Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií Řízení a

Univerzita Karlova v Praze Fakulta humanitních studií Řízení a

Univerzita Karlova v Praze
Fakulta humanitních studií
Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických
organizacích
Magisterská práce
Péče o rodinu umírajícího pacienta a o pozůstalé na
jednotce intenzivní péče (jako integrální součást
ošetřovatelské péče)
Student: Bc. Lucie Vylitová, učo 8673
Imatrikulační ročník 2002
…………………………………
podpis studenta
Vedoucí práce: Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.
Odborný konzultant: Mgr. Petra Klvačová
Praha, květen 2004
4
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem předloženou práci vypracovala samostatně a že
jsem využila informací z uvedených pramenů a literatury.
……………
…………..
5
Poděkování
Ráda bych touto cestou chtěla poděkovat paní Prof. PhDr. RNDr.
Heleně Haškovcové, CSc. za ochotu a vstřícnost, stejně tak jako za
profesionální radu a vedení při přípravě mé magisterské práce. Děkuji
také za konzultace paní Mgr. Petře Klvačové. Mé poděkování také patří
respondentkám za spolupráci, vrchní sestře II. interní kliniky VFN paní
Marii Jakšové a staniční sestře koronární jednotky IV. interní kliniky
VFN panu Rudolfu Maťhovi za možnost provést dotazníkové šetření na
uvedených pracovištích, dále také prim. MUDr. Janu Bělohlávkovi za
podporu.
6
OBSAH:
I.
Úvod………………………………………….……..…………….6
II. Literární část……………………………..………..…………..8
1. Tabuizovaná smrt v moderní společnosti…………………………10
1.1. Smrt ve společenských vědách………………………………...11
1.2. Smrt v náboženství a v teologii…………………………………...11
1.3. Smrt ve filozofickém myšlení…………………………………….12
1.4. Důsledky pokroku a rozvoje………………………………….…..13
1.5. Smrt v médiích a ve filmu…………………………………….…..14
1.6. Smrt a moderní dehumanizovaná medicína………………………15
1.7. Kompetence a osobnostní zrání…………………………………..17
1.8. Postoje moderní společnosti ke smrti…………………………….17
2. Příbuzní tváří v tvář smrti…………………………………………19
2.1. Reakce rodin umírajících pacientů…………….………………….19
2.2. Reakce pozůstalých na ztrátu……………….……………………20
3. Umírání a smrt……………..………………………….……………27
3.1. Definice umírání a smrti………………………………………….27
3.2. Fáze v procesu umírání – znalost jako předpoklad pomoci……28
4. Ritualizace smrti……...……………………………………………30
4.1. Ritualizace smrti z historického pohledu – domácí model
umírání…………………………………………………………....30
4.2. Umírání v akutní péči – institucionální model v současnosti...31
4.3.
Hospicová péče…………………………………………………
...32
5.
Umírání a smrt v kvalifikační přípravě zdravotních
sester...35
7
6. Umírání a smrt na JIP……………………………………………..38
6.1. Problematika sepsání závěti………………………………………38
6.2. Současná zkušenost ze zdravotnického zařízení - JIP…………...40
6.3. Zákonný postup při úmrtí pacienta ve zdravotnickém zařízení….43
6.4. Zahraniční zkušenosti s péčí o rodiny umírajících na JIP a s péčí
o pozůstalé blízké…………………………………………………45
7. Významné etické dokumenty týkající se závěru života………….49
7.1. Práva pacientů…………………………………………………….49
7.2. Charta práv umírajících v USA…………………………………...49
7.3. Rooming-in při umírání – Rakousko……………………………..50
7.4. Ochrana lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných
a umírajících………………………………………………….…...50
8. Teorie změny ošetřovatelské praxe……………………………….52
8.1. Analýza současného stavu – SWOT……………………………...53
III. Praktická část – pilotní studie…… ……………………...56
1. Cíl studie………………………………………………………...…56
2. Hypotézy…………………………………………………………...56
3. Metodika výzkumu………………………………………………..56
3.1. Výzkumná pracoviště…………………………………………….58
3.2. Administrace dotazníků…………………………………………..58
3.3. Soubor respondentů……………………………………………....59
4. Výsledky studie …………………………………………………...60
5. Diskuze……………………………………………………………101
6. Závěry vlastní studie……………………………………………..104
IV. Doporučení pro praxi…………………………...…...…….105
V. Shrnutí…………………………………………...……………107
VI. Seznam použité literatury a zdrojů…………………….109
VII. Seznam příloh……………………………………………….114
8
I. Úvod
Tématem mé diplomové práce je problematika péče o rodiny
umírajících a o pozůstalé pacientů zemřelých na jednotkách intenzivní
péče (dále jen JIP). Důvodem volby tématu je zejména neutěšená situace
ve zdravotnických zařízení poskytujících akutní péči. Vzhledem k tomu,
že sama pracuji jako zdravotní sestra na JIP ve Všeobecné fakultní
nemocnici (dále jen VFN) v Praze, rozhodla jsem se zmapovat aktuální
situaci na dvou vybraných specializovaných JIP interních oborů,
konkrétně na koronární jednotce II. a IV. interní kliniky.
Magisterská práce je složena ze dvou částí. V literární části provádím
stručnou analýzu problematiky péče o umírajícího a o mrtvé tělo na
základě historického kontextu. Zaměřuji se také na
problematiku
tabuizace smrti v moderní společnosti a její důsledky a na péči o
pozůstalé v době truchlení. Samostatnou kapitolu též věnuji právní a
etické
problematice
spojené
s umíráním
a
smrtí
pacienta
ve
zdravotnickém zařízení. V popisu současného stavu vycházím z dostupné
literatury. Je až s podivem, že se v české odborné literatuře hovoří velmi
mizivě na téma „péče o rodinu umírajícího na JIP a pozůstalé“ - většinou
se pouze obecně doporučuje převzít do nemocnic některé prvky z modelu
hospicové péče. Zahraniční zdroje jsou
již obsáhlejší. Dále také
vycházím z vlastních zkušeností z práce na JIP interní kliniky - uvádím
klady a zápory současného stavu – na základě metodiky SWOT analýzy.
Zabývám se také argumentací nutnou pro změnu současného přístupu.
9
Obsahem druhé – praktické části je pilotní studie, jejímž cílem bylo
zjistit:
1) jaké praktické zkušenosti mají zdravotní sestry pracující na JIP
v tomto oboru a mají-li návrhy na změny
2) jak prožívají kontakt s rodinou umírajícího, smrt pacienta a kontakt
s pozůstalými
3)
postoje a názory zdravotních sester na problematiku umírání a smrti
na JIP
4) názory na profesionální kvalifikační přípravu zdravotních sester v
této problematice.
V závěru práce se pokouším navrhnout reálný plán potřebných změn,
a to s respektem ke konkrétní JIP, na které pracuji, vytvořit vhodné
doporučení pro praxi na úrovni ošetřovatelství na JIP interních oborů ve
Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Jedním z dílčích cílů je mimo jiné
i
zvýšit
citlivost
zdravotních
sester k opodstatněným
potřebám
umírajících i jejich rodin. V době, kdy nemocnice usilují o akreditaci, a
s tím související vysoký standard péče, je právě na místě, zohledňovat i
problematiku umírání a péče o pozůstalé, která nepochybně kvalitu a
důstojnost vyžaduje. (V příloze č. 1 uvádím projekt diplomové práce a
schválení projektu vedoucím práce.)
10
II. LITERÁRNÍ ČÁST
Ve výchově lékařů a zdravotníků dosud není dostatečná průprava
v umění komunikovat s umírajícím a jeho rodinou a tato situace
způsobuje často „bezútěšnou izolovanost“ umírajících v nemocnici, jak
trefně píše vídeňský profesor lékařské etiky Gőnter Virt [58]. Specifická
situace se pak týká komunikace s příbuznými, jejichž člen rodiny je
hospitalizován a posléze zemře na jednotce intenzivní péče. Jedním
z důvodů, proč nejsou zdravotníci připraveni na péči o pacienty
s terminálním onemocněním je podle Přidalové „profesní příprava
zdravotníků, která vychází z vědeckého pojetí nemoci.“ [46]
„Rodina umírajícího pacienta je z péče o svého blízkého často
vyřazována. V nemocničním prostředí, zejména na odděleních intenzivní
péče, jsou návštěvy častý problém“.[46]
Z uvedených důvodů je nutné vytvořit prostor pro důstojné umírání a
důstojnou smrt i na JIP, kde obvykle smrt člověka nastává náhle na
neavizované nemoci nebo neočekávaně u chronicky nemocných či
starších osob. Také mnoho příbuzných nese velmi těžce fakt, že nemohli
být u svého blízkého v kritické době jeho smrti a dále je také mnohdy tíží
obavy, zda pro záchranu života jejich blízkého bylo vykonáno maximum.
[18, s. 82-83]
„Nejbližší okolí nemocného i zemřelého si mnohdy zasluhuje tolik
péče, jako pacient sám“. [44, s. 12-13] Tento fakt se často nevnímá a
zdravotníci (s výjimkou hospiců) s péčí o rodinu umírajícího a o
11
pozůstalé prakticky nepočítají. [44, s. 12-13] Umírání a smrt jsou
v současné moderní společnosti často tabuizovaná témata, i když je smrt
přirozenou a nevyhnutelnou součástí lidského života. V medicíně
dnešních dnů je smrt vnímána mnohdy jako prohraný zápas. Jak uvádí
Helena Haškovcová, smrt je pro mnohé „definitivní“ stav a příbuzní jej
prožívají jako jistý druh překvapení, jako zkušenost k neuvěření. [18, s.
83]
Protože setkání se smrtí je nedílnou součástí ošetřovatelské péče, je
třeba, aby zdravotníci náležitě zajistili a zvládali tuto vyjímečnou
komunikaci jako prevenci patologických forem žalu a nepochybně by
měli uplatňovat i základní krizovou intervenci:
•
na rodině umírajícího
•
na rodině zemřelého
Stejně tak je třeba vytvořit rituál „posledních věcí“ člověka. Ten je
v současné době redukován na zvládnutí péče o mrtvé tělo, požadované
administrativy a předání věcí zemřelého (pozůstalosti). Onkolog Josef
Drbal k tomuto dodává: „I tato poslední část umírání v sobě skrývá řadu
stále aktuálních problémů. Například je to vhodné místo pro uložení
zemřelého na dobu povinných dvou hodin tak, aby místo bylo důstojné
vůči mrtvému, tak i vůči spolupacientům, aby existovala pro pozůstalé
možnost v klidu a intimitě se se zemřelým rozloučit. Problémem zůstává
sdělování úmrtí nejbližším. I když je to někdy záležitost očekávaná,
telegram přesto bývá šokem. Bezproblémové nebývá ani předávání věcí
po zemřelém. Jistě je oprávněná snaha pozůstalých se dozvědět, jak
vypadaly poslední chvíle jejich nejbližšího, zda netrpěl, jestli ještě něco
říkal. I otázka vhodné péče o pozůstalé je závažnou a často opomíjenou
problematikou. Je dobré znát zásady, které pozůstalým pomáhají
vyrovnat se se ztrátou“. [9, s. 7]
Právě fyzické rozloučení se zemřelým je pro blízké osoby
v
následném období truchlení velmi důležité. V hospici se v souvislosti
s péčí o pozůstalé zajímají o tzv. varovné známky a rizikové faktory
12
v době truchlení (zvlášť silná citová vazba na zemřelého, existenční
závislost, aj.) a s pozůstalými pracují. [51]
1. Tabuizovaná smrt v moderní společnosti
Problematika umírání a smrti je stále tabuizované téma nejen v řadách
laické, ale i odborné veřejnosti. Je však třeba konstatovat, že situace se
výrazně mění a zájem o problematiku umírání a smrti stoupá úměrně
s tím, jak jsou zdravotníci i laici konfrontováni s „odlidštěným
umíráním“ a „odlidštěnosti smrti“.
O obou fenoménech je možné uvažovat hned z několika rovin –
z hlediska biologického, filozofického, psychologického, teologického a
sociálního. Konec lidského života vyvolává v lidech strach, uvědomění si
vlastní smrtelnosti – konce lidského osudu. „Smrt je stav, kde končí naše
zkušenost, je výzvou smyslu života. Je zřejmé, že bez smrti by lidský
život ztratil svůj smysl“. [24, s. 139]
Lidé se bojí smrti od chvíle, kdy si uvědomí její nevyhnutelnost a
definitivnost. Obyčejná smrt je neviditelná, snažíme se na ni nemyslet.
Vlastně jde o strach plynoucí z neznalosti toho, co se v okamžiku smrti
děje a co smrti předchází. [47]
Nejvíce se lidé obávají bolesti, utrpení, osamění a ztráty lidské
důstojnosti při umírání. „V běžné každodennosti však lidé žijí zpravidla
tak, jako by měli žít věčně“. [19, s. 149]
Proto většina lidí praktikuje ochrannou psychologickou „strategii
popření“ za účelem vytěsnění smrti ze života, i když ví, že jednou zemřít
musí. Se smrtí je každý člověk během života častokrát konfrontován
zprostředkovaně (při úmrtí člena rodiny, při četbě knih, ve filmu,
v masmédiích), tváří v tvář své smrti však hledí jen jednou. Smrt a
13
způsob, jakým s ní moderní společnost zachází, se v souvislosti s faktem
stárnutí populace stávají naléhavým problémem. [47]
„Kmotřička smrt“ stála už nad kolébkou lidstva. Je všudypřítomná, a
přece zahalená tajemstvím. Její podoba i zvyky s ní spojené se během
staletí proměňovaly. Někdy byla přátelská a krásná, jindy zákeřná a
odpudivá. Někdy probouzela strach, jindy byla toužebně očekávána.
Dovedla lidstvo do 21. století, aniž by poodhalila své tajemství. Dnešní
doba však nemá ráda tajemství, a proto nemá ráda ani smrt. Lidé umírají
– stejně jako kdysi, a přece jinak, uvádí ve své výborné knize
francouzský sociolog Philippe Ariés. [2]
Moderní společnost považuje smrt za něco negativního. Vnímá ji jako
překvapivé narušení všeho, co předcházelo. Společnost smrt vytlačuje a
tváří se, že život jde dál, jako by se nic nestalo – smrt jednotlivce nijak
neohrožuje kontinuitu společnosti. [47]
Vytěsňování smrti na individuální i sociální úrovni, jak o něm hovoří
sociolog Norbert Elias, velmi komplikuje akceptování ztráty milovaného
člověka – smrt blízké osoby zastihne člověka nepřipraveného. [10]
Jak píše Helena Haškovcová „je však umírání i smrt údělem každého
člověka, obojí nás v budoucnosti čeká a nemine. Tato zneklidňující a
jediná jistota je zahalena do nejistoty: nikdo z nás neví, kdy ani jakým
způsobem se tak stane“…. „Tak, jako člověk nemůže zvolit své narození,
nemůže ani volit svou nesmrtelnost“. [19, s. 149]
1.1. Smrt ve společenských vědách
V moderních společenských vědách můžeme sledovat novou vlnu
zájmu o problematiku smrti a umírání od počátku 70. let 20. století.
Někteří autoři, jako P. Ariés, E. Kőbler-Rossová i N. Elias, upozorňují
na fakt, že moderní společnost se vyznačuje chorobným strachem ze
smrti – strachem z bolesti, utrpení, osamělosti a neznáma. Není schopna
o ní uvažovat racionálně, ověnčuje ji nepříjemnými až hrůznými
představami, a proto o ní raději neuvažuje vůbec a vytěsňuje ji na
nejzazší okraj svého zájmu. Nedokáže jí čelit, a tak se stává umírání
14
v moderní společnosti traumatem jak pro umírajícího, tak pro jeho
nejbližší okolí. [47]
1.2. Smrt v náboženství a teologii
Otázky života, smrti, posmrtného života, odplaty za hříchy, spasení,
vzkříšení a nesmrtelnosti jsou tradiční náplní jednotlivých náboženství a
jejich studiem se zabývají teologové. Tyto otázky jsou předmětem mnoha
studií a úvah. „Je třeba si uvědomit, že neexistuje jednotný biblický
pohled na smrt“. V dobách minulých i v současnosti mnohá reformní
hnutí modifikovala víru i praxi týkající se smrti. „Smrt se tak stala
významným mezníkem osudu duše“. [40, s. 8-13]
„Náboženský přístup (bez ohledu na to, zda se jedná o křesťanství,
islám, hinduismus nebo buddhismus atd.) nechápe smrt jako definitivní
konec člověka“. [24, s. 141]
„Smrt v kontextu křesťanské víry nabývá nového významu – je
ukončením pozemského utrpení a je bránou do nebeského království“. [
31, s. 99]
V židovské kultuře se o všechny náležitosti (praktické i náboženské),
které souvisejí s umíráním, smrtí, pohřbem a pomocí pozůstalým, starají
členové pohřebního bratrstva. I tradice kodifikuje chování pozůstalých a
přikazuje úctu k hrobům předků. [59]
1.3. Smrt ve filozofickém myšlení
V kontextu „dobré smrti“
je nevyhnutelnost smrti ve filozofii
kompenzována otázkami o smyslu a účelu lidského života, končí-li smrtí.
Vynořují se otázky typu: Je smrt věcí dobrou nebo špatnou? Proč lidé
umírají? Je smrt záležitostí konečnou?
„Častým vyústěním filozofických úvah „západní“ tradice je názor, že
smrt není zničením vlastního já, nýbrž jeho přeměnou do jiné formy
existence“. [42] Převládá názor, že „individuální lidská bytost nějakým
způsobem smrt přežije a to možná na věky“. [42] Také se však objevují
15
určitá napětí mezi pohledem na smrt jako na přeměnu a uvažováním, že
smrt je úplným koncem. Mnozí význační filozofové, jako např.
Aristoteles, dávají do vztahu smrt a mravnost (v podobě ctnostného
života) a tvrdí, že na tom, jak člověk žije skutečně záleží. [42]
„Myšlenky na smrt a na naši konečnost mohou paradoxně přivádět
k lepšímu a ctnostnějšímu životu a rozhodně k získání jiného (a snad
bohatšího) pohledu na řád hodnot“. [42]
Hledání smyslu života a smrti je spirituální potřebou věřících i
nevěřících lidí. „Mezi směřováním hledajících filozofů a mezi cestami
víry nemusí být rozpor, oba řády poznání mohou vést k pravdě v její
plnosti“. [41]
Další významný přístup, tentokrát východní filozofie, je buddhistické
dílo – Tibetská kniha mrtvých z 8. století n.l., která u nás poprvé
v překladu vyšla v roce 1991. Věnuje mimo jiné značnou pozornost
poučení zemřelému na jeho cestě do „zásvětí“ tzv. bardo, posmrtnému
mezistavu následujícím po fyzické smrti a dále hovoří také o
nezastupitelné roli guru u lůžka umírajícího, co by doprovázejícího
k naplnění zákonu karmy, průniku do vyšší dimenze. [57]
Jedním z přístupů, populárních v posledních letech, je logoterapie
Viktora Emanuela Frankla. Logoterapie znamená léčení pomocí nalézání
smyslu, konkrétně pak smyslu života ve vztahu k odpovědnosti a
významu smrti, na základě existencionální analýzy. „Logos“ ve
Franklově díle znamená ducha i smysl, zabývá se vůlí ke smyslu, ale také
poslední vůlí. Autor zdůrazňuje, že logoterapeut by se „měl starat o to,
aby se jeho logoterapeutická metodika a technika daly použít u každého
nemocného, ať věřícího nebo nevěřícího, a aby je mohl použít každý
lékař bez ohledu na svůj osobní světový názor“. [11]
„I v dnešní době zápas o nalezení smysluplného života ve stále více a
více sekularizovaném světě, zamořeném lákadlem nihilismu, neustále
pokračuje a smrt je mnohými považována za záležitost konečnou.
16
Vzepření se nebo odepírání smrti však není cestou k jejímu překonání.
Smrt je koncem nevyhnutelným“. [40, s. 5-7]
1.4. Důsledky pokroku a rozvoje medicíny
Prvním nezamýšleným důsledkem pokroku a rozvoje vědy a
medicíny, který se projevuje v moderním postoji ke smrti, je odstranění
smrti z každodenního života a její odsunutí za zdi nemocnice. Díky
neustálému pokroku jsme si zvykli, že většina nemocí je dnes úspěšně
léčitelná. Potřebujeme k tomu ovšem lékaře, kterého najdeme nejsnáze
v nemocnici, kde se nám obklopen potřebnými přístroji a léky bude
snažit pomoci. Pokud už nám jeho pomoc nebude platná, zemřeme
většinou za zdmi nemocnice, aniž by naši smrt viděl někdo jiný než
profesionálové. „Smrt má poměrně pevně stanovené teritoriální hranice a
moderní člověk může s vysokou pravděpodobností prožít celý život, aniž
by kdy doopravdy viděl opravdovou smrt“. [47]
1.5. Smrt v médiích a ve filmu
V médiích, zvláště na televizní obrazovce, vidíme smrt často
v přímém přenosu. Média pomáhají zvětšit vzdálenost člověka od smrti
tím, že ji převádějí do prázdných statistik a hovoří o ni jako o tisících
obětí válek, revolucí nebo přírodních katastrof. [13]
Smrt jako součást zábavy má téměř vždy nějaký důvod – lidé ve
filmech umírají, proto, že byli zabiti, a byli zabiti, protože byli
v nesprávnou dobu na nesprávném místě nebo proto, že byli „zlými“
postavami v ději, nebo podlehli nemoci, anebo nemoci málo vzdorovali.
Každé z těchto příčin smrti je do jisté míry možné se vyhnout. Televizní
či filmová prezentace smrti zobrazuje individuální smrti individuálních
aktérů za individuálních podmínek v takové podobě, že lze spoléhat na
náhodnost smrti, na smůlu, na možnost obejít ji. Je to ale smrt hraná. Je
to sice zpředmětněná smrt, ale my se snažíme dělat všechno proto, aby se
nás nedotýkala a jsme na straně těch, kdo přežívají. Televizní a filmová
17
produkce tak může snižovat práh citlivosti k faktu, že smrt se týká všech
a i v moderní společnosti s moderním lékařstvím může přijít zcela
nečekaně. Ve filmovém světě se smrt téměř vždy týká těch druhých.
Snižuje vážnost a hodnotu smrti, podvědomě pěstuje onu možnost
vyhnutí se. [47]
Jiný kontext smrti nastal v současném období boje s celosvětovým
terorismem, kdy si nikdo a nikde nemůže být jistý svým bezpečím.
Často se vedou diskuze o tom, zda a jaký význam má smrt (eventuelně
násilí) na obrazovce pro diváky. Zvlášť je toto téma aktuální v této době,
kdy je třeba se zamyslet nad trendem stoupající agresivity dětí a mládeže.
1.6. Smrt a moderní dehumanizovaná medicína
Moderní technicky velmi vyspělá medicína se orientuje hlavně na
úspěšnou léčbu somatických onemocnění. Lékaři a zdravotníci mají
vzdělání zaměřené na boj s nemocí. A právě u zdravotnického povolání
vytváří profesionalizace velkou propast mezi pacientem a odborníkem.
Lékařova specializovaná znalost ho vzdaluje od obyčejného lidského
přístupu. Na druhé straně nemá nemocný člověk jinou možnost volby,
než se svěřit do péče odborníků. V souvislosti s tabuizací smrti jsou často
lékaři a celý nemocniční personál obviňováni z toho, že neumějí zacházet
s umírajícími pacienty, že v nemocnicích je do péče o umírajícího
pacienta zapojeno příliš mnoho přístrojů a žádný cit, že neumějí
pacientovi s terminální chorobou sdělit pravdu a raději mu zapírají jeho
stav až do poslední chvíle. [47]
Málokdo přichází do nemocnice zemřít, většinou se tam jde vyléčit.
Zodpovědnost a důvěra v lékaře stejně jako jejich vzdělání v nich
podporuje pocit, že smrt je výsledkem selhání. Mnozí zdravotníci jsou
z toho faktu velmi rozladěni, mají pocit prohry. Rozvinuté zdravotnictví
je tedy bezesporu jedním z prvků, které ovlivňují tabuizaci smrti
v moderní společnosti. Není to ovšem pouze vina zdravotnického
personálu, ale také pacientů. Rozsáhlé možnosti medicíny bereme jako
18
samozřejmost, aniž bychom si dokázali uvědomit jejich hranice. [47, 18,
s. 19]
Moderní medicína svádí těžký a nesnadný souboj se smrtí. Touto
problematikou se v Čechách zabývala Helena Haškovcová již ve své
prvotině Rub života – líc smrti, která byla vydána již roku 1975. [15]
Výsledkem nerovného souboje je smrt charakterizovaná jako prohra,
zklamání, často s sebou nese i pocity viny. Vlivem rozvoje lékařské vědy
a rozmachu medicínských technologií je mnoho lidí, kteří by dříve měli
mizivou šanci na přežití, uzdraveno. Ale i přes tento významný pokrok
nelze umírání a smrt z lidského života, a tím pádem i medicíny,
eliminovat. I když se zdravotníci v poslední době více zajímají o tuto
problematiku, stále se však problematice paliativní péče nevěnuje
dostatek zájmu, který jí právem náleží. „V praxi to totiž vypadá tak, že
teprve, když selhává vítězná medicína, nastupuje přehlížená a
nedoceněná paliativní péče“. [18, s. 21]
Dalším problémem spjatým s rozvojem společnosti a medicíny zvláště
je dystanázie (zadržená smrt) u pacientů, jejichž naděje na uzdravení je
nulová. Lékař za každou cenu prodlužuje život svěřeného pacienta často
zbytečnými, invazivními, velmi bolestivými a v neposlední řadě i
finančně nákladnými výkony. Pacient je současně nedostatečně nebo
falešně informován o svém zdravotním stavu a prognóze. „Neschopnost
srovnat se s vlastní smrtelností může iniciovat boj proti smrti i tam, kde
to již nemá nejmenší cenu“. [27, s. 154]
Jistě je opodstatněné, že se v této souvislosti diskutuje o tom, zda a
kdy ukončit léčbu, která je marná, tzv. přináší nemocnému více bolesti a
utrpení než prospěchu.
Další extrém může nastat jakmile lékař v zajetí moderní
vítězné
medicíny zjistí, že již pro pacienta nemůže udělat více vzhledem k jeho
nezvratnému stavu. Často se stává, že o pacienta přestane mít opravdový
zájem. Tento lékařův postoj může být dán neschopností vyrovnat se
s vlastní smrtelností. Zdravotní sestry však na tom nejsou lépe. Důvodem
19
může být jistě i nedostatek komunikačních dovedností s pacienty
v terminálním stádiu a jejich blízkými.
A tak neudivuje, že v nemocnicích umírají lidé mezi mnoha lidmi, ale
vlastně strašně sami. Umírajícím je zajištěna potřebná rutinní péče, ale
přesto dochází k odlidštění. „Chybí lidský kontakt“ – cit a dotek. [19, s.
157] Někteří příbuzní potom velmi těžce nesou fakt, že nemohli být
v kritické době u svého blízkého a rozloučit se s ním.
1.7. Kompetence a osobnostní zrání
Se skutečností, že jsme smrtelní, se sice seznamujeme tradičně od
ranného dětství (smrt domácího mazlíčka, smrt prarodiče apod.), ale
pouze v redukované formě (omezená přítomnost dětí u lůžka umírajících,
na pohřbech). Dotknout se, a podnítit k emočnímu zpracování však může
pouze umírání a smrt někoho blízkého nejen ve smyslu vztahovém, ale i
ve smyslu prostorovém. Její uchopení a zpracování může dát vzniknout
kompetenci. Může pomoci v osobnostním vývoji a k osobnostní zralosti.
