průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce v roce 2020 (dle skutečnosti roku 2003 - střední varianta) věková kategorie Tabulka č. 4 celkové náklady v tis. Kč Průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce v roce 2020 (dle skutečnosti roku 2003 - nízká varianta) věková kategorie Na počet osob ve věku 0 – 14 let použijeme průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce této věkové kategorie dle skutečnosti roku 2003 (7 504,80 Kč), obdobně u dalších dvou kategorií 15 – 64 let (11 515,54 Kč) a 65 + let (33 934,27 Kč). (Viz tabulka č. 3.) Oproti roku 2003 by při zachování stálých cen roku 2003 pouze vlivem vývoje věkové struktury obyvatelstva došlo u systému veřejného zdravotního pojištění ke zvýšení nákladů na zdravotní péči o 14 566 606 tis. Kč, tj. o 10,09 % více než v roce 2003. Varianta střední je zhruba srovnatelná s rokem 2003 – průměrný počet pojištěnců systému veřejného zdravotního pojištění totiž byl v roce 2003 celkem 10 313 943 osob (rozdíl 30 014 osob). Vidíme, že osoby ve věku nad 65 let dosáhnou dle Projekce zastoupení 20,3 %, přitom výdaje na zdravotní péči na tuto věkovou kategorii vzrostou až na téměř 71 mld. Kč a budou představovat cca 44,4 % celkových výdajů zdravotních pojišťoven. www.zcr.cz tj. v % celkové náklady v tis. Kč tj. v % 0 – 14 let 9 621 034 6,2 15 – 64 let 75 278 697 48,7 65 let + 69 750 704 45,1 celkem 154 650 435 100,0 Tabulka č. 5 Průměrné náklady ZP na 1 pojištěnce v roce 2020 (dle skutečnosti roku 2003 - vysoká varianta) věková kategorie celkové náklady v tis. Kč tj. v % 0 – 14 let 11 487 823 7,0 15 – 64 let 81 069 494 49,2 65 let + 72 255 970 43,8 celkem 164 813 287 100,0 b) Varianta nízká – 9 874 589 obyvatel, z toho 1 281 984 ve věku 0 – 14 let 6 537 140 ve věku 15 – 64 let 2 055 465 ve věku 65 + let příkladech. Výsledky jsou uvedeny v Tabulce č. 4. (13,0 %) (66,2 %) (20,8 %) Na počty osob v uvedených věkových kategoriích použijeme průměrné náklady na 1 osobu příslušné věkové kategorie v roce 2003 tak jako v předchozích Oproti roku 2003 by i při poklesu obyvatelstva (= potenciálních pojištěnců veřejného zdravotního pojištění) o cca 440 tisíc a při zachování cenové úrovně roku 2003 došlo u systému veřejného zdravotního pojištění ke zvýšení nákladů na zdravotní péči o 9 623 977 tis. Kč, tj. o cca 6,6 % více než v roce 2003. Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 79 c) Varianta vysoká – 10 700 030 obyvatel, z toho 1 530 730 ve věku 0 – 14 let 7 040 008 ve věku 15 – 64 let 2 129 292 ve věku 65 + let (14,3 %) (65,8 %) (19,9 %) Na počty osob v jednotlivých věkových kategoriích této varianty aplikujeme průměrné náklady na zdravotní péči na 1 pojištěnce příslušné věkové kategorie v roce 2003 (viz výše). (Viz tabulka č. 5.) V roce 2020 při předpokládaném růstu počtu obyvatel (= počtu potenciálních pojištěnců systému veřejného zdravotního pojištění) o cca 400 tis. a při zachování cenové úrovně roku 2003 by došlo ke zvýšení nákladů na zdravotní péči ze systému veřejného zdravotního pojištění o 19 786 829 tis. Kč, tj. o 13,64 % více než v roce 2003. Předpokládaný vývoj příjmů veřejného zdravotního pojištění Výše uvedené vyčíslení u tří variant vývoje počtu a věkové struktury obyvatel do roku 2020 se týká zatím pouze výdajové stránky. Pro stránku příjmovou je možné s využitím „Projekce“ odhadovat zejména vývoj u té části populace, za kterou zdravotní pojistné platí stát, která spadá do kategorií 0 – 14 let a 65 + let (pro zjednodušení – jedná se o kategorie dětí a příjemců starobního důchodu). V roce 2003 bylo 1 596 112 pojištěnců ve věku 0 – 14 let a 1 443 741 pojištěnců ve věku 65 + let. Můžeme předpokládat, že u těchto 3 039 853 osob byl plátcem zdravotního pojistného určitě stát. Při použití střední varianty lze odvodit, že celkový počet osob ve věku 0 - 14 let a 65 + let v roce 2020 bude 3 496 977 osob, čili nárůst počtu pojištěnců, u kterých bude zřejmě určitě platit pojistné stát, bude 457 tisíc osob. Z tohoto počtu bude v roce 2020 dle „Projekce“ ve věkové kategorii 0 – 14 let celkem 1 408 644 osob (88 % oproti stavu roku 2003) a ve věkové kategorii 65 + let celkem 2 088 333 osob (téměř 145 % roku 2003). Měsíční platba státu za pojištěnce veřejného zdravotního pojištění v roce 2003 byla 467 Kč. Počet dalších skupin obyvatelstva, za které platí pojistné stát (uchazeči o zaměstnání v evidenci úřadů práce, osoby pobírající nemocenskou, osoby ve vazbě a výkonu trestu atd.), je obtížné odhadovat. 80 Za zjednodušeného předpokladu, že absolutní počty osob v těchto skupinách zůstanou trvale na úrovni roku 2003, a za předpokladu střední varianty vývoje obyvatelstva (10 283 929 obyvatel) vychází počet „aktivních“ plátců pojistného: celkem 10 283 929 minus 5 799 403 minus 457 124 4 027 402 (celkový počet obyvatel 2020) (počet „státních“ pojištěnců v roce 2003) (nárůst „státních“ pojištěnců 2003 - 2020) „aktivních“ platících pojištěnců – zaměstnanců, OSVČ Následně porovnáním s celkovým počtem obyvatelstva lze tedy podle „Projekce“ očekávat celkový počet nevýdělečných pojištěnců, za které zdravotní pojistné platí stát , tj. 10 283 929 minus 4 027 402, tedy 6 256 527 osob. Oproti roku 2003 je to předpokládaný pokles o 487 137 platících pojištěnců (za rok 2003 byly tyto údaje: průměrný celkový počet pojištěnců – 10 313 943, z toho „státních“ pojištěnců 5 799 403 (údaj podle výročních zpráv jednotlivých zdravotních pojišťoven za 2003), „ekonomicky aktivních“ pojištěnců 4 514 540). Při průměrné platbě zaměstnanců i OSVČ 24 658 Kč/ rok/osobu (tj. skutečnost 2003, celkové inkaso pojistného minus platba státu za „státní“ pojištěnce lomeno počtem platících pojištěnců) lze očekávat tento rozdíl v příjmu zdravotního pojistného: předpoklad inkasa za „státní“ pojištěnce tj. 6 256 527 osob po (467 x 12) Kč předpoklad inkasa za „aktivní“ plátce tj. 4 027 402 osob po 24 658 Kč/rok (dle skutečného inkasa 2003) celkem 35 061 577 tis. Kč 99 307 679 tis. Kč 134 369 256 tis. Kč To znamená pokles oproti skutečnosti inkasa zdravotního pojistného v roce 2003 (143 430 097 tis. Kč) o 9 060 841 tis. Kč. Při střední variantě vývoje obyvatelstva do roku 2020 lze tedy předpokládat nárůst potřeby o 14 566 606 tis. Kč při současném poklesu inkasa zdravotního pojistného