Příloha č

Příloha č. 1a - Technická specifikace dodávky Přenosný endoskopický systém s příslušenstvím
1. Vymezení předmětu plnění veřejné zakázky Část 1
1.1. Předmět plnění veřejné zakázky Část 1: Přenosný endoskopický systém s
příslušenstvím
Předmětem plnění je dodávka tří strojů:
a) endoskopického přenosného video-řetězce,
b) ultratenkého video-gastroskopu,
c) standardního video-kolonoskopu.
a) Endoskopický přenosný video-řetězec – Jedná se o endoskopickou kompaktní,
přenosnou, variabilní video jednotku, která kombinuje kamerovou řídící
jednotku,monitor, dokumentační a archivační jednotku, insuflační pumpu,ovládací
klávesnici a světelný zdroj v jednom sdruženém přístroji. Zařízení je přizpůsobeno k
využití v nouzových situacích či prostředí a podmínkách domácího vyšetření. K zařízení
je možné připojit rutinní i speciální video-endoskopy, zajišťuje také vysokou kvalitu
forenzní foto dokumentace a videí, které je možné archivovat na PCMCIA
paměťovou kartu nebo přenést na PC. Hlavní výhodou této technologie je její
kompaktnost a přenositelnost. Díky své váze (7,6 kg) není problémem přenést zařízení
na místo plánovaného vyšetření. I přes své malé rozměry splňuje přístroj nároky na
kvalitu a efektivitu vyšetření a je svými parametry srovnatelný se standardními
endoskopickými procesory.
b) Ultratenký video-gastroskop – Jedná se o zařízení určené na diagnostiku a terapii
chorob jícnu a žaludku. Díky jeho průměru (5,9 mm) umožňuje transnasální vyšetření
pacienta, tj. komfortnější způsob vyšetření pacienta bez komplikací při zákroku jako je
spouštění obranných reflexů, říhání, slinění apod. Technické parametry jsou shodné s
nejmodernějšími standardními video-gastroskopy. Video-gastroskop umožňuje
úzkopásmové zobrazování, které osvětluje objekt přes filtry úzkými výřezy červené,
zelené a modré (R/G/B) části spektra. Zařízení je plně kompatibilní s endoskopickým
přenosným videořetězcem.
c) Standardní video-kolonoskop - Jedná o nejmodernější video-kolonoskop
standardního průměru sloužícího k vyšetření tlustého střeva. Stejně jako ultratenký
videogastroskop bude používán při vyšetřování pacientů v místě jejich bydliště. Videokolonoskop umožňuje úzkopásmové zobrazování, které osvětluje objekt přes filtry
úzkými výřezy červené, zelené a modré (R/G/B) části spektra. Zařízení je plně
kompatibilní s endoskopickým přenosným video-řetězcem.
2. Technické parametry
2.1. Základní technické parametry přístrojů
Část 1: a) Endoskopický přenosný video-řetězec
Endoskopický přenosný video-řetězec
TECHNICKÉ PARAMETRY
Integrovaný zdroj světla (inovativní Solarc technologie):
a) výkon min. 24 W
b) barevná teplota min. 5 500 K
Integrovaný výklopný LCD monitor:
a) úhlopříčka min. 12 " TFT LCD
Integrovaná digitální CCD kamerová řídící jednotka pro použití
s video-endoskopy, bronchoskopy a 1-čipovými analogovými
kamerovými hlavami včetně obrazového procesového modulu
určeného pro snadné přenesení a uchování zaznamenávaného
obrazu
Integrovaná ovládací klávesnice (anglická jazyková mutace)