[29]
„Přijmout fakt konečnosti lidského života je projevem zralosti a
životní moudrosti“. [24, s. 139]
Chybějící osobnostní zralost pak hledáme u těch, které považujeme za
odborníky ve věcech umírání a smrti, především u lékařů a dalších
zdravotníků, u nichž se očekává, že umějí doprovázet, dále pak u
duchovních, někdy i u jiných profesionálů z řady pomáhajících profesí a
v neposlední řadě hledáme oporu u moudrých přátel.
Mít zvládnutý vlastní postoj ke smrti a umírání a dokázat doprovodit
blízkou osobu na její poslední cestě je veliké umění. Podle středověkého
vzoru se
mu
říká
ars
moriendi –
mortální
kompetence. Je to
osobnostní schopnost člověka doprovázet umírajícího a
zvládnutí
postoje k vlastní smrtelnosti a smrti. V kontextu společnosti je tato
dvousložková kompetence záležitostí jednak jednotlivce samotného,
tak také celé společnosti a jejího postoje ke smrti. [12]
20
1.8. Postoje moderní společnosti ke smrti
Ke smrti se můžeme stavět mnoha způsoby. Smrt může být vnímána
jako všudypřítomná hrozba anebo jako blahodárný katalyzátor, který
nás vybízí k většímu uvědomování si života a k větší tvořivosti.
Smrt se tak může zdát potupným koncem nejlepších lidských úspěchů,
nebo může být vnímána jako úleva od životních útrap. Smrt má mnoho
významů, a to se stává pro moderního člověka problémem. Ačkoliv
nabídky různých alternativ pomoci mohou být v tomto smyslu
osvobozující, mnohostrannost těchto pohledů na smrt zesiluje hrůznost
smrti v jejím obecném smyslu. Sama moderní společnost má však
způsob, jakým se se smrtí vyrovnává. Klade důraz na mládí, aktivitu a
rozvoj, tím se snaží smrt neustále překonávat a mohlo by se zdát, že není
pro společnost reálnou hrozbou. „Společnost je ve stadiu, kdy svou
vlastní podstatou staví smrt v událost beze smyslu a ponechává
jednotlivce, aby smrti přiřkli svůj vlastní smysl, což se jeví jako jeden
z možných zdrojů moderní nejistoty před smrtí“. [47]
21
2. Příbuzní tváří v tvář smrti
Role rodiny se za posledních 70 let změnila. Dříve byli její členové
nejbližšími společníky umírajícího, poskytovali mu veškerou péči jak
fyzickou, tak i duchovní doprovod. V současnosti, kdy více než 80%
úmrtí nastává ve zdravotnických zařízeních. [16, s. 137] Členové rodiny
jsou nahrazováni „cizími“ profesionály a příbuzní „se stali pokornými
prosebníky“. [56, s. 173]
Na druhou stranu však značná část společnosti nemá osobní zkušenost
s pomocí umírajícím. „Rodina přijde na návštěvu a neví, co má říkat, jak
se má chovat a předpokládá, že profesionálové s příslušným vzděláním to
vědí“. [16, s. 137]
„Příbuzným a přátelům často chybí konkrétní návody a doporučení,
jak zvládat nesnadnou situaci, protože i oni, až do chvíle, než se setkali
se smrtí tváří v tvář, žili v přesvědčení, že se jich poslední věci člověka
netýkají, anebo že je na ně ještě dost času“. [18, s. 15]
Právě proto, že moderní medicína je „jiná“ než kdysi a „zapomněla“
tradiční laickou péči o umírajícího, je třeba s touto skutečností reálně
počítat. To znamená věnovat např. péči i edukaci příbuzných co mají a
mohou v takových chvílích dělat.
2.1. Reakce rodin umírajících pacientů
„Největší obavy rodinných příslušníků a blízkých jsou spojeny se
samotným obrazem smrti doprovázeným fyzickým a psychickým
utrpením umírajícího“. [37, s. 60 – 61] O to horší a dramatičtější reakce
na situaci pak nastává, nemají-li rodinní příslušníci prožitky spojené
22
s úmrtím v předchozí době (např. smrt prarodiče). „Cítí se zaskočeni
situací a mají pocit, že nejsou nebo nebudou schopni se vypořádat s touto
mimořádnou situací“. [37, s. 60 - 61] Nemohou se ve svých myšlenkách
zbavit faktu blížící se ztráty člena rodiny. Pocity blízkých jsou velmi
proměnlivé – mohou se tak pohybovat od obav z utrpení milovaného
člověka, k obavám ze svého selhání, přes kruté výčitky svědomí až po
deprese s beznadějí. [37]
Elisabeth Kőbler – Rossová popsala ve své knize, že rodina
nevyléčitelně nemocného i pozůstalí procházejí stejnými fázemi jako
umírající člověk, i když vzhledem k individualitě každého jedince se
mohou některé fáze střídat, vracet nebo prolínat, mohou mít časový
posun. [32]
Podle Marie Svatošové tyto fáze probíhají u příbuzných nezávisle na
umírajícím, což může být v některých situacích na škodu a varuje před
přeceněním vlastních sil. „V tomto případě ale tím víc potřebuje rodina i
nemocný někoho dalšího, kdo se ujme role doprovázejícího“. Může jím
být blízký přítel rodiny, duchovní či zkušená sestra nebo dobrovolník. [
50, s. 27 - 29]
2.2. Reakce pozůstalých na ztrátu
„Po smrti dochází v rodině obvykle ke změně rolí, funkcí a priorit“. [
37, s. 61]
23
Přínosným dílem v této problematice je ojedinělá publikace Naděždy
Kubíčkové z roku 2001. [31] Důkladně zpracovává téma truchlení a
zaměřuje se také na účinnou pomoc pozůstalým. „Tam, kde jeden život
skončil, začíná jiný – nový život pozůstalých, tentokrát již bez
zemřelého“. [31, s. 11] Ztráta blízkého člověka představuje pro většinu
pozůstalých výrazný zásah do jejich sebepojetí, identity a integrity.
V dobách minulých se truchlícím pozůstalým dostávalo sociální pomoci
a podpory od rodiny, přátel, sousedů nebo širší komunity např. církve.
V době současné je tomu však jinak, systém podpory ve společnosti
selhává z důvodu tabuizace smrti. [31]
Lidé jsou individuálními bytostmi, a proto i odlišně reagují na ztrátu
blízké osoby smrtí. Truchlení je proces, je to přirozená reakce na úmrtí
milované osoby. Psycholog Jan Vymětal k tomu ještě dodává: “Truchlení
je přirozená reakce potřebná k tomu, aby se člověk se ztrátou vyrovnal
(popřípadně dozrál), a to zejména tím, že se s ní smíří a přijme ji“. [63, s.
245]
V každém případě se shodneme, že proces truchlení je dlouhodobou
záležitostí. [46]
Proces truchlení, jedná-li se o anticipované úmrtí, však začíná již dříve
před smrtí. Objevuje se v souvislosti s očekávaným úmrtím u nejbližších
příbuzných nevyléčitelně nemocných pacientů, jelikož již v období před
očekávanou ztrátou musí zpracovávat svůj zármutek. Někteří autoři, kteří
jsou citovaní v práci Naděždy Kubíčkové, na základě výzkumů dospěli
k názoru, že v případě anticipovaného úmrtí se pozůstalí vyrovnávají se
zármutkem lépe a rychleji než truchlící, jejichž blízký zemřel náhle a
nečekaně, protože mají k dispozici určitý prostor a čas, aby se na ztrátu
připravili. [31, s. 50]
Podle Kubíčkové jsou reakce na ztrátu milovaného člověka obvykle
mírnější, jedná-li se o smrt starého člověka a tato smrt byla očekávána.
„V případě předčasného a náhlého úmrtí jsou patologické reakce na
ztrátu častější“. [31, s. 44]
24
Mnoho autorů, uvedených v díle Kubíčkové, proces truchlení člení do
několika různých fází, které ovšem nemusejí probíhat v souvislém sledu,
mohou se navzájem překrývat. Kubíčková pro zjednodušení uvádí tři
základní stádia normálního procesu truchlení: [31, s. 33 - 36]
- Krátké období otřesu (konfuze) nastává bezprostředně po smrti
blízkého člověka a zahrnuje množství různorodých pocitů. Pozůstalí
popírají skutečnost ztráty, mohou se chovat neadekvátně. Za této
situace je téměř nemožné, aby pozůstalí byli schopni přijmout projev
soustrasti. Helena Haškovcová k tomu uvádí: „pozůstalý ještě
nepochopil, že blízká osoba skutečně nežije, a proto není schopen
přijmout i dobře míněný projev soustrasti“. [18, s. 83] Toto období
obvykle trvá do pohřbu, při kterém dochází k uznání reality. Jiná
situace nastává v důsledku náhlého úmrtí, kdy si zaskočení pozůstalí
musí nejprve vytvořit nový model fungování rolí, proto obvykle toto
stádium trvá déle.
- Období intenzivního zármutku a žalu (exprese) začíná
v okamžiku, kdy jsou pozůstalí schopni svůj problém pojmenovat.
V této fázi je kondolence obvykle přínosem a truchlící je zpravidla
přijímají s povděkem. Podle Haškovcové má tento formalizovaný
projev soustrasti „charakter důležité sociální podpory“. [17, s. 381]
Pozůstalí jsou nuceni během této fáze přehodnotit svůj vztah
k zemřelému, k sobě i jiným lidem. Pocity (viny, zoufalství, lítosti,
nenávisti, závisti, hněvu, osamělosti) a emoce se projevují, i když se
mnozí pozůstalí jejich průchodu brání. Helena Haškovcová uvádí, že
„pozůstalý má právo na otevřený žal šest až osm týdnů“. [18, s. 91]
Tato fáze celkem však může trvat rok i déle. Při svátcích nebo výročí
úmrtí si pozůstalí opětovně intenzivně uvědomují bolestivost ztráty.
- Období rekonvalescence (akceptace), kdy pozůstalí postupně
akceptují
skutečnost,
a
pomalu
se
vracejí
k normálnímu
společenskému životu. Nedojde-li u pozůstalého k přechodu do
posledního stádia, rozvíjejí se u něho patologické reakce na ztrátu.
25
Kubíčková ve své práci také identifikuje determinanty zármutku, které
ovlivňují reakce při úmrtí blízké osoby, i když je prožívání zármutku
individuální. Rozdělila je na determinanty vztahující se k zesnulému
(příbuzenský poměr, věk zemřelého, vztahové faktory a okolnosti úmrtí)
a determinanty vztahující se k truchlícímu (pohlaví, věk, osobnostní
faktory, předcházející zkušenosti se smrtí a truchlením, náboženské
přesvědčení,
sociokulturní
a rodinné faktory,
sociální
podpora,
sekundární stresy). Autorka také uvádí význam sociální podpory a to
nejen ze strany rodiny a přátel, ale i důležitý význam náboženského
přesvědčení a církevní podpory. „Věřící pozůstalí tak mohou nacházet
oporu a pomoc nejen ve společenství podobně smýšlejících lidí, ale
především
ve
společenství
se
svým
Pánem“.
[31,
s.
99]
Nezpochybnitelný význam mají pro věřící pozůstalé církevní pohřební
obřady a ceremoniály, které usnadňují zpracování zármutku. Gőnter Virt
se domnívá, že „dobré rozloučení je podstatnou podmínkou pro úspěšné
zpracování smutku“. [58, s. 78]
Nedochází-li k dostatečné podpoře, truchlící zůstává sám se svými
problémy, což může vést až k sociální izolaci a rozvoji patologického
zármutku. [31, s. 102]
Vymětal se ve své učebnici zabývá psychologickou podporou a
doprovázením nejen umírajících pacientů, ale i jejich blízkých.
Zdůrazňuje, že je důležitá „přítomnost iracionální naděje, která je o to
silnější, oč slabší je racionální naděje v obrat k lepšímu. Člověk, který
ztratí naději, psychicky umírá“. [63, s. 278-279] Věnuje se také podpoře
pozůstalých při nekomplikovaném průběhu truchlení nejen z důvodů
etických, ale i preventivních, neboť truchlení za určitých okolností může
přejít v depresi. Autor zde trefně přirovnává truchlení k hojení rány [63,
s. 281]. Dojde-li však k smrti náhlé nebo neočekávané, bývají obvykle
nejbližší příbuzní v kontaktu s ošetřujícím lékařem zemřelého. Vymětal
doporučuje řídit se zásadou, že „vyrovnání se s úmrtím blízkého člověka
je na prvním místě rodinnou záležitostí“ [63, s. 281]. Jestliže se u
26
pozůstalých vyskytnou zdravotní potíže nebo abnormální chování,
nastává důvod k vyžádání pomoci psychologa. Zde se autor shoduje
s Kubíčkovou, že k vystupňovaným reakcím obvykle dochází při náhlých
a nečekaně tragických úmrtích zejména mladých lidí. Psychologická péče
o pozůstalé má tedy ráz psychologické první pomoci a krátkodobé
krizové intervence.
Smrtí svého nejbližšího jsou podle Kubíčkové zvláště ohroženi lidé
staří lidé (ti jsou ohroženi vzhledem k souběhu ztrát jako je zaměstnání,
ztráta sociálních kontaktů z důvodu ztráty fyzických a duševních sil
spojených se stářím, ztráta vrstevníků) , dále pak pozůstalí existenčně
závislí na zemřelém (např. ovdovělé ženy s dětmi), jejichž smutek a žal
může velmi lehce přejít do patologické formy – deprese. [31, s. 62, s. 92,
63, s. 284]
Podle autorů citovaných Kubíčkovou ženy projevují svůj zármutek
mnohem otevřeněji a častěji než muži reagují na ztrátu psychickými
problémy a více také vyhledávají odbornou psychosociální pomoc. Muži
většinou z tradičních důvodů své projevy smutku skrývají, jelikož v naší
kultuře nejsou ventilované emoce mužů příliš akceptovány. [31, s. 109]
Sociokulturní faktory ve formě pohřebních rituálů a rituálů truchlení
dříve regulovaly do značné míry chování pozůstalých a dávaly truchlení
řád. Tato pravidla ulehčovala proces truchlení. V současnosti, kdy jsou
pohřební rituály a rituály truchlení v krizi, jak píše Kubíčková, zůstává
tak na individuálním posouzení jednotlivce a rodin, zda a jakým
způsobem budou truchlit. [31, s. 110]
„V České republice neexistuje v současné době žádný program
psychosociální pomoci, který by byl výlučně věnován pozůstalým“. [31,
s. 191] Kubíčková je přesvědčena, že profesní kompetence pracovníků
v pomáhajících profesích (kam patří i zdravotníci) by se měla rozšířit o
základní znalosti problematiky truchlení a pomoci pozůstalým. [31, s.
249-250] V prvním stádiu truchlení by se měla péče o pozůstalé podle
Kubíčkové zaměřit na případné zvládnutí šoku a paniky pozůstalého, je
27
vhodné nabídnout pomoc při organizaci pohřbu. [31, s. 212] Podle mého
názoru v tomto ohledu jistě mají zdravotníci, kteří se setkávají
s pozůstalými, rozhodně co zlepšovat. Baštecká a její spolupracovníci
k tomu dodávají: „Profesionálové by měli zůstat otevření a citliví: pocity
viny někdy vyplývají z „nerozloučeného“ vztahu, jindy skrývají
hlubokou reálnou vinu, kterou pozůstalý potřebuje odčinit“. [4]
Adekvátní prostor pro poradenství se však otevírá ve druhém stádiu
truchlení, kdy podle Kubíčkové „pozůstalí potřebují bezpečný rámec pro
expresi svých emocí a zpracování prožitků a psychických stavů, které je
mohou znepokojovat“. [31, s. 212]
Na primární stupeň poradenství pro pozůstalé řadí autorka pracovníky
pohřební služby. [31, s. 244] V tomto si dovolím s autorkou nesouhlasit,
protože podle mého názoru je primárním stupněm zdravotník, který vede
s pozůstalým rozhovor při předávání nemocniční (ústavní) pozůstalosti.
Vlastní zkušenosti mě opravňují k tvrzení, že mnoho pozůstalých se táže
na věci spojené s přípravou pohřbu již v této době – ve fázi konfuze.
Kőbler-Rossová a stejně tak i Baštecká se spolupracovníky se shodují
v názoru, že je vhodná uklidňující věta o okolnostech úmrtí blízkého,
protože pro pozůstalé je důležité, aby si představili okolnosti smrti, když
sami u zemřelého nebyli. [4, 33] Někteří pozůstalí jsou tak šokováni
nastálým stavem, že vyžadují informace o tom, co nyní mají dělat – jsou
bezradní. Kromě citlivého přístupu by měl zkušený zdravotník již při
tomto pohovoru umět na vyslovené otázky odpovědět a doporučit další
možný postup
např. kontakt na sociálního pracovníka, matriku, kde
hledat psychologickou pomoc, linku důvěry atd., kde je pozůstalým
poskytnuta další možnost, aby vyjádřili své pocity a také jim je
poskytnuta pomoc praktická.
Poradenství při zármutku se vyvinulo, aby podporovalo truchlící
v situaci, kdy tradiční podpora společnosti selhává. Podle autorů
Hodgkinsona a Stewarta, citovaných v práci Baštecké a spolupracovníků,
může na poradenství navazovat i psychoterapie zaměřená na truchlení
28
v případě, že „přetrvává závislost na zesnulém a vina, nápadně chybějí
pocity nebo neustává hněv či zármutek anebo přítomná ztráta oživuje
dřívější ztrátu, která teprve teď může být zpracována“. [4]
V knize Vodáčkové a jejího kolektivu je také zdůrazněna důležitost
podpory a pomoci pro ty, kteří provázejí pozůstalé zejména v první fázi
truchlení. Velmi důležitá je podpora od celého týmu a „zvláště tehdy,
když intervenující cítí ohrožení, úzkost, neklid apod., je potřeba se těmto
emocím věnovat v rámci intervize nebo supervize, aby se pracovník ve
svých pocitech zorientoval a nepodsouval je klientovi“. [61, s. 306]
Další významnou publikací, velmi prakticky zaměřenou na pomoc
truchlícím dospívajícím, je monografie DiGiulia a Kranzové s názvem
O smrti, vydané v roce 1997. Některé z myšlenek také uvádí ve své práci
i Kubíčková. Autoři zde, kromě důkladného vysvětlení problematiky
spojené s úmrtím blízkého člověka, nenásilnou formou také nabádají, kdy
a na koho se mohou pozůstalí obrátit. [6]
29
3. Umírání a smrt
Problematikou konce života se programově zabývá thanatologie –
věda o umírání a smrti. Je interdisciplinárním oborem, neboť kromě
lékařství se jí zabývají také filozofie, teologie, psychologie, sociologie i
jiné vědní disciplíny.
3.1. Definice umírání a smrti
Umírání je jednou z možností, jak může nemoc skončit, zvláště jednáli se o závažnou nemoc s infaustní prognózou. V lékařském smyslu slova
se jedná o terminální stav, při němž dochází k postupnému a nevratnému
selhávání důležitých vitálních funkcí tkání a orgánů, jehož důsledkem je
smrt. [54, s. 50]
Pojem umírání ale nelze redukovat pouze na terminální stav – ten je
možné chápat jako vlastní umírání. Tato definice se proto nezdá zcela
přesná, jelikož umírání nemocného začíná již mnohem dříve.
Z praktických důvodů totiž potřebuje umírající člověk specifickou péči
už v době, kdy si uvědomí skutečnost, že jeho nemoc je nevyléčitelná.
Německý odborník Blumenthal- Barby již v roce 1987 popsal, že se
jedná o situaci, kdy se nemocný vědomě nebo nevědomě vyrovnává se
30
skutečností, že jeho život postupně končí. „Definice tedy vědomě staví
do popředí vnímání nezměnitelnosti osudu ze strany postiženého člověka,
bez ohledu na to, zda si to uvědomí nejprve sám anebo to odvodí
z okolností“. [5, s. 43]
Každý obor pak přichází se svým pohledem na smrt, a proto je tak
těžké jí přesně definovat. Obecně se má za to, že smrt je proces zániku
živého organismu, k němuž dochází buď přirozeně, v důsledku uplatnění
biologických zákonitostí, nebo v důsledku násilného zásahu do živého
organismu, který nezvratně poškozuje a rozkládá jeho funkce. [60, s.
1001]
V intenzivní nebo resuscitační péči se používá definice biologické
smrti ve
vztahu se smrtí mozku. Ta je definována jako nezvratné
vymizení všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez
ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných
orgánů. Mozková smrt se stanovuje podle jasných diagnostických kritérií
(přítomnost mozkového postižení, vyloučení reverzibilních příčin
mozkového postižení, kmenová areflexie a apnoe, výsledky speciálních
vyšetření – izoelektrická křivka elektroencefalogramu, nepřítomnost
mozkové cirkulace). Na tomto poli také vyvstává problematika
dárcovství orgánů. [52, s. 294 - 297]
Podle okolností úmrtí je možné rozlišit smrt náhlou (dle Světové
zdravotnické organizace do 6 hodin od inzultu), smrt rychlou a pomalou.
Dále je také možné dělení na smrt neavizovanou a avizovanou, kterou
mohou či nemohou nemocní a jejich blízcí vzhledem k prognóze
anticipovat. Podle věkového aspektu je možné ještě další dělení, totiž na
smrt předčasnou, tedy v předproduktivním a v průběhu produktivního
věku nebo smrt přiměřenou, která zahrnuje postproduktivní kategorii –
seniory. [18, s. 75, 54, s. 52]
3.2. Fáze procesu umírání
31
Proces umírání je některými odborníky z praktického hlediska
rozdělen na tři období s nestejnou délkou na pre, in a post finem.
⇐Období
pre finem začíná tehdy, „vejde-li v odbornou (zjistí-li se
diagnóza), případně i pacientovu povědomost, že nemoc je vážná a její
prognóza je neslučitelná se životem“. [19, s. 151] Toto období trvá
relativně dlouhou dobu – týdny i měsíce. Vyvstává vysoce aktuální
otázka sdělení diagnózy. Při znalosti své situace je možné pomyslet na
sepsání závěti. V této fázi je užitečné se seznámit s modelem psychické
křivky prožívání příchodu a rozvoje vážné nemoci, kterou popsala
Kőbler-Rossová již v 70. letech 20. století na základě svých mnoholetých
zkušeností s těžce nemocnými a umírajícími. Některé fáze se opakovaně
mohou vracet, střídat nebo prolínat. Je velmi důležité si uvědomit, že
uvedenými fázemi procházejí také jeho nejbližší. Tato modifikovaná
škála prožívání pre finem odvozená ze základní práce Kőbler-Rossové
je z pera Marie Svatošové. [50, s. 27 - 29]
a) fáze negace – šok při příchodu nemoci, popření, stažení se do izolace
b) fáze agrese – hněv, vzpoura, zlost na zdravé lidi, zdravotníky
c) fáze smlouvání – vyjednávání, hledání zázračných léků a léčitelů
d) deprese – smutek, strach
e) smíření – souhlas, akceptace, přijetí neodvratitelné skutečnosti
⇐Stádium
in finem je shodné s lékařským pojetím tzv. terminálního
stavu – jedná se tedy o umírání v užším slova smyslu, které
bezprostředně hraničí s lidskou smrtí. Dominuje zde problematika
ritualizace smrti, paliativní péče a případně i otázka eutanázie.
⇐Fáze
post finem začíná smrtí člověka a zahrnuje pietní péči o tělesné
ostatky zemřelého. Důležitou součástí tohoto období je také péče o
pozůstalé, zejména patří-li do některé z rizikových skupin (silná citová
závislost na zemřelém, existenční závislost, ..) [9, s. 3 – 8, 18, s. 64 – 69,
19, s. 151 – 171, 24, s. 141 – 145, 54, s. 51 ]
32
Pro uvedená období lze použít podle Křivohlavého a Kaczmarczyka
také jiná označení, a to „premortální péče“ (před smrtí), „perimortální
péče“ (v terminálním stavu) a „postmortální péče“ (po smrti). [30, s. 19]
4. Ritualizace smrti
Rituál (z lat. rituale) znamená slavnostní zvyk, zvyklost, obřad při
základních a významných životních událostech (např. narození dítěte,
křest, svatba, umírání a smrt). Umírání a smrt je tedy aktem, který patří
k životu. Jak píše Haškovcová – rituál určitým způsobem kodifikuje
chování lidí v této situaci a snižuje tím vysokou emotivitu. [19, s. 155]
4.1. Ritualizace smrti z historického pohledu – domácí model
umírání
Konečnost lidského života si lidé uvědomovali vždy, avšak byly
pozorovány značné rozdíly v akceptaci smrti. „V dávných dobách byla
smrt chápána jako významný předěl mezi krátkým a těžkým pozemským
životem a rajským životem věčným“. [18, s. 23]
Bylo opakovaně
doloženo, že se lidé v minulosti dožívali jen
relativně nízkého věku. Na vině tomu byla vysoká novorozenecká a
dětská úmrtnost, neléčitelné těžké infekce, zranění a špatná úroveň
výživy. Tyto faktory snižovaly reálné šance dožít se dospělosti. Umírání
33
bylo v té době probíhalo relativně krátce a bez oddalování léčebnými
intervencemi.
V minulých dobách o nemocné a umírající pečovala
v tradičním
pojetí obvykle a převážně laicky rodina, avšak někteří rodinu neměli,
nebo byla nefunkční. Umírání v domácím prostředí ale mělo svůj řád –
každý z rodiny věděl, jaká je jeho role. Smrt byla běžnou a viditelnou
součástí života. Během života byl každý jedinec konfrontován několikrát
se smrtí – uvědomoval si, že zemřít je možné prakticky kdykoliv a
jednou nutné. Nemocný a posléze umírající zhruba věděl z předchozích
zkušeností, co a jak bude následovat, až nastane jeho poslední hodina.
Umírající zpravidla tušil blízkost své smrti, a tak stačil ještě svolat
příbuzné, mohl promluvit s knězem a přijmout poslední pomazání, stejně
tak jako projevit poslední vůli. Fyzická přítomnost blízkých byla
v domácím modelu umírání samozřejmostí. Umírající měl v té době
jistotu, že nebude umírat opuštěn a že se mu dostane péče, jakou
mnohokrát poskytoval i on sám. Samotná smrt potom nastala po
ritualizovaném rozloučení v náručí milujících a milovaných osob. „Z
generace na generaci tak přecházela nejen zkušenost, jak pečovat, ale
také prožitek, co je to umírání a smrt zblízka“. [19, s. 156]
4.2. Umírání v akutní péči - institucionální model umírání v
současnosti
„Medicína, která sebe samu chápe jen jako přírodovědnou disciplínu,
vnímá konec kurativních možností nutně jako porážku“. [58, s. 46]
Zdravotníci se setkávají se smrtí často a proto nemohou její existenci
tak snadno popírat, jak je běžné u laické veřejnosti.
Pacienti, kterým z lékařského hlediska už není možno pomoci,
bývají převezeni do samostatného pokoje, nebo jsou od
pacientů na
ostatních
pokoji odděleni zástěnou. Tento požadavek izolace
z třicátých let 20. století je od 70. let odmítán a v mnohých
zdravotnických zařízeních se již nedodržuje, neboť přání většiny
34
umírajících je nebýt sám. Problémem zůstává, že po opuštění praxe „bílé
plenty“ se ještě nový, alternativní způsob přístupu k umírajícím
nevytvořil - stále se umírajícím a jejich rodinám nedostává potřebného
zájmu. Převládá
profesionální péče, chybí
lidský kontakt, dotyk,
podpora. „Umírání a smrt ztratily prvky sociálního aktu“. [19, s. 157]
Haškovcová dále zdůrazňuje, že „odstrčenou smrt nelze jen obnažit, je
nutné ji také zlidštit“. „Je třeba hledat nový a vhodný rituál, přijatelný
pro obě strany, který by respektoval kombinaci tradičního, domácího
modelu umírání a moderní formy lékařské péče“. [19, s. 157] Nový rituál
je potřebný nejen ve zdravotnických zařízení, ale především v běžném
životě lidí. [19, s. 157]
4.3. Hospicová péče
Otázkou je, jak v moderních podmínkách institucionalizované péče
pomoci umírajícím a jejich rodinám.