o 9 060 841 tis. Kč, a to pouze v důsledku dopadu vývoje věkové struktury obyvatelstva popsaného v „Projekci“ ČSÚ. Tento způsob propočtu vychází z teoretického předpokladu nulové inflace = cen roku 2003 beze změn přenesených až do roku 2020. Dále vychází z předpokladu neměnného počtu nevýdělečných pojištěnců, za které platí zdravotní pojistné stát, kromě dětí a starobních důchodců (věkové kategorie 0 – 14 let a 65 + let), u kterých jsou očekávané změny promítnuty. Případná (i když nepravděpodobná) populační exploze v příštích letech by opět ovlivnila jak příjmovou tak výdajovou Odhad výdajů a příjmů veřejného zdravotního pojištění do roku 2020 Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 stránku zdravotního pojištění, a to úbytkem plátců pojistného u žen na mateřské dovolené a nárůstem osob, za které pojistné platí stát – opět ženy na mateřské + děti. Předpokladem je rovněž očekávané saldo migrace cizinců dle ČSÚ a jejich zapojení do systému veřejného zdravotního pojištění v ČR. Z tohoto důvodu jsou též používány v tomto článku jako vzájemně zaměnitelné termíny počet obyvatel a počet pojištěnců veřejného zdravotního pojištění. Předpokladem je pokračující platnost současného zákonného rámce ohledně solidárního veřejného zdravotního pojištění, tzn. např. systém platby za státní pojištěnce, vymezení kategorií státních pojištěnců, platby zaměstnavatelů/zaměstnanců a OSVČ atd. Pro zjednodušení byly posuzovány agregované věkové kategorie 0 – 14 let, 15 – 64 let, 65 + let bez ohledu na vývoj a náklady uvnitř těchto skupin, skladbu muži/ženy apod. Pro kalkulace byly použity údaje ze souhrnné zprávy o hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění za rok 2003 a z výročních zpráv zdravotních pojišťoven. Vzhledem k mírně odlišným metodikám Ministerstva zdravotnictví a ČSÚ ohledně výpočtu výdajů ZP na zdravotnictví byla zde pro výpočet zvolena metoda součtu výdajů zdravotní péče na jednotlivé věkové kategorie, získaných vynásobením počtu pojištěnců a průměrných nákladů z výročních zpráv ZP, celkové součty v tomto článku se tedy mohou mírně lišit od oficiálních údajů o ZP zveřejněných ČSÚ a MZ ČR. Příjmy a výdaje ZP v roce 2003 jsou dle skutečnosti bez zohlednění 2 mld. Kč od ČKA a konto nesplacených pohledávek ZP vůči plátcům zdravotního pojistného. Záměrem tohoto materiálu nebylo dojít k přesným vyčíslením. Uvedené kalkulace jsou pouze zjednodušeným pokusem o odhad vývoje výdajů na zdravotnictví v souvislosti se současnou demografickou situací a jejím předpokládaným vývojem. O autorovi ing. Ivan Popovič, odbor souhrnných analýz, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR www.zcr.cz Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče Helena Hnilicová Ve dnech 26. 4. – 28.4 2006 se konala v Praze významná mezinárodní konference zabývající se kvalitou zdravotní péče. Původní název této akce byl 11th European Forum on Quality Improvement in Health Care, tj. 11. Evropské fórum o zlepšování kvality zdravotní péče. Původní název byl však nakonec změněn a jeho konečná podoba byla „International Forum on Quality and Safety in Health Care“, tj. Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče. Důvodem pro tuto změnu byl fakt, že velká část přihlášených účastníků byla z jiných než evropských zemí, a to z USA, Austrálie, Kanady, Nového Zélandu, a tudíž i příspěvky, které na konferenci zazněly, se týkaly iniciativ v oblasti zlepšování kvality zdravotní péče v těchto zemích, tedy nejenom v Evropě. Rozšíření názvu o otázky bezpečí pacientů pouze podtrhuje význam tohoto fenoménu v současném zdravotnictví. Kvalita péče a bezpečnost pacientů při jejím poskytování, jsou dvě strany téže mince a nelze je od sebe oddělit. Proto ve většině příspěvků vedle „technické“, tj. odborné kvality péče, byl kladen důraz na respektování práv a důstojnosti pacientů a na staronový požadavek věnovat více pozornosti komunikaci s pacienty a zajištění jejich intimity. Konference byla koncipována nejenom jako fórum pro výměnu zkušeností zainteresovaných odborníků, ale také jako svého druhu školící akce. Toto zaměření velmi dobře vystihuje motto, které charakterizovalo celý průběh konference, a to „všichni www.zcr.cz učíme a všichni se učíme“ ( angl. „we all teach, we all learn“). Proto byly také některé sekce (paralelně jich probíhalo vždy několik) koncipovány jako „minikurzy“, jejichž absolvování se rovnalo účasti na vzdělávacím kurzu interaktivního typu. Organizátorem akce byla BMJ Publishing Group (British Medical Journal). Je to publikační divize nejvýznamnější britské lékařské společnosti - British Medical Association (Britské lékařské asociace). Jedná se o světovou velmoc v oblasti medicínské publikační činnosti a jejím posláním je rozšiřovat vědecky ověřené a užitečné poznatky a informace o dobré praxi v medicíně. BMJ Publishing Group je vydavatelem jednoho z nejznámějších lékařských časopisů na světě, který má přirozeně vysoký impact factor. Na přípravě organizace konference se podílel také místní český organizační výbor, jenž byl tvořen představiteli České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. Konference byla počtem účastníků i šířkou problematiky velmi rozsáhlá. Celkový počet zaregistrovaných účastníků byl 962. Nejvíce jich přijelo z Velké Británie (256) a skandinávských zemí, kde převládali Švédové (183) a Norové (102). Významná byla také skupina Američanů (65), odborníků z Nizozemí bylo 55. Dokonce i vzdálené země jako jsou Čína, Brazílie, Srí Lanka, Thajsko, Arabské emiráty, vyslaly alespoň 1-2 zástupce. Z bývalých socialistických států mělo největší účast Rumunsko (28); Slovensko, Maďarsko, Polsko, a Litva byly zastoupe- ny dvěma účastníky. Za Českou republiku se konference účastnilo 14 osob, což bylo vnímáno (a kuloárně i komentováno) některými zahraničními účastníky jako překvapivě malý počet. Svým dílem k tomu jistě přispěl i relativně vysoký konferenční poplatek. Je škoda, že konference takového významu proběhla bez většího zájmu oficiálních míst i médií. Ministerstvo zdravotnictví by zde jistě mohlo získat podporu pro své nejnovější iniciativy v oblasti sledování kvality. Konference byla z odborného hlediska na velmi vysoké úrovni. Po slavnostním zahájení, které bylo v režii A. Bourka