Specifické fobie kognitivně behaviorální terapie

Specifické fobie kognitivně behaviorální terapie

Specifické fobie
kognitivně behaviorální
terapie
MUDr.Petr Možný
Definice specifické fobie:
Jde silný a nepřiměřený strach z určitých situací či objektů. Mimo
tyto situace není pacient zvýšeně úzkostný
Tři hlavní skupiny fobií:
1) Situační fobie
- strach z uzavřených prostorů, z výšek, z blesků, létání aj.
2) Fobie ze zvířat
- z pavouků, hadů, myší aj.
3) Fobie z poranění
- z injekce, zubního ošetření, pohledu na krev
Diagnostická kritéria podle MKNMKN-10 F40.2
A. Musí být přítomny oba následující příznaky:
příznaky:
1) výrazný strach z určitého objektu nebo situace, která není zahrnuta do
agorafobie (F40.0) nebo sociální fobie (F40.1)
2) nápadné vyhýbání se určitým objektům nebo situacím, které nejsou
zahrnuty do agorafobie (F40.0) nebo sociální fobie (F40.1)
B. Od počátku poruchy se musí občas vyskytnout aspoň 2 příznaky
úzkosti v obávané situaci, přičemž jeden musí patřit do skupiny
vegetativního podráždění:
Příznaky vegetativního podráždění
1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls; 2) pocení; 3) chvění nebo třes; 4) sucho v ústech
Příznaky týkající se hrudníku a břicha
5) obtížné dýchání; 6) obtížné polykání; 7) sevření, bolest, tlak na hrudi; 8) nevolnost, pocit neklidu
či sevření v břiše
Příznaky týkající se duševního stavu
9) pocit závratě, neklidu, točení hlavy, na omdlení; 10) pocit, že objekty nejsou reálné (derealizace)
nebo že jedinec je mimo (depersonalizace); 11) strach ze ztráty sebekontroly, ze zešílení; 12) strach,
že zemře
Celkové příznaky
13) návaly horka nebo chladu; 14) znecitlivění nebo mravenčení v končetinách, někdy až křeče
Diagnostická kritéria podle MKNMKN-10 F40.2
- pokr.
C. Vyhýbavé chování nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou
emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že jsou přehnané nebo
nesmyslné.
D. Příznaky se omezují na obávané situace nebo se převážně
vyskytují při nich nebo při jejich očekávání.
E. Nejběžnější vylučovací podmínky:
Strach nebo vyhýbavé chování není následkem bludů, halucinací
nebo jiných poruch jako jsou organické duševní poruchy,
schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo
obsedantně--kompulzivní porucha a nejsou důsledkem obecně
obsedantně
rozšířených pověr.
Specifické fobie
Epidemiologie:
Jde o nejčastější
nejčastější úzkostnou poruchu. Je častější
častější u žen než u mužů. Celková
Celková
prevalence je asi 20%; u žen je kolem 25%, u mužů kolem 12,5%
(Frederikson a kol., 1996).
1996).
Příčiny vzniku:
Vrozená dispozice – úzkostnost (30-40%)
Klasické podmiňování (traumatický zážitek)
Teorie připravenosti (M.Seligman)
Zástupné učení – pozorování, informace
Udržující faktory:
Vyhýbavé chování
Zkreslené kognitivní procesy - přeceňování rizika v obávané situaci, negativní
zaměření pozornosti; automatické obavné myšlenky („Co když…“)
Strach ze strachu, anticipační úzkost
Průběh a prognóza
I když většina specifických fobií, vzniklých v dětství, během dospívání
spontánně odezní, může jít o chronickou celoživotní poruchu, které se postižený
bez systematické léčby nedokáže zbavit (Emmelkamp a kol., 1995).