Hospicový program je proto vítaným doplňkovým typem péče o
umírající spočívající na základním pilíři – paliativní péči. Ta je
charakterizovaná jako útěšná, doprovázející, ale vždy odborná péče o
pacienty, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Světová
zdravotnická organizace charakterizuje paliativní péči takto:
-
podporuje život a považuje proces umírání za normální proces
-
neurychluje, ani neoddaluje smrt
-
poskytuje úlevu od bolesti a jiných svízelných symptomů
-
začleňuje do péče o pacienta psychické a duchovní aspekty
-
vytváří
podpůrný systém,
který pomáhá pacientům
žít
co
nejaktivnější život až do smrti
- vytváří podpůrný systém, který pomáhá rodině vyrovnat se
s pacientovou
nemocí
a
zármutkem
[18, s. 35]
35
po
jeho
smrti
Nedílnou
součástí
paliativní
péče
je
také
správně
volená
psychoterapie. Lékař činný v paliativní léčbě musí mít nezbytně jednak
hluboké znalosti medicínské, ale i psychologické a jednak vysoké
morální kvality. [23]
Základní strategií hospice je úcta k životu - důraz je kladen na kvalitu
života, aktivitu a důstojnost umírajícího až do konce (bez bolesti a jiných
nepříjemných symptomů) v kruhu svých blízkých. Paliativní přístup
důsledně respektuje biologické, psychologické, sociální, duchovní i
spirituální potřeby umírajících,
nemocného
(a
interdisciplinárním
to
i
po
týmem,
v centru dění je i provázení rodiny
jeho
do
smrti).
spolupráce
Péče
jsou
je
poskytována
vtahováni
také
dobrovolníci, kteří vytvářejí podpůrný systém.
Hospicový program je nutné chápat jako výzvu ke zlepšení situace
umírajících a jejich rodin v našich nemocnicích. „Neutěšený stav, ve
kterém se nacházejí naši umírající, lze bezpochyby měnit i za současného
a nemalého nedostatku finančních prostředků. Ritualizovat proces
umírání a smrti je totiž možné i ve stávajících podmínkách“. [19, s. 160]
Termín hospic původně znamenal útulek, útočiště a již od středověku
byl používán pro tzv. domy odpočinku poutníků na dlouhé cestě do
Palestiny. „Ve 20. století ožila myšlenka hospiců v nové podobě, totiž ve
vztahu k péči o těžce nemocné a umírající“. [19, s. 158 - 158]
První moderní zařízení paliativní péče, Hospic St. Christopher´s, byl
založen v Anglii v roce 1967 na popud Cecilie Saundersové. Od této
doby již existuje přes 7000 zařízení hospicové péče v 90 zemích světa. [
64]
V České republice v současné době působí 10 hospiců s lůžkovou
částí, další dva se budují (z toho jeden pro děti) a další dva jsou
projektovány. První Hospic Anežky České v Červeném Kostelci byl
otevřen na počátku roku 1996 jako projekt Diecézní charity v Hradci
Králové a Sdružení Ecce homo na podporu domácí péče a hospicového
hnutí zastupované lékařkou Marií Svatošovou. Některá hospicová
36
zařízení poskytují ambulantní služby a poradenský servis koordinující
pomoc umírajícím i v domácí péči. [19, s. 158, 68]
Problémem však nadále zůstává začlenění paliativní péče do
stávajícího systému péče. „Odborníci se shodují v názoru, že požadavky
na tzv. důstojné umírání a důstojnou smrt jsou opodstatněné a že je třeba
v praktické rovině hledat způsoby, jak sladit staré a osvědčené formy
přístupu k nevyléčitelně nemocným a umírajícím s pojetím moderní
medicíny, nebo naopak, jak obohatit vítěznou medicínu o prvky soucitné
péče, v níž má nezastupitelnou moc vlídné slovo, laskavé povzbuzení a
projev osobní účasti“. [18, s. 21]
Na poli hospicové péče je na místě upozornit na velmi záslužný
projekt hospicového občanského sdružení Cesta domů, které „usiluje o
zásadní zlepšení péče o nevyléčitelně nemocné, umírající a jejich rodiny
v ČR“. Od ledna 2003 do prosince 2004 občanské sdružení, pod záštitou
Nadace Open Society Fund Praha, provedlo výzkumnou studii
zaměřenou na současný stav a strategii rozvoje péče o nevyléčitelně
nemocné a umírající v ČR. Byli osloveni respondenti jak z řad studentů
vyšších ročníků středních škol, studenti vysokých škol, zdravotníci i
pozůstalí příbuzní. Provedli také rozsáhlou analýzu epidemiologických
dat o umírání, rešerše domácí i zahraniční literatury a dokumentů.
Výstupem projektu bylo vypracování Zprávy o stavu umírání a paliativní
péče v ČR, na jejímž základě byla vypracována Strategie realizace nové
koncepce paliativní péče v ČR. [64]
37
5. Umírání a smrt v kvalifikační přípravě zdravotních
sester
Zdravotní sestry nejsou v kvalifikační přípravě dostatečně připraveny
na komunikaci s rodinami nemocných. Tento deficit se obzvláště
projevuje v kontaktu s rodinou umírajícího, ještě horší stav však nastává,
dojde-li k úmrtí pacienta. [33, 224 - 227]
„Zdravotní sestry prožívají smrt pacienta podstatně intenzivněji než
lékaři, protože jsou v bezprostřednějším a častějším kontaktu s pacientem
a jeho blízkými.“ [34]
Zdravotní sestry jsou na zdravotních školách sice z části připravovány
na setkání se smrtí, ale pouze na bázi povinné a rutinní péče o mrtvé tělo
a administrativních výkonů spojených s úmrtím – včetně zaslání
věcného, ale necitlivého telegramu rodině o úmrtí jejich blízké osoby a
posléze i předání pozůstalosti (většinou v igelitovém pytli). Na velmi
složitou a citlivou komunikaci s umírajícím, jeho rodinou a pozůstalými
jsou však v kvalifikačním studiu připravovány jen velmi mizivě.
Pro ujasnění situace jsem oslovila odbornou učitelku na SZŠ a VZŠ
v Ústí nad Labem, která mi poskytla učební osnovy pro střední
38
zdravotnickou školu a vyšší zdravotnickou školu – dle osobního sdělení
záleží na osobní úvaze každého učitele, kolik času a jak do hloubky se
problematice bude ve výuce věnovat:
⇐Ve čtyřletém oboru s maturitou - všeobecná sestra - se studentky
seznamují s problematikou až ve 3. ročníku (po té, co již mají za sebou 1
rok praktické výuky!!!) a to v rámci bloku „Ošetřování nemocného na
interním oddělení“ je jedno z témat : „Ošetřování umírajícího. Role
sestry při ošetřování umírajícího“.
⇐V tříletém pomaturitním oboru – diplomovaná všeobecná sestra –
jsou
studentky
„Ošetřovatelství
seznamovány
v klinických
s problematikou
oborech“,
kde
v rámci
jedním
předmětu
z témat
je
„Ošetřovatelský proces u nemocného v terminálním stádiu a péče o
mrtvé tělo“.
⇐Ve tříletém pomaturitním oboru – diplomovaná dětská sestra –
v rámci předmětu „Ošetřovatelství v klinických oborech – ošetřovatelský
proces u dětí v terminálním stádiu a péče o mrtvé tělo“.
⇐Ve dvouletém pomaturitním specializačním oboru – diplomovaná
sestra pro intenzivní péči – je zařazen také předmět „Ošetřovatelství
v klinických
oborech
–
ošetřovatelský
proces
u
nemocného
v terminálním stádiu a péče o mrtvé tělo“.
⇐V rámci
pomaturitního
studia
–
diplomovaný
záchranář
–
problematika smrti a umírání není k mému úžasu zařazena vůbec.
[49]
Dále jsem také pátrala, jak jsou připravovány budoucí zdravotní sestry
ve vysokoškolském studiu. Dle osobního sdělení Jiřího Šimka, přednosty
Ústavu lékařské etiky ze 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, kde
probíhá kvalifikační příprava zdravotních sester v tříletém bakalářském
studijním programu Ošetřovatelství, je problematika umírání a smrti
zařazena do humanitního modulu – zabývá se jím předmět etika,
komunikace i klinické obory, ale hloubka tématu závisí na vůli a
možnostech
přednášejícího. Na každé fakultě, kde se vyučuje
39
ošetřovatelství, jsou však odlišné výukové osnovy. Podle Jiřího Šimka
„více než na kvalifikační přípravě však záleží na osobnostní vyspělosti
jedince – osobním zrání a postojích zaujatých k vlastní smrtelnosti“. [53]
Situaci značně komplikuje probíhající reorganizace zdravotnického
školství na všech úrovních.
Toho času nelze říci, kolik prostoru
v osnovách bude věnováno problematice péče o umírající a jejich rodiny.
O pomoci těžce nemocným a umírajícím pacientům se v současné
době hovoří poměrně často, ale při tom „se zapomíná na ošetřující
personál, na jeho pocity, na psychické přetížení z trvalé konfrontace
s vitálně ohroženými lidmi“. [25] Není-li zdravotní sestra na tuto
konfrontaci dostatečně připravena, je ohrožena psychickou traumatizací
nebo naopak profesionální deformací, jejíž důsledkem je pak necitlivé
chování
k umírajícím.
V roce
2001
byl
v Ostravě
proveden
ošetřovatelský výzkum na téma „Umírání z pohledu sestry“, jejímž cílem
bylo přiblížit, jak zdravotní sestry samy prožívají setkání se smrtí a jak se
cítí být připraveny na tuto těžkou zkoušku své profesionální zralosti.
Výsledky výzkumu jsou velmi závažné, proto je uvádím v plném znění:
-
většina zdravotních sester prožívá smrt člověka jako silný psychický
otřes
-
zdravotní sestry daleko hůře a déle prožívají umírání mladého
člověka, zvláště pokud jim připomíná někoho známého či příbuzného
-
své pocity umí zdravotní sestry popsat většinou velice přesně, ale
pojmenovat pocity a potřeby umírajících jim činí potíže
-
zdravotní sestry samy pociťují v tomto směru nedokonalou
teoretickou připravenost – to může vést k povrchnímu přístupu
k umírajícím a k celkově zkreslenému hodnocení nejen své práce, ale
také úrovně péče na svém pracovišti (aniž by si to zdravotní sestry
vždy samy uvědomily)
Autorky na základě výsledků výzkumu závěrem apelují na to, co je
nezbytným předpokladem pro efektivnější uspokojování potřeb a péče o
umírajícího – totiž na nutnost znát potřeby umírajícího, umět je
40
pojmenovat a v praxi poznat jejich deficit. Předpokládají také, že
„vzdělanější sestra by možná pociťovala smutek, strach či beznaděj
s mnohem mírnějším dopadem na svoji psychiku a soustředila by se více
na to, co prožívají umírající.“ [25]
Vzhledem k této skutečnosti je třeba uvažovat o změně a zkvalitnění
vzdělávacích programů v této problematice, a to jak na poli kvalifikační
přípravy, tak i v oblasti postkvalifikační.
6. Umírání a smrt na JIP
Problematika umírání a smrti na JIP je velmi specifická a přináší
s sebou praktické obtíže a zvláště velmi mnoho složitých etických
dilemat. Kromě problematické komunikace v ose nemocný – zdravotník
– rodina o otázkách sdělování pravdy zde vyvstává i problematika často
zmiňované dystanázie i možnost zapojení rodiny do rozhodování o
nezahájení, nerozšiřování nebo ukončení marné terapie u nemocných,
kteří se již sami rozhodnout nemohou, jako významný akt zachování
důstojnosti nemocného. „Pacientům v terminálním stavu choroby je
indikováno odejmout léčebná opatření, která pouze prodlužují život“. [
23, s. 93] V této souvislosti je také vhodné se zmínit o psychosociální
podpoře nejen nemocných a jejich blízkých, kteří jsou často opomíjeni,
ale také o podpoře zdravotníků v prevenci syndromu vyhoření. V tomto
ohledu má naše zdravotnictví stále velké dluhy a je nasnadě vzít si
příklad ze zahraničí, kde nejenže s péčí o potřeby rodin (blízkých) a s její
rolí při rozhodování počítají, ale neustále ji vylepšují na základě procesu
kontinuálního zvyšování kvality péče.
41
6.1. Problematika sepsání závěti
Podle Jankovského je prostor pro sepsání závěti právě ve fázi pre
finem, ale toto načasování úzce souvisí s problematikou pravdy na
nemocničním lůžku. [24, s. 144]
I během hospitalizace může však nastat situace, že umírající nemocný
vyjádří vůli sepsat nebo změnit svoji závěť. Na JIP je proces umírání
modifikován vzhledem k urgentnosti zdravotního stavu a v kontextu
náhlých nebo neočekávaných úmrtí. Prakticky zde vyvstává otázka
závěti, kterou „není čas napsat“. Je však důležité, aby zdravotníci i na JIP
měli základní informace, které by byli schopni poskytnout nemocnému
v případě jeho prosby a popřípadně i zprostředkovat návštěvu notáře u
lůžka. O problematice závěti se také zmiňuje Helena Haškovcová. [18, s.
70-71]
Závěť (poslední vůli) o svém majetku může sepsat podle občanského
zákoníku (§ 476 – 480) osoba (zůstavitel) třemi způsoby:
a) vlastní rukou
Vlastnoruční závěť musí být psána pokud možno čitelně, pod textem je
nutné uvést den, měsíc a rok sepsání.
b) jinou písemnou formou než vlastní rukou za přítomnosti svědků
Není-li závěť psána vlastnoručně (např. pro lepší čitelnost a přehlednost),
musí být podepsána vlastní rukou zůstavitele, a to za přítomnosti dvou
svědků, kteří se pod závěť také podepíší. Zůstavitel před podpisem musí
projevit, že závěť je projevem jeho poslední vůle a proto je dobré, aby
listina obsahovala také samostatné prohlášení svědků o tomto projevu.
Svědci musí být způsobilí k právním úkonům, to znamená, že jako svědci
nemohou vystupovat osoby nevidomé, neslyšící, němé nebo ty, které
nejsou znalé jazyka, ve kterém je poslední vůle učiněna. Svědky podle
zákona nemohou být ani osoby, které by podle sepsané závěti a nebo
zákona měly dědit, včetně osob těmto případným dědicům blízkých.
Proto je nejvhodnější povolat jako svědky osoby mimo rodinu
42
zůstavitele. Pokud nemůže zůstavitel číst nebo psát, musí být přítomni a
podepsáni svědci tři. V listině v tomto případě musí být také uvedeno, že
zůstavitel nemůže číst a psát, včetně údajů o tom, kdo závěť přečetl a
jakým způsobem zůstavitel potvrdil, že s obsahem napsané poslední vůle
souhlasil.
c) formou notářského zápisu
Tento způsob se zdá nejvýhodnější, lze jím předejít případným budoucím
problémům jako například zpochybnění platnosti závěti. Sepsání
poslední vůle před notářem zajistí případné nedostatky listiny a bude
tudíž platná. Za všech okolností je však podmínkou sepsání platné závěti
zůstavitelova způsobilost k právním úkonům, která je často napadána
vzhledem k možnostem poruchy vědomí nebo vlivem léků.
Závěť je také možné u notáře uložit do úschovy a tím se zajistí, že
bude u dědického řízení skutečně předložena, předejde se případné ztrátě
listiny nebo jejímu úmyslnému či neúmyslnému zničení.
Sepsanou závěť je možné opět zrušit, a to sepsáním závěti pozdější
nebo je možné závěť písemnou formou odvolat nebo listinu jednoduše
zničit.
I přes sepsání poslední vůle je možnost zůstavitele nakládat se svým
majetkem omezena zákonem, který jmenuje tzv. neopomenutelné dědice.
Pokud by zůstavitel odkázal jiné osobě než svým potomkům majetek
v takovém rozsahu, že by nezletilí potomci nedostali svůj zákonný
dědický podíl, stane se závěť neplatnou, a to v rozsahu, že závětí
odkázaný majetek přejde na dědice určeného v závěti jen v takovém
množství, aby zbyl majetek i na oprávněné podíly potomků. [18, s. 70 –
71, 43]
6.2. Současná zkušenost ze zdravotnického zařízení - JIP
Prvořadým úkolem medicíny je záchrana akutně ohroženého lidského
života. Na JIP jsou přijímáni pacienti se selháváním alespoň jedné životní
funkce, i když specifikem koronární jednotky je primárně péče o
43
nemocné s kardiovaskulární problematikou. Jedná se o pacienty s akutně
vzniklým onemocněním nebo o pacienty s výrazným zhoršením
chronického onemocnění. Péče o pacienta s vysoce nepříznivou nebo
beznadějnou prognózou na intenzivní péči je redukována ve vztahu
k tomu, že se zde umírání, až na některé vyjímky, prakticky nepřipouští a
bojuje se za každou cenu až do konce. Tento stav je dán faktem, že
většina oddělení intenzivní péče disponuje opravdu rozsáhlým arzenálem
medicínských technologií k záchraně lidského života (někdy ke škodě
věci jen k jeho prodloužení - dystanázii)
a k dispozici je značné
množství léků, jejichž pomoci se mnohdy využívá nadměrně a
neefektivně i u pacientů s infaustní prognózou, avšak paliativní péče se
naopak praktikuje méně, než je třeba. Někdy se stává, že o kritickém
nebo terminálním stavu nejsou dostatečně informováni pacienti ani jeho
blízcí, někdy se informace od různých lékařů rozcházejí. Zdravotní sestra
se tak při komunikaci s nemocným nebo i jeho rodinou může dostat do
velmi svízelné situace. Psychosociální podpory rodinám umírajícího
nebo zemřelého pacienta se na JIP dostává mizivě nebo vůbec ne,
středem dění je pouze nemocný člověk a boj o záchranu jeho života.
Péči o umírající pacienty upravuje Standardní ošetřovatelský postup č.
19 (Příloha č. 2). Vyžádá-li si nemocný nebo jeho rodina přítomnost
duchovního u lůžka, je možné žádosti vyhovět, i když v současné době je
tato žádost spíše raritou.
Zemře-li pacient, většinou k tomu dochází na samostatném boxu.
Dojde-li však k úmrtí na vícelůžkovém pokoji, je situace vážnější proto,
že na sousedních lůžkách leží další pacienti, kteří většinou lůžko
nemohou opustit vzhledem ke svému zdravotnímu stavu. I když jsou
lůžka oddělena závěsem, spolupacienti vytuší, co se stalo a tento fakt
nesou velmi těžce, a tak zdravotní sestry musí věnovat speciální péči i
těmto nemocným.
Zdravotní sestry se důstojně, i když zcela rutinně, postarají o tělo
zemřelého podle Standardního ošetřovatelského postupu č. 18 (Příloha č.
3), který ale s péčí o pozůstalé nepočítá a zdravotnické zařízení ani
44
nedisponuje zázemím pro rodinu a blízké nemocných, natož pak pro
pozůstalé. K rozloučení rodiny se zesnulým pak může nastat u lůžka
zemřelého. Jiná místnost speciálně určené k tomuto účelu není
k dispozici z architektonických důvodů. Pozůstalí, kteří se chtějí
rozloučit většinou nestihnou přijet dříve, než je tělo zemřelého převezeno
na oddělení patologie, kde rovněž nejsou vhodné a důstojné prostory,
tudíž není možné se zemřelým rozloučit ani v těchto prostorách.
V některých nemocnicích existuje chvályhodná praxe s tzv. pietní
místností (v hospicích je samozřejmostí), kam se po konstatování smrti a
náležité péči převeze mrtvé tělo na dobu povinných dvou hodin a může
zde dojít k důstojnému rozloučení rodiny se zemřelým. (Pro ilustraci
vkládám v příloze č. 4 - foto pietní místnosti umístěné ve Fakultní
nemocnici Olomouc). Někdy rodina žádá lékaře, aby bylo u jejich
blízkého zemřelého upuštěno od provedení pitvy, i když podle
současných zákonných podmínek není možné vždy vyhovět.
V případě, že lékař úmrtí neoznámil rodině telefonicky, sestra na jeho
pokyn zajistí odeslání telegramu přes telefonní ústřednu nemocnice a
provede zápis do chorobopisu. Nemá-li zemřelý příbuzné, úmrtí se
oznamuje sociálnímu pracovníkovi, který zařídí vše potřebné. Poté sestra
se svědkem sepíše všechny osobní věci a cennosti zemřelého do „Knihy
pozůstalosti“ – cennosti uloží do trezoru, zabalené osobní věci uloží do
šatny. K předávání pozůstalosti je většinou přivolána staniční sestra a
nebo „zkušená“ sestra. Jen na zdravotní sestře záleží, kolik času rodině
věnuje, jaké další informace jim poskytne, nabídne-li pomoc a jakou.
Jedním z problémů vhodných k zamyšlení je také obal, ve kterém se
předávají věci zemřelého. V případě, že se osobní věci zemřelého
nevejdou do původního zavazadla (což se stává velmi často), je v
současné praxi použit igelitový pytel (jinak používaný k ukládání
odpadků). Nejbližší pozůstalí (manžel/ka, sourozenec, děti) většinou
převezmou doklady a cennosti bez problémů, avšak osobní věci
zemřelého někdy převzít nechtějí. Někdy jsou však k převzetí nuceni,
protože se personál obává forenzních důsledků. Převzetí za účasti dalšího
45
svědka (zdravotníka) potvrzují v „Knize pozůstalosti“ jednak podpisem,
uvedením rodinného vztahu k zemřelému včetně čísla občanského
průkazu (pro případné pozdější dědické spory). Někdy však personál
vyhoví rodině, která nechce osobní věci převzít. V tu chvíli zde vyvstává
otázka, co s věcmi, které rodina nechce – vyhodit nebo uložit jako erární
k zapůjčení pro případné nemajetné pacienty? Jistě by bylo zajímavé,
zjistit k tomuto problému názor právníka.
Někdy se pozůstalí ptají i sestry, jak probíhaly poslední chvilky jejich
blízkého. K tomuto účelu má sestra k dispozici formulář
„Okolnosti
úmrtí“ (Příloha č. 5), který vyplňuje již sestra přítomná u úmrtí. Sestra
nakonec vydá „Potvrzení o úmrtí“ (Příloha č. 6) a formulář
s informacemi pro pozůstalé (Příloha č. 7), jejichž obsah je dle mého
názoru nedostačující. Některým pozůstalým (zvláště těm, jejichž blízký
zápasil na JIP s nemocí delší dobu) je předána speciální kondolenční
listina (Příloha č. 8). O další osud pozůstalých se pak zdravotníci ve
většině případů již nezajímají.
6.3. Zákonný postup při úmrtí pacienta ve zdravotnickém zařízení
Smrtí jedince zaniká způsobilost mít práva a zanikají i jeho
povinnosti. Vzniká ale mnoho problémů právních, které zasahují do
oblasti práva občanského, rodinného, zdravotnického a někdy i trestního.
Ve zdravotnickém zařízení konstatuje smrt službu mající lékař, který
učiní řádný zápis do chorobopisu s přesným udáním data, hodiny a
minuty úmrtí a dále vyplní v příslušném množství formuláře: čtyřikrát
„List o prohlídce mrtvého“, třikrát „Průvodní list ke klinické pitvě
dospělých“. Kopii obou formulářů lékař vloží do chorobopisu, ostatní
formuláře jsou poslány po uplynutí povinných dvou hodin se zemřelým
na patologii. Lékař také bezodkladně informuje osoby blízké (jimiž podle
občanského zákoníku, § 116, jsou příbuzní v řadě přímé – tj. manžel,
sourozenec, dítě). Bezodkladnost informovat příbuzné je dána zákonem.
Většinou se tak děje telefonicky, telegramem nebo při osobním
rozhovoru. Žádný předpis však podrobně neuvádí jakou má mít sdělení
46
formu a obsah. Způsob oznámení, kdo, kdy a komu bylo úmrtí oznámeno
je také nutné zapsat do chorobopisu. Telegram je nejčastější volbou, i
když s vědomím strohosti a neosobnosti textu. Pro případ forenzních
důvodů se podle právníků pro svou dokumentovatelnost jeví jako
nejvhodnější právě oznámení telegramem. Telefonická rozmluva nebo
osobní rozhovor s pozůstalými je obávaný, existuje riziko, že nebude
možné doložit bezodkladnost provedení a míra etického přístupu
k pozůstalým. Ústní nebo telefonické oznámení však musí učinit lékař,
který je schopen podat informace oprávněné osobě vyčerpávajícím
způsobem a snaží se tak rozptýlit obavy blízkých, zda lékaři „udělali
maximum“.
Pitva je poslední lékařský výkon, který na zemřelém provádí lékař a
musí být indikován lege artis s akcentací na etiku. Pitva se provádí na
oddělení patologie nejdříve za dvě hodiny od doby stanovení smrti (§6,
vyhláška č. 19/1988). Do této doby je tělo zemřelého ponecháno na
oddělení. Po uplynutí této doby je tělo zemřelého odvezeno žurnální
službou na oddělení patologie. Pokud zemřelý za života písemně vyjádřil
nesouhlas se svou pitvou nebo nejbližší příbuzní požadují, aby bylo od
pitvy upuštěno, lze vyhovět pouze tehdy, nejedná-li se o případ, kdy je
pitva nařízena (§4, zákona č. 19/1988). Se žádostí o upuštění od
provedení pitvy se blízcí pozůstalí obracejí písemně k vedoucímu lékaři
oddělení, kde došlo k úmrtí (Příloha č. 9). Vedoucí oddělení se k žádosti
vyjádří po přezkoumání, zda se nejedná o povinnou pitvu (§4, vyhláška
č. 19/1988) a žádost postoupí ke schválení náměstkem pro léčebně
preventivní péči zdravotnického zařízení. Problém však vzniká tehdy,
když je na mrtvém provedena pitva dříve, než se rodina může vyjádřit.
Mrtvý musí být pohřben nejdříve za 48 a nejpozději do 96 hodin od
stanovení smrti lékařem (§10, vyhláška č. 19/1988).
Platná legislativa k problematice smrti:
47
• Vyhláška č. 19/1988 Sb. ministerstva zdravotnictví ČSR „O postupu
při úmrtí a pohřebnictví“, v platném znění, stanovuje povinnost
prohlídky zemřelého za účelem zjištění příčiny úmrtí, oznámení
úmrtí, podmínky pro provedení povinné pitvy a podmínky při
odnímání tkání a orgánů z těl mrtvých, v části o pohřebnictví
stanovuje
podmínky
dočasného
uložení
mrtvého,
pohřbívací
povinnost včetně způsobu pohřbu a uložení ostatků, vymezuje také
pohřebiště..
• Zákon č. 256/2001 Sb. „O pohřebnictví a o změně některých
zákonů“, v platném znění stanovuje podmínky pro zacházení
s lidskými ostatky, práva a povinnosti související s provozováním
pohřební služby, prováděním balzamací a konzervací lidských
pozůstatků a s provozováním krematorií a pohřebišť.
• Zákon č. 20/1966 Sb. , „O péči o zdraví lidu“, v platném znění (§ 28)
stanovuje, že se „u zemřelých osob zpravidla provádí pitva podle
rozhodnutí přihlížejícího lékaře, vedoucího zařízení, popřípadně
[43, 62,
orgánu ochrany veřejného zdraví“.