a D. Marxe z České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví, se na plenárním zasedání ujal slova D. Berwick ze Školy veřejného zdravotnictví Harvardské Univerzity.Ve svém impresivním a shrnujícím vystoupení na téma „Full scale improvement takes central stage“ (volně česky: „Nejdůležitější je celkové zlepšování“) jako největší medicínský úspěch poslední doby označil pokrok, který byl dosažen v léčbě několika závažných a rozšířených onemocnění, jakými jsou akutní lymfoblastóza, akutní infarkt myokardu, koronární choroba srdeční, průduškové astma a diabetes. K úspěchům medicíny přiřadil také rozvoj orgánových transplantací. Jako ultimativní cíle v oblasti zlepšování kvality medicíny a zdravotní péče vůbec označil tento klíčový řečník eliminaci všech zbytečných úmrtí, tj. smrti pacientů v takových případech, kdy medicína dnes již může pomoci; odstranění zbytečného utrpení a bolesti pacientů a souvisejících Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 81 pocitů beznaděje a nemohoucnosti. Uvedl i odstranění každého, ne-nezbytného čekání na potřebné výkony, které se stalo „noční můrou“ pro pacienty v mnoha vyspělých zemích. S těmito cíly logicky souvisí požadavek efektivního zacházení se zdroji. Kategorickým požadavkem doby, zavazujícím všechny zdravotníky, je nyní „žádné mrhání!“ (angl. „no waste“!). V kontextu těchto cílů apeloval dr. Berwick na důslednější uplatňování „evidence based medicine“ v praxi. Podle jím citované studie, která byla nedávno provedena v USA, až 45% péče, poskytované americkým pacientům, je svým způsobem péče špatná, protože není podepřena vědecky prokázanými důkazy o účinnosti terapeutických postupů. (Mc Glymme, 2003). Ve svém vystoupení tento významný představitel veřejného zdravotnictví v USA dále uvedl některé národně specifické přístupy ke zlepšování kvality péče. Pozornost věnoval britskému, švédskému a americkému přístupu. Britský model je ukázkou zlepšování kvality v centrálně organizovaném státním zdravotnictví. V Národní zdravotní službě za priority považují zejména zlepšení kardiologické, onkologické, ortopedické péče a péče o staré lidi, duševně nemocné a diabetiky. Jedná se o celonárodní agendu, týkající se především garantování dostupnosti služeb a zajištění jejich kvality, a to prostřednictvím vytvoření rámcového programu „National Service Frameworks“ (NSF). NSF je celonárodní iniciativa, v jejímž rámci jde o zlepšování standardů a kvality zdravotnických služeb (kde je to nezbytné i sociálních služeb), a to cestou vytváření a realizace relevantních a specificky zaměřených programů, jejichž úspěšnost je monitorována a měřena pomocí dohodnutých (a měřitelných) indikátorů. Aby tento rámcový program mohl být realizován, došlo v Británii k podstatnému navýšení finančních prostředků, investovaných do zdravotnictví. Zdroje uvádějí nárůst až o 35 % za posledních pět let. Švédský přístup je jiný, není centralistický, má regionální charakter. Byl ilu- 82 strován na příkladu zlepšování kvality v Jönköping County, jedné ze samosprávných oblastí Švédska. Jeho jádrem je zlepšování péče v šesti definovaných rizikových oblastech zdravotnictví: péče o pacienty s akutním infarktem myokardu, prevence pochybení ve farmakoterapii, prevence vzniku nozokomiálních nákaz v nemocnicích, prevence pneumonií způsobených špatnou ventilací a opatření směřujících k prevenci chirurgických infekcí. Ve Spojených státech je jiná situace než v obou předcházejících zemích. Neexistuje zde žádný národní či celoplošný program zlepšování kvality. Na praktické úrovni se jedná spíše o iniciativy v jednotlivých zdravotnických zařízeních či zdravotnických uskupeních různého druhu. V USA však existuje řada institucí, které se kvalitou péče zabývají teoreticky a výzkumně, a to v celosvětovém rozměru. Jedná se například o Institute for Healtcare Improvement, který se nachází v Cambridge, ve státě Massachusetts, a který má velký vliv nejenom v USA. Na konferenci zaznělo několik příspěvků, jejíchž autoři pocházeli z tohoto pracoviště. Program pak pokračoval menším plenárním jednáním na téma: „ Tajemství vysoce výkonných nemocnic v USA a v Evropě“ autorů Paula Batea a Petera Mendela. V tomto příspěvku bylo konstatováno, že na celém světě existují velké rozdíly v kvalitě zdravotní péče, a to nejenom mezi zeměmi, ale i mezi organizacemi v téže zemi, ba dokonce je vysoká variabilita v kvalitě i uvnitř institucí samotných, tj. mezi jednotlivými odděleními nemocnice. Příčiny tohoto stavu jsou různé. K nejvýznamnějším patří podle autorů skutečnost, že se na otázku kvality nahlíží z příliš vysoké úrovně, tj. problémy se neřeší dostatečně konkrétně. Dalším důvodem je to, že se více klade důraz na hledání odpovědi na otázku „co“ funguje, a ne na to, „jak“ a „proč“ něco funguje a něco nefunguje, tj. uplatňované přístupy nesměřují k jádru věci. Mnohem častěji se také mluví a „faktorech“, ovlivňujících péči, než o léčebných a diagnostických procesech samotných. Zavádějící je také to, že se problém řeší buď na „makro“ nebo na „mikro“ úrovni, nikdy ne současně na obou. Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 Přesto se strategie zlepšování kvality opírá všude o několik jasně definovaných a konsensuálně akceptovaných základních principů: jsou to bezpečnost, efektivita, zaměření na pacienty, včasnost a návaznost, účinnost péče a rovný přístup. Bate a Mendel doporučili účastníkům hledat inspiraci pro zlepšování kvality v nemocnicích, které mají výbornou světovou reputaci díky vysoké kvalitě péče. Lze je identifikovat podle toho, že jsou to nemocnice odměňované mezinárodními cenami, protože se jim daří udržet kvalitu dlouhodobě na vysoké úrovni. První den jednání byla také jedna ze sekcí vyhrazená otázkám „Přístupu zemí střední a východní Evropy k vzdělávání, informacím a managementu kvality zdravotní péče“, kterou organizovali a moderovali dva z českých organizátorů konference, A. Bourek a . D. Marx. S výjimkou jednoho příspěvku ze Slovenska byly všechny ostatní prezentace věnovány popisu situace a aktivitám v oblasti zlepšování kvality péče v ČR. Vystoupili zde P. Struk (Sdružení praktických lékařů), který hovořil o kvalitě v primární péči, M. Suchý (Stapro), M. Kyliš (ICZ), L. Dušek (LF MU) a K. Zgodavová (Technická univerzita Košice). M. Kyliš mluvil o uplatňování lékařských doporučených postupů v praxi všeobecných lékařů. Seznámil účastníky s existencí „guidelines serveru“, v oblasti všeobecné medicíny, který obsahuje doporučené postupy vypracované odbornou společností a kam se mohou praktičtí lékaři kdykoliv připojit. Nejvíce pozornosti v této sekci vzbudil příspěvek L. Duška z Centra pro biostatistiku a analýzy z LF Masarykovy Univerzity na téma: „Elektronická dokumentace a hodnocení kvality léčebné péče. Česká zkušenost z implementace v oblasti národního onkologického programu“. V obsáhlém vystoupení autor seznámil jak a kde lze snadno získat data, týkající se epidemiologie (incidence, prevalence, mortality) i klinické léčby onkologických nemocí v ČR, a to v mezinárodním srovnání i porovnávání v rámci ČR. Údaje jsou uspořádány a tříděny dle celé řady kritérií (pohlaví, věk, diagnóza, stadium nemoci apod.) a jsou dostupné tzv. „user friendly“ způsobem, tedy snadno a rychle. www.zcr.cz Je nutné ocenit Centrum pro biostatistiku a analýzy LF MU za tento v našich podmínkách výjimečný počin. Výsledkem je propojení rutinně sbíraných epidemiologických, klinických i dalších onkologicky relevantních údajů, včetně dat z Národního onkologického registru. Dnes již velmi dobře funguje server, kde je možné okamžitě a kdykoliv získat nespočet zajímavých a validních informací ohledně nádorových nemocí. Další příspěvky domácích účastníků zazněly i v některých jiných sekcích konference. D. Marx referoval o zavádění systému hlášení incidentů při poskytování akutní i chronické péče, který se u nás rozvíjí z iniciativy Vojenské nemocnice ve Střešovicích a F. Vlček z téže nemocnice hovořil o zkušenostech z mezinárodní akreditace v této nemocnici. A. Bourek informoval o zkušenostech s programy zlepšování kvality ve světě. Jednání konference bylo velmi bohaté a jednotlivec o ní nemůže podat vyčerpávající informaci, protože měl možnost účastnit se pouze omezeného počtu sekcí. Závěrem se zmíním o dvou vystoupeních, o kterých se domnívám, že by mohla naši zdravotnickou veřejnost zajímat. Oba příspěvky totiž informovaly o národních programech sledování kvality dle vybraných indikátorů. E. Belicza z Maďarska hovořila o celostátním systému indikátorů kvality zdravotnických služeb, který byl maďarské veřejnosti zpřístupněn cestou Internetu na konci roku 2005. Program se připravuje již od roku 2000. Jeho iniciátorem je Maďarská národní zdravotní pojišťovna, která, jak známo, je v této zemi jediná, která poskytuje všeobecné zdravotní pojištění. Program je pravidelně aktualizován a průběžně vylepšován. Zvolené indikátory kvality jsou vybrány na základě důkladné literární rešerše a intenzivní diskuse mezi maďarskými odborníky a odráží, co se o dané problematice ve světě publikovalo a v praxi osvědčilo. Indikátory se týkají akutního infarktu myokardu (nemocniční úmrtnost, trombolytická terapie, stenty, bypass operace, PTCA ), rehabilitační péče (úmrtí na oddělení, www.zcr.cz překlady, úmrtí v nemocnici), počtu porodů vedených císařským řezem a podílů provedených pitev. Pro naplnění indikátorů byla použita data, která jsou v maďarském systému zdravotního pojištění rutinně vykazována pro účely hrazení péče. Jednalo se o údaje, extrahované z maďarské podoby DRG. Poskytovatelé, kteří u sledovaných indikátorů dosahují horší než běžné průměrné hodnoty, musí vyplnit standardizovaný dotazník. Ten byl vytvořen profesními organizacemi a jeho účelem je dopátrat se příčin horších výsledků, vysvětlit je a na základě porozumění problémům připravit plán zlepšení kvality. V minulém roce byl v rámci národního programu připraven a spuštěn benchmarking nemocnic. Nemocnice byly rozděleny do skupin podle typu péče a charakteristik pacientů (case-mix), aby bylo srovnávání korektní. Údaje jsou analyzovány podle roků, podle skupin nemocnic ba dokonce i podle oddělení. Benchmarking je dostupný na internetu, avšak nemocnice zůstávají v anonymitě. Každé nemocnici je přidělen kód, který její vedení zná, a který umožňuje identifikovat pozici dané nemocnice ve srovnání s ostatními. Dr. Belicza upozornila, že některé odborné společností i známí odborníci celý systém v době jeho přípravy nebrali dostatečně vážně a různým způsobem zpochybňovali jeho smysluplnost a korektnost. Situace se však diametrálně změnila, když se na internetu objevily první výsledky a jejich srovnání. Zájem médií i veřejnosti o tuto problematiku je nyní velký a autorka zmínila rizika, která jsou s tím spojena. O nizozemském systému indikátorů kvality a roli zvláštního úřadu, za tím účelem vytvořeného, hovořil Marc Berg, vůdčí osoba v zavádění národního systému monitorování kvality v této zemi. Systém se opírá o dva pilíře,kterými jsou zmíněný speciální vládní úřad „Inspektorát zdravotní péče“ a stanovení „národního souboru indikátorů kvality“. Soubor indikátorů byl vypracován a konsensuálně přijat představiteli odborníků z řad lékařů, poskytovatelů péče, pacientů, plátců zdravotní péče (soukromými zdravotními pojišťovnami) a také zástupci „Inspektorátu“. Posláním Inspektorátu, který má klíčovou roli v celém systému, je dohlížet na kvalitu zdravotní péče v celém Nizozemí. Jeho úkolem bylo vytvořit celkový organizační rámec, definovat indikátory a dohodnout způsob jejich monitorování. Rovněž sleduje, zda poskytovatelé řádně publikují indikátory. Tento úřad má také rozhodující roli v případě sporů mezi zainteresovanými stranami ohledně kvality. Když je to nutné, plní roli arbitra. M. Berg zdůraznil, že v Nizozemí nejdou cestou stanovení „minimální akceptovatelné kvality“, protože tento přístup považují za zavádějící. Holandský systém se opírá o konsensuálně přijatý soubor indikátorů, které se dohodnutým způsobem sledují a monitorují. Indikátory se každé 2-3 roky revidují a inovují. Berg vyjádřil názor, že základní, nejdůležitější indikátory, fungující na národní úrovni, by měly být definovány a přijaty mezinárodně. Přimlouval se vůbec pro „zmezinárodnění“ celého procesu. Zdůrazňování národních odlišností není produktivní cestou. Dnes jde o to, aby se osvědčené postupy a pozitivní zkušenosti z různých zemí co nejdříve využívaly všude, kde je to možné, bez ohledu na zemi svého původu. Využití mezinárodního myšlenkového potenciálu je výzvou naší doby. Na konferenci bylo předneseno mnoho dalších zajímavých a užitečných příspěvků. Jejich leitmotivem bylo přesvědčení, že je nezpochybnitelnou povinností všech zdravotníků i těch, kteří jsou odpovědni za management a zdravotní politiku, zabývat se řádně a systematicky kvalitou péče, bezpečností pacientů a vším, co s těmito jevy souvisí. O autorce PhDr. Helena Hnilicová Ph.Dr., je odbornou pracovnicí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ Praha Ruská 85 Mezinárodní fórum o kvalitě a bezpečnosti zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 83 Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví Ve dnech 21. a 22. 