Specifické fobie
Stanovení diagnózy:
A) Rozhovor
Aktuální stav: situace, spouštěče
tělesné příznaky, myšlenky, zjevné chování, emoce
důsledky – bezprostřední, dlouhodobé
Historie – vznik a průběh
Anamnéza
B) Behaviorální experiment
Formulace případu
- predisponující faktory
- precipitující faktory
- aktuální stav
- udržující faktory – bludné kruhy (vyhýbavé chování, zabezpečující chování,
strach ze strachu)
Definice problému
Určení cíle terapie („Na konci terapie budu schopen...“)
Význam kognicí u specifických fobií
Naplánovat účinné behaviorální experimenty
umožní jen správné určení klíčových kognicí –
obavných myšlenek, katastrofických představ a
předpovědí
Expozice je účinná pouze tehdy, pokud vede ke
změně kognicí – tj. ke snížení přesvědčivosti
úzkostných myšlenek a zvýšení přesvědčivosti
alternativních myšlenek a představ
Tři typy kognicí u úzkostných poruch
A. KOGNICE TÝKAJÍCÍ SE OBÁVANÉHO OBJEKTU NEBO SITUACE
„Zaútočí na mě a kousne mě“
„Ztratím rovnováhu a spadnu dolů“
PŘESVĚDČIVOST se výrazně mění v závislosti na situaci
B. KOGNICE TÝKAJÍCÍ SE VLASTNÍCH PROJEVŮ ÚZKOSTI
„Začnu křičet a utíkat“
„Bude mi hrozně nepříjemně, nevydržím to“
PŘESVĚDČIVOST se mírně mění v závislosti na situaci
C. KOGNICE, TÝKAJÍCÍ SE SEBE SAMOTNÉHO
„Jsem hrozný zbabělec“
„Jsem nenormální, když mě něco takového děsí“
PŘESVĚDČIVOST zůstává stejná, bez ohledu na situaci
Charakteristické rysy kognicí
u úzkostných poruch
A. PŘECEŇOVÁNÍ PRAVDĚPODOBNOSTI OHROŽENÍ
(„Každý pes je nebezpečný“, „Pokud pojedu výtahem, tak určitě spadne“)
B. PŘECEŇOVÁNÍ ZÁVAŽNOSTI OHROŽENÍ
(„Vrhne se mi po krku a povalí mě na zem“, „Při pádu výtahu určitě zahynu“)
C. PODCEŇOVÁNÍ VLASTNÍCH SCHOPNOSTÍ
(„Nedokážu se vůbec bránit ani utíkat“, „Nevydržím ve výtahu, začnu ječet“)
D. PODCEŇOVÁNÍ VNĚJŠÍCH OKOLNOSTÍ
(„Nikdo mi nepřijde na pomoc“, „Nebude fungovat bezpečnostní brzda“)
Zkreslení pozornosti
- všímá si především signálů ohrožení, přehlíží signály bezpečí
Zkreslení paměti
- pamatuje si jen negativní zkušenosti, přehlíží pozitivní a neutrální zážitky
Specifické fobie
terapie
Edukace
- o povaze úzkosti
- o smyslu a průběhu terapie
Nácvik zklidňujícího dýchání
Nácvik svalové relaxace
(Aplikovaná tenze)
Behaviorální experimenty - expozice
(Psychofarmaka)
Expozice
Vystavení se obávané situaci a vytrvání v ní, dokud nedojde
k poklesu úzkosti
Průběh úzkosti během expozice:
Úzkost
(SJN) 10
Očekávání
Očekávání
5
1.
5.
Skutečnost
10.
0
Čas
Expozice
Systematická desenzibilizace
Expozice v představě
Expozice podle vzoru
Expozice „in vivo“
Odstupňovaná expozice
Zaplavení
Implozivní terapie
Odstupňovaná expozice
Vysvětlení smyslu metody
Vytvoření hierarchie obávaných situací
Zvolení konkrétního nácvikového úkolu
Příprava v sezení
Provádění nácviku expozice jako domácí cvičení
Záznam plnění nácvikových úkolů
Probrání získaných zkušeností, ocenění vynaloženého úsilí
Stanovení dalšího nácvikového úkolu
Nácvik zvládání obávaných situací
Jméno:
Datum:
Předpověď,
kterou ověřuji
Co je mým úkolem
Doba
Úzkost 00-10 Výsledek nácviku
nácviku před max po
Odstupňovaná expozice
Prvky, kterými odstupňujeme obtížnost situací:
Nácvik v představě, pomocí názorných materiálů
nebo v reálné situaci
Nácvik v doprovodu nebo samostatně
Vzdálenost od „bezpečného“ místa
Doba setrvání v obávané situaci
Jak moc toho v obávané situaci klient dělá
Jak blízko k obávanému podnětu se dostane
VIDEO
Plánování hierarchie expozice
Pravidla provádění expozice formou
behaviorálního experimentu
Oproti klasické expozici, kde cílem je dosáhnout habituace na podnět tedy snížení úzkosti – je cílem behaviorálního experimentu zjistit, co se v
obávané situaci stane a nakolik to odpovídá očekávání pacienta.
1) Je třeba zformulovat myšlenku (předpověď) kterou je třeba ověřit.
(„Při spatření pavouka začnu nekontrolovaně ječet a uteču“)
- případně i alternativní předpověď, pokud si pacient není jist.
Zhodnotíme míru přesvědčivosti zkoumané myšlenky – 0-100%!