70, 71, 72]
6.4. Zahraniční zkušenosti s péčí o rodiny umírajících na JIP
a o pozůstalé blízké
Většina zahraničních materiálů spojených s péčí o umírající pacienty
na JIP se týká nezahajování, nerozšiřování nebo odnímání terapie
terminálně nemocným pacientům, nebo míry spokojenosti rodiny s péčí o
kriticky nemocné blízké – kvalitou poskytované péče.
Při vyhledávání materiálů se zahraničními zkušenostmi jsem narazila
na velmi zajímavou a ojedinělou studii francouzských lékařů, která se
týkala symptomů úzkosti a deprese u blízkých příbuzných pacientů
hospitalizovaných
na
JIP,
zapojených
do
závažného
etického
rozhodování v otázkách konce života (o nezahajování, nerozšiřování
nebo odejmutí terapie). [45]
48
Spokojenosti členů rodiny s péčí o kriticky nemocné, kteří posléze
zemřeli na JIP, se například věnují ve své studii kanadští lékaři Heyland a
jeho kolektiv.
Hodnotícími kritérii byly:
• pohodlí umírajícího pacienta ve vztahu ke zvládání nepříjemných
symptomů jako bolest, dušnost
• prodlužování/krácení života umírajícího
• podpora rodiny zdravotníky
• spokojenost s péčí poskytovanou pacientovi a jeho rodině
• perspektivní komunikace a zahrnutí rodiny do rozhodování
Je velmi zajímavé, že informovanost blízkých byla podle závěrů
studie ve většině případů dostatečná (jak po stránce přístupu, frekvence,
tak i po stránce role rodiny při důležitých rozhodnutích). Většina rodin
také preferovala, když mohla rozhodnout o nezahajování, nerozšiřování
nebo odejmutí terapie svému blízkému s lékařem nebo rozhodnutí přímo
přenechala na lékaři. Velmi zajímavé by byly výsledky výzkumu
provedeného v našich podmínkách, kdy je rodina do rozhodování
přizvána ojediněle. [21]
Heyland a Tranmer se zabývali v roce 2001 podobným výzkumem, ale
měřili spokojenost rodinných příslušníků s péčí na JIP na základě jiných
kritérií, a to: pacientova spokojenost (s přímou péčí, její koordinací,
s prostředím, úrovní komunikace, s respektem k němu samému a k jeho
rodině),
kvalita péče o umírající, potřeby rodin kriticky nemocných
pacientů, spokojenost s rozhodováním v závěru života. [20]
Mitchell z analýz literatury zkoumal, co je možné zlepšit nebo dělat
lépe na JIP na základě spokojenosti rodin zemřelých pacientů
s poskytovanou péčí. Zaměřil se hlavně na postgraduální vzdělávání a
komunikační dovednosti zdravotníků. [38]
Švýcarský kolektiv lékařů v čele s Malacridou zkoumal důvody
nespokojenosti příbuzných pacientů zemřelých na JIP. Zjistili, že
49
nejčastěji jsou blízcí nespokojeni s informacemi o příčině smrti a se
způsobem oznámování úmrtí telefonem. Vysoké procento respondentů
bylo
naopak
spokojeno
s péčí
poskytovanou
jejich
blízkému
umírajícímu. Autoři dále píší, že nespokojenost vyjádřená respondenty
indikuje potřebu zlepšit sdělování informací příbuzným těchto pacientů. [
36]
Další americká práce Randalla a jeho spolupracovníků se zabývala
studiem komunikace s rodinami během péče o umírající na JIP na
základě předchozích studií Hickeye (1976) a Moltera (1979), které
ukázaly, jak jsou komunikační dovednosti velmi důležité a možná i více
než dovednosti klinické. Vytvořili proto dva komunikační rámce, které
popisují tuto vyjímečnou komunikaci s blízkými a snaží se jí porozumět.
První rámec popisuje komunikační obsah, zahrnuje představení se,
výměnu informací, diskuzi o budoucnosti a ukončení rozhovoru. Druhý
rámec
popisuje
komunikační
styly
při
psychosociální
podpoře
poskytované rodinám a jiným zdravotníkům v týmu. Popisuje také různé
techniky jako je aktivní naslouchání, bere v úvahu komplexnost
informace a emocionální obtíže situace, a poskytuje podporu rodinám při
rozhodování (o nezahájení, nerozšiřování nebo odebrání terapie). Tyto
rámce dávají klinikům doporučení, jak vést diskuzi a porozumět
individuálním potřebám rodin v jednotlivých situacích. [22, 39, 48]
Na poli ošetřovatelského výzkumu se zkušenostmi sester intenzivní
péče s péčí o umírající pacienty zabývala v roce 2000 Kirchhoffová a
spolupracovníci. Metodou focus groups, což je vlastně neformální ale
cílená skupinová diskuze, se zdravotní sestry vyjadřovaly k tématu dobré
péče o umírající. Sestry vyjadřovaly jako základ dobré péče kontrolu
bolesti jak je to jen možné, udržení pohodlí pacienta a úctu k němu.
Mluvily také o důležitosti ponechat rodině prostor a čas pro rodinné
rituály, aby se jednotliví členové mohli s umírajícím patřičně rozloučit.
Jako problematickou vidí také svou roli sestry při komunikaci s rodinou,
kdy se sestra tváří v tvář setkává s rozdílnými informacemi od lékařů a
50
blízcí umírajícího se na ni obracejí pro skutečné odpovědi na své otázky,
protože sestra je u pacientova lůžka prakticky neustále a stráví
s pacientem i jeho rodinou mnohem více času než lékař. Některé sestry
také hovoří o syndromu vyhoření a souhlasí s názorem, že když sestra
přestane cítit a „plakat“ při úmrtí svého pacienta, tak nastal čas odejít
z oddělení. Popisují zde charakteristiky přechodu z kurativní péče na péči
o umírající, které jsou odlišné podle typu JIP. Mluví se zde také o falešné
naději, kterou někdy lékaři poskytují blízkým nemocného, což u blízkých
může vyvolat pocity viny, jedná-li se o odebrání nebo nezahájení péče a
ponechání pacienta v klidu zemřít. Sestry také hovoří o fyzických
bariérách, které zhoršují dobrou péči o umírající a jejich rodiny –
nedostatek prostoru a soukromí pro blízké umírajícího, kde by se mohli
občerstvit, odpočinout a také chybění podpůrných služeb sociálních a
duchovních během nočních služeb. V oblasti sebepéče dávaly sestry
přednost uspokojení v podobě poděkování rodin za péči nebo při osobní
rekapitulaci a uvědomění si, že udělaly maximum jak pro pacienta, tak
pro jeho rodinu – všechno bylo ve shodě. Na závěr ale také sestry
vyjadřovaly potřebu dalšího vzdělávání v tomto oboru. [28]
Je zajímavé, jak v zahraničí zdravotníci dbají a neustále prohlubují
kvalitu péče o umírající na JIP, do které je silnou měrou přizvána i rodina
vážně nemocného. Komunikací a prací s rodinou včetně psychosociální
podpory věnují zdravotníci nemalou část svého času na rozdíl od praxe
ve většině nemocnic (JIP) v naší republice, kde se tato oblast rozvíjí
velmi pomalu. V našich podmínkách se péči o rodinu umírajícího věnují
systematicky pouze v hospicích.
51
7. Významné etické dokumenty týkající se závěru života
Snaha zlepšit situaci umírajících i jejich blízkých a možnost
poskytnout kvalifikovanou pomoc dala příčinu ke vzniku návodů, rad,
etických kodexů a doporučení ať už na poli národním nebo jako
mezinárodní dokumenty.
7.1. Práva pacientů
Zřejmě první kodex Práv pacientů byl formulován již v roce 1971
lékarníkem Davidem Andersonem ve Virginii v USA, avšak etický kodex
Práv pacientů byl v České republice formulován a vyhlášen Centrální
etickou komisí Ministerstva zdravotnictví až v roce 1992 a vznikl
v návaznosti na Listinu základních lidských práv a svobod. Vznikl na
základě severoamerických Vzorových práv nemocných, formulovaných
v roce 1985. Tento dokument je významným mezníkem při změně
52
dosavadního
paternalistického
přístupu
zdravotníků
na
žádoucí
patrnerský přístup k nemocným a jejich rodinám.
Zejména právo č. 10 se zabývá právy umírajících: „Nemocný v závěru
života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí
respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony.“
Právo č. 2 zase dává možnost denních a časově neomezených
(kontinuálních) návštěv u lůžka nemocného důležitých pro zajištění jeho
psychické pohody. Pro závažnost dokumentu je celý text uveden
v příloze č. 10. [16, 66]
7.2. Charta práv umírajících v USA
Charta umírajících je příkladem další z mravních norem vyzývající
k naplnění potřeb umírajících. Celý text charty uvádím v příloze č. 11. [
18, s. 37 – 38, 69]
7.3. Rooming-in při umírání – Rakousko
Tento analogický dokument vznikl jako výzva, kterou formulovalo
130 účastníků (pod vedením profesora lékařské etiky Gőntera Virta)
pracovního zasedání Umírání v Rakousku v březnu roku 1992. Její celé
znění uvádím v příloze č. 12. Tato výzva byla po zasedání odeslána
rakouské vládě. Stala se později výchozím materiálem pro vznik
Dokumentu Rady Evropy k péči o nevyléčitelně nemocné a umírající.
V textu je pojednáno o právu každého člověka na sebeurčení především
v přístupu k informacím, v ochraně života a v důrazném odmítnutí
jakékoliv formy eutanázie. Je zde také vyslovena myšlenka důstojné
smrti, důraz je kladen na přístup k paliativní péči a návaznost na
rooming-in blízkých lidí u umírajícího, aby se předešlo umírání pacientů
v opuštění. [18, s. 38, 69]
53
7.4. Ochrana lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných
a umírajících
Parlamentní shromáždění Rady Evropy přijalo dne 25.6. 1999
dokument č. 1418, který reaguje na aktuální problémy moderní medicíny
v rozvinutých zemích. (Plné znění dokumentu uvádím v příloze č. 13).
Mimo jiné poukazuje také na to, že by se „blízkým umírajícího mělo
dostat kvalifikované profesionální podpory…“.
Zaměříme-li se na rodinu a blízké nevyléčitelně nemocných a
umírajících, jsou některá ustanovení uvedeného dokumentu ohrožena.
Podle Zdeňka Bystřického, lékaře z občanského sdružení Cesta domů,
jsou např. v bodě 7 dokumentu v ohrožení tato základní práva odvozen z
důstojnosti lidské bytosti z důvodu:
1) umělého
prodlužování
procesu
umírání
buď
nepřiměřeným
používáním medicínských postupů nebo pokračováním v léčbě bez
souhlasu nemocného
2) nedostatečného kontinuálního vzdělávání a malé psychické podpory
ošetřujícího personálu činného v paliativní péči
3) nedostatečné péče a podpory příbuzných a přátel terminálně
nemocných a umírajících osob, kteří by jinak mohli přispět ke
zmírnění lidského utrpení v jeho různých dimenzích
4) chybějícího nebo nevhodného sociálního i institucionálního prostředí,
které by umožňovalo pokojné rozloučení s příbuznými a přáteli
V článku 8 dokumentu je doporučováno, aby členské státy ve všech
ohledech respektovaly a chránily důstojnost nevyléčitelně nemocných a
umírajících tím, že mimo jiné přijmou příslušná opatření. V jedné
z pasáží se píše o podpoře a povzbuzování příbuzných a přátel, aby
doprovázeli nevyléčitelně nemocné a umírající a aby jejich snaha byla
profesionálně podporována. Dále je zdůrazňováno, že je důležité zajistit
spolupráci všech osob podílejících se na péči o nevyléčitelně nemocného
nebo umírajícího pacienta. Důraz je kladen také na zajištění vyškolení a
vedení ošetřujícího personálu tak, aby mohl každému nevyléčitelně
nemocnému nebo umírajícímu člověku poskytnout v koordinované
54
týmové spolupráci lékařskou, ošetřovatelskou a psychologickou péči
v souladu s nejvyššími možnými standardy, také aby byly založeny další
a rozšířeny stávající výzkumná, výuková a doškolovací centra pro obor
paliativní medicíny a péče, stejně tak pro interdisciplinární thanatologii.
Také se zde hovoří o nutnosti zajištění vybudovat specializované
oddělení paliativní péče a thanatologických klinik alespoň ve větších
nemocnicích, které by mohly nabídnout paliativní medicínu a péči jako
integrální součást každé lékařské činnosti. [8, 65, 67]
8. Teorie změny ošetřovatelské praxe
Proces změny začíná již uvědoměním si potřeby změny. „Změna je
dynamický proces, při kterém dojde k úpravě, jež představuje značný
rozdíl“. [14, s. 251]
Jedná se o změnu přirozenou a kontinuální, která se projevuje ve
vztazích, v pracovním prostředí i v politickém procesu. Podílení se
zdravotních sester na změnách je považováno za významný prostředek
pro zachování ošetřovatelských standardů a hodnot. Změnu je možné
provést plánovaně a řídit ji, nebo k ní může dojít také náhodně na základě
potřeby náhlé změny vyžadující radikální zásah. „Ke změnám dochází
v rámci procesu, který lze analyzovat, zkoumat, pochopit a do jisté míry
kontrolovat“. [14, s. 255]
Potřeba změn v ošetřovatelství se vyvíjí na základě vnitřních faktorů
jako např. nové léčebné postupy, využití technologií atd., a vnějších
55
faktorů, kam patří faktory společenské, politické a ekonomické. Obě
skupiny faktorů jsou v neustálé interakci. [14]
Většinou se jedná o pociťovaný konflikt, který dává podnět ke změně.
Při diskuzi o procesu změny je třeba na základě analýzy identifikovat
základní problém a poté pečlivě zvážit realizaci i důsledky změny. Získat
podporu ke změně není lehké (někdo změnu podporuje, pro jiného může
být ohrožením a proto vyvolá odpor), a proto je třeba použít strategii
přesvědčování a předvídat možné alternativy. Důsledky změny však
mohou být rozličné – od malých po velké, od předvídatelných po
nepředvídatelné, pozitivní i negativní. [14]
Autorky Grohar-Murray a DiCroce popisují tři fáze změny, které mají
za úkol snížení odporu a udržení podpory ostatních:
• Rozmrazení – přípravná fáze, která usnadní změnu. Je zapotřebí
zdrojů jako je dostatek času, finanční a materiální zdroje, informace,
argumenty a zpětná vazba, aby postupné zavádění nových myšlenek
vedlo k pozitivní motivaci zaměstnanců. Klíčová je role podpory
managementu.
• Pohyb – vytvoření strategie postupu změny (harmonogram,
odpovědnost)
a
přeškolení
zaměstnanců
ve
specifických
vzdělávacích programech. Podpora aktivního zapojení pracovníků.
Navrhovaný cíl změny musí vyhovovat hodnocení SMART
(smysluplnost,
měřitelnost,
akceptovatelnost,
realizovatelnost,
termínovanost).
• Znovuzmrazení – při stabilizaci a integraci nové praxe. Změna je
akceptovaná personálem a průběžně dochází k systematickému
monitorování kvality. V případě potřeby dochází k modifikaci
původního
plánu.
[14, s. 260]
Kolektiv autorů LEMON 3 přirovnává proces zavádění změny do
praxe k ošetřovatelskému procesu, který probíhá na základě zhodnocení
56
situace, plánování, realizace plánu a vyhodnocení efektu provedených
změn. Uvádí zde proces realizace změny v sedmi dílčích krocích:
-
společný souhlas s cíli změn
-
diagnostika změn
-
plán postupu
-
průprava personálu
-
vlastní realizace
-
upevnění nových norem
-
odezva
[35, s. 142 - 143
]
V managerské literatuře je popsáno množství různých technik
v procesu neustálého zlepšování kvality podle norem ISO na základě
rozpracování jednotlivých kroků Demingova cyklu (plánuj – vykonej –
zkontroluj - reaguj). Ke zlepšování může dojít skokově metodou
reengeneeringu nebo průběžným zlepšováním po krůčcích metodou
Kaizen. Optimálních výsledků lze však dosáhnout vhodnou kombinací
obou přístupů.
8.1. Analýza současného stavu – SWOT
SWOT analýza je jednou z technik poznání okolního prostředí a
vnitřních možností organizace. Vychází z předpokladu, že organizace
dosáhne strategického úspěchu maximalizací předností (strenghts) a
příležitostí (opportunities) a minimalizací nedostatků (weaknesses) a
hrozeb (threats). Výsledek je zachycen v diagramu se čtyřmi kvadranty,
v nichž jsou porovnávány externí faktory s interními a na základě toho
zvolit vhodnou strategickou alternativu vedoucí ke zlepšení výkonnosti
organizace. [55, s. 35 - 41]
Analogicky k analýze SWOT podávám přehled současné situace ve
VFN Praha:
• Interní podmínky
S – přednosti organizace (silné stránky):
57
⇐ tradice nemocnice jako celku
⇐ superspecializovaná péče
⇐ špičkové technologické vybavení
⇐
vědecká a výzkumná základna 1. lékařské fakulty Univerzity
Karlovy
⇐ kriticky smýšlející sestry
W – nedostatky organizace (slabé stránky)
⇐ nedostatečné nebo žádné zázemí pro rodiny a blízké nemocných,
umírajících a pro pozůstalé – architektonické uspořádání
⇐ neexistující pietní místnost ve VFN
⇐ tabuizace smrti na JIP + nedostatečná komunikace s rodinou nebo
blízkými umírajícího/zemřelého
⇐ neexistence podpůrných programů pro zdravotníky pracující na JIP
⇐ nedostatek seminářů s problematikou důstojného umírání na JIP
⇐ nedostatečné nebo nevyhovující informace pro pozůstalé (formuláře)
⇐ nejasné kompetence při jednání s blízkými a rodinou umírajících a
s pozůstalými
• Externí podmínky
O – příležitosti
⇐ rozvoj paliativní péče (i na JIP) + legislativní podpora
⇐ zvýšení kvality péče
⇐ zvýšení kreditu nemocnice
⇐ příliv pacientů a jejich blízkých z členských států EU
⇐ možnost inovace pracovních postupů
⇐ rozvoj výzkumu v ošetřovatelství
⇐ zlepšení komunikace s umírajícím pacientem, rodinou, blízkými –
partnerský přístup i v rozhodování
⇐ zlepšení přístupu a psychosociální podpory pozůstalým
⇐ sjednocení kvalifikační přípravy zdravotních sester
58
(+ problematika umírání a smrti, komunikace)
⇐ zavedení podpůrných programů pro zdravotníky – prevence
syndromu vyhoření
T - hrozby
⇐ zrušení nemocnice – lukrativní pozemky
⇐ nedostatek zdrojů
⇐ nejednotné vzdělání zdravotních sester – kvalifikační příprava
⇐ nedostatečná konkurenceschopnost
⇐ nepříznivá vládní politika
⇐ stárnoucí populace, delší doba dožití
⇐ měnící se potřeby pacientů a jejich rodin
Z výčtu uvedených podmínek je zjevné, že můžeme některé z nich
detailněji popsat (praktická část) a některé, zejména interní podmínky,
můžeme změnit.
III. Praktická část – pilotní studie
1. Cíl studie
V praktické – výzkumné části jsem provedla pilotní studii, jejímž
cílem bylo zjistit konkrétní informace a aktuální problémy při péči o
rodiny umírajících pacientů na JIP a při péči o pozůstalé. Dílčím cílem
bylo zvýšit citlivost zdravotních sester k problematice a vyvolat diskuzi o
této problematice, jakož i o možnostech zlepšení současného stavu.
Výsledky výzkumu jsou v mé práci jedním ze strategických kroků
59
v procesu řízení navrhované změny – jako argument pro skeptický
ošetřovatelský personál.
2. Hypotézy
Hypotézy, pro které jsem hledala potvrzení nebo vyvrácení
v dotazníkovém šetření jsem stanovila takto:
Hypotéza č. 1: Zdravotní sestry na JIP pravděpodobně nejsou
v kvalifikačním studiu dostatečně připraveny na setkání se smrtí.
Hypotéza č. 2: Většina zdravotních sester není spokojená se
současným stavem přístupu k rodině umírajícího/zemřelého.
Hypotéza č. 3: Lze předpokládat, že vysoké procento zdravotních
sester na JIP není schopno efektivně komunikovat s rodinou
umírajícího/zemřelého.
Hypotéza č. 4: Velká část zdravotních sester
pracujících na JIP
pravděpodobně prožívá smrt pacienta jako prohraný boj s „přírodou“.
3. Metodika výzkumu
Jako výzkumnou metodu jsem zvolila dotazník z důvodu možnosti
oslovení většího vzorku respondentů a urychlení procesu sběru dat, i při
vědomí možné nižší návratnosti vyplněných dotazníků. Nejprve jsem
vypracovala speciální dotazník (Příloha č. 14). Výběr a relevantnost
otázek jsem nejprve otestovala u čtyřech vybraných respondentek formou
rozhovoru během jedné noční služby. Poté jsem některé otázky
v dotazníku pro další použití upravila. Mohla jsem vybrat i jinou
techniku sběru dat – např. strukturovaný rozhovor, ale vzhledem k tomu,
že by se těžko zajišťovala anonymita odpovědí sester z vlastního
mateřského oddělení i z oddělení srovnatelného, rozhodla jsem se pro
dotazník. I za těchto okolností nebylo zajištění sociologické anonymity
informací od respondentek na oddělení kde pracuji ideální, z důvodu mé
znalosti rukopisu jednotlivých respondentek. Tento problém měl ale i
pozitivní dopad, a to vyšší zájem o nastíněnou problematiku a tudíž větší
60
snahu o vyplnění dotazníku respondentkami z oddělení, kde pracuji.
Ostatně Bártlová a Hnilicová na analogický problém upozorňují a
dodávají, že „zdůrazňováním anonymity lze docílit lepšího využití
informačního zdroje (ve smyslu získání podrobnějších a pravdivějších
údajů i zvýšení návratnosti) a zároveň splnit určité podmínky
profesionální etiky“. [3, s. 31] Podrobně se k výzkumné problematice
v sociologii vyjádřil Disman. [7]
Převážná většina otázek má charakter polouzavřený, některé otázky
jsou otevřené, jiné pak uzavřené. Také jsem použila otázku filtrační i
kontrolní. Některé otázky byly volené tak, aby respondentky mohly
odpovědět i na více kategorií.
Dotazník má celkem 32 otázek a pro jeho větší srozumitelnost jsem
dotazník rozdělila na 4 okruhy, ve kterých jsem zjišťovala:
-
zkušenosti zdravotních sester ze současné praxe na JIP
-
pocity zdravotních sester spojené s úmrtím pacienta na JIP, a při
komunikaci s pozůstalými
-
postoje zdravotních sester k problematice smrti a umírání na JIP a
jejich návrhy na zlepšení
-
názory zdravotních sester JIP na úroveň profesionální přípravy
zaměřené na problematiku smrti a umírání
3.1. Výzkumná pracoviště
Jako výzkumná pracoviště jsem vybrala oddělení, kde pracuji, tedy:
- II. interní kliniku – koronární jednotku disponující 9 lůžky a 22
zdravotními sestrami na plný úvazek + staniční sestra
a pro tento účel jiná srovnatelná pracoviště Všeobecné fakultní
nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze:
- IV. interní kliniku – koronární jednotku disponující 7 lůžky s 12,5
zdravotními sestrami na plný úvazek + staniční sestra
61
- IV. interní kliniku – metabolickou jednotku disponující 6 lůžky a 19
zdravotními sestrami na plný úvazek + staniční sestra (toto pracoviště
nebylo původně plánováno)
3.2. Administrace dotazníků
Dotazník byl administrován zdravotním sestrám uvedených pracovišť
VFN v Praze. Respondentky byly v úvodní části anonymního dotazníku
vyzvány k vyjádření se k problematice umírání a smrti na JIP.
Respondentkám byl dotazník předán osobně v zalepené obálce (na IV.
interní klinice koronární jednotce jsem požádala o administraci staniční
sestru, ta rozdala část dotazníků i na metabolickou jednotku sídlící
v těsném sousedství koronární jednotky, i když toto oddělení nebylo
původně plánováno jako výzkumné pracoviště). Poté byly respondentky
vyzvány, aby po vyplnění vhodily dotazník do připravené sběrné schrány
– speciální označené krabice, která byla umístěna vedle pracovny
staniční sestry na příslušném oddělení. Na odevzdání vyplněných
dotazníků jsem ponechala respondentkám 14 dnů času, za účelem toho,
aby dotazník vyplňovaly v domácím prostředí – a v klidu se mohly
zamyslet nad tématem a ne narychlo vyplňovat dotazník v pracovní době.
Sběr dat dotazníkovou metodou probíhal v období od konce listopadu do
poloviny prosince roku 2003. Pro zvýšení motivace k vyplnění
dotazníků, a tím pádem i ke zvýšení jeho návratnosti, jsem ke každé
obálce přiložila lízátko jako poděkování za spolupráci.
3.3. Soubor respondentů
Pro další zpracování a zvýšení anonymity respondentek jsem obě
skupiny sloučila, ale pro závažnost uvádím rozdíl v návratnosti
dotazníků.
62
-
Na II. interní klinice – koronární jednotce bylo rozdáno 22
dotazníků, návratnost 19 dotazníků, tedy 86,4%.
-
Na koronární jednotce a metabolické jednotce IV. interní kliniky
bylo rozdáno 16 dotazníků, návratnost 8 dotazníků, tedy 50%.
-
Celková návratnost dotazníků tedy byla 71,1%
Všechny respondentky byly ženy - celkem 27 zdravotních sester, i
když na vybraných pracovištích IV. interní kliniky pracují i 2 muži jako
zdravotní sestry.
Charakteristika souboru respondentek:
• věk respondentek: průměrný věk 27 let (ročník 1977), nejmladší 23
let (ročník 1981), nejstarší 35 let (ročník 1969)
• rodinný stav: svobodná 66,7% (18 sester), vdaná 33,3% (9 sester),
ostatní nabízené alternativy (družka, rozvedená, vdova) 0%
• počet dětí: 2 sestry mají 2 děti (7,4%), 3 sestry mají 1 dítě (11,1%),
ostatní jsou bezdětné (22 = 81,5%)
• vyznání: bez vyznání 81,5% (22 sester), římskokatolické 11,1% (3
sestry), evangelické 3,7% (1 sestra) a 1 sestra věří v Boha, ale nehlásí
se k žádné církvi (3,7%)
• délka praxe: průměrná délka praxe 6 let (nejméně 6 měsíců, nejdéle
15 let)
• délka praxe na JIP: průměrná délka praxe na JIP 5,5 let (nejméně 6
měsíců, nejdéle 15 let)
• funkce – pracovní zařazení:
zdravotní sestra u lůžka 96,3% = 26 sester
staniční sestra
3,7% = 1 sestra
• nejvyšší dosažené vzdělání v oboru:
SZŠ
22,2% (6 sester)
63
4.
VZŠ
29,6% (8 sester)
SZŠ + PSS
22,2% (6 sester)
Bc. studium
25,9% (7 sester)
Mgr. studium
0%
jiná alternativa studia
0%
Výsledky studie
Prezentuji výsledky šetření z obou skupin respondentek dohromady
s tím, že k výrazným změnám mezi nimi nedošlo. Ojediněle se odpovědi
respondentek z vybraných pracovišť lišily významně, a proto na ně
upozorňuji. Otázky, na které jsem dostala více odpovědí pak prezentuji
vztažené
k četnosti
počtu
odpovědí
k jednotlivým
nabídnutým
kategoriiím.
Otázka č. 1: Je na Vaší JIP možnost kontinuálních
návštěv?