3. 2006 se v Kongresové hale hotelu Holiday Inn v Brně konal již třetí ročník konference Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví. Konferenci pořádalo nakladatelství Sdělovací technika s.r.o. Na programu bylo patnáct prezentací mapujících problematiku v domácím i mezinárodním kontextu. Mezi přednášejícími byli zástupci ČR v nadnárodních útvarech (WHO Ženeva a Česká republika), zástupci centrálních úřadů (MZ ČR, MI ČR), zástupci “z terénu” (1. LF UK, Česká zemědělská univerzita, nemocnice v Roudnici) i z obchodních společností působících v oblasti ICT (IBM, ICZ a. s., Intel, IZIP, a.s., Ness Czech, SMS, spol. s r.o.). Náhled “zvnějšku” poskytl zástupce zahraniční analytické společnosti (Empirica, SRN). Z hlediska mezinárodních vztahů zaujala přednáška doc. MUDr. Aleny Petrákové (oddělení Knowledge Communities and Strategies sekretariátu WHO v Ženevě) na téma Knowledge management a jeho využití ve zdravotnických systémech. Knowledge management je překladatelský oříšek - říkejme česky třeba “znalostní řízení”. WHO chce cestou znalostního řízení pomoci překlenout “know-do gap”, propast mezi teorií a praxí. Zvolené nástroje mají vytvářet prostředí vhodné pro pohyb informací a patří k nim také podpora eZdraví v mezinárodním měřítku. Mezinárodní souvislosti byly i tématem přednášky dr. Karla A. Stroetmanna, analytika německé společnosti Empirica, s názvem Hodnocení ekonomiky eHealth v rámci deseti vybraných evropských projektů. Důležitost eHealth roste s tím, jak je lidstvo stále pohyblivější, jak se sjednocuje evropský trh, jak roste globální konkurence. Společenskými impulsy jsou zejména tlak na snižování nákladů zdravotnictví a medicínsko-technický pokrok. Jedním z deseti posuzovaných projektů byl i český IZIP. Teze z domácí dílny přinesla přednáška ing. Miroslava Honzíka, ředitele odboru informatiky MZ ČR, na téma Interoperabilita ve zdravotnictví. Interoperabilita je schopnost spolupráce. Přínosem interoperability jsou detailnější a přesnější podpůrné informace i informace pro vytváření prognóz, zajištění kvality a dostupnosti léčebné péče a kvality krizového řízení. Kontrapunktem k účasti MZ ČR byla účast společnosti IZIP, jmenovitě výkonného ředitele MUDr. Tomáše Mládka, s přednáškou o Elektronických zdravotních knížkách. IZIP je systém elektronických zdravotních záznamů. Systém naplňuje teoretické požadavky, mimo jiné definované i v předchozích přednáškách, ale má své odpůrce, zejména na straně současné státní exekutivy. Společnost NESS, která se tradičně pohybuje v 84 popředí trhu ICT, se zúčastnila přednáškou Zdeňka Nováka, senior konzultanta Ness Czech s.r.o., na téma Ochota, schopnost a možnost spolupracovat. Společnost používá webovou technologii, která zprostředkovává poskytovatelům lékařské péče bezpečný přístup k vybraným částem zdravotní dokumentace pacienta, vedené nezávisle v různých zařízeních v různých informačních systémech bez ohledu na jejich fyzické umístění a formát dat. To je možné díky ”virtuální zdravotní kartě”, která obsahuje relevantní informace o pacientovi, aniž by byly jakýmkoli způsobem ovlivněny originální záznamy v jednotlivých systémech. Data lze sdílet uvnitř organizace i mezi organizacemi i bez standardizace jazyka a protokolů, tedy bez přímé interoperability systémů. Přednášku s názvem Vývoj směrem k integrovanému digitálnímu zdravotnickému systému přednesl MUDr. Pavel Kubů, zástupce společnosti Intel - Digital Health Group. Shrnul v ní hlavní současné výzvy poskytovatelům zdravotní péče, kterými jsou zejména nekontrolovatelný růst zdravotnických rozpočtů, rychlé stárnutí populace, pokles porodnosti a nárůst incidence chronických “civilizačních” onemocnění. Konstatoval mimo jiné, že jsou-li podinvestována řešení ICT, vede to ke zbytečným chybám, vyšším nákladům a nižší kvalitě léčebně-preventivní péče. Autorem prezentace na téma Řízení ICT služeb v rámci zdravotnického zařízení byl Ivan Borek ze společnosti IBM. Ta dodává technologie jak na úrovni koncepce, tak i na úrovni řešení, a prezentace postihovala oba tyto plány. Východiskem bylo “partnerské” postavení ICT v organizaci a nutnost rozpoznatelnosti přidané hodnoty z jejich implementace. Klíčovou entitou byl ITIL (IT infrastructure library), konsolidovaný rámec popisující způsob řízení služeb a infrastruktury ICT. Přínosy managementu ICT byly definovány v oblasti technologické, organizační i provozní. Z definovaných “deseti stupňů ke zlaté” zmiňme i zvýšení spokojenosti managementu a zákazníků, což jsou pacienti, a tedy my sami. Mezinárodní spolupráce a strategie využití IT při provozu a řízení nemocnic na regionální úrovni byly námětem přednášky MUDr. Andrey Koudelové, ředitelky zahraničního obchodu divize zdravotnictví společnosti ICZ a. s. Přednáška charakterizovala hornorakouský holding “gespag”, založený roku 2002. V roce 2005 má holding podobu 11 nemocnic s centralizovanými odbornostmi, účetnictvím, controllingem, logistikou a s centrální servisní oblastí. Značně rozsáhlý provoz je řízen informačním systémem Medical Process Assistant (sjednocený systém se 450 rozhraními) ze společné díly ICZ a. s. a společnosti Systema GmbH pro ČR Informační systémy a telekomunikační služby ve zdravotnictví Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 a SR. Uvedený systém a jeho fungování v Rakousku je důkazem toho, že lze provozovat větší celek jako systém, který integruje další systémy. Prezentaci na téma Integrační a komunikační centrum zdravotnických informací přednesl technický ředitel společnosti SMS, spol. s r.o., Ing. Luboš