2) Společně s pacientem naplánujeme, jakým způsobem budeme platnost
myšlenky (předpovědi) ověřovat. Dohodneme kritéria hodnocení – spíše
objektivní než subjektivní. (např. Znamená hlasité vydechnutí totéž co
„ječet“?)
3) Pacient jde do obávané situace s úkolem pozorně si všímat vlastních
tělesných pocitů, emocí, myšlenek a chování. Může je případně
polohlasem popisovat.
Pravidla provádění expozice formou
behaviorálního experimentu
4) V určených intervalech – např. co 2 minuty – hodnotí pacient intenzitu své
úzkosti a zapisuje je do připraveného formuláře.
5) Pokud úzkost dosáhne dohodnuté intenzity – např. 9 – může pacient se
situace odejít a zklidnit se, ale pak se zase musí do situace vrátit. Expozice
by neměla skončit dříve, než se míra úzkosti v obávané situaci nezmírní na
dohodnutou míru – např. na polovinu maxima.
6) Po každém nácviku je nutné s pacientem podrobně zhodnotit
- jeho prožitek (emoce, myšlenky, tělesné příznaky, chování) a jeho
průběh v čase. „CO SE STALO?“
- přesvědčivost původní ověřované myšlenky (0(0-100%) a její nové znění
„CO Z TOHO VYPLÝVÁ?“
7) Naplánovat další behaviorální experiment
„CO JE TŘEBA UDĚLAT TEĎ?“
Pravidla provádění expozice
Zpočátku může terapeut předvést zvládnutí obávané
situace, pak to po něm pacient opakuje
Expozici je třeba provádět dostatečně často, nejméně 1x
denně.
Expozice za přítomnosti terapeuta musí být doplněna
expozicí, kterou klient provádí samostatně.
Pozor na zabezpečující chování – dokud se jej pacient
nevzdá, účinnost expozice je podstatně nižší.
K přechodu na obtížnější situaci může dojít až po
zvládnutí situace stávající – když klesne přesvědčivost
původní obavné myšlenky.
Cvičení – 30 minut
Rozdělte se do trojic – pacient, terapeut, koterapeut
Pacient popíše svou fobii, situace, ve kterých se
objevuje, své myšlenky v této situaci, emoce,
vyhýbavé a zabezpečující chování
Spolu s terapeutem se dohodnou na cíli terapie písemně
Společně vytvoří hierarchii obávaných situací písemně
Společně naplánují první expozici formou
behaviorálního experimentu - písemně
Vyměňte si role
VIDEO
Provádění expozice in vivo
Příklady obav a zabezpečujícího chování u spec. fobií
FOBICKÝ
PODNĚT
PŘÍKLAD OBAVNÉ MYŠLENKY
(PREDIKCE)
PŘÍKLAD
ZABEZPEČUJÍCÍHO
CHOVÁNÍ
Fobie ze zvířat
„Když potkám psa, tak na mě zaútočí a
pokouše mě.“
„Vosy jsou zlomyslné a útočí bezdůvodně.“
Vyhýbá se určitým místům
Sleduje okolí
Zavírá okna, nosí hůl
Fobie z výšek
„Kdybych se dostala příliš blízko k okraji,
ztratila bych rovnováhu a spadla dolů.
Drží se u zdi, křečovitě se drží
zábradlí, sedí, nedívá se dolů
Fobie z blesků
„Určitě mě zasáhne a zabije.“
Skrývá se za bouřky doma
Fobie ze zubaře
„Bolest bude nesnesitelná.“ „Zubař
nepřestane vrtat, i když ho požádám.“
Vyhýbá se zubnímu ošetření
Fobie z injekcí
„Bude to strašně bolet.“ „Jehla se zlomí.“
Vyhýbá se lékařským vyšetřením.
Fobie z pohledu
na krev
„Omdlím a ztrapním se.“
„Omdlím a pomočím se nebo pokálím.“
Vyhýbá se lékařskému ošetření,
odběrům krve.
Klaustrofobie
„Udělá se mi špatně a já se odsud
nedostanu.“
„Začnu se dusit a zpanikařím.“
Drží se blízko východu
Zhluboka dýchá
Fobie ze samoty
„Někdo se sem vloupá a zabije mě.“
„Udělá se mi zle a nikdo mi nepomůže.“
Kontroluje zamčené dveře
Vyžaduje společnost druhých
PŘÍKLADY BEHAVIORÁLNÍCH EXPERIMENTŮ
U SPECIFICKÝCH FOBIÍ
STRACH Z MOTÝLŮ A MŮR – přeceňování vlastní úzkostné reakce
Obavná myšlenka: „Když uvidím motýla, začnu křičet a utíkat.“ (P 100%)
Alternativní myšlenka: „Když uvidím motýla, začnu pociťovat úzkost, ale vezačnu křičet a
vydržím na místě.“ (P 10%)
BE: Pac. s terapeutem prošel řadu situací, při kterých se díval na motýla nejdříve na obrázku,
potom v krabici a nakonec na živého motýla. T. každý krok předváděl a pac. opakovaně
hodnotil míru své úzkosti (0(0-10).