7,4%
0%
44,4%
48,1%
ano, vždy
ano, ale jen po domluvě s lékařem
ne z provozních důvodů
jiné
Na tuto otázku odpovědělo všech 27 respondentek. Necelá polovina
respondentek (48,1%) udává, že kontinuální návštěvy jsou možné vždy,
64
ale skoro stejně velká skupina (44,4%) respondentek se domnívá, že
kontinuální návštěvy jsou možné pouze po domluvě s lékařem. Je
zajímavé, že 2 respondentky (7,4%) uvedly variantu jiné, a dále
upřesnily, že kontinuální návštěvy je možné domluvit se zdravotní
sestrou i mimo, což ukazuje na neznalost pojmu kontinuální návštěvy1.
Žádná respondentka překvapivě neodpověděla, že kontinuální návštěvy
na JIP nejsou možné z provozních důvodů.
Tabulka č. 1: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 1
II. int. KJ
Ano, vždy
Ano, ale jen po domluvě s lékařem
Ne z provozních důvodů
Jiné
IV. int. KJ + JIP
8
9
0
2
19
1
∑
5
3
0
0
8
Pojem kontinuální návštěva podle Heleny Haškovcové znamená časově neomezená
možnost návštěvy u lůžka nemocného. Jejím nesporným přínosem je péče rodiny o
psychickou pohodu nemocného, a to zejména u dlouhodobě hospitalizovaných lidí. [16,
s. 55]
65
13
12
0
2
27
Otázka č. 2: Stalo se Vám někdy, že rodina žádala
přítomnost duchovního u umírajícího nebo zemřelého?
0%
44,4%
55,6%
nikdy se mi to nestalo
často
zřídka kdy
Na tuto otázku odpověděly všechny respondentky. Více než polovina
(55,6%) zdravotních sester se za své praxe na JIP nikdy nesetkala se
žádostí rodiny o přítomnost duchovního u lůžka umírajícího nebo
zemřelého. Naproti tomu 44,4% zdravotních sester se s touto žádostí
setkalo, i když tato žádost byla spíše ojedinělá.
Tabulka č. 2: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 2
II. int. KJ
Nikdy se mi to nestalo
Zřídka kdy
Často
IV. int. KJ + JIP
12
7
0
19
66
∑
0
8
0
8
12
15
0
27
Otázka č. 3: Je na Vaší JIP možnost přizvat duchovního
v případě této žádosti?
0%7,4%
37%
55,6%
ano, můžeme duchovního kontaktovat
pouze zajistí-li rodina sama
není to možné z provozních důvodů
jiné
Na tuto otázku odpověděly také všechny respondentky – 27. Více než
polovina zdravotních sester 55, 6% (15 respondentek) uvedla, že je
možné přizvat duchovního k umírajícímu nebo k zemřelému, ale pouze
za předpokladu, že jeho příchod zajistí rodina sama. 37% respondentek
(10 zdravotních sester) nicméně odpovědělo, že jsou schopny na žádost
rodiny nebo pacienta duchovního kontaktovat samy. 2 respondentky
(7,4%) uvedly jako svou odpověď kategorii jiné s upřesněním, že sice
nikdy takovou žádost nevyřizovaly, ale myslí, že je možné duchovního
přizvat v případě této žádosti.
Tabulka č. 3: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 3
II. int. KJ
Ano, můžeme duchovního kontaktovat
Pouze zajistí-li rodina sama
Není to možné z provozních důvodů
Jiné
IV. int. KJ + JIP
4
13
0
2
19
67
∑
6
2
0
0
8
10
15
0
2
27
Otázka č. 4: Jak často se Vám stává, že rodina s vysoce
nepříznivou nebo beznadějnou prognózou vyžaduje být se
svým blízkým v kritické době jeho smrti?
0%
7,4%
29,6%
63%
nikdy se mi to nestalo
velmi často
zřídka kdy
vždy
Na tuto uzavřenou otázku odpověděly všechny respondentky. Více jak
polovina z nich (63%) uvedla, že se s touto žádostí již setkala, i když
zřídka. Zatím co 8 zdravotních sester (29,6%) se s touto žádostí setkává
velmi často, 2 sestry (7,4%) se s ní nesetkaly nikdy. Jedna ze zdravotních
sester ještě mimo jiné uvedla závažný fakt, a to, že „příbuzní ani často
nejsou informováni o tom, že jejich blízký umírá, protože jim to lékař
nepověděl“.
Tabulka č. 4: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 4
II. int. KJ
Nikdy se mi to nestalo
Zřídka kdy
Velmi často
Vždy
2
11
6
0
19
68
IV. int. KJ + JIP
0
6
2
0
8
∑
2
17
8
0
27
Otázka č. 5: Kde na Vaší JIP umožňujete rozloučení
blízkých se zemřelým?
10%
26,7%
10%
53,3%
na pokoji mezi pacienty
na samostatném boxe
jinde
nikde, na naší JIP není možné rozloučení se zemřelým z provozních důvodů
Jednalo se o polootevřenou otázku, na kterou odpovědělo pouze 26
respondentek (1 neodpověděla). Většina respondentek ve svých
odpovědích (53,3%) udala, že rozloučení blízkých se zemřelým je možné
na samostatném boxe a skoro třetina odpovědí (26,7%) stála za možností,
že rozloučení je možné na „pokoji mezi pacienty“. 10 % odpovědí jsem
zaznamenala u varianty, která uváděla, že rozloučení se zemřelým na
oddělení není možné z provozních důvodů a stejné procento odpovědí
jsem zaregistrovala u varianty „jiné“ s upřesněním, že někdy je k tomuto
účelu možné použít i zákrokový sálek.
Tabulka č. 5: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 5
II. int. KJ
Na pokoji mezi pacienty
Na samostatném boxe
Jinde
Nikde, na naší JIP není možné rozloučení
se zemřelým z provozních důvodů
69
IV. int. KJ + JIP
∑
4
14
1
2
4
2
2
1
8
16
3
3
21
9
30
Otázka č. 6: Jakým způsobem je na Vašem oddělení obvykle
oznamováno úmrtí pacienta jeho rodině?
15,6%
0%
48,8%
35,5%
telefonicky
telegramem
při osobním rozhovoru
jinak
Na polouzavřenou otázku odpovídaly všechny respondentky a
odpovědi byly vyhodnoceny podle četnosti jejich výskytu (celkem 45
odpovědí). Je zajímavé, že necelá polovina odpovědí (48,8%) stála za
telefonickým oznámením úmrtí oproti 35,5% četnosti oznámení
telegramem. Osobní rozhovor s rodinou byl zaznamenám v 15,6%
odpovědí, a to zřejmě z důvodu přítomnosti rodiny na oddělení.
Tabulka č. 6: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 6
II. int. KJ
IV.
int.
KJ
+
∑
JIP
Telefonicky
Telegramem
Při osobním rozhovoru
Jinak
17
9
6
0
32
70
5
7
1
0
13
22
16
7
0
45
Otázka č. 7: Kdy na Vaší JIP předáváte pozůstalost rodině?
0%
7,4%
92,6%
pouze v pracovní den v době od 7 do 15.30 hod.
kdykoli dle možností rodiny
v jinou dobu
Naprostá většina respondentek (92,6%) na tuto polouzavřenou otázku
uvedla, že doba předání pozůstalosti záleží na časových možnostech
rodiny. Pouze 7,4% sester odpovědělo, že k předání pozůstalosti dochází
pouze v pracovní den v době od 7 do 15.30 hodin. Může se však jednat o
sestry, které jsou nezkušené nebo o ty, které si svojí roli značně
„ulehčují“.
Tabulka č. 7: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 7
II. int. KJ
Pouze v pracovní den v době od 7 do
15.30 hod.
Kdykoli dle možností rodiny
V jinou dobu
71
IV. int. KJ + JIP
∑
2
0
2
17
0
19
8
0
8
25
0
27
Otázka č. 8: Kde obvykle dochází k předání pozůstalosti?
0%
3,6%
32,1%
0%
64,3%
v pracovně lékařů
v pracovně staniční sestry
v pracovně sester
na chodbě
jinde
V odpovědích na tuto polouzavřenou otázku jsou velké rozdíly mezi
výzkumnými pracovišti. Zatím co na koronární jednotce II. interní
kliniky dochází k předání pozůstalosti rodině v naprosté většině
v pracovně staniční sestry (94,7%), na obou pracovištích IV. interní
kliniky k tomu dochází na chodbě (100%), protože není k dispozici jiný
prostor. Předávání pozůstalosti na chodbě se jeví jako vysoce nevhodné,
jelikož zde není vhodné prostředí a klid, který si tato komunikačně a
eticky náročná situace právem zaslouží.
Tabulka č. 8: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 8
II. int. KJ
V pracovně lékařů
V pracovně staniční sestry
V pracovně sester
Na chodbě
Jinde
1
18
0
1
0
20
72
IV. int. KJ + JIP
0
0
0
8
0
8
∑
1
18
0
9
0
28
Otázka č. 9: Jakou dobu obvykle věnujete rozhovoru s pozůstalými?
0%
7,1%
21,4%
14,3%
57,1%
max. 10 minut
11 až 15 minut
16 až 30 minut
31 až 60 minut
déle
Na polouzavřenou otázku číslo 9 odpověděly všechny respondentky,
ale odpovědí bylo celkem 28. Více než polovina zdravotních sester
(57,1%) věnuje rozhovoru s pozůstalými 11 – 15 minut. 21,4%
respondentek se pozůstalým blízkým věnuje maximálně 10 minut oproti
14,3% respondentek, které uvedly, že s pozůstalými vede rozhovor 16 –
30 minut. 7,1% zdravotních sester se věnuje pozůstalým dle jejich zájmu,
potřeby a časových možností.
Tabulka č. 9: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 9
II. int. KJ
Max. 10 minut
11 – 15 minut
16 – 30 minut
31 – 60 minut
Déle
5
9
4
0
2
20
73
IV. int. KJ + JIP
1
7
0
0
0
8
∑
6
16
4
0
2
28
Otázka č. 10: Existuje na Vaší JIP ucelený formulář pro
pozůstalé s konkrétním doporučením, jak dále postupovat
a na koho se v případě potřeby pomoci mohou obrátit?
44%
56%
ano
ne
Uzavřená otázka č. 10 zjišťovala, jestli na oddělení JIP existuje
ucelený formulář pro pozůstalé s konkrétním doporučením, jak dále
postupovat a na koho se mohou v případě potřeby obrátit. Odpovědělo
však pouze 25 respondentek. Více než polovina z nich (56%) uvedla, že
takový ucelený formulář na JIP, kde pracují neexistuje. Je proto zajímavé,
že 44% respondentek ale odpovědělo, že takový formulář na jejich JIP
existuje, zřejmě proto, že tyto respondentky nedočetly celou otázku i
s upřesněním. Velmi zajímavý je pak detailní výsledek z pracoviště IV.
interní kliniky, kde je tento poměr 50% ku 50%.
Tabulka č. 10: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 10
II. int. KJ
Ano
Ne
IV. int. KJ + JIP
7
10
17
74
∑
4
4
8
11
14
25
Otázka č. 11: Vyjadřujete Vy osobně soustrast
rodině zemřelého?
0% 0%
38,5%
61,5%
ano, vždy
jak kdy, záleží na situaci
ne, pouze lékař
jiné
Na tuto polouzavřenou otázku odpovídalo pouze 26 respondentek.
Většina respondentek (61,5%) uvedla, že soustrast rodině zemřelého
vyjadřuje jak kdy – podle situace oproti 38,5% respondentek, které
vyjadřují upřímnou soustrast vždy.
Tabulka č. 11: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 11
II. int. KJ
Ano, vždy
Jak kdy, záleží na situaci
Ne, pouze lékař
Jiné
IV. int. KJ + JIP
5
13
0
0
18
75
∑
5
3
0
0
8
10
16
0
0
26
Otázka č. 12: Stalo se Vám za své praxe na JIP, že rodina zemřelého
žádala informace o okolnostech úmrtí jejich blízkého
(např. zda trpěl, chtěl-li něco vzkázat)?
3,7%
11,1%
48,1%
37%
nikdy
zřídka kdy
často
vždy
K uzavřené otázce se vyjádřily všechny respondentky. Necelá
polovina respondentek (48,1%) má časté zkušenosti se žádostí rodin o
informace, které se týkaly okolností úmrtí jejich blízkého, 3,7% (1
respondentka) uvedla, že jí rodina zemřelého o tyto informace žádá vždy,
dalších 37% zdravotních sester má tyto zkušenosti také, i když frekvenci
těchto žádostí uvádějí jako zřídkavou. 11,1% respondentek se s touto
žádostí nikdy nesetkala.
Tabulka č. 12: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 12
II. int. KJ
Nikdy
Zřídka kdy
Často
Vždy
IV. int. KJ + JIP
1
7
10
1
19
76
∑
2
3
3
0
8
3
10
13
1
27
Otázka č. 13: Který výrok nejlépe vyjadřuje Vaše pocity,
zemře-li Váš pacient?
9%
9,3%
3,7%
7,4%
14,8%
7,4%
48%
Mám pocit absolutní prohry.
Myslím, že jsem udělala maximum.
Smrt patří k životu, někdy je vysvobozením.
Smrt pacienta mě velmi stresuje.
Někdy dokonce i pláču.
Nijak zvlášť smrt pacienta neprožívám.
Mám jiné pocity.
V této otázce se respondentky vyjadřovaly ke svým pocitům v případě
úmrtí pacienta, a proto bylo možné odpovědět na více možností kategorií.
Výsledky pak byly hodnoceny podle četnosti výskytu odpovědí na
jednotlivé kategorie. Odpověděly všechny respondentky. Nejvíce (ve
48,1%) byla zastoupena odpověď, že smrt patří k životu a někdy je i
vysvobozením. Následoval pocit, že jsem udělala maximum (14,8%), za
tímto pocitem ale stál pocit absolutní prohry (v 9,3%). 7,4% odpovědí
byla shodná u varianty „někdy dokonce i pláču“ a „smrt pacienta mě
velmi stresuje“. Je zajímavé, že 3,7% odpovědí uvedly respondentky u
kategorie „nijak zvlášť smrt pacienta neprožívám“ – mohlo se jednat o
sestry, které jsou již profesionálně deformované s příznaky syndromu
vyhoření. 9,3% odpovědí bylo u kategorie „mám jiné pocity“, které byly
dále upřesněny jako:
-
několikrát mě rozplakali příbuzní zemřelého
77
-
vzpomenu si na rodinu, jak bude nešťastná
-
nespravedlnost, vztek, úleva
-
když se nedovolí pacientovi důstojně a klidně umřít
-
liší se případ od případu
Tabulka č. 13: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 13
II. int. KJ
Mám pocit absolutní prohry.
Myslím, že jsem udělala maximum.
Smrt patří k životu, někdy je
vysvobozením.
Smrt pacienta mě velmi stresuje.
Někdy dokonce i pláču.
Nijak zvlášť smrt pacienta neprožívám.
Mám jiné pocity.
78
IV. int. KJ + JIP
∑
4
7
19
1
1
7
5
8
26
3
4
1
4
42
1
0
1
1
12
4
4
2
5
54
Otázka č. 14: Které z charakteristik pacienta prohlubují intenzitu
Vašeho prožívání při jeho úmrtí?
0% 8,5%
16,9%
35,2%
19,7%
4,2%
15,5%
pacient byl hospitalizován na JIP déle než 1 týden
pacient zemřel náhle
pacient byl starší (nad 61 let)
pacient byl ve středních letech (41 - 60 let)
pacient byl mladý (do 40 let)
pacient byl muž
pacient byla žena
pacienty nerozlišuji
nevím, nikdy jsem o tom nepřemýšlela
jiné
Polouzavřená otázka č. 14 sloužila k určení charakteristik pacientů,
které prohlubují intenzitu prožívání respondentek. Je zajímavé, že stejně
jako na otázku č. 13 odpověděly také všechny respondentky a stejně tak
byly i odpovědi hodnoceny – totiž podle četnosti výskytu. Z toho lze
usuzovat, že respondentkám nedělá problém s vyjádřením svých pocitů.
Nejintenzivněji respondentky prožívají, jedná-li se o smrt mladého
pacienta do 40 let (35,2% odpovědí). Následuje pacient, který zemřel
náhle (19,7% odpovědí), za ním smrt pacienta hospitalizovaného na JIP
déle než 1 týden (16,9% odpovědí). Pacient, který zemřel ve středních
letech je uveden v 15,5% odpovědí a pacient nad 61 let byl uveden pouze
ve 4,2% odpovědí. Dělení pacientů podle pohlaví zde nehraje žádnou
roli. Stejně tak ani jedna respondentka neuvedla, že pacienty nerozlišuje
a žádná sestra také neodpověděla, že o charakteristikách pacientů nikdy
79
nepřemýšlela. 8,5% odpovědí stálo u kategorie jiné charakteristiky, které
byly dále upřesněny:
-
při sepisování pozůstalosti u zemřelého, který přišel do nemocnice
jako vcelku zdravý člověk na banální vyšetření
-
při úmrtí pacienta po opakovaných dlouhodobých hospitalizacích,
kdy jsem byla v častém kontaktu s jeho rodinou
-
když pacient nevěděl o své letální diagnóze
-
mladí pacienti s primární plicní hypertenzí nebo pacienti s maligními
nádory srdce, které byly zjištěny náhodně při ultrazvukovém
vyšetření
-
pacient, který zemřel na komplikace iatrogenního poškození
Tabulka č. 14: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 14
II. int. KJ
Pacient byl hospitalizován na JIP déle
než 1 týden.
Pacient zemřel náhle.
Pacient by starší (nad 61 let).
Pacient byl ve středních letech (41 – 60
let).
Pacient byl mladý (do 40-ti let).
Pacient byl muž.
Pacient byla žena.
Pacienty nerozlišuji.
Jiné.
Nikdy jsem o tom nepřemýšlela.
80
IV. int. KJ + JIP
∑
11
1
12
13
3
9
1
0
2
14
3
11
17
0
0
0
6
0
59
8
0
0
0
0
0
12
25
0
0
0
6
0
71
Otázka č. 15: Jak obvykle prožíváte kontakt s rodinou
umírajícího (zemřelého)?
0% 6,1%
8,2%
18,4%
28,6%
8,2%
26,5%
vyhýbám se kontaktu - nevím, co mám říkat a jak se "správně" chovat
přivolám k rozhovoru lékaře a opouštím "scénu"
požádám zkušenější kolegyni/kolegu, aby rozhovor s rodinou vyřídil/a za mě
při kontaktu mám velmi nepříjemné pocity
snažím se rodinu podpořit, ale nevím přesně jak
nedělá mi to žádné zvláštní problémy
jinak
Na otázku č. 15, týkající se prožívání při kontaktu s rodinou
umírajícího pacienta nebo s rodinou zemřelého, odpovědělo 25
respondentek z možných 27. Celkem jsem hodnotila 47 odpovědí,
protože bylo možné vyjádřit své pocity i více variantami. Je
chvályhodné, že 29,9% odpovědí bylo uvedeno u kategorie „snažím se
rodinu podpořit, ale nevím přesně jak“, ale 27,7% odpovědí stálo u
možnosti „při kontaktu s rodinou mám velmi nepříjemné pocity“. 19,1%
odpovědí jsem zachytila u varianty kategorie „přivolám k rozhovoru
lékaře a opouštím scénu“. Pouze 8,5% odpovědí bylo shodně u kategorie
„vyhýbám se kontaktu – nevím, co mám říkat a jak se mám chovat“ i u
kategorie „požádám zkušenější kolegyni/kolegu, aby rozhovor s rodinou
81
vyřídil za mě“. Ani jedna respondentka však neuvedla, že jí kontakt
s rodinou nedělá žádné zvláštní problémy. 3 respondentky (6,4%
odpovědí) označily kategorii jiné, to znamená, že kontakt s rodinou
prožívají jinak a dále své pocity upřesnily:
-
rodinu vyhledávám, mluvím s nimi, nabídnu jim pomoc, ale musím
vědět, jaké informace podal lékař (být při tom)
-
praxí získávám potřebná slova
-
někdy raději přivolám lékaře a zůstávám, protože občas rodina
neporozumí, co lékař říká. Proto je dobré vědět, jaké informace lékař
podal a případně je rodině ještě zopakovat
Tabulka č. 15: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 15
II. int. KJ
Vyhýbám se kontaktu – nevím, co mám
říkat a jak se „správně“ chovat.
Přivolám k rozhovoru lékaře a opouštím
„scénu“.
Požádám zkušenější kolegyni/kolegu,
aby rozhovor s rodinou vyřídil/a za mě.
Při kontaktu mám velmi nepříjemné
pocity.
Snažím se rodinu podpořit, ale nevím
přesně jak.
Nedělá mi to žádné zvláštní problémy.
Jinak.
82
IV. int. KJ + JIP
∑
2
2
4
7
2
9
4
0
4
8
5
13
11
3
14
0
3
35
0
0
12
0
3
47
Otázka č. 16: Prožíváte kontakt s rodinou náhle
zemřelého pacienta jinak, než s rodinou pacienta,
který "dlouho stonal"?
7,4% 3,7%
18,5%
22,2%
48,1%
hůře prožívám kontakt s rodinou pacienta, který zemřel
náhlou smrtí
hůře prožívám kontakt s rodinou pacienta, který zemřel
po dlouhé nemoci
ne, nerozlišuji
nevím, nekdy jsem o tom nepřemýšlela
jinak
Touto polouzavřenou otázkou jsem zjišťovala, nakolik se liší
prožívání kontaktu s rodinou náhle zemřelého pacienta od kontaktu
s rodinou pacienta, který zemřel po té, co „dlouho stonal“. Na tuto otázku
odpověděly všechny respondentky. Je překvapivé, že necelá polovina
(48,1%) respondentek při kontaktu s rodinou nerozlišuje, zda jejich
blízký zemřel náhlou smrtí nebo po dlouhé nemoci. 22,2% respondentek
uvedla, že hůře prožívají kontakt s rodinou pacienta, který zemřel po
dlouhé nemoci oproti 18,5% respondentek, které hůře prožívají kontakt
s rodinou náhle zemřelého pacienta. 7,4% zdravotních sester o tomto
rozdílu nikdy nepřemýšlela a 3,7% respondentek (1 sestra) uvedlo, že
tento kontakt prožívá jinak a upřesnila, že hůře kontakt s rodinou prožívá,
když je znát, že rodině bude zemřelý velmi chybět. Z toho lze usoudit, že
se může jednat o oba typy rodin.
83
Tabulka č. 16: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 16
II. int. KJ
Hůře prožívám kontakt s rodinou
pacienta, který zemřel náhlou smrtí.
Hůře prožívám kontakt s rodinou
pacienta, který zemřel po dlouhé nemoci.
Ne, nerozlišuji.
Nevím, nikdy jsem o tom nepřemýšlela.
Jinak.
84
4
IV. int. KJ + JIP
1
6
0
6
7
1
1
19
6
1
0
8
13
2
1
27
∑
5
Otázka č. 17: Jak se zachováte, přeje-li si rodina na
oddělení naposledy vidět tělo zemřelého?
10,3%
0%
34,5%
55,2%
samozřejmě vyhovím jejich přání, rodina má na to právo
dohodnu se s lékařem, je-li možné rodině vyhovět - ať on rozhodne
snažím se pozůstalé od tohoto záměru odradit
v žádném případě nemohu přání rodiny vyhovět
jinak
Na otázce č. 17 jsem testovala, jak se zachovají respondentky
v případě žádosti rodiny o možnost naposled vidět tělo zesnulého
blízkého. Od 26 respondentek jsem získala 29 odpovědí. Nejčastěji (v
55,2%) byla zastoupena odpověď „dohodnu se s lékařem,je-li možné
rodině vyhovět - ať on rozhodne“ . Na základě této odpovědi lze
usuzovat, že tímto aktem sestra předá odpovědnost za své rozhodnutí do
rukou lékaře. Naproti tomu více než třetina odpovědí (34,5%) stála u
kategorie „samozřejmě vyhovím jejich přání, rodina má na to právo“ a
jen 10,3% odpovědí náleželo k variantě kategorie „snažím se pozůstalé
od tohoto záměru odradit“. Naštěstí ani jedna respondentka neuvedla, že
nemůže v žádném případě přání rodiny vyhovět.
85
Tabulka č. 17: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 17
II. int. KJ
Samozřejmě vyhovím jejich přání, rodina
má na to právo.
Dohodnu se s lékařem, je.li to možné –
ať on rozhodne.
Snažím se pozůstalé od tohoto záměru
odradit.
V žádném případě nemohu přání rodiny
vyhovět.
Jinak.
86
5
IV. int. KJ + JIP
5
13
3
16
3
0
3
0
0
0
0
21
0
8
0
29
∑
10
Otázka č. 18: Co si představujete pod pojmem pieta?
8,3%
4,2%
87,5%
nevím
špatná odpověď
správná odpověď
Otázka číslo 18 měla charakter otevřené kontrolní otázky, na kterou
odpovědělo 24 respondentek. Většina respondentek (87,5%) uvedla
správnou odpověď2, 8,3% respondentek přiznalo, že neví a 4,2%
respondentek odpovědělo špatně. K respondentkám, které nevěděly, co
pojem pieta znamená je možné za určitých okolností přiřadit i ty
respondentky, které neodpověděly nebo tyto respondentky na tuto otázku
nechtěly odpovídat či otázku přehlédly.
Tabulka č. 18: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 18
II. int. KJ
Neodpovědělo
Odpovědělo – nevím
Odpovědělo – špatně
Odpovědělo - správně
IV. int. KJ + JIP
1
2
1
15
19
2
∑
2
0
0
6
8
Pojem pieta znamená projevení zbožné úcty k zemřelému, ve výtvarném umění
zobrazuje truchlící Pannu Marii s tělem Kristovým po snětí z kříže. [1, s. 589]
87
3
2
1
21
27
Otázka č. 19: M ě la by podle Vás na Vaší JIP e xis tovat
zvláš tní mís tnost pro možnost rozlouče ní
blízkých se ze mře lým?
19,2%
34,6%
23,1%
15,4%
ano, rozhodně
ne, není třeba
nevím, nepřemýšlela jsem o tom
jiné
K této polouzavřené otázce jsem dostala 24
odpovědí od 24 respondentek (2 respondentky
neodpověděly a odpověď od 1 respondentky byla
nehodnotitelná). Zjišťovala jsem názor na potřebu
existence
pietní
místnosti.
Více
než
třetina
odpovědí (37,5%) zastává názor, že by tato místnost
na JIP existovat rozhodně měla. Čtvrtina odpovědí
(25%) stála u kategorie „nevím, nepřemýšlela jsem
o
tom“.
16,7%
odpovědí
vyjádřilo,
že
pietní
místnost není na JIP třeba. Další pětina (20,8%)
odpovědí uvedla alternativu jiné:
-
vždy je třeba samostatná místnost
-
pietní místnost není třeba, je to silně traumatizující
88
-
místnost by byla vhodná, ale není možné z technických důvodů
(stavební uspořádání)
-
dvakrát se objevil názor, že je třeba tuto místnost zajistit na patologii
nebo na pohřební službě
Tabulka č. 19: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 19
II. int. KJ
Ano, rozhodně
Ne, není třeba
Nevím, nepřemýšlela jsem o tom
Jiné
5
4
5
3
17
89
IV. int. KJ + JIP
4
0
1
2
7
∑
9
4
6
5
24
90
Otázka č. 20: Kdo by podle Vás měl na Vašem oddělení
předávat pozůstalost rodině zemřelého?