Müller. Východiskem je skutečnost, že dodavatelé informačních systémů již nepřicházejí na “zelenou louku” a musejí se jednak potýkat se staršími systémy a jednak využít data získaná v minulých letech. SMS přichází s řešením pro komplex - s datovým komunikačním centrem (EAI, enterprise application interface). Toto univerzální rozhraní je vhodné pro organizace, které provozují více rozmanitých informačních systémů, u kterých je nutno zajistit nejen vzájemnou kompatibilitu a výměnu dat, ale i vzájemnou součinnost systémů. Zajímavá byla i přednáška PhDr. Heleny Hnilicové, Ph.D. (Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, 1. LF UK Praha) na téma Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Autorka definuje zdravotnický systém jako nástroj, jak zlepšovat zdraví. Zdraví populace je však zdravotnictvím ovlivněno relativně málo (v 15-20 %). Nejprůkaznější dominantou zdraví populace je bohatství dané země a jeho rozdělení. Zdravotnické systémy se tak dělí na systémy bohatých zemí, tranzitních a chudých zemí. Požadavky na zdravotnické systémy v bohatých zemích mohou zajistit péči pro všechny, rozvíjet prevenci a dostatečně financovat kurativu, zavádět nové technologie a zároveň dostatečně financovat primární péči, zajistit rovnováhu mezi soukromými a veřejnými poskytovateli, připravit se na možné budoucí epidemie, zajistit péči i “marginálním” pacientům. S těmito požadavky se systémy prakticky vyrovnávají dvěma způsoby: ingerencí státu nebo aplikací metod trhu. Nikoli poslední přednáškou, ale jistou katarzí konference bylo vystoupení ředitele Podřipské nemocnice s poliklinikou v Roudnici nad Labem, MUDr. Josefa Krajníka, se stručným názvem Praktické zkušenosti s využíváním IT. Bylo to sympatické vyprávění člověka, jehož výuka počítačové techniky generačně daleko minula, avšak ví o IT mnohem více než jen to, že to bez nich dnes nejde. Optimalizace provozu přinesla pozoruhodné výsledky: možnost ošetřit o 47 % pacientů více než dříve, a také ekonomickou rentabilitu, kdy po všech platbách zbude i na vylepšení mezd. Přetištěno s laskavým svolením redakce odborného měsíčníku Sdělovací technika, redakčně kráceno. Všechny prezentace jsou vystaveny na webových stránkách www.stech.cz. www.zcr.cz SUMMARY: PHYSICIANS AND INFORMATION ON DRUGS - SURVEY PERFORMED IN THE YEAR 2005 B. Pospíšilová The survey was organized in cooperation with the STEM/MARK agency within a representative sample of 616 physicians covering all the basic fields of medicine, in the end of 2005. Selected physicians were asked about sources of information on medicinal products that are prepared or approved by State Institute for Drug control (SUKL). Summary of Product Characteristics, drug bulletin in Pharmacotherapeutical Information, information on safety risk of medicinal products, using of the SUKL website. Some questions were asked with the aim to evaluate the impact of mentioned information on their daily practice. The drug bulletin Pharmacotherapeutical Information was the most widely used source of information prepared by SUKL for physicians probably because of being mailed together with the journal of the Czech Medical Chamber. Lékaři a informace o lécích – průzkum provedený v roce 2005 Blanka Pospíšilová Státní ústav pro kontrolu léčiv si již několik roků zadává provedení průzkumu s cílem zajistit si informace o názorech a jednání lékařů a pacientů. Součástí těchto průzkumů je i zjišťování, jaké zdroje informací o léčivých přípravcích využívají lékaři ve své praxi. V roce 2005 jsme se v průzkumu zaměřili hlavně na používání informací o léčivech připravovaných nebo schvalovaných Státním ústavem pro kontrolu léčiv a na hodnocení jejich využitelnosti v lékařské praxi. Podle otázek zadaných SÚKLem provedla agentura STEM/MARK na konci roku 2005 průzkum mezi vybraným vzorkem lékařů. Na základě kvótně-náhodného výběru dle specializace a typu praxe bylo telefonicky kontaktováno 616 lékařů z ČR, kteří byli dotazováni podle předem připraveného dotazníku školenými operátory. V průzkumu jsme zjišťovali využívání následujících zdrojů informací o léčivech: Souhrn údajů o přípravku (SPC), bulletin Farmakoterapeutické informace (FI), informace o bezpečnostním riziku léčiva a návštěvnost a využitelnost webových stránek SÚKL obecně. Výsledky Z dotazovaných zdrojů informací o léčivech měl mezi lékaři nejširší využití lékový bulletin Farmakoterapeutické informace vydávaný SÚKLem a distribuovaný společně s časopisem ČLK Tempus Medicorum. Na otázku „Jak často čtete lékový bulletin Farmakoterapeutické informace, vydávaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovaný společně s časopisem České lékařské komory?“ odpovědělo „vždy“ 39 % respondentů, stejně jako v roce 2004. Oproti roku 2004 se v roce 2005 zvýšila čtenost vyjádřená odpovědí „často“ ze 16 % na 25 %, občas čte FI 30 % lékařů, nikdy je nečte 6 % respondentů (obr.1). FI i v roce 2005 využívali s větší frekvencí soukromí lékaři převážně s ambulantní praxí. www.zcr.cz S cílem vyhodnotit využitelnost SÚKLem poskytovaných informací jsme lékařům nově položili otázku „Považujete lékový bulletin Farmakoterapeutické informace za zdroj objektivních odborných informací, které využíváte ve Vaší lékařské praxi?“. Odpověď „určitě ano“ zvolilo na tuto otázku 50,3 % respondentů a „spíše ano“ 39,0 %, což odpovídá celkem 94 % lékařů z těch, kteří uvedli, že FI čtou. Z opakovaných průzkumů čtenosti FI dlouhodobě vyplývá, že na farmaceutickém průmyslu nezávislý lékový bulletin, který neobsahuje reklamu, je pro lékaře významným zdrojem informací podporujících racionální farmakoterapii. V posledním průzkumu ještě navíc lékaři ve velké většině uvedli, že tento zdroj informací využívají ve své lékařské praxi. Z průzkumu je dále zřejmé, že značné procento lékařů jako zdroj informací o léku používá SPC. Na otázku „Jak často používáte Souhrn údajů o přípravku schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv? (nejedná se o příbalový leták, ale o podrobnější informace určené pro odborníky)“ odpovědělo 15,3 % lékařů prakticky denně, 44 % lékařů několikrát měsíčně až týdně, 22,2 % lékařů méně často (několikrát za rok a méně), 18,3 % nikdy (obr.2). Je patrné, že SPC je nejvíce využíván s frekvencí několikrát za měsíc až několikrát týdně, v této frekvenci hlavně praktickými lékaři. Internisté a pediatři uvedli jako nejčastější frekvenci používání SPC denně. Ve vztahu k využívání SPC byla položena navazující otázka „Považujete SPC za zdroj objektivních informací o léčivých přípravcích, které můžete využít ve své lékařské praxi?