Dokumentace foto a videosekvencí:
a) ovládání na hlavě video-endoskopu nebo prostřednictvím
ovládací klávesnice
b) možnost archivace na USB klíč nebo PCMCIA kartu (foto ve
formátu min. JPG, BMP; video ve formátu min. MPEG -2)
Integrovaná insuflační pumpa nastavitelná v min. 3 krocích
Hmotnost přístroje max. do 8 kg
Kompaktní přenosný typ - kufřík
Součástí dodávky je:
a) insuflační láhev s objemem min. 0,5 l a držák na tuto láhev
b) PCMCIA paměťová karta s kapacitou záznamu min. 250 MB
c) síťový kabel o délce 300 cm
d) S-Video (Y/C) propojovací kabel o délce 180 cm
e) BNC/BNC video kabel o délce 200 cm
vyplní uchazeč
splněno nesplněno
Část 1: b) Ultratenký video-gastroskop
Ultratenký video-gastroskop
TECHNICKÉ PARAMETRY
Kompatibilita s video-systémem (s přenosným univerzálním videoendoskopickým systémem)
Zobrazovací systém PAL - barevný CCD čip s vysokým rozlišením
ve formátu HDTV (HighDefinitionTV)
Podpora systémů speciálních zobrazování v tzv. módech
zobrazování, které lze kombinovat spolu se zvětšením obrazu při
endoskopii
Osvětluje diagnostikovanou tkáň přes filtry úzkými výřezy červené,
zelené a modré (R/G/B) části spektra
Požadavky na optický systém:
a) Zorné pole min. 140°
b) Přímý směr pohledu
c) Hloubka pole min. 2 mm
d) Rozlišovací vzdálenost min. 2 mm
Požadavky na zaváděcí tubus:
a) Zevní průměr distálního konce max. 5,9 mm
b) Zevní průměr tubusu max. 5,9 mm,
c) Pracovní délka min. 1100 mm
d) Celková délka min. 1415 mm
Požadavky na pracovní kanál:
a) Vnitřní průměr 2 mm
Požadavky na ohybovou část – rozsah angulace:
a) Nahoru min. 210°
b) Dolu min. 100°
c) Doprava min. 120°
d) Doleva min. 120°
vyplní uchazeč
splněno nesplněno
Část 1: c) Standardní video-kolonoskop
Standardní video-kolonoskop
TECHNICKÉ PARAMETRY
Kompatibilita s endoskopickým přenosným video-řetězcem
Zobrazovací systém PAL - barevný CCD čip s vysokým rozlišením
ve formátu HDTV (HighDefinitionTV)
Podpora systémů speciálních zobrazování v tzv. módech
úzkopásmového zobrazování, které lze kombinovat spolu se
zvětšením obrazu při endoskopii
Osvětluje objekt přes filtry úzkými výřezy červené, zelené a modré
(R/G/B) části spektra
Požadavky na optický systém:
a) Zorné pole min. 170°
b) Přímý směr pohledu
c) Hloubka pole od 2 do 100 mm
d) Rozlišovací vzdálenost min. 3 mm
Požadavky na zaváděcí tubus:
a) Zevní průměr distálního konce max. 12,9 mm
b) Zevní průměr tubusu max. 12,9 mm
c) Pracovní délka min. 1600 mm
d) Celková délka min. 2005 mm
Požadavky na pracovní kanál:
a) Vnitřní průměr 3,8 mm
Požadavky na Water-Jet kanál:
a) Vnitřní průměr 1,2 mm
Požadavky na ohybovou část – rozsah angulace:
a) Nahoru min. 180°
b) Dolu min. 180°
c) Doprava min. 160°
d) Doleva min. 160°
vyplní uchazeč
splněno nesplněno
Příloha č. 1b - Technická specifikace dodávky Přenosný ultrazvukový diagnostický systém
1. Vymezení předmětu plnění veřejné zakázky Část 2
1.1. Předmět plnění veřejné zakázky Část 2: Přenosný ultrazvukový diagnostický systém
Jedná se o přenosný ultrazvukový diagnostický přístroj vysoké výkonnostní kategorie, který je