10,8%
5 ,4%
13,5 %
10 ,8%
51,4%
10,8%
lék ař
staniční sestra
směnová sestra
slu žebn ě nejstarší sestra ve směně
někd o jiný
nezáleží na tom, kdo z perso nálu pozůstalost předává
Otázkou číslo 20 jsem zjišťovala, kdo by podle mínění respondentek
měl předávat pozůstalost. Na tuto otázku odpovědělo 26 sester, ale
získala jsem celkem 38 odpovědí, které jsem po té vyhodnotila co do
četnosti výskytu. Polovina respondentek (50% odpovědí) si myslí, že by
pozůstalost měla předávat staniční sestra – tento názor však znemožňuje
předat pozůstalost kdykoli podle potřeb rodiny, prezentovaný většinou
respondentek v otázce č. 7 – do jisté míry zde došlo ke zkreslení
výsledků zastoupením vyššího počtu respondentek z II. interní kliniky.
Alternativy odpovědí „směnová sestra“, „služebně nejstarší sestra ve
směně“ měly shodně 10,5% odpovědí. Varianta „nezáleží na tom, kdo
pozůstalost předává“ měla také 10,5% odpovědí, které byly ještě dále
specifikovány:
-
zdravotní sestra, která kromě formalit dokáže vyjádřit soustrast,
poradit pozůstalým a nabídnout pomoc
91
-
musí umět jednat s pozůstalými, vhodnější je „starší“ člověk ve věku
minimálně 30 - ti let
13,2% odpovědí stálo u kategorie „někdo jiný“ s upřesněním:
-
ten, kdo se o pacienta staral
-
lékař, který pacienta léčil, popř. vedoucí lékař oddělení
-
zdravotní sestra, která byla u zemřelého
-
záleží na lidském přístupu k pozůstalým (lékař, staniční sestra,
směnová sestra nebo služebně nejstarší sestra ve směně)
Tabulka č. 20: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 20
II. int. KJ
Lékař
Staniční sestra
Směnová sestra.
Služebně nejstarší sestra ve směně
Někdo jiný
Nezáleží na tom, kdo z personálu
pozůstalost předává
2
16
2
2
4
1
IV. int. KJ + JIP
0
3
2
2
1
3
27
11
∑
Otázka č. 21 (bez grafu): Co si myslíte, že by měla kondolence
obsahovat?
Na tuto otevřenou otázku odpovědělo pouze 21 respondentek z 27.
Pro závažnost názorů uvádím všechny odpovědi.
92
2
19
4
4
5
4
38
-
pár slov o posledních minutách zemřelého - ujištění, že zemřelý
netrpěl a odcházel v klidu, nebyl při odchodu sám
-
kontakt na sestru, která byla přítomna
-
kontakt na odbornou pomoc psychologa (utopie)
-
upřímně promyšlené věty vyjadřující lítost a bolest, kterou
zdravotnický personál prožívá vždy při úmrtí pacienta
-
vyjádření soustrasti, projevená soustrast za celé oddělení
-
projevení účasti a povzbuzení
-
že byla poskytnuta maximální péče, kterou vyžadoval zdravotní stav
-
smrt je součást života
-
pocit lítosti a soucítění nad ztrátou blízké osoby
Tabulka č. 21: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 21
II. int. KJ
Neodpovědělo
Odpovědělo
IV. int. KJ + JIP
3
16
19
93
∑
3
5
8
6
21
27
Otázka č. 22: Jak by podle Vás bylo vhodné pře dávat
zabale né osobní vě ci ze mře lé ho pozůstalým?
0%
42,3%
57,7%
všechno v igelitovém pytli, zvlášť v obálce cennosti
ve speciálním jednotném obale k tomuto účelu určeném (krabici, tašce),
cennosti zvlášť v obálce
v zavazadlech nebo taškách zemřelého, cennosti zvlášť v obálce
jinak
Na otázku zjišťující, jaké názory mají respondentky na vhodné
zabalení osobních věcí zemřelého pro předání rodině, odpovědělo 26
respondentek. Více než polovina zdravotních sester (57,7%) uvedla, že
podle jejich názoru by měly být osobní věci zemřelého zabaleny do
speciálního jednotného obalu k tomuto účelu určeného.
42,3%
respondentek si nicméně myslí, že by osobní věci měly být zabaleny a
předány v zavazadlech nebo taškách zemřelého.
Tabulka č. 22: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 22
II. int. KJ
Všechno v igelitovém pytli, zvlášť
v obálce cennosti
Ve speciálním jednotném obale k tomu
určeném (krabici, tašce), cennosti zvlášť
v obálce
V zavazadlech nebo taškách zemřelého,
cennosti zvlášť v obálce
Jinak
94
0
IV. int. KJ + JIP
0
12
3
15
6
5
11
0
18
0
8
0
26
∑
0
Otázka č. 23: Domníváte se, že je současný stav péče o rodinu
umírajícího (zemřelého) na Vašem JIP vyhovující?
37,5%
62,5%
ano
ne
Touto uzavřenou přímou otázkou jsem chtěla zjistit, na
kolik procent se respondentky domnívají, že je současný
stav
péče
vyhovující.
o
rodinu
Odpovědělo
umírajícího/zemřelého
pouze
24
pacienta
respondentek.
Je
překvapivé, že většina respondentek (62,5%) uvádí, že péče
o rodinu umírajícího/zemřelého vyhovující je (vysoký podíl
respondentek z II. interní kliniky). Naproti tomu však 37,5%
respondentek
spokojeno
není
(převažují
respondentky
z pracovišť IV. interní kliniky), i když ostatní výsledky obou
zkoumaných pracovišť svědčí
o tom, že respondentky se
současnou situací rozhodně spokojeny nejsou.
Tabulka č. 23: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 23
II. int. KJ
Ano
Ne
12
5
95
IV. int. KJ + JIP
3
4
∑
15
9
17
7
24
• Otázka č. 24 (bez grafu): Co si myslíte, že by se dalo zlepšit v péči
o rodinu umírajícího /zemřelého na Vašem oddělení?
Na tuto otevřenou otázku odpovědělo pouze 20 respondentek. Nízké
procento odpovídajících respondentek by mohlo mít příčinu ve strachu
respondentek z možné přímé kritiky současného stavu (následků?), anebo
se respondentkám nechtělo na otázku odpovídat z důvodu její otevřenosti
a také pro její zařazení v závěrečné části (respondentky už mohly být
unaveny, jelikož dotazník má celkem 32 otázek).
Hlavní body odpovědí:
-
samostatný box, více soukromí
-
podat ucelené informace, co dělat, jak po smrti postupovat dál
-
poskytnout kontakt na psychologickou pomoc
-
samostatná místnost, kde by bylo možno v klidu předat pozůstalost a
s rodinou v klidu promluvit, zázemí pro odpočinek
-
větší informovanost o závažnosti stavu – pacienta i rodiny, zlepšit
komunikaci s rodinou, najít si více času na rozhovor, nenechat rodinu
dlouho čekat
-
lepší a otevřenější vzdělávání zdravotních sester o problematice
umírání a smrti, dostupná literatura o problematice na oddělení
-
učit se mluvit o smrti ve skupinách sester s lékaři
-
předávat osobní věci pozůstalým v tašce a ne v igelitovém pytli,
chybí vhodný obal
Tabulka č. 24: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 24
II. int. KJ
Neodpovědělo
Odpovědělo
IV. int. KJ + JIP
3
16
19
96
∑
4
4
8
7
20
27
Otázka č. 25: Co nejvíce ovlivnilo Váš osobní postoj
k problematice umírání a smrti?
8,8% 1,8%
5,3%
2%
1,8%
14,0%
28,1%
38,6%
výchova v rodině
praxe ve zdravotnictví
postkvalifikační studium
náboženství
jiné
osobní zkušenost z blízké rodiny
kvalifikační studium
samostudium
nevím, nepřemýšlela jsem o tom
Na otázku č. 25 odpovědělo 26 respondentek, odpovědí bylo možné
uvést více, a tak se celkem k hodnocení dostalo 57 odpovědí, které byly
zhodnoceny k četnosti výskytu. Nejčastější odpověď na otázku, co
nejvíce ovlivnilo osobní postoj respondentky k problematice umírání a
smrti, byla praxe ve zdravotnictví (v 38,6%). Následovala osobní
zkušenost z blízké rodiny (28,1%), dále pak výchova v rodině (14%). U
8,8% odpovědí mělo vliv náboženství, samostudium jen v 5,3%.
Kvalifikační a postkvalifikační studium ovlivnilo postoj respondentek
pouze u 3,6%. Variantu „jiné“ uvedlo 1,8% respondentek s upřesněním,
že za ovlivněním osobního postoje k této problematice stála povaha,
osobní postoje a názory.
Tabulka č. 25: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 25
II. int. KJ
Výchova v rodině
Osobní zkušenost z blízké rodiny
Praxe ve zdravotnictví
Kvalifikační studium
Postkvalifikační studium
Samostudium
Náboženství
Nevím, nepřemýšlala jsem o tom
Jiné.
97
6
11
16
1
IV. int. KJ + JIP
2
5
6
0
0
3
2
1
0
3
1
3
5
0
1
40
0
0
17
0
1
57
∑
8
16
22
1
Otázka č. 26: Která definice podle Vás nejvíce odpovídá pojmu
thanatologie?
3,8%
36,1%
46,1%
0%
nauka o konci života
věda o umírání a smrti
nauka o věčném spánku
nesetkala jsem se s tímto pojmem
Otázka č. 26 měla charakter otázky kontrolní a zároveň filtrační, která
měla za účel zjistit, jestli respondentky mají povědomí o thanatologii.
Odpovědělo 26 respondentek. Polovina respondentek odpověděla na
otázku
správně
(50%),
dalších
46,1%
respondentek
kupodivu
odpovědělo, že se s pojmem thanatologie ještě nesetkala. 1 respondentka
(3,8%) se mylně domnívala, že thanatologie je nauka o konci života.
Tabulka č. 26: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 26
II. int. KJ
Nauka o konci života
Věda o umírání a smrti
Nauka o věčném spánku
Nesetkala jsem se s tímto pojmem
1
7
0
10
18
98
IV. int. KJ + JIP
0
6
0
2
8
∑
1
13
0
12
26
Otázka č. 27: S výukou thanatologie jsem se setkala:
6,7%
7%
13,3%
26,7%
0%
0%
0%
46,7%
při kvalifikační přípravě na SZŠ
při studiu na VZŠ
při studiu PSS - ARIP
při Bc. studiu
při Mgr. studiu
v rámci pravidelného doškolování
s pojmem jsem se setkala při samostudiu
jinde
Na tuto otázku odpovědělo 12 respondentek z 15. Účelem této otázky
bylo zjistit, kde se respondentky, které o pojmu thanatologie měly
povědomí, setkaly. Odpovědi byly hodnoceny podle četnosti výskytu
vzhledem k možnosti více variant odpovědí. Nejčastěji (ve 46,7%) byla
zastoupena odpověď „při Bc. studiu“, následovalo setkání při samostudiu
(26,7%), při studiu na VZŠ (13,3%), při kvalifikační přípravě na SZŠ
(6,7%). 1 respondentka uvedla také variantu odpovědi „jinde“ a dále
upřesnila, že význam pojmu thanatologie si vydedukovala. Je překvapivé,
že žádná respondentka neuvedla, že se s výukou thanatologie setkal při
studiu PSS – ARIP a ani v rámci pravidelného doškolování.
Tabulka č. 27: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 27
Při kvalifikační přípravě na SZŠ
Při studiu na VZŠ
Při studiu PSS – ARIP
Při Bc. studiu
Při Mgr. studiu
V rámci pravidelného doškolování
S pojmem jsem se setkala při samostudiu
Jinde
99
II. int. KJ
0
2
0
3
0
IV. int. KJ + JIP
1
0
0
4
0
0
4
1
10
0
0
0
5
∑
1
2
0
7
0
0
4
1
15
Otázka č. 28: Jste podle Vašeho názoru z kvalifikačního studia
dostatečně připravena na setkání se smrtí?
0%
30,8%
69,2%
dostatečně
částečně
nedostatečně
V otázce číslo 28 jsem zjišťovala názor respondentek na úroveň
kvalifikační přípravy ve vztahu k připravenosti na setkání se smrtí.
Odpovědělo 26 respondentek. Většina respondentek (69,2%) se domnívá,
že je připravena na setkání se smrtí z kvalifikační přípravy částečně,
avšak 30,8% respondentek si myslí, že jsou připraveny nedostatečně. Ani
jedna z respondentek se necítí bát dostatečně připravena na setkání se
smrtí z kvalifikačního studia.
Tabulka č. 28: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 28
II. int. KJ
Dostatečně
Částečně
Nedostatečně
IV. int. KJ
+ JIP
0
13
6
19
100
∑
0
5
2
7
0
18
8
26
Otázka č. 29: V kterém ze souvisejících okruhů podle Vás vidíte
největší nedostatky z kvalifikační přípravy?
0%
17,6%
0%
37,3%
45,1%
v péči o umírající
v péči o mrtvé tělo
v komunikaci s rodinou umírajícího
při rozhovoru s pozůstalými a předávání pozůstalosti
jiné
Na otázku zjišťující nedostatky z kvalifikační přípravy v okruzích
související s problematikou umírání a smrti odpovědělo všech 27 respondentek,
ale vzhledem k možnosti odpovědět na více kategorií jsem zaznamenala celkem
51 odpovědí na tuto otázku. Nejčastější problémy z kvalifikační přípravy (ve
45,1% odpovědí) se ukázaly v komunikaci s rodinou umírajícího a při
rozhovoru s pozůstalými a při předávání pozůstalosti (37,3%). Zdánlivě
menší nedostatky z kvalifikační přípravy respondentky pociťují v péči o
umírající (17,6%). Naopak péči o mrtvé tělo neuvedla
problematickou
ve
vztahu
ke
kvalifikační
přípravě
ani
jako
jedna
respondentka.
Tabulka č. 29: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 29
II. int. KJ
V péči o umírající
V péči o mrtvé tělo
V komunikaci s rodinou umírajícího
Při rozhovoru s pozůstalými a předávání
pozůstalosti
Jiné
101
IV. int. KJ + JIP
∑
7
0
15
14
2
0
8
5
9
0
23
19
0
36
0
15
0
51
Otázka č. 30: Uvažovala jste někdy o odchodu z JIP?
0%
46,2%
53,8%
ne, nikdy jsem o tom nepřemýšlela - zatím jsem neměla důvod
ano, už jsem o odchodu přemýšlela
často o odchodu přemýšlím
Otázka číslo 30 nemá jen zdánlivě souvislost s řešenou problematikou.
Na tuto otázku odpovědělo 26 respondentek. Více než polovina z nich
(53,8%) uvedla, že o odchodu z JIP ještě nikdy nepřemýšlela, což je
překvapující výsledek. Naproti tomu 46,2% respondentek už o odchodu
přemýšlela, ale často o odchodu nepřemýšlí žádná z respondentek.
Tabulka č. 30: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 30
II. int. KJ
Ne, nikdy jsem o tom nepřemýšlela –
zatím jsem neměla důvod
Ano, už jsem o odchodu přemýšlela
Často o odchodu přemýšlím
102
IV. int. KJ
+ JIP
∑
10
4
14
8
0
18
4
0
8
12
0
26
Otázka č. 31: Který z uvedených důvodů by mohl být
příčinou Vašeho odchodu z JIP?
0% 4,2% 10,4%
18,8%
37,5%
29,2%
finanční důvody
psychická náročnost práce, častá blízkost smrti jako
vysoce stresující faktor
náročnost po stránce fyzické
špatné interpersonální vztahy
problémy v komunikaci s rodinami pacientů
jiné
Otázka číslo 31 měla sloužit k odhalení příčin fluktuace zdravotních
sester na JIP. Odpověděly všechny respondentky, měly možnost zvolit
více odpovědí, a tak jsem získala 47 odpovědí. Nejčastější možný důvod
k odchodu z JIP vidí respondentky (37,5% odpovědí) ve špatných
interpersonálních vztazích, následuje náročnost po stránce fyzické
(29,2% odpovědí). Častá blízkost smrti a psychická náročnost práce je
možným důvodem pro odchod z JIP u 18,8% odpovědí. Finanční důvody
jsou překvapivě až na dalším místě s 10,4% odpovědí. Problémy
v komunikaci s rodinami pacientů nevidí žádná respondentka jako
potencionální důvod k přechodu z JIP na jiné oddělení. 4,2% odpovědí
udávaly variantu jiné s upřesněním, že k odchodu z JIP by je mohlo
103
donutit těhotenství, 1 respondentka uvedla, že by jí k tomu dovedla úplná
změna prostředí oboru, nemožnost dojíždění a chyba, kterou by způsobila
smrt pacienta. Tyto poslední důvody k odchodu z JIP je možné použít i
v obecném měřítku.
Tabulka č. 31: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 31
II. int. KJ
Finanční důvody
Psychická náročnost a častá přítomnost
smrti jako vysoce stresující faktor
Náročnost po stránce fyzické
Špatné interpersonální vztahy
Problémy v komunikaci s rodinami
pacientů
Jiné
IV. int. KJ
+ JIP
∑
5
8
0
0
5
8
11
13
0
3
5
0
14
18
0
1
38
1
9
2
47
Otázka č. 32: Chcete-li mi sdělit nějaké další informace, týkající se
tématu, na následujících řádkách máte prostor:
V této
poslední
otevřené a doplňující otázce jsem
vyzvala
respondentky, aby mi sdělily nějaké další informace týkající se tématu,
pokud chtějí. Toho využilo pouze 6 respondentek (22,2%). Jen z mého
mateřského oddělení (II. interní klinika) to bylo 5 respondentek, z
pracoviště IV. interní kliniky pouze 1 respondentka. Pro závažnost
některých názorů uvádím tyto odpovědi v autentické podobě:
-
Problém v komunikaci pacient – zdravotní sestra – lékař, na JIP se o
smrti nemluví, protože je selháním osobním, profesionálním. Léčí se
za každou cenu, nedokáže se říct dost a nechat pacienta pokojně
umřít. O blížící se smrti neví ani pacient a nemá možnost se
v letálním stádiu rozhodnout. Zdravotní sestry jsou nedostatečně
připraveny, bojí se mezi sebou o tom mluvit. Klidné umírání a smrt
na JIP neexistuje – myslím, že je to chyba a ostuda. Je to téma, o
104
kterém by se mělo mluvit a učit už na škole i v práci. Smutné, ale
potřebné.
-
Zajímavé téma, potřebné, někdy opomíjené či málo diskutované.
-
Konečně se někdo nebojí se tímto tématem zabývat. Doufám, že to
přinese zlepšení nebo alespoň zamyšlení nad tím, co mohu vylepšit,
udělat lépe. Děkuji.
-
Není zbytečné, jestliže se rodina rozloučí s mrtvým (i když už jde
„jen“ o mrtvé tělo). Je nesmírně těžké posoudit, zda je to pro rodinu
vhodné či nikoliv.
-
Péče o umírajícího na JIP je vzácná, do poslední chvíle se smrt
nepřipouští – umírání je zakázané. Pacient pro samou léčbu nemá čas
rozloučit se, zařídit potřebné věci, když je léčba beznadějná a draze
vykoupená posledními hodinami nemocného s rodinou. Bohužel není
zvažováno, co je pro pacienta lepší (někdy je samozřejmě nutné
zajistit umělou plicní ventilaci a ostatní intenzivní léčbu ihned a
neřešit nic jiného).
-
Jsem ráda, že se někdo zajímá o tuto problematiku, protože je stále
spousta sester, které neumí komunikovat s pozůstalými.
Tabulka č. 32: Počet odpovědí respondentek na otázku č. 32
II. int. KJ
Neodpovědělo
Odpovědělo
IV. int. KJ
+ JIP
14
5
19
105
∑
7
1
8
21
6
27
5. Diskuze
I když je počet respondentek v mém dotazníkovém šetření relativně
malý a závěry nelze zobecnit pro použití v široké ošetřovatelské praxi,
přece jen jsou výsledky závažné na to, aby došlo ke změně a pilotnímu
vyzkoušení navrhovaného doporučení pro praxi na zkoumaných
pracovištích, a při úspěchu posléze na všech JIP ve VFN Praha.
Hypotéza č. 1: „Zdravotní sestry na JIP pravděpodobně nejsou
v kvalifikačním studiu dostatečně připraveny na setkání se smrtí“ se mi
potvrdila. Testovala jsem ji v otázkách dotazníku č. 1, 18, 26, 27, 28, 29.
Skoro polovina respondentek se s pojmem thanatologie nesetkala a ty,
které se s ním setkaly, byly převážně bakalářky ošetřovatelství. Pojem
pieta však dokázala charakterizovat většina respondentek, avšak nízkému
procentu zdravotních sester také „uniká“ význam pojmu kontinuální
návštěva. Žádná z oslovených zdravotních sester však neuvedla, že by se
cítila na setkání se smrtí dostatečně připravena z kvalifikační přípravy.
Největší nedostatky zdravotní sestry nevidí v péči o tělo zemřelého, ale
v komunikaci s rodinou umírajícího pacienta, s pozůstalými a v péči o
umírající. Teoretická nepřipravenost tak může vést k povrchnímu
přístupu k umírajícím pacientům, k jejich rodinám a k pozůstalým.
Nedostatečná připravenost může také vést ke zkreslenému hodnocení své
práce, ale také úrovně péče na svém pracovišti. Troufám si vyslovit
domněnku, že stejná situace bude panovat i na odděleních standardní
péče.
Hypotéza č. 2: „Většina zdravotních sester není spokojená se
současným stavem přístupu k rodině umírajícího/zemřelého“ také
potvrdila mou domněnku. Tuto hypotézu jsem testovala v otázkách č. 10,
19, 20, 22, 23, 24. Nadpoloviční většina zdravotních sester oslovených
v dotazníkovém šetření se domnívá, že je současný stav péče o rodinu
umírajícího/zemřelého na JIP vyhovující, nicméně daly mnoho návrhů,
106
coby se dalo zlepšit. Více než polovina respondentek si myslí, že by na
JIP měla rozhodně existovat pietní místnost, některé z oslovených
zdravotních sester odpověděly, že by tato místnost měla být k dispozici
na patologii nebo pohřební službě. Pozůstalost rodině zemřelého by
podle většiny zdravotních sester měla předávat zkušená zdravotní sestra,
která kromě formalit dokáže vyjádřit soustrast, poradit pozůstalým a
nabídnout pomoc. Podle mínění respondentek by měly být osobní věci
zemřelého zabaleny do speciálního jednotného obalu k tomuto účelu
určenému nebo předány v zavazadlech nebo taškách zemřelého.
V otázkách možného zlepšení stávající situace sestry identifikovaly
potřebu vzdělávání se v problematice umírání a smrti, v rozvoji
komunikačních dovedností (otevřenější komunikace, informace pro
pozůstalé, kontakt na psychologickou pomoc), potřebu zajistit vhodné a
důstojné zázemí pro rodinu.
Hypotéza č. 3: „Lze předpokládat, že vysoké procento zdravotních
sester
na
JIP
není
schopno
efektivně
komunikovat
s rodinou
umírajícího/zemřelého“. Tato hypotéza byla testována v otázkách 11, 12,
15, 17. Délka předchozí hospitalizace není směrodatná, stejně tak při
kontaktu s rodinou zesnulého. I když má mnoho zdravotních sester při
kontaktu s pozůstalými velmi nepříjemné pocity, přesto se snaží rodinu
podpořit, ale přesně neví jakým způsobem.
Hypotéza č. 4: „Velká část zdravotních sester pracujících na JIP
pravděpodobně prožívá smrt pacienta jako prohraný boj s „přírodou“.
Mojí hypotézu nepotvrdily otázky 13, 14, 15, 16, 17. Většina zdravotních
sester chápe, že smrt patří k životu a někdy je pro umírajícího
vysvobozením. Intenzitu prožívání smrti pacienta prohlubuje mladý věk
zamřelého. V tomto ohledu se respondentky shodují s výsledkem studie
Jarošové a Růžičkové. [25, s. 21]
Ostatní otázky v dotazníku sloužily k nastínění zkušeností za současné
situace v ošetřovatelské praxi na JIP. Na obou sledovaných pracovištích
je podle respondentek možnost kontinuálních návštěv, i když tato
možnost s sebou nese mnoho úskalí (např. neexistující zázemí pro
107
návštěvy). Velmi zřídka se také zdravotní sestry setkávají se žádostí
rodiny o přítomnost duchovního u umírajícího nebo zemřelého. Když se
však tato žádost vyskytne, většinou si rodina duchovního kontaktuje
sama, ale i zdravotní sestry mohou kontakt vyhledat. Je zajímavé, že
podle zkušeností respondentek zřídka kdy vyžaduje rodina být se svým
blízkým v kritické době jeho smrti (u pacientů s beznadějnou nebo
vysoce nepříznivou prognózou). K rozloučení blízkých se zemřelým
podle respondentek nejčastěji dochází na samostatném boxe, ale i na
vícelůžkovém pokoji, protože neexistuje speciální místnost pro tyto účely
vybavená. I když je podle literatury nejčastějším způsobem oznámení
úmrtí telegram, na sledovaných pracovištích je spíše zvykem telefonický
rozhovor lékaře s rodinou. Pozůstalost je v drtivé většině případů
předávána rodině podle jejich časových možností, i když místo předání se
liší podle architektonického uspořádání sledovaných pracovišť. Většina
zdravotních sester uvedla, že se pozůstalým věnuje obvykle 11 až 15
minut, ojediněle i déle. Častá blízkost smrti není nejzávažnějším
důvodem, který by byl příčinou fluktuace zdravotních sester – tím jsou
špatné interpersonální vztahy a náročnost po stránce fyzické.
Jsem si vědoma, že pro dokonalé zpracování tématu a zachycení všech
dimenzí problematiky by bylo důležité a užitečné znát také názory i
náměty na možnou změnu od příbuzných a blízkých umírajících, od
pozůstalých, jakož i od lékařů, studentů i učitelů jak na lékařských
fakultách, tak i na zdravotnických školách. Samozřejmě předpokládám
také rozdíly v praxi a názorech zdravotních sester pracujících v
nemocnicích nižšího typu na venkově nebo v nemocnicích v regionech
Moravy, kde je tradičně vyšší podíl věřících v populaci.
108
6. Závěry vlastní studie
1. Zdravotní sestry nejsou dostatečně připraveny na setkání se smrtí.
2. Většina zdravotních sester není spokojena se současným stavem
přístupu k rodinám a blízkým umírajících pacientů, k pozůstalým.
3. Zdravotní
sestry
mají
problémy
v komunikaci
s rodinami
umírajících a zemřelých pacientů.
4. Zdravotní sestry, zejména na JIP, chápou smrt jako logický
důsledek vážného stavu.
109
IV. Doporučení pro praxi
Plánem pro reálnou kvalitativní změnu v přístupu zdravotních sester
na JIP k blízkým umírajících a k pozůstalým jsem se pokusila vytvořit
doporučenou strategii pro zavádění postupných změn v praxi na JIP ve
VFN na základě výše uvedených výsledků z dotazníkového šetření. A
následných analýz.
• seznámit management jednotlivých oddělení a nemocnice s výsledky
studie
• zajistit pravidelné semináře pro zdravotní sestry o problematice
umírání a smrti na JIP – historický přehled, paliativní péče
v intenzivní péči, otázky etické, právní, přiblížit zahraniční praxi
• zajistit kurzy komunikace pro zdravotní sestry
• zabezpečit psychologickou podporu zdravotních sester pracujících na
JIP jako prevence syndromu vyhoření
• zajistit zázemí pro blízké umírajících – kontinuální návštěvy, při
rekonstrukcích oddělení pomýšlet také na zázemí pro návštěvy (WC,
odpočinková místnost)
• zajistit kdykoli maximální možné soukromí pro možnost rozloučení
rodiny se zesnulým na JIP nebo na oddělení patologie
• monitorovat potřeby rodin umírajících pacientů a pozůstalých
• pokračovat v naznačeném výzkumu a zmapovat situaci i potřeby
jiných typů oddělení, zahrnout i rodiny umírajících a pozůstalé
• stanovit jasná pravidla kdo, kdy, kde a v čem (v jakém obale) se bude
předávat pozůstalost, zajistit důstojné prostředí
• přepracovat formulář pro pozůstalé a vypracovat jasný postup, co
dělat po úmrtí nemocného. Pro příbuzné musí existovat také zřetelná
pravidla, na koho se mohou obrátit v případě potřeby a to s respektem
k jejich časovým možnostem.