“. Na tuto otázku zvolilo odpověď „určitě ano“ 47,7 % respondentů, „spíše ano“ 33,3 %, spíše a určitě ne 3,4 % a „SPC neznám“ 15,6 % lékařů. Z odpovědí vyplývá, že 81 % respondentů (96 % lékařů, kteří SPC po- Lékaři a informace o lécích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 85 užívají) je považuje za zdroj objektivních a využitelných informací o léčivech. Dalším důležitým typem informací připravovaných SÚKLem jsou informace o bezpečnostním riziku léčiva, které jsou v případě potřeby zveřejňovány na webových stránkách SÚKL, jsou poskytovány zdravotním radům, jsou včleňovány do Farmakoterapeutických informací a případně jsou šířeny i jinými informačními kanály. Informacím z této oblasti jsme věnovali celkem 3 otázky. Na otázku „Zaznamenal jste v posledních letech nějakou informaci o bezpečnostním riziku léčiva? Pokud ano, uveďte jakou a jak jste se o ní dozvěděl.“ odpovědělo kladně 57 % ze všech dotázaných. Tomuto souboru respondentů (350 lékařů) byla položena doplňující otázka „Ovlivnila informace o bezpečnostním riziku léčiva Vaši preskripci?“, na kterou odpovědělo „ano“ 57 % lékařů. Z odpovědí na dotaz o způsobu, jakým se lékař o bezpečnostním riziku léčiva dozvěděl vyplynulo, že nejčastějším zdrojem informace byl odborný tisk či časopis (43 % respondentů), odborné semináře a přednášky jmenovalo 9 % respondentů, výrobce 8 %, internet 5 %, písemné hlášení, leták a poštou celkem 11 %, přímo SÚKL 3 %. Odpověď neuvedlo 17 % respondentů (obr.3). Všem dotazovaným byla položena otázka „Jak byste chtěl být o nových informacích o bezpečnostním riziku informován?“. Mezi nejpreferovanější způsoby informování patřila písemná forma sdělení (celkem 51 %) s nejčastější odpovědí odborný tisk, přímo písemná forma, tisk obecně, poštou, leták (obr.4). Elektronickou formou by chtělo být informováno 34 % respondentů (18 % e-mailem, 16 % internetem). Při porovnání způsobů, jakými se respondenti dozvídali o bezpečnostním riziku léčiva s preferovanými způsoby získání informací je patrný proti současnému stavu zvýšený zájem o elektronickou komunikaci, i když i nadále preferuje větší skupina lékařů písemnou formu informace. Význam SÚKLu jako přímého zdroje informací se jeví velmi nízký, ale lze předpokládat, že část odpovědí „z odborného tisku“ zahrnuje FI, ve kterých jsou informace o bezpečnostním riziku rovněž publikovány. To navozuje další otázku, jakým informačním kanálem se informace připravované SÚKLem k lékařům dostávají. Veškeré informace připravované i schvalované SÚKLem, včetně FI, jsou rovněž dostupné na webových stránkách ústavu. Proto jsme se v průzkumu zajímali i o návštěvnost a využitelnost tohoto zdroje informací o léčivech. Na otázku „Jak často navštěvujete webovou stránku SÚKL?“ odpověděla většina respondentů (59,3 %) „nikdy“. Ani u zbytku lékařů není návštěvnost webu SÚKL příliš častá. S frekvencí 86 Lékaři a informace o lécích Zdravotnictví v České republice ¤ 2/IX/2006 několikrát měsíčně až týdně jej navštěvuje jen 10,4 % lékařů, několikrát za rok a méně 30,3 % respondentů (obr.5). Výrazně více navštěvují stránky SÚKL lékaři s nemocniční praxí, zaměstnanci státních zdravotnických zařízení, avšak většinou ve frekvenci několikrát za rok. Na doplňující otázku „Považujete webovou stránku SÚKL za zdroj odborných informací o léčivech, využitelný ve Vaší lékařské praxi?“ zvolilo odpověď „určitě ano“ 17,2 % respondentů, „spíše ano“ 23,5 %, „spíše ne“ 8,6 % a „určitě ne“ 1,9 %. I přes nízkou návštěvnost webových stránek SÚKL, kdy 48,7 % lékařů stránky nezná, je 80 % z těch, kteří stránky znají, hodnotí jako využitelný zdroj informací. Hodnocení využitelnosti stránek koresponduje s četností návštěv na těchto stránkách. Tedy čím častěji respondent stránku využívá, tím je obsah stránek pro něj přínosnější. Diskuse Za hlavní komunikační kanály SÚKL, přinášející informace o léčivech právě dotazované skupině – lékařům, můžeme považovat tištěné publikace (hlavně FI) a v podstatně menší míře i webovou stránku SÚKL. Z uvedených výsledků šetření obecně vyplývá, že pokud se odborné informace připravované nebo schvalované SÚKLem dostanou některým z komunikačních kanálů k lékařům, jsou považovány za objektivní a využitelné v praxi 80 – 90 % respondentů. Lékaři si vyvinuli povědomí o Farmakoterapeutických informacích, protože si již zvykli na jejich přítomnost v časopise ČLK Tempus Medicorum. Dobrá dostupnost časopisu České lékařské komory a tedy i FI pro lékaře se jistě podílela i na vysoké čtenosti FI. Web SÚKL byl poměrně málo lékaři využíván, což může být způsobeno i obecně malou využívaností internetu jako zdroje informací o léčivech (v roce 2004 obecně internet jako zdroj informací o lécích uvedlo v průzkumu jen 15 % lékařů). Omezené využívání webu SÚKL lékaři je vcelku pochopitelné, protože nejde o nástroj integrálně včleněný do každodenní praxe lékaře a informace o léčivých přípravcích nejsou prezentovány způsobem, který pohodlností jejich získání předčí komerční databáze využívající data SÚKL. Můžeme ale předpokládat, že význam internetu jako zdroje odborných informací poroste i mezi lékaři, jak naznačuje zvýšená poptávka po elektronickém informování o bezpečnostních rizicích léčiv. Bude tedy potřebné rozšířit povědomí lékařů o webových stránkách SÚKL, aby nejdříve pokleslo procento respondentů, kteří webové stránky SÚKL vůbec neznají, a zvýšit atraktivitu těchto stránek pro lékaře, např. zlepšením jejich přehlednosti a zveřejňováním co nejvíce informací o léčivech využitelných právě lékaři (např. informace o bezpečnostním riziku léčiva či jiné zajímavé informace z oblasti farmakovigilance). Současně s tím však bude užitečné rozšířit propojení webových stránek SÚKL s jinými informačními zdroji využívanými lékaři. Pokud by si lékaři více zvykli využívat webové stránky SÚKL nebo informační zdroje využívající data SÚKL, mohlo by to přinést i častější používání SPC v každodenní lékařské praxi. Většina