lehce obsluhovatelný a snadno přizpůsobitelný pro různé druhy vyšetření. Přenosný ultrazvuk
nabízí oproti standardním ultrazvukům několik zásadních výhod. Kromě mobility přístroje se
jedná o možnost provozu zařízení na integrovaný akumulátor, rychlejší start systém,
zjednodušené a urychlené ovládání prostřednictvím dotykové obrazovky a snadné připojení
na PC tiskárny. Přenosný ultrazvuk je kvalitou zobrazení a rozlišovací schopností téměř shodný
se stacionárními přístroji.
2. Technické parametry
2.1. Základní technické parametry přístrojů
Část 2: Přenosný ultrazvukový diagnostický systém
vyplní uchazeč
TECHNICKÉ PARAMETRY
splněno nesplněno
Přístroj je přenosného typu s možností vložení do pojízdného
stojanu
Součástí dodávky je výškově stavitelný pojízdný stojan
Přístroj je hybridně ovládán pomocí konvenčního ovládacího
panelu a současně pomocí dotykové obrazovky integrované do
zobrazovacího displeje (režim tablet)
Možnost stranového otočení monitoru v rozsahu 0° -180°
Hmotnost přístroje max. 10kg
Součástí sestavy je kompaktní úložný kufr pro přepravu
Provoz přístroje na síť i akumulátor
Provoz přístroje na akumulátoru po dobu min. 50 min.
Boot Up přístroje max. do 15 sek. po zapnutí přístroje
Sestava přístroje umožňuje
ultrazvukových sond
současné
připojení
min.
2
Přístroj je plně digitální s výlučně digitálním formátováním UZ
paprsku
Požadavky na monitor:
a) úhlopříčka min. 15 " typu LCD/TFT s rozlišovací schopností
b) DVI výstup
Požadovaná zobrazení:
a) B-mode na základních frekvencích
b) B-mode na harmonických frekvencích
c) PW – pulzní doppler s možností steeringu v rozsahu min. +/- 30°
d) Barevné dopplerovské zobrazení (CFM) včetně zobrazení
energie krevního toku (power doppler, angio doppler)
e) Úhlové (compound) zobrazení na všech sondách zajišťující
nejvyšší kvalitu zobrazení, zobrazení musí být aktivní současně
v harmonickém režimu a duplexním/triplexním barevném
dopplerovském zobrazení
Simultánní duplexní i živé triplexní zobrazení v reálném čase
Vlastní databáze pacientských a obrazových dat s možností
vyhledávání dle pacienta, diagnózy nebo typu vyšetření
Součástí dodávky je programové vybavení pro provádění všech
typů měření používaných v sonografické diagnostice
Zobrazení s dynamickou optimalizací parametrů pro různé typy
tkání
Možnost měření v živém i ve zmrazeném obraze
Automatizované měření parametrů dopplerovského spektra (PI,
RI, Vmax, Vmin)
Možnost zvětšování a zmenšování zobrazovacího pole
s kontinuálním posunem zvětšeného obrazu
Možnost zvětšení zobrazovaného pole ve zmrazeném režimu
Uspořádání B obrazu a dopplerovského spektra na monitoru
vedle sebe a nad sebou s možností změny typu a poměru tohoto
zobrazení
Paměťová smyčka pro uložení min. 500 snímků
Paměťová smyčka pro uložení dopplerovského záznamu délky
min. 120 sec.
Jednotlačítková optimalizace nastavení akvizičních parametrů
pro různé typy tkání i různé typy podmínek vyšetřovaného objektu
(pro dvourozměrné a dopplerovském zobrazení)
Přístroj je vybaven harddiskovou jednotkou pro záznam obrazové