110
Všechny návrhy na uvedené změny je samozřejmě obtížné realizovat.
Jako konkrétní zdravotní sestra, která pracuje na JIP, mám však alespoň
částečnou možnost iniciativně změnit situaci k lepšímu. Proto jsem
vypracovala formulář s informacemi pro pozůstalé, který uvádím
v plném znění v příloze č. 15. Při vypracování tohoto formuláře byl pro
mne vodítkem formulář k tomuto účelu používaný ve Fakultní
Thomayerově nemocnici v Praze. [26, s. 377]. Domnívám se, že je možné
jej ihned použít na našem pracovišti a těší mne, že vrchní sestra je
zavedení formuláře do praxe vysoce nakloněna.
111
V. Shrnutí
V práci jsou prezentovány problémy tabuizace smrti v současné
společnosti, specifika umírání a smrti na jednotce intenzivní péče.
V praktické části byla provedena pilotní studie a výsledky potvrdily, že:
-
zdravotní sestry nejsou dostatečně připraveny na setkání se smrtí
-
většina zdravotních není spokojena se současným stavem přístupu
k rodině umírajícího/zemřelého pacienta
-
zdravotní
sestry
mají
problémy
v komunikaci
s rodinou
umírajícího/zemřelého pacienta
-
zdravotní sestry, zejména na jednotkách intenzivní péče, chápou smrt
jako důsledek vážného stavu pacienta
Výstupem práce je jednak doporučení na změny v přístupu k rodině
umírajících pacientů a k pozůstalým, dále byl vypracován formulář
s informacemi pro pozůstalé, který budou dostávat všichni pozůstalí
společně s kondolenční listinou.
Klíčová slova: umírání a smrt, thanatologie, péče na JIP, zdravotní sestra
– kvalifikační příprava
Summary:
Title: Caring for the families of dying patients and for the mourners of
patient´s who died in intensive care units.
The study presents the problems of death taboos in todays society, and
the specifics of dying and death in intensive care units. The practical part
consists of a pilot study whose results confirmed that:
- nurses are not sufficiently prepared for dealing with death
-
majority of nurses are not satisfied with the current state of treatment
towards the families of dying/dead patients
112
- nurses have problems communicating with the families of dying/dead
patients
-
nurses, especially in intensive care units, understand death as a
consequence of the patients serious health problems
The study concludes with recommendations for changes in the
treatment of dying patients and their mourners. An information form,
which will be distributed together with a consolation form to all of the
mourners, was developed as part of the study.
Keywords: dying and death, thanatology, intensive care unit, nurses qualification and preparation
113
VI. Seznam použité literatury a zdrojů
1. Akademický slovník cizích slov.Praha: Academia, 2000, s. 589.
2. Ariés, P.: Dějiny smrti I. a II. Praha: Argo, 2000.
3. Bártlová, S., Hnilicová, H.: Vybrané techniky výzkumu. Zjišťování
spokojenosti pacientů. Brno: IDVPZ, 2000.
4. Baštecká, B. a kol.: Klinická psychologie v praxi. Praha: Portál, 2003.
5. Blumenthal – Barby, K.: Kapitoly z thanatologie. Praha: Avicenum,
1987.
6. DiGiulio, R., Kranzová, R.: O smrti. Praha: Nakladatelství Lidové
noviny, 1997.
7. Disman, M.: Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Karolinum,
2002.
8. Dokument Rady Evropy k péči o smrtelně nemocné. Zdrav. Nov., 48,
1999, 43, s.13.
9. Drbal, J.: Přístup k lidem na sklonku života. Scripta Bioethica, II,
2002, 2, s. 3-8.
10. Elias, N.: O osamělosti umírajících. Praha: Nakladatelství Franze
Kafky, 1998.
11. Frankl, V., E.: Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, 1995.
12. Friedrichová, H.: Duchovní potřeby a hospic. Magisterská práce.
Praha, HTF UK, 2000.
URL<http://hospice.cz/potreby.html> [acessed 21.8. 2003]
13. Grof, S.: Smrt a umírání. URL<
http://www.baraka.cz/baraka/Baraka/b_4/b_4_smrt_a_umirani.html> [
acessed 6.9. 2003]
14. Grohar- Murray, M. E., DiCroce, H. R.: Zásady vedení a řízení
v oblasti ošetřovatelské péče. Praha: Grada Publishing, 2003.
114
15. Haškovcová, H.: Rub života – líc smrti. Praha: Orbis, 1975.
16. Haškovcová, H.: Práva pacientů – komentované vydání. Havířov:
Nakladatelství Aleny Krtilové, 1996.
17. Haškovcová, H. in Vorlíček, J., Adam, Z. a kol.: Paliativní medicína.
1. vyd., Praha: Grada Publishing, 1998, s. 381.
18. Haškovcová, H.: Thanatologie. Praha: Galén, 2000.
19. Haškovcová, H.: Lékařská etika. 3. vyd., Praha: Galén, 2003.
20. Heyland, D. K., Tranmer, J. E.: Measuring Family Satisfaction
With Care in the Intensive Care Unit: The Development of a
Questionnaire and Preliminary Results. Journal of Crit. Care, 16, 2001,
4, s. 142-149.
21. Heyland, D. K., et al.: Dying in the ICU. Perspectives of Family
Members. Chest, 124, 2003, 1, s. 392-397.
22. Hickey, M.: What
are
the
needs
of families of critically ill
patients? A review of the literature since 1976. Heart Lung, 1990,
19, s. 401-415.
23. Jakoubková, J. et al.: Paliativní medicína. Praha: Galén, 1998.
24. Jankovský, J.: Etika pro pomáhající profese. Praha: Triton, 2003.
25. Jarošová, D., Růžičková, R.: Umírání z pohledu sestry. Ostrava:
Ostravská Univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2001.
26. Kol. autorů. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. Praha:
Grada Publishing, 2002, s. 377.
27. Kořenek, J.: Lékařská etika. Praha: Triton, 2002.
28. Kirchhoff, K. T., Spuhler, V., Walker, L., Hutton, A., et al.: Intensive
care nurses´ experiences with end-of-life care. Am. Journal of Crit.
Care, 9, 2000, 1, s. 36-43.
29. Koukolík, F.: Umírání je část života.
URL<http://www.idnes.cz/vos/cz> [acessed 4.12. 1999]
30. Křivohlavý, J., Kaczmarczyk, S.: Poslední úsek cesty. Praha: Návrat
domů, 1995.
31. Kubíčková, N.: Zármutek a pomoc pozůstalým. Praha: ISV, 2001.
32. Kőbler-Ross, E.: O smrti a umírání. Turnov: Arica, 1993.
115
33. Kőbler – Ross, E.: Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Praha:
Tvorba pro EM Reflex, 1995.
34. Kyselová, J.: Postoje sester ARO k umírání, smrti a eutanázii. Sestra,
VI, 1996, 6, s. 16.
35. LEMON 3. Brno: IDVPZ, 1997.
36. Malacrida, R., et al.: Reasons for dissatisfaction: A survey
of
relatives of intensive care patients who died. Crit. Care. Med., 26, 1998,
7, s. 1187- 1191.
37. Misconiová, H.: Péče o umírající – hospicová péče.
Praha:
Národní centrum domácí péče, 1998, s. 60-61.
38. Mitchell, M.: End-of-life care in the intensive care unit: Can we
do better? Crit. Care Med., 29, 2001, 2 (Suppl.), s. N56-N61.
39. Molter, N. C.: Needs of relatives of critically ill patients: A
descriptive study. Heart Lung, 1979, 8, 332-339.
40. Munzarová, M.: Vybrané kapitoly z lékařské etiky I. Smrt a umírání.
Brno: Masarykova univerzita, 1997.
41. Munzarová, M.: Bolest, utrpení a umírání. ZdN, Lék. listy, 51, 2002,
40, s. 33-34.
42. Munzarová, M.: Smrt a filozofické myšlení. ZdN, Lék. listy, 51,
2002, 41, s. 33-34.
43. Občanský zákoník. Ostrava: Sagit, 2001.
44. Opatrný, A.: Pastorační péče v méně obvyklých situacích. Praha:
Pastorační středisko sv. Vojtěcha při Arcibiskupství pražském, 2000.
45. Pochard, F., et al.: Symptoms of anxiety and depression in family
members of intensive care unit patients: Ethical hypothesis regarding
decision-making capacity. Crit. Care Med., 29, 2001, 10, s. 1893-1897.
46. Přidalová, M.: Umírání a smrt. Soc. Práce, 1998, 1, s. 14-19.
47. Přidalová, M.: Proč je moderní smrt tabu? Sociologický časopis,
34, 1998, 3, s. 347-361.
48. Randall, J. C., et al.: Studying Communication About End-of-Life
Care During the ICU Family Conference: Development of a
Framework. Journal of Crit. Care, 17, 2002, 3, s. 147-160.
116
49. Rohanová, E.: Osobní sdělení. Praha, červenec 2003.
50. Svatošová, M.: Hospice a umění doprovázet. Praha: Ecce Homo,
1995.
51. Svatošová, M.: Práce s příbuznými a pozůstalými. Sestra, XII, 2002,
1, s. 22.
52. Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J. et al.: Intenzivní medicína. 2.
rozšířené vyd., Praha: Galén, 2003, s. 294-297.
53. Šimek, J.: Osobní sdělení. Praha, leden 2004.
54. Špatenková, N.: Problematika zdraví a nemoci. Olomouc: Univerzita
Palackého, 2003.
55. Šuleř, O.: Manažerské techniky. Olomouc: Rubico, 1995.
56. Thomasma, D., C., Kushnerová, T.: Od narození do smrti. Praha:
Mladá fronta, 2000.
57. Tibetská kniha mrtvých. Praha: Vyšehrad, 2001.
58. Virt, G.: Žít až do konce. Praha: Vyšehrad, 2000.
59. Vejlupková, J.: Umírání, smrt a pohřbívání v židovské kultuře. Prakt.
Lék., 80, 2000, s. 107-109.
60. Velký sociologický slovník. Praha: Karolinum, 1996, s. 1001.
61. Vodáčková, D. a kol.: Krizová intervence. 1. vyd., Praha: Portál,
2002.
62. Vondráček, L., Kurzová, H.: Zdravotnické právo. Praha: Karolinum,
2002, s. 83-89.
63. Vymětal, J.: Lékařská psychologie. Praha: Portál, 2003.
64. URL<www.cestadomu.cz> [acessed 13.1.2004]
65. URL<www.cestadomu.cz/down/bystricky-re.doc>
[acessed 13.1.2004]
66. URL<www.cestadomu.cz/down/pp-pp.doc> [acessed 13.1.2004]
67. URL<www.cestadomu.cz/down/pp-chpu.doc> [acessed 13.1.2004]
68. URL<www.hospice.cz/hospice1/org.php> [acessed 20.11.2003]
69. URL<www.hospice.cz/legislativa.html> [acessed 20.11.2003]
70. URL<www.mvcr.cz/sbirka/1966/sb07-66.pdf> [acessed 16.3.2004]
117
71. URL<www.mvcr.cz/sbirka/1988/sb03-88.pdf> [acessed 16.3.2004]
72. URL<www.mvcr.cz/sbirka/2001/sb098-01.pdf> [acessed 16.3.2004]
118
VII. Seznam příloh
Příloha č. 1: Projekt diplomové práce
schválení projektu vedoucím práce
Příloha č. 2: Standardní ošetřovatelský postup č. 19
– Péče o umírající ve VFN Praha
Příloha č. 3: Standardní ošetřovatelský postup č. 18
– Péče o mrtvé tělo ve VFN Praha
Příloha č. 4: Ilustrační foto pietní místnosti ve FN Olomouc
Příloha č. 5: Formulář „Okolnosti úmrtí“ používaný ve VFN Praha
Příloha č. 6: Formulář „Potvrzení o úmrtí“ používaný ve VFN Praha
Příloha č. 7: Formulář „Informace pro pozůstalé“ používaný ve VFN
Praha
Příloha č. 8: „Kondolenční listina“ používaná na koronární jednotce
II. interní kliniky ve VFN Praha
Příloha č. 9: Žádost o upuštění od provedení pitvy zemřelého
Příloha č. 10: Práva pacientů České Republiky
Příloha č. 11: Charta práv umírajících v USA
Příloha č. 12: Rooming-in při umírání – Rakousko
Příloha č. 13: Dokument Rady Evropy k ochraně lidských práv
a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících
Příloha č. 14: Dotazník použitý ke sběru dat pro účely magisterské
práce
Příloha č. 15: Návrh formuláře s informacemi pro pozůstalé
119
Příloha č. 1: Projekt diplomové práce
Univerzita Karlova v Praze
Fakulta humanitních studií
Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických
organizacích
Projekt diplomové práce
Péče o rodinu umírajícího
na jednotce intenzivní péče
(jako integrální součást ošetřovatelské profese)
Student: Bc. Lucie Vylitová, učo 8673
Imatrikulační ročník 2002
………………………..
podpis studenta
Vedoucí práce: Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.
Odborný konzultant: Mgr. Petra Klvačová
120
Praha, 15. květen 2003
1. Formulace problému
Zdravotní sestry nejsou v kvalifikační přípravě dostatečně připraveny
na komunikaci s rodinami nemocných. Tento deficit se obzvláště
projevuje v kontaktu s rodinou umírajícího, ještě horší stav však nastává,
dojde-li k úmrtí pacienta. Specifická situace se pak týká komunikace
s příbuznými, jejichž člen rodiny je hospitalizován a posléze zemře na
jednotce intenzivní péče (JIP). Je nutné vytvořit prostor pro kondolenční
rituály i na JIP, kde obvykle smrt člověka nastává náhle a také mnoho
příbuzných nese velmi těžce fakt, že nemohli být u svého blízkého
v kritické době. Umírání a smrt jsou v současné moderní společnosti
často tabuizovaná témata, i když je smrt přirozenou a nevyhnutelnou
součástí lidského života. V medicíně dnešních dnů je smrt vnímána
mnohdy jako prohraný zápas. Jak uvádí Haškovcová, smrt je "pro mnohé
„definitivní“ stav a příbuzní jej prožívají jako jistý druh překvapení, jako
zkušenost k neuvěření. [9]
Protože smrt je nedílnou součástí ošetřovatelské profese, je třeba, aby
zdravotníci vytvořili prostor pro náležitou komunikaci:
•
s rodinou umírajícího
•
s rodinou zemřelého
Stejně tak je třeba vytvořit rituál „posledních věcí“ člověka. Ten je
v současné době redukován na zvládnutí péče o mrtvé tělo, požadované
administrativy a předání věcí zemřelého (pozůstalosti). Zdravotní sestry
by měly zvládat tuto vyjímečnou komunikaci s rodinou umírajících a
zemřelých jako prevenci patologických forem žalu a nepochybně by
měly uplatňovat i základní krizovou intervenci.
Cílem mé práce bude popsat současné praktické formy péče o rodinu
umírajícího a zemřelého na JIP, popřípadě ve srovnání s jinými
odděleními nemocnice. Dále se pokusím navrhnou reálný plán
potřebných změn, a to s respektem ke konkrétní JIP, na které pracuji,
vytvořit vhodné doporučení pro praxi na úrovni ošetřovatelství na JIP
121
interních oborů ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. V době, kdy
nemocnice usilují o akreditaci a s tím související vysoký standard péče,
je právě na místě, zohledňovat i problematiku umírání, která nepochybně
kvalitu a důstojnost vyžaduje.
2. Pracovní postup
V literární části provedu stručnou
analýzu problematiky péče o
umírajícího a o mrtvé tělo na základě historického kontextu. V popisu
současného stavu (z dostupné literatury, ze zdrojů z oblasti kvalifikační
přípravy sester - vyučovací osnovy pro zdravotnickou školu a vyšší
zdravotnickou školu, z vlastních zkušeností z práce na JIP interní kliniky)
uvedu klady a zápory. Budu se také zabývat argumentací nutnou pro
změnu současného přístupu.
V praktické části bude uspořádán přípravný seminář pro navození
diskuze o problematice a poté bude provedena pilotní studie a
respondentky (zdravotní sestry) koronární jednotky II. interní kliniky
VFN (popř. dalších vybraných JIP interních oborů ve VFN) budou
vyzvány
k vyjádření
se
k problematice
v anonymním
dotazníku,
speciálně vypracovaném pro tento účel. Dotazníkové šetření je v mé
práci jedním ze strategických kroků v procesu řízení navrhované změny
– jako argument pro skeptický ošetřovatelský personál. Předběžně
uvádím hypotézy, pro které budu hledat potvrzení nebo vyvrácení
v dotazníkovém šetření:
Hypotéza č. 1: Zdravotní sestry na JIP pravděpodobně nejsou
v kvalifikační přípravě dostatečně připraveny na setkání se smrtí.
Hypotéza č. 2: Většina zdravotních sester není spokojená se
současným stavem přístupu k rodině umírajícího (zemřelého).
Hypotéza č. 3: Vysoké procento úmrtí na JIP je pravděpodobně
jedním z důvodů pro fluktuaci sester.
Výsledky šetření poté budou vyhodnoceny, prodiskutovány a
porovnány s hypotézami a výsledky jiných autorů pokud možno ze stejné
122
oblasti ošetřovatelské péče (JIP). Projekt prozatím podporuje vrchní
sestra II. interní kliniky VFN a primář koronární jednotky II. interní
kliniky VFN.
Plánem pro reálnou kvalitativní změnu bude vytvoření doporučené
strategie pro zavádění postupných změn v praxi na JIP ve VFN na
základě výše uvedených analýz a výsledků z dotazníkového šetření.
3. Časový plán
•
květen až červen 2003
- vyhledávání a seznamování se s odbornou literaturou v
problematice
-
•
červenec až září 2003
-
•
příprava speciálního dotazníku
samostatná práce s literaturou
říjen až listopad 2003
- administrace dotazníků a zpracování výsledků
•
prosinec až leden 2003
- sepsání praktické části diplomové práce
•
únor 2004
- práce na diskuzi
•
březen 2004
-
•
práce na předpokladech změny, doporučení pro praxi
duben 2004
- dokončení a odevzdání práce
123
4. Předběžný seznam literatury a zdrojů
1)
Abeln, R., Kner, A.: Umírání znamená loučení. Kostelní Vydří:
Karmelitské nakladatelství, 1993.
2)
Ariés, P.: Dějiny smrti I. a II. Praha: Argo, 2000.
3)
Barton, D., Flexner, J. M., van Eys, J. et al.: Death and Dying:
A course for Medical Students. J Med Educ, 47, 1972, 12, 945-951.
4)
Blumenthal – Barby, K.: Kapitoly z thanatologie. Praha: Avicenum,
1987.
5)
Haškovcová, H.: Rub života – líc smrti. Praha: Orbis, 1975.
6)
Haškovcová, H.: Práva pacientů – komentované vydání. Havířov:
Nakladatelství Aleny Krtilové, 1996.
7) Haškovcová, H.: Elisabeth Kubler-Rossová tváří v tvář své smrti.
Prakt Lék, 76, 1996, 11, 565-566.
8) Haškovcová, H.: Thanatologie. Praha: Galén, 2000.
9)
Haškovcová, H.: Lékařská etika.. 3. vyd. Praha: Galén, 2003.
10)
de Hennzel, M.: Smrt z blízka – umírající nás učí žít. Praha: ETC
Publishing, 1997.
11)
Klimpl, P.: Psychická krize a intervence v lékařské ordinaci. Praha:
Grada, 1998.
12)
Křivohlavý, J., Kamarczyk, S.: Poslední úsek cesty. Praha: Návrat
domů, 1995.
13)
Kubíčková, N.: Truchlení. Magisterská práce. Olomouc: Univerzita
Palackého, katedra sociologie a andragogiky, 1999.
14)
Kubíčková, N.: Zármutek a pomoc pozůstalým. Praha: ISV, 2001.
15)
Kőbler – Ross, E.: Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Praha: EM
Reflex, 1995.
16) Landsberg, P. L.: Zkušenost smrti.Praha: Vyšehrad, 1990.
17) Munzarová, M.: Vybrané kapitoly z lékařské etiky I. Smrt a umírání.
Brno: Masarykova univerzita, 1997.
18) Nuland, S.B.: Jak lidé umírají. Praha: Knižní klub, 1996.
124
19) Staňková, M.: Ošetřovatelství I. Praha: Avicenum, 1988.
20)
Stedeford, A.: Facing Death (Patiens, Families and Professionals).
London: William Heinemann Medical Books, 1995.
Vybrané články z odborných časopisů: Bulletin of medical ethics,
Praktický lékař, Sestra, Zdravotnické noviny.
125
5. Schválení projektu vedoucím práce
126
Příloha č. 2: Standardní ošetřovatelský postup č. 19 – Péče o umírající
ve VFN Praha
127
128
Příloha č. 3: Standardní ošetřovatelský postup č. 18 – Péče o mrtvé tělo
ve VFN Praha
129
130
131
Příloha č. 4: Ilustrační foto pietní místnosti ve Fakultní nemocnici
Olomouc.
132
Příloha č. 5: Formulář „Okolnosti úmrtí“ používaný ve VFN Praha
133
Příloha č. 6: Formulář „Potvrzení úmrtí“ používaný ve VFN Praha
134
Příloha č. 7: Formulář „Informace pro pozůstalé“ používaný ve VFN
Praha
135
Příloha č. 8: Kondolenční listina používaná na koronární jednotce
II. interní kliniky VFN Praha
136
Příloha č. 9: Žádost o upuštění od provedení pitvy zemřelého
137
Příloha č. 10: Práva pacientů ČR
1.
Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči
prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky.
2.
Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických
pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby
přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se
členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu
(kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných
důvodů.
3.
Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby
mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a
terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí.
Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o
případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena.
Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud pacient
vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení
s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich
účastní.
4.
Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu
a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého
rozhodnutí.
5.
V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby
má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby
brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho
případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být
provedena diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na vyšetření
přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních
zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral.
6.
Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se
jeho léčby, jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o
nemocném
musí
být
zajištěna
zpracování.
138
i
v případech
počítačového
7.
Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých
možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o
poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to
nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně
tam převezen po té, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a
informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách,
které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své
péče, musí překlad nejprve schválit.
8.
Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou
kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých
ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po
propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude
jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další
péče.
9.
Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení
v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či
experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou
k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient
může kdykoliv, a to bez udání důvodu, z experimentu odstoupit,
když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového
rozhodnutí.
10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech
zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud nejsou
v rozporu s platnými zákony.
11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem
zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient
bude mít právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho
položek bez ohledu na to, kým je účet placen.
[16, s. 167 – 168, 66]
139
Příloha č. 11: Charta umírajících v USA
* Mám právo na to, aby se se mnou až do smrti zacházelo jako s lidskou
bytostí.
* Mám právo na naději, a nezáleží na tom, že se mění moje životní
perspektiva.
* Mám právo vyjádřit své pocity a emoce týkající se péče o mě.
* Mám právo na stálou zdravotnickou péči, přestože se cíl "uzdravení"
mé nemoci mění na "zachování pohodlí a kvality života".
* Mám právo nezemřít opuštěn.
* Mám právo být ušetřen bolesti.
* Mám právo na poctivé odpovědi na své otázky.
* Mám právo nebýt klamán.
* Mám právo na pomoc rodiny a na pomoc pro rodinu v souvislosti
s přijetím mé smrti.
* Mám právo zemřít v klidu a důstojně.
* Mám právo uchovat si svou individualitu a mám právo na laskavé
pochopení svých rozhodnutí a názorů.
* Mám právo být ošetřován pozornými, citlivými a zkušenými lidmi,
kteří se pokusí porozumět mým potřebám a kteří budou prožívat
zadostiučinění z toho, že mi budou pomáhat tváří v tvář smrti.
[18, 69]
140
Příloha č. 12: Rooming-in při umírání - Rakousko
Výzva spolkové vládě Rakouska ze dne 27. března 1992
1. Právo na shrnující a srozumitelné objasnění, na všezahrnující úpravu
všech práv pacienta. Informace o právech pacienta by měly být obsaženy
v jediné publikaci. Tato "příručka" by měla obsahovat veškerá práva
pacienta, která jsou v současnosti roztříštěně a nepřehledně obsažena
v mnoha zákonech. Mezi práva pacienta patří např. právo na svobodné
rozhodování, právo na důstojné zacházení a právo na uznání respektování
projevů vůle (tj. svobodné zamezení opatřením prodlužujícím život "za
každou cenu"), právo na bezbolestné umírání, právo na informace a
podporu při zajišťování a uplatňování práv pacienta.
2. Pacienti mají právo na svobodnou volbu místa umírání (doma, v
hospici, v nemocnici). K zajištění tohoto práva musí být vybudována
integrovaná zdravotnická a sociální zařízení na celostátní úrovni a měly
by být rozšířeny již existující veřejné a soukromé služby.
3. Pacient má právo na přiměřenou péči v nemocnici, pečovatelském
ústavu, hospici nebo doma.
4. Staří lidé, trpící, umírající a jejich blízcí
mají
právo na lidskou
solidaritu. Předpokladem toho je způsobilost k morálně a eticky
odpovědnému a důstojnému zacházení s těmito osobami. Tento
požadavek je kladen na každého člověka, který pracuje se staršími,
umírajícími či trpícími osobami.
5. Právo na rooming-in přísluší také rodinným příslušníkům umírajících,
což znamená, že v zařízeních k tomu určených musí být pro rodinné
příslušníky vytvořena možnost zůstat " v kritické době"
umírání
se
svým blízkým až do konce. Předpokladem toho je kvalitní standardizace
paliativních stanic, hospiců a zařízení pečující o umírající a nevyléčitelně
nemocné a přestavba hierarchické struktury v těchto
byla podporována
interdisciplinární
zařízeních, aby
týmová práce a mezioborová
komunikace.
6. V zájmu pacientů se musí pracovníci ve zdravotnických a sociálních
profesích učit zacházet s těžce nemocnými a umírajícími, a to nejen
141
během svého vzdělávání, ale také po dobu svého dalšího profesního
růstu.
7. K problémům souvisejících s umíráním a se smrtí by měla média
přistupovat zodpovědným způsobem.
8. "Pomoc při umírání" nesmí být zaměněna s "pomocí ke smrti".
Eutanázie se odmítá v každé formě. Musí být však usnadněno včasné
použití látek k utišení bolesti.
9. Rituály jsou cennou pomocí při
zvládání těžké situace umírání.
To platí stejně tak pro dobu před smrtí, jako pro dobu truchlení. Každý
pacient a jeho rodinní příslušníci mají právo na rituály podle vlastní
víry a vyznání. Význam tohoto ustanovení roste se stále stoupající
migrací a nutností soužití různých kultur.
10. Integrita osobnosti musí být zachována i po smrti. Pitva by neměla
být prováděna jako samozřejmost při každém úmrtí, ale jen tehdy, jeli to nutné a odůvodněné.
[18, 69]
142
Příloha č. 13: Dokument Rady Evropy k ochraně lidských práv a
důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících
Doporučení Parlamentního shromáždění Rady Evropy 1418 (1999) 1
Parlamentní shromáždění Rady Evropy přijalo po dlouhé a vzrušené
debatě dne 25. června 1999 velkou většinou hlasů následující dokument,
který reaguje na aktuální problém medicíny v rozvinutých zemích.