Výsledek: Pac. nezačal křičel, ani utíkat. Jeho míra uzkosti se postupně snižovala.
Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 90%.
STRACH Z PTÁKŮ – přeceňování ohrožení a vlastní reakce
Obavná myšlenka: „Když se zadívám na ptáka, pták uvidí, že z něj mám strach a zaútočí na
mě. Já se tak vyděsím, že mi selže srdce“ (P 90%)
Alternativní myšlenka: „Když se na ptáka zadívám, pták si mě nebude všímat nebo odletí
pryč. Budu cítit úzkost, ale srdce mi neselže“ (P 5%)
BE: Pac. s T. pozorovali ptáky v parku, pac. se na ně upřeně dívala.
Výsledek: Ptáci na pac. nezaútočili, její srdce neselhalo, i když jí zpočátku silně bušilo. Pac.
ke svému překvapení zjistila, že se jí ptáci bojí a odlétají pryč, když se k nim blíží.
Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 100%.
PŘÍKLADY BEHAVIORÁLNÍCH EXPERIMENTŮ
U SPECIFICKÝCH FOBIÍ
STRACH Z INJEKCÍ – přeceňování ohrožení a vlastní reakce
Obavná myšlenka: „ Bolest bude nesnesitelná“ (P 100%)
„Omdlím a pomočím se.“ (P 90%)
Alternativní myšlenka:
„Bolest bude nepříjemná, ale snesitelná“ (P 10%)
„Neomdlím a nepomočím se.“ (20%)
BE: Pac. Pozorovala, jak T. dostává injekci do paže, ten popisoval své pocity – jako nikoli
příjemné, ale snesitelné. Pak si nechala sama dát injekci a popisovala své pocity.
Výsledek: Pac. zjistila, že i když injekce bolí, není to velká bolest. Neomdlela, ani se nepomočila.
Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 50%.
STRACH Z VÝŠEK – přeceňování ohrožení
Obavná myšlenka: „Kdybych se pevně nedržela zábradlí, tak bych ztratila rovnovánhu a
přepadla dolů (P 90%)
Alternativní myšlenka: Když se nebudu držet zábradlí, tak se budu bát, ale přes zábradlí
nepřepadnu (P 10%)
BE: Pac. šla po mostě, aniž se držela zábradlí, přitom opakovaně hodnotila míru své úzkosti.
Výsledek: Pac. opakovaně přešla most bez držení se zábradlí. Zpočátku byla míra její úzkosti
na 9, postupně klesla na 4. Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 80%.
PŘÍKLADY BEHAVIORÁLNÍCH EXPERIMENTŮ
U SPECIFICKÝCH FOBIÍ
STRACH Z JÍZDY AUTEM – přeceňování ohrožení
Obavná myšlenka: „Jezdit autem je velice nebezpečné. I jako spolujezdec musím stále sledovat
ostatní auta, abych se připravila na srážku“ (P 100%)
Alternativní myšlenka: „Jezdit autem není o nic nebezpečnější než před nehodou. I když nebudu
jako spolujezdec sledovat ostatní auta, nic se nestane“ (P 5%)
BE: Terapeut řídil auto a pac. jako spolujezdec vždy zavřela oči a popisovala své pocity a
úzkostné představy. Pak oči otevřela a srovnávala skutečnost s představou. Přitom
opakovaně hodnotila míru své úzkosti (0(0-10).
Výsledek: Pac. opakovaně zjistila, že její představy jsou daleko horší než je skutečnost.
Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 60%.
STRACH ZE PSŮ – negativní sebehodnocení
Obavná myšlenka: „To, že mám takový strach ze psů, znamená, že jsem zbabělec.“ (P 100%)
Alternativní myšlenka: „Mít strach ze psů, když s nimi člověk zažil něco nepříjemného, je
normální“ (P 5%)
BE: Terapeut. s pacientem vypracovali dotazník ohledně strachu ze psů a rozdali ho 50 lidem.
Výsledek: Naprostá většina respondentů uvedla, že z určitých psů a v určitých situacích mají
ze psů strach.
Přesvědčivost alternativní myšlenky se zvýšila na 80%.