informace a výstupem USB pro export obrazových dat ve formátu
JPG, TIFF, AVI, MPEG, DICOM.
Možnost přímého exportu obrazové informace a měřícího
protokolu do formátu PDF.
B/W printer s digitálním vstupem
Konvexní sonda pro abdominální vyšetření :
a) rozsah 3 – 6 MHz
b) možností zobrazení na harmonických kmitočtech
c) možností nastavení hloubky vyšetření do 40 cm
Lineární sonda pro vyšetření malých částí:
a) rozsah 6 – 12MHz
b) aktivní šíře větší než 50 mm
c) harmonické zobrazení
Lineární sonda pro vyšetření periferních cév:
a) rozsah 6 – 11 MHz
b) aktivní šíře menší než 40mm
c) harmonické zobrazení
Příloha č. 1c - Technická specifikace dodávky Ultratenký videokolonoskop
1.
1.1.
Vymezení předmětu plnění veřejné zakázky Část 3
Předmět plnění veřejné zakázky Část 3: Ultratenký videokolonoskop
Jedná se o ultratenký videokolonoskop s High Definition rozlišením obrazu pro diagnostiku a
terapii umožňující selektivní pozorování tkáně v bílém a upraveném světle spolu se
zvýrazněním obrazu při endoskopii. Cílem je získat obraz s dobře odlišenými úrovněmi sliznice
a zvýšeným kontrastem sliznice vůči níže ležící cévní síti, čímž je možné výrazně lépe odhalit ve
střevě zánětlivé choroby sliznice, novotvary apod. Ultratenký kolonoskop také oproti
standardním kolonoskopům umožňuje vyšetření mukózy střeva i za obtížných podmínek,
méně zatěžuje pacienta a usnadňuje a urychluje proceduru včetně léčebných zákroků. Má
také vyšší ohebnost, tj. je schopen detekovat polypy i v oblastech, do kterých se standardní
kolonoskopy nedostanou. S přístrojem lze lépe dospět do 31 terminálního ilea, a to i bez
použití jedno- či dvou balónkových technologií. Tento přístup usnadňuje vyšetření především
u pacientů s dráždivým tlustým střevem či Crohnovou chorobou.
2. Technické parametry
2.1.
Základní technické parametry přístrojů
Část 3: Ultratenký videokolonoskop
TECHNICKÉ PARAMETRY
Připojení a komunikace videokolonoskopu se stávajícícm
videosystémem ordinace je:
a) kompatibilní
b) plně digitální
c) bez dalšího přídavného kabelu či konektoru
d) ve vodotěsném provedení pouze přes zdroj světla (One Touch
Connection)
Požadavky na optický systém:
a) barevný CCD čip s nativním HD rozlišením min. 1,2 Mpx
b) zorné pole min. 140°
c) přímý směr pohledu
d) hloubka ostrosti min. 3 - 100mm
Požadavky na zaváděcí tubus:
a) zevní průměr tubusu max. 9,8mm
b) délka zaváděcího tubusu min. 1500mm
c) plynulá strukturální odstupňovaná rigidita zaváděcího oddílu
kolonoskopu bez nutnosti ztužování specielní páčkou či knoflíkem
d) otočný zdrojový konektor k eliminaci torzního poškození min.
170°
Požadavky na pracovní kanál:
a) vnitřní průměr pracovního kanálu min. 2,8mm
vyplní uchazeč
splněno nesplněno
Požadavky na Ohybovou část - rozsah angulace:
a) nahoru min. 180°
b) dolu min. 180°
c) doprava min. 160°
d) doleva min. 160°
Přístroj je vybaven oplachovým
pracovního pole - water jet kanál
kanálem
k cílené
očistě
Příloha č. 1d - Technická specifikace dodávky Mycí a desinfekční automat flexibilních kolonoskopů