Zatímco v chudých a rozvojových zemích je prvořadým cílem medicíny
zabránit zbytečným a předčasným
úmrtím, klade na ni sociální a
technický pokrok v rozvinutých zemích paradoxně požadavek, aby
zabránila nesmyslnému prodlužování terminálních fází
vůli nemocných při
neadekvátním
života proti
nasazení všech dosažitelných
prostředků. Člověk, jehož nemoc spěje neodvolatelně v krátké době
ke smrti, má nárok na to, aby zemřel v klidu, bez bolestí, důstojně a
obklopen citlivou péčí. Jeho blízkým by se mělo dostat kvalifikované
profesionální podpory a samozřejmostí by mělo být pietní zacházení
s tělem zemřelého. Aktivní eutanázie by v takových situacích byla
zkratkovitým řešením, zjednodušujícím často i
z ekonomických a
demografických motivů celý problém konce lidského života, odporovala
by základní povinnosti lékaře sloužit životu a těžce by narušila vztah
důvěry mezi lékařem a pacientem. Zkušenosti ukazují, že by její
legalizace byla spojena s velikým nebezpečím zneužití.
1. Posláním Rady Evropy je chránit důstojnost všech lidí a práva, jež
z ní lze odvodit.
2. Pokrok medicíny umožňuje v současné době léčit mnohé dosud
neléčitelné nebo smrtelné choroby; zlepšení lékařských metod a rozvoj
resuscitačních technik dovolují prodlužování života lidského jedince a
odsouvání okamžiku jeho smrti. V důsledku toho se však často nebere
ohled na kvalitu života umírajícího člověka a na osamělost a utrpení
jak pacienta, tak jeho blízkých a těch, kdo o něj pečují.
143
3. V roce 1976 deklarovalo Parlamentní Shromáždění v rezoluci č. 613
své přesvědčení, "že největším přáním většiny umírajících pacientů je
zemřít pokojně a s důstojností, pokud možno za doprovodu příbuzných
a přátel, s jejich útěchou a podporou." Ve svém Doporučení č. 776
(1976) k tomu Shromáždění dodalo, že "prodloužení života by nemělo
být jediným cílem lékařské činnosti, jejíž snahou také musí být ukončit
utrpení."
4. Konvence o ochraně lidských práv a lidské důstojnosti s ohledem
na aplikaci biologie a medicíny od té doby vyjádřila důležité zásady a
připravila cestu, aniž se explicitně věnovala specifickým potřebám
smrtelně nemocných nebo umírajících lidí.
5. Povinnost respektovat a chránit důstojnost všech smrtelně nemocných
a umírajících osob je odvozena z nedotknutelnosti lidské důstojnosti ve
všech obdobích života. Respekt a ochrana
poskytnutí
přiměřeného
nacházejí svůj výraz v
prostředí, umožňujícího člověku důstojné
umírání.
6. Jak ukázaly mnohé současné i minulé zkušenosti s utrpením, je třeba
tato opatření uskutečňovat zvláště v zájmu nejzranitelnějších členů
společnosti. Právě tak, jako je člověk slabý a závislý na začátku svého
života, potřebuje ochranu a podporu i při umírání.
7. Základní práva odvozená z důstojnosti smrtelně nemocných nebo
umírajících osob jsou dnes ohrožena mnoha faktory:
i. malou dostupností paliativní péče a kontroly bolesti;
ii. častým zanedbáváním péče o tělesné utrpení a nedostatečným ohledem
na psychologické, sociální a duchovní potřeby;
iii. umělým
prodlužováním procesu umírání,
buď nepřiměřeným
používáním léčebných prostředků, nebo pokračováním v léčbě bez
pacientova či pacientčina souhlasu;
144
iv. nedostatečným
dalším vzděláváním a malou
psychologickou
podporou ošetřujícího personálu činného v paliativní péči;
v. nedostatečnou péčí a podporou věnovanou rodinným příslušníkům
a přátelům smrtelně nemocné nebo umírající osoby, jež by mohly přispět
ke zmírnění lidského utrpení v jeho různých dimenzích;
vi. obavami nemocného ze ztráty autonomie, z úplné závislosti na
příbuzných a institucích a z toho, že by mohl být na obtíž;
vii.
chybějícím
nebo
nevhodným
sociálním
a
institucionálním
prostředím, umožňujícím pokojné rozloučení s příbuznými a přáteli;
viii. nedostatečnou alokací prostředků a zdrojů pro péči o smrtelně
nemocné a umírající a pro jejich podporu;
ix. sociální diskriminací, jaká je vlastní slabosti, umírání a smrti.
8. Shromáždění proto doporučuje, aby Výbor ministrů
vyzval členské
státy Rady Evropy, aby ve všech ohledech respektovaly a chránily
důstojnost smrtelně nemocných nebo umírajících lidí, a to tím:
A. že uznají a budou hájit nárok smrtelně nemocných nebo umírajících
lidí na komplexní paliativní péči a že přijmou příslušná opatření:
i. aby zajistily, že bude paliativní péče uznána za zákonný nárok
individua;
ii. aby byl všem smrtelně nemocným nebo umírajícím osobám dopřán
rovný přístup k přiměřené paliativní péči;
iii. aby byli příbuzní a přátelé povzbuzováni, aby doprovázeli smrtelně
nemocné a umírající a aby jejich snaha byla profesionálně podporována.
Pokud se ukáže, že rodinná nebo soukromá péče nestačí nebo je
přetěžována, musí být k dispozici alternativní nebo doplňkové formy
lékařské péče;
iv. aby ustavily ambulantní týmy a síť pro poskytování paliatiivní péče,
které by zajišťovaly domácí péči vždy, pokud je možné pečovat o
smrtelně nenocné nebo umírající ambulantně;
v. aby zajistily spolupráci všech osob podílejících se na péči o smrtelně
nemocného nebo umírajícího pacienta;
145
vi. aby vyvinuly a vyhlásily kvalitativní normy pro péči o smrtelně
nemocné nebo umírající;
vii. aby zajistily, že smrtelně nemocné a umírající osoby, pokud si
nebudou přát jinak, dostanou přiměřenou paliativní péči a tišení bolesti, i
kdyby tato léčba měla u příslušného jedince přispívat ke zkrácení života;
viii. aby zajistily, že ošetřující personál bude vyškolen a veden tak, aby
mohl
každému
smrtelně nemocnému nebo
umírajícímu
člověku
poskytnout v koordinované týmové spolupráci lékařskou,
ošetřovatelskou a psychologickou péči v souladu s nejvyššími možnými
standardy;
ix. aby založily další a rozšířily stávající výzkumná, výuková a
doškolovací centra pro obor paliativní medicíny a péče, stejně jako pro
interdisciplinární thanatologii;
x. aby zajistily
alespoň
ve
větších
nemocnicích
vybudování
specializovaných oddělení paliativní péče a thanatologických klinik,
které by mohly nabídnout paliativní medicínu a péči jako integrální
součást každé lékařské činnosti;
xi. aby zajistily, že bude paliativní medicína a péče ukotvena ve veřejném
vědomí jako důležitý cíl medicíny;
B. tím, že budou chránit právo smrtelně nemocných a umírajících osob
na sebeurčení a že pro to přijmou nutná opatření:
i. aby se prosadilo právo smrtelně nemocné nebo umírající osoby na
upřímnou, srozumitelnou, ale citlivě podanou informaci o
jejím
zdravotním stavu, a aby při tom bylo respektováno přání jedince, který
nechce být informován;
ii. aby měla každá smrtelně nemocná nebo umírající osoba možnost
konzultovat ještě jiné lékaře než svého pravidelného ošetřujícího;
iii. aby bylo zajištěno, že žádná smrtelně nemocná nebo umírající osoba
nebude ošetřována a léčena proti své vůli, že při svém rozhodování
nebude ovlivňována nikým jiným a že na ni nebude nikým činěn nátlak.
Musí být zvážena taková opatření, aby takové rozhodnutí nebylo
146
učiněno pod ekonomickým tlakem;
iv. aby bylo zajištěno, že bude respektováno odmítnutí
určitého
lékařského postupu, vyjádřené v písemném projevu vůle, v "pořízení"
smrtelně nemocné nebo umírající osoby, která již nebude aktuálně
schopná se vyjádřit. Dále musí být zajištěno, aby byla
kritéria
stanovena
platnosti takových prohlášení, pokud jde o rozsah předem
vyjádřených pokynů, ale i pokud jde o jmenování zmocněnců a rozsah
jejich pravomocí. Rovněž musí být zajištěno že rozhodnutí, učiněná
zmocněncem v zastoupení nemocného neschopného se vyjádřit, a která
se opírají o předchozí vyjádření vůle nebo o předpokládanou vůli
nemocného, budou uznána jen tehdy, když v nastalé akutní situaci
nemocný sám svou vůli nijak neprojeví nebo když ji není možno poznat.
V takovém případě musí být jasná souvislost s tím, co příslušná osoba
říkala v době krátce před okamžikem rozhodování, nebo přesněji, krátce
než začala umírat, a to v odpovídající situaci, bez cizího ovlivnění a
nátlaku, a ještě při zachovaných duševních schopnostech. Konečně má
být zajištěno, aby nebyla respektována zástupná rozhodnutí, jež se opírají
jen o všeobecné hodnotové soudy platné v příslušné společnosti, a aby
ve sporných případech bylo vždy rozhodnuto ve prospěch života a jeho
prodloužení;
v. aby bylo zajištěno, že výslovná přání smrtelně nemocné nebo umírající
osoby týkající se určitých léčebných postupů budou respektována bez
ohledu na zásadní terapeutickou odpovědnost lékaře, pokud nejsou
v rozporu s lidskou důstojností;
vi. aby bylo zajištěno, že v případě, kdy není k dispozici předchozí
vyjádření vůle pacienta či pacientky, nebude porušeno jeho právo na
život. Musí být vytvořen katalog léčebných úkonů, které musí být
poskytnuty za všech okolností a jež nesmí být zanedbány;
C. že
zachovají předpis, zakazující úmyslné usmrcení
smrtelně
nemocných nebo umírajících osob a že zároveň:
i. uznají, že právo a život, zejména ve vztahu k smrtelně nemocným
147
a umírajícím osobám, je členskými státy garantováno v souladu s
článkem 2 Evropské úmluvy o lidských právech , který říká, že
"nikdo nemá být úmyslně zbaven života";
ii. uznají, že přání zemřít, vyjádřené smrtelně nemocnou nebo umírající
osobou, nezakládá v žádném případě právní nárok na smrt z ruky jiné
osoby;
iii. uznají, že přání zemřít, vyjádřené smrtelně nemocnou nebo umírající
osobou, samo o sobě nezakládá legální ospravedlnění činností úmyslně
způsobujících smrt.
(Výňatek z oficiálního věstníku Rady Evropy, červen 1999)
Text byl přijat Shromážděním velkou většinou hlasů (6 hlasů proti)
25. června 1999 při 24. zasedání.
Z německé verze přeložila Dagmar Pohunková
148
[8, 67]
Příloha č. 14: Dotazník použitý ke sběru dat pro účely magisterské práce
DOTAZNÍK
Vážená kolegyně/kolego,
jsem studentkou 3. ročníku oboru „Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických
organizací“ na Fakultě humanitních studií Univerzity Karlovy v Praze. V současné době
pracuji na své magisterské práci „Péče o rodinu umírajícího na JIP“ pod vedením Prof.
PhDr. RNDr. Heleny Haškovcové, CSc.
V této souvislosti se na Vás obracím, jako na odborníka se zkušenostmi v oboru, se
žádostí o vyplnění předloženého anonymního dotazníku, které nezabere více než 30
minut Vašeho času. Ráda bych získala maximální počet odpovědí na položené otázky,
proto Vás prosím o pečlivost a trpělivost při vyplňování. U každé otázky označte,
prosím, zaškrtnutím odpověď, která nejvíce odpovídá Vašemu názoru nebo Vašim
zkušenostem, nebo je-li jiná možnost, uveďte odpověď písemně do určeného prostoru.
Se všemi Vámi uvedenými údaji bude zacházeno jako s přísně důvěrnými a po
anonymním zpracování dat budou získané výsledky použity výhradně pro odborné
účely.
Dotazník po vyplnění, prosím, vhoďte v zalepené obálce do schránky, která je
k tomuto účelu umístěna v pracovně staniční sestry. V případě nejasností mě můžete
kdykoli kontaktovat na telefonním čísle 605437783.
Děkuji za spolupráci.
…………………………..
Listopad 2003
Bc. Lucie Vylitová v.r.
Základní údaje o respondentovi:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pohlaví: muž – žena
Rok narození………………………..
Rodinný stav (prosím, zaškrtněte) - svobodná/ý
- družka/druh
- vdaná/ženatý
- rozvedená/ý
- vdova/vdovec
Počet dětí………..
Vyznání……………………..
Délka praxe celkem…….. let
Délka praxe na JIP……….let
Funkce………………………….
Nejvyšší dosažené vzdělání v oboru
SZŠ
- VZŠ
- SZŠ + PSS
- Bc. studium
- Mgr. studium
- jiná alternativa studia (prosím, uveďte)……………………………………
………………
Pracuji na oddělení……………………………………………………………..
149
Část A -
Na úvod bych Vám ráda položila několik otázek, které se týkají Vašich
zkušeností ze současné praxe na JIP.
1. Je na Vaší JIP možnost kontinuálních návštěv?
a/ ano, vždy
b/ ano, ale jen po domluvě s lékařem
c/ ne z provozních důvodů
d/ jiné, prosím,uveďte…………..………………………..……………………………
2.
Stalo
se
Vám někdy, že
rodina
žádala
přítomnost
duchovního u
umírajícího nebo u zemřelého?
a/ nikdy se mi to nestalo
b/ zřídka kdy
c/ často
3. Je na Vaší JIP možnost přizvat duchovního v případě této žádosti?
a/ ano, můžeme duchovního kontaktovat
b/ pouze zajistí-li rodina sama
c/ není to možné z provozních důvodů
d/ jiné, prosím, uveďte………………...…………………………………………….
4. Jak často se Vám stává, že rodina pacienta s vysoce nepříznivou nebo
beznadějnou prognózou vyžaduje být se svým blízkým v kritické době
jeho smrti?
a/ nikdy se mi to nestalo
b/ zřídka kdy
c/ velmi často
d/ vždy
5. Kde na Vaší JIP umožňujete rozloučení blízkých se zemřelým?
a/ na pokoji mezi pacienty
b/ na samostatném boxe
c/ jinde, prosím, uveďte kde………………………...………………………………
d/ nikde, na naší JIP není možné rozloučení se zemřelým z provozních důvodů
6.
Jakým způsobem je na Vašem oddělení obvykle oznamováno úmrtí pacienta
jeho rodině?
a/ telefonicky
b/ telegramem
c/ při osobním rozhovoru
d/ jinak, prosím, uveďte……...…………………………………………………….
7. Kdy na Vaší JIP předáváte pozůstalost rodině?
a/ pouze v pracovní den v době od 7 do 15.30 hodin
150
b/ kdykoli dle možností rodiny
c/ v jinou dobu, prosím, uveďte kdy.………………………………………………….
8. Kde obvykle dochází k předání pozůstalosti?
a/ v pracovně lékařů
b/ v pracovně staniční sestry
c/ v pracovně sester
d/ na chodbě
e/ jinde, uveďte prosím, kde………………………………………………………..
9. Jakou dobu obvykle věnujete rozhovoru s pozůstalými?
a/ max. 10 minut
b/ 11 až 15 minut
c/ 16 - 30 minut
d/ 31 - 60 minut
e/ déle, prosím, uveďte …………….….……………………………………………..
10. Existuje na Vaší JIP ucelený formulář
pro pozůstalé s konkrétním
doporučením, jak dále postupovat a na koho se v případě potřeby pomoci
mohou obrátit?
(například příprava pohřbu, matrika, psychologická pomoc,
dědické řízení,….)
a/ ano
b/ ne
11. Vyjadřujete Vy osobně soustrast rodině zemřelého (kondolenci)?
a/ ano, vždy
b/ jak kdy, záleží na situaci
c/ ne, pouze lékař
d/ jiné, prosím, uveďte……..………..……………………………………………….
12. Stalo se Vám za
své
praxe
na
JIP, že
rodina zemřelého žádala
informace o okolnostech úmrtí jejich blízkého (například zda trpěl, chtěl-li
něco vzkázat,…)?
a/ nikdy
b/ zřídka kdy
c/ často
d/ vždy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Část B - Další blok otázek se týká Vašich pocitů spojených s úmrtím pacienta.
13. Který výrok nejlépe vyjadřuje Vaše pocity ve chvíli, zemře-li Váš pacient?
(prosím, zaškrtněte i více možností)
a/ Mám pocit absolutní prohry.
151
b/ Myslím, že jsem udělal/a maximum.
c/ Smrt patří k životu, někdy je vysvobozením.
d/ Smrt pacienta mě velmi stresuje.
e/ Někdy dokonce i pláču.
f/ Nijak zvlášť smrt pacienta neprožívám.
g/ Mám jiné pocity - prosím, uveďte jaké………………………………………….
14. Které z charakteristik pacienta prohlubují intenzitu Vašeho prožívání při
jeho úmrtí ?
(prosím, zaškrtněte i více možností)
a/ pacient byl hospitalizován na JIP déle než 1 týden
b/ pacient zemřel náhle
c/ pacient byl starší (nad 61 let)
d/ pacient byl ve středních letech (41 – 60 let)
e/ pacient byl mladý (do 40-ti let)
f/ pacient byl muž
g/ pacient byla žena
h/ pacienty nerozlišuji
i/ jiné, prosím, uveďte……………………………………………………………..
j/ nevím, nikdy jsem o tom nepřemýšlel/a
15. Jak obvykle prožíváte kontakt s rodinou umírajícího (zemřelého)?
(prosím, zaškrtněte i více možností)
a/ vyhýbám se kontaktu – nevím, co mám říkat a jak se „správně“ chovat
b/ přivolám k rozhovoru lékaře a opouštím „scénu“
c/ požádám zkušenější kolegyni/kolegu, aby rozhovor s rodinou vyřídil/a za mě
d/ při kontaktu mám velmi nepříjemné pocity
e/ snažím se rodinu podpořit, ale nevím přesně jak
f/ nedělá mi to žádné zvláštní problémy
g/ jinak, prosím, uveďte……………..………………………………………………
16. Prožíváte kontakt s rodinou náhle zemřelého pacienta jinak, než s rodinou
pacienta, který „dlouho stonal“?
a/ hůře prožívám kontakt s rodinou pacienta, který zemřel náhlou smrtí
b/ hůře prožívám kontakt s rodinou pacienta, který zemřel po dlouhé nemoci
c/ ne, nerozlišuji
d/ nevím, nikdy jsem o tom nepřemýšlel/a
e/ jinak, prosím, uveďte jak……………….…………………………………………
17. Jak se zachováte, přeje-li si rodina na oddělení naposled vidět tělo zemřelého?
a/ samozřejmě vyhovím jejich přání, rodina má na to právo
b/ dohodnu se s lékařem, je-li možné rodině vyhovět – ať on rozhodne
c/ snažím se pozůstalé od tohoto záměru odradit
152
d/ v žádném případě nemohu přání rodiny vyhovět
e/ jinak – prosím, uveďte jak………………………………………………………
Část C
- Následujících několik otázek se týká Vašich postojů a názorů na
problematiku smrti a umírání na JIP.
18. Co si představujete pod pojmem pieta?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
19. Měla by podle Vás na Vaší JIP existovat zvláštní místnost pro možnost
rozloučení blízkých se zemřelým?
a/ ano, rozhodně
b/ ne, není třeba
c/ nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom
d/ jiné, prosím, uveďte…..……..…………………………………………………….
20. Kdo by podle Vás měl na Vašem oddělení předávat pozůstalost rodině
zemřelého?
a/ lékař
b/ staniční sestra
c/ směnová sestra
d/ služebně nejstarší sestra ve směně
e/ někdo jiný, prosím, uveďte kdo………….………………………………………
f/ nezáleží na tom, kdo z personálu pozůstalost předává
21. Co si myslíte, že by měla kondolence obsahovat?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
22. Jak by
podle Vás bylo
vhodné
předávat
zabalené
osobní
věci
zemřelého pozůstalým?
a/ všechno v igelitovém pytli, zvlášť v obálce cennosti
b/ ve speciálním jednotném obale k tomuto účelu určeném (krabici, tašce),
cennosti zvlášť v obálce
c/ v zavazadlech nebo taškách zemřelého, cennosti zvlášť v obálce
d/ jinak, prosím, uveďte jak……………………………………………………….
153
23. Domníváte se, že je současný stav péče o rodinu umírajícího (zemřelého)
na Vašem JIP vyhovující?
a/ ano
b/ ne
24. Co si myslíte, že by se dalo zlepšit v péči o rodinu umírajícího (zemřelého)
na Vašem oddělení?
……………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………
…………………………………………………….……..………………………………
………………………………………………………………………………..…………
.……………………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………
25. Co nejvíce ovlivnilo Váš osobní postoj k problematice umírání a smrti?
(prosím, zaškrtněte i více možností)
a/ výchova v rodině
b/ osobní zkušenost z blízké rodiny
c/ praxe ve zdravotnictví
d/ kvalifikační studium
e/ postkvalifikační studium
f/ samostudium
g/ náboženství
h/ nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom
i/ jiné, prosím, uveďte…………………………………………………………….
Část D -
Na závěr bych Vám ráda ještě položila několik otázek, které se týkají
profesionální přípravy zdravotních sester na problematiku smrti a umírání.
26. Která definice podle Vás nejvíce odpovídá pojmu thanatologie?
a/ nauka o konci života
b/ věda o umírání a smrti
c/ nauka o věčném spánku
d/ nesetkal/a jsem se s tímto pojmem – otázku č. 27 vynechte, pokračujte otázkou
č. 28
27. S výukou thanatologie jsem se setkal/a:
a/ při kvalifikační přípravě na SZŠ
b/ při studiu na VZŚ
c/ při studiu PSS – ARIP
d/ při Bc. studiu
e/ při Mgr. studiu
154
(prosím, zaškrtněte i více možností)
f/ v rámci pravidelného doškolování
g/ s pojmem jsem se setkal/a při samostudiu
h/ jinde, uveďte prosím, kde………………………………………………………
28. Jste
podle Vašeho
názoru
z
kvalifikačního
studia
dostatečně
připraven/a na setkání se smrtí?
a/ dostatečně – otázku č. 29 přeskočte a pokračujte otázkou č. 30
b/ částečně
c/ nedostatečně
29. V kterém ze souvisejících okruhů
podle Vás vidíte největší nedostatky
z kvalifikační přípravy?
(prosím, zaškrtněte i více možností)
a/ v péči o umírající
b/ v péči o mrtvé tělo
c/ v komunikaci s rodinou umírajícího
d/ při rozhovoru s pozůstalými a předávání pozůstalosti
e/ jiné, prosím,uveďte jaké..……………………………………………………….
30. Uvažoval/a jste někdy o odchodu z JIP?
a/ ne, nikdy jsem o tom nepřemýšlel/a - zatím jsem neměl/a důvod
b/ ano, už jsem o odchodu přemýšlel/a
c/ často o odchodu přemýšlím
31. Který z uvedených důvodů by mohl být příčinou Vašeho odchodu z JIP?
(prosím, zaškrtněte i více možností)
a/ finanční důvody
b/ psychická náročnost práce, častá blízkost smrti jako vysoce stresující faktor
c/ náročnost po stránce fyzické
d/ špatné interpersonální vztahy
e/ problémy v komunikaci s rodinami pacientů
f/ jiné, prosím, uveďte…………………………………….………………………...
32. Chcete-li mi sdělit nějaké další informace, týkající se tématu, na následujících
řádcích máte prostor:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Děkuji za Váš čas strávený vyplňováním dotazníku.
155
Příloha č. 15: Návrh formuláře s informacemi pro pozůstalé
Informace pro pozůstalé
Vážení pozůstalí,
Soucítíme s Vámi ve chvílích, které jsou pro Vás těžké. Chtěli
bychom Vám ulehčit následující hodiny a dny, proto Vám poskytujeme
základní informace a návod, jak postupovat při vyřizování nezbytných
náležitostí.
Pro přípravu zemřelého na pohřeb je možné přinést oblečení (kromě
bot) přímo do provozní kanceláře 1. Patologického ústavu, Studničkova
2, Praha 2 – Albertov, tel. 224 968 629, v pracovní den od 9.30 hod. do
13.30 hod.
Oblečení pro zemřelého můžete také předat přímo Vámi zvolené
pohřební službě, která zajistí převoz. Pro pohřební službu budete
potřebovat doklad z oddělení, kde Váš blízký zemřel (Potvrzení o úmrtí)
a občanský průkaz zemřelého, dále také občanský průkaz toho, kdo
pohřeb vypravuje. Pohřeb je podle platné legislativy možný nejdříve za
48 hodin po úmrtí. Platba pohřbu se zpravidla provádí při objednávce,
ale s pracovníky pohřební služby lze většinou domluvit i jiný postup.
Služby pohřebního ústavu jsou poskytovány komplexně – od vytištění
parte, smuteční květinové výzdoby, hudby, po typ obřadu dle přání
příbuzných.
Úmrtní list bude vystaven do 30-ti dnů od pohřbu na matrice Úřadu
městské části Praha 2, Žitná 51, 1. patro – odbor správních agend, tel.
236 044 125. Vydává se přímým příbuzným a většinou se posílá poštou,
osobní převzetí je možné po telefonické domluvě. K vydání úmrtního
listu je nutné předložit občanský průkaz zemřelého, rodný a oddací list.
Doklady je možné zaslat přes pohřební službu. Pracovníci matriky Vám
také vydají formulář pro vyplacení části pohřebného.
156
Všechny osobní věci zemřelého (oblečení a další osobní věci do
celkové hodnoty nižší než 5000 Kč a hotovost do 1000 Kč) jsou po
písemném sepsání ve třech kopiích předávány nejbližšímu pozůstalému
po předložení jeho občanského průkazu a proti podpisu. Věci zemřelého,
které nebyly vydány nejbližšímu pozůstalému jsou uschovány
v nemocničním trezoru, o čemž nemocnice podá písemnou zprávu
příslušnému soudu. Jedná se o cenné věci jako např. luxusní části oděvů,
a cennosti – vkladní knížky, šperky, drahé kovy, cenné papíry, vkladové
certifikáty, kreditní karty a hotovost tuzemská i zahraniční v hodnotě
více než 1000 Kč.
Dědické řízení se zahajuje, jakmile se soud v příslušném kraji
trvalého bydliště zemřelého dozví o úmrtí. Příslušný soud pověří
projednáním dědictví notáře jako soudního komisaře, který pozůstalým
zašle výzvu k projednání dědictví se všemi potřebnými informacemi,
dědictví projedná a následně předloží k rozhodnutí soudu. V rozhodnutí
soudu je uvedeno, kterému z pozůstalých mají být vydány věci uložené
v trezoru nemocnice. Na základě předložení rozhodnutí soudu
s razítkem právní moci vydá nemocnice věci pozůstalému. V případě, že
zemřelý nezanechal majetek, soud dědické řízení zastaví.
Chápeme, že následné období pro Vás nebude lehké. Pokud budete
potřebovat jakoukoliv informaci nebo pomoc, můžete se obrátit v naší
nemocnici na referát sociálních pracovnic, tel.: 224 964 112-3.
Žijete-li sám/sama nebo chcete-li si o svém trápení pohovořit,
můžete kontaktovat některou z linek důvěry nebo vyhledat pomoc
v ordinaci psychologa. Kontakty na profesionální pomoc najdete ve
Zlatých stránkách nebo Vám může adresu nejbližšího pracoviště sdělit
Váš praktický lékař.
157