lékařů, kteří uvedli, že SPC pravidelně využívají, je pravděpodobně získává od držitelů rozhodnutí o registraci, protože návštěvnost webových stránek SÚKL lékaři je výrazně nižší, než používání SPC v lékařské praxi. Ani rozsah jiných infomačních zdrojů využívajících data SÚKL není na základě průzkumu z roku 2004 významný. Předpokládáme, že SPC pro léčivý přípravek nejčastěji lékaři obdrží od obchodního zástupce, protože povinností obchodních zástupců je v souladu se zákonem o regulaci reklamy při každé návštěvě provedené za účelem reklamy SPC příslušného přípravku nabídnout. Návštěvy obchodních zástupců mají v preskripci lékařů významnou úlohu. To dokládá skutečnost, že dotazovaní lékaři opakovaně udávají, že 83 % z nich obdrželo reklamní vzorek léčivého přípravku. Přitom většina vzorků byla v rozporu s požadavky zákona nevyžádaných (88 %). Touto skutečností se SÚKL bude dále zabývat. O problému SÚKL informoval představitele asociací farmaceutického průmyslu na schůzce konané v SÚKL v březnu 2006 a apeloval na dodržování zákona. Závěr Objektivní ověřené informace o léčivých přípravcích poskytované SÚKLem lékaři většinou považují za využitelné ve své každodenní praxi. Protože největším problémem je dostupnost těchto informací pro lékaře, bude se i v roce 2006 SÚKL snažit formou osvěty a nabídnutím webových stránek SÚKL o jejich zpřístupnění co nejširšímu okruhu lékařů. Protože od prosince 2005 bylo dočasně přerušeno vkládání FI do časopisu Tempus Medicorum, bude dalším cílem SÚKL získat ČLK pro spolupráci při poskytování FI lékařům společně s časopisem komory. O autorce RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. je odbornou pracovnicí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) www.zcr.cz „Jak často čtete lékový bulletin Farmakoterapeutické informace (FI)?“ - srovnání 2004 - 2005 Obr č. 2 ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 (rok 2005), n = 606 (rok 2005) 94 % lékařů čte FI rok 2005 rok 2004 pravidelní čtenáři čte každé číslo 39 16 Méně často nečte FI 6 občas ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 (rok 2005), n = 606 (rok 2005) Z internetu 5 5 43 4 Z letáku 4 3 3 Zaslané poštou Z lékárny Od zdravotní pojišťovny Jiné 7 E-mailem všichni čte každé číslo FI 6 18 17 Písemnou formou 16 Internetem 16 Tiskem obecně (časopisy, noviny) 7 Poštou 7 Příbalovým letákem, letákem 4 Informce na pracovišti od nadřízených 2 3 2 Od reprezentantů, dealerů 1 Dosavadní způsob mi vyhovuje 1 Telefonicky, sms 1 1 2 1 1 7 Neví 17 15 Bez odpovědi Jiné 5 6 ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005 ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005 Obr č. 5 ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 Odborným tiskem (tempus medicorum, FI) 5 5 18,3 „Jakým způsobem byste chtěl/a být informován o bezpečnostním riziku léčiv ?“ 3 4 Od SUKLU Od pacientů, vlastní zkušenost Obr č. 4 47 9 9 Z písemného hlášení 8,9 ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005 „Jakým způsobem jste se dozvěděl o bezpečnostním riziku léčiv ?“ 5 alespoň 1x 22,2 % lékařů/ za rok méně 27 % uživatelů z často řad lékařů nikdy ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005 Z odborného tisku, časopisu Odborné semináře, přednášky Od farmaceutické firmy, od výrobce 13,3 Nikdy 6 15,3 % lékařů/ 19 % uživatelů z řad lékařů alespoň 1x 44,1 % lékařů / za týden až 55 % uživatelů 1x měsíčně z řad lékařů 23,5 Několikrát za rok 25 „Jak často navštěvujete webovou stránku www.sukl.cz?“ ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 Několikrát týdně 2,1 Několikrát měsíčně 8,3 Několikrát za rok 15,4 Méně často 14,9 Nikdy ZDROJ: STEM/MARK, Lékaři a léky, 12/2005 navštěvuje alespoň 1x za měsíc a častěji 10,4 % lékařů/ 25 % lékařů, kteří stránku navštěvují navštěvuje alespoň 1x za rok méně často 30,3 % lékařů/ 75 % lékařů, kteří stránku navštěvují 59,3 40,7 % lékařů navštěvuje webovou stránku Obr č. 3 20,6 Několikrát měsíčně 30 často denně 15,3 Několikrát týdně 39 vždy ZÁKLAD: Všichni respondenti, n = 616 Prakticky denně příležitostní čtenáři 39 „Jak často používáte Souhrn údajů o přípravku (SPC)?“ 81,7 % lékařů využívá SPC Obr č. 1
Podobné dokumenty
Celé číslo 1/2004 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.
Laboratorní příručka HTO - Kroměřížská nemocnice as
oddělení prováděny nebo zajišťovány. Orientace v nabízených službách má potom přispět ke zvýšení spolupráce
zdravotnického zařízení a laboratoře na všech souvisejících úrovních (indikace vyšetření,...
Social cirkus Využití cirkusového umění v kontextu
V mé práci bych rád zužitkoval všechny své zkušenosti pramenící ze studia sociální práce
a praxe social cirkusu. Soustavně se věnuju social cirkusu již pátým rokem a měl jsem
možnost spolupracovat ...
Klinické doporučené postupy I - Výukový portál LF UP Olomouc
vysoce kvalitní zdravotní péče po všech stránkách i mimo velké fakultní nemocnice.
Díky podpoře a toleranci vedení a mých kolegů, což nelze brát úplně jako
samozřejmost, jsem mohl v roce 2004 začít...
Celé číslo 4/2005 v pdf - Zdravotnictví v České republice
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
Mgr. Vlasta Mazánková
Doc.Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. J...
Odhad minimální potřebné kapacity PET a PET/CT pro onkologické
2003 nejmodernější hybridní skener PET/CT. V témže roce vyšetřili pomocí PET
první pacienty také v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. V roce 2005 byl
instalován další PET/CT skener ještě ve FN ...
Houštka Houštka - Novinyprostor.cz
střední školu. Poté jsem se vrátil zpět do Čech a v Litoměřicích
jsem nastoupil na své první místo. Za tři roky nato jsem zamířil
opět do školních lavic, tentokrát
v Brně, kde jsem zahájil studium
...
Neuropatická komponenta bolestí zad
podnětem, který bolest běžně nevyvolává) či
hyperalgezie (zvýšená odpověď na podnět, který
bolest obvykle vyvolává), nebo naopak hypestezie až anestezie. Tyto příznaky se mohou vyskytovat současně ...
PLUS PRO ZDRAVÍ - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
zdravotními pojišťovnami v České republice. To by nebylo možné, kdyby nám nedalo
důvěru více než 720 000 klientů, kteří naší
pojišťovně svěřili péči o své zdraví. Vaší důvěry si velmi vážíme a chce...