3. Vymezení předmětu plnění veřejné zakázky Část 4
3.1.
Předmět plnění veřejné zakázky Část 4: Mycí a desinfekční automat flexibilních
kolonoskopů
Jedná se o mycí a dezinfekční automat, který je uzpůsoben k dvěma nezávislým pracím
cyklům, díky čemuž budou zcela eliminovány situace, kdy pacient musí na vyšetření počkat
až do dokončení dezinfekce endoskopu po předcházejícím pacientovi. Je kompatibilní se
všemi značkami a typy endoskopů. Před spuštěním samotného programu testuje těsnost
endoskopů, aby nedošlo k jejich poškození. Oproti manuálnímu praní je zajištěna stálá vysoká
kvalita mycího a dezinfekčního procesu bez působení lidského faktoru i větší bezpečnost
endoskopů. Automat obsahuje řadu filtrů čistících roztok před jeho vypuštěním do odpadu.
Oproti manuálnímu mycímu procesu se tak snižuje dopad na životní prostředí. Díky řízenému
procesu mytí, dezinfekce i sušení endoskopů, který nevyžaduje zásah personálu, je vyloučen
škodlivý vliv chemikálií na personál jako při manuálním čištění.
4. Technické parametry
4.1.
Základní technické parametry přístrojů
Část 4: Mycí a desinfekční automat flexibilních kolonoskopů
TECHNICKÉ PARAMETRY
Dvě asynchronní mycí komory
Dvě dezinfekční komory
2 endoskopy
Plnohodnotný plně automatický mycí a dezinfekční automat
flexibilních endoskopů
Termochemická dezinfekce endoskopů
Uzavřený pracovní cyklus, zahrnující automatické mytí, desinfekci
a závěrečný oplach v čištěné vodě
Dezinfekční cyklus max. 5 minut
Doba trvání mycího a dezinfekčního cyklu max. 25 minut
Dezinfekční prostředek Glutaraldehyd (GA) s vysokým stupněm
dezinfekce a sterilizace
vyplní uchazeč
splněno nesplněno
Automatická dezinfekce endoskopu
Automatický dávkovač chemikálií
Jedno litrový zásobník roztoku a alkoholu se sledováním hladiny
Automatický integrovaný tester těsnosti včetně sady konektorů
pro provedení testu těsnosti
Regulátor tlaku vody
Funkce závěrečného sušení endoskopu
Vzduchový kompresor na profouknutí ventilů kanálů (sušení)
Požadavky na alarmy :
a) integrovaná funkce pro kontrolu správného připojení konektorů
a adaptérů
b) permanentní kontrola stavu chemikálií a monitoring její
účinnosti
c)bezpečnostní čidla pro kontrolu překročení tepelného
přednastavení
Integrované záznamové zařízení pro dokumentaci procesu a
validaci použití včetně tiskárny
Integrovaná úpravna vody (dekontaminace – předfiltrace, dle
vyhlášky č. 195/2005 Sb.
Integrovaný bakteriální filtr
100 % kompatibilita se všemi flexibilními endoskopy na trhu
Součástí dodávky přístroje bude jedna základní sada spojek na
endoskopy kompatibilní s přístroji
Příloha č. 2 – Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů
dle § 53 odst. 1 a v souladu s § 62 odst. 2
zákona č. 137/2006 Sb., v platném znění
Společnost:
………………………………………………………………….…
se sídlem:
…………………………………………………………………….
IČ:
…………………………………………………………………….
jako uchazeč o veřejnou zakázku „Dodávka přístrojů pro gastroenterologickou ambulanci –
část _____“
čestně prohlašuje, že splňuje následující základní kvalifikační předpoklady:

nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované
zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace
výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého
úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo
pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení
za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tento
předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý
člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem
statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak
tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu
této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická
osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene
splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento
základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České
republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště,

nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s
předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k
zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu,
musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo
každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem
statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak
tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu
této právnické osoby; podává-li nabídku či žádost o účast zahraniční právnická
osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene
splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento
základní kvalifikační předpoklad musí dodavatel splňovat jak ve vztahu k území České
republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště,

v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou
podplácení podle zvláštního právního předpisu,

vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční
řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl
zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo
nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena
nucená správa podle zvláštních právních předpisů,

není v likvidaci,

nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak
v zemi sídla, místa podnikání či bydliště,

nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v
České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště,

nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na
státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa
podnikání či bydliště

nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo
pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, podle
kterých je požadováno prokázání odborné způsobilosti v souladu s ustanovením § 54
písm. d) zákona, a to i v případě odpovědného zástupce, prostřednictvím kterého
vykonává tuto činnost,

není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek,

nebyla mu v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu
nelegální práce podle zvláštního právního předpisu
Podpis: ……………………………………………………………………………………
(osoba/osoby oprávněná/oprávněné jednat jménem či za uchazeče)
Příloha č. 3 - Prohlášení o splnění kvalifikačních předpokladů
v souladu s § 50 odst. 1 a § 62 odst. 3
zákona č. 137/2006 Sb., v platném znění
Společnost:
………………………………………………………………….…
se sídlem:
…………………………………………………………………….
IČ:
…………………………………………………………………….
jako uchazeč o veřejnou zakázku „Dodávka přístrojů pro gastroenterologickou ambulanci –
část _____“
1) profesní kvalifikační předpoklady, tedy že
 je zapsán v Obchodním rejstříku či v jiné obdobné evidenci,
 je zapsán v živnostenském rejstříku či jiném obdobném rejstříku a rozsah oprávnění
k podnikání odpovídá předmětu veřejné zakázky,
 splňuje technické kvalifikační předpoklady
2) technické kvalifikační předpoklady
, a je ekonomicky a finančně způsobilý splnit veřejnou zakázku dle podmínek stanovených
zadavatelem v zadávací dokumentaci včetně všech jejích příloh a dodatečných informací.
V ……………. dne…………………..
……..…………………………………………
za uchazeče
Příloha č. 4 – Krycí list nabídky
KRYCÍ LIST nabídky
Název veřejné zakázky:
Dodávka přístrojů pro gastroenterologickou ambulanci –
část _____
2. Zadavatel
Název:
MUDr. Roman Horný- GE ambulance
Sídlo:
Revoluční 19, Praha 1, 110 00
IČ:
75035901
Osoba oprávněná za
zadavatele jednat:
MUDr. Roman Horný
3. Uchazeč
Obchodní firma nebo název/
Obchodní firma nebo jméno a
příjmení:
Sídlo / Místo podnikání,
popř. místo trvalého pobytu:
IČ:
Osoba oprávněná jednat
jménem či za uchazeče:
Spisová značka v obchodním
rejstříku či jiné evidenci, je-li
uchazeč v ní zapsán:
Kontaktní osoba:
Tel./fax:
E-mail:
3. Nabídková cena
Nabídková cena:
Bez DPH
Sazba 21% DPH
4. Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče
Podpis osoby oprávněné jednat
jménem či za uchazeče:
Titul, jméno, příjmení
Funkce:
Datum:
S DPH
Příloha č. 5 – Čestné prohlášení dle § 68 odst. 3 zákona
Název veřejné zakázky: „Dodávka přístrojů pro gastroenterologickou ambulanci – část _____“
Uchazeč - obchodní jméno: …………………………………………………………………
Sídlem:
…………………………………………………………………
IČ:
…………………………………………………………………
Jednající:
…………………………………………………………………
k § 68 odst. 3 písm. a) zákona:
- předkládá seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních
3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném
poměru u zadavatele:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
- prohlašuje, že žádný ze statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů nebyl v
posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek v pracovněprávním, funkčním či
obdobném poměru u zadavatele1
k § 68 odst. 3 písm. b) zákona:
- předkládá (má-li formu akciové společnosti) seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná
jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
- prohlašuje, že nemá formu akciové společnosti2
k § 68 odst. 3 písm. c) zákona:
- prohlašuje, že neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu
(Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů
(zákon o ochraně hospodářské soutěže), ve znění pozdějších předpisů) v souvislosti se
zadávanou veřejnou zakázkou
V…………………………. dne ……………………..
……....…………………………………………….
podpis osoby oprávněné jednat
jménem uchazeče
1
2
Nehodící se škrtněte
Nehodící se škrtněte
Signature Not Verified
JUDr. Kristýna Tlustošová
25. 8. 2014 14:47:18